Reabilitare orală completa si complexa, estetică și

funcționala a unui pacient cu edentatii multiple,

neprotezate

Grupa 1 LP ROE
Réka Soós,
Pirlea Zeno,
Beáta Lestyan ,
Dorin Cocoș,
Mihai Lazar
Diana Guțiu

Cuvinte cheie: protezare mobila, implanturi dentare, protezare fixa.

Introducere: Pacientul S. A., in varsta de 61 de ani, de profesie

inginer, cooperant; cu importante afectiuni de ordin general si insemnate
patologii parodontale, dentare, edentatii neprotezate. Acesta s-a prezentat in
cabinetul stomatologic, pentru reabilitarea orala completa si complexa
(functionala si estetica).

Obiective: realizarea planului de tratament complet si complex, cu

aplicabilitate cazului clinic prezentat.

Materiale si metoda:
In urma investigatiilor clinice si paraclinice generale, pacientul a fost
diagnosticat cu: HTA NIHA II (de la 45 ani), fumator (2 pachete pe zi),
casexic, anxietate.

Afecțiunile generale și influența lor asupra deciziilor medicale

Pacientul prezintă HTA NIHA II și este sub tratament antihipertensiv.
Acești pacienți pot prezenta manifestări orale sub formă de xerostomie,
reacții lichenoide, senzație de arsură a gurii, pierderea senzației de gust
(tulburări) sau hiperplazie gingivală. Un pacient hipertensiv bine controlat
nu reprezintă risc major în practica clinică.
Pacientul se află sub tratament medicamentos pentru patologia
amintiă, conform fisei: Amlodipină 5 mg 1-0-2, Perindopril + Indapamidă
10 mg+ 2,5 mg 1-0-0, Acid acetil salicilic 100 mg 0-1-0, Nebivolol 5 mg 1-
0-0.
Consilierea cu medicul internist este recomandată pentru a cunoaște
gradul de control al hipertensiunii și a medicației prescrise la acel moment.
Pacientul trebuie să fie instruit să ia medicamentele ca de obicei în ziua
tratamentului stomatologic, in condordanta cu recomandarile medicului
internist. Înainte de un astfel de tratament, trebuie înregistrată tensiunea
arterial a pacienului, iar dacă valorile sunt considerate mari, vizita trebuie
amânată până când se realizeză un control adecvat al tensiunii. Este de
preferat ca vizitele să fie scurte și dimineața.
Este recomandat ca pacientul sa renunte la fumat.
Dat fiind faptul ca pacientul este casexic, se recomanda colaborarea
cu un medic nutritionist, pentru a se stabili un regim alimentar specific,
vitaminoterapie. Casexia se poate datora, in cazul nostru, dificultatii triturarii
alimentelor, prin lipsa elementelor dentare.
Prescripția axiolitică se poate dovedi necesară la pacienții mai anxioși
(5-10mg). Diazepam cu o seară înainte și cu 1-2 h înainte de programare)
înaintea efectuării tratamentului dentar.
În ceea ce privește anestezia dentară, trebuie administrat anestezic fără
vasoconstrictor (exemplu, mepivacaină), iar în cazul necesității administrării
vasocontrictorului, trebuie avut în vedere faptul că doza maximă
recomandată este de două carpule. Anestezia este influențată de către
afecțiunile generale, care perturbă funcția hepatică, astfel metabolizarea
anestezicului poate să fie prelungită, și timpul de coagulare modificat,
interferând atât cu vindecarea post-chirgicală, cât și cu confortul actului
operator.

Afecțiunile locale datorate pierderii dintilor:

Prabusirea etajului inferior al fetei, adancimea santurilor periorale si
prolapsul buzei inferioare si stomatita angulara cronica. Toate aceste aspecte
influenteaza negativ aspectul facial al pacientului (facies cu aspect
imbatranit), pe termen lung au un rasunet negativ in ATM (cracmente,
crepitatii, durere), dificultati in masticatie.

