DOSAR DE ÎNGRIJIRI

Evaluare inițială
Nume și prenume
CNP
pacient
Vârsta Sex Înălțime Greutate Religie Lb. Vorbită Grupa Sanguină
_________ani ⎕M ⎕F cm kg ⎕O ⎕A ⎕B ⎕AB ⎕Rh.
SECȚIE SALON PAT FOCG

Modul de internare ⎕Camera de garda OG. ⎕ UPU ⎕ BT. ⎕ TRANSFER

Diagnostic
medical/clinic
Anamneza
asistentului medical
P TA R t0 Sp O2
Funcții vitale
⎕Alimentare ⎕Praf,puf,polen ⎕Dezinfectanți⎕Medicamente...............................................................
Alergii cunoscute ⎕Antibiotice ......................................................................................................................................................................
Telefon aparținători
Evaluarea riscului
Risc de cădere ⎕ scăzut 0 ⎕ moderat 1-2 ⎕ ridicat >2
Risc de escare ⎕risc scăzut 16-20 ⎕ 16-14 mediu ⎕ 14-12 înalt ⎕ <12 f. înalt

Risc de IAAM Scor Carmeli ⎕1 ⎕2 ⎕3

Evaluarea durerii ⎕ ușoară<4 ⎕ moderată 4-6 ⎕ severă 7-9 ⎕extrem de intensă 10

Scala analog vizuală VAS Scala de evaluare numerică

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Diagnostic de îngrijire la
internare
Grad de dependență la ⎕ Data și ora evaluării
internare ….……/…………/………. ……………/……………..
Nume prenume, semnătura
asistent medical

Declaraţie
1. Subsemnatul/a……………………………………………………………………………………...sunt de acord cu îngrijirile acordate
pe perioada internării în SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ ORADEA și am fost informat despre
drepturile pacientului în scris și verbal .
2. Am luat la cunoştinţă faptul că spitalul (secţia) nu îşi asumă răspunderea pentru obiectele de valoare şi
hainele personale care nu au fost predate la internare pentru păstrare.
3. Am fost înştiinţat/ă despre regulile de ordine interioară verbal şi în scris. Am luat la cunoştinţă şi voi
respecta aceste reguli.
4. Am fost informat/ă de consimțământul informat privind procedurile ce urmează a fi efectuate, în scris și
verbal.
5. Am fost informat/ă despre riscul infecțios al procedurilor cu caracter invaziv, în scris și verbal.
6. Am fost informat despre prelucrarea datelor cu caracter personal, în scris și verbal.

Data…………………………………..Semnătura pacient ( sau aparţinător)…………………………………

Semnătura asistent medical…………………………………………………..

