SEMIOLOGIE MEDICALA

CURS 2
ANAMNEZA

"Ascultati pacientul el va va spune diagnosticul" Blumgard

Noţiunea provine din asocierea celor două cuvinte greceşti:

Ana – înapoi, din nou
Mnesis – memorie
Este foarte utilă în orientarea spre un diagnostic şi ea depinde de experienţa şi mai ales de
modul de abordare de către medic al pacientului şi al anturajului. Uneori o anamneză corectă conduce
rapid spre orientarea către diagnostic, acesta fiind necesar pentru tratamentul de urgenţă cum ar fi
infarctul acut, intoxicaţiile medicamentoase sau alimentare, ulcerul perforat, apendicita acută etc.
Informaţiile privind semnele şi simptomele de debut precum şi cauzele apariţiei lor sunt
definitorii în orientarea spre diagnostic.

1. Abordarea pacientului este prima actiune care are loc si de care depinde in buna masura succesul
ulterior. Fiecare boala implica o componenta emotionala, uneori minora, alteori deosebit de exprimata.
Bolnavului ii place sa stie ca doctorul se intereseaza despre el nu numai ca si "caz clinic" si si ca
persoana umana care are dreptul sa solicite pe langa competenta profesionala si consideratie
umanitara.
Calitatile necesare examinatorului sunt: interes, ingaduinta, intelegere, caldura si simpatie, politete si
flexibilitate

2. Interogatoriul: examinatorul intervine pentru a obţine date subiective importante pentru diagnostic
orientând conversaţia pe făgaşul specific cazului. Examinatorul va avea grija nu numai sa inregistreze
simptomatologia, ci sa si formeze o impresie despre personalitatea, gradul de inteligenta si reactiile
afective ale pcientului, pt ca "medicul bun" este un ascultator "atent"
Întrebările deschise au scopul obţinerii de informaţii generale. Sunt foarte utile pentru începutul
interogatoriului sau pentru schimbarea domeniului discuţiilor.
 Exemple de întrebări deschise:
 “Ce vă supără?”
 “Înainte de apariţia durerilor abdominale vă simţeaţi bine?”
Întrebările directe permit clarificarea unor aspecte şi obţinerea de detalii ale istoricului bolii.
 “Unde vă doare?”
 “Durerea abdominală este influenţată de alimentaţie?”
Se recomandă evitarea întrebărilor directe într-un mod care ar putea influenţa răspunsul.
Tipuri de întrebări ce trebuiesc evitate:
 cele de tipul “da” şi “nu” lasă incertitudini în privinţa veritabilei lor semnificaţii.
 cele care sugerează răspunsul: “simţiţi durere sub coaste în partea dreaptă şi în acelaşi
timp în spate?”.
Nu se recomandă utilizarea mai multor întrebări concomitent.
Întrebările trebuie să fie scurte şi uşor de înţeles.
Nu se recomandă utilizarea unui jargon medical.
Se utilizează mai multe tehnici de comunicare: facilitarea, confruntarea, repetiţia.
3. Înregistrarea datelor - anamneza scrisă reprezintă un document legal al stării sănătăţii bolnavului.
Informaţiile ce le cuprinde trebuie să fie exacte şi obiective.
 Pe baza informaţiilor recoltate prin anamneză, clinicianul va rezuma în mod riguros toate
datele, sub forma unui document lizibil, foaia de observaţie clinică.

FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Foaia de observaţie clinică (FO), reprezintă un act cu triplă semnificaţie: document medical şi
ştiinţific, medico-judiciar şi contabil.
FO document medico-ştiinţific – cuprinde datele personale ale pacientului, diagnostic de
internare, la 72 ore şi dg. de externare, ziua şi ora internării precum şi datele de la externare.
FO document medico-legal - în diverse situaţii juridice cu care se confruntă pacientul sau
familia.
FO document contabil - în vederea justificării cheltuielilor efectuate de spital pentru
investigaţii şi procedee de dg. precum şi pentru tratament.
FO cuprinde cinci părţi:
 Partea I - datele personale ale pacientului
 Partea a II-a – anamneza
 Partea a III-a – examenul obiectiv la internare
 Partea a IV-a – foaia de evoluţie şi tratament
 Partea aV-a – epicriza

Partea I – datele personale ale pacientului – cuprind date de identificare ale

pacientului: nume, vârsta, sex, adresa şi număr de telefon, grup sanguin, stare civilă, locul de muncă şi
ocupaţia, data şi ora internării, dg. de trimitere şi dg. la internare.

