Virusul rabic

Studiu de caz - Transmiterea virusului rabic de la un donator de

organe la cei 4 primitori

Proiect realizat de către grupa 26, seria 5

 Rezumatul cazului

★ În 2004, 4 primitori de organe (rinichi, ficat și un segment arterial - provenite de la

același donator) au fost diagnosticați cu encefalită și au decedat la scurt timp după
transplant.
★ Cu 4 zile înainte de moartea sa, donatorul de organe a fost primit la camera de gardă
de 2 ori pentru greață, vărsaturi și dificultăți la înghițire.
★ Ulterior, acesta a fost internat din cauza statusului mental alterat și a fost intubat.
★ Donatorul a fost testat pozitiv pentru cocaină și marijuana, iar un CT a confirmat o
hemoragie subarahnoidiană care a progresat spre convulsii și comă, finalizându-se
după 4 zile cu statusul de moarte cerebrală.
★ Donatorul a fost suspus mai multor analize (hematologice, sumar de urină și spută) în
urma cărora nu s-a detectat nicio infecție.
 Rezumatul cazului
★ În aproximativ 30 de zile post-transplant, primitorii
de organe au fost diagnosticați cu encefalită care a
dus la o deteriorare neurologică rapidă,
caracterizată prin delir, convulsii, insuficiență
respiratorie și comă. Toți primitorii au decedat în
medie la 13 zile de la debutul simptomelor
neurologice. Acestui număr i se adaugă și pacientul
care a primit plămânii donatorului, dar care a
decedat în timpul intervenției chirurgicale de
transplant.
★ În urma testării probelor biologice ale celor 4
primitori, s-a arătat prezența antigenelor de virus
rabic în sistemul nervos central al acestora.
★ Ulterior, apropiații donatorului au confirmat că
acesta fusese mușcat de un liliac.
Infecția umană cu virusul rabic - Generalități
Rabia este o afecțiune virală acută a sistemului nervos central cauzată de virusul rabic (virus
neurotrop din genul Lyssavirus, familia Rhabdoviridae) ce afectează toate mamiferele și se
transmite prin secreții infectate, adesea prin salivă.

Transmiterea cea mai frecventă a rabiei se realizează prin mușcături ale animalelor infectate, dar
se poate transmite și prin aerosoli, ingestie sau transplant de țesuturi infectate.
Particulele virale au aspect alungit, sub formă de „glonț”, mai mult sau mai puțin trunchiat;
prezinta o nucleocapsidă helicoidală și anvelopă care sunt asemănătoare morfologic
Paramyxovirusurilor; are genomul ARNss cu polaritate (−), nesegmentat, iar genomul
codifică pentru 5 proteine:
1. nucleoproteina
2. fosfoproteina
3. proteina matrixului (de asamblare)
4. glicoproteina
5. polimeraza virala
Structura virusului rabic
Din punct de vedere anatomopatologic

Leziunea anatomopatologică patognomonică a rabiei

este formarea de incluzii citoplasmatice în neuroni,
numite corpusculi Negri, o masă eozinofilă (~10 nm),
alcătuită dintr-o matrice fibrilară fină și particule virale.

