98. Trauma smele abdominale: e ologie, clasi care, metode de inves gare.

Clasi carea trauma smelor abdominale în funcţie de păstrarea/dereglarea integrităţii

tegumentelor:
A. Închise (contuzii):
• Cu leziuni ale peretelui abdominal (contuzie, hematom, ruptură muşchi)
• Cu leziuni ale organelor intraabdominale (parenchimatoase şi/sau cavitare)
• Cu leziuni ale organelor şi structurilor retroperitoneale
• Cu leziuni ale organelor intra- şi retroperitoneale
B. Deschise (plăgi):
• Nepenetrante
• Penetrante, dar neperforante
• Perforante
În funcţie de numărul organelor lezate traumatismele:
• Izolate (simple)
• Traume multiviscerale
• Traumatisme asociate (politraumatisme)
În funcție de asociereaorganelor lezate:
-leziuni ale organelor intraperitoneale;
-leziuni ale organelor extraperitoneale;
leziuni ale organelor intraperitoneale și extraperitoneale
E ologie:
-accidente de circulație: 50%
-leziuni de agresiune – contuzii armă de c;
-cata trauma smele – căderi de la înălțime
-accidenele de muncă
-accidentele spor ve;
-trauma sme habituale.

Impactul trama smului: direct / indirect/ de-accelerare / su u exploziv.

Metode de examinare:
-Teste le laborator: hemoleucograma, grupa sangvină, factor Rezus, sedimentul urinei,
iochimia sangvină, coagulograma, echilibrul acido-bazic
-USG – FAST, Semne: lichid liber în cavitatea abdominală, lichid pericardiac, intreapleural.
-Lavaj peritoneal de diagnos c – laparocenteza,
-laparoscopia;
-Radiogar a abdomenului pe gol;
-cistogra a;
-uretrogra a;
-pielogra a i/v;
-angiogr a intervențională

99. Par cularităţile examinării pacienţilor cu trauma sme asociate, în stare de soc, în
coma cerebrală, în stare de ebrietate etc.
Imediat dupa accident, trauma zatul poate avea o stare generala de Soc( facies palid,
privire anxioasa, agitat,cu consiinta pastrata/incos ent, tegumente reci cu
transpira i,respira i frecvente+super ciale,puls mic, ↓TA).De obicei socul e ini al
trauma c, si mai rar are o componenta hipovolemica . Starea de soc , dupa o


ti
ti
fi
ti
ti
ti
fi
fi
fi
ti


fi
fi




ti










ti


ti
ti
ti
















ti




ti
ti


fi






fi



fi




ti
ti







fl
ti







ti


 reanimare corecta, in lipsa leziunilor viscerale, dispare la 2-3h. Cand stare de soc se
men ne/se accentueaza trebuie avuta in vedere o eventuala hemoragie datorita unei
leziuni parenchimatoase/a peritonitei.In aceasta situa a interven a chirurgicala
trebuie acceptata cu orice risc(laparotomie exploratorie)
Contractura pleurala poate lipsi in caz de leziuni viscerale la-accidenta cu soc sever,la
cei in coma pos rauma ca, stare de ebrietate! Indicat Punc a abdominala /
laparoscopia cu determinare con nutului peritoneal(in caz de con nut purulent!Ab)
Inainte de a trece la celelalte etape, e important de a restabili/men ne func ile
vitale+ in starile de soc se monitorizareaza ac vitatea cordului, uxului sanguiv,
evaluarea debitului urinar minutat, reechilibrarea hemodinamicii se efectueaza prin 2
cai venoase , una din ele trebuie sa e cateter.
Clasi carea socului hipovolemic

I II III IV
De citul VSC% <15 15-30 30-40 >40
Puls <100 100-120 120-140 >140
TA sistolica >100 90-80 80-70 <70
Rata respira ei 14-20 20-30 30-40 >35
Can tatea >30 20-30 5-15 <5
eliminata de
urina(ml/h)
Completarea i/v a cristaloizi Cristaloizi Cristaloizi+ Cristaloizi+sange
de citului VSC sange

100.Trauma smele abdominale închise: e ologie, clasi carea, simptomatologie,

metode de examinare în funcţie de hemodinamica pacientului.
E ologie: agen vulneran cu suprafata de impact boanta ce pot -cine ci(lovituri);
sta ci( organismul in miscare e proiectat pe un corp x)
Se pot realiza prin: lovire directa, directa sprijinita(strivirea), indirecta(contralovitura
in urma opririi bruste, provocand leziuni viscerale-hematoame/smulgerea din pediculi
vasculari);prin su u exploziv; prin lovituri combinate(direct+strivire+indirect)
Factori favorizan :
1.Anatomici- unele viscere abdominale se a a protejate de pere ososi(torace,
bazin,Coloana Vertebrala)
2.Fiziologici-sta unea bipeda, ce expune abdomentul la trauma sme frontale;
relaxare/contractare abdominala in momentul ac unii agentului ; plenitudinea
viscerelor
3.Patologici- afec uni viscerale preexistente->↑fragilitatea lor
4.Fizice- n de agentul contodent:viteza, forta, direc a fortei cine ce(lovituri
perpendicular sunt mai periculoase ca cele oblice/ tangen ale)
! Fiziopatologic are la baza fenomele de: accelera e+ decelera e brusca
1.Gravidatea accidentului e determinate de forta agentului trauma c cine c
(accelera a + greutatea sa)
2.Legea decelera ei- in func e de greutatea viscerului si viteza la care e brusc oprit->
↑ aparenta a greuta i organelor intraabdominale
Prin varia a brusca acestor 2 fenomene-> posibilitatea smulgerii organelor din
ti
fi
fi
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti


ti
ti
ti
tt
ti
ti
fl
ti


ti
ti
ti




ti
ti

fi
ti
fl
ti

ti
ti


ti
fi
ti



ti
fi
ti
ti


fl

ti
ti

ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti


ti
ti





 pediculi vasculari, ruperea si sfasierea viscerelor si mezoului
CLINIC:
1.Sdr Hemoragic<- semn de leziune a organelor parenchimatoase( cat, splina,
pancreas)
2.Sdr de Peritonita acuta<- semn de leziune a org. cavitare
CLASIFICARE: leziuni limitate la peretele abdominal+ leziuni viscerale
Metode de examinare in func e de hemodinamica Pacientului
A. Hemodinamic instabil
1.Examen clinic
2. FAST-USG
3.Lavaj peritoneal diagnos c
Nega v-> Necesar depistarea altei surse de hemoragii-> supraveghere+ tratament
non-operator(TNO)
Microscopic pozi v-> Laparascopie-> supraveghere+ TNO(terapie non-operatorie)
-> laparatomie(diagnos ca pt depistarea
cauzei+
Lavaj+inlaturarea cauzei)
Eviden pozi v-> Laparatomie

B. Hemodinamic stabil

1. Examen clinic
2. USG!(observam) integritatea organelor parenchimatoase
!lichid perihepa c/perisplenic
3. In caz de lichid hemoragic gr.I,II,rar III localizat in jurul organului afectat=>
(realizam) TNO-terapie non-operatorie( imobilizarea 5-10zile+ tratament
conserva v+monitorizarea clinico-imagis ca). TNO-terapia nonoperatorie se
realizeaza cu scopul eventualeii resorb i a cheagului
4. Daca cheagul se rupe-> FAST-> Urgent tratament chirurgical


ti


ti


ti






ti





ti


ti





ti


ti
ti

ti





fi



 101.Metodele clinice şi paraclinice de examinare în trauma smele abdominale închise.
Metodica efectuării laparocentezei şi interpretarea rezultatelor obţinute.
CLINIC:
1. Sdr hemoragiei intraabdominale- tahicardie, hipotonie, dureri in abdomen,
ma tate deplasabila, anemie(semn de leziune a organelor parenchimatoase+ rupere
de oment/mezou)
2. Sdr peritonitei in evolu e-durere, contractura musculara, lipsa peristal smului,
semne peritoneale(semn a leziunii organelor cavitare)
3. Asocierea sdr Hemoragiei interne+ Peritonitei in evolu e
4. Lipsa sdr peritoneal la prezenta leziunilor viscerale( abdomen asimptoma c)- soc
sever, coma pos rauma c, leziuni medulare, e lism acut, narcomania, casexie
5. Abdoment acut trauma c fals- ruptura incomplete a m. abdominali cu irita a
peritoneala(sdr Reily); fractura coaselor inferioare cu revarsat intrapleural,
trauma sme vertebro-medulare, trauma sme craniocerebrale
Paraclinic= ex98
Laparocenteza+ Lavaj peritoneal diagnos c(LPD)
Indica i- instabilitate hemodinamica cu incos enta, leziuni mul ple cu soc, fracturi
costale si dereglari neurologice, intoxica i si suspiciune la leziuni intraabdominale
Se executa sub anestezie locala, in cele 4 cadrane externe a abdomenului, in afara
poiec i m.drep , cu introducerea unui ac,cateter/trocar pentru aspirarea con nutului
peritoneal in vederea evaluarii lui. Rezultatele pozi ve variaza intre 60-90%. Pt
eliminare rezultatelor fals nega ne! Lavaj peritoneal( prin trocarul de punc e se
introduce un tub de polie lena, prin care se poate injecta un litru de solu e salina,
care dilueaza revarsatul peritoneal si apoi este aspirat)!Putem ob ne 3 situa i:
a. Rezultat fals nega ve
b.Lichid introdus poate iesi prin tubul nazogatric, a Vezicii urinare=> Cale de
con nuitate(semn de trauma sm)
c.Reusim sa aspiram-> Laborator->
Indicii calita vi+: evident sange, bila, con nut intes nal, bacterii in lichid peritoneal
Indicia can ta vi+:

Eritrocite>100.000 in 1ml(hemoragii<- leziunea organelor parenchimatoase)

Leucocite >500 in 1ml(Peritonita<-leziunii org. cavitare)
Hematocrit >1-2%
ti
ti
ti
ti


ti
ti
ti
ti
ti
tt





ti




ti
ti
ti
ti
ti
ti



ti
ti
ti
ti
ti
ti


ti

ti




ti
ti



ti
ti
ti
ti

ti


ti
ti
ti
ti







 alfa-amilaza> 175un/100ml
Bilirubina, urea ↑
102.Leziunile peretelui abdominal: contuzii, plăgi nepenetrante, sindromul Reily etc.
Par cularităţile tabloului clinic, tac ca chirurgicală.

