Sunteți pe pagina 1din 2

Judeţul_________ Data întocmirii Judeţul______________ Data întocmirii

Localitatea___________ _________________ Localitatea___________ ___________________


Unitatea sanitară__________ Unitatea sanitară__________

Scrisoarea medicală (Bilet de ieşire) Scrisoarea medicală (Bilet de ieşire)

Domnului/doamnei Dr.______________________________________ Domnului/doamnei Dr.______________________________________


_______________________________________________________________ _______________________________________________________________

Stimate coleg, vă informăm că: Stimate coleg, vă informăm că:


Bolnavul: Numele_______________________Prenumele__________________ Bolnavul: Numele_____________________Prenumele______________________
CNP____________________Sexul M/F în vârstă de________ani, cu domiciliul CNP______________________Sexul M/F în vârstă de________ani, cu domiciliul
în judeţul _________________ Localitatea_____________________________ în judeţul ____________________ Localitatea____________________________
str.____________________________________________nr._______ str.___________________________________________nr._________
Dispensarul medical______________________________ Dispensarul medical______________________________
A fost internat în secţia____________________cu diagnosticul: ____________ A fost internat în secţia____________________cu diagnosticul: ____________
______________________________________________________________de _______________________________________________________________de
la________________________ până la ______________________________ şi la________________________ până la ______________________________ şi
iese în stare_______________________________________________________ iese în stare_______________________________________________________
ESTE / NU ESTE purtător de germeni: felul_____________________________ ESTE / NU ESTE purtător de germeni: felul_____________________________
_______________________________ tipul_____________________________ _____________________________ tipul________________________________
________________________________________________________________. ________________________________________________________ .
REZUMATUL FOII DE OBSERVAŢIE REZUMATUL FOII DE OBSERVAŢIE
(Epicriză, indicaţii) (Epicriză, indicaţii)
Continuare: Continuare:

Data: Data:
Cale de comunicare: Calea de comunicare:
prin asigurat prin asigurat

prin poştă prin poştă

Cu salutări colegiale Cu salutări colegiale


Semnătura şi parafa medicului Semnătura şi parafa medicului

S-ar putea să vă placă și