BOLI INFECTIOASE Lucian GIUBELAN Florentina DUMITRESCU Livia DRAGONU Andreea Cristina STOIAN Editura Medicala Universitara Craiova, 2020Descrierea CIP a Bib Boli infectioase / Lucian Giubelan, Florentina Dumitrescu, Livia Dragonu, Andreea Cristina Stoian — Craiova: Editura Medical Universitard, 2020 Confine Bibliografie; Index ISBN 978-973-106-314-0 I. Giubelan, Lucian-Ion Il. Dumitrescu, Florentina III. Dragonu, Livia IV. Stoian, Andreea Cristina 61 Si EDITURA MEDICALA UNIVERSITARA CRAIOVA. °SIS Nr. $4/2001 , 200654 Craiova Tel / Fax: +40 251 502 179 e-mail: editura.medicala.universitara@gmail.com Copyright © 2020 Editura Medical Universitari Toate drepturile asupra acestei editii sunt rezervate EMUC. Orice reproducere integral sau partiala, prin orice procedeu, a unor pagini din aceasta lucrare, efectuate fara autorizatia editorului este ilicité si constituie 0 contrafacere, Sunt acceptate reproduceri strict rezervate utilizarii individuale sau citdri justificate de interesul stiintific, cu specificarea respectivei citiri. Copyright © 2020 Editura Medical Universitara All rights reserved. This book is protected by copyright. No part of this book may be reproduced in any form or by any means, including photocopying, or utilized by any information storage and retrieval system without written permision from the copyright owner. Tipar: Printex srl Craiova, Str. Electroputere, nr. 21 Tel.: +40 251 580 431 e-mail: office@printex.r0 www printex.toAUTORI Lucian Giubelan, MD, PhD, Sef de lucrari, Universitatea de Medicina si Farmacie din Craiova, Disciplina Boli Infectioase, medic primar boli infectioase Florentina Dumitrescu, MD, PhD, Sef de lucrari, Universitatea de Medicina si Farmacie din Craiova, Disciplina Boli Infectioase, medic primar boli infectioase Livia Dragonu, MD, PhD, Sef de lucrari, Universitatea de Medicina si Farmacie din Craiova, Disciplina Boli Infectioase, medic primar boli infectioase Andreea Cristina Stoian, MD, PhD, Asistent universitar, Universitatea de Medicina si Farmacie din Craiova, Disciplina Boli Infectioase, medic primar boli infectioasePREFATA Prezenta carte isi propune sd continue o serie de publicafii specializate elaborate de-a lungul timpului de catre membrii Disciplinei de Boli Infectioase din cadrul Universitétii de Medicina si Farmacie din Craiova, lucrari care au fost bine apreciate de studenfi, rezidenti si medici. Aceasta lucrare se adreseaza in mod special studentilor la medic poate fi utila si rezidenjilor, tinerilor medici sau altor categorii de cititori. ind, dar Ne-am strdduit sd prezentam fiecare subiect in modul cel mai condensat, schematizat, pentru a fi util medicului care sta langa patul pacientului; oferind in acelasi timp informatiile strict necesare cu privire la elementele de microbiologie si patogeneza, materialul se concentreazd pe descrierea tabloul clinic, a elementelor de diagnostic si tratament etiologic. Aceasta carte trebuie vdzutd ca o ,,fereastra”, iar cititorii sunt incurajafi sd-si largeasca spectrul de cunostinfe specifice accesdnd link- urile recomandate, care ii vor transporta cétre lumea virtualé a internetului, conceptul lucrarii find acela de e-carte. Prin combinarea acestor elemente, speram ca cititorii vor injelege mai bine bolile infectioase, care sunt extrem de frecvente in patologia umand. Ne dorim ca dupa parcurgerea acestei cdrti, studentii sa isi insuseascd principiile de diagnostic si tratament in bolile infecctioase, sd fie informati si pregatiti pentru a face fata emergenfelor si re-emergentelor infectioase. Informatiile continute sunt in conformitate cu cele mai recente date din literatura medicald, iar materialele iconografice (variate si bazate pe open-source) sustin textul carfii (pe principiul ,,0 imagine bund valoreaza cat 0 mie de cuvinte”). Speram cd lucrarea va satisface tofi cititorii, iar cei interesafi sunt incurajafi sai ne trimita comentariile si sugestiile lor, pentru a o imbundtati in viitor. AutoriiCUPRINS Despre microbi si bolile infectioase 9 Despre diagnosticul bolilor infectioase 13 Despre managementul general al bolilor infectioase 7 Abordarea practica a unui pacient cu eruptie (febrila) 27 Scarlatina 29 Rujeola 36 Rubeola 44 Varicela 31 Herpes zoster 58 Eritemul infectios 64 Roseola infantum 67 Infectii cu herpes simplex 10 Erizipelul 4 Abordarea practica a pacientului cu infect 9 Meningite infectioase 30 Meningita meningococica 89 Meningita pneumococica 95 Meningita tuberculoas& 98 Meningitele virale 103 Meningita criptococica 106 Encefalite 110 Encefalita cu herpes simplex 114 Encefalita cu virusul West Nile 11s Encefalita de c&pusa 116 Boli prionice umane 117 Rabia 118 Poliomielita 123 Tetanos 130 Botulism 136 Abordarea practica a pacientului cu infectii respiratorii 141 Coriza acuts 143 Faringitele acute 146 Difteria 151 Tusea convulsiva 156 Pneumonia 160 Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae 166 Pneumonia cu Chlamydophila pneumoniae 169 Psitacoza 171 Pneumonia cu Legionella pneumophila 174 FebraQ 178 Infectii respiratorii cu adenovirusuri 181 Infectii respiratorii cu enteroviruses 184 Infectii respiratorii cu. Metapneumovirusul uman 187 Infectii respiratorii cu virusul sincitial respirator 189 Gripa sezoniera 192 Gripa la nivelul interfetei om-animal 199 Infectii respiratorii cauzate de virusuri paragripale umane 203 Sindromul respirator acut sever 205Boli Infectioase Middle east respiratory syndrome CovID-19 Pneumonia cu Pneumocystis jirovecti Abordarea practic a pacientului cu diaree infectioas Diareea cu Escherichia coli Diareea cu Salmonella spp. non-tifoidice Febra tifoid’ Febrele paratifoide Shigelloza Holera Colita cu Clostridioides difficile Diareea cu Campylobacter jejuni Diareea cu Yersinia enterocolitica Gastroenteritele virale Toxiinfectiile alimentare Hepatitele acute virale Infectia urliand Abordarea practicd a pacientului cu sindrom mononucleo: Mononucleoza infectioasi Infectia cu Citomegalovirus Toxoplasmoza Infectia HIV/SIDA Gazdele speciale si infect Septicemia, sepsisul si socul septic Infectiile asociate asistentei medicale Abordarea practici a pacientului cu infectie zoonotici Antraxul Borelioza Bruceloza Boala zgarieturii de pisica Leptospiroza Pesta Febra muscaturii de sobolan Trichineloza Tularemia Abordarea pacientului cu boala infectioasa tropicali Amibiaza Infectia cu virusul Chickungunya Febra Denga Febra Lassa Leishmanioza Filarioza limfatica Malaria Infectii produse de virusurile Marburg gi Ebola Infectii determinate de ricketsii gi gemuri inrudite Schistosomiaza Diareea catatorului Febra galben’ Infectia cu virusul Zika BiocrimA, bioterorism si rizboi biologic VariolaDESPRE MICROBI $1 BOLILE INFECTIOASE Planeta noastrd are o vechime de peste 4,5 miliarde de ani si, uimitor, viata (insemnand primele prokariote) a apdrut in urma cu 3,7- 4,2 miliarde de ani [3]. Unde si cum a aparut viafa sunt inci subiecte intens dezbitute. Timp de aproximativ 2 miliarde de ani, prokariotele au guvernat Pamantul (ele ne- au oferit atmosfera bogata in oxigen), apoi au aparut eucariotele (celulele care contin nucleu), in timp ce __organismele multicelulare par s& intre in scena in urma cu aproximativ 570 milioane de ani. Hominidele sunt ultimele care au ajuns, in urma cu 6 milioane de ani [1] (de remarcat, Homo sapiens are doar 200.000-300.000 de ani) si au trebuit ,s4 inoate intr-un ocean de microbi”. De aici, primele infectii ale speciei umane si, odati cu primele asezari si civilizatii, primele epidemii - Schelete vechi de peste 9000 de ani au dezvaluit cele mai vechi cazuri de tuberculozi umani (Israel) -Variola probabil a desfigurat si, posibil, a contribuit la moartea lui Ramses V (1157 i.Hr) - Egiptul Antic si Grecia: descrierea unor boli compatibile cu variola, lepra, tuberculoza, difteria - Epidemii ateniene (430-427 i.Hr.) - germeni necunoscuti - Ciuma Antonina (165-180 d.Hr.) din timpul Imperiului Roman Comerful de peste mari, expeditiile pentru studierea si cucerirea altor {ari, conflictele intre oameni si, cel mai recent, turismul si migratiile umane, au dus la raspandirea microbilor in intreaga lume, de unde si aparitia pandemiilor. -Ciuma (datorati sobolanilor si puricilor, intdlnita mai ales pe nave) Ciuma lui Tustinian (541-542 pana la 750 4.Hr. din cauza recurenfelor) pare a fi prima pandemie, producdnd o scddere a populatiei Europei de aproximativ 50%. Moartea Neagra (1331-1353) este responsabila pentru moartea ao treime din populafia Europei si pare a fi cea mai grava pandemie dintre toate. Ulterior, au existat focare in perioada 1665-1666 (Londra), 1738 (Europa de Est si Centrala). A treia pandemie de cium a inceput in 1855 in China gi s-a raspandit in India si Statele Unite (epidemia de la San Francisco in perioada 1900-1904), -Variola umana) (transmitere aerogend, urs in perioada 735-737, variola a ucis aproximativ 2 milioane de japonezi, dar a fost mult mai devastatoare (pind la & milioane de morti) si a contribuit la cderea Imperiului Aztec in perioada 1519-1520, cand a fost adusi in America de cuceritorii spanioli. In secolul XX, variola a ucis 500 de milioane de oameni din intreaga lume. Din fericire, dupa un program de vaccinare reusit, este prima (gi pind acum singura) -Holera (datorati apelor contaminate) Pana in prezent au fost inregistrate cel putin 7 pandemii de holera (valuri), cele mai multe incepand din Asia de Sud-Est. Ultima a inceput in 1961 si a condus la aparitia unui nou biotip numit El Tor. ~ Gripa (transmitere aerogen’, sursi umana) Pana in prezent au fost inregistrate 5 pandemii de grip’ (1895, 1918, 1957, 1968 $i 2009), cea mai grava dintre ele (de amintit inc’ 100 de ani mai tarziu) fiind gripa spaniol’, care a fost responsabili pentru moartea a cel putin 20 de milioane si pand la 100 de milioane de oameni (mult mai mult decdt_ numarul vietimelor inregistrat_ in10 Boli Infectioase Primul Razboi Mondial). © preocupare deosebita 0 reprezinta acum tulpinile aviare ale virusului gripal, in principal HSN1 (cu 0 rat de mortalitate de pana la 60%) si HINO (mortalitate intre 30-40%), care ar putea sta la originea~—urmatoarei.—_pandemii devastatoare. - HIV/SIDA Gin transmitere sexual) Probabil la inceputul secolului XX, un virus a reusit si sari printre specii (de la maimufele africane la oameni) si a evoluat pentru a deveni HIV. Prima recunoastere a venit in 1981, virusul a fost descoperit in 1983. si, pani in prezent, a produs aproximativ 30 de milioane de decese Aceasa pandemie este in desfasurare. principal cu -Coronavirusuri (transmitere initial de origine zoonotica) Sindromul respirator acut sever (SARS) CoV si Sindromul respirator din Orientul Mijlociu (MERS) CoV au intrat in atentie dup anul 2000, Au fost infectate doar citeva mii de oameni, dar au existat ingrijoriri mari din cauza ratei lor ridicate de fatalitate (aproximativ 10% pentru SARS si 30% pentru MERS). Incepand cu sfarsitul anului 2019, SARS-CoV2 s-a raspandit in intreaga lume, producdnd ultima pandemic cunoscuta (din aprilie 2020, in desfigurare), Toate virusurile provin de la lilieci si par si aiba nevoie de alte animale (civete, cimile, pangolini) pentru a deveni agenfi patogeni umani. Ultimul virus aparut pare a fi: mai contagios, dar mai putin mortal decat primele dows. Pe ling’ pierderile umane, exista mari perturbari ale economiei din cauza_unei pandemii. Estimarile in cazul unei epidemii de gripa (precum gripa spaniola) sunt de 500 miliarde de dolari pierderi monetare pe an (sau in jur de 0,6% din venitul global) [2]. aerogend, Trebuie mentionate si alte boli infectioase care au determinat epidemii importante precum: tuberculoza, malaria, hepatita B si C, febra galbena, febra Dengue, Ebola, Zika, tifos, febra tifoida, dizenteria. Bolile infectioase sunt printre primele 10 cauze de deces din intreaga lume. Infectiile respiratorii inferioare, diareea infectioas’, malaria, —tuberculoza si HIV/SIDA sunt alaturi de accidentele vasculare cerebrale _ischemice, _bolile cardiovasculare, diabetul, __cancerele, dementa si accidentele rutiere [6]. Exist o serie de boli infectioase sub control (cele mai multe prevenibile prin vaccinare precum tetanosul, difteria, tusea convulsiva etc.), dar variola este singura eradicati, Pe de alti parte, datorita progreselor in domeniul medical, exist’ o serie de microbi descoperifi (relativ) recent, ce determina boli infectioase emergente. Microbi si boli (exemple) infectioase emergente HIV VHC Borrelia spp. Herpesvirusuri umane 6, 7, 8 Boala prionica Virusul Chikungunya Virusul Zika SARS-CoV, MERS-CoV sialtele Alte boli infectioase care au fost sub control, igi cresc din nou importanfa, fiind numite boli infectioase _re-emergente Printre factorii responsabili de reaparifie, ar putea fi: rezistenta la anumite antibiotice, dezinfectanti sau alte substanfe chimice utilizate pentru control, miscarea anti- vaccinare, scdderea imunitatii pe termen lung, imunodepresii, modificari ale comportamentelorumane sau chiar schimbiarile climatice Boli infectioase re-emergente (exemple) Tuberculoza Malaria Febra Dengue Rujeola Tusea convulsivaDespre microbi si bolile infectioase ul Antibioticele au reprezentat _principalul tratament al bolilor infectioase pentru mai bine de 70 de ani; cu toate acestea, din cauza utilizarii_mecorespunzatoare sau excesive, rezistenta la antibiotice este in crestere. Existé. o serie de microbi pentru care comunitatea medicala este foarte ingrijorata, demarand actiuni pentru a contracara acest fenomen, in 2017, OMS a publicat o lista de bacterii pentru care este nevoie urgenti de noi antibiotice (cu 3 subgrupuri: prioritate critica, inalta, edie). [vezi 5] -Germeni cu probleme de _rezistenta antimicrobiana Staphylococcus aureus (rezistent la meticilina — MRSA — tulpini sau avand o susceptibilitate intermediara la glicopeptide- GISA) Bacili Gram negativi (de ex. Escherichia coli, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii) Enterococcus spp. (tulpini rezistente la vancomicina - VRE) Streptococcus pneumoniae Bacilul Koch HIV Plasmodium spp. Dar microbii nu au legatura numai cu bolile infectioase. Din ce in ce mai multe date traseazi 0 linie intre microbi_ si suferinfele neinfectioase, -Microbi care declang boli neinfectioase A aparitia anumitor VEB: cancer hepatic, poliarterita nodoas& VHC: cancer hepatic Virusul Epstein-Barr: limfom Burkitt HPV: cancer de col uterin Helicobacter pylori : cancer gastric Virusul Borna: schizofrenie* E. coli 0157/H7: Sindrom hemolitic-uremic. (SHU) * controversat in 2017 Din cele mai vechi timpuri, microbii si toxinele au fost folosite ca arme. Soldatii fui Hannibal au utilizat serpii in 184 1.Hr. in batdlia impotriva regelui Eumenes din Pergamon. Grecii au poluat in mod deliberat apele cu cadavre de animale, undeva in jurul anului 300 i.Hr. Armata mongol a folosit oamenii decedati din cauza ciumei ca proiectile, aruncdnd cadavrele peste ziduri in cetatea asediati Kaffa in 1346 (se pare cd este punctul de plecare al pandemiei morfii negre). Chiar inainte de inceperea celui de-al Doilea Rizboi Mondial, trupele japoneze au lansat bombe, continand vectori de ciuma, in Maneiuria; de asemenea, au contaminat alimentele si sursele de apa cu Bacillus anthracis, Vibrio cholerae, Shigella spp. alfiagenti biologic dezvoltat programe biologice in timpul Rézboiului Rece, Cel mai recent, teroristii au folosit spori de antrax in 2001 folosind Serviciul Postal al SUA pentru a rispandi germenul [4] Puterile militare au in ceea ce priveste viitorul, este sigur cd microbii vor continua sa existe, la fel si bolile infectioase. Abordarea ambelor va fi o mare provocare, deoarece acestea au potential de a elimina specia umana. Nu putem prezice urmatoarele pandemii (sau urmatoarele cutremure), dar este sigur c& va trebui si ne confruntim cu ele, deci mai bine ne pregitim pentru asta, Se spune cd ,,Ceasul pandemic ticdie. Doar nu stim cat timp avem” (Osterholm, The Telegraph, 9 decembrie 2019). in viitorul indepartat, peste 3-4 miliarde de ani, Soarele nostru igi va reste dimensiunile pentru a devora Mercur gi Venus. Cat despre Pamant, daca scapa, va deveni un bolovan rosu aprins in spatiu. Odata cu cresterea temperaturii, oceanele se vor evapora si viafa va disparea cu sigurant’, dar ultimele care vor supravietui in bazinele calde de apa remanente (inainte de evaporare) vor fi... bacteriile! In acest sens, ele sunt Alfa si Omega Viefii pe Pamant.2 Boli Infectioase Piteitact rot Roce 1 20 deadliest pandemics in history, https://www-youtube.com/watch?v=qQUdySZXAqo 2 History of pandemics 165-2020 size comparison, https://www.youtube.com/watch?v=22LTguOqTkg 3 Fauci A. - How emerging and re-emerging infections differ, https://www. youtube.com/watch?v=8swA WixSQPs 4 Discovery - How to survive - biological or chemical attack, https://www. youtube.com/watch?v=ty 1SMtpua04 5 Infectious diseases — an introduction, https://www.youtube.com/watch?v-9axOF tPgS0e Suntefi constienfi ca, in prezent, potrivit unor cercetétori, schimbarile climatice, rezistenfa la antibiotice si 0 Carl Sagan a spus odata cét posibild criza economica sunt principalele ,suntem praf de stele”. Putefi comenta ameninjari ale rasei umane (depasind aceasta afirmatie? posibilitatea unui réizboi nuclear)? gg 1 Dalton R. Oldest hominid skeleton revealed, 2009, Nature, https:// doi.org/10.1038/news.2009.966 2 Delivorias A., Scholz N. _ Economic impact of epidemics and pandemics, 2020, European Parliamentary Rescarch Service, www.curope.cu 3 Ghosh P. Earliest evudence of life “found”, 2017, https://www.bbe.com/news/science-environment-39 117523 4 Teshome B. Microbes as biological weapons — a review, 2016, Int J Modern Chem App Sci, 3, 1, 323-325 5 WHO published a list of bacteria for which new antibiotics are urgently needed, 2017, https://www.who.int/news- room/detail/27-02-2017-who-publishes-list-of-bacteria-for- which-new-antibiotics-are-urgently-needed 6 The top 10 causes of death, 2018, WHO, https://www.who int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10- causes-of-deathDESPRE DIAGNOSTICUL BOLILOR INFECTIOASE Diagnosticul oricarei boli umane, in special al bolilor infectioase, nu este o sarcind usoara. Trebuie si luim in considerare faptul ci ar trebui s& fie rapid, precis si sigur, deoarece nu este vorba doar de persoanele bolnave implicate, ci si de comunitate (atunci cand avem de-a face cu boli infectioase transmisibile), Procesul de diagnostic foloseste cunostinte medicale alaturi de elemente de combinatorica (medicala) si statistica (medicala). Ca si in cazul altor suferinte umane, pentru diagnostic ne bazim pe asa-numita triad”: anamnezi, examen obiectiv si date de laborator. De asemenea, este necesar un diagnostic diferential (intre mai multe boli cu aspecte clinice similare) pentru stabilirea diagnosticului pozitiv. Sa udm in considerare simptomul 1 = febra, simptom 2 = tuse, simptom 3 = durere toracicd si simptom 4 = raluri pulmonare sau modificari ale murmurului vezicular; combinarea acestora are ca rezultat — suspiciunea —unei_—_ boli plurietiologice. = pneumonie (desigur, conteazi gi alte informatii: o persoand sanatoasa anterior, venita din comunitate, fir antecedente personale patologice, sezonul rece). Se ridicé mai multe intrebari: ~ este cu adevarat pneumonie! - alte diagnostice posibile: revarsat pleural (boala 1)? tromboembolism pulmonar (boala 2)? edem pulmonar (boala 3)? cancer pulmonar (boala 4)? = daca este boala infectioasa, care este cea mai probabil etiologie: _bacteriana? virala? Cu ajutorul datelor de laborator, prin stabilirea diagnosticului diferential, se poate ajunge la diagnosticul pozitiv final de ,pneumonie comunitaridatorita Streptococcus pneumoniae”. Dou’ mentiuni speciale trebuic ficute cu privire la triada diagnosticului. 