REFERAT

CULEGEREA DE DATE

Nume: X
Prenume: Y
Sex: F
Data nașterii: 4.02.2001
Localitatea: Făgăraș
Județul:Brasov
Domiciliul: str. Stejarului, bl. 5A
Ocupația: elevă
Locul de muncă: -
Starea civilă: -
Data internării:7.12.2020
Diagnosticul la internare: Faringoamigdalită acută
Motivele internării:
 Dureri de deglutiție, respirație dificilă, agitație, T=39C, inapetență, stare generala
alterată

Antecedente heredo-colaterale:
 Fără importanță

Antecedente personale:
 bolile copilăriei

Condiții de viață:
 fata provine dintr-o familie bună, organizată, fără probleme socio- economice
 locuiește cu părinții și fratele într-un aprtament cu 4 camere

Istoricul bolii:
 boala a început în urmă cu două zile cu T=39C, respirație dificilă, stare de
agitație

Examen de laborator:
ANALIZA DE VALOAREA OBȚINUTĂ
LABORATOR
Hemoleucogramă Ht = 41%
Hb = 14g/100ml
Creatinina 0,73 mg%
VSH 6 mm/h

Explorări funcționale:
 examen radiologic
Analiza datelor culese:

1. Nevoia de a respira și a avea o bună respirație

 Dificultate în a respira
2. Neavoia de a bea si a mânca
 Inapetență
3. Nevoia de a elimina
 Micțiuni 5/zi
4. Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură
 Postură adecvată
5. Nevoia de a dormi și a se odihni
 Insomnie
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca
 Se îmbracă conform vârstei și anotimpului
7. Nevoia de a-și menține temperetura corpului în limite normale
 T=39C
8. Nevoia dea a fi curat, îngrijit, de a proteja tregumentele și mucoasele
 Tegumente curate
9. Nevoia de a evita pericolele
10. Nevoia de a comunica
 Comunicare verbală bună
11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, religia
 Religie ortodoxă
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
 Își dorește să învețe și să devină medic
13. Nevoia de a se recreea
 Dispoziție bună, veselă, se joacă, in fiecare zi merge în parc
14. Nevoia de a învăța
 Lipsa de cunoștințe
La internare

A respira
A învăța A bea, a
mânca
A elimina

A fi util
A te
mișca

A se
recrea A dormi,
odihni

A te
Religia îmbrăca

A-ți menține
temperatura
A comunica

A evita A fi curat
pericole
Scoala Postliceală Sanitară
“Ecaterina Teodoroiu”
Stăniloiu Simona- Andrada
AMG anul III

Plan de îngrijire nursing

Stagiul de practică Perioada 7.12.2020 – 11.12.2020

Diagnostic Obiective Inervențiile asistentei Evaluare

nursing
1. Dispnee Pacienta să Pacienta
datorată respire normal Rol delegat: medicaţia prescrisă Respiră fără
procesului de medic dificultate
infecțios Rol automat: se învaţă pacienta
manifestată prin să tuşească, să elimine secreţiile;
respirație gimnastică respiratorie
superficială, -umesesc aerul din încăpere
tuse productivă -aerisesc salonul

2.Deficit Pacienta, să se Rol delegat : alimenteaz Pacientul este

alimentar din alimenteze şi pacientul parenteral, instituind alimentat şi
cauza procesului hidrateze perfuzii cu glucoza ) 5%, 10%, hidratat
infecțios corespunzător 20%, 33%, 40%; hidrolizate de corespunzător.
manifestată prin proteine şi amestecuri de
inapetență. aminoacizi (Marisang,
Aminomel), vitamine şi
electrolizi, după indicaţia
medicului
Rol autonom :
-exploreaz preferinţele
pacientului asupra alimentelor
permise şi interzise;
- servesc pacienta cu alimente la
o temperatură moderată, la ore
regulate şi prezentate atrăgător;
– învaţ pacienta categoriile de
alimente din ghidul alimentar şi
echivalenţele cantitative şi
calitative ale principiilor
alimentare
– fac bilanţul lichidelor ingerate
şi eliminate.
3.Oboseala Pacienta să ROL AUTONOM : Pacienta
datorată tusei beneficieze de - favorizeaz odihna pacientului, doarme 8 h pe
manifestata prin somn prin suprimarea surselor care-i noapte. Se
treziri frecvente corespunzător pot determina disconfortul şi simte
cantitativ şi iritabilitatea; odihnită.
calitativ – creeaz senzaţie de bine
pacientului, prin discuţiile
purtate;
– faciliteaz contactul cu alţi
pacienţi, cu membrii familiei;
– aplic tehnici de îngrijire
curentă, necesare obţinerii stării
de satisfacţie;
– observ şi noteaz schimbările.
Rol delegat:
-administrez medicamentația
prescrisă de medic
4.Febră Pacientul să Rol autonom: Pacientul
moderată prezinte o – aerisesc încăperea fără devine afebril
datorată temperatură în scăderea exagerată a temperaturii în urma
procesului limite fiziologice ambiante, minim 18°C; administrării
infecțios – aplic comprese şi împachetări tratamentului
manifestată prin reci, pungi de gheaţă; antitermic, nu
T = 39C – asigur toaleta pe regiuni şi repetă puseul
generală a pacientului; febril;
– schimb lenjeria de corp şi de
pat;
– schimb poziţia pacientului în
pat;
– asigur regim alimentar sărac în
proteine, calorii, regim alimentar
bogat în hidraţi de carbon;
Rol Delegat:
- administrez medicația prescrisă
de medic.
La externare

A respira
A învăța A bea, a
mânca
A elimina

A fi util
A te
mișca

A se
recrea A dormi,
odihni

A te
Religia îmbrăca

A-ți menține
temperatura
A comunica

A evita A fi curat
pericole