Curs - Fiziopatologia Insuficienţei Renale (I Si II) 2020-2021 AN

FIZIOPATOLOGIA
INSUFICIENŢEI RENALE
INSUFICIENTA RENALA ACUTA
 DEFINITIE
 Citeriile RIFLE
 Criteriile AKIN
 CLASIFICARE ETIOPATOGENICĂ
IRA PRERENALĂ
IRA RENALA
IRA POSTRENALA
 EVOLUȚIE SPRE RESTITUIREA COMPLETĂ SAU PARȚIALĂ
A FUNCȚIEI RENALE:
Faza oligoanurică
Faza de reluare a diurezei
Faza de recuperare funcțională
 EVOLUȚIE SPRE PIERDEREA FUNCȚIEI RENALE
Leziune renală acută persistentă
Boală renală stadiu terminal
INSUFICIENȚA RENALĂ ACUTĂ
 IRA a fost definită, tradițional, ca pierdere acută a funcției

renale, care generează retenție de metaboliți și
dezechilibre hidroelectrolitice și acidobazice importante.
 Dar această definiție nu poate fi considerată o definiție

standard, deoarece nu folosește criterii ce pot fi aplicabile
pe scară largă și care să fie caracterizate de specificitate
și sensibilitate ridicată.
 Există peste 30 de definiții ale IRA în literatura de

specialitate , ceea ce generează variații largi de incidență
și mortalitate prin IRA în diferite studii.
 Lipsa unei definiții standard creează dificultăți în

identificarea precoce a tuturor pacienților cu IRA, fapt
relevat de mortalitatea crescută ce însoțește această
afecțiune.
 Dificultățile de diagnostic pot conduce la identificarea

pacienților în stadii avansate, crescând astfel riscul de
evoluție nefavorabilă spre IRC sau dependență de dializă.
 Funcția renală se apreciază în prezent pe baza ratei de

filtrare glomerulară (RFG).
 RFG – se estimează în funcție de Creatinina serică

(depinde de masa musculară), sex, vârstă, rasă,
suprafața corporală (depinde de înălțime și greutate).
 În prezent pentru aprecierea RFG se aplică ecuația

MDRD – o ecuație obținută în urma studiului de cohortă
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) -
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.
cfm
 Detectarea creatininei serice este influențată de metoda

de laborator folosită.
 Creatinina nu reflectă cu acuratețe RFG în primele stadii

ale IRA severă, deoarece este posibil să nu fie suficient
timp pentru a se acumula.
 La pacienții în dializă sunt necesare alte limite ale

Creatininei serice, deoarece creatinina e îndepărtată prin
dializă.
 Numeroase studii au demonstrat că mortalitatea crește

și pentru creșteri aparent mici ale creatininei serice.
 Clearence-ul Creatininei (urina/24 h) nu poate fi folosit

pentru aprecierea funcției renale, deoarece în condiții de
scădere a RFG, Cl Cr supraestimează filtrarea
glomerulară.
 Creatinina urinară este suma între Cr filtrată glomerular

și Cr secretată la nivel tubular distal (fiziologic, secreție
foarte redusă).
 În condiții de scădere a RFG și creștere a Cr serice,

crește secreția tubulară de Creatinină.
 Urgență medicală – mortalitate ridicată > 50%
 Survine cel mai frecvent pe un parenchim sănătos.
 Debit urinar normal 1-3 ml/kg/h
 În 2004 au fost publicate criteriile RIFLE (Risk, Injury,

Failure, Loss, and End-stage Kidney classification ) de
diagnostic și stadializare a leziunilor renale acute.
 Au fost definite astfel trei grade de severitate a leziunilor

renale acute și două posibile complicații (Pierderea
funcției renale și Boală renală în stadiu terminal)
Filtrarea glomerulară Debit urinar - DU
Crește (în 1-7 zile) Cr Sensibilitate

Risc DU < 0,5 ml/kg/h
serică de 1,5 ori sau înaltă
timp de 6 ore
scădere a RFG > 25%
Leziune Crește Cr serică de 2 DU < 0,5 ml/kg/h

ori sau timp de 12 ore
scădere a RFG >50%
Crește Cr serică de 3 DU < 0,3 ml/kg/h

timp de 24 ore
Insuficiențăori sau
Scade RFG >75% sau sau Specificitate
Cr serică ≥ 4 mg/dl Anurie timp de 12 ore înaltă
când creșterea acută e
mai mare de 0,5 mg/dl
 CRITERIILE RIFLE - Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, the ADQI
workgroup: Acute renal failure – definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and
information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis
Quality Initiative (ADQI) Group Crit Care 2004, 8:R204-R212
IRA
 Din punct de vedere evolutiv Boala renală acută debutează cu

manifestări ușoare și evoluează spre forme severe. Este
importantă identificarea încă din stadiile inițiale.
 Citeriile RIFLE – stabilesc 3 grade de severitate ale bolii renale

acute. Pacientul este încadrat în funcție de criteriul cel mai sever
(Creatinina serică sau Debitul urinar).
 Citeriile RIFLE nu aduc informații cu privire la etiopatogenia

afecțiunii, de aceea pacienți cu același grad de severitate RIFLE
pot avea evoluții diferite. EX: pacient IRA obstructivă are evoluție
mult mai bună decât un pacient cu IRA prin șoc septic.
 Ulterior criteriile RIFLE au fost îmbunătățite de grupul

Acute Kidney Injury Network.
 Definiție AKIN: Reducere acută (maxim 48 ore) și
susținută (> 24 ore) a funcției renale.
 Reducerea funcției renale este definită astfel:

 Creșterea Creatininei serice cu mai mult de 0.3 mg/dl față
de nivelul de bază
Sau
 Creșterea Cr serice cu 150% (1,5 ori față de nivelul de
bază)
Sau
 Reducerea volumului urinar (oligurie documentată – mai
puțin de 0.5 ml/kg/h pentru mai mult de 6 ore).
 La pacienții la care nu se cunoaște un nivel inițial al

Cr serice se obțin cel puțin două măsurători seriate
în decurs de 48 de ore.
 Creșterea procentuală a Creatininei nu este

influențată de sexul, vârsta și IMC pacientului.
 Debitul urinar este util mai ales la pacienții cu

afecțiuni severe asociate, debitul urinar modificându-
se uneori înainte de nivelul creatininei serice.
 Toate criteriile se apreciază în context clinic și la

pacienți normal hidratați.
 Criteriile AKIN au o sensibilitate crescută, ceea ce

poate genera o supradiagnosticare a afecțiunii.
 Acest inconvenient este acceptabil ținând cont că în

prezent afecțiunea este subdiagnosticată.
 Recomandarea actuală este de a considera orice

pacient internat în unități de urgență, ca posibil
candidat pentru diagnosticul de leziune acută renală.
 CLASIFICARE ETIOPATOGENICĂ:
1. IRA prerenala – 80% din cazurile de IRA – cu

tratament adecvat și rapid are evoluție favorabilă
cu reluarea completă a funcției renale
1. IRA de cauza renala (organică, intrinsecă)
3. IRA de cauza postrenala (obstructivă, mecanică)

