HIPERTENSIUNEA

ARTERIALĂ
TERAPIA FARMACOLOGICĂ
 ANTIHIPERTENSIVELE
CLASA DE MEDICAMENTE EXEMPLE DE AGENȚI
FARMACOLOGICI
DIURETICE FUROSEMID, HIDROCLOROTIAZIDĂ,
AMILORID, SPIRONOLACTONĂ,
TRIAMTEREN
BETA-BLOCANTE ATENOLOL, CARVEDILOL,
LABETALOL, PROPRANOLOL
INHIBITORII ENZIMEI DE ENALAPRIL, CAPTOPRIL, LISINOPRIL,
CONVERSIE QUINAPRIL, RAMIPRIL
BLOCANTE ALE RECEPTORILOR OLMESARTAN, TELMISARTAN,
PENTRU ANGIOTENSINĂ II IRBESARTAN, LOSARTAN
INHIBITORII DE RENINĂ ALISKIREN
 ANTIHIPERTENSIVELE
CLASA DE MEDICAMENTE EXEMPLE DE AGENȚI
FARMACOLOGICI
BLOCANTE ALE CANALELOR DE AMLODIPINĂ, DILTIAZEM,
CALCIU FELODIPINĂ, VERAPAMIL
ALFA-BLOCANTE DOXAZOSIN, PRAZOSIN, TERAZOSIN
MEDICAMENTE CU ACȚIUNE CLONIDINĂ
CENTRALĂ ALFA-METILDOPA
VASODILATATOARE DIRECTE HIDRALAZINĂ
MINOXIDIL
NITROPRUSIATUL DE SODIU
DIAZOXID
ALTELE FENELDOPAM (agonist al receptorilor
periferici D1)
 ANTIHIPERTENSIVELE
⚫ DIURETICELE sunt utilizate ca terapie de primă linie în
HTA, cu excepția situațiilor în care sunt condiții ce
necesită un alt tratament de elecție
DIURETICELE TIAZIDICE- scad TA prin creșterea
excreției de sodiu și apă, ceea ce scade debitul cardiac și
fluxul sanguin renal.
Pot induce hipotensiune ortostatică, mai puțin la
vârstnici. Pot induce hipopotasemie, hiperuricemie,
hiperglicemie, hipomagneziemie
Se asociază cu alte clase de antihipertensive:
beta-blocante, IEC, BRA, diuretice care economisesc
potasiul.
 ANTIHIPERTENSIVELE
DIURETICELE DE ANSĂ- acționează și la pacienții
care nu au răspuns la alte diuretice și la cei cu
disfuncție renală.
Scad rezistența vasculară renală și cresc fluxul
sangvin renal.
DIURETICELE CARE ECONOMISESC POTASIUL-
se pot asocia cu alte diuretice care conduc la pierderea
potasiului
 ANTIHIPERTENSIVELE
⚫ BETABLOCANTELE
Terapie de primă linie la pacienții cu HTA și boli
asociate (angină, TPSV, IC cronică, IM în antecedente).
Scad TA prin scăderea debitului cardiac, inhibă
eliberarea renală de renină, scad activitatea simpatică
centrală.
Blocantele selective beta-1 sunt cele mai frecvent
prescrise (metoprolol, atenolol).
Se folosesc cu precauție în IC acută și boala vasculară
periferică.
Alterează metabolismul lipidelor (scad HDL, cresc
trigliceridele); reducerea bruscă poate determina IM,
 ANTIHIPERTENSIVELE
⚫ INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE
Sunt considerați agenți de primă linie dacă
diureticele și beta-blocantele sunt contraindicate sau
ineficiente, precum și în anumite situații clinice (de ex.
diabet zaharat comorbid)
Scad TA prin reducerea rezistenței vasculare
periferice, fără a crește reflex debitul cardiac sau
frecvența cardiacă. Produc vasodilatație arteriolară sau
venoasă prin scăderea vasoconstricției și potențare a
vasodilatației. Scad și producția de aldosteron prin
scăderea nivelului de angiotensină II.
 ANTIHIPERTENSIVELE
⚫ BLOCANTELE RECEPTORILOR DE ANGIOTENSINĂ II
Alternativă la terapia cu IEC, acționează prin dilatație
arteriolară și venoasă asociată cu scăderea secreției de
aldosteron. Scade astfel TA și retenția hidrosalină.
De elecție în HTA cu diabet zaharat.
⚫ INHIBITORII DE RENINĂ
ALISKIREN inhibă direct renina și scade TA aproape la fel de
eficient ca IEC, BRA sau tiazidele.
Nu se administrează în sarcină, nu se combină cu IEC/BRA la
pacienții cu HTA și diabet zaharat/ insuficiență renală
Doză recomandată 150 mg/zi sau, în cazurile în care
rezulatele sunt insuficiente, 150 mg x2/zi.
 ANTIHIPERTENSIVELE
⚫ BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU
Sunt recomandate în cazul în care agenții de elecție nu
sunt eficienți sau când aceștia sunt contraindicați.
