CURS 2.

Examinarea clinica si paraclinica a pacientului in chirurgia maxilo-

faciala
Scopurile esentiale ale cercetarii anamnezei, examenului clinic si examinărilor
paraclinice ale pacientilor sunt:
1. Descoperirea manifestarilor clinice dento-parodontale si maxilo-faciale care
vor trebui diagnosticate si tratate
2. Depistarea tuturor semnelor orale si faciale determinate de boli generale
3. Recunosterea pacientului cu risc chirurgical
4. Identificarea unor eventuale boli contagioase si protejarea medicului
Pentru corecta evaluare preterapeutică este necesar sa se tina cont de faptul ca
regiunea oro-maxilo- faciala nu poate fi rupta de contextul biologic general al
organismului, patologia acesteia fiind strans corelata cu patologia generala. Astfel,
pe de o parte, leziunile maxilo-faciale pot fi simptome ale unor boli generale, pe de
alta parte, lezinile maxilo-faciale pot determina manifestari patologice ale
intregului organism.
Examinarea pacientului cuprinde:
1. Anamneza
2. Examenul clinic general
3. Examenul loco-regional
4. Examenele paraclinice
Anamneza se poate realiza prin 3 modalitati: interogatoriul, chestionarul simplu
sau prin asocierea dintre cele doua metode.
Interogatoriul cuprinde mai multe intrebari cheie asupra starii de sanatate si a
acuzelor pacientului. Prezinta mai multe dezavantaje:
 Depinde de experienta medicului, fiind dezavantajati medicii tineri
 Se poate omite punerea unor intrebari importante
 Cronofaga
Chestionarul cuprinde o lista de intrebari simple la care pacientul va raspunde in
scris.
Avantajele acestui sistem sunt:
  Economie de timp
 Compensarea lipsei de experienta a clinicianului
 Siguranta acoperirii tuturor domeniilor de interes
Dintre dezavantaje amintim:
 Unii pacienti raspund incomplet la intrebari
 Chestionarul nu se adapteaza intotdeauna la nivelul intelectual al fiecarui
pacient
 Este dificila elaborarea unui chestionar simplu, care sa acopere mai multe
posibilitati de raspuns
Asocierea chestionarului cu interogatoriul consta in completarea de catre pacient a
unui chestionar, dupa care urmeaza o discutie axata pe problemele mai importante.
Indiferent de metoda utilizata pt obtinerea datelor anamnestice, este necesara
parcurgerea mai multor etape, prima dintre ele fiind completarea datelor de
identificare (nume, prenume, varsta, adresa si nr. de telefon, ocupatia).
A doua etapa consta in precizarea motivelor prezentarii. În general, pacientii se
prezinta pentru una din urmatoarele cauze:
Durerea (exemplu nevralgia de trigemen) – in legatura cu care se vor preciza
urmatoarele elemente:
 Localizarea – tine strict de teritoriul de distributie a unei ramuri trigeminale
 Iradierea – cand este implicat nervul oftalmic, durerea iradiaza spre vertex
sau spre orbita; durerea localizata pe n.maxilar poate iradia spre arcada
dentara superioară, hemibuza superioară, narina homolaterala, comisura,
pleoapa inferioară; durerea localizata pe n.mandibular iradiaza spre arcada
dentara inferioară, hemibuza inferioară, menton, comisura labiala, ureche
 Momentul declansarii – durerea apare brusc, fara a fi anuntata de semne
prodromale
 Spontana/provocata – poate fi spontana sau provocata de atingerea unei zone
asa numite trigger, de masticatie sau vorbire
 Factorii declansatori, care o exacerbeaza sau amelioreaza
 Intensitatea – este de la inceput maxima si isi pastreaza aceleasi caracteristici
pe toata perioada crizei
 Tipul – pulsatila/fulguranta – pacientii descriu durerea ca un fulger,
descaracre electrica, lovitura de cutit
  Caracterul – permanent/intermitent – durerea apare in crize, deci este
intermitenta
 Aparitia in crize
 Asocierea cu alte fenomene - se poate asocia cu fenomene vegetative:
sudoratia sau congestia tegumentului
Un alt motiv pentru care se prezintă pacientul la medic il reprezinta tumefactia, in
legatura cu care se vor preciza:
 Momentul aparitiei
 Conditiile aparitiei – spontan/provocat
 A fost precedata de alte simptome?
