Orto & Chir Ped Curs 3

Displazia de dezvoltare a soldului

Am scris doar din ce a spus el si n-am scris din ce era pe slide-uri.

Numita (impropriu) in trecut luxatie congenitala de sold; de fapt, luxatia congenitala
de sold este o consecinta a displaziei de dezvoltare a soldului (DDS).
Displazie = anormalitate; displazic = anormal, cu modificari care pot induce o
patologie.
Copilul nu se naste cu luxatia, ci luxatia apare din malformatii prezente la nasterea
copilului (DDS), deci luxatie “congenitala” e nume incorect. Luxatia in acest caz este de
cauza atraumatica.

Evolutie

Lasata sa evolueze, “transforma copiii in artrozici ocupanti de scauni cu rotile”.

“Artroza inseamna durere si schiopatare si necesita endoprotezare, adica tabla [...] totul
pleaca de la o displazie netratata.” Ca adult, ajunge sa aiba nevoie de proteza (si cate revizii
poti sa faci intr-o viata?). Importante sunt diagnosticul si tratamentul precoce, deoarece
copilul are potential de remodelare osoasa mult mai mare decat adultul (deci copilul are
capacitate mare de a reveni la normal) si nu se ajunge la complicatii precum luxatia.

Diagnostic

Diagnosticul nu se face cu radiografie, pentru ca, copilul (0-3 luni) are si cartilaj => nu
vedem intreg cotilul; pe la 4 luni apar primele osificari la nivelul epifizei proximale femurale
(nucleul de osificare al capului femural).
Facem ecografie de sold (Gold Standard), introdusa de austriacul Reinhardt Graf -
“implementator si promovator [...] cheliosul asta care sta cu spatele in poza (la slide-ul cu
Background - n.r.)” - e obligatorie in tarile germanice (Germania, Austria, Elvetia) ca test de
screening la 14 zile; cei de la catedra incearca sa o introduca ca screening obligatoriu in tara
noastra.
“La ei (Germania) o ecografie costa 16 Euro si o operatie pentru corectarea luxatiei
de sold mii de euro” => economie pentru sistemul de sanatate => obligatia mamei de a face
ecografie copilului la iesirea din maternitate, pentru a-si pastra statutul de asigurat.
Radiografie: vizibil cel mai devreme la 4 luni de zile: apare os la nivelul capului
femural. Si avem linii: Hilgenreiner (orizontala) si Perkin (vertialca) => 4 cadrane; normal
capul (nucleul de osificare) e in cel inferointern. Se calculeaza gradul de acoperire osoasa.
Linia Shenton este franta. Largirea sincondrozei ischiopubiene. Intarzierea aparitiei nucleului
de osificare al capului femural (semnul lui Coutin? Cum s-o numi).
Artrografia - umplem cavitatea articulata cu subst radiopaca => vedem raporturile
intre suprafata articulara; normal, “o pojghita fina, fina, fina”. RMN putin folosit pentru ca e
scump si greu de facut si folosit mai mult dupa reducere.

Etiopatogenie

Idiopatica; se considera ca este plurifactoriala.

Anomalii de dezvoltare: a oricaror din partile ce compun art soldului.
Luxatia apare din cauza unui dezechilibru intre mm abductori si cei adductori.
Muschiul gracilis = (sinonim) muschiul drept intern. El + cei 3 adductori cu nume fac
adductia coapsei pe sold.
Musculatura abductoare = pelvitrohanterienii.
 Musculatura adductoare (mai puternica) pune presiune pe capul femural => necroza
de cap femural si artroza (“dispare zgarciul” - cartilajul art) si capul femural iese din
articulatie. “Repet: boala de dezvoltare, nu congenitala.”
Cartilajul articular se regenereaza greu la om, deci “reclamele alea care le vedeti la
TV cu preparate cu cartilaj de rechin, nu le credeti”.
Purtarea copiilor in spate intr-un anumit mod scade riscul de aparitie a DDS =>
incidenta mai scazuta la negrii (vezi cum poarta femeile africane copiii in spate; purtandu-i
asa, centreaza capul femural in acetabul prin flexie si abductie; nu spunea si decanul de
Pampers?).“Se pare ca infasatul copilului e o cauza, pentru ca se forteaza adductia =>
tendinta capului de a iesi din art, deci nu va luati dupa babele care spun sa-i legam
picioarele fedeles ca sa stea drept si in rosu ca sa nu-l deoache. Cea mai mare prostie.
Trebuie sa stea ca broscoiul. Ii trageti o castana in cap lu’ ma-sa, apoi o invatati cum se face
corect.”

