FARMACOLOGIA CLINICĂ A

APARATULUI DIGESTIV
ULCERUL PEPTIC
AGENȚI FARMACOLOGICI
CLASA DE AGENŢI FARMACOLOGICI
ANTIMICROBIENE
EXEMPLE DE AGENŢI
FARMACOLOGICI
AMOXICILINĂ, CLARITROMICINĂ,
METRONIDAZOL, TETRACICLINĂ
COMPUŞI CU BISMUT

BLOCANŢI AI RECEPTORILOR H2 CIMETIDINĂ, RANITIDINĂ,

FAMOTIDINĂ, NIZATIDINĂ
INHIBITORI AI POMPEI DE PROTONI OMEPRAZOL, LANSOPRAZOL,
PANTOPRAZOL, ESOMEPRAZOL
PROSTAGLANDINE MISOPROSTOL

ANTIACIDE HIDROXID DE ALUMINIU, CARBONAT

DE CALCIU, HIDROXID DE MAGNEZIU,
BICARBONAT DE SODIU

AGENŢI PROTECTORI AI SUCRALFAT, SUBSALICILAT DE

MUCOASELOR BISMUT
FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
BLOCANŢI AI DOZE PRECAUȚII METABOLIZARE EFECTE
RECEPTORILOR TERAPEUTICE ADVERSE
H2
CIMETIDINĂ 800-1000 mg Reducerea 30% se Impotență la
(200 mg la dozelor în metabolizează doze mari,
fiecare masă și insuficiența hepatic prin gineco-masti
400 mg înainte hepatică (IH) și CYP1A2, 2C9,
e,
de culcare) renală (IR); 2C19, 2D6, 2E1,
pentru fază 70% se elimină 3A4 de unde
leucopenie,
acută; nemodificat în rezultă depresie,
400 mg înainte urină. interacțiuni stări
de culcare Se excretă în farmacocinetic confuzionale
pentru laptele matern, e multiple la vârstnici,
profilaxie; traversează hepatite,
1000-2000 mg bariera T1/2=2h bradicardie
pentru placentară
sindromul
Zollinger-Elliso
n
FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
BLOCANŢI AI DOZE PRECAUȚII METABOLIZARE EFECTE
RECEPTORILOR TERAPEUTICE ADVERSE
H2
RANITIDINĂ 150 mg x 2/zi sau Clearence Nu este Minime, nu
300 mg în priză redus la metabolizată produce
unică seara vârstnici, t1/2 extensiv, efectele
pentru faza prelungit la T1/2=2-3 ore
anti-androge
acută, aceeași
150 mg (300 mg populație,
nice și de
pentru biodisponi-bili creștere a
fumători) seara tatea fiind prolactine-m
în priză unică crescută iei observate
pentru faza de Se excretă în la cimetidină
menținere laptele matern,
Sindromul traversează
Zollinger-Elliso bariera
n: 150 mg x 3/zi placentară
FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
BLOCANŢI AI DOZE PRECAUȚII METABOLIZARE EFECTE
RECEPTORILOR TERAPEUTICE ADVERSE
H2
FAMOTIDINĂ 40 mg o dată pe În IR trebuie T1/2=2.5-3.5 ore Cefalee, vertij,
zi, la culcare, redusă doza, Metabolizare diaree,
pentru faza dar în IH și la hepatică constipație
acută vârstnici nu
20 mg o dată pe este necesară
zi, la culcare, ajustarea
pentru dozei.
profilaxia Se elimină în
recidivelor laptele matern,
este de preferat
a nu se
administra la
gravide
FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
BLOCANŢI AI DOZE PRECAUȚII METABOLIZARE EFECTE
RECEPTORILOR TERAPEUTICE ADVERSE
H2
NIZATIDINĂ 150 mg x 2/zi În IR trebuie T1/2=1-2 ore Cefalee,
pentru faza redusă doza. Interferă puțin astenie, dureri
acută Se elimină în cu sistemele de toracice,
150 mg o dată pe laptele matern, metabolizare somnolență,
