Combine PDF

FARMACOLOGIA CLINICĂ A
APARATULUI DIGESTIV
ULCERUL PEPTIC
AGENȚI FARMACOLOGICI
CLASA DE AGENŢI FARMACOLOGICI EXEMPLE DE AGENŢI
FARMACOLOGICI
ANTIMICROBIENE AMOXICILINĂ, CLARITROMICINĂ,
METRONIDAZOL, TETRACICLINĂ
COMPUŞI CU BISMUT
BLOCANŢI AI RECEPTORILOR H2 CIMETIDINĂ, RANITIDINĂ,

FAMOTIDINĂ, NIZATIDINĂ
INHIBITORI AI POMPEI DE PROTONI OMEPRAZOL, LANSOPRAZOL,
PANTOPRAZOL, ESOMEPRAZOL
PROSTAGLANDINE MISOPROSTOL
ANTIACIDE HIDROXID DE ALUMINIU, CARBONAT

DE CALCIU, HIDROXID DE MAGNEZIU,
BICARBONAT DE SODIU
AGENŢI PROTECTORI AI SUCRALFAT, SUBSALICILAT DE

MUCOASELOR BISMUT
FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
BLOCANŢI AI DOZE PRECAUȚII METABOLIZARE EFECTE
RECEPTORILOR TERAPEUTICE ADVERSE
H2
CIMETIDINĂ 800-1000 mg Reducerea 30% se Impotență la
(200 mg la dozelor în metabolizează doze mari,
fiecare masă și insuficiența hepatic prin gineco-masti
400 mg înainte hepatică (IH) și CYP1A2, 2C9,
e,
de culcare) renală (IR); 2C19, 2D6, 2E1,
pentru fază 70% se elimină 3A4 de unde
leucopenie,
acută; nemodificat în rezultă depresie,
400 mg înainte urină. interacțiuni stări
de culcare Se excretă în farmacocinetic confuzionale
pentru laptele matern, e multiple la vârstnici,
profilaxie; traversează hepatite,
1000-2000 mg bariera T1/2=2h bradicardie
pentru placentară
sindromul
Zollinger-Elliso
n
FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
H2
RANITIDINĂ 150 mg x 2/zi sau Clearence Nu este Minime, nu
300 mg în priză redus la metabolizată produce
unică seara vârstnici, t1/2 extensiv, efectele
pentru faza prelungit la T1/2=2-3 ore
anti-androge
acută, aceeași
150 mg (300 mg populație,
nice și de
pentru biodisponi-bili creștere a
fumători) seara tatea fiind prolactine-m
în priză unică crescută iei observate
pentru faza de Se excretă în la cimetidină
menținere laptele matern,
Sindromul traversează
Zollinger-Elliso bariera
n: 150 mg x 3/zi placentară
FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
H2
FAMOTIDINĂ 40 mg o dată pe În IR trebuie T1/2=2.5-3.5 ore Cefalee, vertij,
zi, la culcare, redusă doza, Metabolizare diaree,
pentru faza dar în IH și la hepatică constipație
acută vârstnici nu
20 mg o dată pe este necesară
zi, la culcare, ajustarea
pentru dozei.
profilaxia Se elimină în
recidivelor laptele matern,
este de preferat
a nu se
administra la
gravide
FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
H2
NIZATIDINĂ 150 mg x 2/zi În IR trebuie T1/2=1-2 ore Cefalee,
pentru faza redusă doza. Interferă puțin astenie, dureri
acută Se elimină în cu sistemele de toracice,
150 mg o dată pe laptele matern, metabolizare somnolență,
zi, seara, în este de preferat enzimatică tuse, prurit,
profilaxie a nu se hepatice hipersudorație
administra la
gravide mai
ales în primul
trimestru
FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
INHIBITORI AI DOZE PRECAUȚII METABOLIZARE EFECTE ADVERSE
POMPEI DE TERAPEUTICE
PROTONI
ESOMEPRAZOL 20 mg o dată Nu este necesară Se Risc ușor
pe zi reducerea dozelor metabolizează crescut de
la vârstnici, în IR prin CYP2C19 și infecții
și nici în IH depinde de gastro-intestina
ușoară-moderată. polimorfismul le.
Nu s-au detectat acestei enzime. Agitație,
efecte teratogene Se confuzie,
și nici nu este metabolizează depresie,
sigură eliminarea și prin CYP3A4. somnolență,
sa în laptele Este inhibitor bronhospasm,
matern totuși, ca al CYP2C19. vedere neclară,
măsură de T1/2=1.3 ore hepatită+/-
precauție, se evită icter, alopecie.
administrarea sa
în sarcină și
perioada de
alăptare
FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
INHIBITORI AI DOZE PRECAUȚII METABOLIZARE EFECTE
POMPEI DE TERAPEUTICE ADVERSE
PROTONI
LANSOPRAZOL 30 mg o dată Nu este necesară Se Risc ușor
pe zi reducerea dozelor în metabolizează crescut de
În cazul IR și nici în IH ușoară. prin CYP2C19 infecții
prezenței În IH moderată și și depinde de gastro-intest
Helicobacter severă se reduc dozele polimorfismul inale
pylori se cu 50%. acestei Cefalee,
asociază 30 La vârstnici poate fi enzime. amețeli,
mgx2/zi necesară reducerea Se greață,
lansoprazol dozelor. metabolizează diaree,
cu antibiotic Nu s-au detectat și prin vărsături,
Sindromul efecte teratogene și CYP3A4. flatulență,
Zollinger-Elli nici nu este sigur ă T1/2=1-2 ore xerostomie,
son 60 mg o eliminarea sa în creșteri ale
dată pe zi laptele matern totuși, transamina-
ca măsură de zelor,
precauție, se evită urticarie,
administrarea sa în purit,
sarcină și perioada de fatigabili-tat
alăptare e,
hipomagne-
ziemie
FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
INHIBITORI AI DOZE PRECAUȚII METABOLIZARE EFECTE
POMPEI DE TERAPEUTICE ADVERSE
PROTONI
PANTOPRAZOL 20 mg o dată Nu este necesară Metabolizată Risc ușor
pe zi reducerea dozelor în aproape crescut de
IR și nici la vârstnici. exclusiv infecții
În IH nu se depășesc hepatic prin gastro-intest
dozele de 20 mg. CYP2C19 și inale.
Nu există date depinde de Tulburări de
relevante privind polimorfismul somn,
utilizarea acestui acestei cefalee,
agent farmacologic la enzime. amețeală,
femeile însărcinate, Se diaree,
de aceea se metabolizează greață,
recomandă a nu se și prin constipație,
folosi decât dacă este CYP3A4. xerostomie,
absolut necesar. T1/2=2-3 ore creșteri ale
Se excretă în laptele transaminaz
matern. elor, prurit,
fatigabilitate
, exantem,
hipomagnez
iemie
FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
PROSTAGLANDINE DOZE PRECAUȚII FARMACOCINETICĂ EFECTE
TERAPEUTICE ADVERSE
MISOPROSTOL 100-200 mcg Induce contracții 73% se elimină Cefalee,

=analog stabil de la 6 ore, uterine și renal. angină
prostaglandină ultima doză mobilizarea Absorbție rapidă pectorală,
E2. la culcare fătului, de aceea după administrare greață,
Indicație este orală, t1/2=20-40 vărsături,
principală = contraindicat în min. diaree
reducerea riscului timpul sarcinii Metabolizare prin
de ulcer indus de sistemele de
administrarea oxidare ale acizilor
AINS grași, prezente în
mai multe organe
din organismul
uman.
Nu are interacțiuni
farmacocinetice
majore
FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
⚫ ANTIACIDELE
-baze slabe care reacționează cu HCl și reduc pH-ul
gastric, astfel scăzând și activitatea pepsinei, care este
inactivă la pH>4.
-sărurile de aluminiu și magneziu (mixturi de
Al(OH)3 și respectiv de Mg(OH)2), carbonatul de
calciu, bicarbonatul de sodiu (ultimul nerecomandat
pe termen lung din cauza alcalozei metabolice
tranzitorii prin absorbție sistemică).
-ameliorează simptomatic boala ulceroasă și BRGE,
putând favoriza vindecarea ulcerelor duodenale.
FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
-nu au eficacitate clară în tratamentul ulcerul gastric,
fiind de linia a doua.
-efecte adverse:
Al (OH)3 induce constipație
Mg(OH)2 produce diaree
NaHCO3- eructație, flatulență
La persoanele cu IR există riscul acumulării Mg, Ca,
Na și alți electroliți; la pacienții cu HTA/ICC
acumularea de Na poate determina decompensări.
FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
⚫ AGENȚI PROTECTORI AI MUCOASELOR
SUCRALFAT: hidroxid de aluminiu plus sucroză
sulfatată ce formează un gel complex cu celulele
epiteliale, ca o barieră fizică;
-se recomandă 4 g sucralfat pe zi, înainte de masă, cu o cantitate
suficientă de lichid sau dizolvate în apă;
-reacții adverse: diaree, greață, vărsături, indigestie, flatulență,
uscăciunea mucoasei bucale, prurit, rash, cefalee, insomnie, vertij.
-absorbția din tractul gastrointestinal este minină (0,5-2,2% din
cantitatea de zaharoza sulfatata si mai putin de 0,1% din cantitatea de
aluminiu)
FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
⚫ AGENȚI PROTECTORI AI MUCOASELOR
SUBCITRAT DE BISMUT : are activitate antimicrobiană
asupra H.pylori, inhibă acțiunea pepsinei, stimulează
sinteza și secreția prostaglandinelor endogene, crește
secreția de mucus și formează un înveliș protector al
zonei ulcerate;
- 1 cp (120 mg) de 4 ori pe zi, înainte de mese + la culcare/
-2 cp (240 mg) de 2 ori pe zi, înainte de micul dejun și cină;
-durata maximă a tratamentului cu acest agent este de 8 săptămâni, dacă
trebuie reluat se face o pauză de minim 8 săptămâni;
-efecte adverse: scaune de culoare neagră, greață, vărsături, constipație,
diaree, prurit
FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
⚫ ANTIBIOTICELE ÎN TERAPIA ULCERULUI
- eradicarea H.pylori eșuează cam în 20% după primul tratament
-șansele de eradicare cresc la 70% după tripla terapie și 76% după
cvadrupla terapie
-studiile în care s-au folosit combinații de două antibiotice au avut
rate de succes mai mari decât cele cu un singur antibiotic.
TETRACICLINĂ 500 mg x 4/zi
DOXICICLINĂ 100 mg x2/zi
AMOXICILINĂ 1g x 2/zi
METRONIDAZOL 250 mg x 4/zi
CLARITROMICINĂ 500 mg x 2/zi
LEVOFLOXACINĂ 250-500 mg x 2/zi
FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
GHIDURI NAȚIONALE DE TRATAMENT ÎN
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
(ORDINUL NR. 1216/2010 privind aprobarea Ghidurilor de
practică medicală pentru specialitatea gastroenterologie )
Diagnostic
⚫ Anamneza şi examenul clinic
⚫ Examenul radiologic
⚫ Endoscopia digestivă superioară cu prelevare de biopsii
reprezintă „standardul de aur”, fiind o metodă cu
sensibilitate/specificitate superioară examenului
radiologic. Permite prelevare de endobiopsii şi teste
rapide pentru detecţia infecţiei cu HP.
FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
Tratamentul medicamentos cuprinde următoarele
etape :
⚫ Terapia antisecretoare
⚫ Eradicarea infecţiei cu H. pylori
⚫ Tratamentul ulcerului indus de AINS
⚫ Tratamentul asociat sindromului Zollinger – Ellison
FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
⚫ Terapia de atac
Inhibitorii pompei de protoni
UD=4 săptămâni
UG=8 săptămâni
Blocanții receptorilor H2
UD=4 săptămâni
UG=8 săptămâni
Inhibitorii pompei de protoni reprezintă terapia de elecție pentru
UG și UD, indiferent de etiologie, rata de cicatrizare UD la 4
săptămâni fiind de 85-90%.
FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
⚫ Terapia de întreţinere
Inhibitorii pompei de protoni
UD=4 săptămâni
UG=8 săptămâni
Blocanții receptorilor H2
UD=4 săptămâni
UG=8 săptămâni
Sucralfat
! În contextul eradicării H.pylori recidiva este rară
FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
⚫ Terapia de eradicare a infecţiei HP
Toţi pacienţii cu UD sau UG la care s-a pus în evidenţă
infecţia cu H. pylori trebuie supuşi terapiei de eradicare.
Consensul European (Consensul Maastricht 2) privind
terapia de eradicare a infecţiei cu HP prevede următorul
regim terapeutic :
Tripla terapie: IPP (Omeprazol 2x20 mg, Pantoprazol
2x40 mg, Lansoprazol 2x30 mg, Esomeprazol 40mg)
asociat cu Amoxicilină 2x1 g/zi + Claritromicină 2x500
mg/zi sau Metronidazol 2x500 mg /zi + Claritromicină
2x500 mg/zi pe o durată de 7-10 zile
FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
Cvadrupla terapie: Citrat coloidal de bismut 4x120 mg
/zi + Metronidazol 3x500 mg/zi + Tetraciclina 4x500
mg/zi + IPP . Este indicată în cazul eşecului triplei
terapii.
⚫ Terapia ulcerului Indus de AINS
Terapie antisecretorie – preparate şi doze ca în terapia de atac
a UD şi UG. Întreruperea tratamentului cu AINS.
Asocierea Misoprostol 3x200 mg/zi
Profilaxia: utilizarea agenţilor antiinflamatori selectivi
anti-COX2
FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
⚫ Terapia ulcerului asociat sindromului Zollinger-
Ellison
PPI în doze duble până la obţinerea inhibiţiei acide
complete când se poate reduce doza cu 50%
Pacienţii trebuie evaluaţi la 6 luni cu ajustarea
corespunzătoare a dozelor
BOALA DE REFLUX
GASTROESOFAGIAN
AGENȚII FARMACOLOGICI
TERAPIA BOLII DE REFLUX
GASTRO-ESOFAGIENE
CLASA DE AGENȚI (exemple) RECOMANDĂRI, MECANISME
ANTIACIDE (hidroxid de alumini, La nevoie, pentru ameliorarea
carbonat de calciu, trisilicat de magneziu)- simptomelor ușoare. Efect rapid, dar
Neutralizează pH-ul gastric și scad de durată scurtă (5 min, respectiv
expunerea mucoasei esofagiene la acidul 30-60 min)
gastric în perioadele de reflux
AGENȚI DE PROTECȚIE A Aderă la mucoase și promovează
MUCOASELOR (sucralfat) vindecarea. Are durată scurtă de
acțiune și eficacitate limitată.
ANTAGONIȘTI AI RECEPTORILOR H2 Inhibă RH2 la nivelul celulelor
(famotidina, ranitidina) parietale gastrice. Se dezvoltă
tahifilaxie în 2-6 săptămâni. Au
durată mai lungă de acțiune.
INHIBITORII POMPEI DE PROTONI Cei mai potenți inhibitori ai secreției
(esomeprazol, pantoprazol) gastrice, se leagă de ATP-aza H-K și o
inhibă. Mai eficienți decât
antagoniști receptorilor H2
MEDICAȚIA ANTIEMETICĂ
CLASA DE AGENȚI EXEMPLE
ANTAGONIȘTII RECEPTORILOR D2 Metoclopramidul este un blocant

CENTRALI al RD2 centrali, antagonist 5HT3,
agonist 5HT4 și crește eliberarea de
acetilcolină din neuronii plexului
mienteric; prokinetic și antiemetic.
Poate determina fenomene
extrapiramidale. Administrare po sau
iv/im.
Domperidona traversează greu
bariera hematoencefalică, inducând
mult mai rar anxietate și distonie față
de metoclopramid. Crește presiunea
la nivelul esofagului inferior,
îmbunătățește motilitatea
antro-duodenală și accelerează
golirea gastrică, fără efect pe secreția
gastrică.
Fenotiazinele acționează tot prin
antagonizarea RD2 centrali-
proclorperazină. Sunt eficiente și în
emeza indusă de chimioterapie. AU
ca efecte secundare hipotensiunea
ortostatică, sedarea marcată și
fenomenele extrapiramidale.
Butirofenonele sunt antiemetice cu
potență moderată (droperidol,
haloperidol), cu proprietăți de
antagonizare a RD2
BLOCANTELE RECEPTORILOR 5HT3 Ondansetron, granisetron,
PERIFERICI (FIBRELE VAGALE palonosetron, dolasetron
AFERENTE VISCERALE) ȘI CENTRALI Au durată lungă de acțiune. Eficienți
(ZONA CHEMORECEPTOARE) și în emeza indusă de
chimioterapieMetabolizare hepatică
extensivă, deci dozele se scad în IH.
AGONIȘTI AI RECEPTORILOR ERITROMICINA
MOTILINICI Dozele subantibiotice (50-250 mg x
3-4/zi) au efecte prokinetice prin
acțiuni asupra receptorilor pentru
motilină
AGONIȘTI AI RECEPTORILOR BETANECOL

MUSCARINICI Are efecte de stimulare a receptorilor
M, fără acțiune pe receptorii N. Are
durată lungă de acțiune, nefiind
hidrolizat de colinesteraze. Crește
motilitatea gasrto-intestinală.
BLOCANTE ALE RECEPTORILORPENTRU APREPITANT
SUBSTANȚĂ P/NEUROKININĂ-1 Este recomandat doar la pacienții care
primesc regimuri chimioterapeutice
cu potențial emetogen înalt sau
moderat și pentru prevenirea emezei
postoperatorii
ACTIVATORI AI DRONABINOL
RECEPTORILOR Terapia anorexiei la pacienții cu scădere ponderală
CANABINOIDICI CB1 diagnosticați cu SIDA; tratamentul senzației de greață și a
ȘI CB2 vărsăturilor asociate cu chimioterapia la cei care au eșuat în a
răspunde la tratamente antiemetice convenționale.
ANTIHISTAMINICE CICLIZINA
CU PROPRIETĂȚI Are și efecte antimuscarinice centrale, precum și efecte asupra
ANTI-H1 aparatului labirintic și zonei trigger chemoreceptoare, fiind
utilizată în terapia răului de mișcare
ANTICOLINERGICE SCOPOLAMINA
Blochează acțiunea acetilcolinei pe situsurile parasimpatice
din musculatura netedă, glandele secretorii și SNC. Utilizată
transdermic ca antiemetic în răul de mișcare, după operații și
anestezie; injectabil- produce amnezie, sedare și ar efecte
antiemetice
TRATAMENTUL
CONSTIPAȚIEI
MEDICAȚIA LAXATIVĂ
IRITANTE ȘI Senna are ca ingredient activ o grupă de glicozide
STIMULANTE antrachinonice. Accentuează secreția
hidroelectrolitică intestinală și cresc motilitatea
colonică. Se administrează oral și induce evacuarea
conținutului intestinal după 8-10 ore.
Bisacodil este un stimulator puternic al motilității
colonice, acționând direct asupra fibrelor nervoase
din mucoasă.
Uleiul de ricin se catabolizează în intestin, rezultând acid
ricinoleic, foarte iritant și în consecință stimulează
peristaltismul.
DE VOLUM Polizaharide vegetale
(Metilceluloză, tărâțe, pulbere de psyllium)
Au acțiune blândă, cvasifiziologică, asemănătoare
componentelor nedigerabile din fructe și legume.
LUBRIFIANTE Uleiuri minerale, supozitoare cu glicerină
Facilitează eliminarea scaunelor cu consistență crescută
OSMOTICE ȘI Citrat de magneziu, fosfat de sodiu, hidroxid de
SALINE magneziu
Săruri care nu se absorb intestinal și rețin apa prin osmoză,
conducând la distensia intestinului, creșterea peristaltismului
și defecație după câteva ore.
Lactuloza
Este o glucidă dizaridică de semisinteză, care nu poate fi
hidrolizată de enzimele intestinale. La nivel colonic,lactuloza
este transformată de bacterii în acid lactic, acid formic și acid
acetic, crescând presiunea osmotică, inducând distensie
colonică și scăderea consistenței și conținutului intestinal.
EMOLIENTE/ Docusat de sodiu, docusat de calciu și docusat de potasiu
SURFACTANȚI Agenți tensioactivi care formează emulsii cu materiile fecale,
scad consistența acestora și facilitează eliminarea lor. Au efect
lent, după câteva zile.
ACTIVATORI AI Lubiprostona- are ca efect creșterea secreției lichidiene în
CANALELOR DE lumenul intestinal, nu determină toleranță/dependență, deci
CLOR se poate folosi cronic.

