Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ancheta Sociala
Ancheta Sociala
2 la normele metodologice)
ANCHETĂ SOCIALĂ
efectuată astăzi ..../...../.......
ca urmare a cererii nr. ........ din data de .../.../....
a solicitantului
| Domnul/doamna
|
|
|
|| Numele
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|| Prenumele
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|
|
|| Cod numeric personal
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|
|
|| _ _ _
|
|| CetăŃenia? |_| UE |_| |
|
|| _ _ > şi anume (Ńara) ....................
|
|| |_| Română |_| Non-UE _|
|
||
|
|
|
||
|
|| Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr.
|_|_|_|_|_|_|_| |
|| (copie ataşată)
|
|| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de
| | | | | | | | | |
|| (z z) (l l) (a a a
a) |
||
|
|| *) Pentru cetăŃenii români: Pentru cetăŃenii străini Pentru
cetăŃenii |
|| sau apatrizi: UE, SEE sau
|
|| Confed.
ElveŃiană: |
|| BI - buletin de P - paşaport PST - permis de şedere CIN -
certificat |
|| identitate temporară
înregistrare |
|| CI - carte de DI - document de CR - carte
de |
|| identitate identitate
rezidenŃă |
|| CIP - carte de PSTL - permis de şedere
|
|| identitate pe termen lung
|
|| provizorie
|
|
|
|| Domiciliul/Date de contact:
|
||
|
|| Strada
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|| Nr. |_|_|_| Bl. |_|_|_| Sc. |_|_| Et. |_|_| Apart. |_|_| Sector
|_|_| |
||
|
|| Localitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|| JudeŃ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
||
|
|| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|
|
|| ReşedinŃa (loc de şedere obişnuită) este în afara României?
|
|| _ _
|
|| |_| Nu |_| Da, în localitatea ................... Ńara
............. |
||
|
|
|
_ _ _
|_| În nume propriu |_| În calitate de reprezentant |_| În numele
persoanei
al familiei mele îndreptăŃite
Pentru
Cap. 1. Date despre persoana îndreptăŃită
|
|
|| Numele
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|| Prenumele
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|
|
|| Cod numeric personal
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|
|
|| _ _ _
|
|| CetăŃenia? |_| UE |_| |
|
|| _ _ > şi anume (Ńara) ....................
|
|| |_| Română |_| Non-UE _|
|
||
|
|
|
||
|
|| Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr.
|_|_|_|_|_|_|_| |
|| (copie ataşată)
|
|| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de
| | | | | | | | | |
|| (z z) (l l) (a a a
a) |
||
|
||*) Pentru cetăŃenii români: Pentru cetăŃenii străini Pentru
cetăŃenii |
|| sau apatrizi: UE, SEE sau
|
|| Confed.
ElveŃiană: |
||CN - Certificat PST - permis de şedere CIN -
certificat |
|| de naştere temporară
înregistrare |
||BI - buletin de DI - document de CR - carte de
|
|| identitate identitate
rezidenŃă |
||CI - carte de PSTL - permis de şedere
|
|| identitate pe termen lung
|
||CIP - carte de
|
|| identitate
|
|| provizorie
|
||P - paşaport
|
||
|
|
|
|| Domiciliul/Date de contact:
|
||
|
|| Strada
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|| Nr. |_|_|_| Bl. |_|_|_| Sc. |_|_| Et. |_|_| Apart. |_|_| Sector
|_|_| |
||
|
|| Localitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|| JudeŃ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
||
|
|| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|
|
|| _ _ _
|
|| Starea civilă? |_| căsătorit(ă) |_| necăsătorit(ă) |_| uniune
|
||
consensuală |
|| _ _ _
|
|| |_| văduv(ă) |_| divorŃat(ă) |_|
despărŃit(ă) |
|| în fapt
|
||
|
|
|
|| _
|
|| Dacă a locuit în afara Ńării în ultimii 2 ani? |_| Nu
|
|| _
|
|| _ | În perioada anilor ................. łara
..................... |
|| |_| Da <
|
|| |_ În perioada anilor ................. łara
..................... |
||
|
|
|
|| _ _ _ _
|
|| SituaŃia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_|
superioare |
||
|
|
|
|| _ _ _ _
|
|| SituaŃia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_|
student |
|| profesională? _ _ _ _
|
|| |_| independent |_| lucrător |_| lucrător |_|
elev |
|| agricol ocazional
|
||
|
|| Altele
................................................ |
||
|
|
|
|| _
|
|| Dacă a lucrat în afara Ńării în ultimii 2 ani? |_| Nu
|
|| _
|
|| _ | În perioada anilor ................. łara
..................... |
|| |_| Da <
|
|| |_ În perioada anilor ................. łara
..................... |
||
|
|
|
|| Venituri totale realizate în luna
|
|| anterioară depunerii cererii?