! Orice trauma sm abdominal trebuie considerat drept posibil agresionat visceral si

examenul clinic trebuie efectuat minu os si complet, uneori repetat.(<-trauma smul
parietal e inso in 50% cu leziuni viscerale)

Leziunil parietale pot supra-/subaponevro ce:

1.Hematom supraaponevro c( revarsat serohema c Morel-Lavalle)<-(determinat de )
ac une tangen ala a agentului trauma c
-> pielea se detaseaza de planul s/c sau are loc decolarea t.conj. s/c profund de pe
suprafata aponevrozei muschiului drept Abdominal-> colec i serohema ca si limfa ca
CLINIC:
-prezenta tumefac i, rotunde/ovale, dureroasa, uctuenta
-La incordarea musculaturii! proemina
-in caz de decolare mare-> tegumentele adiacente: prin ischemie devin reci, ciano ce,
insensibile, se pot necroza
DIAGNOSTIC+TRATAMENT:
-Punc a- se extrage un lichid serohema c grasos
+Introducerea de Ab+ aplicarea pansamentului compresiv local cu sac de nisip(48h)
- in cazul refacerii lichidului/ infec ei -> Incizie+ Drenaj
2.Hematom subaponevro c<- trauma sm perpendicular puternic asupra musculaturii
contractate
-Localizat- in teaca m. drep si se datoreaza strivirii musculare/ leziunii vaselor/ lezarea
art. Epigastrice
CLINIC:
-durere spontana, exacerbate de contrac a musculata/tuse/stranut
-Se determina o forma une alungita, pastoasa, paramedian, uctuenta la palpare
-Tesut adiacent- neschimbat/ echimoze(la 6-12h daca s-a rupt lama tecii m.drept/ 3-4z
daca e intact)
-La contrac a musculara- masa palpabila persista, facand corp comun cu peretele. Nu
poate mobilizata nici verical, nici tranversal( semn Bouchacourt)
Diagnos c- ecogra e+ punc e exploratorie

EVOLUTIE
-> poate cobori pe fata dorsala a m.drept sub arcada Douglas, uneori inso nd de fals sdr.
Peritoneal(sdr Reily)/ ocluzie prin ileus re ex
TRATAMENT
-daca are dimensiuni mici+ a fost exclus cu cer tudine leziunile viscerale-> punc e
evacuatorie+ punga cu gheata+ comprese cu rivanol 1%(an sep c)
-> Hematomul nu se resoarbe, iar muschiul nu se vindeca spontan-> Interven e
chirurgicala de evacuare a revarsatului hema c+ hemostaza locala+ resuturarea
muschiului
3.Hematom properitoneal<- contuzii violente a peretel. Abdomen. Determinat de ruptura
art. Epigastrice in traiectul lor submusculo-aponevro c. Ex nzandu-se in profuzime->
decoleaza peritoneul-> fuzioneaza in spa ul Retroperitoneal
CLINIC
-constatm o forma une tumorala dureroasa mai mare, mai difuz conturata
-dispare la contrac a muscular




ti
ti
ti
fi






ti



ti





ti
ti


ti
ti

ti
fi
ti
ti
fi
ti
ti




ti


ti
ti


ti
ti
ti
ti
ti
ti


ti
ti
fl





ti

ti
ti
fl




ti
ti

ti


ti
ti

fl
ti





ti
ti


ti
ti
ti


ti
ti




 -poate realiza fenomene de irita e peritoneala- voma; aparare musculara localizata, ileus
re ex
-in cazul ruperii peritoneului parietal-> dispari a tumorii+ Hemoperitoneu
TRATAMENT- chirurgical cu evacuarea hematomului , ce poate evolua spre supura e
4. Hematom retroperitoneal<-fracturi a bazinului, Coloanei dorsolombare, rupturi a
vaselor retroperitoneale(aorta,v.cava,pedicul renal, vase iliace), leziuni a rinichiului/
fuzarea sangelui din spa ul properitoneal

CLINIC
-localizarea sa ->(determina) iritarea termina ilor nervoase parietale, peritoneale,
viscerale-> fals tablou de irita e peritoneala(sdr Reily)
-dureri abdominale/lombare difuze+ apararea musculara+ semen de ocluzie dinamica
- semen de SOC HIPOVOLEMIC, fara a depista sursa hemoragiei
-uneori se poate deplasa in Cavitatea Peritoneala-> hemiperitoneu
-PERCUTIE: ma tatea ancurilor, ce nu se modi ca cu pozi a pacientului

PARACLINIC
-Hematuriei(80%)
-Radiogra a abdominala simpla, cavogra a, urogra a, cistogra a, arteriogra a sele va
-Laparoscopie
TRATMENT
-favorabil tratamentului conserva ve, uneori se impune interven a chirurgicala

5. Hernii+ eventra i postcontuzionale<- agentul vulnerant ce rupe toate structurile

parietale cu excep a tegumentului+peritoneului+ distruc a secundara data de
hematoame
CLINIC
-descopera o tumefac e dureroasa, cu echimoza tegumentare, mobile
-Percu e- tumoare Sonora(datorita con nutului intes nal)
-uneori apar semen de strangulare + ocluzie
-Durere, contractura musculara, Soc trauma c
PARACLINC- ecogra a
TRATAMENT-> Chirurgical- laparotomie cu explorarea minu oasa, descoperirea,
rezolvarea leziunilor + refacerea straturilor peretelui
*SDR. REILEY- irita e peritoneala in ruptura m.drept abdominali cu revarsat preperitonela

103.Trauma smele abdominale închise cu leziuni ale organelor abdominale

parenchimatoase:simptomatologie, metode de inves gare. Diagnos cul,
tratamentul chirurgical.
Leziunile viscerale sunt de o gravitate extrema prin existenta unor Complica i Majore:
Soc trauma c, Sdr hemoragic intern, Sdr de irita e peritoneala
1.Sdr de hemoragie interne
SEMNE- colaps, sete, paliditate, abdomen balonat cu ma tate decliva, deplasabila,
tahicardie,↓TA, oligoanurie, Sensibilitatea Douglasului
Explorari complementare- hematocrit, laparocinteza, laparoscopie, USG, CT
fl


ti




ti
fi


ti





ti


ti
ti
ti
fi


ti
fl
ti



ti
ti
ti
ti
fi


ti


ti
ti

fi
ti
fi

ti




ti
ti
ti


ti
fi

ti


ti

ti
fi


ti
ti
ti






 2. Sdr de irita e peritoneala <- concrac a seroasei peritoneale cu produsele

patologice fata de care peritoneul reac oneaza prin peritonita
SEMNE- abdomen excavat, contractura musculara, absenta ma ta i catului datorita
pneumoperitoneului(Radiologic )
+3.Perfora e si hemoragie intraperitoneala- ce pot impedica apari a contracturii
musculare prin tamponarea efectului irita v a revarsatului peritoneal de catre sangele
acumulat/ datorita socului hypovolemic
Organele parenchimatoase pot prezenta- suri, ruptura par ale(parenchim+capsula),
hematoame subcapsulare ce pot duce la ruperea capsulei si hemoragii secundare
Mecanismul producerii:
-strivirea(pancreasul de Coloana vertebrala, rinichiul de coaste)
-direct
-indirect(smulgerea pediculilor vasculari )
104.Trauma smele abdominale închise cu leziunile organelor abdominale
cavitare:simptomatologie, metode de inves gare. Diagnos cul, tratamentul
chirurgical.
Organele cavitare pot produce- echimoze, hematoame subseroase, rupturi
incomplete/ complete(toata circumferita organului)+ ruperea mezourilor+ ruperea
vaselor colice-> hemoragii interne/ ruptura vaselor mari-> LETAL
Mecanismul producerii:
- strivirea(ansele intes nale de Coloana vertebrala)
-explozia organelor cavitare(compresia brutala cand viscerele sunt pline cu con nut
ziologic)
-indirect(smulgerea pediculilor vasculari prin oprirea brusca/ cadere)
105.Leziunile trauma ce ale splinei: e ologia, forme clinice, metode de diagnos care şi
tratament.
Splina e usor expusa trauma smelor datorita pozi ei sale topogra ce la granita
troaco-abdominala, fragilitatea parenchimului+capsule, vasculariza a bogata, rolul
sau de depozit sanguin
ETIOLOGIE:
-plagi penetrante(arma alba/de foc)
-contuzii(accidente de circula e/ de munca)
-rupturi spontane
-lezare intraoperatorie(opera e pe stomac, colon, stomac, pancreas)
TIPURI DE LEZIUNI TRAUMATICE A SPLINEI:
I- hematom subcapsular(<10% din suprafata)+ ruptura <1cm din parenchim
II- hematom subcapsular(10-50%)+ ruptura 1-3cm fara interesarea vaselor trabeculare
III- hematom subcapsular >50%+ ruptura >3cm cu interesarea vaselor trabeculare
IV- ruptura profunda cu interesarea vaselor hilare/segmentare+ devascularizare >25%
din organ
V- smulgerea pedicului splenic, explozia parenchimului
fi


