Biletul 5

1.Tratamentul pielonefritei acuta

pielonefrită acută se înţelege un proces inflamator – supurativ (sau purulent) al
rinichiului cu diferit grad de intensitate.
Tratamentul PNA. Bolnavul va fi ţinut în repaus la pat pe durata perioadei febrile.
Regimul alimentar nu comportă deosebiri semnificative: cu lichide în abundenţă.
In cazul diagnosticului pozitv de pielonefrita acuta primara ,faza seroasa
tratamentul antibacterial se incepe cu administraraea a doua antibiotice de spectru
larg din cele trei grupe: a) penicilinei, b) aminoglicozidelor, c) cefalosporinelor.
In ziua a 5-7 antibioticoterapia poate fi modificata confom antibioticogramei.
In caz de pielonefrita acuta secundara forma seroasa tratamentul se începe cu
restabilirea pasajului urinei (drenajului) din căile urinare superioare. Dacă această
manevră nu reuşeşte să dreneze eficace, iar examenul imaginistic arată un obstacol
se va efectua nefrostomia percutanată prin puncţie sau o intervenţie chirurgicală
(ureterolitotomie, pielolitotomie etc.).

Algoritm de tratament:
1.Restabilirea pasajului urinei, daca este dereglat.
2.Tratamentul etiotrop se începe cu folosirea unei scheme antibacteriene
standartizate. Peste câteva zile tratamentul va fi orientat după datele antibiogramei.

3.Menţinerea echilibrului hidro-electrolitic, şi acido-bazic, asigurarea unei

diureze eficace, sedarea bolnavului, calmarea durerilor sunt alte măsuri terapeutice
de uz curent.

Lipsa efectului de tratamentul medicamentos în decursul de 1-2 zile este o

indicaţie pentru intervenţia chirurgicală.

Tratamentul chirurgical constă din: lombotomie; decapsularea rinichiului;

instalarea pielonefrostomei; drenarea spaţiului retroperitoneal; excizia

carbunculului, evacuarea puroiului şi drenarea abscesului.

Prognosticul în PNA este favorabil; în complicaţiile grave precum şocul toxico-

septic prognosticul poate fi nefavorabil. Boala are o tendinţă marcată de cronizare

2.) Cancer testicular

 Tumorile testiculare reprezintă circa 1-1,5% din cancerele masculine şi 5%
din cele cu localizare urogenitală la bărbat.

