NASTEREA NORMALA

Pentru intelegerea mecanismelor si dinamicii nasterii este necesar sa cunoastem reperele

anatomice ale celor trei mari componente care se confrunta in acest proces: mobilul fetal, colul si
perineul, bazinul osos.
Mobilul fetal este asemuit unui ovoid cu axul mare cefalo-pelvin orientat in axul mare al
cavitatii uterine. Fatul trebuie sa strabata trei obstacole: col, bazin osos si perineu cu capul sau cu
pelvisul.
Colul si perineul fiind extensibile pot fi depasite fara prea multa dificultate.
Bazinul osos este un canal dur si trebuie sa existe o concordanta si o adaptare a
dimensiunilor fatului la capacitatea obstatricala a bazinului.
Mobilul fetal are trei segmente care ridica probleme in cursul mecanismului nasterii:
craniul, umerii, pelvisul.
CRANIUL prezinta oase separate prin suturi liniare care se unesc la nivelul fontanelelo
largi si depresibile. Suturile si fontanelele se pot adapta la dimensiunile bazinului prin
comprimarea acestora si apropierea oaselor.
Prin tuseul vaginal in cursul travaliului se pot palpa:
-sutura sagitala de la radacina nasului numita si glabella pana la varful occiputului.
-sutura coronala separa osul frontal de parietale.
-sutura lambdoida separa cele doua parietale.
-fontanela anterioara sau mare este spatiul membranos de forma patrulatera sau rombica care
uneste sutura metopica, sutura sagitala si sutura coronala. Ca dimensiuni are 2-4cm lungime si 1-
2cm latime. Este usor de identificat prin cele patru unghiuri palpabile.
-fontanela posterioara sau mica se localizeaza la unirea suturii sagitale cu cea lambdoida, are
forma triunghiulara si este mai mica de dimensiuni.
Masivul facial prezinta: un diametru antero-posterior mare, occipito-frontal si doua
diametre transversale: biparietal si bitemporal
Un rol deosebit in traversarea craniului fetal prin filiera pelvi-genitala il are unghiul
dintre axul craniului fetal si axul general al trunchiului fetal. Intersectia celor doua axe se face la
nivelul articulatiei atlanto-occipitale. Bratul lung al axului vertebro-frontal este orientat anterior
spre frunte iar cel scurt, posterior este orientat spre occiput. In cursul contractiilor uterine se
realizeaza o apasare mai mare pe axul lung si astfel craniul se acomodeaza la stramtoarea
superioara a bazinului prin flectare. In acest mod isi aduce diametrele cele mai mici la
stramtoarea superioara.
Umerii si trunchiul ce au diametrul cel mai mare transvers se pot tasa cu usurinta datorita
articulatiei sterno-claviculare.
Bazinul fetal se caracterizeaza predominant prin diametrul transversal. Cand membrele
inferioare sunt ghemuite pe fata anterioara a bazinului diametrul antero-posterior creste, dar se
poate reduce prin compresie sau desfasurare.

VARIETATI DE PREZENTATIE

-prezentatiile craniene (in care la stramtoarea superioara se prezinta extremitatea cefalica fetala)
in functie de unghiul pe care il face axul vertebro-frontal al craniului fetal cu axul general al
trunchiului fetal apar diferite situatii:

1
 -prezentatia bregmatica – unghiul este de 90°, capul in atitudine intermediara.
-prezentatia craniana cu occiputul – unghiul <90°, capul flectat pe trunchi.
-prezentatia faciala – unghiul > 90°, capul in hiperextensie sau deflectat.
-prezentatia frontala – unghiul intermediar intre flexie moderata si deflectare maxima.
-prezentatiile pelvine (in care la stramtoarea superioara se prezinta polul pelvin fetal) in functie
de cum membrele inferioare sunt in flexie generalizata dau varietatea completa sau in functie de
cum membrele inferioare sunt in flexie partiala pe abdomen dau varietatea incompleta sau
decompleta.
-pr. pelvina incompleta modul feselor – pelvisul se afla la stramtoarea superioara, iar
membrele inferioare in atela pe fata anterioara a trunchiului.
-pr. pelvina incompleta modul genunchilor – membrele inferioare se afla in pozitia “ in
genunchi “, adica extensia coapsei pe bazin si flexia gambei pa coapsa, astfel incat la stramtoarea
suparioara se afla genunchii.
-pr. pelvina incompleta modul picioarelor – membrele inferioare se afla in pozitia “ in
picioare”, adica extensia coapsei pe bazin si extensia gambei pe coapsa, astfel incat la
stramtoarea superioara se afla picioarele.
Ultimele doua varietati de prezentatie pelvina sunt discutabile si posibile doar la feti mici
sau prematuri.
-pr. pelvina completa – pelvisul se afla la stramtoarea superioara si coapsele flectate
complet pe trunchi, gambele flectate pe coapse.
-prezentatia transversa (in care capul fetal se afla in unul din flancurile abdomenului iar polul
pelvin opus, cu spatele orientat anterior sau posterior) se denumeste in functie de umarul care se
prezinta primul la stramtoarea superioara (drept sau stang) orientarea spatelui, anterior sau
posterior: dorso-anterior sau dorso-posterior a umarului drept sau stang.

