PLAN DE INGRIJIRE

Fisa de interviu
Data intocmirii:10.03.2016
Numele:Toma Prenumele:Nicolae Sex:M
Varsta:65 ani Nationalitatea:roman Starea civila:casatorit Religia:ortodox
Ocupatia :pensionar Nr.copii:2 Adresa:Beius,str.L.Rebreanu nr.3
Spitalizari anterioare:Spital Beius Chirurgie,Interne
Probleme anterioare de sanatate:Apendicectomie,HTA
Interventii chirurgicale:Apendicectomia
Alergii cunoscute:
Medicament Nu reactie Nu
Aliment Nu reactie Nu
Animale Nu reactie Nu
Alte forme de alergie Nu reactie Nu
Tratamente prescrise:Carvedilol,Aspenter,Quinax
Tratamente urmate:Carvedilol,Aspenter,Quinax
Tratamente actuale:Carvedilol,Aspenter,Quinax
Alimentatia: dieta hiposodata
Apetit:normal Nr.de mese: 4/zi Ora de masa: 8,12,17,21
Compozitia alimentatiei
Dimineata:ceai,lapte batut,paine prajita,crenvusti,branza de vaci,unt
Pranz:supa sau ciorba,carne porc,pasare,legume,salate
Cina: paste,mamaliga,ou fiert
Supliment:fructe,iaurt,lapte,biscuiti
Alimente preferate:preparate din carne,ciorba,mamaliga
Alimente nedorite:peste,fructe
Alimente pe care nu le poate consuma:peste
Alimente interzise:grasimi,mezeluri,prajeli
Bauturi preferate:bere,tuica
Observatie:ii plac alimentele gatite in casa,mancarurile traditionale
Eliminarea
Urina (cantitatea):1000-1800ml/24ore Aspect:normal WC:Da Bazinet:Nu
Punga colectoare: Nu
Nr.mictiuni:8-9/zi Supraveghere:Nu Ajutat:Nu Autonom:Da Incontinenta:Nu
Enurezis: Nu Nicturie:Da Disurie: Nu Altele: ---
Sediment urinar: Nu Alte probleme: Nu
Scaun:spontan Aspect: Normal WC: Da Bazinet:Nu Punga colectoare:Nu
Nr.scaune:1/zi Supraveghere: Nu Ajutat: Nu Autonom: Da Incontinenta: Nu
Diaree: Nu Constipatie: Nu Meteorism: Uneori Flatulenta:Rar Clisma: Nu
Odihna
Mod de petrecere a timpului liber:Televizor,sah,citeste
Activitati recreative: Obisnuinte privind somnul:1-2/ore dupa-masa
Somn fara medicatie:Da cu medicatie:Nu Insomnie:Rar Somnolente:Nu
Alte probleme legate de somn: Nu
Spitalizarea actuala
Data internarii:10.03.2016 ora: 9 Mijlocul de transport: -
Motivele internarii: senzatia de disconfrt creeata de diferenta de acuitate vizuala
Istoricul bolii:Pacientul observa scaderea acuitatii vizuale la OD in urma cu 5ani,cand la cnsultul
oftalmologic se pune diagnosticul de Cataracta senila incipienta ,acesta evolueaza in timp pana in
stadiul actual cand VOD nd la 2m,VOS 5/35fc-5/6ccp.Diferenta dintre cei doi ochi creeaza un
disconfort motiv pentru care se interneaza in vederea efectuarii interventei chirurgicale.
Manifestari prezente:jena locala,amputarea campului vizual
Informatii generale despre pacient
Greutate:71kg Inaltime:170cm Proteze auditive:Nu
Dentara:Nu Oculara: Nu de membru:Nu cardiaca:Nu
Altele: Nu
Boli care limiteaza activitatea: Nu
Afectiuni cardiace:HTA
Afectiuni respiratorii: dispnee de effort
Afectiuni renale: Nu
Alte afectiuni: Nu
Comunicarea
Influenta bolii asupra vietii pacientului:doreste sa isi pastreze independenta si sa poata sa aiba in
continuare o viata activa
Comportament:linistit,deschis,jovial,optimist
Atitudini-fata de asistenta:respect,doritor de informatii,respecta indicatiile primite
 -fata de echipa de ingrijire:comunicare,incredere,respect
-fata de familie:linistit,optimist
-fata de societate: onest,responsabil
Atitudinea fata de pacient :a)a asistentei:respect,empatie,disponibilitate,optimism
b)a familiei:pozitiva
c) a colectivitatii:sociabilitate

