Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Arsurile
Arsurile
Introducere
Tratamentul prespital si transportul pacientului ars
Evaluarea leziunilor de arsura si stabilirea diagnosticului
Fiziopatologia socului postcombustional
Tratamantul sistemic al pacientului ars
Tratamentul leziunilor de arsura
Elemente de chirurgie reconstructiva a sechelelor postcombustionale
Bibliografie
Introducere
Arsura reprezinta o afectiune chirurgicala cu manifestare atat locala cat si sistemica, a carei
evolutie si prognostic sunt direct dependente de intinderea si profunzimea leziunilor cutanate, de
starea pacientului – varsta, afectiuni asociate precum si de calitatea tratamentului local si general,
atat imediat cat si ulterior (Agrippa Ionescu).
Atat la adult, dar mai ales la copil, arsurile majore determina o implicare emotionala
puternica datorita pe de o parte a durerilor severe resimtite de pacient pana la vindecarea completa,
iar pe de alta parte, si in egala masura datorita desfigurarilor si/sau disabilitatior majore pe care le
implica.
Desi primele date despre tratamentul arsurilor dateaza de peste 3500 de ani 1, cele mai
importante progrese au fost inregistrate in ultimii saizeci de ani2. In ultimii ani, prin standardizarea
protocoaleleor de resurcitare, controlul infectiilor, a raspunsului hipermetabolic, prin suportul
nutritional, introducerea agentilor anabolizanti, prevenirea ulcerului de stress, tratamentul leziunilor
inhalatorii si mai ales prin obtinerea vindecarii rapide a plagilor de arsura s-a inregistrat cresterea
ratei de supravietuire la 50% in cazul arsurilor de peste 95% suprafata corporala 2. Introducerea
pansamentelor biologice si a produselor de piele artificiala a permis obtinerea vindecarii leziunilor
de arsura in maxim o luna (inclusiv a leziunilor care implica toata grosimea pielii).
Deoarece arsura reprezinta o leziune sistemica deosebit de complexa, un rol deosebit il are
implicarea unei echipe mixte, formata din chirurg, anestezist, nutritionist, psiholog, microbiolog,
endocrinolog, fizioterapeut, persoane-suport (care pot fi reprezentate de asistenti medicali sau
voluntari)3.
Este foarte important de cunoscut si explicat pacientului ars ca tratamentul arsurii implica o
etapa imediata, pana la obtinerea acoperirii leziunilor de arsura, si o etapa de lunga durata, de
tratament chirurgical sau adjuvant al sechelelor postcombustionale, de ordin functional sau estetic,
care se poate intinde pe mai multi ani. Cunoasterea inca de la inceput, de catre pacient si familie a
necesitatii tratamentelor ulterioare de reabilitare funtionala si estetica are un rol deosebit in cresterea
compliantei la tratament precum si in reducerea frecventei si severitatii tulburarilor psihice si de
incadrare sociala ale pacientului ars.
Tratamentul prespital si transportul pacientului ars
Primul gest adresat pacientului ars il reprezinta scoaterea acestuia din contact cu sursa de
arsura, indiferent de natura acesteia. Acest gest se va efectua cu precautie, astfel incat salvatorii sa
nu devina la randul lor victime. Se vor indeparta de pe pacient hainele aprinse/arse sau impregnate
cu lichide firbinti. Orice bijuterie, ceas, etc. vor fi scoase, atat pentru a nu produce arsuri
suplimentare, cat mai ales pentru a nu induce un efect de garou. Daca exista apa disponibila zonele
de arsura vor fi mentinute sub apa pentru 5-10 minute, pentru a stopa propagarea caldurii spre
straturile profunde ale pielii. Acest lucru trebuie facut cu prudenta, fara a depasi 10% din suprafata
corpului, pentru a nu determina soc hipotermic cu fibrilatie ventriculara sau asistolie 3. De asemenea,
nu se va aplica gheata pe zonele de arsura, deoarece aceasta poate induce leziuni suplimentare de
degeratura. Este complet contraindicata aplicarea pe zonele de arsura a diverselor produse folosite in
mod traditional: albus de ou, miere, sare, etc. In cazul arsurilor chimice la locul accidentului se vor
spala abundent cu apa zonele de contact cu agentul chimic, fara a se tenta neutralizarea acestuia
pentru a nu produce leziuni termice asociate celor chimice. In cazul arsurilor electrice in primul rand
se va decupla sursa de curent dupa care victima va fi indepartata de sursa cu un obiect neconductor.
