URGENŢE ÎN CARDIOLOGIE

SINDROMUL DE ISCHEMIE PERIFERICĂ ACUTĂ

Definiţie:
Ischemia periferică acută = urgenţă cu risc major vital şi funcţional,
determinată de oprirea bruscă şi completă a circulaţiei la nivelul axului arterial
principal al membrelor.

Context etiologic:

Ocluzia arterială periferică poate fi consecinţa a două tipuri de evenimente

patogenice diferite: embolii şi tromboze arteriale.

Embolia arterială
Materialul emboligen ce determină ischemia periferică acută poate fi de natură
trombotică sau tromboembolică, având drept punct de plecare cordul sau o placă
complicată de aterom dintr-un teritoriu arterial din amonte. Artera embolizată poate fi
o arteră anterior sănătoasă sau poate prezenta leziuni aterosclerotice.

Tromboza arterială
Ischemia periferică acută rezultată prin tromboza locală a axului arterial
survine pe leziuni arteriale ateromatoase preexistente, de regulă critice (stenoze
arteriale simptomatice, interesând > 70% din lumenul arterial). Evenimentul
favorizant al trombozei arteriale poate fi uneori detectat (stare de hipercoagulabilitate,
deshidratare, scădere locală a debitului arterial prin exces de vasodilatatoare),
substratul anatomic fiind reprezentat întotdeauna de complicaţia plăcii de aterom.
Avantajul relativ existent în trombozele arteriale este reprezentat de existenţa
unei circulaţii colaterale arteriale locale preformate, rezultat al ischemiei arteriale
cronice preexistente.

Context clinic:

Anamneza permite:
 Identificarea factorilor de risc cardiovascular familiali şi personali;
 Recunoaşterea comorbidităţilor asociate;
 Detectarea modului de instalare a sindromului de ischemie periferică
acută:
 Debut brusc, în plină sănătate aparentă (pledează pentru natura
embolică a obstrucţiei arteriale periferice, mai ales într-un context
anamnestic sugestiv pentru existenţa unei surse emboligene:
valvulopatie, şunt intracardiac, fibrilaţie atrială, insuficienţă
cardiacă);
 Debut progresiv, pe fondul unei arteriopatii obliterante preexistente
a membrelor, cu agravarea treptată a simptomatologiei şi reducerea
importantă a perimetrului de marş sau apariţia rapidă a tulburărilor
trofice (pledează pentru natura trombotică a obstrucţiei arteriale
periferice).
Examenul fizic, în completarea anamnezei, permite:
 Identificarea celor patru simptome şi semne caracteristice ale sindromului
de ischemie acută periferică:
 Durere locală intensă, cu maxim de intensitate la nivelul
extremităţii afectate, însoţită de impotenţă funcţională;
 Modificări locale ale culorii şi temperaturii extremităţii: paloare şi
răceală iniţială, urmată, în intervale de minute-ore, de marmorare
cianotică;
 Absenţa pulsului periferic la nivelul axului arterial al membrului
afectat, distal de sediul obstrucţiei arteriale acute;
 Suferinţă neurologică locală (parestezii, diminuarea/abolirea
reflexelor osteo-tendinoase, pareze, apoi paralizii) însoţită de
modificări trofice progresive, cu constituirea finală a gangrenei
extremităţii ischemice (gangrenă umedă).

Semne clinice specifice sediului ocluziei arteriale acute:

Sindromul Leriche (obstrucţia bifurcaţiei aortei terminale):

 Durere abdominală intensă, hipogastrică;
 Puls femural absent, bilateral;
 Anestezie perineală “în şea”;
 Impotenţă;
 Durere, paloare şi răcire a ambelor membre inferioare, în totalitate;
 Tendinţă la şoc şi paraplegie.

Ocluzia arterei iliace comune:

 Ischemie arterială acută completă a membrului inferior afectat;
 Absenţa pulsului în întregul ax arterial al membrului interesat.

Ocluzia arterei femurale comune:

 Ischemie interesând membrul inferior afectat, până în 1/3 medie a
coapsei;
 Absenţa pulsului în întregul ax arterial al membrului interesat.

