ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

Acest document a fost emis, încheiat și semnat în temeiul prevederilor următoarelor reglementări legale:
- Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, așa cum a fost modificată – art.649 și
următoarele;
- Legea nr. 46/2003 a dreptului pacientului;
- Ordinul Ministerului Sănătății nr.386/2004 privind aprobarea Normelor de aplicare a Legii
drepturilor pacientului nr. 46/2003;
- Ordinul nr.482/2007 al Ministrului Sănătății Publice – “NORME METODOLOGICE de aplicare a titlului
XV răspunderea civilă a personalului medical și a furnizorului de produse și servicii medicale,
sanitare si farmaceutice” din Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătății.

Acest document constituie anexa la foaia de observație și urmează a fi atașată la aceasta.

1. Date pacient Nume și prenume:

Codul numeric personal:

Domiciliu/reședință:

Nume si prenume:
2. Reprezentant legal Codul numeric personal:
Domiciliu/reședință
Calitate:
3. Actul medical Consultatie, ecografie, recoltare probe biologice, tratamente
(descriere) Procedura RUA cu

Tratament stimulare, Recoltare sperma , Punctie Ovariana, Fertilizare FIV- ICSI,

Embriotransfer , Congelare material biologic ( sperma, ovocite, embrioni), Stocare
material biologic ( sperma, ovocite , embrioni ) , Tratament de sustinere luteala.
Diagnostic genetic preimplantational .(PGD) Screening genetic
preimplantational(PGS)

4. Informatiile legate de Date despre starea de sănătate DA NU

starea de sănătate
furnizate pacientului Intervențiile și strategia terapeutică propuse DA NU
Riscurile potențiale DA NU
Alternative de evoluție, cu și fără tratament DA NU
Diagnostic DA NU
Prognostic DA NU
Complicații posibile DA NU
Riscurile neefectuării tratamentului DA NU
Riscurile nerespectării recomandărilor medicale DA NU
5. Consimțământ pentru Pacientul este de acord cu recoltarea, păstrarea și folosirea DA NU
recoltare produselor biologice.
6. Consimțământ pentru Consultatie, ecografie, recoltare probe biologice, tratamente. DA NU
efectuarea urmatoarelor
investigații:
7. Alte informații -Au fost furnizate pacientului informațiile despre serviciile DA NU
1
 medicale disponibile.
-Au fost furnizate pacientului informațiile despre identitatea și
statutul profesional al personalului care îl trateaza (tabel
atasat)
-Au fost furnizate pacientului informațiile despre
regulile/practicile/obiceiurile din unitatea medicală.
-Pacientul a fost înștiințat că are dreptul la o a doua opinie
medicală.
-Au fost furnizate pacientului informații despre natura și scopul
tratamentului propus.
-Au fost furnizate pacientului informații despre riscurile și
consecințele tratamentului.
8.Suferiți de o boală psihică care vă afecteaza discernământul DA NU

9. Pacientul dorește să fie informat în continuare despre starea sa de sănătate DA NU

În cazul în care, pe parcursul realizării actului medical, nu îmi voi putea exprima voința, DA NU
dar va apărea ca necesară o intervenție medicală de urgență, autorizez echipa medicală
să intervină pentru a preveni deteriorarea stării mele de sănătate și/sau pentru a-mi
salva viața.

Subsemnatul,…………………………………………. (numele și prenumele pacientului/reprezentantului legal), declar

că am înțeles toate informațiile furnizate de către ……………………………….. (numele și prenumele
medicului/asistentului medical) și enumerate mai sus, că am prezentat medicului/asistentului medical doar
informații adevărate și îmi exprim acordul informat pentru efectuarea actului medical.

X ……………………………….. ………………………………………..Data: ……../ ………../…………... Ora: ………………..

Semnătura pacientului/reprezentantului legal care consimte informat la efectuarea actului medical

II) Subsemnatul pacient/Reprezentant legal, ………………………….declar că am înțeles toate informațiile

furnizate de către ………………………... (numele și prenumele medicului/asistentului medical care a informat
pacientul) și enumerate mai sus, că mi s-au explicat consecințele refuzului actului medical și îmi exprim
refuzul pentru efectuarea actului medical.

X ………………………………………………………………………….Data: ……../ ………../…………... Ora: ………………..

Semnătura pacientului/reprezentantului legal care refuză efectuarea actului medical

In situatia in care numele de familie ale partenerilor sunt diferite , acestia declara pe proprie raspundere ca
nu sunt casatoriti cu alte persoane.

Subsemnata / Subsemnatul ................................................................................................., cunoscand

prevederile art. 326 Cod Penal, declar pe proprie raspundere ca nu sunt casatorit/a legal cu alta persoana ,
avand o relatie doar cu partenerul declarat.
Semnătura pacient ..........................................................

2
Tabel cu personalul medical care îngrijește pacientul ………………………………. (numele și prenumele pacientului)

Nr. Nume și prenume Statut medical Participanți

Crt. direcți
1 Velișcu Andreea Medic OG
2 Anghelescu Ionela Medic OG
3 Massawi Tarig Medic OG
4 Staicu Bogdan Medic OG
5 Oncescu Andrei Medic OG
6 Shawi Daniela Medic OG
8 Voinea Sebastian Medic
9 Petriș Rodica Medic
10 Florențiu Ioana Medic
11 Bordea Alina Medic OG
12 Braga Mihaela Medic OG
13 Predescu Daniela Medic anestezist
14 Frangulea Livia Medic anestezist
15 Ogneru Izabela Medic anestezist
16 Vasile Adeline Medic anestezist
17 Năstase Andreea Embriolog
18 Toaderu Emilia Asistentă
19 Grigore Diana Asistentă
20 Bițică Irina Asistentă
21 Flămînzeanu Mădălina Asistentă
22 Necula Alexandra Asistentă
23 Cristescu AnaMaria Asistentă

3
4