Epidemiologie

Barlow a facut studii statistice: 1 din 60 copii au luxatie, dar majoritatea se vindeca
spontan - probabilitate de 2/3 de a se vindeca spontan. “Nu stiu sa va spun de ce e mai
afectat stangul”. La noi sunt zone endemice - Subcarpati. Mai frecventa la fetite, din cauze
hormonale (estrogeni).

Clinic

Cel care a popularizat o manevra pentru depistarea DDS a fost Ortolani (italian), desi
inventia ii apartine un francez (care nu a ajuns asa de cunoscut). Depisteaza soldul deja
luxat. Face adductie (baiat bun).
Apoi, Barlow, cu o manevra inversa lui Ortolani. Face abductie (baiat rau; vezi comic-
ul de la sfarsit).
Cracanare asimetrica pentru ca abductorii sunt mai slabi (limitarea abductiei).
Semnul pistonului: tragi de picior si se alungeste.
La fete, asimetria fantei vulvare.
La amandoua sexele, asimetria plicilor inghinale.
Mers de rata (cu balans sau de tip Trendelenburg) de la insuficienta musculaturii
pelvitrohanteriene. Semnul Trendelenburg: sta intr-un picior si bazinul e aplecat, datorita
insuficientei musculaturii pelvitrohanteriene.
Hiperlordoza lombara: capul femural este spre ? ;poate exista si o problema la nivelul
soldului.

Imagistic

Facem ecografie de sold si in functie de ce gasim avem o clasificare ce este si ghid

terapeutic.
Clasificarea lui Graf: unghiul alfa arata acoperirea osoasa a capului femural, iar beta
acoperirea cartilaginoasa a capului (acetabulul e si cartilaj la varsta asta). De uitat pe slide-
uri aici, am scris doar din ce ne-a spus el si nu era in .ppt.
Tipul I (normal): alfa > 60 grade, beta < 77 grade. Daca alfa < 60 grade, atunci e
displazie. Daca avem un tip I cu AHC de displazie, atunci supraveghere.
Tip  II A: se poate vindeca spontan (devine tip 1), deci doar supraveghere.
Tip II B: centram capul femural prin abductie si flexie si il mentinem asa.
Tip II C: abductie la 45 grade.
Tip II D: acoperire cartilaginoasa mare => labrum-ul eversat (turtit de capul femural)
apasa pe cap si il baga in cavitatea acetabulara. De obicei, trebuie intervenit pe partea
cartilaginoasa si rase insertiile musculaturile adductoare (la varsta asta se insera pe cartilaj)
=> se echilibreaza actiunea musculaturii adductoare si abdcutoare. Se curata pulvinarul
(tesut fibros ce umple articulatia neocupata de os) si se centreaza capul in acetabul.

Tratament

Din nou, de uitat pe .ppt.

Hamul Pavlik: “Graf zice ca il pui la 90 de grade, dar mai bine la 100”.
Daca esueaza, trecem la tratamentul chirurgical. Asta duce frecvent in cele din urma
la protezare (facut corect, va avea nevoie de proteza pe la 40-45 ani, mai tarziu decat fara
tratament sau cu tratament ortopedic esuat), care are nevoie de revizii, povestea cu
speranta de viata a protezei si a pacientului, samd. Cel mai bine, ecografie si tratamentul
pana la 3 luni. “Nu se prea mai opereaza luxatia de sold dupa Graf.”
“Reducere inseamna sa-l pui la locul lui”.
Acetabuloplastii: “Adica vii tu cu dalta, ca Brancusi”.