ANTIULCEROASELE

În această grupă terapeutică sunt incluse medicamente utilizate, în principal, în tratamentul

ulcerului gastric sau duodenal.

Activitatea secretorie a celulelor parietale este stimulată fiziologic prin intervenţia, în principal, a
trei mecanisme:
1. control nervos vagal – prin receptorii muscarinici M1
2. control endocrin – prin intermediul gastrinei eliberată din celulele antrele de tip G ce
prezintă receptori pentru gastrină
3. control paracrin – celulele enterocromafine eliberează histamină ce stimulează
secreția gastrică prin receptorii histaminici H2 cu activarea sistemului adenilat
ciclază/AMPc.
Ionii de H+ necesari acestui proces provin, cel puţin parţial, din disocierea acidului carbonic
produs la nivel citosolic sub acţiunea carboanhidrazei prin reacţia dintre CO2 şi H2O. Concomitent,
activitatea pompei protonice este acompaniată de o creştere a permeabilităţii membranei apicale a
celulei parietale pentru K+ şi Cl-, ceea ce are ca rezultat final formarea unei mari cantităţi de HCl în
lumenul secretor.

Cu rol inhibitor asupra secreţiei acide intervin PROSTAGLANDINELE, mai ales cele din seria E,
şi SOMATOSTATINA. Atât prostaglandinele cît şi somatoatatina intervin pozitiv în reglarea secreţiei de
mucus, bicarbonat, precum şi în menţinerea troficităţii mucoasei prin reglarea fluxului sanguine local.

2
 Dezechilibrul dintre factorii agresivi şi cei protectori duce la apariţia bolii ulceroase. H. pylori,
prin influenţarea negativă a factorilor protectori ai mucoasei, poate contribui la apariţia ulcerului gastric
sau duodenal.

Factori agresivi Factori protectori

• HCl – deficit de reglare a • mucus
secreției de HCl
• bicarbonat
• Pepsina
• vascularizația mucoasei (ischemia
• AINS
favorizează ulcerul g-d / gastrita)
• H. pylori
• scăderea vitezei de golire a stomacului
• Alcool
• refluxul gastro-esofagian
• Fumat

În tratamentul bolii ulceroase sunt folosite următoarele clase:

• substanţe antiacide
• inhibitoare ale secreţiei gastrice acide
• protectoare ale mucoasei
• asociaţii antimicrobiene anti H. pylori.
Aceste medicamente grăbesc vindecarea leziunii ulceroase, scad incidenţa complicaţiilor şi
reduc frecvenţa recurenţelor episoadelor active. Multe dintre substanţele folosite ca antiulceroase sunt
utile şi în tratamentul esofagitei de reflux şi în sindromului Zollinger Ellison.

1. Antiacidele
Antiacidele sunt baze slabe a căror acţiune constă în neutralizarea acidităţii gastrice. Secundar
creşterii pH-ului gastric la valori mai mari ca 5 are loc şi o inhibare a activităţii proteolitice a pepsinei. Ca
urmare, antiacidele liniştesc durerea ulceroasă şi grăbesc vindecarea ulcerului, fiind eficace în special în
ulcerul duodenal.
Eficacitatea antiacidelor depinde de:
• capacitatea de neutralizare a HCl
• de hidrosolubilitatea compusului
• de timpul de contact dintre antiacid şi secreţia acidă gastrică şi posibil şi de efectele
fiziologice ale cationilor folosiţi.