 Bine delimitata / difuza
 prezenta sau absenta durerii
 Evolutia – rapida/lenta, progresiva
Un alt motiv al prezentarii il reprezinta deformarea unei regiuni, despre care vom
preciza:
 Momentul aparitiei
 Asocierea cu alte simptome
 Evolutia
Antecedentele heredo-colaterale sunt foarte importante in special in cazul
malformatiilor congenitale si al altor boli cu componenta genetica.
Jarisch si White in 1894 au facut prima descriere a pacientilor cu sindrom Gorlin-
Goltz, insistand pe prezenta carcinoamelor bazocelulare multiple la acesti pacienti.
Deabia in 1960, Gorlin si Goltz au stabilit triada clasica ce defineste acest sindrom:
carcinoame bazocelulare multiple, kearochisturi odontogene si coaste bifide.
Sd Gorlin Goltz sau sd nevoid bazocelular este o boala cu transmitere autosomal
dominantă, caracterizata prin multiple carcinoame bazocelulare, keratochisturi
odontogene, anomalii de dezvoltare (anomalii costale și vertebrale, anomalia
Sprengel (pozitionarea anormala a omoplatului, deasupra locului sau obisnuit,
adica intre coasta a 2-a si spatiul 7 intercostal, dar si in modificarea formei si a
dimensiunilor osului), hidrocefalie, despicături labiale și palatine, defecte corticale
osoase.
Cherubismul. Termenul provine de la cuvantul evreiesc vechi cherubim = inger.
Cherubismul a fost descris in 1933 de catre Jones, in urma studiului radiografiilor a
3 copii din aceeasi familie, pe care i-a urmarit ulterior timp de 18 ani. Caracteristic
pt cherubism este deformarea gradata bilaterala a etajului inferior al fetei, produsa
de largirea mandibulei, in special in regiunile posterioare. Afectarea si a planseelor
orbitare, a reg. infraorbitare cu deplasarea in sus a globilor oculari si proeminenta
sclerelor inferior realizeaza faciesul clasic cherubinic.
Neurofibromatoza / boala Recklinghausen este o boala descrisa pentru prima
data in 1882, de catre Recklinghausen. Are Caracter autosomal dominant. Se
caracterizeaza prin: pigmentarea tegumentului, noduli fibrosi cutanati,
neurofibroame subcutanate, hiperplazia neurofibromatoasa a tesuturilor moi, alte
interesari: osoase, oculare, cerebrale, endocrine, vasculare.
Principalele afectiuni din antecedentele pacientului de care trebuie sa tinem cont
sunt HTA este o crestere anormala a presiunii arteriale sistolice peste 140 mmHg si
a presiunii diastolice peste 90mmHg. Aceasta maladie afecteaza in general
populatia adulta, cu o incidenta cuprinsa intre 10-20%.
Cele mai frecvenete complicatii ale acestei afectiuni netratate timp indelungat sunt
accidente cerebro-vasculare, afectiuni renale, afectiuni coronariene. HTA poate fi
esentiala sau idiopatica si secundara unor boli renale, boli endocrine, boli cardio-
vasculare, boli neurologice. La pacientii cu HTA controlate si usoare, adica sub
160 mmHg, se pot efectua interventii chirurgicale, atentie speciala acordandu-se
controlului anxietatii cu midazolam 7,5mg po cu 1h inaintea procedurii,
alprazolam 0,5 mg cu 1 ora inainte.
La pacientii cu HTA necontrolata, este necesar un consult cardiologic in preabil.
Se pot asocia vasoconstrictoare in concentratie de 1:100 000 sau 1: 200 000. Boala
coronariana se caracterizeaza printr-o vascularizatie insuficienta a muschiului
cardiac, ca urmare a obstructiei sau spasmului sistemului arterial coronar. Ischemia
miocardica apare atunci cind necesarul de O2 este mai mare decit rezerva de O2 a
miocardului. Pacientii cu cardiopatie ichemica cronica au un risc crescut de infarct
in perioada perioperatorie, risc ce depinde de severitatea afectiunii coronariene si
gradul de stres fiziologic in perioada perioperatorie. Pacientii cu angina stabila in
tratament specific prezinta un risc usor crescut in comparatie cu populatia generala
in timpul anesteziei si interventiei chirurgicale.
Pacienții cu angina instabila necesita reevaluare cardiologica si tratament specific
pt ameliorarea statusului cardiac inaintea interventiilor chirurgicale elective.
