Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Materie Rezidentiat
Materie Rezidentiat
Tegument/mucoasă
Flux sanguin
•
~l~~-A-lt_e_te_s_ut_u_ri~-
r
Ficat
Metabolizare hepatică
•
Ir
Eliminare renală
I
Schema 1.1. Farmacocinetica unui anestezic local.
• Piperocaina raportarea la procaină. Instalarea anesteziei
• Benzocaina au fost înlocuite în practică de sub este mai rapidă decât la procaină (circa 2-5 mi
stanţe cu calităţi superioare, având în prezent nute), iar durata anesteziei eficiente pentru actul
numai interes documentar. terapeutic este variabilă, dar relativ redusă (20-
Altele: 45 de minute). Toxicitatea ei este de 2 ori mai
• Bupivacaina mare faţă de procaină.
• Hostacaina
• Prilocaina Farmacologie
• Unacaina
• Primacaina, din grupa amidelor, mai cunosc Mecanism de acţiune: Lidocaina stabili
numai o uilitizare ocazională în medicina den zează membrana neuronală prin inhibarea flu
tară. xurilor ionice responsabile pentru iniţierea şi
Astăzi, în medicina dentară modernă, conducerea impulsurilor nervoase; astfel, are
sunt utilizate substanţe anestezice locale cu efect anestezic local.
calităţi superioare. Hemodinamică: [in nivel plasmatic ridicat
de lidocaină poate induce modificări ale fracţiei
Substanţe anestezice locale de ejecţie cardiacă, ale rezistenţei vasculare pe
folosite în mod curent în riferice şi implicit ale tensiunii arteriale. Asupra
medicina dentară şi chirurgia centrilor de control cardiovascular din sistemul
nervos central, are un efect depresor. Apare
oro-maxilo-facială astfel o uşoară hipotensiune la administrarea
Lidocaina (xilina) unei doze uzuale de lidocaină fără adjuvant va-
soconstrictor.
Lidocaina este din punct de vedere chimic Farmacocinetică şi metabolism: Clorhi-
o acetamidă de tip 2-(dietilamino)-N-(2, 6- dratul de lidocaină este complet absorbit după
dimetilfenil)-monohidroclorid, cu masa molecu administrarea parenterală, rata de absorbţie în
lară de 270, 8 şi cu formula generală fluxul sanguin fiind dependentă în primul rând
c14h22n2° ' (lidocaină clorhidrat). Soluţia de prezenţa sau absenţa agentului vasocon-
are un pH de aproximativ 6, 5 (5, 0-7, 0). strictor. Proporţia de lidocaina clorhidrat legată
Lidocaina se comercializează sub formă plasmatic depinde de concentraţia soluţiei ad
de soluţii apoase, izotone, sterile, apirogene, ministrate; proporţia de lidocaină legată este
care conţin agent anestezic, cu sau fără adrena mai scăzută în cazul unei soluţii mai concen
lină, şi care se administrează parenteral, prin in trate. Lidocaina clorhidrat trece bariera hemato-
filtraţii anestezice (Tab. 1. 1). encefalică, cel mai probabil prin difuziune
Soluţia conţine de cele mai multe ori un pasivă.
conservant numit metilparaben (care poate avea Substanţa este metabolizată rapid în pro
efect alergenic). Produsele care nu conţin acest porţie de aproximativ 90% la nivel hepatic, iar me-
conservant sunt marcate MPF (Methyl-Paraben- taboliţii şi restul de 10% din substanţa
Free). Produsele de tip xilină cu adrenalină nemetabolizată sunt eliminate renal. Perioada de
conţin şi metabisulfit de sodiu, conservant sulfit înjumătăţire este redusă, la aproximativ 1, 5-2 ore.
care poate induce reacţii severe la persoanele Având în vedere metabolizarea hepatică,
alergice, sau episoade astmatice la pacienţii majoritatea afecţiunilor hepatice influenţează
susceptibili. Incidenţa acestor accidente este re mai mult sau mai puţin farmacocinetica acestei
lativ scăzută. substanţe - perioada de înjumătăţire se poate
dubla sau tripla. Afecţiunile renale nu in
Efectul anestezic fluenţează farmacocinetica lidocainei, dar pot
duce la acumularea de metaboliţi.
Puterea anestezică este de două ori mai Manifestările sistemice apar de la niveluri
mare decât cea a procainei -procaina a fost con plasmatice de lidocaină nelegată de peste 6, 0
siderată etalon pentru toate celelalte anestezice Hg/ml. Acidoza, precum şi substanţele cu efect
locale, în ceea ce priveşte potenţa anestezică şi stimulator sau depresor SNC, influenţează pra
toxicitatea (notare: procaina = 1); în prezent se gul de concentraţie plasmatică la care apar
consideră etalon pentru celelalte anestezice li efecte sistemice.
docaina (notare: lidocaina = 1), dar se menţine şi
Tabel 1. 1 Produse comerciale pe bază de lidocaină, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate
40 mg (20 mg/ml)
1, 7 ml 51 mg (30 mg/ml)
Septodont Scandonest 3% Carpule a 3% - -
1, 7 ml 51 mg (30 mg/ml) -
Carbocaine 2% Carpule a 2% Levonordefrin
Neo-Cobefrin 1, 7 ml 34 mg (20 mg/ml) (neo-corbefrin)
1: 20. 000
Polocaine 3% Carpule a 3% - -
Dentsply 1 , 8 ml 54 mg (30 mg/ml)
Polocaine 2% Carpule a 2% sau 3% 36 mg Methylpa-
sau 3%, MPF 1 , 8 ml ( 2 0 mg/ml) raben-free
sau 54 mg (fără
(30 mg/ml) conservant)
neficiul este mult mai mare decât riscul, deoa dependente de doză: nervozitate, agitaţie, tremor,
rece 70% se leagă de proteinele plasmatice şi nistagmus, cefalee, logoree, greaţă, tahipnee
30% trece bariera feto-placentară. urmată de apnee, efect inotrop negativ şi hipoten-
• eliminarea mepivacainei în laptele matern este siune arterială. Dozele mari pot produce vasodi-
incertă; se recomandă totuşi înlocuirea ali lataţie, colaps, tulburări de conducere, bradicardie,
mentaţiei la sân pentru 24 de ore, pentru pa bloc atrio-ventricular şi chiar aritmii ventriculare.
cientele la care s-a practicat anestezie locală Reacţiile alergice, foarte rare, sunt reprezentate de
cu mepivacaină cu sau fără adrenalină. erupţii cutanate, prurit, edeme sau reacţii de tip
anafilactic. în caz de supradozaj poate să apară
Interacţiuni medicamentoase methemglobinemie şi stimulare nervoasă centrală
(tremor, dezorientare, vertij, creşterea metaboli
Dacă se administrează concomitent aprin- smului şi a temperaturii corporale şi, în cazul do
dina (antiaritmic clasa l-a) şi mepivacaină, este zelor foarte mari, contractură spastică şi convulsii).
posibilă o cumulare a reacţiilor adverse. APRIN-
DINA are reacţii adverse similare datorită struc Atitudinea terapeutică în supradozaj
turii sale chimice asemănătoare cu aceea a
anestezicelor locale. La apariţia oricăror semne de supradozaj,
este necesară instituirea de urgenţă a oxigeno-
Reacţii adverse şi supradozaj terapiei pe mască, cu oxigen 1 0 0 %, fiind prefe
rabil chiar un sistem care să permită presiunea
Reacţiile adverse sunt similare celor de pozitivă a oxigenului administrat. Se monitori
scrise pentru toate anestezicele amidice şi se da zează semnele clinice, iar dacă simptomele de
torează unor niveluri crescute de mepivacaină insuficienţă respiratorie nu se remit, seva apela
liberă plasmatică, cauzate de supradozaj, ab de urgenţă la un serviciu specializat.
sorbţie rapidă, injectare intravasculară, sau feno în caz de convulsii se administrează i. v.
mene idiosincrazice. Aceste reacţii sunt, în general, Diazepam 5-10 mg; se vor evita barbituricele.
Articaina articaină - din acest motiv este obligatorie
aspiraţia înainte de injectare.
Articaina este considerată un anestezic Articaina se va administra în doze reduse
local amidic, dar care conţine atât o grupare ami- la pacienţii în vârstă sau/şi cu afecţiuni cardiace,
dică, cât şi una esterică. Are formula metil 4-metil- hepatice sau renale.
3-(2-propil-amino-propanol-amino)-tiophen-2-car La pacienţii adulţi, normoponderali, fără
boxilat monohidroclorid, formula structurală fiind alte afecţiuni generale, doza maximă pentru o
C13H20N2°3S ‘(articaină clorhidrat). administrare este de 7 mg/kg-corp, fără a depăşi
Articaina se comercializează sub formă de 500 mg într-o şedinţă, echivalent a 12, 5 ml arti
soluţie izotonică sterilă pentru administrare pa caină cu adrenalină 1 /1 0 0 . 0 0 0 , ştiut fiind că 1
renterală, prin infiltraţie şi este înrudită chimic şi ml soluţie injectabilă conţine 40 mg clorhidrat
farmacologic atât cu anestezicele locale amidice, de articaină şi 0 , 0 1 2 mg clorhidrat de epine-
cât şi cu cele esterice (Tab. 1. 3). frină. în acest caz, doza maximă exprimată în ml
Articaina este indicată numai pentru ane este de 0, 175 ml soluţie injectabilă pe kg/corp.
stezia loco-regională în medicina dentară sau Este contraindicată administrarea articainei
chirurgia oro-maxilo-facială şi se livrează numai la copii sub 4 ani. în cazul copiilor peste 4 ani cu
cu adrenalină 1 / 2 0 0 0 0 0 (forma “simple”) sau greutate medie de 20-30 kg sunt suficiente doze
1 / 1 0 0 0 0 0 (forma forte). de 0, 25-1 ml soluţie injectabilă. Pentru copii cu
greutate între 30-45 kg sunt necesare doze de 0, 5-
Efectul anestezic 2 ml soluţie anestezică. Doza maximă la copii peste
4 ani este de 7 mg articaină pe kg/corp (0, 175 ml
Are o potenţă de 4-5 în comparaţie cu pro soluţie anestezică pe kg/corp).
caina ( 2 faţă de lidocaină) şi o toxicitate de 1-1, 5
faţă de procaină. Durata de instalare a aneste Contraindicaţii şi precauţii
ziei este scurtă (2-3 minute), iar durata aneste
ziei eficiente este de aproximativ 60-75 de Articaina HCl este contraindicată la pa-
minute pentru cele cu vasoconstrictor. cineţii cunoscuţi cu hipersensibilitate la aneste
zice locale de tip amidic sau la alte componente
Farmacologie ale soluţiei anestezice. Se va evita în special ad
ministrarea la pacienţii care au prezentat bron-
Mecanismul de acţiune: blocarea potenţia hospasm în antecedente, deoarece anestezicele
lului de acţiune membranar la nivel neuronal. locale cu articaină conţin în general conservanţi
Farmacocinetică şi metabolism: După de tip sulfit (pentru adrenalină). Articaina este
anestezia la nivelul părţilor moi orale, peak-ul de asemenea contraindicată la:
plasmatic de articaină apare la aproximativ 30 • pacienţi cunoscuţi cu deficit de colinesterază
de minute de la injectare. Timpul de înjumătăţire plasmatică;
plasmatică este de 100-110 minute. Articaina • pacienţi cu tulburări de conducere atrio-ven-
este hidrolizată rapid de colinesterazele pla triculară severe;
smatice în proporţie de 90%. Metabolizarea ar- • pacienţi epileptici fără tratament;
ticainei este hepatică, în proporţie de 8 % iar • porfirie acută recurentă.
eliminarea din organism are loc în 12-24 de ore, Având în vedere metabolizarea hepatică
în urină - 95% sub formă de metaboliţi, iar 2- şi eliminarea renală, este necesară administra
5% sub formă de articaină nemetabolizată. rea cu precauţie la pacienţii cu afecţiuni hepa
tice sau renale severe.
Posologie şi mod de administrare La sportivii de performanţă, trebuie avut
în vedere faptul că articaina poate da un fals re
Se recomandă injectarea unei doze de zultat pozitiv la testele de dopaj.
anestezic minime care să permită obţinerea unei Administrarea în timpul gravidităţii şi
anestezii eficiente. în general, o carpulă de 1, 7- lactaţiei:
1 , 8 ml de soluţie anestezică este suficientă pen • efect teratogen: articaina HCl se încadrează în
tru anestezia plexală şi 1 - 2 carpule pentru clasa de toxicitate C. Nu există rezultate certe
anestezia tronculară. Se recomandă injectarea ale studiilor efectelor articainei în sarcină, dar
cât mai lentă a soluţiei (1 ml/min). Nu este per se cunoaşte faptul că trece bariera feto-pla-
misă în niciun caz injectarea intravasculară de centară; din acest motiv, se recomandă evita
Tabel 1. 3 Produse comerciale pe bază de articaină, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate
tarea instalării anesteziei (2-3 minute până la Reprezintă modalitatea cea mai folosită
10-15 minute) şi apoi efectuarea manoperelor de anestezie în medicina dentară cât şi în chi
necesare. rurgia oro-maxilo-facială. Presupune introduce
rea anestezicului în ţesuturi cu ajutorul seringii
şi dispunerea lui în apropierea terminaţiilor ner
voase sau lângă un trunchi nervos (anestezie
tronculară).
Anestezia locală prin infiltraţie se poate
efectua pentru mucoasa cavităţii orale, puncţia
anestezică fiind efectuată submucos. Pentru te
gumentele cervico-faciale puncţia anestezică se
poate efectua intradermic sau subcutanat, rea-
lizându-se astfel o anestezie superficială sau
profundă.
La nivelul cavităţii orale, în medicina den
tară şi chirurgia oro-maxilo-facială sunt consi
Figura 1. 9. Anestezie topică folosind spray derate tot anestezii prin infiltraţie (specifice
pe bază de lidocaină. acestui domeniu medical): anestezia paraapi-
cală supraperiostală, anestezia intraligamen-
tară, anestezia intraosoasă şi anestezia
tronculară periferică.
Durata anesteziei este de la 10-15 minute Anestezia submucoasă a fost descrisă de
şi poate dura uneori până la 45-60 minute. Apli Dan Theodorescu4 şi se aplică în cazul abce
carea se poate face sub formă de pastă (prin ba- selor superficializate, situate strict submucos.
dijonare) sau prin pulverizare. Cu toate că în Acul pătrunde strict submucos, deasupra proce
ultimul timp produsele sub formă de aerosoli sului septic şi anestezicul se infiltrează de-a lun
sunt foarte folosite, se pare că cele sub formă de gul viitoarei linii de incizie; pe măsură ce acul
paste sunt mai bune deoarece se poate aprecia înaintează şi anestezicul pătrunde se observă is-
exact cantitatea de anestezic folosit. chemierea (albirea) mucoasei. Incizia se efec
Aceste anestezii sunt relativ rar folosite în tuează rapid, cât timp mucoasa rămâne cu
prezent atât în medicina dentară cât şi în chirur aspect ischemic, deoarece durata anesteziei
gia oro-maxilo-facială deoarece interesează doar este mică. Pe de altă parte, nefiind anesteziat
părţile moi, fiind mai frecvent folosite în sfera periostul, senzaţia dureroasă apare în momentul
ORL. exercitării unei presiuni asupra acestuia.
Anestezia intradermică este similară ca
tehnică anesteziei submucoase dar se adre
sează tegumentelor, în timp ce anestezia sub
cutanată poate fi efectuată Re prin infiltraţie „în
straturi”, fie prin tehnica tehnica „în baraj”. Cele
două procedee sunt utilizate în intervenţiile la
nivel tegumentar pentru excizia unor formaţiuni
de mici dimensiuni, pentru corectarea unor de
fecte postexcizionale sau pentru plastii cu lam
bouri locale de mici dimensiuni.
Anestezia subcutanată „în straturi” se
realizează pătrunzând cu acul în profunzime la
nivelul dermului infiltrându-se strat cu strat aria
viitoarei plăgi operatorii.
Anestezia subcutanată „în baraj” se rea
lizează prin infiltraţia anestezicului la distanţă
de leziune, creându-se astfel o arie cu aspect pa
trulater ce circumscrie viitoarea plagă. Acul difuzarea optimă a soluţiei anestezice.
pătrunde subcutanat în două puncte diametral La mandibulă, numai zona frontală are o
opuse, care constituie două din cele patru vâr structură osoasă ce permite difuzarea trans-
furi ale patrulaterului. Printr-o singură puncţie, osoasă a anestezicului prin această tehnică.
rotând acul la 45°, se realizează două laturi ale Anestezia plexală este mai eficientă la
patrulaterului. Mişcarea este identică şi pentru copii şi la tineri având în vedere prezenţa unei
punctul diametral opus. corticale osoase mai puţin dense şi o spongie cu
Anestezia paraapicală supraperiostală canale haversiene mai largi.
(PAS, anestezia plexală) este anestezia cel mai Acest procedeu asigură anestezia a 1-2
frecvent utilizată la maxilar. Presupune injecta dinţi, a mucoasei vestibulare, periostului şi osu
rea anestezicului supraperiostal şi difuzarea lui lui în zona în care s-a infiltrat substanţa aneste
prin canalele haversiene în grosimea osului zică.
unde anesteziază ramurile dentare înainte ca ele în medicina dentară şi chirurgia oro-ma
să pătrundă în apexul dintelui. Acest tip de anes xilo-facială această tehnică este frecvent folosită
tezie se poate utiliza doar în regiunile cu corti pentru (Fig. 1. 10):
cală osoasă subţire pentru ca anestezicul să • extracţii dentare.
poată difuza. • rezecţii apicale
Tehnica se poate aplica la maxilar pe • inserarea implanturilor dentare
toată întinderea sa, cu rezerve în ceea ce • intervenţii chirurgicale parodontale
priveşte molarul de şase ani unde structura • extirparea tumorilor gingivale şi a chisturilor
osoasă a crestei zigomatico-alveolareîmpiedică de mici dimensiuni.
Fractura mandibulei
Varsta
Este binecunoscut faptul că pacienţii ti
neri au o vindecare bună, iar la cei în vârstă vin
decarea este deficitară, datorită depresiei imune
specifice vârstei, malnutriţiei şi a bolilor gene
rale asociate.
Factori care influenţează dificul Complicaţii septice
tatea odontectomiei M3 inferior
Acestea au ca punct de plecare infectarea
Ca rezultat al acestor sisteme de clasifi sacului pericoronar al molarului inclus provo
care, Peterson sistematizează o serie de factori când pericoronarita (operculita), supuraţie sep
care îngreunează sau uşurează odontectomia tică uşoară care se poate complica sau agrava
molarului de minte inferior. Astfel: ducând la complicaţii septice, unele deosebit de
grave (Fig. 3. 31).
Prima şi cea mai importantă complicaţie
Factori care uşurează odon septică determinată de erupţia molarului de
tectomia M3 inferior minte inferior este pericoronarita denumită de
Laskin8 şi operculita. Este un proces septic al
• poziţia mezio-angulară; sacului pericoronar care constituie punctul de
• clasa I după Pell şi Gregory; plecare al altor complicaţii septice în părţile moi
• clasa A după Pell şi Gregory; perimaxilare, în os, în ganglioni şi la distanţă.
• rădăcini formate pe 1/3 sau 2/3; Infecţia sacului pericoronar al molarului
• rădăcini conice sau fuzionate; inclus se poate face:
• spaţiu parodontal larg; • printr-un traumatism care produce o soluţie de
• os „elastic”; continuitate şi o comunicare a sacului coronar
• spaţiu faţă de molarul doi; cu cavitatea bucală;
• relaţie la distanţă de canalul alveolar inferior; • de la o gangrenă complicată a dinţilor vecini;
• incluzie în ţesut moale. • de la o pungă parodontală de vecinătate;
• de la un focar de osteomielită;
• printr-o atrofie mare a procesului alveolar la
Factori care îngreunează edentaţi, care poate duce la deschiderea sa
odontectomia M3 inferior cului coronar;
• printr-o leziune de decubit produsă de o pro
• poziţia disto-angulară; teză mobilă;
• clasa a lll-a după Pell şi Gregory; • pe cale sanguină în cursul bolilor infecţioase.
• clasa C după Pell şi Gregory;
• rădăcini lungi şi subţiri; Din punct de vedere microbiologic, ger
• rădăcini curbe şi divergente; menii care determină pericoronarita sunt sa-
• spaţiu parodontal îngust/anchiloza dento-al profiţi, aceeaşi care se găsesc în sulcusul
veolară; gingival. Ei sunt specii de coci aerobi grampozi-
• os dens, rigid; tivi şi coci anaerobi gramnegativi.
• contact strâns cu molarul doi; Deoarece flora bucală este o combinaţie a
• raport direct cu canalul mandibular; bacteriilor aerobe şi anaerobe, nu este sur
• incluzie osoasă completă. prinzătoare găsirea în cele mai multe dintre
infecţiile odontogene atât a florei aerobe, cât şi
a celei anaerobe.
Tulburări asociate erupţiei Peterson arată într-un studiu statistic că
şi/sau incluziei molarului de infecţiile cauzate de germeni aerobi numără
minte inferior aproximativ 5% din totalitatea infecţiilor odon
togene, cele cu germeni anaerobi 35%, iar cele
Tulburările ce acompaniază erupţia sau mixte 60%.
incluzia molarului de minte inferior pot duce la Pericoronarita poate îmbrăca două forme
apariţia unor manifestări clinice extrem de va clinice şi anume: pericoronarita congestivă şi pe
riate şi astfel, întâlnim: ricoronarita supurată.
• Complicaţii septice;
• Complicaţii mecanice;
• Complicaţii trofice;
• Complicaţii nervoase;
• Complicaţii tumorale.
Pericoronarita congestivă
Este şi leziunea iniţială a complicaţiilor
septice sau, aşa cum a fost denumită, „accident
de alarmă”. Ea survine cu mai mare frecvenţă
între 18 şi 25 ani.
Bolnavul acuză dureri spontane sau pro
vocate de intensitate variabilă, jenă în deglutiţie
şi discret trismus. Obiectiv, se remarcă distal de
molarul de 12 ani, în regiunea retromolară, o
mucoasă hiperemică, congestivă, tumefiată. La
presiune, de sub capuşonul de mucoasă apare o
secreţie serosanguinolentă, iar la palparea cu
sonda dentară se poate percepe coroana mola Figura 3. 32. Aspect clinic al pericoronaritei
rului de minte. Este prezentă adenita subman congestive la nivelul lui 38. (cazuistica
dibulară (Fig. 3. 32). Prof. Dr. A. Bucur)
Tulburări nervoase
în cursul erupţiei dificile a molarului de
Figura 3. 35. Leziune carioasă distală la minte inferior, erupţie însoţită sau nu de reacţii
nivelul lui 47, datorată incluziei orizontale inflamatorii, pot apărea diverse tulburări ner
48. (cazuistica Dr. M. Popescu) voase.
Regiunea unde evoluează ultimul molar,
Molarul de minte este responsabil şi pen prin vecinătatea sau contiguitatea sa cu nervul
tru declanşarea sau agravarea patologiei orto- alveolar inferior, este o zonă reflexogenă.
dontice: Astfel pot să apară:
• incongruenţă dento-alveolară cu înghesuire în Tulburări senzitive, cum ar fi:
regiunea frontalilor inferiori; • nevralgii dentare;
• deplasări dentare cu rotaţie linguală sau ves • sinalgii dento-cutanate;
tibulară; • otalgii;
• factor de blocare a evoluţiei molarului doi; • algii cervico-faciale.
• malocluzii datorită incongruenţei dento-alveo Tulburări motorii:
lare; • trismus;
• factor de recidivă a proalveoliilor. • contracturi musculare ale muşchilor feţei;
La acestea se adaugă complicaţiile se • paralizii faciale.
cundare, reprezentate de parodontopatii dato Tulburări salivare prin participarea siste
rate incongruenţei dento-alveolare sau/şi mului simpatic:
tulburări în dinamica ATM26. • sialoree;
La nivelul mucoasei jugale şi limbii, prin • asialie.
iritaţie cronică, pot apărea leziuni ulcerative, fie
la nivelul mucoasei jugale, fie la nivelul regiunii
presulcale a limbii. Aceste leziuni ulcerative se
pretează adeseori la confuzii cu diverse tipuri de
tumori maligne în perioada de debut.
Complicaţii tumorale Atitudinea terapeutică
Incluzia molarului de minte inferior este
uneori asociată sau favorizează apariţia unor Atitudinea terapeutică faţă de molarul de
chisturi sau formaţiuni tumorale benigne odon- minte inferior inclus va fi stabilită după un exa
togene, localizate frecvent la nivelul unghiului şi men clinic şi radiologic prin care se va preciza:
ramului mandibular (Fig. 3. 36): • profunzimea incluziei, forma coroanei şi a
• chist folicular; rădăcinilor;
• keratochist; • direcţia axului longitudinal al molarului;
• ameloblastom; • raporturile şi poziţia molarului de minte faţă
• odontom etc. de molarul de 12 ani şi ramul ascendent al
Existenţa acestor chisturi sau formaţiuni mandibulei;
tumorale odontogene poate provoca o serie de • importanţa accidentelor şi complicaţiilor pro
complicaţii, cum ar fi: vocate de molarul de minte inferior inclus.
• supuraţii ale spaţiilor fasciale şi fistule prin in
fectarea chistului; De regulă, putem întâlni următoarele
• ulcerarea tumorii prin traumatism produs de situaţii clinice:
dinţii antagonişti; • molar de minte inferior ce nu a provocat acci
• fracturi de unghi mandibular (fracturi în os pato dente sau complicaţii;
logic) datorate demineralizării întinse a osului. • molar de minte inferior ce a provocat tulburări
inflamatorii uşoare;
• molar de minte inferior ce a determinat com
plicaţii inflamatorii severe;
• molar de minte inferior ce a provocat com
plicaţii diverse, neinflamatorii.
Figura 3. 36. Complicaţii tumorale ale incluziei molarilor de minte inferiori: a - keratochist odontogen den-
tiger bilateral, cu punct de plecare 38, 48; b, c - keratochist odontogen dentiger la nivelul bazilarei man
dibulei-aspect radiologic şi intraoperator (abord chirurgical cervical), (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Molar de minte ce a provocat Odontectomia molarului de
complicaţii sau accidente minte inferior
inflamatorii severe în toate cazurile când nu există posibilita
Pericoronarita congestivă şi mai ales cea tea unei erupţii normale a molarului de minte
supurată se pot complica cu procese septice se sau când acesta a provocat diverse accidente
vere la nivelul părţilor moi, oaselor, ganglionilor sau complicaţii, se impune tratamentul chirur
sau la distanţă. gical, şi anume odontectomia. Aceasta va fi obli
în aceste cazuri, se indică următoarea gatoriu precedată de un examen clinic şi
conduită terapeutică: radiologic, alături de investigaţii uzuale privind
• timpul 1: se aplică un tratament local şi gene constantele biologice (hemogramă, TS, TC, VSH,
ral (irigaţii antiseptice, administrare de anti glicemie, creatinină, uree, probe hepatice etc. ).
biotice şi antiinflamatoare); Radiografia retroalveolară nu dă întot
• timpul 2: incizia şi drenajul colecţiilor supura deauna o imagine completă a molarului de minte.
tive care pot apărea ca şi complicaţii inflamato Această radiografie nu expune raportul molaru
rii (vezi capitolul „Infecţii oro-maxilo-faciale”); lui cu ramul mandibular, cu canalul mandibular
• timpul 3: după cedarea fenomenelor inflama sau cu molarul de 12 ani. De aceea sunt indicate
torii/infecţioase, se îndepărtează cauza - se mai frecvent investigaţiile radiologice cranio-fa
practică odontectomia sau extracţia molarului ciale (cel mai adesea ortopantomogramă).
de minte. în cazurile de vestibulo- sau linguopoziţie
este uneori necesară şi o radiografie axială cu
film ocluzal (muşcat) pentru a vedea raporturile
Molar de minte inferior ce a cu tabla osoasă vestibulară sau linguală, precum
provocat complicaţii diverse, şi cu canalul mandibular. Un examen de tip
neinflamatorii „Cone-beam computerized tomography” conferă
cele mai complete informaţii privind raporturile
în cazul complicaţiilor chistice sau tumo tridimensionale ale dintelui inclus.
rale, tratamentul este numai chirurgical, Pentru odontectomie, se vor respecta 5
constând în chistectomie asociată cu îndepărta principii de bază şi anume:
rea molarului de minte care a produs respectiva • Expunerea optimă a ariei dintelui inclus, ceea
complicaţie. ce presupune realizarea unui lambou suficient
în cazul ameloblastoamelor, se indică tra de mare;
tamentul chirurgical cu extirparea în totalitate a • Ostectomia, ce permite accesul şi îndepărta
tumorii împreună cu molarul de minte inclus rea molarului inclus;
(vezi capitolul „Chisturi, tumori benigne şi os- • Separaţia corono-radiculară - dacă este cazul,
teopatii ale oaselor maxilare”). pentru a limita pe cât posibil defectul osos re
Când incluzia molarului de minte a provo zultat prin ostectomie;
cat nevralgii, sinalgii, tulburări mecanice sau ul • Plaga postextracţională va fi irigată cu o soluţie
ceraţii ale mucoasei se recomandă extracţia antiseptică şi se vor îndepărta eschilele osoase,
molarului de minte. fragmentele dentare posibil restante şi ţesutul
Tratamentul stomatitei odontiazice se care forma sacul pericoronar în totalitate;
efectuează îndepărtând în primul rând depozi • Sutura seva realiza într-un plan, cu fire separate.
tele moi folosind soluţii slab antiseptice şi ad Principial, ca timpi operatori, odontecto
ministrarea unor colutorii ce conţin substanţe mia cuprinde:
antiinflamatoare, antiseptice şi analgezice, iar • incizia şi decolarea unui lambou mucoperios
după ce leziunile s-au remis, obligatoriu se prac tal, cu descoperirea corticalei osoase;
tică odontectomia molarului de minte. • trepanarea corticalei osoase;
•evidenţierea coroanei molarului inclus prin
îndepărtarea substanţei osoase;
• degajarea coroanei de ţesut osos;
• secţionarea corono-radiculară (dacă este cazul);
• luxarea şi extracţia molarului;
•îndepărtarea ţesuturilor restante ale sacului
folicular;
• regularizarea planului osos; Incizia în „baionetă” este cea mai frec
• reaplicarea lamboului şi sutura. vent practicată pentru odontectomia molarului
Ne vom referi, în continuare, la cele mai de minte inferior. Se începe printr-o incizie ver
frecvente forme clinice de incluzie a molarului ticală situată de-a lungul marginii anterioare a
de minte inferior (mezioangulară, verticală, ori ramului mandibular, coboară pe mijlocul crestei
zontală şi disto-angulară) şi la particularităţile în trigonul retromolar, şi apoi înconjoară faţa dis
odontectomiei acestor molari. tală a molarului de 12 ani. Se continuă cu o in
Uneori, datorită incluziei profunde a mo cizie de descărcare oblică în jos, în vestibul, în
larului de minte, acesta având coroana situată dreptul rădăcinii distale a molarului de 12 ani
sub rădăcinile molarului de 12 ani sau în contact (Fig. 3. 38 a).
direct cu aceste rădăcini, unii autori recomandă Incizia cu decolarea unui lambou „cu trei
extracţia de necesitate a molarului de 12 ani şi laturi” este o variantă a inciziei „în baionetă”,
apoi extracţia molarului de minte inclus. Această indicată în special în cazul în care dintele este
conduită terapeutică se poate justifica printr-un inclus intraosos profund; practic incizia are
sacrificiu cât mai mic al osului într-o zonă man acelaşi traseu, dar se extinde anterior până la
dibulară de minimă rezistenţă. Credem însă că nivelul rădăcinii distale a molarului de 6 ani (Fig.
sacrificând o porţiune osoasă din corticală ex 3. 38 b).
ternă şi secţionând apoi molarul de minte, ra Indiferent de tipul de incizie practicat,
reori este necesară extracţia de necesitate a aceasta se va practica pătrunzând cu bisturiul
molarului de 12 ani. direct până la os, secţionând dintr-o dată mu
coasa şi periostul.