Interpretarea examenului radiologic/ Diagnostic

1. Diagnostic de edentatie: Mandibular, edentatie subtotala. Maxilar,
edentatie latero-laterala, ambele neprotezate.
2. Diagnostic odontal : distructii coronare massive la nivelul tuturor
dintilor restanti, bimaxilar.
3. Diagnostic endodontic: tratamente endo insuficiente/incorecte ,
leziuni periapicale:
- Largirea spatiului periodontal la nivelul lui 1.7, 1.2, 2.7
- Tratamente endodontice la nivelul lui 1.2, 1.1, 2.1, insotite de
rezectii apicale. De asemenea, exista leziuni periapicale la
nivelul lui 1.7, 1.2, 2.2, 2.3, 2.7, 4.7.
- Tratamente endo neefectuate: 1.7, 2.2, 2.3, 2.7, 4.7.
4. Diagnostic parodontal: parodontita marginala cronica
superficiala, depozite de tartru si resorbtii osoase mixte.
- Resorbtii osoase generalizate, drept urmare, gradul de
implantare al dintilor depaseste raportul de 1/1 coroana-
radacina, la nivelul lui tuturor dintilor restanti .
- Pungi parodontale la nivelul lui 1.7, 1.2, 2.2, 2.3, 4.7. Afectarea
septului interradicular a lui 1.7.
5. Diagnostic chirugical: defecte osoase localizate la nivel maxilar, si
4.3 mandibular.
6. Diagnoticul starii generale : boli asociate.
Pentru a realiza reabilitarea orala a pacientului, este necesara
realizarea unui CBCT, fiind necesare informatii suplimentare cu
privire la oferta osoasa (inaltime, latime, densitate), in cazul unui
tratament implanto-protetic.

Plan de tratament:
Tratament preprotetic:
 Asanarea cavitatii orale: detartraj supra si subgingival,
airflow
 Convingerea pacientului de a renunta la fumat si a
imbunatati igiena prin insusirea unor metode de periaj
corecte, utilizarea metodelor adjuvante precum utilizarea
dusului bucal, apelor de gura etc.
  Indepartarea tuturor dintilor restanti pe ambele arcade,
intrucat raportul coroana/radacina este nesatisfacator;
distructiile coronare sunt mult prea inseminate pentru a
putea fi salvati.
Tratament proprotetic:
La nivel maxilar:
Varianta 1 de tratament: reabilitare mobila, prin realizarea unei
proteze totale acrilice.
Varianta 2 de tratament: Reabilitare prin tratament implanto-
protetic, parcurgand urmatoarele etape:
1. Detartraj supra si subgingival
2. Asanarea cavitatii bucale, prin extractia tuturor dintilor prezenti pe
arcada, extractii insotite de chiuretajul tuturor proceselor infectioase
localizate la nivel apical si periodontal
3. Regularizarea crestelor osoase obtinute postextractional
4. Aditie osoasa, insotita de aplicarea de membrane de colagen/ PRF,
la nivelul tuturor alveolelor rezultate postextractional, sutura.
5. Realizarea unei proteze totale acrilice provizorii, pentru o perioada
de 4-6 luni, timp necesar integrarii osului de neoformatie.
6. Examinare CBCT, pentru a verifica rezultatele obtinute: calitatea,
cantitatea osului crestelor - densitate, latime, inaltime.
7. Dupa obtinerea rezultatelor satisfacatoare, se poate recurge la etapa
clinica de insertie a implanturilor, in vederea realizarii unei lucrari protetice
fixe metalo-ceramice/ pe structura de Zr. Astfel, se opteaza pentru insertia a
6 implanturi localizate pe pozitia lui: 1.5, 1.3, 1.1, 2.1, 2.3, 2.5.
8. Daca obtinem stabilitatea primara a tuturor implanturilor inserate,
se poate recurge la etapa de realizare a amprentelor in vederea realizarii
lucrarii protetice fixe (dupa 11 zile, timp in care au fost mentinute bonturile
de vindecare, in vederea formarii noilor santuri gingivale).
9. Aplicarea lucrarii protetice fixe insurubate 1.6-2.6.