3
 Consecutiv creşterii pH-ului, antiacidele diminuează activitatea proteolitică a pepsinei
precum şi transformarea pepsinogenului în pepsină, efecte ce intervin în determinarea beneficiului
terapeutic. În schimb, creşterea pH-ului gastric determină o creştere în continuare a secreţiei
gastrice acide ceea ce este dezavantajos.
Pe lîngă efectul de tamponare a acidităţii gastrice antiacidele pot produce şi modificări
ale motilităţii gastrice şi intestinale. Creşterea motilităţii gastrice este datorată în parte şi unei creşteri
a secreţiei de gastrină ca urmare a alcalinizării conţinutului antral.
În funcţie de gradul în care antiacidele sunt absorbite, în formă nemodificată, la nivel intestinal
acestea se impart în antiacide sistemice şi nesistemice.
ANTIACIDELE NESISTEMICE, la dozele uzual folosite, nu modifică echilibrul acidobazic
deoarece formează în intestin săruri insolubile care nu se absorb. În doze mari antiacidele nesistemice
se pot absorbi. Ele nu determină alcaloză dar pot alcaliniza urina.
ANTIACIDELE SISTEMICE se absorb de la nivel intestinal cu posibilă alcaloză metabolică.
Antiacidele pot produce interacţiuni medicamentoase. Prin modificarea pH-ului
gastrointestinal pot modifica biodisponibilitatea unor medicamente administrate oral iar prin
modificarea pH-ului urinar pot influenţa viteza epurării renale a acizilor sau bazelor slabe.
În plus, compuşii care modifică viteza tranzitului gastrointestinal influenţează absorbţia la
acest nivel a unor medicamente administrate concomitent. Pentru evitarea acestor interacţiuni este
recomandabil ca între administrarea antiacidului şi a altor compuşi medicamentoşi să fie lăsat un
interval de aproximativ 2 ore.
Indicațiile antiacidelor:
1. ulcer g-d
2. gastrită / duodenită
3. sdr. dispeptic
4. reflux esofagian
5. sindrom Zollinger-Ellison (ca medicaţie adjuvantă)
6. profilaxia pneumoniei de aspiraţie în cazul pacienţilor anesteziaţi, comatoşi sau supuşi
examenelor endoscopice.
Antiacidele se administrează, obişnuit, associate între ele, sub formă de comprimate, pulberi
sau suspensii apoase. Asocierea antiacidelor urmăreşte obţinerea unui efect rapid şi persistent şi,
totodată, diminuarea posibilităţii unor reacţii adverse cum ar fi modificările de tranzit
intestinal. Frecvent antiacidele sunt associate cu anticolinergice sau cu agenţi spumogeni, aceştia avînd
rolul de a mări timpul de retenţie gastrică al antiacidelor.
Administrarea raţională a antiacidelor presupune administrarea unei prime doze de antiacid la
4
o oră după ingestia alimentelor, o a doua doză se administrează după alte 2 ore, urmînd ca, după o oră,
să se reia ciclul masă-antiacid. O ultimă doză se administrează seara, la culcare.

Dacă se administrează raţional antiacidele sunt considerate medicamente cu eficacitate egală

cu a celorlalte antiulceroase considerate eficace în ulcerul obişnuit. Eficacitatea lor este însă slabă în
ulcerele produse de secreţii clorhidropeptice foarte abundente cum ar fi spre exemplu sindromul
Zollinger-Ellison. Modul de administrare este relativ incomod şi complianţa este redusă. Din aceste
considerente antiacidele au în ultima vreme o utilizare relativ limitată. Adesea însă aceste medicamente
se utilizează simptomatic, în asociere cu alte antiulceroase.

5
 Antiacid sistemic Antiacide nesistemice
NaHCO3 CaCO3 Mg(OH)2 Al(OH)3
HCl + NaHCO3 -> NaCl + H2O + CO2 HCl+ CaCO3 -> CaCl2 + H2O + CO2 2HCl + Mg(OH)2 -> MgCl2 + 2H2O 3HCl + AlOH)3 -> AlCl3 + 3H2O
• acțiune rapidă, intensă, de • antiacid puțin solubil, efectul se • efectul se instalează rapid și are • efectul se instalează lent și este
durată scurtă => rebound al instalează mai lent iar durata durată medie de durată lungă
secreției acide efectului este medie • Mg2+ => diaree osmotică – din • Al3+ => constipație
• CO2 => balonare • CO2 => balonare acest motiv se asociază cu • tratamentul îndelungat
• Contraindicat la pacienții cu IC, • produce constipație și antiacide constipante determină osteoporoză prin
IRC sau HTA concrețiuni calcare • dozele mari pot determina carența de fosfați
• dozele mari pot produce • dozele mari pot produce sdr. hipermagneziemie cu deprimare • scade absorbția altor
alcaloză metabolică calciu-alcali = alcaloză SNC medicamente: digoxină,
metabolică și hipercalcemie ce propranolol
determină precipitarea calciului
la nivel renal cu IR
• favorizează nefrolitiaza
• Ca2+ stimulează secreția de
gastrină și HCl
De obicei se asociază 2 antiacide pentru creșterea duratei de acțiune și ameliorarea tulburărilor de motilitate pe care le induc:
Dicarbocalm = CaCO3 + MgCO2
Maalox / Malucol = Al(OH)3 + Mg(OH)3
 2. Inhibitorii secreţiei gastrice
Această grupă cuprinde:
• blocante H2-histaminergice (cimetidina, ranitidina, famotidina, etc.)
• inhibitori ai pompei protonice (omeprazol, etc.) – PPI – proton pump inhibitor
• substanţe parasimpatolitice (pirenzepina)
• substanţe antigastrinice (proglumida)
• inhibitori ai carboanhidrazei (acetazolamida)
• analogi ai prostaglandinelor (misoprostol, enprostil)
• analogi ai somatostatinei (octreotid).

a. Blocantele H2-histaminergice
CIMETIDINA, RANITIDINA, FAMOTIDINA, NIZATIDINA
- blochează receptorii histaminici H2 cu o scădere a secretiei acide de 60% pe 24 de ore.