zi, seara, în este de preferat enzimatică tuse, prurit,
profilaxie a nu se hepatice hipersudorație
administra la
gravide mai
ales în primul
trimestru
 FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
INHIBITORI AI DOZE PRECAUȚII METABOLIZARE EFECTE ADVERSE
POMPEI DE TERAPEUTICE
PROTONI
ESOMEPRAZOL 20 mg o dată Nu este necesară Se Risc ușor
pe zi reducerea dozelor metabolizează crescut de
la vârstnici, în IR prin CYP2C19 și infecții
și nici în IH depinde de gastro-intestina
ușoară-moderată. polimorfismul le.
Nu s-au detectat acestei enzime. Agitație,
efecte teratogene Se confuzie,
și nici nu este metabolizează depresie,
sigură eliminarea și prin CYP3A4. somnolență,
sa în laptele Este inhibitor bronhospasm,
matern totuși, ca al CYP2C19. vedere neclară,
măsură de T1/2=1.3 ore hepatită+/-
precauție, se evită icter, alopecie.
administrarea sa
în sarcină și
perioada de
alăptare
 FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
INHIBITORI AI DOZE PRECAUȚII METABOLIZARE EFECTE
POMPEI DE TERAPEUTICE ADVERSE
PROTONI
LANSOPRAZOL 30 mg o dată Nu este necesară Se Risc ușor
pe zi reducerea dozelor în metabolizează crescut de
În cazul IR și nici în IH ușoară. prin CYP2C19 infecții
prezenței În IH moderată și și depinde de gastro-intest
Helicobacter severă se reduc dozele polimorfismul inale
pylori se cu 50%. acestei Cefalee,
asociază 30 La vârstnici poate fi enzime. amețeli,
mgx2/zi necesară reducerea Se greață,
lansoprazol dozelor. metabolizează diaree,
cu antibiotic Nu s-au detectat și prin vărsături,
Sindromul efecte teratogene și CYP3A4. flatulență,
Zollinger-Elli nici nu este sigur ă T1/2=1-2 ore xerostomie,
son 60 mg o eliminarea sa în creșteri ale
dată pe zi laptele matern totuși, transamina-
ca măsură de zelor,
precauție, se evită urticarie,
administrarea sa în purit,
sarcină și perioada de fatigabili-tat
alăptare e,
hipomagne-
ziemie
 FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
INHIBITORI AI DOZE PRECAUȚII METABOLIZARE EFECTE
POMPEI DE TERAPEUTICE ADVERSE
PROTONI
PANTOPRAZOL 20 mg o dată Nu este necesară Metabolizată Risc ușor
pe zi reducerea dozelor în aproape crescut de
IR și nici la vârstnici. exclusiv infecții
În IH nu se depășesc hepatic prin gastro-intest
dozele de 20 mg. CYP2C19 și inale.
Nu există date depinde de Tulburări de
relevante privind polimorfismul somn,
utilizarea acestui acestei cefalee,
agent farmacologic la enzime. amețeală,
femeile însărcinate, Se diaree,
de aceea se metabolizează greață,
recomandă a nu se și prin constipație,
folosi decât dacă este CYP3A4. xerostomie,
absolut necesar. T1/2=2-3 ore creșteri ale
Se excretă în laptele transaminaz
matern. elor, prurit,
fatigabilitate
, exantem,
hipomagnez
iemie
 FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
PROSTAGLANDINE DOZE PRECAUȚII FARMACOCINETICĂ EFECTE
TERAPEUTICE ADVERSE

