SPITALUL Municipal Mangalia

SECȚIA CPU Mangalia

DOSAR DE INGRIJIRE
Cazul III

DATE DE IDENTITATE

NUME: P PRENUME: I
VARSTA: 54 SEXUL: M DOMICILIUL: Cotu Văii
STRADA: Salcâmului NR.:13 BL.:---------- SC.:---------
ET.: ---------- AP :------------- JUDETUL: Constanța

DATE DESPRE SPITALIZARE

DATA INTERNARII- ANUL: 2013 LUNA: Martie ZIUA:10

DATA EXTERNARII- ANUL: 2013 LUNA: Martie ZIUA:10
MOTIVELE INTERNARII Pacientul este adus de către aparținători ăn
CPU Mangalia prezentând următoarele semne și simptome:
-monopareză membru superior drept
-disartrie
-asimetrie facială
-apraxie
-amețeli
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: Accident vascular cerebral ischemic
Hipertensiune arterială fără tratment

SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA

SITUATIA FAMILIALA: Căsătorit NR. COPII:

SITUATIA SOCIALA: Agent pază PROFESIA :Mecanic

73
CONDITII DE LOCUIT:Relativ bune, are o locuință (casă) cu șase camere

ANTECEDENTE

HEREDO-COLATERALE: Mama-decedată neoplasm laringian

Tata- decedat de bătrânețe
PERSONALE-FIZIOLOGICE: ---------------------

PERSONALE-PATOLOGICE: Crize hipertensive în antecedente

T.P.S.V. în antecedente

FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA:

-fumează aproximativ 20 țigări pe zi
-consumă regulat alcool

ISTORICUL BOLII EXTRAS DIN

EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Pacientul este adus de către aparținători în CPU Mangalia, cunoscut ca

fiind potator cronic, acuză următoarele semne și simptome, pierderea forței
musculare membru inferior drept,tulburare în articularea cuvintelor,
asimetrie facială, incapacitatea de a executa corect gesturile cerute de către
examinator.
Pacientului i se instituie tratament de urgență și se hotărăște transferul
către UPU Constanța pentru examene de specialitate respectiv computer
tomograf cranio-cerebral pentru a evidenția localizarea, întinderea și natura
accidentului vascular cerebral.

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE

TRATAMENTUL:
-Osmofundin 1 flacon
-Vitamina B1 1 fiolă I.V.

74
-Vitamina B6 1 fiolă I.V.
-Captopril 1 fiolă I.V.

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE

EXAMINARI:
-Electrocardiogra
-Recoltare sânge venos pentru analize de laborator
-Examen fizic

REGIMUL:
-Hipolipidic
-Hiposodat

OBSERVAREA INITIALA A
NEVOILOR FUNDAMENTALE

SITUATIA LA INTERNARE: Î-170 cm G-74 Kg T.A.-190/100 mmHg

P-70 b/min. T0 -37,1 0C R-17 r/min. VAZ- bun AUZ-bun

NEVOI FUNDAMENTALE
01.A RESPIRA ȘI A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE:torace normal
conformat, simetric bilateral cu respirația, tensiune arterială 190/100
mmHg
02.A MANCA, A BEA:pacientul se poate alimenta , ingeră alimente
semisolide
03.A ELIMINA:prezintă diureză normală cantitativ și calitativ, scaun
unu-două pe zi de consistență normală
04.A TE MISCA: prezintă aparat locomotor integru structural, prezintă
diminiuarea forței musculare membru superior drept, se deplasează la
baie susținut de către aparținători

75
05.A DORMI, A TE ODIHNI:nu se poate odihni noaptea din cauza
spitalizării,își dorește să ajungă cât mai curând acasă
06.A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA:pacientul se poate îmbrăca și
dezbrăca singur fără ajutor
07.A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE:
pacientul prezintă temperatură corporală în limite normale

OBSERVAREA INITIALA A
NEVOILOR FUNDAMENTALE

08.A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE:pacientul

prezintă tegumente și mucoase integre, curate, îngrijite, pijamale
curate,unghii tăiate scurt

