FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

I. DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele Radomir Gabriel
Vîrsta 45 sexul Masculin
Profesiunea şi specialitatea Contabil
Domiciliul Bulevardul Cuza Vodă 15
Data şi ora îmbolnăvirii 1,12,2020
Data şi ora adresării la medic 16,12,2020
Diagnosticul de trimitere
Diagnosticul de internare Pneumonie lobară
Diagnosticul clinic Bronhopneumonie in regiunea inferioara dreaptă
Diagnosticul la externare
a) de bază
b) complicaţii
c) afecţiunile asociate

II. ACUZELE BOLNAVULUI

 Tuse uscată (moderată, paroxistică, durata medie de 30 de minute, apare în timpul
zilei, aspectul nu este asociat cu nimic)
 Senzație de apasare în partea inferioare ale jumătății drepte a cutiei toracice(cu
excitare sau chiar efort fizic ușor, accesul durează aproximativ două ore)
 Creșterea corpului până la 38,5' C (prevalează seara)
 Transpirație (generală, severă, apariția nu depinde de niciun factor, transpirații
nocturne)
 Slăbiciune generală
III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI
Debutul a avut loc la începutul lunii decembrie (2 săptamâni), când a dezvoltat o tuse
uscată, dificultăți de respirație, iar temperatura corpului său a crescut la 38,5 'C. Aceste
simptome au apărut după ce au mers la piscină, cu care pacientul își asociază cu debutul
simptomelor. Pacientul s-a deplasat la policlinica locală, unde i s-a oferit medicamente
antibiotice de gamă largă și antipiretice( bromhexină, ampicilină timp de 7 zile)
tratament fără spitalizare. La a doua de tratament s-a observat o scădere a temperaturii
la 37,5, o cantitate mică de spută galben-verzuie a fost separată cu tusea. La a dpua
vizită prezintă senzații de greutate în cutia toracică, febră 38 C, și slăbiciuni generale..
IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII
Date succinte biografice
Pacientul s-a născut la termenul complet ,la părinți sănătoși. Pacientul este al treilea
copil din familie (există doua surori mai mari). A fost hrănit cu lapte matern până la 6
luni, apoi hrănit lapte praf pentru copii. A început să meargă la 7 luni și să vorbească un
an. Și-a început studiile la școala primară la vârsta de 7,5 ani. Nu au existat dificultăți
deosebite pe parcursul întregului studiu. Absolvent a 11 clase.

1
Activitatea de muncă. . A fost încadrat în câmpul muncii după școală. A lucrat ca
chelner în timpul liber. A absolvit Facultatea de Economie a ASEM ca contabil. Nu a
slujit în forțele armate. Lucrează într-o întreprindere (birou). Programul de lucru este
ocupat. Condițiile sociale și de viață sunt satisfăcătoare. Practică sportul periodic, somn
regulat 6-8 ore pe noapte
Antecedentele personale fiziologice – Maturitatea sexuală 12 ani

Deprinderile nocive - Nu abuzează de alcool, consumă de cafea, nu fumează, consumă

sare moderat

Antecedentele personale – În copilărie, au existat frecvente infecții virale respiratorii

acute, bronșite cronice periodice cu obstrucție bronșică. Nu știe despre infecțiile din
copilărie (rujeolă, rubeolă, varicelă). El a fost internat pentru prima dată în 2002, cu
diagnosticul unei contuzii cauzate de un accident rutier, a remarcat dureri de cap,
amețeli, greață și vărsături. A fost prescris un tratament medical. Ameliorarea a fost
observată după terapie.

Anamneza alergologică – Există o reacție alergică la câini și polen. Potrivit pacientului,

alergia a apărut acum aproximativ 10 ani. Alergiile sunt însoțite de roșeață, mâncărime,
umflături, accese de sufocare și lacrimare abundentă.
De asemenea, notează alergia alimentară (portocale). Alergiile sunt însoțite de roșeață,
atacuri de sufocare și mâncărime.
Intoleranța la medicamente, mirosurile plantelor nu sunt notate. Edemul Quincke,
urticaria, febră, șocul anafilactic la contactul cu anumite plante, alimente, substanțe
medicamentoase, după injecții cu vaccin, ser, reacții alergice la sânge și transfuzii de
sânge ale înlocuitorilor nu au fost observate.

Anamneza de asigurare socială

Prezenţa poliţei de asigurare medicală.

