27.

Aspecte generale ale toxicomaniei şi dependenţei

Toxicomania şi dependenţa reprezintă un caz particular de reacţie adversă toxică.

Toxicomania şi dependenţa este, în fapt, o stare de intoxicaţie cronică, fiind cu atât mai
frecventă şi mai gravă cu cât dozele utilizate sunt mai mari şi durata administrării este mai
lungă.
Starea de toxicomanie şi dependenţă este greu de definit. Ea presupune, în orice
caz, un anume comportament în cadrul căruia o persoană îşi administrează o anume
substanţă farmacologic activă care produce unele efecte psihofarmacologice percepute de
utilizator ca favorabile, fără ca acea persoană să aibă motive medicale care să justifice
administrarea substanţei respective şi în ciuda faptului că persoana este conştientă că prin
aceasta se expune unor riscuri de ordin medical. În esenţă, o astfel de substanţă se
utilizează pentru propria satisfacţie a utilizatorului. Substanţele capabile să producă
toxicomanie şi dependenţă se numesc în limba română droguri (sensul cuvântului drog din
limba română este diferit de sensul cuvântului drug din limba engleză). Toxicomania şi
dependenţa trebuie, în orice caz, diferenţiată de situaţia în care bolnavul este obligat de o
anume boală să urmeze un tratament îndelungat care permite menţinerea sub control a
bolii. Un epileptic în tratament cronic cu medicamente anticonvulsivante, spre exemplu, nu
poate fi considerat un toxicoman. Noţiunea de toxicomanie se referă la faptul că respectiva
persoană se intoxică în mod voluntar şi conştient. Noţiunea de dependenţă se referă la
faptul că, aparent cel puţin, persoana este puţin capabilă să renunţe la toxic astfel încât
depinde de el. Probabil că termenii toxicomanie şi dependenţă trebuiesc utilizaţi împreună
în limba română pentru a defini mai apropiat de realitate starea despre care se vorbeşte.
Altfel, există foarte multe tipuri de dependenţă de cu totul altă natură, cum ar fi dependenţa
de alimente, dependenţa de anumite medicamente care ţin sub control boala (medicamente
antihipertensive, medicaţia insuficienţei cardiace, medicaţia de substituţie în anumite
deficienţe hormonale, etc.), dependenţa de un anume mediu social (dependenţa copilului de
familie, de exemplu), ş.a., situaţii care nu pot fi încadrate în ceea ce numim în mod
obişnuit toxicomanie şi dependenţă.
În alte limbi există şi alţi termeni corelaţi cu fenomenul de toxicomanie şi
dependenţă, mai uşor de înţeles din punct de vedere biologic. Termenul reinforcement din
limba engleză şi termenul renforcement din limba franceză se referă la un fenomen
biologic în cadrul căruia anume substanţe produc asemenea modificări
psihocomportamentale încât obligă la administrarea repetată, în principiu cu frecvenţă din
ce în ce mai mare. Fenomenul poate fi demonstrat la animale de laborator care, în anumite
modele experimentale îşi autoadministrează (spre exemplu prin apăsarea unei clapete),
repetat şi cu frecvenţă mare, anumite substanţe chimice capabile să producă toxicomanie şi
dependenţă. De asemenea, cel puţin în limba engleză, se face distincţie între dependency,
care este în esenţă o stare de dependenţă fizică (a se vedea mai jos) şi addiction, care este
în esenţă o anume dependentă psihică (a se vedea mai jos) caracterizată prin tendinţa de
utilizare compulsivă a drogului, bazat între altele, şi pe o dorinţă sau poftă intensă de a-şi
administra drogul (craving în limba engleză). Limba română nu face distincţie între

1
termenii dependency şi addiction din limba engleză, ambii termeni fiind traduşi în limba
română prin dependenţă. Din punct de vedere biologic însă, fenomenul de addiction la om
se corelează cu fenomenul de reinforcement la animale de laborator, pe când fenomenul de
dependency la om nu se corelează cu fenomenul de reinforcement la animale de laborator.
Substanţele capabile să provoace toxicomanie şi dependenţă au acţiuni
psihofarmacologice variate. Unele din ele sunt sedative, cum ar fi barbituricele,
benzodiazepinele, alcoolul etilic, etc. Altele, invers, sunt stimulante ale sistemului nervos
central, cum ar fi amfetaminele, cocaina, cafeina sau nicotina. Altele sunt halucinogene,
spre exemplu dietilamida acidului lisergic (LSD) sau fenciclidina (PCP). Altele produc
modificări disociative greu de încadrat cum este, spre exemplu, tetrahidrocanabinolul
conţinut în haşiş sau marijuana. Există şi situaţii intermediare, de substanţe care ar putea fi
încadrate concomitent în mai multe grupe. Spre exemplu, unele stimulante psihomotorii, în
doze mari sau în administrări (intravenos sau inhalator) care realizează concentraţii mari
într-un timp scurt, produc halucinaţii. Astfel sunt amfetaminele în doze mari, cocaina
administrată pe cale inhalatorie (crack), sau unele feniletilamine de tipul MDMA (ecstasy).
Greu de încadrat prin efectele lor specifice sunt, de asemenea, opioizii şi ketamina.