1. Anamneza: refinefi cd, pentru diagnosticul unei boli infectioase, o parte speciali a informatiilor colectate de la pacienfi sunt datele epidemiologice, care incearcd s& identifice sursa probabili de infectie, modul de transmitere gi daca pacienfii sunt susceptibili la 0 anumita boala infectioasa, Nu uitafi sé intrebati despre ~contactul cu alte cazuri - vaccinare / imunizare - profilaxie cu antibiotice - ocupatie (de exemplu, fermier, instalator, lucrator in salubritate, personal medical) - hobby-uri (pescuit, camping) + clitorii (zone tropicale? zone endemice?) = contact cu animale / veetori, apa stagnant’, deseuri umane / gospodaresti - aglomeratii, persoane institutionalizate - alte informatii epidemiologice relevante De asemenea, retineti alte date care vi pot oferi un indiciu cu privire la capacitatea de apSrare a pacientului (este o gazdi normal sau are capacitatea de apirare afectata?) 2, Date de laborator: cerefi teste microbiologice pe baza ipotezelor dvs. Exista doua categorii principale de date de laborator care trebuie utilizate in acest scop: I. date directe — (detectarea microbului sau a componentelor acestuia) a. izolarea germenului = observare direct (de exemplu, unii paraziti) = observarea cu ajutorul microscopului (optic, electronic, UV) = cultivarea _germenului; ofera informatii despre viabilitatea_germenilor (microbii morfi nu pot fi cultivafi); cu toate acestea, cultivarea poate si nu fie posibili pentru tofi_microbii sau uni microbi necesita medi speciale sau uni crescent. Cultivarea virusurilor necesiti, de obicei,14 Boli Infectioase laboratoare bine echipate si este utilizata mai ales in scopuri de cercetare sau pentru prepararea vaccinurilor. Existi o serie de microbi periculosi care necesita masuri speciale de biosecuritate pentru a putea fi manipulati. in majoritatea laboratoarelor este posibil si se efectueze hemoculturi, uroculturi, — coproculturi, _cultivarea exudatului faringian, cultura sputei. b. detectarea antigenului c. detectarea structurilor genomice cu ajutorul tehnicilor de amplificare a genelor; poate fi calitativa (germen prezent sau nu) sau cantitativa (de exemplu, 120.000 de copii de ARN HIV; oferi informatii despre evolutia sub tratament). De asemenea, poate furniza informatii despre prezenta _anumitor mutatii ale genelor. d, detectarea toxinei e. inocularea animalelor (xenodiagnosticul): nu este © metoda de rutina si este utilizata mai ales pentru detectarea anumitor paraziti (de exemplu, Trypanosoma cruzi) IL, date indirecte (detectarea rispunsului gazdei la infectie) a. rispuns prin anticorpi: existi dou’ tipuri principale care trebuie utilizate in mod regulat: IgM = infectie acuta si IgG = infectie anterioara (vindecata - fie duy infectie sau vaccinare specifica - sau infectie cronicd). Va trebui s4 cunoasteti timpul optim pentru cdutarea anticorpilor (de exemplu, cel putin 3 zile de la debutul erupfiei cutanate intr-un caz de rujeola). Uneori poate fi nevoie de esantioane pereche: initiala si dup’ 2 saptamani; o crestere de 4 ori a titrului de anticorpi (fra mentionarea tipului lor, IgM sau IgG) stabileste diagnosticul. Fiti constienti de urmatoarele situatii > in unele boli, la un moment dat, IgM spceifice pot coexista cu IgG specifice intr-un anumit moment de evolutie a unei hepatite acute B nu se pot detecta anticorpi specifici; vy IgM au disparut, IgG nu au fost inci sintetizate —_(,,fereastra imunologica”) unii anticorpi apar dupa saptamani J luni de la momentul infectiei (de exemplu, infeetia cu HIV, infectia cu VHC) > anumiti pacienti pot si nu dezvolte anticorpi (de exemplu, cei cu agammaglobulinemie, cea ce duce la rezultate fals negative) > rezultate fals pozitive: de ex. datoritaprezenfei_unei__ boli autoimune, transfuzii multiple de singe ete. > transmiterea de la mami la copil a anticorpilor specifici (IgG, dar nu IgM); un copil nascut dintr-o mami infectati cu HIV va avea anticorpi anti-HIV (detectafi prin BLISA), din cauza _ trecerii transplacentare a —_anticorpilor materni; din acest motiv, acesta nu este un test care trebuie utilizat daci dorim s& stabilim statusul nou-nascutului (infectat sau nu cu HIV); trebuie si se efectueze test direct pentru a se revela infectia cu HIV. v b. test prick cutanat: de obicei evalueaz’ nivelul de imunitate celular indreptat impotriva unui germen specific; probabil cel mai cunoscut este testul PPD. ¢. depistarea (si posibil cuantificarea) a anumitor citokine (de exemplu, interferon alfa) eliberate de limfocite dupa stimularea specifica (de exemplu, testul Quantiferon TB) d. alte teste: numarul de leucocite (poate dezvalui leucocitozi si neutrofilie in infectii bacteriene / mumar normal sau scazut de leucocite si limfocitoz’ in boli virale / eozinofilie in infectii parazitare), anumite proteine de faz acuta (semne de inflamatic): —_proteina._—_C-reactiva, procalcitonina si altele. Fiti constienti ci acest lucru nu este intotdeauna legat de infectii!Despre diagnosticul bolilor infectioase 15 Duy © revizuire cu atentie a tuturor datelor colectate, ar trebui s& puteti stabili un diagnostic (in cel mai rau caz - sindrom sau boala plurietiologica). Pentru o serie de boli infectioase (de obicei transmisibile) exist’ un set de criterii (vezi ECDC, CDC, altele) pentru a defini urmatoarele situatii (gradul de certitudine a diagnosticului): - caz posibil (suspect) - caz probabil ~ caz confirmat pena PTT nts data/eu-case-definitions 2 Diagnostics in infectious diseases, 2017, EU case definition, ECDC, 2012, https://www.ecde.europa.eu/en/surveillance- Fiti constienti ca, in majoritatea cazurilor, existi 0 singuraboala infectioasa care s4 fie responsabila pentru toate semnele si simptomele pe care le-ati remarcat. Cu toate acestea, in unele cazuri, pot fi prezente multiple boli concomitente (prin urmare, unele semne/simptome pot fi date de o boal, alte semne/simptome ale bolii de baz, de exemplu la persoanele imunodeficiente sau la pacienfii cu alte boli concomitente). and-disease- https://vww.youtube.com/watch?v=TWTKQTUgkglDESPRE MANAGEMENTUL GENERAL AL BOLILOR INFECTIOASE Asa cum s-a__ spus pentru diagnostic, gestionarea bolilor infectioase nu este sarcind simpla, Pentru a incepe direct, in fata unui anumite boli infectioase (diagnosticata anterior), trebuie si va adresati (cel putin) urmatoarele intrebari: - 1, Este aceasta 0 URGENTA (din punct de vedere medical si / sau epidemiologic 2. Este o boala ce trebuie RAPORTATA? 3. Este necesar si IZOLEZ pacientul (cum si unde exact)? 4. Este nevoie de un TRATAMENT ANTIMICROBIAN? ANTIBIOTICELE Cuvantul deriva din anti-bios = impotriva viefii (microbiene, in scopul acestei definifii) Pare a fi mai degraba un termen confuz si iati de ce. In cele mai multe situatii, se referd la substante cu activitate specifica impotriva bacteriilor, dar si la antifungice sau agenfi antiparazitari. Avem alte medicamente, numite si antibiotice, impotriva anumitor tipuri de cancer (candva numite chimioterapice, de ex. Daunorubicin, Adriblastina ete.), O alti problema este revendicarea ca antibiotice a substantele antivirale. Ca 0 ANTIMICROBIENE [CONFORM 1, 2] Existé o multime de criterii pentru clasificarea antimicrobienelor, unele in scop didactic, altele in scopuri medicale. Din punct de vedere didactic se pot distinge: 1.Tratamentul etiologic (medicamente impotriva microbilor) 2.Tratamentul patogen (masuri de combatere a mecanismelor bolilor; de exemplu, corectarea —_dezechilibrului hidroelectrolitic, combaterea__presiunii intracraniene, oprirea _sngerarilor, combaterea inflamatiei etc.) 3.Tratamentul simptomatie (actioneazi impotriva simptomelor; de exemplu febra, durere, varsituri etc.) 4, Alte considerente: diet, repaus la pat declaratie general antibioticele mu functioneaza impotriva virusurilor” si, mai mult, virusurile nu sunt considerate parte a viefii, atta timp cat nu pot supravietui singure si necesiti o gazdi pentru replicare. De aceea, termenul ,antibiotice” tinde s& fie inlocuit cu termenul .antimicrobiene”” Retineti ca antimicrobienele au un mecanism specific de lupti impotriva microbilor, prin urmare, dezinfectantii mu sunt considerati substante specifice pentru combaterea germenilor. -dupa spectrul de actiune: antibacteriene, antivirale, antifungice, antiparazitare © Utilizai ghiduri privind utilizarea antimicrobienelor Ex. free: * Cleveland Guidelines for Antimicrobial Usage 201318 Boli Infectioase htips:/hvww.clevelandelinicmeded.com/medicalpubs/antimicrobial- guidelines/pdf/Antimicrobial-2013.pdf John Hopkins Antibiotics Guidelines 2015-2016 http://www hopkinsmedicine.org/amp/guidelines/Antibiotic_guidelines.pdf DHHS guidelines for treatment of HIV infection huips:/faidsinfo.nih. gov/contentfiles/Ivguidelines/adultandadolescentgl pdf Eg. non-free Sanford guide to antimicrobial therapy 2019 (aprox. 10 $) - dupa modul de acfiune: antimicrobiene care distrug microbii (...DE): bactericide (de exemplu peniciline), fungicide (de exemplu amfotericina B), antiprotozoarice (de exemplu miltefosina) antimicrobiene care oprese multiplicarea germenului, care va fi distrus si eliminat prin intervenfia mecanismelor de aprare ale gazdei (... STATICA): bacteriostatice (de exemplu macrolide), virulostatice (cele mai multe dintre ele), fungistatice (de exemplu Fluconazol) - dupa prioritatea utilizarii in practica medicala: de prima intenfie (de exemplu penicilina G pentru tratamentul scarlatinei): cele mai multe cazuri de anumite boli infectioase trebuie tratate cu acest tip de antimicrobiene a doua intenfie (de exemplu macrolide pentru tratamentul scarlatinei): numai in cazurile selectate (cele cu alergie la penicilina) trebuie utilizat acest tip de antimicrobiene de rezerva (de ex. Polimixina E = Colistin): pentru a fi folosit ca ultima solutie (pentru bacili Gram-negativi multirezistenti) - antibioticele pot fi clasificate in functie de spectrul lor de actiune: ~ cu spectru restrans: actioneazi asupra unui numar limitat de bacterii (de exemplu, Penicilina G actioneazi impotriva cocilor Gram-pozitivi sau Gentamicina activa pe bacilii Gram-negativi) - cu spectru larg: actioneazi impotriva mai multor tipuri de bacterii, inclusiv unele ,,atipice” (de exemplu cicline) = cu spectru extins: actioneazi impotriva bacteriilor Gram-pozitive, Gram- negative, anaerobe, bacterii atipice, unele bacterii ,problematice” sau .nosocomiale” (de exemplu, fluorochinolone, Tygeciclina, Carbapeneme) Specialistii in boli infectioase preferd utilizarea unui antibiotic cu spectru restréns (ceea ce inseamnd ca avem un diagnostic cert sau rezultatele antibiogramei) Antibioticele cu spectru larg si extins trebuie utilizate in cazul in care nu avem un diagnostic cert, in fafa unei infectii severe sau in faja unei infectii plurietiologice (mai mult de o bacterie) sau ca ultima solutie de salvare a viet. Fifi constienti de faptul cd, pentru unii clinicieni,utilizarea antibioticelor cu spectru larg si extins, pare sa ofere o senzatie de siguranja in ceea ce priveste tratamentul unui anumit pacient. Vezi aici un grafic cu antibiotice. Sursa: Mayota hutps:/bvww.google.com/search?q=antimicrobials+spectrum+of+activity&source=Inms&tb m=isch&sa=X&ved=2ahUKEwishsig- YrpAhVntlsKHepIBQUQ_AUoAXoECAwQAwé&biw=1440&bih=767#imgre=S5401gHy4D2f° AMDespre managementul general al bolilor infectioase 19 ~ dup mecanismul de actiune: distrugerea anumitor componente ale peretelui bacterian (ex. beta-lactamine) interferarea sintezei proteice (blocarea ribozomilor 30S, 50S); ex. macrolide, cicline interferarea cu structurile necesare replicarii microbiene ex. flurochinolone (blocarea AND: replicarii HIV) irazei), ARV - INRT, INNRT, IP, II - (blocarea anumitor enzime necesare * interferarea cu anumite cdi metabolice ale bacterici; ex. Trimetoprim-Sulfametoxazol Farmacologie Pentru ficcare medicament, dar, aici, pentru fiecare antimicrobian, trebuie luate in considerare cateva elemente de farmacologie: - modul de administrare a medicamentului (calea de administrare, doza, durata administrarii) - absorbfia si rata de absorbtie (proces prin care antibioticul ajunge de la locul administrari la locul infecti biodisponibilitate (% din antibiotic care ajunge in sange) si concentratie serica (mai mare decat CMI pentru un anumit germen, mai mica decét nivelul toxic al unui anumit medicament) - legarea de proteincle _plasmatice (creste_persistenfa__niveluluiseric al antibioticelor, dar incetineste penetratia tisulara) - penetratia tisulara (anumite antibiotice nu pot patrunde in celule, altele nu pot penetra bariera hematoencefalica) - nivelul toxie - metabolism si eliminare - interactiuni cu alte medicamente administrate concomitent Citigi prospectul medicamentuluit © Utilizafi site-uri web pentru a verifica interactiunile medicamentoase! Ex. Drug interaction checker WebMD (https://www.webmd.com/interaction- checker/default.htm), Drug interaction checker Medscape (https://reference.medscape.com/drug-interactionchecker), or specialized sites like HIV Drug interactions (https://www.hiv-druginteractions.org/checker), HEP Drug interactions (https:/vww.hep-druginteractions.org/checker) Efecte adverse - intolerant: orald (great, varsdturi, dureri abdominale), intramuscular (durere local, inflamatie locala), iv. (flebita chimica) etc -alergii pana la soc anafilaetic -efecte toxice: ototoxicitate (Aminoglicozide, Polimixina E), nefrotoxicitate (Aminoglicozide, Vancomicind, Polimixina E, Rifampicin’), neurotoxicitate (Izoniazida, Amfotericina B, Etambutol), hepatotoxicitate (Izoniazida, Rifampicina, Nitrofurantoin), toxicitate la nivelul maduvei spinarii (Cloramfenicol) interferenta cu imunitatea -dismicrobism (candidoza, diareea asociata antibioticelor) -efecte teratogene asupra fatului © Citifi prospectul medicamentului!20 Boli Infectioase Rezistenta la antimicrobiene Preconizati chiar de la inceput de Alexander Fleming, —_rezistenta la antimicrobiene este astizi o problema de cea mai mare importanta. Tot mai multi germeni (bacterii, virusuri, ciuperci, chiar paraziti) prezinta pattern-uri complicate de rezistenti, in timp ce numarul de antimicrobiene utile scade. Rezistenta ar putea aparea chiar si dupa prima administrare a anumitor antimicrobiene si, in timp, aproape orice microorganism ar putea dezvolta rezistenfi, Nu antimicrobiene ,,sigure”, ceea ce inseamna c& fiecare medicament de acest tip ar putea duce la dezvoltarea unei tulpini microbiene rezistente. in prezent, inc mai putem gsi microbi ,,de tip silbatic” (cea ce inseamna cd acestia au susceptibilitate inifialé la antimicrobiene), dar, de asemenea, trebuie si ne ocupim de rezistenta la medicamente multiple (MDR), rezistenta extinsa la medicamente (XDR) si chiar rezistenfa totala la medicamente (TDR) (niciun antimicrobian nu este eficient impotriva acestora), Existi mai multe mecanisme responsabile de dezvoltarea rezistentei la antimicrobiene: -enzime eliberate de microbi (ex. beta- lactamaza, cefalosporinaza, metaloproteinaza) -modificarea fintelor _antimicrobiene modificiri ale PLP (proteina de legare a penicilinei), ribozomi, ADN-giraza ete. - alterarea cai metabolice Asocierea de antimicrobiene Exist unele situatii medicale care necesita utilizarea mai multor antimicrobiene pentru a face fata infectici. Motivele pentru a asocia dow’ sau mai multe antimicrobiene sunt: = pentru a lirgi spectrul actiunii (germeni necunoscuti, etiologie polimicrobian’) - pentru a obfine un efect antimicrobian rapid (infectii severe, cum ar fi septicemia) -cresterea utilizarii de antibiotice Utilizarea rationald a medicamentelor specifice poate preveni / intérzia aparitia rezistenfei antimicrobiene! Pe termen scurt / mediu putem lupta impotriva acestei probleme prin: -cresterea gradului de constientizare cu privire la rezistenfa la antimicrobiene -programe de —administrare a antimicrobienelor -reducerea —_utilizirii inutile de antimicrobiene: de ex. in infectii virale sau pentru prevenirea anumitor infectii -reciclarea anumitor antibacteriene -reducerea utilizarii_antibacteriene in sectorul zootehnic -igiend corespunzatoare, vaccinare Pe termen mediu / lung sunt necesare noi medicamente _ pentru combaterea acestor infectii, iar OMS pune accent pe dezvoltarea. de noi antimicrobiene. Vezi aici 0 cronologie a dezvoltarii rezistentei__antimicrobiene. Surséi: Natural Chemical Biology, 2007, 3, 541-548 hitps://media.springernature.com/full/sprin gerstatic/image/art%3A 10,1038%2Fncem bio 2007 24/MediaObjects/41589_2007_A rticle_BFnchembio200724_Fig] HTML,j pg ~ germeni cu localizari multiple; nu sunt accesibile toate unui singur medicament (de ex. bK, care traieste att in medii intracelulare cat si extracelulare) + cind climinarea microrganismului presupune atacarea mai multor mecanisme de replicare (de ex. HIV, HAART) Trebuie utilizate doar antimicrobiene cu efect aditiv (cea ce inseamnd cd