Dupa raportul prezentatiei la aria stramtorii superioare in clinica exista urmatoarele

aprecieri care apar succesiv in dinamica travaliului in functie de etapa:
-prezentatie mobila – cand prezentatia nu a luat contact cu stramtoarea superioara (inseamna ca
nu sunt prezente contractii uterine eficiente care sa realizeze contactul prezentatiei cu
stramtoarea superioara).
-prezentatie aplicata – prezentatia ia contact cu stramtoarea superioara si poate fi mobilizata
(impinsa de examinator in sus in afara contractiei, dupa care revine la locul initial).
-prezentatie fixata – marea circumferinta a prezentatiei coincide cu inelul stramtorii superioare si
prezentatia nu mai poate fi mobilizata (impinsa de catre examinator).
-prezentatie angajata – marea circumferinta a prezentatiei depaseste inelul stramtorii superioare a
bazinului matern si se angajeaza in canalul pelvin obstetrical.
-prezentatie coborata – prezentatia a patruns integral in excavatia pelvina materna si a ajuns pe
planseul pelvin.
Succesiunea dinamica a acestor rapoarte are loc in timpul travaliului, pe masura ce
dinamica uterina actioneaza asupra mobilului fetal si determina evolutia acestuia in filiera
pelvina.

Pozitia este raportul existent intre un punct de reper, ales conventional, de pe prezentatia
in discutie si extremitatea diametrelor stramtorii superioare. Punctul fix de pe prezentatie sau
reperul conventional este tipic pentru fiecare prezentatie (reperul este primul punct care ia
contact cu aria stramtorii superioare):

2
 -pt. pr. craniana cu occiputul – reper – fontanele mica si occiputul
-pt. pr. craniana frontala – reper – nasul
-pt. pr. craniana faciala – reper – mentonul sau barbia.
-pt. pr. pelvina – reper – creasta sacrata
-pt. pr. transversa – reper acromionul (umarul)
Reperul poate fi orientat la dreapta sau stanga bazinului matern si astfel iau nastere
varietatile de pozitie care se specifica obligator in urma consultului local al unei femei aflata in
travaliu.

BAZINUL MATERN
Bazinul osos prezinta o inclinare catre anterior fata de coloana vertebrala.
Stramtoarea superioara este circumferinta superioara a bazinului osos. Axul ridicat prin
mijlocul planului ce trece prin aceasta circumferinta se numeste axul stramtorii superioare sau
axul de angajare (corespunde directiei ombilico-coccigiene).
Stramtoarea inferioara este circumferinta inferioara a bazinului osos. Axul ridicat prin
mijlocul planului ce trece prin aceasta stramtoare se numeste axul de degajare si este aproape
vertical, pe directia promontoriu – anus.
Axul excavatiei este o linie curba, cu concavitatea anterioara obtinuta prin unirea
centrelor celor trei stramtori superioare (superioara, mijlocie, inferioara).

CONTRACTIA UTERINA – MECANISMUL DILATATIEI

Pe tot parcursul sarcinii exista contractii uterine, nedureroase, de intensitate mica. In