Incizia şi decolarea Decolarea lamboului se face cu decolato-
rul spre lateral, iar pentru menţinerea lui
Sunt descrise mai multe tipuri de incizie, îndepărtată se folosesc depărtătoarele Langen-
ce sunt abordate de regulă în funcţie de poziţia beck, expunându-se astfel planul osos.
molarului, raportul cu ramul mandibular şi mo
larul de 12 ani. Astfel se pot practica:
Incizia „plic” - care porneşte de la papila
gingivală mezială a molarului de 6 ani inferior,
continuă în jurul coletului molarului de 6 şi 12
ani până la unghiul distovestibular al molarului
de 12 ani şi apoi posterior şi lateral în sus pe
marginea anterioară a ramului ascendent. Inci
zia se face numai pe zonă cu substrat osos su
biacent, palpându-se în prealabil zona trigonului
retromolar. Decolarea lamboului spre lateral evi
denţiază osul alveolar (Fig. 3. 37).
Figura 3. 37. Incizia „plic” şi ridicarea Figura 3. 38. a - incizia în „baionetă”; b - in
lamboului rezultat. cizia cu decolarea unui lambou „cu trei laturi”.
Trepanarea osului alveolar, secţio în incluzia orizontală, după îndepărtarea
narea, luxarea şi extracţia dintelui osului dinspre ocluzal, vestibular şi distal se evi
denţiază coroana molarului de minte. Se secţio
Se va efectua cu instrumentar rotativ pen nează apoi coroana cu o freză cilindrică,
tru os, la turaţie convenţională şi sub răcire per separându-se astfel porţiunea coronară de cea
manentă (ser fiziologic), cu ajutorul frezelor radiculară. Această secţionare se face astfel
sferice. Această trepanare osoasă urmăreşte eli încât din porţiunea radiculară să rămână vizibil
minarea unei rondele osoase pentru a evidenţia un segment radicular de aproximativ 2 mm. Se
coroana molarului inclus (Fig. 3. 39). extrage într-un prim timp porţiunea coronară, iar
în timpul al doilea va fi extrasă separat rădăcina
(sau rădăcinile) cu ajutorul unui elevator (Fig.
3. 41).
......
··=:·.··-.:::::::::::::::::::::::::::::
„„
&•
.......
..
·- „„
·-„::::········
······-···-
preexistenta a r.;imas iden•lGi sau~i~ill micşorat ron de gutaperc~ [ntrnaus prin iKeast.1.
dimensiunea, F.lri:I a dispare complet în prc2en•t1 unr!i 1.ezfunl perla pica le. e>:ls.
• apa.r$emne r.1d1ologlre de re.zorbţle radicul.u.l tl;!nta unl!I seru de Imagini rad iologice i)ll!
s.ttu hiperc.emento1d si1ua1iei rllnice respectiv~ realizate ·n anteoe
• exlsta 0icomradlc~il! intr@.simptomatolagla cr- dent@ paate prezenta cvenUtala !NOlutie dimeA·
nlG!i ~I Imaginea radlologlt.11 s ion,a I..\ şi mai ilrcs lopografkă a leziunii.
Dup;i slah llrea lndiciiltl~I ~n terventiel de Fumizând as.tfol element!:! arfenta11\le in plus
chirurgie endodontit.J şi in deplinlrna tuturor penrru slabUima ronaet.l a deti)iiilor fncrvcntlei
rnnd Itlllor de te-ren patologlc: general, precum şi cnrrnrgirale.
a cl'.![nr locale, medic.ul trebuie sa plan·nrn şi s.l
practlc.e ln t erventfa eh lrurgica!d in cele mar bune Instrumentarul necesar penllTu
c.ondltll. asjgut~nd o evolutie pos•operatori~ f.J
rezecţia apicala
1'Qra bila!, cu llmll11 reoi la mai:im J rlsrn~ul mm·
plic.i tntor. Pen tru a se a1lnge ;:icestl? obloctM şi l nstrumen~arul neccsilr ~nlru efectuareii
a dfmlnuil. risrn l de ~şoc, lrnb ur~ evaluate preo rezcqi ei api ca le Erebuîe sa co11 tina: trusa de
peralor urm.3.loarel@as.pedC!: rnnsulta,le. bis turiu, decolilitor. pens3 11nato·
L num3rul de din' I ce vor fi aborda.ti prin rcs· mi~ şi chlrurgiral~. d!:!p3r13toarn (de obiul
pecttva lntm\lentil'.! ch1rurgJcal:t dep3.n:tcor rn foreastr:i Mlttaldort şi deptirtor
l. Lungime.a şi forma r~d.lc.ini lor interl!sate LangEnbeck). chl urete de dlfe rfti! dimens1uni.
3. prn.zenta sau ahs.en1a proceselorpatolagice- excavatoare. frn.zc de os ~ide turbina. a.ca pen
4. amploarea prnceseJor p.a tologire tru IJatarnentul de canal. fu IOi! re şf .spalulA den·
5. UJnrirat('ill dl:' ging:ivomucoas.l fb.~ tara. materiale de obturatie. fortecuta. port·ar.
6 . existmţa şl pmfunzfmea pungilor parodont,a Ic fire de sutura. comprns.12. SC! rl:'rnmand3 utillza
1. insE!.rţiilE!. musculare ~I ale fre.nurrlor rea aspiriltorului chirurgical, dotilt cu o can ula
8. ildăncimE!.a lundulul de sar vestibular dt!dim~nsiunl miri, care s3 poatl li folo5it3 pen
9. pozitiai elementelor &1natamic.e invecinJte (pa· nu a ,aspira in spatl ul res.trans al unei CilVil.ăti le
chel vasc.ulo ·nervos alvr!olar lnferlor. sirms a.soase pefia.p·rn1e.
madlar)
10. groslmea rnrtkalej osa,ase !Incizia
1 L tipul de t1cres chirurgie.al neces.ar
12. prczen'a de coroane tu ma te, pe dintîi inter Pentru crearea ,accesului, es.te necesara
esati sau cel vcclnr incizia p:irtilor mai. n~ali2atC1 cu ajutorul umrf
Ex.amenul rddlologlr irebul~ sa inrludl bis.tunu. în acfst caz • .s~ pretera lama nr. 15,
at;it radiogram rnuoalveolare {pl!11tru J. vizuaO:m Lama nr. 11 este mai putîn preterată, deoarece
rlil r Llufone~ J c::ăt .şJ artopantomograma (pentru J art:! vărfu I asrutit. punctiform, existănd deci un
p11.rni1 stabilf contexrn• mtii l.drg ill leziunii şi ra· risc crescut de derapare a instrumentu•ui.
porlurlle &1n.atomlrn dl:' vecina tate - ranalul
mandibular. gaura mc11 tonieră. podeaua. tosei
na:ro.le s.au sla us.ul m.WL1 r. Tipuri de Jambouri pentru
5capul e'Jalu.1rii radiologire estE!. de a rezecţia apic,ata
c:om pleta !!la mInarea cll11 lc3 prin fumizarea in · La mboul sem Uuna1r
fonniltillor cu privire la ţesuturile pe1iradlculare
• şl in primul r:lnd laCJllzareiil. dimensiunea ş; Lamlmul semilunar este farmat dînlr·o ln·
rap(l>clrl~le o(cJrei leziuni periapfra!e cu din,ii dzie rurbă, canv~ sore marginea gingivalai. ln·
Vf!<lnl .şi forma1lunlle .anil1omke inverin,ate ca diia inrepe la limltil între murnasa fiXA'I ~i cea
şi numarut. l1mg4m@a. dlspc1itiil. forma ra:d~ ri· mobila. şi urmeazA un •ra~u semîlun~r. convexi-
nllor şi numtlrul dl! ranale rildkuliJre ale ilces· tatea m~im~ fiind spre marginea gingivalii
lora. Sie urmilrn.şte totodat3 [il litate11 interfeţei libe~„ Extremi~'1lei lnrizi el trebuie sa fie situate
cu s.ubs.tratul dentar a rest<iur3rilor prezente la la distanţa de rel p uţin un dinte de k>rnl de
nlvel c.orano· radlcu la r. orle o posl bi!J1 lnfilt raţle abard chirurgical iar canvexitatea ma.xîma. tre-
bule s.i Sr! sltuf!le I~ S 10 mm dist.an,i:i (deas.u· 9. daca incizîa şi sutura 'nteresea1a şi mucoasa
pra s,.1u dedesubt) de capetele indzieL Se reco- ma bi la, pot apar~a durerf postoperatorii (da-
m;i nd.d ca cea mai mare pilrte ii Inciziei sa fie to itA trar,iunilor ii supra plag,11 prin muscula·
siruatai in glngivomurnasa llx.11 li!! cel outin 3 tura perlo1ală) şi chiar a vindecare inlâtzlaHli,
mm de ş.anţ Lll gf ngivil I {Fig. ~. l ). ru farmareC1 de malrtcl patologlte
Avilnta]e:
1- inclde şi decolare l'arUI!
2- dup~ dernla re :şi redi narea laml>oulul, .se ex
puae ;zona apexului dentar Est~ ste un 1.ambau trape.zcidal, la rare in-
J_ nu nerns:1'l a anestezie loci313 extins.l cizia or•zont:al.a se practica la dLstan~ de rn,arg1-
~- nu se in tel\tln e as.u pra marginii gingivale Li ~ nea gingivala ubera. Prezlnta ooua Incizii oblice
bere de descarcare.
5. oe;e evit.1 as1fel dehls.ce:n,ele noA palologice1 Se rea1iz-eazA lntâr inâzla orizontala. pa.ra-
Insert La gl ngiU"alJ rnargl Ail IJ nu este- mod.i fi ele cu conturul festonului gingiwl. unind cele doua
talii! incizii ~rnrale.. Se- practic.a mai întâi ndzi.aJmcl-
Ei. pac.lentul poate men~ine o bun.l igien.1 orald ziile \'ertica.e, p(asate înlle- eminenţe-ie raditulart>
a,e dintilor \ ec:im ezîunii Acestea co11werg spre fe!i-
1
Du11vantai~= Dez-avantij,I!:
l. walmnea eronatA a dlmenslunllor leLIUrtll L detol.area lamboulur este dificila la început;
poate avea ta rezultat in te~ectarfla aces.tel~ trac.tlon.a rna e"S•e- diHcil..3i
de t:atre lnrizillevertlcale 2. decolare11 fes.tonului glngiva' şi a ftbrelor pa-
2 col~u~ite lam boului se p-ol necro~d rodontale marginale superfir:lale poate duce
3. 1n~ef1llle mu!!culr11~ 5t ale rnmurllor repre.zlntil la formarea unei pungi parodontale daca
obs\aco1î! CI! po\ lU!t!Sitil modiflctm~il. ll'\c:iz.1ei ap;an~ o dehiscenta non-palol()1ica
orizontale 3. inciziile lre-buie s~ tie prt'lunglin cazul dântilor
~. d!ilca lncizlil este realizilla prea aproape de ru radăcinl lungi
margi 11ea ginglYala libera se poate produce un 4 forţele detrae11uneîn larnbou sunt Importante
defect singival (n ns ura") ~j se- poate prad uce delabra rea aces.tu ia ~i de
5. iriga,ia lamboulul poate fi de-ficitara, chiar asemenea apare- un disconfort mu!icular al
dac~ inciziile verticale au rost rea.lizate corect ajutorului
6. sutura es.te diAdla deoarece lamboul de mu- 5 daca incizia se extinde în mucc,na moblla
ro.a si11 fixa este subti re pentru favorizarea a.eresului, pol ilpArea du-
ferî postoperatorii (datorrta •rilC'\iunilor asu-
Lambo ul inuasulclillar triunghTblar pra plagli prin musculatura ptiriorala) şl ~h1ar
(sau „în L'~) o vindecare ~ntârzia.ta. cu formarea de dcatrid
patologice
Lî!mboul lriungb lu Iar este formal dintr-a lnr- 6. inte esarea prin Incizie ii festonului gingival
tiz[e orizontala practicată în şanţul gingtva, (care poate duce la un deficit flzionomk, în :spedal
rnteresea.za şi papllele dentare). continualA (U o în dreptul coroanelor protetice
fm:izie vettica,a de desd rcare. Aceasta din urma 7• .su lu ra interdentar aeste mai ditki la
se pra.cticA in spapu1 dintre emrnenr,-ele radku lare. B. igiena orală es.te mai dificil de menţinut
lîateral de leziune, la o dls.tmţă (mezial, rna1 rar dls-
caO de 1-2 din~ de leziune. ajungând pâna în un-
ghiul dis.to-vestibular al dinteluî re-spectiv. lncizja Lamboul intrasulcular trapezoida l
oriz:oora1a se practiu'! tn .şanM gingival interesând
festonu Igi ngiYal şl papilele inlerdemare_ Aceas•a Lambo ul intrasu Icu I.ar trapezoida I este
se întinde pâna I.a 2-J dinţi rat3 de leziune, de par- consutuit dinlr-a incizie orizontala în şan tul gtn-
tea op~ incizie:i ve-rticale. lamboul va li astfel giva~. rnmpl~tat~ la. (e-lie doua e.dremltaţi cu
creat incit baza sa s.!1 tie situatll mai spre fundul de două incizii verticale de descărcare.
s.acvestibular şi lateral de leziune mg. 'ii.3). Incizia orizontal~ se practlc:A î11 ŞGn,til sm-
~ival. inter!f'sâ" d fe-stonu l ging'i'1al ~i papilele in-
terd enra„e, Se pra:cttca apoi doua imizli verticale
în spati ul din lf'f eminentele radku lare, la o d1s.-
tant~ (mezial ~i distan de l-2 din'l de leziune.
A.cestea con„·erg spre restonulgingival, ajungând
pana 1-a. unshiurile disto-ve-stibu are ale respec-
tivilordinti. Baia lamboutui va fi mai larga decât
figu1ra 4.]. Reprezenta rea .sche:m itUca a extf'fmilateil sa libt'ra (flg:. ~.4}.
lndzfel intrasulrnl.are „în L„_
Awntaie:
L rlsrnl dl! fnt~rs.ectare a leziunii este eliminat
2_ sunt Facilitate chiuretaful p.arodontal şi alvea-
loplaslla. dac.1 acestea su ni necesare
)_ of@r.l un acces fa'i'orabn pentru chirurgia pa·
rodon•lll.:1
'--este Indicat pE!ntru dl ntii cu r3d3cf ni scurte
5- repozlţionarniJ la.mboului nu ridica probleme,
CJ:lsJ ăn d punr:t~ de rcferinţil; re.a plir:area in·
corec[.1 a lamooulul este pradlc im,,osibil,3 fi 1rura 4.4. Reprezenta rea sch emallca a
6. lrlgaţfa lamboulul este maxima lambaulul lntras.ukular trapezoidal.
Anntal~ lamboul gingival in 11 plic"
1. acc.esul cMrurslc.al e-ste foarte bun 1(pentru abo rdul palatiin al)
2. ten siu 11ea io larnb-Ou este mmima
3. este Ind lut pentru abord ul mal mu llor dln tl Larnt>oul glngiv.a Iin „p fc" se fu~tlfled doilr
sau pentru leliunl Importante pet1 lru abord ul eh lrurg,lc.al palatin al. Este formal
4. repaz1t1011area larnboulul 11u tldlcti probleme, dintr-o lnrllle orironlaM de·a lungul mllrg nli li
eJ1.lstând puncte de refennta bere gingivale" Se pr.aclk~ o Jntlzle ln ~n,ul gln
5. radaclnilec dentare sunl '!lizibile in totalilate giva I, int€'~1iQ nd f~~ton ul gl nglvai, fibrele
6. suni Facilllate c lure-1alul parodonliil şi alveoo- parodontale mar-glnal~ su pern d„le ~I pa pll~le
lopla~tla, dacă acestea sunt necesare lnt~dentare. lnchl.:i se extinde la nivelul a Li·5
7. orera un ace~ ravorabil pentru chirurgia ?O· dinU din veclnJtatea proce~utul patologlt. Pen
rodonlaUi tru abcrdul chirurgical palatina I a' grupul ul den-
8. e~te Indicat alâL peflLru radaciJJI lungi, cât ~1 tar lateral, pe11tru o mal bunai vlLuallia1e ~ei
penfru cele ~cune pe>G te practic:a o mh:a inc l1le. de desc: arc:,a re (O, 5
Deiava nlaje~ c:rn), ant;e.rior decimalul palatin mare !K!u/şi po!:i-
1. deco1are.a tarnbou1u i este di1kila ~a în c:eput terior de cana lu l nazo-pale1 lin (fig. 4. 5).
2. vaStularlzatfa la111boulu1 esle diefkltara, exls·
t~ nd ri$Cul de lsche.mie şi necroză Avantale
l. decoldrea ~estonului g'ngivml $1 a fibrelor pa- 1. concamJEe-nt se poate prartka şi p:ingiv~cto
rodo111a~e ma1~lnG1'e poale duce la [armarea rnia
unei pungi parodontale daca apare o de-his· 2. jnserţi,a gingMI I~ poate fi miJdificata dupa ne-
CeJJ ta non-pa lologlca cesltAtf
4. I1tle resarrea prin Intizi e a fes ton ului gingival 3. repozttlcnarea lamboului nu ridka probleme,
poale duc~ li! un deficit fizionomîc, în sperial exfstand punc:le de referinţa. fiind prac:tk im
i ndreptu I co roaJJ elor protetic' pasibila df'plasarea LateraUI a lambou lui
5. sutura lntel"dentara este mal difidla
6, lfiena o ala este mai dificil de menţinut Dezilvantilie
1. dt:!colarea larnbouluf este dtficil.l
2. tensiunea asupra lambou,ul este axc11sl\•a
3. absen~il mcizîilor de descarca re duce de
multe ori l.l deilabrarea extrnmit3~ilar [1Kizle1
4. interesarea festonului gingitJal i:-s•e compk~tJ
5. uneori pot ap.:!Tea emarigii
b. cu dit radacina dl11te~ui ln teresal es.te mal
Lungil. cu iiltiiit lamboul este mar extins, rldic.ind
uneori probleme de ,anestezie laco-rC!gional.:J
7. lezare.a vaselor palatine poilte d ce la apari,la
unor hemoragii ma.I greu de controlat
8. ac:cesul şi vizibilit.aU?.a rld~dn~or s.unt mini 111e
9. igiena orala f:!tste mai dificil de menţinut
a b
FigUta 4.S.. ReprezeJJtarea. s.chemaUtă a lamboului „plic" pentru dbordul palatlnal.
1 o ÎRATAMENTULCHIRURGICALAL LEZIU ILOR PEIRIAPICALE
r
Figura 4.8. Incizia verticala nu se va ex-
... . .
tinde in mucoasa mobila.
6. Baza lamboutui trebuie si fie mai larg3 Agura. 4.10. MenaJ.area n. mentonle< prin e.xtln·
decât marginea sa libera dorea Inciziei pâna la nlvelulcanlnulul Inferior.
Inciziile de descarc.are vor fl divergente
ta1a de lntlzla orilontala, astfelîncât sa nu se Slmllar, pentru faclli1area suturll, se re·
compromit" lrlga1ia lamboulul, cunoscut fiind comandi1 ca lnclillle.sa nu Intersecteze frenurlle
faptul ca vasele capilare care Iriga ginglvomu· labiale.Astfel, Incizia venlcala se poate limita la
coasa au tralec1vertical. parafei cu axul dln1l1or. nivelul hemlarcadel pe care se opereazâ. OCICC!
Pentru o irigaUe corespunz.ltoare a lamboulul, extinderea lezlunll perlapicale nu permite acest
baza acestuia trebuie sa fie ap1oape de doua ori lucru, se p0.1te extinde lnclzja orizontala spre
mal la1ga, prin accen1uarea ob1lci1C1tll lnclziilor hemlarcada opusa. continuând cu Inciziile de
venlcale (Flg. 4.9). des~rcare la nivelul din1llor de La aces1 nivel.
figura. 4.9. Baza lamboului rrebuie sa fie figura. 4.1 1. Adap.t<1rea inciziei la siluatia
mal larga dec.ât marginea sa libera. clJnicol dat.:. de edentaţiile protezare confunCL
182 ÎRATAMENTIJL CHIRURGICAL A LEZIUNILOR PERIAPliCALE
o 1n cili eoriza tala IntJasulcuh1ră. care la nivelul sttuatii se va folosi ai.patul ascutrt al decolata-
corpului de punte i~i modifica tras.eul şi cantînua rnlui sau o chîureta mica. schimbând unghiul
la distanta de corpul de pun•e- lfîg. 4.11). „de alac'". Ca allemalîvlli, 5e poate imepe deccr
larea dinspre lateral, rn inciz;a vertical~. Având
În Vfllere faptul ca la acest nivel mucoµeriosrul
Decolarea este cel mai sub1îre şi mai susceptibil delilbrarii,
Decolarea se va realiza cu un decolator decolar·eil laterala se va face cu cea mai mare
ascu,u. pentru a nu pro.duce delcibrari ale lam- prudenta. Dupa formiarea unui plan de clivaj
boulut. Oelabrarile marginilorlamboulul sau per- in tre mucoperiost şi o-s, :se reia dernla rea cu
furatiile acestuia compramit irigatia, ducând la direcţie spre apical.
apari' la cam plica~ii lor, printre care cele mai im- În (iiZU l prezen~ei unei fistule vestibu,are,
portante suni durerea, ·nffiţja şi vindecarea de- se va realiza o disecţie ascutita (cu bisturiul} ,a
fiC1ta ra. lraie[lului nsrulos, seqîonand 1Dnge11t (razant)
Se rernmanda Începerea decolarîr cu rele- la suorcrfata muco.a sei, fară a a perfora - practk
vatorul la miturile ~am bou lui (i nte-r>ectia dîn lre se va decola mucoasa de periostul subiacent.
incizia orizaJJl:ill~ şi cea Icele de desd.rrareJ, Ele- Dupa secţiona reci traiectu lui flstulas. sie
vatorul va Moriefltal ru faţa concavă :spre os, în continua decolarea lamboului aşa cum a ost
"Strict contact cu acesta. iar dec:olo rea se face descris maî sus. Ulterior, leziunea se va
spre apical. Muma.sa şi periostul trebuie deco- i'nde-pa rra im pre una cu ~eriostu I modificat.
late împreun a, ca parte integranta a lambouluL tasând pe loc door mucoasa La acel nivel (Fig.
Pe măsura ce s-e rea Uz ea zti decolarrea. se ".13).
rnnl1nua de>-i11 lungul lmiziei orizontale, cipoi se
rnmpleleaza decolarea la nrvelul incizii lor ~·erti Expunerea in totalitate a. le1iunii este
cal!: [Fig. 4.11). obiectivu' cel mai im porrant ,al decalarii Lam·
Adeseon protuberan,ele osoase şi exos- boului. DaQ abardul s.e dovedeşte insuficient,
tozele impîedkA decolarea continua. a lambou- este necesara exljnderea inciziilor şi a decolilre
lul, nînd neu5ara schimbarea arient3ril suplimentara. Evaluarea tuturor 11-cos.tor pasibile
decolatorulul În funcţie de relieful OS-Os. in acest probleme înaintea. realizarli inciziilor permite o
CGl, s.e poate începe decola rea di ns.pre latera I. desta:şurare 13r~ incidente a f nlfrventiei.
la nrvelul lm::izie,i Veftirale. Oupa fonnarea u111u1
plan de clivaj intre mucoperiosl ~i os., se reia de-
rolci rea cu direcţie spre a pir:a L
filgu:ra ~.12, Modul de insertle a deca,a- F1gura 4.1. 1. D1secti a as{utita a traîectu·
torulnl la începerea dec.olllrn. lui fistulos de pe muroas.il.
Plastia şanţurilor periosoase rea şi decolarea unui al doilea lambou de la
nivel periostal care va fi rotat şi va acoperi
La mandibulă, inserţiile musculare buza (lambou de transpoziţie). Fundul de sac
înalte în raport cu procesul alveolar pot apărea se va conforma prin folosirea unei proteze to
atât la nivelul versantului vestibular, cât şi pe tale căptuşite. Intervenţia se finalizează prin
cel lingual. Muşchii de la nivelul versantului fixarea protezei cu fire circummandibulare.
vestibular sunt m. genian şi m. buccinator, iar Acest tip de vestibuloplastie se poate-
pe versantul lingual, mm. geniogloşi şi mm. realiza atunci când înălţimea mandibulei este
milohioidieni. Aceste inserţii musculare pot fi de 10-15 mm şi fundul de sac este îngust, prin
repoziţionate chirurgical, pentru a crea condiţii inserarea înaltă a musculaturii (Fig. 5. 16).
favorabile tratamentului protetic mobil; în Tehnicile de vestibuloplastie la mandi
cazul mm. geniogloşi, dezinserţia acestora bulă au ca principal dezavantaj modificarea
afectează funcţional mişcările de protracţie şi postoperatorie a adâncimii şanţului vestibular
ridicare a limbii. din cauza bridelor cicatriciale şi stimularea
atrofiei osoase la nivelul crestei alveolare.
Vestibuloplastia la mandibulă
Vestibuloplastia la mandibulă a fost
descrisă pentru prima data în 1924 de Kazan-
jian2. Acesta recomandă realizarea unei incizii
la limita dintre mucoasa fixă şi cea mobilă, cu
decolarea unui lambou, începând de la nive
lul suprafeţei mucozale a buzei inferioare,
până la creasta procesului alveolar. După de
colare, se stabileşte poziţia fundului de sac
vestibular nou creat şi se suturează mucoasa,
iar porţiunea de buză rămasă neacoperită se
va vindeca per secundam (Fig. 5. 15).
O modificare a tehnicii constă în crea-
Extracţia alveoloplastică
Alveoloplastia reprezintă o intervenţie
chirurgicală care se realizează concomitent cu
extracţiile dentare, prin care se realizează (
conservarea osului alveolar, odată cu regula
rizarea osoasă la nivelul suprafeţelor neregu
late şi/sau a septurilor interrardiculare
(interdentare), în scopul favorizării stabilităţii
protezelor mobile.
După extracţia dentară, se realizează o
incizie la nivelul festonului gingival care este
prelungită 0, 5-lcm faţă de ultima alveolă pos
textracţională. După decolarea minimă a lam
bourilor, vestibular şi oral, se regularizează
osul alveolar cu instrumentar rotativ. Dacă
acest tip de lambou nu permite expunerea tu
turor zonelor osoase neregulate se pot realiza
incizii de descărcare divergente spre fundul de
sac vestibular, pentru a preveni astfel ruperea
accidentală a mucoperiostului în timpul remo- Figura 5. 19. Extracţia alveoloplastică:
delării osoase. Marginile în exces ale lambou a - incizie de a lungul festonului gingival;
lui mucozal se îndepărtează împreună cu b - decolarea lamboului mucoperiostal;
papilele interdentare. Plaga se suturează cu c - regularizarea crestei alveolare;
fire separate sau continue (Fig. 5. 19). d - îndepărtarea excesului de mucoasă şi a pa-
pilelor interdentare;
Extracţia alveoloplastică Oiwegeser realizează osteotomia cortica
lei vestibulare şi orale la baza crestei alveolare
intraseptală cu instrumentar rotativ. După fracturarea corti
Metoda este asemănătoare cu cea prece calelor, acestea se repoziţionează în aşa fel încât
dentă, fiind indicată după extracţii multiple şi creasta alveolară să nu fie ascuţită (Fig. 5. 22).
adaptată pentru a conserva cât mai bine Avantajul extracţiei alveoloplastice
înălţimea osului alveolar. După extracţia seriată constă în faptul că permite deretentivizarea
a dinţilor, cât mai atraumatică, pentru a evita corticalei vestibulare, în aceeaşi etapă cu ex
fracturarea corticalelor, se realizează o incizie tracţia dentară, fără a modifica înălţimea cres
mucoperiostală pe mijlocul crestei alveolare, cu tei, conservarea periostului şi a vascularizaţiei
decolarea limitată a lambourilor. Cu ajutorul ins locale, reducând atrofia postextracţională. De
trumentarului rotativ şi a pensei ciupitoare de zavantajul major consecutiv îndepărtării unei
os se îndepărtează septurile interdentare res cantităţi mari de os medular este o grosime
tante, se regularizează marginile osoase şi se mică a crestei care poate limita ulterior inse
realizează osteotomia corticalei vestibulare la rarea implanturilor orale.
extremităţi. După repoziţionarea corticalei ves
tibulare, se excizează papilele interdentare şi
mucoperiostul în exces. Sutura se poate realiza
Extracţiile alveoloplastice
cu fir continuu sau cu fire separate (Fig. 5. 20). ale dinţilor egresaţi
Dean în 1941 modifică tehnica iniţială
realizând fracturarea corticalei vestibulare şi Egresiunea dentară este o situaţie cli
orale prin aplicarea unei presiuni digitale. De nică des întâlnită la pacienţii cu creastă al
zavantajul acestei tehnici este că poate favo veolară antagonistă edentată terminal de o
riza apariţia unei creste alveolare ascuţite, lungă perioadă de timp. De aceea, pentru a se
nefavorabile protezării ulterioare (Fig. 5. 21). putea realiza o reabilitare cu proteze mobile
Figura 5. 22. Metoda Obwegeser: a - situaţia Figura 5. 23. Extracţia alveoloplastică a dinţilor
clinică iniţială; b - alveola postextracţională; egresaţi: a - incizia pentru lamboul trapezoidal;
c - osteotomia corticalelor alveolare la bază; b - rezecţia modelantă a procesului alveolar pos
d - fracturarea corticalelor şi sutura. textracţional; c - sutura.