ti




ti



ti
ti


ti





ti
ti
ti

ti


ti
ti

ti
fi




ti
ti



ti


ti



fi
ti
ti
ti
ti
fi



ti
ti





 CLINIC:
Deosebim 3 forme clinice:
I- Supraacuta- soc hemoragic sever, mortalitatea ↑
II- Acuta(cea mai frecventa) cu 2 categorii de semne clinice:
a) generale de hemoragie- paloare, tahicardie, ↓TA, lipo mie
b) locale abdominale- durere spontana in hipocondru Stang, iradiind in umarul
Stang( semn Kehr),apararea musculara in hipocondru Stang,ma tate deplasabila pe
ancuri, tumefac e mata xa(semn Balance) ce poate progresa spre fosa iliaca Stang.
III- Evolu a in 2 mpi: dupa o stare sincopala cu greata,voma/ soc ini al -Bolnavul isi
revine , dar persista paloarea, tahicardia, tendinta la lipo mii, subicter, subfebra,
dureri spontane in hipocondrul Stang, greata, voma, meteorism abdominal, impastare
profunda, dureroasa in hipocondru Stang. Aceasta forma poate aparea in : ruptura
secundare a unui hematom intrasplenic, ruptura intarziata a unui hematom
perisplenic blocat de aderente/ ruperea unui cheag ce obtura leziunea
Reluarea hemoragiei se produce in primele 2-3zile/ luni
PARACLINIC:
-Evolu a dinamica a Hb, hematocritului(scad treptat)
-Punc a exploratorie abdominala!prezenta de sange incoagulabil
-Radiogra a abdominala simpla! marirea volumul opacita i splenice,
ascensionarea+ reducerea mobilita i hemidiafragmului Stang.
-CT
-Ecogra a abdominala, tranzit baritat, irigoscopia, arteriogra a selec ve! stabilirea
topogra ca si in nderea leziunii vasculare arteriale
-Scintegra a splenica !zone lacunare
TRATAMENT CHIRURGICAL
SPLENECTOMIA
-calea de abord- mediana
-oprirea hemoragiei prin clampare si apoi ligaturarea pedicului splenic pe partea unde
e mai accesibil(posterior in caz de pedicul lung/ anterior-in caz de pedicul scurt) si
eliberarea completa a splinei prin sec onarea lig. Spleno-renal,Spleno-colic,Spleno-
gastric,Spleno-frenic
+TUB DE DREN in loja splenic apt controlului hemostaziei

Gradul Indica i a tratamentului

I-II Tratament ne-operator(TNO)/ aplicarea hemosta celor( in cazul
laparatomiei pt alta cauza)/ SPLENECTOMIAPARTIALA SEGMENTARA
+splenora e
III TNO. Sututa cu aplicarea omentului(SPLENORAFIA CU OMENTOPEZIE).
Apica i hemosta ce- plase, Te on, TachoCoomb
IV Rezec a splinei, aplica i hemosta ce, splenectomia
V Splenectomia

Complica i post-splinectomie:
-hemoragii prin deropare de ligature, prin hemostaza incomplete
-suprainfec a lojei splenice si formarea unui abces subfrenic
-tromboza v.splenice su ex nderea spre v.porta. E necesar controlul postoperator a
trombocitelor si tratament pro lac c cu heparina
- stule gastrice, colice, pancrea ce caudale <- lezare intraoperatorie a lor
-infec i generale pe teren imunode citar dupa splenectomei
fl
fi


ti
ti
ti
ti
ti
ti

fi
fi
ti
ti
fi
fi
fi
ti




ti
ti
ti
ti


ti
fi




ti


fl


fi
ti
ti
ti
ti
fi
ti

ti









ti

ti
ti




fi



ti







ti
ti






 106.Leziunile trauma ce ale catului(9%): e ologia, tabloul clinic, diagnos cul, metode
de hemostază intraoperatorie.
Leziunile trauma ce a catului sunt foarte frecvente , determinat de par cularita le
anatomice:
-Volum mare, fragilitatea catului
-Localizarea – turaco-abdominala+ existenta planului dur costo-vertebral
-Vascularizarea bogata( art. Hepa ca+ sistemul venos port+cav)!hemoragii mari
ETIOLOGIE
-strivirea prin compresiune, smulgerea prin delacerare
-leziuni directe prin fracturi costale+leziuni prin plagi penetrante
-traume asociate
+Factori favorizan : chistul hida c, ciroza, chist suprahepa c
EVOLUTIE
-Contuziile !1.Leziuni parenchimatoase ! Hematoame subscapulare/profunde(cu
5cai de evolu e)
!Resorb e
!Infec e
!Chiste hepa ce secundare
!Ruperea( in 2 mpi) hematomului in peritoneu/ in caile biliare(hemobilia)!Abces
pos rauma c
!Necroze
-Contuziile! 2. Rupturi/ smulgerea ligamentelor de sus nere a catului/ rupture de
vase mari!Hemoragii masive+ risc de embolie gazoasa

-Plagile!liniare super ciale

!formarea tunelurilor in parenchim
GRAVITATEA LEZIUNILOR FICATULUI
Grad I-hematom subcapsular<10% din suprafata
adancimea plagii <1 cm in parenchim
II- Hematom subcapsular 10-50%
Hematom intraparenchimatos <10%
Plaga hema ca <3cm adancime si 10 cm lungime
III- Hematom subcapsular >50%
Hematom intraparenchimatos >10%
Plaga cu adancimea >3cm
IV- Ruptura parenchimatoare 25-75%dintr-un lob
V- Rupturi de parenchim >75% dintr-un lob
Leziuni vasculare cu mare risc vital(art.hepa ca, v.porta, v. hepa ce, v. cava
superioara)
VI- Smulgere hepa ca
CLINIC
1.Hemoragia interna cu 3 forme clinice
a. Hemoragia cataclismica" leziunea vaselor juxtahepa ce/ explozia de parencim
b. Hemoragia masiva cu soc hipovolemic+ Sensibilitatea in hipocondru Drept iradind
in umarul Drept, semn de revarsat intraperitoneal, contractura abdominala(efectul
bilei)+ varsaturi, ileus parali c, icter
c. Hemoragia intarziata in 2 mpi
2. Stare de soc trauma c. Unii prezinta triada Finsterer: bradicardie paradoxala+
tt


ti
ti












ti


ti
ti


ti
ti


ti


ti
ti
ti

fi
ti
fi
fi
fi
ti






ti

ti


ti
















ti





ti









ti
ti
ti


fi


ti
ti
ti


ti



 hipertensiune+icter
3. Obiec v- eviden erea urmelor trauma ce(plagi, fragmente osoase+ limitarea
miscarilor respiratorii
4.Palator- impastare abdominala/ ma tate decliva
5.Ruperea hematomului cenral ->Cavitate cu sange+bila = Hemobiliei
cu triada Owner- icter(dispar la eliminarea coagulilor de sange in duoden), melena,
dureri colica ve("trecerea coagulilor de sange prin canalele biliare)
PARACLINIC
-punc a abdominala
-Radiogra a turaco-abdominala! leziuni osoase
-CT!date precise despre segmentele infarc zate cu demarcare intre cat Normal si
lezional
-Laparocinteza
-Laparascopie
-CT cu Angiogra e!determinarea locului Hemoragiei+ plombarea cu dopuri speciale
-ColangioPancreatogra aRetrogradaEndoscopica
-Arteriogra a selec ve!arbore arterial abrupt, arborele biliar(Hemobilie)
TRATAMENT
OBiec ve: hemostaza+ bilistaza, excizia zonelor declive, drenajul biliar,
decompresiunea temporara+ drenajul lojei hepa ce

gr. I-II: TNO, diatermocoagulare, aplicarea hemosta celor cu ac une locala, suture
hemosta ce
III- TNO, diatermocoagulare, suture hemosta ce, hepatotomia si suturarea selec ve a
vaselor in plaga, tamponarea plagii cu oment, lig. Rotund, rezec a hepa ca a pica
IV-V: masurile gr. III+ tamponarea leziunii cu mese de fon(hepatostomia)/
impachetarea hepa ca
!!! Drenarea coledocului obligatorie- in leziuni centrale
Calea de acces chirurgicala- laparotomia mediana
Aspirarea hemoperitoneului+ apreciem exact leziunea prin inspec e, palpare si
ecogra e intraoperatorie
HEMOSTAZA
-In caz de hemoragie severa! Hemostaza provizorie( manevra Pringle- clampajul
digital/cu un latz a pedicului hepa c/ pense cu clampe nestrivitoare pe art.hepa ca
comuna, v.porta 15 min(normotermie)/ 30min(hipotermie)
-hemostaza in leziuni hepa ce sangerande!vizualizarea vaselor si c.b. ce sunt clipate
cu hemoclipuri adecvate+ electrocuaterizare
-LEZIUNI COMPLEXE!compresia unui lob cu invasurarea lui, folosind lig.
Falciform(PACKING HEPATIC)
-Leziunea v.hepa ca+cava-> sunt Schrock arterio-cav(prin sternotomie mediana,
frenotomie, izolarea v.cave Superior la nivelul cordului si Inferior la nivelul vaselor
renale->repararea defectului)+ manevra Pringle
-Leziunea venei porte: in plagi laterale-> Venora a laterala cu re de
polypropulena5-0
in plagi circumferen ale-> ligaturarea v. porte, rezec a cu
anastamoza termino-terminala,interpozi a de grefon si sunt porto-sistemic

SUTURA(hepatora a):
-leziuni minore cu hemostaza spontana- ne ab nem de la orice manopera
-leziuni super cilae!sutura cu catgut gros prin re ,,U”




ti
ti
fi


ti
ti
fi
fi


ti








fi


fi
ti


fi
ti
ti
ti








fi




ti


ti
ti
ti
ti
ti
ti


ti
ti


fi
ti
fi








ti

ti





fi
ti
ti
ti



fi
ti
ti



ti
ti
ti




 - leziuni profunde!depridare(instrumental/digitoclazie cu ilaturarea intregii can ta i
de tesut hepa c devitalizat ce e sursa de brinoliza, infec e, hemobilie, hemoragie II),
excizie, sutura(la 2 cm lateral de marginile plagii), drenaj
-leziuni extrem de grave!Hepatoectomii majore(lobectomia)
-ruptura VB(vezicii biliare)!colecistectomia
-ruperea coledocului!sutura simpla, anastomoza Termino-terminala cu drenaj Kehr /
implantarea hepatocoledocului in duoden/ intr-o ansa jejunala in Y( a la Roux)
TRATAMENT NONOPERATOR
-imobilizarea 5-10 zile dupa trauma sm
-tratament conservator
-monitorizarea clinica si imagis ca (usg,ct)
Complica ile trauma smelro hepa ce
Locale- hemoragia, hemobilia, biliragia, necroza sep ca/asep ca, abces hepa c
Generale-insu cienta hepato-renala, coagulopa i de consum, hipotermia

107.Leziunile trauma ce ale pancreasului(10%): e ologia, tabloul clinic, diagnos cul,

par cularităţile tratamentului chirurgical. Pro laxia pancrea tei pos rauma ce.

