II.

1 Conceptul de dependen Noiuni generale n ultimii ani, termenul de adicie a fost folosit n legtur cu orice comportament de tip compulsiv- fie c este vorba de consumul de alcool, substane, jocuri de noroc, dependena de internet, dependena de munc sau bulimie. Atunci cnd vorbim despre dependen de droguri ne referim la dependena de substane care au efect asupra creierului. Cnd aceste substane sunt administrate, ele ajung n creier prin snge i influeneaz transferul de stimuli la nivelul celulelor nervoase. Unele substane psihoactive, de exemplu narcoticele, stimuleaz n mod direct receptorii celulelor nervoase ca neurotransmitori artificiali. Celulele nervoase sunt stimulate n mod direct de ctre drog. Cercetrile n domeniul adiciilor au cunoscut o amploare deosebit n ultimile decenii n special n domeniul neurologiei. Potrivit definiiei Organizaiei Mondiale a Snataii, folosirea excesiv continu sau sporadic a drogurilor, incompatibil sau fr legtur cu practica medical, este considerat drept consum ori abuz. Drogurile pot fi folosite de indivizi n mod: excepional, constituind n sine operaiunea propriu-zis de a ncerca o dat sau ocazional, folosire a drogurilor n form intermitent, fr a se ajunge pn la episodic, folosirea drogurilor ntr-o anumit mprejurare; sistematic, folosirea drogurilor caracterizat de apariia i instalarea de mai multe ori un drog, fr a continua aceast practic; dependen fizic i psihic;

dependenei. Dependena este o form de consum voluntar, abuziv, periodic sau cronic de substane, fr a avea la baz o motivaie medical. Din punct de vedere farmacologic, conform definiiei date de Organizaia Mondial a Sntii, prin dependen trebuie s nelegem ,,starea psihic sau fizic ce rezult din interaciunea unui organism i a unui medicament, caracterizat prin modificri de comportament i alte reacii, nsoite totdeauna de nevoia de a lua substana n mod continuu sau periodic pentru a-i resimi efectele psihice i, uneori, pentru a evita suferinele. Dependen psihic (sinonim fiind psihodependena) const dintr-o stare psihic, particular, manifestat prin dorina foarte necesar i irezistibil a subiectului de a continua

utilizarea drogului i de a nltura i disconfortul psihic. Dependena psihic se ntlnete n toate cazurile de dependen, cu anumite particulariti, pentru fiecare drog n parte, putnd fi nsoit ori nu de dependen fizic i toleran. Tolerana se instaleaz lent, are un caracter temporar, pentru c poate s dispar dac subiectul renun la drogul care a provocat-o. Fenomenul de toleran se explic prin reacia organismului fa de efectele aceleiai doze de substan administrate n mod repetat. ncetul cu ncetul, organismul reacioneaz mai slab, pe msur ce are loc o adaptare funcional. Dependen fizic este rezultatul administrrii ndelungate a unui drog. Ea se manifest n cazurile cnd are loc reducerea dozelor, ntreruperea complet a administrrii sau amnarea acesteia peste limitele suportabile ale organismului, situaii care genereaz o serie de tulburri fizice. n ansamblul lor, acestea mbrac aspectul sindromului specific toxicomanilor, cunoscut sub numele de ,,sindrom de abstinen (sevraj). Abstinena nu ine doar de simpla ntrerupere a administrrii drogului. Simptomele de abstinen n toate toxicomaniile sunt exprimate clinic prin dilatarea pupilar, greuri, anorexie, hiperglicemie, intens stare de nelinite psihomotorie. Sevrajul, n ceea ce privete anumite droguri, este nespus de greu de suportat de organism i, n aceast situaie, pentru a-i nltura efectele neplcute, consumatorul recurge la o nou administrare. Modul de manifestare a dependenei fizice, respectiv al sindromului de sevraj, difer n funcie de drog, att n ceea ce privete natura simptomelor, ct i intensitatea acestora. Astfel, ea este mai accentuat la opiacee i la barbiturice, dar este moderat sau poate s lipseasc la formele de dependen create de celelalte droguri. Organizaia Mondial a Sntii apreciaz nc din 1973 c riscul instalrii farmacodependenei la un individ rezult totdeauna din aciunea conjugat a trei factori: particularitile personale ale subiectului; natura mediului social-cultural general i imediat; proprietile farmacologice ale substanei n cauz, n corelaie cu cantitatea