Denumirile sub care se utilizează aceste substanţe în scop de toxicomanie şi
dependenţă sunt extrem de variate. Uneori sunt idilice, spre exemplu angel dust (praful
îngerilor) pentru fenciclidină (PCP), sau ecstasy pentru MDMA. Alteori sunt banale, poate
chiar pejorative, cum ar fi iarbă pentru canabis (marijuana, haşiş), sau crack pentru cocaina
administrată pe cale inhalatorie (crack vine probabil de la zgomotul pe care îl face ruperea
fiolei care conţine astfel de cocaină). Există în acest domeniu şi dispute de terminologie.
Spre exemplu termenii halucinogen, psihotomimetic şi psihedelic trebuie consideraţi
sinonimi şi se referă la acelaşi grup de substanţe, dar au semnificaţie diferită. Termenul
halucinogen are semnificaţia că produce halucinaţii, termenul psihotomimetic semnifică
faptul că respectiva substanţă produce modificări care mimează o boală psihică majoră (o
psihoză), iar termenul de psihedelic are în esenţă semnificaţia de a deschide mintea
(psihicul) sau de a face mintea vizibilă. Utilizatorii, care au cultura corespunzătoare,
preferă termenul de psihedelic, mai depărtat de ideea de boală, decât termenul de
psihotomimetic.
Mecanismul de acţiune al acestor substanţe este foarte diferit. Fenciclidina (PCP)
acţionează prin intermediul unor receptori specifici notaţi σ şi consideraţi iniţial receptori
opioizi şi prin intermediul unor receptori glutamatergici de tip NMDA,
tetrahidrocanabinolul acţionează prin intermediul unor receptori specifici numiţi receptori
canabinoizi (CB1 şi CB2), LSD este posibil să acţioneze prin intermediul unor receptori
serotoninergici de tip 5-HT2, iar alte mecanisme de acţiune au fost descrise în capitolele
precedente. Este posibil însă ca în foarte multe cazuri să intervină o stimulare
dopaminergică nervos centrală responsabilă de toxicomanie şi dependenţă, distinctă dar
corelată cu mecanismul prin care se produc foarte variatele efecte psihofarmacologice.
Această stimulare dopaminergică ar putea fi responsabilă de toxicomanie şi dependenţă în
general, indiferent de efectele psihofarmacologice ale drogului, şi poate chiar şi de
dependenţa de alţi factori decât substanţele chimice (spre exemplu, dependenţa de jocurile
de noroc sau dependenţa de cumpărături). La animale de laborator s-a constatat că foarte
multe dintre substanţele care produc fenomenul numit în limba engleză reinforcement
cresc activitatea dopaminergică în nucleul accumbens. Asemenea creştere a activităţii
dopaminergice în nucleul accumbens a fost observată, de asemenea la şobolan, dacă acesta
este pus în contact cu un aliment dulce sau cu un partener sexual. Întrucât, aşa cum se arăta
mai sus, fenomenul de reinforcement se corelează cu fenomenul de addiction, nu şi cu
fenomenul de dependency, este foarte probabil ca această stimulare dopaminergică nervos
centrală să fie responsabilă numai de fenomenul de dependenţă psihică (addiction), nu şi
de fenomenul de dependenţă fizică (dependency). Totuşi, nu există (cel puţin deocamdată)

2
în literatura de specialitate studii care să demonstreze că neurolepticele, care blochează
receptorii dopaminergici, sunt eficace în tratamentul fenomenului de addiction.
Atitudinea juridică faţă de aceste substanţe este foarte diferită. Unele din ele sunt
complet interzise de lege. Astfel sunt, spre exemplu, canabinoizii sau LSD. Altele sunt
permise a se utiliza legal ca medicamente dar nu în scop de toxicomanie şi dependenţă (de
exemplu majoritatea medicamentelor sedative-hipnotice sau chiar droguri dure, cum este
morfina). În fine, există şi situaţii de substanţe pentru care este permisă utilizarea legală în
scop de toxicomanie şi dependenţă cum este, spre exemplu, situaţia alcoolului etilic sau a
nicotinei, care nu se folosesc ca medicamente. Nu numai că este permisă utilizarea lor dar
uneori li se face chiar reclamă. Această atitudine juridică nu se corelează cu grupa
farmacodinamică din care fac parte respectivele substanţe. Spre exemplu, în grupa
opioizilor morfina este permisă a se utiliza ca medicament dar nu în scop de toxicomanie şi
dependenţă, heroina este complet interzisă de lege (cel puţin în unele ţări printre care şi
România), metadona în unele ţări se administrează gratuit toxicomanilor în cadrul unor
programe speciale de sănătate, iar codeina, sub forma unor preparate antinevralgice, se
poate elibera fără reţetă. Şi din punct de vedere social atitudinea este diferită de la un drog
la altul şi de la o cultură la alta. În Europa există o foarte mare toleranţă faţă de alcoolul
etilic, invers decât în ţările musulmane care nu tolerează, în general, alcoolul, în India se
consumă canabinoizi în anume scopuri cultural-religioase, în America Latină se consumă
în mod tradiţional frunze de coca care conţin cocaină, etc. Dependenţa este uneori atât de
importantă încât toxicomanii, în condiţiile interdicţiilor legale şi lipsurilor materiale, recurg
la metode substitutive ale drogului care se constituie în fapt în dezvoltarea de noi
toxicomanii. Astfel este, spre exemplu, utilizarea în scop de toxicomanie şi dependenţă a
unor substanţe neobişnuite în acest sens, şi prin aceasta mai puţin restricţionate de lege,
cum ar fi trihexifenidilul dintre medicamente sau solvenţii unor vopsele (aurolac), dintre
substanţele cu alte utilizări.