IRA PRERENALĂ
 Mecanism:
Hipotensiune sistemică, cu scăderea irigației
renale si întreruperea filtrării glomerulare renale
 Nefronii/celulele tubulare au capacitatea

functionala redusa pe fondul scaderii perfuziei, fara
a prezenta insa leziuni morfologice (momentul
instalarii modificarilor morfologice marcheaza
transformarea IRA prerenale in IRA cu componenta
mixta – prerenala si renala)
IRA PRERENALĂ
 Cauze:
1. socul hipovolemic - hemoragii (volum mare), deshidratare
acută, arsuri/plasmoragii; obstructii ale tractului
gastrointestinal, peritonite (sechestrarea lichidului
extracelular în spatii paracapilare).
2. hipotensiunea neurogena: leziuni ale SNC
3. tromboza arterelor renale
4. insuficiența cardiacă severă
5. vasodilatatie periferica sistemică (reactii anafilactice, șoc
septic, etc)
Consecinte ale hipoperfuziei renale
– initial: reducerea functiei nefronilor se face fara leziuni structurale

(diminueaza intensitatea proceselor ATP dependente), cu pastrarea
vibilitatii celulelor
- depleția de ATP – reducerea transportului transepitelial activ
- scaderea perfuziei glomerulare determina scarerea ratei de filtrare
glomerulara cu scaderea functiei de excretie renala
- persistenta hipoperfuziei renale genereaza leziuni la nivelul nefronilor
cu moarte celulară la nivel tubular
- distructia de celule tubulare in conditii de hipoxie persistenta –
reducerea capacitatii de absorbtie si secretie (IR prerenala asociaza si
componenta de IR renala)
- activarea simpaticului in conditii de hipovolemie cu vasoconstrictie
periferica (inclusiv renala) poate agrava disfunctia renala daca aceste
fenomene sunt persistente
IRA RENALĂ
 Mecanism:
 reducerea functiei renale prin actiunea agentului

etiologic direct asupra parenchimului renal cu
scoaterea bruscă din funcție a unui număr mare de
nefroni și diminuarea reabsorbției tubulare.
IRA RENALĂ
 Cauze:
1.Hematologice - Sindrom hemolitic uremic, nefrita din purpura

Henoch-Schonlein
2.Glomerulopatii severe: glomerulonefrita postinfectioasa.
3.Tubulo-interstițiale: substanțe nefrotoxice exogene (mercur

medicație, substanțe de contrast) sau endogene (obstructia de
nefroni inferiori prin precipitare Hb în hemoliză intravasculară
brutală sau precipitare de mioglobina în sdr zdrobire); etiologie
infecțioasă - pielonefrite acute severe.
IR de cauza renala se cracterizeaza prin:
 IR renala poate complica evolutia unei IRA prerenale

 Acumularea de compusi toxici la nivelul celulelor tubulare renale cu
reducerea eficientei echipamentelor enzimatice si pompelor
membranare
 capacitate scazuta de absorbtie si secretie renala secundar
reducerii numarului de celulele tubulare sub actiunea factorilor
infectiosi sau toxici
 cresterea presiunii hidrostatice in lumenul tubular nefronic
(secundar obstructiei lumenului tubular prin agregate formate din
resturi de celule tubulare, proteine, saruri organice si anorganice)
determina egalizarea presiunii de filtrare din arteriola aferenta
urmata de reducerea filtrarii glomerulare
 agravarea hipoperfuziei renale prin activarea sistemului R-A-A de
catre nivelul scazut de Na din TCD (activare simpatica,
vasoconstrictie periferica, inclusiv pe a. renale, a aferenta si a
eferenta)
IRA POSTRENALĂ
 < 5% din cauzele de IRA
 Mecanism: obstrucția căilor urinare generează rezistență

crescută la fluxul urinar, cu încetarea secundară a filtrării
glomerulare, datorită scăderii/anulării presiunii eficiente de
filtrare.
 Cauze :
1. obstructia tractului urinar înalt: calculi, cheaguri de sânge
2. obstructia căilor urinare inferioare: subvezical brutal - calculi,
corp strain; traumatisme vezicale severe
3. obstructia stomei ureterale
EVOLUȚIA IRA
 EVOLUȚIE SPRE RESTITUIREA COMPLETĂ SAU

PARȚIALĂ A FUNCȚIEI RENALE:
1. Faza oligoanurică
2. Faza de reluare a diurezei
3. Faza de recuperare funcțională
 EVOLUȚIE SPRE PIERDEREA FUNCȚIEI RENALE
1. Leziune renală acută persistentă – pierderea completă

a funcției renale, mai mult de 4 săptamâni
2. Boală renală stadiu terminal – necesită terapie de
substituție a funcției renale mai mult de 3 luni.
EVOLUȚIA IRA - Faza oligoanurică
 Durata variabilă în funcție de etiologia/severitatea IRA:

10 – 14 zile până la 8 săptămâni.
 Alterarea echilibrului acido-bazic cu apariția acidozei

metabolice prin retentie de acizi si scaderea productiei si
absorbtiei de bicarbonat
Consecinte – reducerea globala a vitezei de derulare a

proceselor biologice pentru toate aparatele si sistemele
(orice reactie pentru a se derula normal necesita conditii
standard de presiune, temperatura, pH etc)
Exemple:
SNC – reducerea capacitatii de atentie, a functiilor mnezice, dezorientare temporo-
spatiala, stare comatoasa (la valori ale pHului sub 7,2)
Cord – reducerea capacitatii de contractie prin:

a) inhibitia competitiva Ca-H si legarea H de moleculele de troponina C;
b) reducerea intensitatii proceselor de fosforilare oxidativa mitocondriala si a
productiei de ATP
c) aparitia de aritmii secundare cresterii nivelului de K; nivelul de Ca total poate
creste, asociind reducere a Ca ionic (prin legare de fosfati, sulfati etc), cu
aparitia de aritmii secundare
Scaderea contractilitatii cardiace va genera scaderea debitului cardiac si astfel
reducere a perfuziei renale cu agravarea gradului de insuficienta renala (astfel IRA
poate genera IC si IC poate agrava IRA)
Modificari circulatorii – instalarea vasodilatatiei/vasoplegiei secundare acidozei

metabolice (legarea ionilor de H de troponina C) cu scaderea VSCE, a intoarcerii
sangelui la cord si reducerea debitului cardiac cu agravarea IRA
Alterarea echilibrului hidroelectrolitic:
-Reducerea filtrarii glomerulare si a diurezei determina acumularea de apa cu

hiperhidratare globala (pe fondul hiperhidratarii globale initial nivelul
circulant de K si Na este normal prin fenomene de hemodilutie)
-Reducerea filtrarii glomerulare determina acumulare de K si Na