consumat, frecvena utilizrii i modul de utilizare (ngerare, inhalare, fumare, injectare). Dependena care nu este dobndit n mod accidental pe parcursul vieii individului se numete dependen natural. Aceast dependen survine odat cu naterea individului, n cazul n care mama sa este toxicoman. Din aceast cauz, la ora actual, unul din zece copii

adui pe lume risc s decedeze ori prezint grave malformaii, ntruct mama sa a consumat droguri n timpul sarcinii. Flagelul drogurilor este unul din fenomenele cele mai complexe, mai profunde i mai tragice ale lumii contemporane (I. Roibu, Al. Mircea, 1997, p. 63). ntr-un cadru legal, drogurile sunt utilizate ca medicamente cu aciune asupra sistemului nervos, unele fiind nc prescrise cu succes mpotriva durerii i n unele boli mintale. De exemplu, morfina este, nc, medicamentul cel mai eficace mpotriva durerilor puternice. ntr-adevr, drogurile sunt n primul rnd medicamente, dar folosite atunci cnd persoana nu este bolnav. Dac sunt utilizate n doz puternic sau dac sunt amestecate cu alte medicamente sau cu alcool, aceste produse schimb comportamentul obinuit. Astfel, toxicomanii care i injecteaz sau inhaleaz morfin, spre exemplu, caut o senzaie de plcere puternic de scurt durat, care va fi urmat de o lung perioad de linite i uneori somn. Efectele obinute n urma consumului drogurilor sunt determinate de tipul de drog ingerat i pot fi trei feluri: excitaie psihologic, veselie, sentimentul de tensiune psihic i uneori reacii violente (din categoria drogurilor care accelereaz activitatea sistemului nervos central-droguri stimulente fac parte cocaina, amfetaminele, crack-ul). calm psihologic, relaxare psihic sau somnolen. Din aceast categorie de droguri, numite sedative sau depresoare (ncetinesc activitatea sistemului nervos central), fac parte: opiul i derivaii si (morfina i heroina), barbituricele, tranchilizantele, hipnoticele. modificarea percepiei, senzaii auditive, vizuale i olfactive. Aceste droguri perturb activitatea sistemului nervos central, din acest motiv numindu-se halucinogene sau delirogene (atunci cnd tulbur raiunea, pornindu-se de la senzaiile proprii). Din aceast categorie fac parte: L.S.D., canabis, mescalina. Cele mai importante efecte nocive ale drogurilor sunt: Dependena; Efectele toxice asupra organismului.

La aceste aspecte se ajunge de cele mai multe ori din cauza abuzului de droguri, expresie care desemneaz auto-administrarea repetat de droguri n scopuri nemedicale (Ioan Roibu, Al. Mircea, 1997, p. 7). Dependena sau toxicomania este o stare de intoxicaie cronic, caracterizat prin necesitatea constrngtoare de folosire a unor substane medicamentoase sau toxice (Valentin Stroescu, 1999, pp. 389-390). Se poate spune c toxicomaniile sunt sinucideri lente, fr intenie sau accidente prin supradoz (N. Drugescu, 2001, p. 74). Organizaia Mondial a Sntii definete toxicomania ca fiind pierderea libertii de a se abine de la toxic (J. Drgan, 1994, p. 161). Ea se caracterizeaz prin patru stri definitorii: dependena psihic necesitatea de ordin psihologic de a folosi un anumit tolerana diminuarea progresiv a efectului la repetarea administrrii dependena fizic const n necesitatea de a continua folosirea substanei drog; rezultnd necesitatea creterii dozei pentru a se obine efectul scontat; respective pentru a evita tulburrile, uneori grave, ce apar la ntreruperea administrrii i sunt cunoscute sub denumirea de sindrom de abstinen sau sevraj; psihotoxicitatea se manifest prin tulburri de comportament, uneori cu caracter psihotic. Acestea apar n condiiile folosirii ndelungate i abuzive de doze mari de produse stupefiante (cocain, amfetamine, .a.). Astfel, dependena psihic sau fizic fa de anumite droguri, cu care se confrunt orice toxicoman, este o form de consum voluntar, abuziv, periodic sau cronic al substanelor dependogene, fr a avea la baz o motivaie medical. Dependena psihic, considerat a fi mai periculoas dect cea fizic, este definit ca o stare psihic, particular, manifestat prin dorina imperioas i irezistibil a subiectului de a continua utilizarea drogului i de a nltura disconfortul psihic. Dependena psihic se manifest printr-o nevoie irezistibil de a folosi acel mijloc, care este drogul, pentru a influena, schimba sau controla dispoziia sufleteasc, sentimentele sau chiar contiina de sine. Ea poate fi nsoit sau nu de dependena fizic i toleran.