Difenilalchilamine: VERAPAMIL- selectivitate mică,
acționează atât la nivel miocardic, cât și la nivelul
celulelor musculare netede vasculare
Benzotiazepine: DILTIAZEM- la fel de puțin selectiv,
dar efect inotrop negativ mai redus
Dihidropiridine: NIFEDIPINA, AMLODIPINA etc au
afinitate mai mare pentru canalele de calciu din celulele
vasculare decât pentru cele cardiace, fiind astfel
recomandabile în terapia HTA
 ANTIHIPERTENSIVELE
Blocantele canalelor de calciu au de regulă un efect
natiuretic intens, deci nu este necesară asocierea cu
diuretice, de obicei.
Utile pentru pacienții care au HTA+ diabet zaharat,
astm bronșic, angină, boală vasculară periferică.
Efectul lor antihipertensiv se datorează relaxării
musculaturii netede vasculare, cu dilatarea în principal
a arteriolelor.
Se evită verapamilul la pacienții cu HTA + ICC sau
HTA + BAV, din cauza efectelor sale inotrop negative.
 ANTIHIPERTENSIVELE
⚫ ALFA-BLOCANTELE
PRAZOSIN, DOXAZOSIN, TERAZOSIN
Blochează competitiv receptorii alfa-1.
Scad rezistența vasculară și reduc TA prin relaxarea
musculaturii netede venoase și arteriale.
Pacienții dezvoltă retenție hidrosalină, dar nu
dezvoltă tahicardie pe termen lung.
Poate induce hipotensiune posturală la unii indivizi.
Pe termen scurt poate apare tahicardie reflexă, de
aceea se co-administrează un beta-blocant.
 ANTIHIPERTENSIVELE
⚫ AGENȚII ANTAGONIȘTI ALFA ȘI BETA
LABETALOL și CARVEDILOL
Acționează ca blocanți ai receptorilor alfa-1, beta 1 și
beta 2.
NEBIVOLOL
Blocant beta 1 și beta 2 plus vasodilatație mediată de
NO
 ANTIHIPERTENSIVELE
⚫ MEDICAMENTE ADRENERGICE CU ACȚIUNE
CENTRALĂ
CLONIDINA
Agonist al receptorilor alfa-2, diminuează activitatea
adrenergică centrală, scăzând rata de activare a sistemului
simpatic și reducând eliberarea de norepinefrină.
Este folosită ca agent de rezervă în HTA non-responsivă la
minim două medicamente de clase diferite.
Nu scade fluxul renal și se poate administra în caz de HTA
cu disfuncție renală.
Se administrează în general împreună cu un diuretic.
La oprirea bruscă determină HTA de rebound.
 ANTIHIPERTENSIVELE
ALFA-METILDOPA
Reduce activitatea adrenergică centrală prin
conversie la metilnorepinefrină.
Reduce rezistența periferică totală și presiunea
sangvină.
Nu reduce fluxul sanguin renal și de aceea poate fi
recomandat în HTA+IR.
 ANTIHIPERTENSIVELE
⚫ VASODILATATOARE
Acționează prin relaxarea musculaturii netede
vasculare, scăzând rezistența și TA.
Activează canalele de potasiu, hiperpolarizând
membrana celulară în cazul celulelor musculare
netede.
Stimulează cordul reflex, inducând creșterea
contractilității miocardice, a frecvenței cardiace și a
consumului de oxigen, producând la persoanele
vulnerabile, angină pectorală, IM sau IC.
Produc și retenție hidrosalină, de aceea se pot
combina cu un diuretic și un beta-blocant.
 ANTIHIPERTENSIVELE
HIDRALAZINA
Tratamentul HTA moderat-severe.
Se asociază cu beta-blocanet de tipul propranolol/
metoprolol + un diuretic.
Monoterapie în HTA indusă de sarcină.
La doze mari poate determina un sindrom de tip lupus,
reversibil la oprirea administrării.
MINOXIDIL
Determină dilatația arteriolelor, nu și a venulelor.
Administrare orală în HTA severă refractară al alte
tratamente.
Poate determina tahicardie reflexă severă și retenție hidrică
importantă, de aceea se asociază cu diuretic și beta-blocant.
MANAGEMENTUL TERAPEUTIC ÎN
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
GHIDURILE EUROPEAN SOCIETY FOR HYPERETNSION/
EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY 2013
 MANAGEMENT TERAPEUTIC
CLASĂ VALORI DEFINITORII