1
 Plan de îngrijiri
SCOR DE DEPENDENȚĂ
NEVOI (N.)
Int Ev Ev Ev Ev Ev Ev Ev Ev.
FUNDA 1.MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ
MENTALE Data
⎕Dispnee ⎕Tuse ⎕Tiraj ⎕Cornaj ⎕Wheezing ⎕Paloare⎕Cianoză ⎕Monitorizat
1.N. de a ⎕Hemoptizie ⎕Epistaxis ⎕Mucozităţi ⎕Dren toracic ⎕Traheostomie ⎕O2 ⎕Protezat
respira și a respirator ⎕Halenă ⎕Tahipnee ⎕Bradipnee ⎕Ortopnee ⎕Apnee ⎕Hipoxemie
avea o bună ⎕Hipoxie ⎕HTA ⎕Hta ⎕Tahicardie ⎕Bradicardie ⎕Puls aritmic ⎕Puls dicrot
circulație ⎕Prezenta de dispozitiv/ implant ⎕Stent ⎕Proteza ⎕Stimulator ⎕Tegumente reci,
palide, cianotice ⎕Altele:
⎕Anorexie ⎕Inapetență ⎕Disfagie ⎕Greață ⎕Vărsături ⎕Ulceraţii ale mucoasei bucale
2.N. de a bea ⎕Limbă încărcată ⎕Glosite ⎕Gingivite ⎕Bulimie ⎕Polifagie ⎕Polidipsie ⎕Tegumente
și a mânca şi mucoase uscate ⎕Regim alimentar impus Alimentație: Naturală: ⎕ activă ⎕ pasivă
Artificială: ⎕ sondă NG ⎕stomii ⎕parenterală ⎕Altele:
⎕Vărsături ⎕Sialoree ⎕SNG. ⎕Crampe ⎕Meteorism ⎕Flatulență ⎕Tenesme ⎕Diaree
⎕Constipație ⎕Melenă ⎕Rectoragie ⎕Colostomă ⎕Ileostomă ⎕Poliurie ⎕Oligurie
⎕Anurie ⎕Polachiurie ⎕Disurie ⎕Nicturie ⎕Retenție de urină ⎕Glob vezical
3.N. de a ⎕Incontinență urinară ⎕Piurie ⎕Hematurie ⎕S.V. ⎕Urostoma ⎕Cistostoma ⎕Cistofix
elimina ⎕Cateter de dializa ⎕Edeme ⎕Ascită ⎕Anasarcă ⎕Rinoree ⎕Transpirații
⎕Expectorație ⎕Vomica ⎕Amenoree ⎕Dismenoree ⎕Metroragii ⎕Menoragii
⎕Oligomenoree ⎕Polimenoree ⎕Hipermenoree ⎕Leucoree ⎕Lohii modificate
⎕Lichid amniotic modificat⎕ Altele:
Tulburări senzoriale: ⎕ Cecitate ⎕ Surditate ⎕Hipoacuzie ⎕Protezare (auditivă)
⎕Hipoestezie ⎕Hiperestezie ⎕Inactivitate ⎕Izolare ⎕Amnezie ⎕Confuzie ⎕Comă
4.N. de a
⎕ClaustrofobieTulburări de limbaj: ⎕ Afazie ⎕Dizartrie ⎕Mutism ⎕Dislalia
comunica
Tulburări motorii: ⎕Paralizie ⎕Pareză ⎕Mono ⎕Hemi ⎕Para ⎕Tetra
⎕Alterarea statusului mental ⎕Dezorientare ⎕Obnubilare ⎕Delir ⎕ Halucinații
⎕Altele:
Alergii: _____________⎕ Comportament agresiv ⎕Autoagresiune ⎕Contenție
5.N. de a Durere: ⎕NU ⎕ DA. Dispozitiv Extern ⎕Tub de dren ⎕Plaga chirurgicală
evita ⎕Drenpleural ⎕SNG ⎕SV.⎕O2⎕Cateter central.⎕Injectomat ⎕Monitor ⎕IOT
pericolele ⎕Alte dispozitive ⎕Agitație ⎕Frică ⎕Panică ⎕Tristețe ⎕Descurajare ⎕Cogniție
alterată⎕Cecitate ⎕Surditate ⎕Tulburări psihice ⎕Stress ⎕Doliu⎕Altele:
Deplasare cu: ⎕baston/cârjă ⎕cadru ⎕cărucior ⎕Mobilizare cu ajutor⎕Paralizie
6.N. de a se ⎕Pareză ⎕Mono ⎕Hemi ⎕Para ⎕Tetra ⎕Ticuri ⎕Spasme ⎕Tremurături ⎕Vertij
mișca și a ⎕Convulsii ⎕Colaps ⎕Sincopa⎕ Coma ⎕Atonie musculară ⎕Distrofie musculară