09.A EVITA PERICOLELE:pacientul prezintă risc de apariție a

complicațiilor în cazul nerespectării indicațiilor și recomandărilor
personalului medical
10.A COMUNICA:comunică cu greutate din cauza dificultății în a
articula cuvintele
11.A TE RECREEA:îi place să meargă la cârciumă
12.A FI UTIL: nu își manifestă sentimentul de neputință, neagă că este
consumator regulat de alcool
13.A INVATA: pacientul ascultă indicațiile personalului medical, dar nu
este interesat în a cere informații suplimentare
14.A-TI PRACTICA RELIGIA:pacientul este creștin ortodox dar nu
merge frecvent la biserică
ALERGIC LA: nu se știe alergic

ASPECTE PSIHOLOGICE

STAREA DE CONSTIENTA: păstrată

COMPORTAMENT: orientat temporo-spațial
MODUL DE INTERNARE- cu familia
PARTICULARITATI: nu prezintă

ASPECTE SOCIOLOGICE

76
MOD DE VIATA- căsătorit
MEDIUL (HABITAT)- rural
OCUPATII (HOBBY): să meargă la bere
PARTICULARITATI: nu prezintă
PROBLEME SOCIALE: salariul mic comparativ cu cheltuielile

INTERPRETAREA DATELOR

A RESPIRA ȘI A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE:Alterarea

circulației din cauza procesului de boală manifestat prin hipertensiune
arterială.
A TE MISCA:Deficit de mobilizare membru superior drept din cauza
procesului de boală manifestat prin monopareza membru inferior
drept,sprijin în timpul deplasării.

A DORMI, A TE ODIHNI: Alterarea somnului din cauza spitalizării

manifestată prin stare de oboseală diurnă.

A EVITA PERICOLELE:Vulnerabilitate în apariția complicațiilor din

cauza factorilor de risc existenți manifestată prin prezența de noi semne
și simptome.

A COMUNICA:Deficit de comunicare din cauza procesului de boală

manifestat prin disartrie.

A INVATA:Deficit de cunoștințe legat factorii de risc în apariția boliidin

cauza dezinteresului manifestat prin simptomatologia prezentă.

POSIBILITATI DE EVOLUTIE

VINDECARE: Nu
STABILIZARE, AMELIORARE: Da
AGRAVARE: Da, dacă nu respectă regimul alimentar și medicamentos
DECES: ----------

77
 COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL

Pacientul să respecte indicațiile personalului medical a tratamentului

medicamentos prescris alături de regimul alimentar și să înlăture factorii
de risc favorizanți recivelor.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII

10.03.2013 –internarea în CPU Mangalia, efectuarea

electrocardiogramei, recoltarea de sânge venos pentru analize de
laborator alături de instituirea tratamentului medicamentos de urgență

OBIECTIVUL GLOBAL

Pacienta să respecte tratamentul medicamentos,regimul alimentar, să

înlăture factorii de risc pentru preveni recidiva unui nou accident
vascular cerebral și a își îmbunătăți recuperarea motorie.

ALIMENTATIA

ALIMENTE PERMISE: lactate( lapte smântânit, iaurt degresat, brânză

de vaci slaba), carne si derivate,carne slabă de vacă, vițel, găină,
caprioară, iepure slab, pește slab, preparate numai fierte în apă, fripte la
grătar, rasol sau perișoare dietetice, ouă numai albușul fără restricții și
mai rar 1-2 gălbenușuri pe săptămână, făinoase, legume si fructe verzi cu
conținut redus în glucide si fără lipide, supe

78
ALIMENTE INTERZISE: lapte integral, brânzeturi grase, smântână,
frișca, carne și pește gras, mezeluri, afumături, conserve și toate
viscerele, pâinea preparată cu lapte, ouă, unt, fasolea și mazărea uscată,
lintea, ridichiile, țelina, alune, migdale, nuci, arahide, smochine, curmale,
unt, margarină, untură, seu, băuturile alcoolice,maioneze, conserve