În general, în mod clasic, fenomenul de toxicomanie şi dependenţă presupune 4
tipuri de manifestări - dependenţă psihică, dependenţă fizică, toleranţă si psihotoxicitate.
Nu în toate cazurile se dezvoltă toate cele patru manifestări ale toxicomaniei şi
dependenţei, iar intensitatea acestora depinde de la un caz la altul.
Dependenţa psihică este o stare psihică particulară care îl determină pe utilizator
să apeleze mereu la toxic pentru a obţine un anume efect considerat de el ca favorabil.
Dependenţa psihică este determinată de interacţiunea unui complex de factori de ordin
farmacologic, psihologic şi social. Ea poate fi influenţată şi de o serie de manifestări
patologice înlăturate prin administrare. Efectul plăcut, direct sau indirect, consecutiv
calmării unor simptome neplăcute ca durerea sau anxietatea, îl obligă pe toxicoman să
recurgă la repetarea administrării drogului respectiv. Foarte frecvente sunt efectele
apreciate ca plăcute şi favorabile pe care le are drogul. Spre exemplu, amfetaminele
înlătură oboseala şi induc o senzaţie de bună-dispoziţie, benzodiazepinele produc o stare de
linişte, etc. Stările plăcute provocate de diverse droguri sunt de intensităţi foarte variabile.
Despre opioizi se spune că produc o stare de euforie pe care psihologii o apreciază ca fiind
asemănătoare cu un orgasm generalizat în întreg organismul. Despre canabinoizi (haşiş,
marijuana) se spune că provoacă o euforie asemănătoare cu cea produsă de consumul a 2
sticle de bere. Uneori efectele despre care spunem că sunt plăcute sunt imperceptibile
pentru utilizator. Spre exemplu, foarte puţini fumători descriu o stare de reală plăcere
produsă de fumat. În orice caz, această dependenţă psihică este responsabilă, în bună
măsură, de faptul că toxicomanul îşi administrează drogul deşi nu are nevoie de el şi deşi
este conştient că se expune unor riscuri. Cel puţin aparent, drogul este administrat pentru
propria plăcere.
În anumite situaţii, factorii sociali pot fi importanţi. Pentru unele toxice, ale căror
acţiuni pot avea iniţial un caracter predominant neplăcut (disforic), este necesară învăţarea

3
componentei plăcute a efectului psihic făcând abstracţie de reacţiile neplăcute. Astfel de
exemplu, opioizii (morfina şi heroina) produc la primele administrări disforie şi numai
ulterior produc euforie. În oarecare măsură asemănător, nicotina (fumatul) dezvoltă
dependenţă, deşi provoacă iniţial fenomene neplăcute, greaţă, diaree, paloare, stare de
leşin, etc. Probabil că grupul din care face parte toxicomanul, şi chiar societatea, realizează
un fel de presiune socială responsabilă de continuarea administrării de la prima doză, care
a produs efecte neplăcute, până când se ajunge în situaţia ca drogul să producă efecte
plăcute. Influenţele de grup, nivelul cultural, dezvoltarea socială şi acceptarea socială a
drogului respectiv au o contribuţie importantă. Alcoolul, spre exemplu, este extrem de
tolerat de societate (mai ales în Europa).
La unii consumatori se dezvoltă o utilizare compulsivă a drogului, comportament în
cadrul căruia utilizatorul este tentat să îşi administreze drogul din ce în ce mai frecvent şi,
eventual, dacă a devenit tolerant (a se vedea mai jos) în doze din ce în ce mai mari, fără ca
utilizatorul să îşi mai poată controla comportamentul. Foarte probabil, acest comportament
compulsiv este favorizat şi de o dorinţă intensă, de o poftă de a-şi administra drogul,
numită în limba engleză craving. Această fază de dependenţă psihică manifestată prin
utilizarea compulsivă a drogului este numită adicţie (în limba engleză addiction).
Dependenţa fizică constă în apariţia, la oprirea bruscă a administrării, a unui
complex de semne şi simptome caracteristice fiecărui drog, denumit sindrom de abstinenţă.
Procesul este favorizat de prezenţa continuă a unor concentraţii mari de substanţă activă la
nivelul ţesuturilor. Sindromul de abstinenţă este caracteristic pentru fiecare grupă de
medicamente care dezvoltă dependenţă. Majoritatea simptomelor corespund unor efecte
inverse decât cele provocate de drog. Spre exemplu, la alcool şi barbiturice, sindromul de
abstinenţă se manifestă prin tremor, delir, convulsii (triadă denumită clasic sindrom de
abstinenţă de tip acool-barbiturice), la benzodiazepine prin anxietate severă, la amfetamine
prin oboseală exagerată şi hiperfagie, la opioide, manifestările sunt severe putând merge
până la colaps şi chiar deces. Sindromul de abstinenţă cedează în mod spectaculos dacă se
administrează drogul. Frecvent este dificil de apreciat severitatea sindromului de abstinenţă
deoarece toxicomanul are tendinţa de a exagera manifestările acestuia pentru a convinge
anturajul că el are nevoie de drog.