Ele împiedică efectul excitosecretor gastric al histaminei, autacoid, care reprezintă o verigă
finală indispensabilă în controlul activităţii secretorii a celulelor parietale. Secreţia acidă stimulată
(alimente, prânz fictiv, distensie fundică, etc.). prin gastrină şi, mai puţin, prin agonişti muscarinici, este
inhibată de blocantii de H2. Reduc secreția acidă bazală și nocturnă. Reduc activitatea pepsinei.
Antagoniştii receptorilor H2 produc scăderea volumului, a activităţii peptice, cât şi a acidităţii
secreţiei gastrice. O scădere a secreţiei de factor intrinsec este de asemenea produsă, dar, fără a avea
importanţă în ceea ce priveşte absorbţia vitaminei B12.
INDICAȚII:
a. ulcer g-d – grăbesc vindecarea leziunilor gastrice și
duodenale necomplicate; după 6 S de tratament
90% din pacienți prezintă vindecarea completă a
leziunilor; sunt mai eficace în ulcerul duodenal
decât în cel gastric

b. reflux g-e – sunt preferate antiacidelor în această afecțiune dar prima alegere în
tratamentul RGE o reprezintă IPP (inhibitor de pompă protonică)
c. sdr. dispeptic
d. profilaxia sângerărilor în gastrita indusă de stress (se admin. iv.)
e. sdr. Zollinger-Elison
f. în preanestezie pentru diminuarea riscului aspirării conţinutului gastric acid

FARMACOCINETICA
Biodisponibilitatea după administrare orală este în general bună, un maxim al concentraţiei
plasmatice atingându-se după 1-2 ore. Pentru majoritatea compuşilor, exceptând nizatidina, datorită
unei metabolizări la primul pasaj hepatic valorile biodisponibilităţii după administrare orală sunt de
aproximativ 50%. Eliminarea se face atât renal sub formă nemodificată, cât şi prin metabolizare
hepatică. Insuficienţa renală sau hepatică impune scăderea dozelor sau ajustarea intervalului dintre
administrări. Administrarea se face in 2 prize / zi datorită T1/2.
Interacțiuni medicamentoase:
• modifică absorbţia digestivă şi biodisponibilitatea a numeroase alte medicamente prin
modificarea ph-ului gastric
• Cimetidina inhibă activitatea citocromului P450, determinând scăderea metabolizării
hapatice a altor medicamente administrate concomitent. Ranitidina, famotidina sau
nizatidina produc nesemnificativ sau nu produc deloc un astfel de afect. Prin acest
mecanism cimetidina produce creşterea timpului de înjumătăţire a numeroase
medicamente printre care: fenitoina, teofilina, fenobarbital, unele benzodiazepine,
ciclosporină, carbamazepină, blocante ale canalelor calciului, propranolol, warfarină,
antidepresive triciclice, ş.a. atunci când acestea sunt administrate concomitent cu
inhibitorul secreţiei gastrice.
• Cimetidina creşte concentraţia plasmatică a procainamidei prin scăderea secreţiei tubulare
8
 a acesteia.

REACȚII ADVERSE
• cefalee, greaţă, ameţeală, mialgii, rash cutanat, prurit – 3% din pacienți
• la vârstnici sau la bolnavii cu insuficienţă renală pot apare somnolenţă şi stări confuzive.
• administrarea îndelungată a cimetidinei poate produce impotenţă, scăderea
libidoului şi ginecomastie. Aceste efecte adverse sunt datorate creşterii secreţiei de
prolactină, acţionării receptorilor androgenici de către medicament şi inhibării
hidroxilării estradiolului de către sistemul citocromului P450.
• cu frecvenţă redusă au mai fost raportate: pancitopenie, deprimarea sistemului imunitar,
hepatită, şoc anafilactic, creşterea creatininei serice prin inhibarea secreţiei tubulare.
• administrarea intravenoasă / p.i.v. rapidă poate produce bradicardie, halucinații, agitație,
confuzie
• se evită la gravide – trec BFP iar efectele asupra fătului nu sunt foarte bine cunoscute; se
evită la femeile care alăptează deoarece parțial se excretă în laptele matern

Tratamentul RGE la gravidă:

1. antiacide nesistemice
2. protectori ai mucoasei gastrice
3. dacă primele 2 clase nu sunt eficace, doar atunci se recomandă un blocant H2
(ranitidina) sau un IPP (omeprazol)

B. Inhibitorii pompei protonice (H+/K+-ATP-aza)

OMEPRAZOL, LANSOPRAZOL, PANTOPRAZOL, ESOMEPRAZOL
Blochează pompa H+/K+ cu o reducere a secreției de HCl de 90-95% pe 24 de ore. Scad
marcat secreția acidă bazală și secreția acidă stimulată. Volumul secreţiei gastrice, secreţia de
pepsină, factor intrinsec şi viteza de golire a stomacului nu sunt modificate.
INDICAȚII:
a. ulcer g-d – grăbesc vindecarea leziunilor gastrice și duodenale necomplicate; după 4 S
de tratament 90% din pacienți din pacienții cu ulcer duodenal prezintă vindecarea
completă a leziunilor; în timp ce pentru ulcerul gastric, de-abia după 8 S de tratament
90% din pacienții prezintă leziuni complet vindecate; la pacienții cu infecție cu H. pylori
demonstrată se administrează concomitent cu antibiotice și protectoare ale mucoasei
gastrice

9
 b. reflux g-e – sunt de prima alegere în tratamentul RGE –
eficace in 90% din cazuri
c. esofagita de reflux
d. sdr. dispeptic
e. profilaxia sângerărilor în gastrita indusă de stress
(se admin. iv.)
f. sdr. Zollinger-Elison
g. în preanestezie pentru diminuarea riscului aspirării conţinutului gastric acid

FARMACOCINETICA
Inhibitorii H+/K+-ATP-azei ajunşi, din sânge, în canaliculii secretori ai celulei parietale, sub
acţiunea mediului intens acid, suferă un proces de protonare, se acumulează local şi sunt transformaţi
într-o sulfenamidă, forma activă biologic. Din acest motiv aceste substanţe pot fi considerate prodroguri.
Sulfenamida se leagă covalent de grupările tiol ale resturilor de cisteină de la nivelul subunităţii α (de pe
suprafaţa canaliculară) a H+/K+-ATP-azei. Consecutiv pompa protonică este blocată ireversibil în
cazul omeprazolului. Refacerea acţivităţii secretorii implică sinteza de noi molecule de proteină
enzimatică. Deoarece timpul de înjumătăţire al H+/K+-ATP-azei este de 18 ore activitatea secretorie a
celulelor parietale este inhibată pentru mai mult de 24 de ore deşi timpul de înjumătăţire al
omeprazolului este de numai 60 minute.
Inhibitorii pompei protonice sunt condiţionaţi sub formă de preparate enterosolubile (sunt
inactivaţi de aciditatea gastrică) pentru administrare orală sau în forme pentru administre injectabilă.
După administrare orală a primelor doze biodisponibilitatea este bună dar atinge un maxim
abia după câteva zile. Este avantajoasă asocierea cu antiacide. În sânge sunt transportate legat de
proteinele plasmatice. Epurarea se face prin metabolizare hepatică şi eliminare renală a metaboliţilor.
Atât omeprazolul cât şi lansoprazolul inhibă sistemul citocromului P450 hepatic şi
diminuă metabolizarea unor medicamente administrate asociat. Prin acest mecanism omeprazolul
produce interacţiuni cu fenitoina, diazepamul şi warfarina. Administrarea asociată a acestora cu
omeprazol necesită scăderea dozelor şi o atentă supraveghere clinică.

REACȚII ADVERSE:
• tulburări gastrointestinale (greaţă, diaree, colici abdominale) – 1% din pacienții tratați cu
IPP
• tulburări nervos centrale (cefalee, ameţeli, somnolenţă)
• erupţii cutanate
10
 • creşteri temporare ale nivelului plasmatic al aminotransferazelor hepatice.
• datorită creşterii pH-ului gastric, tratamentul îndelungat, poate favoriza dezvoltarea
infecţiilor de tract digestiv sau a pneumoniilor nosocomiale.
• prin creşterea secreţiei de gastrină, datorată lipsei acidului clorhidric, pot duce la
hiperplazia celulelor parietale şi chiar la dezvoltarea de tumori carcinoide, efecte care
au fost evidenţiate la animale de laborator. Deşi la om nu au fost semnalate astfel de reacţii,
tratamentul de lungă durată trebuie făcut cu prudenţă şi sub supraveghere atentă
considerând riscurile tumorale legate de hipergastrinemie şi de valorile crescute de
nitrozamine formate la nivel gastric în condiţii de aclorhidrie.