efectul total este suma efectelor —antimicrobienelor __utilizate individual) sau, mai bine zis, efectulDespre managementul general al bolilor infectioase 21 sinergic (efectul total este superior sumei efectelor antimicrobienelor _utilizate separat). Ar trebui evitaté asocierea antimicrobienelor cu aceleasi_efecte toxice. Existé anumite dezavantaje ale asocierii antimicrobienelor, cum ar fi: - un fals sentiment de siguranfa : ,.au se va intampla nimic rau, pacientul este acoperit pentru orice fel de infectie!” - cresterea toxicitatii - cresterea costurilor tratamentului Ar trebui si fim constienti de faptul c& asocierea de antimicrobiene trebuie si riménd 0 exceptie in tratamentul infectiilor. Ori de cate ori este posibil, revenifi la monoterapie! Matematicienii utilizeazd un termen diferit pentru sinergie, se numeste superaditivitate, Cautati exemple de superaditivitate in viata reald (altele decdt asocierea sinergica a antimicrobienelor)! Problema 1 - _ tratament antimicrobian pentru copii, cateva -doza antimicrobianului calculata in functic de greutatea corporalé; de ex. Penicilina G- 50.000-150.000 Ul/kge, Cefotaxim’-100-150 mg/kge -utilizati formule pediatrice (sirop; luati in calcul gustul formulei; NU UTILIZATI pilule/capsule la copiii <7 ani) -anumite antimicrobiene nu sunt recomandate —copiilor! (de ex. fluorochinolonele nu sunt recomandate la copiii <7 ani) Problema 2 -— tratament antimicrobian pentru gravide, cateva indicii + anumite antimicrobiene NU SUNT RECOMANDATE (din cauza efectelor teratogene/malformative asupra fitului) Primul trimestru: aminoglicozide, Polimixina E (Colistin), Rifampicina, FQ, TrimetoprimSulfametoxazol, Metronidazol Al doilea si al treilea trimestru: aminoglicozide, Polimixina E (Colistin), Trimetoprim-Sulfametoxazol, Metronidazol, Tetraciclina, Pirimetamina - antimicrobiene permise: Penicillina G, cefalosporine, macrolide, lincosamide, Tzoniazida, Etambutol -cititi prospectul medicamentelor cu privire la eliminarea antimicrobienelor prin laptele matern Problema 3 — _ tratament antimicrobian la _—_pacienti cu insuficienta renala, cateva indicii -antimicrobiene permise: Penicillina G, majoritatea cefalosporinelor, macrolide, lincosamide, Trimetoprim-Sulfametoxazol - interzise: Aminoglicozide, Tetracicline, Cloramfenicol, Rifampicina - fn unele cazuri sunt necesare ajustari in functie de creatinina: reducerea dozei, prelungirea intervalului dintre administrari, alegerea unui antibiotic non- nefrotoxic © Clearance-ul creatininei = (140-varsta) x greutate corporala (kg) /nivelul creatininei serice (mg) x 72 (« 0,85 pentru femei) sau site-uri web (ex. MDCale hips:/bvww.mdcale,com/ereatinine-clearance-cockcrofi-gault-equation) © Doza de antibiotic in insuficienfa renala = doza normal X clearance-ul creatininei caleulat / clearance-ul normal al creatininei * ninsuficienta renalé indusé de sepsis: tratafi agresiv infectia indiferent de nivelul creatininei; reevaluagi functia renal dupa vindecare © Daca pacientul face hemodializd nu este necesaré ajustarea dozei22 Boli Infectioase intrebari ce trebuie puse inainte de a incepe un tratament antimicrobian 1. Este necesar tratamentul cu antimicrobiene? 2. Ati colectat toate probele patologice care ar permite diagnosticul microbiologic? 3. Care este cea mai probabil etiologie? 4. Care este cea mai buna alegere de tratament antimicrobian? 5, Monoterapie sau asociere? 6, Particularitatile pacientului? (insuficienti renali/hepatic4, s copii, etc) 7. Ce cale ar trebui aleasi? 8. Dozi? Momentul administran Durata tratamentului? 9. Ce reactii adverse pot aparea? 10. Interactiuni medicamentoase? 11. Rezistenta? Curs practic al celor mai multe tratamente antimicrobiene Pasul 1: tratament empiric (bazat pe cea mai bund presupunere a germenului/germenilor posibil implicati, statistici medicale, experienta personala), folosind uncori asocierea de antimicrobiene Pasul 2; dezescaladare, tratament intit pe baza datelor microbiologice objinute Date de Jlaborator utile pentru imbunatatirea tratamentului antimicrobian -antibiograma: ofera informatii despre susceptibilitatea germenilor_—— la antimicrobiene. $ inseamn sensibilitate (completa), I inseamna — sensibilitate intermediara sau dependenta de doza, iar R_ semnificd rezistenta la un anumit antimicrobian, Existi modalitati clasice de efectuare a unei antibiograme (metoda difwzimetricd Kirby-Bauer pe o plac de agar) sau metode modern, uncle combindnd detectarea susceptibilitatii cu determinarea _concentratiei__ minime inhibitorii (CMD, altele fiind complet automatizate. -detectarea CMI pentru un anumit germen -determinarea concentratiei antimicrobianului in singe, LCR etc. -detectarea genei responsabile pentru rezistenta la anumite antimicrobiene IMUNOGLOBULINE Ac metodi introduce in organismul —gazdi-_—_imunoglobuline (anticorpi) pentru a lupta impotriva anumitor —germeni_—sau_—_toxine. Imunoglobulinele trebuie administrate (ideal) in primele 24-48 de ore de la debutul nei infectii, into singura administrare. Se —_folosese _ pentru tratamentul sau profilaxia specifica a: difterici, tetanosului, botulismului, rabiei. Exista doua tipuri principale de produse: = ser imun (antiser): obtinut prin imunizarca animalclor (de exemplu, cai); sunt relativ ieftine (comparativ cu imunoglobulinele umane), dar au 0 durata scurté de acfiune (ore - eateva zile) gi pot confine proteine straine care ar putea declanga reactii alergice severe. Acesta este motivul pentru care trebuie si efectuati_ 0 ancheti minutioasi despre reactiile alergice anterioare, administrarea serului imun in trecut si 0 testare intradermicd initiala; apoi serul_ imun trebuie administrat prin procedura de desensibilizare Bestedka. Desensibilizarea Besredka De exemplu, administrarea_serului impotriva virusului_ rabie _ (Favirab, imunoglobulina antirabicd ecvina) Greutatea pacientului: 50 kg; Doza serica = 40 wi/kg = 2000 unitati (un flacon confine 1000-2000 i.u.)Despre managementul general al bolilor infectioase 23 * initial - 0,1 ml id. diluat 1/1000 (testare); dacd nu exist eritem local apoi * dupa 30 de minute - 0,1 ml s.c. diluat 1/100; daca nu exista semne de alergie apoi = dupa 60 de minute s.c. diluat 1/10; daci nu existi semne de alergic apoi + dupa 90 de minute s.c. nediluat; dacd nu existi semne de alergie apoi = dupa 120 minute - 0,5 ml im. nediluat; dacd nu exist semne de alergie apoi + dupi 150 de minute - restul serului im. (id. = intradermic, s.c. = subcutanat, im. = intramuscular, wi. = — unitii internationale) Observati pacientul timp de 72 de ore pentru o reactie alergica (posibila) tarzie. - imunoglobuline umane specifice: costuri ridicate, durati de actiune lungd (pand la 30 de zile); in acest caz nu este necesari testarea si desensibilizarea. Atat serul imun, ct si imunoglobulinele umane sunt un amestec de anticorpi policlonali ANTICORPII MONOCLONAL Au fost descoperiti pentru prima data in 1975 de catre Cesar Milstein gi Georges Kohler, care, ulterior, au primit premiul Nobel (in 1982), Sunt obtinufi in vitro folosind tehnica de cultura a fesuturilor si au o specificitate ridicata pentru o anumita tinté. Sunt considerate un produs sigur, cu un mecanism de actiune rapida si pot fi produse mai repede decat vaccinurile; cu toate acestea, sunt foarte scumpe $i exist’ o posibilitate limitata pentru acest tip de produse. Unii anticorpi monoclonali sunt folositi pentru combaterea infecti - impotriva toxinelor Clostridium difficile: Bezlotoxumab - impotriva virusului respirator sincitial (VRS): Palivizumab = impotriva —_bacilului Raxibacumab = impotriva virusului Ebola: Zmapp ( denumire comercial); utilizat in perioada epidemiei din 2014-2016 in Africa de Vest cu rezultate controversate; nu mai este disponibil. antraxului: IZOLARE $I CARANTINA Scopul izolirii este de a elimina 0 surs umana de infectie (0 persoana deja diagnosticaté cu 0 boala infectioasa) din comunitate, izolandu-l acasi sau in spital Pentru anumite boli infectioase, izolarea este OBLIGATORIE (vezi reglementirile nationale de sinatate); de exemplu, pentru Roménia: —antrax, bruceloz, holera, difterie, febra_ Q. hepatitaviralaacuti, —leptospiroza, malarie, _ meningita " meningococica, poliomielité, ciuma, scarlatina, sifilis, tuberculoza, febra tifoida, tifos. Durata izolarii este atéta timp eat germenul poate fi transmis _altora (PERIOADA CONTAGIOASA); de exemplu. in scarlatind - atéta timp cat germenul este prezent in cultura din exudatul faringian, in rujeoli - cu 4-7 zile inainte de debutul erupfiei cutanate gi inca 4-6 zile dupa aceea etc Putem distinge dou’ tipuri de izolare: - unul utilizat pentru o persoana care are 0 boala infectioasa specifica si este izolata intr-o camera avand un sistem care furnizeazi presiune _negativa; _astfel presiunea aerului din interiorul camerei este mai micd decat cea exterioara, astfel inet, la deschiderca usii, exist un flux de aer de la exterior la interior, pistrand germenul in interiorul unitatii.24 Boli Infectioase - alté metoda este utilizata pentru pacientii cu un sistem imunitar slab si pentru care un alt agent patogen ar fi devastator; in astfel de cazuri, trebuie s& se utilizeze o camer’ cu un sistem de presiune pozitiva, astfel_ incdt la deschiderea usii, din cauza_ presiunii interioare mai mari, exist un flux de aer din interior spre exterior, _pastrind potentialii germeni in afara unit3tii. Carantina este folositi pentru un individ sau pentru un grup de persoane suspectate de a fi infectate cu un anumit germen (de mare preocupare pentru comunitate), Izolarea (si supravegherea medical) trebuie menfinute pe durata maxima de incubatie a acelei boli. Izolarea si__carantina trebuie utilizate alaturi de masurile de precautie standard si speciale, dezinfectare si terapie antimicrobiana CHIMIOPROFILAXIE [1] Reprezint. administrarea de antimicrobiene pentru a preveni aparitia uneianumite —_boli_infecfioase transmisibile. Este utilizatd numai in cazul unui contact infectant sigur. Este indicati impotriva unui singur agent patogen si se recomanda utilizarea antimicrobienelor cu un spectru ingust. Chimioprofilaxia nu poate inlocui dezinfectia si masurile aseptice. Chimioprofilaxia poate fi abordaté in urmatoarele situatii - Scarlatin - Amigdalita streptococica - Tusea convulsiva Puberculoza + Infectie meningococicd bra tifoida - Holera - Tifos exantematic - Malaria - Anumite afectiuni asociate cu infectia cu HIV / SIDA (pneumonie cu Pneumocystis jirovecii, toxoplasmoza ete.); chimioprofilaxia poate fi utilizata pentru prevenirea primei aparitii a unei anumite boli (profilaxie primara) sau pentru a preveni recidiva dupa un episod initial (profilaxie secundara) - HIV (anumite postexpunere) = Inainte de anumite manevre chirurgicale au dentare situatii pre gi VACCINURI Sunt produse biologice care stimuleaza organismul gazda si producd anticorpi specifici Istoric, prima vaccinare a folosit virusul Vaccinia, similar cu virusul variolei, pentru imunizarea oamenilor. Sunt utilizate in principal pentru profilaxie, dar —_vaceinurile sunt. administrate si in timpul tratamentului difterici sau al tetanosului. Practic prin aceast4 metoda gazda este pus in contact cu o cantitate mici de microbi sau componente (antigene). Astazi, vaccinurile folosese microbi_ vii atenuafi, inactivati, fragmente de germeni sau toxine inactivate. Alituri_ de componenta biologicd existi o cantitate mic de substante chimice (poate cel mai cunoscut este tiomersalul) care trebuie si producd reactii inflamatorii locale, facilitind astfel contactul leucocitelor cu antigenul specific inoculat. Prin vaccinare s-a_obtinut eradicarea variolei la nivel mondial si alte boli infectioase importante (difterie, tetanos, tuse convulsiva, tuberculoza etc.) se aflé sub control. Cu toate acestea, o migcare anti-vaccinare este in crestere in intreaga lume, determinind reaparitia a unor boli infectioase controlate (de exemplu rujeola),Despre managementul general al bolilor infectioase 25 VIITORUL TERAPIEI ANTIMICROBIENE BACTERIOFAGE Sunt virusuri cu o specificitate ridicata pentru bacterii, fiind capabili sa infecteze si sd se reproduca in interiorul acestora, ceea ce duce la moartea lor. Au fost utilizate la sfarsitul secolului al XIX- lea in Fosta Republica a Uniunii Sovietice, Georgia, precum si in Franja, dar se cunosc pufine experiene clinice. Astézi sunt in centrul atengiei datorita cresterii rezistenjei la antibiotice. Produse experimentale au fost create impotriva MRSA si Enterobacteriaceae. Utilitatea a fost demonstrata in industria alimentara si pentru combaterea infectiilor animalelor (utilizate de medicit veterinari), pentru diagnosticarea unei infecfii sau pentru contracararea unor toxine. Recent au fost folosite pentru a Lupta impotriva infectiilor umane, dar sunt inca experimentale. MOLECULE ANTI-CVORUM Moleculele de detectare a cvorumului sunt molecule de semnalizare, eliberate in functie de densitatea bacteriand si sunt capabile sé moduleze expresiile fenotipice (virulenfé, formarea biofilmului, motilitate etc.) ale bacteriilor prin reglarea anumitor expresii genice. Aceste molecule de semnalizare sunt de obicei elaborate in mod constitutiv la un nivel sciizut de fiecare bacterie in parte. La densitate celulara scdzutd, moleculele pot si difuzeze. La densitate celulard ridicatd, concentratia moleculelor de semnalizare poate depagi nivelul pragului lor si poate declansa modificari in expresiile genelor bacteriene. Mai multe molecule de detectare a cvorumului sunt in curs de cercetare $i dezvoltare, cum ar fi + inhibitori de sensibilizare la evorum - enzime - peptidomimetice Practic, incearca sa distrugd sau 8d inhibe moleculele de sesizare a cvorumului, pacalind astfel bacteriile cu privire la densitatea lor si pastrandu-le in Starea ,,non-virulenta”’. NANOFORMULE DE ANTIMICROBIENE Anumite antimicrobiene nu pot depasi anumite structuri sau membrane (datorité dimensiunilor lor). Prin nanoformulare limitarea de mai sus nu mai este valabild. De exemplu Ritonavir (RTV, antiretroviral) penetreaza slab barierahematoencefalica; _utilizand nanoformularea concentratia RTV la nivel cerebral poate sd creasca de 100 ori. ALTELE -peptide antimicrobiene (PAM): molecule biologice care fac legdtura intre sistemele imunitare inndscut si dobandit ale mecanismului de aparare. -polimeri antimicrobieni -vectori de transport a antimicrobienelor -particule semiconductoare care vizeazd bacteriile, ce ar putea fi activate de lumina! -tratament cu oxigen hiperbaric (TOHB)26 Boli Infectioase itis tr ot Ryton WHO warns antibiotic resistance poses global threat, https://www. youtube.com/watch?v=IT_9zavkOSM 2 How do bacteria become antibiotic resistant, hitps://www.youtube.com/watch?v-kFejLiVUIKk 3 Watch antibiotic resistance evolve, https://www.youtube.com/watch?v=yybsSqeB7mE 4 Preventing antibiotic resistance (medical education of the patient), https://www. youtube.com/watch?v=ankgbSumHjM 5 Global Action Plan on Antimicrobial Resistance - message from WHO Director-General, https://www. youtube.com/watch?v=QLCy3UFhYTQ 6 Surveillance of antimicrobial resistance in Europe 2018, https://www.ecde.curopa.eu/en/publications-data/surveillance-antimicrobial-resistance- ceurope-2018 7 We took antibiotics for granted, https://www youtube.com/watch?v=vB3BzQRx3YU 8 About antibiotic resistance, CDC, 2019, https:/Awww.youtube.com/watch?v=5VNIL3gbqfl 9 — Quorum sensing, professor Bonnie Bassler, https://www.youtube.com/watch?v=ZQOXN30N548, https://www.youtube.com/watch?v-azq6P0he2Xg and https://www. youtube.com/watch?v=q2nWNZ-gixl 10 Phage treatment saves a life, https://www.youtube.com/watch?v-XTSJ7pxIhMY 11 Wound treatment: how hyperbaric oxigen therapy works, https://www. youtube.com/watch?v-mhSUveY4r-U ‘Cupsa A. Principii de tratament in bolile infectioase in Boli infectioase transmisibile, 2007, Ed. Medicala Universitara, Craiova, 7.1 — 7.56 2 Spellberg B. Principles of antiinfective therapy in Bennett JE., Dolin R., Blaser MJ. - Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, * edition, 2020, Elsevier, Philadelphia, 211-776ABORDAREA PRACTICA A PACIENTULUI CU ERUPTIE (FEBRILA) Teese rete = observati cu atenfie acuzele pacientului: data debutului, evolutia - observati istoricul personal al pacientului pana in prezent: concentrat numitele) boli eruptive ale copiliriei; alte boli cutanate? - observati istoricul familial: alte cazuri de eruptii cutanate? - date ey logice: contactul cu persoanele care pre: chimioprofilaxie? imunizari? focare / epidemii? clatorii? - alte date: contactul cu substantele chimice? musecituri? activi (vanatori, campioni, ete)? istoric sexual? - tratamente personale: regim terapeutic inceput recent? consumul recent de medicamente considerate ,mai alergice decat altele” (de exemplu, penicilina)? mnele si simptomele, A pe (aga- fio eruptie cutanata recreative Peeters - efectuafi cu atenfie examenul obiectiv al pacientului; insistafi pe detaliile erupfiei cutanate; observati semne ale SIRS (daca exist); febra, tahicardie, tahipnee; notati tensiunea arterial gi diureza; observaji asocierea cu adenopatia, hepato sau splenomegalia; cdutati semnele de iritatie meningeana sau alterare a stiri mentale Date despre eruptie (nu trebuie uitat) ‘ociati sau nu cu febra (nu in toate cazurile asocierea intre eruptie si febra ridic suspiciunea unei infectii) -prodrom? - tipul leziunilor cutanate: macule, papule, vezicule, bule, pustule, noduli, petesii, etc. izolate sau conglomerate? mod de extindere? evolutie? - eruptie localizata sau generalizata? afectarea mucoaselor de asemenea? - semne gi simptome asociate (altele decat febra): durere local, prurit, semn Pastia, facies particular, adenopatii, ete Derr nte = numar de leucocite: normal / leucocitoz si neutrofilie (eventual cu deviatie la stinga a formulei leucocitare) — sugereazi o infectie bacteriand / leucopenie cu limfocitoz’ — sugereazi o infectie viral; aspect particulare: plasmocite in rubeol, limfocite atipice in mononucleoza infectioasi - daci este indicat, consult dermatologic sau alergologic - date microbiologice: adunati toate probele necesare pentru diagnostic, inainte de initierea terapiei antimicrobiene; probe necesare: exudat nazofaringian, probe serice, probe din leziunea cutanati; etichetati cu atentie fiecare proba; transport