Vârsta – imprimă anumite particularităţi ale bolilor depinzând de ea.

- în copilărie predomină bolile infecto-contagioase (scarlatina, rujeola, rubeola, varicela,
tusea convulsivă), boli congenitale, rahitismul etc
- în adolescenţă – angina streptococică cu complicaţiile ei, reumatismul poliarticular
acut,glomerulonefrita acută, cardita reumatismală; hepatita acută virală, tuberculoza
pulmonară, boli hormonale legate de pubertate
- adulţii pot avea orice patologie, unele fiind urmare a unor boli din copilărie (stenoza
mitrală, insuficienţa mitrală, insuficienţa cardiacă), boli congenitale-hipertensiunea
arterială esenţială, anemii hemolitice, ulcerul gastro-duodenal; boli câştigate prin anumite
obiceiuri, alimentaţie, alcool, fumat, stress: ulcer, colecistite, diabet zaharat, HTA,
dislipidemii, cardiopatia ischemică acută şi cronică, hepatite acute virale sau cronice, boli
venerice, HIV, hemopatii maligne, cancer etc
- vârstnicii au o patologie specifică legată de ateroscleroză, lacunarism cerebral, accidente
neurologice, reumatismul degenerativ, emfizemul pulmonar, cancere cu diferite localizări,
infarctul miocardic, boala Alzheimer

Sexul – influenţează prin aspectele particulare morfo-fiziologice diferite la bărbaţi şi femei,

determinând boli care apar exclusiv la femei sau bărbaţi sau boli cu incidenţă mai crescută la unii sau
la alţii.
Femeile – au aspecte fiziologice legate de menarhă, graviditate şi menopauză, precum şi boli
specifice lor: metroanexite, fibrom uterin, chiste ovariene, cancerul de col şi corp uterin.
Mai frecvent apar: stenoza mitrală, astmul bronşic, colecistite, litiaza biliară, colitele, infecţiile
urinare, hipertiroidismul, tromboflebitele, lupusul eritematos diseminat, poliartrita reumatoidă,
cancerul mamar etc
 Bărbaţii – au caracteristice bolile organelor genitale masculine: adenomul şi cancerul de
prostată, cancerul testicular; hemofiliile
Mai frecvent apar: stenoza şi insuficienţa aortică, infarctul miocardic, cordul pulmonar cronic,
bronşiectazia, ulcerul duodenal, guta, cancerul bronho-pulmonar, spondilita anchilozantă,
trombangeita obliterantă etc

Domiciliul şi locul naşterii – pot uneori furniza date despre anumite zone geografice cu
patologii specifice.
Guşa endemică sau distrofia endemică tireopată – apare în anumite zone cu conţinut scăzut de
iod (Mţii Apuseni, Maramureş);
Nefropatia endemică balcanică – o nefrită tubulo-interstiţială care apare mai ales în zona
Dunării, la graniţa cu Bulgaria şi Serbia
Talasemiile – anemii hemolitice congenitale care apar mai ales în Dobrogea, Delta Dunării şi
frecvent în Grecia.
Malaria – apărea mai ales în zonele mlăştinoase, unde era prezent ţânţarul anofel, actual
eradicat în România dar boala este prezentă frecvent în ţările Africii.
Parazitozele tropicale (tripanostomiaza, filarioza), holera se mai întâlnesc şi azi în ţări din Asia
şi Africa.

Ocupaţia şi locul de muncă – oferă date importante mai ales în cazul unor boli profesionale:
minerii (silicoza, antracoza, silico-tuberculoza), muncitorii din industria morăritului – boli pulmonare,
din inds. solvenţilor organici - aplazii medulare,etc.