avea o bună ⎕Crampe musculare ⎕Poziții vicioase ale corpului/ membrelor ⎕Cifoză ⎕Scolioză
postură ⎕Lordoza ⎕Genu valgum ⎕Genu varum ⎕Poziție antalgică ⎕Poziție impusă terapeutic
⎕Aparat gipsat ⎕Contenție ⎕Astenie ⎕Adinamism ⎕Altele
Insomnie ⎕inițială ⎕ terminală ⎕treziri nocturne frecvente ⎕Utilizează somnifere
7.N. de a
Oboseală ⎕ochi încercănați ⎕somnolență ⎕Astenie⎕Tristețe⎕Lipsa de concentrare
dormi și a se
⎕Coșmaruri ⎕Iritabilitate ⎕Sforăit ⎕Apnee în somn ⎕Somnambulism
odihni
⎕Altele
8.N. de a se
⎕Dificultate ⎕Incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca ⎕Necesită ajutor
îmbrăca/
⎕Refuz să se îmbrace/ dezbrace ⎕Credințe/religie ⎕Dizabilități⎕Altele
dezbrăca
9.N. de a
menține to
Valori ale to corporale ⎕sub 35°C ⎕35-35,9 ⎕36-37
corpului în
⎕37,1-38°C ⎕38,1-40°C⎕>40 ⎕Frison
limite
normale
11.N. de a fi
Carențe de igienă ⎕tegumente murdare ⎕pediculoza
curat, îngrijit,
⎕altele_____________________⎕Necesită ajutor la igiena corporală ⎕Aspectul pielii-
de a proteja
⎕modificări cutanate ⎕Ulcere de presiune ⎕Escare ⎕Plăgi ⎕Leziuni ale pielii ⎕Leziuni
tegumentele
ale mucoaselor⎕Altele
și mucoasele
12.N. de a Religia ____________ Refuzul unor proceduri ______________________
practica ⎕Negarea credinței ⎕Lipsa de speranță ⎕Descurajare ⎕Disperare ⎕Pierderea scopului
religia vieţii ⎕pierderea speranţei ⎕izolare ⎕depresie ⎕Altele
⎕Lentoarea ideativă ⎕Sentiment de inferioritate ⎕Apatie ⎕Astenie ⎕Adinamie ⎕
13.N. de a se
Tristețe⎕Resemnare ⎕Tulburările de atenţie şi memorie ⎕Lipsa încrederii în sine
realiza
⎕Afectarea imaginii de sine ⎕Dobândirea unei dizabilități ⎕Altele
13.N. de a se ⎕Lipsa de elan vital ⎕descurajare⎕disperare⎕Izolare⎕Tristete⎕Distres
recrea ⎕Dezinteres/ refuz ⎕Incapacitatea de a îndeplinii o activitate recreativă⎕Altele
14.N. de a
⎕Neglijarea autoîngrijirii şi a aderenţei la regimurile medicale ⎕Spaimă legata de boala
învăța cum
oncologicǎ ⎕Teama de durere ⎕Frica de apariţie a dizabilităţilor ⎕Refuz de a ști
să-ți păstrezi
⎕Comportamente inadecvate ⎕Cere informații ⎕Altele
sănătatea
SCOR DE DEPENDENȚĂ TOTAL
GRAD DE DEPENDENȚĂ
SEMNĂTURA ASISTENT MEDICAL
Clasificarea în 4 categorii de dependență
Nivel de dependență Scor de dep. Grad dep. Prioritate Nivel de dependență Scor de dep. Grad dep. Prioritate
I persoana independentă Scor până la 14 grad 1 4 III dependenţă majoră Scor de la 29 la 42 grad 3 2
II dependenţă moderată Scor de la 15 la 28 grad 2 3 IV dependenţă totală Scor de la 43 la 56 grad 4 1