Corpusculii Negri apar în tot creierul, în special în cornul

lui Ammon, cortexul cerebral, trunchi cerebral,
hipotalamus, celulele Purkinje ale cerebelului și
ganglionii spinali dorsali.
În 20% din cazuri, corpusculii Negri sunt absenți, acesta
nefiind însă un motiv de excludere a diagnosticului.
Din punct de vedere al tabloului clinic
Constituie neuroviroza cu cea mai mare mortalitate.
Raspandirea poate fi prevenită prin vaccinare.
În evoluția clinică a encefalomielitei rabice se descriu 3
stadii:
● stadiul melancoliei (primele 24 zile)
● stadiul excitatiei (6-12 zile)
● stadiul paralitic.
În stadiul melancolic/prodromal, primele simptome ce
apar sunt: febra moderată, pierderea apetitului,
anxietatea, hiperexcitabilitatea, hiperestezia în jurul rănii
mușcate și fotofobie.
Ulterior, hiperexcitabilitatea simpaticului determină:
hipersalivație, hiperlacrimație, transpirație, contracții
dureroase ale esofagului (hidrofobie) − moartea poate
surveni prin stop cardiac, comă, insuficiență respiratorie.
Diagnosticul de laborator
Diagnosticul antemortem: probele sunt reprezentate de salivă, plasmă, LCS și biopsii
cutanate ale foliculilor de păr din regiunea nucală. Saliva poate fi testată prin izolarea
virusului sau transcrierea inversă urmată de RT-PCR. Plasma și LCR sunt testate
pentru anticorpi împotriva virusului rabiei. Probele de biopsie cutanată sunt
examinate pentru detectarea antigenului rabiei în nervii cutanați de la baza foliculilor
de păr.

Postmortem diagnosticul de laborator se face prin metode virusologice, histologice şi

de biologie moleculară.

Metoda virusologică uzuală este imunofluorescenţa directă prin care se pun în

evidenţă la microscopul cu lumina UV corpusculii corpusculii Babeş-Negri

Diagnosticul serologic este util numai în cazul în care nu s-a administrat vaccin
antirabic.

Pentru elucidarea cazurilor negative sau dubioase, ca metode de diagnostic

complementare se mai pot folosi inocularea intracerebrală a şoriceilor de laborator
sau izolarea virusului pe culturi celulare.
Direct fluorescent antibody test (dFA)
Testul dFA se bazează pe observația că animalele infectate cu virusul rabiei au proteine ​ale virusului
rabiei (antigen) prezente în țesuturile lor.

Deoarece rabia este prezentă în țesutul nervos (și nu în sânge ca mulți alți viruși), țesutul ideal pentru a
testa antigenul rabiei este creierul. Cea mai importantă parte a unui test dFA este anticorpul anti-rabic
marcat recent. Când anticorpul marcat este incubat cu țesut cerebral suspect de rabie, acesta se va lega
de antigenul rabiei. Anticorpul nelegat poate fi spălat și zonele în care este prezent antigenul pot fi
vizualizate ca zone fluorescente (verde-măr) folosind un microscop de fluorescență. Dacă virusul rabiei
este absent, nu va exista nici o colorare.

Anticorpul antirabic utilizat pentru testul dFA este îndreptat în principal împotriva nucleoproteinei
virale.Virusul rabiei se replică în citoplasma celulelor, iar celulele infectate pot conține incluziuni rotunde
sau ovale mari care prezintă colecții de nucleoproteine ​(N) sau colecții mai mici de antigen care apar ca
particule fluorescente asemănătoare prafului dacă sunt colorate prin procedura dFA.
Examenul histologic
Examinarea histologică a țesuturilor de biopsie sau autopsie este uneori utilă în diagnosticarea cazurilor
nebănuite de rabie care nu au fost testate prin metode de rutină. Când țesutul cerebral de la animalele
infectate cu virusul rabiei este colorat cu o pată histologică, cum ar fi hematoxilina și eozina, dovezile
encefalomielitei pot fi recunoscute de un microscopist instruit. Această metodă este nespecifică și nu este
considerată diagnostic pentru rabie.

Dovezile histopatologice ale encefalomielitei secundare rabiei includ următoarele

➔ Infiltrarea mononucleară
➔ Manșonarea perivasculară a limfocitelor sau a celulelor polimorfonucleare
➔ Focare limfocitare
➔ Noduli microgliali
➔ Corpusculii Negri
Imunohistochimia
Metodele IHC pentru detectarea rabiei oferă mijloace sensibile
și specifice de detectare a rabiei în țesuturile fixate în
formalină.

Aceste metode sunt mai sensibile decât metodele de colorare

histologică, cum ar fi petele H&E și Sellers.