Ocluzia arterei femurale superficiale:

 Ischemie interesând gamba şi piciorul membrului inferior afectat;
 Puls arterial femural prezent şi absent infrafemural.

Ocluzia arterei poplitee:

 Ischemie interesând gamba şi piciorul membrului inferior afectat;
 Puls arterial femural prezent, puls popliteu şi infrapopliteu absent.

Ocluzia arterei axilare:

 Ischemie arterială acută completă a membrului superior afectat;
 Absenţa pulsului axilar şi în întregul ax arterial al membrului
superior afectat.
 Ocluzia bifurcaţiei arterei humerale:
 Ischemia antebraţului afectat;
 Puls arterial brahial şi infrabrahial absent.

Semne clinice de gravitate în sindroamele de ischemie periferică acută:

 Prezenţa semnelor neurologice asociate (parestezii, pareze şi ulterior

paralizii);
 Existenţa suferinţei musculare şi nervoase ischemice (paralizie cu
anestezie şi rigiditate musculară), însoţite de tulburări trofice locale
(gangrenă umedă).

Explorări complementare în urgenţă în sindromul de ischemie periferică

acută:

Ecografia Doppler vasculară:

Permite identificarea directă a prezenţei şi sediului ocluziei arteriale;
Oferă informaţii asupra întinderii obstrucţiei arteriale şi a stării circulaţiei
arteriale colaterale;
Oferă informaţii asupra modificării pereţilor arteriali (aspect normal sau
multiple stenoze ateromatoase la nivelul axului arterial patent).

Arteriografia convenţională în urgenţă:

Explorarea este bligatorie preoperator;
Reprezintă explorarea imagistică de referinţă în patologia arterială;
Identifică prezenţa obstrucţiei, sediul acesteia, natura obstrucţiei (embolie sau
tromboză arterială), întinderea acesteia şi starea circulaţiei arteriale colaterale şi a
patului arterial distal de sediul obstrucţiei.

Angiografia computerizată cu substracţie digitală:

Tehnica permite procesare computerizată a imaginilor angiografice obţinute.

Angiografia computerizată cu substracţie digitală efectuată pe cale venoasă:

Se recomandă când abordul arterial direct este tehnic imposibil (sdr. Leriche),
la pacienţi cu leziuni aterosclerotice avansate şi extinse.

Computertomografia extremnităţilor cu administrare de contrast

Examen ecocardiografic transtoracic/transesofagian:

Permite documentarea sursei cardiace emboligene sistemice în cazul
sindroamelor de ischemie periferică acută prin embolie arterială.

Probleme de diagnostic diferenţial:

 Tromboză venoasă profundă cu ischemie arterială secundară (flegmatia

coerulea dolens);
 Ischemie arterială acută posttraumatică (prin compresiune);
 Ischemie arterială acută funcţională (spasm arterial prelungit), cedând la
spasmolitice.
 Conduita practică în sindromul de ischemie periferică acută:

 Măsuri vizând prevenirea şi combaterea şocului:

 Calmarea durerii:
 Antalgice uzuale, cu administrare i.v. (Algocalmin, Analgin,
Novalgin);
 Opiacee administrate i.v., în diluţie, fracţionate (Mialgin, Morfină).
 Antispastice (favorizează circulaţia la nivelul reţelei colaterale):
 Xantinolnicotinat, Pentoxifilin (1-3 f, perfuzie i.v.);
 Hydergin;
 Papaverină, Tolazolin.
Medicaţia vasodilatatoare are valoare terapeutică modestă în sindromul de
ischemie periferică acută.

 Prevenirea extinderii trombozei:

 Medicaţia antiagregantă plachetară: Aspirină 75 – 325 mg/zi p.o.
 Tratament anticoagulant parenteral: Heparinoterapie (se preferă
Heparina cu greutate moleculară mare, datorită duratei scurte de acţiune, putând fi
uşor întreruptă în cazurile cu indicaţie chirurgicală urgentă). Heparinoterapia va fi
iniţiată după efectuarea angiografiei în urgenţă şi după terminarea tratamentului
fibrinolitic în cazurile cu indicaţie de tromboliză medicamentoasă.