2
 2.PROBLEME DE DEPENDENȚĂ / IN Ev Ev Ev
Ev Ev Ev Ev Ev Ev Ev Ev Ev Ev Ev
DIAGNOSTICE DE ÎNGRIJIRE/ NEVOI FUNDAMENTALE T. . . .
DATA

1.N. de a respira și a avea o bună circulație

a. Alterarea respirației b. Respirație deficitară c. Schimb de gaze
deficitar d. Clearence ineficient f. Dispneea g. Alterarea vocii
h. Obstrucţia căilor respiratorii i. Circulaţia inadecvată
j. Hipervolemie k.Hipovolemiel. Debit cardiac scăzut
m. Risc de sângerare n. Risc de colaps periferic
2. N. de a se alimenta și hidrata
a. Alimentaţia şi hidratarea inadecvată prin deficit b. cașexie
c. Alimentaţia şi hidratarea inadecvată prin surplus d.Obezitatea
e.Dificultate/incapacitate de a se alimenta şi hidrata f.Dificultate de
a urma dieta g.Refuz de a urma regimul impus h.Glicemie instabilă
i. Dezechilibru electrolitic j. Afectarea deglutiției
3. N: de a elimina a. Dezechilibru volumelor fluidelor b.Eliminare
urinară inadecvată cantitativ şi calitativ c.Retenţie urinară
d.Incontinenţă de urină şi materii fecale e. Constipație f. Eliminări
intestinale inadecvate g. Vărsături h.Eliminare menstruală
inadecvată i.Diaforeză j.Expectoraţie abundentă
k.Deshidratare/risc de deshidratare l.Eliminări patologice
dren/secreții otice/oculare/plagă/sânge
m. Alte eliminări patologice
4. N. de a comunica
a. Perturbarea comunicării b.Confuzie cronică c. Comunicare
ineficientă la nivel senzorial şi motor d.Afectarea comunicării
verbale e.Comunicare ineficientă la nivel intelectual f.Deteriorare
cognitivă g. Comunicare ineficientă la nivel afectiv
5. N. de a evita pericolele a.Durere acută/cronică b.Anxietate
c.Stare depresivă d.Risc de violenţă faţă de sine/altii d.Risc suicidar
e.Risc de complicaţii f.Risc de afectare a integrității pielii g.Risc de
sângerare h.Risc de infecție i.Risc de cădere/accidentare j.Alterarea
integrităţii psihice k.Teama de moarte iminentă şi subită
l.recuperare postoperatorie întârziată
6. N. de a se mișca și a avea o bună postură
a.Dificultate/incapacitate de deplasare b.Afectarea mobilității
fizice c.Imobilitate d.Compromitere a transferului e.Hiperactivitate
f.Necoordonarea mişcărilor g.Postură inadecvată h.Refuzul de a
face activităţi i. Repaus impus therapeutic j.Intoleranță la
activitate
7. N. de a dormi și a se odihni a. Insomnie b.Hipersomnie
c.Oboseală/disconfort d. Dificultate sau incapacitate de a se odihni
e.Privare de somn
8. N. de a se îmbrăca și dezbrăca
a. Afectarea capacității de auto-îngrijire
b. Dezinteres faţă de ţinuta vestimentară
9. N. de a menține To corpului în limite normale
a.Termoreglare ineficientă b.Hipertermia c.Hipotermia
10.N. de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și
mucoasele a.Carenţe de igienă b.Alterarea tegumentelor şi a
fanerelor c.Dezinteres /dificultate faţă de măsurile de igienă
d. Afectarea integrității pielii e.Risc de escare f.Risc de ragade
11. N. a-și practica religia a. Distres spiritual b.Dificultate/refuz
de a participa la activităţi religioase c.Culpabilitate/Frustrare
d.Nelinişte faţă de sensul existenţei
12.N. de a fi util (a fi preocupat în vederea realizării)
a.Sentiment de neputinţă b.Devalorizare c.Pierderea stimei de sine
d.Dificultate de a-şi asuma roluri sociale e.Izolare socială f.Lipsa de
speranță g.Alterarea funcţionalităţii h.Afectarea imaginii corporale
i.Scăderea calităţii vieţii j.Afectarea procesului de reproducere,
conceptie/menținere sarcina/naștere
k. Dificultate de alăptare. l afectarea relației mama-copil
13.N. de a se recrea a. Dificultate/incapacitate/refuz de a participa
la activităţi recreative b. Dezinteres de a participa la activităţi
recreative c.Distres d.Pierderea identității
14. N. de a învăța să-și gestioneze sănătatea
a.Lipsa de cunoștințe b. Lipsa de cooperare c.Stil de viață sedentar
d.Ineficiență în menținerea sănătății e.Dificultate de a învăţa
gestionarea propriei sănătăţi.