MISOPROSTOL 100-200 mcg Induce contracții 73% se elimină Cefalee,

=analog stabil de la 6 ore, uterine și renal. angină
prostaglandină ultima doză mobilizarea Absorbție rapidă pectorală,
E2. la culcare fătului, de aceea după administrare greață,
Indicație este orală, t1/2=20-40 vărsături,
principală = contraindicat în min. diaree
reducerea riscului timpul sarcinii Metabolizare prin
de ulcer indus de sistemele de
administrarea oxidare ale acizilor
AINS grași, prezente în
mai multe organe
din organismul
uman.
Nu are interacțiuni
farmacocinetice
majore
FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
⚫ ANTIACIDELE
-baze slabe care reacționează cu HCl și reduc pH-ul
gastric, astfel scăzând și activitatea pepsinei, care este
inactivă la pH>4.
-sărurile de aluminiu și magneziu (mixturi de
Al(OH)3 și respectiv de Mg(OH)2), carbonatul de
calciu, bicarbonatul de sodiu (ultimul nerecomandat
pe termen lung din cauza alcalozei metabolice
tranzitorii prin absorbție sistemică).
-ameliorează simptomatic boala ulceroasă și BRGE,
putând favoriza vindecarea ulcerelor duodenale.
FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
-nu au eficacitate clară în tratamentul ulcerul gastric,
fiind de linia a doua.
-efecte adverse:
Al (OH)3 induce constipație
Mg(OH)2 produce diaree
NaHCO3- eructație, flatulență
La persoanele cu IR există riscul acumulării Mg, Ca,
Na și alți electroliți; la pacienții cu HTA/ICC
acumularea de Na poate determina decompensări.
FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
⚫ AGENȚI PROTECTORI AI MUCOASELOR
SUCRALFAT: hidroxid de aluminiu plus sucroză
sulfatată ce formează un gel complex cu celulele
epiteliale, ca o barieră fizică;
-se recomandă 4 g sucralfat pe zi, înainte de masă, cu o cantitate
suficientă de lichid sau dizolvate în apă;
-reacții adverse: diaree, greață, vărsături, indigestie, flatulență,
uscăciunea mucoasei bucale, prurit, rash, cefalee, insomnie, vertij.
-absorbția din tractul gastrointestinal este minină (0,5-2,2% din
cantitatea de zaharoza sulfatata si mai putin de 0,1% din cantitatea de
aluminiu)
 FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
⚫ AGENȚI PROTECTORI AI MUCOASELOR
SUBCITRAT DE BISMUT : are activitate antimicrobiană
asupra H.pylori, inhibă acțiunea pepsinei, stimulează
sinteza și secreția prostaglandinelor endogene, crește
secreția de mucus și formează un înveliș protector al
zonei ulcerate;
- 1 cp (120 mg) de 4 ori pe zi, înainte de mese + la culcare/
-2 cp (240 mg) de 2 ori pe zi, înainte de micul dejun și cină;
-durata maximă a tratamentului cu acest agent este de 8 săptămâni, dacă
trebuie reluat se face o pauză de minim 8 săptămâni;
-efecte adverse: scaune de culoare neagră, greață, vărsături, constipație,
diaree, prurit
 FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
⚫ ANTIBIOTICELE ÎN TERAPIA ULCERULUI
- eradicarea H.pylori eșuează cam în 20% după primul tratament
-șansele de eradicare cresc la 70% după tripla terapie și 76% după
cvadrupla terapie
-studiile în care s-au folosit combinații de două antibiotice au avut
rate de succes mai mari decât cele cu un singur antibiotic.
TETRACICLINĂ 500 mg x 4/zi
DOXICICLINĂ 100 mg x2/zi
AMOXICILINĂ 1g x 2/zi
METRONIDAZOL 250 mg x 4/zi
CLARITROMICINĂ 500 mg x 2/zi
LEVOFLOXACINĂ 250-500 mg x 2/zi
 FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
GHIDURI NAȚIONALE DE TRATAMENT ÎN
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
(ORDINUL NR. 1216/2010 privind aprobarea Ghidurilor de
practică medicală pentru specialitatea gastroenterologie )
Diagnostic
⚫ Anamneza şi examenul clinic
⚫ Examenul radiologic
⚫ Endoscopia digestivă superioară cu prelevare de biopsii
reprezintă „standardul de aur”, fiind o metodă cu
sensibilitate/specificitate superioară examenului
radiologic. Permite prelevare de endobiopsii şi teste