Reactia pacientului la informatiile primite:intelegere,deschidere,optimism

Reactia pacientului fata de boala:optimist stiind ca e vindecabila chirurgical
Prefera singuratatea: Nu Are restrictii de vizitatori:Nu
Are posibilitatea de exprimare:exprimare orala:Da exprimare scrisa:Da
Mimica: Da Faciesul: linistit,optimist
Igiena personala
Toalta zilnica:Da singur:Da supravegheat:Nu cu ajutor:Nu in picioare: Da
asezat:Nu la pat: Nu
Toaleta bucala :Da singur: Da supravegheat:Nu cu ajutor:Nu in picioare:Da
asezat:Nu la pat: Nu
Toaleta parului:Da singur:Da supravegheat:Nu cu ajutor:Nu in picioare: Da
asezat:Nu la pat:Nu
Se barbiereste singur:Da cu ajutor:Nu frizer:Da
Se imbraca singur:Da cu ajutor:Nu asistat:uneori
Starea tegumentelor:curate
Starea generala: buna
Consumator de: Tutun:Da Pipa:Nu Alcool:ocazional Drog:Nu
Observatii generale:
Aspectul si culoarea tegumentelor:discret palide
Mucoase:normal colorate
Aspectul gurii: normal Limbii:roz,fara depozite Dintii:imbracati,mici carii,lipsa dinti
Aspectul nasului:narine libere ,respiratie normala Aspectul parului:tuns scurt,ingrijit
Semne particulare:Nu
Mersul(deplasarea)
Autonom:Da cu ajutor:Nu sustinut:Nu echilibrat:Da dezechilibrat:Nu cu carucior:Nu
cu pat:Nu cu targa:Nu cu liftul:Nu pe scari:Da pe loc plat:Da mers in panta: cu dificultate
probleme la deplasare:oboseala la drum lung
Analize de laborator:
VSH 18mm la 1h
HGB 109g/dl
HCT 40.9%
Leucocite 4900
Tablou leucocitar:
Neutrofile 67,8%
Limfocite 28,7%
Monocite 4,5%
Bazofile 1,4%
Glicemie 104mg/dl
Colesterol 259mg/dl
TGO 40 U/L
TGP 39 U/L
Creatinina serica 0,6mg/dl
Fosfataza alcalina 110U/L
Amilaza 84U/L
Bi;irubina Totala 0,29mg/dl
Bilirubina Directa 0,8mg/dl
Ureea 39mg/dl
GGT 43U/L
Ionograma Na130mg% K 4mg% Ca 4,6mg%
Proteina C reactiva cantitativ0,4mg/dl
Examen de urina
Albumina 21
Urobilinogen 0,3%
Corpi cetonici
Glucoza Densitate 1026 PH5,2
Examene radiologice -
Ecografie abdominala-
Interventii chirurgicale -OD Se practica extractia cristalinului cataractat si implant de cristalin
artificial camera posterioara (+21)
Diagnostic medical OD Pseudofakie IOL CP
Manifestari de dependenta -alimentatia corespunzatoare
-mobilizarea in siguranta
-odihna si somn in conditii optime
-imbracaminte curata,lejera
- igiena corespunzatoare
-dialog linistit
- protectie si siguranta
-recuperare precoce

Departajarea manifestarilor de dependenta pe nevoi

Nr. NEVOIA DEPENDENT INDEPENDENT
Cr
t.
1 Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie X
2 Nevoia de a bea si a manca X
3 Nevoia de a elimina X
4 Nevoia de a se misca si a avea o buna postura X
5 Nevoia de a dormi si a se odihni X
6 Nevoia de a se imbraca si dezbraca X
7 Nevoia de a mentine o temperatura corpului in X
limite normale
8 Nevoia de a fi curat,ingrijit,de a-si proteja X
tegumentele si mucoasele
9 Nevoia de a comunica X
10 Nevoia de a evita pericolele X
11 Nevoia de a actiona conform propriilor credinte X
si valori ,de a practica religia
12 Nevoia de a se autorealiza X
13 Nevoia de a se recreea X
14 Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea X

Prioritati
PLAN DE INGRIJIRE