La fel ca testul dFA,aceste proceduri folosesc anticorpi specifici

pentru a detecta incluziunile virusului rabiei.

Tehnicile folosesc sisteme de marcare a enzimelor care cresc celulă neuronală infectată cu virus rabic,
prezente incluziuni intracitoplasmatice ale
sensibilitatea. În plus, anticorpii monoclonali pot fi utilizați antigenului viral
pentru a detecta variantele virusului rabiei.
Diangosticul de laborator pentru primitori

Ulterior prelevării de țesuturi post-mortem s-au realizat secțiuni ce au fost colorate cu HE și alți
pigmenți utili în imunohistochimie.

Celule VERO E6 - linie celulară cu rol de gazdă pentru creșterea virusului rabic- au fost inoculate
cu LCR și cu suspensie celulară de la 3 dintre cei 4 primitori.

De asemenea, LCR al pacienților le-a fost inoculat șoarecilor de laborator, atât intracranial cât și
intraperitoneal, completând cu suspensii omogene cu celule din rinichi si SNC. Toți șoarecii au
prezentat semne de afectare neurologică sau au murit în decurs de 7 zile.

Atât în cazul culturilor pe VERO E6, cât și al șoriceilor inoculați s-a demonstrat prezența virusului
rabic.
Diagnosticul de laborator pentru primitori

Analiza histopatologică a țesutorilor celor 4 pacienți a demonstrat existența unui infiltrat inflamator
limfohistocitar si prezenta unor noduli microgliali în emisferele cerebrale, cerebel și măduva
spinarii, plus infiltrat limfohistocitar în nervii perifierici, inimă și în rinichi.

De asemenea au fost gasiți corpi Babeș-Negri în intregul SNC, mai ales în celulele Purkinje din
cerebel și neuronii cortexului prefrontal.

Antigene intracitoplasmatice de virus rabic au fost identificate la nivelul neuronilor din mai multe
zone ale SNC, la nivelul neuronilor periferici din componența organelor transplantate, precum și în
epiteliile și muschii netezi ai acestora.

Prezența virusului rabic s-a confirmat și prin imunofluorescență directă

Diagnostic histopatologic al celui de-al 4-lea primitor
Prezența antigenelor virusului rabic în nervii periferici din ficat, rinichi și grefa arterială
 Diagnostic serologic

Din punct de vedere serologic, anticorpii ( IgG si IgM ) reactivi la virusul rabic au fost
prezenți în sângele donatorului la momentul decesului.

La cei ce au primit rinichii și ficatul s-au detectat atât IgM cât si IgG, iar la cel ce a
primit graftul vascular s-au detectat doar IgG.
Diagnosticul diferential
Diagnosticul diferențial pentru rabie se
referă la eliminarea bolilor cu simptome
similare din diagnostic. Rabia este o boală
gravă care trebuie tratată rapid si trebuie
diferențiată de alte cauze ale cefaleei si
pierderii cunostintei.
Condițiile de luat în considerare în diagnosticul
diferențial al rabiei includ:
• Alte cauze infecțioase ale encefalitei
• Sindromul Guillain Barre
• Tetanos
• Mielita transversă
• Accident cerebrovascular
• Psihoză
• Masa intracraniană
• Epilepsie
• Intoxicația cu atropină
• Boala Creutzfeldt-Jacob
• Otravire cu compusi atropinici
• Pseudohidrofobie
 Profilaxia antirabică

Rabia poate fi prevenită prin administrarea de vaccin atât la animale, cât și la

oameni.

Controlul animalelor și programele de vaccinare au determinat scăderea

numărului de cazuri de rabie în mai multe regiuni ale lumii.
1. Profilaxia pre-expunere

Vaccinarea pre-expunere este recomandată:

· personalului de laborator ce manipulează virusul;
· medici veterinari, asistenţi veterinari, îngrijitori de animale;
· persoane care călătoresc sau trăiesc în zone de risc;
· profesii sau activităţi în aer liber ce implică un contact cu animale
posibil infectate (vânători, pădurari, speologi).
2. Profilaxia post-expunere

= tratamentul imediat administrat unei persoane care a venit în contact cu virusul rabic
pentru a preveni pătrunderea virusului în SNC.