ALTELE Linaclotid
Agonist al receptorilor guanilatciclazei C, minim absorbit,
care stimulează secreția fluidelor în intestin și tranzitul
intestinal.
Misoprostol
Analog prostaglandinic utilizat în unele cazuri de constipație
severă.
Prucaloprid
Este un agent prokinetic cu acțiune asupra receptorilor 5HT4
TRATAMENTUL
SINDROMULUI DIAREIC
MEDICAȚIA ANTIDIAREICĂ
AGENȚI CARE SCAD Analogi de meperidină (difenoxilat și loperamid) cu
MOTILITATEA acțiuni de tip opioid
INTESTINALĂ Au efect de activare a receptorilor opioizi presinaptici din
sistemul nervos enteric, inhibând eliberarea de acetilcolină,
reducând astfel peristaltismul
Efecte adverse: somnolență, crampe abdominale, amețeală
PROTECTOARE Subsalicilat de bismut
Tratamentul diareii călătorului, scade secreția intestinală de
fluide
Determină colorarea în negru a scaunului și a limbii
ADSORBANTE Hidroxid de aluminiu și metilceluloza
Adsorbția toxinelor sau microorganismelor din intestin,
acoperirea și protejarea mucoasei intestinale
RECTOCOLITA
ULCERO-HEMORAGICĂ ȘI
BOALA CROHN
AGENȚI FARMACOLOGICI
MEDICAȚIA ANTIINFLAMATORIE
INTESTINALĂ
SULFASALAZINA ȘI SULFASALAZINA
5-AMINOSALICILAȚI Indicată în colita ulcerativă, boala Crohn, dar și în artrita
I reumatoidă, psoriazică și alte artrite
Unul din metaboliții săi, sulfapIridina,determină efecte
adverse de tipul agranulocitozei
Un alt metabolit alsău, acidul 5-aminosalicilic (5-ASA) este
responsabil de efectul terapeutic al moleculei și se poate folosi
ca terapie de sine-stătătoare. Există în uz mai mulți derivați ai
5-ASA (mesalamina, olsalazina)
GLUCOCORTICOIZI Administrarea orală a glucocorticoizilor rămâne metoda
principală de tratament pentru pacienții cu forme
ușoare-moderate de boală Crohn non-responsivă la 5-ASA și la
antibiotice, precum și la cei care se prezintă cu forme severe
inițial
De exemplu, prednison 40-60 mg/zi 10-14 zile, apoi scădere
gradată
Budesonid cu eliberare ileală ca alternativă la prednison
INTESTINALĂ
ANTIBIOTICE Metronidazol
Ciprofloxacină
Metronidazol+ciprofloxacin
Rifaximin
Claritromicină
MEDICAȚIE Loperamid
SIMPTOMATICĂ-
ANTIDIAREICE
PROBIOTICE Microorganisme viabile cu efect benefic fiziologic sau acțiuni

terapeutice
Speciile selectate de probiotice pot preveni inflamația
recurentă intestinală și pot trata activ boala inflamatorie
colonică
INTESTINALĂ
IMUNOSUPRESOARE Derivați de tioguanină (azatioprina și metabolitul său
- Pentru formele activ, 6-mercaptopurina)
refractare de boală 60-70% răspuns terapeutic în 3-6 luni
inflamatorie colonică Inițiere cu 50 mg/zi
Doze maxime 1.5-2 mg/kgc pentru 6-MP și 2.5 mg/kgc pentru
azatioprină, dacă nu apare supresie medulară
Metotrexat
Variantă la cei care nu tolerează azatioprina sau 6-MP
Inițiere 25 mg/spt im, răspuns în cca 3 luni
Ciclosporină
TERAPII BIOLOGICE Anti-TNF:
INFLIXIMAB; ADALIMUMAB; CERTOLIZUMAB PEGOL
Cei care nu răspund la unul din anticorpi ar putea răspunde la
ceilalți
Primul se administrează iv, ceilalți doi subcutanat
Adalimumab se administrează la 2 spt, certolizumab la 4 spt
INTESTINALĂ

TERAPII BIOLOGICE Anticorpi anti-integrină:
(II) NATALIZUMAB – anticorp monoclonal anti-integrină alfa-4.
Poate induce ca efect advers leucoencefalopatie progresivă
multifocală
VEDOLIZUMAB – anticorp monoclonal anti-integrină
alfa-4-beta-7
Anticorpi monoclonali anti IL-12 și IL-23 prin inhibarea

receptorilor acestora pe celulele T, NK și celulele care
prezintă antigen:
USTEKINUMAB
ULCERUL DUODENAL
CAZ CLINIC
⚫ Pacientă în vârstă de 54 de ani se prezintă pentru
durere abdominală superioară accentuată la 2-3 ore
postprandial, uneori conducând la treziri nocturne,
senzație de plenitudine postprandială, senzație de
greață și ocazional vărsături
⚫ Pacienta este diagnosticată cu ulcer duodenal
Helicobacter pylori pozitiv prin endoscopie digestivă și
analiză biopsică
⚫ Pacienta urmează tratament cronic cu acid
acetilsalicilic 100 mg/zi pentru reducerea riscului de
infarct miocardic, având în vedere că este fumătoare,
are angină pectorală, obezitate și hipercolesterolemie
⚫ Care ar fi tratamentul de primă intenție?
⚫ Se recomandă terapia triplă de eradicare a infecției cu
Helicobacter pylori
-un inhibitor al pompei de protoni: Esomeprazol 40
mg doză unică dimineața, înainte de masă
-amoxicilină 1 g de două ori pe zi
-claritromicină 500 mg de două ori pe zi
⚫ Durata triplei terapii a fost de 10 zile
⚫ Reevaluarea la 4 săptămâni arată persistența H.pylori
prin testul respirator cu uree
⚫ Testarea serologică nu este adecvată pentru
confirmarea eradicării H.pylori deoarece mulți
pacienți vor avea în continuare anticorpi luni sau ani
după terapia specifică
⚫ Se mai poate determina prezența antigenului în scaun,
dar metoda este considerată mai puțin exactă
⚫ În consecință se trece la cvadrupla terapie:
-citrat coloidal de bismut 4x120 mg/zi
-metronidazol 3x500 mg/zi
-doxiciclină 100 mg de două ori pe zi
-esomeprazol 40 mg/zi
⚫ Pacienta dezvoltă la două zile după inițierea terapiei
cefalee, eritem facial, transpirații profuze, senzație de
greață, dispnee, sub forma unui episod de cca două
ore, care a diminuat treptat
⚫ Din anamneză rezultă debutul acestui eveniment după
ingestia unei cantități de 200 ml vin
⚫ Care ar putea fi explicația?
⚫ Metronidazolul în combinație cu alcoolul induce o
reacție de tip disulfiram, probabil prin impactul
acestui medicament asupra florei intestinale
⚫ Se recomandă, în consecință, oprirea completă a
consumul de alcool pe durata terapiei cu metronidazol
⚫ După 10 zile se oprește cvadrupla combinație, iar după
30 de zile se re-testează eradicarea H.pylori prin
aceeași metodă (respiratorie)
⚫ De această dată testul indică absența bacteriei
⚫ Teoretic, nu se recomandă terapie de întreținere în
ulcerul duodenal H.pylori pozitiv, deoarece eradicarea
bacteriei este considerată suficientă pentru vindecare
⚫ Întrucât prin consultarea medicului cardiolog se
constată necesitatea continuării terapiei cu AINS se
fac următoarele recomandări în vederea reducerii
riscului de recidivă a ulcerului:
-să ia AINS doar la masa principală
-să folosească doză mai mică, de 75 mg
-să renunțe la fumat
-să nu mai consume alcool
⚫ Întrucât există riscul recăderii chiar dacă pacienta
urmează aceste recomandări, este indicată și
continuarea terapiei cu un inhibitor al pompei de
protoni, respectiv 20 mg/zi esomeprazol
⚫ Misoprostolul poate fi o opțiune utilă pentru
prevenirea recidivelor ulceroase la pacienții care iau
AINS și au avut complicații ale UD/UG (de ex.
hemoragii digestive)
⚫ Are efect antisecretor (prin inhibiția secreției acide
gastrice) și de asemenea are proprietăți de protecție a
mucoasei gastrice
⚫ Se administrează în doze de 400-800 μg/zi
BOALA CROHN
CAZ CLINIC
fatigabilite, diaree persistentă, dureri abdominale
difuze, scădere ponderală 8 kg în ultimele 3 luni
⚫ Testele imunochimice detectează urme de sânge în
scaun
⚫ Niveluri reduse de vitamina B12 sunt detectate la
analizele sangvine
⚫ Colonoscopia detectează ulcerații focale adiacente
ariilor mucosale de aspect normal, precum și
modificări polipoide mucosale care dau aspectul de
“piatră de pavaj”
⚫ Biopsia mucoasei colonice evidențiază ulcerații focale,
inflamație acută și cronică
⚫ Datele menționate sugerează existența unei boli
Crohn, cu hipovitaminoză B12 secundară
malabsorbției
⚫ Scorul de severitate determinat prin Crohn’s Disease
Activity Index (CDAI) este de 190, corespunzător unei
afecțiuni moderate
⚫ Se recomandă tratament oral în regim ambulator
⚫ Se inițiază terapie cu 5-aminosalicilați, de ex.
mesalazina cp cu eliberare retard 1200 mg x 2/zi 4
săptămâni
⚫ Răspunsul a fost nesatisfăcător, reducerea scorului de
severitate nefiind semnificativă
⚫ În consecință se trece la terapie antibiotică:
metronidazol 500mgx2/zi + ciprofloxacină 500
mgx2/zi
⚫ Răspunsul fiind nesatisfăcător după alte 4 săptămâni
se trece pe corticosteroizi în administrare orală:
prednison 40 mg/zi 4 săptămâni
⚫ Evoluția sub prednison a fost favorabilă, atât în plan
clinic, cât și colonoscopic
⚫ A fost tratat în paralel deficitul de vitamină B12, care
s-a corectat după 6 săptămâni
⚫ Se recomandă tratament de întreținere cu probiotice,
evitarea consumului de lactoză, dietă săracă în
carbohidrați (asociată cu o probabilitate de prevenire a
recăderilor), suplimentarea dietei cu vitamine
⚫ Budesonidul este un CS cu metabolism extensiv la
primul pasaj hepatic care poate fi recomandat ca
tratament de menținere pe termen mediu (3-6 luni)
⚫ Doza recomandată este de 6 mg/zi oral
⚫ Corticosteroizii convenționali nu sunt eficienți în
prevenirea recăderilor la pacienții aflați în remisiune
ANTIARITMICE
CONF.DR. DANIEL VASILE

SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENȚĂ MILITAR CENTRAL
“DR. CAROL DAVILA”
POTENŢIALUL DE ACŢIUNE ÎN
MIOCITELE CORDULUI
Faza de repolarizare
inițială Faza de platou
Faza de depolarizare
Faza de
repolarizare
Potențialul de
repaus
MIOCITELE CORDULUI
⚫ În repaus cardiomiocitele au un potenţial de membrană
negativ, Na+ și Cl- care domină spațiul extracelular, în
timp ce acizii organici, fosfații și K- domină spațiul
intracelular.
⚫ Faza 4= potențialul de repaus membranar (-80-95 mV)
care este menținut prin diferite pompe ionice și
mecanisme de schimb ionic (de ex. ATP-aza NA-K,
curentul Ik1 etc)
⚫ Faza 0= stimularea celulei printr-un curent provenit de
la celulele vecine determină schimburi de ioni care induc
potențialul de acțiune celular. Această fază este o
depolarizare rapidă a membranei bazată pe un flux care
aduce rapid sodiu în celulă (INa)
MIOCITELE CORDULUI
⚫ Faza 1= repolarizare inițială prin inactivarea INa, dar și
prin curenți ionici de K și Cl care ies din celulă
⚫ Faza 2=faza de platou este menținută prin (1) ICa- canale
de calciu de tip L, deschise ca răspuns la depolarizare; (2)
IKs- un curent lent de K.
⚫ Faza 3= faza repolarizării rapide în care canalele de Ca se
închid, iar canalele de K ce alimentează IKs rămân
deschise. În plus se produc și curenții IKr (de rectificare
rapidă întârziată) și IK1 (rectificator de intrare), rezultând
un flux pozitiv net în favoarea repolarizării. IK1 rămâne
activ și în faza 4, celelalte se închid odată ce potențialul a
ajuns la -85-90 mV. Calciul intrat în celulă este eliminat
în spațiul extracelular prin pompele de Na-Ca
CELULELE PACEMAKER CARDIACE
⚫ Faza 4 este reprezentată ca o pantă instabilă în cazul

celulelor pacemaker și acest fenomen stă la baza
automatismului cardiac.
⚫ În acest fel, celulele pacemaker se depolarizează
spontan, ajungând la pragul potențialului de
pacemaker.
⚫ Membrana se depolarizează lent până la -40 mV sau
până ceajunge la ea impulsul electric de la o altă
celulă pacemaker învecinată
⚫ La baza depolarizării stă influxul de Na prin canalele
voltaj-dependente, dar și curenți auxiliari de Ca și K
⚫ Faza 0 este dependentă de activarea canalelor de

calciu de tip L, panta fiind mai lentă decât în cazul
miocitelor doarece nu implică intrarea rapidă a
ionilor de Na
⚫ Faza 1 are la bază efluxul rapid al ionilor de K și
închiderea canalelor de calciu lente
⚫ Faza 3 este depolarizarea rapidă și rezultă din
efluxul ionilor de Ca
MECANISMELE ARITMIILOR
⚫ AUTOMATISMUL ANORMAL
Nodul sinoatrial (NSA) este cel care generează în mod
normal frecvența contracțiilor cardiace deoarece are
panta de depolarizare (faza 4) cea mai rapidă.
De aceea, alte pacemakere mai lente sunt
depolarizate de impulsul provenit de la NSA.
Dacă alte regiuni cardiace dezvoltă un automatism
crescut , vor apărea stimuli competitivi și aritmii.
Activitatea prematură se observă în cazurile în care
instabilitatea membranei celulare miocardice determină
depolarizări precoce, cu descărcări automate anormale.
MECANISMELE ARITMIILOR
⚫ ANOMALII ALE CONDUCERII IMPULSURILOR

Impulsurile provenite de la pacemaker sunt conduse
prin căi specializate care ajung la întreaga suprafață
ventriculară.
Reintrarea apare când se formează o cale de
conducere anormală, fie printr-o leziune miocardică, fie
printr-o perioadă refractară anormală. În acest fel se pot
producerestimulări ale miocardului ventricular, cu o
contracție prematură sau poate declanșa o aritmie
ventriculară susținută.
Conducerea întârziată apare în blocurile AV sau la
nivel distal, sub forma unor blocuri de ramură.
EFECTUL MEDICAȚIEI ANTIARITMICE
⚫ AUTOMATISMUL ANORMAL
Prin blocarea canalelor de Na sau Ca , agenții
antiaritmici inhibă automatismul patologic, scăzând
panta depolarizării diastolice (FAZA 4) și deplasează
pragul de activare a impulsurilor spre un potențial mai
puțin negativ.
Antiaritmicele scad frecvența de producere a
impulsurilor, mai ales la nivelul celulelor pacemaker
ectopice.
⚫ ANOMALII DE CONDUCERE
Antiaritmicele previn reintrarea prin încetinirea
conducerii sau prin creșterea duratei refractare.
CLASIFICAREA ANTIARITMICELOR
CLASA DE ANTIARITMICE AGENȚI FARMACOLOGICI
CLASA I Disopiramidă, flecainidă, lidocaină,

mexiletină, procainamidă, propafenonă,
chinidină
CLASA II Metoprolol, propranolol, esmolol
CLASA III Amiodaronă, dofetilid, sotalol,

dronedaronă
CLASA IV Diltiazem, verapamil
ALTE ANTIARITMICE Adenozină

Digoxină
ANTIARITMICELE
ANTIARITMICELE
CLASA MECANISM DE ACȚIUNE

ANTIARITMICELOR
IA Blochează canalele de Na
Scad faza 0 și prelungesc repolarizarea
IB Blochează canalele de Na
Scurtează faza o în țesuturile ischemice, scurtează
repolarizarea din faza 3
IC Blochează canalele de Na
Deprimă semnificativ depolarizarea din faza 0 cu efect
minim pe repolarizare
ANTIARITMICELE DIN CLASA IA
AGENTUL DOZE PROPRIETĂȚI PRECAUȚII
ANTIARITMIC FARMACOCINETICE
CHINIDINA După o testare a Absorbție orală În IR se scade doza.

-antiaritmic sensibilității la bună, neinfluențată La vârstnici se dau
-efect medicament se de alimente, doze mai mici.
dromotrop administrează 200 metabolizată Nu se
negativ mg prima doză, iar majoritar hepatic, administrează în:
-efect batmotrop dacă nu apar eliminare renală. BAV gr.II sau
negativ tulburări timp de T1/2=6-7 h, mai complet (în absența
-efect inotrop 2h se continuă lung în IC, IH, IR, unui pacemaker);
negativ (reduce administrarea. la vârstnici. torsada vârfurilor;
debitul-bătaie) Doza recomandată Acidifierea urinii IC decompensată,
Indicații: 200-400 mg de 4-6 crește eliminarea miocardită acută,
FiA, TPSV, ori/zi. chinidinei. miastenia gravis,
contracții Doza maxină 500 NU se trombocitopenie
atriale/ventricul mg în priză unică și administrează în
are premature 2000 mg/24h. sarcină; se elimină
în laptele matern.
⚫ CHINIDINA-EFECTE ADVERSE
-trombocitopenie, pancitopenie, agranulocitoză,
urticarie, erupții cutanate, febră, tinnitus, hipoacuzie,
extrasistole ventriculare, tahicardie ventriculară,
fibrilație ventriculară, torsada vârfurilor, bradicardie,
BAV, diaree, greață.
SUPRADOZAREA CHINIDINICĂ (CINCHONISM)
-tulburări de vedere, hipoacuzie, stare de slăbiciune,
vertigo, tinnitus, cefalee, hipotensiune, grețuri, vărsături,
diaree;
-pe ECG: lărgirea complexelor QRS, BAV, extrasistole,
tahicardie ventriculară paroxistică, BAV, asistolie, deces.
-sedare, convulsii, tulburări respiratorii, colaps
vascular- ca reacții de hipersensibilizare.
⚫ TRATAMENTUL SUPRADOZĂRII CHINIDINEI

- se oprește administrarea la primele semne;
-internare imediată; monitorizare cardiovasculară,
respiratorie, renală, electrolitică, ECG continuă;
-întârzierea absorbției chinidinei- apă, lapte, cărbune
activat;
-îndepărtarea chinidinei- lavaj gastric, provocarea
emezei;
-pentru tulburările cardiovasculare- simpatomimetice;
dacă apare BAV poate fi necesară montarea unui
pacemaker temporar.
- Nu se recomandă diureză acidă forțată. Nu se
dializează peritoneal și nici nu se elimină prin
hemodializă.
ANTIARITMIC FARMACOCINE
TICE
PROCAINAMIDA 100-200 mg/zi iv Biodisponibilitat În IR se reduce doza

Indicații: aritmii doză de încărcare e 75-95%, de încărcare la 12
ventriculare cu sau 15-18 metabolizare mg/kg, iar doza de
hepatică, prin
potențial fatal, mg/kg,perfuzie menținere la 1/3.
acetilare,
FiA, flutter lentă 25-30 min; se t1/2=2.5-8 h
Induce agranulocitoză,
poate repeta, a nu se (produsul (decese în 20-25% din
depăși 1 g. părinte), 5-9 h cazurile cu acest
Pentru menținere: metabolitul său; fenomen), supresie
1-4 mg/min perfuzie Excreție renală medulară, leucopenie,
iv continuă. (40-70%), neutropenie,
Conversia la forma minimal prin trombocitopenie,
orală: doza totală bilă. septicemie secundară,
Hemodializabilă
mg/24h se împarte crește anticorpii
, dar nu se
în 4 prize zilnice cu elimină și prin antinucleari.
eliberare susținută dializă NU se dă în cazuri de
peritoneală. BAV complet, torsada
vârfurilor.
TICE
DISOPIRAMIDA 150 mg po la 6h Biodisponibilitat În IR și IH se reduc

-inotrop negativ forma cu eliberare e 60-83%, dozele.
Mai puternic rapidă, metabolizare NU se administrează la
CYP3A4 și în
decât chinidina 300 mg la 12h forma cei cu șoc cardiogen,
peretele
-vasoconstricție cu eliberare intestinal, are
bloc de grad2/3,
periferică controlată. un metabolit sindrom QT lung.
Terapia aritmiilor Interval de dozare activ, Precauție la cei cu
ventriculare, 400-800 mg/zi T1/2=4-10h anomalii ECG,
TPSV (produs h/HK-emie, glaucom,
părinte),12.9 hipoglicemie, SSS,
(metabolit miastenie gravis,
activ). retenție urinară, hTA,
Eliminare
adenom de prostată,
renală 40-80%
și 15% fecală. WPW, bloc de ramură.
Se poate hemodializa.
ANTIARITMICELE DIN CLASA IB
TICE
LIDOCAINA 1-1.5 mg/kg lent iv Debutul acțiunii Monitorizare

Terapia aritmiilor bolus 2-3 min. iv la 45-90 sec, constantă ECG pe
ventriculare Se repetă 0.5-0.75 durata efectului durata administrării.
10-20 min;
mg/kg în 5-10 min Contraindicații:
Metabolizare
până la 3 mg/kg hepatică la
sdr. Adams-Stokes,
total. metaboliți BAV, bloc SA, bloc
Perfuzie continuă: activi. intraventricular, în
1-4 mg/min iv T1/2=2.5-8h absența unui
(produs pacemaker artificial.
părinte), 2-10h ICC, șoc cardiogen,
(metaboliți BAV gr.2 și 3, sdr.
activi). WPW.
Eliminare mai
Efecte adverse: stop
lentă în ICC,
șoc, toxicitate cardiac, disritmii,
digoxinică, methemoglobinemie,
vârste avansate. convulsii, hipertermie
Eliminare malignă.
renală 90%
ANTIARITMICELE DIN CLASA IB
TICE
MEXILETINA 200-300 mg po T1/2-6=17h. În IR severă se dau

Terapia aritmiilor x3/zi, se poate Metabolizare 50-75% din doza
ventriculare crește la 400 hepatică. normală.
Eliminare
mgx3/zi În IH dăm doar
urinară 8-15%.
Maxim 1200 mg/zi Nu se elimină
25-30% din doza
Se ia cu mâncare prin normală.
sau antiacide hemodializă și Precauții în ICC, hTA,
Concentrație nici prin dializă istoric de convulsii,
terapeutică 0.5-2 peritoneală. disfuncții hepatice.
mg/l Nu este eficient în
TPSV.
Efecte adverse: greață,
vărsături, ataxie, vertij,
tremor.
ANTIARITMICELE DIN CLASA IC
TICE
FLECAINIDĂ 50 mg po x2/zi, se Biodisponibilitat Se dozează cu precauție la

Terapia TPSV și poate crește cu 50 e 85-90%, se cei cu istoric de IM sau
FiA paroxistice, mg la fiecare 4 zile; metabolizează ICC.
hepatic În IR severă și moderată
Tratamentul a nu se depăși 300
CYP2D6. se reduc dozele, în IH se
tahicardiei mg/zi. T1/2=12-27h, folosește doar dacă
ventriculare Pentru TV crește în IR. beneficiile depășesc
susținute susținută- 100 mg Se poate elimina riscurile, necesită
po x2/zi se inițiază prin monitorizarea
în spital, se poate hemodializă. concentrației plasmatice.
crește cu 50 mg la Eliminare NU se administrează:
fiecare 4 zile, a nu se urinară 80-90%, BAV gr.2 sau 3, BRD
depăși 400 mg/zi. crește dacă pH asociat cu hemibloc
este acid. stâng, în absența unui
Dacă se
pacemaker.
administrează Precauții: FiA, ICC, hTA,
concomitent cu post-IM, vârstnici, IR/IH,
amiodaronă se va SSS.
reduce doza de Efecte adverse: tulburări
flecainidă cu 50%. de vedere, amețeli,
aritmii, edeme.
ANTIARITMICELE DIN CLASA IC
TICE
PROPAFENONĂ 150 mg x3/zi po, Biodisponibilitat În IH se administrează