De regulă, sindromul de abstinenţă este încrucişat pe grupe farmacodinamice de
substanţe. Aceasta presupune că pentru aceeaşi grupă farmacodinamică manifestările
sindromului de abstinenţă sunt asemănătoare şi cedează la administrarea unei substanţe din
grupa respectivă indiferent de substanţa care a produs respectivul sindrom de abstinenţă. În
general, substanţele cu durată scurtă de acţiune produc un sindrom de abstinenţă mai sever
decât substanţele cu durată lungă de acţiune. De aceea, o modalitate de detoxifiere a
toxicomanului constă în înlocuirea unui toxic cu durată scurtă de acţiune cu un toxic cu
durată lungă de acţiune din aceeaşi grupă farmacodinamică şi, ulterior, oprirea
admininistrării acestuia.
Sindromul de abstinenţă are întotdeauna o evoluţie autolimitată. După atingerea
unei intensităţi maxime, el diminuează progresiv în intensitate şi nu reapare dacă
toxicomanul renunţă la drog. Practic, durata unui sindrom de abstinenţă, chiar sever, nu
depăşeşte niciodată 1-2 săptămâni. Sindromul de abstinenţă trebuie diferenţiat foarte clar
de decompensarea unei boli (revenirea simptomatologiei bolii tratate cu medicamente) sau
de fenomenele de rebound (exagerarea simptomatologiei bolii tratate) care apar la oprirea
unui tratament cu anumite medicamente. Astfel, spre exemplu, apariţia fenomenelor de
hipocorticism la bolnavul cu boală Addison care şi-a întrerupt tratamentul cortizonic de
substituţie, sau decompensarea unei insuficienţe cardiace la bolnavul care şi-a întrerupt
tratamentul digitalic, nu sunt sindroame de abstinenţă ci decompensări ale bolii scăpate de
sub control. Nici creşterea exagerată a valorilor tensionale la oprirea bruscă a unui
tratament antihipertensiv cu clonidină, sau agravarea periculoasă a cardiopatiei ischemice

4
la oprirea bruscă a unui tratament antianginos cu propranolol, nu sunt sindroame de
abstinenţă ci fenomene de rebound. În ambele situaţii este vorba de manifestări patologice
care existau înaintea introducerii medicamentului în terapie, care reapar cu o intensitate
mai mare sau mai mică şi care, de obicei, nu cedează spontan.
Indiscutabil, dependenţa fizică şi sindromul de abstinenţă crează o presiune
psihologică de natură să îl oblige pe toxicoman să continue toxicomania. În timp,
manifestări minore ale sindromului de abstinenţă apar tot mai precoce după ultima
administrare a drogului, ceea ce îl obligă pe toxicoman să îşi crească progresiv frecvenţa
de administrare. Morfinomanii ajung să îşi administreze morfina şi din 4 în 4 ore.
În ciuda eventualelor aparenţe, sindromul de abstinenţă nu este deloc singurul
factor responsabil de menţinerea toxicomaniei şi dependenţei. Astfel, spre exemplu,
cafeina produce sindrom de absinenţă, uneori chiar sever, cu cefalee, câteodată cu caracter
pulsatil şi aspect migrenoid, greţuri, vărsături, etc., dar o persoană poate oricând să renunţe
la consumul de cafea, pe când nicotina produce un sindrom de abstinenţă extrem de blând,
dar oamenii au mari dificultăţi în a renunţa la fumat.
Toleranţa constă în necesitatea măririi progresive a dozei pentru a obţine un
anume efect. Experimente pe animale şi cercetări pe om au arătat că toleranţa şi
dependenţa fizică încep să se dezvolte de la primele doze şi se măresc progresiv în decurs
de zile, săptămâni sau luni, în funcţie de cantitatea de drog şi de frecvenţa administrării.
Fenomenul prezintă specificitate de grupă chimică, dar mai ales farmacodinamică.
Frecvent, toleranţa interesează atât efectele psihofarmacologice căutate de utilizator cât şi
efectele toxice, dar există şi efecte ale drogului pentru care utilizatorul nu dezvoltă
toleranţă (spre exemplu efectul constipant al opioizilor). Toleranţa faţă de efectele
psihofarmacologice considerate de utilizator ca favorabile îl determină pe toxicoman să îşi
administreze doze din ce în ce mai mari pentru a obţine efectul căutat iar toleranţa faţă de
efectele toxice îi permite să-şi crească dozele. Uneori, toleranţa este absolut impresionantă.
În cazul heroinei, spre exemplu, se poate ajunge prin dezvoltarea toleranţei la
administrarea unor doze de ordinul gramelor pe 24 de ore, doza obişnuită de heroină fiind
de 5 mg pentru o dată.
Acest gen de toleranţă întâlnit în toxicomanie şi dependenţă trebuie deosebit de
necesitatea creşterii dozelor ca urmare a progesiei şi agravării bolii. Spre exemplu,
necesitatea creşterii dozelor de levodopa ca urmare a continuării distrugerii neuronilor
dopaminergici din boala Parkinson, necesitatea creşterii dozelor de neostigmină la bolnavii
cu miastenia gravis ca urmare a diminuării numărului de receptori nicotinici musculari prin
progresia bolii, sau necesitatea creşterii dozelor de morfină la bolnavii cu dureri neoplazice
ca urmare a agravării cancerului, nu sunt fenomene de toleranţă în sensul celor specifice
toxicomaniei şi dependenţei.