Zonele de arsura se vor acoperi cu cearcefuri curate, iar pe toata perioada de transport
pacientul va fi incalzit cu paturi si/sau folii termoizolatoare.
Dupa evaluarea functiilor vitale se va monta o linie venoasa (de preferat minim doua linii
venoase de calibrul cel mai mare poasibil) si se va initia terapia de reechilibrare hidroelectrolitica.
Ritmul de perfuzare pe perioada transportului va fi mentinut astfel incat sa se obtina un flux urinar
de 1ml/kg corp/ora. Este de precizat ca in cazul in care se suspicioneaza arsura cailor respiratorii
superioare este necesara intubarea (preferabil nazotraheal) a pacientului, pentru prevenirea
consecintelor edemului glotic instalat odata cu reechilibrarea hidroelectrolitica. Se recomanada
golirea stomacului prin plasarea unui tub nazogastic. Pe toata perioada transportului este interzisa
administrarea alimentatiei sau medicatiei pe gura. Se vor administra iv antalgice, morfina fiind
medicamentul de electie4.
Pacientul ars va fi transportat la cel mai apropiat spital. In cazul in care pacientul indeplineste
macar unul din urmatoarele criterii, acesta va fi transportat la un centru de arsi5:
Arsuri de gradul II mai mari de 10% suprafata corporala (SC);
Arsuri toata grosimea, indiferent de suprafata;
Arsuri la fata, mana, picior, organe genitale externe, perineu, articulatii mari;
Arsuri chimice;
Arsuri electrice (incluzand arsurile prin fulgerare);
Arsuri asociate cu alte traumatisme;
Arsuri inhalatorii (arsuri de cai respiratorii),
Arsuri la pacienti cu afectiuni preexistente;
In cazul in care in regiune nu exista spitale cu echipament si/sau personal
calificat in terapia intensiva la copii.
Evaluarea leziunilor de arsura si stabilirea diagnosticului
Indicele prognostic, desi nu este folosit in toate centrele de arsi are valoare in indicarea sansei
de supravietuire. Se calculeaza conform formulei:
IP = (% SC x Gr I) + (%SC x Gr. II) + (%SC x Gr. III) + (% SC x Gr. III) + (%SC x Gr. IV).
In general un IP sub 100 indica o rata de vindecare (supravietuire) mai mare decat de deces,
un IP intre 100 si 140 indica o rata de deces egala cu rata de vindecare, un IP intre 140 si 180 indica
o rata de deces mult mai mare decat de vindecare, un IP peste 180 indica o rata de vindecare absolut
exceptionala. IP are insa doar valoare orientativa, metodele moderne de tratament permitad
supravietuirea arsilor chiar in cazul arsurilor 99% SC12.
Fiziopatologia socului postcombustional
Cele mai folosite formule de reechilibrare hidroelectrolitica la copil sunt descrise in tabelul alaturat3:
Resurcitarea hidroelectrolitica va continua cat timp se mentine formarea de edeme (primele 48-72 de
ore). Ulterior se vor administra volume egale cu volumul normal de intretinere si pierderi prin
evaporare.
Calcularea suprafetei corporale se poate face folosind formula Jacobson:
SC (m2) = [inaltimea (cm) + greutatea (kg) – 60] / 100
Pentru mentinerea unei presiuni coloidosmotice adecvate se vor utiliza 0.3-0.5 ml / kc/ %SC
albumina 5% / zi. Se recomanda mentinerea albuminei serice la un nivel de minim 2,5g/dl.