Dependena fizic sau adicia este tot rezultatul administrrii ndelungate a unui drog, manifestndu-se, de ndat, la reducerea dozelor sau ntreruperea complet a administrrii drogului, situaii care vor genera o serie de manifestri fizice care mbrac aspectul sindromului specific toxicomanilor, sevrajul. Acesta, n ceea ce privete anumite droguri, este nespus de greu de suportat de organism. Modul de manifestare a dependenei fizice, respectiv a sindromului de sevraj, difer n funcie de drog, att n ceea ce privete natura simptomelor, ct i intensitatea acestora. Astfel, ea este mai accentuat la opiacee sau la barbiturice, dar mai moderat, putnd chiar s lipseasc la formele de dependen create de celelalte droguri. S-a constatat, de asemenea, existena unei dependene naturale care nu a fost dobndit n mod voit (ori accidental) pe parcursul vieii individului. Aceast dependen survine odat cu naterea individului, n cazul n care mama sa este toxicoman. Astfel, nou-nscuii sunt dependeni, chiar nainte de a se nate, riscnd s decedeze sau s prezinte grave malformaii, ntruct mama a consumat droguri pe durata sarcinii. Un alt tip de dependen cu care se confrunt toxicomanul este dependena ncruciat care se manifest atunci cnd se folosesc dou sau mai multe droguri i corpul nu poate face distincie ntre ele. Ea reprezint capacitatea unui anumit drog de a putea preveni apariia sevrajului. Acest tip de dependen poate fi parial sau complet. O asemenea calitate deosebit o are metadona, avnd spectrul cel mai larg de aciune ca suplinitor. n general, consumatorii de droguri prezint un anumit tip de dependen: dependena de tip morfinic, dependena de tip canabis, dependena de tip cocainic, dependena de tip anfetaminic .a. (excepie face cazul politoxicomaniei). Politoxicomania ca fenomen se manifest n trei modrui (J. Drgan, 1994, p. 164): toxicomanul trece de la un drog la altul atunci cnd drogul utilizat cu n alte cazuri, consumatorii iau mai multe droguri simultan pentru a obine predilecie este greu de procurat sau din alte motive; satisfacii depline sau pentru a nltura efectele neplcute ale unei substane (se asociaz frecvent cocaina cu heroina, amfetamina i metamfetamina cu barbituricele etc.); trecerea succesiv de la droguri mai slabe la droguri mai puternice (de cele mai multe ori se ajunge la heroin).

