37.Preparatele antituberculoase.

Clasificarea preparatelor
antituberculoase. Activitatea farmacologică antituberculoasă a
preparatelor de prima linie şi linia 2.
Clasificare preparate antituberculoase>
- Linia I:
 Perorale: izoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida
 Injectabile: streptomicina
- Linia II:
 Injectabile: kanamicina, amikacina, capreomicina
 Fluorochinolone: ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina,
moxifloxacina
 Altele (adm. Per os): ethionamida, prothionamida, cicloserina,
  Izoniazida-H : are acțiune bactericidă asupra germenilor
extracelulari inhibă sinteza acizilor micolici a peretelui cellular,
micșorează posibilitatea de mutație a microbilor și formarea
rezistenței
 Rifampicina: antibiotic de spectru larg asupra bacteriilor Gram -.
inhibă transcripţia ARN, prin blocarea şi înlocuirea ARN.
Difuzează bine în toate lichidele și țesuturile organismului
inclusive LCR
 Pirazinamida: chimiopreparat cu acțiune bactericida. Acționează
preponderent intracelular în mediul acid, pătrunde bine în masele
cazeoase. inhibă sinteza catenelor scurte a acizilor graşi
 Etambutolul: chimiopreparat cu efect bacteriostatic. Eficacitatea
este mai joasă ca la celelalte preparate, însă în combinație scade
posibilitatea dezvoltării rezistenței
 Streptomicina: aminoglicozid cu acțiune bacteriostatica.
Actioneaza extracelular, nu traverseaza membranele biologice.
Inhiba sinteza proteica

Linia II:
 Aminoglicozidele și polipeptide (streptomicina, kanamicina,
amikacina..): ef.bactericid, inhiba sinteza proteinelor prin disfuncții la
nivelul ribozomal
 Fluorochinolone: ef.bactericid inhiba ADN-giraza bacteriana
 Cicloserina: ef.bacteriostatic, interferă cu sinteza proteoglicanilor din
peretele celular
 Acidul para-aminosalicilic: bacteriostatic, inhiba cresterea prin metabolitiți
esențiali analogi
 Claritromicina: bactericid, derivat semisintetic al eritromicinei
 Tiacetazona: bactericid slab, inhiba sinteza acidului micolic din peretele
bactericid.

38.Reacţiile adverse la preparatele antituberculoase. Clasificare. Modul de

acţiune. Interacțiunea cu alte medicamente. Medicamente
antituberculoase noi.

Reacțiile adverse
se împart în : alergice, toxice și mixte.
ele pot fi : minore și majore.

Linia I:
-Izoniazida:
* Afecţiuni hepatice (transaminazele cresc de 2-5 ori,icter)
* Spazmarea vaselor coronariene,intracraniene,periferice
* Erupţii cutanate * Ginecomastia(la bărbați) *Neuropatie periferică
- Rifampicina:
* Afecţiuni hepatice (icter, transaminazele cresc de 2-5 ori, urina
întunecată)
* Anemia hemolitică
* Trombocitopenie
* Bloc hepato-renal(vomă,icter,anurie)

- Pirazinamida:
Afecţiuni hepatice  
Atralgii (cedează la analgetice)
Tulburări digestive(greaţă,vomă,pirozis,diaree)
Hiperuricemie(guta)

- Etambutol:
* Neurită optică
*scade acuitatea vizuală,
*scade câmpul visual,
*modificări în percepţia culorilor)
- Streptomicina :
Dereglari ale aparatului vestibular(grețuri,instabilitatea mersului).
Neurotoxicitate (afect.nervul acustic prin scăderea auzului,surditate)
Nefrotoxicitate
Erupţii cutanate
Şoc anafilactic

Linia II:
Preparate noi: Bedaquiline, Delamanid, Linezolida
 39.Scopurile tratamentului antituberculos. Principii generale de tratament.
Regimuri terapeutice.
- Scopul:
Să vindece bolnavul de TB
Să prevină
*efectele tardive ale bolii
*sau moartea prin tuberculoză
Să prevină recidiva
Să reducă transmiterea bolii