ALIMENTATIA PE TIMPUL SPITALIZARII:regim alimentar

hipocaloric , hiposodat, hipolipic

TRATAMENT

TRATAMENT ÎN CPU MANGALIA

DATA PRESCRIPTII INDICATII

28.02.2013 - Osmofundin 1 flacon -Scade presiunea

9.03.2013 intracraniană
-Vitamina B1 1 fiolă I.V. - Menținerea sănătății
nervilor
-Vitamina B6 1 fiolă I.V. -Funcționarea
sistemului nervos
-Captopril 1 fiolă1 I.V. -Hipotensor

EXAMENE BIOLOGICE

VALORI VALORI REFERINTA

DATA EXAMENE CERUTE
OBTINUTE LABORATOR

1.03.2013 Numar de leucocite 5800 4.7–6.1 milioane

Numar de eritrocite 5.5 14-18 g/dl
Hemoglobina 16,2 42%–52%
Hematocrit 44 % 150.000–400.000
Număr de trombocite 220.000 mm3

79
 Granulocite 58 % 50%–62%
Limfocite 32 % 25%–40%
Bazofile 1% 0%–1%
Monocite 5% 3%–7%
Eozinofile 1% 0%–3%
Colesterol 288 mg / dl 150-220 mg/dl
Tigliceride 178 mg /dl < 150 mg /dl
Glicemie 128 mg /dl 70-120 mg /dl
TGO 49 UI < 37 UI
TGP 44 UI < 45 UI
Uree 28 mg /dl 20 – 45 mg /dl
Creatinină 1,0 mg/dl 0,70- 1,4 mg/dl
Sumar urină Normal Normal

EXAMENE PARACLINICE

DATA EXAMENE CERUTE REZULTATUL

1.03.2013
-Electrocardiogramă -Fără modificări

PARAMETRII FIZIOLOGICI

DATA ORA TEMP PULS RESP T.A. DIUREZA SCAUN

0
C b/min r/min. mmHg ml/24h Nr./zi
10.03.2013 1000 37,0 70 17 190/100 1
10.03.2013 1030 37,0 70 17 190/100 Pacientul ------
10.03.2013 1100 37,0 70 17 185/100 prezintă ------
10.03.2013 1200 37,0 70 17 180/95 diureză ------
10.03.2013 1240 37,0 70 18 175/90 ------

80
 CONCLUZII GENERALE

Evolutia nevoilor fundamentale,tratamentul si efectele, evolutia

valorilor examenelor medicale.

Pacientul cunoscut ca fiind potator cronic cu antecedente de hipertensiune

arterială netratată și tahicardie paroxistică supraventriculară adusă în ritm
sinusal în serviciul de urgență, este adus de către aparținători în data de
10.03.2013 în CPU Mangalia prezentând următoarele semne și simptome
pierderea forței musculare membru inferior drept,tulburare în articularea
cuvintelor, asimetrie facială, incapacitatea de a executa corect gesturile
cerute de către examinator,valori ale tensiunii arteriale peste limitele
normale și amețeli fără a fi însoțite de tulburări de echilibru.
În urma tratamentului instituit starea pacientului se ameliorează ușor
astfel valorile tensiunii arteriale încep să scadă spre normal iar starea de
amețeață resimțită de catre acesta începe să dispară.
Se transferă cu ambulanța către UPU Spital Județean Constanța pentru
examene paraclinice suplimentare și examen de specialitate.

RECOMANDARI LA EXTERNARE
EXPLICAREA ACESTORA

La externare pacientului i se recomandă:

-control medical regulat
-regim alimentar hipocaloric, hiposodat,hipolipidic
-fără consum de alcool, stres
-respectarea tratamentului medical prescris
-viață activă,plimbări în aer liber zilnice fără a efectua exerciții fizice
intense
-menținerea greutății optime
-fără activitate sexuală intensă

81