Anexa nr.

1
Codul
Denumirea băncii: băncii:
Codul
Fiscal:

Codul fiscal al entităţii:

Denumirea entităţii:
Codul
IBAN al
entităţii:
Codul fiscal al emitentului*:
Denumirea emitentului*:

Delegaţie privind retragerea numerarului în monedă naţională nr. ______

Din
(data emiterii)

Plătiţi Dlui/Dnei
(numele, prenumele mandatarului)

Suma în cifre
Suma în litere
(se indică suma în litere şi denumirea valuteii)

Nr. d/o Destinaţia plăţii Suma (lei)

Total
Date referitoare la identificarea mandatarului
Actul de identitate
seria
nr.
Eliberat de
la data

Cod personal

Specimenul semnăturii persoanei responsabile de retragere a numerarului

Autentificăm datele de identificare a mandatarului:

Semnăturile entităţii**
 L.Ş. entităţii
Nume, prenume semnătura

Nume, prenume semnătura

* Este obligatoriu sa fie completat de către Ministerul Finanţelor-Trezoreria Regională
* *Este obligatoriu sa fie completată şi autentificată cu numele, prenumele şi semnătura persoanelor împuternicite conform
fişei cu specimene de semnături.
Menţiunile băncii
L.Ş. Semnăturile
băncii
Persoana responsabilă Controlor Casier

Data retragerii numerarului

Anexa nr.1
Denumirea băncii: Codul
 băncii:
Codul
Fiscal:

Codul fiscal al entităţii:

Denumirea entităţii:
Codul
IBAN al
entităţii:
Codul fiscal al emitentului*:
Denumirea emitentului*:

Delegaţie privind retragerea numerarului în monedă naţională nr. ______

Din
(data emiterii)

Plătiţi Dlui/Dnei
(numele, prenumele mandatarului)

Suma în cifre
Suma în litere
(se indică suma în litere şi denumirea valuteii)

Nr. d/o Destinaţia plăţii Suma (lei)

Total
Date referitoare la identificarea mandatarului
Actul de identitate
seria
nr.
Eliberat de
la data

Cod personal

Specimenul semnăturii persoanei responsabile de retragere a numerarului

Autentificăm datele de identificare a mandatarului:

Semnăturile entităţii**
L.Ş. entităţii
Nume, prenume semnătura
 Nume, prenume semnătura
* Este obligatoriu sa fie completat de către Ministerul Finanţelor-Trezoreria Regională
* *Este obligatoriu sa fie completată şi autentificată cu numele, prenumele şi semnătura persoanelor împuternicite conform
fişei cu specimene de semnături.
Menţiunile băncii
L.Ş. Semnăturile
băncii
Persoana responsabilă Controlor Casier

Data retragerii numerarului