MOTIVELE INTERNĂRII

Motivele internării – cuprind toate semnele şi simptomele pe care le poate preciza pacientul dar
acestea depind de modul de chestionare al pacientului şi de traducerea medicului în termeni medicali.
Ele vor fi grupate pe cât posibil pe aparate, având în vedere că pacientul poate avea o asociere de boli.
Ex. – dureri precordiale, palpitaţii, dispnee după efort – ne orientează spre o boală cardiacă;
tuse productivă, junghi toracic, febră – spre o infecţie pulmonară; disurie, dureri lombare, frisoane,
febră, urini tulburi– spre o infecţie urinară.

ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE

Sunt necesare anumite întrebări privind rudele şi bolile mai importante apărute în familie. Sunt
boli care au transmitere ereditară cum ar fi: microsferocitoza ereditară şi alte anemii hemolitice,
hemofilia la rudele de sex masculin din partea mamei dar şi a tatălui, guta, diabetul insipid, rinichiul
polichistic, sifilisul, infecţia cu HIV etc.
Alte boli pot apare în familii ca şi boli cu predispoziţie ereditară cum ar fi: HTA esenţială,
litiaza biliară, diabetul zaharat tip II, ulcerul duodenal, neoplaziile, epilepsia, schizofrenia, obezitatea,
dislipidemiile, cardiopatia ischemică etc.
Un alt aspect ţine de locul de coabitare şi de muncă, în vederea depistării unor boli
transmisibile sau contagioase cum ar fi: tuberculoza la alţi membri ai familiei sau la colegi, alte boli
contagioase recente: hepatita acută, varicela, rujeola, scarlatina, boli parazitare.

ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE

Ne interesează tipul de naştere (prematură, natural), probleme din copilărie (condiţii de locuit).
 Aceste antecedente au importanţă mai mare la femei.
Vârsta debutului ciclului menstrual - menarha, periodicitatea ciclului, cu aspecte precise
privind durata lui, numărul de sarcini, avorturi, sunt importante pentru anemiile feriprive. De
asemenea este importantă vârsta de instalare a menopauzei cu toate tulburările ei care pot determina
apariţia unor alte boli: HTA, boli endocrine, osteoporoza, boli psihice, cancerul mamar sau uterin etc.
La bărbaţi este importantă aflarea momentului instalării pubertăţii şi tulburările apărute.

ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE

Se referă la toate bolile pe care le-au avut pacienţii din copilărie şi până în momentul internării,
mai ales cele corelate cu motivele internării. Unele boli anterioare pot avea urmări în timp. De ex.
scarlatina sau infecţia streptococică (angine) poate determina GNA sau RPA cu cardită reumatismală,
valvulopatii, insuficienţă cardiacă.
Sunt obligatorii aflarea acestor boli, cunoscut fiind faptul că multe fac complicaţii la nivelul
mai multor aparate: boli digestive, cardio-respiratorii, renale, endocrine, neurologice.
Infecţiile venerice, de tipul sifilisului şi mai ales SIDA sunt mai dificil de recunoscut.
Hepatitele virale cu virus B şi C pot avea ca şi cauză diverse tratamente anterioare injectabile,
transfuzii în antecedente.
Sunt importante intervenţiile chirurgicale, traumatismele, intoxicaţiile, tratamente
medicamentoase mai îndelungate, iradieri terapeutice.