|_|_|_|_| lei |
||
|
|
|
|| Grad de dizabilitate?
|
|| _ _
|
|| |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare)
|
||
|
|
|
|| Dacă beneficiază sau a beneficiat de unele drepturi de asistenŃă
socială? |
|| (se vor ataşa acte doveditoare)
|
|| _
|
|| |_| Nu
|
|| _ _ _ _
|
|| |_| Da, din alte Ńări | |_| Ajutor Social |
Drepturi|
|| _ | _
>în curs |
|| |_| Da, din România < |_| AlocaŃia pentru SusŃinerea Familiei _|
|
|| | _
|
|| |_ |_| Ajutorul pentru Încălzirea LocuinŃei
|
|| (pentru sezonul rece anterior)
|
|| /\
|
|| | |
|
||
|
|| | | Energie termică | | Gaze naturale | | Energie | | Lemne,
cărbuni | |
|| | | | | | | electrică | |
| |
||
|_| |_| |_| |_|
| |
||
|
|
|
|
|
|| Numele
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|| Prenumele
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|
|
|| Cod numeric personal
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|
|
|| _ _ _
|
|| CetăŃenia? |_| UE |_| |
|
|| _ _ > şi anume (Ńara) ....................
|
|| |_| Română |_| Non-UE _|
|
||
|
|
|
||
|
|| Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr.
|_|_|_|_|_|_|_| |
|| (copie ataşată)
|
|| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de
| | | | | | | | | |
|| (z z) (l l) (a a a
a) |
|
|
|| _
|
|| Dacă a locuit în afara Ńării în ultimii 2 ani? |_| Nu
|
|| _
|
|| _ | În perioada anilor ................. łara
..................... |
|| |_| Da <
|
|| |_ În perioada anilor ................. łara
..................... |
||
|
|
|
|| _ _ _ _
|
|| SituaŃia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_|
superioare |
||
|
|
|
|| _ _ _ _
|
|| SituaŃia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_|
student |
|| profesională? _ _ _ _
|
|| |_| independent |_| lucrător |_| lucrător |_|
elev |
|| agricol ocazional
|
||
|
|| Altele
................................................ |
||
|
|
|
|| _
|
|| Dacă a lucrat în afara Ńării în ultimii 2 ani? |_| Nu
|
|| _
|
|| _ | În perioada anilor ................. łara
..................... |
|| |_| Da <
|
|| |_ În perioada anilor ................. łara
..................... |
||
|
|
|
|| Venituri totale realizate în luna
|
|| anterioară depunerii cererii?
|_|_|_|_| lei |
||
|
|
|
|| Grad de dizabilitate?
|
|| _ _
|
|| |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare)
|
||
|
|
|
|
|
|| Numele
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 1.
|
|| Prenumele
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|
|
|| Cod numeric personal
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|
||
|
|| Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr.
|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| (copie ataşată)
|
||
|
|
|
|| RelaŃia de rudenie _ _ _
|
|| cu persoana |_| copil |_| copil |_| copil în
plasament |
|| îndreptăŃită? natural adoptat familial
|
|| _ _ _
|
|| |_| copil în |_| copil în |_| copil
încredinŃat |
|| tutelă curatelă spre adopŃie
|
||
|
|
|
|| _ _ _ _
|
|| SituaŃia şcolară? |_| preşcolar |_| elev | | Şcoala nr.
..... |
|| cls. I - VIII | |
|
|| _ _ ><
|
|| |_| fără studii |_| elev | | Loc.