(hiperpotasemie si hipersodemie absoluta)
-Acidoza metabolica poate induce/accentua hiperpotasemia si prin iesirea K
din celule la schimb cu ionii de H)
-Fenomenele de hipopotasemie si hiposodemie sunt rare in faza

oliganurica si se pot inregistra in conditiile in care pe fondul hemodilutiei apar
si pierderi digestive de electroliti (varsaturi asociate IRA)
 Reducerea filtrarii glomerulare se asociaza cu cresteri ale concentrației

plasmatice a cataboliților: uree, acid uric, creatinina, sulfati, fosfati.
EVOLUȚIA IRA - Faza de reluare a diurezei
In conditiile unui diagnostic stabilit precoce si a unei atitudini terapeutice
adecvate starea generală se ameliorează
 Se reia treptat diureza (initial se reia filtrarea glomerulara, apoi absorbtia

si secretia tubulara)
 Disfuncțiile tubulare pot persista o perioadă in paralel cu diureza reluata

(celulele tubulare necesita timp pentru a isi reface functionalitatea si
numarul) – poliurie uneori masivă ce antrenează pierderi de electroliți
(Na, K, Mg, etc).
 Mecansmele poliuriei:
 Eliminarea apei reținuta în faza oligo-anurică și a apei rezultate din
metabolismele celulare
 Incapacitatea celulelor tubulare de absorbtie normala a apei si
electrolitilor (echipamente enzimatice deficitare, numar redus de pompe
membranare si numar redus de celule tubulare)
 Rezistență pasageră a celulelor tubulare la acțiunea ADH si
aldosteronului (numar redus de celule si cu activitate diminuata)
EVOLUȚIA IRA - Faza de recuperare
funcțională
 Vindecare – restitutio ad integrum

– modificări structurale cu limitarea
functiei renale
 Această fază poate dura până la un an.
INSUFICIENȚA RENALĂ CRONICĂ
 Definitie
 Etiologie
Nefropatii glomerulare sau glomerulonefritele cronice
Nefropatiile tubulare
Nefropatiile interstiţiale
 Patogenie
Teoria clasică - teoria nefronilor patologici
Teoria moderna - teoria nefronilor intacti
 Stadializare
 Sindroamele clinico-biologice ale IRC
1. Sindromul de retenţie azotată
2. Tulburări hidro-electrolitice
3. Tulburări acido-bazice
4. Metabolismul fosfo-calcic
5. Afectarea cardiovasculară în IRC
6. Tulburări hematologice
7. Metabolismul glucidic în IRC
8. Metabolismul lipidic
9. Metabolism proteic
 Definiție (National Kidney Foundation):
 Anomalii structurale sau funcționale renale timp de cel puțin 3 luni
(pierdere ireversibilă):
(1) Leziuni renale cu/fără scăderea RFG:

• anomalii structurale – diagnosticate bioptic
• markeri ai leziunii renale (NB - nu sunt patognomonici pentru IRC insa
trebuie luat in considerare acest diagnostic in prezenta modificarilor de
mai jos):
 anomalii urinare – cel mai frecvent și precoce semn de IRC fiind
proteinuria
 anomalii plasmatice – exp: acidoză, tulburări electrolitice
 anomalii imagistice (rinichi cu dimensiuni mici si indice parenchimatos
scazut)
(2) Scăderea RFG < 60 mL/min/1.73 m2, cu/fără leziuni renale

Etiologie
1.Nefropatii glomerulare sau glomerulonefritele cronice

primitive sau secundare (ex: nefropatia lupică);
> 50% dintre cazurile de IRC la adult
2. Nefropatiile tubulare (tubulopatiile) – Congenitale/Dobândite
* Diabetul renal - în cadrul sindromului Fanconi.
 Sdr Fanconi este un deficit de reabsorbţie tubulară (tub proximal) a amino-

acizilor (proteinurie tubulară), sodiului, calciului, fosfaţilor, bicarbonaţilor (acidoză
renală tubulară II), glucozei (glicozurie fără hiperglicemie).
Sdr Fanconi însoțește diferite afecțiuni ereditare (B Wilson) sau apare secundar
medicației (antibiotice expirate, antiretrovirale) sau intoxicației cu Pb.
Etiologie
* Boala Hartnup
 Transmitere autosomal recesivă
 Defect de transport intestinal şi renal al amino-acizilor, cu aminoacidurie 
malnutriţie.
* Pseudoendocrinopatii de origine tubulară
 Diabet insipid nefrogen = lipsa răspunsului renal la acţiunea ADH (ADH = AVP –
arginin vasopresină) – determina dilatatie progresiva de cai excretorii si atrofie
prin compresie a parenchimului renal
 Pseudohipoaldosteronism tip I (mutații ale receptorilor mineralocorticoizilor) sau

tip II (scăderea secreție de K și H) Pseudohiperaldosteronism – deficit congenital
sau dobândit (ingestie licorice) de 11 β hidroxi – steroid dehidrogenază, care
metabolizează, fiziologic, la nivelul receptorilor mineralocorticoizi, cortizolul
(forma activă) la cortizon (forma inactivă)
Etiologie
3. Nefropatiile interstiţiale
a. Nefropatiile interstiţiale de cauză urologică – frecvent obstrucții
(fenomene obstructive partiale sau complete cu instalare lenta):
- litiază renală;
- fibroză retroperitoneală;
- tumori vezicale;
- adenom de prostată;
- reflux vezicoureteral.
 Creşterea presiunii hidrostatice în tubii renali şi în arborele pielocaliceal
determină:
- la nivel macroscopic hidronefroza (dilatarea arborelui pielocaliceal);
- la nivel microscopic trecerea urinei primare în interstiţiu, cu distrugerea
progresivă a acestuia.
Etiologie
b. Nefropatiile interstiţiale de cauză infecţioasă (pielonefrita cronică) -
factori favorizanţi:
- translocatia bacteriana;
- litiaza urinară (prin efect mecanic asupra uroteliului sau prin
colonizarea bacteriana a calculilor renali);
- staza urinară (reducerea fluxului urinar favorizeaza multiplicarea
bacteriana);
- boli metabolice care predispun la infecţii (diabet zaharat –
reducerea RIC si RIU prin scaderea sintezelor proteice, inclusiv de Ig si
complement, prin glicozilarea Ig si complementului circulant; eliminarea
de glucoza in cantitate crescuta prin urina favorizeaza dezvoltarea florei
bacteriene).
c. Nefropatiile interstiţiale toxice sau medicamentoase – prin efectul toxic