CONDIŢIILE DE VIAŢĂ

Factorii de mediu, de la domiciliu şi de la locul de muncă pot constitui elemente de risc pentru
apariţia şi agravarea unor boli.
Locuinţa – poate interveni în apariţia sau agravarea unor boli preexistente prin condiţiile pe
care le oferă. De ex. o locuinţă insalubră, umedă sau cu praf, poate determina apariţia rahitismului la
copii şi a tuberculozei, mai ales cu o alimentaţie precară. De asemenea praful, igrasia pot determina
apariţia şi declanşarea astmului bronşic.
Alimentaţia – intervine în mai multe momente ale vieţii în apariţia unor boli. In copilărie o
alimentaţie carenţată, mai ales în vitamine şi proteine poate determina apariţia copiilor subnutriţi, cu
rahitism sau disproteinemii.
Excesul de glucide şi sau lipide, mai ales în prezenţa unor factori ereditari poate determina
apariţia obezităţii, a diabetului zaharat, a dislipidemiilor şi apoi a bolilor secundare lor, ateroscleroza,
cardiopatia ischemică, HTA, accidente neurologice şi boli osteo-articulare.
Alimentaţia dezordonată, fără orar fix şi mai ales în prezenţa unor factori nocivi, fumat, alcool,
pot determina apariţia ulcerului gastro-duodenal, gastritei, hepatopatiilor cronice, enterocolitelor.
Consumul de toxice – în mod excesiv şi în colaborare cu o alimentaţie precară pot determina
apariţia şi agravarea unor boli hepatice, hepatita cronică etanolică, boli gastro-intestinale, cardiace
(cardiomiopatia dilatativă), neurologice şi psihice (delirium tremens).
Fumatul – are consecinţe directe asupra tractului respirator superior sau chiar a celui inferior
prin acţiunea cancerigenă a produşilor de ardere din tutun (gudroane, benzspiren) şi apariţia cancerului
de buză, laringian, bronho-pulmonar şi a altor boli respiratorii. Bronşitele cronice, astmul bronşic duc
în timp la apariţia altor boli, de tipul cordului pulmonar cronic şi a gastritelor cronice.
Abuzul de medicamente – constituie actualmente un pericol iminent. Este vorba de consumul
de somnifere, de droguri(morfină, halucinogene, amfetamine,etc), anticoncepţionale, antiinflamatoare.
Modul şi locul lor de acţiune este diferit dar pot constitui cauze grave de boli psihice, hepatice,
gastrice, hematologice.
CONDIŢIILE DE MUNCĂ

Uneori, în anumite condiţii, locul de muncă şi profesia bolnavului pot constitui cauze morbide
pentru unele boli. Din acest motiv a luat naştere şi specialitatea medicală, medicina muncii, care a luat
un mare avânt în ultimii ani. Cele mai cunoscute meserii cu factori nocivi sunt: mineritul, morăritul,
industria de prelucrare a produşilor de benzină, a diluanţilor, etc. Un factor nociv şi recunoscut tot mai
mult în ultimul deceniu este stressul.

ISTORICUL BOLII

Anamneza pacientului constituie modul în care putem afla toate aspectele legate de debutul
bolii sau al bolilor pentru care acesta s-a prezentat la medic.
Este important de precizat modul insidios sau brusc de debut, cauze determinante ale apariţiei
lor, caracterul simptomelor cu sau fără tratament, evoluţia lor în timp. Un inconvenient este modul
diferit de percepţie a durerii de către pacient, unii minimalizând durerea iar alţii exagerând-o. Este
important de a evidenţia pentru durere locul, intensitatea, iradierea, evoluţia cu sau fără tratament,
apariţia de semne de asociere.
Toate manifestările de boală cu evoluţia lor se vor descrie separat, cu termeni medicali, la acest
capitol, istoricul bolii fiind decisiv în diagnosticul şi atitudinea medicului pentru terapie.
Punctele care se urmăresc în istoricul bolii :
 Analiza simptomelor prezente :
 data de debut ;
 modul de debut : brusc ( acut - în boli acute ; ex. pneumonia acută ; paroxistic – în plină
sănătate aparentă , cel mai adesea pe fondul unei suferinţe mai vechi ; ex. infarctul miocardic
datorat anginei pectorale ) şi insidos ( progresiv , boli cu evoluţie îndelungată, cronice ) ;
 circumstanţele apariţiei ( în repaus / efort) ;
 ritmul ( zi / noapte, primăvara / toamna);
 cronologia manifestărilor: apariţia şi succesiunea simptomelor / semnelor );
 atitudinea adoptată de pacient faţă de boală ; analizarea impactului bolii asupra pacientului
 tratamentele efectuate anterior; consultaţiile ant.;
 identificarea tuturor simptomelor asociate;particularităţile evolutive în raport cu tratamentele 

