Sunteți pe pagina 1din 27

EXPERTIZA MEDICO-LEGALA IN

TRAUMATISMELE PRIN AGRESIUNE IN


REGIUNEA BUCO-MAXILO-FACIALA
Cuprins
 Introducere
 Cap. 1: - Notiuni de anatomie si fizionomie a fetei
 Cap. 2: - Morfopatologia leziunilor traumatice buco-maxilo-
faciale
 Cap.3: - Agenţi traumatici întâlniţi în agresiunile la nivelul
regiunii buco-maxilo-faciale
 Cap. 4: - Expertiza medico-legală în traumatismele
postagresiune la nivelul regiunii buco-maxilo-faciale
 Cap. 5: - Aprecieri asupra fenomenului agresivităţii
 Concluzii
Date generale
 In 90% din cazuri, leziunile traumatice sunt localizate la fata.
 Acest fapt prezinta importanata in aprecierea capacitatii de munca
si integrarea acestor persoane in societate.
 Regiunea buco-maxilo-faciala este alcatuita din multiple functii,
acest fapt impunand un caracter particular, specific leziunilor
traumatice la acest nivel.
• Intr-o proportie de 10,7%, traumatismele in regiunea buco-maxilo-
faciala se asociaza cu traumatisme craniocerebrale, asociere care
determina o gravitate deosebita si particularitati de evolutie.
• Leziunile traumatice in sfera faciala pot duce la tulburari grave
functionale, iar distrugerea reliefurilor si contururilor prin pierderi de
substanta sau cicatrizari si consolidari vicioase, determina desfigurari
cu rasunet pe plan psihic-afectiv, ceea ce face si mai greu de integrat in
societate un astfel de bolnav.
Particularitati morfofunctionale ale
zonei BMF
 Sunt date de:
- vascularizatie densa ce determina intensitatea hemoragiilor posttraumatice;
- inervatie bogata, reprezentata de multiple ramificatii senzitive ale trigemenului si
motorii ale facialului si de a caror integritate depinde o buna functionalitate
regionala;
- insertiile subcutanate ale muschilor mimicii asigura functiia fizionomica, cu
importante consecinte estetice, sociale, ce influienteaza comunicarea individului cu
colectivitatea in care traieste si isi desfasoara activitatea;
- substratul osos, reprezentat de cele 2 oase maxilare, in care sunt implantati dintii,
realizeaza relieful fetei, determinand vulnerabilitatea si posibilitatile variabile de
vindecare a leziunilor traumatice;
- regiunile vecine cavitatii bucale sunt bogate in tesut conjunctiv lax, ceea ce explica
extinderea leziunilor hemoragice, posibilitatea formarii de hematoame si potentialul
de regenerare;
- vecinatatea cu organele de simt realizeaza conditii de de extindere a proceselor
lezionale sau propagarea unor infectii determinand complicatii grave;
- dintii au un rol primordial in asigurarea functiilor masticatorie, fonatorie si
fizionomica-estetica.
Morfopatologia leziunilor traumatice buco-
maxilo-faciale

Folosind criteriul topografic, putem vorbi de:


B. Leziuni ale partilor moi faciale
C. Leziuni dento-alveolare
D. Leziuni ale masivului facial osos
E. Leziuni nervoase
F. Leziuni ale partilor moi endobucale si ale organelor de
simt din vecinatate
A. Leziuni ale partilor moi faciale
1. ERITEMUL POSTTRAUMATIC
2. ECHIMOZA
3. HEMATOMUL
4. EXCORIATIA
5. PLAGILE
 Echimozele se produc mai usor datorita vascularizatiei bogate si se extind si apar deosebit
de pronuntate datorita bogatiei de tesut celular lax (reg. palpebrale, buze)
 Excoriatiile se produc mai ales pe partile proeminente in lovirile cu sau de corpuri dure, cu
suprafete neregulate sau se pot prezenta sub forma de excoriatii liniare,cu directie in
general longitudinala, si dispuse paralel, indiferent de directie, in zgarieturile cu unghiile.
 Echimozele si excoriatiile, constituie prejudiciu estetic temporar, care se vindeca fara
urme, pentru ca nu lasa cicatrice.
 Plagile, avand in vedere substratul osos subiacent, se prezinta mai ales sub forma de plagi
contuze plesnite, (arcade, reg. mentoniera, piramida nazala).
 Leziunile partilor moi faciale, imbraca toate aspectele lezionale amintite, interesand
tegumentele, muschii inserati subcutanat, cu rol functional important in asigurarea
mimicii, organele de simt, vase, nervi, canale salivare, punand probleme functionale si
estetice cu implicatii sociale si medico-legale.
B. Traumatisme dento-alveolare

