PATOCHIMIA AFECŢIUNILOR

GLANDEI TIROIDE
PARTEA IV. HIPOTIROIDISMUL
1. Hipotiroidie, hipotiroidism –definiție.
2. Cauzele și mecanismele patogenice ale deficitului producției hormonilor
tiroidieni
3. Modificările metabolice și manifestările clinice din hipotiroidism
4. Diagnosticul paraclinic al hipotiroidiilor
5. Principii de tratament

Hipotiroidismul
Definiţie - este un sindrom rezultat din deficienţa funcţiei tiroidiene, care are ca
rezultat încetinirea tuturor proceselor metabolice.
Boala este mai frecventă la femei (15%) față de bărbați (1%), incidența ei crescând
odată cu vârsta.

Cauzele și mecanismele patogenice ale deficitului producției hormonilor

tiroidieni
1. Din punct de vedere etiopatogenetic deosebim:
Hipotiroidism primar - afectarea directă a glandei tiroide (boli tiroidiene,
intervenţii chirurgicale, tratament cu iod radioactiv) care determina o scădere a
sintezei şi eliberării de hormoni tiroidieni : tiroxină ( T4 ) şi triiodotironină ( T 3)
în sânge. Reprezinta aproximativ 99 % din cazurile de hipotiroidie.
Hipotiroidismul secundar -afecţiunile care afectează hipofiza şi realizează un
deficit primar de TSH;
Hipotiroidism terţiar - afecţiuni hipotalamice care realizează un deficit primar de
TRH;
Hipotiroidism cuaternar (periferic)- hipotiroidism prin rezistenţă periferică la
acţiunea hormonilor tiroidieni.
2. În dependență de momentul aparitiei deficitului de hormoni tiroidieni:
Hipotiroidism congenital - hipotiroidia de etiologie diversă, care se manifestă şi
este diagnosticată la naştere.
Hipotiroidism dobândit - hipotiroidismul (mixedemul) debutat la vârsta adultă
3. În dependență de manifestările clinice și paraclinice:
Hipotiroidie manifestă: sindrom caracterizat prin prezenţa semnelor clinice de
hipotiroidie şi a TSH majorat, nivel scăzut al T4 şi fT4.
Hipotiroidie subclinică (asimptomatică): se definește ca o stare patologică ce se
caracterizează biologic princreşterea concentraţiei TSH asociate cu valori normale
ale FT4, cu sau fără semne clinice de hipotiroidie.
4. În funcție de examenul fizic al tiroidei:
Hipotitoidia cu gușă (prin deficit sau exces de aport iodat; tiroidită autoimună;
subacută, fibroasă)
Hipotiroidia fără gușă (atrofie tiroidiană autoimună; postradioiod; tiroidectomie
subtotală largă)
 Tabel. 1Etiopatogenia hipotiroidismului.

Trăsătura caracteristică a patogeniei hipotiroidismului este incetinirea

catabolismului glucozoaminoglicanilor și acumularea lor în ţesutul interstiţial , în
special a acidului hialuronic, determină o creștere a permiabilității capilare pentru
albumine. Hidrofilia crescută a glucozaminglicanilor combinată cu extravazarea
plasmatică crescută sunt responsabile de edemul care este evident în mod
particular la nivelul pielii, al muşchilor striaţi şi miocardului.