........... |
|| cls. IX - XII _| |_
|
||
|
|
|
|| Grad de dizabilitate?
|
|| _ _
|
|| |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare)
|
||
|
|
|
|| Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenŃă socială?
|
|| (se vor ataşa acte doveditoare)
|
|| _ _ _
|
|| |_| Nu |_| Da, din alte Ńări |_| Da, din România
|
||
|
|
|
|
|
|| Numele
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 2.
|
|| Prenumele
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|
|
|| Cod numeric personal
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|
||
|
|| Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr.
|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| (copie ataşată)
|
||
|
|
|
|| RelaŃia de rudenie _ _ _
|
|| cu persoana |_| copil |_| copil |_| copil în
plasament |
|| îndreptăŃită? natural adoptat familial
|
|| _ _ _
|
|| |_| copil în |_| copil în |_| copil
încredinŃat |
|| tutelă curatelă spre adopŃie
|
||
|
|
|
|| _ _ _ _
|
|| SituaŃia şcolară? |_| preşcolar |_| elev | | Şcoala nr.
..... |
|| cls. I - VIII | |
|
|| _ _ ><
|
|| |_| fără studii |_| elev | | Loc.
........... |
|| cls. IX - XII _| |_
|
||
|
|
|
|| Grad de dizabilitate?
|
|| _ _
|
|| |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare)
|
||
|
|
|
|| Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenŃă socială?
|
|| (se vor ataşa acte doveditoare)
|
|| _ _ _
|
|| |_| Nu |_| Da, din alte Ńări |_| Da, din România
|
||
|
|
|
|
|
|| Numele
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 3.
|
|| Prenumele
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|
|
|| Cod numeric personal
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|
||
|
|| Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr.
|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| (copie ataşată)
|
||
|
|
|
|| RelaŃia de rudenie _ _ _
|
|| cu persoana |_| copil |_| copil |_| copil în
plasament |
|| îndreptăŃită? natural adoptat familial
|
|| _ _ _
|
|| |_| copil în |_| copil în |_| copil
încredinŃat |
|| tutelă curatelă spre adopŃie
|
||
|
|
|
|| _ _ _ _
|
|| SituaŃia şcolară? |_| preşcolar |_| elev | | Şcoala nr.
..... |
|| cls. I - VIII | |
|
|| _ _ ><
|
|| |_| fără studii |_| elev | | Loc.
........... |
|| cls. IX - XII _| |_
|
||
|
|
|
|| Grad de dizabilitate?
|
|| _ _
|
|| |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare)
|
||
|
|
|
|| Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenŃă socială?
|
|| (se vor ataşa acte doveditoare)
|
|| _ _ _
|
|| |_| Nu |_| Da, din alte Ńări |_| Da, din România
|
||
|
|
|
|
|
|| Numele
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 4.
|
|| Prenumele
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|
|
|| Cod numeric personal
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|
||
|
|| Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr.
|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| (copie ataşată)
|
||
|
|
|
|| RelaŃia de rudenie _ _ _
|
|| cu persoana |_| copil |_| copil |_| copil în
plasament |
|| îndreptăŃită? natural adoptat familial
|
|| _ _ _
|
|| |_| copil în |_| copil în |_| copil
încredinŃat |
|| tutelă curatelă spre adopŃie
|
||
|
|
|
|| _ _ _ _
|
|| SituaŃia şcolară? |_| preşcolar |_| elev | | Şcoala nr.
..... |
|| cls. I - VIII | |
|
|| _ _ ><
|
|| |_| fără studii |_| elev | | Loc.
........... |
|| cls. IX - XII _| |_
|
||
|
|
|
|| Grad de dizabilitate?
|
|| _ _
|
|| |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare)
|
||
|
|
|
|| Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenŃă socială?
|
|| (se vor ataşa acte doveditoare)
|
|| _ _ _
|
|| |_| Nu |_| Da, din alte Ńări |_| Da, din România
|
||
|
|
|
*) Pentru cetăŃenii români:
CN - Certificat de naştere
BI - buletin de identitate
CI - carte de identitate
CIP - carte de identitate provizorie P
- paşaport Pentru cetăŃenii străini
sau apatrizi: PST - permis de şedere
temporară
DI - document de identitate
PSTL - permis de şedere pe termen lung
Pentru cetăŃenii UE, SEE sau Confed. ElveŃiană:
CIN - certificat înregistrare
CR - carte de rezidenŃă
|
|
|| Numele
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 1.
|
|| Prenumele
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|
|
|| Cod numeric personal
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|
|
|| _ _
|
|| CetăŃenia? |_| UE |
|
|| _ _ > şi anume (Ńara) .....................
