Nume: Cristea Liviu si Dumitrescu Ana Maria

Clasa: II E

Plan de nursing
Culegere de date.

1. Date administrativ/relativ stabile

Nume: L.S.
Varsta: 61 ani
Sex: M
Greutate: 65 Kg
Inaltime: 1,75
Nationalitate: Romana
Religie: Crestin ortodox
Ocupatie: fost gestionar la cooperativa (pensionar)

2. Conditii de viata.
Este casatorit,are un copil si doi nepoti,locuieste impreuna cu sotia, copilul si nepotii
intr-o casa cu sapte camere
Este o persoana sociabila, se adapteaza usor la mediul spitalicesc dar ii este frica de
orice investigatie care i se face deoarece am specificat mai sus nu a mai avut probleme
medicale, nu a suferit de nici o boala in trecut.

3. Obiceiuri de viata.
- regim de viata sanatos
- nu mai fumeaza de 20 de ani
- nu consuma alcool
- nu consuma cafea

4. Data internarii:
21.09.2010

5. Tipul internarii:
Se prezinta la sectia U.P.U. a spitalului judetean

6. Spitalul/Secite/Salon/Pat:
- Spitalul Judetean Salaj
- TBC
- Salonul 3
- Patul 5

7. Grupa de sange/RH:
B3 Pozitiv

8. Alergii:
Pacientul ne relateaza ca este alergic la agocalmin si aspirina

9. Diagnostic la internare: CARE ESTE DIAGNOSTICUL???

Pacientul L.S. se prezinta la sectia U.P.U a spitalului judetean in data de 21.09.2010
acuzand dureri toracice,tuse chinuitoare insotita de expectoratie muco-purulenta, febra
greturi si stare generala alterata.

10. Diagnostic 72h:- CARE ESTE DIAGNOSTICUL???

Examen clinic general

- TA: 110/60mmHg
- Puls: 94 pulsatii/min
- Respiratia: 20R/min
- Temperatura: 38,9 C

Parametrii vitali:
TA 100/90mmHg
Respiratia 20R/min.
Temp. 36,5C

-Apetitul: nesatisfacut/ lipsa

-Eliminarea: nesatisfacatoare datorata varsaturilor
-Somnul: nu se poate odihni din cauza tusei chinuitoare
-Stare psihologica: ii este frica de investigatie deoarece nu a mai avut probleme
medicale pana acum, dar se adapteaza usor la mediul spitalicesc.
-Antecedente fiziologice: - ?????
-Antecedente patologice: -????
-Antecedente heredocolaterale: - ???????

Evaluare/Anamneza pe aparate si sisteme/Investigatii clinice si paraclinice.

1. Tegumnetele: de culoare roz-pala, curate.
2. Parul: cu lucuil pastrat, unghii normale cu luciul pastrat, puls capilar nu se determina
3. Tesutul celulo-adipos: subcutanat, dezvoltat suficient.
4. Facies: Expresiv, Vulturos
5. Stare de nutritie: buna/normoponderal
6. Mucoase: umede
7. Fanere: trofice

AP. RESPIRATOR: CRS ( cai respiratorii superioare) libere, torace astenic,

amplitudinea miscarilor respiratorii scazuta, miscari simetrice ale celor doua hemitorace
in timpul repiratiei, murmur vezicular diminuat pe partea dreapta. (inspir – continuu,
expir dispare la 1/3)

AP. CARDIOVASCULAR: Aria matitatii cardiace in limite normale, puls normal, ritm
regulat, TA normala

AP. DIGESTIV: Abdomen suplu, mobil cu respiratia, nedureros spontan si la palpare.

pacientul prezinta greutate in valorile normale (65 kg la o inaltime de 1.75m), apetitul
este diminuat datorita varsaturilor. Tranzit absent.

SISTEMUL UROGENITAL: pacientul prezinta o diureza medie/ zi de 1200-1400 ml.

Mictiuni spontane, nedureroase, loje renale libere.

SISTEMUL GANGLIONAR: nu se palpeaza.