Toleranţa poate avea o explicaţie farmacocinetică. Astfel, administrarea repetată de
alcool, barbiturice şi alte hipnotice, face ca aceeaşi doză să realizeze progresiv, concentraţii
sanguine mai mici datorită stimulării procesului de metabolizare a medicamentului
respectiv, prin autoinducţie enzimatică. De regulă, însă, în cadrul toxicomaniei şi
dependenţei, toleranţa este, în principal, de natură farmacodinamică, fiind produsă printr-o
scădere a reactivităţii neuronilor respectivi, ca urmare a intervenţiei unor mecanisme
adaptative care se opun efectului drogului. Deci, aceleaşi concentraţii de medicament
produc progresiv răspunsuri mai slabe. Componenta farmacodinamică explică apariţia
sindromului de abstinenţă. Drogul determină efecte prin care organismul se opune
acţiunilor lui, iar când administrarea se opreşte brusc, mecanismele opuse sunt în exces şi
determină manifestările legate de sindromul de abstinenţă, manifestări care sunt astfel
inverse efectelor produse de drog.
Uneori toleranţa dispare relativ repede, în numai câteva zile. Pentru drogurile la
care toleranţa este atât de mare încât toxicomanul ajunge să îşi administreze doze care sunt

5
toxice la o persoană netolerantă, dispariţia toleranţei face ca administrarea de doze mari
după o pauză involuntară, să producă fenomene de intoxicaţie acută, cunoscute în general
sub numele de fenomene de supradoză. Aceste fenomene de supradoză sunt întâlnite mai
ales la morfinomani.
Există şi tipuri speciale de toleranţă cum este spre exemplu toleranţa învăţată,
întâlnită de obicei la alcoolici care învaţă să mascheze comportamente specifice
consumului excesiv de alcool, cum ar fi mersul în linie dreaptă. Există şi situaţii de droguri
care, cel puţin în condiţii experimentale, dezvoltă fenomene de sensibilizare în loc de
fenomene de toleranţă. Astfel se comportă, spre exemplu, unele stimulante psihomotorii
care, administrate la animale de laborator în aceeaşi doză în mod repetat, produc efecte din
ce în ce mai intense de la o doză la alta. Chiar şi asemenea sunbstanţe, produc însă la om
fenomene de toleranţă. La om stimulantele psihomotorii pot dezvolta totuşi fenomene de
sensibilizare învăţată (condiţionată) care fac ca punerea subiectului în condiţiile specifice
administrării drogului să producă stimulare psihomotorie încă dinaintea administrării lui.
Psihotoxicitatea constă în, principiu, în producerea de manifestări toxice de ordin
psihofarmacologic. Ea se manifestă prin tulburări de comportament, mergând de la o
modificare a ierarhiei valorilor până la manifestări cu aspect psihotic, care apar în cazul
folosirii îndelungate de substanţe care dezvoltă toxicomanie şi dependenţă. Modificarea
ierarhiei valorilor este întotdeauna în sensul creşterii importanţei procurării drogului.
Pentru droguri uşoare, cum ar fi nicotina, se manifestă de obicei prin a cere o doză (de
exemplu o ţigară) atunci când nu dispune, manifestare prezentă practic întotdeauna,
indiferent de condiţia socială a utilizatorului. Pentru drogurile de mare risc, de tipul
heroinei sau morfinei, importanţa procurării drogului devine atât de mare încât utilizatorul
nu se abţine de la a comite acte antisociale cum ar fi prostituţia, furtul sau chiar crima.
Alte modificări de tip psihotoxic depind de fiecare substanţă în parte. Unele produc
o stare de bine de o intensitate cu totul specială numită euforie, cum este cazul opioizilor,
altele produc halucinaţii cum este cazul LSD, iar uneori chiar al amfetaminelor, altele
produc fenomene de tip maniacal, ca în cazul dozelor mari de stimulante psihomotorii.
Există şi cazuri cu totul speciale, ca cel al ketaminei care poate produce trăiri foarte
asemănătoare cu cele descrise de persoanele care au revenit din moarte clinică (experienţe
de trăire extracorporeală). Pentru unele droguri, asemenea manifestări psihotoxice pot
persista multă vreme după renunţarea la toxicomanie. Spre exemplu utilizatorii de LSD pot
prezenta scurte şi trecătoare trăiri ale administrării drogului (flashback) chiar şi după mulţi
ani de la renunţarea la drog. Un alt exemplu este cel al fenciclidinei (PCP) care poate
dezvolta o psihoză asemănătoare schizofreniei.
În ultima vreme se manifestă o tendinţă de simplificare a descrierii fenomenelor
de toxicomanie şi dependenţă, mai ales în lucrările de limbă engleză, în special
americane. Astfel, în locul celor 4 aspecte ale toxicomaniei şi dependenţei descrise mai sus
(dependenţă psihică, dependenţă fizică, toleranţă şi psihotoxicitate), unii autori preferă să
descrie numai două.