rapid catre laborator dac& este necesar; informati laboratorul cu privire la diagnosticul suspicionat sau dacd trebuie utilizate coloratii speciale, medii de cultura sau teste (ex. Tzanck).28 Boli Infectioase reer ened - febra_ (in general peste 40 °C sau 104 °F) - eruptie extinsa - cruptie hemoragica - SIRS, sepsis, soc, insuficient& de organ ~ decideti dacd etiologia este sau nu infectioas4; clasificarea eruptiei: de tip congestiv (scarlatina, rujeola, rubeold, etc.), de tip hemoragic (meningococic’), veziculo-pustulos (varicela, herpes zoster); - decideti daca este o urgent (epidemiologic uu medical); - decideti daca este necesar sau nu internarea pacientului in spital - decideti daca trebuie notificat sau nu cazul autoritatilor locale/nationale; fiti la current cu reglementirile nationale - decidefi daca izolarea este necesara si pentru cét timp - decidefi daca este necesar tratamentul antimicrobian (vezi capitolul respectiv) - decideti ce alte tratamente sunt necesarre = decideti cu privire la monitorizarea cazului; fiti atenti la semnele de agravare clinica (semnele de alarma pot fi utile) - evitarea persoanelor bolnave, cu eruptii cutanate - educatie medicala - vaccinare (impotriva rujeolei, rubeolei, varicelei-zoster, Neisseria meningitidis) - administrare de imunoglobuline standard sau specifice (ex. VZIG) - chimioprofilaxie: ex. scarlatina enacts ~ poate fi dificil s& se determine ,.din prima” daca eruptia are o etiologic infectioas - uneori eruptia cutanata indica o septicemie - febra + eruptie cutanata + hipotensiune arteriala sau febri + eruptie cutanata + nucala: intotdeauna o urgent - corticoizii (folositi in mod regulat”) pot ..rezolva” eruptia rapid, dar nu vindeca pacientulAbordarea practicd a pacientului cu eruptie (febrild) 29 SCARLATINA Drees erry een Incidenta Sursa infectiei Perioada de contagiozitate Transmitere Imunitate Streptococcus pyogenes de grup A (SGA); rar poate fi produs’ de streptococci beta hemolitici de grup C sau G. SGA, cunoscut, de asemenea, ca streptococ beta-hemolitic de grup A (SHGA) este un coc Gram pozitiv, nesporulat, dispus in lanturi, care produce pe mediile de cultura agar-snge hemolizé completa (beta) in jurul colonici, Streptococcus pyogenes posedi o serie de proteine atagate peretelui celular (retine{i aici protein M-principalul antigen de virulen{a, specific de tip sau antigenul C-comun cu cel din valvele cardiac normale, implicate in reactii imunologice incrucigate) si produce exotoxine (toxinele eritrogene A, B si C, implicate in patogenia eruptiei) si superantigene, care determina diverse aspect clinice Ca rezultat al eliberarii eritrotoxinelor, mediatorii inflamatiei sunt sintetizati, ceea ce duce la vasodilatatie si la aparitia eruptiei caracteristice, intr-un context febril [1]. greu de estimat; cu toate acestea, infectiile streptococice sunt printre cele mai frecvente infectii umane intalnite [2]. Intre 3-26% dintre copii pot fi purtitori asimptomatici ai SGA si 23-58% dintre durerile de gat ale copiilor sunt datorate streptococului piogen; in momentul izbucnirii focarelor, pana la 17% dintre adulti si pnd la 88% dintre copii pot fi colonizati cu SGA [3]. persoanele bolnave- in principal cu infecfii faringiene, mai rar cu infecfii cutanate sau genitale si purtatorii asimptomatici; alimentele contaminate sunt rareori implicate ca sursi de infectie [3, 4] atita timp cAt SGA este cultivabil din sursd; din perspectiva medic: dup’ 48 de ore (uneori citeva zile) de terapie antimicrobiana eficientd, sursa nu mai este considerati contagioas4; la pacienfii care nu sunt tratati, contagiozitatea se intinde pe o perioada de 10-21 de zile [5]. - pe cale aerogendi (contact cu picdturile contaminate); - contact indirect al mucoasei respiratorii (prin intermediul mainilor) cu obiectele contaminate - pe cale digestiva (consum de alimente contaminate) - pe cale cutanata = post-partum / post-avort (contaminare uterina, rar intalnita astazi in 1arile dezvoltate) de durata, antitoxicd specified dup’ boald; reinfectiile sunt mai putin freevente; de asemenea, anticorpii impotriva proteinei M sunt sintetizati dupa infectie si sunt prezenti cdtiva ani.Boli Infectioase 30 Factori de rise si persoane susceptibile Alte elemente epidemiologice Perioada de incubatie Debutul bolii (12-48 ore) Evolutie clini (perioada eruptiva) Forme clinice susceptibilitate generala; copiii (cand intra in comunitate-gradinife, coli), aglomeratiile, sezonul rece (in regiuni temperate); distanta mica fata de sursa si/sau contactul prelungit sunt, de asemenea, factori de rise importanti[3]; rar intalnita la copii <3 ani; mai frecventa la copii decat la adulti (4) intalnita la nivel mondial (mai freevent in farile cu resurse reduse); aspecte epidemiologice: cazuri izolate sau mici focare, in medie de 2-4 zile (cu extreme intre 1-10 zile) bruse, cu febri inaltd, great, varsituri, dureri in gat (aspecte ale anginei exudative, vezi Figura 1 Scarlatina); ganglionii limfatici cervicali anterior sunt marifi de volum. - febri, astenie, cefalee, dureri in gat, ganglioni cervicali anteriori marit de volum -rash (exantem): Lmicropapule congestive (se simte ca smirghelul, piele uscaté la palpare) pe un fond intens eritematos (care dispare la presiune digital) (aspect general de ,,rac fiert”); vezi Figura 2 Scarlatina 2.debut bruse dupa 1-2 zile de boala 3.localizat pe torace si abdomen, extinsd la radicina membrelor, care respect fafa, palmele si plantele; accentuat la plicile de flexiune ale membrelor (dungi hemoragice cunoscute ca semnul Pastia); usor pruriginos; in convalescent (dup 7-14 zile de evolutie) este urmat de descuamarea pielii (se poate intinde pe 2-4 siptimani in cazurile netratate); 4.facies (masca Filatov-Grozovici): congestia buzelor sia obrajilor si paloare perioronazala (vezi Figura 3 Scarlatina) -enantem angina: aspect exudativ; in formele severe poate fi observ ulceronecroticd sau gangreno: 2, aspecte ale mucoasei linguale (care sunt patognomonice, vezi Figura 4 Scarlatina) prima zi: depunere albicioasa difuza la nivelul limbii zilele 2-4: descuamare (inrosire) de la varf spre baz si de la margini spre centru (aspect in ,,V”) zilele 5-6: limba rosie, cu papile reliefate (,,limba zmeurie”) zilele 7-12: reepitelizare -in funetie de gravitatea boli (hipertoxicd, septic sau toxico-septic’) -in funetie de aspectul exantemului: fard eruptie (rareori diagnosticata pe baza aspectelor limbii), forma clasicd (deserisa), cu mici vezicule (scarlatina miliar’, forma sever’), cu exantem cianotic sau hemoragic (de asemenea in formele severe toxice) -in functie de poarta de intrare: faringian’, cutanatd, mucoasa (ex. uterina) usoari, moderati sau severaAbordarea practicd a pacientului cu eruptie (febrild) 31 Evolutie si -evolutie limitata sub terapie antimicrobiana posibile _-complicatii posibile: complicatii a.complicatii toxice: in prima saptimana a bolii; nefrit’ toxica, artri encefalita, hepatita, miocardit8, sindromul socului toxic streptococic b.complicafii septice (de obicei in a doua saptamana de boala): locale: adenita, rinita, sinuzita, abces peritonsilar, laringita, otitd, mastoidita; reprezinta extinderea locala a infectiei * la distanta: artrita, osteomicliti, pneumonie, _pericardita, endocardita, meningit’, peritonit’, septicemie; _reprezinta diseminarea hematogena si metastazarea septic& imunologice (dup’ 3 siptimani de boald, complicatii tardive): reumatism articular acut, glomeruloneftiti poststreptococica, uveiti, eritem nodos, coreea Sydenham, Prognostic, diagnosticul precoce si tratamentul condue la un prognostic excelent, cu mortalitate _recuperare completa in 4-5 zile; recurenta poate s apara; in epoca pre- antibiotice, mortalitate ajungea la 15-20%, ins astizi, cu ingrijire adecvati, scarlatina este o boala benign’ si rata decesului este mai mic’ de 1% [1]; prognosticul rezervat este asociat cu cazurile severe. Diagnostic -evidentierea SHGA in cultura-exudat faringian micrbiologic - detectarea rapida a antigenului streptococic folosind latex-aglutinarea sau ELISA, + cresterea titrului antistreptolizinei © (ASLO) (de obicei dupa o saptimand de la debut, diagnostic tardiv al unei infectii streptococice anterioare) = titruri ridicate de anti-dezoxiribonucleaza B (anti-DNA-aza B), anti- hialuronidazé, anti-fibrinolizina = test rapid Streptozym: identificarea anticorpilor impotriva antigenelor streptococice DNA-aza, streptolizind O, hialuronidaza, streptokinaz - antibiograma nu este necesar Alte date de -leucocitoza cu neutrofilie si usoara eozinofilie laborator -cresterea VSH-ului, proteinei C reactive, fibrinogenului, procalcitoninei albuminurie sau hematurie (dacd apar complicatii renale) -cresterea transaminazelor (daca apare hepatita toxica) Radiografie, CT, Nu sunt indicate in cazurile necomplicate RMN, ecografie sialte investigatii Diagnostic febri, angina exudativa, eruptie eritematoasa asa cum a fost descrisd, link epidemiologic (nu este obligatoriu); in Romania datele clinice sunt suficiente pentru diagnostic, insa alte tri solicita in mod explicit izolarea SGA.32 Boli Infectioase Diagnostic -in perioada debutului: gastroenterita, hepatiti, meningiti, alte angine diferential in perioada eruptiva © alte erupfii virale: rujeol’, rubeola, rash-ul preeruptiv din varicela, boala a cincea, rozeola infantum, enteroviroze, adenoviroze, mononucleoza infectioasa, HIV © alte erupii bacteriene: stafilococic’, datorat’ Arcanobacterium haemolyticum, Haemophillus influenzae, febra mugcaturii de sobolan, sifilis, celulita, sindromul socului toxic streptococic sau stafilococie © erupsii neinfectioase: boala Kawasaki, alergii medicamentoase, boal: serului, artrita psoriazicd, arsuri solare, arsuri chimice COUT Urgent iterii epidemiologice (in Rom: Spitalizare obligatorie in Romania, dar nu in alte (ari, pana la evolutie favorabild sau (mai rar astizi in farile dezvoltate) nefavorabila. da (in spital), atta timp cét pacientul este contagios (de obicei pnd cAnd pacientul este afebril si dupa 24-48 de ore de tratament adecvat); precautiile standard sunt masuri suficiente. Raportare _obligatorie in Romania. Tratament Penicillin G (prima alegere la pacientii care nu sunt alergici la beta- etiologic lactamine): 50,000-100,000 w.i./kg/zi la copii si 1,6 - 2,4 milioane w.i./zi la adulti (divizate in 3 sau 4 doze), i:m. (cel putin prima doz) sau iv. (dupa aceea) pentru 10 zile; de la i.v. la p.o. dupa 3-4 zile, la pacienti afebrili, fr varsdturi, cu stare general bund (utilizati Penicillin V, oral, 100,000 w.i,/kg/zi sau 125-500 mg de 3 ori pe zi). - TESTARE LA PENICILINA iNAINTE DE PRIMA DOZA! Tratamentul se continua cu Benzatin penicillin’ G 600,000 u.i/saptimana la copiii intre 7-10 ani / greutate mai micd de 25 kg si 1,200,000 u.i,/saptamana la copii > 10 ani / > 25 kg sau la adulfi, 3 saptimani. Alte optiuni: Amoxicilina sau cefalosporine de prima generatie (ex Cefalexin, Cefadroxil). La pacientii alergici Macrolidele sunt prima optiune, Eritromicin’ 30- 40 mg/kg/zi la copii sau 1.6-2.4 gizi la adult, p.o. (divizata in 4 doze), 21 zile sau Claritromicina 15 mg/kg/zi la copii sau 1 g/zi la adulti, 21 zile sau Azitromicina, 500mg/zi la copiii > 12 ani si adulti, 5 zile Alte tratamente -repaus la pat -antitermice -corticoterapie in formele severe Supraveghere examen clinic (articulatii, auscultatie cardiaci, masurarea_tensiunii (Dispensarizare) arteriale, greutate, examinarea faringelui), numar de leucocite, VSH, determinarea proteinei C reactive si fibrinogenului, examen urin’, exudat faringian si ASLO — sAptimanal in prima lund, apoi lunar pnd la 3 luni.Abordarea practicd a pacientului cu eruptie (febrild) 33 - izolarea cazurilor - supravegherea activa a surselor din colectivitati dacd apare un caz (culturi exudat faringian si supraveghere timp de 21 de zile + managementul contactilor) - _ precautii standard in spitale - purtarea mastilor de protectie - — igiena mainilor - evitarea bolnavilor cu simptome respiratorii - evitarea tusitului sau strinutatului in spatiile deschise - evitarea multimilor (in timpul epidemiilor) - educatia sanitar’ a populatiei - managementul contac{ilor: cultura exudat faringian, profilaxia cu antimicrobiene (Penicilina V sau Macrolide, 7 zile) Soyer 1,Sotoodian B., Rao J., Scarlet fever, 2016, http://emedicine,medscape.convarticle/1053253-overviewHa2 2.Scarlet fever, 2016, https://www.cde. gov/groupastrep/dise: 3.Penicillin G sodium, 2017, https://www.drugs.com/search. php?searchterm=penicillin+g+sodiumé&ca=1 4 Penicillin (V), 2017, https://www.drugs.com/search.php?searchterm: 5 Penicillin G Benzathine, 2017, https://www.drugs.com/search. php?searchterm=benzathine+ penicillin 6.Erythromycin, 2017, https://www.drugs.converythromycin.html 7.Clarithromycin, 2017, hitps://www.drugs.com/search.php?searchterm=clarithromycin s-public/scarlet-fever. htm! nicillin+v+potassium&34 Boli Infectioase Figura 2 Scarlatina ~Exantem- aspect de ,racfert” Sursé: Public Health Image Library IDs 3167 (A) /5163 (B), CDC Figura 3 Scarlatina - Faciesul in scarlatina; Imagine din colectia Spitalului Clinic de Bol Infectioase CraiovaAbordarea practicé a pacientului cu eruptie (febrila) 35 tu limbii in scarlatina; A — zilele 1-2, B- zilele 3-4, C= zilele Sursa: Wikipedia and Wikimedia commons Sotoodian B., Rao J. 2 Sanyahumbi AS., Colquhoun S., Wyber R., Carapetis JR. 3 Wong SSY., Yuen KY. 4 3 Heymann D. Scarlet fever, 2016, hittp://emedicine.medscape.com/article/1053253-overview#a2 Global burden of group A Streptococcus, 2016, hitps://www.ncbi.nlm,nih. gov/books/NBK333415/ Streptococcus pyogenes and re-emergence of scarlet fever as a public health problem, 2012, Emerg Microbes Infect., 1, 7, doi:10.1038/emi.2012.9 Scarlet fever, 2016, https://www.cde.gov/groupastrep/diseases-public/scarlet- fever.html Manual de management al bolilor transmisibile, 2012, Ed. Medical Amaltea, Bucuresti, 392-39836 Boli Infectioase RUJEOLA Pret Virusul rujeolic, virus ARN, din familia Paramyxoviridae, genul Morbillivirus; are un invelis extern lipoproteic, 0 nucleocapsida interna, virionul contindnd mai multe protein structural (poteina M, glicoproteina F, protein H); virusul cultiva pe celule primare de richi de maimuti sau uman, cu efecte citopatogene: formarea de sincifii sau modificarea formei celulelor singure (modiifcarea caracteristica histopatologica este prezenta celulelor gigante multinucleate) errr Virusul pitrunde in organism prin mucoasa conjunctival sau nazo- faringiand, se rispdndeste (viremia primara) in ganglionii limfatici regionali gi sistemul reticulo-endotelial, se multiplied (local si la distant) si disemincaza in continuare (a 2-a viremie) in alte fesuturi si organe inclusiv piele); rujeola determina o stare marcata de imunosupresie, care poate duce la complicatii infectioase. Rujeola riméne una dintre cele mai importante cauze de mortalitate la Incidenté copii (cu toate acestea, datorité programelor de vaccinare, numarul deceselor a scazut la nivel mondial, cu o seddere de 79% intre 2000- 2015) [1]. Sursa infeetiei Persoanele bolnave. Perioada de Cu 4-7 zile inainte de aparitia eruptiei si 4-6 zile dupa; rata de contagiozitate contagiozitate poate fi de pn’ la 90-95% in colectivitati inchise sau intrafamilial [1, 2] Transmitere aerogend prin picituri contaminate; virusul poate supravietui in medii externe pana la doua ore [3], astfel ineat, prin contact indirect, virusul poate fi rispandit (de exemplu, atingerea unui obiect contaminat cu mana, apoi atingerea ochilor sau a nasului); portile de intrare sunt mucoasa nazo-faringiana sau conjunctivald. Imunitate De durata, specifica, in urma infectiei naturale sau vaccinarii (imunizare primara si doze suplimentare). Factori de rise si susceptibilitate general; persoanele cu rise ridicat de a dobandi rujeola persoane sunt: copii <5 ani, persoanele nevaccinate, gravidele, pacientii susceptibile imunodeficienti [3]; nou-nascufii sunt protejati in primele 6 luni de viati prin anticorpii materni care traverseazi placenta (daci mama a avut rujeola sau a fost vaccinata), Alte aspecte raspandita pe tot globul; cazuri sporadice, mici focare sau mari epidemii epidemiologice _ sunt caracteristicile epidemiologice; vaccinarea rimane cea mai importanta masurd de prevenire a rujeolei; dacd 95% din populatie este imunizatd, virusul nu se poate raspandi in comunitatiAbordarea practicd a pacientului cu eruptie (febrild) 37 incubatie Debutul (perioada catarala, 3-4 zile) Evolutie clinica (perioada eruptiva, 7-10 zile in formele necomplicate) Forme clinice In medie 10-12 zile (cu limite: 7-14 zile, pana la 28 zile dac& persoana a primit gammaglobuline). Debut progresiv, similar cu o infectie a tractului respirator superior febra, stare generald alterati, rinoree abundent, congestie conjunctivala si_hiperlicrimare, tuse_uscati (clasicul ,triplu catar”), hiperemie faringiand, voce rigusita; raluri bronsice prezente 1a auscultatia pulmonara; in ultimele doua zile ale perioadei prodromale, petelor lui Koplik (a se vedea Figura 1 Rujeold, semn patognomonie, totusi nu este intotdeauna prezent) pot fi observate: micropapule albicioase dispuse pe © zona rosie, de cAtiva milimetri pind la cAtiva centimetri in diametru, localizate in principal pe mucoasa jugala, in apropierea ultimilor molari, mai rar pe mucoasa gingivali sau pe palatul moale, La sfargitul perioadei catarale, febra are tendinfa si scada. febra creste din nou pentru a ajunge la 39-40% intaleaz& eruptia generalizata - macule si papule moale de culoare roz sau rosiatice, cu tendinfa la confluenta, dar care las zone de piele sénatoasi, care dispar la presiune itala (,stropite cu vopsea roz-rosie”) - eruptia apare de obicei noaptea, in regiunea nucala si retroauricular gi se generalizeazi in 3 zile: prima zi — fat, gat a doua zi - torace, membre superioare, abdomen superior, a treia zi - abdomen inferior si membre inferioare (evolutie descendent); incepand cu a 3-a zi incepe s& paleasca in ordinea in care s-a instalat, dispare dupa 5-6 zile, pana la rezolutie complet; maculele devin cafenii-galbui, iar pielea pare smurdara” (a se vedea Figura 2 si 3 Rujeola); febra scade in timp ee eruptia dispare. Petele Koplik pot persista ined doua zile dupa aparitia eruptiei, apoi sunt inlocuite de o mica depresiune hemoragicd pe fond congestiv (rest de Koplik). Starea general alteratd, rinoreea, vocea ragusitd gi tusea (ultimul semn persistent) se diminueazd treptat pnd la dis au 102.2-104°F gi se in functie de severitatea bolii: usoar’ dintre pacienti sunt simptomatici [4] in functie de aspectul eruptiei ‘© crupfie reliefata (morbilli elevati) © cumici vezicule, miliara (morbilli vesiculosi) ‘© cuaspect bulos (forma sever’) |, .