SISTEMUL NERVOS/ENDOCRIN/ORGANE DE SIMT: ROT (reflexe-osteo-

tendinoase) prezente nemodificate, mentine exhilibrul.

SISTEM EMOTIONAL: Coopereaza cu personalul sanitar, usor speriat.

SISTEMUL MUSCULAR/OSTEOARTICULAR: bine dezvoltat, bine orientat, tonus

normal, integru-functional.

Epicriza/ motivele internarii: CITITI SIMPTOMATOLOGIA TBC

Pacientul L.S. se prezinta la sectia U.P.U a spitalului judetean in data de 21.09.2010

acuzand dureri toracice,tuse chinuitoare insotita de expectoratie muco-purulenta, febra
greturi si stare generala alterata. Este trimis la sectia TBC unde ramine internat
pentru investigatii.Pacientul L.S are 61 de ani,este casatorit,are un copil si doi
nepoti,locuieste impreuna cu sotia, copilul si nepotii intr-o casa cu sapte camere,
bucatarie si baie in localitatea Cehu-Silvaniei. Din discutia cu pacientul aflam ca acesta
are un regim de viata sanatos, nu mai fumeaza de circa 20 de ani, nu consuma alcool si
nici cafea si nu a mai avut probleme medicale pana acum. Este o persoana sociabila, se
adapteaza usor la mediul spitalicesc dar ii este frica de orice investigatie care i se face
deoarece am specificat mai sus nu a mai avut probleme medicale, nu a suferit de nici o
boala in trecut. Tot din discutia cu pacientul aflam ca acesta a lucrat ca gestionar la
cooperativa, pe urma la Ocolul Silvic de unde a iesit la pensie.
Pacientul ne relateaza ca durerea a aparut in urma cu aproximativ o saptamina dar nu i-a
dat importanta. Din cauza durerii toracice pacientul prezinta greutate la respiratie, nu se
poate odihni din cauza tusei chinuitoare si nu se alimenteaza suficient din cauza
greturilor; prezinta slabiciune marcata. Pacientul ne mai relateaza ca este alergic la
algocalmin si aspirina.

ISTORICUL BOLII:
nu a suferit de nicio boala in trecut, nu a mai avut probleme medicale

INVESTIGATII PARACLINICE:

Analize recomandate:- produs biologic~sputa

- examen bacteriologic
- antibiograma(ABG)
- frotiu colorat
- examen micotic
- amilazemie
- examen urina+sedimente

Interpretarea analizelor de laborator : ASTEA DE UNDE LE-ATI LUAT???? – CLAR

NET
- cultura sputa ~ prezenta flora saprofita
- frotiu colorat ~ flora polimorfa
- cultura fungi ~ negative
- VSH ~ 85mm
- WBC(leucocite) ~ 8,89ul
- RBC(eritrocite) ~ 4,49uL
- HCT(hematocrit) ~ 43,80%
- HGB(hemoglobina) ~ 14,10gr/dl
- PLT(nr.trombocite) ~ 368ul
- GOT ~ 36.00U/l
- GPT ~ 27.00U/l
- glicemia ~ 86.00mg/dl
- LDH(lactic dehidrogenaza) ~ 696U/l
 - proteine totale ~ 6.7g/dl
- GGT(gama glutamine transpeptitozei) ~ 163.00U/l
- fosf alcalina ~ 206U/l
- amilazemia ~ 141.00U/l
- uree ~ 30,25mg/dl
- creatinina ~ 0,84mg/dl
Sumar urina : - dens.urinara ~ 1015
- leucocite ~ negative
- nitrati ~ negative
- eritrocite ~ negative
- glucoza ~ normal
- acid ascorbic ~ 20
- corpi cetonici ~ negative
- urobilinogen ~ normal
- bilirubina ~ negative
- proteine ~ negative
- PH ~ 6
Sediment urinar – nimic patologic

TRATAMENT

- dexametazon+vit.C(i.m) (cortizon - antiinflamator, vit C antiinfectios)