C. Substanţele parasimpatolitice – PSL

Parasimpatoliticele (antagoniştii receptorilor muscarinici) scad secreţia bazală şi secreţia

stimulată prin mecanisme nervoase (faza cefalică, gastrică, intestinală, etc.) de acid clorhidric paralel
cu scăderea volumului secreţiei gastrice – scad cu 30-40% secreția acidă pe 24 de ore.
De asemenea, antagoniştii muscarinici inhibă secreţia de pepsină şi gastrină.
Parasimpatoliticele scad viteza de golire a stomacului ceea ce constituie un avantaj în
ulcerul duodenal, dar nu şi în ulcerul gastric. Acest efect este util în condiţiile asocierii
parasimpatoliticelor cu antiacide, crescând perioada de contact a antiacidului cu sucul gastric şi implicit
beneficiul terapeutic.
Parasimpatoliticele determină şi scăderea secreţiei de mucus şi bicarbonat ceea ce
constituie un dezavantaj în condiţiile folosirii lor ca antiulceroase.
INDICAȚII:
• Antagoniştii muscarinici neselectivi (atropina şi compuşii înrudiţi) și cei selectivi
(pirenzepina) sunt eficace în tratamentul ulcerului duodenal şi mai puțin al ulcerului
gastric, putând fi folosiţi atât în tratament curativ cât şi profilactic.
• În sindromul Zollinger Ellison, în care trebuiesc administrate doze mari,
parasimpatoliticele neselective sunt, de asemenea, dezavantajoase datorită reacţiilor
adverse sistemice importante.

PSL sunt contraindicate la bolnavii cu esofagită de reflux deoarece datorită scăderii vitezei
de golire a stomacului şi relaxării sfincterului esofagian inferior favorizează refluxul gastroesofagian.
Atropina nu se utilizează ca antiulceros datorită reacţiilor adverse frecvente care determină o
11
complianţă redusă la tratament. Printre efectele adverse mai frecvente se numără: uscăciunea gurii,
tulburări de vedere (fotofobie, incapacitate de acomodare), constipaţie, dificultăţi de micţiune,
tahicardie.Glaucomul, adenomul de prostată, stenoza pilorică reprezintă situaţii care contraindică
administrarea atropinei sau a antagoniştilor muscarinici neselectivi înrudiţi.

Pirenzepina şi telenzepina sunt compuşi cu acţiune anticolinergică mai selectivă pentru

secreţia gastrică acidă. Aceasta se datorează blocării selective, la dozele uzuale, a receptorilor M1 la
nivelul celulelor ganglionare din plexul intramural gastric şi în terminaţiile colinergice presinaptice. Deşi
reduc secreţia acidă mai puţin decât blocantelele H2 determină o uşurare simptomatologică şi o
vindecare a ulcerului duodenal sau gastric similară cu acestea. De asemenea eficacitatea în profilaxia
recurenţei bolii ulceroase este comparabilă între cele două grupe terapeutice.
Farmacocinetica pirenzepinei și telenzepinei
Datorită caracterului hidrofil al acestor compuşi absorbţia digestivă este limitată, se leagă puţin
de proteinele plasmatice, trec nesemnificativ bariera hematoencefalică (nu produc reacţii adverse
nervos centrale). Eliminarea pirenzepinei se face lent prin secreţie biliară, scaun şi renal în formă
neschimbată.
Reacții adverse
Efectele nedorite sunt mai rare şi mai puţin importante. Pot apare uscăciunea gurii, tulburări
de acomodare, erupţii cutanate. Glaucomul cu unghi îngust, insuficienţa renală, adenomul de prostată
reprezintă contraindicaţii.

D. Substanţele antigastrinice

În acestă grupă sunt cuprinse substanţe cu acţiune antigastrinică mai mult sau mai puţin
selectivă. Datorită blocării receptorilor gastrinei la nivelul celulelor parietale, compuşii din această clasă
au proprietăţi antisecretorii gastrice, în general de intensitate modestă. Sunt utilizaţi limitat în
tratamentul ulcerului activ, în gastrite, pentru combaterea iritaţiei gastrice iatrogene, de obicei în
asociere cu preparate antiacide.
PROGLUMIDA, derivat de acid izoglutamic, este un antagonist al receptorilor gastrinei şi al
colecistokininei. Este folosită limitat, administrată oral câte 400 mg de 3 ori pe zi, înainte de mese.