|
|| |_| Română |_| Non-UE _|
|
||
|
|
|
||
|
|| Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr.
|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| (copie ataşată)
|
|| Eliberat de
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|| La data de | | | | | | | | |
|
|| (z z) (l l)(a a a a)
|
||
|
|
|
|| _
|
|| Dacă a locuit în afara Ńării în ultimii 2 ani? |_| Nu
|
|| _
|
|| _ | În perioada anilor ............... łara
........................ |
|| |_| Da <
|
|| |_ În perioada anilor ............... łara
........................ |
||
|
|
|
|
|
|| _ _ _ _
|
|| SituaŃia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_|
superioare |
||
|
|
|
|| _ _ _ _
|
|| SituaŃia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_|
student |
|| profesională? _ _ _ _
|
|| |_| independent |_| lucrător |_| lucrător |_|
elev |
|| agricol ocazional
|
||
|
|| Altele
................................................ |
||
|
|
|
|| _
|
|| Dacă a lucrat în afara Ńării în ultimii 2 ani? |_| Nu
|
|| _
|
|| _ | În perioada anilor ............... łara
........................ |
|| |_| Da <
|
|| |_ În perioada anilor ............... łara
........................ |
||
|
|
|
|
|
|| Venituri totale realizate în luna
|
|| anterioară depunerii cererii?
|_|_|_|_| lei |
||
|
|
|
|| Grad de dizabilitate?
|
|| _ _
|
|| |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare)
|
||
|
|
|
|
|
|| Numele
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 2.
|
|| Prenumele
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|
|
|| Cod numeric personal
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|
|
|| _ _
|
|| CetăŃenia? |_| UE |
|
|| _ _ > şi anume (Ńara) .....................
|
|| |_| Română |_| Non-UE _|
|
||
|
|
|
||
|
|| Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr.
|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| (copie ataşată)
|
|| Eliberat de
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|| La data de | | | | | | | | |
|
|| (z z) (l l)(a a a a)
|
||
|
|
|
|| _
|
|| Dacă a locuit în afara Ńării în ultimii 2 ani? |_| Nu
|
|| _
|
|| _ | În perioada anilor ............... łara
........................ |
|| |_| Da <
|
|| |_ În perioada anilor ............... łara
........................ |
||
|
|
|
|
|
|| _ _ _ _
|
|| SituaŃia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_|
superioare |
||
|
|
|
|| _ _ _ _
|
|| SituaŃia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_|
student |
|| profesională? _ _ _ _
|
|| |_| independent |_| lucrător |_| lucrător |_|
elev |
|| agricol ocazional
|
||
|
|| Altele
................................................ |
||
|
|
|
|| _
|
|| Dacă a lucrat în afara Ńării în ultimii 2 ani? |_| Nu
|
|| _
|
|| _ | În perioada anilor ............... łara
........................ |
|| |_| Da <
|
|| |_ În perioada anilor ............... łara
........................ |
||
|
|
|
|
|
|| Venituri totale realizate în luna
|
|| anterioară depunerii cererii?
|_|_|_|_| lei |
||
|
|
|
|| Grad de dizabilitate?
|
|| _ _
|
|| |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare)
|
||
|
|
|
|
|
|| Numele
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 3.
|
|| Prenumele
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|
|
|| Cod numeric personal
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|
|
|| _ _
|
|| CetăŃenia? |_| UE |
|
|| _ _ > şi anume (Ńara) .....................
|
|| |_| Română |_| Non-UE _|
|
||
|
|
|
||
|
|| Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr.
|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| (copie ataşată)
|
|| Eliberat de
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|| La data de | | | | | | | | |
|
|| (z z) (l l)(a a a a)
|
||
|
|
|
|| _
|
|| Dacă a locuit în afara Ńării în ultimii 2 ani? |_| Nu
|
|| _
|
|| _ | În perioada anilor ............... łara
........................ |
|| |_| Da <
|
|| |_ În perioada anilor ............... łara
........................ |
||
|
|
|
|
|
|| _ _ _ _
|
|| SituaŃia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_|
superioare |
||
|
|
|
|| _ _ _ _
|
|| SituaŃia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_|
student |
|| profesională? _ _ _ _
|
|| |_| independent |_| lucrător |_| lucrător |_|
elev |
|| agricol ocazional
|
||
|
|| Altele
................................................ |
||
|
|
|
|| _
|
|| Dacă a lucrat în afara Ńării în ultimii 2 ani? |_| Nu
|
|| _
|
|| _ | În perioada anilor ............... łara
........................ |
|| |_| Da <
|
|| |_ În perioada anilor ............... łara
........................ |
||
|
|
|
|
|
|| Venituri totale realizate în luna
|
|| anterioară depunerii cererii?