In cadrul acestor leziuni intalnim:


- contuzii dentare
- luxatii partiale;
- luxatii totale cu expulzii;
- fracturi coronare partiale;
- fracturi coronare la colet;
- fracturi coronare complete;
- fracturi radiculare;
- fracturi coronaro-radiculare;
- fracturi de creasta alveolara;
- lucrari dentare deteriorate.
C. Leziuni ale masivului osos facial

Se clasifica astfel:
-fracturi de mandibula;
-fracturi ale articulatiei temporo-mandibulare;
-fracturi de maxilar;
-fracturile arcadei temporo-zigomatice;
-fracturile piramidei nazale;
-fracturile sinusurilor frontale;
-fracturile masivului osos interorbitar
Agenti traumatici intalniti in agresiunile la
nivelul regiunii buco-maxilo-faciale

Traumatismul, de orice natura ar fi, este o tulburare a


integritatii anatomice si functionale a tesuturilor sau
organelor, provocata de factori exteriori (agenti
traumatici).
Agentii traumatici pot fi:
-mecanici;
-fizici;
-chimici;
-biologici;
Mai des intalniti in
traumatismele prin
agresiune in regiunea
buco-maxilo-faciala
sunt agentii mecanici.
Acestia sunt
reprezentati de:
a. corpuri contondente
(boante de obicei):
pietre, caramizi,
baston, maciuca,
ciocan, pumn.
b. corpuri (obiecte) taioase (brici,
lama de ras, hartie simpla, sticla,
etc.) produc plagi simple (clasice)
si dau hemoragii mari pentru ca
taie in profunzime;

c. obiecte intepatoare (ace, andrele,


spite, furci, cuie, etc), produc
plagi mici, rotunde sau “in fanta”
stramta, ce urmeaza directia
fibrelor pielii, corpul intepator
patrunzand prin simplu clivaj si
avand un traiect profund, care
poate fi mai mare decat lungimea
corpului intepator;
d. obiecte intepatoare-
taietoare (baionete, unele
pumnale, lama de foarfece,
etc) produc plagi profunde
sau transfixiante, care pot
avea lungimea mai mare
decat a obiectului;

e. obiecte despicatoare-
taietoare, ce au pe langa
actiunea de taiere, si o
actiune de desfacere a
tesuturilor (toporul, sapa,
coasa, baltagul, etc.)
Obiectivele expertizei medico-legale si
particularitatile ei pentru regiunea BMF
 Demonstrarea realitatii traumatismului legata de existenta si natura prejudiciului constatat,
obiectivat prin diagnosticarea leziunilor traumatice sau a consecintelor acestora.
 Aprecierea vechimii leziunilor morfofunctionale in vederea probarii datei la care s-a
produs traumatismul (culoarea echimozelor, aspectul crustelor la excoriatii, vindecarea si
cicatrizarea plagilor, examene radiologice pt urmarirea etapelor de formare a calusului in
fracturi)
 Precizarea naturii agentului traumatic si a mecanismului de producerea leziunilor (se are in
vedere natura agentului vulnerant, caractere particulare ale plagii).
 Stabilirea legaturii si a raportului de cauzalitate dintre traumatismul incriminat si
prejudiciul morfofunctional constatat. Pentru realizarea acestui obiectiv se va tine seama
de o serie de criterii orientative:
E. Criterii anamnestice si etiologice
F. Criterii clinice si de evolutie (locale si generale, morfologice si functionale, obiective si
subiective)
G. Criterii paraclinice si de specialitate
A. Criterii anamnestice si etiologice

 Demonstrarea realitatii traumatismului buco-maxilo-facial in antecedente- in cazul unor