Raritatea leziunilor Pancreasului" situa a anatomica profunda in et. Abdominal

superior, ind acoperit de viscere, de aceea in mare parte leziunile Pancreasului sunt
asociate cu alte leziuni
ETIOLOGIE:
-strivirea Pancreasului de Coloana Vertebrala
-plagi penetrante abdominale
-trauma sme intraoperatorii( ulcere gastro-duodenale penetrante si a cailor biliare)
-trauma sme exploratorii in cursul colangiogra ei intraoperatorii/ endoscopiei
retrograde/ endoscopia wirsungiana
CLINIC:
-semnele pancrea tei postrauma ce cu stare de soc <- hematomul Pancreasului ce
apasa plexul celiac si determina dereglari vaso-motorii+ efectul Kininelor plasma ce
ac vate prin ac unea Enzimelor pancrea ce(acesta perioada dureaza 3-12h)-
!Acalmie generala(dureaza 24h)!Tabloul pancrea tei acute postrauma ce
- peritonita chimica ce devine ulterior bacteriana
- hemoragie interna
- DURERI in bara, contractare musculara , voma, febra, leucocitoza
-PALPATOR-> forma une epigastrala, uctuenta datorita hematomului Bursei
Omentale / pseudochistului Pancrea c
DIAGNOSTIC:
-Laparotomie exploratorie
-Ecogra a ! ↑Vol lojei pancrea ce+conur neclar+ lichid in Bursie Omentale+ zone
neomogene in perimetrul glandei(hematom/ sechestru Pancrea c)
-CT(frt u la)! leziunea Pancreasului anterior de Coloana vertebrala
-Radiologic,, pe gol”/cu masa baritata !excluderea perfora ei diges ve, modi carea
potcoavei duodenale, coborarea unghiului Duodeno-Jejunal, a colonului transvers
-Laparascopie! leziuni de peritoneu, hematom Pancreasului
ca tratament- drenaj intraperitoneal+ aplicarea blocajelor cu novocaina
Metode speciale:
ti
ti

fi
ti
ti
ti
ti
fi




ti
fi
ti


ti
ti
ti


ti









ti
ti
ti
ti
ti
ti

fl





ti
ti
fi





fi
fi
ti
ti


ti
ti


ti
ti
ti


ti


ti




ti


tt
ti

ti



ti
fi


ti
ti
ti





ti


 -Arteriogra a selec ve! sursa de hemoragie interna, hematom Pancrea c
-Scintegra a pancrea ca, colangiowirsungogra a
- endoscopia retrograda- u la intraoperator pt eviden erea leziunilor Pancrea ce
profunde+ extravazare contrastului din ductul wirsung
-Nivelul amilazei serice(↑)
CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR Pancreasului :
I- contuzia pancrea ca minora cu integritatea capsule si hematom subcapsular, fara
leziuni ductale (80%)
II- contuzie severa, lacera e super ciala fara lezarea ducturilor si deceleratea
tesutului pancrea c
III- contuzie severa, lacera i profunde cu leziunea ductului pancrea c distal(leziuni a
corpulu+ cozii)
IV-contuzie severa,lacera i profunde, delacerari sulare cu leziunea ductului Wirsung
proximal(cefalo-corporale fara implicarea ampulei Vater)
V- delacerari sulare severe(strivire) a cefalului Pancreasului cu afectarea ampulei si
asocierea leziunii duodenale
TRATAMENT:
SCOPUL- tratatrea directa a leziunilor, realizarea homeostazei, prevenirea
necrozei+infec ei, decompresia cailor biliare
In leziunile severe(III-V)- necroectomia cu abdominizarea si marsupializarea
Panreasului; drenarea ambelor segmente a Wirsungului+ spa ului paraPancrea c;
decompresia cailor biliare;rezec a distala a Pancreasului

-Tip I!in ltrarea cu procaine 1% a capsulei Pancrea ce+ drenaj de vecinatate+

hemostaza
-II!evacuarea hematomului prin capsulotomie + drenaj peripancrea c
-III! sutura por unii proximale a bontului Pancrea c, drenarea externa a Wirsungului
distal+aspira e
-IV!pancreatectomie cefalo-corporala/ dubla Pancreato-Jejuno-stomie pe ansa in Y a
capetelor rupte
-V!Duodeno-Pancreato-ectomie cu refacerea drenajului gastric si biliar
COMPLICATII POSTRAUMATICE a Pancreasului- pseudochist, abcese, hemoragii
108.Leziunile trauma ce ale diafragmei: e ologia, par cularităţile tabloului clinic,
metode de diagnos care şi tratament.

Leziuni inchise(rupturi) Leziuni deschise/ plagi turaco-

abdominale
E ol -contuzii violente toracoabdominale -arma de foc/alba
-hipertensiune abdominala -accidente de munca
ogia
-compresiunea toracica
-rolul ac ve a diafragmei
Frecvent la hemidiafragmul Stang, cel drept
ind protejat de cat
fi
ti
ti
fi
fi


fi
ti


ti
ti






ti
fi
ti


ti
ti
ti
ti




ti




ti
ti
ti
ti

ti
fi



ti


fi


ti


ti
ti
ti


ti



ti
ti
ti



ti


ti

ti
 clini 1.Ruptura cupolei- radial, central, antero- -plaga din hipocondrul
lateral Stang! leziuni pluriviscerale
c
2.Dezinser a frenocostala"smulgerii si -din hipocondrul Drept !
determina hernie masiva toracica univisceral
-prin rupture de
-dureri toracice accentuate la respira e si
tuse diafragm!Hernie secundara,
-insu cienta cardiorespiratory redusa, univiscerala(epiploon
-vome sangvinolente frecvent)
-semne de ocluzie intes nala Soc trauma c+hemoragic
-murmur vezicular- diminuat
-X ma ta i hepa ce
-AUSCULTATIE: prezenta zgomotelor
hidroaerice in hemitorace
Hernia diafragma ca are 3 faze:
1.acuta(imediata)- Soc trauma c, tulburari
respiratorii
2.De interval(latenta/cronica)
3.Obstruc e/strangulare-semne de
abdomen acut
Para Radiologic!hernierea organelor viscerale Radiologic!pneumoperitone
clini hipertransparente in torace, atelectazii u, hidropneumotorax,
pulmonare, imagini hiroaerice(in caz de pneumopericard, hernie
c stangularea herniilor) diafragma ca
TratIndicat in herniile recente/strangulate pt. De urgenta
prevenirea complica ilor in caz de hernie secundare !
ame
Calea de abord: reducerea in abdomen a
nt -toracica(Hernii de Dreapta/cele tardive din viscerului herniat+supura a
Stanga) plagii cu re neresorbabile
-abdominala(leziuni certe intrabdominale) prin puncta separate, la mica
distanta si fara tensiune
Toracofreno-laparotomia – in cazuri cand se
constata leziuni ce nu pot rezolvate prin
abord ini al

109.Leziunile trauma ce ale stomacului: e ologia, par cularităţile tabloului clinic,

metode de diagnos care şi tratament.
ETIOLOGIA:plagi abdominale penetrante, contuzii, rupturi spontane, compresiunii de
Coloana Vertebrala
FACTORI PREDISPONZANTI: umplerea organului, preafectari patologice(ulcer)

Leziuni gastrice Contuzii gastrice



fi
ti




fi
ti

ti
ti
ti
ti






ti


ti
ti
ti


ti


ti


ti


ti

fi










ti



ti

ti

ti


 Clinic -localizate frecvent pe fata anterioara a -Produc rupturi complete/
stomacului incomplete, Hematom
- PLAGA gastrica- localizarea in dreptul intramural localizat frecvent in
plagii parietale/ leziuni in oglinda reg. Antro-pilorica
-Plaga gastrica -> Peritonita acuta -dureri epigastrica, rar aparare
generalizara (durere perfora va) musculara(hematom)
-Plagile mici pot blocate de cat/ -rar hematemeza
epiploon
-Sdr de peritonita -Sdr de peritonita
Paraclini RLG- cu ajutorul substantelor de -administrarea subst. de
c contrast solubile/albastru de me len, se contrast iodate
poate eviden a fuga acestora in -FEGS
peritoneu cu determinarea locul leziunii !repetat pt a preciza modul de
evolu e si adaptarea
conduitei terapeu ce
Tratame - sutura simpla/ excizie-sutura in 2 -Decompresiunea stomacului
nt straturi| cu sonda nazo-gastrica,
-in plagile mari-> REZECTIE gastrica cu an secretorii, antalgice,
anastamoza Gastro-Duodenala/Gastro- an spas ce
Jejunala