Colegiul American de Cardiologie a clasificat factorii de risc pt infarct in majori,
intermediari si minori dupa cum urmeaza
A. Factori de risc major
1. Sindroame coronariene instabile
 Infarct miocardic acut sau recent cu risc ischemic important obiectivat prin
tablou clinic sau studii neinvazive
 Angina instabila sau severa
2. Insuficienta cardiaca decompensata
3. Aritmii majore
 Bloc atrio-ventricular grad inalt
 Disritmii ventriculare simptomatice in prezenta unei afectiuni cardiace de
fond
 Aritmii supraventriculare cu alura ventriculară necontrolata
4. Valvulopatii severe
B. Factori de risc intermediar
1. Angina pectorala
2. Infarct miocardic antecedent declarat sau evidentiat prin undele Q patologice pe
ECG
3. Insuficiența cardiacă compensata sau insuficiența cardiacă in antecedente
4. DZ - in mod particular tip I
5. Insuficienta renala
C. Factori de risc minor
1. Varsta inaintata
2. Modificari ale ECG – hipertrofie ventriculară stângă, bloc de ram stâng;
anomalii ale segmentului ST-T
3. Ritm cardiac altul decat cel sinusal (ex fibrilație atrială)
4. Capacitate functionala scazuta (ex incapacitatea de a urca un etaj ducand un
bagaj de o greutate medie)
5. Accident vascular cerebral in antecedente
6. HTA sistemica necontrolata
Trebuie sa retinem ca la pacientii care au suferit un infarct miocardic, interventiile
chirurgicale care nu reprezinta o urgenta trebuie efectuate la cel putin 6 saptamani
de la evenimentul coronarian acut in conditii de spitalizare. Se administreaza
medicatie anxiolitica daca este cazul.
Insuficienta cardiaca necesita consult cardiologic inaintea interventiei;
administrarea fara intrerupere a medicatiei de rutina, inclusiv in ziua interventiei
chirurgicale; masurarea TA si pulsului inaintea interventiei. Se pot asocia
vasoconstrictoare max 1:200 000. NU se vor utiliza soluții anestezice locale cu
adrenalina la pacientii digitalizati.
Pacientii cu tulburari de ritm reprezinta o provocare pentru chirurg si anestezist
pe toata perioada perioperatorie. Aritmiile pot compromite statusul cardiac, ducand
la ischemie cerebrala sau miocardica sau insuficienta cardiaca. Mai mult, aritmiile
predispun la formarea de trombi intracardiaci si embolie sistemica consecutiva.
 Tulburarile de ritm stabile – tratamentul chirurgical de mică amploare se
poate acorda în regim ambulatoriu, doar cu avizul medicului specialist
 Administrarea fara intrerupere a medicatiei de rutina, inclusiv in ziua
interventiei chirurgicale (cu exceptia medicatiei anticoagulante)
 Masurarea TA si a pulsului inaintea interventiei chirurgicale
 Premedicatie cu anxiolitice de tipul derivatilor de benzodiazepine
 Se pot asocia vasoconstrictoare max 1:200 000
 NU se vor utiliza soluții anestezice locale cu adrenalina la pacientii
digitalizati
Un alt grup de afectiuni cardiace care trebuie sa ne atraga atentia atunci cand
facem anamneza pacietului este reprezentat de valvulopatii, datorita faptului ca ele
pot induce aparitia unei insuficiențe cardiace si a riscului de crescut pe care il au
acesti pacienti pentru dezvoltarea unei endocardite infectioase. Riscul de a
declansa sau de a agrava o insuficiență cardiacă preexistenta este dependent de
localizarea si severitatea patologiei valvulare.
In ceea ce priveste riscul de dezvoltare a unei endocardita infectioasa la acesti
pacienti, important de retinut este faptul ca inaintea oricarei proceduri in sfera
OMF care va declansa sangerare, se vor administra antibiotice conform unui
anumit protocol standardizat.
