DVD

COORDONATE CLINICO-IMAGISTICE SI
INTRAOPERATORII IN CHIRURGIA DIGESTIVA
Sub redacția:
Conf. Dr. CRISTIAN LUPASCU
Autori:
Şef lucrări dr. Corina Lupaşcu - Ursulescu
Şef lucrări dr. Dan Andronic
Dr. Ana-Maria Trofin
Dr. Delia Rusu - Andriesi
 CUPRINS
CAPITOLUL I
 examenul clinic al ficatului

Inspecţia – poate identifica următoarele semne în caz de afecţiuni

hepatice:
1. emaciere uşor de observat la nivelul feţei şi membrelor, în contrast cu
mărirea de volum a abdomenului prin acumulare de ascită („om-
păianjen”);
2. hernie ombilicală uşor reductibilă, cu evident conţinut lichidian în sacul
de hernie;

3. circulaţie venoasă colaterală de tip porto-cav („cap de meduză”);

4. edeme ale membrelor inferioare sau anasarcă în stadii avansate;

5. „steluţe vasculare” (angioame stelate) – vase de sânge cutanate dilatate,
vizibile, dispuse radiar în jurul unei zone centrale roşii; dispar („se
albesc”) la aplicarea de presiune pe zona centrală;
6. icter sclero-tegumentar;

7. purpură hemoragică;
8. fetor hepatic;
9. reducerea pilozităţii axilare, pubiene, pectorale;
10.ginecomastie la bărbaţi;
Ginecomastie 1
 Ginecomastie 2
11. eritem palmar şi plantar;

12. atrofia eminenţei tenare (“mână de maimuţă”).

13. degete hipocratice;
14. unghiile albicioase, fragile, cu striaţii transversale şi longitudinale;
15. retracţia aponevrozei palmare (Dupuytren);
 Retracţia aponevrozei palmare Dupuytren

16. asterixis („flapping tremor”) - imposibilitatea de a menţine activ o

poziţie, evidenţiată clinic prin mişcări involuntare („tremor”) ale mâinilor
aflate în dorsiflexie, cu braţele întinse anterior. Mecanismul patogenic:
funcţionarea anormală a centrilor motori diencefalici în cadrul
encefalopatiei portale (dar şi de altă cauză);
17. xantoame;
18. părul friabil şi subţire;
19. limba roşie, depapilată.

Palparea
- cea mai utilizată metodă de palpare a ficatului este realizată cu pacientul în
decubit dorsal, examinatorul de partea dreaptă a acestuia, una sau ambele mâini ale
examinatorului plasate în cadranul inferior drept al abdomenului, lateral de
marginea muşchiului drept abdominal, cu degetele paralele cu aceasta. În timp ce
pacientul execută mişcări respiratorii ample (mobilizează descendent ficatul prin
contracţia diafragmului), degetele exploratoare caută prin palpare profundă şi
ascendentă către rebordul costal să identifice marginea ficatului şi faţa sa
superioară. În mod normal, ficatul nu este palpabil, dar există şi situaţii de eşec de
identificare a unei hepatomegalii: palparea a fost începută prea aproape de rebordul
costal şi a fost ratată marginea ficatului sau distensia abdominală (ascită sau, mai
rar, aerocolie) împiedică palparea.
 - o variantă a metodei de palpare descrise anterior implică plasarea mâinii
examinatorului cu degetele paralele cu rebordul costal. În rest, manevra este
similară.

- o altă metodă de palpare (numită în literatura francofonă „metoda prin

balotare Chauffard”) implică plasarea mâinii stângi a examinatorului în regiunea
lombară dreaptă (între coasta a 12-a şi creasta iliacă, lateral de masa musculară
paravertebrală) şi a mâinii drepte în cadranul inferior drept al abdomenului, lateral
de marginea muşchiului drept abdominal, cu degetele paralele cu aceasta. În timp
ce pacientul execută mişcări respiratorii ample (mobilizează descendent ficatul prin
contracţia diafragmului), mâna stângă a examinatorului împinge anterior, iar
degetele exploratoare ale mâinii drepte caută prin palpare profundă şi ascendentă
către rebordul costal să identifice marginea ficatului şi faţa sa superioară.
 - o altă metodă de palpare (prin acroşare, prin agăţare, „metoda cârligului”,
„hooking”) implică aşezarea examinatorului la capul pacientului, de partea dreaptă
şi palparea cu degetele de la una sau ambele mâine orientate către picioarele
pacientului într-o poziţie de cârlig sau agăţare a marginii ficatului în cursul
mişcărilor de inspir profund.
 - o metodă de palpare rar utilizată este numită în literatura francofonă metoda
Gilbert şi implică utilizarea ambelor mâini ale examinatorului, plasate cu degetele
în direcţie opusă şi cu vârfurile degetelor în contact, ca în figura… similar
celorlalte metode, palparea se realizează dinspre cadranul inferior drept spre
rebordul costal drept, în cursul manevrelor de inspir profund. Mâna dreaptă
îndepărtează masa intestinală de ficatul căutat de mâna stângă.
 Obiectivele pentru care se realizează palparea ficatului sunt:
- evaluarea dimensiunii ficatului;
- evaluarea consistenţei ( ficat dur – tumoră sau ciroză; consistenţă elastică,
uşor dureros şi reflux jugular la palpare – congestia ficatului din insuficienţa
cardiacă);
- evaluarea nodularităţii (de obicei tumorali, sunt mai rar palpabili nodulii din
ciroză);
- detectarea de eventuale pulsaţii sistolice (expansiuni ale ficatului sincrone cu
pulsul arterial) care sugerează insuficienţă tricuspidiană, insuficienţă aortică sau
pericardită constrictivă.