O alt problem cu care se confrunt consumatorul de droguri este cea a efectelor nocive pe care aceste substane le au asupra organismului. Stupefiantele au efecte toxice asupra sistemului nervos, inimii, plmnilor, rinichilor, dintre care unele pot fi din cele mai grave (intoxicaia cu alcool, coma etilic sau supradoza cu heroin). Aceste efecte sunt deseori ireversibile. Consecinele nefaste ale drogurilor sunt multiple i modul n care produc moartea pare a fi de cele mai multe ori natural: stop cardiac, stop respirator .a. Un alt pericol cu care se confrunt toxicomanul este cel al infeciilor. Este acum n mod cert stabilit faptul c ntre abuzul de droguri i aa-numitele epidemii de sering exist o legtur de tipul cauz-efect (J. Drgan, 1994, p. 179). Toxicomanii care i administreaz drogul prin injectare se expun la contaminarea cu numeroase maladii (hepatit B), intoxicaii cu substane folosite pentru diluarea heroinei, ori risc s contacteze sindromul imunodeficienei dobndit (HIV). S-a constatat c la 100 de victime SIDA, 10-15 persoane au fost sau sunt toxicomane. ntr-un studiu realizat n 1994, s-a constatat c 41% din cazurile SIDA nregistrate n statele Uniunii Europene sunt legate de toxicomanie (I. Roibu, Al. Mircea, 1997, p. 68). Un alt efect al consumului de droguri este diminuarea fertilitii, ceea ce duce la o mbtrnire prematur a populaiei. Totodat, consumul de droguri n timpul graviditii provoac asupra fetusului mutaii genetice, grave depresiuni respiratorii, com sau chiar moarte. O problem cu care se confrunt ntreaga societate, i nu doar toxicomanul, este numrul foarte mare al sinuciderilor determinate de acest flagel. n ceea ce privete mortalitatea, aceasta are dimensiuni mult mai mari n cazul toxicomanilor, fie ca urmare a supradozelor sau a efectelor nefaste ale acestor substane n timp, fie ca urmare a mbolnvirii cu SIDA cauzat de folosirea unor ace de sering infestate (I. Roibu, Al. Mircea, 1997, p. 67). Acest fenomen este deosebit de ngrijortor i n perspectiva anilor viitori, necunoscndu-i-se adevratele dimensiuni din cauza faptului c nu exist o statistic clar i precis a numrului celor decedai din cauza drogurilor. Criteriile prin care se stabilete dependena de o substan

Putem stabili, conform Manualului de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale DSM IV un patern dezaptativ de uz de o substan care duce la deteriorare clinic manifestat prin trei sau mai multe din urmtoarele, i care survin oricnd n cursul aceleiai perioade de 12 luni: - Toleran, aa cum este definit prin: necesitatea de cantiti considerabil crescute de substan pentru a ajunge la intoxicaie sau la efectul dorit i efect redus considerabil prin continuarea uzului aceleiai cantiti de substan; - Abstinen, manifestat prin sindromul de abstinen caracteristic substanei, i aceeai substan este luat pentru a uura sau evita simptomele de abstinen; Substana este luat pe perioade mari de timp dect era preconizat; Exist o dorin persistent sau eforturi infructuoase de a suprima sau controla O mare parte a timpului este risipit n activiti necesare obinerii substanei, Activitile sociale, profesionale sau recreaionale sunt abandonate sau reduse Uzul de substan este continuat, n pofida efectelor de care individul este

uzul de substan; uzului substanei sau recuperrii din efectele acesteia; din cauza consumului de substan; contient. Poate fi numit dependent persoana care : Dac se ntmpl s aib droguri prin preajm, nu poate s se abin s nu Simte nevoia de a consuma droguri pentru a evita o cdere nervoas sau pentru Folosete droguri cnd este trist, n depresie, singur sau ncordat; Folosete droguri cnd se afl n condiii de stres, mai ales cnd este furios sau consume o doz; a se simi mai bine;

suprat. Criteriile pentru abuzul de substan (Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale American Psychiatric Association, Ediia a patra revizuit, Asociaia psihiatrilor liberi din Romnia, Bucureti, 2003, p. 199)

1. Un pattern dezaptativ de uz de o substan care duce la deteriorare clinic manifestat prin trei sau mai multe din urmtoarele i care survin oricnd n cursul aceleiai perioade de 12 luni: Uz recurent de o substan, ducnd la incapacitatea de a ndeplini obligaiile Uz recurent de o substan n situaii n care acesta este periculos fizic; Uz continuu de o substan n ciuda faptului c individul are probleme sociale rolului major la serviciu, la coal sau acas;