rapide pentru detecţia infecţiei cu HP.
FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
GHIDURI NAȚIONALE DE TRATAMENT ÎN
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
Tratamentul medicamentos cuprinde următoarele
etape :
⚫ Terapia antisecretoare
⚫ Eradicarea infecţiei cu H. pylori
⚫ Tratamentul ulcerului indus de AINS
⚫ Tratamentul asociat sindromului Zollinger – Ellison
 FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
GHIDURI NAȚIONALE DE TRATAMENT ÎN
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
⚫ Terapia de atac
Inhibitorii pompei de protoni
UD=4 săptămâni
UG=8 săptămâni
Blocanții receptorilor H2
UD=4 săptămâni
UG=8 săptămâni
Inhibitorii pompei de protoni reprezintă terapia de elecție pentru
UG și UD, indiferent de etiologie, rata de cicatrizare UD la 4
săptămâni fiind de 85-90%.
 FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
GHIDURI NAȚIONALE DE TRATAMENT ÎN
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
⚫ Terapia de întreţinere
Inhibitorii pompei de protoni
UD=4 săptămâni
UG=8 săptămâni
Blocanții receptorilor H2
UD=4 săptămâni
UG=8 săptămâni
Sucralfat
! În contextul eradicării H.pylori recidiva este rară
 FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
GHIDURI NAȚIONALE DE TRATAMENT ÎN
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
⚫ Terapia de eradicare a infecţiei HP
Toţi pacienţii cu UD sau UG la care s-a pus în evidenţă
infecţia cu H. pylori trebuie supuşi terapiei de eradicare.
Consensul European (Consensul Maastricht 2) privind
terapia de eradicare a infecţiei cu HP prevede următorul
regim terapeutic :
Tripla terapie: IPP (Omeprazol 2x20 mg, Pantoprazol
2x40 mg, Lansoprazol 2x30 mg, Esomeprazol 40mg)
asociat cu Amoxicilină 2x1 g/zi + Claritromicină 2x500
mg/zi sau Metronidazol 2x500 mg /zi + Claritromicină
2x500 mg/zi pe o durată de 7-10 zile
 FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
GHIDURI NAȚIONALE DE TRATAMENT ÎN
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
Cvadrupla terapie: Citrat coloidal de bismut 4x120 mg
/zi + Metronidazol 3x500 mg/zi + Tetraciclina 4x500
mg/zi + IPP . Este indicată în cazul eşecului triplei
terapii.
⚫ Terapia ulcerului Indus de AINS
Terapie antisecretorie – preparate şi doze ca în terapia de atac
a UD şi UG. Întreruperea tratamentului cu AINS.
Asocierea Misoprostol 3x200 mg/zi
Profilaxia: utilizarea agenţilor antiinflamatori selectivi
anti-COX2
 FARMACOTERAPIE
ANTIULCEROASĂ
GHIDURI NAȚIONALE DE TRATAMENT ÎN
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
⚫ Terapia ulcerului asociat sindromului Zollinger-
Ellison
PPI în doze duble până la obţinerea inhibiţiei acide
complete când se poate reduce doza cu 50%
Pacienţii trebuie evaluaţi la 6 luni cu ajustarea
corespunzătoare a dozelor
BOALA DE REFLUX
GASTROESOFAGIAN
AGENȚII FARMACOLOGICI
TERAPIA BOLII DE REFLUX
GASTRO-ESOFAGIENE
CLASA DE AGENȚI (exemple)
ANTIACIDE (hidroxid de alumini,
carbonat de calciu, trisilicat de magneziu)-
Neutralizează pH-ul gastric și scad
expunerea mucoasei esofagiene la acidul
gastric în perioadele de reflux
AGENȚI DE PROTECȚIE A
MUCOASELOR (sucralfat)
ANTAGONIȘTI AI RECEPTORILOR H2
(famotidina, ranitidina)
INHIBITORII POMPEI DE PROTONI
(esomeprazol, pantoprazol)
RECOMANDĂRI, MECANISME
La nevoie, pentru ameliorarea
simptomelor ușoare. Efect rapid, dar
de durată scurtă (5 min, respectiv
30-60 min)
Aderă la mucoase și promovează
vindecarea. Are durată scurtă de
acțiune și eficacitate limitată.
Inhibă RH2 la nivelul celulelor
parietale gastrice. Se dezvoltă
tahifilaxie în 2-6 săptămâni. Au
durată mai lungă de acțiune.
Cei mai potenți inhibitori ai secreției
gastrice, se leagă de ATP-aza H-K și o
inhibă. Mai eficienți decât
antagoniști receptorilor H2
MEDICAȚIA ANTIEMETICĂ
MEDICAȚIA ANTIEMETICĂ
CLASA DE AGENȚI EXEMPLE