|_|_|_|_| lei |
||
|
|
|
|| Grad de dizabilitate?
|
|| _ _
|
|| |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare)
|
||
|
|
|
|
|
|| Numele
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 4.
|
|| Prenumele
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|
|
|| Cod numeric personal
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|
|
|| _ _
|
|| CetăŃenia? |_| UE |
|
|| _ _ > şi anume (Ńara) .....................
|
|| |_| Română |_| Non-UE _|
|
||
|
|
|
||
|
|| Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr.
|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| (copie ataşată)
|
|| Eliberat de
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|| La data de | | | | | | | | |
|
|| (z z) (l l)(a a a a)
|
||
|
|
|
|| _
|
|| Dacă a locuit în afara Ńării în ultimii 2 ani? |_| Nu
|
|| _
|
|| _ | În perioada anilor ............... łara
........................ |
|| |_| Da <
|
|| |_ În perioada anilor ............... łara
........................ |
||
|
|
|
|
|
|| _ _ _ _
|
|| SituaŃia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_|
superioare |
||
|
|
|
|| _ _ _ _
|
|| SituaŃia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_|
student |
|| profesională? _ _ _ _
|
|| |_| independent |_| lucrător |_| lucrător |_|
elev |
|| agricol ocazional
|
||
|
|| Altele
................................................ |
||
|
|
|
|| _
|
|| Dacă a lucrat în afara Ńării în ultimii 2 ani? |_| Nu
|
|| _
|
|| _ | În perioada anilor ............... łara
........................ |
|| |_| Da <
|
|| |_ În perioada anilor ............... łara
........................ |
||
|
|
|
|
|
|| Venituri totale realizate în luna
|
|| anterioară depunerii cererii?
|_|_|_|_| lei |
||
|
|
|
|| Grad de dizabilitate?
|
|| _ _
|
|| |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare)
|
||
|
|
|
|
|| Familia/persoana singură îndreptăŃită locuieşte:
|
|| _ _
|
|| |_| singură |_| împreună cu altă persoană singură sau
familie |
||
|
|
|
|| Model locuinŃă: | Regimul juridic al
locuinŃei |
|| |
|
||| | Casă cu curte |\ | _
|
|||_| | | ||_| Proprietate
personală |
|| | |
|
||| | Casă fără curte | | | _
|
|||_| | | / ||_| În închiriere
public/privat|
|| | | | | 1 cameră | |
|
||| | Apartament la bloc| | | |_| | |
|
|||_| | | | | Altele
...................... |
|| | | | | 2 camere |
| |
||| | LocuinŃă socială | | | |_| |
|
|||_| | | |
|
|| | | | | 3 camere | | Modul de dobândire al
|
||| | LocuinŃă de | >< |_| | | locuinŃei
|
||| | serviciu | | | |
|
|||_| | | | | | 4 camere | | _
|
|| | | |_| | ||_| Cumpărare
|
||| | LocuinŃă de | | | |
|
||| | necesitate | | | | | > 4 camere| | _
|
|||_| | | | |_| | ||_| Moştenire
|
|| | \ |
|
||| | InstituŃionalizat/| | |
|
||| | nu are locuinŃă | | | Altele
...................... |
|||_| |/ |
|
||
| |
|
|
|| Tipul locuinŃei
|
||
_ |
|| _ | TIP A | construcŃia cu structura de rezistenŃă din beton armat,
metal, ||
||| || | lemn, piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale
||
|||_|| | rezultate în urma unui tratament termic şi/sau chimic
||
||
| |
||
||
_ |
|| _ | TIP B | construcŃia cu pereŃi exteriori din cărămidă nearsă sau
din ||
||| || | orice alte materiale nesupuse unui tratament termic
şi/sau ||
|||_|| | chimic
||
||
| |
||
||
|
|
|
|| Dacă are încheiată poliŃă de asigurare a locuinŃei?