Simptome de ordin general :

 febra = creşterera temperaturii centrale > 38,5ºC ( măsurată prin plasarea termometrului în
rect/cavitate orală ) sau creşterea temperaturii periferice > 38ºC ( măsurată axilar )
 hiperpirexie = ascensiuni febrile mari , depăşind 39º-40ºC ; se întâlneşte într-o serie de boli
infecţioase
 frisonul = senzaţii de frig însoţite de tremurături intense
 hiperhidroză = transpiraţie anormal de abundentă ,localizată (axile, mâini, picioare) sau
generalizată
 anhidroză = absenţa transpiraţiilor
 durere = experienţă complexă multifuncţională şi multidimensională
 antalgic = care împiedică sau calmează durerea ( poziţie antalgică = poziţie în care se atenuează
durerea; medicament antalgic = medicament care calmează durerea)
 analgezic = care suprimă sau atenuează durerea
 angor = durere , suferinţă
 cefalee = durere de cap ( sinonim cefalgie)
 ameţeală = senzaţie neplăcută de falsă deplasare a persoanei în raport cu mediul ambiant
 vertij = senzaţie rotatorie a obiectelor din jur în raport cu persoana sau a persoanei în raport cu
mediul
 astenie = diminuarea forţelor fizice şi psihice, slăbiciune, oboseală ; ( spre deosebire de oboseală ,
astenia nu dispare la repaus)
 adinamie = scăderea accentuată a forţei musculare care apare în anumite boli ( oboseală extremă)
 inapetenţă = diminuarea poftei de mâncare
 inaniţie = stare în care se află organismul după o perioadă prelungită de lipsă de hrană
 anorexie = diminuarea importantă sau pierderea poftei de mâncare
 hiperexie = creşterea poftei de mâncare
 polidipsie = sete excesivă antrenând ingestia unor cantităţi exagerate de lichide ( în diabetul
insipid, în nefropatii , potomanie)
 potomanie = nevoia de a bea cantităţi excesive de lichide, de preferinţă apă , cauzată de o
dereglare a centrului nervos de sete ; deci sete de natură psihogenă, patologică
 prurit = senzaţie neplăcută de mâncărime cutanată care poate fi produsă de o boală de piele ,ce
incintă la grataj (ex. scabie) sau de o afecţiune generală (ex. prurit diabetic)
 insomnie = absenţa somnului
 anosmie = absenţa totală a simţului mirosului
 acufene = sunete percepute de pacient care nu sunt determinate de excitaţii sonore ( zumzet,
şuierat, ţiuit)
 disfagie = dificultate de a înghiţi
 pirozis = senzaţie de arsură retrosternală care porneşte din epigastru spre esofag şi faringe
asociată cu un gust acru ; se produce din cauza unui reflux de lichid gastric în esofag ( cauze
frecvente : aerofagia, hernia hiatală )
 scotom ( scindilaţie vizuală) = lacună limitată în câmpul vizual ( pată neagră de orbire pe câmpul
vizual ) din cauza apariţiei unei opacităţi în mediile transparente ale ochiului sau unei leziuni
limitate ale retinei sau a nervului optic ; poate fi central/paracentral/periferic ;
 disurie = dificultate de a urina cu / fără durere ( micţiuni dificile sau dureroase din cauza unor
afecţiuni extrem de variate : cistite, uretrite, hipertrofie de prostată )
 insidios = se spune despre o boală care apare pe nesimţite fără manifestări vizibile ( ex. cancer)
 insipid = care nu are gust
DUREREA
 este cel mai frecvent simptom întâlnit în patologie ;
 este simptomul complex ce include componentele elementare afectivo-emoţionale şi motivaţionale
rezultate din experienţa individuală ;
 se menţionează : localizarea ; iradierea ; condiţiile de apariţie ( factor declanşator) ; factorul de
calmare ( ameliorare ) ; intensitatea ( severitatea descrisă de pacient ) ; durata ( minute / ore) ;
ritmul ( zi / noapte sau primăvară / toamnă ) ; simptome asociate ( greaţă, vărsături ) ; calitatea
durerii ( ex. « ca o arsură «  sau «  ca o lovitură de pumnal » ) ; impactul durerii asupra calităţii
vieţii  ;
 întrebările frecvente utilizate în anamneză : unde ? când ? de când ? cum ? cât ?
 durerea poate fi  :
 acută ( “ semnal de alarmă” ) : recent instalată cu debut brusc ; necesită o evaluare rapidă şi
atentă ; uneori poate fi însoţită de şoc (ex. IMC , perforaţia sau ruperea unui organ cavitar) ;
 cronică ( sindrom caracteristic bolilor cronice) : întrebările de mai sus se urmăresc în evoluţia
cronologică ( ex. când a fost prima dată , ce a făcut, ce tratament a urmat, a cedat sau nu, apare
 progresiv sau nu, se acutizează) ; asociate frecvent cu medicamente antalgice sau alte
medicamente specifice ; trebuie aflat substratul etiologic în aceste situaţii