E. Inhibitorii anhidrazei carbonice

Inhibă secreţia gastrică acidă bazală şi pe cea stimulată prin histamină, insulină sau
pentagastrină. La bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal duc la ameliorarea durerii şi grăbesc

12
vindecarea leziunii. Eficacitatea în tratamentul bolii ulceroase este mai slabă comparativ cu cea a
H2 blocantelor sau a parasimpatoliticelor iar riscul de reacţii adverse severe este mai mare.
Acetazolamida este o sulfonamidă heterociclică cu proprietăţi antiulceroase care are şi efect
diuretic slab şi alcalinizează urina, scade presiunea intraoculară (este indicată în glaucom), are
proprietăţi antiepileptice (poate fi utilă în micul rău epileptic). Toate aceste proprietăţi sunt datorate
capacităţii compusului de a inhiba carboanhidraza.
Reacţii adverse: parestezii ale extremităţilor, astenie, somnolenţă, dureri musculare, rareori
reacţii alergice şi discrazii sanguine.
La diabetici sau la cei cu acidoză administrarea trebuie făcută cu prudenţă, sub supraveghere
atentă, sau evitată. Acetazolamida este contraindicată la cei cu insuficienţă renală sau suprarenală gravă
şi la cei cu alergie la compuşi sulfonamidici.

F. Analogii prostaglandinelor

Mucoasa gastrică secretă în principal prostaglandine E2 şi I2 care, ca şi prostaglandinele E1,

inhibă secreţia gastrică acidă şi au proprietăţi citoprotectoare datorate creşterii secreţiei de
bicarbonat şi de mucus. Sub acţiunea acestor autacoizi este îmbunătăţită capacitatea protectoare a
mucusului şi capacitatea de regenerare a mucoasei datorită ameliorării circulaţiei locale. Efectul
antisecretor este datorat acţionării receptorilor specifici de la nivelul celulelor parietale, având drept
consecinţă inhibarea adenilatciclazei şi scăderea AMPc celular.
Analogii sintetici ai acestor prostaglandine scad secreţia acidă stimulată şi, mai puţin,
secreţia acidă bazală.
INDICAȚII:
• ulcer duodenal / gastric
• în hemoragiile secundare ulcerului, gastritei sau esofagitei.
• principala utilizare terapeutică este însă în profilaxia ulcerului iatrogen determinat
de administrarea îndelungată de antiinflamatorii nesteroidiene.

Reacţii adverse: diareea, greaţa, meteorism, dureri abdominale, uneori colici, cefalee, ameţeli.
Deoarece aceşti compuşi au şi efecte ocitocice sunt contraindicaţi la femei gravide sau
posibil gravide.
Ateroscleroza cerebrală avansată şi boala coronariană impun prudenţă în administrare
datorită efectului hipotensiv al derivaţilor de prostaglandină E1. În insuficienţa renală şi în insuficienţa
hepatică este de asemenea necesară prudenţă.

13
 • Misoprostolul este un derivat de PGE1.
• Enprostilul este un derivat de PGE2 cu proprietăţi asemănătoare misoprostolului. Nu
trebuie asociat cu cimetidină deoarece îi scade concentraţia plasmatică.

G. Analogii somatostatinei

Somatostatina, hormon secretat de hipotalamus şi de celulele D pancreatice, inhibă secreţia

peptidelor sistemului endocrin gastroenteropancreatic (gastrină, serotonină, VIP, glucagon,
insulină), secreţia hormonului de creştere şi a hormonului eliberator al hormonului de creştere.
Terapeutic se foloseşte octreotidul, o octapeptidă sintetică, analog al somatostatinei.
Octreotidul este indicat ca tratament simptomatic în acromegalie şi în diferite tumori
endocrine gastroenteropancreatice (vipom, glucagonom, gastrinom – sindrom Zollinger Ellison).
În sindromul Zollinger Ellison, în care caz este avantajoasă asocierea cu H2 blocante,
diminuă hipersecreţia acidă, înlătură diareea şi alte simptome datorate hipersecreţiei de
gastrină.
La beneficiul terapeutic, pe lângă inhibarea secreţiei de gastrină, contribuie şi inhibarea
activităţii secretorii a celulelor parietale (care prezintă receptori membranari pentru somatostatină,
cuplaţi negativ cu sistemul adenilatciclază/AMPc).
Administrarea octreotidului se face injectabil subcutanat. Absorbţia se produce rapid,
maximul concentraţiei plasmatice se atinge după 30 minute. Eliminarea se face biliar sub formă
nemodificată, timpul de înjumătăţire plasmatic este de aproximativ 1,5 ore.
Reacții adverse:
• anorexie, greaţă, vomă, meteorism, dureri abdominale, diaree.
• poate modifica toleranţa la glucoză, la bolnavii diabetici insulino-dependenţi poate produce
hipoglicemie, este necesar controlul glicemiei.
• rar pot apare hepatită, creşterea enzimelor hepatice, hiperbilirubinemie, creşterea
incidenţei calculozei biliare.
• Local, la locul injectării, produce iritaţie cu durere şi inflamaţie.
Octreotidul micşorează biodisponibilitatea după administrare orală a cimetidinei şi a
ciclosporinei.