Alveoloplastia crestelor zează o incizie pe coama crestei edentate şi se
decolează minim lamboul mucoperiostal pen
alveolare edentate tru a evidenţia exostozele. După regularizarea
Metoda este indicată atât în cazul unui osoasă cu instrumentar rotativ, se reaplică
proces alveolar edentat neregulat (cu exostoze), lamboul şi se suturează plaga cu fir continuu
cât şi în cazul unei creste alveolare ascuţite (în (Fig. 5. 24).
„lamă de cuţit”). Are ca scop remodelarea su Principalul dezavantaj al acestei teh
portului osos în vederea protezării mobile. Şi de nici este reducerea marcată a înălţimii şi/sau
această dată, diagnosticul şi indicaţia chirurgi lăţimii crestei alveolare, în unele situaţii;
cală se bazează pe examenul radiologic. această problemă poate fi rezolvată ulterior
După anestezia locoregională, se reali prin folosirea grefelor osoase.
Figura 7.4. Abcesul palatinal - erodarea Figura 7.5. Aspect clinic al abcesului
corticalei palatinale. palatinal, (cazuistica Prof. Dr. J. Acero)
unei comunicări buco-nazale sau buco-sinusale. Diagnostic diferenţial
Un drenaj eficient al colecţiei supurate nu
necesită antibioterapie, cu excepţia unor • abcesul de spaţiu submandibular, în
pacienţi cu afecţiuni generale asociate. care tumefacţia este situată în treimea
Tratamentul va cuprinde de asemenea posterioară a corpului mandibular sub
suprimarea factorului cauzal dentar. marginea bazilară;
• adenita supurată submandibulară, în
care debutul este nodular;
Spaţiul corpului mandibular • tumori suprainfectate ale corpului
(abces peribazilar, perimandibular mandibular, în care examenul radiologic
extern, “semilunar") este caracteristic;
Delimitare Tratament
Spaţiul corpului mandibular este un Tratamentul este chirurgical şi
spaţiu virtual plasat între marginea bazilară şi medicamentos. Incizia cutanată cu lungimea de
periostul acoperitor. 3-5 cm este plasată submandibular, decliv de
colecţia supurată la două lăţimi de deget sub
Etiologie marginea bazilară evitând astfel lezarea ramului
marginal al nervului facial. (Fig. 7.7)
Această supuraţie recunoaşte drept Incizia interesează tegumentul şi ţesutul
etiologie parodontitele apicale acute, chisturile celular subcutanat, apoi se secţionează platisma
suprainfectate şi parodontopatiile marginale şi fascia cervicală superficială permiţând astfel
acute ale premolarilor şi molarilor mandibulari. accesul la colecţia supurată. Palparea
(Fig. 7.6) instrumentală decelează zonele rugoase,
deperiostate ale corpului mandibular. Se vor
Aspecte clinice plasa două tuburi de politen fixate la tegument
ce se vor menţine 24 - 48 de ore, pe care se vor
Examenul cervico-facial relevă o realiza irigaţii cu soluţii antiseptice. Tratamentul
tumefacţie ce face corp comun cu marginea medicamentos va fi reprezentat de antibiotice,
bazilară şi nu permite palparea acesteia spre analgezice şi AINS.
deosebire de abcesul paramandibular. După dispariţia fenomenelor inflamatorii
Tegumentele sunt congestionate, destinse şi acute şi remisia trismusului se va îndepărta
lucioase, decelându-se fluctuenţă la palpare. factorul etiologic (extracţia dintelui cauzal).
(Fig. 7.6a)
Examenul oral dificil de realizat din cauza
trismusului, evidenţiază congestia, edemaţierea
şi împăstarea mucoasei în dreptul dintelui
cauzal. Starea generală este alterată cu febră şi
tahicardie.
Figura 7.6. Abcesul peribazilar: a - aspect clinic; b - aspect radiologic cu evidenţierea factorului
cauzal dentar, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Supuraţii difuze Flegmonul planşeului bucal
Aspecte clinice
Fasciita debutează nespecific, cu
tegumente acoperitoare hiperemice congestive.
Apoi afecţiunea evoluează exploziv, cu dureri
locale atroce, tumefacţia se extinde progresiv
prezentând un edem periferic, iar starea
generală este marcată de fenomene toxico-
septice.
în etapele ulterioare simptomatologia
dureroasă se ameliorează, instalându-se o
hipoestezie locală ca urmare a afectării
terminaţiilor nervoase senzitive şi chiar a
nervilor plexului cervical superficial de către
procesul necrotic.
Tegumentele ce acoperă fascia necrozată
îşi modifică aspectul din congestiv în brun-
violaceu ca urmare a trombozei vasculare
Infecţiile nespecifice Osteita
ale oaselor maxilare Etiologie
Din punct de vedere etiopatogenic este o
Infecţiile nespecifice ale oaselor maxilare se infecţie primară osoasă, monoostotică,
clasifică în funcţie de mecanismele prezentând un singur focar osteitic.
etiopatogenice, evoluţia locală şi generală.în acest Osteita este un proces infecţios cauzat de
mod s-a îmbunătăţit considerabil eficacitatea pătrunderea germenilor la nivelul ţesutului osos,
tratamentului şi a prognosticului afecţiunii. însămânţarea realizându-se fie în urma unor
procese infecţioase dento-parodontale,
posttraumatic sau postextracţional.
Osteoperiostita
Aspecte clinice
Osteoperiostita este o reacţie inflamatorie
osoasă localizată (osteită periapicală), periostul Tabloul clinic este dominat de
fiind deformat şi mineralizat excesiv. simptomatologia procesului acut dento-
parodontal (durere pulsatilă iradiată, mobilitate
Etiopatogenie dentară), cu stare generală moderat alterată. La
examenul clinic se constată o deformare a
Sunt încriminaţi ca factori etiologici corticalei vestibulare sau orale, care evoluează
germeni microbieni proveniţi din leziuni dento- spre fistulizare.
parodontale acute şi cronice, precum şi O formă particulară de osteită localizată
traumatisme chirurgicale sau accidentale. este alveolita, complicaţie care apare la 4 zile
Reacţia inflamatorie duce la apariţia unui postextracţional, cu simptomatologie dureroasă
exudat seros ce decolează periostul în dreptul intensă, rebelă la analgeticele uzuale. Examenul
dintelui cauzal. Exsudatul seros se poate clinic stabileşte dacă alveolita este umedă sau
transforma într-unul purulent, ce erodează uscată, schema terapeutică fiind diferită.
periostul producând o supuraţie limitată. Diagnosticul se stabileşte pe baza
semnelor clinice şi radiologice, depistându-se o
Aspecte clinice radiotransparenţă periapicală difuză.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial se face cu
osteita, osteomielita şi supuraţiile
periosoase.
Tratament
Tratamentul constă în identificarea şi
suprimarea factorului cauzal dentar, precum şi în
administrarea unei medicaţii nespecifice pentru
creşterea capacităţii de apărare a organismului.
Osteomielita Osteomielita supurată acută
Etiologie Aspecte clinice
Osteomielita poate avea drept cauză Afecţiunea apare brusc cu alterarea stării
diseminarea hematogenă de la un focar septic generale (febră, frison, insomnie, tahicardie).
principal aflat la distanţă. Ea poate avea multiple Durerea se amplifică rapid, devenind paroxistică şi
localizări la nivelul osului afectat. Un alt iradiind la nivelul hemicraniului. La examenul local
mecanism de producere al osteomielite! poate fi se constată o tumefacţie difuză, cu tegumente
însămânţarea directă. în acest caz germenii acoperitoare destinse, lucioase şi indurate.
pătrund la nivelul osului prin extensie de la Procesul supurativ determină mobilitatea dintelui
procese infecţioase dento-parodontale sau după cauzal şi deformarea ambelor corticale osoase.
un traumatism chirurgical sau accidental. în cazul osteomielitei cu localiazare mandi
Flora microbiană responsabilă de apariţia bulară apare precoce anestezia labio-mentonieră
osteomielitei este reprezentată de stafilococul (semnul Vincent d’Alger). în osteomielita
alb şi auriu, streptococul p-hemolitic şi maxilarului se instalează hipoestezie sau anestezie
Escherichia coli. în teritoriul de distribuţie al nervului infraorbitar.
Factorii favorizanţi ai apariţiei osteomielitei Simptomatologia se amelioreazăîn momen
sunt reprezentaţi de scăderea rezistenţei tul fistulizării muco-tegumentare, când se eva
organismului (diabet, agranulocitoză, leucemie, cuează secreţie purulentă şi chiar unele sechestre
anemie, malnutritie, etilism cronic, febre lameliforme. Tumefacţia şi semnul Vincent persistă
eruptive), virulenţa crescută a florei microbiene chiar şi după fistulizare. La explorarea traiectelor
dar şi o antibioterapie incorect condusă. fistuloase se decelează un os moale, osteitic.
Osteomielita supurată acută a maxilarului se poate
Clasificare extinde sinusal (se adaugă tabloului clinic semnele
clinice de sinuzită maxilară acută) sau orbitar (cu
Clasificarea osteomielitelor după Laskin17 apariţia diplopiei, chemozisului, edemului
este următoarea: palpebral inferior). Semnele radiologice de
• osteomielite supurate (acute sau cronice); osteomielită apar după un interval de aproximativ
• osteomielite nesupurate, de tip cronic sclerogen o săptămână, când se produce o demineralizare
(Garre); osoasă de 30 - 60%. Imaginile radiologice sunt de
• osteomielite după infecţii specifice (TBC, sifilis, „os marmorat" sau de „miez de pâine", în care
actinomicoză). alternează zonele de osteoliză cu zonele de
osteocondensare, având un contur neregulat.
Forme anatomo-patologice Imaginea radiologică clasică de
„sarcofag" este reprezentată de o zonă de
Osteomielita poate fi surprinsă din punct de radiotransparenţă (osteoliză), ce înconjoară la
vedere anatomopatologicîn următoarele stadii: distanţă o zonă de radioopacitate (fragment de
• stadiul de congestie osoasă se caracteri os condensat - sechestru) (Fig. 7.40).
zează prin hiperemie, vasodilataţie, edem
medular şi periostal;
• stadiul de supuraţie osoasă este marcat de
tromboza capilarelor. Astfel apare necroza
ţesutului medular cu formarea de microabcese,
ce confluează şi se exteriorizează decolând
periostul. Acest proces accentuează tulburările
de vascularizaţie periostală.
• stadiul de necroză osoasă (sechestrare)
este marcat de diminuarea progresivă a
circulaţiei sanguine locale, ce duce la necroză
osoasă şi delimitarea sechestrelor.
• stadiul de reparaţie osoasă apare după
eliminarea elementelor patologice.
Diagnostic diferenţial Tratament
• osteita după procese infecţioase dento- Tratamentul chirurgical se adaptează
parodontale, în care simptomatologia orală este stadiului evolutiv în care este surprins procesul
strict localizată, iar simptomatologia generală de osteomielită.
este absentă. în osteomielita supurată acută
• supuraţii periosoase, care au o evoluţie de tratamentul chirurgical urmăreşte drenarea
scurtă durată şi sunt precedate de simptome procesului septic prin incizia supuraţiilor şi
legate de factorul cauzal. lărgirea fistulelor, asociată cu irigaţii abundente
cu soluţii antiseptice. Antibioterapia de primă
intenţie va folosi antibiotice cu spectru larg,
Osteomielita supurată cronică rezultatul antibiogramei optimizând schema
terapeutică. Extracţia dinţilor cauzali se face cât
Aspecte clinice mai precoce.
în osteomielita supurată cronică
Osteomielita supurată cronică prezintă sechestrectomia trebuie temporizată până
două forme clinice distincte: osteomielita există o confirmare radiologică a delimitării
supurată cronică a adultului şi osteomielita complete a sechestrului (la 3-5 săptămâni de la
supurată cronică a copilului. debut). Această intervenţie se practică de elecţie
Osteomielita supurată cronică a pe cale orală pentru a menaja periostul.
adultului este următorul stadiu evolutiv al unei Corticotomia este o altă opţiune terapeutică,
osteomielite supurate acute. indicată după amendarea fenomenelor
Starea generală a pacientului nu este supurative acute. Ea constă în îndepărtarea
modificată, însă la examenul clinic se constată corticalei avasculare favorizând acţiunea
deformarea ambelor corticale mandibulare, antibioticelor asupra germenilor microbieni din
semnul Vincent este pozitiv (anestezie labio- medulară. Intraoperator după sechestrectomie
mentonieră) şi pot apărea multiple fistule şi/sau corticotomie se vor aplica pe suprafaţa
cutaneo-mucoase. La explorarea fistulelor cu osoasă perle acrilice cu gentamicină care
stiletul butonat se obiectivează un os moale, eliberează lent antibioticul. Tratamentul
osteitic. Radiologic în osteomielita supurată chirurgical va fi asociat cu antibioterapie
cronică a adultului se decelează zone de conform antibiogramei.
radiotransparenţă având un contur neregulat ce Osteomielita maxilarelor este o afecţiune
înconjoară sechestrele osoase. gravă întodeauna cu evoluţie variabilă. Faza
Osteomielita supurată cronică a acută a osteomielitei este urmată constant de
copilului este localizată frecvent la nivelul perioade cu evoluţie cronică. După eliminarea
unghiului mandibular. sechestrelor există “iluzia“ unei vindecări, dar
Debutul este lent, asimptomatic, fără afecţiunea de bază rămâne latent asimptomatică
semne infecţioase nete. Ambele corticale putându-se acutiza oricând.
mandibulare sunt deformate, dar semnul
Vincent este negativ.
La examenul radiologic se observă zone Osteomielita cronică nesupurată
de radiotransparenţă centrală cu reacţie (Garre)
periostală.
Osteomielita cronică nesupurată este o
Diagnostic diferenţial afecţiune rară şi apare cu predilecţie la tineri, la
care activitatea osteogenetică este încă intensă.
Se face cu: displazia fibroasă,
osteomul osteoid, tumori benigne osoase Aspecte clinice
(în special osteomul osteoid, cu aspect radiologic
extrem de asemănător), tumori maligne Pacientul prezintă o tumefacţie extinsă
osoase sau infecţii specifice osoase. de-a lungul substratului osos, care este dură la
palpare şi evoluează lent progresiv.
La examenul radiologic se observă
îngroşarea periostului şi deformarea corticalei
osoase cu dispariţia spaţiilor medulare.
Diagnostic diferenţial Aspecte clinice
Diagnosticul diferenţial se face cu: Durerea iradiată nu este justificată de
• osteoperiostita, care are o evoluţie lentă; procese acute dento-parodontale. Osteoradione
• tumori benigne osoase; croză este asociată cu fenomene de radiodermită
• tumori maligne osoase. şi radiomucozită. Specifice sunt leziunile ulcera-
Tratament tive, extinse la nivelul mucoasei ce lasă un os
descoperit, rugos, cenuşiu-murdar. Suprainfec
Tratamentul constă în administrarea de tarea apare frecvent şi se manifestă clinic prin
antibiotice, îndepărtarea oricărui posibil focar febră şi trismus moderat. Osteoradionecroză are
etiologic dentar şi monitorizarea deformării timp întotdeauna tendinţă extensiv-progresivă.
de 4-5 luni.în timpul manevrelor de extracţie se Imaginea radiologică este necaracteristică.
recomandă, dacă este posibil, recoltarea unui
fragment osos în vederea examenului Tratament
histopatologic pentru a exclude diagnosticul de
displazie fibroasă. Dacă nu se constată Profilaxia osteonecrozei include asanarea
remisiunea progresivă a simptomatologiei, se cavităţii orale înaintea începerii tratamentului
realizează o rezecţie modelantă, calea de abord multimodal al tumorilor maligne. Afecţiunile
preferată fiind cea orală. dento-parodontale vor fi tratate conservator sau
radicalîn funcţie de situaţia clinică. Majoritatea
specialiştilor recomandă o perioadă de
Osteonecroza maxilarelor aproximativ două săptămâni înainte de iniţierea
tratamentului multimodal.
Etiologie Tratamentul chirurgical constă în drenajul
colecţiilor supurate şi îndepărtarea sechestreior
Osteonecroza maxilarelor este un proces osoase, la care se asociază irigaţii cu soluţii
de degradare a ţesutului osos secundar unor antiseptice. Tratamentul local se completează cu
tulburări trofice. Aceste modificări apar ca o antibioterapie cu spectru larg.
urmare a acţiunii unor factori chimici sau fizici
la care se supraadaugă infecţia.
Agenţii chimici sunt reprezentaţi de
arsenic, fosfor, mercur, bismut şi bisfosfonaţi ce
pot acţiona direct la nivelul osului pe cale
hematogenă sau indirect prin eliminare salivară.
Bisfosfonaţii sunt utilizaţi în cadrul tratamentului
multimodal al tumorilor maligne, dar şi în
tratamentul osteoporozei. Osteonecroza
maxilarelor este declanşată de intervenţii
chirurgical-stomatologice la pacienţi ce urmează
un tratament cu bisfosfonaţi. Ca agenţi fizici
implicaţi în procesul de osteonecroză putem
enumera: căldura şi radiaţiile ionizante folosite
în tratamentul complex al tumorilor maligne cu
localizare maxilo-facială.
Radiosensibile sunt celulele endoteliului
vascular şi osteocitele, astfel se modifică
echilibrul dintre apoziţie şi resorbţie osoasă. De
asemenea, sărurile minerale înmagazinează
radiaţiile, devenind surse secundare de iradiere
continuând astfel alterarea osoasă. Osul iradiat
are o capacitate redusă de vindecare şi este
foarte sensibil la infecţiile secundare, ce pot
apare după traumatisme sau extracţii dentare.
Osteonecroza postiradiere poate apărea
precoce sau tardiv (1-10 ani după radioterapie).
Comunicarea oro-sinuzală Semne clinice şi diagnostic
Comunicarea oro-sinuzală imediată (des
0 entitate aparte este reprezentată de co chiderea accidentală a sinusului maxilar) în
municarea oro-sinuzală (oro-antrală), care re timpul extracţiei dinţilor cu raport sinuzal tre
prezintă o soluţie de continuitate între cavitatea buie diagnosticată imediat pe baza următoarelor
orală şi sinusul maxilar. Localizările cele mai criterii:
frecvente sunt pe creasta alveolară („fistule • sângerare mai abundentă din alveolă, uneori
joase”), mai rar în vestibul („fistule înalte”) sau cu aspect aerat;
în bolta palatină. •proba Valsalva pozitivă - această metodă
trebuie folosită cu prudenţă, deoarece se poate
infecta sinusul cu flora nazală şi se poate lărgi
Etiopatogenie soluţia de continuitate a mucoasei sinuzale;
Aceste comunicări se produc prin des •explorarea blândă a alveolei cu un stilet
fiinţarea peretelui osos care separă anatomic ca butonat evidenţiază o senzaţie de „cădere în
vitatea orală de cavitatea sinuzală. gol” - explorarea trebuie să fie cât mai puţin
Comunicările oro-sinuzale se produc cel traumatizantă pentru a nu mări comunicarea şi
mai frecvent în timpul extracţiei dinţilor cu ra a nu produce infectarea sinusului;
port sinuzal, acestea reprezentând un factor •examinarea dintelui extras relevă prezenţa unui
etiologic important în apariţia sinuzitei maxilare fragment osos ataşat la apex, sau, cel mai
cronice de cauză dentară. frecvent, a unui granulom sau chist care a erodat
Frecvenţa crescută a etiologiei postex- peretele sinusului.
tracţionale în apariţia comunicărilor oro-sinuzale Comunicarea oro-sinuzală veche, pro-
se datorează în primul rând unor factori anato priu-zisă, reprezintă o permanentizare a deschi
mici specifici de la acest nivel. Podeaua sinusu derii sinusului maxilar în cavitatea orală şi
lui maxilar are variaţii anatomice dimensionale constă în prezenţa unui traiect fistulos tapetat
semnificative, putând fi între 0, 2 şi 16 mm. în de epiteliu, care expune sinusul maxilar la
aceste condiţii, un sinus maxilar voluminos se pătrunderea germenilor din cavitatea orală, in
poate extinde până la nivelul apexurilor dentare, ducând astfel o sinuzită maxilară cronică. La
sau chiar le poate coafa, pătrunzând în spaţiile examenul clinic, se constată prezenţa unui orifi
interradiculare ale molarilor şi premolarilor su ciu fistulos la nivelul crestei alveolare, care este
periori. Existenţa unui proces periapical cronic de multe ori acoperit de ţesut de granulaţie.
în această situaţie creşte riscul deschiderii si Proba Valsalva este pozitivă, iar explorarea fis
nusului maxilar în timpul extracţiei dentare. tulei cu stiletul butonat duce la pătrunderea
Deschiderea accidentală a sinusului ma acestuia în plin sinus maxilar. Pacienţii acuză
xilar se datorează de cele mai multe ori absenţei tulburări funcţionale legate de refluarea lichide
sau interpretării eronate a examenului radiologie lor pe nas, tulburări fonatorii şi de cele mai
preextracţional sau manevrelor chirurgicale in multe ori este prezentă simptomatologia aso
tempestive în extracţia dentară (manevre de ciată sinuzitei maxilare cronice.
forţă cu instrumentarul de extracţie, lipsa
opţiunii pentru alveolotomie etc. ). Nerecu-
noaştea sau ignorarea criteriilor de diagnosti
Tratament
care imediată a deschiderii accidentale a Comunicarea oro-sinuzală
sinusului maxilar duc la lipsa unei atitudini te
rapeutice adecvate, cu permanentizarea unei co imediată (deschiderea
municări oro-sinuzale. accidentală a sinusului maxilar)
Traumatismele la nivelul etajului mijlociu
al feţei (Fig. 8. 10), intervenţiile chirurgicale la ni
velul procesului alveolar maxilar (rezecţii apicale, Comunicarea oro-sinuzală rezultată
chistectomii), precum şi unele procese patologice prin extracţia completă a dintelui
infecţioase nespecifice (osteită, osteomielită, ne Este un accident al extracţiei dentare, care, dacă
croză osoasă etc. ) sau specifice (TBC, lues etc. ) laa apărut, este necesară diagnosticarea imediată
acest nivel constituie alţi factori etiologici în şi adaptarea atitudinii terapeutice în funcţie de
apariţia comunicării oro-sinuzale. dimensiunea deschiderii4.
Dacă deschiderea este mică, sub 2 mm,
nu este necesar un tratament chirurgical. Tre
buie să se favorizeze doar formarea unui cheag
normal, pacientul fiind avertizat şi instruit în pri
vinţa unor măsuri pe care trebuie să le adopte
pentru a nu disloca cheagul:
•evitarea variaţiilor presionale intrasinuzale (se
va evita suflarea nasului, strănutatul, fumatul,
băutul cu paiul) timp de 3-4 săptămâni;
•alimentaţia în primele 3 zile va fi lichidă sau se-
milichidă.
Este posibil ca în unele cazuri, comunicări
oro-sinuzale mici să rămână nediagnosticate şi
să se închidă spontan, prin formarea cheagului,
fără alte complicaţii.
Dacă deschiderea sinuzală este medie,
de 2-6 mm, se impune aplicarea unor măsuri su
plimentare pentru menţinerea cheagului, care
constau în primul rând sutura margino-margi-
nală a gingivomucoasei alveolei postextracţio-
nale. Supraalveolar se va aplica o meşă
iodoformată menţinută cu ligatură de sârmă „în
8” pe dinţii vecini, sau o gutieră din stents con
fecţionată extemporaneu, sau, dacă este posi
bil, o placă palatinală acrilică de protecţie
confecţionată în regim urgenţă. Plaga va fi pro Figura 8. 10. Comunicare oro-sinuzală
tejată astfel pentru 5-7 zile, pacientul fiind in post-traumatică (accident rutier): a - aspect
struit să respecte recomandările expuse clinic facial cu deformarea etajului mijlociu al
anterior. Este necesară profilaxia sinuzitei ma feţei; b - aspect clinic oral
xilare prin prescrierea unui decongestiv nazal (cazuistica Dr. O. Dincă)
pentru a reduce edemul mucoasei sinuzale (pen
tru a evita obstruarea ostiumului), şi antibiotice
((3-lactamine, cefalosporine, macrolide sau lin-
comicine), timp de 5-7 zile.
Dacă deschiderea sinuzală este mare, de
peste 7 mm, se recomandă plastia comunicării
într-un unul sau două planuri, cu lambou vesti-
bular sau/şi palatinat.
Alegerea tipului de lambou pentru plastia
comunicării oro-sinuzale se va realiza în funcţie
de:
•mărimea şi localizarea defectului;
•cantitatea şi starea ţesuturilor disponibile;
•opţiunea (experienţa) chirurgului;
•prezenţa sau absenţa dinţiilor;
•prezenţa lucrărilor protetice fixe; te*
Figura 8. 13. Plastia comunicării oro-sinuzale imediate cu lambou palatinat dreptunghiular cu pedi
cul posterior.
Figura 8. 14. Plastia comunicării oro-sinuzale în două planuri: a - planul profund format prin sutura unei
colerete de mucoasă orală; b - planul oral reprezentat de un lambou dreptunghiular palatinal.
Figura 8. 15. Comunicare oro-sinusală postextracţională - aspect clinic.
Figura 8. 16. Lambou vestibular răsturnat în defect pentru realizarea planului profund
al plastiei comunicării oro-sinuzale în două planuri.
Figura 8. 17. Comunicare oro-sinuzală veche: a - aspect clinic; b - aplicarea unei plăci palatinale
de protecţie, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
următoarele variante: uneori asocierea cu cura radicală a sinusului ma
•lambou „în coleretă”, format din ţesuturile ime xilar. După acest interval, plastia comunicării se
diat adiacente orificiului de comunicare, răstur va temporiza aproximativ 3-4 luni, timp în care
nate şi suturate în defect; comunicarea oro-sinuzală se stabilizează. Ast
•lambou vestibular din vecinătate, răsturnat în fel, procesul de cicatrizare s-a încheiat, margi
defect (Fig. 8. 16), cu faţa mucozală către sinus nile fistulei s-au epitelizat, mucoasa vestibulară
şi cea sângerândă către cavitatea orală5. şi cea palatinală şi-au recăpătat structura nor
Planul oral poate fi reprezentat fie de un mală şi nu mai există proces osteitic la nivelul
lambou vestibular, fie de unul palatinal, exis orificiului de comunicare, iar fenomenele sinu
tând astfel trei variante de plastie: zale s-au estompat. Până la realizarea acestui
•lambou „în coleretă” şi lambou vestibular; deziderat care să permită o plastie în condiţii op
•lambou „în coleretă” şi lambou palatinal; time, se va aplica o placă palatinală acrilică de
•lambou vestibular şi lambou palatinal. protecţie, care va favoriza procesul de stabilizare
Dacă plastia comunicării oro-sinuzale a comunicării oro-sinuzale (Fig. 8. 17). Inter
medii sau mari nu s-a realizat imediat postec- venţia chirurgicală va presupune obligatoriu
tracţional, se mai poate totuşi efectua în primele cura radicală a sinusului maxilar, însoţită de pla
7-10 zile, dar în aceste situaţii este necesară stia comunicării într-unul sau două planuri.
fractură este transversală sau oblică la Aspecte clinice ale fracturilor
acest nivel;
- fracturile capului condilian de mandibulă
(intracapsulare) - sunt de fapt fracturi Semne clinice comune
cominutive, cu interesare strict
intraarticulară; fracturilor de mandibulă
• fracturi ale apofizei coronoide - linia de Semnele clinice reprezentative pentru
fractură are un traiect oblic în jos şi înainte, diagnosticul fracturilor de mandibulă se împart
pornind de la incizura sigmoidă către marginea în trei categorii (după V. Popescu7):
anterioară a ramului mandibular, la baza
apofizei coronoide.
a) Semne clinice de întrerupere a
Clasificare după statusul dento- continuităţii osoase
parodontal şi ocluzal, în relaţie cu
• deformări osoase ale etajului inferior al feţei;
posibilitatea tratamentului ortopedic • mobilitatea anormală a fragmentelor osoase;
După Kruger şi Schilli5, clasificarea • crepitaţii osoase;
fracturilor după statusul dento-parodontal şi • diminuarea sau absenţa transmiterii mişcărilor
ocluzal, în relaţie cu posibilitatea tratamentului în ATM, de partea lezată;
ortopedic (aplicarea atelelor), este următoarea: • modificări ale raporturilor de ocluzie;
• tip A - status dento-parodontal favorabil
aplicării atelelor;
• tip B - edentat total sau parţial cu situaţie b) Tulburări funcţionale
nefavorabilă aplicării atelelor; • durere spontană sau provocată la mişcările
• tip C - dentiţie temporară sau mixtă, mandibulei sau la examenul clinic, masticaţie
nefavorabilă aplicării atelelor. imposibilă, jenă în deglutiţie, fonaţie;
Manevrele Lebourg
Aceste manevre8 au un caracter orientativ
în stabilirea diagnosticului şi constau în
depistarea punctelor dureroase de la nivelul
focarelor de fractură prin presiune exercitată
indirect pe mandibulă, la distanţă de focar:
• la presiunea sagitală pe menton apare durere
la nivelul focarului de fractură în cazul fracturilor
unghiului, ramului sau condilului mandibular;
• la presiune bilaterală transversală către medial
pe unghiurile mandibulare, apare durere la
nivelul focarului de fractură în cazul fracturilor
corpului mandibular (mediane, paramediane
sau laterale);
• la presiune bilaterală verticală pe unghiurile
mandibulare, apare durere la nivelul focarului
de fractură în cazul fracturilor de ram sau condil
mandibular (manevra are o relevanţă clinică mai
scăzută decâtîn cazul aplicării presiunii sagitale
pe menton).
Fracturi totale
Fracturile totale ale maxilarului
interesează structurile osoase în toată grosimea
lor. Acestea se pot clasifica în funcţie de
orientarea liniilor de fractură (orizontale,
verticale sau asocieri între acestea).
Aspecte clinice
Fractura Le Fort III Semnele clinice esenţiale sunt aceleaşi cu
Se mai numeşte disjuncţie cranio-maxilară cete din fracturile tip Le Fort ll, tabloul clinic fiind
înaltă. Linia de fractură are traiect oblic în jos şi mult mai impresionant prin accentuarea
înapoi prin: oasele nazale la nivelul suturii naso- acestora (Fig. 9.65), existând totodată şi unele
frontale, os lacrimal, apofiza ascendentă a caracteristici:
maxilarului, suprafaţa orbitală a etmoidului, • mobilitate anormală a întregului etaj mijlociu
peretele inferior al orbitei (până la fisura sfeno- al feţei în raport cu baza craniului, atât în sens
maxilară), peretele extern al orbitei (prin sutura orizontal, cât şi vertical, aceasta putând fi
fronto-malară), apofiza pterigoidă în 1/3 percepută de pacient în timpul mişcărilor de
superioară, arcada temporo-zigomatică, lama închidere şi deschidere a gurii, care au ca rezultat
perpendiculară a etmoidului, vomerul (Fig. 9.64). deplasarea în plan vertical a piramidei nazale,
Mecanismul de producere se datorează oaselor zigomatice şi chiar a globilor oculari;
unui traumatism violent aplicat fie frontal asupra • tulburări oculare: enoftalmie şi diplopie - prin
glabelei, fie lateral asupra osului zigomatic, deplasarea podelei orbitei în jos şi înapoi; alteori
ducând la desprinderea completă a întregului exoftalmie şi diplopie - prin prezenţa unor
hematoame importante sub- şi retrobutbare; de • fractura Wassmund III: traiect de fractură Le
asemenea se pot produce hemoragii intraoculare Fort III, dar fără interesarea oaselor nazale;
cu tulburări grave de vedere, precum şi pareze • fractura Wassmund IV: traiect de fractură
ale nervilor ciliari şi oculomotori; identic cu Le Fort III.