ANTAGONIȘTII RECEPTORILOR D2 Metoclopramidul este un blocant

CENTRALI al RD2 centrali, antagonist 5HT3,
agonist 5HT4 și crește eliberarea de
acetilcolină din neuronii plexului
mienteric; prokinetic și antiemetic.
Poate determina fenomene
extrapiramidale. Administrare po sau
iv/im.
Domperidona traversează greu
bariera hematoencefalică, inducând
mult mai rar anxietate și distonie față
de metoclopramid. Crește presiunea
la nivelul esofagului inferior,
îmbunătățește motilitatea
antro-duodenală și accelerează
golirea gastrică, fără efect pe secreția
gastrică.
MEDICAȚIA ANTIEMETICĂ
CLASA DE AGENȚI
BLOCANTELE RECEPTORILOR 5HT3
PERIFERICI (FIBRELE VAGALE
AFERENTE VISCERALE) ȘI CENTRALI
(ZONA CHEMORECEPTOARE)
EXEMPLE
Fenotiazinele acționează tot prin
antagonizarea RD2 centrali-
proclorperazină. Sunt eficiente și în
emeza indusă de chimioterapie. AU
ca efecte secundare hipotensiunea
ortostatică, sedarea marcată și
fenomenele extrapiramidale.
Butirofenonele sunt antiemetice cu
potență moderată (droperidol,
haloperidol), cu proprietăți de
antagonizare a RD2
Ondansetron, granisetron,
palonosetron, dolasetron
Au durată lungă de acțiune. Eficienți
și în emeza indusă de
chimioterapieMetabolizare hepatică
extensivă, deci dozele se scad în IH.
MEDICAȚIA ANTIEMETICĂ
CLASA DE AGENȚI
AGONIȘTI AI RECEPTORILOR
MOTILINICI
AGONIȘTI AI RECEPTORILOR
MUSCARINICI
BLOCANTE ALE RECEPTORILORPENTRU
SUBSTANȚĂ P/NEUROKININĂ-1
EXEMPLE
ERITROMICINA
Dozele subantibiotice (50-250 mg x
3-4/zi) au efecte prokinetice prin
acțiuni asupra receptorilor pentru
motilină
BETANECOL
Are efecte de stimulare a receptorilor
M, fără acțiune pe receptorii N. Are
durată lungă de acțiune, nefiind
hidrolizat de colinesteraze. Crește
motilitatea gasrto-intestinală.
APREPITANT
Este recomandat doar la pacienții care
primesc regimuri chimioterapeutice
cu potențial emetogen înalt sau
moderat și pentru prevenirea emezei
postoperatorii
 MEDICAȚIA ANTIEMETICĂ
CLASA DE AGENȚI EXEMPLE
ACTIVATORI AI DRONABINOL
RECEPTORILOR Terapia anorexiei la pacienții cu scădere ponderală
CANABINOIDICI CB1 diagnosticați cu SIDA; tratamentul senzației de greață și a
ȘI CB2 vărsăturilor asociate cu chimioterapia la cei care au eșuat în a
răspunde la tratamente antiemetice convenționale.

ANTIHISTAMINICE CICLIZINA
CU PROPRIETĂȚI Are și efecte antimuscarinice centrale, precum și efecte asupra
ANTI-H1 aparatului labirintic și zonei trigger chemoreceptoare, fiind
utilizată în terapia răului de mișcare