direct exercitat asupra structurilor parenchimului renal
Etiologie
4. Nefroscleroza (leziuni ale arterelor mici și medii renale) și
nefroangioscleroza (include și leziuni ale arteriolelor
aferente și eferente glomerulare):
 hipertensiunea arterială netratată sau hipertensiunea arterială malignă;
 tromboze sau stenoze ale vaselor renale;
 boli metabolice caracterizate prin determinări vasculare
- diabet zaharat;
- hiperuricemii;
- hiperparatiroidism;
- hipercalcinoză;
 distrugeri ale parenchimului renal
- tumori renale;
- pionefroză;
- TBC cu localizare renală;
 depuneri de paraproteine la nivelul parenchimului renal
- gammapatii monoclonale;
- amiloidoză.
stadializare – conform National Kidney
Foundation
Stadiul Descriere RFG (mL /minut/ 1.73
m2
- Risc crescut pt Boala renală RFG normal, dar
cronică factori de risc pentru
IRC
1 Leziuni renale dar RFG normal > 90
sau crescut
2 Leziuni renale – scădere 60 - 89

ușoară a funcției renale
3 RFG moderat scăzut 30 - 59
4 RFG sever scăzut 15 - 29
5 Boală renală stadiul terminal < 15 (sau dializă)

IRC INSUFICIENȚA RENALĂ CRONICĂ
 Detecția IRC se bazează pe:

 proteinurie – principalul marker de afectare renală și
factor de prognostic important
 Rata de filtrare glomerulară (RFG)
 Pentru fiecare stadiu IRC – recomandări

intervenționale specifice (vezi ghiduri National Kidney
Foundation).
Sindroamele clinico-biologice ale IRC
 Pacienții în stadiile 1-2 sunt de obicei asimptomatici și

nu prezintă dezechilibre hidro-electrolitice, acido-
bazice sau endocrine majore (exista modificari insa
acestea sunt minore sau compensate).
 De obicei, toate aceste dezechilibre se instalează

incepand cu stadiul 3 când RFG < 60 ml/min/ 1.73 m2.
 Simptomatologia uremică apare în stadiul 5 și se

datorează acumulării de substanțe toxice.
1. Sindromul de retenţie azotată

 Creşterea nivelului plasmatic al ureei, creatininei, acidului uric,
precum şi a altor metaboliţi azotaţi.
 Ureea – catabolismul proteinelor endogene şi exogene - la

nivelul ficatului prin ciclul ureogenetic. Din 100 g proteine rezultă
35 g de uree.
 Nivelul plasmatic normal al ureei (20-40 mg/dl) este rezultatul

unui echilibru dintre producţia de uree şi eliminarea ei (în special
pe cale renală, prin filtrare glomerulară şi secreţie tubulară).
 Ureea plasmatică depinde de numeroşi factori extrarenali -nu

reprezintă un indicator fidel al funcţiei renale:
aportul proteic exogen;
starea de hidratare (în condiţii de deshidratare extracelulară

creşterea nivelului plasmatic al ureei este explicată prin
hemoconcentraţie şi prin reducerea filtrării glomerulare datorită
scăderii volumului circulator);
intensitatea catabolismului proteic endogen;
starea funcţională a ficatului;

 Ureea plasmatică înregistrează o creştere lentă, în

luni sau ani, procesul fiind ireversibil.
 Retenţia de uree din IRC se realizează prin două
mecanisme:
1.mecanism renal (reducerea FG şi a secreţiei tubulare de uree);
2. mecanism extrarenal
- creşterea catabolismului proteic endogen (infecţii severe,
etc)
- deshidratare extracelulară (reducerea suplimentară a
filtrării glomerulare).
 Deşi ureea nu este considerată o cauză majoră a toxicităţii din

stadiul uremic, ea poate fi responsabilă de prezenţa tuturor
simptomelor (anorexia, vărsăturile, astenia şi cefaleea).
 Creatinina rezultă din degradarea fosfocreatinei musculare.
 Acidul uric rezultă din metabolismul nucleoproteinelor, depinde

de:
- aportul de nucleoproteine;
- intensitatea catabolismului nucleoproteinelor endogene;
 În IRC, uricemia creşte datorită reducerii filtrării glomerulare şi

scăderii secreţiei tubulare a acidului uric.
 Creşterea acidului uric plasmatic determină apariţia crizelor de

gută, precum şi precipitarea acestuia la nivelul parenchimului
renal, cu alterarea suplimentară a funcţiei renale.
 În IRC, deficitul de eliminare renală duce şi la acumularea altor

produşi de metabolism ai aac.: indoxilul, fenolii rezultaţi din
putrefacţia intestinală, guanidinele etc.
 Efectele toxice cele mai importante aparţin metil-guanidinei -

anemie, anorexie, vărsături, ulceraţii gastrice şi duodenale,
trombopatii etc.
2. Tulburări hidro-electrolitice
 Gradul de hidratare extracelulară a bolnavului cu IRC se modifică
în funcţie de stadiul evolutiv.
 În stadiul de poliurie există tendinţa la deshidratare extracelulară,

iar în stadiul oligoanuric (terminal) apare tendinţa la hiperhidratare
extracelulară.
 Poliuria (> 2000 ml/24h) - mecanism compensator, prin care

rinichii pot elimina zilnic aceeaşi cantitate de substanţe, în
condiţiile unui număr scăzut de nefroni, cu densitate urinară sub
1010 (hipostenurie).
 Poliurie mecanism:
 Dezechilibrul glomerulo-tubular (filtrarea glomerulara > capacitatea

tubulara de reabsorbtie)
 Diureza osmotică – generată de creșterea concentrației de substanțe
osmotic active în filtratul glomerular
 Lipsă răspuns tubular la acțiunea AVP
 În IRC, natremia poate fi normală (variaţiile apei şi sodiului sunt

proporţionale), crescută sau scăzută.
 Hipernatremia – relativa - în faza poliurică, în care pierderile de apa sunt

mai mari decat cele de sodiu (capital total de
Na scazut)
- absoluta - în faza oligoanurică pe fondul retentiei de Na
mai mari decat cea de apa (capital total de
Na crescut)
 Hiponatremia poate apărea prin:
 leziuni ale tubilor renali, scăderea reabsorbției la nivel proximal și lipsă

răspuns la aldosteron, la nivel distal – dezechilibrul glomerulotubular (FG
> capacitatea tubulara de reabsorbtie).
administrarea excesiva de lichide hipotone la pacienţi cu IRC în stadiul

oligoanuric.
diluție – hiperhidratare extracelulară in conditiile retentiei hidrice din faza

oliganurica (in conditiile in care pacientul asociaza insuficienţa cardiacă
prin creşterea presarcinii, se accentueaza hipervolemia si fenomenele de
hemodilutie).
 migrarea intracelulară a sodiului, datorită inhibiţiei pompelor ionice

