LP 5-PARALIZIA NERVULUI CIRCUMFLEX ȘI RADIAL

Nervul circumflex are originea în rădăcina anterioară C5-C6.

Mononeuropatia tronculară a nervului circumflex, de obicei traumatică,
influenţează muşchii: deltoid, şi micul rotund; ceea ce înseamnă practic un
deficit funcţional de abducţie, flexie, extensie şi rotaţie externă.
În cazul neuropraxiei (întreruperea funcţională a conducerii nervoase) şi
în cazul axonotmesisului (lezarea parţială a nervului), când există reale speranţe
de recuperare funcţională, programul de reeducare se va adresa direct
muşchiului deltoid, având ca obiective:
Evitarea căderii umărului (umăr în epolet fig. 45), prin atrofia muşchiului
deltoid, care se realizează prin menţinerea braţului cu o chingă trecută pe sub
cot.
Evitarea instalării retracţiei capsulo-ligamentare (umăr blocat) prin
poziţionare în abducţie a braţului (cu o pernă sub axilă); ca şi prin executarea de
mişcări pasive pe toată amplitudinea posibilă.
Evitarea ridicării umărului prin contracţia trapezului, mişcare absolut
inutilă şi care creează un stereotip fals de mişcare cu efecte negative în
reeducare a mişcărilor corecte din articulaţia scapulo-humerală.
Antrenarea propriu-zisă a muşchiului deltoid se realizează prin:
Posturarea in poziţia funcţională (abducţie);
Exerciţii controlaterale de promovare a acestui muşchi;
Exerciţii din cadrul tehnicilor de facilitare.
Introducerea activităţii deltoidului în schemele Kabat pentru promovarea
flexiei, abducţiei, şi extensiei.
Iniţial, se urmăreşte promovarea unei singure componente ca în diagonala
D2F (flexie-adducţie-rotaţie externă) şi in D1E ( extensie-adducţie-rotaţie
internă), făcânduse trecerea la DlF (flexie-abducţie-rotaţie externă) şi D2E
(extensie abducţie-rotaţie internă);
 Exerciţii analitice homolaterale de reantrenare a deltoidului cărora li se
sporeşte gradul de dificultate, pe măsură ce se redobândeşte plusul de forţă.
Hidrokinetoterapia utilizând la început capacitatea de facilitare a apei şi
apoi rezistenţa opusă de aceasta;
Masaj stimulator a muşchiului deltoid
Electroterapia (curenţi stimulo-motori)
Exerciţii imaginative (pentru mişcările de abducţie, flexie şi extensie a
umărului)
Exerciţii cu obiecte şi aparate portative şi la aparate;
Scripetoterapia (mobilizări autopasive):
Terapia ocupaţională;
Integrarea deltoidului refăcut total sau parţial în lanţurile kinetice închise
şi deschise ale membrului superior precum şi recâştigarea mişcării controlate şi
abilităţii este un obiectiv foarte important.
Pe perioada de recuperare a muşchiului deltoid programul kinetic va
cuprinde şi exerciţii pentru:
Mobilitatea şi tonifierea globală a umărului:
Mobilitatea şi tonifierea coloanei cervicale:
Mobilizarea celorlalte articulaţii ale membrului respectiv.
În cazul în care paralizia este rezultatul întreruperii totale a conducerii
nervoase (neurotmesis), se va urmări antrenarea musculaturii accesoare, deci a
mişcărilor de abducţie-flexie-extensie a braţului aceastl suplinire fiind educată
şi nicidecum neglijată, nefiind considerată o mişcare trucată. Flexia fiind
promovată prin antrenarea brahialului anterior, a bicepsului şi marelui pectoral;
extensia de marele dorsal şi marele rotund iar abducţia va fi promovată cu
oarecare grad de trucaj prin: activitatea supraspinosului (braţul fiind în prealabil
rotat extern de subspinos) ajutat de capetele lungi ale bicepsului şi tricepsului
iar de la 70 de grade şi de marele pectoral prin fibrele sale claviculare, iar
depăşirea orizontalei o va realiza dinţatul anterior prin ascensionarea
omoplatului.
Programul de exerciţii presupune şi o reeducare funcţională kinetică. În
timp ce anumite situaţii chiar când leziunea circumflexului este reversibilă după
un anumit timp se poate opta pentru un program de obţinere rapidă a mişcărilor
din umăr şi nu de reantrenare a deltoidului.
În momentul în care se produce o reinervare a deltoidului progresul
realizat prin promovarea suplinirilor diminuă, drept dovada că organismul nu
permite existenţa a două scheme de mişcare de acelaşi gen şi în acelaşi timp.