travaliu contractiile uterine sunt ritmice, progresive, dureroase si constituie forta motrice care
conduce toate fenomenele de pregatire si desavarsire a actului nasterii.
Contractia uterina este globala, rezultatul contractiei sincrone a tuturor fibrelor musculare
ale miometrului. Incepe la nivelul fundului uterin, unde are intensitatea maxima si descreste
progresiv spre orificiul intern al colului.
La sfarsitul sarcinii, chiar in travaliu se individualizeaza postiunea inferioara a uterului
care se numeste segment inferior. Acesta este foarte subtire, sarac in fibre musculare si asupra lui
in travaliu se manifesta efectele contractiei corpului uterin.
Activitatea contractila uterina asupra segmentului superior care este corpul uterin si celui
inferior contribuie la actul nasterii prin triplu mecanism:
-cresterea amplitudinii segmentului inferior si adaptarea feto-segmentara.
-scurtarea, deschiderea si dilatarea orificiului uterin cu formarea pungii apelor.
-progresiunea fatului prin filiera pelvina si expulzia prin orificiul vulvar.
Acest triplu mecanism sincron duce la o desfasurare normala a nasterii.
Contractiile uterine au urmatoarele proprietati:
-involuntare
-ritmice, de la 10-20 min interval la inceputul travaliului pana la 2-4 min spre expulzie.
-durata contractiei este de 5-10 sec la debutul travaliului pana la 40-60 sec spre expulzie.
-intensitatea creste pe parcursul travaliului.
-caracterul dureros. Durerea este mai scurta decat durata contractiei uterine, apare mai tarziu si se
termina mai devreme. Stimulii durerosi sunt de la metabolismul fibrei musculare netede ce
actioneaza in deficit de oxigen (hipoxie_, acumuleaza acid lactic local, de la cresterea presiunii

3
intrauterine, de la distensia ligamentelor uterine, de la compresiunea pachetelor vasculare si
nervoase, de la scurtarea si dilatarea colului, de la distensia filierei pelvi-genitale.
-punctul de plecare al contractiei este de obicei un corn uterin (drept).

CLINICA TRAVALIULUI NORMAL

I ETAPA DE LATENTA
In ultimele zile ale gestatiei apar simptome inconstante, premergatoare declansarii
travaliului. Ele reprezinta semne clinice minore ale inceputului travaliului spre deosebire de
semnele clinice majore (contractiile uterine si dilatatia colului).
In etapa de latenta are loc:
-eliminarea dopului gelatinos, care este o scurgere gleroasa, galbuie, uneori sangvinolenta.
-tensiunea pulului inferior al segmentului care solicita orificiul cervical intern, cu cresterea
presiunii intraamniotice.
-coborarea inaltimii fundului uterin si senzatia de usurare a respiratiei si relativ confort digestiv.
-compresiunea pe vezica si rect, cu scaune si mictiuni frecvente.
-usoare contractii uterine nedureroase, neregulate.
In momentul in care la o gravisa se instaleaza activitate contractila uterina ritmica,
progresiva ca durata si frecventa, cu modificari minore ale colului (care din lung devine scurtat si
apoi incomplet sters), gravida se afla in etapa de latenta a travaliului. Aceasta poate dura intre
20ore la primipare si 14 ore la multipare.
II ETAPA ACTIVA A TRAVALIULUI sau PERIOADA I A TRAVALIULUI (de
stergere si dilatare a colului). Debutul clinic consta in activitate contractila uterina ritmica,
progresiva care pregreseaza dilatarea colului de la 2cm pana la dilatatie completa de 10cm. La
dilatare completa are loc o uniformizare a conductului utero-segmento-cervico-vaginal care se
pune in continuitate si imediat capul fatului incepe sa coboare prin canalul asfal creat.
In etapa activa a travaliului, pe masura ce dilatatia avanseaza, activitatea uterina este tot
mai puternica. Se constata:
-faza de acceleratie, care dureaza de la 2 la4cm, aprox. 2ore, avanseaza cu 1cm dilatatie /ora, iar
intensitatea contractiilor creste progresiv.
-faza de eficienta maxima dureaza de la 4cm pana la dilatatie aproape completa, intre 1ora si ½
pana la 2 ore. Ritmul dilatatiei este de 2-3cm/ora la multipare, sau 1ora si ½-2cm la primipare, cu
o frecventa de 3-4contractii/10min.
-faza de deceleratie debuteaza la dilatatie aproape completa, dureaza 1ora si ½-2ore si este o
perioada de tranzitie intre etapa activa si cea pelvica.
III ETAPA PELVICA sau PERIOADA A II-A sau de EXPULZIE A FATULUI.
Se termina cand fatul este expulzat. Pe langa contractiile uterine apare si coborarea
prezentatiei in excavatie.
Prelungirea acestei perioade poate fi determinata de distocii osoase minime, tulburari de
contractilitate uterina.
PERIOADA A III-A, de expulzie a placentei si anexelor fetale.
PERIOADA A IV-A sau de postpartum imediat.

4
5