Antecendentele eredo-colaterale
Părinții vii, nu au suferit de boli venerice, boli ereditare nu sunt prezente. Practic
sănătoși.

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. Inspecţia generală.
Starea generală a bolnavului: gravitate medie
Conştiinţa bolnavului: clară
Poziţia bolnavului: activă
Expresia feţei: obişnuită
Tipul constituţional: normostenic, 170 cm înățime 68 de kg
Tegumentele şi mucoasele vizibile:
pielea- culoarea roză, umiditatea adecvată, Elasticitatea pielii este redusă. Pigmentarea
patologică și zonele de depigmentare sunt absente.
mucoase vizibile- culoarea palide-roz, umiditatea adecvată

2
Părul: tipul de pilozitate, elasticitatea, satrea părului Părul este moderat dezvoltat, fără
luci.
Ungiile: Unghii ovale, fragilitate crescută.
Ţesutul adipos subcutanat: Repartizarea Dezvoltarea stratului de grăsime subcutanată
este moderată, se determină uniformitatea dezvoltării stratului de grăsime subcutanat.
Fără edem
Gradul de nutriţie - satisfăcător
Ganglioni limfatici: La examinare, ganglionii limfatici nu sunt vizibili.
La palpare, toate grupurile de ganglioni limfatici (submandibulare, occipitale, în spatele
urechii, parotide, bărbie, cervicale superficiale, supraclaviculare, axilare, cot, inghinale,
poplitee) nu sunt palpabile. Pielea și țesutul subcutanat adiacent ganglionilor limfatici
nu sunt modificate.
Edeme: Fără edem
Muşchii: Dezvoltarea generală a sistemului muscular este moderată. Nu există atrofie și
hipertrofie a mușchilor individuali. Tonusul muscular este adecvat. Puterea musculară
este satisfăcătoare. Nu au fost identificate tulburări hiperkinetice.
Oasele: La examinarea oaselor craniului a fost indentificată o porțiune întărită, puțin
rugoasă în urma accidentului rutier. Oasele pieptului, coloanei vertebrale, pelvisului,
extremităților, deformărilor, precum și durerea la palpare și atingere, nu sunt observate.
Articulaţiile: La examinarea articulațiilor: nu există modificări ale configurației
(umflare, îngroșare). Volumul mișcărilor active și pasive este păstrat. Dimensiunile
îmbinărilor nu sunt modificate. La palparea articulațiilor, umflarea, deformările și
modificările țesuturilor periarticulare nu au fost relevate. Durerea, criza și crepitusul în
timpul mișcării sunt absente.
2. APARATUL RESPIRATOR
Acuzele
Prezenţa secreţiei nazale, secreție nazală nu este prezentă
Dispneia: dispnee mixta, de intensitate medie, care apare la efort
Acces de sufocare: congestie toracică și atacuri de sufocare (seara, forță
moderată, durează aproximativ o oră, apare la culcare, depinde de stresul fizic și
emoțional)?
Tusea: tuse mixtă (moderată, paroxistică, durata medie de 30 de minute, apare în
timpul zilei, aspectul nu este asociat cu nimic).
Sputa: sputa de culoare verde-galbuie, miros fetid, de consistenta muco-
purulenta, viscoasa, cantitatea de 50 ml
Dureri în cutia toracică: o senzație de greutate în părțile inferioare ale jumătății
drepte a pieptului cu excitare sau chiar efort fizic ușor, si la repirație profundă
Inspecţia
Nasul: Respirație liberă prin nas. Nu există nicio senzație de uscăciune în nas.
Fără sângerări nazale. Simțul mirosului este păstrat. Durerea la rădăcină și la spatele
nasului, la locurile de proiecție a sinusurilor frontale și maxilare (independente, precum
și la palpare și atingere) nu este notată
Vocea: Vocea este puternică, clară.
Cutia toracică: Fosele supraclaviculare și subclaviene sunt slab marcate. Clavicula și
omoplații sunt la același nivel, omoplații se potrivesc perfect pe piept. Mușchii auxiliari
participă la actul respirației
3
Tipul respiraţiei - în principal abdominal. Rata de respirație este de 18 pe minut. Ritmul
de respirație este corect. Excursie respiratorie ± 2 cm.
Excursia respiratorie a cutiei toracice: Hemitoracele drept întârzie neînsemnat în actul
respirației
Palpaţia
Simetria Jumătățile dreapta și stânga ale pieptului sunt simetrice.
Elasticitatea cutiei toracice. Elasticitatea pieptului este ușor redusă.
Evidenţierea locurilor dureroase. Nu există durere la palparea pieptului.
Umflarea nu este de asemenea observată.
Vibraţia vocală pe regiuni simetrice a cutiei toracice. Tremurul vocal este ușor
crescut în părțile inferioare ale jumătății drepte a pieptului.
Percuţia
Percuţia comparativă: Percuție comparativă în părți simetrice ale pieptului, un
sunet pulmonar clar. Există o ușoară matitate a sunetului de percuție în părțile inferioare
ale jumătății drepte a pieptului. Percuţia topografică:
înălţimea apexelor plămînilor din partea dreapta stânga
Anterior 3 cm mai sus de 3 cm mai sus de
clavicula clavicula
Posterior La nivelul La nivelul vertebrei
vertebrei VII VII
Lăţimea benzilor Kröning 7 7,5
Limita inferioară a plămînilor
lin. parasternală Sp. Intercostal xxx
VI
lin. medioclaviculară Coasta VI xxx
lin. axilară anterioară Coasta VII Coasta VII
lin. axilară medie Coasta VIII Coasta VIII
lin. axilară posterioară Coasta IX Coasta XI
lin. scapulară Coasta X Coasta X
lin. paravertebrală Proces spinos Proces spinos coasta
coasta XI XI
Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului
Pe linia axilară medie 2 cm 2 cm
Lăţimea hilului pulmonar

