Pancreatita acuta

diagnostic si tratament
realizat de: Patrascu Ana Maria
Medicina generala ,anul III ,grupa 29
Pancreatita acuta este afectarea inflamatorie a pancreasului rezultata din activarea intracelulara
a enzimelor,cu disruptia acestora si autodigestia glandei.Substratul anatomopatologic variaza de
la pancreatita interstitiala(forma usoara si autolimitata) la pancreatita necrozanta.
Diagnostic
Examenul obiectiv variaza in functie de severitatea procesului necrotic,pacientul prezentand
tahicardie,hipotensiune arterial pana la soc in formele foarte severe,febra
moderata,varsaturi,hematemeza si melena.
Examenele de laborator caracteristice pancreatitei acute sunt cresterea amilazelor serice si a
lipazei(semnul >3x valoarea normal),amilazurie,prezenta amilazelor in lichidul peritoneal sau
pleural(>5000U/dL);peptidul activator al tripsinogenului(TAP) rezulta prin clivarea
tripsinogenului in tripsina si poate fi masurat in urina.
Bilirubina,fosfataza alcalina si transaminazele serice(ASAT,ALAT) cresc tranzitoriu,mai ales in
pancreatitele biliare;albumina serica scazuta(<3g/dL),LDH mult crescuta(>500U/dL) si proteina
C reactiva(CRP) cu valori mari sunt associate cu formele severe de pancreatita si cu o rata mai
mare a mortalitatii.
Hemoleucograma poate obiectiva leucocitoza(15000-20000/mmc)in contezut inflamatiei sau al
infectiei supraadaugate si hemoconcentratie(Ht>47%).
Modificarile metabolice sunt reflectate de hiperglicemie,prin scaderea secretiei de insulina si
cresterea celei de glucagon,eliberarea crescuta de glucocorticoizi si catecolamine,scaderea
calcemiei prin saponificarea calciului cu acizii grasi in ariile de necroza si nivelul trigliceridelor
serice(pot scadea in mod fals,in episodul acut).
Ureea,creatinine si bicarbonatii sunt utili in evaluarea functiei renale,in contextual
deshidratarii,iar gazometria arterial se face la pacientii dispneici,cu forme severe de
pancreatita,pentru diagnosticul sindromului de detresa arespiratorie.
Explorare imagistica
Radiografia abdominala pe gol este in 2/3 din cazuri normala, fara a se inregistra nivele
hidroaerice sau pneumoperitoneu. Cel mai adesea se intilneste o dilatare a unei anse jejunale
adiacente pancreasului – ansa santinela. Se mai pot evidentia calcificari glandulare, fapt ce
semnifica afectiunea cronica preexistenta.
Examenul baritat al tubului digestiv poate arata o desfacere a potcoavei duodenale.
Toracic poate descrie pleurezie stinga.
Ecografia poate vizualiza litiaza biliara sau alta etiologie a pancreatitei. Examenul poate fi
dificil de realizat datorita meteorismului.
Computer tomograful este indicat la pacientii suspecti de cancer de corp de pancreas si pentru
a evalua complicatiile unei pancreatite acute neglijate.
Metoda prin contrast se recomanda la toti pacientii la care nu se observa o remisiune dupa 48-72
de ore. Se pot intilni urmatoarele aspecte:
- pancreas cu aspect normal
- abces pancreatic
- flegmon pancreatic
- extinderea inflamatiei extrapancreatic
- necroza pancreatica
- pseudochist pancreatic.
Ultrasonografia endoscopica este o procedura endoscopica care permite unor unde sonore de
inalta frecventa sa penetreze tesuturile pancreatice si biliare, prin insertie in tractul digestiv.
Astfel se obtin imagini mult mai detaliate fata de ecografia transcutanata. Tehnica este utila in
evidentierea: noroiului biliar, microlitiazei si leziunile periampulare.
La citeva saptamini de la remiterea fenomenelor acute se poate face o colangiopancreatografie
endoscopica retrograda pentru a detecta originea unei pancreatite idiopatice. Indicatiile ERCP
sunt:
- pancreatita acuta severa secundara coledocolitiazei
- pacient cu pancreatita biliara si icter sever sau deteriorare clinica in ciuda terapiei. Examenul
histologic
Arata una din cele doua forme anatomo-patologice ale pancreatitei acute: pancreatita hemoragica
si cea edematoasa.
Pancreatita hemoragica este caracterizata prin singerare in parenchim si in structurile
retroperitoneale adiacente, insotita de necroza parenchimatoasa extensiva.
Pancreatita edematoasa prezinta tesutul glandular si cel retroperitoneal adiacent infiltrate cu
celule inflamatorii ce inconjoara focarele de necroza.
In ambele situatii suprafata peritoneului poate fi presarata cu mici arii de necroza grasa calcificata
– pete de citosteatozonecroza.
Diagnosticul diferential
Acesta se face prin excludere fata de alte afectiuni dureroase abdominale: colecistita
acuta, ocluzia intestinala, infarctul de mezenter, ulcerul penetrant sau perforat.
In cele mai multe cazuri diferentierea se face clinic sau prin laparotomie exploratorie.
Tratament
Se descriu trei tipuri de terapie in pancreatita acuta: medical, endoscopic si chirurgical.
Terapia medicala
Calmarea durerilor prin antalgice neopioide, procaina este cea mai folosita deoarece scade
secretia pancreatica, relaxeaza sfincterul Oddi si se poate administra in perfuzie.
Daca durerea nu se remite se recurge la infiltatii nervoase.
Alte analgezice sunt: tramadol, meperidine.
Echilibrarea volemica si electrolitica se face prin administrare de ser glucozat cu clorura de sodiu
in functie de cantitatile pierdute prin urina si sechestrarea lichidiana; daca sechestrarea este mare
se asociaza si albumina
Aspiratia gastrica, desi nu are efecte specifice terapeutice este bine de instalat, odata cu ea
intrerupindu-se si alimentarea gastrica.
Antibioticele nu sunt utile in tratarea bolii fiind rezervate cazurilor complicate cu infectie:
imipenem si cilastatin.
Ca si Mg sunt importante in evolutia favorabila a bolii, de aceea necesita echilibrare.
Oxigenoterapia poate fi necesara la 30% dintre pacienti. Sindromul de detresa respiratorie nu
este bine explicat dar se pare ca unele eliminari pancreatice duc la aparitia radicalilor liberi de
oxigen care distrug membrana alveolo-capilara.
Diureticele pot scadea incarcarea lichidiana pulmonara si imbunatatesc astfel hematoza
Lavajul peritoneal indeparteaza produsii toxici din cavitate si poate imbunatati starea generala a
pacientului dupa 24-48 de ore de terapie corecta. Se face cu solutie Ringer lactat printrun cateter
de dializa la fiecare ora, 2-3 zile.
Nutritia pacientului se va face exclusiv pe cale parenterala, timp de minimum o saptamina pina la
revenirea la normal a amilazelor.