Mai multe afectinui cardiace prezinta risc de dezvolta a endocardita infecțioasă,
dupa cum urmeaza:
Risc crescut – PROFILAXIA ESTE RECOMANDATA
1. Proteze valvulare
2. Endocardită infecțioasă in antecedente
3. Malformatii congenitale cardiace cianogene (tetralogia Fallot; transpozitia de
vase mari; atrezia de tricuspida; atrezia de pulmonara; trunchiul arterial comun;
intoarcerea venoasa pulmonara anormala totala; sindromul de cord stang
hipolpazic)
4. Sunturi sistemico-pulmonare chirurgicale
Risc moderat - PROFILAXIA ESTE RECOMANDATA
1. Alte malformatii congenitale cardiace necianogene
2. Cardiomiopatia hipertrofica
3. Prolaps de valvă mitrală cu regurgitare
4. Transplant de cord
5. Coarctatie de aorta
6. Defecte septale necorectate
Risc minor - PROFILAXIA NU ESTE RECOMANDATA
1. By-pass coronarian
2. Prolaps de valvă mitrală fara regurgitare
3. Suflu sistolic functional sau fiziologic
4. Defect sino-atrial tip ostium secundum izolat
5. Defect sino-atrial reparat chirurgical
6. Reumatism articular acut in antecedente fara disfunctie valvulara
Manopere la nivelul cavitatii orale care necesita profilaxia antibiotica:
 Extractii dentare
 Biopsii
 Interventii chirurgicale parodontale
 Implanturi dentare
 Chirurgia endodontica
  Punctii anestezice intraligamentare
 Alte manopere care provoaca sangerare la nivelul cavitatii orale
Manopere la nivelul cavitatii orale care NU necesita profilaxia antibiotica
 Punctii anestezice de rutina
 Terapie endodontica
 Suprimarea firelor de sutura
 Amprentarea Standard Amoxicilina A: 2g po cu 1 h inainte C: 50 mg/kgc po
cu 1h inainte Alergie la peniciline Clindamicina sau A: 600 mg po cu 1h
inante C: 20 mg/kgc po cu 1h inante Azitromicina sau A: 500 mg po cu 1h
inante C: 15mg/kgc po cu 1h inante Claritromicina A: 500mg po cu 1h
inante C: 15mg/kgc po cu 1h inante Nu se poate administra medicatie po
Ampicilina Sau Amoxicilina A: 2g im sau iv cu 30 min inainte C: 20mg/kgc
iv cu 30 min inainte Nu se poate administra medicatie po Si Alergie la
peniciline Clindamicina Sau A: 600 mg iv cu 30 min inainte C: 20mg/kgc iv
cu 30 min inainte Cefazolin A: 1g im sau iv cu 30 min inainte C: 25mg/kgc
im sau iv cu 30 min inainte
TULBURĂRILE DE COAGULARE includ
 Trombocitopenia idiopatica
 Hemofilia
 Boala von Willebrand
 Afectiuni hepatice
 Tratament cu anticoagulante orale
Categoria de risc
Atitudine Risc scazut - Nu exista istoric de sangerare, nu primesc medicatie,
explorari paraclinice normale - Istoric nespecific de sangerare, parametri de
laborator normali Se pot efectua toate interventiile chirurgicale
Risc moderat - Terapie cronica cu anticoagulante orale sau antiagregante
plachetare Consult cardiologic Intreruperea tratamentul anticoagulant si inlocuirea
cestuia cu o heparina greutate moleculara mica (Clexane, fraxiparina) Se determina
INR si APTT zilnic. Interventia se poate efectua cand INR≤2,1; ulterior se reia
trat.anticoagulant (2-3 ore de la oprirea sangerarii locale) Medicatia antiagreganta
se sisteaza cu 5 zile inainte de interventie si postop. Masuri stricte de hemostaza
locala Risc crescut - Tulburari de sangerare sau coagulare cunocute. Consult
hematologic Spitalizare obligatorie Masa trombocitara, factori de coagulare.
Afectiunile hematologice maligne
Leucemiile sunt caracterizate prin triada sindrom hemoragipar, sindrom anemic,
sindrom infectios. Tendinta la hemoragie se datoreaza trombocitopeniei si
fragilitatii capilare, predispozitia la infectii este determinata de modificarile
cantitative si calitative ale formulei leucocitare cu devierea acesteia spre stanga si
anemie prin proliferarea leucocitelor sau ca efect secundar al chimioterapiei.
Tratamentele se efectueaza in colaborare cu medicul hematolog, apreciindu-se
oportunitatea interventiei in functie de faza de evolutie a bolii, tratamentul
chimioterapic instituit, sansele de supravietuire ale pacientului.
In leucemiile acute sunt contraindicate manoperele sangerande, cu exceptia
starilor de urgenta (supuratii, traumatisme).
In leucemiile cronice sau limfoame, simptomatologia este mai atenuata,
intervențiile chirurgicale pot fi efectuate in perioada de remisie a bolii, in
colaborare cu medicul hematolog.
Se administreaza antibiotice profilactic, hemostaza va fi riguroasa, manevrele
chirurgicale vor fi cat mai putin traumatizante.