membranare prin acidoza metabolică decompensată;
 Valorile plasmatice ale potasiului sunt menţinute mult timp în

limite relativ normale – atâta timp cât fluxul distal și răspunsul la
aldosteron sunt menținute (capacitate fiziologică mare de secreție
tubulară a K).
 În plus, sub controlul aldosteronului, crește inclusiv secreția

gastro-intestinală de K.
 Hiperpotasemia – cea mai frecventă în IRC – mecanisme:
 rezistență tubi contorţi distali şi colectori la aldosteron;

 migrarea extracelulară a K în condiţii de acidoză metabolică;
 Hipopotasemia apare, mai rar, prin pierderi digestive (vărsături şi

diaree), diuretice, aport alimentar scăzut.
3. Tulburări acido-bazice
 Dezechilibrul cel mai frecvent întâlnit în IRC este acidoza
metabolică - mecanisme:
 scăderea eliminării ionilor de hidrogen (prin leziuni tubulare,

alterarea mecanismelor de transport şi scăderea răspunsului
renal la acţiunea aldosteronului);
 scăderea reabsorbţiei bicarbonatului la nivelul tubilor proximali

(datorită scăderii activităţii anhidrazei carbonice);
 deficit al amoniogenezei tubulare;
 scăderea eliminării renale a sulfaţilor şi fosfaţilor.

 Efectele acidozei metabolice severe:
- deprimarea contractilităţii cardiace;

- scăderea tonusului vascular, cu hipoperfuzie renală şi agravarea
deficitului de filtrare glomerulară;
- hiperpotasemie;
- inhibarea unor sisteme enzimatice, inclusiv neuronale, cu
posibilitatea instalării encefalopatiei uremice;
- mobilizarea crescută a calciului din oase.
 Alcaloza metabolică apare rar, în IRC ce evoluează cu vărsături

severe (prin intoxicaţie uremică sau hiperhidratare celulară) sau
iatrogen.
4. Metabolismul fosfo-calcic
 BOALA METABOLICĂ OSOASĂ – complicație comună a bolii
renale cronice, caracterizată de un spectru larg de modificări ale
metabolismului mineral, ce apar încă din stadiul 3 de IRC (RFG < 60 mL
/minut/ 1.73 m2), având consecințe scheletale și extrascheletale.
Definiție conform Kidney Disease: Improving Global Outcomes - 2009:

afectare sistemică a metabolismului mineral și osos, datorită bolii
renale cronice, manifestată prin una (sau combinație) din
următoarele anomalii:
 Metabolism Ca, P, PTH sau vitamina D.

 Turnover osos, mineralizare, volum, creștere lineară.
 Calcificări vasculare sau alte țesuturi moi.
 Definiție osteodistrofie renală - Kidney Disease: Improving Global

Outcomes - 2009:
 Alterarea morfologiei osoase la pacienții cu boală renală cronică.
boală metabolică osoasă din IRC - se poate cuantifica prin
histomorfometrie a țesutului osos, obținut prin biopsie.
 Mai multe tipuri de afectare osoasă reunite sub denumirea boală

metabolică osoasă din IRC – cu turnover osos crescut, cu
turnover osos scăzut, cu mineralizare normală sau scăzută, etc.
 Osteita fibroasă – Boala metabolică osoasă cu turn-

over osos crescut – resorbție osoasă crescută.
 Turn-overul osos crescut este consecința dezvoltării
hiperparatiroidismului secundar în IRC.
HPTH secundar mecanisme:
I. Reducerea RFG – retenție de fosfați, ceea ce

generează o scădere tranzitorie a Ca2+.
- Scăderea Ca ionic → stimulare secreție PTH.( fiziologic, PTH
promovează fosfaturie și reabsorbție Ca la nivelul tubului contort
distal).
- Se atinge un nou echilibru de menținere a nivelelor plasmatice
normale de Ca și P, dar cu hipersecreție de PTH.
Osteita fibroasă – Boala metabolică osoasă cu turn-over
osos crescut – resorbție osoasă crescută.
I. Chiar dacă nivelele de PTH sunt crescute, sinteza de

calcitriol scade progresiv pe parcursul evoluției IRC.
- Fiziologic, PTH stimulează 1 -ά- hidroxilaza (enzimă mitocondrială
în celula tubului contort proximal), care transformă 25 - hidroxi -
vitamina D3, în forma activă, 1,25 dihidroxivitamina D3 sau
calcitriol.
- Calcitriolul – crește reabsorbția intestinală de Ca (vit D crește
expresie proteinei de transport a Ca la nivel membrană luminală
celulă intestinală, activitatea ATP-azei Ca la nivelul membranei
bazolaterale celulă intestinală), crește reabsorbție Ca și P la nivel
tub contort distal.
 Osteita fibroasă – Boala metabolică osoasă cu turn-over osos crescut

– resorbție osoasă crescută.
 Mecanisme de scădere a sintezei de calcitriol la nivel renal:
 Scăderea masei renale generează scăderea producției de calcitriol.
 Retenția de fosfat inhibă 1-ά- hidroxilaza.
 Acumularea de FGF23 (factorul de creștere fibroblastic 23) scade producția de
calcitriol.
 FGF23 este o citokină produsă de osteocite, în funcție de nivelul
plasmatic al P. FGF scade reabsorbția renală de fosfat, prin inhibarea
cotransporterilor Na-Fosfat de la nivelul tubului contort proximal.
 Scăderea RFG - scade filtrarea glomerulară de complex 25

hidroxivitamina D3 – proteină transportoare.
 Fiziologic, 25 hidroxivitaminaD3 circulă legată de o proteină.

Complexul 25-OH-D3 - proteină este filtrat glomerular , pătrunde în
celula tubului proximal și este transformat, sub acțiunea 1 ά
hidroxilaza, în calcitriol.
 Boală osoasă adinamică – turnover osos scăzut și

acelularitate (biopsie).
 Această complicație este deosebit de severă datorită
lipsei de mijloace terapeutice.
 Afectează mai ales pacienții aflați în dializă.
 Patogeneza afecțiunii nu este suficient înțeleasă, dar
pacienții prezintă hipoparatiroidism.
 Boală osoasă adinamică – turnover osos scăzut și acelularitate