Terapia chirurgicala
In cazul in care pancreatita este prin inclavarea unui calcul biliar in ampula lui
Vater, sfincterotomia cu eliberarea caii biliare principale si eliminarea calcului in intestin poate
stopa evolutia bolii daca se face in primele 72 de ore de la debut.
Terapia chirurgicala este contraindicata in general in pancreatita acuta. Colecistectomia este
indicata doar in prezenta calculilor biliari.
Laparotomia se recomanda pacientilor cu pancreatita necrotica la care starea clinica se
deterioreaza. Tesutul necrotic se va indeparta, calea biliara principala se va explora si drena cu
tub in T, daca este obstruata, loja se va drena la exterior-laparostomie.
Pancreatotomia totala sau cefalica este urmata de o mortalitate crescuta si este contraindicata.

Interventia chirurgicala tardiva se indica in cazurile aparitiei complicatiilor tardive:

pseudochist, fistula pancreatica.

Bibliografie:

-,,Semiologie medicala-aparatul renal,digestive si sitemul hematopoietic” sub redatia

conf.univ.dr.Florin Mitu ,editura,,Gh.T.Popa”,U.M.F.Iasi 2009

- https://www.romedic.ro/pancreatita-acuta?
fbclid=IwAR2FR3gcDShjINbtKRzJMieUbc281VRdGtlqz7B7wSwKq36_EmQqrcLGI6w