traumatisme vechi, realitatea traumatismului poate fi probata numai cu acte medicale
doveditoare din perioada respectiva. In restul cazurilor, seare in vedere daca prejudiciul
morfofunctional prezentat poate fi efectul traumatismului respectiv.
 Posibilitatea legaturii dintre traumatism si prejudiciul fizic constatat ( nu se iau in
consideratie leziunile inflamatorii locale specifice si nespecifice la niv. partilor moi,
leziunile dento-alveolare limitate intr-unteritoriu inaccesibil sectiunii traumatice externe
sau luxatiile temporo-mandibule la persoanele cu laxitate articulara.
 Concordanta de sediu intre actiunea traumatica si leziunea prezentata (ex. nu se iau in
considerare fracturile coronare ale molarilor cand gasim mici echimoze la buze).
 Continuitatea in timp a tulburarilor morfofunctionale de la data traumatismului incriminat
la data examinarii- aceasta pb se ridica, de ex, in cazul unor tulburari de sensibilitate ale
buzelor, obrajilor, pleoapelor, fara ca la data traumatismului sa se precizeze leziuni
capabile de a duce la asemenea complicatii.
B. Criterii clinice
 Criterii clinice generale: daca pledeaza pentru o afectiune somatica cu rasunet
stomatologic, atunci criteriile clinice generaletrebuie sa concorde cu caracterul leziunilor
locale prezentate.
 Criterii clinice locale:
- Pledeaza pentru un traumatism recent, provocat sau autoprodus, accidental;
- Pledeaza pentru un traumatism vechi, netratat sau cu caracter sechelar;
- Sustin fondul patologiclocal cronic, preeexistent;
n Criterii morfologice: ajuta la diferentierea leziunilor cronice de cele recente
posttraumatice, cu patricularitati in functie de naturaagentului vulnerant si mecanismul de
producere.
n Criteriile functionale se refera in mod special la aspectele lezionale cronice sau sechelare.
Tulburarile functionale pot persista dupa vindecarea anatomica necesitand fizioterapie sau
reeducare.
C. Criterii paraclinice: un rol important il are ex. radiologica, pentru localizarea diferitelor
fracturi, precizarea aspectelor lezionale si depistarea complicatiilor (osteite, osteoporoza,
osteoperiostita, etc.)
1. Estimarea timpului de ingrijiri medicale necesare in vederea vindecarii leziunilor
si a consecintelor acestora.
- Are importanta deosebita, deorece dupa acest criteriu de face incadrarea penala a
infractiunilor referitoare la vatamarea integritatii corporale si a sanatatii;
- Timp de ingrijiri medicale= timpul efectiv in care traumatizatul este sau a fost in
directa supraveghere si tratament medical (ex. timpul de spitalizare, nr. total de
sedinte de tratament ambulator, timpul de imobilizare in aparat gipsat sau de
tratament prin mijloace de osteosinteza, nu de zile de tratament fizioterapic in
vederea recuperarii morfofunctionale).
n Aprecieri cu caracter prognostic si ulterior, precizarea caracterului sechelar al
tulburarilor morfofunctionale, a infirmitatii a gradului de invaliditate sau a
prejudiciului estetic.
Importanta juridica a expertizei medico-legale in
traumatismele prin agresiune in regiunea BMF
 CODUL PENAL AL ROMÂNIEI, în SECŢIUNEA II ce priveşte LOVIREA ŞI
VÃTÃMAREA INTEGRITÃŢII CORPORALE SAU A SÃNÃTÃŢII, prin art.180,
art.181, art.182 incriminează vătămările corporale ce se delimitează în gravitatea lor după
un criteriu medical important, furnizat de expertiza medico-legală, şi anume, numărul de
zile de îngrijiri medicale.
 La art. 180 se incadreaza lovirea ce determina leziuni care pt. vindecare necesita cel mult
20 de zile ingrijiri medicale (hematoame, plagi superficiale, undele luxatii si fracturi)
 Dintre leziunile cavitatii bucale amintim:
- leziuni dento-alveolare:
e. mobilitate anormala (1-3 dinti): fara tratament;
f. mai mult de 3 dinti: 2-3 zile;
g. rupturi la nivelul coletului (1-3 dinti): 4-5 zile;
- leziunile piramidei nazale: sectionarea unei portiuni a nasului necesitand plastie: 15-20
zile;
- fracturile oaselor nazale:
j. fisuri: 5-8 zile;
k. fractura liniara simpla: 12-15 zile;
l. fracturi cominutive cu deplasare: 12-15 zile;
- leziunile mandibulei:
b. fisuri: 12-15 zile;
c. fracturi partiale- fracturi ale marginii alveolare: 7-9 zile;
d. luxatii temporo-mandibulare ant sau post: 12-15 zile;
- leziuni ale maxilarului superior:
f. fracturi incomplete bolta palatina- liniare: 12-15 zile;
g. fracturi orificiale mici: 12-15 zile;
h. peretele anterior al sinusului: 15-20 zile;
i. creasta alveolara: 7-9 zile;
- fractura arcadei temporo-zigomatice (os malar + arcada):
n liniare simple: 12-15 zile;
n cominutive: 15-20 zile;
 La art. 181 se incadreaza infractiunea de vatamare corporala cu producerea de leziuni care
necesita in vederea vindecarii intre 20 si 60 de zile ingrijiri medicale.
 Dintre leziunile buco-maxilo-faciale mentionam:
- leziuni dentare: (rupturi radiculare- peste 3 dinti): 15-35 zile;
- fistule salivare (posttraumatice): peste 30 de zile;
- fracturi de mandibula:
f. partiale- liniare simple: 30-35 zile;
g. liniare duble: 40-60 zile (pot ajunge pana la 70 zile);
h. fracturi deschise- vindecare per primam: 50-55 zile;
i. fracturi apofize coronoide: 25-30 zile;
- fracturi de piramida nazala: (necesitand reinterventie): 25-40 zile;
- luxatiile temroro-mandibulare (laterale, recidivante): 20-30 zile;
- fracturile de maxilar superior:
m. fracturi orificiale mari: 20-30 zile;
n. tuberozitare: 20-35 zile;
o. complete orizontale sau verticale: 30-35 zile;
- fractura arcadei temporo-zigomatice (cu deplasare sau fracturi deschise): 20-25 zile;
- complicatii ale fracturilor masivului facial:
r. contractia mandibulei: 45-55 zile;
s. Pseudoartroza mandibulei: 45-55 zile;
 La art. 182 se incadreaza vatamarea corporala grava cu producerea de leziuni
care necesita in vederea vindecarii peste 60 de zile de ingrijiri medicale.
 Pentru regiunea buco-maxilo-faciala amintim:
- fracturile de mandibula:
d. liniare duble: pana la 70 de zile;
e. totale cominutive: 50- 70 zile;
f. cu deplasari mari: 65-70 zile;
g. intraarticulare: pana la 65 zile;
- complicatiile fracturilor masivului facial:
i. osteite: 90-120 zile;
j. intarzieri in consolidare: peste 60 zile;
k. consolidare vicioasa necesitand reinterventie: peste 60 zile.
 Precizari:
a. Pierderea unuia sau mai multor dinţi nu poate fi considerată pierdere de organ.
Dinţii fac parte din organul masticator, pierderea funcţiei de masticaţie fiind considerată în
următoarele situaţii:
- este vorba de o edentaţie posttraumatică totală;
- edentaţie posttraumatică la unul din maxilare care necesită o proteză mobilă;
- deformări ale maxilarelor urmate de tulburări grave în funcţia masticatorie;
b. Pierderea a 2,5 unităţi masticatorii (unitatea formată din doi dinţi vecini şi un antagonist cu
care vin în contact în timpul ocluziei) realizează un prejudiciu morfofuncţional, fiind afectată
funcţia masticatorie şi care, daca nu poate să mai fie remediat, se consideră infirmitate;
c. se consideră pierderea unui număr mai mare de 4 dinţi ca o leziune gravă.
Dacă lipsurile dentare nu pot fi substituie printr-o proteză fixă, leziunea trebuie considerată ca o
infirmitate.
d. Prin slutire se intelege, in general, deformarea vizibila, ireparabila, care prejudiciaza
conformatia armonioasa de ansamblu a unui segment anatomic; in cazul reg. BMF este
denumita si desfigurare.
Nu se consideră sluţire pierderea unor dinţi, chiar dacă este vorba de dinţi frontali şi
chiar dacă sunt zdrobiţi, deoarece aceştia pot fi înlocuiţi printr-o lucrare protetică
fixă.
Până la realizarea acestei înlocuiri se poate vorbi de un prejudiciu estetic temporar.
Sluţirea se poate stabili după epuizarea tuturor mijloacelor de chirurgie estetică şi
reparatorie.
e. Infirmitatea permanenta este o boala posttraumatica, fizica sau psihica,
caracterizata prin modificari morfofunctionale ireversibile.
Ireversibilitatea este legata de epuizarea oricarei posibilitati terapeutice obisnuite.
Infirmitatea permanentă fizică sau psihică nu trebuie să fie confundată cu
invaliditatea.
Invaliditatea presupune alterarea capacităţii de muncă generală sau (şi) profesională.
O infirmitate urmată de invaliditate impune aprecierea gradului de invaliditate (I-III)
sau a procentajului de invaliditate permanentă (mai correct a capacităţii de muncă
restante), pentru calcularea cuantumului despăgubirilor civile.
Se precizează că unicul criteriu în aceste condiţii pentru încadrarea penală este
infirmitatea, indiferent daca este sau nu asociată cu invaliditate.
Caz clinic nr.1