14
 3. Protectoarele mucoasei gastro-duodenale

Această grupă cuprinde medicamente al căror beneficiu terapeutic antiulceros este datorat în
principal unei acţiuni citoprotectoare şi favorizării factorilor de protecţie şi apărare la nivelul mucoasei
gastrice sau duodenale.
În această grupă sunt incluse: SĂRURILE DE BISMUT; SUCRALFATUL; CARBENOXOLONA.

SĂRURILE DE BISMUT nu au efecte de neutralizare a acidităţii gastrice importante dar

determină creşterea secreţiei de mucus şi bicarbonat, scad activitatea proteolitică a pepsinei şi
formează în mediu acid un depozit cristalin aderent de resturile proteice de pe suprafaţa
leziunii ulceroase care împiedică retrodifuzia ionilor de hidrogen şi agresiunea peptică. Un rol
important este atribuit acţiunii antibacteriene faţă de H. pylori. A fost descrisă şi o acţiune de stimulare
a secreţiei de prostaglandine cu efecte citoprotectoare.

INDICAȚII:
• ca medicaţie curativă în special în ulcerul duodenal şi mai puţin în cel gastric.
• tratamentul esofagitei de reflux
• antidiareice.
Actual sunt folosiţi derivaţi cu un conţinut mic de bismut cum sunt subcitratul de bismut
coloidal şi subsalicilatul de bismut, administrate oral în 2 sau 4 prize, cu jumătate de oră înaintea
meselor. Asocierea cu antiacide este dezavantajoasă.
FARMACOCINETICĂ: o mică parte din bismutul administrat se absoarbe, majoritatea însă
rămâne în intestin şi este excretat ca săruri insolubile în fecale. Bismutul absorbit se elimină prin salivă,
urină sau bilă.
Compuşii de bismut nu trebuiesc asociaţi cu tetraciclină deoarece îi scade biodisponibilitatea
după administrare orală.
Reacţiile adverse severe ca ataxia, encefalopatia mioclonică sau osteodistrofia sunt rare în
cazul compuşilor folosiţi actual. Pot apare înnegrirea scaunului sau, uneori, şi a limbii, greaţă, vomă,
modificări de tranzit.
Preparatele de bismut sunt contraindicate la bolnavii cu insuficienţă renală (există risc de
acumulare a bismutului în organism) şi în timpul sarcinii. Subsalicilatul de bismut este contraindicat la
persoanele alergice la salicilaţi.

15
 SUCRALFATUL are o moleculă complexă formată din sucroză octasulfat cuplată cu
hidroxid de aluminiu.
Substanţa, insolubilă în apă, în mediu acid eliberează aluminiu şi polimerizează
tridimensional formând un gel vâscos, aderent de suprafaţa mucoasei şi mai ales la nivelul
leziunii ulceroase. Capacitatea de aderare este mai mare în cazul leziunilor ulceroase duodenale
decât în cele gastrice.
Pe lângă acesta au mai fost descrise stimularea formării de prostaglandine
citoprotectoare, adsorbţia pepsinei, creşterea secreţiei de mucus şi îmbunătăţirea compoziţiei
acestuia, favorizarea formării factorului de creştere epitelial.
Beneficiul terapeutic se mai datorează însă şi fixării de către sucralfat a sărurilor biliare
care refluează din duoden şi a căror importanţă în patogenia ulcerului gastric este certă.
INDICAȚII
• ulcerul duodenal dar şi în cel gastric ca tratament curativ sau pentru profilaxia
recurenţelor.
• profilaxia ulcerului de stress este de asemenea indicat şi poate aduce beneficii terapeutice
la bolnavii cu reflux gastroesofagian.

FARMACOCINETICA: administrat concomitent cu alte medicamente sucralfatul le poate

reduce biodisponibilitatea datorită adsorbţiei acestora. Dintre medicamentele cu care produce astfel de
interacţiuni se pot nota: tetraciclinele, cimetidina, fenitoina, digoxina, teofilină, amitriptilină,
fluorochinolone. Între administrarea unor astfel de substanţe şi momentul administrării sucralfatului
trebuie lăsat un interval liber de 2 ore.