-Principii:
începerea tratamentului rapid după depistare
tratament strict supravegheat la ambele faze ale tratamentului
tratamentul complex cu 4-5 preparate conform categoriei DOTS
la apariţia fenomenelor adverse sau a polirezistenţei –individualizarea
tratamentului
respectarea duratei tratamentului de 6-8 luni
asigurarea complianței bolnavului la tratament
*direct cu bolnavul,
*cu persoana de contact,
*cu lucrătorul social,
*cu administraţia publică locală,
*metode individuale de conlucrare etc.
tratamentul bolilor asociate,
acordarea ajutorului material
(pentru îmbunătăţirea alimentaţiei şi condiţiilor de trai)

Regimuri:
I-regim de pat
pentru formele grave de TB
și complicații-hemoragie pulmonară,pneumotorax spontan.
II-regim limitat
pentru formele evolutive de TB
cu stări satisfăcătoare ale organizmului.
III-regim general
pentru perioade de stabilizare a procesului.
Dieta bolnavului de TB –masa N 11
(regim dietetic consistent)-diversă,bogată în proteine și vitamine.
40.Tratamentul TB sensibile: principii de bază, scheme, regimuri. Tipuri
de pacienți.

Tratament anti-TB este constituit din 2 faze :

1. Faza intensivă:
este prima fază de tratament
durează 2-3 luni
administrarea 4-5 preparate antituberculoase în funcţie de regimul de
tratament indicat bolnavului.
Tratamentul în condiţii de staţionar, sau de ambulator.
Scop:
Nimicirea rapidă a M.tuberculosis
Prevenirea apariţiei rezistenţei
Bolnavul devine necontagios
2. Faza de continuare:
este a doua fază de tratament
durează 4-5 luni
Se reduce administrarea la 2-3 preparate antiTB
în comparație cu prima fază, intensivă de tratament
Tratamentul în condiţii de ambulator, indiferent de categoria bolnavului.
Scop:
De a acţiona asupra formelor persistente ale M.tuberculosis
Sanarea focarului în organul afectat

Scheme de tratament ale tuberculozei:

 41.Monitorizarea și evaluarea rezultatelor de tratament a TB sensibile.

Monitorizarea regulată a tratamentului de către serviciile specializate de

tuberculoză e necesară în determinarea progresului și rezultatelor
terapeutice.
Monitorizarea tratamentului se va efectua în baza a 4 modalități:
- Evoluția bacteriologică
- Monitorizarea ridicării medicamentelor
- Evoluția clinica a pacientului
- Monitorizarea radiologică

I.

II. Monitorizarea ridicării medicamentelor – destinat pacientilor cu

tuberculoza, care trebuie să fie direct observată de lucrătorii
medicali. În cadrul DOT lucrătorul medical privește cum pacientul
își înghite preparatele antituberculoase
 III. Evoluția clinică a pacientului: prin evaluarea periodică a semnelor
clinice
IV. Monitorizarea radiologică: se efectuează la finele fazei intensive
de trataemnt și la sfirsitul curei de tratament

42.Rezistenţa M.tuberculosis faţă de preparatele antituberculoase

(primară, secundară; monorezistenţa, polirezistenţa, MDR, XDR).
Rezistența primară
se constată la bolnavii cu TB cazuri noi ,care în trecut nu au primit în mod
sigur un tratament antituberculos sau l-au primit nu mai mult de 1 lună.
Rezistența secundară(achiziționată)
apare în procesul tratamentului antiTB, de obicei în rezultatul devierilor de
la schemele de tratament și al greșelilor în utilizarea preparatelor; întreruperi
în tratament etc.
Rezistența secundară se apreciază după o lună de tratament antiTB la
bolnavii cazuri noi sau la bolnavii care au primit tratament
anterior(recidive,reactivări).
Monorezistența este definită ca rezistență la un singur preparat antiTB.
Polirezistența este definită ca rezistență
la 2 sau mai multe preparate antiTB (excluzând combinația INH+RNP).
Multirezistența –MDR este un tip specific de rezistență la INH+RNP,cu
sau fără rezistență la alte preparate antiTB.
pre XDR-TB
 este definită cel puțin la rifampicină și izoniazidă din cadrul preparatelor
antiTB de linia I (și care are definiția de MDR-TB) și adițional rezistență la
oricare preparat din fluorchinolone

XDR-TB
este definită cel puțin la rifampicină și izoniazidă din cadrul preparatelor
antiTB de linia I (și care are definiția de MDR-TB) și adițional rezistență la
oricare preparat din fluorchinolone și cel puțin unul din preparate din gr. A,
utilizate în tratamentul TB (bedaqilina și linezolida).