Posibile mecanisme ale bolii osoase adinamice:
 Administrare iatrogenă de calciu în exces – soluții de dializă,
chelatori de fosfați
 Administrare excesivă de vitamina D
 Vârsta înaintată
 Creștere nivelelor circulatorii de osteoprotegerin, glicoproteină ce
inhibă formarea de osteoclaste.
 Acidoză – hipoparatiroidism secundar creșterii concentrației
plasmatice a Ca 2+
 Clinic, boala metabolică osoasă – fracturi de fragilitate, durere

osoasă, deformare osoasă, reducerea vitezei de creștere a osului
(copil cu înălțime mică).
 Boală osoasă adinamică – turnover osos scăzut și

acelularitate
 Complicații ale fracturilor de fragilitate:

 tasări vertebrale – reducerea înalțimii, scăderea
funcției pulmonare, reflux gastroesofagian,
dizabilitate motorie.
 col femural – pierdere independenței de miscare
(afectare motorie), sângerare, infecții, embolism
pulmonar, creștere mortalitate.
 Calcificările extrascheletale, inclusiv cele

cardiovasculare (artere, valve cardiace, miocard),
sunt incluse în definiția bolii osoase metabolice.
 Calcificările cardiovasculare au prevalență mai

ridicată la pacienții cu IRC, comparativ cu populația
generală și sunt asociate cu risc crescut de
mortalitate cardiovasculară
Calcificările extrascheletale
 Calcificările pot fi localizate la nivelul intimei și/sau

mediei arteriale.
 Calcificările de la nivelul mediei generează rigiditate
crescută a peretelui arterial, contribuind la apariția
hipertrofiei de ventricul stâng și insuficienței cardiace.
 Calcificările de la nivelul intimei sunt asociate cu
boala aterosclerotică și consecințele ei.
 Calcificările valvulare determină disfuncții valvulare și
risc crescut de endocardită.
 Calcificările extrascheletale
 Apariția calcificărilor cardiovasculare este un proces activ

generat de transformarea celulelor musculare netede vasculare,
în celule de tip osteoblast.
 Relație inversă între mineralizarea osoasă și calcificările

vasculare.
 Creștere produsului Ca-Fosfor >55 mg2/dl2 (produsul între

calcemia corectată și P plasmatic) - rată de calcificare mare.
 Scăderea nivelului proteinelor, ce inhibă fiziologic
calcificarea vasculară:
 proteina matricială Gla – exprimată în vasele
normale.
 fetuin-A - glicoproteină sistemică sintetizată în ficat.
 Calcifilaxia este o formă rară de calcificare a

arteriolelor cutanate, caracterizată de ulcerații
ischemice cutanate dureroase, ce determină risc
crescut de suprainfecție și deces.
 Scăderea nivelului proteinelor, ce inhibă fiziologic
calcificarea vasculară (prin legarea Ca):
 proteina matricială Gla – exprimată în Vasele normale.
 fetuin-A - glicoproteină sistemică sintetizată în ficat.
 Calcifilaxia este o formă rară de calcificare a arteriolelor

cutanate, caracterizată de ulcerații ischemice cutanate
dureroase, ce determină risc crescut de suprainfecție și
deces.
5. Afectarea cardiovasculară în IRC:
 HTA este cauză, dar și consecință a IRC.
 HTA accelerează procesul de pierdere a funcției renale și

crește riscul de deces cardiovascular.
 Mecanisme de apariție și agaravare a HTA:

 Expansiunea fluidului extracelular - scăderea ratei de filtrare
glomerulară – valabil doar în stadiile avansate
 Hiperparatiroidismul – studiile demonstrează asociere între
hipersecreția de PTH și HTA – hipercalcemie, calcificari de
perete vascular.
5. Afectarea cardiovasculară în IRC

 Mecanisme de apariție și agaravare a HTA:
stimularea sistemului renină – angiotensină – aldosteron.
 În IRC există o secreție inadecvată de renină raportat la
volumul extracelular.
- Renina plasmatică este suma secreției tuturor nefronilor.
- În IRC afectarea nefronilor este variabilă.
- Nefronii sever afectați sunt hipoperfuzați, ceea ce stimulează
secreția de renină.
- Nefronii funcționali sunt hiperperfuzați, ceea ce inhibă
secreția de renină.
- IRC este caracterizat de HTA cu secreție crescută de renină.
 5. Afectarea cardiovasculară în IRC
Efecte generate de creșterea Angiotensinei II:
- puternic vasocontrictor (stimulează sinteza de endotelină).

- Ang II inhibă ARNm – NO - sintetază endotelială, cu apariția
disfuncției endoteliale (scade biodisponibilitatea NO).
- Ang II stimulează activitatea simpatică centrală și periferică.
- Ang II induce sinteza de factori de creștere vasculari și
miocardici.
 Activarea simpaticului – vasoconstricție (rec. ά1),

stimulare suplimentară a reninei (rec β1-adrenergici)
 5. Afectarea cardiovasculară în IRC

Insuficienţa cardiacă din evoluţia IRC este explicată prin
acţiunea mai multor factori:
Suprasolicitare de frecventa secundara stimularii simpatice si
anemiei - cresterea frecventei cardiace se asociaza cu scaderea
diastolei si a perfuziei cardiace
suprasolicitarea cronică de volum - poate induce insuficienţă
cardiacă, uneori edem pulmonar acut (EPA);
tulburările electrolitice, în special ale Ca şi K, pot induce tulburări
de ritm şi de conducere;
acidoza metabolică are efect inotrop negativ prin reducerea
interactiunilor acto-miozinice (H se leaga competitiv cu Ca de
troponina C)

Insuficienţa cardiacă din evoluţia IRC este explicată prin
acţiunea mai multor factori:
Hipertrofia de ventricul stâng – generată de stimularea creșterii
miocitelor indusă de Ang II, aldosteron, simpatic , cu cresterea
consumului de oxigen
Disfuncții valvulare – calcificările valvulare determina stenoze
si/sau insuficiente valvulare cu suprasolicitari de presiune si/sau
volum si in timp reducere a debitului cardiac
Calcificări vasculare – rigiditate arterială cu HTA si crestere a
postsarcinii pentru ventriculul stang; calcificarile coronariene in timp
determina fenomene de hipoperfuzie cardiaca, agravand
fenomenele de insuficienta cardiaca
Pericardita este o complicație apărută în IRC stadiul 5 ca urmare

a efectului toxic al metaboliților azotați și hiperhidratării
extracelulare. Poate evolua până la tamponadă cardiacă.
Acumularea de lichid in pericard limiteaza relaxarea cardiaca,
reducand umplerea cardiaca si astfel atat debitul cardiac cat si
perfuzia coronariana.
Fenomenele de disfunctie cardiaca induse de pericardita se
asociaza celor mentionate pe slide-uri precedente care induc
insuficienta cardiaca.
6. Tulburări hematologice
 Anemia este asociată cu creșterea morbidității și
mortalității în IRC, independent de alți factori.
 Cel mai frecvent, pacienții cu IRC prezintă anemie

normocromă, normocitară, dar se pot suprapune și
alte cauze cu modificarea morfologiei.
 6. Tulburări hematologice
Maturarea eritropoetică începe cu celula stem pluripotentă, care

este influențată de citokine non-specifice – IGF1 (insulin-like
growth factor-1), IL3.
 Burst-forming units-erythroid (BFU-E) sunt primele celule ce se
dezvoltă exclusiv pe linie eritrocitară.
Pe măsură ce se maturează, BFU-E pierd receptorii pentru
citokine și dezvoltă receptori pentru Eritropoetină.
 BFU-E se transormă în colony-forming units-erythroid (CFU-E).
 CFU-E sunt celulele asupra cărora se exercită influența
Eritropoetinei, deoarece prezintă cel mai mare număr de receptori
pentru EPO.
6. Tulburări hematologice