 Efectuarea arteriografiei în urgenţă, ori de câte ori este posibil:

explorarea atestă sediul şi natura obstrucţiei arteriale (embolie sau tromboză),
extinderea acesteia şi starea circulaţiei arteriale (în aval şi amonte de obstacol),
inclusiv a colateralelor preformate.

 Tratamentul de revascularizaţie arterială: trebuie efectuat ori de câte ori

există posibilitatea, decizia fiind luată imediat după explorarea arteriografică în
urgenţă a membrului afectat.
Opţiunile terapeutice includ:
 Tromboliza medicamentoasă – administrarea tromboliticului se poate face
pe cale sistemică (într-un protocol asemănător celui din trombozele
venoase profunde sau embolia pulmonară) sau se poate face local, imediat
după angiografie (Streptokinază 250.000 UI intraarterial).
 Tratamentul de revascularizaţie chirurgicală în urgenţă:
În cazul obstrucţiilor arteriale trombotice:
 Trombectomie/ trombendarterectomie;
 Rezecţie segmentară cu grefon venos autolog sau grefon sintetic.
În cazul obstrucţiilor arteriale embolice:
 Embolectomie chirurgicală sau intervenţională cu sondă Fogarty.

 Amputaţia chirurgicală este limitată ca indicaţie pentru cazurile cu

ischemie critică depăşită.
 Ce nu trebuie făcut:
Temporizarea explorării angiografice când există posibilitatea tehnică a
efectuării acesteia.
Aplicaţii locale calde sau reci la nivelul membrului ischemic.
Puncţia arterială

Definiţie:
Puncţia arterială = manevră medicală constând în înţeparea unui vas arterial
periferic, efectuată în scop diagnostic sau terapeutic.

Indicaţii:
 Scop diagnostic:
 Recoltarea sângelui arterial pentru determinarea gazelor sangvine (test
Astrup);
 Inserarea unui cateter sau sonde pentru efectuarea explorării radiologice
angiografice cu administrare de contrast (arteriografie);
 Inserarea unui cateter pentru efectuarea explorărilor cardiologice invazive
ale cordului stâng (cateterism) sau explorare radiologică cu administrare
de contrast a aortei, a ramurilor sale mari sau a arterelor coronare.

 Scop terapeutic:
 Efectuarea tehnicilor de cardiologie intervenţională post angiografie:
angioplastii endoluminale percutane cu balon (în diverse teritorii arteriale),
urmate sau nu de plasare endoluminală de stenturi.

Contraindicaţii:
Singura contraindicaţie o constituie tromboliza sistemică recentă.

Responsabilitate:
Puncţia arterială (indiferent de categoria de indicaţie) va fi efectuată numai de
către medic.
Asistenta medicală pregăteşte materialele necesare, ajută medicul pe toată
durata manevrei, execută pansamentul steril compresiv la terminarea explorării şi
supraveghează pacientul pe toată durata manevrei şi postintervenţional.

Sediul puncţiei arteriale:

Va fi ales de către medic, în funcţie de scopul manevrei:
 Puncţia arterei radiale pentru recoltarea sângelui arterial (determinarea
gazelor sangvine, prin micrometoda Astrup);
 Puncţia arterei femurale pentru efectuarea explorărilor diagnostice
arteriografice, cateterismul cordului stâng sau alte manevre terapeutice de cardiologie
intervenţională.

Materiale necesare:
Masă sterilă pentru instrumentar
Câmpuri sterile
Mănuşi sterile
Pense, tampoane, soluţie dezinfectantă (alcool iodat, betadină)
 Anestezic (Xilină 1% 20 ml)
Seringi sterile de 10-20 ml şi ace pentru injecţii intramusculare
Bisturiu, foarfec
Comprese sterile, pansamente sterile, leucoplast
Seringă sterilă de 2 ml (heparinată şi golită), pentru prelevări de laborator (test
Astrup).