Deficitul de albumina poate fi calculat dupa formula:
[2,5g/dl – albumina serica actuala (g/dl)] x [greutatea (kg) x 3]
De mentionat ca o serie de manevre relative simple de realizat pot reduce necesarul caloric cu pana
la 20 %. Dintre acestea amintim: mentinerea unor temperaturi si umiditati ambientale crescute,
ventilatia mecanica a pacientului, sedarea, excizia escarelor postcombustionale si acoperirea
defectelor cu autogrefe, allogrefe sau substituienti sintetici21.
Se recomanda introducerea nutritiei enterale imediat ce este posibil – chiar la 2-3 ore de la
producera arsurii. Dintre efectele benefice ale nutritiei enterale pot fi amintite: mentinerea integritatii
mucoasei intestinale, stimularea perfuziei sanguina intestinale, mentinerea motilitatii intestinale.
Toate acestea limiteaza la randul lor riscul de translocatie bacteriana.
Dintre sursele de energie glucoza este substratul folosit cu predilectie in vindecarea plagilor. In
situatiile in care necesarul de glucoza depaseste capacitatea organismului de asimilare a glucozei
(considerata a fi de 7g / kgc/zi) aceasta se poate administra concomitant cu insulina.
Asociat se vor administra acizi grasi esentiali, care nu vor depasi 30% din necesarul caloric non-
proteic (in general 1g/kgc/zi).
Necesarul de proteine este apreciat a fi de 3g/kgc/zi.
O metoda eficienta o reprezinta folosirea formulelor de nutritie enterala, precum Pediasure TM (Ross),
KidercalTM (Mead-Jonson), Pediatric VivonexTM (Novartis), Compleat PediatricTM(Novartis).
Infectiile pacientului ars se datoreaza pe de o parte imunosupresiei indusa de agresiunea temica, iar
pe de alta parte faptului ca tesuturile arse reprezinta un mediu de cultura excelent pentru dezvoltarea
si multiplicarea bacteriana. De cele mai multe ori are loc o multiplicare exagerata a florei saprofite,
care ulterior devine patogena. Daca la inceputul evolutiei predomina bacteriile Gram pozitive
(stafilococ, streptococ), ulterior acestea sunt inlocuite cu bacterii Gram negative (pioceanic,
acinetobacter, klebsiella). Colonizarea bacteriana a plagilor de arsura poate avea consecinte atat
locale, cat si sistemice. La nivel local intarzie procesele de cicatrizare iar la nivel systemic poate
determina bacteriemii cu insamantari secundare si chiar septicemii severe. Una dintre masurile
logice cele mai eficiente de prevenire a acestor complicatii o constituie indepartarea cat mai rapid
posibil a escarelor postcombustionale. De asemenea, este complet contraindicate tratamentul socului
postcombustional cu preparate cortizonice, nu doar datorita faptului ca acestea intarzie procesele de
cicatrizare, dar mai ales deoarece acestea reduce foarte mult capacitatea de aparare antibacteriana a
unui pacient deja sever imunodeprimat.
Cele mai frecvente infectii intalnite la pacientul ars sunt pneumonia, bronhopneumonia, endocardita
bacteriana subacuta, trobmoflebita, conjunctivita, infectiile tractului urinar, sinuzite supurative,
condrite de pavilion auricular, etc.
Tratamentul leziunilor de arsura
Elemental de maxima importanta in tratamentul plagii de arsura il reprezinta diferentierea leziunilor
care au capacitatea de a se vindeca prin epitelizare spontana in mai putin de 3 saptamani de cele care
necesita pentru aceasa un timp mai indelungat de trei saptamani. Se considera ca evealuarea initiala a
profunzimii arsurii poate fi eronata in peste 30% dintre cazuri 3. De aceea se recomanda evaluarea
repetata a plagilor la fiecare 12 ore in primele 72 de ore pentru stabilirea corecta a profunzimei
arsurii.
Plagile care se considera ca au capaciatea de a se vindeca spontan in mai putin de trei saptamani
(arsuri partiale) se vor trata conservator, cele considerate a fi toata grosimea vor avea indicatie de
tratament chirurgical, inceput imediat ce starea pacientului o permite.