- Percuţia
1. căutarea sensibilităţii hepatice la durere (procese inflamatorii hepatice
sau colecistice) – examinatorul aflat la dreapta pacientului îşi plasează mâna stângă
în hipocondrul drept şi o percută cu blândeţe cu marginea ulnară a pumnului drept.
 2. măsurarea proiecţiei cutanate a ficatului – se realizează pe linia medio-
claviculară, prin percuţie convergentă dinspre zona de rezonanţă pulmonară spre
zona de matitate hepatică şi invers, dinspre zona de timpanism intestinal spre zona
de matitate hepatică. Pentru a limita oarecum erorile, se recomandă executarea
manevrei în inspir profund (ficatul se deplasează cu mişcările respiratorii ale
diafragmului). Metoda, deşi prezentă în toate tratatele de semiologie, este supusă
unei mari variabilităţi în raport cu examinatorul şi oferă constant valori mult
diferite de cele rezultate prin metode imagistice.
 3. în prezenţa unui abdomen destins şi revărsat pe flancuri, trebuie evaluată
existenţa ascitei. Prin percuţie, se evaluează zonele de timpanism (gaz prezent în
ansele intestinale), respectiv matitate. La pacienţii cu ascită în decubit dorsal,
această limita dintre aceste zone este concavă spre extremitatea cefalică, în timp ce
în prezenţa unei sarcini, tumori pelvine de mari dimensiuni sau glob vezical limita
este convexă către extremitatea cefalică.
 4. căutarea matităţii deplasabile este o metodă prin care se demonstrează
modificarea limitei dintre zona de matitate şi cea de timpanism odată cu
schimbarea poziţiei bolnavului.

Matitate deplasabilă

5. semnul valului – examinatorul percută la nivelul flancului şi aşteaptă să

resimtă unda de percuţie prin palpare la nivelul flancului opus, în timp ce un ajutor
sau chiar pacientul blochează transmisia undei prin peretele abdominal cu ajutorul
marginii cubitale a mâinii plasate medioabdominal, la nivel sagital. Dacă
examinatorul percepe unda de percuţie, aceasta este dovadă a prezenţei ascitei.
 Semnul valului

- Ascultaţia – poate percepe frecături peritoneale în procese

inflamatorii sau tumori. O metodă de utilitate redusă în evaluarea proiecţiei
hepatice combină ascultaţia deasupra rebordului costal drept cu mişcări de
„zgâriere” („scratch test”): când degetul care zgârie se găseşte deasupra ficatului,
intensitatea sunetului perceput creşte semnificativ.
 imagistica în bolile chirurgicale ale ficatului
 aspecte intraoperatorii

Ciroză hepatică – aspect intraoperator 1

Ciroză hepatică – aspect intraoperator 2
Cancer hepatic pe ciroză
Metastaze hepatice – aspect intraoperator 1

Metastaze hepatice – aspect intraoperator 2

Metastaze hepatice – aspect intraoperator 3

Metastaze hepatice – aspect intraoperator 4

Metastaze hepatice – aspect intraoperator 5
Tumoră hepatică – rezecţie cu dispozitiv de radiofrecvenţă Habib
Tumoră hepatică – secţiune după aplicarea dispozitivului de radiofrecvenţă Habib
Tumoră hepatică – completarea hemostazei prin electrocoagulare cu argon pe
suprafaţa de secţiune hepatică
Tumoră hepatică – aspectul final al suprafeţei de secţiune hepatică
Tumoră hepatică – piesa de rezecţie
CAPITOLUL II
 examenul clinic în bolile chirurgicale ale căilor biliare
- Inspecţia – poate evidenţia icter sclero-tegumentar, urină hipercromă şi
materii fecale decolorate.
Colangiocarcinom 1
Colangiocarcinom 2