Primul dintre aceste aspecte este dependenţa fizică numită în limba engleză
dependency, dar cu un înţeles lărgit faţă de cum a fost prezentată mai sus. Utilizarea
drogului produce efectele descrise mai sus ca psihofarmacologice şi psihotoxice, pe termen
lung generează dezvoltarea unor mecanisme compensatorii care se opun efectului drogului,
astfel încât, în timp, intensitatea efectului scade şi sunt necesare doze din ce în ce mai mari
pentru a depăşi aceste mecanisme compensatorii, adică se dezvoltă toleranţa, iar oprirea
bruscă a administrării la o asemenea persoană care a dezvoltat o astfel de toleranţă
farmacodinamică face ca mecanismele compensatorii, în lipsa drogului, să genereze efecte
inverse celor produse de drog, adică sindrom de abstinenţă.
Al doilea aspect al toxicomaniei şi dependenţei este ceea ce se numeşte în limba
engleză addiction, cuvânt care nu are corespondent în limba română (se traduce în

6
româneşte tot prin dependenţă) dar căruia am putea să îi spunem adicţie. În limba engleză
addiction este un cuvânt din limbajul comun, prin anii 1980, cel puţin în engleza
americană, având chiar o conotaţie pejorativă. Probabil că cel mai apropiat cuvânt din
limba română, din punct de vedere al semnificaţiei, de cuvântul englezesc addiction este
cuvântul împătimire din expresia românească împătimit de jocurile de noroc. Mai dificil
este de găsit un cuvânt în limba română pentru a desemna persoana care a dezvoltat adicţie
şi care este numită în limba engleză addicted (i s-ar putea spune împătimit).
Adicţia este o stare de dependenţă psihică particulară caracterizată, aşa cum arătam
mai sus, prin utilizarea compulsivă a drogului, din ce în ce mai frecvent, în doze din ce în
ce mai mari, fără ca persoana să mai deţină un autocontrol asupra comportamentului său
sub acest aspect. Adicţia nu se corelează neapărat cu dependenţa fizică. Există droguri care
dezvoltă dependenţă fizică (spre exempu cafeina, care poate declanşa un sindrom de
abstinenţă relativ sever uneori) dar care nu dezvoltă adicţie (consumatorii de cafea pot
renunţa oricând la consumul de cafea) precum există droguri care dezvoltă dependenţă
fizică neglijabilă (spre exemplu nicotina, la care sindromul de abstinenţă este
nesemnificativ) dar care dezvoltă adicţie (oamenii reuşesc foarte greu să se lase de fumat,
nu deţin un bun autocontrol asupra acestei activităţi). Drogurile care dezvoltă dependenţă
fizică pot dezvolta însă şi adicţie, dar nu întotdeauna. Spre exemplu, dintre consumatorii de
cocaină, numai 1 din 5 dezvoltă adicţie în primii 10 ani de la prima administrare a
drogului. Prin comparaţie, în limba română putem spune că există mulţi consumatori de
alcool, dar numai unii devin împătimiţi de alcool. În aceste condiţii, riscul de a dezvolta
adicţie este destul de diferit de la un drog la altul. Astfel, conform unora dintre autori, cel
mai mare risc de a dezvolta adicţie îl au cocaina şi amfetaminele (risc 5 pe o scală de la 1
la 5), pe locul doi s-ar situa opioizii şi nicotina (risc 4), pe locul 3 alcoolul şi
benzodiazepinele (risc 3), iar pe locul 4 canabinoizii (risc 2). Foarte interesant, într-o
asemenea evaluare, droguri care produc efecte psihofarmacologice extrem de
spectaculoase precum LSD, mescalina şi psilocibina, care sunt halucinogene, sau
fenciclidina (PCP) şi ketamina, care produc trăirea unor fenomene de experienţă
extracorporeală însoţite adesea de o stare de bine extrem, produc foarte puţin sau deloc
adicţie (risc 1). Aceasta nu înseamnă însă că ele nu sunt droguri, în înţelesul românesc al
cuvântului, sau că nu produc toxicomanie şi dependenţă, aşa cum a fost definită această
stare mai sus. Chiar în marile tratate americane de farmacologie în care există capitole
intitulate drug addiction (împătimirea de droguri), aceste capitole conţin subcapitole
special destinate drogurilor care produc puţin dau deloc addiction (împătimire) cum sunt
drogurile halucinogene sau ketamina şi fenciclidina (PCP). Totuşi, riscul de adicţie poate
să difere, pentru unul şi acelaşi drog, în funcţie de modul de administrare. În general,
pentru căile de administrare care realizează un efect care se instalează foarte repede, riscul
de a dezvolta adicţie este mult mai mare. Spre exemplu, se apreciază că pentru cocaina
administrată tradiţional, în unele populaţii din America Latină, sub forma unor bulgări de
frunze de coca care se mastichează lent realizând un efect de intensitate relativ mică şi care
se instalează cu latenţă mare, riscul de adicţie este practic nul, pe când pentru cocaina care
se administează pe cale inhalatorie (crack) iar efectul este foarte intens şi rapid instalat,
riscul de a dezvolta adicţie este printre cele mai mari.