ANTICOLINERGICE SCOPOLAMINA
Blochează acțiunea acetilcolinei pe situsurile parasimpatice
din musculatura netedă, glandele secretorii și SNC. Utilizată
transdermic ca antiemetic în răul de mișcare, după operații și
anestezie; injectabil- produce amnezie, sedare și ar efecte
antiemetice
TRATAMENTUL
CONSTIPAȚIEI
 MEDICAȚIA LAXATIVĂ
CLASA DE AGENȚI EXEMPLE
IRITANTE ȘI Senna are ca ingredient activ o grupă de glicozide
STIMULANTE antrachinonice. Accentuează secreția
hidroelectrolitică intestinală și cresc motilitatea
colonică. Se administrează oral și induce evacuarea
conținutului intestinal după 8-10 ore.
Bisacodil este un stimulator puternic al motilității
colonice, acționând direct asupra fibrelor nervoase
din mucoasă.
Uleiul de ricin se catabolizează în intestin, rezultând acid
ricinoleic, foarte iritant și în consecință stimulează
peristaltismul.
DE VOLUM Polizaharide vegetale
(Metilceluloză, tărâțe, pulbere de psyllium)
Au acțiune blândă, cvasifiziologică, asemănătoare
componentelor nedigerabile din fructe și legume.
LUBRIFIANTE Uleiuri minerale, supozitoare cu glicerină
Facilitează eliminarea scaunelor cu consistență crescută
 MEDICAȚIA LAXATIVĂ
CLASA DE AGENȚI EXEMPLE
OSMOTICE ȘI Citrat de magneziu, fosfat de sodiu, hidroxid de
SALINE magneziu
Săruri care nu se absorb intestinal și rețin apa prin osmoză,
conducând la distensia intestinului, creșterea peristaltismului
și defecație după câteva ore.
Lactuloza
Este o glucidă dizaridică de semisinteză, care nu poate fi
hidrolizată de enzimele intestinale. La nivel colonic,lactuloza
este transformată de bacterii în acid lactic, acid formic și acid
acetic, crescând presiunea osmotică, inducând distensie
colonică și scăderea consistenței și conținutului intestinal.
EMOLIENTE/ Docusat de sodiu, docusat de calciu și docusat de potasiu
SURFACTANȚI Agenți tensioactivi care formează emulsii cu materiile fecale,
scad consistența acestora și facilitează eliminarea lor. Au efect
lent, după câteva zile.
ACTIVATORI AI Lubiprostona- are ca efect creșterea secreției lichidiene în
CANALELOR DE lumenul intestinal, nu determină toleranță/dependență, deci
CLOR se poate folosi cronic.
 MEDICAȚIA LAXATIVĂ

CLASA DE AGENȚI EXEMPLE

ALTELE Linaclotid
Agonist al receptorilor guanilatciclazei C, minim absorbit,
care stimulează secreția fluidelor în intestin și tranzitul
intestinal.
Misoprostol
Analog prostaglandinic utilizat în unele cazuri de constipație
severă.
Prucaloprid
Este un agent prokinetic cu acțiune asupra receptorilor 5HT4
TRATAMENTUL
SINDROMULUI DIAREIC
 MEDICAȚIA ANTIDIAREICĂ
CLASA DE AGENȚI EXEMPLE
AGENȚI CARE SCAD Analogi de meperidină (difenoxilat și loperamid) cu
MOTILITATEA acțiuni de tip opioid
INTESTINALĂ Au efect de activare a receptorilor opioizi presinaptici din
sistemul nervos enteric, inhibând eliberarea de acetilcolină,
reducând astfel peristaltismul
Efecte adverse: somnolență, crampe abdominale, amețeală
PROTECTOARE Subsalicilat de bismut
Tratamentul diareii călătorului, scade secreția intestinală de
fluide
Determină colorarea în negru a scaunului și a limbii
ADSORBANTE Hidroxid de aluminiu și metilceluloza
Adsorbția toxinelor sau microorganismelor din intestin,
acoperirea și protejarea mucoasei intestinale
RECTOCOLITA
ULCERO-HEMORAGICĂ ȘI
BOALA CROHN
AGENȚI FARMACOLOGICI
 MEDICAȚIA ANTIINFLAMATORIE
INTESTINALĂ
CLASA DE AGENȚI EXEMPLE
SULFASALAZINA ȘI SULFASALAZINA
5-AMINOSALICILAȚI Indicată în colita ulcerativă, boala Crohn, dar și în artrita
I reumatoidă, psoriazică și alte artrite
Unul din metaboliții săi, sulfapIridina,determină efecte
adverse de tipul agranulocitozei
Un alt metabolit alsău, acidul 5-aminosalicilic (5-ASA) este
responsabil de efectul terapeutic al moleculei și se poate folosi
ca terapie de sine-stătătoare. Există în uz mai mulți derivați ai
5-ASA (mesalamina, olsalazina)
GLUCOCORTICOIZI Administrarea orală a glucocorticoizilor rămâne metoda
principală de tratament pentru pacienții cu forme
ușoare-moderate de boală Crohn non-responsivă la 5-ASA și la
antibiotice, precum și la cei care se prezintă cu forme severe
inițial
De exemplu, prednison 40-60 mg/zi 10-14 zile, apoi scădere
gradată
Budesonid cu eliberare ileală ca alternativă la prednison
 MEDICAȚIA ANTIINFLAMATORIE
INTESTINALĂ
CLASA DE AGENȚI EXEMPLE
ANTIBIOTICE Metronidazol
Ciprofloxacină
Metronidazol+ciprofloxacin
Rifaximin
Claritromicină