Colangiocarcinom 3
 Icter mecanic litiazic

Urină hipercromă în icter mecanic litiazic

- Palparea - Inflamaţia veziculei biliare poate fi demonstrată dacă mişcarea

de inspir profund realizată de pacient în timp ce examinatorul palpează
hipocondrul drept se opreşte brusc datorită apariţiei durerii (semnul Murphy).
 imagistica în bolile chirurgicale ale căilor biliare
 aspecte intraoperatorii
Colecistită acută gangrenoasă – aspect intraoperator 1
Colecistită acută gangrenoasă – aspect intraoperator 2
Colecist litiazic – inflamaţie minimă (aspect laparoscopic)
Colecistită acută (aspect laparoscopic)
Colecistită acută – mare epiplon aderent la colecist (aspect laparoscopic)
Colecistită acută – decolarea parţială a marelui epiplon (aspect laparoscopic)

Colecistita acută – puncţionarea colecistului (aspecte intraoperatorii)

Tumoră Klatskin la un pacient cu variantă anatomică de vascularizaţie hepatică – arteră hepatică
dreaptă cu originea în artera mezenterică superioară (aspect intraoperator)

CAPITOLUL III
 examenul clinic al pancreasului
 imagistica în pancreatitele acute şi cronice
 imagistica în cancerul pancreatic
 aspecte intraoperatorii

Piesă de duodeno-pancreatectomie cefalică pentru neoplasm de cap de pancreas

 Piesă de spleno-pancreatectomie caudală

CAPITOLUL IV
 examenul clinic al splinei
- Inspecţia - În caz de splenomegalie, poate fi vizibilă o formaţiune la nivelul
hipocondrului stâng, flancului stâng şi chiar mezogastrului care coboară în inspir.
În rest, inspecţia poate orienta asupra etiologiei splenomegaliei: ciroză hepatică,
traumatisme, boli hematologice, boli parazitare, etc.

- Palparea – Pacientul este aşezat în decubit dorsal şi în decubit lateral drept

şi execută mişcări respiratorii ample (diafragmul poate împinge în inspir profund
splina de sub rebordul costal şi astfel devine mai uşor palpabilă).

a) Palparea trebuie să înceapă din cadranul inferior stâng către rebordul costal
de partea stângă pentru a identifica marginea extremitatea inferioară a marginii
anterioare a unei spline mult mărită de volum.
 b) Palparea splinei se poate realiza şi după o metodă bimanuală: examinatorul
în dreapta pacientului (când acesta se află în decubit dorsal), respectiv în faţa
acestuia (când pacientul se află în decubit lateral drept); mâna dreaptă a
examinatorului palpează în hipocondrul stâng şi mâna dreaptă împinge anterior
baza hemitoracelui stâng.
 c) O manevră alternativă constă în plasarea pumnului strâns al pacientului
aflat în decubit dorsal sub baza hemitoracelui stâng, în timp ce examinatorul
palpează cu ambele mâini în hipocondrul stâng.
 c) Palparea splinei prin metoda Middleton se realizează cu examinatorul la
capul pacientului aflat în decubit dorsal stâng şi cu pumnul stâng strâns sub baza
hemitoracelui stâng; examinatorul palpează cu ambele mâini în hipocondrul stâng,
degetele încercând să se strecoare sub rebordul costal.

 imagistica în splenopatiile chirurgicale

 aspecte intraoperatorii

Infarct splenic parţial – aspect intraoperator

 Chist splenic – aspect intraoperator

CAPITOLUL V
 examenul clinic al abdomenului in ocluzii
 imagistica in ocluzii
 aspecte intraoperatorii
Ansă de intestin subţire în ocluzie
Ocluzie prin aderenţe 1
Ocluzie prin aderenţe 2
Ocluzie prin aderenţe 3
Ocluzie prin aderenţe 4

Ocluzie prin aderenţe 5

Tumoră stenozantă colon drept – piesă de hemicolectomie
 Ocluzie prin invaginaţie ileală pe tumoră

CAPITOLUL VI
 examenul clinic al abdomenului in peritonite
 imagistica in peritonite
 aspecte intraoperatorii
Abces intraperitoneal 1 – puroi sub presiune
Abces intraperitoneal 2 – perete abces
Abces intraperitoneal 3 – puroiul din abces
Apendicită acută 1
Apendicită acută 2
Boala Crohn – aspect intraoperator
Peritonită generalizată recentă prin ulcer bulbar perforat – aspect laparoscopic
Peritonită generalizată veche prin ulcer bulbar perforat – aspect intraoperator