Măsurile de profilaxie post-expunere cuprind:

·Spălarea cu apă și săpun și tratamentul local al rănii cauzate de mușcătură;
·Administrarea vaccinului anti-rabic;
·Administrarea imunoglobulinei anti-rabice.
 Linii directoare ale OMS privind tratamentul post-expunere în funcție de severitatea rănii:

https://www.anm.ro/_/_PRO/pro_5310_22.01.13.pdf
 Vaccinul anti-rabic

- dezvoltat de Louis Pasteur și Emile Roux (1885),

- inițial, a fost un vaccin viu atenuat bazat pe omogenate inactive de țesut nervos de iepure infectat
cu virusul rabic,
- în prezent, nu se mai folosesc vaccinuri cu țesut nervos din cauza reacțiilor adverse severe.

Vaccinurile actuale conțin virusul rabic inactivat crescut în ouă embrionate sau în cultura celulară.
Tulpina virală este concentrată, purificată, inactivată și liofilizată.

Imunoglobulina anti-rabică
După expunerea la rabie, imunoglobulina anti-rabică asigură imunizarea pasivă neutralizând
virusul rabic la locul plăgii înainte ca sistemul imun să raspundă la vaccin prin producerea de anticorpi.
 Cum se administreaza vaccinul anti-rabic?

Vaccinul anti-rabic se administrează prin injecție intradermică sau intramusculară.

Au fost descrise:

1.Regimul Essen - 5 doze de 0,5 ml de VERORAB se administrează în Z0, Z3, Z7, Z14 și Z28.

2.Regimul Zagreb (schema 2-1-1) - 4 doze de 0,5 ml VERORAB: o doză administrată în zona deltoidă
dreaptă și o doză administrată în zona deltoidă stângă în Z0, apoi o doză administrată în zona deltoidă în Z7 și
Z21.
https://old.msmps.gov.md/
ro/content/rabia-poate-fi-
prevenita-prin-vaccinare
Concluzii
Puncte forte și puncte slabe ale articolului
-începe cu o descriere clară a subiectului,
permițând cititorului să înțeleagă din ce domeniu
face parte articolul;
- prezintă o structură bine organizată;
- conține imagini, diagrame care ajută la
înțelegerea cazului clinic;
- furnizează trimiteri spre alte articole de interes
medical;
- este explicit, precis și concis;
- nu precizează îndeajuns de multe date
despre pacienții primitori
- nu e descris istoricul donatorului în ceea ce
privește condițiile de viață, consumul de
droguri
- nu e precizată situația epidemiologică în
legătură cu răspândirea virusului rabic în
acea zonă, la acea vreme
 Bibliografie
● https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa043018
● https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/rabies
● https://www.cdc.gov/rabies/medical_care/vaccine.html
● https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/rabies/symptoms-causes/syc-20351821
● https://www.anm.ro/_/_PRO/pro_5310_22.01.13.pdf
● https://emedicine.medscape.com/article/220967-differential
● https://www.wikidoc.org/index.php/Rabies_differential_diagnosis
● https://downloads.hindawi.com/journals/tswj/2013/569712.pdf
● https://www.cdc.gov/rabies/diagnosis/animals-humans.html
● ”Diagnosticul de laborator într-un caz de rabie la om”-prezentare de caz- Gh. Bărboi, D. Dermengiu, M.
Costescu, V. Vuţă, N. Alexandru, M. Turcitu, St. Nicolae, Florina Dumitrescu, Rom J Leg Med 15 (2) 91 –
99 (2007)
● C. Cernescu, ”Virusologie medicală”, Editura Medicală, București 2012
Vă mulțumim pentru atenția acordată!