Are o apariţie anuală de circa 2-3 cazuri nou diagnosticate la 100 000 barbati, cu o
tendinţă netă de creştere a acestui număr. Incidenţa lor depinde de rasă, areal
geografic şi condiţii sociale. La rasa neagră sunt mult mai rare. Este tumora vârstei
tinere, cu incidenţă maximă la 20-35 ani, fiind al 2 cancer ca incidenţă la vârsta
respectivă,
Etiologie Cauzele precise ale aparitiei cancerului testicular rămân neelucidate.
- criptorhidia,
- o incidenţă mai mare a cancerului testicular şi pe un tresticol atrofic. Atrofia
poate fi urmare a unor procese disgenetice sau virale (parotidida epidemică),
sau a unui traumatism suferit în copilărie.
- Se incriminează şi factorii genetici (la gemeni, incidenţa este de 16%), sunt
descrise si anumite anomalii cromosomiale carea cauzează cancer testicular, nu
toate însă concludente.
- Cauze endocrine - administrarea de estrogeni la femeile gravide creşte riscul
cancerului testicular la băieţei de 2-5,3 ori. deasemenea incidenţa tumorilor
germinale este maximă la vârsta cu cele mai mari concentraţii de testosteron
circulant.
Clasificarea tumorilor testiculare
1.Tumori germinative (germinale), repezintă circa 97-98%
Semnoame: tipice, anaplastice, seminom spermotocitar.
Carcinoame embrionare;
Teratoame: mature, imature, nediferenţiate.
Chorioncarcinomul;
Tumorile sinusului endodermal.
Tumori negerminale (provin din glanda interstiţială sau stromă)
Tumori din celule Leiding;
Tumori din celule Sertali;
Gonadoblastoame; Tumori
variate.
Tumori Secundare.
Carcinoame metastatice, etc…
Leziuni
pseudotumorale. Chisturi
epidermoide; Orhite
nespecifice; Orhite
granulomotoase, Periorhita;
Granulom spermatic.
 Stadializarea TNM a tumorilor testiculare (UICC, 1997)
Tumora primară se apreciază în exlusivitate histopatologic (postorectomie)
pTx - Nu sunt întrunite condiţiile necesare clasificării, nu s-a efectuat orhectomie
pT0 - Tumora primară nu se evidenţiază;
pTis - Tumoră intratubulară (in situ);
pT1 – Tuimoră limitată la testicol, incluzând rete testis şi albunigea;
pT2 – Tumora limitată la testicol, dar cu invazie vasculară, sau cu extenzie dincolo
de albunigee.
pT3 –Tumora a invadat epiditimul, cordonul sprematic, cu sau fără invazie
vasculară;
pT4 - Tumora a invadat peretele scrotal.
N -Ganglioni limfatici regionali (apreciaţi clinic)
Nx- Ganglioni neinvestigaţi;
No - Absenţa invaziei ganglionilor regionali;
N1 – Metastază limfonodulră unică sau multiplă, sub 2 cm;
N2 – Metastază limfonodulră unică sau multiplă cu diametrul maxim de 5 cm;
N3 – masa ganglionară abdominală, peste 5 cm.
pN- Nodul ganlionari regionali (apreciere histopatologică)
pNo - Fără metastază în ganglionii regionali;
pN1 - Metastaze în 1-5 noduli, nici unul peste 2 cm, pN2 - Metastaze de 2-5 cm,
sau peste 5 metastaze sub 5 cm, sau extensie tumorală se depăşeşte limita
ganglionilor limfatici;
pN3 - Metastaze limfonodulare peste 5 cm.
M - Metastaze la distanţă.
Mx - Nu s-au facut investigaţii păentru precizarea
metasatzelor M1 - Metastaze la distanţă prezente
M1a - Metastaze în limfonodulii extraregionali sau în plămân;
M1b - metastaze viscerale cu alte localizări (în afară de plămân)
Gradingul tumoral
Gx - neprecizat
G1 - diferenţiere mare
G2 - diferenţiere medie
G3 - absenţa diferenţierei.
Tablou> Semnul dominant în clinica unei tumori testiculare este mărirea
nedurerosă în volum a testicolului în asociere cu senzaţia subiectivă de plenitudine
şi greutate locală. De cele mai dese ori boala în debutul ei nu are nici o manifestare
clinică. Unicul semn incipient al maladiei ar fi prezenţa unui nodul de dimensiuni
variabile (de la 4-5mm), nedureros, aderent de testicol.
 În fazele avansate ale bolii apar semne sugetive locale metastazelor la
distanţă. Sindroame digestive şi abdominale: dureri acute sau cronice,
asemănătoare celora din pancreatita acută,; anorexie, vomă, etc..
Sindroame pleuropulmonare: tuse, dispnee hemoptizia, dureri toracice.
Sindroame neurologice, manifestate prin dureri lombare, datorate compresiei
simpaticului lombar sau metastazelor osoase.
Sindroame renale, manifestate prin dureri surde lombare, uneori colică reanlă,
complicate sau nu cu ferbra. Sunt consecinţa compresiei ureterale cu
ureterohidronefroză.

Metastazarea tumorilor testiculare are loc în special pe calel imfatică cu

parcurgerea mai multor etape.Iniţial sunt interesaţi ganglionii limfatici regionali, cu
localizare retroperitoneală la nivelul verebrelor T1-L4.