|
|| _ _
|
|| |_| Nu |_| Da, la societatea
....................................... |
||
|
|| Nr. poliŃă ............. Valabilă de la ........... La
................... |
||
|
|| Dacă poliŃa acoperă riscurile obligatorii (cutremur, alunecări de
teren, |
|| inundaŃii)
|
|| _ _
|
|| |_| Nu |_| Da
|
||
|
|
|
|| Familia/persoana singură îndreptăŃită se încălzeşte cu:
|
|| _
|
|||_| ENERGIE TERMICĂ Denumire furnizor
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|| Codul titularului de contract
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| _
|
|||_| GAZE NATURALE Denumire furnizor
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|| Codul client
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| _
|
|||_| COMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI (lemne, cărbuni, combustibili
petrolieri) |
|| _
|
|||_| ENERGIE ELECTRICĂ Denumire furnizor
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|| Codul client
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||
|
|
|
| | | decizie | |
| | |
| | | | |
| | |
| 10 | IndemnizaŃiile din activităŃi desfăşurate | adeverinŃă | |
| | |
| | ca urmare a unei funcŃii de demnitate | eliberată de | |
| | |
| | publică, stabilite potrivit legii | Adm. financiară| |
| | |
| | |
| | | | |
| 11 | IndemnizaŃii din activităŃi desfăşurate ca | | |
| | |
| | urmare a unei funcŃii alese în cadrul | | |
| | |
| | persoanelor juridice fără scop patrimonial | | |
| | |
| | |
| | | | |
| 12 | Drepturile de soldă lunară, indemnizaŃiile,| | |
| | |
| | primele, premiile, sporurile şi alte | | |
| | |
| | drepturi ale personalului militar, acordate| | |
| | |
| | potrivit legii | | |
| | |
| | |
| | | | |
| 13 | IndemnizaŃia lunară brută, precum şi suma | | |
| | |
| | din profitul net, cuvenite | | |
| | |
| | administratorilor la companii/societăŃi | | |
| | |
| | naŃionale, societăŃi comerciale la care | | |
| | |
| | statul sau o autoritate a administraŃiei | | |
| | |
| | publice locale este acŃionar majoritar, | | |
| | |
| | precum şi la regiile autonome | | |
| | |
| | |
| | | | |
| 14 | RemuneraŃia obŃinută de directori în baza | | |
| | |
| | unui contract de mandat conform | | |
| | |
| | prevederilor legii societăŃilor comerciale | | |
| | |
| | |
| | | | |
| 15 | RemuneraŃia primită de preşedintele | | |
| | |
| | asociaŃiei de proprietari sau de alte | | |
| | |
| | persoane, în baza contractului de mandat, | | |
| | |
| | potrivit legii privind înfiinŃarea, | | |
| | |
| | organizarea şi funcŃionarea asociaŃiilor de| | |
| | |
| | proprietari | | |
| | |
| | |
| | | | |
| 16 | Sumele primite de membrii fondatori ai | | |
| | |
| | societăŃilor comerciale constituite prin | | |
| | |
| | subscripŃie publică | | |
| | |
| | |
| | | | |
| 17 | Sumele primite de reprezentanŃii în | | |
| | |
| | adunarea generală a acŃionarilor, în | | |
| | |
| | consiliul de administraŃie, membrii | | |
| | |
| | directoratului şi ai consiliului de | | |
| | |
| | supraveghere, precum şi în comisia de | | |
| | |
| | cenzori | | |
| | |
| | |
| | | | |
| 18 | Sumele primite de reprezentanŃii în | | |
| | |
| | organisme tripartite, potrivit legii | | |
| | |
| | |
| | | | |
| 19 | IndemnizaŃia lunară a asociatului unic, la | | |
| | |
| | nivelul valorii înscrise în declaraŃia de | | |
| | |
| | asigurări sociale | | |
| | |
| | |
| | | | |
| 20 | Sumele acordate de organizaŃii nonprofit şi| | |
| | |