Auscultaţia
Caracterul respiraţiei: Respirație aspră, prezentă o ușoară tahipnee
Zgomotele respiratorii supraadăugate În părțile inferioare ale plămânului drept se
aud raliuri fine umede cu bule și crepitații, de-a lungul liniei axilare posterioare din
dreapta.
Bronhofonia – Bronhofonia este prezentă în părțile inferioare ale plămânului drept.

3. APARATUL CARDIOVASCULAR
Acuzele

4
 Pacientul prezintă dispnee
Nu sunt indentificate palpitații sau alte acuze in regiunea cordului. Durerile in
regiunea precordiala lipsește.
Edemele- lipsesc
Hemoptizia nu este prezentă
Inspecţia
Starea vaselor sangvine ale gîtului: Nu există pulsație sau umflare a vaselor gâtului.
Inspecţia regiunii precordiace: La examinarea pieptului peste proiecția inimii, nu s-au
găsit modificări de formă.

Palpaţia
Șocul apical nu este determinat vizual, dar este palpat în cel de-al 5-lea spațiu
intercostal de-a lungul liniei medioclaviculare stângi, limitat și neîntărit.
La examinarea pieptului peste proiecția inimii, nu s-au găsit modificări de formă.
Percuţia
Matitatea relativă (limita dreaptă, stîngă, superioară)
-Dreapta - în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului;
-Stânga - spaţiul intercostal 5 stîng cu 3 cm lateral de linia medioclaviculară;
-Superior - pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3;
Matitatea absolută (limita dreaptă, stângă, superioară) a inimii.
-Marginea dreaptă - sp.intercostal IV ,la marginea sternului
-Stânga - sp.intercostal V,2 cm medial de linia medioclaviculară stîngă
-Superioară - la nivelul coastei IV pe linia parasternala
Lăţimea pediculului vascular în spaţiul intercostal doi.
6 cm

Configuraţia inimii:
Configuraţia inimii şi a vaselor mari pe spaţiile intercostale

Spaţiile Dreapta Stânga

intercostale
I 1. Linia sternala
II dreaptă1 cm în
III dreapta sternului
IV 2. Linia sternala
dreaptă1,5 cm în
V dreapta sternului
3. 1,5 cm lateral de linia
srernală dreaptă
4. 2 cm lateral de linia
sternală dreaptă
1. 1 cm în stânga sternului
2. 1,2 cm de linia
parasternal stângă
3. 1,5 cm de la linia
parasternală stîngă
4. 3 cm medial de linia
medioclaviculară stîngă
5. 0,5 cm medial de linia
medioclaviculară stîngă

Auscultaţia
Caracteristica zgomotelor cardiace
5
Zgomotele cardiace sunt ritmice și sonore
În aria mitrală zgomotul 1 se auscultă bine. . La nivelul valvei tricuspide zgomotul 1 se
auscultă bine, .Zgomotul 1 corespunde cu pulsul pe artera carotidă.