 S.D., de 46 ani, declara ca in data de 09.03 este agresionat de o persoana si lovit cu


pumnii si picioarele.
 Din documentele medicale ale pacientului :
 internare în perioada 10.03-13.03,
 Examen ORL (din data de 11.03): fractură dreaptă mandibula
 Se stabileşte diagnosticul:
1.OD- contuzie forte, hipemă, edem retinian tranzitoriu.
2.Fractură mandibulară dreaptă.
2. o internare în perioada 13.03- 31.03 în secţia OMF, dg: “Fractură mandibulă
(postagresiune)”.
 Diagnostic la internare:” Fractură dublă de mandibulă subcondiliană dreaptă şi
paramediană stăngă 32/33. Edentaţie termino-terminală maxilară. Parodontopatie
marginală cronică generalizată. Resturi radiculare multiple.”
 Diagnostic la externare: “ Fractură dublă de mandibulă paramediană stangă 32/33
subcondiliană dreaptă. Parodontită marginală cronică generalizată, rest radicular 14,
edentaţie termino-terminală maxilară.”
 Examen radiologic: Rx mandibulă panoramică şi antero-
posterioară: două soluţii de continuitate ososă- una la nivelul
ramului ascendant drept cu deplasarea fragmentelor osoase în sens
transversal şi cealaltă care trece prin alveolele lui 32 şi 33 şi apoi
oblic în jos şi inapoi până la marginea bazilară pe care o întrerupe.
 Intervenţie chirurgicală în 17.03. :
- reducere chirurgicală şi osteosinteză cu fire metalice focar
paramedian;
- imobilizare cu gutieră mandibulară fixă cu fire circummandibulare;
- extracţii dentare 14, 23, 37, 36, 33, 32, 31, 41, 47 cu sutură.
 În baza examenului clinic şi a acestor documente
medicale, expertiza medico-legală din data de 03.04
concluzionează:
1. susnumitul prezintă contuzie forte ochi drept şi fractură
dublă de mandibulă, produse posibil prin lovire cu mijloace
contondente.
2. leziunile necesită 50- 55 zile îngrijiri medicale dacă nu
survin complicaţii şi pot data din 09.03.
În strictă conformitate cu concluziile din raportul de expertiză
medico-legală, coroborate cu celelalte elemente de
probatoriu existente la dosarul cauzei, fapta a fost încadrată
la art. 181 C.p. ce vizează lovirea sau alte violenţe.
 Este reexaminat în data de 22.05 şi se fac următoarele completări:
este reinternat în perioada 05.05- 13.05 în aceaşi unitate medicală
prezentând orificiu de fistulă pe linia de incizie operatorie.
Radiodiagnosticul mandibulei pe lângă soluţia de continuitate
paramedian stângă, arata şi un sechestru osos la marginea bazilară.
Se îndepărtează firele de osteosinteză, sechestrectomie şi se reface
sistemul de imobilizare intermaxilară.
 În concluzie:
Faţă de cele consemnate anterior se apreciază ca mai necesită 15-20 zile
îngrijiri medicale, totalizând un număr de 65-75 zile îngrijiri medicale
daca nu survin şi alte complicaţii.
În conformitate cu aceste concluzii se face reîncadrarea faptei ca
vătămare corporală gravă prevăzută de art. 182, C.p.
Caz clinic nr.2
 D.C, de 48 de ani, declară că în data de 24.12 a fost agresat de o persoană împotriva căreia
depune plângere la organul teritorial de poliţie şi în urma careia se dispune efectuarea unei
expertize medico-legale.
 Din documentele medicale ale pacientului reţinem că în data de 24.12, acesta s-a adresat
medicului, iar în urma examinării clinice şi paraclinice (radiografie piramidă nazală) se
pune următorul diagnostic:
1. Traumatism piramidă nazală cu fractura oaselor proprii nazale fără deplasare.
2. Epistaxis anterior posttraumatic.
3. Comoţie cerebrală
 La expertiza medico-legală din data de 30.12 se constată următoarele:
 Examen local:
- piramidă nazală uşor tumefiată;
- acuză mobilitate anormală incisivi inferiori;
 Concluzii:
- susnumitul prezintă leziuni traumatice- traumatism facial cu fractura oaselor proprii nazale,
comoţie cerebrală.
- leziunile pot fi produse prin lovire cu corpuri contondente.
- leziunile pot data din 24.12 şi necesită 17-18 zile de îngrijiri medicale.
Concluziile din raportul de expertiză medico-legală coroborate cu celelalte probe din dosarul
cauzei determină încadrarea faptei la art. 180 din C.p., ca lovire sau alte violenţe.