• rinolicvoree (semnul „şinelor de tramvai”) -
atunci când se însoţeşte de fractura anterioară
a bazei craniului şi/sau otolicvoree - atunci când Fracturi verticale
seînsoţeşte de fractura bazei craniului la nivelul Fractura mediosagitală a maxilarului
stâncii temporalului; (disjuncţia intermaxilară)
• tulburări respiratorii prin obstrucţia căilor
aeriene superioare prin deplasarea importantă Are traiect vertical prin procesul alveolar
în jos şi înapoi a întregului bloc maxilar. între incisivii centrali,în sus şiînapoi prin sutura
medio-palatină, despărţind masivul facial în 1/3
inferioară în două jumătăţi, cu deschidere
anterioară (Fig. 9.66a) sau posterioară (Fig.
9.66b). Se produce prin mecanism indirect în
traumatismele pe menton, pacientul fiind
surprins cu gura închisă.
Figura 9.76. Fractură de malar fără deplasare: a - aspect clinic cu edem şi echimoză palpebrală
„în monoclu”; b - deschiderea gurii în limite normale, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tratament
Mucocelul glandelor salivare mici
involuează spontan de cele mai multe ori, dar,
dacă are caracter recidivant şi evoluează spre
Figura 10. 10. Sialochist al sinusului sialochist, atitudinea terapeutică este de
maxilar: a - aspect radiologic; b - aspect extirpare chirurgicală, împreună cu glandele
intraoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) salivare implicate.
Sialochistul glandei parotide necesită
extirpare chirurgicală printr-un abord similar
în evoluţie, se dezvoltă o cavitate chistică, parotidectomiei.
identificată întâmplător, în urma unui examen Mucocelul şi sialochistul sinusului
radiologic (SAF sau OPG), cu aspect de „soare- maxilar nu necesită în general un tratament
răsare”. chirurgical. Dacă are dimensiuni mari şi
obstruează Ostiumul sinusului maxilar,
Diagnostic diferenţial întreţinând fenomenele de sinuzită cronică, se
recomandă cura radicală a sinusului maxilar.
Diagnosticul diferenţial al mucocelului
şi sialochistului se poate face cu:
• hemangioame sau limfangioame de mici Ranula
dimensiuni, sau dilataţii venoase în mucoasa
orală, cel mai frecvent la nivelul mucoasei labiale; Patogenie şi aspecte clinice
• tumori benigne sau maligne ale glandelor
salivare mici. Ranula este un termen care defineşte o
Diagnosticul diferenţial al mucocelului entitate înrudită cu sialochistul planşeului
şi sialochistului sinusului maxilar se poate bucal, cuvântul derivând din latinescul rana
face cu: (broască). Rezultă prin transformarea chistică a
• polipul sinuzal; epiteliului unuia dintre canalele de excreţie ale
• tumori benigne ale mucoasei sinusului maxilar; glandei sublingual, care se deschid în planşeul
• tumori maligne ale sinusului maxilar (de mezo- bucal sau în porţiunea terminală a canalului
structură). Wharton, spre deosebire de sialochist, care este
caracteristic glandelor salivare mici11.
Ranula sublingual se prezintă clinic ca o
formaţiune chistică, cu dimensiuni variabile,
localizată paramedian în planşeul bucal, deasupra
muşchiului milohioidian (Fig. 10. 11). Pe măsură ce
creşte în volum ranula ridică mucoasa planşeului
bucal, prin transparenţa căreia este vizibil
conţinutul lichidian al acesteia, fapt care îi conferă
o coloraţie tipică albăstruie. La palpare, ranula are
o consistenţă fluctuenţă, este nedureroasă, nu
aderă la corticală linguală a mandibulei, în schimb
aderă de planurile profunde, unde nu i se pot
preciza limitele. Ranula poate ajunge la dimensiuni
importante, ocupând în totalitate hemiplanşeul în
care se găseşte, împingând limba în sus şi de
partea opusă. Uneori, poate depăşi linia mediană,
apărând uşor strangulată la nivelul frenului lingual.
Se poate perfora spontan, eliminându-se un lichid mandibulei şi osul hioid, tegumentele
vâscos caracteristic, similar cu saliva, singura acoperitoare fiind de aspect normal, mobile,
deosebire fiind cantitatea mică de ptialină sau neaderente. Oral, la nivelul planşeului bucal,
chiar lipsa acesteia. Ranula se decomprimă, dar se compartimentul supramilohioidian (superior) al
reface în câteva zile, la început având dimensiuni ranulei în bisac este mai puţin evident clinic,
mai mici, ulterior revenind la volumul iniţial sau fiind acoperit de glanda sublinguală. Prin
putând creşte şi mai mult. Rar, ranula se poate presiunea exercitată la nivelul compartimentului
suprainfecta. suprahioidian (inferior), formaţiunea chistică
O variantă clinică mai rar întâlnită este bombează submucos în planşeul bucal, având
ranula „in bisac” (ranula suprahioidiană, ranula caracteristicile unei ranule sublingual.
plonjantă), în care formaţiunea chistică cu Foarte rar, ranula se dezvoltă numai sub
conţinut salivar trece în regiunea suprahioidiană m. milohioidian, situaţie clinică în care aceasta
(loja submentonieră, loja submandibulară), aderă la glanda submandibulară, această
printre fibrele m. milohioidian, sau prin entitate clinică apărând de obicei după
interstiţiul hiogloso-milohioidian. Astfel, extirpările incomplete ale ranulei în bisac.
formaţiunea chistică apare ca fiind formată din
două compartimente situate deasupra m. Diagnostic diferenţial
milohioidian în planşeul bucal şi, respectiv sub
m. milohioidian, în loja submentonieră sau/şi
submandibulară. (Fig. 10. 12) Diagnosticul diferenţial al ranulei
Ranula în bisac va avea forma unei sublingual se face cu:
„clepsidre” cu conţinut lichidian, presiunea - dilatatiile chistice ale canalului Wharton
exercitată pe unul dintre compartimente - apar prin obstrucţia canalului datorată unui
determinând mărirea de volum a celuilalt. corp străin sau unui calcul salivar, tumefacţia
Clinic, formaţiunea chistică bombează fiind legată de orarul meselor şi însoţită mai
submentonier sau/şi submandibular, mult sau mai puţin de fenomene de colică
paramedian, între marginea bazilară a salivară;
• chistul dermoid - localizare pe linia mediană, restabilirea drenajului glandei sublinguale în
consistenţă păstoasă, culoare gălbuie; cavitatea orală. Este indicată numai în cazul
•chistul teratoid - consistenţă variabilă: ranulei sublinguale, având dezavantajul
fermă-fluctuentă, culoare gălbuie; apariţiei frecvente a recidivelor.
• chistul gastrointestinal heterotopic - mai Ranula suprahioidiană cu evoluţie strict
rar în planşeul anterior, aspect de masă nodulară; sub m. milohioidian necesită un abord chirurgical
• hemangioame, limfangioame ale cervical, submandibular, extirparea acesteia
planşeului bucal - evoluţie mai îndelungată, făcându-se, de cele mai multe ori, împreună cu
aspect clinic caracteristic; glanda submandibulară de care aderă.
• tumori benigne/maligne ale glandelor Ranula „în bisac” necesită uneori un
sublinguale (adenom, adenocarcinom); abord chirurgical mixt, oral şi cutanat, atunci
• tumori maligne ale mucoasei planşeului când formaţiunea chistică, strangulată de fibrele
bucal. m. milohioidian, nu poate fi extirpată în
Diagnosticul diferenţial al ranulei totalitate, numai prin abordul cervical
suprahioidiene este dificil în contextul în care submandibular.
se asociază cu modificări minime la nivelul
planşeului bucal, şi se face cu toate celelalte
leziuni chistice sau tumorale sau cu fenomenele Chistul sebaceu / chistul
supurative ale regiunii submentoniere sau/şi epidermoid
submandibulare.
Patogenie şi aspecte clinice
Anatomie patologică
Chistul sebaceu îşi are originea la nivelul
Aspectul histopatologic este similar foliculului pilos şi include glande sebacee
sialochistului cu alte localizări, prezentându-se ca secretoare de sebum care umple cavitatea
o colecţie de secreţie salivară, circumscrisă relativ chistică. Se pare că ia naştere prin blocarea
de o membrană chistică formată din trei straturi: excreţiei de sebum, cu acumularea acestuia şi
(1) stratul periferic alcătuit din fibroblaşti (foarte proliferarea consecutivă a epiteliului adiacent.
aderent la ţesuturile adiacente - mucoasa Chistul epidermoid apare prin
planşeului bucal, muşchi, glande salivare), (2) transformarea chistică a unei porţiuni invaginate
stratul mijlociu, alcătuit din ţesut conjunctiv bine a epiteliului părţii superioare a unităţii pilo-
vascularizat şi (3) stratul intern, format din celule sebacee, neincluzând şi glande sebacee, fapt
epiteliale cilindrice, poliedrice şi mai rar ciliate. pentru care nu conţine sebum. Chistul
Conţinutul chistului este un lichid vâscos, clar, epidermoid poate apărea rareori şi în urma
similar salivei, dar din care lipseşte ptialina sau invaginării traumatice a foliculului pilos.
aceasta are o concentraţie foarte mică. De Chistul epidermoid şi chistul sebaceu (Fig.
asemenea, se găsesc suspensii de celule epiteliale. 10. 13) apar relativ frecvent la nivelul
tegumentelor cervico-faciale, cel mai adesea în
Tratament regiunea geniană şi preauricular.
Anatomie patologică
Fibromul osifiant periferic
Se evidenţiază o proliferare marcată a Patogenie şi aspecte clinice
structurilor vasculare, asemănătoare cu cea din
ţesutul de granulaţie, cu prezenţa a numeroase Fibromul osifiant periferic (epulisul
vase de neoformaţie care se organizează sub fibros) este o în fapt o hiperplazie reactivă a
forma unor agregate cu aspect lobular. Suprafaţa ţesutului conjunctiv fibros parodontal, nefiind
leziunii este ulcerativă, cu prezenţa unei un fibrom propriu-zis. Având în vedere faptul că
membrane fibrino-purulente. Este prezent un îşi are originea în structurile parodontale, este
infiltrat inflamator perilezional abundent. Leziunile posibilă prezenţa unor osificări intralezionale
mai vechi prezintă zone extinse de fibroză, care care derivă din structurile dure parodontale
pot ajunge chiar să înlocuiască în totalitate (cement, lamina dura).
celelalte structuri ale leziunii. Se pare că o mare Se localizează la nivelul crestei alveolare
parte a fibroamelor gingivale sunt de fapt dentate, fiind întotdeauna în legătură cu
granuloame piogenice care s-au fibrozat în timp. prezenţa unui dinte cauzal. Rezultă deci că
diagnosticul clinic de epulis fibros se exclude la
Tratament nivelul crestei alveolare edentate. Apare mai
frecvent la pacienţii tineri, la sexul feminin,
Tratamentul granulomului piogen localizarea cea mai frecventă fiind în regiunea
gingival (epulis granulomatos) constă în frontală.
extirparea chirurgicală cu margini de siguranţă Se prezintă clinic sub forma unei mase
de aproximativ 2 mm, cu îndepărtarea pseudotumorale gingivale, localizată la nivelul
periostului subiacent, până la nivelul osului papilei interdentare, sesilă, mai rar pediculată,
alveolar. Dacă se constată că osul este moale, care îşi are originea la nivelul ligamentului
demineralizat, se practică chiuretajul osos până parodontal. Are dimensiuni mici, de până la 2
în ţesut sănătos. cm, culoare roz sau roşie, putând fi uneori
Tratament
Tratamentul este chirurgical şi constă în
extirparea completă a formaţiunii tumorale
împreună cu structurile parodontale din care
derivă. Astfel, de cele mai multe ori, pe lângă
extirparea leziunii la distanţă de marginile
acesteia (aproximativ 2 mm), este necesară şi
extracţia dintelui cauzal.
Există şi situaţii clinice când dintele poate
fi conservat, dar numai atunci când chiuretajul
spaţiului parodontal s-a efectuat corect şi dintele
Figura 10, 17. Fibrom osifiant periferic nu şi-a pierdut stabilitatea.
(epulis fibros), (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Rata de recidivă este semnificativă, de 15
20%, fiind în primul rând legată de îndepărtarea
ulcerată, iar la palpare are o consistenţă fermă incompletă a structurilor parodontale din care
(Fig. 10. 17). Evoluţia este relativ lentă, de cele derivă epulisul fibros.
mai multe ori dintele implicat nefiind mobil.
Examenul radiografie poate evidenţia distrucţia
marginii alveolare sau a septului interdentar de Granulomul periferic cu celule
la nivelul dintelui implicat şi uneori mici focare gigante
de osificare la nivelul epulisului fibros.
Patogenie şi aspecte clinice
Diagnostic diferenţial Granulomul periferic cu celule gigante
(epulisul cu celule gigante) este o leziune
Diagnosticul diferenţial al fibromului hiperplazică cu aspect pseudotumoral, localizată
osifiant periferic (epulis fibros) se face cu: la nivelul crestei alveolare, care derivă din periost
• granulomul piogen gingival (epulis sau din structurile ligamentului parodontal. Are
granulomatos) - consistenţă mai redusă, de asemenea etiologie iritativă. Aspectul
culoare roşie, sângerează la mici traumatisme; histopatologic sugerează faptul că este expresia
diagnosticul de certitudine se stabileşte numai clinică la nivelul părţilor moi a granulomului
histopatologic; central cu celule gigante, cu localizare
• granulomul periferic cu celule intraosoasă. Trebuie avut în vedere că, în cazul
gigante (epulis cu celule gigante) - culoare granulomului periferic cu celule gigante, leziunea
mai albăstruie; diagnosticul de certitudine se nu este asociată cu hiperparatiroidismul.
stabileşte numai histopatologic; Apare la orice vârstă, ceva mai frecvent la
• tumori maligne ale mucoasei persoanele peste 50 de ani, fiind relativ
crestei alveolare în perioada de debut. prevalent la sexul feminin. Se localizează
exclusiv la nivelul crestei alveolare, în legătură
Anatomie patologică cu un dinte cauzal care prezintă un factor iritativ
gingivo-parodontal (o carie subgingivală sau o
Leziunea conţine un ţesut reactiv cu o lucrare protetică fixă adaptată deficitar), sau pe
cantitate mare de ţesut fibros cu celularitate creasta alveolară edentată. La pacienţii edentaţi,
crescută, precum şi zone de ţesut fibrovascular leziunea localizată pe creasta alveolară are
cu componentă inflamatorie. Uneori sunt formă ovoidală sau fuziformă, cu aspect
prezente focare microscopice de osificare, sau asemănător unei tumori vasculare (Fig. 10. 18a).
chiar de dimensiuni mai mari, prin formarea de Se prezintă ca o leziune nodulară cu
trabecule osoase de către osteoblaşti activi. Pot dimensiuni de aproximativ 2 cm, putând ajunge
fi prezente rare celule gigante multinucleate. în situaţii rare până la 5-7 cm. Are culoare roşie-
Leziunea nu este încapsulată. violacee, consistenţă ferm-elastică şi este sesilă,
mai rar pediculată. Examenul radiologic
evidenţiază o liză osoasă caracteristică, care
afectează limbusul alveolar subiacent şi uneori
suprafaţa radiculară a dintelui cauzal, sau, în
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al granulomului
periferic cu celule gigante (epulis cu celule
gigante) se face cu:
• granulomul piogen gingival (epulis
granulomatos) - consistenţă mai redusă,
culoare roz-roşie, sângerează ta mici
traumatisme; diagnosticul de certitudine se
stabileşte numai histopatologic;
• fibromul osifiant periferic (epulis fibros)
- consistenţă mai fermă, culoare roz deschis,
nu apare decât în legătură cu prezenţa unui
dinte; diagnosticul de certitudine se stabileşte
numai histopatologic;
• tumori maligne ale mucoasei crestei
alveolare în faza de debut.
Anatomie patologică
Se constată o proliferare a celulelor
gigante multinucleate, pe fondul prezenţei
celulelor mezenchimale ovoide sau fuziforme cu
multiple mitoze. Focarele microhemoragice
determină prezenţa unor depozite de
hemosiderină la periferia leziunii. Studiile de
specialitate au arătat că celulele gigante
multinucleate sunt într-adevăr osteoclaste, fapt
care explică şi liza osoasă subiacentă.
Tratament
Tratamentul este chirurgical şi constă în
extirparea în totalitate a formaţiunii cu margini
libere plasate în ţesut sănătos (aproximativ 2 mm),
împreună cu periostul subiacent, până la nivelul
osului alveolar. Este necesară îndepărtarea prin
chiuretaj a ţesutului parodontal din care derivă
leziunea, precum şi a osului alveolar modificat,
îndepărtarea factorului iritativ local este obligatorie.
Decizia de conservare a dintelui/dinţilor implicaţi se
va face în funcţie de gradul de implantare osoasă a
acestuia/acestora, după chiuretajul complet al
spaţiului parodontal din care derivă formaţiunea,
precum şi a osului alveolar modificat. Chiuretajul
osos până în ţesut sănătos este obligatoriu şi în
cazul zonelor edentate, creasta alveolară localizările la nivelul crestei alveolare edentate.
subiacentă, care prezintă o eroziune superficială Vindecarea plăgii se face prin epitelizare secundară,
cu aspect de „os ciupit”. Se pot crea confuzii cu fiind protejată cu meşă iodoformată sau ciment
aspectul radiologic al osului procesului alveolar parodontal, sau respectiv şină linguală sau placă
în formele de debut ale tumorilor maligne ale palatinală de protecţie (pentru leziunile de la nivelul
gingivomucoasei crestei alveolare (Fig. 10. 18b). crestei alveolare edentate).
în rare situaţii poate fi expresia clinică a Rata de recidivă este de aproximativ 10%,
exteriorizării la nivelul părţilor moi a granulomului fiind în principal legată de neîndepărtarea
central cu celule gigante (Fig. 10. 19). structurilor dure subiacente afectate.
Observaţie în cazul formaţiunilor de dimensiuni mari,
pot apărea tulburări respiratorii sau chiar
Granulomul piogen gingival (epulisul fenomene de subnutriţie, fapt care impune
granulomatos), fibromul osifiant periferic (epulis extirparea chirurgicală precoce.
fibros) şi granulomul periferic cu celule gigante
(epulisul cu celule gigante) formează o triadă de
epulide cu caractere clinice relativ similare, Diagnostic diferenţial
existând totuşi câteva elemente clinice
orientative care le diferenţiază (Tab. 10. 1). Având în vedere prezenţa la naştere a
Trebuie avut în vedere şi faptul că uneori leziunii şi caracterele specifice, diagnosticul
aceste leziuni prezintă elemente histopatologice diferenţial se poate face cu chistul gingival al
intricate, împrumutând caractere de la una la nou-născutului (leziuni multiple de mici
cealaltă. Din aceste motive, tratamentul va urma dimensiuni, cu caracter chistic).
aceleaşi principii de radicalitate, iar examenul
histopatologic al piesei de excizie este singurul Anatomie patologică
care poate preciza diagnosticul de certitudine.
Epulisul congenital este caracterizat de
Granulomul congenital prezenţa unor celule rotunde, mari, cu
citoplasmă eozinofilă, granulară. în cazul în care
Patogenie şi aspecte clinice formaţiunea evoluează de mai mult timp, aceste
celule devin alungite şi separate de ţesut fibros.
Granulomul congenital (epulisul
congenital) este o leziune extrem de rară care
apare la nou-născut, având o histogeneză
incertă. Afectează cel mai adesea sexul feminin
(aproape 90% dintre cazuri). Deşi ţesutul nu are
receptori pentru estrogeni, factorul hormonal
implicat în apariţia sa nu poate fi neglijat. Se
localizează cel mai frecvent pe creasta alveolară
maxilară, paramedian.
Se manifestă clinic ca o formaţiune cu
aspect pseudotumoral care este prezentă la
naştere pe creasta alveolară, sau în mod
excepţional îşi poate avea originea la nivelul
mucoasei linguale. Se prezintă ca o masă
polipoidă de culoare roz-roşie, ovoidală sau
multilobulată, cu suprafaţă netedă, având de
cele mai multe ori dimensiuni de la câţiva
milimetri până la aproximativ 2 cm, dar putând
fi şi mai mare (Fig. 10. 20).
Tabel 10. 1.
Epulis granulomatos Epulis fibros Epulis cu celule gigante
Localizare Creastă alveolară dentată Creastă alveolară Creastă alveolară dentată sau
sau edentată dentată edentată
Alte localizări pe mucoasa
orală (botriomicom)
Culoare Roşu intens Roşu-roz Roşu-violaceu
Sângerează spontan sau la
cele mai mici traumatisme
Consistenţă Moale Fermă Ferm-elastică
Risc de 6-8% 15-20% 10%
recidivă
acut în antecedente, cu plagă zdrobită la acel Tumori benigne epiteliale
nivel. Cel mai adesea este interesat m. maseter,
dar pot fi implicaţi şi alţi muşchi. Principalul motiv Papilomul
de prezentare la medic al pacienţilor cu miozită
osificantă traumatică maseterină îl constituie
trismusul persistent, ca semn al constricţiei de Patogenie şi aspecte clinice
mandibulă consecutive. Examenul clinic nu relevă
nicio modificare semnificativă, doar eventual Papilomul este o proliferare tumorală
prezenţa unei cicatrici posttraumatice a regiunii. benignă a stratului spinos al epiteliului, având
Diagnosticul se stabileşte pe baza anamnezei drept cauză probabilă infecţia cu virusul
care relevă traumatismul cu plagă zdrobită în papiloma uman (HPV). Studiile arată că dintre
antecedente şi a examenului CT care va scoate în cele peste 100 de tipuri de HPV, cel puţin 24
evidenţă radioopacităţi în masa musculară, sunt implicate în apariţia papiloamelor cu
uneori în legătură cu corticală osoasă. în unele localizare oro-maxilo-facială, iar tipurile virale 2,
situaţii, focarele de osificare fac corp comun cu 6 şi ll sunt în mod relativ constant identificate
articulaţia, inducând o adevărată anchiloză în cele cu localizare orală. Se pare că HPV este
temporo-mandibulară, care ridică dificultăţi de prezent în cavitatea orală la majoritatea
tratament. persoanelor, fără însă a induce vreo manifestare
clinică. Modul de transmitere a virusului nu este
Diagnostic diferenţial cunoscut. Incidenţa papiloamelor este relativ
mare la nivelul populaţiei generale, afectând una
• osteosarcoame sau condrosarcoame ale din 2 50 de persoane, fără prevalenţa în funcţie
ramului mandibular; de sex, grupa de vârstă cea mai afectată fiind
• hemangiom cu multipli fleboliţi; între 30 şi 50 de ani. Poate apărea însă la orice
• fibroză musculară cicatriceală post vârstă, inclusiv la copii15.
traumatică care induce constricţia de Papilomul se manifestă clinic ca o
mandibulă. formaţiune tumorală cu creştere exofitică,
verucoasă sau conopidiformă, având prelungiri
Anatomie patologică digitiforme. Este pediculat, uneori sesil şi are
dimensiuni mici, de maximum 0, 5-1 cm,
Miozită osificantă traumatică este o ajungând excepţional la dimensiuni mai mari de
leziune reactivă care se produce la nivelul unui 1 cm. Are consistenţă moale sau fermă, în
muşchi striat. Se evidenţiază fibroblaşti cu funcţie de prezenţa sau absenţa ţesutului fibros.
aspect pleomorf şi cu multiple mitoze, precum şi Suprafaţa formaţiunii tumorale este neregulată,
vascularizaţie abundentă. Zona este înconjurată fiind de culoare albă, roşiatică sau având
de trabecule de osteoid şi de osteoblaşti activi. aspectul mucoasei normale, în funcţie de gradul
Sunt prezente şi zone de proliferare condroidă de keratinizare (Fig. 10. 22).
sau mixoidă, putându-se evidenţia şi aspectul
degenerativ al fibrelor musculare. Aspectul
histopatologic pare a fi sugestiv pentru
diagnosticul de sarcom, dar faptul că leziunea
este limitată infirmă acest diagnostic.
Tratament
Tratamentul chirurgical de extirpare a
leziunii are rezultate bune, în contextul în care
se asociază cu mecanoterapie, putându-se astfel
restabili, chiar dacă nu în totalitate, mişcările
mandibulei. în cazul în care este prezentă
anchiloza temporo-mandibulară, este necesară
instituirea tratamentului specific, de artroplastie
cu material de interpoziţie, sau chiar protezarea Figura 10. 22. Papilom lingual,
articulaţiei temporo-mandibulare. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Localizările papiloamelor sunt tipice, cu Leziunea prezintă proiecţii papilare
predilecţie la nivelul mucoasei linguale, jugale, exofitice, cu un cordon central fibrovascular.
la nivelul roşului de buză, dar pot avea şi alte Epiteliul prezintă ortokeratoză, parakeratoză
localizări, la nivelul mucoasei palatului dur, sau/şi acantoliză. Mitozele sunt frecvente, dar
vălului palatin şi chiar a luetei. limitate la stratul bazai, aspectul putând fi
O entitate aparte o constituie papilomul adesea confundat cu displazia de gradul I. Se
sino-nazal, cu localizare la nivelul mucoasei evidenţiază koilocite (celule epiteliale cu nudei
cavităţii nazale sau sinusurilor paranazale (în picnotici înconjuraţi de un halou clar), care sunt
special sinusul maxilar) şi care este practic prezente frecvent în infecţiile virale, dar prezenţa
asimptomatic, fiind descoperit de cele mai multe acestora nu este suficient de specifică pentru
ori întâmplător la un examen endoscopic confirmarea etiologiei virale. Este prezent şi un
sinuzal. infiltrat inflamator cronic perilezional.
Prezintă trei variante histopatologice: Papilomul sino-nazal prezintă trei
papilomul scuamos, papilomul inversat şi variante histopatologice: papilomul scuamos,
papilomul cu celule cilindrice. Pe lângă papilomul inversat şi papilomul cu celule
dificultăţile de diagnostic diferenţial pe care le cilindrice, fiecare prezentând aspecte
ridică, o altă problemă este faptul că papilomul histopatologice specifice.
inversat are un risc de malignizare del 5%.
De asemenea, papilomul poate apărea la Tratament
nivelul tegumentelor cervico-faciale, în aceste
situaţii având un aspect clinic asemănător Papilomul oral necesită un tratamentul
verucii vulgare. chirurgical care constă în extirparea în totalitate
în unele situaţii apar numeroase leziuni a formaţiunii împreună cu baza de implantare.
papilare, aşa-numita papilomatoză, cu Recidivele după extirparea completă sunt rare.
localizare tegumentară, orală (papilomatoza Riscul de malignizare al papilomului în
orală floridă) sau laringiană. sine este scăzut, dar totuşi există o controversă
în ceea ce priveşte implicarea sa în
Diagnostic diferenţial transformarea malignă a mucoasei, având în
vedere faptul că infecţia HPV constituie un factor
Papilomul oral trebuie diferenţiat de: de risc local, în interrelaţie cu alţi factori locali
• granulomul piogen („botriomicomul”) - sau generali.
sângerează spontan sau la mici traumatisme; Papilomul sino-nazal necesită de
este dificil de diferenţiat clinic, diagnosticul de asemenea un tratament chirurgical de extirpare.
certitudine fiind histopatologic; Uneori, prin evoluţie, acesta desfiinţează
• fibromul mucoasei orale - suprafaţă peretele sino-nazal, localizându-se şi la nivelul
netedă, mucoasă acoperitoare normală; sinusului maxilar, în aceste cazuri intervenţia
• forme de debut ale tumorilor maligne de chirurgicală presupunând cura radicală a
tip carcinom verucos; sinusului maxilar pe cale rinologică.