3
Nr. Data
Crt. 3. Obiective de îngrijire

1.Îmbunătățirea respirației
2.Dezobstrucția căilor respiratorii
3.Diminuarea tusei
4.Obținerea unei oxigenări optime
5.Normalizarea pulsului
6.Valori ale TA în limite normale
7.Obținerea unei circulații adecvate
8.Asigurarea unei alimentații corespunzătoare calitativ, cantitativ
9.Asigurarea unei hidratări corespunzătoare calitativ, cantitativ
Suplinirea în alimentație și hidratare
10.
Cuparea grețurilor/vărsăturilor
11.
Eliminarea urinară adecvată
12.
Reducerea edemelor
13.
Asigurarea eliminării adecvate calitativ și cantitativ pentru fecale
14.
Eliminări menstruale normale
15.
Obținerea unei alăptări eficiente
16.
Normalizarea transpirației
17.
Prevenirea complicațiilor imobilizării -escare, TVP, bronhopn.
18.
Restabilirea tonusului muscular și a mișcărilor articulare
19.
Prevenirea complicațiilor datorate necoordonării mișcărilor
20.
Îmbunătățirea posturii
21.
Obținerea unui somn satisfăcător calitativ
22.
Obținerea unui confort psihic
23.
Asigurarea unei lenjerii de pat și corp curate
24.
Asigurarea igienei tegumentelor, fanerelor și mucoaselor
25.
Obținerea unei temperaturi corporale în valorile normale
26.
Diminuarea/cuparea durerii
27.
Asigurarea unei comunicări eficiente la nivel senzorial și motor
28.
Asigurarea anturării sociale, implicarea apartinatorilor in
29. acordarea ingrijirilor
30. Respectarea credințelor, a convingerilor și valorilor proprii
31. Creșterea stimei de sine
32. Obținerea unei stări de bine, fizic si psihic
33. Pregătire preoperatorie adecvată
34. Prevenirea accidentelor în perioada perioperatorie
35. Prevenirea căderilor
36. Prevenirea evenimentelor adverse
37. Prevenirea IAAM
Educația sanitară a pacienului și aparținătorilor în ceea ce
privește noțiunile legate de afecțiunea prezentă și îngrijirile
38. acordate
39. Ameliorarea calității vieții
Alte obiective

SEMNĂTURA ASISTENT MEDICAL

4
 PLAN DE ÎNGRIJIRI Data Data Data Data Data Data Data
4. INTERVENȚII AUTONOME ȘI DELEGATE ZI N ZI N ZI N Z N Z N Z N Z N
Evaluarea respirației S02816
Evaluare medicație S00306
Evaluarea nutriției S00305
Evaluarea tegumentelor, risc de escare S00111
Evaluarea capacității de autoîngrijire S00301
Intervenții autonome

Evaluare psihosocială S00401

Evaluare mentală/comportamentală S00403
o
Monitorizare, puls, t , diureza S04502
Monitorizare TA S02904
Debitmetrie urinară S04101
Evaluarea riscului de cădere S09105
Educație sanitară/alimentație/mișcare S09102
Consiliere nutritivă/ dieta S04602
Consiliere psihologică în criză S04702
Consiliere religioasă S09204
Igienizarea bolnavului S09101
Mobilizarea bolnavului S09104
Însoțirea și transportul bolnavului S09203
Examinarea manulă a sânului Q00102
Mulgerea sânului S09707
Pulsoximetrie S00101
Prelevare sânge S03702
Monitorizarea glicemiei
EKG S03401
Montare cateter periferic H13609
Montare cateter central H13605
Scoatere cateter venos H13608
Pansament P00201
Scos fire S08704
Inserție sondă nazo–gastrică S07402
Irigarea sondei nazo-gastrice S07403
Scos sonda nazo-gastrică S07509
Îndepărtare dren peritoneal S07505
Îndepărtare drenaj Kehr, transcistic S07510
Îndepărtare alt tip de drenaj S08706
Clismă S07408
Montare tub de gaze S07302
Cateterism vezical K05001
Scos sondă vezicală S08103
Interventii delegate

Irigația vaginală S08005

Irigarea cateterului urinar S08003
Injectare anticoagulant S06408
Injectare insulină S06406
Testare antibiotic F00303
Injectare antibiotic S06409
Perfuzarea întregului corp S06502
Injectare med. steroidiene S06411
Injectare altă substanță S06416
Injectare de ACC și digoxin S06405
Monitorizarea traheostomiei/aspirare G04907
Monitorizare sondă endotraheală G04904
Aerosoli S06802
Oxigenoterapie<3h S06701
Oxigenoterapie>3h S06702
Alimentație enterală S06414
Injectare de electroliți S06407
Alimentația parenterală S06415
Supravegherea continuă S03605
Bilanțul hidric S00503
Injectare tranchilizant S06413
Pansament complex
Îngrijiri colostomie/jejunostoma/ urostomie S04910
Astrup
Interventii