Aritmii poate crește la 225 e 3.4%. 20-30% din doza normală
ventriculare, mg x3/zi după 3-4 Metabolizare și se monitorizează atent.
CYP2D6, Contraindicații:
TPSV, FiA, flutter zile, dacă este
CYP1A2, bradicardie, astmă, BPOC
necesar 300 mg CYP3A4, cu sever, hTA marcată, șoc
x3/zi (maxim). metaboliți cardiogenic, SSS, bAV (în
Doze reduse dacă activi. absența unui pacemaker
există lărgire de T1/2=2-10 h artificial), dezechilibre
QRS sau BAV gr.2 (metabolizatori electrolitice, ICC,
sau 3. rapizi), 10-32h miastenia gravis, sindrom
(metabolizatori Brugada, terapie
lenți). concomitentă cu
Nu se ritonavir.
hemodializează. Poate crește titrul
Eliminare prin anticorpilor antinucleari.
urină și fecale. Poate induce asistolă,
FiV, TV, torsada
vârfurilor.
ANTIARITMICELE
CLASA II
ANTIARITMICELE DIN CLASA II
TICE
PROPRANOLOL PO 10-30 mg la Biodisponibilitat Poate exacerba BCI

Aritmii 6-8h e 30-70%, dacă se oprește brusc.
supraventriculare IV 1-3 mg la 1 scăzută de Se recomandă
alimente.
mg/min inițial, se discontinuare treptată
Metabolizare
Scade repetă apoi la 2-5 CYP2D6 și 1A2.
1-2 spti.
mortalitatea în min până la 5 mg T1/2=3.9-6.4h Contraindicații: astmă,
primul an după total Excreție urinară bradicardie severă,
IM inclusiv prin (96-99%). BAV gr.2 sau 3, șoc
scăderea riscului NU se cardiogen, ICC
de aritmii hemodializează. decompensată, SSS
ventriculare fără pacemaker
artificial.
Efecte adverse:
bradicardie, hTA,
artropatie, agravarea
ICC, sdr. Reynaud,
depresie, fatigabilitate.
ANTIARITMICELE DIN CLASA II
TICE
METOPROLOL 2.5-5 mg IV 2-5 Metabolizare La fel ca la metoprolol,

FiA, flutter, min, nu peste 15 mg CYP2D6, dar risc mai mic de
TSPV,tahiaritmii în 10-15 min. t1/2=3-4h. bronhospasm.
Eliminare
acute Menținere: 25-100 Pătrunde la nivelul
urinară 95%.
mg po x2/zi SNC, la fel ca
metoprololul.
ESMOLOL Încărcare: 0.5 Debut rapid al În IR nu este necesară

Tahicardii mg/kg iv 1 min, acțiunii (la 2-10 modificarea dozelor.
supraventriculare apoi menținere: min), durata Nu este dializabil.
efectului 10-30
0.05 mg/kg/min iv Determină hTA,
min,
4 min, apoi creștere metabolizat în
cefalee.
cu 0.05 mg/kg până eritrocite, Somnolență/agitație,
la 0.2 mg/kg/min. eliminat renal. greață, confuzie,
T1/2=9 min. fatigabilitate,
vărsături.
ANTIARITMICELE
CLASA III
ANTIARITMICELE DIN CLASA III
TICE
AMIODARONĂ Inițiere 600 mg Absorbție lentă Contraindicații:

Aritmii (200 mgx3/zi) 8-15 și parțială. hipersensibilitate la
ventriculare, zile, dar poate fi Realizează iod, bradicardie cu nod
concentrații în
tahicardie începută terapia și sinoatrial, disfuncție
cord de 30 de
ventriculară, cu doze mai mari, ori mai mari
de nod sinusal,
polimorfă/mono de 800-1000 mg/zi, decât în sânge. tulburări de conducere
morfă stabilă sub supraveghere T1/2=13-103 de grad înalt (în
ECG. zile. absența unui
Doza de întreținere Eliminare pacemaker), colaps,
100-400 mg/zi, se principală hTA, disfuncții
tatonează doza biliară, reintră tiroidiene, tratament
minimă eficace. în circulația concomitent cu sotalol,
Forma IV: 150 mg în 10 enterohepatică.
dofetilidă, alte
min, apoi 360 mg în 6h, Nu se modifică
apoi 540 mg în 18h, doza în IR. medicamente care dau
maxim 1000 mg/zi, iar ca torsada vârfurilor,
menținere-0.5 mg/min sarcină (trim. I și II),
maxim 720 mg/zi
alăptare.
⚫ Efecte adverse ale amiodaronei

-manifestări oculare: microdepozite corneene și tulburări de
vedere; primele sunt reversibile la reducerea dozei sau la
oprirea tratamentului; pot apărea fotofobie, ochi uscați,
percepție de halou colorat; neuropatie optică cu edem papilar;
-manifestări cutanate: fotosensibilizare, de aceea este
necesară utilizarea unor creme fotoprotectoare sau evitarea
expunerii la soare; tratamentul îndelungat determină o
colorație albastru-gri a zonelor de piele expuse la 4-9% din
pacienți; rash, dermatită exfoliativă;
-manifestări pulmonare: pneumopatie interstițială sau
alveolară difuză, bronșiolită obliterantă organizată;
-manifestări hepatice: creșterea transaminazelor, fiind
necesară monitorizarea acestora pe durata terapiei cu
amiodaronă; rar hepatopatie acută, uneori letală; uneori
hepatită cronică;
⚫ Efecte adverse ale amiodaronei

-manifestări neurologice: neuropatie senzitivo-motorie
și/sau miopatie, în general reversibile la oprirea
tratamentului; tremor extrapiramidal, ataxie cerebeloasă,
hipertensiune intracraniană benignă;
-manifestări tiroidiene: hipotiroidie, reversibilă la oprirea
tratamentului; dacă situația clinică o impune, se poate
continua administrarea amiodaronei în asociere cu terapie de
substituție pe bază de l-tiroxină; hipertiroidism-
paucisimptomatic sau franc, diagnostic stabilit prin creșterea
T3 plasmatic, scăderea TSH, scăderea răspunsului TSH la
TRH, fiind necesară oprirea terapiei cu amiodaronă;
-manifestări cardiovasculare: agravarea aritmiei, ICC,
bradicardie.
TICE
SOTALOL Tahiaritmii Lipsa efectului de În IR este necesară

Tahiaritmii ventriculare prim-pasaj scăderea dozelor.
ventriculare simptomatice hepatic, Contraindicații:
bio-disponibilitat
simptomatice severe: inițial 80 sensibilitate la
ea fiind astfel
severe, mgx2/zi, se poate crescută
sulfonamide, ICC
Tahiaritmii crește la 80 (75-90%), se decompensată (NYHA
supraventriculare mgx3/zi- 160 elimină renal. IV), IM acut, șoc, BAV
simptometice, de mgx2/zi, maxim T1/2=15h. gr.2 sau 3, bloc
ex. prevenirea FiA 480 mg/zi în 2-3 Se elimină în sino-atrial, bradicardie
cronice după prize. laptele matern și (sub 50/min), QT lung,
cardioversie, FiA: inițial 80 trece bariera hK, hMg, hTA, boală
prevenirea FiA mgx2/zi, se poate placentară. arterială periferică
paroxistice crește la 80 obstructivă avansată,
mgx3/zi afecțiuni respiratorii
(maxim). obstructive, acidoză
FiA cronică: se metabolică,
poate crește până feocromocitom netratat.
la 160 mgx2/zi
ANTIARITMIC FARMACOCINETIC
E
DOFETILID Conversia FiA la Biodisponibilitate Contraindicat dacă QTc

ritm sinusal peste 90%. peste 440 msec sau
normal Metabolizare peste 500 msec cu
CYP3A4 a 50% din
500 mcg po la 12h la anomalii de conducere
doza absorbită.
QTc sub 440 msec Eliminare urinară
ventriculară.
Menținerea (80%), fecală IR severă contraindică
ritmului sinusal (10%). această terapie.
după conversie T1/2=10h Precauții:
-dacă scade QTc<15% BAV, bradicardie,
din valoarea inițială dezechilibru electrolitic,
se continuă doza diuretice care scad
curentă potasiul,
-dacă crește>15% se coadministrarea de
scade doza medicamente care cresc
QTc. Sucul de grepfrut
poate crește
concentrația sa.
TICE
IBUTILID 0.01 mg/kg iv T1/2=2-12h, durata Contraindicații:

acțiunii 24h, se QT prelungit.
FiA, flutter perfuzie, repetat metabolizează prin
după 10 min la Precauții:
oxidare hepatică,
are un metabolit Bradicardie, ICC,
nevoie
activ, excreție dezechilibre electrolitice,
urinară (80%) și IM recent, medicamente
fecală (20%) concomitente care cresc
QTc
DRONEDARONĂ 400 mgx2/zi, la Absorbția este Contraindicații:

crescută de grăsimi FiA permanentă la care
FiA, flutter mese alimentare;
ritmul sinusal nu mai poate
biodisponibilitate
4-15%. fi restabilit, IC
Metabolizare decompensată, inhibitori
CYP3A4. de CYP3A4 concomitenți,
t1/2=13-19h. bradicardie, QTc peste 500
Excreție renală 6%, msec, IH severă, alăptare,
fecală 84%
sarcină

ANTIARITMIC FARMACOCINETICE
VERNAKALANT Inițial 3 mg/kg Metabolizat prin Nu este necesară ajustarea

Conversia rapidă a în 10 min, CYP2D6 dozelor la vârstnici, în IH,
unei FiA recent dacă nu se T1/2=3h la IR.
instalate convertește în metabolizatorii rapizi Contraindicații:
(după chirurugie 15 min la ritm și 5.5h la cei lenți Stenoza aortică severă, TAS
cardiacă- pacienți cu sinusal se face sub 100 mmHg, IC clasa III
FiA de maxim 3 zile, o nouă și IV NYHA, QT lung,
pentru ceilalți de injectare de bradicardie sinusală,
maxim 7 zile) 2mg/kg în 10 disfuncție de nod sinusal,
min. BAV gr.2 sau 3, sindrom
Maxim 5 coronarian acut.
mg/kg în 24h Se administrează doar în
mediul spitalicesc, de
personal medical special
instruit.
⚫ AMIODARONA conține iod și este înrudită structural cu tiroxina,

ceea ce explică efectele sale asupra funcției tiroidiene. Are efecte de
clasă I, II, I II și IV și efect antianginos. Este agentul antiaritmic cel
mai utilizat în prezent.
⚫ DRONEDARONA este un derivat de amiodaronă, mai puțin lipofil,
care se acumulează tisular mai puțin și are t1/2 mai mic decât
amiodarona. Nu are grupările iodate ale amiodaronei, deci mai
puține efecte toxice pe funcția tiroidiană. Are acțiuni de clasă I, II,
III și IV.
⚫ SOTALOLUL are și acțiune beta-blocantă neselectivă. Are doi
stereoizomeri cu activitate diferită: l-sotalolul răspund ede acțiunea
beta-blocantă, iar d-sotalolul de efectul antiaritmic. Are cea mai
mică incidență a efectelor adverse acute sau cronice. Poate induce
torsada vârfurilor.
⚫ DOFETILIDUL poate fi agent de primă linie pentru FiA
persistentă+IC/BCI/disfuncție de VS. Tratamentul se inițiază doar
în spital, de experți.
ANTIARITMICELE
CLASA IV
ANTIARITMICELE DIN CLASA IV
TICE
VERAPAMIL 2.5-5 mg iv în 2 Metabolizare Contraindicații:

CYP3A4, un Șoc cardiogen, ICC, hTA
FiA, flutter, min; 5-10 mg metabolit activ
aritmii repetate după simptomatică, SSS sau BAV
(norverapamil),
t1/2=4.5h, gr.2 ori 3 (fără pacemaker).
supraventriculare 15-30 min.
eliminare urinară Precauții:
paroximale Pentru 70% și fecală 9-16% Stenoză aortică, BAV gr.1,
tratamentul miastenie gravis, IR, IH,
cronic: 240-480 beta-blocante
mg/zi, divizat în concomitente.
3-4 h
DILTIAZEM 0.25 mg/kg iv 2 Metabolizare Contraindicații:
CYP3A4, un WPW, hTA severă
FiA, flutter, TPSV min, apoi se metabolit activ
repetă la 15 min simptomatică, SSS, BAV
(dezacetil-diltiazem
), gr.2 sau 3.
bolus 0.35 mg/kg
t1/2=3-4.5h, Precauții:
eliminare urinară și Sdr. Stevens-Johnson,
fecală necroliză epidermoliză
toxică buloasă, creșteri ale
transaminazelor
ANTIARITMICELE DIN CLASA IV
⚫ VERAPAMILUL are o acțiune mai puternică la nivelul inimii

decât la nivelul musculaturii netede vasculare, NIFEDIPINA
acționează invers, iar DILTIAZEMUL are efect intermediar.
⚫ VERAPAMILUL și DIALTIAZEMUL blochează canalele de Ca
cu poartă reglată de voltaj, scăzând influxul lent de calciu care
declanșează contracția cardiacă; ele se leagă doar de canalele
deschise depolarizate, prevenind astfel repolarizarea. Astfel,
acțiunea este maximă atunci când frecvența cardiacă este
ridicată.
⚫ Acești agenți prelungesc perioada refractară efectivă în
țesuturile dependente de calciu, de tipul nodului sinoatrial.
⚫ Sunt mai eficiente în aritmiile atriale, de tipul tahicardiei
supraventriculare prin reintrare și scad frecvența cardiacă în
FiA și flutter atrial.
⚫ Au proprietăți inotrop negative, de aceea sunt contraindicate
în caz de disfuncție cardiacă preexistentă.
ALTE ANTIARITMICE
AGENT DOZĂ FARMACOCINETICĂ PRECAUȚII
ANTIARITMIC
DIGOXIN Digitalizare rapidă: Biodisponibilitate Contraindicații:

-iv 8-12 mcg/kg doză
FiA, IC totală de încărcare, din
60-80%, debut al BAV gr.2 sau 3,
care 50% inițial, apoi acțiunii po la 0.5-2h, WPW, CMPH,
25% la 6-8h; efect maximal la 2-6h; pericardită cronică
-po 10-15 mcg/kg doza
totală de încărcare; 50%
pentru forma iv 5-30 constrictivă, TV,
inițial, apoi 25% la 6-8h min efect inițial și FiV.
Menținere: 1.5-4h efect maximal. Precauții:
-po 3.4-5.1 mcg/kg/zi
sau 0.125-0.5 mcg/zi, se
Metabolizare hepatică. Cu precauție în
poate crește doza la T1/2=1-3 zile. BAV de grad mic,
fiecare 2 spti pe baza Excreție urinară prudență la cei cu
răspunsului clinic, (57-80%), fecală miocardită acută,
concentrației serice și
toxicității; (9-13%). IM acut și boli
-iv/im 0.1-0.4 mg pulmonare,
vârstnici, IR.
ALTE ANTIARTMICE
⚫ SUPRADOZAJUL DIGITALIC
-semne și simptome de toxicitate apar la concentrații de peste 3
ng/ml
-tulburări cognitive, aritmii prin afectarea nodului sinusal sau AV
(tahicardie atrială cu BAV, tahicardii joncționale, BAV), greață,
vărsături, hiperkaliemie severă
Tratament
-imediat după ingestia accidentală/în scop suicidar= lavaj gastric
pentru reducerea absorbției
-cărbune activat pentru prevenirea absorbției și legarea digoxinei în
cadrul circuitului entero-hepatic
-se corectează dezechilibrele electrolitice;
-bradicardiile răspund la atropină/pace-maker temporar;
-aritmiile ventriculare pot răspunde la fenitoină/lidocaină
-dializa nu este în mod special eficientă
-anticorpii antidigoxină Fab sunt tratamentul specific și foarte
eficient
ALTE ANTIARITMICE
AGENT DOZĂ FARMACOCINETICĂ PRECAUȚII
ANTIARITMIC
ADENOZINA 6 mg IV 1-3 sec, dacă T1/2 <10 sec Contraindicații:

nu se produce
conversia se
Durata acțiunii <10 sec BAV gr.2 sau 3
Pentru administrează 12 mg Metabolism în sânge și (fără pacemaker),
conversia IV, repetat până la țesuturi SSS, astmă
maxim 30 mg
TPSV la ritm Precauții:
sinusal, Bradicardie
inclusiv a simptomatică, AVC
TPSV hemoragic sau
asociate cu ischemic
sindromul
WPW
ALTE ANTIARITMICE
AGENT ANTIARITMIC INDICAȚII PRINCIPALE
Atropina Bradicardie sinusală
Adrenalina Stop cardiac
Izoprenalina Blocuri cardiace
Clorura de Calciu TV prin hiperpotasemie
Clorura (Sulfat) de Magneziu Fibrilaţie ventriculară

Intoxicaţie digitalică
ANTIARITMICELE
CLASIFICAREA ANTIARITMICELOR DUPĂ LOCUL DE
ACȚIUNE
NOD SINUSAL- VENTRICUL NOD A-V CĂI ACCESORII
ATRIU
Beta-blocante Lidocaina Digoxin Disopiramida

Digoxin Procainamida Beta-blocante Amiodarona
Disopiramida Disopiramida Verapamil Flecainida
Chinidina Beta-blocante Diltiazem Procainamida
Amiodarona Amiodarona Encainid
Procainamida Mexiletin Flecainid
Verapamil Chinidina Lorcainid
Fenitoina Propafenona
GENEZA TORSADEI VÂRFURILOR
• Blocante ale canalelor de K

• Antihistaminice
• Fenotiazine
• Antidepresive triciclice
• Ketoconazol
• Dietă proteică lichidă
Largirea QT – apariţia de complexe ventriculare prematur (CVP) –

pauză – CVP mai frecvente – alungirea suplimentară a QT – apariţia
unde U gigante
Torsada vârfurilor – responsabilă de 20% din totalul morţilor subite
Se evită Clasa IA
Medicamente utile:
Sulfat de Mg – 2g în 1-2 min, se repetă la 5-10 min
Alternativ:
Izoprotenerol sau pacing
Se administreză K, scurtarea potenţialului de acţiune
SELECȚIA ANTIARITMICELOR
● Pot genera o noua/noi aritmie/aritmii

● Cresc riscul morții subite (la cei cu risc de FV)
● Proaritmie generată prin mai multe mecanisme
Sindroamele proaritmice necesită:

- Identificare
- Întreruperea compusilor proaritmici
- Terapie bazată pe identificarea mecanismelor
patogenice
ASOCIEREA ANTIARITMICELOR
ASOCIERI PERMISE
Clasa IB ( canale de Na inactivate)
+
Clasa IA (canale de Na activate)
⚫ Exemple
⚫ Mexiletina + Chinidina
⚫ Mexiletina + Procainamida
⚫ Cea mai frecventa asociere – Clasa I + beta-blocant

Propranolol + Flecainida – este diminuat efectul

proaritmic al flecainidei dar este redus și inotropismul
Mexiletin sau Procainamida

+
Sotalol sau Amiodarona
Clasa IA + Sotalol (date clinice încă incomplete)

Mexiletina + Propranolol
Chinidina + Verapamil (hipotensiune !!!)
Verapamil + Disopiramida
Propafenona + Chinidina / Procainamida

ASOCIERI INTERZISE
NU se asociază compuși din aceeași clasă sau subclasă!!!
Exemple:
•IA + IC
•Pentru intervalul QT prelungit, nu se adaugă:
Clasa IA sau Amiodarona sau Sotalol
NU se asociază Amiodarona cu beta-blocant (efecte

beta-blocante aditive)
GHIDURI DE TRATAMENT
EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY

GUIDELINES 2012
FIBRILAȚIA ATRIALĂ
ALEGEREA
PACIENTULUI/
A MEDICULUI
⚫ FiA+boli cardiace subiacente de severitate

minimă/absente, fără HVS:
DRONADERONĂ
FLECAINIDĂ
PROPAFENONĂ
SOTALOL
În caz de eșec se recomandă AMIODARONĂ
⚫ FiA+boli cardiace subiacente de severitate

semnificativă:
-se tratează condițiile subiacente și se previne remodelarea
, cu inhibitori ai enzimei de conversie/statine/blocanți ai
receptorilor de angiotensină
-dacă există o boală cardiacă hipertensivă cu HVS se
recomandă dronaderona, iar în caz de eșec al acesteia-
amiodaronă;
-dacă nu există HVS asociată unei boli cardiace
hipertensive se recomandă
dronaderonă/flecainidă/propafenonă/sotalol, iar în caz de
eșec- amiodaronă;
-dacă există o boală coronariană se recomandă sotalol de

primă linie, apoi dronaderona, iar de linia a treia
amiodarona;
-dacă pacientul prezintă insuficiență cardiacă se
recomandă amiodaronă
ANTIARITMICELE
CAZ CLINIC
ANTIARITMICE

palpitații, dispnee la efort, fatigabilitate.
⚫ Neagă APP și AHC de tip cardiac
⚫ Diagnosticată cu DZ tip I, stabilizat prin terapie cu
insulină
⚫ Fumătoare, consumă ocazional de alcool
⚫ IMC=29.3 kg/m2
⚫ Simptomele relatate s-au instalat de aproximativ 7
zile
ANTIARITMICE
ANTIARITMICE
⚫ Se evaluează cauzele urgente care ar impune

cardioversia:
-ischemie activă, simptomatică/ECG
-semne ale unei hipoperfuzii de organ
-manifestări severe de IC
⚫ Nu se detectează astfel de cauze, pacienta este stabilă
hemodinamic
ANTIARITMICE
⚫ Evaluarea cauzelor subiacente:

TSH, fT4,
ionograma serică, teste de funcție renală,
troponina,
NT-proBNP pentru decelarea unei IC,
ecocardiografie,
radiografie toracică.
ANTIARITMICE
⚫ Nu se detectează modificări semnificative pe

analizele și investigațiile efectuate, cu excepția:
glicemie a jeun de 179 mg/dl,
HbA1c 8.2%,
colesterol total 266 mg/dl.
⚫ Se decide inițierea terapiei de control a ritmului
cardiac, în momentul examinării acesta fiind de
105/min
ANTIARITMICE
⚫ Beta-blocantele sunt excluse de prezența diabetului

zaharat
⚫ Digoxinul are nevoie de mult timp pentru a-și face
simțit efectul, de aceea nu este recomandat pentru
controlul acut al ritmului cardiac
⚫ Amiodarona este recomandată în special dacă există
și IC
⚫ S-a ales un calciu-blocant de tipul diltiazemului 20
mg iv
ANTIARITMICE
⚫ Răspunsul nu a fost satisfăcător, astfel încât s-a

administrat o nouă doză bolus de 25 mg după 15 min
de la prima doză
⚫ Răspunsul a fost bun de această dată, obținându-se o
AV de 79/min și s-a trecut pe tratament de
întreținere orală cu diltiazem 240 mg/zi
⚫ 40-70% din pacienți se estimează că se vor converti
spontan la ritm sinusal în 24h
ANTIARITMICE
⚫ După 3 zile pacienta de monitorizare nu se

convertește la ritm sinusal
⚫ ECG-ul Holter arată că ritmul s-a menținut sub
90/min, dar simptomele persistă
⚫ Se decide conversia chimică la ritm sinusal
⚫ Conform Ghidurilor American Heart Association/
American College of Cardiology/Heart Rhythm
Society (2014) pentru cardioversie cele mai susținute
de dovezi recomandări sunt flecainida, dofetilida,
propafenona, ibutilida
ANTIARITMICE
⚫ Se administrează propafenonă 450 mg/zi, iar

pacienta era deja pe un calciu-blocant
non-hidropiridinic, pentru blocarea nodului AV, ceea
ce este recomandabil
⚫ Pacienta s-a convertit la ritm sinusal, ajungând la
AV=88/min
⚫ S-a recomandat terapie de întreținere cu
propafenonă 150 mgx2/zi
ANTIARITMICELE
TESTE GRILĂ
ANTIARITMICELE
⚫ Digoxina este recomandată în:

A. Stopul cardiac
B. Bradicardie
C. Fibrilație atrială
D. Tahicardie ventriculară
E. Hipotensiune artrială
ANTIARITMICELE
⚫ Adenozina are indicație în:

A. Bradicardie sinusală
B. Bloc atrio-ventricular
C. Boală de nod sinusal
D. Tahicardie ventriculară
E. Astm bronșic
ANTIARITMICELE
⚫ Antiaritmicele din grupa IA au următoarele

proprietăți, cu excepția:
A. scad viteza fazei 0
B. prelungesc potențialul de acțiune
C. scad viteza de conducere
D. deprimă panta fazei 4
E. tratează tahiaritmiile atriale
ANTIARITMICELE
⚫ Care din următorii agenți farmacologici fac parte din

clasa de antiaritmice IB:
A. procainamida
B. lidocaina
C. propafenona
D. flecainida
E. metoprolol
ANTIARITMICELE
⚫ În cazul unui pacient cu astm bronșic sunt

contraindicate medicamentele din următoarea clasă
de antiaritmice:
A. Grupa IA
B. Grupa IB
C. Grupa IC
D. Grupa II
E. Grupa III
ANTIARITMICELE
⚫ Clasa de antiaritmice III are la bază acțiunea asupra:

A. Canalelor de Na
B. Canalelor de Ca
C. Canalelor de K
D. Canalelor de Na și canalelor de Ca
E. ATP-azei Na/K
ANTIARITMICELE
⚫ Una din următoarele afirmații referitoare la

adenozină este falsă:
A. este utilizată în conversia TPSV la ritm sinusal
B. are timp de înjumătățire foarte scurt
C. nu se administrează în astmul bronșic
D. se metabolizează exclusiv hepatic
E. are o durată foarte redusă de acțiune
ANTIARITMICELE
⚫ Care din afirmațiile referitoare la dronaderonă este

adevărată:
A. Este un derivat de sotalol
B. Are efecte toxice majore pe funcția tiroidiană
C. Eficace în terapia fibrilației ventriculare
D. Folosită în terapia flutterului atrial
E. Are acțiuni exclusiv de clasă II
ANTIARITMICELE
⚫ Flecainida se caracterizează prin:

A. nu se reduc dozele în insuficiența renală
B. nu se elimină prin hemodializă
C. eficientă în tratamentul tahicardiei
ventriculare susținute
D. este un antiaritmic de clasă IA
E. eliminarea sa crește dacă pH urinar este bazic
ANTIARITMICELE
⚫ Flecainida se caracterizează prin:

A. nu se reduc dozele în insuficiența renală
B. nu se elimină prin hemodializă
C. eficientă în tratamentul tahicardiei
ventriculare susținute
D. este un antiaritmic de clasă IA
E. eliminarea sa crește dacă pH urinar este bazic
ANTIARITMICELE
⚫ Disopiramida este caracterizată prin:

A. efect inotrop pozitiv
B. vasodilatație periferică
C. eficiență în terapia TPSV
D. nu se metabolizează hepatic
E. este un agent din clasa III de antiaritmice
ANGINA PECTORALĂ
FARMACOLOGIE CLINICĂ
MEDICAŢIA ANTIANGINOASĂ
CLASA DE AGENŢI EXEMPLE
FARMACOLOGICI
NITRAŢI ORGANICI ISOSORBID DINITRAT
ISOSORBID MONONITRAT
PENTAERITRIL TETRANITRAT
NITROGLICERINĂ
BETABLOCANTE ACEBUTOLOL
ATENOLOL
METOPROLOL
PROPRANOLOL
BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU AMLODIPINĂ
FELODIPINĂ
NICARDIPINĂ
NIFEDIPINĂ
DILTIAZEM
VERAPAMIL
BLOCANTELE CURENȚILOR If IVABRADINA
BLOCANTE ALE CANALELOR DE SODIU RANOLAZINĂ

ASPECTE CLINICE
⚫ ANGINA CLASICĂ, STABILĂ, DE EFORT
Are ca mecanism fiziopatologic reducerea perfuziei
coronariene prin obstrucție fixă de natură aterosclerotică, iar
la activitate fizică/stimulare emoțională/orice efort fluxul
sanguin nu poate crește, cordul fiind vulnerabil la ischemie.
Se administrează nitroglicerină la nevoie și se
recomandă repaus în condițiile apariției anginei, pentru
scăderea necesarului de oxigen.
Uneori ischemia poate fi nedureroasă- angină
silențioasă.
Angina stabilă este forma în care durerea toracică nu
se modifică de la o zi la alta.
ASPECTE CLINICE
⚫ ANGINA INSTABILĂ
Formă situată între angina stabilă și infarctul
miocardic.
Durerea toracică apare cu frecvență, durată și
intensitate crescută, precipitată de eforturi din ce în ce
mai mici.
Simptomele nu sunt ameliorate de nitroglicerină sau
de repaus.
Necesită spitalizare și tratament pentru prevenirea
progresiei spre infarct/deces.
ASPECTE CLINICE
⚫ ANGINA PRINZMETAL, VASOSPASTICĂ SAU DE
REPAUS
Are la bază un vasospasm coronarian ce scade fluxul
sanguin miocardic și apare în condiții de repaus.
De cele mai multe ori simptomele dispar la
administrarea de vasodilatatoare coronariene, de tipul
nitroglicerinei şi la blocantele de calciu.
⚫ ANGINA MIXTĂ
Formele avansate de angină constau în simptome de
repaus şi la efort, sugerând un obstacol fix asociat cu
disfuncţie endotelială şi boală vasospastică.
ASPECTE CLINICE
⚫ SINDROMUL CORONARIAN ACUT
Este o urgenţă şi de obicei este consecinţa unei plăci
aterosclerotice rupte, cu tromboza secundară a arterei
coronare.
Dacă trombul obstruează vasul sanguin aproape în
totalitate, iar ocluzia nu este tratată eficient, în final se
ajunge la necroză cardiacă (infarct miocardic).
Infarctul poate fi:
- cu supradenivelare ST (STEMI)
-fără supradenivelare ST (NSTEMI)
-angină instabilă (fără biomarkeri de necroză)
NITRAȚII ORGANICI
⚫ Nitroglicerina a fost prima medicație antianginoasă
folosită (William Murrell, 1879) și este în continuare
medicație de primă linie pentru mulți pacienți
(nitroglicerina cu eliberare imediată).
⚫ Nitrații au acțiune venodilatatoare (reduc astfel
presarcina și implicit consumul miocardic de oxigen),
coronarodilatatoare, modest efect dilatator
arteriolar
⚫ Nitrații scad necesarul miocardic de oxigen prin
producerea vasodilatației sistemice, fenomen ce
reduce stresul asupra peretelui ventricular sistolic.
NITRAȚII ORGANICI
Nitrații relaxează musculatura netedă (în principal la nivelul venelor) prin penetrarea
peretelui celular și transformarea lor la NO. Dacă dozele mici nu acționează semnificativ
la nivelul pereților arteriali, dozele mari scad TA prin acțiune la acest nivel.
NITRAȚII ORGANICI
⚫ La pacienții cu AP de efort se obține, prin
administrarea nitraților, îmbunătățirea toleranței la
eforturi fizice, creșterea timpului până la apariția
simptomelor și a depresiei ST în timpul probelor de
efort.
⚫ Efectele antianginoase ale nitraților sunt mai mari
când se combină cu beta-blocante sau calciu-blocante.
⚫ Administrarea îndelungată produce toleranță.
⚫ Nitrații nu au efect direct cronotrop sau inotrop.
NITRAȚII ORGANICI
⚫ Pacienții cu hipovolemie sunt mai sensibili la efectele
arteriolare ale nitraților și pot avea scăderi
semnificative ale TA, care agravează ischemia
miocardică.
⚫ De asemenea, dilatația arteriolară la nivel facial
determină flushing, iar la nivel meningeal- cefalee.
⚫ Venodilatația poate determina hipotensiune și
bradicardie prin mecanism vago-vagal (reflex
Bezold-Jarisch).
⚫ Nitrații au și efecte antiplachetare și antitrombotice,
dar semnificația clinică a acestora este incertă.
NITRAȚII ORGANICI
⚫ NITROGLICERINA SUBLINGUALĂ este terapia de
elecție pentru episoadele anginoase și are acțiune
profilactică pentru AP de efort atunci când pacientul
este expus unor astfel de factori.
Debutul acțiunii este în 2-5 min și durata acțiunii
15-30 min.
Doza recomandată este 0.3-0.4 mg, dar se poate lua
doar 50% din această doză dacă pacientul devine
hipotensiv sau dezvoltă simptome de tipul
cefalee/flushing la doze mari.
NITRAȚII ORGANICI
⚫ NITROGLICERINA SUBLINGUALĂ este terapia de
elecție pentru episoadele anginoase și are acțiune
profilactică pentru AP de efort atunci când pacientul
este expus unor astfel de factori stresori fizici (inclusiv
frigul, de ex.) sau chiar emoționali.
Debutul acțiunii este în 2-5 min și durata acțiunii
15-30 min.
Doza recomandată este 0.3-0.4 mg, dar se poate lua
doar 50% dacă pacientul devine hipotensiv sau
dezvoltă simptome de tipul cefalee/flushing la doze
mari.
NITRAȚII ORGANICI
⚫ NITROGLICERINA SPRAY este o metodă la fel de
eficientă de livrare a agentului farmacologic (0.4
mg/doză).
Se administrează 1-2 puf-uri la debutul atacului
anginos și până la 3 puf-uri într-un interval de 15
minute.
⚫ NITROGLICERINĂ TRANSDERMICĂ
Debutul acțiunii este la 30 min, cu o durată de acțiune
de 8-14h. Se recomandă purtarea lor 12h, apoi 12h fără
plasture, pentru evitarea instalării toleranței.
Doza uzuală este 0.2-0.8 mg/h
NITRAȚII ORGANICI
⚫ ISOSORBID DINITRAT
Are debutul acțiunii în 15-30 min și durata acțiunii 3-6
h.
Doze zilnice 10-40 mg x3/zi.
⚫ ISOSORBID MONONITRAT
Dozele sunt similare cu ale isosorbidului dinitrat.
⚫ PENTAERITRIL TETRANITRAT
Vasodilatator cu acțiune lungă utilizat în terapia
anginei, unele studii indicând lipsa instalării toleranței la
acest agent.
NITRAȚII ORGANICI
⚫ CONTRAINDICAȚII
-coadministrarea de sildenafil, vardenafil, tadalafil= risc
de hipotensiune severă
-cardiomiopatie hipertrofică= risc de creștere/inducere
a obstrucției fluxului sanguin
-infarct ventricular drept= risc de hipotensiune
PRECAUȚII:
-stenoză aortică severă, depleție de volum
-glaucom (risc de creștere a presiunii intraoculare)
-IR; IH severă (crește riscul de methemoglobinemie)
-hipertiroidie
NITRAȚII ORGANICI
⚫ SUPRADOZAREA
Clinic: hipotensiune severă, tahicardie reflexă, fatigabilitate, vertij,
anxietate, bufeuri, febră, vărsături și diaree; methemoglobinemia poate fi
evidențiată clinic prin culoarea albăstruie a buzelor, patului unghial și
palmelor.
Tratament: în prima oră de la supradozare se poate administra cărbune
activat; monitorizare strictă 12 h; repleție volemică, perfuzie cu
noradrenalină/dopamină. Nu se recomandă epinefrină sau compuși
similari.
Pentru methemoglobinemie: vitamina C oral sau săruri de sodiu iv,
albastru de metilen soluție iv, albastru de toluină iv, terapie cu O2, HD,
transfuzii.
Pentru convulsii: diazepam sau clonazepam iv, fenobarbital, fenitoină
sau propofol.
NITRAȚII ORGANICI
⚫ Conform Ghidurilor American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association/American College of
Physicians/American Association for Thoracic Surgery/Preventive
Cardiovascular Nurses Association/Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions/Society of Thoracic Surgeons din 2014:
⚫ Nitrații cu acțiune prelungită se prescriu pentru
controlul simptomelor anginoase dacă sunt
contraindicații sau reacții adverse pentru beta-blocante
⚫ Nitrații cu acțiune prelungită se adaugă la betablocante
pentru controlul anginei dacă monoterapia cu
betablocante nu are succes.
⚫ Nitroglicerina sublingual sau spray se recomandă pentru
controlul imediat al simptomelor anginoase.
BETA-BLOCANTELE
SUBTIPUL EFECTE FIZIOLOGICE
RECEPTORAL
BETA-1 Localizați în principal în miocard, stimularea lor produce
creșterea AV, a contractilității, conducerii AV, scăderea
perioadei refractare a nAV
BETA-2 Localizați în miocard, dar mai ales în bronșii și musculatura
vasculară periferică. Activarea lor conduce la vasodilatație și
bronhodilatație.
BETA-3 Localizați în țesutul adipos și cord. Activarea lor mediază
termogeneza indusă de catecolamine și scade contractilitatea
cardiacă.
BETA-BLOCANTELE
⚫ Administrarea terapiei cu betablocante în mod cronic
conduce la creșterea densității receptorale (fenomenul
de up-reglare).
⚫ Ca urmare, scoaterea bruscă a acestor medicamente
produce o suprasensibilizare la catecolamine, posibilă
precipitare a anginei, IM și decesului.
BETA-BLOCANTELE
EFECTELE AGENȚILOR SUBSTRATUL EFECTELOR
BETA-BLOCANȚI
Scăderea necesarului de O2 al Scad frecvența cardiacă
miocardului atât în timpul efortului, cât Scad forța de contracție a miocardului
și în repaus
Scad stresul asupra pereților VS Scad TA
Acțiuni asupra circulației coronariene Inhibă vasodilatația coronariană

mediată adrenergic, crescând astfel
rezistența coronarelor și scăzând fluxul
coronarian
Scade însă AV și crește astfel perfuzia
coronariană prin prelungirea diastolei
BETA-BLOCANTELE
⚫ Beta-blocantele neselective- adică acei agenți care
blochează preferențial receptorii beta-1- (propranololul, de
ex.) pot exacerba vasospasmul coronar la cei cu angină
vasospastică
⚫ Metoprololul și atenololul sunt cardioselective, dar este de
reținut că la doze mari toate beta-blocantele devin
neselective
⚫ Agenții cu activitate intrinsecă simpatomimetică –sau
agoniști parțiali- (de ex. pindolol, acebutolol) pot crește AV
de repaus, dar sunt eficienți în terapia anginei întrucât
scăderea AV de efort este de importanță primară. Totuși, ei
sunt considerați mai puțin eficienți în angină.
BETA-BLOCANTELE
⚫ EFECTE ADVERSE
-scăderea AV, a contractilității, conducerii nodale AV
-bronhoconstricție prin blocada receptorilro beta-2 (în cazul
agenților neselectivi și a dozelor mari de agenți cardioselectivi), de
aceea se recomandă precauție în BPOC/astm
-agravarea simptomelor de boală arterială periferică sau fenomen
Reynaud, dar agenții beta-1 selectivi pot fi tolerați în claudicația
moderată/ușoară
-fatigabilitatea poate fi datorată reducerii fluxului cardiac sau
efectelor directe asupra SNC
-coșmaruri, insomnie, halucinații, depresie, toate prin acțiune la nivel
central și mai frecvent observate la vârstnici
-disfuncție erectilă
BETA-BLOCANTELE
⚫ ALEGEREA AGENTULUI BETA-BLOCANT
-agenții cardioselectivi de tipul atenolol/metoprolol sunt de preferat
-propranololul (agent neselectiv) are avantajul prețului mic, dar și
dezavantaje legate de limitarea indicațiilor sale în unele comorbidități
precum BPOC, astm, arteriopatie periferică, diabet, depresie
-beta-blocante cu activitate intrinsecă sunt mai puțin utilizate în
angina stabilă, cu excepția pacienților bradicardici
-terapie inițială în angina stabilă din boala ischemică cardiacă
-se poate asocia un beta-blocant cu un nitrat organic pentru creșterea
toleranței la efort și a duratei efortului
CALCIU-BLOCANTELE
⚫ În ischemie influxul de calciu este crescut din cauza depolarizării
membranare induse de hipoxie
⚫ Intrarea unei cantități mari de ioni de calciu în celule determină o
eliberare intracelulară de calciu
⚫ Calciul crescut activează enzime care consumă rezervele de ATP,
agravând astfel ischemia
⚫ Calciu-blocantele previn intrarea calciului în celulele musculare
cardiace și în pereții arteriali, fiind astfel vasodilatatoare
⚫ Scad tonusul musculaturii netede și a rezistenței vasculare
⚫ Scad rezistența arteriolară periferică și rezistența din arterele coronare
⚫ Utile în terapia anginei vasospastice și a anginei induse de efort
CALCIU-BLOCANTELE
⚫ VERAPAMILUL are acțiuni
predominant pe miocard
⚫ NIFEDIPINA acționează mai
ales la nivelul vaselor periferice
⚫ DILTIAZEMUL are acțiuni
intermediare
⚫ Toate calciu-blocantele scad TA
⚫ Pot agrava IC prin efect
inotrop-negativ
⚫ Blocantele canalelor de calciu
acționează asupra canalelor de tip L
CALCIU-BLOCANTELE
DIHIDROPIRIDINE
Doze uzuale eficiente: nifedipină 30 mg/zi, nicardipină 30-60 mg/zi, amlodipina 10 mg/zi
ACȚIUNI
-blochează canalele L de calciu în manieră dependentă de doză
-au selectivitate mai mare pe musculatura netedă decât pe miocard, fiind mai
puternic vasodilatatoare comparativ cu verapamilul sau diltiazemul
-produc vasodilatație coronariană, scad rezistență coronariană, cresc fluxul
coronar, pot crește dezvoltarea coronarelor colaterale
-pot produce un reflex beta-adrenergic puternic, cu tahicardie reflexă
EFECTE SECUNDARE ȘI PRECAUȚII