110.Leziunile trauma ce ale duodenului: e ologia, par cularităţile tabloului clinic,

metode de diagnos care şi tratament.
E ologia:
1. Zdrobirea segmentului duodenal D3 de catre Coloana vertebrala
2. Ruptura prin trac une exercitate de segmentele mobile adiacente/ ascensiunea
duodeno-pancrea c
3.Explozia pe un duoden plin, blocat(s ncter piloric/angula a lig. Treitz)
Anatomia patologica:
-contuzii simple cu echimoze subseroase
-hematom intraperitoneal ce proemina in lumen
-contuza cu escara ce poate evolua spre stenoza/ perfora e(secundar eliminarii
escarei)
-ruptura completa a fetei anterioare/post/ totala
CLINIC:
-Soc trauma c, sdr de peritonita. Hemoragie interna
-RUPTURI INTRAPERITONEALE(totale/ fata anterioara)-> SDR De IRITATIE
PERITONEALA-> dureri intense in et.superior; dispari a ma ta i hepa ce; ileus
parali c cu oprirea tranzitului intes nal;bombarea fundului de sac Douglas(cand are
loc un revarsat peritoneal abundant); tahicardie,↓TA;hipertermie, agita e, oliguria
PARACLINIC:
-amilazemie↑-> leziunea pancrea ca+duodenala
-RG abdominala simpla-> pneumoperitoneu
-CT cu substanta de contrast orala/ i.v-> con rmarea leziunii duodenale
-LAPARASCOPIA- cea mai pre oasa metoda de con rmare a leziunilor duodenale




ti
ti
ti
ti
ti






ti








ti

ti


fi


ti
ti
ti


ti
ti






ti
ti
fi
ti




ti
ti
fi



ti
fi







fi


ti
ti
ti
ti
ti
ti


ti



ti

 !!! Ruptura retroperitoneala-> tabloul clinic se instaleaza progresiv cu lipsa

contracturii abdominale, oprirea tranzitului intes nal precoce, agita e psihomotorie,
delir, febra(<- Retroperitonita supurata si necrozanta)
RLG-> eviden area retroperitoneu/ pneumomedias um cu em zem s/c cervical
TRATAMENT: depinde de localizarea, marimea leziunii si cointeresarea organelor
vecine
-CONTUZIA/ HEMATOMUL PARIETAL-> aspira a nazo-gastrica + drenaj
-RUPTURI MICI-> sutura parietala cu re nerezorbabile separate+ drenaj peritoneal cu
sau fara G-J-stomie
-RUPTURI COMPLETE, PARTIALE/ TOTALE ADIACENTE APULEI VATER= LEZIUNI
COMPLEXE
->restabilirea circuitului diges ve
->asigurarea tranzitului bilio-pancrea c prin reimplantarea papilei+ cailor biliare in
duoden, jejun
-> rezec a gastrica cu excluderea pilorului cu Gastro-Jejuno-stomie+ vagotomie
tronculara bilaterala subdiafragma ca si duodenostomia cu tub lateral/
duodenostomia retrograda prin jejunotomie, ce urmaresc reducerea morbidita i prin
stule duodenale
-> Leziuni grave a blocului duodeno-pancrea c-> Duodeno-pancreatoectomia+ drenaj
larg a cavita i peritoneale
POSTOPERATOR : poate avea o evolu e grava determinat de complica i reduc bile:
-Pancrea ta Acuta , hemoragii peritoneale cu soc toxico-sep c prin dehiscenta
suturilor, oculiza dinamica prelungica, stula duodenala/pancrea ca, complica i
pulmonare, insu cienta hepato-renala ca urmare starii de soc prelungit

111. Leziunile traumatice ale intestinului: etiologia, tabloul clinic, metode de

diagnosticare şi tratament.

Intestinul subţire şi mezenterul reprezintă cele mai frecvente sedii ale leziunilor viscerale întâlnite în
traumatismele abdominale închise sau deschise. Pot prezenta:
- hematom al peretelui intestinal, mergând de la o simplă echimoză pâna la hematom intramural
voluminos cu ocluzie şi posibilă necroză secundară a peretelui intestinal ce duce la ruptura în 2 timpi cu
peritonită secundară;
- rupturi ale intestinului;
- plăgi ale intestinului, mergând de la plăgi punctiforme unice (aşa-zisul „dop mucos”) până la distrugeri
tisulare întinse în cazul plăgilor prin arme de foc (efectele cinetice se sumează cu cele termice şi
vibratorii, realizând explozia intestinului);
- leziuni ale mezenterului: hematom, rupturi (verticale - mai puţin grave, paralele cu intestinul - mult
mai grave, funcţie de sediul şi întinderea leziunii: rupturile situate în imediata vecinătate a intestinului
interesând arcadele marginale şi vasele drepte compromit vitalitatea ansei numai dacă se întind pe o
distanţă mai mare de 3 cm , în
timp ce rupturile situate în apropierea bazei mezenterului pot interesa vase importante cu compromiterea
vitalităţii unei porţiuni întinse de intestin).

Traumatisme intestinale:
- gradul I = contuzie sau secţionare a seroasei;
- gradul II = plagă penetrantă;
fi

ti
ti


ti
ti


fi



ti


ti
ti
fi
ti

fi

ti
ti
ti
ti



ti
fi
ti
ti
ti



ti
ti
ti



 - gradul III = ruptură pe < 25% din circumferinţă sau 2-3 leziuni perforative;
- gradul IV = ruptură pe > 25% din circumferinţă sau 4-5 leziuni perforative;
- gradul V = leziune ce interesează şi circulaţia nutritivă sau > 5 leziuni perforative

Etiologie:
-Agresiune (armă albă, armă de foc)
-Accidente de circulaţie
Mecanisme patogenice. Trei mecanisme acţionează asupra intestinului în cursul contuziilor
abdominale:
- strivirea acestuia între vertebre şi peretele anterior abdominal;
- creşterea bruscă a presiunii intralumenale;
- dezinserţii la nivelul joncţiunilor dintre segmentele fixe şi mobile intestinale.

Simptomatologie:
Leziunile penetrante ale peretelui intestinal – tabloul clinic tipic perforaţiilor tractului digestiv

Leziunile mezoului sau ale peretelui retroperitoneal ale colonului dificultăţi în diagnosticare

Poate predomina starea de șoc ca rezultat al acțiunii brutale a agentului vulnerant asupra vastului câmp
receptor care este peritoneul. De obicei, şocul întâlnit ește traumatic, hemoragic sau peritonitic cu semne
de anemie acută, tot abdomenul este difuz dureros, uşor balonat, la percuție ușoară matitate pe flancuri,
tuşeul rectal dureros, puncția abdominală poate prezenta un revărsat intra- peritoneal care conține sânge
sau bilă, gaze, conținut intestinal.

Clinică. în primele momente după traumatismul abdominal poate predomina starea de şoc care însă,
uneori poate lipsi.
- Şocul traumatic, abdominal, rezultat al acţiunii brutale a agentului vulnerant asupra vastului câmp
receptor care este peritoneal, poate apărea chiar fără leziuni viscerale, prin iritarea plexurilor
vagosimpatice. De obicei şocul întâlnit este mixt traumatic, hemoragie şi/sau peritonitic.
- Sindromul de hemoragie internă se caracterizează prin apariţia semnelor de anemie acută, iar
abdomenul este dureros difuz, uşor balonat, eventual cu matitate pe flancuri decelabilă percutor
- TR şi/sau TV este dureros. Puncţia abdominală este considerată pozitivă atunci când la aspiraţie se
extrag cel puţin 1-2 ml de sâge, bilă, conţinut intestinal cu sau fără gaze.
- Sindromul de perforaţie în leziunile intestinale este uneori dificil de diagnosticat înaintea semnelor
nete de peritonită cu agravarea stării bolnavului. Durerea locală persistentă care se măreşte în timpul
mişcărilor respiratorii, imobilitatea diafragmului tradusă prin respiraţie de tip costal superior urmată de
semnele de mare fidelitate, contractura peretelui
abdominal şi dispariţia matităţii hepatice impun diagnosticul.
- Forma mixtă, în care se asociază perforaţie şi hemoragie, prin bogăţia simptomatologiei, impune mai
rapid intervenţia chirurgicală.
- Formele fruste sau latente sunt cauzate de hemoragie discretă printr-o plagă mică mezenterică sau cu
perforaţii punctiforme acoperite, cu reacţii peritoneale minime.
- Formele tardive sau în mai mulţi timpi (hemoragia în doi timpi, eliminarea la 3-5 zile a escarei,

 perforaţia mică iniţial acoperită, sfacelarea intestinului după o devascularizare mezenterică mai mare de
3-4 cm etc.) pot fi surprinse numai prin supraveghere atentă cu examinări repetate şi sistematice, în
categoria formelor tardive intră şi ocluziile intestinale
produse prin angajări de anse prin breşe mezenterice, prin hematom intraparietal obstructiv sau prin
devitalizare lentă a unui segment intestinal. La intervale variabile de timp după leziune pot apare
stenozele intestinale care generează subocluzie- ocluzie şi trombozele porto-mezenterice post-traumatice
care se manifestă cu semne de infarct intestinal sau hemoragie digestivă.

Investigaţii:
1. Examenul radiologic al abdomenului, laterografia
Investigaţii radiologice (efectuate doar în cazurile cu diagnostic incert în care starea traumatizatului
permite o temporizare a intervenţiei):
- radiografia abdominală simplă: evidenţiază pneumoperitoneul, retropneumoperitoneul, colecţii
lichidiene (hematom subcapsular splenic, hematom retroperitoneal), nivele hidroaerice (ileus dinamic),
corpi străini intraabdominali, fracturi de bazin;
- radiografia toracică simplă: obligatorie în toate traumatismele abdominale;
- examenul gastroduodenal cu gastrografin (nu cu bariu, deoarece trecerea sa eventuală în peritoneu
poate fi cauza unor procese inflamatorii reacţionale generatoare ale unor ocluzii postoperatorii precoce);
- urografia intravenoasă: impusă de prezenţa hematuriei sau a altor semne ce ridică suspiciunea unei
rupturi de rinichi;
- cistografia: când se suspectează o leziune vezicală;
- explorarea cu substanţă de contrast a plăgilor abdominale, lombare, fesiere sau perineale.