Modificările metabolice și manifestările clinice din hipotiroidism

Modificările metabolismului lipidic:
 creşte nivelul seric al colesterolului (Col); pe cînd c% AGL nu se modifică sau e
puţin scăzută.
 Activitatea receporilor LDL este supresată, ceea ce determină creșterea secundară a
fracțiunii LDL
 La pacienții cu obezitate, cu un catabolism priferic redus, se poate intensifica
producerea de VLDL și TAG
Modificările metabolismului proteic:
 Sinteza şi metabolizarea proteinelor sunt încetinite
 Scade inclusiv și producerea factorilor de coagulare, a factorilor de creștere (IGF).
Modificările metabolismului glucidic:
 Scade rata absorbţiei glucozei din intestin
 degradarea insulinei este încetinită
Modificările metabolismului energetic:
 Scăderea consumului de oxigen,
 micșorarea sintezei de ATP și a termogenezei
Aceste modificări sunt responsabile de scăderea tmpeaturii bazale a bolnavilor și
de o marcată sensibilitate a acestora la frig.
Modificările metabolismului vitaminic
 Micșorarea sintezei vitaminei A din caroten.
 Acumularea în esxces a carotenului la nivelul țesutuilor, în special al tegumentelor.
 Manifestările clinice:
sunt consecințele stării metabolice induse de deficitul hormonal și a infiltrării
mixedematoase a țesuturilor și variază în funcție de severitatea deficitului de
hormoni tiroidieni.
Modificările tegumentelor și fanerelor:
 Edem mucinos cu infiltraţia tegumentelor (mixidem) – acumularea
mucopolizaharidelor, acidului hialuronic şi condroitinsulfatului B în derm - edem
dur, dureros, nu lasă godeu, periorbital, la mâini, picioare, fosele supraclaviculare
 piele aspră, uscată, îngroșată, rece (vasoconstricţia cutanată, scăderea fluxului
sanguin şi consumului de O2), uscate, descuamarea accelerată a pielii şi
hipercheratoză (reducerea secreţiei glandelor sudoripare şi sebacee), de o culoare
palid-carotenică (lipsa transformării carotenului în vitamina A).
 păr aspru, rar, uscat, cade ușor, alopecie difuză, sprâncenerare (1/3 externă),
creștere lentă a unghiilor
 faciesul este infiltrat edematos, inexpresiv, fantele palpebrale diminuate datorită
edemului palpebral;
 acumularea de mucopolizaharide la nivelul laringelui și faringelui poate determina
îngroșarea mucoasei laringiene și faringiene (vorbire neclară, răgușală)
Siistemul muscular
 Pseudohipertrofia musculară este generalizată, fiind determinat de infiltrarea cu
glucozaminglicani,
 Diminuarea glicogenului muscular, creșterea nivelului seric al enzimelor
musculare sunt responsabile de astenia musculară, contracția și relaxarea
musculaturii întârziată. Miopatia musculaturii respiratorii și diafragmului
determină hipoventilație alveolară și apnee în somn.
Sistemul cardio-vascular
cord mixedematos cu reducerea contractilității și FC (bradicardie), secundar scade
debitul cardiac; creșterea rezistenței vasculare periferie cu HTA, creșterea
grosimii septului interventricular, pericardită mixedematoasă. Depunerea excesivă
de mucopolizaharide la nivelul interstițiului, printre fibrele miocardice, determină
degenerarea fibrelor și reducerea contractilității. Fibra miocardică prezintă totodată
o sensibilitate diminuată la catecolamune ( micşorarea numărului de receptoriβ ai
miocardului).
Deşi există o controversă dacă mixedemul induce boala coronariană, sau
aceasta este mai frecventă la mixedematoşi este evidentă afectarea ischemică a
miocardului, în mod special la pacienţii peste 50 de ani, motiv pentru care
introducerea terapiei hormonale se face pornind de la doze mici, crescute progresiv
pe parcursul câtorva luni.
Sistemul respirator:
Funcţia pulmonară este scăzută, ritmul respirator diminuat şi răspuns ventilator
alterat la hipercapnie sau hipoxie, cauză importantă în declanşarea comei
mixedematoase.
Sistemul gastro-intestinal:
 Pacienții cresc în greutate în ciuda unui aport alimentar redus - este datorat în
special retenţiei hidrosaline, determinat de hipocatabolizarea glucozaminglicanilor
(infiltratul cu mucopolizaharide din ţesut şi aspectul infiltrat al bolnavului)