PARALIZIA DE NERV RADIAL

Nervul radial se desprinde din trunchiul primar posterior, primind filete

de la C5, C6, C7, C8, T1. Cauza cea mai frecventă a paraliziei, este cea traumatică.
O paralizie totală apare în cazul leziunilor de la nivelul axilei, iar leziunile la
nivel distal determină paralizii parţiale astfel:
În 1/3 medie a braţului vor fi respectaţi muşchii triceps şi anconeu,
extensia braţului fiind posibilă;
În 1/3 interioară a braţului, rămâne intact şi lungul supinator;
La nivelul gâtului radiusului se poate executa şi extensia pumnului.
De la nivelul axilei nervul radial se aşează dorsal pe pachetul vasculo-
nervos al axilei, trece în loja posterioară a braţului unde se aşează în şanţul de
torsiune a humerusului, pe care îl străbate dinăuntru în afară şi ajunge în şanţul
bicipital.
Radialul este nerv motor pentru muşchii: triceps brahial, anconeu, lungul
supinator, scurtul supinator, primul şi al doilea radial, cubitalul posterior,
extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al indexului, al inelarului,
scurt şi lung extensor al policelui, lungul abductor al policelui.
Ca nerv senzitiv asigură inervaţia feţei superioare a braţului, antebraţului
şi mâinii; dar se suprapune cu inervaţia senzitivă a altor nervi periferici; zona
inervată în exclusivitate de radial este "tabachera anatomică"
Acest nerv conţine puţine fibre vegetative; de aceea tulburările vasculo-
trofice sunt rare în acest gen de paralizie.
Aspectul clinic: - atitudine de "mână în gât de lebădă" (fig. 43, 44) cu
antebraţul uşor flectat pe braţ, mâna în hiperflexie şi pronaţie, degetele uşor
flectate, police în adducţie şi uşor flectat.
Deficitul motor interesează: - extensia antebraţului pe braţ, flexia dorsală
a mâinii, extensia primei falange, abducţia cu extensia mâinii şi supinţia. Mai
sunt diminuate: flexia antebraţului pe braţ datorită interesării lungului supinator
şi flexia degetelor, deoarece poziţia utilă a mâinii este cu pumnul în extensie.
Teste diagnostice: pacientul nu poate face: testul jurământului, testul
salutului militar, testul de evidenţiere a tendonului extensorilor (prin
hiperextensia degetelor).
Reflexele interesate sunt: tricipital şi stilo-radial.
Amiotrofiile interesează loja posterioară a braţului şi antebraţului.
Tulburările de sensibilitate sunt reduse şi prezente pe faţa dorsală a mâinii.
Mâna cu paralizie de nerv radial poate prezenta o serie de "mişcări
trucate", care pe de o parte nu trebuie să încurce diagnosticul, iar pe de altă
parte trebuie evitate cu grijă în timpul reeducării motorii.
Mişcările trucate sunt:
După flexia puternică a pumnului şi mâinii, relaxarea poate da impresia
extensiei pumnului (deşi extensorii sunt paralizaţi). Dispariţia acestei mişcări
trucate este un prim semn că a început reinervarea. Un alt prim semn este
vizualizarea sau palparea pe partea dorsală a pumnului, a extensorilor când
mâna apucă un obiect de pe masă;
Extensia în MCF (meta-carpo-falangiene) se poate realiza datorită
interosoşilor. Dacă cerem pacientului să extindă MCF, vom observa de fapt o
flexie datorită contracţiei muşchilor intrinseci (interosoşii) pentru a realiza
extensia. Dacă menţinem MCF aproape extinse şi solicităm extensia degetelor,
observăm că ea se produce din articulaţiile IF (datorită interosoşilor), dar în
acelaşi timp MCF se flectează. Această extensie a degetelor cu flectarea MCF
este o altă mişcare trucată. Cel mai precoce semn al apariţiei reinervării este
dispariţia mişcării trucate.
Deşi scurtul şi lungul extensor al policelui sunt paralizaţi, totuşi pacientul
poate executa extensia ultimei falange (mişcare trucată), dar numai când
policele este abdus şi puţin flectat. Explicaţie: scurtul abductor şi scurtul flexor
al poli celui au o inserţie în expansiunea extensorilor. Dispariţia acestui "trucaj"
este primul semn că lungul extensor al policelui începe să fie reinervat.
După efectuarea unui examen clinic şi funcţional atent care va cuprinde
date somato-antropometrice, goniometrice, testing muscular; în funcţie de care
se va stabili diagnosticul funcţional: ne vom structura programul de recuperare
prin mijloace kinetoterapeutice.