-edeme periferice, flushing, cefalee, congestie facială, toate cauzate de
vasodilatație periferică- în special la nifedipină, mai puțin la dihidropiridinele de
a doua generație (amlodipină/nicardipină); constipație;
-nifedipina apoate exacerba ischemia la unii pacienți prin tahicardia reflexă, deci
NU se recomandă la pacienții cu angină instabilă/infarct miocardic
-precauție în caz de angină și depresie miocardică, din cauza efectului inotrop
negativ
CALCIU-BLOCANTELE
VERAPAMIL
Doze uzuale eficiente 360-480 mg/zi
ACȚIUNI
-scade conducerea AV direct
-scade contractilitatea, TA și necesarul de O2
-efect inotrop mai puternic decât nifedipina, dar vasodilatator mai slab
-efect cronotrop negativ
-poate exacerba IC la pacienții cu disfuncție cardiacă, din cauza efectului său
inotrop negativ și mai ales în combinație cu beta-blocantele
-scăderea conducerii cardiace face ca acești agenți să fie contraindicați în SSS și
blocul atrio-ventricular
-determină constipație
-crește concentrația digoxinei
-metabolizat extensiv hepatic, necesită precauție în IH
CALCIU-BLOCANTELE
DILTIAZEM
Doze uzuale eficiente 240-360 mg/zi
ACȚIUNI
-este un agent puternic coronarodilatator
-are acțiune arteriodilatatoare ușoară, crește fluxul sanguin prin vasele coronariene
epicardice, colateralele coronariene, miocardul normal și ischemic, scade TA medie
-scade automatismul nodului sinusal și conducerea nAV, mai puțin însă decât
verapamilul
-efect inotrop negativ
-mai bine tolerat decât alte calciu-blocante, nefiind nici arteriodilatator sistemic
puternic și nici deprimant miocardic
-metabolizare extensivă hepatică, necesită modificarea dozelor în IH
BLOCANTELE CANALELOR DE SODIU
⚫ RANOLAZINĂ
-inhibă faza tardivă a curentului de sodiu
-ameliorează raportul dintre fluxul și necesarul de O2
-reduce supraîncărcarea celulară cu Na și Ca și
ameliorează astfel funcția diastolică
-tratamentul anginei cronice
-monoterapie/în asociere cu alte terapii
antianginoase
- de regulă este considerat un agent de linia a doua
-inițial 500 mgx2/zi, apoi ca tratament de întreținere
1000 mgx2/zi
BLOCANTELE CURENŢILOR If
⚫ If (f=funny)este un curent de Na-K activat de
hiperpolarizarea celulară și modulat de sistemul nervos
vegetativ
⚫ If este foarte important pentru reglarea activității de
pacemaker a nSA
⚫ IVABRADINA inhibă selectiv curentul If în mod dependent
de doză, reducând activitatea de pacemaker a nSA și
încetinind astfel frecvența cardiacă, permițând un flux
sanguin mai bun către miocard
⚫ Se recomandă Ivabradină în angina însoțită de IC la
pacienții care au AV minim 70/min
BLOCANTELE CURENŢILOR If
⚫ Se recomandă la adulții cu angină pectrorală stabilă care nu tolerează
sau au contraindicații la beta-blocante
⚫ Se recomandă în combinație cu beta-blocant dacă pacienții nu sunt
controlați cu dozele optime de acest medicament
⚫ Poate fi administrată și în IC fără angină, în IC clasele NYHA II-IV cu
disfuncție sistolică, cu ritm sinusal și AV minim 75/min, în combinație
cu beta-blocant sau dacă beta-blocantele nu sunt tolerate sau sunt
contraindicate
⚫ Doza de inițiere maxim 5 mg x2/zi
⚫ Doza de menținere maxim 7.5 mg x2/zi
⚫ Dacă nu apar ameliorări în 3 luni medicația se discontinuă
⚫ Dacă AV în repaus scade sub 50 pe durata tratamentului sau dacă apar
simptome corelabile cu bradicardia se oprește tratamentul
STRATEGII DE MANAGEMENT
⚫ Pentru ameliorarea rapidă a simptomelor:
NITROGLICERINĂ sublingual/bucal + aspirină 75-100 mg/zi
⚫ ANGINA VASOSPASTICĂ (PRINZMETAL)
-CALCIU-BLOCANTE
-NITRAȚI CU ACȚIUNE LUNGĂ
⚫ ANGINA STABILĂ
-BETA-BLOCANTE CARDIOSELECTIVE (dacă sunt
contraindicate se inițiază CALCIU-BLOCANTE)
-Dacă nu este eficientă monoterapia cu beta-blocant, se
asociază un nitrat cu acțiune lungă sau un calciu-blocant
-Dacă în continuare nu sunt rezultate satisfăcătoare, se
inițiază terapie triplă, cu adăugare de ranolazină sau se
înlocuiește medicația curentă cu ranolazină
STRATEGII DE MANAGEMENT
DIAGNOSTIC MEDICAMENTE RECOMANDATE
ANGINĂ+ INFARCT MIOCARDIC Nitrat cu acțiune lungă, beta-blocante

RECENT
ANGINĂ+ ASTM/BPOC Nitrat cu acțiune lungă, calciu-blocante
ANGINĂ+ HIPERTENSIUNE Beta-blocante, calciu-blocante
ANGINĂ+ DIABET Nitrat cu acțiune lungă, calciu-blocante
ANGINĂ+ BOALĂ RENALĂ CRONICĂ Nitrat cu acțiune lungă, calciu-blocante
ANGINĂ+ DEPRESIE MAJORĂ Nitrați organici, calciu-blocante

CAZ CLINIC
ANGINĂ VASOSPASTICĂ
CAZ CLINIC
⚫ Pacient în vârstă de 46 de ani se prezintă la UPU
pentru episoade anginoase instalate în repaus
⚫ Fumător, 15 țigări/zi, ocazional consumă alcool
⚫ Fără APP cunoscute
⚫ Se administrează nitroglicerină sublingual, sub care
durerea dispare
⚫ Se efectuează un ECG care evidențiază supradenivelări
ocazionale de ST
CAZ CLINIC
⚫ Angiografia determină existența unui spasm
coronarian
CAZ CLINIC
⚫ Test de efort negativ
CAZ CLINIC
⚫ Diagnostic diferențial
-coronarografia se recomandă pentru a exclude bolile
obstructive de artere coronariene severe care au
indicație de revascularizare
-boala de reflux gastroesofagian cu spasm esofagian
-sindromul X cardiac (angina microvasculară)= testul
de efort este însă negativ în cazul pacientului nostru
-STEMI (dar modificările de ST sunt doar tranzitorii,
spre deosebire de STEMI), pericardita acută (ecografia
ajută la diagnosticul diferențial)
CAZ CLINIC
⚫ Tratament
-nitroglicerină sublingual la fiecare episod
-încetarea fumatului (fumatul este un trigger pentru
episoadele de angină)
-diltiazem 360 mg/zi ca tratament de întreținere
-se poate opta în locul calciu-blocantului pentru un
nitrat cu acțiune lungă, care este dovedit eficient în
combaterea anginei, dar există riscul instalării toleranței
-totuși, dacă pacientul va răspunde insuficient la
diltiazem, se va putea adăuga isosorbid mononitrat
30-60 mg/zi
INSUFICIENȚA CARDIACĂ
TERAPIA FARMACOLOGICĂ
CLASA FARMACOLOGICĂ EXEMPLE DE AGENȚI
INHIBITORII ENZIMEI DE CAPTOPRIL, ENALAPRIL, FOSINOPRIL,

CONVERSIE LISINOPRIL, QUINAPRIL, RAMIPRIL
BLOCANȚI AI RECEPTORILOR CANDESARTAN, LOSARTAN,

DE ANGIOTENSINĂ TELMISARTAN, VALSARTAN
BLOCANTE ALE ATENOLOL, CARVEDILOL,
BETA-RECEPTORILOR METOPROLOL
DIURETICE BUMETANIDĂ, FUROSEMID,

HIDROCLOROTIAZIDĂ, METAZOLONA
CLASA FARMACOLOGICĂ EXEMPLE DE AGENȚI
VASODILATATOARE DIRECTE HIDRALAZINĂ, ISOSORBID DINITRAT,

ISOSORBID MONONITRAT,
NITROPRUSIAT DE SODIU
AGENŢI INOTROPI DIGOXIN, DOBUTAMINA, INAMRINONA
(AMRINONA), MILRINONA
ANTAGONIŞTI AI SPIRONOLACTONĂ, EPLERENONĂ
MINERALOCORTICOIZILOR
(MRA)
COMPONENTA FIZIOPATOLOGICĂ MEDICAȚIA DE ELECȚIE
DISFUNCȚIA DE VENTRICUL STÂNG DIGOXINA
CREȘTEREA PRESARCINII, IEC

DILATAȚIA VENTRICULARĂ NITRAȚI ORGANICI
EXPANSIUNE VOLEMICĂ DIURETICE
SISTEMUL RENINĂ-ANGIOTENSINĂ IEC
ISCHEMIE MIOCARDICĂ NITRAȚI ORGANICI
STIMULARE SIMPATICĂ REFLEXĂ BETA-BLOCANTE

STADIALIZAREA INSUFICIENȚEI STADIALIZAREA INSUFICIENȚEI
CARDIACE DUPĂ ACC/AHA CARDIACE DUPĂ NYHA
A. Risc de IC dar fără boli structurale sau -
simptome
B. Boli structurale cardiace dar fără IC I. IC asimptomatică
C. Boli structurale cardiace cu simptome II. IC ușoară: simptomatic la efort

de IC anterioară/curentă moderat
III. IC moderată: simptomatic la efort
minim
D. IC refractară, necesită intervenții IV. IC severă: simptomatic în repaus
speciale
⚫ La pacienții cu IC manifestă se recomandă diuretice de
ansă ca primă linie.
⚫ Se adaugă IEC sau blocante ale receptorilor de
angiotensină (BRA) după optimizarea terapiei
diuretice.
⚫ Beta-blocante se pot iniția după ce pacientul este
stabilizat sub IEC.
⚫ Digoxina se inițiază la cei care au simptome de IC deși
au primit medicația din treptele anterioare.
⚫ IC+HTA: blocante ale receptorilor de angiotensină tip II
(BRA), blocantele canalelor de calciu, IEC
⚫ IC+FiA: se recomandă conversia la ritm sinusal și
menținerea acestuia cu antiaritmice; dacă nu este posibil,
se controlează ritmul FiA; beta-blocantele și
calciu-blocantele sunt de primă linie; digoxinul poate fi
utilizat; combinații ale claselor de antiaritmice;
anticoagulante pentru prevenirea embolizării sistemice;
⚫ IC+BCI (boală coronariană ischemică): beta-blocante,
calciu-blocante; nitrații pot fi prescriși, dar pot induce
hipotensiune.
⚫ IC+hiperlipidemie: terapia hipolipemiantă (statine).
INHIBITORII ENZIMEI DE
CONVERSIE A ANGIOTENSINEI
⚫ IC determină activarea sistemului renină-angiotensină
(1) prin creșterea eliberării de renină prin scăderea
presiunii de perfuzie renală și (2) prin stimularea
simpatică și activarea receptorilor beta.
⚫ Producția de angiotensină II și stimularea consecutivă a
eliberării de aldosteron determină creșterea presarcinii
și a postsarcinii
⚫ Angiotensina II și aldosteronul în concentrații mari
induc remodelarea, fibroza și modificări de tip
inflamator la nivel miocardic
⚫ IEC sunt considerați agenți de
elecție pentru tratamentul IC
⚫ Blochează enzima care clivează
angiotensina I pentru a forma
angiotensina II, aceasta din urmă
fiind o substanță cu mare
potență vasoconstrictoare
⚫ IEC reduc de asemenea rata inactivării bradikininei,
ceea ce semnifică un efect vasodilatator important
⚫ IEC scad secreția de aldosteron (prin scăderea nivelului
circulant de angiotensină II) și în consecință reduc
retenția hidrosalină
⚫ IEC scad rezistența vasculară, tonusul venos și TA
⚫ IEC reduc semnificativ morbiditatea și mortalitatea în
IC
⚫ IEC în monoterapie la pacienții care prezintă dispnee
ușoară de efort, fără edeme
⚫ IEC se folosesc în orice stadiu al IC
⚫ IEC se pot asocia cu diuretice, beta-blocante, digoxină,
antagoniști ai aldosteronului
⚫ Se recomandă inițierea IEC imediat după apariția unui IM
⚫ Toți IEC se absorb suficient după administrarea orală, dar se
recomandă administrarea lor înainte de masă
⚫ IEC sunt precursori (cu excepția captoprilului) și se
activează hepatic, prin hidroliză
⚫ Efecte adverse: hipotensiune posturală, IR, HK-emie,
angioedem, tuse seacă persistentă, efect toxic asupra fătului
AGENTUL DOZE ZILNICE
FARMACOLOGIC
CAPTOPRIL 25-150 mg, fracționat în 2-3 prize/zi
ENALAPRIL 10-40 mg, 1-2 prize/zi
FOSINOPRIL 20-40 mg, 1-2 prize/zi
LISINOPRIL 20-40 mg, 1-2 prize/zi
PERINDOPRIL 4-8 mg, 1-2 prize/zi
QUINAPRIL 20-80 mg, 1-2 prize/zi
RAMIPRIL 2.5-20 mg. 1-2 prize/zi
TRANDOLAPRIL 2-4 mg, o priză/zi

BLOCANTE ALE RECEPTORILOR
PENTRU ANGIOTENSINĂ
⚫ Blochează competitiv legarea angiotensinei II de receptorii
AT1
⚫ Nu afectează metabolismul bradikininelor și nu induc ca
efect secundar tusea
⚫ Reduc activarea simpatică observată în IC
⚫ Previn remodelarea după un IM
⚫ Reduc nivelul citokinelor , care sunt crescute în IC
⚫ Se pot combina cu IEC, având efecte aditive pe funcția
ventriculară stângă, hemodinamică, complianța arterială,
sarcina cardiacă
⚫ Pot înlocui IEC la pacienții care nu tolerează acești agenți
AGENTUL DOZE ZILNICE
FARMACOLOGIC
CANDESARTAN 16-32 mg, priză unică
EPROSARTAN 400-800 mg, 1-2 prize/zi
IRBESARTAN 150-300 mg, priză unică
LOSARTAN 50-100 mg, 1-2 prize/zi
OLMESARTAN 20-40 mg, priză unică
TELMISARTAN 40-80 mg, priză unică
VALSARTAN 80-320 mg, priză unică

⚫ Se utilizează și în terapia HTA, reduc mortalitatea și
morbiditatea asociate cu HTA
⚫ Sunt active după administrare orală, nu necesită conversie
hepatică
⚫ Se leagă în proporție mare de proteinele plasmatice
⚫ Sunt contraindicate la femeile însărcinate, la fel ca și IEC
BETA-BLOCANTELE
⚫ Ameliorează funcția sistolică
⚫ Reversează remodelarea cardiacă
⚫ Pot agrava simptomatologia de IC la începutul tratamentului
⚫ Efectele se datorează (1) blocării efectelor activării cronice a
sistemului nervos simpatic din IC și (2) prevenirii efectelor
negative directe ale norepinefrinei la nivel miocardic
⚫ CARVEDILOL (antagonist neselctiv beta și alfa) și
METOPROLOL (antagonist selectiv beta-1) sunt
recomandate pentru terapia IC
⚫ Nu se administrează în IC acută
DIURETICE
⚫ Congestia pulmonară și edemele periferice sunt ameliorate
de această medicație
⚫ Reduc supraîncărcarea volemică, scăzând TA
⚫ Scad presarcina, prin scăderea reîntoarcerii venoase
⚫ Scad travaliul cardiac și necesarul de O2
⚫ Diureticele de ansă sunt eficiente la cei cu IC+IR și la cei
care necesită diureză intensivă. Există însă riscul unei
hipovolemii marcate dacă diureticele sunt supradozate.
Acționează asupra cotransportului Na-K-Cl din ansa Henle-
porțiunea ascendentă, inhibând reabsorbția de Na, Cl și K
⚫ Diureticele tiazidice pot fi adăugate la cele de ansă dacă
nu se produce o diureză suficientă. Acestea inhibă
reabsorbția de sodiu în tubul distal.
DIURETICE
⚫ Eficacitatea tiazidicelor este crescută la cei care primesc cronic
tratament cu diuretice de ansă pentru IC
⚫ Se recomandă monitorizarea potasemiei
⚫ ASPARTAT DE MAGNEZIU ȘI POTASIU în hipopotasemie
⚫ Diureticele care conservă potasiul (antagoniști ai
receptorilor de mineralocorticoizi, ARM) se pot utiliza la
pacienții cu IC sistolică și îmbunătățesc rata de supraviețuire.
Reduc reabsorbția de Na și secreția de K, crescând diureza și
reducând gradul de pierdere a K. Blochează efectele
aldosteronului asupra cordului, fiind observat că aldosteronul
produs local, în cord, crește proporțional cu severitatea IC.
⚫ Se monitorizează riscul de hiperpotasemie
⚫ Nu se recomandă la pacienții care primesc tratament de
întreținere cu IEC+BRA în paralel
DIURETICE
AGENTUL FARMACOLOGIC DOZE ZILNICE
DIURETICE DE ANSĂ
FUROSEMID 40-240 mg, 2-3 prize/zi
TORSEMID 5-100 mg, 1-2 prize/zi
BUMETANID 0.5-4.0 mg, 2-3 prize/zi
DIURETICE TIAZIDICE
HIDROCLOTIAZIDĂ 25-50 mg po, 1-2 prize/zi
CLORTALIDONĂ 12.5-50 mg, priză unică
METOLAZONĂ 0.5-1 mg, priză nică
INDAPAMIDĂ (diuretic pseudotiazidic) 1.25-5 mg, priză unică
ANTAGONIȘTI DE MINERALOCORTICOIZI
SPIRONOLACTONĂ
TRIAMTEREN 25-100 mg, 1-2 prize/zi
AMILORID 25-100 mg/zi, 1-2 prize/zi
EPLERON 5-10 mg/zi, 1-2 prize/zi
50-100 mg/zi, 1-2 prize
INOTROPE
⚫ DIGOXINA
-inhibă Na-K-ATP-aza din miocard și crește consecutiv concentrația de
calciu intracelular, ceea ce conduce la creșterea performanței contractile a
miocitelor și a funcției sistolice globale a VS
-efect antiadrenergic la pacienții cu IC prin inhibiția fluxului simpatic și
creșterea tonusului parasimpatic
-utilă în cazul IC+FiA cu ritm ventricular rapid, digoxina reducând viteza
de conducere prin nAV
-la cei cu IC sistolică compensată+FiA se preferă un
beta-blocant+/-digoxin ca adjuvant pentru controlul frecvenței cardiace
-NU la pacienții cu IC diastolică sau IC dreaptă
-se urmărește o concentrație serică de 0.5-0.8 ng/ml la bărbați și 0.5-0.9
ng/ml la femei
-reduce supraviețuirea la pacienții cu IC la concentrații peste 1.2 ng/ml
INOTROPE
⚫ Condiții care cresc sensibilitatea pacientului la digoxină:
-hipokaliemie (atenție la pacienții care primesc diuretice
tiazidice/de ansă)
-hipercalcemia
-hipomagneziemia
-chinidina, verapamilul, amiodarona
-corticosteroizii
-hipotiroidismul
-hipoxia, acidoza
-IR
-miocardita
INOTROPE
⚫ DOBUTAMINA
-agonist beta-adrenergic care stimulează performanța
cardiacă prin efect inotrop pozitiv și vasodilatație
-crește nivelul intracelular de AMPc, activează secundar
proteinkinaza A și crește influxul celular de Ca prin
fosforilarea canalelor pentru calciu
-se administrează în perfuzie venoasă
-5-7.5 micrograme/kg/min 3-5 zile
-efectul poate dura până la 30 de zile în unele cazuri
-tratamentul IC acute la pacienții spitalizați
INOTROPE
⚫ INHIBITORII DE FOSFODIESTERAZĂ (PDE)
INAMRINONA (AMRINONA) și MILRINONA scad
degradarea intracelulară a AMPc prin inhibiția PDE,
consecutiv cresc concentrația de Ca intracelular și
contractilitatea cardiacă
-cresc TA sistemică și produc venodilatație prin inhibiția
PDE vasculare
-administrate IV produc beneficii acute hemodinamice și
simptomatice la pacienții cu IC avansată cu fracție de ejecție
scăzută (clasa III și IV NYHA)
-milrinona crește mortalitatea în administrarea îndelungată
INOTROPE
⚫ AGENȚII CARE CRESC SENSIBILITATEA LA CALCIU
-astfel de substanțe cresc sensibilitatea la calciu a
proteinelor contractile prin legarea de troponina C, mecanism
dependent de calciu
-pot avea proprietăți suplimentare, de inhibiție a PDE, ceea
ce crește inotropismul și vasodilatația
PIMOBENDAN se administrează iv acut la pacienții cu IC
cu fracție de ejecție scăzută.
LEVOSIMENDAN se administrează iv acut, în doze de
încărcare 6-12 micrograme/kg 10 min, apoi perfuzie continuă
0.1 μg/kg/min, cu ajustarea ritmului în funcție de răspunsul
clinic; durata recomandată este 24h; efectele hemodinamice
pot persista până la 9 zile.
VASODILATATOARE DIRECTE
⚫ Dilatarea venelor determină scăderea presarcinii prin
creșterea capacitanței venoase
⚫ Dilatarea arterelor scade rezistența arteriolară sistemică și
scad postsarcina
⚫ NITRAȚII sunt folosiți în IC congestivă
⚫ HIDRALAZINA are efect direct pe arteriole, puțin efect pe
vene, cu scăderea rezistenței sistemice.
-oral inițial 25-50 mg x3-4/zi; maxim 300 mg/zi, fracționat
-debut al acțiunii: 20-30 min (oral), 5-20 min (IV)
-durata acțiunii: 8h (oral), 1-4h (IV)
⚫ COMBINAȚIA HIDRALAZINĂ-NITRAȚI reduce atât pre-, cât
și postsarcina, fiind o variantă eficientă la pacienții
afroamericani cu IC
CAZ CLINIC
INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ
CAZ CLINIC
dispnee la efort, fatigabilitate, anorexie, edeme al
membrelor inferioare
⚫ Simptomele au debutat insidios pe parcursul ultimelor
3 luni, iar edemele s-au instalat în ultima lună
⚫ Examenul fizic: edeme gambiere, tahicardie de repaus
(AV=96/min), reflux hepato-jugular
⚫ Se efectuează ECG care detectează modificări ischemice
în D2, D3 și aVF
⚫ Analizele uzuale nu detectează modificări semnificative
CAZ CLINIC
⚫ NT-proBNP (capătul N-terminal al pro-hormonului
natriuretic) este utilizat pentru a diferenția IC de alte
cauze de dispnee; valoare sa în acest caz a fost de 500
pg/ml, sugestiv pentru IC;
⚫ Radiografia toracică exclude o altă cauză de dispnee
⚫ Ecocardiografia detectează o FEVS de 30%
CAZ CLINIC
⚫ Se stabilește diagnostic de IC cu scăderea fracției de
ejecție, clasa II NYHA
⚫ Se inițiază tratament cu un diuretic de ansă (furosemid
p.o 40 mg/zi) pentru reducerea încărcării volemice și
un IEC (clasă dovedită a reduce mortalitatea și
morbiditatea în IC)- enalapril 20 mg x2/zi
⚫ Pacienta dezvoltă tuse persistentă după cca 7 zile de
administrare a tratamentului și se decide eliminarea din
schema terapeutică a enalaprilului, înlocuindu-se cu un
BRA- valsartan 80 mg x2/zi
CAZ CLINIC
⚫ Se monitorizează nivelul potasemiei pe toată durata
terapiei cu furosemid
⚫ Reducerea potasiului seric la 3.0 mmol/l a necesitat
adăugarea de aspacardin (aspartat de potasiu, aspartat
de magneziu) 2 cp x 3/zi
⚫ Se adaugă la schema terapeutică un MRA
–spironolactonă 50 mg x2/zi- pentru conservarea
potasiului
HIPERTENSIUNEA
ARTERIALĂ
TERAPIA FARMACOLOGICĂ
ANTIHIPERTENSIVELE
CLASA DE MEDICAMENTE EXEMPLE DE AGENȚI
FARMACOLOGICI
DIURETICE FUROSEMID, HIDROCLOROTIAZIDĂ,
AMILORID, SPIRONOLACTONĂ,
TRIAMTEREN
BETA-BLOCANTE ATENOLOL, CARVEDILOL,
LABETALOL, PROPRANOLOL
INHIBITORII ENZIMEI DE ENALAPRIL, CAPTOPRIL, LISINOPRIL,
CONVERSIE QUINAPRIL, RAMIPRIL
BLOCANTE ALE RECEPTORILOR OLMESARTAN, TELMISARTAN,
PENTRU ANGIOTENSINĂ II IRBESARTAN, LOSARTAN
INHIBITORII DE RENINĂ ALISKIREN
ANTIHIPERTENSIVELE
CLASA DE MEDICAMENTE EXEMPLE DE AGENȚI
FARMACOLOGICI
BLOCANTE ALE CANALELOR DE AMLODIPINĂ, DILTIAZEM,
CALCIU FELODIPINĂ, VERAPAMIL
ALFA-BLOCANTE DOXAZOSIN, PRAZOSIN, TERAZOSIN
MEDICAMENTE CU ACȚIUNE CLONIDINĂ
CENTRALĂ ALFA-METILDOPA
VASODILATATOARE DIRECTE HIDRALAZINĂ
MINOXIDIL
NITROPRUSIATUL DE SODIU
DIAZOXID
ALTELE FENELDOPAM (agonist al receptorilor
periferici D1)
ANTIHIPERTENSIVELE
⚫ DIURETICELE sunt utilizate ca terapie de primă linie în
HTA, cu excepția situațiilor în care sunt condiții ce
necesită un alt tratament de elecție
DIURETICELE TIAZIDICE- scad TA prin creșterea
excreției de sodiu și apă, ceea ce scade debitul cardiac și
fluxul sanguin renal.
Pot induce hipotensiune ortostatică, mai puțin la
vârstnici. Pot induce hipopotasemie, hiperuricemie,
hiperglicemie, hipomagneziemie
Se asociază cu alte clase de antihipertensive:
beta-blocante, IEC, BRA, diuretice care economisesc
potasiul.
ANTIHIPERTENSIVELE
DIURETICELE DE ANSĂ- acționează și la pacienții
care nu au răspuns la alte diuretice și la cei cu
disfuncție renală.
Scad rezistența vasculară renală și cresc fluxul
sangvin renal.
DIURETICELE CARE ECONOMISESC POTASIUL-
se pot asocia cu alte diuretice care conduc la pierderea
potasiului
ANTIHIPERTENSIVELE
⚫ BETABLOCANTELE
Terapie de primă linie la pacienții cu HTA și boli
asociate (angină, TPSV, IC cronică, IM în antecedente).
Scad TA prin scăderea debitului cardiac, inhibă
eliberarea renală de renină, scad activitatea simpatică
centrală.
Blocantele selective beta-1 sunt cele mai frecvent
prescrise (metoprolol, atenolol).
Se folosesc cu precauție în IC acută și boala vasculară
periferică.
Alterează metabolismul lipidelor (scad HDL, cresc
trigliceridele); reducerea bruscă poate determina IM,
ANTIHIPERTENSIVELE
⚫ INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE
Sunt considerați agenți de primă linie dacă
diureticele și beta-blocantele sunt contraindicate sau
ineficiente, precum și în anumite situații clinice (de ex.
diabet zaharat comorbid)
Scad TA prin reducerea rezistenței vasculare
periferice, fără a crește reflex debitul cardiac sau
frecvența cardiacă. Produc vasodilatație arteriolară sau
venoasă prin scăderea vasoconstricției și potențare a
vasodilatației. Scad și producția de aldosteron prin
scăderea nivelului de angiotensină II.
ANTIHIPERTENSIVELE
⚫ BLOCANTELE RECEPTORILOR DE ANGIOTENSINĂ II
Alternativă la terapia cu IEC, acționează prin dilatație
arteriolară și venoasă asociată cu scăderea secreției de
aldosteron. Scade astfel TA și retenția hidrosalină.
De elecție în HTA cu diabet zaharat.
⚫ INHIBITORII DE RENINĂ
ALISKIREN inhibă direct renina și scade TA aproape la fel de
eficient ca IEC, BRA sau tiazidele.
Nu se administrează în sarcină, nu se combină cu IEC/BRA la
pacienții cu HTA și diabet zaharat/ insuficiență renală
Doză recomandată 150 mg/zi sau, în cazurile în care
rezulatele sunt insuficiente, 150 mg x2/zi.
ANTIHIPERTENSIVELE
⚫ BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU
Sunt recomandate în cazul în care agenții de elecție nu
sunt eficienți sau când aceștia sunt contraindicați.
Difenilalchilamine: VERAPAMIL- selectivitate mică,
acționează atât la nivel miocardic, cât și la nivelul
celulelor musculare netede vasculare
Benzotiazepine: DILTIAZEM- la fel de puțin selectiv,
dar efect inotrop negativ mai redus
Dihidropiridine: NIFEDIPINA, AMLODIPINA etc au
afinitate mai mare pentru canalele de calciu din celulele
vasculare decât pentru cele cardiace, fiind astfel
recomandabile în terapia HTA
ANTIHIPERTENSIVELE
Blocantele canalelor de calciu au de regulă un efect
natiuretic intens, deci nu este necesară asocierea cu
diuretice, de obicei.
Utile pentru pacienții care au HTA+ diabet zaharat,
astm bronșic, angină, boală vasculară periferică.
Efectul lor antihipertensiv se datorează relaxării
musculaturii netede vasculare, cu dilatarea în principal
a arteriolelor.
Se evită verapamilul la pacienții cu HTA + ICC sau
HTA + BAV, din cauza efectelor sale inotrop negative.
ANTIHIPERTENSIVELE
⚫ ALFA-BLOCANTELE
PRAZOSIN, DOXAZOSIN, TERAZOSIN
Blochează competitiv receptorii alfa-1.
Scad rezistența vasculară și reduc TA prin relaxarea
musculaturii netede venoase și arteriale.
Pacienții dezvoltă retenție hidrosalină, dar nu
dezvoltă tahicardie pe termen lung.
Poate induce hipotensiune posturală la unii indivizi.
Pe termen scurt poate apare tahicardie reflexă, de
aceea se co-administrează un beta-blocant.
ANTIHIPERTENSIVELE
⚫ AGENȚII ANTAGONIȘTI ALFA ȘI BETA
LABETALOL și CARVEDILOL
Acționează ca blocanți ai receptorilor alfa-1, beta 1 și
beta 2.
NEBIVOLOL
Blocant beta 1 și beta 2 plus vasodilatație mediată de
NO
ANTIHIPERTENSIVELE
⚫ MEDICAMENTE ADRENERGICE CU ACȚIUNE
CENTRALĂ
CLONIDINA
Agonist al receptorilor alfa-2, diminuează activitatea
adrenergică centrală, scăzând rata de activare a sistemului
simpatic și reducând eliberarea de norepinefrină.
Este folosită ca agent de rezervă în HTA non-responsivă la
minim două medicamente de clase diferite.
Nu scade fluxul renal și se poate administra în caz de HTA
cu disfuncție renală.
Se administrează în general împreună cu un diuretic.
La oprirea bruscă determină HTA de rebound.
ANTIHIPERTENSIVELE
ALFA-METILDOPA
Reduce activitatea adrenergică centrală prin
conversie la metilnorepinefrină.
Reduce rezistența periferică totală și presiunea
sangvină.
Nu reduce fluxul sanguin renal și de aceea poate fi
recomandat în HTA+IR.
ANTIHIPERTENSIVELE
⚫ VASODILATATOARE
Acționează prin relaxarea musculaturii netede
vasculare, scăzând rezistența și TA.
Activează canalele de potasiu, hiperpolarizând
membrana celulară în cazul celulelor musculare
netede.
Stimulează cordul reflex, inducând creșterea
contractilității miocardice, a frecvenței cardiace și a
consumului de oxigen, producând la persoanele
vulnerabile, angină pectorală, IM sau IC.
Produc și retenție hidrosalină, de aceea se pot
combina cu un diuretic și un beta-blocant.
ANTIHIPERTENSIVELE
HIDRALAZINA
Tratamentul HTA moderat-severe.
Se asociază cu beta-blocanet de tipul propranolol/
metoprolol + un diuretic.
Monoterapie în HTA indusă de sarcină.
La doze mari poate determina un sindrom de tip lupus,
reversibil la oprirea administrării.
MINOXIDIL
Determină dilatația arteriolelor, nu și a venulelor.
Administrare orală în HTA severă refractară al alte
tratamente.
Poate determina tahicardie reflexă severă și retenție hidrică
importantă, de aceea se asociază cu diuretic și beta-blocant.
MANAGEMENTUL TERAPEUTIC ÎN
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
GHIDURILE EUROPEAN SOCIETY FOR HYPERETNSION/
EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY 2013
MANAGEMENT TERAPEUTIC
CLASĂ VALORI DEFINITORII
TENSIUNE ARTERIALĂ TAS 130-139 sau