| | de alte entităŃi neplătitoare de impozit pe| | |
| | |
| | profit, peste limita de 2,5 ori nivelul | | |
| | |
| | legal stabilit pentru indemnizaŃia primită | | |
| | |
| | pe perioada delegării şi detaşării în altă | | |
| | |
| | localitate, în Ńară şi în străinătate, în | | |
| | |
| | interesul serviciului, pentru salariaŃii | | |
| | |
| | din instituŃiile publice | | |
| | |
| | | | |
| | |
| PENSII
|
|
|
| PENSII DE STAT
|
|
|
| 31 | Pensia pentru limită de vârstă | mandat poştal/ | |
| | |
| | | extras de
cont/| | | | |
| 32 | Pensia anticipată | decizie | |
| | |
| | |
| | | | |
| 33 | Pensia anticipată parŃială | | |
| | |
| | |
| | | | |
| 34 | Pensia de invaliditate | | |
| | |
| | |
| | | | |
| 35 | Pensia de urmaş | | |
| | |
| | | | |
| | |
| PENSII AGRICULTORI
|
|
|
| 36 | Pensie agricultor | mandat poştal/ | |
| | |
| | | extras de
cont/| | | | |
| 37 | IndemnizaŃia minimă pentru pensionari | | |
| | |
| | | | |
| | |
| PENSII MILITARE
|
|
|
| 38 | Pensie de serviciu | mandat poştal/ | |
| | |
| | | extras de
cont/| | | | |
| 39 | Pensia de invaliditate | decizie | |
| | |
| | |
| | | | |
| 40 | Pensia de urmaş | | |
| | |
| | |
| | | | |
| 41 | Pensia I.O.V.R. | | |
| | |
| | | | |
| | |
| INDEMNIZAłII
|
|
|
| 42 | IndemnizaŃia pt. persoanele care şi-au | mandat poştal/ | |
| | |
| | pierdut total sau parŃial capacitatea de | extras de cont/| |
| | |
| | muncă ca urmare a participării la revoluŃie| decizie | |
| | |
| | şi pt. urmaşii acestora | | |
| | |
| | |
| | | | |
| 43 | IndemnizaŃia de însoŃitor pentru pensionari| | |
| | |
| | gr. I invaliditate/nevăzători handicap grav| | |
| | |
| | | | |
| | |
| 44 | IndemnizaŃia pentru incapacitatea temporară| adeverinŃă | |
| | |
| | de muncă | angajator | |
| | |
| | | | |
| | |
| 45 | IndemnizaŃia lunară pentru activitatea de | | |
| | |
| | liber-profesionist a artiştilor interpreŃi | | |
| | |
| | sau executanŃi | | |
| | |
| | | | |
| | |
| ALOCAłII*)
|
|
|
| 73 | AlocaŃia lunară de plasament | mandat poştal/ | |
| | |
| | | extras de cont/| |
| | |
| | | decizie | |
| | |
| | | | |
| | |
| 74 | AlocaŃia de întreŃinere | Hotărâre | |
| | |
| | | judecătorească | |
| | |
| | | | |
| | |
| AJUTOARE
|
|
|
| 75 | Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele | mandat poştal/ | |
| | |
| | care au devenit incapabile de muncă în | extras de cont/| |
| | |
| | perioada efectuării unei pedepse privative | decizie | |
| | |
| | de libertate | | |
| | |
| | | | |
| | |
Bunuri imobile
_
|_| Clădiri sau spaŃii locative, altele decât locuinŃa de domiciliu
şi anexele gospodăreşti
_
|_| Terenuri de împrejmuire a locuinŃei şi curtea aferentă şi alte
terenuri intravilane care depăşesc 1.000 mp în zona urbană şi 2.000 mp
în zona rurală
| |
| |
Prin prezenta anchetă socială sunteți informat că datele cu caracter personal sunt prelucrate în scopul și
pentru îndeplinirea atribuțiilor legale ale instituției.
Am luat la cunoștință că informațiile din prezenta ancgetă socială şi din actele ataşate la aceasta , vor fi
prelucrate de ANPIS/AJPIS cu respectarea prevederilor Regulamentului (UE) 2016/679 privind protecţia
persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal, şi libera circulaţie a acestor
date.
Pentru informaţii suplimentare privind datele cu caracter personal puteţi accesa e-mailul protectiedatepersonale.timis@mmanpis.ro
sau site-ul www.ajpis.timis.mmanpis.ro (sectiunea Legsilastie/Pct.6).