Astmul bronsic bine controlat cu medicatie nu are un risc semnificativ
perioperator
 Consult de specialitate efectuat inaintea intervenției chirurgicale
 Administrarea fara interupere a medicatiei de rutina
Riscul anesteziei si intervențiile chirurgicale la pacientii cu boală renală cronică
cunoscuta difera in functie de severitatea afectarii renale, estimata prin rata de
filtrare glomerulara, ale carei valori normale sunt cuprinse intre RFG=100-
125ml/min/1,73m2 de suprafata corporala. Pacientii cu boală renală cronică usoara
sau moderata, cu RFG intre 25-50ml/min, de obicei trec fara evenimente peste
perioada perioperatorie, când functia renala este sever alterata (10-25ml/min), este
foarte probabil sa apara complicatii. Pacientii cu BRC severa prezinta un risc
crescut cu 60% de a dezvolta complicatii intra- si postoperator si o crestere cu 2-
4% a mortalitatii in comparatie cu indivizii sanatosi. Dializa trebuie efectuata cu
cel mult 24 ore preoperator.
Impactul diabetului zaharat asupra managementului chirurgical al pacientului
depinde de tipul diabetului, severitatea si gradul de control al afectiunii. Hormonii
care cresc in perioadele de stres fiziologic, si anume cortizolul, catecolaminele,
glucagonul, antagonizeaza efectele insulinei, determinind o intoleranta la glucoza
indusa de stres, chiar si la pacientii nediabetici. Acesta este motivul pt care
pacientii cu DZ I care depind de insulina administrata exogen, necesita doze
crescute de insulina datorita stresului emotional pre- si postoperator si stresului
anestezic.
Studiile au aratat ca nivelele crescute de glucoza din sange nu doar influenteaza
negativ procesul de vindecare a plagilor, ci de asemenea deprima functiile
leucocitelor si celulelor beta pancreatice. În timpul interventiilor, trebuie evitata
hipoglicemia si prevenita hiperglicemia severa. Un control adecvat se realizeaza
prin mentinerea glicemiei intre 120 si 200 mg/dl la pacientii cu DZ tip II,
interventiile chirurgicale majore si anestezia generala provoaca cresterea nivelului
glicemiei. Nu sunt rare situatiile in care pacientii care controlau boala cu dieta si
antidiabetice orale necesita insulino-terapie intra- si postoperator.
Pacientii cu hipertiroidism au risc crescut de aparitie a tulburarilor de ritm sau
insuficientei cardice. Chirurgia electiva trebuie amânata pina când nivele
hormonilor tiroidieni se afla in limite normale. Pacientul hipotiroidian prezinta
un risc chirurgical si anestezic mai mic in comparatie cu pacientul hipertiroidian.
La un pacient hipotiroidian netratat, intra- sau postoperator pot aparea insuficienta
cardiaca, hipotensiune, ileus mecanic, intirziere in vindecarea plagilor.
Glandele suprarenale sunt responsabile pentru producerea a mai multor hormoni,
incluzand catecolaminele, aldosteronul, hormonii corticosteroizi, hormonii
androgeni, hormoni care joaca un rol important reglarea multor procese
metabolice. Boala Cushing, caracterizata printr o productie crescuta de
corticosteroizi, este o afectiune rara, care poate determina o intirziere in vindecarea
plagilor si susceptibilitate crescuta la infectii la pacientul chirurgical.
In perioada de sarcina apar o serie de modificari: hormonale, cardio-vasculare –
cresterea debitului cardiac, tahicardie, sufluri. In primul trimestru exista o
susceptibilitate a fatului la teratogenitate sau posibilitatea avortului spontan, iar in
ultimul trimestru exista pericolul aparitiei sincopei sau hipertensiunii si al nasterii
premature. Radiografiile sunt recomandate cu prudență, cu exceptia situatiilor de
urgenta. De asemenea, este necesara o precautie deosebita in administrarea
anestezicelor locale, analgezicelor, antibioticelor. Este de preferat efectuarea
anesteziei locale.
În anestezia generală, cel mai mare pericol pt fat este reprezentat de anoxie, in
special in ultimul trimestru de sarcina, datorita faptului ca dimensiunile uterului
gravid reduc capacitatea pulmonara. Multe gravide prezinta anemie, care poate
creste riscul de anoxie pt fat, motiv pt care este necesara evaluarea nivelului de Hb
inaintea intervenției chirurgicale.
Pacientul va mai fi intrebat daca:
 Este alergic?