TENSIUNE ARTERIALĂ TAS 130-139 sau

ÎNALT NORMALĂ TAD 85-89

HTA GRADUL 1 TAS 140-159 sau

TAD 90-99

HTA GRADUL 2 TAS 160-179 sau

TAD 100-109

HTA GRADUL 3 TAS minim 180 sau

TAD minim 110
 AGENT CONTRAINDICAȚII ABSOLUTE CONTRAINDICAȚII RELATIVE
FARMACOLOGIC
DIURETICE GUTA SINDROM METABOLIC
(TIAZIDICE) INTOLERANȚA LA GLUCOZĂ
SARCINĂ
HIPERCALCEMIE
HIPOKALIEMIE
BETA-BLOCANTE ASTM BRONȘIC SINDROM METABOLIC
BAV GR.2 SAU 3 INTOLERANȚĂ LA GLUCOZĂ
ATLEȚI ȘI PACIENȚI ACTIVI
BPOC (CU EXCEPȚIA VASODILATATOARELOR
BETA-BLOCANTE)
ANTAGONIȘTII TAHIARITMIE
CANALELOR DE IC
CALCIU
(DIHIDROPIRIDINE)
IEC SARCINĂ FEMEI CU POTENȚIAL FERTIL
ANGIOEDEM
HIPERKALIEMIE
STENOZA BILATERALĂ A ARTERELOR
RENALE
BRA SARCINĂ FEMEI CU POTENȚIAL FERTIL
HIPERKALIEMIE
STENOZĂBILATERALĂ A ARETRELOR
RENALE
ANTAGONIȘTII IR ACUTĂ SAU SEVERĂ
RECEPTORILOR DE HIPERKELIEMIE
MINERALO-CORTICO
IZI
 AFECȚIUNE AGENT FARMACOLOGIC PREFERAT

HIPERTROFIE VENTRICULARĂ ICE, ANTAGONIST AL CANALELOR DE CALCIU, BRA

STÂNGĂ ASIMPTOMATICĂ

ATEROSCLEROZĂ ANTAGONIST AI CANALELOR DE CALCIU, ICE

ASIMPTOMATICĂ

MICROALBUMINURIE ICE, BRA

DISFUNCȚIE RENALĂ ICE, BRA

ASIMPTOMATICĂ

AVC ÎN ISTORICUL PERSONAL ORICE AGENT CARE SCADE EFICIENT TA

INFARCT MIOCARDIC ÎN BETA-BLOCANT, ICE, BRA

ISTORICUL PERSONAL

ANGINĂ PECTORALĂ BETA-BLOCANT, ANTAGONIST AL CANALELOR DE CALCIU

IC DIURETIC, BETA-BLOCANT, ICE, BRA, ANTAGONIST AL

RECEPTORILOR DE MINERALOCORTICOIZI
 AFECȚIUNE AGENT FARMACOLOGIC PREFERAT

FIBRILAȚIE ATRIALĂ, BETA-BLOCANTE, ANTAGONIȘTI DE CALCIU

CONTROLUL AV NON-DIHIDROPIRIDINICI

BOALĂ RENALĂ TERMINALĂ, ICE, BRA

PROTEINURIE

BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ ICE, ANTAGONIȘTI AI CANALELOR DE CALCIU