Dezvoltarea adicţiei depinde, de asemenea, de factori care ţin de consumator. Esistă
date care arată că există o componentă genetică, foarte probabil multifactorială, a
dezvoltării adicţiei. Aceste riscuri moştenite par să difere însă de la un drog la altul. Spre
exemplu, riscul moştenit de a dezvolta adicţie este mai mare pentru cocaină decât pentru
canabis. Multe studii au urmărit riscul moştenit de a dezvolta adicţie la alcoolul etilic.
Astfel, studii efectuate pe gemeni univitelini şi bivitelini au arătat că riscul ca ambii
gemeni să dezvolte adicţie la alcool etilic este mai mare în cazul gemenilor univitelini
decât în cazul gemenilor bivitelini. Totuşi, nici în cazul gemenilor univitelini, dacă unul

7
din ei a dezvoltat adicţie la alcoolul etilic, celălat nu dezvoltă şi el o astfel de adicţie în
proporţie de 100 % din cazuri. Cel puţin pentru alcoolul etilic, riscul de a dezvolta adicţie
se corelează şi cu unele particularităţi de metabolizare a drogului determinate genetic.
Astfel, persoanele care prezintă toleranţă înnăscută la alcool etilic au risc mai mare de a
dezvolta adicţie la alcool, pe când persoanele cu deficit enzimatic în alcooldehidrogenază,
care metabolizează deficitar etanolul, au risc mai mic de a dezvolta o astfel de adicţie.
În fine, adicţia depinde şi de unii factori sociali şi de mediu. Dintre aceştia se
apreciază că cel mai mare rol în are stresul de orice fel. Stresul de orice fel favorizează
adicţia indiferent de drog.
Din punct de vedere experimental, aşa cum se arăta mai sus, adicţia se corelează cu
fenomenul de reinforcement descris mai sus şi, întrucât fenomenul de reinforcement are la
bază o creştere a dopaminei în anumite structuri cerebrale, în special în nucleul accumbens,
se apreciază că adicţia creşte activitatea dopaminergică în aceste zone cerebrale. Aceste
structuri cerebrale constituie ceea ce poartă numele de sistemul cerebral de recompensă,
care este activat în mod fiziologic de foarte mulţi stimuli care produc în mod natural
plăcere (spre exemplu la şobolan de alimente dulci sau de prezentarea partenerului sexual).
Este foarte posibil ca drogurile care dezvoltă adicţie să activeze intens acest sistem cerebral
de recompensă. Foarte probabil, astfel de fenomene nervos centrale fac ca adicţia să fie, în
fapt, un proces de memorie greşit adaptată (maladaptativă).
Este de precizat că nu numai drogurile dezvoltă adicţie. Pot dezvolta adicţie şi
unele comportamente sau activităţi. A fost descrisă adicţie pentru jocurile de noroc
(recunoscută în limba română prin exprexia împătimit de jocurile de noroc), adicţie pentru
cumpărături, adicţie pentru comportamentul sexual, etc.
Tratamentul toxicomaniei şi dependenţei este foarte dificil şi urmăreşte în
principal 2 aspecte – detoxifierea şi prevenirea recăderilor (reluării toxicomaniei).
Detoxifierea se referă la înlăturarea utilizării drogului fără riscurile legate de
apariţia sindromului de abstinenţă. Tratamentul se face în condiţii de spitalizare, cu
supraveghere medicală strictă. Se pot utiliza diverse metode cum ar fi scăderea progresivă
a dozelor până la renunţarea la administrare, înlocuirea unui drog cu altul, la a cărui oprire
sindromul de abstinenţă este mai blând, mai puţin zgomotos, de exemplu morfina sau
heroina se înlocuieşte cu metadonă, sau oprirea bruscă a administrării însoţită de
tratamentul simptomatic al manifestarilor sindromului de abstinenţă. Oricum, în 1-2
săptămâni dispar toate manifestările unui eventual sindrom de abstinenţă.
Prevenirea recăderilor presupune o serie de aspecte psihosociale care depăşesc, în
general, sfera de activitate medicală, ele constând într-o serie de măsuri de ordin social şi
psihosocial care, aplicate susţinut pe termen lung, să împiedice revenirea la utilizarea de
droguri. În esenţă, se apreciază că toxicomanul are tendinţa de a reveni la toxicomanie şi
dependenţă, indiferent de drogul de care era dependent, în trei situaţii de risc major: dacă
vine în contact cu drogul, dacă este pus în condiţiile în care îşi administra drogul (locul,
mediul, partenerii de utilizare a drogului, etc.) sau dacă este stresat. Riscul de recădere este
incomparabil mai mare la persoanele care au dezvoltat adicţie decât la persoanele care nu
au dezvoltat adicţie, indiferent de severitatea dependenţei fizice.
Există şi unele măsuri medicale pentru a preveni revenirea la toxicomanie şi
dependenţă a toxicomanului detoxifiat.
Uneori se poate apela la un tratament de aversiune, utilizându-se medicamente
care fac neplăcută administrarea drogului. Spre exemplu, administrarea de acool etilic la un
bolnav în tratament cu disulfiram determină o serie de manifestări neplăcute de natură să îl
convingă pe utilizator că alcoolul este nociv pentru el.