MEDICAȚIE Loperamid
SIMPTOMATICĂ-
ANTIDIAREICE

PROBIOTICE Microorganisme viabile cu efect benefic fiziologic sau acțiuni

terapeutice
Speciile selectate de probiotice pot preveni inflamația
recurentă intestinală și pot trata activ boala inflamatorie
colonică
 MEDICAȚIA ANTIINFLAMATORIE
INTESTINALĂ
CLASA DE AGENȚI EXEMPLE
IMUNOSUPRESOARE Derivați de tioguanină (azatioprina și metabolitul său
- Pentru formele activ, 6-mercaptopurina)
refractare de boală 60-70% răspuns terapeutic în 3-6 luni
inflamatorie colonică Inițiere cu 50 mg/zi
Doze maxime 1.5-2 mg/kgc pentru 6-MP și 2.5 mg/kgc pentru
azatioprină, dacă nu apare supresie medulară
Metotrexat
Variantă la cei care nu tolerează azatioprina sau 6-MP
Inițiere 25 mg/spt im, răspuns în cca 3 luni
Ciclosporină
TERAPII BIOLOGICE Anti-TNF:
INFLIXIMAB; ADALIMUMAB; CERTOLIZUMAB PEGOL
Cei care nu răspund la unul din anticorpi ar putea răspunde la
ceilalți
Primul se administrează iv, ceilalți doi subcutanat
Adalimumab se administrează la 2 spt, certolizumab la 4 spt
 MEDICAȚIA ANTIINFLAMATORIE
INTESTINALĂ

CLASA DE AGENȚI EXEMPLE

TERAPII BIOLOGICE Anticorpi anti-integrină:
(II) NATALIZUMAB – anticorp monoclonal anti-integrină alfa-4.
Poate induce ca efect advers leucoencefalopatie progresivă
multifocală
VEDOLIZUMAB – anticorp monoclonal anti-integrină
alfa-4-beta-7