2. Laparoscopia
3. Inspecţia minuţioasă intraoperatorie

Tratamentul:

-în leziunile gr.I-II – sutură transversală a intestinului

-în leziunile gr.III – sutură sau rezecţie de intestin
-în leziunile gr.IV-V – rezecţie de intestin cu aplicarea anastomozei

În caz de peritonită difuză:

-derivaţii externe pe intestinul subţire (jejunostomie tip Mikulicz –anastomoize paralele, jejunostomie
tip Maydl-anastamoze perpendiculare, ileostomie terminală,
etc.)

-în leziunile prin armă de foc ale colonului (colostomie sau exteriorizarea suturii prin peretele
abdominal,
rezecţia segmentului lezat cu anastomoză primară sau derivaţie externă)

 Tratamentul este exclusiv chirurgical și constă în:

- în caz de hemoragie, în primul rând se face hemostaza pentru stoparea pierderii volemice, cât și pentru
a permite o bună explorare;
- explorarea minuțioasă, ansă cu ansă a întregului intestin subțire;
- plăgile mici limitate la marginea antimezostenică a intestinului se vor rezeca (excizia marginilor
alterate) longitudinal sau în romb, iar sutura se va executa trans- versal, pentru ezitarea stenozei;
- în plăgile multiple sau extinse se vor executa rezecții ale zonelor interesate cu anastomoză termino-
terminală;
- dezinserția mezenterului paralelă cu marginea mezostenică a intestinului pe o distanță mai mare de 3 -4
cm impune rezecția segmentară din cauza posibilității de necroză secundară.

Tratamentul este chirurgical, îmbinat cu măsurile complete de deşocare.

Hemostaza este primul gest util pentru stoparea pierderii volemice, cât şi pentru a permite o bună
explorare. Leziunile multiple se reperează cu fire trecute atraumatic, imediat ce sunt depistate, pentru a
nu fi omise ulterior. Se explorează obligatoriu marginea antimezostenică, sediu frecvent al leziunilor
intestinale „ascunse" dar foarte grave.
Hematomul subseros se evacuează şi apoi se suturează marginile plăgii incomplete cu fire separate
nerezorbabile Lembert. Plăgile punctiforme sau mici vor fi tratate printr-o simplă înfundare în bursă.
Plăgile nu prea mari limitate la marginea anti-mezostenică a intestinului se vor rezeca longitudinal sau în
romb, iar sutura se va executa transversal în unul sau două straturi pentru a evita stenoza lumenului.
Plăgile mari sau multiple şi leziunile întinse ale mezenterului vor fi rezolvate prin enterectomie. în
plăgile mezenterului se evacuează cheagurile, se ligaturează vasele întrerupte şi se urmăreşte viabilitatea
anselor tributare. Ruptura mezenterului se închide cu fire separate pe ambele foiţe ale seroasei.

Aspiraţia digestivă, mai ales cu tuburi lungi trecute intraoperator dincolo de unghiul duodenojejunal,
este utilă până la reluarea peristaltismului

Se recurge la aspirația digestivă, de preferat fiind tuburi lungi trecute intraoperator dincolo de unghiul
duodeno-jejunal, timp de 2-3 zile până la reluarea peristaltismului.

 112. Traumatismele abdominale deschise (plăgi): etiologia, clasificarea, tabloul clinic,

metode de investigare, tratamentul. Prelucrarea chirurgicală primară a plăgii.

Traumatismele deschise - Plăgile (armă albă, armă de foc):

A. nepenetrante
B. penetrante, dar neperforante
C. perforante
D. transfixiante ale peretelui organului

Etiologie
Accidentele de circulaţie – până la 50%
Leziunile prin agresiune (contuzii, armă albă, de foc)
Căderile de la înălţime (katatraumatisme)
Accidentele de muncă
Accidentele sportive
Traumatismele habituale

Tabloul clinic general al bolnavilor cu traumatisme abdominale este dominat de 2 elemente: şocul
primar şi sindroamele abdominale majore (peritonitic sau de hemoragie internă). Şocul primar domină
tabloul clinic la debut; este iniţial un şoc reflex prin inhibiţia plexului solar datorită acţiunii directe a
agentului vulnerant sau prin inhibiţie
psihică; poate domina tabloul clinic un timp îndelungat, dar în general se remite sub terapie volemică şi
sedative; dacă este grav poate masca semne abdominale importante cum ar fi contractura musculară;
poate fi în mod eronat atribuit unor leziuni viscerale abdominale (în special parenchimatoase), ducând la
o laparotomie intempestivă şi
inutilă, după cum este posibilă şi eroarea de a atribui şocului unele semne care indică de fapt o leziune
viscerală importantă. Dacă situaţia nu impune laparotomia de urgenţă, 3-4 ore de observaţie concomitent
cu o terapie intensivă de deşocare clarifică tabloul clinic, răspunsul sau lipsa răspunsului la terapia de
deşocare fiind o probă importantă de orientare diagnostică. În perioada de observaţie terapia de deşocare
se va limita la sedative şi terapie volemică, antialgicele majore fiind contraindicate deoarece pot masca
contractura sau apărarea musculară
Inaintea oricărui examen local, să precizăm de la început starea generală a traumatizatului, apreciindu-se
funcțiile vitale (puls, respirație, TA) ce pot conferi starea de șoc și, numai în măsura în care starea de șoc
o permite, să facem în continuare examinările necesare.

Imediat după accident, traumatizatul poate avea o stare generală bună, sau poate fi în stare de şoc, cu
faciesul palid, privirea anxioasă, agitat sau apatic, cu cunoștința păstrată sau inconștient, tegumente reci
şi acoperite de transpirație, respirații frecvente și superficiale, puls mic și frecvent, tensiunea arterială
scăzută. Intensitatea şocului inițial este variabilă și corespunde, de obicei, gravității traumatismului și a
leziunilor viscerale. De regulă, șocul inițial este traumatic şi, mai rar, are o componență hipovolemică de
la început.
Starea de șoc, după o reanimare corectă, în lipsa unor leziuni viscerale, dispare în cursul primelor 2-3
ore. Când starea de șoc se menține sau se accentuează, trebuie avută în vedere o eventuală hemoragie
datorită unei leziuni parenchimatoase sau constituirii unei peritonite prin leziunea unui organ cavitar. In
aceste cazuri, intervenția chirurgicală trebuie acceptată cu orice risc.

 In plăgile abdominale, laparotomia exploratorie de urgență rezolvă deseori rapid diagnosticul. În

contuziile abdominale, în care adesea diagnosticul nu se conturează de la început chiar prin urmărirea
dinamică a diferitelor simptome, indicațiile laparotomiei exploratorii trebuie să fie cât mai largi.

Anamneza va căuta să precizeze de la început: timpul scurs de la traumatism până la examinare;

circumstanțele traumatismului (punct de impact, violența, natura agentului traumatic: armă albă, armă de
foc etc): poziția corpului în timpul traumatismului; momentul traumatismului în raport cu diferite acte
fiziologice: ora ultimei alimentații, micțiunea, defecația, consumul de alcool; apariția unor consecințe
sesizate de bolnavi: hematemeză, melenă, rectoragie, hematurie etc; antecedentele patologice
(splenomegalie, ciroză hepatică, tumori etc).

Inspecția traumatizatului poate constata leziuni tegumentare (plăgi, echimoze, excoriații), bombarea
circumscrisă a tegumentelor (hematoame, revărsatul serohematic), hernii, eventrații, eviscerație post-
traumatică, uneori scurgeri de conținutpatologic prin plagă (suc gastric, bilă, conținut i asupra viscerelor
lezate. Inspecția arată un abdomen nemodificat cu participare la aloid, urină) ce orientează
asupra viscerelor lezate. Inspecția arată un abdomen nemodificat cu participare la mişcările respiratorii,
sau poate fi retractat destins. În cazul politraumatismelor, se constată frecvente deformări ale toracelui,
coloanei vertebrale, bazinului sau ale membrelor.

Palparea poate evidenția leziunile parietale prin bombarea circumscrisă a tegumentelor cu crepitație sau
fluctuență parietală, împăstarea subaponevrotică, contractura musculară din vecinătate sau o tumefacție,
apărute ca urmare a unei hernii traumatice. Semnele cele mai importante depistate la palpare, în caz de
leziune viscerală, sunt: durerea poate fi de la început localizată la nivelul impactului traumatic sau
difuză, urmată de creșterea permanentă a contracturii musculare. Uneori, durerea este foarte intensă și
instantanel caracteristică contuziei plexului celiac, și poate fi urmată de sincopă. Nu întotdeauna apariția
şi intensitatea durerii spontane este în relație directă cu gravitatea leziunii. De obicei durerile mari de la
început caracterizează o leziune parietală, iar leziunile viscerale inițial se manifestă mai puțin dureros.
Alteori, trebuie să excludem, printr-o examinare atentă, falsele abdomene acute traumatice, pentru a nu
ajunge la o intervenție inutilă. Contractura abdominală poate fi prezentă, în rupturile incomplete de
musculatură abdominală, în fracturile coastelor și revărsatelor patologice intrapleurale, traumatismele
vertebromedulare, traumatismele cranio-cerebrale. Uneori, în leziunile organice viscerale poate lipsi
contractura abdominală la accidentați cu șoc sever, la cei cu comă posttraumatică, în stare de etilism
acut, la bătrâni caşectici etc. Palparea poate pune în evidență prezența semnului Blumberg, important în
decelarea sindromului de iritație peritoneală.

Percuția la o lovire uşoară cu degetele flectate poate pune în evidență indicii asupra organului lezat
(semnul clopoțelului Mandel), la fel poate decela (preferabil în poziție semişezândă) dispariția matității
hepatice (prezența pneumoperitoneului), poate semnala o matitate deplasabilă în flancuri, indicând un
revărsat sangvin intra- peritoneal sau o matitate fixă în diferite regiuni ale abdomenului (hematom peris-
plenic, hematom retroperitoneal).