S03703
Injectomat heparina/controloc/ antiaritmice H13901
Transfuzia de înlocuitori sanguini S07210
Transfuzia de derivați sanguini S07203

5
 Transfuzia de sânge integral S07202
Transfuzia de masă trombocitară S07204
Hemodializă K02101
Dializa peritoneală pe termen lung K02203
Altă conversie a ritmului cardiac S06908
Toracocenteza diagnostică G04101
Toracocenteza terapeutică G04102
Monitorizare/ aspirare dren toracic G02403
Paracenteza J11901
1.Irigarea ochiului S06601
1. Resuscitarea S06905
2. Masaj cardiac S06906
3. Cardioversie S06901
4. Utilizarea de vasoactive S04502
5. Sedare S06406
5. EVALUARE:
□ F = favorabil □ A=ameliorat □ S= staționar □Ag= agravat

SEMNĂTURA ASISTENT MEDICAL

Plan de îngrijiri la externare (la domiciliu)

Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire: ………………………………..

………………………………………………………………………………………………………….

...................................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………

S-au aplicat intervenții autonome pentru reducerea dependenței prin ajutor/ suplinire la:

□ respirație □ circulație □ igiena corporală □mobilizare/ deplasare □alimentație □eliminări

□odihnă □ siguranță □educație sanitară □ creșterea confortului □creșterea calității vieții

Diagnostic de îngrijiri la externare:

.…………………………………………………………………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………………………………………..…………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….…

………………………………………………………………………………………………….…………………

Scor de dependență la externare ⎕ Grad de dependență la externare: ⎕

Nivel de dependență: □ INDEPENDENT □ DEPENDENȚĂ MODERAȚĂ □ DEPENDENȚĂ MAJORĂ □ DEPENDENȚĂ TOTALĂ
Grad de dependență mediu/ zile spitalizare ⎕

Recomandări: pacientul/a necesită ajutor/suplinire pentru: □ controlul durerii □alimentație □ deplasare □igienă
□eliminări □siguranță □realizare □asistența socială

Recomandările din planul de îngrijiri la externare se regăsesc în Biletul de trimitere/ Scrisoare medicală, în vederea
asigurării continuității îngrijirilor, o copie va fi înmânată medicului de familie.

Caz cu probleme socio-economice ⎕ …………………………………………………………………….….……….……

…………………………………………………………………………………………………………………...............……

………………………………………………………………………………………………………………………..………

……………………………………………………………………………………………………………………………..…

……………………………………………………………………………………………………………………………….

Data …./…/…… Semnătura asistent social ………….…….

□ Externat □ Externat la cerere □ Externat disciplinar □ Transfer interspitalicesc □ Decedat

Data externării……/…./…… Semnătura asistentului medical...................Semnătura pacient/ aparținător………………..

6
 Anexa 1. Grila NORTON pentru evaluarea riscului de escare anexă Dosar de îngrijiri/ FOCG

Scor Total
Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitate Incontinența

Semnătura as.
Risc

medical
Data 1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da
evaluării/ <12 Risc f. înalt
2 mediocră 2 confuzie 2 limitată 2 ajutor des 2 des 14-12 Risc înalt
reevaluării
3 medie 3 apatic 3 ușor afectată 3 ajutor rar 3 ocazional 16-14 Risc mediu
4 bună 4 alert 4 completă 4 independent 4 nu 16-20 Risc scăzut

Orarul după care se face mobilizarea la pacienții cu:

risc mediu : schimbarea poziției la fiecare 4 ore și inspectarea tegumentelor la fiecare 4 ore ; plan de mobilizare
risc înalt: schimbarea poziției la fiecare 2 ore și inspectarea tegumentelor la fiecare 2 ore ; plan de mobilizare