Anticorpi monoclonali anti IL-12 și IL-23 prin inhibarea

receptorilor acestora pe celulele T, NK și celulele care
prezintă antigen:
USTEKINUMAB
ULCERUL DUODENAL
CAZ CLINIC
⚫ Pacientă în vârstă de 54 de ani se prezintă pentru
durere abdominală superioară accentuată la 2-3 ore
postprandial, uneori conducând la treziri nocturne,
senzație de plenitudine postprandială, senzație de
greață și ocazional vărsături
⚫ Pacienta este diagnosticată cu ulcer duodenal
Helicobacter pylori pozitiv prin endoscopie digestivă și
analiză biopsică
⚫ Pacienta urmează tratament cronic cu acid
acetilsalicilic 100 mg/zi pentru reducerea riscului de
infarct miocardic, având în vedere că este fumătoare,
are angină pectorală, obezitate și hipercolesterolemie
⚫ Care ar fi tratamentul de primă intenție?
⚫ Se recomandă terapia triplă de eradicare a infecției cu
Helicobacter pylori
-un inhibitor al pompei de protoni: Esomeprazol 40
mg doză unică dimineața, înainte de masă
-amoxicilină 1 g de două ori pe zi
-claritromicină 500 mg de două ori pe zi
⚫ Durata triplei terapii a fost de 10 zile
⚫ Reevaluarea la 4 săptămâni arată persistența H.pylori
prin testul respirator cu uree
⚫ Testarea serologică nu este adecvată pentru
confirmarea eradicării H.pylori deoarece mulți
pacienți vor avea în continuare anticorpi luni sau ani
după terapia specifică
⚫ Se mai poate determina prezența antigenului în scaun,
dar metoda este considerată mai puțin exactă
⚫ În consecință se trece la cvadrupla terapie:
-citrat coloidal de bismut 4x120 mg/zi
-metronidazol 3x500 mg/zi
-doxiciclină 100 mg de două ori pe zi
-esomeprazol 40 mg/zi
⚫ Pacienta dezvoltă la două zile după inițierea terapiei
cefalee, eritem facial, transpirații profuze, senzație de
greață, dispnee, sub forma unui episod de cca două
ore, care a diminuat treptat
⚫ Din anamneză rezultă debutul acestui eveniment după
ingestia unei cantități de 200 ml vin
⚫ Care ar putea fi explicația?
⚫ Metronidazolul în combinație cu alcoolul induce o
reacție de tip disulfiram, probabil prin impactul
acestui medicament asupra florei intestinale
⚫ Se recomandă, în consecință, oprirea completă a
consumul de alcool pe durata terapiei cu metronidazol
⚫ După 10 zile se oprește cvadrupla combinație, iar după
30 de zile se re-testează eradicarea H.pylori prin
aceeași metodă (respiratorie)
⚫ De această dată testul indică absența bacteriei
⚫ Teoretic, nu se recomandă terapie de întreținere în
ulcerul duodenal H.pylori pozitiv, deoarece eradicarea
bacteriei este considerată suficientă pentru vindecare
⚫ Întrucât prin consultarea medicului cardiolog se
constată necesitatea continuării terapiei cu AINS se
fac următoarele recomandări în vederea reducerii
riscului de recidivă a ulcerului:
-să ia AINS doar la masa principală
-să folosească doză mai mică, de 75 mg
-să renunțe la fumat
-să nu mai consume alcool
⚫ Întrucât există riscul recăderii chiar dacă pacienta
urmează aceste recomandări, este indicată și
continuarea terapiei cu un inhibitor al pompei de
protoni, respectiv 20 mg/zi esomeprazol
⚫ Misoprostolul poate fi o opțiune utilă pentru
prevenirea recidivelor ulceroase la pacienții care iau
AINS și au avut complicații ale UD/UG (de ex.
hemoragii digestive)
⚫ Are efect antisecretor (prin inhibiția secreției acide
gastrice) și de asemenea are proprietăți de protecție a
mucoasei gastrice
⚫ Se administrează în doze de 400-800 μg/zi
BOALA CROHN
CAZ CLINIC
⚫ Pacientă în vârstă de 52 de ani se prezintă pentru
fatigabilite, diaree persistentă, dureri abdominale
difuze, scădere ponderală 8 kg în ultimele 3 luni
⚫ Testele imunochimice detectează urme de sânge în
scaun
⚫ Niveluri reduse de vitamina B12 sunt detectate la
analizele sangvine
⚫ Colonoscopia detectează ulcerații focale adiacente
ariilor mucosale de aspect normal, precum și
modificări polipoide mucosale care dau aspectul de
“piatră de pavaj”
⚫ Biopsia mucoasei colonice evidențiază ulcerații focale,
inflamație acută și cronică
⚫ Datele menționate sugerează existența unei boli
Crohn, cu hipovitaminoză B12 secundară
malabsorbției
⚫ Scorul de severitate determinat prin Crohn’s Disease
Activity Index (CDAI) este de 190, corespunzător unei
afecțiuni moderate
⚫ Se recomandă tratament oral în regim ambulator
⚫ Se inițiază terapie cu 5-aminosalicilați, de ex.
mesalazina cp cu eliberare retard 1200 mg x 2/zi 4
săptămâni
⚫ Răspunsul a fost nesatisfăcător, reducerea scorului de
severitate nefiind semnificativă
⚫ În consecință se trece la terapie antibiotică:
metronidazol 500mgx2/zi + ciprofloxacină 500
mgx2/zi
⚫ Răspunsul fiind nesatisfăcător după alte 4 săptămâni
se trece pe corticosteroizi în administrare orală:
prednison 40 mg/zi 4 săptămâni
⚫ Evoluția sub prednison a fost favorabilă, atât în plan
clinic, cât și colonoscopic
⚫ A fost tratat în paralel deficitul de vitamină B12, care
s-a corectat după 6 săptămâni
⚫ Se recomandă tratament de întreținere cu probiotice,
evitarea consumului de lactoză, dietă săracă în
carbohidrați (asociată cu o probabilitate de prevenire a
recăderilor), suplimentarea dietei cu vitamine
⚫ Budesonidul este un CS cu metabolism extensiv la
primul pasaj hepatic care poate fi recomandat ca
tratament de menținere pe termen mediu (3-6 luni)
⚫ Doza recomandată este de 6 mg/zi oral
⚫ Corticosteroizii convenționali nu sunt eficienți în
prevenirea recăderilor la pacienții aflați în remisiune