Auscultația abdomenului poate semnala lipsa zgomotelor peristaltice, ce poate sugera eventualitatea
unei leziuni de organ cavitar. Perceperea zgomotelor intestinale la baza hemitoracelui orientează
diagnosticul către o hernie diafragmatică traumatică.

Tuşeul rectal sau vaginal ne poate informa asupra integrității anusului și rectului inferior, a prostatei, a
uretrei sau asupra unor deformări ca consecință a fracturilor de bazin, la fel poate evidenția durerea
accentuată a fundului de sac Dpuglas, bombarea lui sau impastarea dureroasa ce poate sugera un revarsat
intraperitoneal.

 Examinările paraclinice sunt utilizate în concordanță cu situația dată, ținând seama de posibilitățile
tehnice, dar și de durata în timp și gradul de prejudiciere a rănitului.
-Sondajul gastric precizează existența sângelui în stomac, care poate sugera eventualitatea unei leziuni
gastrice sau duodenale. Prin introducerea sondei în stomac se poate constata o stază gastrică (dilatație
gastrică acută sau ileus paralitic), concomitent, se realizează decompresiunea gastrică cu evitarea
consecințelor respiratorii nefavorabile, se previne și eventuala aspirație a conținutului gastric în căile
aeriene în timpul vărsăturii.
-Sondajul vezicii urinare atrage atenția asupra unor leziuni ale aparatului urinar, iar la bolnavii şocați
permite urmărirea diurezei orare, utilă pentru reechilibrarea volemică.

-Examenul radiologic abdominal simplu, de preferință în ortostatism sau, dacă nu este posibil, în
decubit lateral stâng, permite evidențierea pneumoperitoneului sub cupola diafragmatică dreaptă, semn
cert de leziune de organ cavitar. Absența pneumoperitoneului pe radiografie în cazurile de erfacțiune a
organelor cavitare nu poate exclude prezența unei perforații.
Imaginile hidroaerice pot semnala ileusul paralitic precoce posttraumatic sau ileusul secundar unei
peritonite. Radiografia pe gol poate decela ştergerea conturului
muşchilor psoaşi şi a imaginilor aerice în cazul colecțiilor lichidiene importante şi a eventualilor corpi
străini, proiectile, etc în aria cavității abdominale.
Leziunile asociate necesită și efectuarea de radiografii toracice, de bazin în ortostatism sau în
decubit semnalând unele leziuni osoase, diafragmatice (hernii diafragmatice traumatice).
Examenul radiologic al tubului digestiv, folosind soluții apoase iodate per os (50-100 ml), este
util pentru depistarea unor leziuni gastrice, duodenale, ale primelor anse jejunale, nu prezintă nici un
pericol, spre deosebire de masa baritată care, pătrunsă în peritoneu, nu poate fi îndepărtată și provoacă
aderențe - sursă de ocluzie.
-Puncția abdominală cu sau fără lavaj peritoneal a devenit o explorare chirurgicală de rutină, tehnic
este simplă și practic nu prezintă riscuri. Puncția exploratorie este utilă nu numai în cazurile când se
presupun leziuni viscerale, dar şi la şocatul mai mult sau mai puțin conștient, la care examenul clinic al
abdomenului este incert. Ea este indicată la traumatisme abdominale, asociate cu un traumatism
cranioencefalic acut închis, cu stare de comă, la fel ea este indicată în cazul traumatizaților care prezintă
prăbuşiri tensionale sau colaps persistent și inexplicabil. Puncția abdominală este contraindicată în cazul
unei distensii abdominale importante sau cicatrici ale peretelui abdominal.
Puncția abdominală se execută, în anestezie locală, în cele patru cadrane externe ale abdomenului
(hipocondru și fosele iliace), în afara proiecției mușchilor drepți abdominali. Rezultatele pozitive ale
puncției abdominale variază între 60 și 90%. La femei, puncția fundului de sac vaginal este similară unei
puncții abdominale.
Pentru eliminarea rezultatelor fals negative, unii autori au perfecționat metoda, introducând lavajul
peritoneal. Prin troacarul de puncție se introduce un tub de polietilenă, prin care se poate injecta un litru
de soluție salină, care diluează chiar o cantitate mică de revărsat intraperitoneal și apoi este aspirat sau se
extrage prin sifonaj, după ce a spălat cavitatea peritoneală.
-Ecografia a câștigat un vast teritoriu în explorarea traumatizatului datorită calităților sale de a oferi
multiple detalii în ceea ce privește prezența de conținut lichidian în cavitatea peritoneală, integritatea
capsulară și parenchimatoasă a organelor, colecții închistate în jurul organelor, prezența de colecții
retroperitoneale.
- Tomografia computerizată și examinările prin rezonanță magnetică, prin inocuitatea lor, imaginea
de ansamblu pe care o oferă asupra întregului organism sunt cele mai moderne examinări paraclinice.
- Laparoscopia este considerată ca o metodă utilă de explorare a conținutului cavității peritoneale,
având indicații mai ales la politraumatizați, ca stare de comă, în cazurile când celelalte examinări clinice
și paraclinice rămân incerte. Prin laparoscopie se poate stabili prezența unui revărsat sangvin, bilios,
alimentar, fecaloid, existența leziunii ficatului, splinei, intestinului, diafragmului etc. Laparoscopia în
unele cazuri poate fi considerată ca metodă de explorare și de tratament. Ea este contraindicată în
cazurile de abdomen foarte destins, intervențiilor anterioare pe abdomen cu aderențe intraperitoneale,
uter gravid, la șocați sau la cei cu insuficiență respiratorie.
-Scintigrafia este utilă ca metodă de explorare în suspiciunile de leziuni intraparenchimatoase, mai ales
pentru diagnosticarea hematoamelor intrahepatice, intrasplenice, intrarenale etc.
-Arteriografia selectivă poate fi aplicată în explorarea trunchiului celiac şi arterilor mezenterice pentru
decelarea leziunilor organelor parenchimatoase (hematoame intraorganice, subcapsulare, hemoragie
intraperitoneală).
-Examenele de laborator clinic în traumatismele abdominale se execută în funcție de gradul de urgență
și de incertitudinile diagnosticului și constă în determinarea dinamică a hematocritului,
hemoleucogramei, urinei, ureei sangvine, determinării la internare a grupei sangvine și Rh-ui. Pentru
traumatismele parenchimatoase sunt utile transaminazele, pentru lezările de pancreas amilazemia și
amilazuria sunt con- siderate reacții specifice. Testele de coagulare pot surprinde modificări în leziuni
hepatice întinse sau în șocul prelungit.

 Mijloace terapeutice de prim ajutor:

- asigurarea libertăţii căilor aeriene superioare;
- hemostaza provizorie a unei hemoragii vizibile;
- autotransfuzia prin ridicarea membrelor inferioare sau prin poziţie Trendelenburg;
- perfuzia de sânge, plasmă sau substituienţi;
- oxigenoterapie pe sondă nazală sau mască;
- combaterea durerii cu antialgice obişnuite (morfina şi derivaţii ei pot fi folosite numai dacă
diagnosticul lezional este cert sau bolnavul trebuie transportat la mare distanţă

În tratamentul chirurgical al traumatizanților abdominali se va ține seama de criteriile de prioritate.

În primul rând se urmăreşte punerea diagnosticului, concomitent se trece la restabilirea sau menținerea
funcțiilor vitale, dacă acestea sunt amenințate, deseori actul operator suprapunându-se în intervale de
timp minime.
Stopurile cardiorespiratorii reprezintă supraurgențe ce impun resuscitarea prin manevrele cunoscute.
În stările de șoc, se efectuează monitorizarea activității cordului, a fluxului sangvin în microcirculație
prin evaluarea debitului urinar minutat, reechilibrarea hemodinamică fiind asigurată prin două căi
venoase de reumplere volemică, dintre care una trebuie să fie cu cateter.
Pentru profilaxia proceselor purulente, administrarea cât mai precoce a antibioticelor, care continuă
intra- şi postoperator este obligatorie.
În traumatismele abdominale, există următoarele indicații operatorii pentru laparotomie imediată :

1. Stările de șoc ce nu răspund la reanimarea corectă sau reapar, sau se instalează la un interval variabil
de la traumatism.
2. Contuziile în care, pe lângă un tratament antişoc susținut de două-trei ore, nu se produce deșocarea și
se conturează semne nete de hemoragie intraperitoneală sau de perforație de organ.
3. Plăgile abdominale penetrante, cu eviscerații de organe.
4. Plăgile abdominale, când penetrația nu poate fi cu certitudine apreciată.
5. Plăgile prin armă de foc, de obicei penetrante și uneori transfixante, caracterizate prin distrucții mari
în profunzime.

Existența unor semne clinice paraclinice incerte, când nu se poate exclude integritatea viscerelor,
constituie o motivație suficientă pentru efectuarea unei laparoscopii sau laparotomii.
Intervenția va fi executată în anestezie generală care asigură un deplin confort chirurgical și reprezintă
o importantă armă terapeutică antișoc. Calea de abord trebuie să fie largă, de preferat incizia verticală
mediană supra și subombilicală, care se poate extinde după necesități. În leziunile asociate toraco-
abdominale, se preferă de obicei rezolvarea cu prioritate a leziunilor toracice ce pot compromite
ventilația pulmonară adecvată. Explorarea intraoperatorie va fi cât mai amănunțită, pentru a evidenția
toate leziunile. Inventarul lezional trebuie să cuprindă cupolele diafragmatice, peretele posterior al
stomacului, la nevoie se va mobiliza duodenul, se vor deschide epiploonul mic, ligamentul gastrocolic,
se vor face decolări coloparietale pentru căutarea unui hematom retroperitoneal, mai ales în prezența
unei stări de șoc. Rezolvarea chirurgicală se va adopta la organul afectat. Revărsatul intraperitoneal se
aspiră, se practică toaleta finală, urmată de drenarea cavității peritoneale conform indicațiilor existente.