• forme de debut vegetante ale tumorilor
maligne de tip carcinom spinocelular;
Tumori benigne cu origine la
Papilomul sino-nazal trebuie diferenţiat de: nivelul glandelor salivare mici
• mucocelul sau sialochistul sino-nazal;
Patogenie şi aspecte clinice comune
• forme de debut ale tumorilor maligne ale
mucoasei sino-nazale (de mezostructură). Tumorile cu origine la nivelul glandelor
salivare mici se dezvoltă prin proliferarea
Anatomie patologică tumorală a structurilor epiteliale ale acestora, şi
anume epiteliul glandular sau cel al canalelor de
Papilomul este o proliferare benignă a excreţie. Dacă pentru glandele parotide, 80%
stratului spinos al epiteliului, fapt pentru care dintre tumori au caracter benign, în cazul
se regăseşte în literatura de specialitate şi sub glandelor salivare mici, tumorile maligne
denumirea de papilom scuamos - am evitat predomină.
acest termen pentru a nu crea confuzii cu Forme tumorale benigne care afectează
carcinomul spinocelular. glandele salivare mici sunt: adenomul pleomorf,
Chisturi de dezvoltare Se pare că mecanismul de dezvoltare al
keratochistului nu este cel obişnuit, legat de
Chisturi odontogene creşterea presiunii osmotice intrachistice, ci se
datorează unor factori de creştere incomplet
Keratochistul odontogen elucidaţi de la nivelul peretelui chistic. Chiar se
consideră de către unii autori că keratochistul
Keratochistul odontogen a fost denumit şi odontogen este o tumoră benignă chistică şi nu
chist primordial. Această denumire a fost un chist propriu-zis7.
adeseori controversată şi a creat confuzii6. în Keratochisturile reprezintă aproximativ 5
trecut se considera că chistul primordial rezultă 10% din totalul chisturilor odontogene. Apar mai
prin degenerarea chistică a epiteliului organului ales la adolescenţi şi tineri, fiind ceva mai
adamantin, înaintea dezvoltării structurilor dure frecvente la sexul masculin. Pot fi prezente şi la
dentare. Astfel, un chist primordial se dezvoltă copii, de obicei în contextul sindromului nevic
în locul unui dinte. bazocelular (sindromul Gorlin) - în aceste cazuri
în anii 1950, a fost introdus termenul de keratochisturile pot fi multiple, prezente simultan
keratochist odontogen, ca entitate care derivă sau apărând în diferite localizări, la intervale de
din lamina dentară, cu caractere clinice şi câţiva ani. Cel mai frecvent, keratochisturile se
histopatologice specifice. Introducerea acestui localizează la mandibulă, în special în dreptul
concept a dus la acceptarea noţiunilor de chist molarului trei; la maxilar, pot apărea în dreptul
primordial şi keratochist odontogen ca molarului trei sau uneori în dreptul caninului.
sinonime. în clasificarea OMS din 1972 se Clinic, keratochistul odontogen se poate
preferă termenul de chist primordial, dar în cea prezenta într-o multitudine de variante şi
mai recentă clasificare OMS, din 1992, se dimensiuni. Unele sunt forme mici şi
preferă termenul de keratochist odontogen. în uniloculare, altele sunt de mari dimensiuni,
prezent aceste suprapuneri de termeni au fost uniloculare sau multiloculare. Sunt în general
soluţionate pe criterii de patogenie. asimptomatice, dar pe măsură ce evoluează,
induc mobilitatea dinţilor adiacenţi, precum şi
resorbţia progresivă a rădăcinilor acestora. Deşi
Patogenie şi aspecte clinice
împing pachetul vasculo-nervos alveolar inferior
Keratochistul odontogen prezintă o serie spre bazilara mandibulei, nu induc tulburări
de particularităţi de ordin patogenie, anatomo senzitive în teritoriu. Au tendinţa de a se extinde
clinic, histopatologic şi de evoluţie. mai mult în plan mezio-distal (de-a lungul
Keratochistul odontogen primordial se dezvoltă medularei osoase, mai puţin dense) şi mai puţin
în locul unui dinte şi derivă din resturile Serres vestibulo-lingual (liza osului cortical, dens,
sau din celulele bazale ale epiteliului oral. apărând tardiv). Liza corticalelor osoase se
Keratochistul odontogen dentiger se dezvoltă în produce în zonele cu corticală mai subţire şi mai
jurul unui dinte şi derivă din epiteliul adamantin puţin densă (ta maxilar în special spre
redus. Forma primordială are un caracter vestibular, la mandibulă spre lingual în zona
recidivant mult mai marcat. laterală, şi spre vestibular în zona anterioară şi
premolară). Uneori peretele chistic se poate Diagnostic diferenţial
perfora, conţinutul bogat în keratină pătrunzând Pe baza aspectului radiologic,
în structurile învecinate şi provocând o reacţie diagnosticul diferenţial se face în funcţie de
inflamatorie marcată, manifestată clinic prin forma anatomo-clinică.
durere şi edem. Keratochistul odontogen dentiger trebuie
Radiologic, apar sub forma unor leziuni diferenţiat de:
osoase radiotransparente, cu limite nete, uneori • chistul folicular;
cu un fenomen de corticalizare perilezională. Pot • chistul/tumora odontogenă adenomatoidă -
fi uniloculare sau multiloculare (în special cele pentru localizările anterioare;
localizate în dreptul molarului trei mandibular). • ameloblastomul şi fibromul ameloblastic.
Uneori se evidenţiază un dinte neerupt, situat Keratochistul odontogen primordial
parţial intralezional. Aceasta este expresia unilocular trebuie diferenţiat de:
radioogică a keratochistului odontogen dentiger, • chistul parodontal lateral;
având un aspect radiologic practic imposibil de • chistul rezidual;
diferenţiat de un chist dentiger. Lipsa dintelui • cavitatea osoasă idiopatică;
intralezional este sugestivă pentru un keratochist • chistul/tumora odontogenă adenomatoidă -
odontogen primordial. Resorbţia rădăcinilor pentru localizările anterioare;
dinţilor adiacenţi erupţi pe arcada dentară este • ameloblastomul şi fibromul ameloblastic.
frecventă, dar nu patognomonică (apare şi în Keratochistul odontogen primordial
cazul chisturilor dentigere sau radiculare). multilocular are un aspect radiologic diferit de
cel obişnuit al unui chist, fiind mai degrabă
asemănător unei tumori. De aceea, diagnosticul
diferenţial se face cu:
• ameloblastomul;
• mixomul odontogen;
• tumora centrală cu celule gigante;
• malformaţiile arterio-venoase osoase centrale;
Anatomie patologică
Diagnosticul de certitudine al
keratochistului odontogen se stabileşte numai
în urma examenului histopatologic.
Figura 5. 8. Keratochist odontogen Keratochistul odontogen prezintă o
dentiger care interesează întreg ramul membrană formată din epiteliu pavimentos
mandibular drept. Se remarcă prezenţa stratificat, joncţiunea epitelio-conjunctivă
molarului trei semiinclus. neprezentând un aspect papilar. Suprafaţa
(Cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) epiteliului este parakeratinizată, iar celulele
Figura 5. 14. Chist folicular - varianta cu Figura 5. 15. Chist folicular - varianta cu
extensie laterală, spre ramul mandibulei, extensie vestibulară, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţiat al chistului foli
cular se poate face cu:
• keratochistul odontogen dentiger;
• ameloblastomul;
• fibromul ameloblastic;
• chistul/tumora odontogenă adenomatoidă -
pentru localizările anterioare;
Anatomie patologică
Membrana chistică are caracteristic faptul
Figura 5. 16. Chist folicular „circumferenţial” că este relativ groasă, spre deosebire de kerato
de mari dimensiuni, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) chistul odontogen dentiger, la care membrana
este subţire.
Uneori este dificil de stabilit histopato
logic diferenţa între un sac folicular mărit şi unul
transformat chistic. Examenul histopatologic
Figura 5. 17. Chist folicular pentru care s-a practicat chistectomie şi odontectomia molarului
de minte. Se observă o parte din membrana chistică groasă, ataşată la coletul dintelui.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 5. 26. Chist radicular periapical de mari dimensiuni, care interesează întreg grupul dentar
frontal superior şi care deformează semnificativ vestibulul bucal superior: a - aspect clinic; b - aspect
radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 5. 29. Chistectomie cu rezecţie apicală şi obturaţie de canal a dintelui cauzal: a - aspect
intraoperator; b - aspect radiologic postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 5. 30. a, b - Chistectomie cu extracţia dinţilor cauzali irecuperabili, prin abord vestibular,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
poate deschide în sinusul maxilar. părtarea chistului şi tratamentul factorului
Radiologic se prezintă sub forma unei cauzal dentar.
radiotransparenţe periapicale în jurul dintelui în cazul granuloamelor periapicale, ca
cauzal, care continuă, deformează şi şterge primă intenţie se poate încerca tratamentul
conturul laminei dura în porţiunea apicală a endodontic al dintelui cauzal. în cazul eşecului
dintelui. Radiotransparenţă este bine delimitată, acestui tratament, cu persistenţa leziunii, se va
prezentând uneori un contur radioopac care se practica tratamentul chirurgical conservator al
datorează fenomenelor de scleroză perichistică. dintelui cauzal (chiuretaj periapical cu rezecţie
Are formă rotundă sau ovală, alteori neregulată apicală şi sigilarea suprafeţei de secţiune a
în contextul în care este de dimensiuni mari şi rădăcinii).
interesează mai mulţi dinţi. Apexurile dinţilor Pentru chisturile de dimensiuni mici şi
implicaţi sunt incluse în cavitatea chistică, medii, există două posibilităţi terapeutice, în
prezentând uneori resorbţie radiculară. funcţie de starea dintelui/dinţilor cauzali. Dacă
dintele cauzal este recuperabil, cu implantare
Diagnostic diferenţial bună, şi dacă mai puţin de o treime din rădăcină
este inclusă în formaţiunea chistică, se va practica
Un chist periapical de mici dimensiuni chistectomia cu rezecţia apicală a dintelui (înde
este practic imposibil de diferenţiat radiologic părtarea apexului inclus în formaţiunea chistică)
de un granulom periapical. Diagnosticul difer şi tratamentul endodontic intraoperator, cu
enţial se poate face cu majoritatea chisturilor sigilarea suprafeţei de secţiune a rădăcinii.
osoase. De asemenea, pentru localizările la
nivelul grupului premolar sau molar superior, Dacă dintele cauzal prezintă o distrucţie
uneori este dificil de diferenţiat radiologic de coronară masivă, fiind irecuperabil din punct de
aspectul unui sinus maxilar normal, dar cu un vedere protetic, sau dacă mai mult de o treime
recessus alveolar procident. „Chistul median din apex este inclusă în formaţiunea chistică, se
mandibular” reprezintă de cele mai multe ori va practica extracţia dentară şi chistectomia prin
expresia clinică şi radiologică a unui chist alveola postextracţională. Dacă accesul este
radicular de la nivelul dinţilor frontali inferiori. insuficient pentru îndepărtarea chistului, se va
practica chistectomia prin abord vestibular.
Anatomie patologică
în cazul chisturilor de mari dimensiuni, se
Chistul prezintă o membrană formată din va practica în mod similar chistectomia prin
epiteliu pavimentos stratificat, cu exocitoză sau abord vestibular (mai rar palatinal - la maxilar)
hiperplazie. Uneori, epiteliul prezintă zone de şi respectiv extracţia sau tratamentul conser
calcificare liniare sau arcuate, numite corpi vator (rezecţia apicală cu tratament endodontic
Rushton. Un strat conjunctiv fibros, uneori cu şi sigilarea suprafeţei de secţiune a rădăcinii) al
infiltrat inflamator, înconjoară la exterior stratul dinţilor cu interesare chistică. Atitudinea faţă de
epitelial. Conţinutul chistic este format dintr-un aceşti dinţi (radicală sau conservatoare) se
lichid care conţine resturi celulare. în peretele bazează pe criteriile descrise mai sus.
sau/şi în conţinutul chistului se pot identifica Pentru chisturile de mari dimensiuni care
uneori focare de calcificare distrofică, granule de se extind către sinusul maxilar, dar la care se
colesterol, celule gigante multinucleate, hematii menţine o separaţie osoasă minimă între pere
sau depozite de hemosiderină. Peretele chistic tele chistic şi mucoasa sinuzală, nu este nece
poate prezenta corpi hialini formaţi din material sară cura radicală a sinusului maxilar. în schimb,
eozinofil înconjurat de fibre dense de colagen. atunci când chistul afectează mucoasa sinuzală,
se indică şi cura radicală a sinusului maxilar.
Tratament Pentru chisturile radiculare de mari dimen
siuni localizate la mandibulă şi care prezintă un
Atitudinea terapeutică faţă de chistul risc crescut de fractură în os patologic, sau pentru
radicular este influenţată de o serie de factori, cele localizate la maxilar cu extensie importantă
cum ar fi dimensiunea chistului şi posibilitatea în sinusul maxilar sau în fosele nazale, se poate
tratamentului conservator endodontic al dintelui opta pentru marsupializarea chistului, în asociere
cauzal sau respectiv necesitatea extracţiei cu tratamentul conservator sau radical al din
acestuia. Principial, tratamentul vizează înde telui/dinţilor cauzali.
Chistul radicular lateral Chistul rezidual
Din punct de vedere patogenie şi Chistul rezidual este în fapt un chist radi
histopatologic, chistul radicular lateral este cular care persistă după tratamentul endodontic
similar chistului periapical, cu diferenţa că se sau extracţia dentară. Clasic se consideră chist
dezvoltă la nivelul suprafeţei laterale a rădăcinii rezidual acel chist restant după extracţia dentară
dintelui, pe seama unor canale pulpare aberan fără chiuretarea alveolei. în prezent, termenul de
te. Se prezintă sub forma unei formaţiuni chis chist rezidual a fost extins şi pentru chistul
tice, cu aceleaşi caractere clinice şi evolutive, periapical persistent după un tratament endodon
aspectul radiologic relevând însă o radiotrans tic care nu a reuşit să eradicheze focarul infecţios
parenţă de mai mici dimensiuni localizată ra de la nivelul apexului. Eşecul tratamentului endo
dicular lateral, de cele mai multe ori în limbusul dontic se poate datora fie indicaţiei eronate legate
osos interdentar sau mai rar interradicular. de dimensiunile chistului, fie unei obturaţii de
canal deficitare, care nu a reuşit să sigileze canalul
Diagnostic diferenţial radicular, acesta rămânând permeabil pentru
germenii din cavitatea orală; alteori, dimpotrivă, o
Diagnosticul diferenţial al chistului obturaţie de canal cu depăşire reprezintă un factor
radicular lateral se poate face cu: iritativ care continuă evoluţia chistului.
• chistul parodontal lateral; Chistul rezidual după tratament endodon
• keratochistul odontogen primordial; tic are aspectul radiologic al unui chist periapical
• parodontopatia marginală cronică profundă. localizat la un dinte cu obturaţie de canal.
Tratament Chistul rezidual după extracţia dentară se pre
zintă radiologic ca un chist radicular persistent
Principiile de tratament sunt similare cu cele la nivelul unei creste alveolare edentate, după
pentru chistul periapical. Având în vedere evoluţia vindecarea osoasă a alveolei postextracţionale.
laterală a chistului, cu erodarea limbusului alveolar
interdentar, în cele mai multe cazuri implantarea Diagnostic diferenţial
dintelui cauzal este afectată, impunând extracţia
dentară şi chistectomia prin alveolă. Diagnosticul diferenţial al chistului rezi
dual după tratament endodontic se face cu
chistul periapical (dintele nu este obturat pe
canal). De asemenea, diagnosticul diferenţial se
poate face şi cu alte entităţi chistice sau
tumorale, ca şi în cazul chistului periapical.
Diagnosticul diferenţial al chistului
rezidual după extracţia dentară se poate face cu
leziunile chistice sau tumorale ale oaselor
maxilare care din punct de vedere clinic şi radio
logic nu sunt în legătură cu un dinte: kera
tochistul odontogen primordial, chistul osos
traumatic, chistul osos anevrismal etc.
Tratament
Tratamentul chistului rezidual după
tratament endodontic urmăreşte aceleaşi prin
cipii terapeutice ca şi în cazul chistului
periapical de mici dimensiuni - chistectomie cu
rezecţie apicală şi sigilarea suprafeţei de sec
ţiune a rădăcinii. Tratamentul chistului rezidual
după extracţia dentară constă în chistectomie
prin abord oral.
Figura 5.33. Chistectomia unui chist
rezidual mandibular, de mari dimensiuni: a,b -
aspect clinic oral şi radiologic preoperator; c, d
Figura 5.32. Chist rezidual: a - după - se îndepărtează chistul rezidual şi se
extracţie dentară;b - după obturaţii de canal evidenţiază şi se conservă pachetul vasculo-
incomplete; c - după obturaţie de canal cu nervos alveolar inferior.
depăşire. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucw) (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Tumorile benigne ale • tumora odontogenă adenomatoidă
Tumori ale ectomezenchimului odontogen, cu
oaselor maxilare sau fără epiteliu odontogen inclus
• fibromul odontogen (central, periferic, cu
Tumorile benigne ale oaselor maxilare se celule granulare)
clasifică în tumori odontogene şi respectiv • mixomul odontogen
tumori neodontogene, în funcţie de implicarea • cementoblastomul
în patogenie a structurilor rezultate în urma
odontogenezei.
Tumori ale epiteliului
odontogen
/. Tumori odontogene
Ameloblastomul
Tumorile odontogene constituie un grup
heterogen de leziuni cu caractere clinice, Ameloblastomul este cea mai frecventă
histopatologice şi de evoluţie extrem de variate. tumoră odontogenă, având de altfel şi cea mai
Acestea sunt de cele mai multe ori tumori mare importanţă clinică şi terapeutică. Este o
benigne propriu-zise, dar unele pot fi consi tumoră a epiteliului odontogen, care poate avea
derate hamartoame. origine în resturile laminei dentare (Serres),
Tumorile odontogene apar în urma inte organul adamantin, epiteliul unui chist
racţiunilor aberante dintre epiteliul odontogen odontogen (derivat din resturile Malassez) sau
şi ectomezenchimul odontogen. în trecut de stratul bazai al mucoasei orale. Sunt tumori cu
numirea folosită era de mezenchim odontogen, creştere lentă, dar extrem de invazive. Prezintă
deoarece se considera că acesta derivă din trei forme anatomo-clinice: ameloblastomul
stratul mezodermal embrionar. în prezent s-a intraosos solid sau multichistic, ameloblastomul
demonstrat că se dezvoltă din stratul ectodermal intraosos unichistic şi ameloblastomul periferic
al porţiunii cefalice a embrionului. (extraosos).
Clasificarea tumorilor benigne odon
togene se face în funcţie de ţesutul de origine.
Astfel, tumorile epiteliului odontogen derivă Ameloblastomul intraosos solid
exclusiv din epiteliu odontogen fără implicarea sau multichistic
ectomezenchimului odontogen. Tumorile mixte
Aspecte clinice
odontogene derivă din epiteliul odontogen şi
elemente ectomezenchimale. în aceste cazuri Ameloblastomul solid sau multichistic
poate fi prezent sau nu ţesut dur dentar. poate apărea la orice vârstă, dar este relativ rar
Tumorile ectomezenchimului odontogen sunt în în intervalul de vârstă de 10-19 ani şi
principal derivate din elemente ectomezen excepţional la copii sub 10 ani. Afectează în
chimale. Deşi aceste tumori pot include epiteliu egală măsură sexul masculin şi pe cel feminin. în
odontogen, se pare că acesta nu are un rol majoritatea cazurilor se localizează la mandi
semnificativ în dezvoltarea tumorii. bulă, cel mai adesea în zona molarului trei şi în
Pe baza acestor criterii patogenice, ramul mandibulei. La maxilar sunt mai rare, dar
clasificarea tumorilor benigne odontogene se pot localiza în special în zona posterioară.
conform O. M. S. (1992) este următoarea3: Iniţial tumora este asimptomatică, lezi
Tumori ale epiteliului odontogen unile de mici dimensiuni fiind identificate
• ameloblastomul întâmplător în urma unui examen radiologic de
• tumora odontogenă scuamoasă rutină. După un interval de timp, apare o
• tumora odontogenă epitelială calcificată tumefacţie a mandibulei, cu evoluţie lentă,
Tumori ale epiteliului odontogen cu relativ asimptomatică, deformând progresiv
ectomezenchim odontogen, cu sau fără formare contururile feţei şi putând ajunge la dimensiuni
de ţesut dentar dur (tumori mixte odontogene) impresionante. Durerea sau Paresteziile sunt
• fibromul ameloblastic rareori prezente, chiar şi în formele avansate. în
• odontomul compus şi odontomul complex general, după efracţionarea corticalelor,
• fibro-odontomul ameloblastic ameloblastomul nu are tendinţa de a invada
• odontoameloblastomul părţile moi.
/
Aspectul radiologic este de radiotrans şi bazocelular.
parenţă multiloculară, cu margini neregulate. Forma foliculară este cea mai frecventă.
Loculaţiile pot fi de mici dimensiuni, dând Se evidenţiază insule epiteliale cu structură
aspectul radiologic de „fagure de miere”, sau de asemănătoare epiteliului organului adamantin,
mari dimensiuni, cu aspect de „baloane de care sunt situate într-o stromă de ţesut
săpun”. Frecvent la nivelul leziunii este prezent conjunctiv fibros. Insulele epiteliale sunt formate
un dinte inclus intraosos, de cele mai multe ori dintr-o zonă centrală cu celule dispuse angular,
un molar de minte mandibular; de asemenea asemănător reticulului stelat al organului
apare resorbţia radiculară a dinţilor adiacenţi adamantin, şi respectiv o zonă periferică formată
tumorii. Uneori, pentru forma multichistică, dintr-un singur strat de celule cilindrice
aspectul radiologic poate fi aparent de radio asemănătoare ameloblaştilor. Nucleii acestor
transparenţă uniloculară. celule sunt dispuşi la polul opus membranei
bazale (polaritate inversată). Se evidenţiază de
Forma desmoplastică a ameloblastomului asemenea zone chistice cu dimensiuni variabile,
prezintă o serie de caractere clinice şi radio de până la câţiva centimetri.
logice distincte. Acesta se localizează în special Forma plexiformă se prezintă histopa
în zona anterioară la maxilar, având aspect de tologic sub forma unor cordoane de epiteliu
radiotransparenţă cu zone radioopace, datorate odontogen care se anastomozează între ele,
metaplaziei osoase şi mineralizării septurilor delimitate de celule cilindrice sau cubice
fibroase dense. asemănătoare ameloblaştilor. Stroma înconju
rătoare este laxă şi cu structuri vasculare bine
Diagnostic diferenţial reprezentate. Zonele chistice sunt mai rar
prezente pentru această formă histopatologică,
Diagnosticul diferenţial radiologic al fiind mai degrabă vorba de degenerarea stromei
ameloblastomului solid sau multichistic, cu cu formarea de lacune necrotice.
aspect multilocular, se poate face cu toate Forma acantomatoasă derivă din forma
celelalte entităţi cu imagine de radiotrans foliculară şi se caracterizează prin metaplazia
parenţă multiloculară: scuamoasă cu formarea de keratină în porţiunea
• keratochistul odontogen; centrală a insulelor epiteliale. Această formă nu
• chistul osos anevrismal; se caracterizează prin agresivitate crescută, dar
• fibromul ameloblastic; se poate confunda histopatologic cu un carci
• fibromul sau mixomul odontogen; nom spinocelular sau cu tumora odontogenă
• tumora centrală cu celule gigante sau scuamoasă.
tumori neodontogene non-osteogene Forma cu celule granulare se caracte
(in special displazia fibroasă); rizează prin transformarea celulelor epiteliale în
• angioame sau malformaţii vasculare celule granulare, cu citoplasmă abundentă care
endoosoase etc. conţine granule eozinofile similare lizozomilor.
Trebuie avut în vedere faptul că amelo Deşi reprezintă aparent o formă degenerativă
blastomul multichistic poate avea aspect ra după o evoluţie de foarte lungă durată a tumorii,
diologic de transparenţă aparent uniloculară, din păcate este o formă agresivă care apare şi la
fiind în aceste cazuri necesar diagnosticul pacienţi tineri.
diferenţial cu toate entităţile cu aspect similar. Forma desmoplastică prezintă mici insule
sau cordoane de epiteliu odontogen situate într-
Anatomie patologică o stromă densă de colagen.
Forma bazocelulară este cea mai rar
Ameloblastomul solid sau multichistic are întâlnită formă de ameloblastom. Se prezintă
în general şi o componentă chistică; în general, sub forma unor insule de celule bazaloide,
majoritatea prezintă caractere de tumoră solidă aspectul fiind asemănător cu cel al carcinomului
alternând cu zone chistice. bazocelular. Reticulul stelat poate fi evidenţiat
Sunt descrise mai multe forme anatomo- în zona centrală a insulelor epiteliale. Celulele
patologice de ameloblastom - cele mai frecvente periferice sunt cuboidale.
sunt: ameloblastomul folicular şi cel plexiform,
formele mai rare fiind de ameloblastom
acantomatos, cu celule granulare, desmoplastic
I
Tratament apărea după mulţi ani, astfel că o perioadă
Tratamentul ameloblastomului solid sau asimptomatică chiar de 5 ani nu semnifică
multichistic este controversat şi variază de la neapărat vindecarea.
simpla enucleere cu chiuretaj, până la rezecţie Rezecţia marginală este tratamentul de
osoasă segmentară extinsă18. Ameloblastomul elecţie, fiind necesare margini libere osoase de
are tendinţa de a infiltra printre trabeculele cel puţin 1-1, 5 cm faţă de limitele radiologice ale
medularei osoase adiacente, fapt pentru care tumorii. Obţinerea acestor margini libere este
marginile libere trebuie extinse dincolo de practic imposibilă prin rezecţie marginală pentru
limitele clinice şi radiologice ale tumorii. localizările de la nivelul unghiului sau ramului
Chiuretajul tumorii se poate practica într- mandibulei, în această situaţie fiind indicată
o primă fază, dar vor exista focare tumorale rezecţia segmentară. Rata de recidivă după
microscopice restante în osul aparent sănătos, rezecţia marginală este de 15-20%.
rata de recidivă fiind de 50-90%. Trebuie de Ameloblastomul este considerat o tumoră
asemenea avut în vedere faptul că recidivele pot radiosensibilă, fapt pentru care de-a lungul
17 5 2005
f
timpului s-a indicat de către unii autori Aşa cum am arătat, rata de recidivă a
radioterapia. Având în vedere însă riscul major ameloblastomului este extrem de ridicată, de
de malignizare după radioterapie, acest până la 50-90% după chiuretaj şi de aproximativ
tratament este contraindicat. 20% după rezecţie osoasă marginală19.
Rezecţia segmentară şi hemirezecţia de Recidivele pot apărea la intervale mari de timp,
mandibulă cu sau fără dezarticulare constituie şi după 10 ani postoperator. Deşi este o tumoră
metode de tratament curativ al ameloblastoa benignă, sunt descrise cazuri de metastazare
melor. Având în vedere problemele de recon (fără transformare malignă) în ganglionii loco-
strucţie a defectului, această intervenţie este regionali sau la distanţă, în alte structuri
indicată pentru formele de mari dimensiuni sau osoase.
pentru formele recidivate după una sau mai
multe intervenţii de chiuretaj.
Figura 5. 37. (stânga) Ameloblastom solid care interesează întreaga hemimandibulă dreaptă. Se
practică hemirezecţie de mandibulă cu dezarticulare şi reconstrucţia defectului cu grefă liber
vascularizată fibulară, precum şi hemiartroplastie inferioară cu proteză de condil fixată la placa de
reconstrucţie primară: a, b - aspect clinic cervico-facial şi oral, preoperator; c - ortopantomogramă
care evidenţiază extinderea tumorii inclusiv în condilul mandibular; d - reconstrucţie CT 3D, care
evidenţiază erodarea corticalelor; e - aspect macroscopic al hemimandibulei rezecate; f- ansamblul
placă primară de reconstrucţie - proteză de condil; g - reconstrucţia defectului cu un complex format
din lambou liber vascularizat fibular - placă primară de reconstrucţie - proteză de condil mandibular;
evidenţierea anastomozelor microvasculare; h, i - aspect clinic şi radiologic postoperator, cu refacerea
estetică şi funcţională a mandibulei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
I
Ameloblastomul unichistic unichistic şi clasificarea pe criteriul extensiei
microscopice după cum urmează:
Patogenie şi aspecte clinice Ameloblastomul in situ:
Ameloblastomul unichistic poate fi • ameloblastomul in situ, mural: focare de
considerat o formă anatomo-clinică aparte, ameloblastom dezvoltate în stratul epitelial al
având în vedere caracteristicile sale clinice, chistului şi limitate la acest strat;
radiologice şi histopatologice. • ameloblastomul in situ, intraluminal: focare de
Ca mecanism patogenie, se consideră că ameloblastom proiectate din peretele chistic în
poate apărea de novo sau prin transformarea cavitatea chistului; aceste focare pot fi de mici
tumorală benignă a epiteliului unui chist dimensiuni sau pot ajunge să umple cavitatea
odontogen (de exemplu chistul folicular). Cel mai chistică; proiecţiile tumorale intrachistice au
probabil ambele mecanisme sunt valabile, fiind uneori un tipar histologic plexiform (forma
practic imposibil de stabilit cu precizie modul în unichistică plexiformă);
care a apărut ameloblastomul, din istoricul bolii. Ameloblastomul microinvaziv:
Ameloblastomul unichistic reprezintă • ameloblastomul microinvaziv intramural:
aproximativ 10-15% din totalul ameloblas focare de ameloblastom dezvoltate din stratul
toamelor. Apare mai ales la pacienţi tineri şi se epitelial al chistului, cu extindere limitată în
localizează în marea majoritate a cazurilor la stratul conjunctiv;
mandibulă, cel mai frecvent în zona posterioară. • ameloblastomul microinvaziv transmural:
Este iniţial asimptomatic, dar în evoluţie poate focare de ameloblastom dezvoltate din stratul
ajunge să deformeze corticalele osoase, fără a fi epitelial al chistului şi proliferate în întreaga
prezente fenomene dureroase sau de parestezie grosime a stratului conjunctiv;
în teritoriul n. alveolar inferior. Ameloblastomul invaziv: focare de
Radiologic se prezintă sub forma unei ameloblastom dezvoltate din stratul epitelial al
radiotransparenţe uniloculare bine delimitate, chistului, proliferate în întreaga grosime a
cu aspect asemănător unui keratochist stratului conjunctiv şi care se extind în osul
odontogen (primordial sau dentiger), sau unui adiacent.
chist radicular (sau rezidual). în general Pentru oricare dintre forme, este necesară
ameloblastomul unichistic nu prezintă aspect evaluarea pe secţiuni multiple, pentru a se putea
radiologic multilocular. stabili extinderea în straturile chistului ale
diferitelor arii de transformare ameloblastică.
Diagnostic diferenţial
Tratament
Având în vedere mecanismul de
transformare a unui chist în ameloblastom, Având în vedere faptul că aspectul clinic
diagnosticul de certitudine se poate stabili doar şi radiologic este extrem de asemănător unui
pe criterii histopatologice. Totuşi, diagnosticul chist al oaselor maxilare, prima intenţie de
diferenţial pe criterii radiologice se poate face cu tratament va fi de chistectomia. Diagnosticul de
alte entităţi cu aspect de radiotransparenţă ameloblastom unichistic va fi stabilit abia după
uniloculară, în special cu cele cu localizare la examenul histopatologic.
nivelul mandibulei: Pentru formele in situ, chistectomia este
• keratochistul odontogen primordial sau suficientă. Totuşi este necesară dispensarizarea
dentiger; pe o perioadă lungă de timp.
• chistul median mandibular; în schimb, pentru formele microinvazive,
• chistul radicular; se consideră că este necesară rezecţia osoasă
• chistul rezidual; marginală ca tratament profilactic. Alţi autori
• cavitatea osoasă idiopatică. preferă dispensarizarea radiologică pe termen
lung, tratamentul chirurgical instituindu-se doar
Anatomie patologică dacă se evidenţiază recidive. Formele invazive
urmează aceleaşi principii de tratament ca şi
A existat o controversă privind stabilirea ameloblastomul solid sau multichistic.
gradului de extensie microscopică a amelo Trebuie avut în vedere faptul că riscul de
blastomului unichistic. Marx şi Stern1 recomandă recidivă al ameloblastomului unichistic este
chiar renunţarea la termenul de ameloblastom mult mai scăzut, fiind de 10-20%..
i
Figura 5. 38. Ameloblastom unichistic prin
transformarea unui chist dentiger de la nivelul
unui molar de minte inclus, (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucui)
I
Ameloblastomul extraosos Ulterior a fost definită ca entitate de sine
stătătoare. Statistic s-a constatat că are o
Patogenie şi aspecte clinice componentă ereditară, încă neelucidată24.