 constipația este frecventă și reflectă reducerea motilității gastrointestinale.
Sistemul renal :
 Funcţia renală este afectată în sensul scăderii ratei filtrării glomerulare şi pierderea
capacităţii de a excreta apa liberă, ceea ce predispune aceşti bolnavi la intoxicarea
cu apă, dacă este prezent un exces de apă liberă.
Sistemului nervos central și periferic:
La copii, afectarea sistemului nervos secundar deficitului de HT este gravă și
ieversibilă dacă deficitul nu a fost depistat și tratat în timp util.
Deficitul de HT în perioada embrio-fetală și apoi în primele luni de viață
determină alterări ale procesului de mielinizare și dezvoltare neuronală corticală și
cerebeloasă, cu diminuarea numărului dendritelor și a sinapselor interneuronale –
consecințele pot evalua până la apariția retarduluimental.
Adulții hipotiroidieni prezintă somnolență, letargie, alterarea performanțelor
mentale (tulburărăi de memorie, de gîndire, scăderea timpului de recție la stimuli);
tulburări psihice și de comportament (depresie, delir, agravarea unor tulburări
psihice preexistente).
Ocazional și tranzitor pacientul poate prezenta insomnie, iritabilitate
crescută cu hiperactivitate (nebunia mixidematoasă).
Neuropatia periferică se manifestă prin parestezii, de regulă nocturne,
localizate special la membrele superioare.
Sunt frecvente și hipoacuzia și scăderea acuității vizuale.
Sistemul osteo-articular:
La copii se constată întârzierea apariției nucleilor de osificare, cu tipica disgenezie
epifizară și întârzierea totodată a creșterii osoase în lungime, predominant a
femurului și humerusului.
La adult – osteoporoza, cu scăderea eliminării urinare de hidroxiprolină și scăderea
receptivității la PTH.
Aparatul reproducător:
 Anomalii ale ciclului menstrual cu amenoree, menoragii, anovulaţie, sterilitate,
capacitate reproductivă scăzută cu avorturi spontane, frigiditate. Uterul are
contractilitate redusă.
 La bărbaţi – tulburări ale dinamicii sexuale pînă la impotenţă şi alterări
Sistemul hematopoetic:
Anemia din hipotiroidism are cel puţin patru mecanisme prin care se produce:
a. afectarea directă a sintezei hemoglobinei prin deficitul de tiroxină;
b.deficitul de fier prin scăderea absorbţiei intestinale sau prin pierderile datorate
menoragiilor existente la aceste paciente;
c.deficitul de acid folic rezultat prin aceeiaşi scădere a absorbţiei intestinale;
d.anemia Birmer – ca asociere de boli autoimune frecvent întâlnite la pacienţii cu
tiroidită Hashimoto.
  Forme clinice de hipotiroidism
 Hipotiroidia congenitală: hipotiroidia de etiologie diversă, care se manifestă şi
este diagnosticată la naştere. Frecvenţa hipotiroidiei congenitale este de 1/2700 –
1/5000 de naşteri, raportul fete/băieţi fiind de 2:1.
 În zonele cu deficit iodat sever, hipotiroidia congenitală poate duce la cretinism
endemic. Hipotiroidismul debutat în copilărie – cretinism - are ca rezultat
încetinirea proceselor de creştere şi dezvoltare, incluzând retard mental. Este
specifică atrofia glandei tiroide Reversibilitatea fenomenelor este direct
proporţională cu momentul depistării afecţiunii şi instituirea tratamentului
hormonal de substituţie.
Diagnosticul paraclinic al hipotiroidiei congenitale
De reţinut! Fiziologic, concentraţia TSH-lui şi a hormonilor tiroidieni este
crescută la nou-născuţi şi la sugari; rezultatele obţinute se vor compara cu
valorile caracteristice vîrstei :
 TSH-ul < 20 mU/l este considerat o variantă a normalului.
 Obţinerea TSH-lui peste 20 mU/l necesită confirmare prin dozare repetată.
TSH-ul peste 50 mU/l presupune prezenţa hipotiroidiei.
TSH-ul peste 100 mU/l confirmă diagnosticul de hipotiroidie.
 Hipotiroidie primară : fT4 scăzut, TSH majorat.
 Hipotiroidiile secundară, terţiară : T4 şi fT4 scăzuţi, TSH în normă sau scăzut.
În ceea ce priveşte vârsta osoasă - la toţi nou născuţii la termen şi peste 2500 g,
epifiza tibială proximală şi epifiza femurală distală, sunt prezente. Absenţa acestor
epifize pe radiografie sugerează ferm hipotiroidismul