La nivel mandibular:
Varianta 1 de tratament: reabilitare mobila, prin realizarea unei
proteze totale acrilice.
Varianta 2 de tratament: reabilitare prin tratament implanto-protetic
prin parcurgerea urmatoarelor etape:
1. Detartraj supra si subgingival
2. Extractia lui 4.7, insotita de chiuretaj al pungilor parodontale si
periapical
3. Insertia a 6 implanturi, in vederea realizarii unei lucrari protetice
fixe metalo-ceramice / pe structura de Zr (3.6- 4.6), pe pozitiile lui
3.5, 3.3, 3.1, 4.2, 4.4, 4.6, etapa insotita de aditie osoasa la nivelul
defectului osos localizat 4.4 si 4.7 postextractional.
 4. Daca obtinem stabilitatea primara a tuturor implanturilor inserate,
se poate recurge la etapa de realizare a amprentelor in vederea
realizarii lucrarii protetice fixe (dupa 11 zile, timp in care au fost
mentinute bonturile de vindecare, in vederea realizarii noilor
santuri gingivale).
5. Aplicarea lucrarii protetice fixe insurubate 3.6- 4.6.

Discutii:
La nivel maxilar, solutia cea mai favorabila din punct de vedere
functional, estetic si al confortului pacientului, reprezinta reabilitarea prin
lucrare protetica fixa pe 6 implanturi (metalo-ceramica sau pe structura de
Zr), pe pozitiile specificate anterior (cu extensii de 1.6 si 2.6), intrucat oferta
osoasa ne permite acest lucru, astfel evitandu-se manopere chirurgicale
suplimentare, precum sinuslift.
In intervalul de timp in care se produce osteointegrarea grefelor,
campul edentat poate fi protezat provizoriu prin realizarea unei proteze
acrilice mobile, pentru redarea functiilor aparatului dentomaxilar.
Ca si dezavantaj al acestei solutii, necesitatea realizarii a 2 interventii
chirurgicale majore: 1 pt extractie, regularizare si aditie osoasa si cea de-a
doua pt insertia implanturilor.
La nivel mandibular, principala solutie terapeutica aleasa este
varianta de tratament implanto-protetic, care presupune insertia de
implanturi pe pozitiile mai sus mentionate, cu extensie de 3.6, intrucat oferta
osoasa este mai putin favorabila la nivelul acestuia.
De mentionat este faptul ca aditia osoasa la nivelul lui 4.3 se poate
realiza concomitant cu etapa de insertie a implanturilor, intrucat defectul
osos este relative mic, afectand tablia vestibulara in special, conform
examinarilor paraclinice date. Drept urmare, se scurteaza timpul realizarii
lucrarii protetice si a numarului de manopere chirurgicale.

Concluzii:
Prin terapia implanto-protetica se pot obtine toate criteriile de baza ale
unei metode de reabilitare: functionalitate, mentinere, sprijin, stabilitate,
confort al pacientului, estetica.
Intrucat pacientul prezinta edentatii vechi, in special in zonele laterale,
relatiile intermaxilare au avut de suferit si cel mai probabil cu rasunet la
nivelul ATM-ului, din acest motiv, pentru o determinare corecta, va fi
nevoie de determinarea relatiilor interarcadice cu ajutorul arcului facial sau
prin intermediul condilografiei. De asemenea este necesar ca relieful
viitoarelor lucrari protetice sa fie bine reprezentat si sa se obtina
functionalitate atat static, cat si dinamic, in timpul miscarilor functionale.
 Reusita terapeutica tine si de gradul de complianta al pacientului,
renuntarea la obiceiurile vicioase, rigurozitatea in ceea ce priveste igiena si
prezentarea la controale periodice si igienizare profesionala.
In cadrul cazului clinic dat si nu numai, trebuie tinut cont de toate afectiunile
de ordin general ale pacientului si adaptarea planului de tratament, in stransa
legatura interdisciplinara.
In ciuda multiplelor avantaje oferite de reabilitarile implanto-
protetice, trebuie sa se tina cont de faptul ca aceste terapii necesita sedinte
multiple, interventii chirurgicale, o perioada insemnata de timp pana la
finele tratamentului, costuri ridicate, dar si riscuri, inca de la efectuarea
anesteziei.

