-producerea IgE specifice -factori poluanţi (inclusiv fumatul)

-hiperreactivitatea căilor -factori de stres

respiratorii -infecţii virale
-disfuncţii ale reglării -alergeni respiratori
producerii mediatorilor -factori din mediul profesional
inflamaţiei -dieta (copiii hrăniţi cu lapte de
vacă/proteine din soia)
RĂSPUNS IMUN ALTERAT
-dezechilibru al raportului întreTh1 şi Th2, cu
supraexpresia Th2 şi subexpresia Th1
-Th2 produc citokine care mediază răspunsul alergic
inflamator (IL-4, 5, 6, 9 şi 13)
-activarea celulelor mastocitare mucozale, a
eozinofilelor, macrofagelor, celulelor epiteliale etc.
⦿

⦿
⦿
⦿
 CLASIFICAREA SEVERITĂȚII ASTMULUI
Markerii de Intermitent Persistent Persistent Persistent
severitate uşor moderat sever
Simptome ≤2 zile/spt >2 zile/spt, dar nu zilnic toată ziua
zilnic
Treziri nocturne ≤2 zile/luna 3-4x/lună >1x/spt, dar nu în 7x/spt
fiecare noapte

Utilizarea ≤2 zile/spt >2 zile/spt, dar nu zilnic de mai multe ori

ß2-agoniștilor >1x/zi pe zi
pentru controlul
simptomelor

Impact asupra absent minor moderat extrem

activității normale

Funcția respiratorie FEV1 normal FEV1≥80% prezis; FEV1>60% dar FEV1<60%

între FEV1/FVC normal <80% prezis; prezis;
exacerbări; FEV1/FVC redus FEV1/FVC redus
FEV1/FVC cu 5% cu >5%
normal;
FEV1 >80%
prezis

NHLBI Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (EPR-3). National Heart, Lung and Blood Institute, July 2007.
 NIVELURI DE CONTROL AL ASTMULUI

Caracteristici Controlat Parțial controlat Necontrolat

(toate cele de (oricare din cele
mai jos) de mai jos)
A. Evaluarea nivelului actual de control al simptomelor (preferabil în ultimele 4 săptămâni)

Simptome diurne Absente (≤2/spt) ≥2/spt ≥3 criterii de astm parțial

controlat
Impact asupra activității Absent Orice fel de impact negativ
cotidiene
Simptome nocturne/treziri Absente Orice trezire
Nevoia de administrare a unui Absentă (≤2/spt) ≥2/spt
tratament (inhaler)
Funcția respiratorie Normală <80% prezis din valoarea
(PEF sau FEV1) personală cea mai bună (dacă
este cunoscută)
B. Evaluarea riscului viitor (de exacerbare, instabilitate, declin rapid al funcției respiratorii, efecte secundare)

Trăsături asociate cu un risc crescut de efecte adverse includ:

Control clinic slab, exacerbări frecvente în ultimul an, orice internare în ATI pentru simptome de astm, FEV1 redus,
expunere la fumul de țigară, medicație în doze mari

A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Global Initiative for Asthma, Updated 2011
 PRIMA LINIE DE TRATAMENT
Agoniştii β2 adrenergici
•Relaxează musculatura netedă bronșică
•Inhibă eliberarea mediatorilor bronhoconstrictori din mastocite
•Pot stimula transportul mucociliar prin creșterea activității ciliare

•Administrați sub formă inhalatorie reprezintă tratamentul de elecție

pentru formele ușoare de astm, cu simptome ocazionale
•Cei mai mulți agenți din această clasă acționează rapid (5-30 min), iar
efectul lor durează 4-6 ore; există însă și agenți cu acțiune prelungită,
de minim 12 ore
•Deoarece nu au efect antiinflamator, ei nu se recomandă ca
monoterapie în cazurile de astm persistent
•Administrarea inhalatorie reduce foarte mult efectele secundare
comparativ cu administrarea sistemică
 AGENȚII β2 – AGONIȘTI UZUALI

⦿ Ț

⦿ Ț

ș ț ț
ț
FENOTEROL 100 mcg/doză
-100-200 mcg odată, maxim 800 mcg/zi
-cca 10-30% din substanța activă eliberată din aerosol
ajunge la nivelul căilor aeriene inferioare
-după administrarea orală se absoarbe cca 60% din
doză, cu metabolizare hepatică extensivă la primul
pasaj, biodisponibilitatea orală fiind de 1.5%

