PROCES DE ÎNGRIJIRE

1. CULEGEREA DE DATE:
Nume: M.S. Sex: M Vârsta: 56 ani; Stare civilă: căsătorit, 3 copii majori;
Ocupație: șofer într-o instituție;
Obiceiuri: fumător de la 20 de ani, în ultimii 10 ani fumeaza 1 pachet și jumătate de țigări/zi;
Se internează la cererea medicului de familie pentru persistența unei tuse uscate cu expectorație
muco-purulentă însoțită de o durere vie retrosternală care îi îngreunează respirația. Pacientul acuză o
stare de oboseală marcată deoarece accesele de tuse îi întrerup somnul. Pacientul prezintă tegumente
calde și umede, consumă lichide suficiente dar spune că în ultimele zile nu prea are poftă de mâncare.
Este îngrijorat de starea sa de sănătate întrucât nu știe cât va trebui să lipsească de la serviciu. Pacientul
este comunicativ, colaborează bine cu echipa medicală, îi place să citească și să facă plimbări în natură
ori de câte ori poate.
Greutate: 72kg; Înălțime = 1.78 m; Puls: 100 pulsații/min; T.A. : 120/85 mmHg;
Respirație = 20 r/min; Temperatura = 38.9° C; * BMI = 72/(1.72*1.72) = 22.72 = Greutate
normală
2. ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR (DIAGNOSTIGUL DE NURSING)
MANIFESTĂRI DE INDEPENDENȚĂ
(DIAGNOSTICUL CLINIC NU APARE ÎN DIAGNOSTICUL DE NURSING)
- tegument cald și umed (?);(Din punct de vedere fiziologic, tegumentul trebuie să fie integru, curat,
neted, cu colorație adecvată, cald.)
- tensiune arterială în limite normale;
- se poate mișca;
- prezintă o comunicare adecvată;
- prezintă o hidratare corespunzătoare;
- este normo-ponderal;
- nevoia de a se recreea este satisfăcută.
MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ
- tahipnee;
- tuse uscată;
- durere vie retrosternală;
- febră moderată;
- tahicardie;
- anxietate;
- inapetență;
- ignoranță (fumat excesiv-intră la probleme de dependență);
- treziri frecvente, somn întrerupt, fatigabilitate;
- expectorație muco-purulentă;
- dispnee;
- stare de epuizare;
- tegumente calde și umede;
- neliniște.
PROBLEME DE DEPENDENȚĂ (În funcție de manifestările de dependență; Stabilirea priorității
problemelor de dependență)
- durere;
- obstrucția căilor respiratorii;
- dispnee;
- hipertermie;
- circulație inadecvată; Probleme de dependență ACTUALE
- alimentație inadecvată prin deficit;
- insomnie;

1
- oboseală;
- expectorație;
- alterarea tegumentelor și mucoaselor;
- disconfort psihic;
- risc de complicații respiratori. Problemă de dependență POTENȚIALĂ
MANIFESTAREA DE DEPENDENȚĂ = semn observabil a unei incapacități a persoanei, de a răspunde
prin el însuși la acea nevoie;
PROBLEMA DE DEPENDENȚĂ = o schimbare defavorabilă de ordin bio-psiho-social, cultural sau
spiritual, satisfacerea unei nevoi fundamentale care se manifestă prin semne observabile;
SURSA DE DIFICULTATE = obstacolul.
DIAGNOSTICELE DE ÎNGRIJIRE (Asociate fiecărei probleme de dependență.)
1. Durere (include și disconfortul fizic)
(D.Î.): Disconfort fizic din cauza (afecțiunii/procesului inflamator/bolii) tusei persistente cu
expectorație manifestat prin durere vie retrosternală.
2. Obstrucția căilor respiratorii
(D.Î.): Obstrucția căilor respiratorii din cauza afecțiunii manifestată prin tusei uscată cu
expectorație muco-purulentă și dispnee .
3. Dispnee
(D.Î.): Dispnee din cauza afecțiunii/procesului inflamator manifestat prin tahipnee.
Sau Alterarea respirației din cauza afecțiunii manifestată prin dispnee și tahipnee.
4. Hipertermie
(D.Î.): Hipertermie (alterarea echilibrului termic) din cauza afecțiunii/procesului inflamator
manifestată prin febră moderată.
5. Circulație inadecvată
(D.Î.): Circulație inadecvată din cauza alterării circulației/dispneei manifestată prin tahicardie.
6. Alimentație inadecvată prin deficit
(D.Î.): Alimentație inadecvată prin deficit din cauza procesului inflamator/febrei/insomniei/tusei
manifestată prin inapetență.
7. Insomnie
(D.Î.): Insomnie din cauza tusei manifestată prin somn întrerupt/treziri frecvente noaptea.
8. Oboseală
(D .Î.): Oboseală din cauza trezirilor frecvente/orelor insuficiente de somn/tusei/perturbări
somnului manifestată prin fatigabilitate/neliniște.
9. Expectorație
(D.Î.): Expectorație din cauza afecțiunii/procesului inflamator manifestată prin expectorație
(*spută*)muco-purulentă.
10. Alterarea tegumentelor și mucoaselor
(D.Î.): Alterarea tegumentelor și mucoaselor din cauza afecțiunii/febrei manifestată prin
tegumente calde și umede/expectorație muco-purulentă.
11. Disconfort psihic
(D.Î.): Disconfort psihic din cauza necunoașterii evoluției bolii manifestat prin
anxietate/neliniște.
12. Ignoranță
(D.Î.): Ignoranță din cauza durerii(poate justifica un consum exagerat de tutun pe baza
durerii)/lipsei de cunoștințe manifestată prin fumat excesiv.
13. Risc de complicații respiratorii. (în formularea diagnosticului potențial doar enunț riscul
probabil; dacă devine diagnostic actual,reformulez).
3. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR
OBIECTIVE
- P. să prezinte o ameliorare a durerii;
- P. să nu mai prezinte obstrucția căilor respiratorii;