Tiroidita cronică autoimună (Hashimoto)

 Definiție: hipofuncție tiroidiană de cauză autoimună, secundară producției țde
 autoanticorpi blocanți (anti-TG, anti-TPO, anti-TSH-R) cu deficit progresiv de h.
tiroidieni.
 Consecințe:
 • inițial gușă (prin hiperplazie glandulară difuză) dar în stadiile avansate glanda
 devine atrofică, fibroasă
 • hipotiroidism, stare hipometabolică cunoscută sub numele de mixedem
 Mecanisme patogenice:
Defect al limfocitelor T supresor (Ts) care permite limfocitelor T helper (Th) să
interacționeze cu antigenii tiroidieni membranari și să inducă sinteza de anticorpi
anti-TG și anti-TPO de către limfocitele B. Activarea imunității celulare și umorale
cu inflamație cronică și distrucțieglandulară progresivă; când 90% din glanda
tiroidă este distrusă se instalează hipotiroidismul.
• Se poate complica în evoluție cu tireotoxicoză tranzitorie prin eliberarea în
circulație a HT din celulele foliculare distruse
Prevalenţa hipotiroidiei subclinice în populaţia generală variază între 1,3%–17,5%
în funcţie de vîrstă şi de sex. Incidenţa hipotiroidiei subclinice este mai mare la
femei decît la bărbaţi, crescînd cu vîrsta şi atingînd 21%, la femei, şi 16%, la
bărbaţi, peste 74 de ani. Hipotiroidia subclinică apare mai frecvent în urma
tratamentului chirurgical sau cu iod radioactiv al hipertiroidiei, în afecţiuni
 autoimune (boala Addison, diabet zaharat de tip 1, anemie pernicioasă). Anual 5%
din cazurile cu hipotiroidie subclinică evoluează cu dezvoltarea hipotiroidiei
manifeste
Hipotiroidia secundară şi cea terţiară la adult
• Hipotiroidia secundară şi cea terţiară au anumite particularităţi clinice:
 Tablou clinic estompat.
 Dermopatia nu este exprimată, lipsind edemaţierea (prezenţa edemelor indică
patologie asociată). Tegumentele sunt mai palide, subţiri, fine.
 Guşă absentă.
 Nu asociază insuficienţă cardiacă, hepatomegalie, anemie B12-deficitară.
• Concomitent se manifestă semne ale deficitului altor axe:
Suprarenaliană, cu astenie, anorexie, scădere în greutate, simptome
gastrointestinale, melanodermie, hipotensiune arterială, deshidratare.
Somatotropă, cu tendinţă la hipoglicemie.
Stare de urgenţă – coma hipotiroidiană
Coma hipotiroidiană (mixedematoasă, hipotermică) reprezintă o complicaţie
rară, dar gravă a hipotiroidiei, manifestată prin agravarea semnelor clinice ale
insuficienţei tiroidiene, stupor, colaps cardiovascular. Poate apare în orice formă
etiologică a hipotiroidiei. Se dezvoltă în cazul hipotiroidiei netratate sau insuficient
tratate. Apare mai frecvent la vîrstnici.
Manifestări clinice: colaps cardiovascular (hipotensiune), hipoventilație cu
hipoxieșúi hipercapnie, - dezechilibre electrolitice (hiponatremie) și metabolice
(acidoză lactică, hipoglicemie) , - hipotermie fără tremor.
Tratamentul: - administrarea de hormoni tiroidieni (T3), oxigen (ventilație
mecanică la nevoie), încălzire gradată, glucocorticoizi (dacă hipotiroidismul este o
manifestare de hipopituitarism), glucoză și alte măsuri suportive pentru pacienții
comatoși.