SINDROM METABOLIC ICE, BRA, ANTAGONIȘTI AI CANALELOR DE CALCIU

DIABET ZAHARAT ICE, BRA

SARCINĂ METILDOPA, LABETALOL, ANTAGONIȘTI AI CANALELOR DE

CALCIU (NIFEDIPINĂ)
În PRE-ECLAMSIE: LABETALOL sau NITROPRUSIAT DE SODIU
IV
ANEVRISM AORTIC BETA-BLOCANTE

FIBRILAȚIE ATRIALĂ, PREVENȚIE BRA, ICE, BETA-BLOCANT, ANTAGONIST AL RECEPTORILOR

DE MINERALOCORTICOIZI
 COMBINAȚII PREFERATE DE COMBINAȚII UTILE DE
ANTIHIPERTENSIVE ANTIHIPERTENSIVE

ICE + DIURETICE TIAZIDICE BETA-BLOCANTE + DIURETICE

CALCIU-BLOCANTE +DIURETICE TIAZIDICE
TIAZIDICE
BRA+ DIURETICE TIAZIDICE
BRA+ CALCIU-BLOCANTE
ICE+ CALCIU-BLOCANTE

COMBINAȚII NERECOMANDATE COMBINAȚII PUȚIN STUDIATE

ICE + BRA BETA-BLOCANTE +

CALCIU-BLOCANTE
BETA-BLOCANTE + ICE
BRA + BETA-BLOCANTE
 MANAGEMENT TERAPEUTIC
⚫ HIPERTENSIUNEA REZISTENTĂ
-verificarea schemei terapeutice curente și eliminarea
agenților antihipertensivi cu potență redusă;
-antagoniștii receptorilor de mineralocorticoizi (amilorid)
și alfa-1 blocanți de tipul doxazosin trebuie încercați, dacă
nu există contraindicații;
-în caz de eșec se recurge la proceduri invazive de tipul
denervării renale și stimulării baroreceptorilor (dacă TAS
minim 160 mmHg sau TAD minim 110 mmHg).
-cele mai frecvente cauze de rezistență: lipsa complianței,
abuz de alcool, consum de cafea/AINS, diabet, obezitate,
apnee de somn, folosirea unor agenți cu acțiuni similare
 MANAGEMENT TERAPEUTIC
⚫ HIPERTENSIUNEA MALIGNĂ
-prezența unor valori foarte mari ale TA asociate cu
leziuni de organ (retină, rinichi, inimă, SNC);
-tratament cu agenți care se pot administra
perfuzabil:
LABETALOL, NITROPRUSIAT DE SODIU,
NICARDIPINĂ, NITRAȚI, FUROSEMID
-dacă diureticele nu pot corecta retenția volemică, se
poate recurge la ultrafiltrare și dializă temporară.
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
CAZ CLINIC
 CAZ CLINIC
⚫ Pacient în vârstă de 49 de ani se internează pentru
cefalee occipitală, vertij, acufene.
⚫ Pacientul este cunoscut cu HTA de cca 3 ani și se află
în tratament cu indapamid 1.5 mg/zi, pe care îl
urmează inconstant.
⚫ Pacientul are un IMC=26.9 kg/m2, este fumător, are un
stil de viață sedentar
⚫ Tatăl și un frate mai în vârstă al pacientului au avut
AVC
 CAZ CLINIC
⚫ La prezentare se determină TAS = 162 mmHg, TAD=
100 mmHg, iar AV= 88 bătăi/min
⚫ ECG detectează semne de HVS, evidențiate și pe
ecografia cardiacă
⚫ FEVS=45%
⚫ CT cerebral fără modificări, examen FO îngustare
arteriolară și încrucișare arteriovenoasă (gradul 2
Keith-Wegener)
⚫ Colesterol total 280 mg/dl
 CAZ CLINIC
⚫ Se stabilește diagnostic de HTA gr. 2 cu risc înalt
(afectare de organ, hipercolesterolemie, fumător)
⚫ Se stabilesc obiectivele principale ale tratamentului,
începând cu modificare stilului de viață: reducerea
greutății corporale (IMC țintă 18.5-24.9 kg/m2), dietă
bogată în fructe, legume, produse lactate sărace în
grăsimi, reducerea aportului de sodiu din alimentație,
program de mers pe jos zilnic minim 30 de minute,
oprirea fumatului);
⚫ Pentru pacienții cu HTA stadiul 2 se alege de obicei o
combinație de antihipertensive
 CAZ CLINIC
⚫ În acest caz s-a optat pentru hidroclorotiazidă 25 mg
x2/zi asociată cu un IEC- lisinopril 20 mg x2/zi
⚫ Se recomandă monitorizarea potasiului seric
⚫ S-a adăugat și simvastatină 40 mg/zi, priză unică,
pentru scăderea colesterolemiei
⚫ După 30 de zile în care pacientul a avut valori stabile
ale TA se constată un nou puseu hipertensiv
⚫ Se recomandă în acest context asocierea și a unui
diuretic care conservă potasiul, de tipul amiloridului 5
mgx2/zi
 TESTE GRILĂ
ANGINA PECTORALĂ
INSUFICIENȚA CARDIACĂ
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
TESTE GRILĂ
⚫ În cazul unui pacient cu angină pectorală de efort care
urmează a participa la o activitate ce implică mers
susținut 60 de minute și expunere la frig recomandăm
în scop profilactic:
A. ISOSORBID DINITRAT
B. ENALAPRIL
C. HIDRALAZINĂ
D. NITROGLICERINĂ SUBLINGUAL
E. HIDROCLOROTIAZIDĂ
 TESTE GRILĂ
⚫ La care din următorii pacienți este cea mai indicată
terapia cu nitrați organici pentru controlul crizelor
anginoase, luând în considerare comorbiditățile:
A. 76 de ani, fumător, cardiomiopatie hipertrofică
B. 59 de ani, IMC=28.4 kg/m2, infarct miocardic drept
C. 62 de ani, glaucom, HTA std. 2 cu risc moderat
D. 47 de ani, hipertiroidie, insuficiență cardiacă acută
E. 72 de ani, insuficiență cardiacă congestivă, BPOC
TESTE GRILĂ
⚫ Care din următoarele acuze ale unor pacienți ce
urmează tratament cu metoprolol în doză mare (200
mg/zi) pentru controlul anginei pectorale nu poate fi
consecința acestui tratament:
A. agravarea simptomelor depresive
B. instalarea mai frecventă a crizelor de astm bronșic
C. accentuarea fenomenelor de claudicație
intermitentă în cadrul unei arteriopatii periferice
obstructive
D. apariția disfuncției erectile
E. creșterea tensiunii arteriale
TESTE GRILĂ
⚫ Care din următorii agenți farmacologici sau combinații
de agenți nu se recomandă în terapia anginei
pectorale:
A. IVABRADINA
B. RANOLAZINA
C. VERAPAMIL
D. SALBUTAMOL
E. ATENOLOL + NITROGLICERINĂ
TESTE GRILĂ
⚫ Pentru tratamentul disfuncției de ventricul stâng la un
pacient cu insuficiență cardiacă unul din următorii
agenți farmacologici este de elecție:
A. NITROPRUSIATUL DE SODIU
B. DIGOXINA
C. PRAZOSINUL
D. FUROSEMIDUL
E. CARVEDILOLUL
TESTE GRILĂ
⚫ În cazul unui pacient cu insuficiență cardiacă cronică
cu fracție de ejecție redusă și fibrilație atrială recent
instalată nu se recomandă:
A. conversia la ritm sinusal
B. de elecție beta-blocante sau calciu-blocante
C. inițierea anticoagulării orale
D. un antiaritmic ca medicație de întreținere
E. monoterapie cu isosorbid dinitrat
TESTE GRILĂ
⚫ La un pacient cu insuficiență cardiacă fără patologii
comorbide la care terapia cu diuretic (spironolactonă)
nu a dat rezultate se recomandă cel mai probabil:
A. adăugarea de labetalol
B. scoaterea diureticului și administrarea de atenolol
C. adăugarea enalaprilului
D. înlocuirea diureticului cu digoxin
E. adăugarea de amiodaronă
 DIURETICE
AGENTUL FARMACOLOGIC DOZE ZILNICE