SALBUTAMOL=ALBUTEROL 100 mcg/doză

-100-200 mcg odată, maxim 800 mcg/zi
-cca 10-20% din doza inhalată ajunge la nivelul căilor
respiratorii inferioare, restul este înghițit și metabolizat
extensiv la primul pasaj hepatic
-majoritatea dozei inhalate se excretă în 72 ore
-efectul se observă după 15 min de la inhalare și se
menține 3-4 ore
SALMETEROL 25 mcg + FLUTICAZONĂ
PROPIONAT 50 mcg/doză
-50 mcg salmeterol de două ori pe zi
-salmeterolul are timp de acțiune de 12 ore
-ajunge la concentrații plasmatice foarte mici (aprox.
200 pg/ml) după administrarea inhalatorie, de aceea
datele referitoare la farmacocinetica salmeterolului
sunt reduse
-fluticazona este un glucocorticoid sintetic

FORMOTEROL 12 mcg/doză
-12 mcg de două ori pe zi, maxim 48 mcg/zi
-90% din doza inhalată este înghițită și ajunge în
tubul gastrointestinal
-timp de înjumătățire de 5 ore
A DOUA LINIE DE TRATAMENT
Metilxantinele
• Efect bronhodilatator și antiinflamator modest
• Efect imunomodulator și bronhoprotector

Teofilina este cea mai utilizată metilxantină în terapia

astmului, dar conform ghidurilor actuale, aceste
medicamente nu sunt prescrise frecvent din cauza
raportului nefavorabil risc/beneficiu
-substratul efectului bronhodilatator este inhibiția PDE3
-efectul antiinflamator se datorează inhibiției PDE4 și
activării histon-deacetilazelor
⦿ Indicații:
-terapie asociată de menținere la pacienții cu astm
insuficient controlat terapeutic cu doze convenționale
de glucocorticoizi inhalatori sau în loc de
beta2-agoniști dacă aceștia se dovedesc ineficienți;
-terapie primară de menținere dacă pacientul nu
prezintă aderență la formele inhalatorii sau nu poate
să-și administreze preparate inhalatorii, mai ales dacă
montelukast-ul nu este suficient de activ;
-ca adjuvant în ATI la cei care nu răspund la
beta2-agoniști+ipratropium+/-magneziu intravenos și
glucocorticoizi sistemici.
⦿

⦿
ș
⦿ ț
⦿

ț ș
Teofilina are un index terapeutic îngust și o variabilitate
foarte mare a clearence-ului de la un pacient la altul.

Eșecul unei monitorizări adecvate a tratamentului cu

teofilină poate conduce la intoxicație medicamentoasă cu
potențial fatal
Concentrația serică maximă trebuie menținută între 10 și 20 mg/L (mcg/ml), dar
efecte terapeutice pot fi observate și la 5 mg/L
Interval de dozare pentru adulți: fază acută- doză de încărcare 5 mg/kgc; doză de
menținere- 5-15 mg/kgc/zi (la fumători doze mai mari, la cardiaci doze mai mici);
a nu se depăși 900 mg/zi, respectiv 400 mg/zi la cardiaci
SIMPTOME ALE INTOXICAŢIEI CU TEOFILINĂ
(concentraţie plasmatică >30μg/ml)
GASTROINTESTINALE NEUROLOGICE
Vomă Nervozitate
Dureri abdominale Tremor
Diaree Dezorientare
Hematemeză Convulsii
METABOLICE MOARTE
Hipopotasemie
Hiperglicemie
Tulburări acido-bazice
Rabdomioliză
CARDIOVASCULARE
Tahicardie sinusală
Tahicardie supraventriculară
Extrasistole ventriculare
Fibrilaţie atrială, flutter
Tahicardie atrială multifocală
Aritmie ventriculară cu instabilitate hemodinamică
 TEOFILINA
interacţiuni medicamentoase
T ½ = 8 ore
T½< T½>
❑ INDUCTORI ENZIMATICI ❑ INHIBITORI CYP450
Fenobarbital Contraceptive orale
Rifampicină Eritromicină
Fenitoină Ciprofloxacină
Carbamazepină Blocante de calciu
❑ FUMĂTORI Fluconazol
❑ ALCOOLISM CRONIC Cimetidină
❑BOLI HEPATICE
❑INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ
❑INFECŢII VIRALE
 Antimuscarinice (Ipratropiu, oxitropiu)
⦿ Bronhodilatatoare cu acțiune rapidă, mai puțin
eficiente decât beta2-agoniștii
⦿ Blochează contractura musculaturii netede
respiratorii și inhibă secreția de mucus- ambele
fenomene având substrat vagal
Există o creștere a activității parasimpatice la pacienții cu obstrucție reversibilă a
căilor aeriene, care conduce la bronhoconstricție prin acțiunea acetilcolinei pe
receptorii M2, M3 bronșici. Agenții antimuscarinici antagonizează acești receptori.
⦿
ț ț
ș
⦿ ț ț
⦿ ț
ț ș
⦿
⦿
⦿ ț ș
O doză măsurată (puf) de BERODUAL N conține ipratropium
bromid (0,020 mg) în amestec cu fenoterol bromhidrat (0,020 mg)