- loratadina 1comprimat de 10mg/zi (antihistaminic =Claritin)
- aminofilin comprimate 3x1/zi (bronhodilatator)
- miofilin 2x1fiole/zi (i.v)
- ser fiziologic 500ml

NEVOI AFECTATE:

1. Nevoia de a respira
2. Nevoia de a bea si de a manca
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a dormi si a se odihni

Nevoi Dg. Nursing Obiective Interventii Evaluare

afectat
e
1. Greutate in - Pacientul sa Intervenţii autonome - Pacientul
Nevoia respiratie nu devina - educ pacientul pentru a folosi batista individuala de este liniştit
de a cauzata de sursa de unica folosinta in cursul
respira secretii muco infectie - pregatesc psihic pacientul,in vederea aplicarii zilei.
purulente - sa fie tehnicilor pe care le efectuez si rolul lor - După 3
acumulate echilibrat - il invat sa evite schimbarile bruste de temperatura si zile de
 manifestata prin psihic aglomeratiile tratament
tuse chinuitoare - sa prezinte - invat pacientul sa tuseasca,sa expectoreze si sa tusea se
rezistenta colecteze sputa,umezesc aerul din incapere cu apa amelioreaz
Dispnee cauzata crescuta fata alcoolizata ,il invat sa renunte la o iceiurile daunatoare a putin.
de de infectie (fumat)nu mai f meaza de 20 de ani!!! - Doarme
bronhospasm, -sa prezinte -Aşezarea pacientului în poziţie antalgică şi care să mai linistit
stenoza cai favorizeze o respiraţie uşoară (decubit semişezând,
functionala resp.permeab şezând, lateral dr/stg)
spastica a ile si o buna -Asigurarea condiţiilor de microclimat :salon aerisit,
respiratie încălzit corespunzător,
bronhiilor
Intervenţii delegate
manifestata - administrez tratamentul prescris de
prin tuse medic:antitusive,expectorante,bronhodilatatoare,decong
urmata de estionante ale mucoasei traheo-bronsice.
expectoratie,
mucoasa
2.Nevo Inapetenta - pacientul sa Interventii autonome - pacientul
ia de a cauzata de aiba o stare - asez pacientul in pozitia semisezand,sezind sau in se simte
bea si a varsaturi de bine fara decubit dorsal,cu capul intr-o parte,il ajut in timpul mai bine,nu
manca manifestata prin greturi si varsaturilor sprijinindu-l,il invat sa inspire profund. mai
greturi. varsaturi; -pacientul va primi dieta corespunzătoare patologiei vomita
- sa fie digestive/infecţioase/restrictive în contextul bolii - este
echilibrat -masa va fi servită într-un salon încălzit şi atmosferă echilibrat
hidro- plăcută. hidro-
electrolitic -pacientul va fi servit/ajutat dacă nu se alimentează electrolitic
-sa fie singur. si
echilibrat -as med monitorizează dieta şi nr de mese/zi, nutritional.
nutritional Interventii delegate
-asigurarea - aplic tratamentul medicamentos:
unui regim antiemetice,vitamine,saruri minerale.
dietetic - precizează în FO bilanţul hidric/24 ore (asist
corespunzăto urmăreşte raportul lichide ingerate şi excretate
r (alimentar -urină/scaune/transpiraţii, ş.a. situaţii (ex. lichid pleural
şi hidric) şi sau alte lichide patologice colectate, sialoreea, ş.a).
supraveghere -ad-strarea sol. perfuzabile (în cazul în care pacientul nu
a acestuia la bea lichide singur) sau medicaţie care să
nevoie. protejeze/faciliteze digestia, la indicaţia medicului.
3.Nevo Eliminare - Pacientul sa Intervenţii autonome - Pacientul
ia de a respiratorie fie menajat - in functie de starea pacientului il asez in pozitie nu mai
elimina inadecvata fizic si psihic semisezind, sezind sau in decubit dorsal cu capul intr-o vomita se
(expectoratie) in timpul parte, aproape de marginea patului, il linistesc din punct simte mai
cauzata de varsaturilor de vedere psihic, il ajut in timpul varsaturii si pastrez bine si se
hipersecretie - sa fie produsul eliminat, ii ofer un pahar cu apa sa-si clateasca rehidrateaz
bronsica echilibrat gura dupa varsatura. a oral cu
manifestata prin hidro- Intervenţii delegate cantitati
sputa mucoasa electrolitic si - la indicatia medicului ii administrez medicatie mici de
filanta si acido-bazic. simptomatica lichide
eliberatoare - suprim alimentatia pe gura si hidratez pacientul (apa, ceai,
parenteral prin perfuzii cu glucoza hipertona,hidrolizate supe).
proteice vitamine si electroliti. - in urma
-fac bilantul lichidelor intrate si eliminate, monitorizez culturii
functiile vitale si vegetative. sputei
 - ad-starea de antivomitive, antidiareice sau laxative la apare flora
indicaţia medicului saprofita.
-la indicaţia medicului probele recoltate vor fi trimise la
laborator în vederea analizării lor. (se va respecta
etichetarea prod şi bilet de trimitere completat/datat
corespunzător.
4.Nevo Insomnie - pacientul sa Interventii autonome - pacientul
ia de a cauzata de dureri beneficieze - invat pacientul sa practice tehnici de relaxare,exercitii se
dormi toracice de somn respiratorii citeva minute inainte de culcare. odihneste
si a se manifestata prin corespunzato - identific cauza anxietatii la pacientii cu insomnie, corespunzat
odihni somn intrerupt/ r cantitativ si observ si notez orarul somnului si gradul de satisfacere or si e
oboseala calitativ. al celorlalte nevoi. relaxat.
-Cameră bine aerisită/călduroasă, linişte.
Somn inadecvat -Poziţia comodă a pacientului, lenjerie curată
calitativ si -la nevoie discuţii cu bolnavul (psihoterapie
cantitativ cauzat nespecifică) explicând starea actuală şi liniştirea
de dispnee acestuia.
manifestat prin - exemple pozitive din rândul altor pacienţi cu patologie
ochi asemănătoare.
incercanati/obos Interventii delegate
eala - la indicatia medicului administrez tratament
medicamentos si urmaresc efectul acestuia asupra
organismului.
- ad-starea de sedative/somnifere la indicaţia medicului.