 În lipsa EPO, CFU-E sunt rapide pierdute prin moarte programată - sub
influența EPO aceste celule supraviețuiesc și se maturează.
 Eritropoetina este sintetizată de către fibroblastele interstițiale (celule
interstițiale tip 1), în proporție de 90% la nivel renal.
 Fiziologic, hipoxia stimulează transcripția genei eritropoetinei.
 În IRC există deficit de EPO - Răspunsul EPO la anemie (hipoxie) scade
pe măsură ce se reduce masa de nefroni.
La deficitul de EPO, pentru apariția anemiei în IRC, mai contribuie și
statusul de inflamație cronică.
 Inflamația cronică, prin creșterea de TNFά, IL1, IFN:

 determină scurtarea duratei de viață a eritrocitelor,
 inhibă răspunsul la eritropoetină (scade numărul de receptori
pentru EPO pe celulele progenitoare),
Alte mecanisme de aparitie a anemiei:
- mobilizare redusa a depozitelor de fier de la nivel
reticuloendotelial in contextul procesului inflamator
- Pierdere de Fe si transferina (modificari de filtrare glomerulara)
 Anemia generează scăderea rezistenței vasculare sistemice prin

reducerea vâscozității sângelui cu vasodilatație periferică,
tahicardie, creșterea debitului cardiac.
 Baroreceptorii sunt stimulați, se activează sistemul simpatic,

sistemul Renină – AngII – Aldosteron.

 secundar anemiei se pot instala vasoconstricția periferică,
retenția
renală hidrosalină, supraîncărcarea de volum extracelular și
hipertrofia de ventricul stâng.
 Anemia este pilon central în apariția insuficienței cardiace din

IRC.
 Simptomatologie generată de hipoxia secundară anemiei –

oboseală, dispnee, reducerea funcțiilor cognitive.
 Hipoxia secundară anemiei și activarea sistemului RAA

accelerează pierderea funcției renale.
 Disfuncția plachetară din IRC – anomalii de aderare și
agregare Tb, cu tendință la sângerare.
 Scade aderarea plachetară la Colagenul vascular ,

deoarece activarea GPIb- IX este redusă.
 Scade agregarea Tb, deoarece scade activarea gp IIb-

IIIa și conținutul granulelor Tb în serotonină și ADP.
 Citoscheletul Tb afectat, cu trafic molecular intracelular

scăzut.
 Modificările Tb sunt generate de efectul toxic al
acumulării de produși ai metabolismului azotat.
 Disfuncția plachetară din IRC
Anemia contribuie la disfuncția plachetară.
 Fiziologic, eritrocitele forțează deplasarea Tb din fluxul

sanguin central, spre peretele vascular, astfel încât la apariția
unei leziuni să se producă aderarea Tb.
 În anemie Tb rămân în fluxul central.
 În anemie, eliberarea de ADP din eritrocit este scăzută – ADP

favoriza interacțiunea Tb – Colagen.
7. Metabolismul glucidic în IRC:
 Insulinorezistența periferică, caracterizează boala renală
cronică și în absența dibetului zaharat ca factor etiologic.
 Insulinorezistența este un factor de risc cardiovascular

important prin:
hiperinsulinemie
toleranță alterată la glucoză - hiperglicemie
dislipidemie.
Mecanisme de instalare a insulinorezistenței:

Acumularea de acid uric in circulatie este asociată cu
insulinorezistența și ateroscleroza.
 Insulinorezistența periferică
 Pseudouridina, nucleotid ce se acumulează în IRC, reduce utilizarea

glucozei la nivel muscular.
 Cianații derivați din uree reacționează cu grupările amino formând

complexe ireversibile, de tip aminoacizi-carbamoil sau proteine
carbamoil, ceea ce reduce intensitatea proceselor de legare și de
transport intra și extracelular (inclusiv pentru glucoza in cazul moleculelor
de tip Glut).
 N-carbamoil-L-asparagina reduce selectiv preluarea, mediată de

insulină, a glucozei în adipocit.
 Hiperinsulinemia stimulează proliferarea celulelor vasculare renale,

formarea de factori de creștere IGF1, TGF. Insulina crește expresia
receptorilor pentru Ang II la nivel celule mezangiale.
 Insulinorezistența periferică
În ciuda insulinorezistenței periferice, hipoglicemia poate fi o

complicație serioasă a IRC.
 Rinichiul este un sediu important în catabolismul insulinei, de

aceea pacienții diabetici cu IRC necesită scăderea dozelor de
insulină raportat la scăderea RFG.
 În plus, în IRC scade gluconeogeneza renală.
 Deși ficatul este sediul principal al gluconeogenezei, rinichiul

joacă un rol important mai ales în situații de înfometare
prelungită.
8. Metabolismul lipidic:
 În IRC, fără sindrom nefrotic, modificările de metabolism lipidic sunt

generate de prezența insulinorezistenței periferice.
 Sindromul nefrotic (proteinurie marcată) este caracterizat de

hipercolestrolemie și hipertrigliceridemie, cu creștere LDL, VLDL, IDL și
scădere HDL
 Cresterea lipoproteinelor circulante (LDL, VLDL) duce la aparitia

fenomenelor de ateroscleroza
8. Metabolismul lipidic:
Mecanisme dislipidemie în proteinuria marcată:
 Supraproducție hepatică a lipoproteinelor, ca urmare a scăderii

presiunii coloid osmotice.
Pierderea urinară de LCAT (lecitin- colesterol- acil- transferaza),
cu scăderea preluării colesterolului de la nivel țesuturi, de către
HDL.
 Nivelele reduse LCAT scad preluarea hepatică de colesterol și
trigliceride).
 Acumularea de lipoproteine aterogenice generează leziuni

glomerulare și interstițiale renale cu accelerarea pierderii funcției
renale.
Hipoalbuminemia și hipoproteinemia sunt generate prin:
- Proteinurie – reducerea sau pierderea selectivitatii de filtrare a proteinelor

de catre membrana filtranta glomerulara
- Malnutriție – in fazele avansate ale IRC in contextul sd. uremic
- Cresterea catabolismului proteic (degradarea proteozomica a proteinelor
este crescuta in conditii de acidoza metabolică)
- Reducerea anabolismului proteic in conditiile instalarii insulinorezistentei
hepatice si periferice.
Fiziologic rinichiul participă la metabolismul unor aminoacizi (arginina

