F A S T

Screening de analiză funcțională a comportamentului

Nume părinte:
Observator:
Data:

Informații cu privire la relația dintre copil și dumneavoastră

1. Indicați ce tip de relație aveți cu copilul: părinte altele…………………………………………

2. Câți ani are copilul? ……..ani……luni
3. Interacționați zilnic cu copilul? DA NU
4. În ce situații interacționați cu copilul de obicei? (încercuiți varianta/variantele)
a. Atunci când mănâncă
b. Activități academice
c. Activități de relaxare
d. Atunci când îndeplinește anumite sarcini
e. Activități de autoservire și îngrijire
f. Altele ……………………………………………………………………………………………………

Informații despre comportamentul problemă

1. Tipul comportamentului problemă (încercuiește și descrie)

a. Agresivitate…………………………………………………………………………………………..
b. Autoagresivitate ……………………………………………………………………………………..
c. Stereotipii …………………………………………………………………………............................
d. Distrugerea obiectelor din jur………………………………………………………………………..
e. Altele………………………………………………………………………………............................
2. Frecvența de manifestare a comportamentului problemă
a. Frecvent
b. Zilnic
c. Săptămânal
d. Rareori
3. Severitatea comportamentului problemă
a. Ușoară: disruptiv dar nu reprezintă un risc pentru sănătate sau obiecte
b. Moderată: distrugerea obiectelor și rănire ușoară
c. Severă: amenințare semnificativă pentru sănătate sau siguranță
4. Situații în care comportamentul problemă este cel mai probabil să apară:
Zile ………………………………………………………………………………………………………
Activități/ Context………………………………………………………………………………………..
În prezența unor persoane………………………………………………………………..........................
5. Situații în care comportamentul problemă este cel mai puțin probabil să apară:
Zile ………………………………………………………………………………………………………
 Activități/ Context…………………………………………………………………………………….....
În prezența unor persoane………………………………………………………………..........................
6. Vă rugăm să precizați ce face de obicei copilul înainte de apariția comportamentului
problemă………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
7. Vă rugăm să precizați ce se întâmplă imediat după apariția comportamentului problemă
………………………………………………………………………………….………...………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
8. Tratamente/terapii în prezent………… …………………………………………………………………

Vă rugăm să citiți cu atenție fiecare întrebare și încercuiți „DA” sau „NU”. În cazul în care nu sunteți
siguri de răspuns, încercuiți „Nu Știu”.

1. Comportamentul problemă apare atunci când copilul nu primește atenție sau când DA NU Nu știu
aparținătorii acordă atenție altcuiva?
2. Comportamentul problemă apare atunci când copilului nu i se oferă obiectele cerute sau DA NU Nu știu
când acestea îi sunt luate?
3. În cazul apariției comportamentului problemă, aparținătorii copilului încearcă să îl DA NU Nu știu
liniștească sau să îl angajeze în activități preferate?
4. Copilul se poartă frumos în general, atunci când primește multă atenție sau când este DA NU Nu știu
liber să se angajeze în activitățile lui preferate?
5. Copilul opune rezistență sau se agită atunci când i se cere să îndeplinească o sarcină sau DA NU Nu știu
să participe la o activitate?
6. Comportamentul problemă apare atunci când copilului i se cere să îndeplinească o DA NU Nu știu
sarcină sau să participe la o activitate?
7. În cazul în care comprtamentul problemă apare atunci când îi sunt prezentate sarcinile, i DA NU Nu știu
se acordă de obicei o pauză de la sarcini?
8. Copilul se poartă frumos în situațiile în care nu are nici o sarcină de îndeplinit? DA NU Nu știu
9. Comportamentul problemă apare chiar și atunci cînd nicio persoană nu este în preajmă? DA NU Nu știu
10. Copilul se angajează în comportamentul problemă chiar și atunci când are la dispoziție DA NU Nu știu
activități de relaxare?
11. Comportamentul problemă pare să fie o formă de autostimulare? DA NU Nu știu
12. Comportamentul problemă apare mai rar atunci când copilul desfășoară activități DA NU Nu știu
senzoriale?
13. Comportamentul problemă apare mai multe zile la rând și apoi dispare și reapare? DA NU Nu știu
(caracter ciclic)
14. Copilul prezintă alergii sau condiții medicale cum ar fi infecții la nivelul urechii? Dacă DA NU Nu știu
da, vă rugăm să le menționați…….………..……………………………………………..
15. Comportamentul problemă tinde să apară mai des în cazul în care copilul este bolnav? DA NU Nu știu
16. În cazul în care copilul prezintă probleme medicale iar acestea sunt tratate, DA NU Nu știu
comportamentul problemă dispare?
SCORARE
Încercuiți întrebările care au primit răspunsul „DA” pentru fiecare interval și apoi scrieți totalul obținut în
coloana cu Total.

Potențiale surse de întărire ale

Întrebări care au primit răspunsul TOTAL
comportamentului problemă
„DA”

1 2 3 4 Socială (atenție/itemi preferați)

5 6 7 8 Socială (evitarea sarcinii/activității)

9 10 11 12 Automată (stimulare senzorială)

13 14 15 16 Automată (atenuarea durerii)