DIURETICE DE ANSĂ
FUROSEMID 40-240 mg, 2-3 prize/zi
TORSEMID 5-100 mg, 1-2 prize/zi
BUMETANID 0.5-4.0 mg, 2-3 prize/zi
DIURETICE TIAZIDICE
HIDROCLOTIAZIDĂ 25-50 mg po, 1-2 prize/zi
CLORTALIDONĂ 12.5-50 mg, priză unică
METOLAZONĂ 0.5-1 mg, priză nică
INDAPAMIDĂ (diuretic pseudotiazidic) 1.25-5 mg, priză unică
ANTAGONIȘTI DE MINERALOCORTICOIZI
SPIRONOLACTONĂ
TRIAMTEREN 25-100 mg, 1-2 prize/zi
AMILORID 25-100 mg/zi, 1-2 prize/zi
EPLERON 5-10 mg/zi, 1-2 prize/zi
50-100 mg/zi, 1-2 prize
TESTE GRILĂ
⚫ La care din pacienții tratați cu următoarele combinații
de agenți farmacologici este cel mai probabil să se
observe o hipopotasemie:
A. furosemid+spironolactonă
B. hidroclorotiazidă+triamteren
C. indapamid+amilorid
D. bumetanid+furosemid
E. torsemid+epleron
 TESTE GRILĂ
⚫ Beta-blocantele se recomandă la următorii pacienți
hipertensivi, cu excepția:
A. vârstnic, stil de viață sedentar, angină comorbidă
B. tânăr, episoade de TPSV, consumator cronic de
alcool
C. adult, insuficiență cardiacă cronică comorbidă
D. vârstnic, infarct miocardic în antecedente
E. adult, insuficiență cardiacă acută comorbidă
TESTE GRILĂ
⚫ În cazul unui pacient tratat cu doxazosin nu apare în
mod normal:
A. hipotensiune posturală
B. tahicardie la inițierea terapiei
C. retenție hidrosalină
D. tahicardie pe termen lung
E. scăderea tensiunii arteriale sistolice