La internare se vor recolta secretii de la nivelul zonelor de arsura pentru stabilirea gradului de
contaminare si a florei microbiene (de preferat sa se efectueze determinari atat calitative dar si
cantitative). In conditii de sala de operatie si anestezie generala se va efectua toaleta riguroasa a
zonelor de arsura cu reevaluarea profunzimii si intinderii suprafetelor arse. In cazul arsurilor toata
grosimea circulare la nivelul membrelor, a gatului sau a trunchiului (trunchi si/sau abdomen) se vor
efectua escarotomii de decompresine. De mentionat ca indicatia de escarotomie este stabilita de
prezenta unei arsuri circulare, toata grosimea, in una din regiunile amintite, si nu de tensiunea
tesuturilor sau perfuzia tisulara la momentul internarii. Escatomia se realizeaza cu electrocauterul,
de-a lungul bordurilor laterale ale membrelor sau de-a lundul liniilor axilare anterioare sau
posterioare la nivelul trunchilui. Inciziile trebuie sa fie din tesut sanatos in tesut sanatos iar in
profunzime pana la nivelul tesutului cellular subcutatnat. Doar daca se asociaza un sindrom de
compartiment (prin leziuni associate de strivire, etc, sau prin intarzierea exagerata a escarotomiei) se
recomnada ca escarotomia sa fie simultan si fasciotomie de decompresiune.
Plagile de arsura vor fi pansate pentru a limita atat durerile pacientului cat si pierderile de lichide si
proteine, precul si pentru a diminua colonizarea bacteriana cu flora exogena.
Toaleta plagilor de arsura se va face zilnic, in conditii de anestezie generala sau sedare, si in sala de
operatii (in conditii de asepsie).
Plagile de arsura poat fi pansate cu diferite materiale sau unguente, in functie de profunzimea arsurii,
localizare, momentul evolutiv etc. In principal produsele de ingrijire a plagilor de arsura pot fi
impartite in antimicrobiene topice si substituienti cutanati temporari.
Dintre antimicrobienele topice cele mai uzuale sunt:
- Nitratul de argint 0.5 % are un efect inhibitor eficient asupra majoritatii tulpinilor de
stafilococ si pseudomonas. La copilul cu arsuri intinse poate avea insa efect toxic prin
hiponatremie si hipopotasemie, methemoglobinemie.
- Sulfadiazina argentica (Dermazine) este cel mai folosit topic antimicrobian in tratamentul
local al arsurilor. Este usor de aplicat, are efect antimicrobian larg. La copilul cu arsuri
intinse (peste 40-50%SC) poate induce leucopenie, care se remite spontan la intreruperea
utilizarii. Un alt inconvenient il reprezinta faptul ca nu penetreaza in profunzime escara.
- Mafenide acetate (11% sau 5%) are un efect antibacterian ridicat, cu penetrabilitate crescuta,
dar datorita complicatiilor metabolice si respiratorii pe care le poate induce este folosit pe
scara mai restransa.
- Acticoat – pansamente poliesterice impregnate cu nanocristale de argint. Are avantajul ca
poate fi schimbat la 48 de ore, cu efect antimicrobian constant pe toata perioada.
Dintre topicele mai rar folosite se mai pot aminti: Providone-iodine (Betadine) crema, unguente cu
gentamicina, bacitracina, nitrofurazone, mupirocin, nystatin.
Acoperirea defectelor postexcizionale se poate face in diferite moduri, in functie de starea generala
a pacientului, de conditiile locale, de posibilitatile centrului respectiv.
Cel mai frecvent defectul restant se acopera cu grefe de piele subtiri, recolate cu dermatomul manual
sau electric. Pentru a asigura o rata mai mare de integrarea grefelor si o perioada mai scurta de
vindecare a zonei donatoare grefa de piele va avea cea mai mica grosime posibila (0.3-0.4 mm). In
zone cu importanta estetica deosebita, atunci cand suprafata de arsura este limitata, se pot folosi fie
grefe de piele groase (0.6-0.7 mm) fie grefe de piele toata grosimea.