43.Tratamentul tuberculozei drogrezistente. Tratamentul tuberculozei

multidrogrezistente (TB MDR): scheme și regim.
Tratamentul antituberculos medicamentos se realizează în două faze: intensivă și de
continuare
Faza intensivă: 6 - 8 luni (dar nu mai mult de 8 luni) în dependență de schema și regimul
recomandat;
Faza de continuare: de la 12 la 16 luni în dependență de schema și regimul recomandat;
Durata totală de tratament: pînă la 20 de luni pentru cazurile noi cu MDR TB și pînă la 24
de luni în cazurile MDR TB cu retratament și tuberculoza cu rezistență extinsă.
Dificultăţi la indicarea tratamentului: · prezenţa rezistenţei medicamentoase pronunţate (8
preparate şi mai mult); · prezenţa intoleranţei la medicamente; · tratamentul anterior cu
preparate de linia II; · incomplianţa pacientului la tratament; · prezenţa co-morbidităţilor.
Regimurile terapeutice:
Standardizat – nu este Test la Sensibilitate (TS). Regim medicamentos
standard la toţi pacienţii
Individual - bazat pe rezultate test sensibilitate la preparate linia I şi II
Empiric – fără TS efectuat, regim adaptat pentru fiecare bolnav

44.Formarea schemelor de tratament pentru TB MDR: principii.

45. Particularitățile managementului TB XDR.
?

46. Monitorizarea și evaluarea rezultatelor de tratament TB drogrezistente.

47. Comunicarea, informarea și educația pacientului cu TB. Importanța
educației pentru sănătate în controlul tuberculozei. Importanța aderenței
pacientului la tratament.

48. Tuberculoza şi infecţia HIV. Particularităţile clinice şi radiologice ale

tuberculozei la persoanele HIV-infectate. Screening-ul tuberculozei la
persoanele HIV- infectate. Tratamentul TB la persoanele cu co-infecția
TB/HIV.
Riscul dezvoltării maladiei la persoanele infectate cu TB și sunt HIV negative este de 5-10%, iar
riscul dezvoltării TB la HIV + este de 50%. Cea mai mare creștere a numărului bolnavilor TB a
fost stabilită la persoanle 25-45 ani.Tuberculoza este cea cea mai frecventă boală infecțioasă
tratabilă la HIV- INFECTAȚI, poate apărea în orice stadiu al infecției HIV și accelerarea
imunodepresia datorată HIV.
Clinic: Tuberculoza poate apărea în orice stadiu al infecției HIV, dar manifestările sale variază în
funcție de stadiu. Manifestările clinice depind în mare măsură de nivelul imunosupresiei. La
persoanele cu nivel CD4 > 350-400 celule/μl, tabloul clinico-radiologic este similar cu cel
întâlnit la persoanele neinfectate HIV. Atunci când imunitatea celulară este doar parțial
compromisă, tuberculoza pulmonară se manifestă prin aspectul tipic de infiltrate lobare
superioare, cu prezența cavernelor, fară adenopatie semnificativă sau revărsat pleural.
La majoritatea din ei TB extrapulmonara este asociata cu TB pulmonara.
- TB extrapulmonara la HIV-infectati afecteaza : ganglionii limfatici periferici
(cervicali, axilari, inghinali) și ganglionii limfatici centrali (mediastinali,
bronhopulmonari, mezenterici).
 - Tuberculoza miliara afecteaza frecvent: sistemul nervos central (meningita ,
tuberculomul cerebral); oasele; pielea și tesutul celular subcutanat; membranele
seroase (pleurezie, pericardita, peritonita).
Diagnosticul tuberculozei la HIV infectati este dificil deoarece in majoritatea cazurilor pacientii
sunt nonbacilari și tabloul radiologic este atipic.