Recomandari la externare:
Tuberculoza este tratabilă cu medicamente anti-TBC. Bacteriile tuberculozei sunt, de
obicei, sensibile la medicamentele anti-TBC. În acest caz, tratamentul anti-TBC durează,
în general, aproximativ 6-8 luni. Cele mai eficiente medicamente anti-TBC sunt
așanumitele medicamente de linia întâi: rifampicina (RIF), INH, pirazinamida și
etambutolul. Dacă aceste medicamente sunt luate zilnic conform indicațiilor medicului,
ele pot vindeca TBC. Pacientul trebuie să urmeze instrucțiunile medicului cu privire la
administrarea medicamentelor prescrise, să respecte regulile tratamentului direct
observat (TDO) și să finalizeze tratamentul exact așa cum a fost prescris, pentru a evita
dezvoltarea rezistenței la oricare din medicamentele anti-TBC. TDO este o strategie
recomandată de OMS pentru managementul cazurilor de TBC, în cadrul căreia fiecare
doză de medicație anti-TBC este administrată și luată sub observația directă a
personalului medical responsabil sau a unui alt individ desemnat (de ex., lucrător TDO).
Lucrătorul TDO ajută clientul în fiecare zi să ia fiecare doză de medicamente prescrise,
verifică simptomele și semnele bolii și ale efectelor adverse ale medicamentelor și îi
reamintește clientului care este următoarea vizită programată. De obicei, persoanele cu
TBC sensibil la medicamente nu mai sunt contagioase după două săptămâni de terapie
eficientă.9 Deși individul încetează să mai fie contagios și începe să se simtă mai bine,
medicamentele anti-TBC tot trebuie luate conform indicațiilor până la finalizarea
tratamentului.