Metastazele viscerale se înrezistrează în stadiile avansate ale bolii şi se

localizează în ordinea frecvenţei în plamini, ficat, creer, schelet, rinichi,
suprarenală, etc…
3)Hidronefroza
Hidronefroza -este un sindrom, ce se caracterizează prin dilatarea sistemului calice-
bazinetal, atrofia parenchimului renal şi diminuarea progresivă a funcţiilor de bază a rinichiului.
Clasificare
- Hidronefroza primară sau congenitală, ce se dezvoltă ca urmare a obstacolului înnăscut în
regiunea joncţiunii pielo-ureterale, care dereglează evacuarea urinii din rinichi (segment stenotic,
inserţie înaltă a JPU, vas aberant JPU);
- Hidronefroza secundară sau dobândită – ca urmare a unei complicaţii a maladiei renale
(urolitiază, tumoare renală, bazinetală, a ureterului, trauma căilor urinare, etc.) sau după
pielotomie (pieloplastie);
Clasificarea hidronefrozei congenitale:
Gradul I – Bazinet dilatat (“bazinet închis”), dar cu calice normale;
Gradul II – Dilatarea bazinetului şi a tijelor caliceale (papile caliceale normale); Gradul III –
Dilatare pielocaliceală cu turtirea papilelor renale;
Gradul IV – Dilatare pielocaliceală avansată, papile renale dispărute, bule caliceale,
parenchim renal subţiat;
Gradul V - Dilatare pielocaliceală voluminoasă, atrofia parenchimului renal, frecvent
rinichi mut urografic.

Etiologie : Hidronefroza întotdeauna se dezvoltă la apariţia obstacolelor în pasajul urinei,

care se pot localiza în orice sector al tractului urinar, preponderent în joncţiunea pielo-ureterală.
Diagnosticul

- anamnestic – colici renale, dureri surde în regiunea lombară, hematuria

- palpator – se depistează mărirea în volum a rinichiului în stadiile tardive
- Ecografia (ultrasonografia) – tablou ecografic caracteristic pentru o formaţiune cu
conţinut lichid. Este important de a aprecia indicele parenchimatos;
- Renografia radioizotopică, nefroscintigrafia dinamică - putem obţine o informaţie
obiectivă despre starea funcţională a rinichilor şi a parenchimul
renal;
Locul primordial în diagnostiocul hidronefrozei aparţine metodelor radiologicce:

Radiografia panoramică (de ansamblu) – mărirea dimensiunilor rinichiului, prezenţa în

el a concrementelor;
Urografia excretorie – permite de a evalua clar starea anatomo-funcţională a rinichiului,
determină stadiul hidronefrozei;
Pielografia retrogradă – este cea mai informativă metodă radiologică în diagnostciul
hidronefrozei, însă necesită a fi folosită cu precauţie pentru evitarea complicaţiilor
inflamatorii grave. În legătură cu aceasta este aplicată nemijlocit înainte de intervenţia
chirurgicală (cu o zi înainte sau dimineaţa în aceiaşi zi).

Analiza urinii şi investigarea ei bacteriologică cu aprecierea sensibilităţii microflorei la

antibiotice (în hidronefrozele asociate cu pielonefrită).

Tratamentul

Tratamentul hidronefrozei necesită în primul rînd de a înlătura cauza ce a condiţionat

dezvoltarea procesului patologic şi de a păstra organul.
În hidronefroza apărută în urma schimbărilor în regiunea joncţiunii pielo-ureterale sînt
folosite diferite operaţii plastice. Indicaţiile pentru operaţia plastică servesc stadiile
hidronefrozei, afectarea uni - sau bilaterală, în care funcţia parenchimului e în mare măsură
păstrată, iar cauza bolii poate fi înlăturată.

Ureteroliza – constă în înlăturarea obstacolului extern de pe pereţii ureterului, care provoacă

schimbări sclerotice, cauzate de presiune îndelungată asupra pereţilor lui. Reconstucţia joncţiunii
pielo-ureterale

După Folei – constă în formarea din lamboul bazinetal unei dilatări în formă de pâlnie în
locul stricturii în segmentul bazinet – ureter.
După Calp – de – Virda
După Albaran – operaţia anastomozei “latură în latură”
După Naivirt – ureterocaliceanastomoză – la dispunerea bazinetului intrarenal
După Andersen – Hains – la prezenţa stenozei strangulate în segmentul bazinet-ureter
“termino-terminal”
După Cucer – la stricturi mari a 1/3 superioare ale ureterului (înlocuirea părţii stricturate a
ureterului din ½ inferioară a bazinetului) Pielo-pieloanastomoză antevazală (la prezenţa
vaselor adăugătoare, ce aduc la hidronefroză)

Nefrectomie – în cazul hidronefrozei unilaterale de gradul IV-V.