ÎNALT NORMALĂ TAD 85-89
HTA GRADUL 1 TAS 140-159 sau

TAD 90-99
HTA GRADUL 2 TAS 160-179 sau

TAD 100-109
HTA GRADUL 3 TAS minim 180 sau

TAD minim 110
AGENT CONTRAINDICAȚII ABSOLUTE CONTRAINDICAȚII RELATIVE
FARMACOLOGIC
DIURETICE GUTA SINDROM METABOLIC
(TIAZIDICE) INTOLERANȚA LA GLUCOZĂ
SARCINĂ
HIPERCALCEMIE
HIPOKALIEMIE
BETA-BLOCANTE ASTM BRONȘIC SINDROM METABOLIC
BAV GR.2 SAU 3 INTOLERANȚĂ LA GLUCOZĂ
ATLEȚI ȘI PACIENȚI ACTIVI
BPOC (CU EXCEPȚIA VASODILATATOARELOR
BETA-BLOCANTE)
ANTAGONIȘTII TAHIARITMIE
CANALELOR DE IC
CALCIU
(DIHIDROPIRIDINE)
IEC SARCINĂ FEMEI CU POTENȚIAL FERTIL
ANGIOEDEM
HIPERKALIEMIE
STENOZA BILATERALĂ A ARTERELOR
RENALE
BRA SARCINĂ FEMEI CU POTENȚIAL FERTIL
HIPERKALIEMIE
STENOZĂBILATERALĂ A ARETRELOR
RENALE
ANTAGONIȘTII IR ACUTĂ SAU SEVERĂ
RECEPTORILOR DE HIPERKELIEMIE
MINERALO-CORTICO
IZI
AFECȚIUNE AGENT FARMACOLOGIC PREFERAT
HIPERTROFIE VENTRICULARĂ ICE, ANTAGONIST AL CANALELOR DE CALCIU, BRA

STÂNGĂ ASIMPTOMATICĂ
ATEROSCLEROZĂ ANTAGONIST AI CANALELOR DE CALCIU, ICE

ASIMPTOMATICĂ
MICROALBUMINURIE ICE, BRA
DISFUNCȚIE RENALĂ ICE, BRA

ASIMPTOMATICĂ
AVC ÎN ISTORICUL PERSONAL ORICE AGENT CARE SCADE EFICIENT TA
INFARCT MIOCARDIC ÎN BETA-BLOCANT, ICE, BRA

ISTORICUL PERSONAL
ANGINĂ PECTORALĂ BETA-BLOCANT, ANTAGONIST AL CANALELOR DE CALCIU
IC DIURETIC, BETA-BLOCANT, ICE, BRA, ANTAGONIST AL

RECEPTORILOR DE MINERALOCORTICOIZI
AFECȚIUNE AGENT FARMACOLOGIC PREFERAT
FIBRILAȚIE ATRIALĂ, BETA-BLOCANTE, ANTAGONIȘTI DE CALCIU

CONTROLUL AV NON-DIHIDROPIRIDINICI
BOALĂ RENALĂ TERMINALĂ, ICE, BRA

PROTEINURIE
BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ ICE, ANTAGONIȘTI AI CANALELOR DE CALCIU
SINDROM METABOLIC ICE, BRA, ANTAGONIȘTI AI CANALELOR DE CALCIU
DIABET ZAHARAT ICE, BRA
SARCINĂ METILDOPA, LABETALOL, ANTAGONIȘTI AI CANALELOR DE

CALCIU (NIFEDIPINĂ)
În PRE-ECLAMSIE: LABETALOL sau NITROPRUSIAT DE SODIU
IV
ANEVRISM AORTIC BETA-BLOCANTE
FIBRILAȚIE ATRIALĂ, PREVENȚIE BRA, ICE, BETA-BLOCANT, ANTAGONIST AL RECEPTORILOR

DE MINERALOCORTICOIZI
COMBINAȚII PREFERATE DE COMBINAȚII UTILE DE
ANTIHIPERTENSIVE ANTIHIPERTENSIVE
ICE + DIURETICE TIAZIDICE BETA-BLOCANTE + DIURETICE

CALCIU-BLOCANTE +DIURETICE TIAZIDICE
TIAZIDICE
BRA+ DIURETICE TIAZIDICE
BRA+ CALCIU-BLOCANTE
ICE+ CALCIU-BLOCANTE
COMBINAȚII NERECOMANDATE COMBINAȚII PUȚIN STUDIATE
ICE + BRA BETA-BLOCANTE +

CALCIU-BLOCANTE
BETA-BLOCANTE + ICE
BRA + BETA-BLOCANTE
⚫ HIPERTENSIUNEA REZISTENTĂ
-verificarea schemei terapeutice curente și eliminarea
agenților antihipertensivi cu potență redusă;
-antagoniștii receptorilor de mineralocorticoizi (amilorid)
și alfa-1 blocanți de tipul doxazosin trebuie încercați, dacă
nu există contraindicații;
-în caz de eșec se recurge la proceduri invazive de tipul
denervării renale și stimulării baroreceptorilor (dacă TAS
minim 160 mmHg sau TAD minim 110 mmHg).
-cele mai frecvente cauze de rezistență: lipsa complianței,
abuz de alcool, consum de cafea/AINS, diabet, obezitate,
apnee de somn, folosirea unor agenți cu acțiuni similare
⚫ HIPERTENSIUNEA MALIGNĂ
-prezența unor valori foarte mari ale TA asociate cu
leziuni de organ (retină, rinichi, inimă, SNC);
-tratament cu agenți care se pot administra
perfuzabil:
LABETALOL, NITROPRUSIAT DE SODIU,
NICARDIPINĂ, NITRAȚI, FUROSEMID
-dacă diureticele nu pot corecta retenția volemică, se
poate recurge la ultrafiltrare și dializă temporară.
CAZ CLINIC
CAZ CLINIC
⚫ Pacient în vârstă de 49 de ani se internează pentru
cefalee occipitală, vertij, acufene.
⚫ Pacientul este cunoscut cu HTA de cca 3 ani și se află
în tratament cu indapamid 1.5 mg/zi, pe care îl
urmează inconstant.
⚫ Pacientul are un IMC=26.9 kg/m2, este fumător, are un
stil de viață sedentar
⚫ Tatăl și un frate mai în vârstă al pacientului au avut
AVC
CAZ CLINIC
⚫ La prezentare se determină TAS = 162 mmHg, TAD=
100 mmHg, iar AV= 88 bătăi/min
⚫ ECG detectează semne de HVS, evidențiate și pe
ecografia cardiacă
⚫ FEVS=45%
⚫ CT cerebral fără modificări, examen FO îngustare
arteriolară și încrucișare arteriovenoasă (gradul 2
Keith-Wegener)
⚫ Colesterol total 280 mg/dl
CAZ CLINIC
⚫ Se stabilește diagnostic de HTA gr. 2 cu risc înalt
(afectare de organ, hipercolesterolemie, fumător)
⚫ Se stabilesc obiectivele principale ale tratamentului,
începând cu modificare stilului de viață: reducerea
greutății corporale (IMC țintă 18.5-24.9 kg/m2), dietă
bogată în fructe, legume, produse lactate sărace în
grăsimi, reducerea aportului de sodiu din alimentație,
program de mers pe jos zilnic minim 30 de minute,
oprirea fumatului);
⚫ Pentru pacienții cu HTA stadiul 2 se alege de obicei o
combinație de antihipertensive
CAZ CLINIC
⚫ În acest caz s-a optat pentru hidroclorotiazidă 25 mg
x2/zi asociată cu un IEC- lisinopril 20 mg x2/zi
⚫ Se recomandă monitorizarea potasiului seric
⚫ S-a adăugat și simvastatină 40 mg/zi, priză unică,
pentru scăderea colesterolemiei
⚫ După 30 de zile în care pacientul a avut valori stabile
ale TA se constată un nou puseu hipertensiv
⚫ Se recomandă în acest context asocierea și a unui
diuretic care conservă potasiul, de tipul amiloridului 5
mgx2/zi
TESTE GRILĂ
ANGINA PECTORALĂ
TESTE GRILĂ
⚫ În cazul unui pacient cu angină pectorală de efort care
urmează a participa la o activitate ce implică mers
susținut 60 de minute și expunere la frig recomandăm
în scop profilactic:
A. ISOSORBID DINITRAT
B. ENALAPRIL
C. HIDRALAZINĂ
D. NITROGLICERINĂ SUBLINGUAL
E. HIDROCLOROTIAZIDĂ
TESTE GRILĂ
⚫ La care din următorii pacienți este cea mai indicată
terapia cu nitrați organici pentru controlul crizelor
anginoase, luând în considerare comorbiditățile:
A. 76 de ani, fumător, cardiomiopatie hipertrofică
B. 59 de ani, IMC=28.4 kg/m2, infarct miocardic drept
C. 62 de ani, glaucom, HTA std. 2 cu risc moderat
D. 47 de ani, hipertiroidie, insuficiență cardiacă acută
E. 72 de ani, insuficiență cardiacă congestivă, BPOC
TESTE GRILĂ
⚫ Care din următoarele acuze ale unor pacienți ce
urmează tratament cu metoprolol în doză mare (200
mg/zi) pentru controlul anginei pectorale nu poate fi
consecința acestui tratament:
A. agravarea simptomelor depresive
B. instalarea mai frecventă a crizelor de astm bronșic
C. accentuarea fenomenelor de claudicație
intermitentă în cadrul unei arteriopatii periferice
obstructive
D. apariția disfuncției erectile
E. creșterea tensiunii arteriale
TESTE GRILĂ
⚫ Care din următorii agenți farmacologici sau combinații
de agenți nu se recomandă în terapia anginei
pectorale:
A. IVABRADINA
B. RANOLAZINA
C. VERAPAMIL
D. SALBUTAMOL
E. ATENOLOL + NITROGLICERINĂ
TESTE GRILĂ
⚫ Pentru tratamentul disfuncției de ventricul stâng la un
pacient cu insuficiență cardiacă unul din următorii
agenți farmacologici este de elecție:
A. NITROPRUSIATUL DE SODIU
B. DIGOXINA
C. PRAZOSINUL
D. FUROSEMIDUL
E. CARVEDILOLUL
TESTE GRILĂ
⚫ În cazul unui pacient cu insuficiență cardiacă cronică
cu fracție de ejecție redusă și fibrilație atrială recent
instalată nu se recomandă:
A. conversia la ritm sinusal
B. de elecție beta-blocante sau calciu-blocante
C. inițierea anticoagulării orale
D. un antiaritmic ca medicație de întreținere
E. monoterapie cu isosorbid dinitrat
TESTE GRILĂ
⚫ La un pacient cu insuficiență cardiacă fără patologii
comorbide la care terapia cu diuretic (spironolactonă)
nu a dat rezultate se recomandă cel mai probabil:
A. adăugarea de labetalol
B. scoaterea diureticului și administrarea de atenolol
C. adăugarea enalaprilului
D. înlocuirea diureticului cu digoxin
E. adăugarea de amiodaronă
DIURETICE
AGENTUL FARMACOLOGIC DOZE ZILNICE
DIURETICE DE ANSĂ
FUROSEMID 40-240 mg, 2-3 prize/zi
TORSEMID 5-100 mg, 1-2 prize/zi
BUMETANID 0.5-4.0 mg, 2-3 prize/zi
DIURETICE TIAZIDICE
HIDROCLOTIAZIDĂ 25-50 mg po, 1-2 prize/zi
CLORTALIDONĂ 12.5-50 mg, priză unică
METOLAZONĂ 0.5-1 mg, priză nică
INDAPAMIDĂ (diuretic pseudotiazidic) 1.25-5 mg, priză unică
ANTAGONIȘTI DE MINERALOCORTICOIZI
SPIRONOLACTONĂ
TRIAMTEREN 25-100 mg, 1-2 prize/zi
AMILORID 25-100 mg/zi, 1-2 prize/zi
EPLERON 5-10 mg/zi, 1-2 prize/zi
50-100 mg/zi, 1-2 prize
TESTE GRILĂ
⚫ La care din pacienții tratați cu următoarele combinații
de agenți farmacologici este cel mai probabil să se
observe o hipopotasemie:
A. furosemid+spironolactonă
B. hidroclorotiazidă+triamteren
C. indapamid+amilorid
D. bumetanid+furosemid
E. torsemid+epleron
TESTE GRILĂ
⚫ Beta-blocantele se recomandă la următorii pacienți
hipertensivi, cu excepția:
A. vârstnic, stil de viață sedentar, angină comorbidă
B. tânăr, episoade de TPSV, consumator cronic de
alcool
C. adult, insuficiență cardiacă cronică comorbidă
D. vârstnic, infarct miocardic în antecedente
E. adult, insuficiență cardiacă acută comorbidă
TESTE GRILĂ
⚫ În cazul unui pacient tratat cu doxazosin nu apare în
mod normal:
A. hipotensiune posturală
B. tahicardie la inițierea terapiei
C. retenție hidrosalină
D. tahicardie pe termen lung
E. scăderea tensiunii arteriale sistolice
ASTMUL BRONŞIC
MECANISME FIZIOPATOLOGICE
FACTORI GENETICI FACTORI DE MEDIU