Ameloblastomul extraosos (ameloblas Poate apărea la orice vârstă, la nivelul
tomul periferic) este o formă rară, care derivă cel procesului alveolar atât la maxilar, cât şi la
mai probabil din resturile lamei dentare (Serres), mandibulă. Iniţial este asimptomatică, putând
sau chiar din epiteliul bazai al mucoasei orale. fi evidenţiată întâmplător radiologic, sub forma
Clinic, se prezintă sub forma unei forma unei radiotransparenţe triunghiulare între feţele
ţiuni tumorale gingivale sesile sau pediculate, proximale ale rădăcinilor unor dinţi. Radio
de mici dimensiuni (rareori mai mare de 1, 5 cm), transparenţă are dimensiuni mici şi poate fi
nedureroase şi cu mucoasa acoperitoare aparent delimitată de un contur opac datorat sclerozei
intactă, aspectul clinic fiind nespecific. Se loca periferice, sau poate fi slab delimitată.
lizează pe mucoasa gingivală vestibulară a din
ţilor laterali, mai frecvent la mandibulă. Diagnostic diferenţial
Radiologic se poate evidenţia uneori o erodare
limitată a osului subiacent. Diagnosticul diferenţial radiologic al
tumorii odontogene scuamoase se poate face cu:
Diagnostic diferenţial • chistul radicular lateral;
• chistul parodontal lateral;
Având în vedere localizarea la nivelul • keratochistul odontogen primordial;
mucoasei gingivale şi aspectul clinic nespecific, • parodontopatia marginală cronică profundă;
diagnosticul diferenţial al ameloblastomului • chistul folicular;
extraosos se poate face cu: • tumori benigne osoase cu radiotransparenţă
• hiperplazii „epulis-like”; osoasă;
• tumori benigne gingivale (in special fibroame); • tumori maligne endoosoase.
• forme de debut ale tumorilor maligne gingivale
etc. Anatomie patologică
Anatomie patologică Se evidenţiază insule de epiteliu pavimen-
tos (scuamos) într-o stromă de ţesut conjunctiv
Aspectul histopatologic al ameloblasto fibros. Celulele periferice nu prezintă polarizarea
mului extraosos este similar formelor intra caracteristică ameloblastomului. Apar vacu-
osoase solide. Trebuie avut în vedere însă faptul olizări microchistice şi keratinizări ale celulelor
că pot exista confuzii de diagnostic histopa epiteliale. Uneori sunt prezente structuri
tologic între fibromul mucoasei gingivale şi calcificate microscopice, la nivelul stratului
ameloblastom. epitelial. Un aspect histopatologic similar poate
fi uneori observat în cazul chistului dentiger sau
Tratament al chistului radicular.
Melanomul
Melanocitele sunt în mod normal prezente
la nivelul tegumentului buzei, roşului de buză şi
porţiunii orale a acesteia, fapt pentru care
melanomul poate apărea în oricare din aceste
zone.
Melanomul mucoasei orale se localizează
însă mai frecvent la nivelul mucoasei palatului
sau gingivo-mucoasei alveolare, şi mai rar pe
faţa orală a buzei sau pe vermilion.
Aspectul este de nodul submucos moale, Figura 12. 25. Formă de debut ulcerativă a
unei tumori maligne a buzei inferioare,
negricios sau albăstrui, acoperit de o mucoasă
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
subţire, intactă macroscopic.
Figura 12. 46. a - Formă de debut ulcerativă la nivelul treimii posterioare a marginii limbii;
b - formă de debut exofitică a unei tumori secunde la nivelul treimii posterioare a marginii limbii,
de partea opusă, la acelaşi pacient, (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
Figura 12. 47. Nodul carcinomatos Figura 12. 48. Formă de debut ulcerativă
lingual care a efracţionat mucoasa, la nivelul planşeului bucal, pe fond de
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) leucoplazie. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 12. 52. Formă ulcero-vegetantă la Figura 12. 53. Formă infiltrativă,
nivelul marginii laterale a limbii, scleroasă, a unei tumori maligne linguale,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
mandibulă.
Tumorile maligne primare ale mucoasei
Epidemiologie şi factori de risc gingivale sunt relativ rare, de cele mai multe ori
fiind vorba de extensia secundară la acest nivel
Tumorile maligne ale mucoasei gingivale a unui proces tumoral de vecinătate (planşeu
reprezintă aproximativ 5-10% din totalul bucal, mucoasă jugală, comisură intermaxilară,
tumorilor maligne orale. Aceiaşi factori de risc fibromucoasă palatină, tumori endoosoase în
locali şi generali sunt implicaţi în etiologia faza de exteriorizare etc). în continuare ne vom
acestor tumori: fumatul, alcoolul, sepsisul referi strict la localizările primare la nivelul
dentar, deficienţele nutritive şi imune etc. gingivomucoasei.
Formele de debut ale tumorilor maligne
Forme histopatologice ale mucoasei gingivale sunt: forma ulcerativă
(Fig. 12. 90) şi forma vegetantă (cel mai adesea
Formele cu localizare primară la nivelul cu aspect papilomatos) (Fig. 12. 91, 12. 92).
gingivomucoasei sunt de cele mai multe ori de La pacientul dentat, forma vegetantă
tip carcinom spinocelular moderat sau bine papilomatoasă apare în legătură cu o papilă
interdentară, tumora având o bază mică de de cele mai multe ori prin spaţiul parodontal.
implantare. Treptat, ea se măreşte şi devine Osteoliză secundară ia aspect crateriform, ce
infiltrativă, fixată de substratul osos. în acest poate fi acoperit de un ţesut granulativ, sau osul
caz, se pretează adesea la confuzii cu epulisul, rămâne denudat. Forma ulcero-vegetantă are un
gingivita hiperplazică sau leziuni fibro-epiteliale aspect exofitic, conopidiform, dar distrucţia
sesile. Se asociază în evoluţie cu mobilizarea osoasă subiacentă este prezentă.
dinţilor adiacenţi, datorită proliferării tumorale
de-a lungul ligamentului parodontal, putând fi Atât în perioada debut, cât şi în cea de
uşor confundată cu un epulis sau cu o o stare, bolnavii se confruntă cu mobilitate
afecţiune parodontală. dentară accentuată fără cauze odonto-
parodontale, instabilitate sau/şi disconfort la
La pacientul edentat, tumora poate purtarea protezelor mobile, dificultăţi de
debuta sub forma unei ulceraţii superficiale masticaţie şi fonaţie.
nedureroase sau discret dureroase, Diagnosticul diferenţial se poate face cu:
asemănătoare leziunilor de decubit datorate • ulceraţii mecanice, herpetice sau aftoase;
protezelor dentare, însă formele maligne sunt • ulceraţii specifice;
adesea adiacente sau inclavate într-o arie • tumori de granulaţie nespecifice: epulide;
leucoplazică.. Forma de debut nodulară sau • tumori benigne ale mucoasei crestei
vegetantă la nivelul crestei alveolare edentate alveolare;
deformează creasta alveolară şi induce • tumori benigne sau maligne cu debut
instabilitatea protezelor dentare. endoosos.
Evoluţia tumorilor maligne ale
în perioada de stare, tumora poate evolua gingivomucoasei implică invazia osului crestei
sub două forme clinice: forma ulcero-distructivă alveolare subiacente (maxilare sau
(Fig. 12. 93) şi forma ulcero-vegetantă (Fig. mandibulare). Tumorile gingivo-mucoasei
12. 94). în forma ulcero-distructivă, extensia crestei alveolare mandibulare sunt mult mai
procesului tumoral este rapidă, atât în suprafaţă limfofile decât cele de la nivelul maxilarului,
cât şi în profunzime, invadând osul subiacent, prognosticul fiind de asemenea mai rezervat.
Tumori maligne primare de 25-30 de ani şi afectează de cele mai multe
de origine mezenchimală ori corpul mandibulei. în etiopatogenie sunt
incriminaţi factori cum ar fi retinoblastomul (risc
(sarcoame) de 7% de a dezvolta un osteosarcom), iradierea
Tumorile maligne primare de tip sarcomatos sau complicaţiile survenite în cadrul bolii Paget.
la nivelul mandibulei prezintă în general câteva Osteosarcomul este o tumoră agresivă,
trăsături comune ale tabloului clinic. caracteristică fiind neoformarea de ţesut
în stadiul de debut apar dureri osteoid. Originea tumorii este în zona medulară
nevralgiforme şi mobilitate dentară, fără semne centrală, invadând ulterior celelalte porţiuni de
de implicare odonto-parodontală. Pot să apară os, precum şi ţesuturile periosoase.
de asemenea tulburări de sensibilitate pe Tabloul clinic constă în apariţia unei
traiectul n. alveolar inferior. deformări de consistenţă dură, care creşte rapid
în perioada de stare, apare o deformare a în câteva luni şi se asociază cu dureri spontane,
corticalei vestibulare (cel mai frecvent), aceasta în episoade relativ scurte. Mucoasa acoperitoare
prezentând o suprafaţă neregulată, de este subţiată, lucioasă, cu un desen vascular
consistenţă variabilă. După efracţionarea accentuat. Ulterior apare mobilitate dentară
corticalei şi a periostului, tumora se extinde în însoţită de parestezii sau hipoestezii pe traiectul
părţile moi de vecinătate, iar la nivelul cavităţii n. alveolar inferior (Fig. 12. 102).
orale se observă o masă tumorală cu aspect
vegetant, conopidiform, care ocupă vestibulul
sau şanţul mandibulolingual. Tumora
sângerează spontan şi/sau la cele mai mici
traumatisme şi provoacă tulbuări funcţionale în
masticaţie, deglutiţie, fonaţie. Durerile sunt de
mare intensitate şi iradiate în hemicraniu. în
cazul în care însă tumora nu s-a exteriorizat în
părţile moi, dar se practică extracţia dentară în
focarul tumoral (datorită prezentării pacientului
la medicul stomatolog pentru durere şi
mobilitate dentară), prin alveolă se vor
exterioriza burjoni tumorali cărnoşi, care
sângerează uşor.
Figura 12. 102. Osteosarcom de mandibulă -
Examenul radiologic prezintă aspecte aspect clinic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
diverse în funcţie de forma histopatologică şi
caracterul osteolitic sau osteogen al tumorii. în
procesele distructive osteolitice, imaginea Radiologic, se contată o distrucţie osoasă
radiologică evidenţiază o ştergere a desenului neregulată, cu aspect în „raze de soare” sau
trabecular cu apariţia unor zone de „triunghiurile tui Codman”.
radiotransparenţă difuză, conturul osos este Această imagine se datorează împingerii
deformat, iar corticală este distrusă pe arii periostului şi formării de spiculi de ţesut osos
importante. în procesele distructive osteogene de novo cu orientare radiară, aspecte
(de exemplu osteosarcomul) apar imagini de radiologice nespecifice însă osteosarcomului de
radioopacitate neomogenă cu caracter neregulat mandibulă. La aceşti pacienţi, nivelul seric al
- aspect denumit „arici”, „pernă cu ace” sau „os fosfatazei alcaline este crescut în peste 50% din
pieptănat”. cazuri.
Din punct de vedere histopatologic, este
Osteosarcomul caracteristică asocierea de plaje celulare
sarcomatoase fuziforme cu neoformarea de ţesut
Este cel mai frecvent tip de sarcom, având osos şi matrice osteoidă. în funcţie de tipul
un caracter agresiv şi care se localizează rareori celular predominant, se descriu cinci forme
la nivelul oaselor maxilare. histologice de osteosarcom: osteoblastic (45%
Apare mai frecvent la bărbaţi (raportul din cazuri), condroblastic (27%), anaplastic
incidenţei M: F = 1, 5: 1), în special în jurul vârstei (17%), fibroblastic (9%) şi teleangiectazic (1%).
Evoluţia bolii este rapidă, având o Sarcomul periostal
incidenţă crescută de metastază în alte structuri
osoase sau la nivel pulmonar. Este o varietate anatomo-patologică
Factori importanţi de prognostic sunt relativ rară (reprezintă 3-4% din totalul osteo-
forma histologică şi gradul de diferenţiere. sarcoamelor). Afectează de obicei mandibula, cu
Tratamentul de elecţie este cel chirurgical o frecvenţă mai mare la sexul feminin.
asociat cu chimioterapie adjuvantă pre- sau Clinic se prezintă ca o masă tumorală cu
postoperatorie. creştere lentă, ce poate fi localizată la suprafaţa
osului sau în structurile imediat învecinate, are
Sarcomul Ewing de obicei formă rotundă, fiind grefată pe o bază
tumorală largă.
Sarcomul Ewing este o tumoră rară care Radiologic, sarcomul periostal prezintă o
afectează predominant oasele membrelor bază mai radioopacă şi o porţiune superficială
inferioare sau pelvisul. La nivelul oaselor maxilare, mai radiotransparenţă. Pe imaginea radiologică
este localizat cu predilecţie la nivelul corpului se va face diagnosticul diferenţial cu
mandibulei. Reprezintă aproximativ 10-14% din osteocondromul şi miozită osifiantă.
totalul tumorilor primare osoase.
Grupa de vârstă cel mai frecvent afectată Condrosarcomul
este cuprinsă între 5 şi 30 ani, incidenţa fiind dublă
la bărbaţi faţă de femei. Este un sarcom cu neoformare de ţesut
Simptomele sunt nespecifice şi cuprind cartilaginos. Dintre tipurile de sarcoame,
deformarea osoasă, asociată adesea cu durere, condrosarcomul este este pe locul doi ca
evoluţia fiind rapidă, în câteva luni. Poate apărea frecvenţă, după osteosarcomul. Se localizează la
mobilitate dentară prin distrucţie osoasă, iar nivelul oaselor maxilare în 9% din cazuri.
mucoasa acoperitoare se poate ulcera. Afectează mai frecvent maxilarul (60% din cazuri),
Imaginea radiologică este specifică, în special în regiunea anterioară. Riscul de apariţie
denumită „în foi de ceapă”, datorată reacţiei creşte odată cu vârsta. Poate debuta în os sănătos
periostale. Febra, leucocitoza, VSH crescut şi sau se poate grefa pe leziuni benigne osoase, în
anemia sunt semne de prognostic rezervat. special encondroame. Alţi factori de risc implicaţi
Din punct de vedere histopatologic, se în apariţia bolii sunt iradierea şi boala Paget.
observă insule de celule tumorale mici, Tabloul clinic include durere, deformare şi
delimitate prin septuri fibroase. Coloraţia PAS mobilitate dentară. în forme avansate are loc
evidenţiază cantităţi crescute de glicogen. invazia părţilor moi, prin exteriorizarea tumorii.
Sarcomul Ewing poate metastaza la Macroscopic se prezintă sub forma unor tumori
distanţă, în special în plămâni sau la nivelul voluminoase, netede sau lobulate, constituite
vertebrelor. Tratamentul multimodal dă rezultate din arii cu caracter cartilaginos asociate adesea
bune în cazul formelor localizate, rata de supra cu zone mixomatoase, zone de calcificare şi zone
vieţuire pe termen lung fiind de aproximativ 60%. de osificare.
Se va asocia tratamentul chirurgical cu- - Radiologic, imaginea arată o
radio-chimioterapia concomitentă. în mai mult de radiotransparenţă largă, cu pereţi groşi, cu zonă
un sfert din cazuri, se obţin rate de control ridicate centrală de calcifiere „în pernă de ace”.
în ceea ce priveşte metastazele la distanţă Distrucţia corticală apare tardiv, când tumora
(Tab 12. 7). evoluează expansiv spre exteriorizare.
La examenul histopatologic se evidenţiază Tumori maligne primare
celule multinucleate, cu nuclei voluminoşi, odontogene
hipercromatici, cu aţipii frecvente mitoze atipice.
Acest tip de tumoră are o incidenţă
crescută de recidivă locală, mai ales în cazul Carcinoame odontogene
formelor slab diferenţiate (mult mai agresive).
Tratamentul constă, în principal, în rezecţie Sunt definite ca fiind „carcinoame
radicală, în special în cazul tumorilor bine spinocelulare cu debut endoosos, care iniţial nu
diferenţiate, deoarece condrosarcomul este sunt în conexiune cu mucoasa orală, şi care
rezistent la radio-chimioterapie. provin probabil din resturile epiteliului
odontogen” (definiţia O. M. S. ).
Condrosarcomul mezenchimal Carcinoamele odontogene se pot dezvolta
prin:
Este o variantă tumorală caracterizată prin • transformarea malignă a unui ameloblastom;
predominanţa zonelor compacte constituite din • direct din resturile epiteliului odontogen, după
celule mici, nediferenţiate, poliedrice sau dezvoltarea structurilor dentare (aşa-numitele
fuziforme, cu citoplasmă clară şi nuclei mici carcinoame endoosoase primare);
hipercromi. Se constată prezenţa de zone cu • din membrana epitelială a chisturilor odon
diferenţiere stromală condroidă. togene.
Condrosarcomul mezenchimal are o Indiferent de originea tumorală,
incidenţă de 15-35% în regiunea craniofacială, carcinoamele odontogene au caractere similare
existând însă şi forme care se dezvoltă la nivelul din punct de vedere anatomo-clinic. Apar mai
părţilor moi. frecvent la sexul masculin, în decadele a 5-a şi
Se manifestă clinic la cele mai diverse a 6-a de viaţă, dar poate apărea de multe ori şi
vârste şi nu are semne sau simptome specifice. la vârste tinere (sub 30 ani).
Tipice sunt totuşi creşterea rapidă şi apariţia Adesea tumora malignă este precedată de
bruscă a durerii, precum şi mobilitatea dentară. o tumoră benignă odontogenă. Semnele clinice
Radiologic, se observă o zonă de de malignizare sunt nespecifice şi oligosimp-
radiotransparenţă, cu mici focare de calcificare. tomatice pe o perioadă îndelungată de timp.
Leziunea este doar parţial delimitată şi nu Examenul radiologic are cea mai mare
prezintă scleroză periferică. Există şi o variantă valoare în depistarea carcinoamelor odonto
tumorală unde se pot recunoaşte doar mici gene, deşi tumora prezintă numeroase variaţii în
insule de celule ce se organizează ca ţesut ceea ce priveşte mărimea, forma şi aspectul
cartilaginos. marginilor zonei de radiotransparenţă. în
formele cu evoluţie lentă, radiotransparenţă este
Angiosarcomul relativ bine delimitată, în timp ce în formele cu
evoluţie rapidă, radiotransparenţă este difuză,
Angiosarcomul osos este un neoplasm cu margini zimţate, neregulate.
extrem de rar la nivelul mandibulei. Examenul
histologic evidenţiază o proliferare vasculară cu Sarcoame odontogene
componentă sarcomatoasă, într-o stromă
conjunctivă laxă. Angiosarcomul osos este mai Prezintă următoarele forme:
puţin agresiv decât cel localizat la nivelul părţilor sarcomul ameloblastic, fibrodentinosarcomul
moi. ameloblastic şi fibroodontosarcomul
ameloblastic.
Fibrosarcomul Sarcomul ameloblastic este un neoplasm
cu o structură similară fibromului ameloblastic,
Fibrosarcoamele sunt tumori cu localizare dar în care componenta mezenchimală prezintă
rară la nivelul mandibulei. Apare mai ales la caracteristici de sarcom.
copii, în primul an de viaţă. Histopatologic, se Fibrodentinosarcomul ameloblastic şi
observă celule fuziforme cu activitate mitotică, fibroodontosarcomul ameloblastic sunt forme
intensă celularitate şi producţie de colagen similare fibrosarcomului ameloblastic, în care se
variabilă. formează cantităţi limitate de dentină displazică
sau, în a doua formă, dentină şi smalţ displazie.
Carcinosarcomul odontogen Limfomul Burkitt
Această tumoră, observată în principal la
Acesta este o tumoră rară, similară ca copiii africani, constă în deformaţii osoase, mase
tipar cu fibrosarcomul ameloblastic, dar în care, tumorale abdominale şi deseori paraplegie. Este
atât componenta epitelială, cât şi cea asociat cu virusul Epstein-Barr. Cel mai frecvent
ectomezenchimală, prezintă caracteristici interesat este osul maxilar, dar apare cu o
citologice de malignitate. frecvenţă comparabilă şi la mandibulă.
Imaginea radiologică arată o radiotrans
parenţă extinsă, cu întreruperea corticalei
Tumori multifocale osoase. Tumora evoluează extrem de rapid.
Limfomul osos non-hodgkinian
Reprezintă cca. 1% din tumorile maligne Metastaze la distanţă la nivelul
osoase. Localizarea cea mai frecventă este oaselor maxilare
mandibula şi sinusul maxilar, incidenţa fiind
maximă la 50-60 ani. Cele mai frecvente localizări pentru
tumorile primare care metastazează în această
Clinic, se manifestă prin durere, urmată regiune sunt plămânii, sânul, rinichii şi
de deformaţie, parestezie şi mobilitate dentară. medulosuprarenalele (Fig. 12. 103).
La examenul radiologic se evidenţiază zone Tabloul clinic este asemănător cu cel
osteolitice. Erodarea corticalei şi extinderea în pentru o tumoră primară de la acest nivel.
părţile moi apare destul de rar. Simptomele iniţiale ale leziunilor
metastatice includ deformarea, durerea,
parestezia, trismusul, mobilitatea dentară, lipsa
vindecării în urma extracţiilor dentare.
Tumorile metastatice sunt adesea greşit
diagnosticate deoarece pot mima patologia
dentară, în special alveolita postextracţională.
Figura 12. 103. Scintigrafie care evidenţiază o metastază osoasă la nivelul unghiului mandibulei,
la o pacientă cu cu neoplasm hepatic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Conduita terapeutică cervicală Anatomie patologică
în toate situaţiile descrise, conduita
terapeutică cervicală va fi adaptată situaţiei Frecvenţa cea mai mare o deţine
clinice, precum şi tipului de abord (cervical sau carcinomul spinocelular, acesta fiind prezent în
oral) al tumorii şi va viza evidarea cervicală, în peste 80% din cazuri.
aceeaşi etapă sau într-o a doua etapă Tumorile primare osoase de tip sarcom
chirurgicală, având în vedere caracterul limfofil sau tumorile primare maligne odontogene sunt
al tumorilor maligne ale mandibulei, şi în special mult mai rare şi sunt reprezentate de:
a celor de tip carcinom spinocelular al mucoasei osteosarcom, sarcomul Ewing, sarcomul
orale cu invazie secundară în mandibulă. odontogen şi carcinosarcomul odontogen.
Aceste forme anatomo-patologice au fost
descrise la cancerul de mandibulă. Faptul că
Tumorile maligne 80% din totalul formelor anatomo-patologice
sunt carcinoame spinocelulare atestă faptul că
ale maxilarului frecvenţa cea mai mare în afectarea malignă a
oaselor maxilare se datorează extensiei
în funcţie de punctul de plecare, tumorile proceselor tumorale de vecinătate.
maligne ale maxilarului pot fi primare, secun
dare sau metastatice.
Formele primare sunt rare şi îşi au Forme anatomo-clinice
originea fie în degenerescenţa malignă a
resturilor epiteliale Malassez sau a tumorilor Luând în considerare evoluţia procesului
chistice netratate sau extirpate incomplet, fie în tumoral, considerăm deosebit de utilă şi în
ţesuturile mezenchimale. prezent clasificarea anatomo-clinică a lui
Formele secundare provin din invazia Sebileau49:
oaselor maxilare de la tumori maligne de • tumori maligne de infrastructură (platoul
vecinătate, punctul de plecare fiind mucoasa palato-alveolar);
sinusului maxilar, etmoidal sau a foselor nazale, • tumori maligne de mezostructură (endosinuzale);
gingivo-mucoasa crestei alveolare, fibromucoasă • tumori maligne de suprastructură (etmoido-
palatului sau tegumentele feţei. maxilare sau etmoido-maxilo-orbitale).
Formele metastatice sunt foarte rare,
punctul de plecare fiind tumorile maligne ale
tractului aero-digestiv, sân, tiroidiene, Tumorile maligne de infrastructură
pulmonare, osoase etc.
Platoul palato-alveolar poate fi afectat
Epidemiologie şi factori de risc tumoral malign atât de formele de tip
carcinomatos, cât şi formele de tip sarcomatos.
Figura 12. 116. Abordul tegumentar al tumorilor extinse ale etajului mijlociu al feţei: a - incizia
tip Liston-Nelaton; b - incizia tip Weber-Ferguson.
Luxaţia anterioara
Apare atunci când condilul este deplasat
spre înainte, plasându-se pe partea anterioară
a tuberculului articular. Luxaţia anterioară poate
fi acută, cronică sau recidivantă.
Figura 14. 26. Adenom pleomorf al glandelor salivare mici: a - localizare la nivelul
fibromucoasei palatului dur; b - localizare la nivelul limbii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
această capsulă delimitează doar aparent O variantă histopatologică este aceea în
tumora, prezentând celule tumorale atât în care tumora este formată în cea mai mare parte
grosimea ei, cât şi sub formă de extensii în din componentă mioepitelială, elementele
structurile adiacente. Din acest motiv, simpla epiteliale ductale fiind rare sau chiar lipsind în
„enucleere” a tumorii va lăsa pe loc focare totalitate. Această variantă este denumită
reziduale, care vor dezvolta recidive. Aşa- mioepiteliom.
numitul „caracter multifocal” al adenomului Având în vedere particularitatea tumorii
pleomorf (multipli noduli intraparotidieni) se mixte de a prezenta capsulă incompletă şi
referă în fapt nu la tumora primară, ci la extensii digitiforme microscopice, rata de
caracterul clinic al recidivelor după extirpări recidivă după extirpare completă este de
incomplete. Intraoperator, tumora prezintă o aproximativ 5%. Riscul de recidivă se asociază
suprafaţă netedă sau boselată. Pe secţiune, şi cu deschiderea accidentală a tumorii în timpul
ţesutul tumoral este alb-gălbui, având aspectul intervenţiei chirurgicale. Tumorile recidivate
de „cartof tăiat”, prezentând însă arii cenuşii de prezintă un risc de aproximativ 7%.
material cartilaginos, precum şi zone cu aspect Adenomul pleomorf prezintă un risc
gelatinos. Formele tumorale cu evoluţie semnificativ de malignizare, proporţional cu
îndelungată pot prezenta uneori zone chistice durata de evoluţie şi dimensiunile tumorii, rata
(Fig. 14. 27). de malignizare putând ajunge până la 25%. Din
acest motiv, se recomandă instituirea precoce a
Microscopic, tumora se caracterizează tratamentului chirurgical.
printr-un „mozaic” de structuri epiteliale Semnele clinice de malignizare a unei
derivate din epiteliul ductal, cât şi tumori mixte parotidiene sunt următoarele:
mezenchimale, reprezentate de componenta • accelerarea bruscă a creşterii tumorii;
mioepitelială. Tocmai datorită acestui aspect • neregularitatea suprafeţei şi consistenţa varia
microscopic intricat, derivat din mai multe bilă, neuniformă a tumorii;
componente, tumora poartă numele de adenom • fixarea la ţesuturile adiacente (tegument,
pleomorf32 sau „tumoră mixtă”. Structurile planurile profunde);
epiteliale sunt variabile ca dimensiune, formă, • apariţia la suprafaţa tegumentelor a unui
număr şi distribuţie, şi au adeseori un conţinut desen vascular mai accentuat;
de mucină, cu caracter eozinofil. Materialul • paralizia pe traiectul unor ramuri sau pe tot
intercelular este predominant fibros, cu prezenţa teritoriul de distribuţie al n. facial;
de arii mixoide, asemănătoare cartilajului. • apariţia adenopatiei regionale;
Capsula tumorală este de natură conjunctivă şi • transformarea senzaţiei de tensiune şi presiune
este incompletă. Deşi este bine delimitată pe în durere;
cea mai mare parte a circumferinţei, tumora • alterarea stării generale (Fig. 14. 28).
prezintă pe alocuri prelungiri digitifome sau
lobulate.
Figura 14. 27. Aspectul macroscopic pe Figura 14. 28. Aspectul clinic al unei
secţiune al unui adenom pleomorf. tumori mixte malignizate (carcinom ex-adenom
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) pleomorf). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Chistadenolimfomul papilar chistică, acestea conţinând material eozinofil.
Structurile adiacente sunt formate din ţesut
(tumora Warthin) limfoid reactiv, care formează de obicei centre
Tumora Warthin este o tumoră benignă cu germinative.
caracter chistic a glandelor salivare, care După extirpare completă, tumora Warthin
afectează aproape exclusiv parotidele. Are o recidivează rar, în schimb tumora poate apărea
prevalenţa mult mai redusă decât adenomul după un interval de timp la glanda parotidă
pleomorf (5-10% dintre tumorile de parotidă), controlaterală. Riscul de malignizare este
ocupând totuşi locul doi ca frecvenţă. Termenul neglijabil.
de „chistadenolimfom” subliniază în mod
exagerat componenta limfoidă a acestei tumori, Adenomul monomorf
creând confuzii de încadrare în categoria
limfoamelor - din acest motiv, cei mai mulţi Termenul de adenom monomorf a fost
autori folosesc în prezent denumirea de folosit mult timp pentru a descrie o serie de
chistadenom papilar limfomatos. adenoame cu tipar histopatologic uniform, cu
Tumora Warthin apare la adulţi, mai ales componentă epitelială, şi fără componentă
în intervalul de vârstă de 50-60 de ani. Afectează mezenchimală. De-a lungul timpului, numeroase
mult mai frecvent sexul masculin şi se pare că forme tumorale au fost reunite sub denumirea
este în strânsă interdependenţă cu fumatul. Se de adenom monomorf: adenomul cu celule
localizează în special în polul inferior parotidian, bazale, adenomul canalicular, oncocitomul etc.
având aspectul unui nodul nedureros, de Alţi autori au folosit termenul într-un mod mai
consistenţă fermă sau renitentă şi cu creştere specific, ca sinonim doar pentru una dintre
lentă. Specific pentru această tumoră este faptul aceste entităţi. Având în vedere ambiguitatea
că poate avea caracter multifocal la nivelul termenului, în prezent el nu mai este folosit în
aceleiaşi glande parotide, şi în plus, poate afecta diagnosticele histopatologice.
bilateral parotidele în 5-15% dintre cazuri,
concomitent sau succesiv (Fig. 14. 29). Adenomul canalicular
Adenomul canalicular este o tumoră rară
care afectează aproape exclusiv glandele salivare
accesorii, la persoane în vârstă. Se localizează în
special la buza superioară - astfel, tumorile
benigne ale glandelor salivare ale buzei superioare
sunt în marea majoritate a cazurilor adenom
canalicular sau adenom pleomorf. Clinic, se
prezintă ca o masă nodulară de consistenţă fermă
sau uneori renitentă, cu creştere lentă,
asimptomatică, până la dimensiuni de aproximativ
2 cm. Histopatologic, prezintă un tipar monomorf
cu prezenţa de celule epiteliale monostratificate,
Figura 14. 29. Tumoră Warthin cu afectare bazofile, cilindrice sau cuboidale, care înconjoară
parotidiană bilaterală concomitentă, structurile ductale ale glandelor salivare. După
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) excizia completă, recidivele sunt extrem de rare.