În aria aortală zgomotul 2 se auscultă bine. În aria arterei pulmonare zgomotul 2 se

auscultă mai bine
Modificări de ritm, sonoritate, accentuări sau diminuări a zgomotelor cardiace nu se
determină.
Suflurile: Frotații pleuro-pericardiac și suflu cardio-pulmonar la ascultatei nu s-a
depistat.

Examenarea vaselor sangvine

Inspecţia şi palpaţia La examinare și palpare, arterele tibiale temporale, carotida,
subclalii, brahiale, femurale, poplitee, posterioare și arterele piciorului nu sunt
răsucite,și moi, cu pereți elastici subțiri
Caracteristica pulsului pe arterele radiale: Pulsul este același pe arterele radiale
dreapta și stânga, ritmic, cu o frecvență de 76 de bătăi pe minut, umplere bună, relaxat,
dimensiune și formă nemodificată. Pulsul capilar nu este detectat
Auscultaţia arterelor carotide şi subclave Nu există modificări patologice în
timpul auscultației arterelor.
Inspecţia şi palparea venelor. La examinare, palpare și auscultare a venelor, nu s-
au observat modificări.
Auscultaţia venelor gâtului. Nu sa depistat devieri
Tensiunea arterială. Tensiunea arterială la brațul drept 120/70 mm Hg. Tensiunea
arterială la brațul srâng 120/70 mm Hg
În punctul Botkin-Erba nu se aud zgomote patologice.

4. APARATUL DIGESTIV
Acuzele
Nu prezintă nici un disconfort
Apetitul: Este diminuat.
Pierderea în greutate (slăbirea ponderală):nu sa depistat.
Setea: . Setea nu este accentuată. În normă 2-2,5 litri.
Deglutiţie: Înghițirea este liberă și nedureroasă.
Hemoragia: nu este identificată
Scaunul: Activitatea intestinală este regulată. Scaunul este zilnic, o dată pe zi. Scaun de
consistență formalizată, fără amestecuri de sânge și mucus. Descărcarea gazului este
moderată.
Inspecţie
Cavitatea bucală: mirosul este , coloarea roză, fără ulcerații
Limba: Limba nu este mărită în dimensiuni, de culoare roz, umedă, cu depuneri albe
Starea gingiilor: bine conturate culoarea roză, fără semne de hemoragie
Dinţii: Dinții sunt igienizați, prezentă caria tratată, pe dinții 6/7 din partea dreaptă, dinții
de minte nu au fost extrași

6
 FORMULA DENTARĂ

87654321 12345678
87654321 12345678
Inspecţia valului palatin: Arcurile palatine sunt bine conturate. Amigdalele nu ies
dincolo de arcada palatină. Membrana mucoasă a faringelui este hiperemică, umedă,
suprafața sa este netedă.
Abdomenul: Abdomenul este rotunjit și simetric. Colateralele de pe suprafața anterioară
a abdomenului și suprafețele sale laterale nu sunt pronunțate. Peristaltismul patologic,
cicatricile și alte modificări ale pielii nu sunt observate. Mușchii peretelui abdominal
sunt implicați în actul de respirație.
Palpare
Palpare superficială: La palparea superficială , abdomenul este moale, nedureros.
La examinarea „punctelor slabe” ale peretelui abdominal anterior (inel ombilical,
aponevroză a liniei albe a abdomenului, inele inghinale), nu se observă proeminențe
herniare. Simptomele iritației peritoneale (Shchetkin-Blumberg, Voskresensky) sunt
negative.
Palpare metodică, profundă, glisantă după Obrazţov-Starjesko: colonul sigmoidian,
cecul, segmentul distal al ileonului, apendicele, colonul ascendent, transvers şi
descendent fara particularitati patologiceZgomotul de stropire din dreapta liniei mediane
a abdomenului (simptom Vasilenko) nu este detectat.
Percuţia
Percuția peretelui abdominal anterior evidențiază existența unui timpanism localizat în
fosa iliacă dreaptă(cecul),mezogastru(ansele intestinale),epigastru și hipocontrul
stîng(stomacul și flexura splenică a colonului).
Caracterul sunetului la percuţie - în normă.