In anumite situatii, atunci cand dupa indepartarea tesutului necrotic se constata expunerea
structurilor vasculonervoase, tendinoligamentare sau osteoarticulare acoperirea defectelor necesita
folosirea unor metode mai complexe de reconstructie. Acestea include folosirea lambourilor
fasciocutane sau miocutanate pediculate sau liber transferate.
Este cunoscut ca rezultatul functional si estetic in cazul pacientului ars este dependent de
promtitudinea cu care se initiaza si corectitatea cu care se efectueaza tratmentul sistemic si local al
arsului. Prevenirea sechelelor de ordin functional si estetic incepe din primul moment al ingrijirii
bolnavului ars, odata cu instituirea tratamentului socului postcombustional, care are ca si rol
principal intreruperea proceselor inflamatorii cu remiterea acumularilor lichidiene in spatiile
interstitiale. Edemele excesive for fi urmate de procese de fibroza agresive, care vor duce la
amiotrofii si contracturi musculare. Intarzierea peste 14-21 de zile a vindecarii zonelor de arsura vor
duce la formare de cicatrici inestetice. Temporizarea grefarii zonelor de arsura pana la formarea
patului granular secundar detersarii spontane a escarelor postcombustionale duce la formarea de
tesut fibros excesiv, cu rezultat estetic si functional suboptimal. In mod particular la copil, datorita
particularitatilor fiziologice de vindecare a plagilor, intarzierea vindecarii plagilor va determina
formarea de cicatrici hipertrofice si keloide. Acestea vor avea un efect negativ major in dezvoltarea
ulterioara psihica si somatica a copilului, cu tulburari de crestere si de integrare scolara si insertie
sociala.
Inca de la internare trebuie explicat familiei si copilului posibilitatea necesitatii unor interventii de
chirurgie reconstructiva care uneori se pot intinde pe o perioada apreciabila de timp, pana la cativa
ani.
Odata formate, sechelele cicatriciale postcombustionale vor fi adresate in ordinea importantei lor
functionale si estetice. In general se admite ca procesul de remodelare al cicatricilor este complet la
un an de la producerea accidentului, si de aceea se prefera temporizarea interventiilor chirurgicale de
recontructie pana la aceasta perioada. Deficitele functionale majore necesita insa interventii precoce,
la 3-4 luni de la producerea accidentului. Stenozele orificiilor faciale (ochi, nas, gura) sau perineale
(anus, uretra) necesita interventii de reconstructie a functiei sfincterului respectiv afectat.
Contracturile severe ale articulatiilor mari ale membrelor trebuie relaxate chirurgical pentru
mentinerea mobilitatii si dezvoltarii normale a membrului respectiv.
Defectele rezultate in urma exiziei eficiente a tesutului fibros pot fi acoperite prin metode variate:
- Plastia cu lambouri triunghilare incrucisate – se foloseste in generale pentru alungirea unei
zone contractile predominant liniare, foloseste principiul redistribuirii excesului tegumentar
invecinat unei zone deficitare.
- Grefele de piele – de preferat toata grosimea, sunt folosite pentru acoperirea unor defecte
tegumantare extinse, insa rezultatul estetic si functional este de cele mai multe ori
suboptimal, necesitant reinterventia.
- Lambourile fasciocutane – sub diferite forme: locale (de rotatie, de avansare, de
transpozitie) sau de la distanta (pediculate sau libertransferate). Pot fi folosite respectand
principiile teritoriilor vasculare sau dupa marirea in prealabil a suprafetei de irigare a unei
anumite surse vasculare. In acest sens se pot fie preexpanda, fie se poate folosi metoda
preantrenarii lambourilor.
- Folosirea substituientilor cutanati – tip Integra, Matriderm, AlloDerm, Terudermis,
reprezinta o metoda moderna, deosebit de eficienta atat din punct de vedere functional cat si
estetic, reducand remarcabil morbiditatea zonei fonatoare. Are insa dezavantajul unui prêt
ridicat.
Bibliografie