Figura 14. 44. a - Tumoră mixtă care interesează strict lobul superficial; b, c - parotidectomie
parţială a lobului superficial cu conservarea n. facial - aspect intraoperator şi al piesei operatorii; d
- aspect la o zi postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 14. 45. Parotidectomie totală cu conservarea n. facial, pentru o tumoră mixtă a lobului
superficial, extinsă în lobul profund. Defectul volumetric parotidian a fost refăcut prin tehnica
SMAS. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 14. 46. Extirparea unui fibrolipom parotidian, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tehnici chirurgicale de tura piriformă şi interesează peretele antero-la
teral al sinusului maxilar, prin puncte situate la
osteotomie a maxilarului 35 mm deasupra vârfurilor cuspizilor caninilor
superiori şi respectiv la 25 mm deasupra vârfu
Se adresează anomaliilor în plan sagital rilor cuspizilor primilor molari superiori, la nive
sau vertical cu componentă care implică osul lul crestei zigomato-alveolare.
maxilar. Osteotomia se continuă spre posterior, re
Trebuie menţionat faptul că anomaliile trotuberozitar, până la nivelul apofizelor pteri
maxilarului sunt în majoritatea cazurilor aso goide, în treimea inferioară a acestora.
ciate cu anomalii ale mandibulei. Se continuă cu osteotomia peretelui nazal
Situaţiile în care este interesat doar osul lateral şi de asemenea cu osteotomia septului
maxilar sunt rare şi sunt de obicei prin retro nazal cartilaginos şi a vomerului, la nivelul
gnatism maxilar în contextul unor sechele după planşeului nazal.
despicături labio-maxilo-palatine. în acest mod, întreg blocul maxilar este
Pentru anomaliile de clasa a lll-a cu com desprins şi se poate avansa conform planificării
ponentă maxilară, cel mai adesea este indicată preoperatorii, pentru anomaliile de clasa a lll-a
interventia tip Le Fort I cu avansarea maxilaru (Fig. 15. 24). De asemenea, se poate repoziţiona
lui. maxilarul în plan vertical, în sensul „impactării”
în cazul unor anomalii severe, cu hipopla sau „dezimpactării” acestuia faţă de baza
zia întregului etaj mijlociu al feţei, se recurge la osoasă craniană, precum şi în plan transversal,
alte tehnici chirurgicale alternative. pentru corectarea unor asimetrii în acest plan.
Fixarea blocului maxilar la baza osoasă,
Osteotomia tip Le Fort I în noua poziţie, se va realiza prin osteosinteză
cu plăcuţe şi şuruburi din titan, cu un design
specific pentru chirurgia ortognată, cu „treaptă”
Intervenţia se realizează pe cale orală şi care să permită fixarea în poziţie avansată.
constă în practicarea unor osteotomii orizontale Atunci când grosimea osoasă o permite,
la nivelul maxilarului. se pot practica şi osteosinteză cu sârmă, sau
Planul de osteotomie porneşte de la aper suspendări scheletice tip Adams.
cizie. Primul tip de durere este transmis prin fi cauză neurogenă
brele rapide A-delta, iar cel de al doilea prin Nevralgia de trigemen
fibrele amielinice „C“. Durerea profundă este
evocată de structurile musculo-scheletale sau Etiologia nevralgiei de trigemen variază cu
diferite viscere şi spre deosebire de cea cutanată vârsta. Când debutează la 30 -40 de ani, cele
nu poate fi localizată cu precizie. Ea este perce mai frecvente cauze sunt reprezentate de de-
pută ca fiind situată mai adânc, sub tegument, mielinizare (scleroză multiplă), compresia
dar delimitarea marginilor teritoriului dureros nu rădăcinii nervului trigemen la intrarea în craniu
se poate face cu precizie. Acest fenomen se da prin foramen (mielom, carcinom metastatic al
torează faptului că terminaţiile nervoase libere sfenoidului), procese expansive tumorale intra-
sunt mai puţin reprezentate la acest nivel. craniene (meningiom, neurinom de acustic, co-
Durerea iradiată reprezintă durerea ce se lesteatom, chondom), anevrisme (în special de
proiectează la alt nivel decât cel la care este si arteră bazilară) şi alte anomalii vasculare.
tuată. Se pare că de acest fenomen este răspun La vârstnici, nevralgia trigeminală este re
zătoare convergenţa fibrelor ce provin de la zultatul compresiei vasculare a nervului trige
diverse niveluri cutanate, cu cete viscerale, la ni men datorită buclelor arteriale anormale situate
velul cornului dorsal medular şi la diverse nive în apropierea zonei de intrare a rădăcinii. Com
luri talamice. Durerea iradiată se produce pe presia vasculară determină demielinizare şi ac
teritorii senzoriale segmentare. Cel mai frecvent tivitate neuronală aberantă care poate produce
exemplu la nivel maxilo-facial este reprezentat sensibilizarea nucleului caudal al trigemenului6.
de cefaleea sau durerea auriculară din timpul
erupţiei molarului trei. Diagnosticul nevralgiei de trigemen
Durerea poate fi acută, sau cronică.
Durerea acută debutează brusc şi de obi Cea mai frecventă formă de nevralgie cra
cei nu durează mult timp. Dacă este de intensi niană o reprezintă nevralgia trigeminală care are
tate crescută, poate provoca anxietate, creştere o incidenţă de 4-3 persoane la 100. 000 locuitori
a ritmului cardiac, a frecvenţei respiratorii, a ten pe an, cu un raport pe sexe de 3/2 în favoarea
siunii arteriale, transpiraţii precum şi dilatare sexului feminin.
pupilară. Incidenţa nevralgiei trigeminale este mai
Durerea cronică poate persista săptămâni ridicată la vârstnici având un vârf al incidenţei
sau luni. Ca şi entitate clinică, durerea cronică de 155 cazuri la un milion de locuitori.
este aceea care persistă mai mult de o lună după Vârsta medie la debutul nevralgiei trige
ce boala a trecut, durerea recurentă ce durează minale idiopatice este de 52-58 ani, iar pentru
luni sau ani sau durerea asociată cu boli cronice formele simptomatice (determinate de trauma
cum ar fi cancerul. De obicei durerea cronică nu tisme, cauze vasculare, neoplazii, demielinizare)
se însoţeşte de tulburări vegetative, dar în apare la 30-35 ani7.
schimb, poate produce depresie, tulburări de
somn, pierdere a apetitului, scăderi în greutate. Nevralgia trigeminală clasică (primară,
idiopatică) se caracterizează prin crize dureroase
deosebit de intense pe ramura maxilară şi/sau
mandibulară a trigemenului (rareori apare pe
traiectul oftalmicului). Nevralgia trigeminală simptomatică (se
Este tipic unilaterală, dar poate fi şi bila cundară) se datorează unei leziuni structurale a
terală la 4 % din pacienţi8. ganglionului Gasser şi se însoţeşte de tulburări
Durerea are caracter lancinant, de şoc de sensibilitate în teritoriul de distribuţie al tri
electric, cu o durată de câteva secunde, cu debut gemenului, de deficitul motor sau atrofia
şi sfârşit brusc şi este declanşată de un stimul muşchilor masticatori şi de afectarea altor nervi
senzitiv banal ipsilateral aplicat la nivelul zone cranieni adiacenţi.
lor „trigger” de la nivelul tegumentului, mucoa Durerea nu se deosebeşte de nevralgia tri
selor sau dinţilor. geminală primară, dar este cauzată de leziuni
Durerea poate declanşa spasmul muşchi structurale demonstrate, altele decât compresia
lor faciali, ceea ce îl face pe pacient să grimaseze vasculară.
- motiv pentru care este denumită şi “tic dure La tineri, apariţia nevralgiei trigeminale
ros”. poate fi expresia sclerozei multiple, cu prezenţa
Nevralgia trigeminală clasică apare după unei plăci de demielinizare la zona de intrare a
vârsta de 40 ani şi nu este asociată cu afectarea rădăcinii trigeminale.
senzitivă sau motorie în teritoriul trigemenului. Durerea nu interesează niciodată partea
Nevralgia trigeminală clasică - criterii opusă, dar poate fi în unele cazuri bilaterală şi în
de diagnostic9: această condiţie trebuie căutată o cauză centrală
A. atacuri paroxistice de durere cu durată de la (scleroza multiplă).
fracţiuni de secundă până la 2 minute, afec Demielinizarea determină hiperexcitabili-
tând una sau mai multe ramuri ale nervului tate axonală cu transmitere aberantă la nivelul
trigemen axonilor lezaţi învecinaţi. Descărcările sincrone
B. durerea are cel puţin una din următoarele ca ale neuronilor hiperexcitabili, activate de stimuli
racteristici: uşori recrutează fibrele adiacente care transmit
1 . intensă, ascuţită, superficială sau cu stimulii nociceptivi, provocând durere intensă.
caracter de “împungere” Nevralgia simptomatică poate fi produsă
2. declanşată de ariile trigger sau de fac de tumori localizate la nivelul unghiului ponto-
torii trigger cerebelos: neurinom de acustic, de trigemen,
C. atacurile sunt stereotipe la fiecare individ meningiom, chist epidermoid.
D. nu există deficit neurologic evident clinic
E. nu sunt atribuite altor afecţiuni Nevralgia trigeminală simptomatică -
criterii de diagnostic9:
Creşterea frecvenţei explorării fosei pos A. atacuri paroxistice de durere cu durată de la
terioare prin rezonanţă magnetică (RMN) a de fracţiuni de secundă până la 2 minute - cu sau
monstrat că la mulţi pacienţi există o fără durere între paroxisme - afectând una sau
compresiune pe ramura trigeminală datorită va mai multe ramuri ale nervului trigemen
selor aberante sau sinuoase - mici ramuri des B. durerea are cel puţin una din următoarele ca
prinse din artera bazilară (Janetta). Această racteristici:
compresiune determină demielinizarea părţii 1 . intensă, ascuţită, superficială sau carac-
proximale a rădăcinii trigeminale. ter de “împungere”
La vârstnici apare în special această formă 2. declanşată de ariile trigger sau de fac
de nevralgie trigeminală clasică determinată de torii trigger
compresia ganglionului Gasser de către o arteră C. atacurile sunt stereotipe ta fiecare individ
tortuoasă aterosclerotică (de obicei artera cere- D. o leziune cauzală, alta decât compresia vas
beloasă postero-inferioară) - evidenţiată prin culară, a fost demonstrată prin investigaţii spe
RMN şi care determină demielinizare focală. ciale şi/ sau explorarea fosei posterioare
Termenul de nevralgie clasică este prefe Diagnosticul de nevralgie de trigemen se
rat celui de primară, la pacienţii la care anam stabileşte pe baze clinice. Examenul obiectiv
neza este tipică de nevralgie primară, dar la care poate evidenţia punctele „trigger” şi hipoestezie
a fost descoperită pe parcurs sursa vasculară a pe una din ramurile trigemenului care să semna
compresiei. leze o nevralgie secundară. Evaluarea imagistică
Termenul de nevralgie secundară poate fi trebuie să includă RMN cu o atenţie sporită acor
rezervat pentru cazurile la care este demonstrată dată unghiului ponto-cerebelos şi foramenului de
o leziune structurală intracraniană. ieşire a nervului trigemen din craniu.
Diagnosticul diferenţial al nevralgiei B) Tratament chirurgical:
de trigemen:
Dacă medicaţia nu reuşeşte să realizeze
• nevralgia trigeminală din scleroza multiplă controlul adecvat al simptomelor trebuie luate
• nevralgia de nerv gloso-faringian în considerare procedurile chirurgicale.
• nevralgia nervului facial Procedeele chirurgicale vizează:
• nevralgia nervului intermediar Wrisberg a) blocajul chimic anestezic,
• nevralgia occipitală b) proceduri neurolitice percutanate - injectarea
• nevralgia nervului laringeu superior ganglionului Gasser,
• nevralgia vidiană (Vail) c) termocoagularea prin radiofrecvenţă,
• nevralgia nazociliară (sindrom Charlin) d) decompresiunea microvasculară a fosei pos
• nevralgia trigeminală postherpetică terioare,
e) alte procedee chirurgicale.
Tratamentul nevralgiei de trigemen
a) Blocajul chimic prin infiltraţii aneste
zice, folosit curent în practica pentru determina
A) Tratament medicamentos rea sediului durerii a dus la o ameliorare a
B) Tratament chirurgical crizelor dureroase. După mai multe infiltraţii cri
zele au devenit mai rare şi de intensitate mult
A)Tratament medicamentos redusă. în multe cazuri, crizele au dispărut chiar
şi în lipsa tratamentului medicamentos, sau dacă
în absenţa unei leziuni structurale se acesta a existat, dozele au fost minime. Filipescu
iniţiază tratamentul medicamentos. Nevralgia (1981) a raportat cazuri de remisiune completă
trigeminală clasică răspunde de obicei la farma- a durerii pe o perioadă de 1-3 ani după infiltrarea
coterapie. în cazul celei secundare trebuie tra cu xilină 2% şi Clorpromazină (Largactyl), aso
tată şi cauza subiacentă. ciată cu medicaţie sedativă si hipnotică11.
Tratamentul medicamentos utilizează me
dicaţie anticonvulsivantă (Tab. 18. 1). b) Se pot folosi infiltraţii la nivelul gan
glionului Gasser (în cavul Meckel) cu alcool sau
Unul dintre medicamentele anticonvulsivante glicerol, cu cât injectarea e mai proximală rezul
folosite în tratamentul nevralgiei de trigemen este tatele pe termen lung fiind mai bune. Infiltraţiile
oxcarbamazepina şi există un studiu pilot şi pen retrogasseriene cu glicerol pot produce hipoes
tru topiramat10. tezie facială, disestezii dureroase şi rareori anes
Baclofenul este util la cei care nu suportă tezie dureroasă, însă se însoţesc frecvent de
carbamazepina sau ca adjuvant la unul dintre keratite. Timpul mediu de recurenţă variază între
anticonvulsivante. 6 şi 47 luni.
c) Ganglioliza prin radiofrecvenţă produce
ameliorarea durerii în 82-100% din pacienţi cu o
rată a recurenţei de 9-28%. Complicaţiile majore
sunt rare, dar la 70% din pacienţi dispare refle
xul cornean şi la jumătate dintre pacienţi apare
deficit muscular al maseterilor care se amelioa-
rează în 3-6 luni. De asemenea, pot apărea pa
restezii la 10 % dintre pacienţi, dar anestezia
dureroasă este rară.
Rizotomia selectivă termala prin radio-
frecvenţă a radacinilor trigemenului se poate
efectua percutanat cu anestezie locala impreuna
cu injectarea unui barbituric cu durata scurta de
acţiune. Distrucţia selectivă a fibrelor durerii cu
păstrarea fibrelor responsabile de sensibilitatea
tactilă reduce posibilitatea de apariţie a aneste-
ziei corneene cu abraziune consecutivă şi a
anesteziei dureroase12.
Nevralgia glosofaringeană
Sindromul Ernst
Sindromul Costen
3. Afecţiuni dureroase
de cauză psihogenă
Glosodinia
3 17 3 18
pelicuJă fină de mucus, de care aderă impurităţile din aer. Secreţia glandelor din
~ucoasa nazală este foarte bogată în lizozim, aJ cărui rol bacteriostatic este
11vţdlii.
b~nec::unose;ut. T~rea curentului de aer prin fosele nazale antrenează şi aerul
d!n smusunle maxilare, care este mereu înnoit Totodată sunt aspirate şi secreţiile
SLDU23le; se face astfel un drenaj aJ sinusurilor (Heskia). ~::U~rea f.11=:::::::--i-~~...:~:.,..;
c) Ume~tarea aemlui. La nivelul mucoasei nazale, secreţia în 24 de ore
e~e m medie de 500 cm> cu variaţii mari în funcţie de condiţiile de umiditate
ş1 de temperatură ale mediului înconjurător. Devine posibil astfel ca totdeauna
aerul să_ poată avea o stare de umiditate optimă.
d) fncă~zirea aerului. În cavităţile nazale există un sistem venos profund ÎncJlzJrea
al mucoasei care este foarte bogat reprezentat, aJcătuind un veritabil radiator aerului
(camerele de cald Worms).
Dup.ă ":faduro. e l este ~oco~jurat de o re1ea musculară densă având func1ii le 111vşclti .
intin:oshlt
caractenshc.e de .1.e sut ~recul. .Pnn modificările acestui ţesut ca şi prin modificarea
o~
cons.tantă a 1uţel11 de c1rculaţ1e, aerul este încălzit, astfel încât la nivelul coanelor
prezintă o temperatură constantă de 36°, astfel că prin temperatura sa, nu mai
este nociv pent·ru c11ilo respiratorii subiacente şi pentru plămâni .
. e). ~ctivit~~e? reflexă _şi senzor~ală. Căile respiratorii sunt alcătuite pe
prmctptul 1m1ta/tfor funcţ1onale. Unitatea este întretinută prin intermediul s1i- Unitatea mvşclti
~txfqmi~li
mulilor declanşa1i de contactul coloanei de aer cu mucoasa pituitară (Kurilski, funcţională
Heski~, Chassignol, Chatcau etc.). Prin reflexe este reglată activitatea aripilor a căilor . Fig. ZJI - Controlul reflex şi chcmoreflcx al respiraţiei,
nasului, calibrul foselor nazale. Se actionează asupra traheei, bronhiilor, muşchilor respiratorii dupl Bcst·Taylor.
toracici. Mucoasa nazală este foarte
bogată în terminaţii nervoase. Căile Reflexe noe!'"'.~· a~1e l?~n ex.citarea anormală a căilor aeriene superioare
aferente sunt cele ale nervului olfactiv antren~ concţi1u respuatom mediocre, favorizând staza puhnonară secundară,
şi nervului trigemen (ramul oftalmic acceleraţ.Ja cardiacă (Heskia). Maccary a pus în evidentă semne aJe unui travaliu
şi maxilar). Terminaţiile trigeminale cardiac crescut la copii cu respirat ie nazală îngreunată. Kurilski a descris tulburări
61116 \~~~'l-l-w1tr.1 insp11Vlor culeg stimulii termici, mecanici, morfologice !ocale şi_ sta.lU!31e, cc decurg dintr-o respiraţie nazală insuficientă.
algiei. Terminaţiile sistemului nervos Tulburările resprrat1e1 nazale, legate de arhitectura deficitară a foselor
vegetativ apar la mucoasă fie de-a nazale, antreneaz! dificultăţi de drenaj şi stagnări locale, ce se pot propaga la
lungul arteriolelor, fie incluse în fas-
ciculele trigeminaJe. Parasimpaticul
este stimulator aJ secreţiilor şi vaso-
dilatator, ortosimpaticul este inhibi-
tor şi vasoconstrictor. Mucoasa
nazală constituie punctul de plecare
pentru numeroase reflexe: reflexe
nazoglotice, nazolaringiene, nazo- Activitatea
- . . unl f"K~for
h-
1 pvlmMill' bronbjaJe, reflexul nazal de strănut, reflexogenă
reflexe nazocardiace, nazovaseulare,
nazolacrimale, nazodentare, nazo-
salivare, olfactogustativc, olfacto-
gastrice, o lfactoenterice. Unele
Fig. 252 - Centrii inspiratori şi
Fig. 250 - Diagrama principalelor conexiuni reflexe trec prin centrii respiratori
nervoase, care a.sigură controlul ritmului respi· expiratori bulbari, dupl Ben-
din bulb, care sunt şi foarte sensibili
ruor(şehlf4 pllfllul m odllicol4 de BcSt şi Taylor, - - ninghoff (reluat după R. Husson).
la variaţiile privind concentraţiile în
Legenda: cercuri - centrul expi-
dup! Pius). co2 şi 0 2 din sânge (fig. 250, 251 ). rator; cruci - centrul inspirator.
319 320
~v~l~l . ~ăilor de:;~dente. Faptul că aceste îmbolnăviri nu se întâlnesc la toţi funcţională a căilor respiratorii. Fluxul aerian nazal ar avea un rol deosebit în
tnd~v1z11 cu r~p1raţ1e nazală perturbată este legat (Chateau) de existenţa unei troficiUllea mucoasei nazale.
r~tente. p~eularc constitutjonale a mucoasei căilor respiratorii la infecpi. În unele cazuri, penneabilizarea chirurgicală a pasajului aerian nazofaringian
Or!ce ex<:1taţ1e.anormală a căilor nazale superioare determină reflex o încetinire Insuficienţa nu duce la reinstalarea unei respirapi nazale. Din această cauză se admite că pe
a n~ulu1 resptrator (H. Magne, A. Mayer). Insuficienţa respiratorie se produce
funcţională lângă obsuuc1ia pasajului aerian, este posibil să mai intervină şi aJtj factori
maJ mult pe această cale .renexă, decât prin deficitul cantitativ al ventilatiei Conse-
primitivă (Ballard, Chateau, lloffer). După Heskio şi Chasigniol, se {>Q3le vorbi atât de o
pul~onar~. Ap~r co~secinţe as~pra bronho.motricităţii şi bronhosecrcliei. cinţele
Modificările cahbrulu1 cndobronş1c se transnut pe calea reflexă la centrii bui- respiraţiei şi secun- insuficienţăfuncfiono/6 primitivă (rară), cât şi de o insuficienţăfancţiono/6
bari (fig. 252), traducându-se printr-o nouă adaptare a ventilaţiei (Binet, Hess). perturbate dară nazală secundară, cc române după cura chirurgicală pentru vegetaţii adenoide.
Apar modificări în activitatea muşchilor respiratori, modificări în sistemul c ir- Aceşti autori consideră că reeducarea respiratorie naza.lă este foarte dificilă
culator. După lubet-Barbon, respiraţia prin gură este la fel de anormală ca şi după 12 ani. Mela, în schi mb. referindu-se la restabilirea respirapei nazale (R.N .)
alimenta\ia prin nas. după disjunctiile intcrmaxilare, consideră că R.N. se menţine într-un proccn1
mai ridicat la copiii de vârstă mai mare. Cercetări mai recente radiocinemato·
Vll.2. POSIBILITĂŢILE DE SUPL~ERE ORALĂ A UNEI grafice au arătat o conformaţie foarte asemănătoare a limbii în timpul inspi-
raţiei la R.0., cu cea care se produce în timpul deglu,iţiei infantile, trăgându-se
RESPIRAŢII NAZALE INGREUNATE
concluzii asupra înrâuririlor reciproce dintre perturbările celor două funcţii.
În anumite condilii, datorită necesitătilor crescute sau în unele dificultăti în Corelaţia Pc de altă parte, corelaţia dintre respiraţie şi fonaţie este cunoscută de
trecerea aerului în iotalitate prin cavilă!ile nazale, se face apel în inspiraţie la Respiraţia R.O. cu multă vreme, fie sub fonna conccptiei mai vechi, care atribuie un rol primordial
calea oralli, ca lc ~ ubs idiară. Gura împreună cu hipofaringele şi aparatul orală (R.O.) deglutiţia
presiunii subglotice în vibrarea corzilor vocale, fie sub forma conceptiilor mai
hioidian posedă uncie posibiliHl\i de adaptare la funcţia respiratorie. Dar calea şi fonaţia
noi, de valorificare a vibratiilor acestor corzi determinate de descărcări le salvelor
orală nu poate suplini, în totalitate, calea nazală. Repercusiunile pe care le arc recurcnţialc (a se vedea şi capitolul dedicat fonatiei).
respiraţia orală (R.0 .) depind de momentul instalării, durata, precum şi de faptul
dacă pasajul nazal este exclus în totalitate sau parţial.
La nou-născut, respiraţia este independentă de alimentarea copilului; calea Vll.3. INFLUENŢA RESPIRAŢIEI ORALE ASUPRA DEZVOLTĂRII
Conse- Ap. D.M. MECANISMELE PRIN CARE RESPIRATIA ORALĂ
aeriană şi digestivă sunt separate anatomofuncţionaL Laringele şi epiglota au o
cinţele R.O.
poziţie mai ridi cată, ceea ce permite copilului să sugă şi să respire în acelaşi
de pind de : DETERMINĂ APARIŢIA ANOMALIILOR DENTOMAxlLARE
timp. Dacă în această perioadă se produc blocări ale pasajului aerian-nazal, ele (R.O. -+ An. D.M.)
suni foarte grave deoarece pan3 la un an, calea oraJă nu are posibilitatea să- I
supleeze (Neuberg er. De Coster. Hojfer). Argumente Numeroase cercetări au scos în evidentă faptul că există corelatii intre
Calea bucală capătă treptat posibilităp de înlocuire a căii nazale, dar nicio- statistice tulburările respiraţiei şi anomaliile deotomaxilare. Rezultatele studiilor statistice
dată într-o măsură completă, iar înainte de terminarea dezvoltării generale cor- Mo mentul asupra acestor probleme pot fi sintetizate în unnătoarele două concluzii:
porale, există totdeauna riscul unor repercusiuni generale (Hoffer). Rezultă că în instalării o) La suta de copii cu An. D.M., numărul de copii cu RO. este mai marc
aprecierea influenţei pe care o poate juca R.0 . este de mare importanţă să se decât la suta de copii care au o dezvoltare normală a aparatulw dentomaxilar.
stabilească momenwl instalării e i b ) La suta de copii cu R.O. se găsesc maj mulţi purtători de An. D.M.
Pc de altă parte, trebuie luat în considerare faptul că trecerea coloanei de aer decât la suta de copii cu respiratie nazaJă.
prin cavitatea bucală se soldcaza cu deficiente io ceea ce priveşte reglarea cantităţii Ipoteza unei influente a R.O. asupra dezvoltării Ap. D.M. a fost emisă pcmru
de aer, indlzirca, purificarea, umectarea şi sterilizarea aerului. La respiratori Istoric prima dată de către ORL-işti. După Wonns. Doumenge, De/avan, R.O. dctennină
orali, Mendet şi Poli au pus în evidenţă o reducere globală a debitului de aer la „distrofia osoasă maxilară" (citati de Hoffer, Heslda) (fig. 253). La aceştia s-au
nivelul parenchimului pulmonar. De asemenea, au fost arătate şi uncie modi licări adăugat şi stomatologi cu preocupări ortodontice sau chiar ortodontica: Wustrow.
ale lumenului faringrnn în timpul inspi raţiei, ca şi modificări de frecventă De Coster, Kantorowic~. Schwan.. Planas, care atribuie un rol mare R.O. în
(ce devine mai ridicată), de amplitudine (care devine inegală) şi de ritm (cc Durata apari~aAn. D.M.
devine neregulat), care până la un punct pot fi considerate ca fenomene de Unele studii experimentale vin în sprijinul acestui punct de vedere:
compen.ţare şi anume când R.O. se exercită pe perioade scurte. Dacă însă R.O. Experiente - Delavan a astupat o narină la iepurele de casă şi a observat că s-a pro-
se prelungeşte multă vreme - cum este cazul în obstructiile cronice ale pasajului pe animale dus o deformaţie cranio-facială semnificativă.
nazal · pot apărea tulburări atât în dezvoltarea maxi\ofacială, cât şi în cea generală Oezorga- - Molio-Collier; în experienJe similare, observă deplasarea scheletului elitre
a copilului. Deci pentru aprecierea rolului R.O. în producerea unor modificliri nlzarea uni· narina exclusă de la respiratie.
locale şi generale prezintă importanţă durata ei de exercitare. tăţli func· •. ~ Z!e~i ( !890), în urma unor experiente pe animale diferite (şoareci,
Datorită devierii coloanei de aer prin gură se perturbă ansamblul de ţionale ~alDJ„ v1te1, 01~. la ~~c J~-a astupat cât;~. narină prin sutură sau tampon, a pus
reflexe, ce au ca punct de plecare mucoasa nazală şi se dezorganizează unitatea m evidenţă as1metm faciale, laterodev1at11 ale suturii mediane şi osulw incisiv,
321 322
Fig. 253 - Defonnaţii asimetrice ale bolţii
palatine prin obstrucţie nazală unilaterali,
~
după Doumenge (reluat după Izard). -
a - prin îngroşarea unilaterală a septului nazal; . .
b - prin modificări trawnatice ale calibrului . ;
foselor naz.ale. .
a
323 324
e) După Wustrow şi Kantorowicz, palatul îngust şi înalt' s-ar datora unui Vll.4. INFLUENŢA UNOR An. D.M. ASUPRA RESPIRAŢIEI
dezechilibru între presiunea negativă a inspiraţiei nazale, care nu este echili- (R.O. +- An. D.M.)
brată de presiunea expira{iei nazale, cât şi unei hipertensiuni a expira{iei
bucale, în cazurile în care s-ar produce o închidere a valvuJei labiale prin sugerea Problema dacă anurrute anomalii dentomaxilare pot prejudicia condiţiile
buzelor. respiratorii, determinând o respiraţie orală sau agravând-o, prezintă o impor-
f) Ei consideră că, pentru producerea modificărilor, ar fi necesară. şi exis- Acţiunea tantă deosebită pentru activitatea medicului ortodont, deoarece aceasta justifică
tenţa unor perturbări în jocul antagonist al suprafeţelor masticatorii ale mola- cumulată a nu numai necesitatea unor tratamente de ortopedie dentofacială (O.D.F.) înce-
rilor. Frank consideră, de asemenea, că respiraţia nazală obstruată poate să tulburărilor pute timpuriu, dar pune în faţa acestora obiective care privesc dincolo de alini-
acţioneze asupra dezvoltării maxilarului numai secundar prin intermediul masti- masticatorii erea mai mult ori mai pu\in armonioasă a din\ilor pe arcade, în special urmă
caţ:iei. MUller-Gia11palma găseşte că tulburările de mastica{ie sunt constante la toarele tulburări ale dezvoltării aparatului dentomaxilar atrag aten\ia clin acest
respiratorii orali. punct de vedere:
După Howell la R.O. există şi o deglutiţie ·infantilă; aceasta ar fi de fapt Tulburări a) îngustarea maxilarului s uperior;
cauza îngustării arcadei. Prin scăderea presiunii limbii pe palatul moale, se asociate a~e b) retropozitia mandibulei;
dereglează drenajul retroaazal al secreţiilor, ceea ce duce la o acumulare de a ltor funcţii c) ocluzia deschisă.
secreţii nazofaringiene şi o infec~e cronjcă a căilor respiratorii. Susţinătorii teoriilor cc admit influenţa negativă a An. D .M. asupra respi-
g) La R.O. lipsesc stimulii naturali de creştere la nivelul ansamblului raţiei aduc în sprijin următoarele argumente şi observaţii:
Absenţa Mecanis me - legătura strânsă dintre scheletul nazal şi maxilar şi participarea schele-
nazal şi al zonelor limitrofe (Friinkel, Winckler, Carter).