Explorările diagnostice:
Dozarea hormonilor serici.
Determinarea TSH-lui seric este cea mai bună metodă de diferenţiere între
hipotiroidia netratată de origine tiroidiană şi hipotiroidia hipofizară sau
hipotalamică.
Se apreciază nivelul hormonilor tiroidieni liberi : free T3 şi free T4. La
debutul hipotiroidiei, concentraţia serică a T3 şi a fT3 sunt deseori normale, în
pofida unor valori scăzute ale T4 şi ale fT4. Deci concentraţia serică a T3 nu este
edificatoare pentru diagnosticul hipotiroidiei.
Aprecierea nivelului hormonilor serici, pe parcursul tratamentului cu
preparate tiroidiene (LT4), nu necesită întreruperea acestora (doar în ziua colectării
sîngelui pentru aprecierea nivelului hormonilor tiroidieni liberi nu se vor
administra preparatele tiroidiene).
Alte investigații ce se impun vizează evidențrea:
- Auoanticorpilor antitiroidieni: anticorpii antiperoxidază (Anti-TPO)și
antitireoglobulină (Anti-TG) se găsesc în tiroidita autoimună (în special).
-anemiei – microcitară sau megaloblastică
 -creșterii nivelului seric al Col; LDL, VLDL și TAG;
-creșterea enzimelor hepaice și musculare;
Dozarea tireoglobulinei (Tg). Se foloseşte, în special, ca marker în cancerul
tiroidian. Dar în cadrul diagnosticului hipotiroidiei congenitale, determinarea Tg
serice poate fi utilizată pentru stabilirea etiologiei. Tg serică poate fi scăzută în
aplazie tiroidiană şi normală sau moderat scăzută în tiroida ectopică.
De asemenea cu valoare diagnostic sunt:
Ecografia glandei tiroide
Scintigrafia tiroidiană
RMN ( permite vizualizarea de hipofiză, tijă pituitară, chiasmă optică şi identifică
leziunile hipotalamohipofizare responsabile de hipotiroidia secundară şi cea
terţiară).
Examenul scheletului. Informaţii utile se obţin în studiul scheletului la copilul
hipotiroidian, cu aprecierea maturării şi a prezenţei sau a absenţei nucleelor de
osificare. La adultul hipotiroidian se notează hiperdensificare osoasă şi creşterea de
volum al şeii turceşti.
Explorarea dinamică:
Testul Querido (stimulare cu TSH) permite diferenţierea între hipotiroidiile
primare şi secundare.
Probele de identificar a unei disenzimopatii tiroidiene (tulburărilor de
hormonogeneză) sunt:
 lipsa captării 131I – defect de captare- (prima etapă a biosintezei)- este singura
formă cu RIC absentă;
 testul la perclorat pozitiv (administrarea face să cadă brusc curba de fixare a
iodului radioactiv) - în caz de tulburare de organificare (etapa a 2-a);
 evidențierea cromotografică în ser a MIT și DIT în exces, prin defect de cuplare
 prezența de iodoproteine anormale pe cromatografia - t ulburarea proteolizei

Interpretarea rezultatelor :
A. Diferenţierea formelor etiologice ale hipotiroidiei
 Cea mai importantă metodă de diferenţiere a formelor de hipotiroidie este
determinarea TSH-lui seric.

Tabelul 2. Diferenţierea formelor etiologice ale hipotiroidiei

 Hipotiroidismului primar se caracterizează prin: nivele scăzute ale T4 şi free T4,
însoţite obligatoriu de TSH crescut. Nivelele T3 sunt variabile, pot fi chiar
normale. Testul pozitiv pentru autoanticorpi antitiroidieni sugerează etiologia
autoimună.
 Hipotiroidismul secundar se caracterizează prin: nivel scăzut al free T4, dar
TSH-ul nu este crescut, motiv pentru care se face testul la TRH.
În absenţa răspunsului TSH se caută o cauză hipofizară pentru hipotiroidism, iar în
cazul unui răspuns normal sau parţial, înseamnă că ne aflăm în faţa unei anomalii
hipotalamice de secreţie a TRH, deci a unui hipotiroidism terţiar.
Diferențierea hipotiroidismului manifest de cel subclinic și rezistența este redat în
desenul 1.
Des. 1 Algoritmul de evaluare a funcţiei tiroidiene
 5. Principii de tratament :
Tratamentul hipotiroidiei, indiferent de forma sa clinică, este substitutiv (
Levotiroxina, Liotironina sau combinaţia lor). Nu se poate vorbi de o doză
standard de hormoni tiroidieni. Fiecărui bolnav i se va adapta doza în funcţie de
gradul de severitate a deficitului hormonal, de vîrstă, de sezon, dar şi în funcţie de
patologia şi de terapia asociată.
Parametrul de control a compensării hipotiroidiei primare este nivelul TSH.
Nivelul optim al TSH este 0,5 – 1,5 mU/l. • Parametrul de compensare a
hipotiroidiei secundare este nivelul de fT4.

Des. 2. Algoritmul de diagnostic şi de tratament al hipotiroidiei