sau interpersonale, persistente sau repetate, cauzate sau exacerbate de efectele substanei. 2. Simptomele nu au satisfcut niciodat criteriile pentru dependena de substan. Odata ce trei dintre criteriile menionate sunt ndeplinite putem spune despre o persoan c este dependent de substane fr ca aceasta s dezvolte i simptomele fizice ale dependenei (tolerana). Diferite substane sunt asociate cu diferite grade de toleran. Astfel nu toate drogurile produc dependen fizic. Indivizii care consum abuziv alcool i heroin precum i cei care consum cocain, cel mai adesea dezvolt diferite niveluri de toleran. Pe de alt parte, consumatorii de amfetamine i halucinogene nu par a dezvolta simptome ale dependenei fizice . Evaluarea severitii dependenei este esenial n stabilirea strategiilor de intervenie. Astfel, spre exemplu n cazul consumatorilor de alcool i/sau de cocain, edinele de consiliere sptmnale ar putea fi suficiente pentru recuperare n timp ce, pentru abuzul de alcool atunci cnd sunt prezente caracteristicile dependenei, supravegherea specializat incluznd terapia medicamentoas este necesar. Criteriile de definire a uzului de substane ridic numeroase probleme deoarece o persoan consumatoare poate n egal msur s dezvolte acest comportament i s devin dependent sau chiar s reprime total acest tip de comportament. Modelul medical care explic adiciile susine c o persoan dependent nu mai poate fi recuperat: odat dependent- ntotdeauna dependent (Blume, 2004). Susintorii acestei teorii argumenteaz c dependena de substane trebuie tratat ca orice boal- diabet, astm sau hipertensiunedeoarece ceea ce determin apariia acesteia este predispoziia genetic( Marlowe i DeMatteo, 2003). n contrast cu aceast fapt exist teorii care susi c

dimpotriv adiciile nu sunt altceva dect abateri contiente de la norm, asemenea condusului cu vitez i trebuie sancionate ca atare.(Marlowe i DeMatteo, 2003). Un alt model medical este cel al dopaminei D2. Sunt cinci subtipuri de receptori ai dopaminei n creierul uman(Ivanov, Schulz, Palmero i Newcorn, 2006). Unul dintre aceti receptori a fost vizat n mod special atunci cnd s-a studiat domeniul adiciilor i anume receptorul dopaminei D2 ( Hurd, 2006). Studiile efectuate au artat c prezena n numr mai mic a acestor receptori poate duce la dezvoltarea omportamentelor adictive(Ivanov, Schulz, Palmero i Newcorn, 2006; Comision on Adolescent Substance and Alcohol Abuse, 2005). Multe cercetri ce au avut la baz modelul medical de analiz a adiciilor au concluzionat c factori genetici sunt responsabili n formarea comportamentelor de iniiere i meninere a consumului de substane.(Adiction and the problem of relapse, 2007). Totodat aceleai cercetri au scos n eviden i importana factorilor de mediu n iniierea i meninerea comportamentelor adictive - studiul efectuat pe un numr de1200 de perechi de gemeni monozigoi i bizigoi (Ivanov, Schulz, Palmero i Newcorn, 2003, p. 1270) sau studii efectuate n populaia general i care arat c peste 60% dintre consumatorii de substane provin din familii n care acest comportament nu este prezent. Harold E. Doweiko, Concepts of chemical depency, Brooks/Coole Cengage Learning, Belmont,CA 94002-3098, USA Studiile epidemiologice efectuate arat c muli dintre cei care la un moment dat nsumau criteriile de definire a dependenei ulterior au fost nscrii doar n categoria consumatorilor de substane. Consumatorii de alcool, spre exemplu pot alterna perioade de consum abuziv cu perioade de abstinen sau cu perioade de consum social- controlat (Vaillant, 1996). Dependena de alcool- teoriile timpurii ale adiciilor au postulat c odat dependent, individul nu mai este capabil s i controleze comportamentul i prezint risc crescut de a muri din cauza efectelor asupra sntii a consumului de alcool. Aceast abordare pesimist are la baz observarea comportamentelui persoanelor dependente, aflate n instituii i care nu au reuit s rezolve problema consumului de alcool prin fore proprii. Se pleac de la ideea c individul nu poate s controleze cantitatea de alcool pe care o consum-one drink, one drunk (sloganul Alcoolicilor anonimi) dac a nceput s bea nu se mai poate opri, dar nu exist studii care s demonstreze acest fapt.