2
- P. să nu mai prezinte dispnee / să prezinte o respirație adecvtă;
- P. să prezinte o valoare normală a temperaturi;
- P. să prezinte o circulație adecvată;
- P. să prezinte o alimentație adecvată;
- P. să prezinte un somn liniștit/ să nu mai prezinte insomnie;
- P. să prezinte o odihnă corespunzătoare / să nu mai prezinte oboseală;
- P. să nu mai prezinte expectorație;
- P. să nu mai prezinte alterarea tegumentelor și mucoaselor;
- P. să nu mai prezinte disconfort psihic;
- P. să nu mai prezinte ignoranța;
- P. să nu prezinte risc de complicații / să prezinte diminuarea riscului de complicații.
INTERVENȚIILE A.M
AUTONOME (proprii) DELEGATE (de către medic)
- (durere) sprijin pacientul în adoptarea unei - administrez tratamentul medicamentos;
poziții antalgice; - însoțesc pacientul la recoltare, radiografii;
- comunic cu pacientul; - pot participa la anumite analize / consultul
- masarea zonei respective; clinic / vizita medicului;
- (obstrucția căilor respiratori) tehnici de - pot face recoltări de analize;
administrare a oxigenului pentru o respirație - efectuarea tehnici în sine;
adecvată; - administrez oxigen;
- să asigur condiții de mediu și igienă - pregătesc pacientul psihic și fizic pentru analize,
(temperatură corespunzătoare în cameră, recoltări, etc.;
umiditate, camera aerisită), vestimentație - administrarea de antitermice;
corespunzătoare; - pot efectua EKG;
- (dispnee) poziție corespunzătoare unei respirați -
adecvate;
- efectuarea de exerciții respiratori;
- aspirarea secrețiilor cu sonde/învăț pacientul
cum să își elimine secrețiile corespunzător;
- măsor și notez respirația în foaia de temperatură;
- să aplicăm perfuzii cu soluții corespunzătoare;
- (hipertermie) măsor și notez temperatura în F.O;
- aplic comprese reci pe frunte;
- asigurarea repausului la pat;
- ștergerea pacientului de transpirații;
- (circulație inadecvată) măsor T.A și pulsul în
F.O;
- fac educație pentru sănătate și explic necesitatea
de a micșora numărul de țigări;
- (alimentație inadecvată) discutăm importanța
unei alimentații corespunzătoare;
- însoțim/îndemnăm pacientul în sala de mese;
- îl cântărim zilnic (la aceiași oră);
- stabilim un orar alimentar;
- educație pentru sănătate referitor la alimentație;
- (insomnie)(oboseala) creem un mediu liniștit
pentru odihnă;
- oferim un ceai calmant/lapte cald înainte de
somn;
- evaluăm orele de somn ale pacientului;
- dăm exemple pozitive din alte cazuri;
- stimulăm încrederea pacientului în propriile forțe
/ încurajarea;

3
-