-producerea IgE specifice -factori poluanţi (inclusiv fumatul)
-hiperreactivitatea căilor -factori de stres
respiratorii -infecţii virale
-disfuncţii ale reglării -alergeni respiratori
producerii mediatorilor -factori din mediul profesional
inflamaţiei -dieta (copiii hrăniţi cu lapte de
vacă/proteine din soia)
RĂSPUNS IMUN ALTERAT
-dezechilibru al raportului întreTh1 şi Th2, cu
supraexpresia Th2 şi subexpresia Th1
-Th2 produc citokine care mediază răspunsul alergic
inflamator (IL-4, 5, 6, 9 şi 13)
-activarea celulelor mastocitare mucozale, a
eozinofilelor, macrofagelor, celulelor epiteliale etc.
MECANISME FIZIOPATOLOGICE
⦿ Contracţia musculaturii netede a căilor

aeriene îngustarea căilor aeriene
⦿ Edemul căilor respiratorii
⦿ Hipersecreţia de mucus ocluzii locale
⦿ Hiperreactivitatea căilor aeriene
limitare variabilă a fluxului de aer ca
răspuns la anumiţi stimuli, ceea ce
determină apariţia simptomelor de astm
CLASIFICAREA SEVERITĂȚII ASTMULUI
Markerii de Intermitent Persistent Persistent Persistent
severitate uşor moderat sever
Simptome ≤2 zile/spt >2 zile/spt, dar nu zilnic toată ziua
zilnic
Treziri nocturne ≤2 zile/luna 3-4x/lună >1x/spt, dar nu în 7x/spt
fiecare noapte
Utilizarea ≤2 zile/spt >2 zile/spt, dar nu zilnic de mai multe ori

ß2-agoniștilor >1x/zi pe zi
pentru controlul
simptomelor
Impact asupra absent minor moderat extrem

activității normale
Funcția respiratorie FEV1 normal FEV1≥80% prezis; FEV1>60% dar FEV1<60%

între FEV1/FVC normal <80% prezis; prezis;
exacerbări; FEV1/FVC redus FEV1/FVC redus
FEV1/FVC cu 5% cu >5%
normal;
FEV1 >80%
prezis
NHLBI Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (EPR-3). National Heart, Lung and Blood Institute, July 2007.
NIVELURI DE CONTROL AL ASTMULUI
Caracteristici Controlat Parțial controlat Necontrolat

(toate cele de (oricare din cele
mai jos) de mai jos)
A. Evaluarea nivelului actual de control al simptomelor (preferabil în ultimele 4 săptămâni)
Simptome diurne Absente (≤2/spt) ≥2/spt ≥3 criterii de astm parțial

controlat
Impact asupra activității Absent Orice fel de impact negativ
cotidiene
Simptome nocturne/treziri Absente Orice trezire
Nevoia de administrare a unui Absentă (≤2/spt) ≥2/spt
tratament (inhaler)
Funcția respiratorie Normală <80% prezis din valoarea
(PEF sau FEV1) personală cea mai bună (dacă
este cunoscută)
B. Evaluarea riscului viitor (de exacerbare, instabilitate, declin rapid al funcției respiratorii, efecte secundare)
Trăsături asociate cu un risc crescut de efecte adverse includ:

Control clinic slab, exacerbări frecvente în ultimul an, orice internare în ATI pentru simptome de astm, FEV1 redus,
expunere la fumul de țigară, medicație în doze mari
A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Global Initiative for Asthma, Updated 2011
ANTIASTMATICE - BRONHODILATATOARE
PRIMA LINIE DE TRATAMENT
Agoniştii β2 adrenergici
•Relaxează musculatura netedă bronșică
•Inhibă eliberarea mediatorilor bronhoconstrictori din mastocite
•Pot stimula transportul mucociliar prin creșterea activității ciliare
•Administrați sub formă inhalatorie reprezintă tratamentul de elecție

pentru formele ușoare de astm, cu simptome ocazionale
•Cei mai mulți agenți din această clasă acționează rapid (5-30 min), iar
efectul lor durează 4-6 ore; există însă și agenți cu acțiune prelungită,
de minim 12 ore
•Deoarece nu au efect antiinflamator, ei nu se recomandă ca
monoterapie în cazurile de astm persistent
•Administrarea inhalatorie reduce foarte mult efectele secundare
comparativ cu administrarea sistemică
AGENȚII β2 – AGONIȘTI UZUALI
⦿ CU DURATĂ SCURTĂ DE ACȚIUNE (BAAS)

-Albuterol- amestec racemic al izomerilor R (levalbuterol)
și S, însă stereoizomerul R este responsabil de activitatea
bronhodilatatoare a medicamentului.
-Bitolterol -Metaproterenol -Fenoterol
-Pirbuterol -Terbutalină -Procaterol
⦿ CU DURATĂ LUNGĂ DE ACȚIUNE (BAAL)
-Salmeterol
-Formoterol
-Există și agenți care au timp de acțiune de 24 h, de tipul
indacaterol, vilanterol, olodanterol, care sunt aprobați de
FDA în prezent doar pentru BPOC
ANTIASMATICE-BRONHODILATATOARE
FENOTEROL 100 mcg/doză

-100-200 mcg odată, maxim 800 mcg/zi
-cca 10-30% din substanța activă eliberată din aerosol
ajunge la nivelul căilor aeriene inferioare
-după administrarea orală se absoarbe cca 60% din
doză, cu metabolizare hepatică extensivă la primul
pasaj, biodisponibilitatea orală fiind de 1.5%
SALBUTAMOL=ALBUTEROL 100 mcg/doză

-100-200 mcg odată, maxim 800 mcg/zi
-cca 10-20% din doza inhalată ajunge la nivelul căilor
respiratorii inferioare, restul este înghițit și metabolizat
extensiv la primul pasaj hepatic
-majoritatea dozei inhalate se excretă în 72 ore
-efectul se observă după 15 min de la inhalare și se
menține 3-4 ore
ANTIASMATICE-BRONHODILATATOARE
SALMETEROL 25 mcg + FLUTICAZONĂ
PROPIONAT 50 mcg/doză
-50 mcg salmeterol de două ori pe zi
-salmeterolul are timp de acțiune de 12 ore
-ajunge la concentrații plasmatice foarte mici (aprox.
200 pg/ml) după administrarea inhalatorie, de aceea
datele referitoare la farmacocinetica salmeterolului
sunt reduse
-fluticazona este un glucocorticoid sintetic
FORMOTEROL 12 mcg/doză
-12 mcg de două ori pe zi, maxim 48 mcg/zi
-90% din doza inhalată este înghițită și ajunge în
tubul gastrointestinal
-timp de înjumătățire de 5 ore
A DOUA LINIE DE TRATAMENT
Metilxantinele
• Efect bronhodilatator și antiinflamator modest
• Efect imunomodulator și bronhoprotector
Teofilina este cea mai utilizată metilxantină în terapia

astmului, dar conform ghidurilor actuale, aceste
medicamente nu sunt prescrise frecvent din cauza
raportului nefavorabil risc/beneficiu
-substratul efectului bronhodilatator este inhibiția PDE3
-efectul antiinflamator se datorează inhibiției PDE4 și
activării histon-deacetilazelor
⦿ Indicații:
-terapie asociată de menținere la pacienții cu astm
insuficient controlat terapeutic cu doze convenționale
de glucocorticoizi inhalatori sau în loc de
beta2-agoniști dacă aceștia se dovedesc ineficienți;
-terapie primară de menținere dacă pacientul nu
prezintă aderență la formele inhalatorii sau nu poate
să-și administreze preparate inhalatorii, mai ales dacă
montelukast-ul nu este suficient de activ;
-ca adjuvant în ATI la cei care nu răspund la
beta2-agoniști+ipratropium+/-magneziu intravenos și
glucocorticoizi sistemici.
⦿ Teofilina nu mai este recomandată de FDA pentru

terapia bronhospasmului acut sau al statusului
astmatic
⦿ Este metabolizată hepatic, fiind un substrat pentru
CYP1A2 și 3A4
⦿ Are o absorbție bună din tractul gastrointestinal
⦿ Forme de prezentare:
Teotard capsule cu eliberare prelungită 200 sau
350 mg
Aminofilina (combinație de teofilină anhidră și
etilendiamină) 24 mg/l sol. inj.
Teofilina are un index terapeutic îngust și o variabilitate
foarte mare a clearence-ului de la un pacient la altul.
Eșecul unei monitorizări adecvate a tratamentului cu

teofilină poate conduce la intoxicație medicamentoasă cu
potențial fatal
Concentrația serică maximă trebuie menținută între 10 și 20 mg/L (mcg/ml), dar
efecte terapeutice pot fi observate și la 5 mg/L
Interval de dozare pentru adulți: fază acută- doză de încărcare 5 mg/kgc; doză de
menținere- 5-15 mg/kgc/zi (la fumători doze mai mari, la cardiaci doze mai mici);
a nu se depăși 900 mg/zi, respectiv 400 mg/zi la cardiaci
SIMPTOME ALE INTOXICAŢIEI CU TEOFILINĂ
(concentraţie plasmatică >30μg/ml)
GASTROINTESTINALE NEUROLOGICE
Vomă Nervozitate
Dureri abdominale Tremor
Diaree Dezorientare
Hematemeză Convulsii
METABOLICE MOARTE
Hipopotasemie
Hiperglicemie
Tulburări acido-bazice
Rabdomioliză
CARDIOVASCULARE
Tahicardie sinusală
Tahicardie supraventriculară
Extrasistole ventriculare
Fibrilaţie atrială, flutter
Tahicardie atrială multifocală
Aritmie ventriculară cu instabilitate hemodinamică
TEOFILINA
interacţiuni medicamentoase
T ½ = 8 ore
T½< T½>
❑ INDUCTORI ENZIMATICI ❑ INHIBITORI CYP450
Fenobarbital Contraceptive orale
Rifampicină Eritromicină
Fenitoină Ciprofloxacină
Carbamazepină Blocante de calciu
❑ FUMĂTORI Fluconazol
❑ ALCOOLISM CRONIC Cimetidină
❑BOLI HEPATICE
❑INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ
❑INFECŢII VIRALE
Antimuscarinice (Ipratropiu, oxitropiu)

⦿ Bronhodilatatoare cu acțiune rapidă, mai puțin
eficiente decât beta2-agoniștii
⦿ Blochează contractura musculaturii netede
respiratorii și inhibă secreția de mucus- ambele
fenomene având substrat vagal
Există o creștere a activității parasimpatice la pacienții cu obstrucție reversibilă a
căilor aeriene, care conduce la bronhoconstricție prin acțiunea acetilcolinei pe
receptorii M2, M3 bronșici. Agenții antimuscarinici antagonizează acești receptori.
⦿ Ipratropium bromid administrat prin inhalare
este util la pacienții care nu tolerează agenții
agoniști adrenergici
⦿ Acționează lent, absorbția sistemică este redusă
⦿ Nu se administrează la pacienții cu glaucom cu
unghi închis, obstrucții gastrointestinale și urinare
⦿ Se administrează de 3-4 ori pe zi
⦿ Eficient în special la vârstnicii cu BPOC
⦿ Este mai eficient pacienții cu astm care au și
BPOC (sindrom overlap)
O doză măsurată (puf) de BERODUAL N conține ipratropium
bromid (0,020 mg) în amestec cu fenoterol bromhidrat (0,020 mg)
În astmul bronșic se recomandă administrarea acestei combinații doar la

nevoie. Pentru o criză de astm bronșic sunt suficiente de obicei 2
puf-uri/acționări, în cazurile grave se poate repeta doza după 5 min.
ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE
CORTICOSTEROIZII
▪ Nu produc bronhodilataţie, dar au un puternic efect antiinflamator

▪ Cea mai eficientă medicație antiinflamatoare în astmul bronșic
persistent
▪ Nu antagonizează imediat un spasmogen, dar scad
hiperreactivitatea bronșică
▪ Scade dezvoltarea toleranţei la agenţi adrenergici (inhibă
down-reglarea receptorilor adrenergici) sau chiar cresc densitatea
acestor receptori
▪ Scad frecvența și severitatea exacerbărilor în astm și scad
mortalitatea prin această patologie
Mecanisme de acțiune
Nivel celular
▪ Scad afluxul şi activitatea leucocitară
▪ Scad activitatea mononuclearelor
▪ Scad proliferarea vaselor sanguine
▪ Scad expansiunea clonală a limfocitelor B şi T
Asupra mediatorilor inflamaţiei şi proceselor imune

▪ Inhibă transcripţia genelor pentru COX2, citokinelor
(interleukine), moleculelor de adeziune celulară
▪ Scad sinteza eicosanoizilor
▪ Scad sinteza de Ig G
▪ Modifică transcripţia genelor pentru colagen
Rezultate:
▪ Scăderea procesului inflamator cronic
▪ Scăderea intensităţii proceselor şi reacţiilor autoimune
▪ Reducerea proceselor de vindecare a plăgilor
▪ Scad hiperreactivitatea bronşică
▪ Împiedică desensibilizarea receptorilor β2 adrenergici
Mod de administrare:
▪ Inhalator –de primă linie;
▪ Cca 15-20% din doza inhalată ajunge în plămâni, restul este înghițit și inactivat
rapid prin metabolism hepatic
▪ La dozele recomandate nu determină supresia axei HPA, dar la doze mari poate să
se instaleze o deprimare a acestei axe
CORTICOSTEROIZII INHALATORI NU VINDECĂ ASTMUL!
DCI DOZĂ MICĂ DOZĂ MEDIE DOZĂ MARE

(mcg) (mcg) (mcg)
Beclometazona 100-200 200-400 >400
Budesonid 200-400 400-800 >800
Fluticazona 100-250 250-500 >500
Ciclesonid 80-160 160-320 320-1280
Dozele sunt conform Global Initiative for Asthma Guidelines (GINA 2015)
EFECTE CONFIRMATE
▪ Reducerea sau eliminarea nevoii de corticoizi sistemici
▪ Reducerea simptomelor sau exacerbărilor astmatice
▪ Ameliorarea funcţiei pulmonare
▪ Scăderea variaţiilor diurne ale funcţiei pulmonare
▪ Scăderea nevoii pentru bronhodilatatoare de urgenţă
▪ Scăderea crizelor nocturne
▪ Îmbunătăţirea indicilor calităţii vieţii
ALTE EFECTE POSIBILE/PROBABILE

▪ Scăderea spitalizării şi cazurilor de deces
▪ Scăderea vitezei de declin a funcţiei pulmonare
▪ Creşterea perioadelor de remisie susţinută a crizelor
EFECTE ADVERSE ALE CORTICOIZILOR
INHALATORI
LOCALE
▪ Disfonie
▪ Candidoză oro-faringiană
▪ Iritaţia gâtului şi tuse
SISTEMICE
▪ Supresie CSR
▪ Efecte asupra creşterii la copil
▪ Câștig în greutate, obezitate truncală
▪ Atrofia pielii
▪ Cataractă, glaucom
▪ Osteoporoză
▪ HTA, hiperglicemie
▪ Ulcer peptic
▪ Alterarea dispoziţiei, psihoză
▪ Diseminarea infecţiei cu virus varicelo-zosterian
Mod de administrare:
▪ Oral sau iv
- corticosteroizii administrați sistemic pot fi necesari pe termen lung în unele forme
de astm sever, existând însă riscul unor efecte adverse semnificative (osteoporoză,
HTA, diabet cortizonic, obezitate, cataractă, glaucom, depresie imunitară etc)
nici un alt medicament nu este la fel de eficace ca acești agenți pentru controlul pe
termen lung al astmului la copii și adulți
dozele se reduc treptat după ameliorarea stării pacientului
DCI Formă de prezentare

Prednison cp 5 mg
Metilprednisolon fl 40,125, 500, 1000 mg
Hemisuccinat de f 25 mg, fl 100 mg, 500
hidrocortizon mg
Dexametazonă f 4 mg/ml
STRATEGII DE REDUCERE A EFECTELOR
ADVERSE ALE CORTICOTERAPIEI
❑ Selectivitatea tisulară
❑ Mimarea secreţiei circadiene a corticosteroizilor
❑ Terapia alternantă (mai ales pentru efectele antiinflamatorii)
▪ Reduce supresia axului H-H-C
▪ Discontinuitatea se poate manifesta şi terapeutic
▪ Se menţine remisia afecţiunii tratate
▪ Se reduc şi alte efecte adverse
▪ Însă nu sunt excluse efectele adverse dependente de doza utilizată
❑ Administrare locală:
▪ Inhalator (potenţă ridicată, efecte de primă trecere – efecte sistemice
reduse)
EFECTE ADVERSE
METABOLICE: intoleranţă glucidică, obezitate, dislipidemie, proteoliză,

inhibarea sintezei proteice
OSOASE: scăderea absorbţiei calciului, osteoporoză, necroză avasculară de
cap femural
CARDIO-VASCULARE: retenţie hidrosalină, hipertensiune, ateroscleroză
SUPRESIA SISTEMULUI IMUN: vulnerabilitate la infecţii
PIELE: atrofie
AP. REPRODUCĂTOR: hipogonadism
GASTRO-INTESTINALE: ulcer peptic
OCULARE: cataractă
NEURO-PSIHICE: euforie, tratamentul prelungit – depresie, tulburări de
somn, ideaţie psihotică
TULBURĂRI DE CREŞTERE LA COPIL: scăderea secreţiei de hormoni
de creştere şi mai ales inhibarea factorului de creştere de tip insulinic –I
SCĂDEREA SECREŢEIE DE HORMON TIREOSTIMULANT
ANTILEUCOTRIENELE
LTB4 și cisteinil-leucotrienele (LTC4, LTD4, LTE4) sunt
sintetizate prin acțiunea 5-lipooxigenazei pornind de la acidul
arahidonic și fac parte din cascada inflamatorie.
ZILEUTON inhibă 5-lipooxigenaza selectiv și specific, oprind
sinteza leucotrienelor menționate.
ZAFIRLUKAST și MONTELUKAST inhibă selectiv și
reversibil anumiți receptori pentru leucotriene
MONTELUKASTUL poate fi administrat la copiii peste 6
ani și este sub formă de comprimate (filmate sau masticabile).
Montelukast este un inhibitor competitiv al LTC4 și LTD4 la
nivelul receptorilor Cys-LT1.
⦿ Antileucotrienele reduc necesarul de glucocorticoizi în astmul
bronșic și ameliorează simptomele astmului cronic
⦿ Au efect bronhodilatator limitat, reduc inflamația bronșică și
frecvența exacerbărilor
⦿ Sunt utile în profilaxia astmului indus de exerciții fizice sau de
antigeni
⦿ Montelukast este eficient în astmul provocat de aspirină,
asociat cu devierea acidului arahidonic de la calea
ciclooxigenazei (blocată de aspirină), cu formarea de
leucotriene prin 5-lipooxigenază
CROMOGLICAT DE SODIU ȘI NEDOCROMIL
▪ Previn crizele de astm induse de efortul fizic

▪ Acțiune profilactică pentru astmul alergic la copii
▪ Sunt sigure la copii și la femei însărcinate
▪ Previn spasmul, inflamaţia şi hiperreactivitatea bronşică
▪ NU au efect în criza de astm bronșic
▪ Inhibă eliberarea mediatorilor din celulele mastocitare
sensibilizate in vitro și scad firing-ul fibrelor C ca răspuns la
tahikinine, mecanismele acțiunii lor nu sunt însă complet
elucidate
▪ Cromoglicatul are un timp de acțiune foarte scurt (1.3 ore) și o
biodisponibilitate de 1% (după administrare inhalatorie)
▪ Necesită administrare de mai multe ori pe zi
⦿ Este nevoie de minim 4-6 săptămâni pentru

determinarea eficacității acestor agenți
⦿ Absorbție sistemică foarte mică după
administrarea inhalatorie
⦿ Sunt produse non-toxice, rareori cefalee și greață,
iar nedocromilul are un gust amar
ANTICORPI MONOCLONALI
⦿ OMALIZUMABUL este un anticorp monoclonal
obținut prin tehnica ADN-ului recombinat, care se
fixează de IgE umană
⦿ Este folosit ca terapie adjuvantă la pacienții care
au astm sever persistent alergic indus de
sensibilizare mediată de IgE la alergenii inhalați și
controlat inadecvat prin corticosteroizi plus
beta2-agoniști cu acțiune prelungită
⦿ Nu este anafilactogen deoarece nu se leagă de
IgE deja atașați de celulele mastocitare sau
bazofile
⦿ Util în forme moderat-severe de astm alergic la
care boala nu este controlată suficient cu terapie
convențională
ANTICORPI MONOCLONALI
⦿ Timp de înjumătățire 20-30 de zile
⦿ Eliminare prin sistemul reticuloendotelial
⦿ Efecte adverse: rash, urticarie, prurit, sinuzită,
disconfort gastro-intestinal, reacții la locul de
injectare
⦿ Este o terapie foarte scumpă
ADERENŢA (COMPLIANŢA) LA
TRATAMENTUL ANTIASTMATIC
▪ Aderenţa la tratament scade pe măsura ameliorării simptomatice
▪ Permiteți pacientului să-şi exprime preferinţele pentru medicamente
şi răspundeţi la acestea
▪ Amelioraţi percepţia pacientului, în timp, asupra astmului.
Acest aspect nu se realizează după o primă vizită
▪ Explicaţi pacientului scopul tratamentului
Complianţa creşte în măsura în care acesta corespunde dorinţelor
pacientului
▪ Tratament cât mai simplu:
•Cât mai puţine medicamente
•Cât mai puţine doze/zi
•Cât mai puţine efecte adverse, explicaţi efectele adverse
•Determinaţi obiceiuri de administrare a tratamentului, zilnic (pentru medicaţia
preventivă)
▪ Implicați familia în acest demers
▪Păstraţi legătura cu pacientul
GHID PRACTIC DE
MANAGEMENT AL ASTMULUI
SOCIETATEA ROMÂNĂ DE PNEUMOLOGIE
2008
NIVELUL 1
⦿ Educație
⦿ Evitarea factorilor de risc
⦿ BAAS la nevoie
NIVELUL 2
• Se adaugă la elementele anterioare
corticosteroizi inhalatori în doză mică
•Medicație de control alternativă-
antagoniști de leucotriene
NIVELUL 3
⦿ Educație
⦿ BAAS la nevoie
⦿ Corticosteroizi inhalatori doză mică plus
BAAL
⦿ Medicație de control alternativă: CSI
doză medie/mare; CSI doză mică plus
antagoniști de leucotriene; CSI doză
mică plus teofilină retard
NIVELUL 4
⦿ Educație
⦿ BAAS la nevoie
⦿ Corticosteroizi inhalatori doză
medie/mare +BAAL
⦿ Medicație de control alternativă
alternativă: antagoniști de leucotriene;
teofilină retard
NIVELUL 5
⦿ Educație
⦿ BAAS la nevoie
⦿ Corticosteroizi inhalatori doză
medie/mare +BAAL
⦿ Medicație de control alternativă
alternativă: antagoniști de leucotriene;
teofilină retard; corticosteroizi orali- cea
mai mică doză; omalizumab
MONITORIZAREA TERAPIEI
⦿ Lunar evaluare prin medicul de familie