Reacțiile adverse care pot apare în cursul tratamentului sunt rare şi puţin importante. Cel mai
frecvent poate produce constipaţie. Mai rar apar uscăciunea gurii, greaţă vomă, cefalee, erupţii
cutanate. Intoxicaţia cu aluminiu poate apare în cazul tratamentelor prelungite, cu doze mari, la bolnavii
cu insuficienţă renală. Riscul hipofosfatemie este în general mic.
În tratamentul ulcerului activ sucralfatul se administrează în doză de 1 g cu o oră înaintea
fiecărei mese. Ca tratament profilactic sunt suficiente două doze a câte 1 g administrate cu o oră înaintea
meselor. Antiacidele ca şi alimentele, datorită scăderii acidităţii gastrice, împiedică activarea
sucralfatului. Între administrarea sucralfatului şi cea a antiacidelor trebuie lăsat un interval de minim 30
minute.

CARBENOXOLONA, un derivat al acidului gliceretinic (enoxolonă), este activă în tratamentul

ulcerului mai mult comparativ cu placebo dar mai puţin comparativ cu H2 blocantele.
16
 Mecanismul de acţiune este incert dar pare să fie în legătură cu capacitatea compusului de a
îmbunătăţi capacitatea protectoare a mucusului, de a inhiba pepsina şi de a stimula secreţia
gastrică de glicoproteine.
Beneficii terapeutice maxime sunt obţinute în ulcerul gastric. În ulcerul duodenal şi în
esofagita de reflux eficacitatea carbenoxolonei este mai mică.
Principala problemă terapeutică o reprezintă efectele mineralocorticoide ale substanţei
(retenţie hidrosalină, edeme, hipertensiune, slăbiciune musculară, hipokaliemie, scăderea toleranţei al
glucoză). Spironolactona şi alte diuretice antialdosteronice împiedică atât efectele mineralocorticoide
cât şi efectul antiulceros al carbenoxolonei.
Carbenoxolona este contraindicată la vârstnici, la femei gravide, în caz de hipokaliemie. Bolile
cardiace, hipertensiunea, afectarea hepatică sau renală impun prudenţă.
Ca antiulceros carbenoxolona se administrează oral, câte 100 mg de 3 ori pe zi. După prima
săptămână de tratament dozele pot fi reduse la jumătate.

4. Asociaţiile antibacteriene anti H. pylori

H. pylori este un bacil gram negativ care frecvent colonizează mucusul de la suprafaţa
epiteliului gastric. Bacilul produce gastrită inflamatorie şi scade capacitatea de apărare a mucoasei
factori ce sunt incriminaţi în patogenia bolii ulceroase, a limfomului gastric şi adenocarcinomului gastric.
Prezenţa infecţiei cu H. pylori poate fi dovedită prin cultură sau prin anticorpii circulanţi.
Deoarece majoritatea bolnavilor ulceroşi prezintă infecţie cu H. pylori, eradicarea bacilului este
considerată o modalitate utilă de tratament şi profilaxie a ulcerului. Înlăturarea bacilului favorizează
vindecarea leziunii ulceroase, creşte beneficiul terapeutic realizat prin administrarea de H2 blocant sau
blocante ale pompei protonice şi, mai ales, scade riscul recurenţelor ulceroase.
Deoarece bacilul dezvoltă rapid rezistenţă tratamentul antibacterian se face folosind asociaţii
terapeutice. “Triterapia”, din punct de vedere al reuşitei efectului antibacterian, este cea mai avantajoasă.
Sunt asociate: săruri de bismut (cărora li se atribuie şi proprietăţi anti H. pylori), metronidazol sau
tinidazol şi tetraciclină sau amoxicilină sau claritromicină.
Asociaţiile anti H. pylori sunt administrate pe durata a 2 săptămâni în asociere cu medicaţie
antisecretorie, de obicei H2 blocante sau blocante ale pompei protonice. După această perioadă se poate
continua tratamentul antisecretor pe o durată de până la 6 luni.
Utilizarea “triterapiei” este limitată de complianţa redusă, costul ridicat al medicamentelor şi
de apariţia reacţiilor adverse (greaţă, ameţeli, diaree). În cazul în care “triterapia” nu poate fi utilizată se
poate recurge la scheme mai simple care asociază un antisecretor (de ex.: omeprazol sau ranitidină) şi
un antibiotic (de ex.: claritromicină sau amoxicilină) la care se poate adăuga eventual şi un preparat de
bismut (de ex.: bismut subcitrat).
17