În astmul bronșic se recomandă administrarea acestei combinații doar la

nevoie. Pentru o criză de astm bronșic sunt suficiente de obicei 2
puf-uri/acționări, în cazurile grave se poate repeta doza după 5 min.
 ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE

CORTICOSTEROIZII

▪ Nu produc bronhodilataţie, dar au un puternic efect antiinflamator

▪ Cea mai eficientă medicație antiinflamatoare în astmul bronșic
persistent
▪ Nu antagonizează imediat un spasmogen, dar scad
hiperreactivitatea bronșică
▪ Scade dezvoltarea toleranţei la agenţi adrenergici (inhibă
down-reglarea receptorilor adrenergici) sau chiar cresc densitatea
acestor receptori
▪ Scad frecvența și severitatea exacerbărilor în astm și scad
mortalitatea prin această patologie
 ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE

Mecanisme de acțiune
Nivel celular
▪ Scad afluxul şi activitatea leucocitară
▪ Scad activitatea mononuclearelor
▪ Scad proliferarea vaselor sanguine
▪ Scad expansiunea clonală a limfocitelor B şi T

Asupra mediatorilor inflamaţiei şi proceselor imune

▪ Inhibă transcripţia genelor pentru COX2, citokinelor
(interleukine), moleculelor de adeziune celulară
▪ Scad sinteza eicosanoizilor
▪ Scad sinteza de Ig G
▪ Modifică transcripţia genelor pentru colagen
 ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE

Rezultate:
▪ Scăderea procesului inflamator cronic
▪ Scăderea intensităţii proceselor şi reacţiilor autoimune
▪ Reducerea proceselor de vindecare a plăgilor
▪ Scad hiperreactivitatea bronşică
▪ Împiedică desensibilizarea receptorilor β2 adrenergici
 ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE

Mod de administrare:
▪ Inhalator –de primă linie;
▪ Cca 15-20% din doza inhalată ajunge în plămâni, restul este înghițit și inactivat
rapid prin metabolism hepatic
▪ La dozele recomandate nu determină supresia axei HPA, dar la doze mari poate să
se instaleze o deprimare a acestei axe

CORTICOSTEROIZII INHALATORI NU VINDECĂ ASTMUL!

Dozele sunt conform Global Initiative for Asthma Guidelines (GINA 2015)
 ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE

EFECTE CONFIRMATE
▪ Reducerea sau eliminarea nevoii de corticoizi sistemici
▪ Reducerea simptomelor sau exacerbărilor astmatice
▪ Ameliorarea funcţiei pulmonare
▪ Scăderea variaţiilor diurne ale funcţiei pulmonare
▪ Scăderea nevoii pentru bronhodilatatoare de urgenţă
▪ Scăderea crizelor nocturne
▪ Îmbunătăţirea indicilor calităţii vieţii