⦿ La 3 luni evaluare prin medicul specialist, dacă
astmul este controlat și stabil
⦿ La două săptămâni după o exacerbare
⦿ Eficacitatea maximă a unui tratament se obține
după 3-4 luni de administrare a agentului respectiv
⦿ După obținerea controlului se pune problema
reducerii intensității acestuia
⦿ Orice deteriorare a controlului care se menține
după înlăturarea cauzelor impune intensificarea
tratamentului (de ex. prin creșterea dozelor de CSI,
administrarea sistemică de corticoizi etc)
ASTMUL BRONȘIC
CAZURI CLINICE
CAZ CLINIC 1
ASTMUL BRONȘIC
⦿ Pacient în vârstă de 24 de ani, cu domiciliul
în județul Prahova, diagnosticat cu
dermatită atopică în copilărie se internează
pentru dispnee severă însoțită de wheezing,
tuse și senzație de constricție toracică
⦿ Simptomatologia a debutat brusc în cursul
diminetii, în a doua zi de cazare in București,
unde s-a prezentat pentru un examen
⦿ Pacientul are un IMC=30.5 kg/m2 și este
fumător 5 pachete an (un pachet pe zi 5
ani)
ASTMUL BRONȘIC
ASTMUL BRONȘIC
⦿ Factori de risc
-schimbarea mediului (poluare)
-stresul legat de un examen
-teren atopic (dermatita atopică)
-obezitate
-fumător
⦿ Pe Rx se constată:
-hiperinflație pulmonară
ASTMUL BRONȘIC
ASTMUL BRONȘIC
⦿ Spirometria reflectă:
-VEMS scăzut la 72%,
-raportul VEMS/CVF diminuat la 0.62
⦿ La examenul somatic:
-AV=100 bpm, TA= 130/80 mmHg
-frecvența respiratorie 25/min
⦿ Analize de laborator:
-colesterol total 240 mg/dl, HDL-colesterol 30
mg/dl, trigliceride 200 mg/dl
ASTMUL BRONȘIC
ASTMUL BRONȘIC
⦿ Tratament:
-Oxigen pe mască în concentrație de peste
90%;
-β2-agonist cu timp scurt de acțiune de tipul
salbutamolului care se va administra la
nevoie
-indicații privind scăderea ponderală (dietă
hipocalorică, hipolipidică), consiliere
psihologică privind renunțarea la fumat
-se recomandă evaluare alergologică
ASTMUL BRONȘIC
⦿ Pacientul se prezintă după o săptămână din
nou la Unitatea de Primiri Urgențe pentru
dispnee cu wheezing, afirmând că a avut 5
episoade de astm de la prima prezentare,
ocazii în care a folosit salbutamolul inhalator,
dar răspunsul la acesta a început să fie din
ce în ce mai slab.
ASTMUL BRONȘIC
⦿ Se trece la treapta următoare de
tratament:
- Corticosteroizii inhalatori sunt considerați
cea mai eficientă medicație de control la
adulți și adolescenți pentru ameliorarea
simptomelor, a funcției pulmonare și
prevenirea exacerbărilor
-Corticosteroizii inhalatori se administrează
în doză mică inițial; la acest pacient s-au
administrat 200μg beclometazonă
dipropionat, fracționat în două prize pe zi
ASTMUL BRONȘIC
⦿ La pacienții fumători eficiența

corticosteroizilor inhalatori tinde să fie mai
mică, de aceea s-a recomandat creșterea
treptată a dozelor de beclometazonă
dipropionat la 300 μg/zi (doză medie),
fracționat în două prize pe zi.
ASTMUL BRONȘIC
-Salbutamolul a fost menținut ca inhalator în
situații de urgență
-S-au recomandat din nou programe de
dietă alimentară și de renunțare la fumat,
evitarea factorilor poluanți și stresori
ASTMUL BRONȘIC
⦿ Reevaluarea efectuată la 4 săptămâni a

arătat următoarele:
-frecvența crizelor de astm bronșic a fost de
2/săptămână;
-pacientul nu a renunțat la fumat;
-programul de dietă a condus la o scădere
a IMC la 29.2 kg/m2.
ASTMUL BRONȘIC
⦿ Având în vedere evoluția bolii se
recomandă următoarea strategie
terapeutică:
-creșterea dozelor de corticosteroid
inhalator la 400 μg/zi (doză mare) pentru a
compensa menținerea fumatului;
-se adaugă un β2-agonist inhalator cu
acțiune prelungită- salmeterol 2 x 25 μg/zi,
cu posibilitatea de a crește doza la 4 x 25
μg/zi dacă simptomele persistă
ASTMUL BRONȘIC
⦿ S-a optat pentru un β2-agonist cu acțiune prelungită
deoarece:
-asocierea teofilinei la pacienții necontrolați suficient
cu corticosteroizi inhalatori este mai puțin eficientă
decât la cei care primesc beta2- agoniști cu acțiune
prelungită și în plus există mai multe efecte
secundare posibile;
-simpla creștere a dozei de corticosteroizi inhalatori
este o alternativă mai puțin eficientă comparativ cu
asocierea unui al doilea medicament
-practic, asocierea de corticosteroid inhalator cu
beta2-agonist cu acțiune lungă inhalator este prima
opțiune la cei care nu răspund la doze mici de
corticosteroizi inhalatori
-există și posibilitatea administrării în același inhalator
a unui corticosteroid plus un beta2 agonist cu acțiune
prelungită
ASTMUL BRONȘIC
⦿ Reevaluarea după o lună relevă:
-VEMS 80%, VEMS/CVF= 0.7
-au fost înregistrate doar două crize de astm în 4
săptămâni, ameliorate rapid cu ajutorul beta2-
agonistului cu acțiune scurtă folosit ca medicație de
urgență; fără crize de astm nocturne; fără limitarea
activității cotidiene;
-se consideră că în prezent pacientul are un astm
bronșic bine controlat terapeutic și se menține
schema terapeutică
-IMC a scăzut la 28.7 kg/m2, iar numărul de țigări pe zi
a fost redus la 5
-pacientul a putut să își dea examenele restante și a
participat la mai multe evenimente pe care le-a
evaluat ca având un potențial de stres important
CAZ CLINIC 2
ASTMUL BRONȘIC
⦿ Pacient în vârstă de 42 de ani, diagnosticat
cu astm bronșic de 18 ani, se află în
tratament cu corticosteroid combinat cu
beta 2 - agonist cu acțiune prelungită sub
formă inhalatorie (fluticazonă/salmeterol
250/25 μg/puff) de circa 2 ani;
⦿ Se prezintă la medic deoarece sub acest
tratament dezvoltă mai multe crize de astm
pe săptămână și este nevoit să recurgă la un
beta 2 agonist cu acțiune rapidă (fenoterol
200 μg/puff)
ASTMUL BRONȘIC
⦿ Determinarea de către pacient a valorii PEF cu
ajutorul unui peakflowmetru portabil arată o
variație diurnă de 30-35% în minim 3 zile dintr-o
săptămână;
⦿ Variabilitatea nu este corelată cu factori de

stres, cu mediul (profesional vs. domiciliu), ori cu
alte cauze.
ASTMUL BRONȘIC
ASTMUL BRONȘIC
⦿ Astmul dvs. v-a trezit noaptea sau dimineața devreme?
R: Da, cel puțin o dată pe săptămână.
⦿ De câte ori este nevoie să folosiți medicația cu efect
rapid pentru a vă elibera de simptome cum ar fi tusea,
senzația de scurtare a respirației ori de constricție
toracică?
R: De cel puțin două ori pe săptămână în ultimul timp.
Dar mă simt rău aproape zilnic, chiar dacă mă abțin să
iau în fiecare zi fenoterol.
⦿ Ați fost la camera de gardă a unui spital, ați chemat
serviciul de ambulanță sau ați vizitat un medic specialist
în regim de urgență pentru simptome de tip astmatic?
R: De două ori în ultima lună pentru că mi s-a făcut
foarte rău și nu mai știam ce să fac…
ASTMUL BRONȘIC
⦿ Ați putut participa la activitățile cotidiene,
profesionale și de timp liber, cum ați dorit?
R: Evit să mai ies din casă. Merg doar la serviciu
și atât. Nu vreau să mi se facă rău pe stradă.
⦿ Care sunt valorile PEF înregistrate de
dumneavoastră în ultimele săptămâni?
R: Nu am mai ajuns la zona verde de mult, stau
mai mult în zona galbenă și am ajuns des și în
cea roșie.
⦿ Ați avut efecte adverse de la medicația
dumneavoastră pentru astm?
R: Nu, cel puțin până acum nu am avut.
ASTMUL BRONȘIC
⦿ Pacientul prezintă un astm persistent
moderat, cu afectarea activității și
somnului, simptome nocturne de peste un
episod/săptămână, VEMS determinat în
spital 60% din valoarea prezisă,
variabilitatea PEF peste 30% din analiza
documentelor pacientului, raportul
VEMS/CVF scăzut cu 5%
⦿ Astmul este parțial controlat prin
medicația actuală și necesită o
modificare a strategiei terapeutice
ASTMUL BRONȘIC
⦿ Trebuie să alegem una din următoarele
variante:
-creșterea dozelor de corticosteroid inhalator
-adăugarea unui agent care modifică
leucotrienele, fie un antagonist al receptorilor
cysLT1 (montelukast, zafirlukast), fie un
inhibitor de 5-lipooxigenaă (zileuton)
-adăugarea unei metilxantine (teofilina) cu
eliberare prelungită
-adăugarea unui glucocorticoid oral.
ASTMUL BRONȘIC
⦿ Metilxantinele cu eliberare prelungită 600-800
mg/zi (Teofilina retard cp 100, 250, 300, 350
mg) pot fi folosite la asocierea de
glucocorticoizi inhalatori+ beta2-agoniști
inhalatori cu acțiune prelungită, dar dozele
terapeutice sunt apropiate de cele toxice
⦿ Corticosteroizii cu administrare orală (de ex.
Metilprednisolon cp 32, 16, 4 mg) sunt
preferați în formele severe de astm pe durate
prelungite, dar efectele lor severe devin
semnificative cu timpul
ASTMUL BRONȘIC
⦿ Se optează în acest caz pentru creșterea
dozelor de corticosteroid inhalator
fluticazonă/salmeterol 500/50 μg/puff, două
puff-uri pe zi și adăugarea de montelukast 10 mg
pe zi, doză unică
ASTMUL BRONȘIC
⦿ Antagoniștii de leucotriene au efect
bronhodilatator moderat, reduc
simptomele, ameliorează funcția
ventilatorie și scad frecvența
exacerbărilor
⦿ Efecte adverse foarte rare pentru
montelukast, putând fi observate totuși:
somnolență, parestezii, cefalee, dispepsie,
astenie.
ASTMUL BRONȘIC
⦿ A fost menținut beta2- agonistul cu
acțiune scurtă pentru intervenție în criză
ASTMUL BRONȘIC
⦿ Evaluările lunare ulterioare au relevat un
control bun al simptomelor și la 6 luni s-a luat
decizia de a reduce doza de glucocorticoid
inhalator + beta 2 agonist cu acțiune de
lungă durată inhalator la 250/25 μg/zi.
⦿ Variațiile PEF nu au fost mai mari de 15%, iar
raportul VEMS/CVF nu a scăzut sub 70% la 9
luni.
⦿ Randamentul în activitățile cotidiene a
crescut, precum și gama acțiunilor de timp
liber, pe măsură ce pacientul a devenit mai
stabil.
CAZ CLINIC 3
ASTMUL BRONȘIC
⦿ Pacient în vârstă de 53 de ani, cu astm bronșic
de 25 de ani, se prezintă la Unitatea de Primiri
Urgențe cu
dispnee, tuse și wheezing debutate de circa 2
ore, cu agravare progresivă;
⦿ Pacientul urmează inconstant terapie cu
budesonid/formoterol 80/4.5 μg/puff
(combinație de glucocorticoid și beta2- agonist
cu acțiune prelungită) și face frecvent
intercurențe respiratorii
⦿ Pacientul este fumător de 8 pachete an (1/2
pachet pe zi timp de 16 ani) și consumator
cronic de etanol (8 drink-uri pe zi)
ASTMUL BRONȘIC
⦿ Pe baza evaluărilor clinice, spirometrice,
radiologice și anamnestice se stabilește că
pacientul prezintă o criză severă de astm
bronșic, simptomele sale nefiind asociate unei
BPOC
⦿ Severitatea crizei este susținută de:
-incapacitatea de a termina propozițiile, dispnee
la eforturi foarte mici
-agitație psihomotorie, wheezing intens
-frecvența respiratorie 28/min
-AV=120/min
-PEF 35% din valoarea personală cea mai bună
-SaO2= 90%
ASTMUL BRONȘIC
⦿ Se intervine în urgență astfel:
-O2 administrat pe sondă nazală, pentru
menținerea SaO2 peste 94%
-beta2 agonist cu acțiune rapidă,
nebulizare cu O2 (salbutamol 5 mg)
-metilprednisolon iv 1 mg/kg
-se adaugă ipratropium 0.5 mg în
nebulizator deoarece răspunsul la schema
anterioară a fost insuficient
ASTMUL BRONȘIC
⦿ Pacientul a fost internat în ATI și monitorizat
permanent
⦿ Răspunsul fiind incomplet la 60 de minute se
administrează sulfat de magneziu 1.2 mg iv în
20 de minute
⦿ Se administrează salbutamol continuu 10
mg/h, cu monitorizarea ECG
⦿ După 120 de minute statusul global a început
să se amelioreze iar SaO2 a ajuns la 95%
ASTMUL BRONȘIC
⦿ Se decide trecerea pe prednison oral 40 mg/zi
⦿ Se oprește medicația beta2 adrenergică iv și se
trece pe medicație inhalatorie cu durată lungă
de acțiune, combinată cu corticosteroid
inhalator (budesonid/formoterol)
⦿ După 6 ore, pacientul este transferat în Secția de
Pneumologie și monitorizat în continuare
respirator și cardiac
⦿ Se face în paralel terapia sevrajului etanolic
(GGT= 1200 UI/ml, TGO=330, TGP=230) cu soluții
de rehidratare, vitaminoterapie din clasa B,
anxiolitice cu timp scurt de acțiune (lorazepam 3
mg/zi)
ASTMUL BRONȘIC
⦿ Recomandări la externare:
-terapie de renunțare la fumat, cu substituție
nicotinică
-tratament cu nalmefen 18 mg la nevoie,
pentru combaterea craving-ului etanolic
-terapie de creștere a aderenței la
tratamentul antiastmatic
-recomandare de a se vaccina antigripal, în
scopul reducerii intercurențelor respiratorii
ASTMUL BRONȘIC
-continuarea terapiei cu corticosteroid
inhalator + beta2 agonist inhalator
-menținerea prednisonului oral pe
parcursul a minim o săptămână, cu
precauții dietetice legate de consumul de
sare
-un beta2 agonist cu acțiune rapidă
combinat cu un antimuscarinic pentru
situațiile de urgență (Fenoterol/Ipratropium
50/20 μg/puff)
ASTMUL BRONȘIC
⦿ Mențiuni:
-teofilina este mai puțin recomandată de
ghidurile actuale ca agent administrabil în
urgență din cauza efectelor adverse, totuși în
cazul pacienților internați în ATI și monitorizați ea
poate reprezenta o opțiune eficientă;
-pentru a fi externat, pacientul trebuie să fie
stabil sub medicație minim 24 de ore, să aibă un
PEF de minim 75% din valoare anticipată, să fie
pe medicație corticosteroidă orală și inhalatorie
plus bronhodilatatoare, să se stabilească o
reevaluare după 7 zile, să fie verificată tehnica
de administrare a medicației inhalatorii
(Ghidurile Oxford, 2014)
TEST GRILĂ
TEST GRILĂ
⦿ Unui pacient cu astm bronșic la care
tratamentul actual cu corticosteroid
inhalator și un agonist beta2 cu acțiune
scurtă nu controlează suficient crizele, cea
mai bine susținută recomandare este pentru
administrarea:
A. unui corticosteroid oral
B. teofilinei
C. omalizumabului
D. unui beta2 agonist cu acțiune lungă
E. aspirinei
TEST GRILĂ
⦿ În cazul unui pacient cu astm intermitent
se ia decizia administrării unui beta2
agonist cu acțiune scurtă în caz de
apariție a crizelor. Care din următorii
agenți nu corespunde acestei decizii:
A. albuterol
B. fenoterol
C. pirbuterol
D. terbutalină
E. indacaterol
TEST GRILĂ
⦿ În cazul unui astm cu simptome insuficient
controlate de tratamentul cu beta2 agonist
cu acțiune scurtă, clinicianul recomandă
un corticosteroid inhalator. Care din
următoarele medicamente nu este o
alegere corectă:
A. beclometazonă
B. budesonid
C. fluticazonă
D. prednison
E. ciclesonid
TEST GRILĂ
⦿ Ce recomandați de obicei pentru controlul

simptomelor la un pacient cu astm indus de
aspirină, pe lângă beta2 agonist:
A. doze mari de teofilină
B. montelukast
C. nalmefen
D. omalizumab
E. internare în ATI
TEST GRILĂ
⦿ La un pacient cu criză de astm, la care se

dorește controlul rapid al simptomelor, se
recomandă de primă intenție:
A. un beta2 agonist cu acțiune lungă
B. un antagonist al leucotrienelor
C. un beta2 agonist cu acțiune scurtă
D. un stabilizator al celulelor mastocitare
E. un corticosteroid oral

Combine PDF

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Combine PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

FARMACOLOGIA CLINICĂ A

BLOCANŢI AI RECEPTORILOR H2 CIMETIDINĂ, RANITIDINĂ,

ANTIACIDE HIDROXID DE ALUMINIU, CARBONAT

AGENŢI PROTECTORI AI SUCRALFAT, SUBSALICILAT DE

MISOPROSTOL 100-200 mcg Induce contracții 73% se elimină Cefalee,

ANTAGONIȘTII RECEPTORILOR D2 Metoclopramidul este un blocant

AGONIȘTI AI RECEPTORILOR BETANECOL

CLASA DE AGENȚI EXEMPLE

PROBIOTICE Microorganisme viabile cu efect beneﬁc ﬁziologic sau acțiuni

CLASA DE AGENȚI EXEMPLE

Anticorpi monoclonali anti IL-12 și IL-23 prin inhibarea

CONF.DR. DANIEL VASILE

⚫ Faza 4 este reprezentată ca o pantă instabilă în cazul

⚫ Faza 0 este dependentă de activarea canalelor de

⚫ ANOMALII ALE CONDUCERII IMPULSURILOR

CLASA DE ANTIARITMICE AGENȚI FARMACOLOGICI

CLASA I Disopiramidă, flecainidă, lidocaină,

CLASA III Amiodaronă, dofetilid, sotalol,

CLASA IV Diltiazem, verapamil

ALTE ANTIARITMICE Adenozină

CLASA MECANISM DE ACȚIUNE

CHINIDINA După o testare a Absorbție orală În IR se scade doza.

⚫ TRATAMENTUL SUPRADOZĂRII CHINIDINEI

PROCAINAMIDA 100-200 mg/zi iv Biodisponibilitat În IR se reduce doza

DISOPIRAMIDA 150 mg po la 6h Biodisponibilitat În IR și IH se reduc

LIDOCAINA 1-1.5 mg/kg lent iv Debutul acțiunii Monitorizare

MEXILETINA 200-300 mg po T1/2-6=17h. În IR severă se dau

FLECAINIDĂ 50 mg po x2/zi, se Biodisponibilitat Se dozează cu precauție la

PROPAFENONĂ 150 mg x3/zi po, Biodisponibilitat În IH se administrează

PROPRANOLOL PO 10-30 mg la Biodisponibilitat Poate exacerba BCI

METOPROLOL 2.5-5 mg IV 2-5 Metabolizare La fel ca la metoprolol,

ESMOLOL Încărcare: 0.5 Debut rapid al În IR nu este necesară

AMIODARONĂ Inițiere 600 mg Absorbție lentă Contraindicații:

⚫ Efecte adverse ale amiodaronei

⚫ Efecte adverse ale amiodaronei

SOTALOL Tahiaritmii Lipsa efectului de În IR este necesară

DOFETILID Conversia FiA la Biodisponibilitate Contraindicat dacă QTc

IBUTILID 0.01 mg/kg iv T1/2=2-12h, durata Contraindicații:

DRONEDARONĂ 400 mgx2/zi, la Absorbția este Contraindicații:

AGENTUL DOZE PROPRIETĂȚI PRECAUȚII

VERNAKALANT Inițial 3 mg/kg Metabolizat prin Nu este necesară ajustarea

⚫ AMIODARONA conține iod și este înrudită structural cu tiroxina,

VERAPAMIL 2.5-5 mg iv în 2 Metabolizare Contraindicații:

⚫ VERAPAMILUL are o acțiune mai puternică la nivelul inimii

DIGOXIN Digitalizare rapidă: Biodisponibilitate Contraindicații:

ADENOZINA 6 mg IV 1-3 sec, dacă T1/2 <10 sec Contraindicații:

AGENT ANTIARITMIC INDICAȚII PRINCIPALE

Atropina Bradicardie sinusală

Adrenalina Stop cardiac

Izoprenalina Blocuri cardiace

Clorura de Calciu TV prin hiperpotasemie

Clorura (Sulfat) de Magneziu Fibrilaţie ventriculară

Beta-blocante Lidocaina Digoxin Disopiramida

• Blocante ale canalelor de K

Largirea QT – apariţia de complexe ventriculare prematur (CVP) –

● Pot genera o noua/noi aritmie/aritmii

Sindroamele proaritmice necesită:

⚫ Cea mai frecventa asociere – Clasa I + beta-blocant

Propranolol + Flecainida – este diminuat efectul

Mexiletin sau Procainamida

Clasa IA + Sotalol (date clinice încă incomplete)

Chinidina + Verapamil (hipotensiune !!!)

Propafenona + Chinidina / Procainamida

NU se asociază Amiodarona cu beta-blocant (efecte