Radiologic:
Tabloul radiologic clasic al tuberculozei pulmonare la acești bolnavi consta in afectarea
preponderenta a segmentelor apicale, prezenta opacitatilor nodulare , a cavitatilor, pleureziei și
sunt caracteristicein stadiile precoce ale HIV - infectiei.
În stadiile tardive ale HIV:
- infectiei tabloul radiologic clasic se întalnește mult mai rar. La astfel de bolnavi sunt afectate
mai frecvent segmentele medii și bazale a pulmonilor,ganglionii limfatici intratoracici, se
depisteaza diseminatie miliara, aspect radiologic reticulonodular, lipsesc cavitățiile
Conform clasificarii OMS tuberculoza pulmonara la adulti reprezinta stadiul clinic III SIDA, iar
tuberculoza extrapulomonara - stadiul clinic IV SIDA.
Screening-ul la HIV al bolnavilor cu TB:
· Consilierea și testarea voluntară la HIV este indicată obligatorie tuturor persoanelor, de toate
vârstele
cu TB prezumtivă sau deja confirmată.
· Testarea la HIV se va face doar după o consiliere pre-test si obţinerea consimţământului scris
pe fişa
de consiliere pre-testare. În toate situaţiile va fi promovată testarea voluntară, confidenţială.
· Pacienţilor cu TB prezumtivă sau confirmată, testul HIV este recomandat la prima vizită la
medicul
de familie şi obligator, efectuat la prima vizită la medicul ftiziopneumolog (în cazul când nu a
fost
testat de AMP).
Screening-ul tuberculozei la persoanele care traiesc cu HIV:
 Programul Naţional de prevenire şi control al infecţiei HIV/SIDA şi infecţiilor cu
transmitere sexuală
în strânsă colaborare cu Programele Naţional de control TB trebuie să asigure depistarea
formelor
active de tuberculoză la persoanele care trăiesc cu HIV.
 În momentul cînd persoana este identificată a fi HIV-pozitivă se va aplica minimul de
investigaţii
pentru diagnosticul tuberculozei.
 Având în vedere riscul sporit de TB, toate persoanele care trăiesc cu HIV, indiferent unde
primesc
tratamentul, trebuie examinaţi cu regularitate pentru TB, de fiecare dată când vizitează un centru
medical sau la fiecare contact cu un lucrător medical.
 Persoanele care traiesc cu HIV asimptomatice sunt supuse sistematic (cel puţin o dată pe
an)
examenului medical de depistare a TB, în conformitate cu standardele medicale, vor fi examinați
radiologic.
Tratament:
Din cauza riscului major de transmitere pe calea aerogena a M.tuberculosis, initierea
tratamentului antituberculos nu trebuie amanata. Tratamentul antituberculos se efectueaza
conform schemelor standarde de tratament. Cel mai bun raspuns terapeutic se obtine daca
schema terapeutica include izoniazida și rifampicina. De regula, cele mai bune rezultate sunt
obtinute atunci cand se aplica urmatoarea metoda: se incepe cu tratamentul antituberculos, ce
este asociat cu tratamentul antiretroviral peste 4-8 saptamani. lnteractiunea dintre preparatele
antituberculoase și antiretrovirale: rifampicina reduce nivelul seric al preparatelor antiretrovirale.
întrucat rifampicina are cea mai mare eficienta in tratamentul TB, se recomanda amanarea
medicatiei antiretrovirale cu doua luni sau pana la incheierea curei.
Iniţierea timpurie a tratamentului antiretroviral (în primele 2-4 săptămâni după începerea
tratamentului antituberculos) poate reduce progresarea HIV-infecţiei, dar poate fi asociată cu o
incidenţă destul de înaltă a efectelor secundare şi reacţiilor paradoxale (unele destul de grave
pentru a determina întreruperea tratamentului antiretroviral şi antituberculos). Anularea iniţierii
tratamentului antiretroviral pe o durată de 4-8 săptămâni după iniţierea tratamentului
antituberculos creează avantajele atribuirii unei cauze specifice pentru efec-tul secundar al
medicamentelor, reducând gravitatea reacţiilor paradoxale şi dependenţa pacientului.
Conform recomandărilor OMS şi UNAIDS tratamentul profilactic cu Izoniazidă 5mg/kgc
administrat zilnic persoanelor HIV pozitive se va efectua numai după excluderea TB ac-tive,
inclusiv prin metoda culturală. Durata tratamentului profilactic e de 6 luni şi se efec-tuează direct
observat. OMS recomandă vaccinarea BCG tuturor copiilor cu excepţia celor care manifestă
simptome clinice HI Unicul preparat antituberculos contraindicat persoanelor co-infectate este
tioacetazona.HIV/SIDA în ţările cu o incidenţă înaltă a bolnavilor de tuberculoză.