Anexa 2. Scala riscurilor de cădere la adult J.H. DOWNTON anexă Dosar de îngrijiri/ FOCG
Căderi anterioare Scor Evaluare Deficit senzorial Scor Evaluare
NU 0 Nici unul 0
DA 1 Alterații vizuale 1
Alterații auditive 1
Medicamente Scor Extremități (ictus,…) 1
Nici unul 0 Stare mentală Scor
Tranchilizante/ sedative 1 Orientat 0
Diuretice 1 Confuz 1
Hipotensoare nediuretice 1 Deplasare Scor
Antiparkinsoniene 1 Normală / IMPOSIBILĂ 0
Antidepresive 1 Sigură cu ajutor 0
Alte medicamente 0 Nesigură cu ajutor /fără ajutor 1
DATA .…./ ……/ ……….. SCOR TOTAL = AS. MED…………………………………
Scor 0- risc scăzut, scor 1- 2 risc moderat Scor > 2 pacientul prezintă risc ridicat de cădere și va necesita

REEVALUARE ZILNICĂ RISC DE CĂDERE

Data
Scor risc de cădere
Inițiale asistent medical

Măsuri pentru adulții cu risc ridicat de cădere:

□ Semnalizarea riscului de cădere □ Internare în apropierea camerei asistentelor;

□ Pat cu înălțime mică, roți blocabile, □ Limitatoare cădere ridicate □ Buton sonerie apel asistente aproape; □
Avizarea aparținătorilor asupra riscului de cădere □ Informarea pacientului în vederea colaborării cu personalul sanitar
pentru nevoi personale, deplasări ; □ Utilizare încălțăminte adecvată

7
 Anexa 3. Plan de igienizare/ mobilizare a pacientului cu risc mediu/ înalt de a dezvolta
escare anexă Dosar de îngrijiri/ FOCG

PLAN DE IGIENIZARE/ MOBILIZARE A PACIENTULUI Semn.As.

Data med/Inițiale
Toaleta Modificări ale poziţii Deplasare
Infirmieră/
Decubit Decubit Decubit Decubit Utilizând Brancardier /
Semişezând Șezând/ Sin Însoţ
Locală Generală Dorsal/ Lateral Lateral ventral/ mijloace Kinetoterapes
/ora ora gur it
ora stg/ora dr./ora ora suport ut

Anexa 4. Fișa de monitorizare a escarelor anexă Dosar de îngrijiri/ FOCG

Nume Prenume pacient..................................................... F.O. .............. Salon/ pat.................

Data

Localizarea

Stadiul

Suprainfectat (Da/nu)

Pansament
simplu
Tratament
local Pansament
special

Semnătura
Asistentei medicale

8
Anexa 5 . Fişa de administrare a medicamentelor anexă Dosar de îngrijiri/ FOCG
Spitalul Secția Salon Pat
Nume/ Prenume: CNP:
Semnătura
Cale Ora de administrare/ cale de administrare
Nr Denumire medicament/ Doza/
de data
. forma farmaceutică ritm Observa-
adm. 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 Z N
ții

Antibioprofilaxie:

Antibioterapie :

Testare
1.
Data: ora
Citire la 15 min.-
Citire la 30 min. -
Semn. as. med.

2.

3.

4.

5.

9
 Cale Semnătura
Denumire medicament/ Doza/ Ora de administrare/ cale de administrare
de data
forma farmaceutică ritm
adm. 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 Z N Observații

Fișa urmărire INJECTOMAT

Soluția Inițiere Semn. Întrerupere Semn.

Data/Ora As. Med Data/Ora As. Med

Solicitare pentru întrerupere administrare medicație

Întreruperea tratamentului pentru : Semnătura pacient/ aparținător ............

10
Anexa 6. Fișa de evidență a trasabilității instrumentarului și materialului moale steril

anexă Dosar de îngrijiri/ FOCG

DATA

ORA
COD TRUSĂ
/NR/DATA

SEMN./AS.MED.

DATA

ORA
COD TRUSĂ
/NR/DATA

SEMN./AS.MED.

DATA

ORA
COD TRUSĂ
/NR/DATA

SEMN./AS.MED.

DATA

ORA
COD TRUSA
/NR/DATA
SEMN./AS.MED.

DATA

ORA
COD TRUSA
/NR/DATA
SEMN./AS.MED.

DATA

ORA
COD TRUSA
/NR/DATA

SEMN./AS.MED.

11