CEFALEEA
 sau durerea de cap , este durerea resimţită la nivelul regiunii cefalice ca urmare a stimulării
anormale a elementelor prevăzute cu sensibilitate dureroasă de la nivelul extremităţii cefalice ;
 este un simptom de ordin general care poate fi prezent în multe boli organice sau în HTA, anemii ;
boli neurologice ( migrena, AVC ) ; boli inflamatorii a sinusurilor ( sinuzite, otite) ; boli
infecţioase ( asociată cu febră) ; în spondiloză, în limfoame maligne
 caracteristici :
 cefaleea poate fi acută sau cronică ;
 HTA : sediul fronto-occipital, senzaţie de constricţie, ameţeli, scotoame ;
 HTA intracraniană : debutează în a doua jumătate a nopţii sau matinal ; este accentuată de
poziţia culcat ; sediul unilateral, iniţial în accese , ulterior permanent , însoţit de vărsături
explozive, fără greaţă , bradicardie şi tulburări vizuale ;
 meningită : debut rapid în câteva ore ; cefalee intensă + febră + fotofobie ( intoleranţă la
lumină) ; stare generală alterată ;
 criza severă de glaucom : sediul retroorbital, ochiul este roşu, pupila dilatată , frecvent
asociată cu greaţă, vărsături ;
 migrena : pe stg. sau pe dr. ; accentuată de consumul de brânză , vin roşu, ciocolată,
intoleranţă la lumină , accentuată de zgomote, însoţită de greaţă / vărsături / scotoame ;
 artroza cervicală : zona occipitală ; este matinală , ameţeli ; ameliorată de primele mişcări de
rotaţie
 IRA cronică
  !!! cefaleea intensă brutală cu sediul occipital → semn de hemoragie

ASTENIA, FATIGABILITATEA SI IMPOTENTA FUNCTIONALA

Astenia este o manifestare subiectiva nespecifica, care de obicei este numita de pacienti -oboseala.
Prin anamneza se va stabili daca este vorba despre astenie sau dificultate respiratorie leata de efort
(dispenee).
Astenia poate avea o componenta fizica sau psihica. Astenia fizica este prezenta in anemiii, infectii
acute bacteriene sau virale, boli cronice hepatice, insuficienta renala cronica, neoplazii, boala Addison,
boli tiroidiene, dupa anumite medicamente folosite in tratamentele cronice si in unele dezechilibre
hidroelectrolitice sau acidobazice.
Astenia cronica primara este acuzata de o anumita categorie de pacienti, in general femei cu varsta
cuprinsa intre 25 si 45 ani, cu examenul clinic si explorarile paraclinice normale. La o analiza
amanuntita aceste cazuri au diverse probleme psihologice sau psihiatrice, cautandu si explicatia
suferintei lor prin diferite cabinete de medicina interna. Pe langa astenia afirmata de bolnavi mai apar
si palpitatii, diverse intepaturi precordiale, parestezii periferice, balonari cu colici abdominale, cefalee
sau insomnii. Pe langa sindromul de suprasolicitare profesionala, acesti bolnavi nu ma fac fata
cerintelor locului de munca, societatii si familiei si sunt obsedati de diverse boli grave, in special
neoplazii.
Fatigabilitatea este un termen mai putin utilizat in exprimarea curenta, referindu se de fapt la o stare de
oboseala fizica, de lipsa de energie, de epuizare. De obicei apar in tabloul clinic al multor boli
sistemice, endocrine sau metabolice
Impotenta functionala se refera la imposibilitatea efectuarii unui act motor datoria unuei afectari
neurologice, musculare, arteriale, articulare sau arteriale, fiind localizat la un anumit segment al
corpului.