 Este fumator?
 Consuma alcool?
 Durata
 Cantitate
Ex loco-regional cuprinde:
 Examenul exooral - examenul fetei si regiunilor invecinate (regiune
submandibulara, cervicala)
 Examenul endooral – examenul cavitatii bucale si al dintilor
Atat examenul exooral cat si examenul endooral se vor efectua cu ajutorul
organelor de simt ale medicului – inspectie si palpare, utilizand instrumente
corespunzatoare si in bune condiții de iluminare.
In cadrul examenului extraoral, inspectia cerceteaza:
 Simetria fetei
 Reliefurile si santurile naturale
 Miscarile mimicii
 Raporturile buzelor
 Ocluzia palpebrala
 Modificarile de coloratie ale pielii
 Deformatiile evidente
 Semnele de inflamatie
 Prezenta de fistule, ulceratii, escoriatii, plagi
Palparea se face prin comparatie cu partea opusa. Se urmaresc contururile osoase
ale maxilarului, nasului, rebordurile orbitare, arcada zigomatica, peretele sinusului
maxilar, reliefurile mandibulei (marginea bazilara). Se cerceteaza mobilitatea
anormala a eventualelor fragmente osoase.
Cand se constata formatiuni tumorale, se cerceteaza:
  Localizarea, precizand regiunile interesate
 Marimea – in cm-
 Forma (regulata, boselata, infiltrativa)
 Consistenta – dura, pastoasa,depresibila, renitenta, fluctuenta
 Durerea spontana /la palpare
 Caldura locala
 Raporturile cu tegumentul si osul
 Mobilitatea pe planurile subiacente
 Starea tesuturilor invecinate
 Examenul grupelor ganglionare
o Preauriculari
o Retroauriculari, occipitali
o Parotidieni
o Genieni – in obraz, de-a lungul vaselor faciale
o Submandibulari
o Submentonieri
o Cervicali superficiali
o Cervicali profunzi
o Supraclaviculari
Acesti limfonoduli pot fi mariti izolati sau in bloc. Se vor aprecia dimensiunile,
consistenta, mobilitatea, procesul de periadenita, durerea la presiune.
Examenul ATM se realizeaza introducand pulpa indexului in conductul audititv
extern si policele aplicat pe reg preauriculara, cerind bolnavului sa inchida si sa
deschida gura. Se controleaza astfel miscarile condilului mandibular. Se pot
percepe cracmente. Se poate constata prezenta deformatiilor traumatice, tumorale
sau infalmatorii. Se apreciaza durerile declansate de presiunea pe articulatie sau
contracturi ale muschilor ridicatori ai mandibulei.
Comparativ si sistematic se examineaza si punctele de emergenta ale ramurilor
terminale trigeminale.
Pentru examenul endooral sunt necesare o buna expunere si iluminare adecvată a
cavității orale.
 bolnavul este asezat in pozitie sezanda, de preferinta pe fotoliul dentar, cu
capul bine fixat in tetiera, medicul va sta in partea dreapta
  cand se examineaza arcada dentara superioară si bolta palatina, fotoliul va fi
ridicat iar capul in extensie
 cand se examineaza arcada inferioara, santul vestibular inferior, limba sau
planseul bucal, fotoliul va fi coborat, iar capul bolnavul va fi vertical, in
continuarea trunchiului
 lumina buna este indispensabila
 pt efectuarea examenului sunt necesare oglinda dentara (folosita ca
departator de buze, limba, obraji ), pensa dentara, sonda dentara (pt
explorarea palpatorie a suprafetelor dintilor si a fundurilor de sac gingivale)
Examenul endooral incepe prin evaluarea deschiderii gurii, observandu-se
amplitudinea miscarilor mandibulei sau deviatiile laterale in miscare. Deschiderea
normalå a arcadelor dentare este consideratå a fi intre 40 – 60 mm. Deschiderea
gurii poate fi limitata sau imposibila in:
 constrictia de mandibula - prin leziuni sclerofibroase care pot interesa
mucoasa, tegumentul, musculatura
 anchiloza temporo-mandibulara – prin formarea unui bloc osos intre
mandibula si osul temporal sau arcada zigomatica
 trismus - prin contractura reflexa a muschilor inchizatori ai mandibulei,
infectii, disfunctii articulare, tumori
Ulterior se examineaza mucoasa gingivala, labiala, jugala, a santurilor vestibulare.
Se apreciaza modificarile de culoare, anomaliile morfologice, modificarile de
consistenta (normal – culoare roz).