Pregătirea bolnavului:
Informarea pacientului asupra intervenţiei şi necesităţii efectuării acesteia şi
obţinerea consimţământului bolnavului
Plasarea pacientului în decubit dorsal, epilarea tegumentelor din zona
anatomică destinată efectuării abordului arterial, urmată de dezinfecţia atentă, repetată
a tegumentelor

Tehnica puncţiei arteriale radiale:

Membrul superior este aşezat în abducţie de 90º faţă de trunchi, cu pumnul în

hiperextensie de 35º, susţinut pe un suport textil plasat subarticular.
Operatorul palpează atent artera radială în şanţul pulsului, fixând artera pe
planul osos subiacent, între indexul şi mediusul mâinii ajutătoare.
Mâna operatoare puncţionează progresiv planurile superficiale, între indexul şi
mediusul ajutător, cu acul adaptat la seringa sterilă heparinată, sub un unghi de 30º
faţă de planul frontal.
Când vârful acului atinge peretele arterial, pulsaţia sistolică a peretelui este
transmisă serinigii, fiind simţită de operator.
La puncţionarea arterei, presiunea arterială sistemică împinge pistonul seringii,
în seringă apărând sânge roşu, arterial.
După extragerea cantităţii dorite de sânge, se retrage acul şi se execută
compresiunea locală prelungită, de câteva minute (durată peste valoarea timpului
actual de coagulare), urmată de efectuarea unui pansament steril compresiv.

Tehnica puncţiei arterei radiale

Tehnica puncţiei arteriale femurale:

Membrul inferior este plasat în extensie, uşoară abducţie şi rotaţie externă.

 Operatorul palpează atent artera femurală, identificând-o la nivelul
triunghiului Scarpa, sub mijlocul ligamentului crural.
Odată identificată artera femurală, mâna ajutătoare ascensionează pe traiectul
acesteia, fixând-o între index, medius şi planul dur subiacent al suprafeţei pectineale.
În cazul tehnicilor diagnostice cu durată mare, ce presupun manevre
intraarteriale repetate, se va proceda la anestezia locală cu xilină, prin infiltrarea
tegumentelor şi părţilor moi, plan cu plan.
Pentru puncţia arterei femurale se utilizează un ac lung, de 10 cm.
Mâna operatoare puncţionează planurile superficiale, cu acul adaptat la seringa
sterilă heparinată, sub un unghi de 30º faţă de planul frontal.
Când vârful acului atinge peretele arterei femurale, pulsaţia sistolică a
peretelui este transmisă seringii, fiind simţită de operator.
Odată cu puncţionarea peretelui arterei presiunea sistemică arterială va
împinge pistonul seringii, în seringă apărând sânge roşu, arterial.
Se reduce unghiul de abord faţă de planul frontal şi se progresează intraarterial
pe lungimea dorită (în cazul manevrelor diagnostice, introducându-se pe acul gros de
puncţie teaca de vas).
La sfârşitul manevrei se retrage acul şi se efectuează compresiune locală
prelungită (minim 5 minute), urmată de pansament compresiv steril.
Se va evita mobilizarea timp de 8 ore a membrului inferior respectiv
(imobilizare strictă a articulaţiei şoldului şi genunchiului).
Pacientul şi pansamentul necesită supraveghere atentă (orară).
Pansamentul va fi îndepărtat după minim 12 ore postprocedural.

Accidente:

Accidente intraprocedurale:
Puncţionarea venei femurale, cu apariţia în seringă, la aspirare, a sângelui
venos impune repoziţionarea acului (repoziţionare laterală);
Puncţionarea nervului crural, cu durere vie, iradiată pe faţa anterioară a
coapsei; impune repoziţionarea acului (repoziţionare medială).

Accidente postprocedurale:
Hematom la locul de puncţie (compresiune postprocedurală inadecvată);
Sângerare la nivelul locului de puncţie, prin breşă arterială (sângerarea
arterială este ritmată de puls); impune hemostază locală compresivă şi refacerea
pansamentului.
Spasmul şi tromboza arterială sunt rare, dar posibile după puncţii arteriale
laborioase; impun tratament sistemic antispastic, antiagregante plachetare şi
heparinoterapie.