ALTE EFECTE POSIBILE/PROBABILE

▪ Scăderea spitalizării şi cazurilor de deces
▪ Scăderea vitezei de declin a funcţiei pulmonare
▪ Creşterea perioadelor de remisie susţinută a crizelor
 EFECTE ADVERSE ALE CORTICOIZILOR
INHALATORI
LOCALE
▪ Disfonie
▪ Candidoză oro-faringiană
▪ Iritaţia gâtului şi tuse
SISTEMICE
▪ Supresie CSR
▪ Efecte asupra creşterii la copil
▪ Câștig în greutate, obezitate truncală
▪ Atrofia pielii
▪ Cataractă, glaucom
▪ Osteoporoză
▪ HTA, hiperglicemie
▪ Ulcer peptic
▪ Alterarea dispoziţiei, psihoză
▪ Diseminarea infecţiei cu virus varicelo-zosterian
 ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE
Mod de administrare:
▪ Oral sau iv
- corticosteroizii administrați sistemic pot fi necesari pe termen lung în unele forme
de astm sever, existând însă riscul unor efecte adverse semnificative (osteoporoză,
HTA, diabet cortizonic, obezitate, cataractă, glaucom, depresie imunitară etc)
nici un alt medicament nu este la fel de eficace ca acești agenți pentru controlul pe
termen lung al astmului la copii și adulți
dozele se reduc treptat după ameliorarea stării pacientului
 STRATEGII DE REDUCERE A EFECTELOR
ADVERSE ALE CORTICOTERAPIEI

❑ Selectivitatea tisulară
❑ Mimarea secreţiei circadiene a corticosteroizilor
❑ Terapia alternantă (mai ales pentru efectele antiinflamatorii)
▪ Reduce supresia axului H-H-C
▪ Discontinuitatea se poate manifesta şi terapeutic
▪ Se menţine remisia afecţiunii tratate
▪ Se reduc şi alte efecte adverse
▪ Însă nu sunt excluse efectele adverse dependente de doza utilizată
❑ Administrare locală:
▪ Inhalator (potenţă ridicată, efecte de primă trecere – efecte sistemice
reduse)
 EFECTE ADVERSE

METABOLICE: intoleranţă glucidică, obezitate, dislipidemie, proteoliză,

inhibarea sintezei proteice
OSOASE: scăderea absorbţiei calciului, osteoporoză, necroză avasculară de
cap femural
CARDIO-VASCULARE: retenţie hidrosalină, hipertensiune, ateroscleroză
SUPRESIA SISTEMULUI IMUN: vulnerabilitate la infecţii
PIELE: atrofie
AP. REPRODUCĂTOR: hipogonadism
GASTRO-INTESTINALE: ulcer peptic
OCULARE: cataractă
NEURO-PSIHICE: euforie, tratamentul prelungit – depresie, tulburări de
somn, ideaţie psihotică
TULBURĂRI DE CREŞTERE LA COPIL: scăderea secreţiei de hormoni
de creştere şi mai ales inhibarea factorului de creştere de tip insulinic –I
SCĂDEREA SECREŢEIE DE HORMON TIREOSTIMULANT
 ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE
ANTILEUCOTRIENELE
LTB4 și cisteinil-leucotrienele (LTC4, LTD4, LTE4) sunt
sintetizate prin acțiunea 5-lipooxigenazei pornind de la acidul
arahidonic și fac parte din cascada inflamatorie.
ZILEUTON inhibă 5-lipooxigenaza selectiv și specific, oprind
sinteza leucotrienelor menționate.
ZAFIRLUKAST și MONTELUKAST inhibă selectiv și
reversibil anumiți receptori pentru leucotriene
MONTELUKASTUL poate fi administrat la copiii peste 6
ani și este sub formă de comprimate (filmate sau masticabile).
Montelukast este un inhibitor competitiv al LTC4 și LTD4 la
nivelul receptorilor Cys-LT1.
 ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE
⦿
ș ș
⦿ ț ș ș
ț
⦿ ț

⦿
 ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE

CROMOGLICAT DE SODIU ȘI NEDOCROMIL

▪ Previn crizele de astm induse de efortul fizic

▪ Acțiune profilactică pentru astmul alergic la copii
▪ Sunt sigure la copii și la femei însărcinate
▪ Previn spasmul, inflamaţia şi hiperreactivitatea bronşică
▪ NU au efect în criza de astm bronșic
▪ Inhibă eliberarea mediatorilor din celulele mastocitare
sensibilizate in vitro și scad firing-ul fibrelor C ca răspuns la
tahikinine, mecanismele acțiunii lor nu sunt însă complet
elucidate
▪ Cromoglicatul are un timp de acțiune foarte scurt (1.3 ore) și o
biodisponibilitate de 1% (după administrare inhalatorie)
▪ Necesită administrare de mai multe ori pe zi
 ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE

⦿
ț ț
⦿ ț

⦿ ș ț
⦿
ț

⦿ ț

ț ș

ș ț
⦿
ș ț

ț
⦿ ț
⦿
⦿
ț

⦿
 ADERENŢA (COMPLIANŢA) LA
TRATAMENTUL ANTIASTMATIC
▪ Aderenţa la tratament scade pe măsura ameliorării simptomatice
▪ Permiteți pacientului să-şi exprime preferinţele pentru medicamente
şi răspundeţi la acestea
▪ Amelioraţi percepţia pacientului, în timp, asupra astmului.
Acest aspect nu se realizează după o primă vizită
▪ Explicaţi pacientului scopul tratamentului
Complianţa creşte în măsura în care acesta corespunde dorinţelor
pacientului
▪ Tratament cât mai simplu:
•Cât mai puţine medicamente
•Cât mai puţine doze/zi
•Cât mai puţine efecte adverse, explicaţi efectele adverse
•Determinaţi obiceiuri de administrare a tratamentului, zilnic (pentru medicaţia
preventivă)
▪ Implicați familia în acest demers
▪Păstraţi legătura cu pacientul
 NIVELUL 1
⦿ Educație
⦿ Evitarea factorilor de risc
⦿ BAAS la nevoie

NIVELUL 2
• Se adaugă la elementele anterioare
corticosteroizi inhalatori în doză mică
•Medicație de control alternativă-
antagoniști de leucotriene
 NIVELUL 3
⦿ ț
⦿
⦿
⦿

⦿ ț

ș
 NIVELUL 4
⦿ ț
⦿
⦿
⦿

⦿ ț
ș
 NIVELUL 5
⦿ ț
⦿
⦿
⦿

⦿ ț
ș
⦿
⦿
ș
⦿
⦿ ț

⦿ ț
ț
⦿ ț

ș
Ș
 Ș
⦿
ț

ț
ș ț ț
⦿
ș

⦿ ș
Ș
 Ș

⦿
ț
Ș
 Ș
⦿

ț
⦿
Ș
 Ș
⦿
ț

ț
 Ș
⦿
ț
 Ș
⦿

ț
ț
ț ș ț
ț ș

ț
 Ș

⦿ ț ț

ț
 Ș
ț
ț ț

ș ț
ț ș
 Ș

ț ș

ț
 Ș
⦿ ț

ț
ș
 Ș
⦿ ț

ț ț
ț
ș ț
ș

ș
ț

ț
ț

ș ș
ț
 Ș
⦿

ț ț
ț
ț

ș ș ț

ș ș
ț
 Ș
⦿
ș

ș
ț
 Ș
⦿

⦿
Ș
 Ș
⦿ ț
ț
⦿ ț ț
ț ț ț

ț
ț

⦿ ț ț
ț ț
ț

ș ș
 Ș
⦿ ț ț
ș ț

ș
⦿

ș ș
ș
⦿ ț ț

ț
 Ș
⦿
ț ș

⦿ ț
ț ș
 Ș
⦿

ș
 Ș
⦿

ș
ț

ț
 Ș
⦿ ș

ș
 Ș
⦿ ș

ț
ș ț

⦿
ș
ț
 Ș
⦿ ț
ț ț
 Ș
⦿
ș

⦿ ț

⦿ ț
ș ț
 Ș
⦿ ș

ț
ș

ț ș
ț ș
ț
⦿
ș
 Ș
⦿
ș ș
ș

⦿ ț
ț

ț
ț
 Ș
⦿ ț

ț
ț
 Ș
⦿ ș

⦿
 Ș
⦿
⦿ ș ț ș
ț
ț

⦿ ț
ș
ș
⦿
ț
ț
 Ș
⦿
ț ț

ș ț

ț
 Ș

ț ț
 Ș
⦿ ț
ț
ț ș
ț ț ș ț
ț

ț
ț ș

ț
⦿ ș

ș ț

ț
⦿

ț
ț
ț
⦿

ț
⦿ ț
⦿
ș
ț
ț