Obiective:
1. Prevenirea redorilor articulare şi a poziţiilor disfuncţionale;
2. Menţinerea troficităţii musculaturii flasce;
3. Menţinerea imaginii kinestezice a musculaturii paralizate;
4. Menţinerea mobilităţii articulare;
5. Educarea - reeducarea musculaturii paralizate;
6. Prevenirea şi tratarea tulburărilor vasculo-trofice;
7. Recâştigarea funcţionalităţii şi abilităţii;
8. Educarea - reeducarea sensibilităţii;
9. Obţinerea unei stări fizice şi psihice favorabile.
Tehnici, procedee şi metode folosite pentru atingerea obiectivelor
propuse.
 Posturare în poziţie funcţională, folosind "orteza pentru mâna căzută".
Aplicaţii de căldură
Hidrokinetoterapia, mobilizării pasive şi autopasive în apă caldă.
Masaj tonifiant al întregii musculaturi interesate folosind toate procedeele
şi tehnicile cunoscute.
Manevre de întindere pasivă a musculaturii paralizate ("strech -
reflexul").
Exerciţii analitice în ordinea: triceps şi anconeu, lungul supinator, primul
şi al doilea radial, scurtul supinator, cubitalul posterior, extensorii comuni ai
degetelor, extensorii lung şi scurt ai policelui, cat şi lungul abductor al policelui.
Electroterapia - folosirea curenţilor stimulo - motori. Scripetoterapia -
mobilizări autopasive.
Tehnici de facilitare neuro - musculară şi proprioceptivă ca IL, CR, SÎ;
urmărind în acelaşi timp efectul lor prin asocierea elementelor facilitatorii
(vibraţii, atingerea cu calupul de gheaţă, periajul, etc.)
Mobilizarea întregului membru superior pe schemele D1E şi D2E.
Exerciţii de tip controlateral pentru promovarea extensorilor cotului,
pumnului, degetelor.
Exerciţii pentru celelalte segmente (cap şi gât, trunchi, membre
inferioare), efectuate în faţa oglinzii.
Exerciţii de respiraţie liberă şi asociate cu mişcări ale membrelor
superioare şi membrelor inferioare.
Exerciţii cu obiecte şi aparate portative.
Exerciţii la aparate.
Exerciţii pentru reeducarea sensibilităţii, a stereognoziei.
Pe măsură ce apar contracţii musculare, semn al reapariţiei reinervării, se
introduc:
Exerciţii pasivo - active; apoi active asistate urmate de exerciţii active
fără gravitaţie apoi antigravitaţionale.
 Exerciţii pentru educarea - reeducarea prizelor şi a poziţionării mâini în
toate planurile şi la diferite distanţe de corp pentru executarea diferitelor
activităţi.
Exerciţii pentru educarea - reeducarea activităţii combinate a celor două
mâini.
Terapia ocupaţională.
Ritmul de refacere a nervului radial este de 1mm/ zi; iar timpul de
recuperare în caz de paralizie este de aproximativ 1 an şi 6 luni.