Fazele alcoolismului- modelul lui Jellinek Faza prealcolic alcoolul este folosit pentru a se elibera de tensiunile sociale Faza prodromal apar primele momente de pierdere a memoriei, preocupare n a comunsuma alcool, apar sentimentele de vinovie Faza crucial apare lipsa controlului n timpul consumului de alcool, preocupare permanent pentru alcol, apar primele semne de dependen Faza cronic apare tremorul alcoolic, consumul compulsiv Dou subtipuri de dependen de alcool sunt identficai n literatura de specialitatetipul A i B(Babor, 1992) i tipul 1 i 2(Cloninger, Sigvardson, Bohman 1996) putem meniona i tipologia lui Jellinek- tipurile alfa, beta, delta, gama i epsilon. Tipurile A i 1 pot fi caracterizate prin debut mai trziu, inexistena sau prezena sporadic a factorilor de risc n copilrie, dependen uoar n timp ce tipurile B i 2 sunt caracterizate de alcoolism n familie, factori de risc n copilrie, dependen sever i o inciden mare a tipului de personalitate antisocial. Un alt factor important n studiul alcoolismului l constituie periodicitatea consumului distingem ntre butorii permaneni, i cei care consum excesiv doar n anumite perioade alternnd aceste perioade fie cu consum moderat fie cu perioade de abstinen. Canabis ingredientul activ al canabisului este delta-9 tetrahydrocannabinol (THC). Efectele canabisului depind n mare msur de doz, calitatea canabisului, experiena consumatorului i nivelul de ateptare a acestuia cu privire la efectele canabisului. Tot mai multe studii arat c marihuana, haiul sau canabisul nu sunt droguri uoare, recreaionale, aa cum se credea. n prezent canabisul conine o doz mult mai mare de THC dect n urm cu douzeci de ani acelai lucru fiind valabil i pentru marihuana( ElSohly, 2000). DSM IV nu stabilete criterii specifice ale sevrajului la aceste substane dar se pare c acestea ar fi: iritabilitate, tulburri ale somnului, irascibilitate, agresivitate. Budney, Hughes, Moore i Vandrey (2004) au propus un model de diagnostic al sevrajului la canabis. Zece la sut dintre persoanele care consum canabis dezvolt dependen iar utlizarea pe termen lung a acestuia afecteaz memoria de scurt durat. Consumul canabisului poate fi

asociat uneori cu violen dar nu n aa mare msur ca n cazul consumului de alcool ( Dawkins, 1997). Opioide- heroin, morfin, codein consumul cronic duce la instalarea toleranei i apariia sevrajului atunci cnd nu mai sunt consumate. n cele mai multe situaii uzul de cocain favorizeaz ulterior abuzul de heroin( Perez, C., Trujols, J., Ribalta, E., & Casas, M. (1997). Cocaine use immediately prior to entry in an inpatient heroin detoxification unit as a predictor of discharges against medical advice. American Journal of Drug Alcohol Abuse, 23, 267 279.) Cocaina Mult timp s-a considerat c tolerana nu apare n cazul consumului de cocain dar s-a demonstrat c folosirea o perioad ndelungat de timp duce la apariia acesteia i a sevrajului, la depresie, oboseal i tulburri ale somnului( Carroll KM, Kosten TR, Rounsaville BJ. Choosing a behavioral therapy platform for pharmacotherapy of substance users. Drug and Alcohol Dependence. 2004;75:123134. ). Ecstasy(3,4 methilenedioximetamfetamin - MDMA) stimulant cu efecte psihedelice. Folosit la petrecerile raves pentru ase putea dansa ct mai mult. Efectele includ anxietate, depresie, confuzie i paranoia precum i creterea tensiunii arteriale, hipertermie, dezhidratare care pot afecta n mod profund activitatea cerebral ducnd pn la deces. Studii fcute pe animale( Green, Ar., Mechan, Ao., Elliot, Jm., O' Shea, E., Colado, M.- Link between genetics, depression and MDMA, Pharmacol Rev. 2003 Sep;55(3):463-508, Epub 2003) au artat c uzul de ecstasy afecteaz anumii neurotransmitori ai serotoninei i dopaminei care duc la afectarea funciilor creierului, cel mai adesea la tulburri ale memoriei. Gouzoulis-Mayfrank, E. i alii (2005, p.317-323) demonstreaz slabe performane ale memoriei n rndul consumatorilor de extasy.