BIBLIOGRAFIE
1.Jensen SS, Terheyden H. Bone augmentation procedures in localized
defects in the alveolar ridge: clinical results with different bone grafts and
bone-substitute materials. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24:218–
236. [PubMed] [Google Scholar]
2.Jensen AT, Jensen SS, Worsaae N. Complications related to bone
augmentation procedures of localized defects in the alveolar ridge. A
retrospective clinical study. Oral Maxillofac Surg. 2016;20(2):115–122. doi:
10.1007/s10006-016-0551-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
3.Bone-Grafting and Bone-Graft Substitutes-Finkemeier, Christopher G.
MD--The Journal of Bone & Joint Surgery: March 2002 - Volume 84 - Issue
3 - p 454-464

4.Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. Smoking and dental

implants: a systematic review and meta-analysis. J Dent. 2015;43:487–498.
doi: 10.1016/j.jdent.2015.03.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

5.Scabbia A, Cho KS, Sigurdsson TJ, Kim CK, Trombelli L. Cigarette

smoking negatively affects healing response following flap debridement
surgery. J Periodontol. 2001;72:43–49. doi:
10.1902/jop.2001.72.1.43. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

6.Non-Resorbable Nanocomposite Membranes for Guided Bone

Regeneration Based on Polysulfone-Quartz Fiber Grafted with Nano-TiO2 -
Gheorghe Nechifor,1 Eugenia Eftimie Totu,1,* Aurelia Cristina
Nechifor,1,* Ibrahim Isildak,2 Ovidiu Oprea,3 and Corina Marilena Cristache4
7.Dimitriou R., Mataliotakis G.I., Calori G.M., Giannoudis P.V. The role of
barrier membranes for guided bone regeneration and restoration of large
bone defects: Current experimental and clinical evidence. BMC
Med. 2012;10:81. doi: 10.1186/1741-7015-10-81. [PMC free
article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

8.Elgali I., Omar O., Dahlin C., Thomsen P. Guided bone regeneration:
Materials and biological mechanisms revisited. Eur. J. Oral
Sci. 2017;125:315–337. doi: 10.1111/eos.12364. [PMC free
article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

9.Ridge augmentation using sticky bone: A combination of human tooth

allograft and autologous fibrin glue-Chaitanya Pradeep Joshi, Cynthia
Bernardo D’Lima,1 Prerna Ashok Karde, and Alefiya Shabbir Mamajiwala
Manjunath N, Arjun M. An ounce of prevention is worth a pound of cure: A
review on ridge augmentation. J Interdiscip Dent. 2015;5:97104. [Google
Scholar]

10.McAllister BS, Haghighat K. Bone augmentation techniques. J

Periodontol. 2007;78:377–96. [PubMed] [Google Scholar]
11.Stern A, Green J. Sinus lift procedures: an overview of current
techniques. Dent Clin North Am. 2012;56:219–233. doi:
10.1016/j.cden.2011.09.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
12.Tasoulis G, Yao SG, Fine JB. The maxillary sinus: challenges and
treatments for implant placement. Compend Contin Educ Dent. 2011;32:10–
14. [PubMed] [Google Scholar]
13.Smiler DG, Johnson PW, Lozada JL, et al. Sinus lift grafts and
endosseous implants. Treatment of the atrophic posterior maxilla. Dental
Clinics of North America. 1992;36(1):151–187. [PubMed] [Google Scholar]
14.Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery: the
osteotome technique. Compendium. 1994;15(2):152–
158. [PubMed] [Google Scholar]
15.Summers RB. The osteotome technique: part 2—the ridge expansion
osteotomy (REO) procedure. Compendium. 1994;15(4):422–
436. [PubMed] [Google Scholar]
16.Jensen OT. Treatment planning for sinus grafts. In: Jensen OT,
editor. The Sinus Bone Graft. Carol Stream, Ill, USA: Quintessence
Publishing; 1999. pp. 49–68. [Google Scholar]
17.Ten Bruggenkate CM, van den Bergh JPA. Maxillary sinus floor
elevation: a valuable pre-prosthetic procedure. Periodontology
2000. 1998;17(1):176–182. [PubMed] [Google Scholar]
18.Pesun I. J. Intrusion of teeth in the combination implant-to-natural-tooth
fixed partial denture: a review of the theories. Journal of
Prosthodontics. 1997;6(4):268–277. doi: 10.1111/j.1532-
849x.1997.tb00107.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
19. CURS PRACTIC DE IMPLANTOLOGIE ORALA, Cristian Ratiu,
Diana Osvat, Cosmin Costea, Sanda Casian, Editura Universitatii din
Oradea, 2010
20. Cursuri Reabilitare Implanto-Protetică Prof. Dr. Mihai Augustin