* cianotica sau hemoragica (forme severe) in functie de varsta pacientului * la copii mici, neimunizati: forma severa, cu complicatii respiratorii (in principal) sau neurologice, suprainfectie bacteriand * 1a adulti: majoritatea simptomatici, eruptia este mai evident si . complicatiile mai freevente [1] in functie de integritatea sistemului de aparare al gazdei © gazdi normalBoli Infectioase Evolutie si posibile complicatii © la gazde imunocompromise (ex. pacientii infectati cu HIV): forma sever cu complicatii respiratorii (pneumonia cu celule gigante) si/sau neurologice, dar fara eruptie evidenta; sistemul imunitar slabit nu este capabil sa lupte impotriva virusului si este posibil si nu poaté produce un rispuns eficient prin anticorpi (prin urmare diagnosticul trebuie stabilit pe baza . izolarii virusului) in funetie de nivelul gi tipul de imunizare > la persoane partial imunizate (doz unicd de vaccin sau la nou- nascuti, cu varsta de pana la 6-9 luni, datoriti anticorpilor materni care traverseazi placenta) sau la cei care au primit imunoglobuline in perioada de incubatie: fie nu exist’ eruptii cutanate - morbilli sine exanthemata - (link-ul epidemiologic si detectarea anticorpilor specifici sunt necesare pentru diagnostic) sau apare o eruptie atenual + sindromul rujeolic atipic (SRA): la persoanele care au fost imunizate cu vaccin inactivat in ani 1963-67 (cind a fost interzis deoarece producea titruri insuficiente de anticorpi) si apoi expuse la tulpini silbatice de virus; de asemenea, observat in cateva cazuri la persoane care au primit vaccin viu atenuat; inc (rar) prezent astizi; apare mai ales la adolescenti si adultii tineri; are multe caracteristici clinice diferite: febra prelungita, eruptii atipice incepdnd de la extremitati distal si progresind spre trunchi, oprindu-se, de obicei, la_nivelul mameloanelor, cu interesare pulmonara (pneumonie, revarsat pleural gi/ sau adenopatie hilari,care poate persista luni intregi) si, uneori, cu dureri abdominale, varsituri, diaree sau semne de hepatité; semnul Koplik poate fi prezent (mai mult timp- pana la 7 zile - decat in cazurile obisnuite de rujeolA); titrurile anticorpilor ating valori mai mari (> 160); cel mai probabil pacientul nu este contagios; patogenia SRA nu este complet elucidata; in ciuda manifestarilor respiratorii prelungite, cazurile grave sunt mai putin freevente [5] -evolufie autolimitanti in majoritatea_cazurilor_necomplicate; convalescenta poate dura 7-10 zile Posibile complicati a.respiratorii: pneumonia cu celule gigante, crupul rujeolic, bronsiolita, emfizem mediastinal sau cervical, pneumonie bacteriand (prin suprainfectie), reactivarea tuberculozei b.neurologice: encefalit’ (cu debut inainte de aparitia eruptiei cutanate, datoritd invaziei virale la nivelul creierului sau cu debut in perioada de convalescent, avand o patogenie de tip imunologic), mielita, poliradiculonevrits, meningiti; panencefalita sclerozanté subacuta (PESS, boala Dawson) este 0 boala inflamatorie, care debuteaza la 7-10 ani (limite intre: 6 luni — 18 ani) de Ja infectia initiala si conduce la degradare neurologica progresiva, dementi si deces; suferinta este cauzati de infectia persistent’ cu un virus rujeolic modificat genetic (incapabil si produc& proteine de invelis), care afecteazi neuroni contribuie la inflamatia creierului si demielinizare (fara a declanga insd rspunsul imun specific); titruri mari de anticorpi pot fi gasite in ser sau LCR; nu existd tratament pentru aceasta boala [2, 4]Abordarea practicd a pacientului cu eruptie (febrild) 39 c.oftalmologice: conjunctivi cecitate) d.alte complicafii: otita, sinuzita, stomatit’, miocardita, hepatit’, CID c.complicatii in timpul sarcinii: avort, nastere prematura / travaliu iridociclité, Keratita (pot conduce la 1 din 1000 de cazuri va dezvolta encefalité; 1 din 600-10,000 va dezvolta PESS; 1-2 din 1000 copii vor deceda din cauza complicatiilor respiratorii si/sau neurologice (2, 3, 4]. Prognostic, in general, prognosticul este bun; cazuri severe pot aparea la copii mici mortalitate (<5 ani) sau adulti (> 20 ani), copiii subnutriti, persoanele cu deficit de vitamina A, gravide sau gazde imunocompromise [1, 2, 3]. Mortalitatea este in jur de 0,1-0,2% in farile dezvoltate, mai mare in regiunile cu resurse reduse (pan la 12% in unele parti ale Africii), la nou-nascuti (2.2% in farile dezvoltate) sau la pacienfii imunocompromisi; crupul, pneumonia si encefalita (rat de fatalitate de pana la 10%) sunt cauze frecvente de deces [1, 2, 4]. Diagnostic - detectarea anticorpilor specifici IgM (din a treia zi de eruptie pan la 0 microbiologic luna) in ser sau in saliva - cresterea de patru ori a titrului anticorpilor specifici IgG (probe serice, colectate in faza acuta si in convalescenta, la doua siptimani distanta) = detectarea moleculari utilizand PCR (probe de singe, exudat nazofaringian sau probe de urind; necesita laboratoare bine dotate) - evidentierea antigenului viral prin imunofluorescenta directa - culturi virale din exudatul nazofaringian sau proba de urind (utilizate rar, necesita laboratoare bine dotate) - genotiparea viral: pentru a determina dacd o tulpina este endemicd sau de import sau pentru a determina daca o tulpina viral continuta intr-un vaccin (si nu tulpina salbaticd) este responsabili de aparitia eruptiei cutanate (folositi doar din motive epidemiologice) [2, 3] Alte date de -leucopenie cu limfocitozi moderata laborator -trombocitopenie cazurile severe -niveluri crescute ale transaminazelor, care indica interesare hepatica -hipoxemie in cazurile severe -celule gigante multinucleate evidentiate pe frotiul secretiei nazale(in perioada pre-eruptiva) -examenul LCR (daca este indicat): poate dezvalui aspect de meningita virala Radiografie, CT, Radiografia pulmonara: poate evidentia aspect de pneumonie interstitial RMN, ecografie, in cazurile comune; in formele severe pot fi observate semne de ARDS; alte teste de asemenea, zonele de condensare pot indica suprainfectia bacterian’40 Boli Infectioase Coren MMe erred freratnts DC, 2012) Orice persoana cu febri I SCS LT} Sohn cmisnri a ckicsy Ba atio Breezy Bren etcr tit Cer Chet ese Reece Tres SoM Ree Eee ted eter Cte Rr Ima Cree yc anticorpilor antirujeoli PERM UR oar) -detectarea antigenului rujeolic prin imunofluorescen 0 proba clinica utilizind anticorpi monoclonali specifici Roe Cane wi] DO Cea Te ce ee eUR CS CR CREST vaccinal, Daci pacientul a fost recent vaccinat, trebuie investigat Pon kn Sure ues fentrerea rca Peres sO CO MaCe CREM ee eTOE LLY Caz suspect. Orice persoand care indeplineste criteriile clinice Caz probabil Orice persoané care indeplineste criteriile clinice si prezinta link epidemiologic Caz confirmat ——_Orice persoand care nu a fost recent vaccinata si care indeplineste criteriile clinice si pe cele de laborator Diagnostic Perioada pre-erupti diferential Perioada eruptiva Lalte exanteme virale: rubeola, boala a cincea, rozeola, mononucleoz’ infectioasé, HIV, adenoviroze, enteroviroze (ECHO, Coxsackie, new enterovirusuri noi), variceld (rash pre-eruptiv), febra Dengue 2alte exanteme bacteriene: scarlatina, sifilis 3.exanteme neinfectioase: boala Kawasaki, diverse reactii alergice (inclusiv urticaria), dermatite atopice alte infectii de tract respirator superiorAbordarea practicd a pacientului cu eruptie (febrild) 41 Pras Urgenta Bazata pe severitatea cazului Spitalizare Nu este obligatorie, bazata pe severitatea cazului (de obicei, copiii mici sunt internati in spital) Durata Pan la evolutia favorabili (de obicei, mai putin de o siptiman’ in spitalizarii cazurile necomplicate) sau nefavorabila Iolare Da, cu masuri de precaufie standard pentru infectiile respiratorii; izolarea dureazi 6-7 zile (rareori este mai lunga, ex. la pacienfii cu imunodepresie severd) de la debutul erupfiei; este necesara camera de o persoand, Raportare Da, autoritatilor locale Tratament niciunul; Ribavirind (iv, sau aerosoli) a fost administrata experimental, etiologic dar nu mai este recomandat. Alte tratamente -repaus la pat -hidratare corespunzatoare ~vitamina A: reduce consecintele boli cu pana la 50%; 2 doze trebuie administrate pacientilor, astfel: 50,000 w.i. (varsta < 6 luni), 100,000 wi. (6-11 luni), 200,000 u.i, (12 luni sau mai mult) [2, 3] ~tratament suportiv in cazurile severe a izolarea cazurilor si supraveghere medical (surse din colectivitafi) pentru 14 zile (pana la 28 de zile daca au fost administrate gammaglobuline) de la ultimul caz masuri de precautie standard pentru infectiile aerogene purtarea mistii de protectie igiena mainilor evitarea persoanelor bolnave cu simptome respiratorii evitarea tusitului sau strimutatului in spatiile deschise evitarea aglomeratiilor (in timpul epidemiilor) educafia medicala a populatiei vaccinare: vaccin monovalent sau combinat (rujeolic-urlian-rubeolic, cel mai frecvent utilizat); prima doza trebuie administrata intre 12-15 luni si cea de-a doua doz intre 4-6 ani (la o lund distanta de prima doza, daca este necesara imunizarea rapida); vaccinurile actuale sunt sigure si eficiente (> 95% rata de imunizare); contraindicafii: infectie cu HIV cu imunodepresie sever, malignitate, utilizarea medicamentelor imunosupresoare, tuberculoza activa, netratata; ar trebui amanat in sarcina (pand la nastere) si, pentru 5 luni, in cazul persoanelor care au primit sange, plasma, ser sau imunoglobuline [2, 3] managementul contacfilor: in cazul persoanelor nevaccinate: supravegherea medicala a cazului 10-12 zile (perioada obignuita de incubatie); vaccinare in termen de 3 zile dupa expunere sau administrare de imunoglobuline umane (IGIV) imediat dupa expunere sau pana la 6 zile, o singura doz, i.m., 0,25 ml/kg (doz dubla la pacienfii imunodeficienti) pana la maxim 15 ml, recomandat copiilor eu varsta mai42 Boli Infectioase we -s ae mica de 1 an, gravidelor, pacientilor imunocompromisi sau in cazurile in care vaccinarea nu este recomandata; imunizarea activa (dacd nu este contraindicat) trebuie amanata pentru urmatoarele 6 luni. [2, 3] Measles, WHO Factsheet, 2017, http://www.who .int/mediacentre/factsheets/fs286/en/ Measles (Rubeola), 2017, https://www.cde.gov/measles/hep/index.htm| Chen SSP., Fennelly G., Measles, 2016, hitp://emedicine.medscape.comv/article/966220-overview Measles, YouTube video, https://www.youtube,com/watch?v-7hkyMhdnEgU SSPE — a serious complication of measies, YouTube video, https://www.youtube.com/watch?v=aB&kGwKZiqd B oo ‘Chen SSP., Fennelly G. see Dragan MI. Benharroch D. WHO Factsheet, 2017, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs286/en/ Measles, 2016, http://emedicine,.medscape.com/article/966220- overview Measles (Rubeola), 2017, hitps://www.edc. gov/measles/hep/index.html Rujeola in Rebedea I., Boli Infectioase, 2000, ed. Medical, Bucuresti, 99-105 Atypical Measles Syndrome —a brief review, 2016, Ann Clin Cytol Pathol., 2, 6, 1039-1041Abordarea practicé a pacientului cu eruptie (febrila) 43 Figura 2 Rujeolé - Exantemul in rujeo A eruptie a 2-a zi, imagine din colectia Spitalului Clinic de Boll Infectioase Craiova; B- eruptie a 3-a 2i, sursa: Public Health Image Library ID 4498, CDC Figura 3 Rujeola exantem ry ‘A~ sursa: Public Health Image Library ID 19443,CDC / Molly ei, aspect de ,piele murdars" sau ,piele de vagabond”, sursé 19665, CDC / Edy Purba44 Boli Infectioase RUBEOLA reer Virusul rubeolic, virus ARN, din familia Togaviridae, genul Rubivirus, cu un invelig extern lipoproteic, proteine structural virale, un antigen asociat celulei; cultiva pe culture celulare de origine umana, simian sau de iepure, de obicei fara efect citopatic direct. erry Virusul intra in organism pe cale nazofaringiand, disemineazd (prima viremie) in ganglionii limfatici regionali si sistemul reticulo-endotelial, s multiplicd (local si la distant’) si se raspandeste in continuare (a doua viremie, virusul fiind vehiculat de monocite si limfocite) la alte fesuturi § organe (inclusiy piele); erupfia este rezultatul unui fenomen imunologic la nivel tegumentar; gazda controleazi virusul prin imunitatea umorala § celulara, Virusul are potential teratogen, Epidemi: Incident Greu de stabilit datorita programelor de vaccinare. Sursa infectiei_ Persoane bolnave, inclusiv cele cu forme asimptomatice de boal’ Perioada de Cu 7 zile inainte de debutul eruptiei cutanate si 4-7 zile dupa aceea; rata contagiozitate de contagiozitate poate fi de pana la 100% in colectivitati inchise si 50- 60% intrafamilial [1]. Transmitere Aerogena prin picdturile contaminate; de asemenea, e poate transmite gi materno-fetal. Imunitate De duratd, specificd, in urma infectiei naturale sau vaccinarii (imunizare primara si doze suplimentare) Factori de rise si Susceptibilitate general; persoanele cu rise ridicat de a dobandi rujeola persoane sunt: copiii, adolescentii, persoanele nevaccinate; nou-niscutii sunt susceptibile protejati in primele 6-9 luni de viaté prin anticorpii materi care traverseazi placenta (daci mama a avut rubeola sau a fost vaccinata 2). Alte aspecte Raspanditi pe tot globul; cazuri sporadice, mici focare sau mari epidemiologice epidemii sunt caracteristicile epidemiologice; infectiile apar_ mai frecvent iaa si primavara in regiunile temperate; vaccinarea ramane cea mai important’ masuri de prevenire a rubeolei; dack 95% din populatie este imunizata, virusul nu se poate rspandi in comunititi. ‘America a reusit si elimine transmiterea endemicd a rubeolei (3, 4]Abordarea practicd a pacientului cu eruptie (febrild) 45 Sere Perioada de incubatie Debut (perioada pre- eruptiva, 2-4 zile) Evolutia clinica (perioada eruptiva, 2-3 zile) Forme clinice Evolutie si posibile complicatii Prognostic, mortalitate ic microbiologic Alte date de laborator Radiografie, CT, RMN, ecografie, alte teste In medie 17-18 zile (limite: 12 - 23 zile). Debut progresiv, cu febri moderati, catar discret, hiperemie conjunctival, cefalee, indispozitie; ganglionii cervicali sunt mariti de volum (in special ganglionii occipitali); pot fi observate hiperemia faringiana si picheteuri hemoragice (petele Forschheimer) pe palatul moale. -febri scdzut sau temperatura normala -exantem: macule si papule de culoare roz, rotunde, care nu conflueaza; apar initial retroauricular gi pe frunte si se extind rapid cate trunchi si membre; eruptia dispare in 2-3 zile fari a lisa urme -ganglionii limfatici rman mariti de volum -pot fi prezente hepato si splenomegalia -pot apiirea artralgii (in special la adulti) -in functie de severitatea bolii: moderata asimptomatic’ (pind la 50%), usoara, -evolufie autolimitanté in majoritatea cazurilor -posibile complicatii: artrita, trombocitopenie, hepatita, encefalita (unele imitind PESS). Sindromul rubeolic congenital (SRC) poate aparea la nou-nascutii din mame infectate in general, prognosticul este foarte bun, cu exceptia encefalitei, care are prognostic rezervat. - detectarea anticorpilor IgM specifici (proba seric& colectati dupa 3 zile de Ia debutul eruptiei cutanate); IgM atinge un varf la 7-10 zile dupa infectie si rimane detectabil timp de cdteva sptimani [3] - cresterea de patru ori a titrului anticorpilor specifici IgG (probe serice, colectate in faza acutd si in convalescent’, la doud stiptimani distanta) - imunofluorescent& pentru detectarea antigenului viral specific - detectarea ARN viral prin PCR (necesita laboratoare bine dotate) - cultura virali din exudatul nazo-faringian, sange, urina, LCR (se foloseste rar, necesita laboratoare bine dotate) - genotiparea virala in scop epidemiologic -leucopenie cu limfocitozi moderati, limfocite atipici, plasmocite (5- 20%) Nu sunt necesare.46 Corrs errand ‘DC, 2012) Caz suspect Caz probabil Caz confirmat Diagnostic diferential Boli Infectioase ores Cee UR CM nee ea Retest Poer lic Rouen Ones cee tor BECO tears Biren res aed CO eee isnt Treats ETaigt Criterii de laborator Ce Ed ae ee ee Cel putin unul din urmitoarele trei - izolarea virusului rubeolic dintr-o proba clinici See eee MR COSMET Re SSO en clinick - prezenta anticorpilor antirubeolici specifici (IgG) in ser sau saliva Criterii de laborator pentru caz probabil anticorpi antirubeolici specifici (IgM) DCE Omen eee Ce ee oh Soeur Criterii epidemiologice anes tent eee cen eee Orice persoand care indeplineste criteriile clinice. Orice persoand care indeplineste criteriile clinice si prezinté link epidemiologic sau indeplineste criteriile de laborator pentru caz probabil. Orice persoand care nu a fost recent vaccinaté si indeplineste criteriile clinice si pe cele de laborator pentru caz confirmat; dac& este vaccinaté, este necesara investigarea pentru virusul de tip sdlbatic. Perioada pre-eruptiva: alte cauze ale catarului, alte cauze ale ganglionilor limfatici mariti de volum Perioada eruptiva Lalte exanteme virale: rujeola, eritem infectios, rozeola, mononucleozi infectioasi, HIV, adenoviroze, enteroviroze (ECHO, Coxsackie, enterovirusuri), varicela (rash pre-eruptiy), febra Dengue 2.alte exanteme bacteriene: scarlatina, sifilis 3.exanteme neinfectioase: boala Kawasaki, diverse reacfii alergice (inclusiv urticaria), dermatite atopice Aspectele hematologice ar trebui diferentiate de: mononucleoza infectioasa, leucemie, mielom multiplu.Abordarea practicd a pacientului cu eruptie (febrild) 47 TI Pras Urgent Doar daca este diagnosticata encefalita, Spitalizare Nu este necesara in majoritatea cazurilor Durata - spitalizarii Izolare Nu este obligatorie; dae pacientul este spitalizat, sunt necesare masurile de precautie standard pentru infectiile aerogene; izolarea are o durati de 7 zile (cel putin 4 zile) de la debutul eruptiei cutanate; este necesar’ 0 camera cu un singur pat; izolarea la domiciliu dureazi 7 zile. Atentie la femeile gravide! Izolare pe termen lung a copiilor cu sindrom rubeolic congenital! Raportare Da, autoritajilor locale din Romania gi din multe alte {ari Tratament Niciunul etiologic Alte tratament -repaus la pat -hidratare corepunzatoare -AINS ~ _ izolarea cazurilor si supraveghere medicala (surse din colectivitati) timp de 7 zile - masuri de precautie standard pentru infectiile aerogene - purtarea mastii de protectic - igiena mAinilor - _ evitarea persoanelor bolnave cu eruptii cutanate ~ evitarea aglomeratiilor (in timpul epidemiilor) + educatia medicala a populatici = intreruperea sarcinii este recomandati atunci cdnd infectia apare in primul trimestra (pentru prevenirea sindromului rubeolic congenital) = yaccinare: vaccin viu atenuat monovalent sau combinat (rujeolic-urlian-tubeolic ROR, cel mai frecvent utilizat; rujeolic-urlian-rubeolic-varicelic RORV); prima doz trebuie administrata intre 12-15 luni (9-24 luni); 0 a doua doza de ROR trebuie administrata la varsta de 4-7 ani; vaccinarea specifica este apoi recomandata tuturor fetelor de 12-14 ani, indiferent de istoricul vaccinarii; vaccinurile actuale sunt sigure si eficiente; contraindicafii: sarcina, imunodepresie sever, boli acute grave, alergii la componentele vaccinului, administrare recent de imunoglobuline. - managementul contacfilor: in cazul persoanelor nevaccinate: supravegherea medical a cazului (atentie speciala la gravide); imunoglobulina standard, i.m., 20 ml in primele 72 de ore de la contact poate fi o optiune [2]. pee e nentare si WebInfo+ 1 Lombardo PC. — Dermatologic manifestations of Rubella, 2015, http://emedicine.medscape.com/article/1133108-overviewHa6 2 Rubella (German measles, Three-day measles), 2016, hittps://www.ede.gov/rubella/hep.html48. Boli Infectioase Figura 1 Rubeolé - Aspectul exantemului la nivelulfefei si trunchiului; Imagine din colectia Spitalului Clinic de Boli Infectioase Craiova; Figura 2 Rubeolé - Adenopatie retroauricularé in rubeola; Imagine din colecfia Spitalului Clinic de BoliInfectioase Craiova;Abordarea practica a pacientului cu eruptie (febrild) 49 Virusul rubeolei are potential teratogen, fiind inclus in categoria infecfiilor periculoase care pot aparea in timpul sarcinii si genereazd malformatii ale fatului sau deces (vezi si sindromul TORCH, TORCH find acronimul pentru TOxoplasma gondii, Rubeola, CMV, Herpes simplex, desi exist si alfi microbi care pot fi, de asemenea, inclusi- ex. sifilis, Borrelia spp., virusul Zika etc. In toaté lumea, se nasc peste 100.000 de copii cu SRC in fiecare an [3]. Vaccinarea specifica a scéizut dramatic incidenta SRC. Riscul de aparifie a SRC este estimat intre 10 si 54%, in functie de varsta gestationala, fiind mai mare in primul trimestru, mai scdzut in al doilea trimestru si neglijabil in al treilea trimestru (cu cat varsta gestational este mai micé, cu atat mai mare este riscul) [6, 7, 8]. Surditatea este cea mai frecventa manifestare clinicé; manifestarile cardiace si oculare sunt mai frecvent intdlnite daca rubeola este dobéndité de mama in primele 8-12 sdptémadni de gestaie, retinopatia si surditatea sunt apar pand la 16-20 sdptaméni de gestatie si doar surditatea este frecventa intre 13-16 sdptiméni de gestatie; manifestari clinice mai rare apar dupa 20 de sdptaméni de gestatie [6, 7, 8]. SRC poate fi impartit in [6]. - tranzitoriu (manifestare clinicd evident in primele sdptimani de viata ale nou- ndscutului): icter (frecvent), _hepatosplenomegalie, anemiehemoliticé, purpura trombocitopenicd, meningoencefalité (pana la 25%), leziuni osoase tranzitorii (pana la 20%); nu este urmata de sechele - evolutiv (manifestare clinica evidenta dupa primele céteva luni de viafa): surditate, retard ‘mental, diabet zaharat, erupfii cutanate (,,pete de briosd cu afine”), pneumonie; se observa o rata mare de mortalitate - permanent: defecte cardiace (persistenfa de canal arterial, stenoza valvulara pulmonard, defecte septale atriale / ventriculare, coarctatie de aorta etc.), defecte oculare (retinopatie, cataracté, microoftalmie, glaucom, miopie severd), defecte ale SNC (microcefalie, retard psihomotor) Detectarea infectiei fetale este dificilé [6, 7]: - detectarea anticorpilor specifici IgM in sangele fetal dupa varsta de 22 de sdptaméni - izolarea virusului in lichidul amniotic - PCR pentru a detecta ARN viral in lichidul amniotic sau fragmente bioptice de vilozitaqi coriale. Tratamentul este suportiv. Abordarea chirurgicalé poate fi o optiune pentru defectele cardiace. Nu existd un tratament etiologic disponibil. Profilaxia include: - educatia medicala a populagiei - intreruperea sarcinii este recomandata daca infecfia apare in primul trimestru - vaccinarea: vaccinarea specifica este recomandata tuturor fetelor de 12-14 ani (indiferent de istoricul vaccinarii)50 2 3 6 en er: Dragan MI Heymann DL Lombardo PC> wee O'Neil E. Boli Infectioase jedi Rubeola in Rebedea Bucuresti, 106-109 Manual de management al bolilor transmisibile, ed. a 19-a, 2012, Ed. Medical Amaltea, Bucuresti, 339-343 Dermatologic manifestations of Rubella, 2015, http://emedicine.medscape.com/article/1133108-overviewHa6 Rubella (German measles, Three-day measles), 2016, hitps://www.ede.gov/rubella/hep html Rubella, WHO Factsheet, 2017, http://www who. int/mediacentre/factsheets/f5367/en/ Congentital infection of rubella infection, www.virology- online.com [accesed July 2017] Congenital rubella syndrome, 2017, www.vhd.virginia.com Congenital rubella syndrome (CRS), 2014, www.embryo.asu.edu |, Boli Infectioase, 2000, ed. \Abordarea practicd a pacientului cu eruptie (febrild) SI VARICELA Tosa Virusul varicelo-zosterian (VVZ), virus ADN, din familia Herpesviridae, cu 0 capsida icosaedrica, un invelis lipidic si ADN central; pe culture celulare umane sau de maimufa produce leziuni si incluziuni eozinofilice intranucleate. rors Virusul patrunde in organism prin mucoasa cdilor respiratorii superioare (si, posibil, pe cale conjunctival), ajunge in ganglionii limfatici regionali, se multiplied i genereaza prima viremie, apoi se rispandeste in sistemul reticulo-endotelial, se multiplied in continuare si genereazi a doua viremie, in timpul cdreia virusul invadeaza celulele endoteliale capilare si epidermul; atit imunitatea umorald, cat si cea celular’ controleaza infectia, dar VVZ ramane latent in ganglionii dorsali ai nervilor senzitivi ide iologie Inciden{a Boala frecvent in timpul copilariei. Sursa infectiei_ Persoanele bolnave Perioada de Cu 1-2 zile inainte de aparitia eruptiei cutanate si 6 zile dup’ aceea contagiozitate (poate fi mai lung la pacientii imunodeprimati); atunci cand apar crustele, pacientul nu mai este contagios [1]. Transmitere Acrogena prin picaturi contaminate; lichidul din vezicule contine, de asemenea, 0 cantitate mare de virus; virusul poate fi raspandit prin contact indirect (atingerea unui obiect contaminat cu mani si apoi atingerea ochilor sau a nasului); poarta de intrare este mucoasa nazofaringiani sau conjunctivala; rata de transmitere, in special in colectivitati, este foarte ridicat& (estimata la 90% pana la 100% de la o persoana bolnava la o gazda susceptibila [1,2]). Imunitate Imunitate specificd, de lunga durata (IgG) in urma infectiei naturale sau vaccinarii. Factori de rise si Si wilor apar in copil persoane nascufii rareori prezinta varicela in primele 6 luni de viat susceptibile _anticorpilor materi Alte aspecte ‘india pe tot globul; mici focare sau mari epidemii sunt epidemiologice caracteristicile epidemiologice; sezonul rece favorizeazi raspandirea virusului; in regiumile temperate, aproximativ 90% din populatie dezvolta boala pana la varsta de 15 ani si 95% pana la varsta adulta [2]. Perioada de in medie 14-16 zile (limite: 10-21 zile). incubatie Debut Debut brusc sau progresiv, cu febri, frisoane, cefalee, indispozitie, (perioada pre- mialgii (sindrom aseménitor gripei); in uncle cazuri poate fi observati 0 eruptiva, 1-2 eruptie macular generalizatd, de scurti durata. zile) rie; nou- datorita,52 Boli Infectioase Evolutie clinica (perioada eruptiva, 7-10 zile in cazurile necomplicate) Forme clinice Apare rash-ul, cu urmatoarele caracteristici: -intereseaz intreg tegumentul (inclusiv scalpul, palmele si plantele), precum si mucoasele (..universala”) -macule, papule si vezicule care coexist’ (polimorfism); leziunile sunt separate intre ele prin zone de piele sanatoasi; numarul de elemente este variabil, de la 10 la SO, sau chiar mai multe (sute); veziculele (<3 mm) au 0 bazi eritematoasa si contin un lichid limpede in primele 12-24 ore; daca este intepati, vezicula elimini continutul deodati; dupa aceea, lichidul devine tulbure, prin aflux de leucocite, centrul se deprima (ducdnd la ombilicarea elementului), lichidul se resoarbe in urmatoarele zile, in timp ce veziculele se transforma in cruste. Dacd apare cia (freevent), unele vezicule devin pustule. Dupa aproximativ crustele incep si cat fine pigmentare. -valuri eruptive (3-5) - sunt observate in prima saptiman’ a boli -elementele apar initial pe trunchi si pe fafa si se rispandese (in timpul valurilor eruptive) la nivelul membrelor (evolutie centrifuga); cu toate acestea, dup citeva zile de boali, se poate observa ci numérul leziunilor este mai mare pe trunchi si pe fata, in timp ce la nivelul membrelor este mai mic (aspect centripet) ~se asociaza prurit intens -fiecare val eruptiv este insofit de febra (nu este semn de complicatie) -la nivelul mucoasei orofaringiene (in principal), dar si genitale si anale, veziculele se transforma in ulceratii - in functie de severitatea bolii: usoar’, moderata sau sever’ - in functie de aspectul eruptiei cutanate: * aspect comun (asa cum este descris) « hemoragic: forme severe la gazdele speciale (vezicule cu lichid hemoragic, cu echimoze, petesii, varsaturi sanguinolente, semne deCIDC) bulos (pemfigoid): rar gangrenos: datorat suprainfectiei bacteriene cu germeni anaerobi cu hiperkeratoza si evolutie cronica a stadiului de crusta (de exemplu, la pacientii infectati cu HIV) - in functie de varsta pacientului [1, 2, 4] © congenital (in utero, cénd mama a dobandit virusul in primul trimestru de sarcina pana in trimestrul al doilea): hipoplazie a membrelor, atrofie corticala, defecte oculare, cicatrici ale pielii, atrofie musculara_ © in utero (cand mama a dobandit virusul dupa trimestrul al doilea, dar la distanta de nastere): boala se poate dezvolta si virusul poate ajunge in ganglionii dorsali; dupa nastere, copilul poate prezenta herpes-zoster (aparent fara istoric de varicela) © neonatal, cu urmitoarele aspecte: - prenatal, cand mama a dobandit virusul cu 5-7 zile inainte de nastere; dupa nastere, nou-nascutul prezint’ o forma comuna de varicela, din cauza dezvoltarii suficiente gi a trecerii transplacentare a anticorpilor specifici materni - prenatal, cnd mama a dobandit virusul cu 5 zile sau mai putin inainte de nastere sau la scurt timp postnatal; dup’ nastere, nou-Abordarea practica a pacientului cu eruptie (febrild) 33 Evolutie gi complicatii posibile Prognostic, mortalitate niscutul dezvolta o forma severi de boali, daca nu primeste imunoglobuline (VZIG) sau antivirale © [a adulfi: forma mai severa decat in cop dezvolte pneumonie sau encefalita - in functie de integritatea sistemelor de apArare a gazdelor Ia gazda normal la persoanele vaccinate (infectie datorati virusului de tip silbatic, care apare la cel mult 42 de zile de la imunizare): 0 forma mai blanda, de obicei afebrilé, doar cu cateva elemnete pe tegument (macule si papule in special); evolutie mai scurta; rat de transmitere mai redusa [1] la gravide: este mai probabil o forma severd, cu pneumonie [4] la gazdele imunodeprimate: forma severa, diseminata (probabil si apara interesare viscerala), evolutie mai lung si mortalitate mai mare ie; mai probabil si -evolufie autolimitanta in majoritatea cazurilor _(necomplicate); convalescenta (vindecarea tegumentului) poate dura 10-20 de zile. -complicatii posibile: a.respiratorii: pneumonie datorati VVZ: apare dupa 3-5 zile de la debut; forma sever, cu insuficienti respiratorie, hemoptizie, aspecte nodulare sau interstitiale pe radiografia toracica. b.neurologice: encefalité (apare intre 4-7 zile de la debut; 1:10.00 de cazuri; o forma particular’ este cerebelita - ataxie, nistagmus, imposibilitatea menfinerii echilibrului), meningita (aspect viral), mielita, nevriti. Sindromul Reye (encefalits si insuficienti hepatica) a fost descris in cazurile tratate cu Aspirin (pentru scdderea temperaturii corpului). c. alte complicatii: suprainfectie bacterian’ (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) leziunilor tegumentare, hepatite, conjunctivite, keratite, uveite, nefrite, miocardite, pericardite, artrite. d. complicatii in sarcina: moarte fetala sau sindrom congenital (pana la a 20-a saptimand de gestatie; hipoplazia membrelor, atrofie cortical, leziuni oculare, cicatrici cutanate) cu rati de aparitie estimati de 1-2% [2] Prognosticul general este excelent; cazuri severe pot apirea la nou- nscufi, adulfi (in special femeile insArcinate) si la pacienfii imunodeprimati [1, 3]. Mortalitatea este foarte sciizuta (aproximativ 1:100,000 de cazuri la copii, dar 1:5.000 de adulti) [2]. Cu toate acestea, la copiii proveniti din mame care au dezvoltat boala in ultima siptamana de gestatie sau dowd sptiméni dupa aceea si nu au primit VZIG sau antivirale, mortalitatea poate ajunge la 30% [2]; utilizarea VZIG alaturi de masurile de terapie intensiva scade mortalitatea la 7% [1]. De asemenea, la pacientii imunodeprimati, mortalitatea poate ajunge la 18% (4).54 Boli Infectioase Diagnostic nu este necesar in majoritatea cazurilor; in anumite cazuri, se pot efectua microbiologic _urmatoarele: = detectarea moleculara folosind PCR (lichid din vezicule; necesita laboratoare bine dotate; ofera un diagnostic final) = cultura virala (lichid din vezicule; fort de munca intens’, necesita laboratoare bine dotate; ofera, de asemenea, un diagnostic final) - detectarea anticorpilor IgM specifici - detectarea unici a anticorpilor IgG: nu este utilé pentru diagnostic, ofera informatii despre imunitate; este mai utild colectarea a dou probe serice, cu o crestere de patru ori a titrului de anticorpi specifici IgG ~ genotiparea virald: in cazul in care o tulpind viral confinuta intr-un vacein (si nu virusul silbatic) este responsabili de erupfii cutanate (utilizata doar din motive epidemiologice) [1] Alte date de -leucopenie cu limfocitozé moderata aborator -trombocitopenie in cazurile severe -frotiu Tzanck (de la baza veziculei): poate evidentia celule gigante multinucleate si celule epiteliale cu incluziuni intranucleare eozinofilice [3]; indica o infectie herpetic’, fara a le diferentia -examenul LCR (daca este indicat): poate revela aspect de meningita viral Radiografie, CT, Radiografie toracis RMN, ecografic, alte teste : indicat& daca se suspecteazi pneumonia. gnostic clinic: febr, eruptie polimorfii care Ores RGM tien sec Curt trstoe Diagnostic Perioada pre-eruptiva: alte infectii respiratorii asemindtoare gripei, diferential rash-ul pre-eruptiv trebuie diferentiat de cel din scarlatina, rujeol rubeola, alte exanteme maculo-papulo: Perioada eruptiva alte exanteme virale (cu vezicule): alte infectii cu poxvirusuri — variola maimutei si, in trecut, variola si vaccinia, boala Orf, infectia diseminata cu herpes simplex, herpes zoster, infecfii cauzate de virusul Coxsackie (ex. boala gur-man’-picior) 2.alte exanteme bacteriene: sifilis variceliform, rickettsioza variceliforma - rickettsialpox (cauzata de Ricketsia akari), exantem veziculo-pustulos in septicemia cauzati de Staphylococcus aureus (sindrom cutanat stafilococic), Neisseria meningitidis sau Neisseria gonorrheae, impetigo cauzat de Streptococcus pyogenes 3.alte exanteme parazitare: scabie 4.cxantem neinfectios: prurigo, sindromul Stevens-Johnson, sindromul Lyell, dermatita de contact, pemfigus bulos, dermatita herpetiforma, eritem polimorf, reacfii alergice medicamentoase, arsuri, infepaturi de insecteAbordarea practicd a pacientului cu eruptie (febrild) 35 enero Urgent Doar in cazuri rare Spitalizare De obicei nu este necesara Durata Dacd este indicat, pana la evolutia favorabila sau nefavorabila, spitalizarii Tolare Da, masuri de precautie standard pentru infecfiile aerogene; izolarea are o duratd de 6 zile sau pand se observa aparitia crustelor. Raportare Nu Tratament Niciunul la copii sindtosi; etiologic Aciclovir, oral ( la adulti -800 mg x 5/zi, 7 zile, incepand in 24 de ore de la debut) sau (in formele severe) iv. (30 mg/kg/zi), este indicat pacientilor cu varste > 12 ani, gravidelor, pacientilor cu boli cronice pulmonare sau cutanate, celor care primese tratament (pentru diverse motive) cu Aspirin sau corticosteroizi, persoanelor imunodeprimate, nou-nascutilor si copiilor cu varsta sub 1 an. Cazuri sporadice au fost tratate cu Valaciclovir, Fameiclovir sau Sorivudin: De asemenea, in cazuri rare de infectie severa cu tulpina virald rezistent la Aciclovir, Vidarabina si Foscarnet pot fi utile. Alte tratamente —-repaus la pat -hidratare corespunzatoare -medicamente antipruriginoase (calamin, solutie local) sau antihistaminice orale -tratament suportiy in cazurile severe -alimentafie: lichide (ceai, suc neacidulat, compot), alimente moi = izolarea cazurilor gi supraveghere medical + masuri de precautie standard pentru infectiile aerogene - _ purtarea mastii de protectie - — igiena mainilor - evitarea persoanelor diagnosticate cu varicela - evitarea tusitului sau stranutatului in spatiile deschise - evitarea atingerii veziculelor unui pacient diagnosticat cu variceli sau zona zoster - evitarea aglomeratiilor (in timpul epidemiilor) - educatia medicala a populatiei - _ vaceinare: vaccin viu atenuat (tulpina Oka, nu este obligatoriu in Romania); prima doz la copiii cu varste cuprinse intre 12-15 luni 2 doze separate printr-un interval de 3 luni (dacd varsta este < 13 ani) sau 4 siptimani (varsta > 13 ani) la copiii sau adultii neimunizati; nu este indicat pacientilor imunodeprimati (de ex. infeetie cu56 Boli Infectioase HIV); de asemenea, este disponibil un vaccin combinat (rujeolic-urlian-rubeolic- varicelic) [1, 6] managementul contacfilor: in cazul persoanelor cu rise crescut de a dezvolta forma severa: vaccinare specifica la persoane cu varste peste 12 ani (cat mai curand posibil sau pana la 5 zile de la expunere) sau, daca nu este posibil sau este contraindicat, imunoglobulina specifica (VZIG), cat mai curdnd posibil , pana la 10 zile de la expunere); profilaxia post-expunere cu Aciclovir poate fi, de asemenea, luati in considerare (in special la copiii cu expunere in interiorul locuintei sau la pacientii imunodeprimafi), chiar i dupa 10 zile de la expunere [7, 8] la unii pacienti imunodeprimati (de exemplu, pacientii care au primit transplant alogen de celule hematopoietice) poate fi utilizat Aciclovir pentru profilaxia post- expunere[9] Chickenpox (Varicella), 2016, https://www.cde.gov/chickenpox/hep/clinic overview.html Papadopoulos AJ., Janniger CK., Schwartz, RA., Chickenpox, 2017, http://emedicine.medscape.com/article/1131785-overviewH#aS Acyclovir, 2017, https://www.drugs.com/acyclovir. htmlAbordarea practica a pacientului cu eruptie (febrild) 31 ra 2 Varicelé — Ulceratii la nivelul mucoasei; A — noa pe supr stemic concomitent (LES), sub corti lectia Spitalului Clinic de Boli ella), 2016, https://www.ede.gov/chickenpox/hep/clinical-overview.htm! Heymann DL Manual de management al bolilor transmisibile, ed. a 19-a, 2012, Ed. Medical Amaltea, Bucuresti, 462-467 3 Papadopoulos AJ., Chickenpox, 2017, Janniger CK., http://emedicine.medscape.com/article/1 131785-overview#a5 Schwartz RA 4 — Dragan MI. Varicela si herpes zoster in Rebedea I., Boli infectioase, 2000, Ed. Medicala, Bucuresti, 110-118 5 Cupsa A. Varicela, in Boli infectioase transmisibile, 2007, Ed. Medicala Universitara, Craiova, 8.20-8.24 6 — Marin M., Lopez Varicella (Chickenpox), 2017, Yellow book, AS. hitps://wwwne.cde.gov/travel/yellowbook/2018/infectious- diseases-related-to-travel/varicella-chickenpox 7 +e Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP), 1996, MMWR, 45, RR11, 1-25 8 Johansen JS. Post-exposure varicella prophylaxis, 2011, Tidssk Nor Westergren T., Laegeforen, 131, 17, 1645-1648 Lingaas E. 9 Han SB.,Kim$K., Varicella zoster virus infection after allogenic hematopoietic cell Lee JW. etal transplantation in children using a relatively short duration of acyclovir prophylaxis: a retrospective study, 2017, Medicine (Baltimore), 96, 14, 654658 Boli Infectioase HERPES ZOSTER (ZONA ZOSTER) Virusul varicelo-zosterian (VVZ)- vezi varicela Torrey en Incidenta Sursa infectiei Perioada de contagiozitate Transmitere Imunitate Factori de rise si persoane susceptibile Alte aspecte epidemiologice Dupi infectia primara, VVZ raméne latent in ganglionii spinali ai nervilor senzitivi, precum si in cei omologi nervilor cranieni; existi mai multe afectiuni care pot duce la reactivarea virusului (de exemplu, imunosenescenta, stres, diabet zaharat decompensat, transplant de organe, malignitii, chimioterapie, infectie cu HIV, etc.); cu toate acestea, multe alte persoane diagnosticate cu zona zoster, aparent, nu prezinti nicio problema a sistemelor de apirare; cdnd virusul nu mai poate fi timut sub control in ganglioni, se multiplied si se propagd, umarind nervoasd, pentru a ajunge la tegument si a genera eruptia localizata caracteristica, Cand sistemele de aparare ale organismului sunt profund afectate, virusul se poate rispandi pe o arie mai extins’, Estimarile arat& ca exist 4-6 cazuri/1000 persoane pe an; 1/10 pana la 1/3 adulti (freeventa creste odata cu varsta, este mai mare dupa 60 de ani) vor face zona zoster [1, 2]. Persoanele bolnave Pana cnd leziunile prezinta cruste la suprafata, Virusul este prezent in lichidul veziculelor; atunci cand este in contact cu acesta (atinge sau este in contact cu obiectele recent contaminate), 0 persoani care nu a avut variceld sau care nu a fost vaccinata impotriva bolii, poate fi infectata (si s4 dezvolte variceld, nu zona zoster) [1, 2] Exist imunitate specifica, umorald gi celulard, in urma infectiei primare; dupa un episod de herpes zoster, probabil cA existi o crestere a imunitafii, deoarece rareori - 4% din cazuri - o persoand experimenteazd un al doilea episod [1]; dupa vaccinarea specifica (impotriva herpesului zoster, mu a varicelei) apare un raspuns imun umoral (formare de anticorpi specifici), care dureazi aproximativ 5 ani (la persoanele cu varste peste 60 de ani) [2]. Susceptibilitate generala pentru toate persoanele care au prezentat varicela sau au primit vaccin cu virusul viu atenuat; foarte putine cazuri apar in copilirie si adolescent; riscul este crescut la varstnici si la persoanele imunodeprimate (in special imunodeficiente celulare); aparent, femeile sunt mai expuse riscului in comparatie cu barbatii (raport 2:1), iar rasa alba prezinti rise mai mare in comparatie cu rasa neagra (de asemenea raport 2:1) [1, 2]. Pediatrii, probabil datorita contactului freevent cu VVZ si, ulterior, eresterii imunitatii, au un rise mai mic de a dezvolta zona zoster [1] Raspandit pe tot globulAbordarea practicd a pacientului cu eruptie (febrild) 59 Perron Perioada de incubatie Debut (perioada pre- erptiva, in medie 1-2 zile, pana la 10 zile) Evolutie clinica (perioda cruptiva, 7-15 zile in cazurile necomplicate) Forme clinice 'u poate fi definiti o perioada de incubatie, virusul ramanand latent ani de zile in ganglionii dorsali Febra (poate fi absent), indispozitie, durere (de intensitate variabila, dar de obicei ascutité) localizata la nivelul dermatomului ce va fi implicat ulterior in aparitia eruptiei cutanate; in unele cazuri, pot fi prezente paresteziile locale si pruritul. Uneori debutul este absent. Rash-ul prezintd urmitoarele caracteristici: ¢ localizat (la nivelul dermatomului corespunzitor nervului senzorial implicat) -este unilateral si se opreste la linia media a corpului consti intr-o grupare de vzicule dispuse pe 0 bazi eritematoa neregulata; initial, lichidul veziculelor este clar, devine tulbure in urmatoarele 24 de ore, se resoarbe si apar crustele; daci apare suprainfectia bacteriana, veziculele se transforma in pustule. -rash-ul este cel mai frecvent localizat la nivelul trunchiului, dar poate aparea gi in alte regiuni -durerea coexist cu eruptia (de obicei este de intensitate crescut) -ganglionii limfatici regionali pot fi mariti de volum -in functie de severitatea bolii: usoard, moderata sau sever’ -in functie de localizarea erupt herpes zoster al trunchiului * zoster oftalmic: intereseaza fruntea si regiunea orbitard; poate fi prezenti interesarea oculari, cu cojunctiviti severa si/sau keratita, cu rise de pierdere a vederii, © herpes zoster care intereseaz ramura maxilari a trigemenului afecteaza hemifata si mucoasa palatului moale sau dur de aceeasi parte, pe care se pot observa ulceratii © sindromul Ramsay-Hunt (nevralgie geniculata): cu. paralizie facial si eruptie la nivelul pavilionului urechii si canalului auditiv extern (zoster otic); se pot observa ulceratii pe mucoasa palatina; daci membrana timpanica este interesata, durerea este severd si pacientul prezinta amefeli si tulburari de echilibru [3] © cu interesarea mai multor dermatoame(zoster multiplex sau multimeric) © diseminat (variceliform): uneori poate fi observat& o localizare _primara” la nivelul unui dermatom, cu vezicule la distant fata de acesta; in alte situatii, eruptia nu se distinge de cea din varicela (doar varsta pacientului si istoricul personal pot ajuta la diferentierea lor); este necesariinvestigareacauzei imunodepresiei.60 Boli Infectioase -in functie de aspectul eruptiei cutanate: © cuaspect vezicular (comun) * Ieziuni buloase, hemoragice, ulcerative/gangrenoase- pot indica afectarea mecanismelor de aparare * zoster sine herpete: forms rari; pot fi observate doar durerea ocala sau paralizia facial * zoster nedureros (ex. la persoanele cu neuropatie senzoriala) sau zoster hiperalgic * zoster visceral: prin afectarea sistemului bervos vegetativ; se poate manifesta prin durere epigastrica, ileus, parezd vezicala * zoster recurent: poate indica existenta unei imunodeficiente -in funetie de varsta pacientului * zoster neonatal: cénd mama a dezvoltat varicel ini ‘* zoster la copii, adolescenti, adultii tineri: poate indi unei imunodeficiente © zoster la varstnici Evolutie si Evolutie autolimitanté in majoritatea cazurilor _(necomplicate); complicafii convalescen{a poate dura 1-2 séptimani (pana la 4 séptimani); dupa posibile vindecarea leziunilor cutanate, pot raméne zone pigmentare; in cazurile severe pot fi observate leziuni ulcerate si cicatrici. Durerea ramane, de obicei, chiar si dupa disparitia erupfiei. Complicatii posibile: a.neurologice: mielita, encefalita, meningit’, nevriti, diverse paralizii b.alte complicatii: suprainfectie bacterian’ (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) a \eziunilor cutanate, angeitd granulomatoasi, keratita, pierderca vederii, nevralgic postherpetic pe parcursul prezenta Prognostic, in general, prognosticul este bun, boala este rareori mortal; cazurile mortalitate severe (care, posibil, pot pune viata in pericol), se intalnesc, de obicei, 1a pacienfii imunodeprimafi (mortalitatea poate ajunge la 5-15% [1] ) Diagnostic Nu este necesar in majoritatea cazurilor; in anumite cazuri (zoster microbiologic _variceliform), se pot efectua urmatoarele: - detectarea moleculara folosind PCR (lichid din vezicule; necesita laboratoare bine dotate; identifica VVZ, dar nu diferentiaza varicela de zona zoster) - imunofluorescen{a direct (material din leziunile eruptive-- baza veziculei, identifica VVZ) - detectarea anticorpilor specifici (IgM sau IgG) de important’ redusa deoarece nu poate diferentia varicela de zona zoster Alte date de -frotiu Tzanck (de la baza veziculei): poate evidentia celule gigante laborator multinucleate si celule epiteliale cu incluziuni intranucleare eozinofilice [3]; indica o infectie herpetic’, fara a le diferentia -examenul LCR (daca este indicat): poate revela aspect de meningitd virala Radiografie, CT, Nu sunt necesare RMN, ecografieAbordarea practicd a pacientului cu eruptie (febrild) 61 Diagnostic diferential ern Urgent’ Spitalizare Durata spitalizarii Iolare Raportare ‘Tratament etiologic Alte tratamente leruptia trebuie diferentiata de: infectia cutanati cu Herpes, erizipel, foliculita, intepaturi de insecte, arsuri, reactii alergice, diverse dermatite 2.durerea (in asociere cu localizarea acesteia): pneumonie, efuziuni pleurale, infarct miocardic, disectie de aorti, ulcer, colecistit, calculi renali ete. apendicita, ischemie intestinala, picloneftit Doar in cazuri rare De obicei, nu este necesard; 1 din 4 pacienti au nevoie de spitalizare [2]. Daca este indicat, pana la evolutia favorabild sau nefavorabild, fisuri de precautie standard, pnd cand se observa formarea crustelor. Nu similar cu varicela; este recomandata administrarea antiviralelor in 48-72 de ore de la debutul bolii; pentru Aciclovir durata tratamentului este de 7-10 zile, mai scurté pentru antivirale mai noi (7 zile), iar in cazul pacientilor imunodeprimati tratamentul poate dura pana la 21 de zile[1, 2] -pansament umed al pielii afectate (solutie salina sterila, solutie Burow, calamina, etc) -analgezice: AINS, oxicodon’ + gabapentina, antidepresive triciclice, anticonvulsivante, anestezic local (ex. lidocaina) -corticosteroizi: medicatie controversata; dacd se opteazd pentru aceasta, atunci este recomandat Prednison 40-60 mg/zi, 1-2 siptimani daca este indicat -zona zoster oftalmica gi nevralgia post-herpeticd necesiti consulturi de specialitate (oftalmologic, neurologic) = masuri de precautie standard (pentru bolile infectioase contagioase) + igiena mainilor - evitarea atingerii veziculelor unui pacient diagnosticat cu varicel sau zona zoster - educatia medicala a populati - vaccinare: vaccinare specifica; nu este indicat de rutina - _ imunoglobulina specifics (VZIG) pentru pacientii imunodeprimati, cu rise erescut de boal sever eesti moons 1 Shingles (Herspe Zoster), 2016, https://www.cde.gov/shingles/hep/clinical- overview. html2 Boli Infectioase 2 Janniger CK., Eastern JS., Hospenthal DR., Moon JE., Herpes zoster, 2017, hitp://emedicine.medscape.com/article/1132465-overview#a3 3 Muengtaweepongsa S., Sukphulloprat P., Ramsay-Hunt syndrome, 2017, hitp://emedicine.medscape.com/article/1166804-overview 4 Shingles, YouTube video, https://www.youtube.com/watch?v=egQs6EvitTE 1 Janniger CK., Eastern Herpes zoster, 2017, JS.,Hospenthal DR, _http://emedicine.medscape.com/article/1132465- Moon JE. overview#a3 2 + Shingles (Herspe Zoster), 2016, hittps://www.cde.gov/shingles/hep/clinical-overview.html 3 Muengtaweepongsa S., _ Ramsay-Hunt syndrome, 2017, Sukphulloprat P http://emedicine medscape.com/article/1166804-overview Figura 1 Zoster- Aspect 1 gine din colecfa Spitalului Clinic de Boll Infectioase CraiovaAbordarea practicé a pacientului cu eruptie (febrila) 63 Figura 2 Zoster - Zona zoster care implicé ramura oftalmica a nervului trigemen (al V-lea nerv cranian); se observa, de asemenea, paralizia facial Imagine din colectia Spitalului Clinic de Boli Infectioase Craiova Figura 3 Zoster A: zoster bulos in cazul unei paciente cu neoplasm mamar, care urmeazé chimioterapie; B - zoster multimeric la un pacient cu infectie cu HIV; C - zoster eroziv la un alt pacient infectat cu HIV; D- zone cicatriceale dupa vindecarea zonei zoster la un pacient cu infectie cu HIV Imagini din colectia Spitalului Clinic de Boli Infectioase Craiova64 Boli Infectioase ERITEM INFECTIOS (A CINCEA BOALA ERUPTIVA, BOALA OBRAJILOR PALMUITI) Parvovirus B19, virus ADN, din familia Parvoviridae Boal mediat prin complexe imune [1]. 50-80% (2] Sursa infectiei Umana fo dintre ju markeri serologic Perioada de Aproximatiy 7 zile(in special in perioada_pre- gazdele contagiozitate_ imunodeficiente pot rispandi virusul luni intregi sau chiar ani. [2, 3] [ransmitere Contact cu picaturile contaminate ale _persoanelor _infectate; transplacentar de la mama la copil (MCT); dup’ transfuzii cu sdnge/produse sanguine contaminate [2]. Imunitate _Imunitate specifica, de lung durata, in urma infectiei naturale Factori de risc si Susceptibilitate general; infectiile apar, in principal, in copilarie. persoane susceptibile Alte aspecte Raspindita pe tot globul; pot fi observate cazuri epidemiologice focare (la 4-7 ani distanfa); in regiunile temperate, frecventa in sezonul rece [1 sporadice sau mici infectia este mai Perioada de 4-20 incubatie le [1, 2, 3] Evolutie clinic’ Perioada prodromala (2-4 zile) cu: febra, disfagic, corizi, cefalee; pot fi observate dureri abdominale si/sau articulare; eruptia- eritem rogu stralucitor care apare brusc la nivelul obrajilor (boala obrajilor palmuiti), este limitat la aceste zone si dispare in 2-4 zile; dupa alte 1-4 zile, poate aparea o eruptie maculo-papuloas’, dantelata, nepruriginoasd, la nivelul membrelor (cu exceptia palmelor si plantelor); nu este prezent enantemul; exantemul se estompeaza in cdteva zile, dar poate si reapard: in siptimanile urmatoare dacd pacientul este expus la stres sau cildurd excesivi (1, 3]Abordarea practicd a pacientului cu eruptie (febrild) 65 Evolutie si complicatii posibile Prognostic, mortalitate -evolufie autolimitanta/f’racomplicatii_ in majoritatea _cazurilor (aproximativ 7 zile) la gazdele imunocompetente -complicatii posibile: anemie aplastic, supresia maduvei osoase (ambele la gazde speciale), artropatii, defecte congenitale, moarte fetal, avort spontan (mai ales in primul trimestru); virusul poate fi un trigger pentru alte boli autoimune [1, 3] in general, prognostic excelent; cazurile severe pot apirea la pacientii imunodeprimati sau la gravide. Diagnostic microbiologic Alte date de laborator Radiografie, CT, RMN, ecografie, alte teste Diagnostic -detectarea anticorpilor specifici IgM -detectare moleculard utilizind PCR in majoritatea cazurilor, aspectele clinice sunt suficiente pentru diagnostic ‘Nu sunt necesare in majoritatea cazurilor, ‘Nu sunt necesare in majoritatea cazurilor. similar cu rujeola, = Urgent Spitalizare Durata spitalizarii Tzolare Raportare Tratament etiologic Alte tratamente Nu De obicei, nu este necesara. Nu este necesar’, Nu Niciunul -paus la pat -multe lichide -AINS -antipruriginoase topice ~ masuri de precautie standard in interiorul spitalelor ~ evitarca tusitului si str’nutatului in spatii deschise - _ igiene mAinilor - evitarea contactului cu persoane care prezint& simptome respiratorii - educatia medical a populatiei66 Boli Infectioase imei y josum, 2016, http://emedicine.medscape.com/article/1132078-overview#a3 2 Fifth disease, 2015, https://www.cde.gov/parvovirusb19/fifth-disease.html grafie 1 Zellman GL. Erythema infectiosum, 2016, htip://emedicine.medscape.com/article/1 132078-overviewHa3 2 Heymann DL Manual de management al bolilor transmisibile, ed. a 19-a, 2012, Ed. Medical Amaltea, Bucuresti, 124-125 30 te Fifth disease, 2015, https://www.cde.gov/parvovirusb 19/fifth- disease.html Figura 1 Eritem infectios — Aspectul eruptiei sursa: A- Wikimedia commons; B -Public Health Image Library ID 4511, CDCAbordarea practicd a pacientului cu eruptie (febrild) 67 ROSEOLA INFANTUM (A SASEA BOALA ERUPTIVA) reer Pre Virusuri ADN, din familia Herpesviridae: Herpesvirus uman 6 (HHV 6) subtipurile A si B (ultimul este cauza principala a bolii [1] ); mai rar HHV 7[2). Virusul patrunde in organisem probabil prin mucoasa orofaringiand, apoi se multiplicd in glandele salivare si leucocite; apare invazia precoce a SNC $i rareori se observa alte interesari viscerale (sistemul digestiv, ficatul, splina); la fel ca si alte herpesvirusuri, HHV 6 rimane latent in interiorul celulelor mononucleare (in principal limfocitele CD4 +), care regleaza recunoasterea imuni a celulelor infectate, permitand astfel un nivel scdzut de replicare gi persistenta in timp; consecintele pe termen lung ale acestor actiuni nu sunt pe deplin infelese [1] Incident Sursa infectiei Perioada de contagiozitate Transmitere Imunitate Factori de rise gi persoane susceptibile Alte aspecte epidemiologice Seg e Perioada de incubatie Evolutie clinica mai multe studi sugereazi ci majoritatea infectillor apar in primii doi ani de viati (77-10% seropozitivitate pana atunci); cea mai timpurie infectie apare la 6-9 luni de viati, cea ce sugereazi existenta unei protecfii datorité anticorpilor materni transmisi transplacentar; femeile tinere au o seroprevalenta intre 80-100% pentru HHV 6, cu toate c& nivelurile mai mici sunt observate in Maroc (20%) sau Malaezia (49%) U0, 2]. umana Nu este clar definita pentru infeetia acutd; este rezonabil sA credem c& perioada de contagiozitate se