Îngrijirea postoperatorie cuprinde o multitudine de testuri terapeutice, care urmăresc reechilibrarea

hidroelectrolitică, acido-bazică, calorică, corectarea anemiei, administrarea antibioticelor, combaterea
stazei gastrointestinale și prevenirea complicațiilor.

113. Particularităţile de examinare a pacienţilor cu plăgi penetrante: revizia plăgii,

vulnerografia, laparoscopia, pielografia, urografia etc.).

Plagi abdominale penetrante- in care peritoneul comunica cu exteriorul

Plagile penetrante pot fi:

Ø simple cand deschid peritoneul, dar nu intereseaza nici un viscer abdominal;

 Ø cu leziuni viscerale, cand pot interesa atat organele parenchimatoase, cat si cele cavitare
(uni sau pluriviscerale);
Ø cu leziuni complexe cand agentul vulnerant strabate zone anatomice vecine: plagi
toraco-abdominale, abdomino-pelvine sau toraco-abdomino-pelvine.

Alaturi de factorii de gravitate intalniti in contuzii se adauga intotdeauna factorul septic

exogen, toate plagile fiind considerate infectate.

114. Traumatismele abdominale prin armă de foc: particularităţile tabloului clinic,

metode de examinare şi tactică chirurgicală. Particularităţile operaţiei, profilaxia
infecţiei anaerobe.

Plăgile prin armă de foc apar ca rezultat al acţiunii mecanice, fizice a diferitor obiecte metalice
utilizate ca armă: ghiulele, schje, etc. Plăgile prin armă de foc se caracterizează prin
imensitatea ţesuturilor traumate şi prin probabilitatea leziunilor organelor situate în cavităţile
corpului uman, determinate atît de agentul traumatic primar (schjă, ghiulea), cît şi de leziunea
secundară a organelor determinată de fragmentele osoase cu o energie cinetică însemnată. Un
efect devastator asupra organismului poate avea loc cînd se utilizează arma cu aşa numitul
centru de greutate decentralizat.
Plaga transfixiantă prin armă de foc are următoarele elemente: plaga de intrare în ţesuturi,
canalul plăgii şi plaga de eşire. Plaga de intrare are dimensiuni relativ mici şi în majotitarea
cazurilor corespunde dimensiunii agentului vulnerant, cu excepţia cazurilor de rănire cu scije
de dimensiuni mari sau cînd glonţul îşi pierde stabilitatea în timpul zborului. Plaga de eşire are
formă neregulată, este de regulă, mai mare decît cea de intrare. Direcţia canalului plăgii, în
asemenea cazuri este greu de prognozat, leziunile interne fiind imense, foarte variate, deseori
incompatibile cu viaţa.

Plagile prin împuscare se caracterizeaza printr-un orificiu de intrare si unul de iesire. Linia
imaginara care uneste cele doua orificii ne orienteaza asupra organelor afectate de proiectilul care a
trecut prin segmentul corporal respectiv (rationament anatomic).
Sunt plagi de o gravitate deosebita; gravitatea e data de hemoragie, de alterarea unor functii vitale
(respiratia, functia cardiocirculatorie, activitatea cerebrala) sau de amorsarea mecanismelor
patogenetice ale unor afectiuni “în timpul 2” (de exemplu peritonita). În afara de leziunile produse
de proiectilul propriu-zis apar si leziuni produse de “proiectilele secundare” (fragmente tisulare
desprinse de glont si proiectate spre peretii laterali ai traiectului glontului). În plus sunt întotdeauna
contaminate microbian (prin antrenarea de fragmente contaminate desprinse din îmbracaminte sau
tegument) – având inclusiv riscul dezvoltarii infectiilor cu anaerobi.
Tratamentul acestor plagi cuprinde:
• tratamentul general de sustinere a functiilor vitale (tratament volemic, transfuzie sanguina,
oxigenoterapie sau asistarea ventilatiei, tratament cardiotonic); antibioticoterapie
• hemostaza chirurgicala
• rezolvarea chirurgicala a leziunilor organice

115. Rolul examenului radiologic, ultrasonografic, tomografic computerizat şi de laborator în

leziunile traumatice ale ficatului şi splinei.Tratamentul nonoperator ale acestor leziuni.

1. Ficatul poate fi sediul unor leziuni traumatice în contuziile şi plăgile abdominale,

precum şi în traumatismele complexe toraco-abdominale. Se descriu:
a) Leziuni primare ale parenchimului hepatic:
- hematomul subcapsular este urmarea unei leziuni a parenchimului hepatic cu păstrarea integrităţii
capsulei Glisson supraiacente, care prin decolare permite acumularea sub ea a până la 2-3 litri de sânge;
hematoamele mici se pot resorbi spontan, cele voluminoase se pot rupe secundar după câteva ore-zile
producând aşa-numita „ruptură hepatică în 2 timpi”, cu hemoperitoneu secundar;
- plăgi şi rupturi ale ficatului: de o gravitate deosebită sunt plăgile prin arme de foc, cu dilacerări
importante ale parenchimului hepatic;
- cavitatea centrală este o leziune proprie traumatismelor hepatice, apărând în traumatismele care
realizează o compresiune circumferenţială a organului cu distrugeri parenchimatoase profunde ce duc la
formarea unei zone de necroză centrală şi a unui hematom cere se evacuează prin căile biliare
determinând apariţia hemobiliei;
- smulgeri ale ficatului din inserţiile sale ligamentare (în traumatisme foarte puternice).
b) Leziuni primare ale pediculului hepatic, interesând elementele biliare (colecist, CBP) sau vasculare
(leziuni ale arterei hepatice şi venei porte, deosebit de grave, rareori ajungând la chirurg).

Explorările paraclinice sunt ierarhizate în funcţie de starea traumatizatului dar şi de rapiditatea,

riscul şi indicele lor de pozitivitate.
- Puncţia abdominală pozitivă este suficientă pentru a indica o explorare chirurgicală de urgenţă.
- Dacă măsurile imediate de deşocare au permis echilibrarea bolnavului radiografia toraco-abdominală
permite depistarea leziunilor osoase concomitente iar tomografia computerizată aduce date precise
asupra segmentelor infarctizate permiţ.nd demarcarea specifică între ficatul normal şi cel lezional.
- în leziunile hepatice mici, cu sângerare minimă arteriografia selectivă hepatică şi scintigrafia hepatică
precizează întinderea şi sediul intraparenchimatos sau subcapsular al hemoragiei.

2. Splina poate prezenta 3 tipuri lezionale importante:

- rupturi şi plăgi ale splinei;
- hematom subcapsular: poate evolua spre vindecare prin fibroză şi calcifiere (rar), spre constituirea unui
hematom perisplenic cu ruptură secundară şi hemoperitoneu (cel mai frecvent), sau spre constituirea
unui pseudochist posttraumatic ce se poate infecta sau deschide secundar într-un viscer din vecinătate;
- smulgerea pediculului splenic duce de regulă la hemoragii cataclismice, deşi excepţional există cazuri
în care spasmul şi tromboza asigură hemostaza spontană (constituie aşa-zisele „plăgi uscate”).

Punctia abdominala este pozitiva in 2/3 din cazuri.

Ecografia este indispensabila, ea evidentiind sediul rupturii, hematomul si o eventuala
colectie, putandu-se repeta de cite ori este nevoie.
Radiografia arata marirea umbrei splenice si deplasarea unghiului splenic al colonului si a
marii curburi gastrice. Examenul de laborator arata scaderea numarului de hematii, a
hemoglobinei si hematocritului, insotite adesea de cresterea numarului de leucocite.

Diagnosticul paraclinic, în forma acută, se bazează pe evoluţie dinamică a hemoglobinei şi

 hematocritului care, deşi puţin modificate în fazele iniţiale, pot scădea dramatic ulterior motiv pentru
care se monitorizează orar.
- Puncţia exploratorie abdominală poate arăta prezenţa de sânge incoagulabil punând indicaţia de
celiotomie pentru hemoperitoneu. Puncţia negativă nu infirmă diagnosticul de leziune splenică.
- Radiografia abdominală simplă poate evidenţia mărirea de volum a opacităţii splenice, ascensionarea
şi reducerea mobilităţii hemidiafragmului stâng. Diagnosticul poate fi confirmat cu certitudine de
tomografia computerizată abdominală.
- în forma cu evoluţie în doi timpi se mai pot practica ecografia abdominală, tranzitul baritat,
irigoscopia, arteriografia selectivă, care poate stabili topografia şi întinderea leziunilor vasculare
arteriale
şi scintigrama splenică ce poate evidenţia zone lacunare.

Metode terapeutice
Ø Monitorizare clinica, biologica si imagistica.
Ø Coagulare.
Ø Aplicare de agenti hemostatici locali (Gelaspon, Surgicel, Tachocomb).
Ø Aplicare de adezivi (lipiciuri biologice sau cianoacrilice).
Ø Aplicare de colagen.
Laceratie splenica – aspect CT
Ø Hemostaza prin compresie: mesaj sau contentia intr-o plasa.
Ø Splenorafie.
Ø Ligatura/embolizare a arterei splenice sau ramurilor ei.
Ø Splenectomie partială.
Ø Splenectomie, ± autotransplant de tesut splenic.

MANAGEMENTUL NONOPERATOR:
Imobilizare – timp de 5-10 zile după traumatism
Tratament conservativ
Monitorizare clinică şi imagistică (USG,TC)

116. Traumatismele asociate: noţiune, particularităţi de examinare şi tactică chirurgicală.

Traumatism asociat ~ politraumatism (asocierea
leziunilor de organe din diferite sisteme cu – ISS > 16p.)