Solicitare

pentru evaluare etică a cercetării

Eu, subsemnatul Ceban Emil, în calitate de investigator principal, conducător ştiinţific, cercetător,
sponsor, (se va selecta), solicit Comitetului de Etică a Cercetării a USMF „Nicolae Testemiţanu” expertiza
etică a proiectului de cercetare cu titlul „Diagnosticul vezicii urinare hiperactive la femei și impactul
sistemului nervos vegetativ”.

I. Nivelul cercetării (bifaţi):

□ Studenţesc □ Masterat • Doctorat □ Post - doctorat □ Proiect instituţional
II. Tipul cercetării (bifaţi)
1. Studiu preclinic □ 2. Studiu clinic cu produse medicale de testat □
3. Studiu clinic combinat (2 şi 3) □ 4. Studiu calitativ □
5. Studiu cu specimene umane □ 6. Studiu cu baze de date □
7. Studiu cu administrare de chestionare pentru analiză calitativă şi cantitativă □
8. Studiu clinic cu metode (procedee, tehnologii) medicale de testat □
9. Altele _________________________________________________________________________
III. Date despre investigatorul principal (conducător ştiinţific)
Numele şi prenumele: _____Ceban Emil________Titlu ştiinţific:_____Profesor universitar ____
Locul de muncă:__Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ”Nicolae Testemițanu”_____
Funcţia: ____Rector al USMF „Nicolae Testemiţanu”__________________________________
Date de contact (telefon, e-mail): (+373) 69129766; emil.ceban@usmf.md___________________
IV. Grupul de îndrumare : numele, prenumele, gr. Stiintific.
1. Bumbu Gheorghe, dr. hab. șt. med., prof. univ.
2. Tănase Adrian, dr. hab. șt. med., prof. univ.
3. Banov Pavel, dr. șt. med., conf. univ.
V. Date despre student, master, doctorand (se va selecta).
Numele şi prenumele: Titlu ştiinţific: __—_Locul de muncă: secția Urologie cu cabinet endourologic,
IMPS SCR ”Timofei Moșneaga”, Catedra de urologie și nefrologie chirurgicală USMF ”Nicolae
Testemițanu”_Funcţia: __medic rezident__
Date de contact (telefon, e-mail): (+373) 69902550; mihaella.litovcenco@gmail.com
VI. Cercetarea este finanţată (se va selecta):
o Sponsor (numele, profilul, date de contact) ______________________________________
o Grant (tipul) __________________________________________________________
• Din cadrul proiectului de doctorat/ postdoctorat/ cercetare _____________________
o Altele _______________________________________________________________
VII. Instituţia unde se va desfăşura cercetarea (denumirea şi adresa)
IMPS SCR ”Timofei Moșneaga”, secția Urologie cu cabinet endourologic, str. Nicolae
Tetsemițanu 29.
VIII. Lista documentelor prezentate spre evaluare etică:
 Protocolul Proiectului (versiunea şi data) ______________________________________________________
 Acordul informat (versiunea şi data) __________________________________________________
 În caz dacă există, avizele altor comitete de etică a cercetării ____________________________
 Confirmare a Instituţiei unde se va desfăşura cercetarea ________________________________
 Broşura investigatorului (în cazul studiilor clinice cu produse medicale de testat) ______________________
 Altele (se specifică fiecare document în parte) _____________________________________________

Data Semnătura solicitantului

_____________ _____________________________

Înregistrat la biroul tehnic al Comitetului de Etică a Cercetării USMF „Nicolae Testemiţanu”

Data ______________ Numărul ________________________
Responsabil (nume, prenume, funcţia) _________________________________________________