La nivelul mucoasei obrazului se va cerceta papila canalului Stenon, in dreptul
molarului 2 superior.
Limba va fi examinata mai intai static, observandu-se eventualele tremuraturi,
devieri de pozitie sau leziuni superficiale. Apoi va fi prinsa intre degete prin
intermediul unei comprese si mobilizata in toate directiile. Va fi examinata si prin
palpare digitala pentru a se depista leziunile profunde.
La nivelul limbii putem intâlni:
 tulburari neuromotorii
o devierea pozitiei limbii – in pareza de hipoglos
o tremuraturi ale limbii – scleroza in placi, intoxicatia cu Hg, intoxicatia
etanolica
 modificari de volum ale limbii
 o macroglosie globala – amiloidoza, acromegalie, mixedem
o macroglosie segmnetara – tumori ale limbii, abcese
o hipoglosie globala – pareze de hipoglos, sindroame congenitale
 ankiloglosia reprezinta fixarea limbii la planseul bucal. Poate fi congenitala
sau dobandita – arsuri, plagi.
 modificari de culoare si aspect
o limba saburala – stari febrile prelungite
o limba paroasa – fumatori, dupa tratamente indelungate antibiotice
o limba geografica – de regula congenitala
o placarde albe-sidefii – leucoplazie
La nivelul planseului bucal se vor observa carunculele sublinguale cu orificiile
canalelor Wharton si glandele sublinguale. Se noteaza daca sunt modificate
(proeminente, edematoase, congestive) si caracterul si debitul salivei. Planseul
bucal va fi examinat bimanual cu unul sau doua degete endooral, degetele celeilalte
maini apasând submandibular.
Modificarile de volum ale planseului bucal pot fi:
 difuze (flegmoane, edem agioneurotic)
 circumscrise (chist dermoid, ranula
Examenul dento-parodontal – prima etapa este reprezentata de ex de ansamblu al
arcadelor dentare
 raporturile celor doua arcade
 articularea interdentara
 tulburarile de ocluzie
 malpozitiile dentare
 modificarile de culoare
Apelul dintilor - se noteaza dintii prezenti, spatiile edentate, dintii neerupti, dintii
supranumerari.
Starea dintilor se evalueaza prin inspectie, percutie, testarea mobilitatii anormale,
probele de vitalitate
Se evalueaza eventualele displazii, distrofii, leziuni traumatice, leziuni de carie.
 Starea paradontiului
 Insertia gingivala
  Prezenta fundurilor de sac gingivale
 Absenta/ prezenta secretiei purulente
 Mobilitatea dintilor
 Congestie, edem, sangerare, retractie gingivala
 Placa dentara, tartru
Examenul functional se desfasoara in paralel cu examinarea structurilor orale si
maxilo-faciale. Vor fi investigate principalele functii ale acestei regiuni.
Tulburarile de fonatie pot apare in
 Tulburari de ocluzie
 Despicaturi labio-maxilo-palatine
 Supuratii ale planseului bucal/limbii
 Proteze incorect adaptate
 Tulburari neurologice
Secretia salivara se evalueaza intial cu aproximatie, prin aprecierea starii de
umiditate a cavității orale si observarea fluxului de saliva exteriorizat prin orificiile
secretorii. Determinarea de precizie a fluxului salivar se poate face prin
cateterizarea canalelor excretorii si recoltarea secretiei salivare intr-un anumit
interval de timp. Secretia salivara este apreciata la 1000-1500 ml/24 ore.
Hiposialia apare în:
 Medicamente neuropsihotrope, antiparkinsoniene, corticosteroizi,
antiaritmice
 Radioterapia
 Sialoze - se caracterizeaza prin alterarea parenchimului glandular, cu
marirea volumului, sau mai rar, atrofia tuturor glandelor salivare, insotita de
tulburari marcate ale secretiei salivare, si de alte fenomene clinice care le
diferentiaza de alte boli sau sindroame
Sialoreea se intilneste in:
 Stomatite
 Fracturi ale oaselor maxilare
 Afectiuni acute dento-parodontale
 Tumori ale cavitatii orale
 Sarcina
 Intoxicatii cu matele grele
  Unele tumori cerebrale

Tulburari de masticatie si deglutitie apar in:

 Pierderea integritatii arcadelor dentare prin carii si edentatii
 Leziuni traumatice-plagi, traumatisme dento-parodontale, fracturi ale oaselor
maxilare
 Tulburari ale ATM
 Obstacole mecanice – edeme, abcese, tumori
Tulburarile gustului sunt ageuzia – pierderea sensibilitatii gustative, hipogeuzia –
scaderea sensibilitatii gustative, disgeuzia si parageuzia – senzatii gustative
anormale sau fara substrat material.