Alteori se poate apela la administrarea de antagonişti în speranţa că lipsa de efect
al drogului administrat la o persoană sub tratament cu antagonişti va conduce la renunţarea
la drog. Din păcate nu există medicamente antagoniste pentru toate drogurile. Se poate

8
administra însă naltrexonă, antagonist de lungă durată al receptorilor opioizi, activ pe cale
orală, în caz de morfinomanie. Există şi un antagonist pentru benzodiazepine, flumazenilul,
dar acesta nu poate fi utilizat pe termen lung din cauza duratei scurte de acţiune.
Administrarea orală de naltrexonă a fost practic lipsită de efect datorită aderenţei foarte
mici la tratament a persoanelor tratate. Unele forme retard de naltrexonă implantate
subcutanat par să fie însă promiţătoare în acest sens.
Există situaţii în care se administrează substituenţi ai drogului (agonişti ai
drogului). Astfel, spre exemplu, fumatul se substituie cu administrarea transdermică (sau
pe altă cale) de nicotină, sau morfina şi heroina sunt substituite prin administrarea gratuită
de metadonă în cadrul unor programe naţionale aplicate în unele ţări occidentale.
Tratamentul cu nicotină administrată transdermic (sau pe altă cale) are un efect
semnificativ statistic, dar mai degrabă modest (a se vedea 10.3. Nicotinicele). Cele mai
bune rezultate s-au obţinut prin administrarea gratuită de metadonă la toxicomani. În acest
caz însă nu este vorba de renunţarea la toxicomanie, ci la înlocuirea toxicomaniei la un
drog ilegal cu o toxicomanie de acelaşi tip, dar la un drog legal, gratuit şi mai simplu de
administrat, pe cale orală, nu injectabil ca morfina sau heroina. Totuşi, rezultatele medicale
şi sociale sunt remarcabile. Administrarea gratuită de metadonă la morfinomani în cadrul
unor programe naţionale a redus frecvenţa bolilor infecţioase asociate toxicomaniei de
stradă, precum SIDA şi hepatita virală, a redus frecvenţa fenomenelor de supradoză, a
scăzut amploarea traficului ilicit şi a redus criminalitatea în rândul toxicomanilor,
fenomene care nu sunt de neglijat. Şi, nu în ultimul rând, fenomenul este ţinut sub control.
În cadrul programelor naţionale respective, metadona se poate procura numai de la anumite
centre specializate, pe baza unor documente de identitate, ceea ce permite menţinerea unei
evidenţe a toxicomanilor la nivel naţional. Pe de altă parte, toxicomanii sunt interesaţi să
fie luaţi în evidenţă pentru a putea procura gratuit drogul.
O soluţie care combină, în oarecare măsură, avantajele agoniştilor cu avantajele
antagoniştilor, o reprezintă administrarea de agonişti parţiali ai drogului. Cel puţin
teoretic, prin efectul lor agonist, aceste medicamente scad dorinţa (pofta, craving) de drog,
iar prin efectul lor antagonist înpiedică orice efect al unei eventuale administrări de drog în
cursul tratamentului, venirea în contact cu drogul nemaifiind capabilă să declanşeze
reluarea toxicomaniei. Un exemplu sugestiv în acest sens îl reprezintă vareniclina, agonist
parţial al unor receptori nicotinici, autorizată ca tratament pentru a favoriza renunţarea la
fumat (a se vedea 10.3. Nicotinicele). Un alt exemplu de agonist parţial îl reprezintă
buprenorfina, agonist parţial al receptorilor opioizi, care este preferată metadonei în
tratamentul toxicomanilor care prezintă mare risc de a reveni la consumul de heroină (a se
vedea 26.2. Agoniştii parţiali ai receptorilor opioizi).
O direcţie interesantă de acţiune în acest sens o constituie dezvoltarea unor
medicamente care să fie eficace împotriva adicţiei. Teoretic, dacă mecanismul de
producere al adicţiei este stimularea dopaminergică nervos centrală, blocantele receptorilor
dopaminergici, de tipul medicamentelor antipsihotice sau neuroleptice, ar trebui să fie
eficace în tratamentul adicţiei. Unele din aceste medicamente, cum este aripiprazolul (chiar
dacă este agonist parţial al receptorilor dopaminergici), sunt capabile să antagonizeze
fenomenul de reinforcement la animale de laborator, dar, din păcate, nu există studii clinice
care să demonstreze că neurolepticele sunt eficace în tratamentul adicţiei. O promisiune în
această direcţie o sugerează naltrexona care este autorizată, nu numai în tratamentul
adicţiei la opioizi, dar şi în tratamentul adicţiei la acool etilic. Efectul pare să se datoreze
scăderii dorinţei (craving) de drog, probabil datorită faptului că dorinţa de drog este
crescută în cazul alcoolului şi opioizilor prin intermediul unei căi opioidergice comune.
Eficacitatea sa pare să fie reală dar de intensitate mică. O altă promisiune a reprezentat-o
rimonabantul, medicament blocant al receptorilor canabinoizi de tip CB1 care s-a dovedit
eficace în studii clinice în tratamentul obezităţii şi pentru a facilita renunţarea la fumat (în

9
ambele situaţii ar fi putut interveni scăderea poftei numită în limba engleză craving). Din
păcate, rimonabantul a trebuit să fie retras de pe piaţă deoarece producea fenomene de
depresie şi creştea riscul de suicid.

10