din citrulina si serina din glicina) - nivelul circulant al argininei si serinei
la pacientii cu IRC scade prin scaderea formarii lor la nivel renal.
Arginina este implicată în catabolismul ureei, stimulând prima enzimă a

ciclului ureei, scaderea ei ducand la hiperamoniemie la pacientii cu IRC
 Arginina poate fi folosită în gluconeogeneză, cu reducerea intensitatii

acestui proces la pacientii cu IRC.
 Arginina stimulează spermatogeneza și producția hepatică de proteine,

cu reducerea intensitatii acestor procese la pacientii cu IRC.
Serina are un rol central în producția de mielină – scaderea nivelului de

serina la pacientii cu IRC duce la aparitia de leziuni demielinizante si
reduceri ale conductantei nervoase.
Serina este material de bază în formarea de ADN, ARN – scaderea

nivelului de serina la pacientii cu IRC determina reducerea ratei turn-
overului celular cu disfunctii severe mai ales la nivelul tesuturilor cu turn-
over celular rapid (maduva hematogena, mucoase, tegument).
Serina reprezinta substrat pentru formarea de neurotransmițători.

ABREVIERI
RIFLE – risk, injury, failure, loss, end stage
kidney disease
AKIN – acute kidney injury network
IRA – insuficienta renala acuta
IRC – insuficienta renala cronica
RFG – rata de filtrare glomerulara
FG – filtrare glomerulara
Cl Cr – clearance la creatinina
IMC – indice de masa corporala
SNC – sistem nervos central
NTA – necroza tubulara acuta
RAA – renina-angiotensina-aldosteron
ATP – adenozin trifosfat
ADP – adenozin difosfat
ADH – hormon antidiuretic
AVP – arginine vasopresina
aac – aminoacid
PTH – parathormon
HPTH – hiper paratiroidism
Vit D – vitamina D
FGF23 – factor de crestere fibroblastic 23
HTA – hipertensiune
Ang II – angiotensina II
ARN - acid ribonucleic
ADN – acid deoxiribonucleic
NO – monoxid de azot
EPA – edem pulmonar acut
BFU-E – erythroid burst forming units
CFU-E – erythroid colony forming units
EPO – eritropoietina
IGF – insulin growth factor
IL – interleukina
TNF – tumor necrosis factor
IFN – interferon
GP IbIX – glicoproteina IbIX
GP IIbIIIa – glicoproteina IIbIIIa
Tb – trombocit
TGF – tumor growth factor
LDL – low density lipoprotein
IDL – intermediate density lipoprotein
VLDL – very low density lipoprotein
HDL – high density lipoprotein
LCAT – lecitin colesterol acil transferaza

Curs - Fiziopatologia Insuficienţei Renale (I Si II) 2020-2021 AN

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs - Fiziopatologia Insuficienţei Renale (I Si II) 2020-2021 AN

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

FIZIOPATOLOGIA

 IRA a fost definită, tradițional, ca pierdere acută a funcției

 Dar această definiție nu poate fi considerată o definiție

 Există peste 30 de definiții ale IRA în literatura de

 Lipsa unei definiții standard creează dificultăți în

 Dificultățile de diagnostic pot conduce la identificarea

 Funcția renală se apreciază în prezent pe baza ratei de

 RFG – se estimează în funcție de Creatinina serică

 În prezent pentru aprecierea RFG se aplică ecuația

 Detectarea creatininei serice este influențată de metoda

 Creatinina nu reflectă cu acuratețe RFG în primele stadii

 La pacienții în dializă sunt necesare alte limite ale

 Numeroase studii au demonstrat că mortalitatea crește

 Clearence-ul Creatininei (urina/24 h) nu poate fi folosit

 Creatinina urinară este suma între Cr filtrată glomerular

 În condiții de scădere a RFG și creștere a Cr serice,

 Urgență medicală – mortalitate ridicată > 50%

 Survine cel mai frecvent pe un parenchim sănătos.

 Debit urinar normal 1-3 ml/kg/h

 În 2004 au fost publicate criteriile RIFLE (Risk, Injury,

 Au fost definite astfel trei grade de severitate a leziunilor

Crește (în 1-7 zile) Cr Sensibilitate

Leziune Crește Cr serică de 2 DU < 0,5 ml/kg/h

Crește Cr serică de 3 DU < 0,3 ml/kg/h

 Din punct de vedere evolutiv Boala renală acută debutează cu

 Citeriile RIFLE – stabilesc 3 grade de severitate ale bolii renale

 Citeriile RIFLE nu aduc informații cu privire la etiopatogenia

 Ulterior criteriile RIFLE au fost îmbunătățite de grupul

 Reducerea funcției renale este definită astfel:

 La pacienții la care nu se cunoaște un nivel inițial al

 Creșterea procentuală a Creatininei nu este

 Debitul urinar este util mai ales la pacienții cu

 Toate criteriile se apreciază în context clinic și la

 Criteriile AKIN au o sensibilitate crescută, ceea ce

 Acest inconvenient este acceptabil ținând cont că în

 Recomandarea actuală este de a considera orice

1. IRA prerenala – 80% din cazurile de IRA – cu

1. IRA de cauza renala (organică, intrinsecă)

3. IRA de cauza postrenala (obstructivă, mecanică)

 Nefronii/celulele tubulare au capacitatea

– initial: reducerea functiei nefronilor se face fara leziuni structurale

 reducerea functiei renale prin actiunea agentului

1.Hematologice - Sindrom hemolitic uremic, nefrita din purpura

2.Glomerulopatii severe: glomerulonefrita postinfectioasa.

3.Tubulo-interstițiale: substanțe nefrotoxice exogene (mercur

 IR renala poate complica evolutia unei IRA prerenale

 < 5% din cauzele de IRA

 Mecanism: obstrucția căilor urinare generează rezistență

 EVOLUȚIE SPRE RESTITUIREA COMPLETĂ SAU

 EVOLUȚIE SPRE PIERDEREA FUNCȚIEI RENALE

1. Leziune renală acută persistentă – pierderea completă

 Durata variabilă în funcție de etiologia/severitatea IRA:

 Alterarea echilibrului acido-bazic cu apariția acidozei

Consecinte – reducerea globala a vitezei de derulare a

Cord – reducerea capacitatii de contractie prin:

Modificari circulatorii – instalarea vasodilatatiei/vasoplegiei secundare acidozei

-Reducerea filtrarii glomerulare si a diurezei determina acumularea de apa cu

-Reducerea filtrarii glomerulare determina acumulare de K si Na

-Fenomenele de hipopotasemie si hiposodemie sunt rare in faza

 Reducerea filtrarii glomerulare se asociaza cu cresteri ale concentrației

 Se reia treptat diureza (initial se reia filtrarea glomerulara, apoi absorbtia

 Disfuncțiile tubulare pot persista o perioadă in paralel cu diureza reluata

 Vindecare – restitutio ad integrum