Tulburarile de gust
 Congenitala – aplazia papilelor gustative
 Afectiuni endocrine – DZ, hipotiroidism, insuficienta adrenala
 Efecte secundare ale medicamentelor – antifungice, inhibitori ai enzimei de
conversie a angiotensinogenului, antilipemiante
 Radioterapia
 Fumatori
 Traumatisme cerebrale, intoxicatia cu CO
 Afectiuni inflamatorii ale mucoasei bucale – glosite, lichen plan, tumori
extinse, galvanism
Examenul clinic general este obligatoriu, deoarece ofera date imp in vederea:
 Stabilirea diagnosticului
 Adoptarea celei mai indicate atitudini terapeutice pentru a putea preveni
accidentele si complicatiile postoperatorii
 Urmarirea evolutiei bolii
 Aprecierea prognosticului
Examinarea trebuie facuta sistematic, complet, pe aparate. Se evalueaza
dezvoltarea somatica generala, starea de nutritie, tipul constitutional, starea psihica.
Probele de laborator se solicita in functie de afectiunea maxilo-faciala, existenta
unei afectiuni generale asociate, amploarea interventiei chirurgicale curative.
Cel mai frecvent se apeleaza la hemoleucograma completa, numar de trombocite,
timp de săngerare (TS), timp de coagulare (TC), timp de protrombină (TP),
glicemie, uree, creatinina, transaminaze. ECG – este necesara ori de cate ori s-a
constatat prezenta unei afectiuni cardio-vasculare sau daca pacientul este peste 40
de ani si necesita o intervenție chirurgicală de amploare. Radiografia toracică se
efectueaza la pacienti peste 60 de ani si la cei cu afectiuni pulmonare sau cardio-
vasculare, daca nu s-a efectuat in ultimele 6 luni. Testele cutanate sunt necesare pt
depistarea unor eventuale alergii – substante anestezice, antibiotice.
Pt toti bolnavii se vor inregistra: pulsul, TA, temperatura, frecvența respiratorie.
Dupa finalizarea examenului clinic si analiza rezultatelor investigatiilor de
laborator, pt precizarea diagnosticului se mai pot efectua alte explorari
complementare.
Ex radiol clasic este metoda paraclinica cea mai frecvent utilizata.
Radiografia retrodentoalveolara
Indicatii
 Detectarea inflamatiilor periapicale
 Evaluarea statusului periodontal
 Traumatisme dentare sau dento-alveolare
 Evaluarea prezentei sau pozitiei unui dinte neerupt
 Evaluarea postoperatorie a implanturilor
Radiografia ocluzală
 Detectarea prezentei caninilor inclusi, dintilor supranumerari, odontoamelor
 Evaluarea dimensiunilor sau extensiei chisturilor sau tumorilor la nivelul
maxilarului
 Fracturile dintilor frontali superiori
 Calculi
Rx mandibula postero-anterioară
 Fracturi ale mandibulei ce intereseaza 1/3 posterioară a corpului mandibulei,
unghiurile, ramurile verticale, gatul condilian
 Chisturi sau tumori cu aceeasi localizare
 Hipo/hiperplazia mandibulei
 Anomalii maxilo-faciale
Teleradiografia - Permite realizarea unor imagini mai putin deformate ale
structurilor osoase, ceea ce face posibila masuratorile unor unghiuri si raporturi
antropometrice. In acest mod se poate aprecia dezvoltarea oaselor maxilare in
raport cu anumite puncte de referinta. Teleradiografiile sunt indispensabile pentru
stabilirea diagnosticului si planificarea tratamentului în anomaliile dento-maxilare.
Tomografia computerizata este o metoda de investigatie radiologica ce permite
reprezentarea grafica a unor sectiuni sau planuri tomografice. Este o tehnica
neinvaziva si neiradianta, de vizualizare in special a partilor moi. Realizeaza
imagini in planuri multiple, facilitand evaluarea raporturilor anatomice ale
tumorilor cu partile moi, inclusiv cu elementele vasculare de vecinatate.
Angiografia
 Malformatii vasculare
 Tumori vasculare intraosoase
 Anevrisme
 Fistule arterio-venoase
 Tumori de glomus carotic