intinde atta timp cat virusul se reproduce in interiorul glandelor salivare. Contact cu saliva persoanelor infectate; transplant de organe de la pacienfo (rar, dar posibil); transmiterea transplacentar este rari (aproximativ 1% din cazuri),dar posibila [1, 2] Imunitate specifica, de lunga durata, in urma infectiei naturale Susceptibilitate generala; copiii mici sunt mai expusi Raspandit pe tot globul; pot fi observat cazuri sporadice sau endemice (ex. in Zambia). In medic 7-10 zile (limite: 5-15 zile). Debut bruse cu febri inaltd (39-40°C sau 102.2-104°F), care riméne ,,in platou” timp de 3 zile (Drei tag fieber”-febra de 3 zile) si asociaza68 Boli Infectioase Evolutie si complicatii posibile Prognostic, mortalitate great, varsituri, diaree, agitatie, iritabilitate, uneori convulsii; fontanela anterioara poate fi bombata si ganglionii limfatici cervicali pot fi mariti de volum. ina 3-a zi, temperatura atinge bruse valoarea normal, concomitent cu aparitia exantemului macular sau maculo-papulos (exantem morbiliform) care apare si dispare repede (max. dou zile); alte aspecte clinice posibile: faringita (papule eritematoase pe palatul moale - pete Nagayama), tuse, diaree. Revenirea rapida la starea normal este modul de evolutie cel mai intdlnit. -evolutie autolimitanta in majoritatea cazurilor (5-7 zile) -complicatii posibile: convulsii febrile, meningita, encefalita, hepatita; pe termen lung, virusul poate fi un trigger pentru scleroza multipli in general, prognosticul este excelent; formele severe pot fi intdlnite la pacientii imunodeprimati, Diagnostic microbiologic Alte date de Jaborator Radiogratie, CT, RMN, ecografie, alte teste Diagnostic diferential Spitalizare Durata spitalizarii Izolare Raportare Tratament etiologic Alte tratamente -detectarea anticorpilor specifici [gM -detectarea molecular (detectarea. ADN-ului viral in celulele mononucleare din sangele periferic; necesita laboratoare bine dotate) cultura viralé din exudat faringian sau proba de urind (rar utilizata, necesita laboratoare bine dotate) [1] -leucopenie cu limfocitozi moderaté -examen LCR (daca este indicat): poate evidentia aspect de meningita virala -hemocultura pentru a exclude infectiie sistemice Radiografia toracica: exclude alte cauze ale pneumoniei, Perioada pre-eruptiva: febra de etiologie necunoscut, alte cauze ale meningitei / encefalitei / convulsiilor Perioada eruptiva: similar cu rujeola De obicei, copilul mic, febril, este considerat o urgent Nueste obligatorie; in general copii mici sunt internafi in spital. Pana la evolutia favorabila (de obicei, mai putin de o séptimana in cazurile necomplicate) sau evolutia nefavorabila (rar, la pacientii imunodeprimati) Nu este necesara. Nu Niciunul -simptomatic si (dacd este necesar) tratament suportivAbordarea practica a pacientului cu eruptie (febrild) 69 ~ masuri de precaufie standard in interiorul spitalelor ~ _ igiena mainilor - _ evitarea contactului copiilor cu saliva adultilor (sarutul pe buze, impartirea lingurii / linguritei / furculifei, mestecarea alimentelor de catre mama si apoi hranirea copilului) ~ educatia medicala a populatiei ra Roseola inl u HHV 6 sursa: Wikipedia and Wik SMR ene Ie 1 Gorman CR., Roseola infantum, 2016, hitp://emedicine.medscape.com/article/1 133023-overview#aS liza la un copil nons 1 Gorman CR. Roseola infantum, 2016, http://emedicine.medscape.com/article/1133023-overview#a5S 2 Heymann DL Manual de management al bolilor transmisibile, ed. a 19-a, 2012, Ed. Medicala Amaltea, Bucuresti, 126-12770 Boli Infectioase INFECTII CU HERPES SIMPLEX Pret Virusurile Herpes simplex tipurile 1 si 2 (VHS-1, VHS-2)- virusuri AND, din familia Herpesviridae erry Virusul patrunde in organismul gazdei prin intermediul tegumentelor sau mucoaselor, in timpul contactului intim; se multiplied in interiorul celulelor epidermice si neuronilor locali, apoi migreazi de-a lungul ridicinilor nervoase senzitive spre ganglionii senzitivi dorsali, unde riméne latent (infectie latent); diversi stimuli (de exemplu, stres temperaturi extreme, traume, infecfii, radiajii UV, imunosupresie, dezechilibre hormonale) pot reactiva virusul, care se reintoarce la poarta de intrare prin nervii senzitivi si distruge celulele epiteliale. Gazda limiteaza replicarea viral cu ajutorul sistemului imunitar; atunci cand replicarea nu este controlat, poate aparea diseminarea sistemicé, a Peers Incidenti 50-90% dintre adulfi - aproximativ 3,7 miliarde - dezvolta anticorpi specifici impotriva VHS-1 pan’ la varsta de 50 de ani; 13-30% - aproximativ peste 400 de milioane - (pana la 77% in categorii speciale, cum ar fi cei cu nivel socio-economic scazut, parteneri sexuali multipli, persoane infectate cu HIV) au anticorpi impotriva HSV-2, care apar mai intai in adolescent’. Prevalenta este cea mai ridicata in Africa si cea mai mica in America [1, 2, 3]. Surs infectiei mand Perioada de 2-7 siptimani dupa primul episod de infectie herpetic’; 5 zile in cazul contagiozitate recurentelor; cu toate acestea, virusul poate fi eliminat intermitent timp de cAfiva ani (si posibil toata viata in cazul persoanelor infectate) [1] Transmitere Contact cu saliva persoanelor infectate; contact cu secretiile genitale, transmiterea de la mami la copil (MCT), in principal in timpul nasterii (contactul copilului cu secretiile genitale infectante ale mamei la trecerea prin canalul pelvin). Imunitate Imunitate specifica dupa infectia naturala Factori de rise si Susceptibilitate general persoane susceptibile Alte aspecte Raspandite pe tot globul. epidemiologiceAbordarea practicd a pacientului cu eruptie (febrild) 1 Asp Perioada de incubatie Aspecte clinice generale Forme clinice Evolutie si complicatii posibile Prognostic, mortalitate 2-14 zile -stadiul initial: durere local, senzatie de arsura sau prurit -stadiul vezicular: vezicule izolate sau grupate sau leziuni ulcerative dispuse pe o baz inflamatorie; uneori pot fi observate febra si marirea de volum a ganglionilor limfatici. -stadiul de cruste: apar crustele, supuse vindec&rii De obicei, boala are o durati de 7-10 zile, rareori mai lung’ -in funcfie de severitatea bolii: asimptomaticd (> 50% din cazuri), usoard, moderati, severd (rar) -in funetie de aspectele clinice: «herpes orolabial: febra, leziuni veziculoase dureroase la nivelul buzelor, gingiilor, zonei anterioare a limbii * eczema herpeticd (erupfia Kaposi variceliforma); intalnita ales, la copii panarifiul herpetic: vezicule la nivelul mainilor si degetelor herpesul gladiatorilor: localizat la nivelul fefei, bratelor gi toracelui anterior la sportivii care au contact fizie apropiat cu alti sportive * sicoza herpetica: vezicule la nivelul zonei barbii. © stomatita herpetica: febra, leziuni veziculo-ulcerative la nivelul buzelor, gingiilor, limbii, faringelui si amigdalelor, durere locala, mirirea de volum a ganglionilor limfatici * herpes genital: leziuni veziculo-ulcerative la nivelul mucoasei genitale, febra, durere local (mimeaza infectia de tract urinar), mirirea de volum a ganglionilor limfatici © herpes anal: leziuni veziculo-ulcerative la nivelul mucoasei anale si/sau feselor, durere local (uneori mimeaza sciatica) in functie de statusul organismului gazda: gazdi normal sau gazda imunocompromisi (pot fi observate forme prelungite, severe si/sau diseminate) {n functie de varsta pacientului * infectie neonatala:infectie limitata la nivelul fefei, gurii si ochilor sau infectie diseminata (encefalita herpetic’ a nou-niscutului conduce la deces in 30% din cazuri in cazul infectiei herpetice primare a mamei, comparativ cu 3-5% in cazul infectiei recurente tip. * infectiile cu Herpes simplex la adolescenti gi adulti mai -evolutie autolimitant& in majoritatea cazurilor (1-2. sptiméni); recurentele sunt frecvent intalnite complicatii posibile: keratoconjunctivité, meningita, encefalita, hepatiti, infectie discminata Prognostic general execelent; formele severe pot fi intilnite la imunodeficienti sau nou-nascuti..72 Boli Infectioase Diagnostic De obicei, nu este necesar; daca este necesar, exist mai multe teste microbiologic -PCR pentru a detecta ADN-Herpes simplex (din lichidul veziculelor) -imunofluorescenta directa -detectarea anticorpilor specifici: utili in infectia primara, pentru depistarea persoanelor la risc sau pentru confirmarea unei infectii anterioare Alte date de De obicei, nu sunt necesare; frotiul Tzanck poate fi util uneori. laborator Radiografie, CT, RMN, ecografie, De obicei, nu sunt necesare alte teste Diagnostic -stomatiti aftoasi diferential -boala gura-mani-picior DTEnT yey -varicela -zona zoster -infectie cu CMV -sifilis -saneroid -reactii alergice severe (ex. Stevens-Johnson) -dermatit’ herpetiforma Urgenti Formele severe Spitalizare Nu este obligatorie Durata Pana la evolufia favorabild (de obicei mai pujin de o sAptiman in spitalizirii _cazurile necomplicate) sau nefavorabila (rar, la pacien{ii imunodeficienti) Tzolare Nu este necesara Raportare Nu Tratament Aciclovir oral (vezi varicela), Valaciclovir, Fameiclovir; tratament topic etiologic cu Aciclovir si hidrocortizon; Aciclovir iv. in formele diseminate. Cidofovir sau Foscarnet daca sunt izolate tulpini rezistente. ~ masuri de precautie standard in interiorul spitalelor ~ _ igiena mAinilor / purtarea manusilor medicale atunci cand este necesar evitarea contactului apropiat cu persoane care prezinta leziuni herpetice evitarea contactului cu saliva (sirutul pe buze, imparfirea lingurii / lingurigei / furculitei, mestecarea alimentelor de ctre mama si apoi hranirea copilului) evitarea contactului cu secretiile genitale/utlizarea prezervativuluiAbordarea practica a pacientului cu eruptie (febrild) B = nastere prin operatie cezariana atunci cdnd herpesul genital debuteaza tarziu in timpul sarcinii - educatia medicala a populatiei Pa Ce ee 1 Eastern JS., Wells MJ., Elenitsas R. - Dermatologic manifestations of herpes simplex, 2016, http://emedicine.medscape.com/article/1 13235 1-overviewHa6 2 Herpes simplex virus, 2017, http://www. who int/mediacentre/factsheets/f3400/en/ grafie 1 Heymann DL Manual de management al bolilor transmisibile, ed. a 19-a, 2012, Ed. Medicaki Amaltea, Bucuresti, 193-196 2 Eastem JS., Wells Dermatologic manifestations of herpes simplex, 2016, MI,, Elenitsas R http://emedicine.medscape.comv/article/1132351-overview#a6 30 Herpes simplex virus, 2017, http://www. who int/mediacentre/factsheets/fs400/en/ ase Craiova14 Boli Infectioase ERIZIPELUL Tonya Streptococcus pyogenes de grup A (SGA)- vezi scarlatina; Streptococcus pyogenes non-grup A de asemenea este implicat (ex. grup B la nou- nascuti (1]). erry Streptococcus pyogenes pitcunde in organism printr-o solutie de continuitate a pielii (poarta de intrare: zgarieturi minore, rani, ulcere varicoase, micoze superficiale ale pielii, mai rar leziuni ale mucoaselor), se multiplicd in vasele si spatiile limfatice din derm, producdnd 0 inflamatie local; uneori existd un clivaj al stratului superficial al pielii sau colectie purulenta. Erizipelul repetat poate duce la ocluzia vaselor limfatice afectate si edem (elefantiazis) Drees Incidenta _Dificil de estimat. Sursa infectiei_umana Perioada de Atta timp ct SGA este cultivabil din proba; cu toate acestea, rata contagiozitate contagiozititii este sc&zuta. Transmitere -contact direct cu sura (prin atingerea leziunilor cutanate sau chiar aerogen) -contact indirect prin intermediul obiectelor contaminate Imunitate Niciuna ; recurenfele si reinfectiile sunt posibile. Factori de rise si Susceptibilitate general; o persoani care a avut erizipel este mai persoane _predispusa la recurente si reinfectri. susceptibile Alte aspecte Rapandit pe tot globul; epidemiologic puri sporadice Terns) Perioada de In medie 1-3 zile (maxim 7 zile). incubatie Debut bruse, cu febri inalt’, frisoane, stare de ru general; poate fi observati o adenopatie locala la examenul obiectiv. Evolutie clinica Dupa aproximativ 48 de ore, apare 0 zona eritematoasi, de mici dimensiuni (de obicei in jurul portii de intrare), care evolucaz’ in urmitoarea ori si formeazi un placard eritematos cu margine elevati (care este mai rosiatic’ decat centrul leziunii); edemul, cAldura local’ si sensibilitatea pot fi observate; limfangita local este prezenta (indicdnd ganglionul limfatic marit de volum); pacientul este febril si tahicardic.Abordarea practicd a pacientului cu eruptie (febrild) 18 Forme clinice in funetie de severitatea bolii: usoara, moderata sau (rar) seve -in functie de aspectul placardului: aspect eritematos clasic, aspect bulos -in functie de localizarea leziunii: © erizipelul membrelor (in principal membre inferioare, leziune unilaterala) © erizipelul fetei: placard eritematos a nivelul nasului, care se extinde la ambii obraji (aspect ,de fluture”), edem local (extins la nivelul orbitei) erizipelul urechii (foarte dureros) erizipelul scalpului (greu de detectat, avind o culoare mai deschisa) © crizipelul periombilical al nou-nascutului: forma sever de boala Evoluie si -evolutie limitatd sun terapie antimicrobiana (7-10 zile) complicatii -complicatii posibile posibile Ilocale: abcese, flegmon, necrozd, gangrend, adenita, flebita, edem cronic (clefantiazis) 2.la distanta / sistemice: pneumonie, pleurit septicemie / soc septic 3.imunologice: dup 2-3. saptiméni de la infectie; vezi Scarlatina pentru detalii , Meningit’, nefriti, sepsis / Prognostic, Prognostic excelent sub tratament; de obicei, nu este o boala mortalitate amenintatoare de viata; formele severe pot aparea la pacientii cu diabet zaharat sau imunodeprimati Diagnostic -SGA poate fi izolat si cultivat de la nivelul leziunilor tegumentare microbiologic Alte date de -leucocitoz cu neutrofilie si ugoard eozinofilie laborator -cresterea VSH, proteinei C reactive, fibrinogenului, procalcitoninei Radiografie, CT, Nu sunt indicate in cazurile necomplicate. RMN, ccografic Darr ts Diagnostic -erizipelul fetei: herpes zoster, celuliti, furunculoza fefei, antrax cutanat, diferential _angioedem, lupus eritematos sistemic, tromboflebita sinusului cavernos, arsuri solare, infepaturi de insecte -erizipelul membrului inferior: celuliti, fasceita necrozanta, herpes zoster, boala Lyme, crizipeloid, tromboflebité, dermatita de stazi, dermatiti de contact, arsuri, intepaturi de insecte, limfedem dupa radioterapie16 Boli Infectioase Denr ens Urgenta In funetie de gravitatea cazului Spitalizare in functie de severitatea cazului Durata de Pana la evolutia favorabila sau (mai rar astzi) nefavorabila spitalizare Raportare Nu Tratament Penicillina G (prima opfiune la pacienfii care nu sunt alergici la beta- etiologic lactamine): 50,000-100,000 u.i/kg/zi la copii si 3-4 milioane w.i/zi la adulti (divizaté in 3 sau 4 doze), im. (cel putin prima doza) sau iv. (apoi) pentru 10 zile; . TESTARE LA PENICILINA fNAINTE DE PRIMA DOZA! tamentul se continu’ cu Benzatin penicilin’ 1,200,000 siptiman’ la adulti, 2 saptimani. falosporinele de generatia intai pot fi o optiune. La persoanele alergice Eritromicina este prima alegere 30-50 mg/kg/zi la copii sau 2,4-3 g/zi la adulti, p.o. (divizata in 4 doze), 10 zile. Roxitromicina sau Pristinamicina pot fi o alternativa, Daca raspunsul este suboptimal, luati in considerare addugare de antimicrobiene active impotriva Staphylococcus aureus. Alte tratamente —-repaus la pat -antitermice -anticoagulante daca este diagnosticata flebita -comprese reci; pot fi utilizate dezinfectante locale pentru pansamentul umed -ridicarea membrului afectat pentru a reduce edemul -tratamentul leziunii cutanate inifiale -tratament chirurgical dacd este necesar on - izolarea cazurilor Tern ernie mons 1 Davis L., Cole JA., Erysipelas, 2016, http:/Jemedicine.medscape.com/atticle/1052445-overview#a5 Derry 1 DavisL.,Cole JA. Erysipelas, 2016, http://emedicine.medscape.comvarticle/1052445-overview#a5Abordarea practica a pacientului cu eruptie (febrild) 1 A Figura 1 Erizipel - Erizipelul membrulu inferior, A. observati poarta de intrare; B — observati marginile elevate ale leziuniicutanate Imagini din colectia Spitalului Clinic de Boll Infecfioase Craiova r Figura 2 Erizipel- Erizipelul fetei ‘Sursa: Public Health Image Library, ID 2874, CDC/Thomas F. SellersABORDAREA PRACTICA A PACIENTULUI CU INFECTII ALE SISTEMULUI NERVOS Teese preter Observati cu atentie: - acuzele pacientului: data debutului, semnele si simptomul cardinal), evolutia -istoricul personal al pacientului pana in prezent -istoricul familial -alte date: domiciliu- mediul rural / urban? nivelul de igiend’ -date epidemiologice: contact cu alte cazuri (infectii meningococice, tuberculoza, oreion)? contact cu animale / insecte (tantari, cipuse, purici)? leziuni recente si expunere la praf / sol (tetanos)? consumul recent de conserve preparate in casi (botulism); focare / sezon umed / rece? ocupatic / hobby-uri? baie in apa statatoare / piscina (leptospiroz, poliomiclita)? cAlatorii in strdindtate? vaccinare (impotriva Neisseria meningitidis, virusul poliomielitic, Clostridium tetani, Bordetella pertussis, Streptococcus pneumoniae | vaccin BCG, ROR, varicelo - zosterian, vaccinare antigripala)? -tratamente personale Peron stg -efectuati cu atentie examenul obiectiv al pacientului; -observati dacd sunt prezente rigiditatea la nivelul gatului, alterarea statusului mental, pareza/paralizia -masurarea temperaturii, frecventei respiratorii, pulsului, tensiunii arteriale, diurezei simptomele (incercati identificati Date paraclinice -numar de leucocite: leucocitoza si neutrofilie (eventual cu deviafie la stinga a formulei leucocitare)- sugereaza o infectie bacterian’/ numarul normal de leucocite sau limfocitoza sugereaza o cauza virala -punetie lombari (vezi Punetia Lombara NEJM) -CT craniu sau RMN daca este necesar -dacd este indicat, consult neurologic sau neurochirurgical -date microbiologice: colectafi toate probele necesare pentru diagnostic, inainte de initierea terapiei antimicrobiene (in caz contrar, notificati laboratorul); probe necesare: cultura LCR/ detectarea anticorpilor sau antigenelor specifice, PCR pentru a detecta anumite fragmente genomice microbiene, hemoculturd, probe serice pentru detectarea anticorpilor specifici; etichetafi cu atentie fiecare proba; este necesar transportul rapid la laborator; informati laboratorul cu privire la diagnosticul suspicionat