Auscultaţia
Peristaltismul intestinului – peristaltismul intestinului nemodificat, frotațiile nu
sunt indentificate
FICATUL
Inspecţia: pulsație și proeminențe lui nu este indentificate
Percuţia:
1.De sus în jos: linia medioclaviculară dreaptă – spaţiul intercostal IV
2.De jos în sus: linia medioclaviculară dreaptă – marginea rebordului costal
3.Simetric punctului 1, pe linia mediană anterioară
4.De jos în sus pe: linia mediană – apendicele xifoid
5.Perpendicular pe rebordul costal stâng – până la sunet mat
. Dimensiuni conform Kurlov - 12x11x10 cm.
Palpare: Marginea ficatului este rotunjită, suprafața este netedă. Consistența
ficatului este moale și elastică.
Auscultaţia: frotațiile locale nu sunt identificate.
VEZICA BILIARĂ
Percuţia: Simptomele lui Ortner, Zakharyin, Vasilenko, Murphy, Georgievsky-
Mussey, sunt negative

7
 Palpare: Vezica biliară nu este palpabilă. Nu există durere la punctul vezicii
biliare.

PANCREASUL
Palpare: Pancreasul nu este palpabil. Nu există durere la palpare în zona
Chaoffard și punctul pancreatic Desjardins. Simptomul lui Mayo-Robson este negativ.
5. SISTEMUL URINAR
Acuzele
Edeme: nu sunt identificate.
Dureri nu sunt identificate.
Micţiunile: liberă. Diurnă 7-8 ori, nocturn- 1
Urina:culoare gălbuie, cantitatea 24 de h 1500 ml
Inspecţia
La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.
Edeme: nu se determină.
Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc
Percuţia
Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.
6. SISTEMUL HEMATOPOETIC
Acuzele
Astenie, fagatibilitatea
Prurit cutanat nu este prezent
Taranspiraţia prezentă.
Inapatenţa nu este depistat
Pierderea în greutate nu sunt evidențiate
Perversiunea gustului (tendinţa de a mînca cretă, cărbune, lut) şi a mirosului nu sunt
indentificate
Hemoragii cutanate şi pe mucoasele vizibile, hemoragii nazale, din gingii, gastro-
intestinale, pulmonare, renale, din uter; nu sunt depistate
Dureri spontane în oase (mai ales plate), dureri în gît la deglutiţie, arsură pe vîrful
limbii, senzaţie de greutate şi durere în hipocondrul drept sunt indemtificare şi stâng nu
sunt depistate
Inspecţia
Starea tegumentelor şi mucoaselor vizibile roz-pale
Unghiille fragile
Părului fragil, fără luci.
Starea papilelor limbii, starea dinţilor starea satisfăcătoare
Anginei necrotică lipsește
Evidenţiarea umflăturilor pe gît, subclaviculare, în regiunile axilare şi inghinale
umflături nu sunt evidențiațe pe nici o zonă
Prezenţa proeminenţei în partea stângă a abdomenului nu sunt prezente proieminențe
Palpaţia
Ganglionii limfatici nu se palpează, tegumentele din zonele adiacente de culoare
roz-pală, puțin uscată.
Palpaţia splinei: Splina nu se palpează
8
 Auscultaţia
Evidenţierea frotaţiei peritoniale şi a frotaţiilor în hipocondrul stîng (deasupra
splinei) nu sunt evidențiate

1. SISTEMUL ENDOCRIN
Acuzele
Plângeri nu sunt
Inspecţia
Nu e detectează modificări fizice și psihice. La examinarea suprafeței anterioare
a gâtului nu s-au observat modificări. Glanda tiroidă nu este palpabilă.
Simptomele lui Graefe, Kocher, Moebius, Dahlrympl, Stelwag sunt negative.
Palpaţie
Glanda tiroidă nu este palpabilă.
Auscultaţia
Zgomote nu sunt indentificate
8. STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Pacientul este corect orientat în spațiu, timp și în sine. Comunică de bunăvoie cu

medicul. Percepția nu este afectată. Atenția nu este slăbită. Memoria nu este afectată.
Gândirea clară. Comportamentul este adecvat.

Sunt prezente durerile de cap periodice, astenie și fagatibilitate. Somnul este profund cu
vise. Adoarme repede. Auzul este bine dezvoltat, viziunea nemodificată, sclerele albe.
VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

Bronhopneumonie pe porțiunea inferioară a plămânului drept

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI

SUPLIMENTAR
REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI
SUPLIMENTAR
VIII. DIAGNOSTICUL DIFETENTIAL
IX. DIAGNOSTICUL CLINIC

X. TRATAMENT
XI. EVOLUTIA ZILNICA A BOLII (ZILNIC)
XII. EPICRIZA
XIII. PROGNOSTICUL

ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI PREZUMTIV