După Ret1e1; mucoasa nazală hiperemiată patologic determină anumite
s timulilor de acţiune tului nazal în deformările maxilarelor (Landsberger, Walkhofj);
natura li - o predispoz ifie la inflama/ii in mod frecvent favoriwtă de inguslimea
îngroşări osoase şi o slabă resorbţie osoasă.
După Eckert-Mobius, în respiraţia orală lipsesc oscilaţiile presorii respira-
pasajului nazal (Ne11111am1);
torii, ce se găsesc la vase şi, prin acest mecanism, se poate ajunge la o inhibare - fenomene de stază limfatică şi circulatorie în aceleaşi condiţii ca mai
a creşterii osoase.
sus ( Landsberger, Thielemtmn);
- variaţiile de poziţie ale limbii în unele An. D.M. S-.i arătat, mai
înainte, legătura pe care o face Howe: intre alterările deglutiţiei şi respiraţiei .
IUpertrolia Asupra rolului limbii insistă fc,arte mul\i autori (Muller, Eckert-Mobius,
Grupul Vegetaţii G rupul Respirafia ~piratia Macary, Chateau). S-au făcut observaţii asupra diferitelor poziţii posturale ale
amigdalelor şi
examinat adenoide examinat bucali mixt.i
amigdalectomie limbii şi în special asupra căderii ei înapoi - glosoptozei.
· Asupra glosoptozei şi consecinţelor ei a atras aten~a P. Robin ( 1923). El a
wbanbăieJi 18% 9.6% urban băic~i 15.9% 24.3% Glosoptoza făcut şi o descriere amănunţită a complexului creat de glosoptoză, arătând că, în
wban fete 12,28%
general, c vorba de copii în întârziere privind dezvoltarea lor generală, cu aspect
wban fete 2291> 7.191> 29.8%
palid şi s uferind, care mănâncă repede şi înghit nemestecat, pentru a degaja
rural băiefi 20% 0,9% rural băieţi 18,5% 26.2% orificiul bucal în vederea respi raţiei. Ei înghit aer şi beau mult pentru a
rural fote 13,2% 091> rural fete 26,4% 39.5% uşura coborârea bolului alimentar. Relativ recent (Bimler- 1954, Gudin - 1957)
s-a arătat că în cadrul dismorfozelor maxilare pe lângă modificările maxilarelor
Fig. 255 - Frecventa hipenrotiilor amigdaliene, Fig. 256 - Frecvenţa respira1iei orale şi există şi o participare a coloanei cervicale a cărei lordoză estefoarte accentuată.
a amigdalectomiilor şi a vegetaţiilor adenoide mixte la un grup de 7 14 copii de vârslli Pozi~a posterioară a dorsumului limbii, de cele mai multe ori, este legată de
la un grup de 114 copii de vlirstll 7- 14 ani. 7-14 ani. poziţia posterioară a mandibulei; această retrognaţie mandibulară este considerată
ca fiind în mare măs';lră resP?nsabilă pentru instalarea unei respiraţii orale. După
li) Prezenta vegetaţiilor limfoepiteliale (amigdale hipertrofice), ce Korkhaus, retrognaţia mandibulara se poate datora unor cauze congenitale, unei
împiedică funcţia respiratorie,poate detennina o deplasare înainte a mandibulei alăptăriartificiale sau obiceiurilor vicioase. Schwarz atribuie un mare rol
pentru a lărgi lumenul faringian (lzard, Korkhaus, Wankiewiecz) (fig. 255, 256). hipercxtensiei capului. Poziţia distală a mandibulei se însoţeşte de o lipsă de
Când obstacolul limfoepitclial este înalt, în acelaşi scop (pentru a uşura închidere a fantei labiale în repaus, favorizată şi de o proeminenţă anterioară
trecerea aerului) se produce o uşoară extensie a capului, care duce la o a arcadei superioare (cc se întâlneşte frecvent la aceşti copii). Fanta labială
deplasare distală a mandibulei. deschisă permite trecerea coloanei de aer prin gură şi se consideră că aceasta
lnocluzia este modalitatea prin care se instalează, în cazul retrognaţiilor mandibulare (uneori
labială chiar fără glosoptoză), respiraţia orală cu tot cortegiul modificărilor morfologice
'În ceea ce priveşte palatul înalt, unele cercetări au dovedit, pen.tru o parte din cazuri, şi funcţionale ce decurg . Autorii englezi acordă o importanţă deosebită, ca
caracterul său ereditar şi congenital (Chateau, Ho.lfer. Gerlach). factor prim în instalarea respiraţiei orale, inocluziei labiale.
325 326
Vll.5. RESPIRAŢIA ORALĂ ŞI An. D.M. CA MANIFESTĂRI Kressmer şi &kert-Mobius atribuie însă fenomenele puse în discuţie unei
ASOCIATE ALE ALTOR CAUZE (R.O. ~An. D.M.) tendinţe evolutive a speciei umane, caracterizată printr-o hipcrdezvoltare pro-
gresivă a craniului cerebral şi o reducere a scheletului facial.
Există puncte de vedere ce consideră că nu se poate stabili nici un raport de Potenţarea Gudin consideră că este vorba de un teren aparte, predispozant, atribuind un
ir_iterdependentă între respiraţia orală şi anomaliile dentomaxilare, argumentând reciprocă rol deosebit particularităţilor sistemului conjunctiv şi descriind un tip de
ş1 cu faptul că respiratori orali se găsesc între toate tipurile de anomalii. Atât R. R.0. şielastopat, care este foarte apropiat ca descriere de tipurile adenoidiene (fig. 257).
fi
O. cât şi An. D.M ar condi/ionate de premise conslitu/ionale. Korkhaus le Tulburări An. O.M. A. M. Schwarz consideră vegetaţiile adenoîde ca o manifestare parţială a
consideră ca fiind procese evolutive paralele, ce se pot întâlni la aceiaşi copii, asociate unei predispoziţii generale a ţesutului limfatic în cadrul patologic al diatezei
cu o dezvoltare deficitară, iar efectele lor se potenţează reciproc; de aceea este exsudative. La aceşti copii, el descrie, pe lângă alte fenomene, şi obişnuinta de a
indicată intervenţia terapeutică atât prin metodele ORL, cât şi prin cele ale sta cu gura deschisă, glosoptoza, oprirea sau încetinirea în creşterea
ortopediei dentofaciale (0.D.F.). maxilarelor, ca manifestări concomitente.
Deşi în ceea ce priveşte mecanismul etiopatogcnic al R.0. şi An. D.M.
Spre deosebire de Weidemann, Kantorowicz şi Hotz, care nu găsesc o relaţie
pozitivă între vegetatiile adenoide şi An. D.M., A. M. Schwarz, Krauss, există divergenţe de păreri, marea majoritate a autorilor subliniază aspectul de
Reichenbach consideră că R.O. şi An. D.M. sunt într-o corelaţie reciprocă, fiecare potenţare negativă reciprocă, precum şi necesitatea şi utilitatea unei terapii
dintre ele putând fi consecinţa celeilalte. Briickl atrage atenţia asupra asocierii complexe atât prin metodele ORL cât şi prin cele ale 0.D.F.
şi altor mecanisme şi în special a obiceiurilor vicioase.
Autorii englezi (Ballard, Howel) consideră că nu este vorba de existenta Vll.6. POSIBILITATEA ÎMBUNĂTĂTIRll CONDITllLOR
anticipată a uneia sau alteia, ci de un tip constituţional (tipul leptosomatic al lui RESPIRATORII PRIN TRATAREA ş1'coRECTAR'EA An. D.M.
Gwinne. Ballard. Evans), caracterizat prin faţă prelungită, fantă labială deschisă,
compresiune de maxilar, astm, tendinţă alergică şi prezenţa vegetaţii lor . Sunt binecunoscute intervenţiile chirurgicaleA efectuate de specialiştii ORL
adenoide. După ei, la baza tuturor acestor modificări ar sta incompetenţa labială Ob1ectiv-:1e pentru liberarea pasajului aerian rinofaringian. In cea mai mare parte1 ele se
(din cauza buzei superioare care e foarte scurtă) şi perturbări în închiderea terapiei adresează acelor afecţiuni care umplu, obstruează mai mult sau mai puţin la
diafragmei lingvo-palatinale. Respiraţia orală nu este decât un semn al unui . ORL diverse niveluri, căile respiratorii.
sindrom caracterizat prin particularităţi labiale şi linguale. ŞI 0 .0 .F. La acestea, se adaugă terapia prin metode 0.D.F. (ortopedie dentofacială) în
Opinii, care pun la baza modificărilor existenţa unui tip constituţional, au Factorul faţa cii.reia stau probleme diferite şi anume de a modifica însuşi calibrul cavi-
mai emis: Muzy şi May (1954, tipul astenic, longilin microsplanhnic), Gerlach constitu- tăţilor nazofaringiene şi de a reobişnui copilul - după ce condiţiile anatomice
( 1953, tipul microcranio-leptoprosop). ţional permit - să-şi refacă respiraţia prin nas. Aceasta presupune o mărire a calibru-
lui foselor nazale (deci modificări ale pere~lor săi osoşi) şi a lumenului
faringian (prin deplasarea stabilă înainte a limbii şi mandibulei şi reducerea lor-
dozei cervicale). La acestea se adaugă modificări ce privesc „diafragma labială"
şi „diafragma lingvopalatinală".
Promotorii metodelor terapeutice (ale An. D.M.) care se bazează în prin-
cipal pe extracţia unor dinţi şi alinierea celorlalţi în cadrul spaţiilor rezultate şi
pe modelarea arcadei superioare (prin deplasarea posterioară a dinţilor anteri-
Terapie ex- ori) după extracţia premolarilor, după calapodul arcadei inferioare (situată
tracţionistă funcţional şi anatomic distal) neagă posibilitatea îmbunătăţirii condiţiilor res-
sau piratorii prin tratarea şi corectarea conservativă a anomaliilor dentomaxilare.
conserva- Promotorii metodelo·r conservative în O.D.F. au adus însă dovezi. din care
tivă? rezultă lărgirea, chiar infimă a foselor nazale (Schwarz, Muller, Kressmer) pe
baza creşterii de la nivelul suturii palatine şi suturii cu osul vomer. Hoffer
susţine că a reuşit coborârea palatului la pacienţi, la care defonnaţia acestuia
nu era ereditară. Schwarz şi Muller au prezentat documentaţii elocvente privind
deplasarea stabilă inainte şi creşterea corporală a mandibulei. Gudin fi Macary
au demonstrat reducerea lordozei cervicale ca urmare a unei terapii prin metode
ale O.D_.F. mai complexe. Cu ocazia unui congres al societăţii gennane de
ortopedie dentomaxdară, a avut loc un schimb de păreri între ORL-işti şi
stomatologi. După relatarea lui Hoffer, aceste convorbiri au scos în evidentă
Fig. 257 - Aspectul facial al unui respirator oral. faptul că ORL-iştii consideră că părerea veche după care tulburările de dez-
327 328
voltare ale maxilarelor ar putea fi prevenite cel mai bine eliberând căile
aeriene, corespund numai la un număr mic de pacienţi, ce sunt de competenţă
exclusiv ORL. Pentru majoritatea cazurilor, fără încercarea unei terapii
ortodontice asociate, succesele sunt limitate. Mai mult, stările de uşoară hiper-
plazie ale inelului Waldeyer se pot elimina prin tratamente O.D.F. (Kressmer).
La respiratorii orali, cu hipertrofie limfoepitelială, este indicată adenectomia,
iar după aceea intervenţia ortodontului în scopul de a obţine lărgirea pereţilor
laterali ai nasului,. pentru o respiraţie mai bună (Loebell).
Llirgirca nasului prin disjunctia interrnaxilacă rapidă şi ultrarapidă este
recunoscută în unanimitate. Dar s-a demonstrat că ea se poate obţine şi prin
Influenţa
tratamente lente. A. M. Schwarz a arătat că în majoritatea cazurilor supuse tratamen-
acţiunii de expansiune cu ajutorul plăcilor ortodontice, alături de transformările
tului
osoase de la nive lul pereţilor laterali ai maxilarului, se ajunge la apoziţie
ortodontic
osoasă în regiunea suturii palatine, ceea ce duce la o lărgire a cavităţilor nazale. asupra
Podeaua cavităţilor nazale se lărgeşte în medie cu un mm de fiecare parte. pasajului
Practic, se ajunge - după calculele sale, confirmate şi de cele ale lui Muller - la o nazal
dublare a volumului pasajului aerian, iar în unele cazuri chiar mai mult. Au
fost puse în evidenţ.ă de asemenea şi modificări verticale favorabile. Prin
poziţionarea anterioară a mandibulei se obţine o lărgire a lumenului faringian.
Pentru deplasările anterioare stabile ale mandibulei cele mai bune rezultate au
fost obţinute prin terapia cu aparate funcţionale şi prin acţiWlÎ complexe asupra Mărimea
aparatului dentomaxilar. Diferitele corelaţii dintre respiraţie şi celelalte funcţii lumenului
ale Ap. D.M. scot în evidenţă necesitatea reechilibrării tonusului şi reeducării faringian
funcţionale a buzelor, masticaţiei, deglutiţiei şi fonaţiei.
Mărirea lumenului faringian reclamă pe lângă acţiunile terapeutice pentru
deplasarea stabilă înainte a mandibulei şi o terapie mai complexă, ce are ca
scop îndreptarea poziţiei scheletice, creşterea capacităţii toracice, coordonarea
ritmului respirator (Macary, Gudin, Balters etc.) cunoscută ca terapie maxilo-
toracică, kinesiterapie generală.
Relaţiile dintre respiraţie şi dezvoltarea Ap. D.M. sunt deosebit de com-
plexe. Deosebirile dintre punctele de vedere ale autorilor se pot explica prin
varietatea mare de manifestări. Fig. 258 - Exemple de aparate ortodontico-ortopedice cu eficienţă crescută în reeducarea
În situaţia coexistenţei An. D.M. şi R.O. se poate pune în evidenţă de la caz Concluzii respiraţiei:
329 330
determină orientări funcţionale ale muş
chi lor mobilizatori, cărora li se atri-
ROLUL MASTICATIEI buie un rol important privind creş
ÎN DEZVOLTAREA te rea locală şi funcţionarea armo-
APARATULUI nioasă a Ap. D.M. Ar avea un rol. în-
DENTOMAXILAR deosebi în ritmul crescut de de zvoltare
a mandibulei şi în ,,mezializarea" ci
fiziologică.
331 332
Iaru I superior sunt situate mai mult la nivelul Pe riod i- I . Perioada prenatală : schiţa funcţională.
apofizei alveolare, iar la mandibulă la nivelul zarea 2. Perioada postnatală de la 0-6 luni: succiune labioalveololinguală.
funcţiei
corpului. 3. Perioada primei dentiţii ncabrazate: cei 20 de dinţi de lapte ascuti!i şi
Scoţându-se î n evidenţă importanţa mastica- cu îngustare ocluzală, cer o presiune minimă pentru un efect funcţional maxim.
alăptatului la sân în pozi\ie de ortostatism a to rii 4. Perioada primei dentiţii abrazate, în care se exercită o presiune
copilului (fig. 259), s-au preconizat măsuri funcţională mai mare decât cea din timpul perioadei a 3-a.
pentru situaţiile in care nu poate fi evitată 5. A doua dentiţie ncabrazată.
alimentarea artificială. Au fost imaginate dis- 6. A doua dentiţie abrazată care cere o presiune funcţională mai marc
pozitive care. aplicate la biberon. vor obliga <.\ decât în perioada a 5-a.
copilul să execute aproape aceleaşj mişcări Mişcările masticatorii pol fi comandate în mod automat sau se pot desfă
şura ca acte voluntare. Caracterul reflex automatizat a fost arătat de Sherri11gto11
ca şi în alăptarea la sân ca de exemplu dis- (1916) în experienţele sale, pc pisici decerebrate, din care rezultă că mişcările
pozitivele Davis şi Dunn (fig. 260). continuă atâta vreme cât între maxilare ex.istă ceva de mestecat. Când jumătăţile
Trebuie arătat, totuşi, că nu toţi copiii Fig. 260 -0ispozitivul lui Dunn (l933)
şi poziţia biberonului (dupl lzard). mandibulei au fost separate astfel încât fiecare să se poată mişca independent,
care au fost alimentaţi artificial prezintă reflexul avea loc numru pe jumătatea pe care a acţionat stimulul.
An. D.M. Mai mult, au fost urmăriţi în timp Mastica\ia se realizează prin deplasări verticale şi orizontale a le man-
copii, care la naştere prezentau o pozi\ie posterioară a mandibulei şi care au fost dibulei (ca urmare a contracţiei muşchilor săi mobilizatori) şi prin stabilirea de
hrăniţi cu sonda. Ulterior, la aceşti copii s-au stabilit raporturi intenuaxil.are contacte dinamice sub o anumită presiune între arcadele dentare, între care se
neutrale, ceea ce denotă că instalarea afestor raporturi se datoreşte unei Co mplexi- găsesc interpuse alimente. Cercetări multiple au arătat că în A. T.M„ în timpul
fenomenologii proprii Ap. D.M. (Hoffer). In unele cazuri, potenţele naturale tatea masticatiei, se produc mişcări în balama (mişcări specifice la carnivore);
de creştere sunt suficiente pentru a asigura dezvoltarea mandibuJei, chiar în mişcărilor mişcări de propulsie şi retropulsie (caracteristice rozătoarelor), precum şi
condi{iile alăptării artificiale, în a lte cazuri, în absenţa stimulării funcţionale, mandibulei mişcări de /aJeralitate (caracteristice rumegătoarelor). Mişcarea complexă a
mandibula rămâne în urmă cu dezvoltarea. Pentru a rezuma atitudinea ce trebuie în ma s ti- manilibulei, rezultată din combinarea celor trei tipuri amintite anterior, este
adoptată faţă de problema alimentării naturale sau artificiale, trebuie menţiona~ caţie denumită mişcare de circumducţie.
că este necesar ca mamele să fie sfătuite totdeauna pentru a fi adeptele unei În primele luni, absenţa dinţilor şi morfologia A T.M. permit o mare liber-
alăptări La sân. Când aceasta nu este posibilă, vor fi învăţate să asigure copii lor tate de mişcări. Odată cu apariţia dintilor temporari şi a angrenajului interden-
Cu.s pidare, tar, apare o limitare şi o conducere a acestor mişcări, cel pu\in pe o anumită
o alimentaţie raţională din punct de vedere al con\inutului şi al modului de abraziune întindere a lor, ceea ce duce la sistematizarea şi ordonarea contracţiilor muscu-
administrare (tetină cu orificiu îngust, poziţie verticală, aplicarea unor dispozitive şi dinamic a
care să- I forţeze pe copil să facă mişcări de propulsie a mandibulei). Dacă există masticatorie
lare, la un fel de tipizare a rruşcărilor.
unele opinii, care neagă alimentării artificiale vreun rol în producerea An. D.M. Concorrutent cu producerea abraziunii dinţilor temporari, relieful ocluzal se
atenuează şi apare o libertate ceva mai mare a mişcărilor, pentru ca odată cu
( Koev) sau altele care- 1 admit cu unele rezerve (Hoffer. Reeichenbac/1), în schimb,
erupţia dinţilor definitivi, care prezintă. cuspi~ mai proeminenţi, .morf<;ilogi~
nu se găseşte nici o menţionare care să considere că alăptarea la sân n-ar fi utilă
funcţională a arcadelor dentare să se schimbe din nou. Se produc noi modtficăn
sau că ar fi dăunătoare. în dinamica masticatorie. Abraziunea dinţilor definitivi, edentaţiile şi eventualele
protezări aduc elemente noi în tipizarea mişcărilor masticatorii.
Vlll.1 .3. REFLEXELE MASTICATORII S-a constatat că mişcările orizontale oferă o eficientă masticatorie mai
mare decât cele verticale. Ele sunt favorizate de dinţi putin cuspiza~ sau
Treptat, c hiar înainte de erupţia dinţilor, mişcările devin mai complexe şi Trecerea abrazaţi, ceea ce a făcut pe unii specialişti (111ielemann, AckemU111n, Dai Maso)
apar unele sch iţe de rruşcări masticatorii pentru alimentele păstoase, ce se de la să considere etapele de abraziune ale dinţilor temporari şi definitivi ca perioa-
adaugă la hrana copilului. Reflexul iniţial, care are o structură tactilokinesrezică, s ugera dele de eficienţă maximă masticatoric, ca cele mai favorabile sănătăţii parodon-
caracterizat prin mişcări de sugere şi secreţie salivară faţă de orice corp străin ce la tale. Se consideră deci normală evoluţia către etapele de abraziune, fiind prece-
este introdus în cavitatea bucală se complică, devenind un refl ex masticaţie date de cele două etape de cuspidare. Concepţia mai veche, care cons~dcra
ractilogustativokinestezic ( E. Costa). abraziunea ca fiind totdeauna un fenomen negativ (Gysi) nu mai este admisă.
Vlll.1.4. ETAPIZAREA FU NCŢI EI MASTICATORII ÎN DEZVOLTARE Vlll.1 .5. TIPURILE FUNCŢIONALE MASTICATORII
Erupţia succesivă a dinţilor oferă condiţiile pentru desfăşurarea unei mas- În raport cu particularităţile mişcărilor masticatorii, ce se pot efectua do-
ticaţii eficiente, ce se adaptează în timp la o alimentaţie variată. După rrunant vertical sau orizontal, se disting mai multe tipuri de comportament mas-
Ackermann, perioadele principale ale variaţiilor funcţionale masticatorii sunt: ticatoriu - stereotipuri dinamice de masticaţie (E. Costa):
333 334
- un tip io care caracteristica o formează mişcările verticale de închidere gradul supraocluziei nu ar fi putut explica aceasta. După o nouă redresare ono-
şi deschider-e (stereotipul dinamic de mastica/ie Jocător. după E. Costa sinonim dontică (de această dată printr-o gutieră inferioară cu planul înclinat), recidiva
cu tipul masticator masseterin Acurmann). Acest tip se caracterizează pri n Tipurile se produce din nou. Cercetând îndeaproape cauzele acestor recidive, s-a con-
dinţi cu cus piz1 proeminenp, supraocluzie incisivă accentuat!, pantă m are funcţionale statat că fetita avea o anumită deprindere în timpul inciziei alimentelor. Uti liza
şi abruptă a tuberculului articular, o dezvoltare musculară mai redusă şi oase masti- J
maxilare • în special mandibula - mai gracile; catoril
- un tip morîoîune1jonal în care predomină mişcările orizontale, în spc·
cial cele de lateralitate (stereotipul dinamicfrecător E. Costa. sinonim cu tipul
de mastica/ie pterigoidian Ackermann). Acest tip se caracterizează printr-o
mastica1ic viguroasă şi o dezvoltare puternică a aparatului dentomaxilar.
- E. Costa arată însă că majoritatea subiecţilor ocupă o situatie intcnnc·
diară intre cele două tipuri, fiind mai aproape fie de unul, fie de celălalt :
stereotipul dinamic de masticaţie intermediar. care poate fi deci cu predomi-
nantă de tocare sau de frecare. După E. Costa, stereotipul de masticatie se
formează şi se pcrfcctionează în trei etape: imediat după naştere, în timpul Fig. 261 - Schema mecanismului inciziei. după F. Ackcnnann.
erupţiei dintilor te mporari, în timpul erupţiei dinţilor permanenţi. Această dis- I - muşchii temporali; 2- muşchii ptcrigoidieni externi; 3- m~
tinctie c larifică şi ilustrează totodată laturi importante ale corelatiilor morfo· chii maseteri; 4 - direc1ia mişcArii de incizie (săgeată haşurată);
funcţionale de la nivelul aparatului dentomaxilar. 5 - reac1ia osului alveolar şi a muşchi lor orbiculari ai buzelor;
6 - condilul temporal şi meniscul; 7 - contactul interincisiv prin
intennediul alimentului; F - forJa de incizie generată de muşchii
Vlll.1 .6. MECANISMELE MASTICAŢIEI ridicltori (oblic4 anterioară şi Tn sus).
Presiunea incisiv~ oblicG spre anterior este rczulW!ta acµuniî
În efectuarea mişcărilor masticatorii, punctul de plecare pentru deplasările muşchilor ridicători. Re1rop11lsia depinde de actiunea muşchilor
mandibulare es1e dat de poziţia de repaus, în care acest os este mentinut graţ ie temporal i (fasciculele posterioare), frânate de muşchii pte-
echilîb!1JIU~ tonic clint.re ~pete antagoniste ale. muş~hilor mobili~tori , pe de.o rigoidicni externi. Prt.Siunca vertlca/4 dcpmdc de maseteri, pte--
parte ş1 ac11unca g:rav1ta\1e1, pe de altă parte. M1şcănle efectuate pnn contracţia rigoidicnii iniemi şi fasciculele antcnoarc ale temporalilor. Re·
muşchilor mobilizatori sunt complexe; ele se fac în vederea prebensiunii, tăierii ;:u/tanla funq1ona/6 se face la nivelul m:ug1mlor incizale ale
incisivilor superiori şi a fc1clor lor pala!inalc. Forjele de reac/ie
sau sfâşierii alimentelor, în scopul zdrobirij şi triturării lor. depind de osul alveolar şi de orbicularul bulelor.
Pentru incizia alimentelor mandibula efectuează pregătitor o coborâ re
uşoară şi o propulsie urmată de ridicarea ei, ajungând până la o pozifie de Incizia Fig. 262 - lnOuen1ele m1şdn i de ineme la nivel ocluuJ şi
cap la cap între incisivii superiori şi inferiori, în timpul acestei mişcări,_illimentuJ alimentelor rasunerul lor asupra unit11ii dcnto-parodonto-alvcolare, după
este sectionat, după ca.re urmează mişcarea de întoarcere distală. ln timpul R.. Stein (reluat după F. Ackmnann).
inciziei, incisivii in feriori alunecă pe faţa palatinală a celor superiori (fig. 26 1). Legenda: O - punctul de roca11e (hypomoc:hhoo); V - sens ves-
G. West ( 1925) a arătat că traiectele funcţionale variază după natura ali- tibular; l ş i R - sens oral. C ( 1-3) - zone de presiune
mentelor. Pentru alimentele dure este necesară secţiunea în pozifia cap la cap. parodontali; T ( /-))- tone de tracţiune parodontală. ''
Pentru cele de consistentă mai scăzută nu este necesară această poziţie. Studii '
fragmente alimentare mari, iar incizia o făcea utilizând în special incisivii infc.
radiocincmatografice, efectuate de Ja11kelson ( 1953) confirmă că traiectoriile riori, pe care presa alimentul. Jn timpul sectionărij, efectua cu mâna o mişcare
funcţionale în incizie variază după consjsteoţa alimentelor. După Ackennn1111, de fracrionare în jos şi înainte a alimentului. Apărea astfel o forţă de vestibu-
incizia solicită incisivii la basculare îa j urul punctului de rotaţie (numit şi hypo· larizare care acţiona asupra incisivilor inferiori. După o nouă redresare ortodon-
mochlion radicular). La aceasta se opune rezistenta pe care osul alveolar o tică, o supraveghere atentă în timpul meselor, pentru a evita acest obicei, şi o
găseşte în musculatura buzelor şi a limbii. O a doua tendinţă este de intruzic a alimentaţie adecvată ca mod de prezentare ~o durată de trei luni), s-a ajuns la
dinţilor. Dacă cele două forte se exercită în limite fiziologice contribuie la mode· consolidarea rezultatului, care se menţine ş1 la vârstă adultă.
larea func\ională a osului (fig. 262). Axul rădăcipii, diferit de cel al coroanei, ar Caninii sunt folosili pentru s fâşierea alimentelor mai consistente. Axul
avea rolul de rupto r de presiune (Ackermann). ln timpul inciziei există o mică coroanei, diferit de cel al rădlicinii, ar avea şi la ei rol de ruptor de presiune. Ei
inocluzie molarii („dcsocluzic"), care ar avea rol şi în protecţia parodontală. Particula· iau, de asemenea, contac te funcţionale mastic~torii în timpul mişcări lor diago-
Pentru unele a limente, actul de incizie poate fi asociat cu o tractiune c u rltato nale (combinaţii de propulsie ş1 lateralitate). In deplasările laterale contactele
mâna a fragmentului exobucal, ce/e::ate acţiona ca o forţă de basculare vestibulară nocivă intercanine declanşează „desocluzia" dinţilor lateral.i.
. Cităm cazu/ unei eti(e de 8 ani cu ocluzie inversăfirontală, cu o de Zdrobirea
sup l1mentarli. t efec- Premolarii servesc la zdrobirea alimentelor. Ei se caracterizează prin eus-
alimentelor pizi ascuti{i, care le facilitează pătrunderea în interiorul alimentelor-, pentru a Ic
supraocluzie moderată. După efectuarea saltului articular (în primul tratament ua~ ~
cu inele ortodontice prelungite ca plan înclinat) apa.re recidiva, de şi 1ne z 0 fragmenta în particule relativ mari.
335 336
Molarii, prin suprafaţa ocluzală mare, Triturarea Limba, palatul, mucoasa obrajilor şi buzelor reprezintă un teritoriu imens de
au rolul important în fărâmiţarea în conti- a limentelor recepLori senzitivi cu rol în coordonarea dinamicii masticatorii. De exemplu,
nuare a alimentelor, în triturarea lor, în spe- s-a constatat că în tulburări ale sensibilităJii locale, se pot produce chiar alterări
cial prin mişcări de lateralitate (fig. 263). ale sistemului dentar, care sunt puse în legătură cu pierderea capacităţii de a
Studiu I atent a arătat însă că., în timpul aces- discerne consistenţa şi temperatura hranei.
tui proces se produc mişcări în toate sen- Dahlberg ( 1942). s tudiind factorii care controlează numărul mişcări lor
surile, înregistrările grafice au scos în e~i masticatorii, ajunge la concluzia că, fiecare individ trebuie să-şi fonneze o
dentă existenţa unor trasee foarte variate. Io deprindere fixă privind numărul mişcărilor masticatorii_ Copiii până la 7 ani
timpul acestei mişcări Maronneaud distinge execută un număr mai redus de mişcări decât adulţii , iar femeile ceva mai pu1ine
patru etape: decât bărbapi. Numărul mişcărilor variază şi cu natura alimentelor ce sunt supuse
- o fază de atac saufază liberă; procesului masticator.
- o fază de orientare, numită şi pre-
juxtaocluzală (Martinet), timp în care se Vlll.1 .7. EFICIENŢA MASTICATORIE. TESTE
afrontează vârfurile cuspidiene;
Eficienţa Eficien1a masticatorie depinde de mai mul~ factori. Anderson şi Pieton (195 7)
- o fază juxtaoc/uzală (Dubecq), ce
/=-~~ corespunde alunecării, unul pe altul, a flan-
masticatone cercetând simultan activitatea maseterină prin electromiografie şi contactul
depinde de: inlerocluzal (înregistrat c u ajutorul unui curent de joasă tensiune, al cărui circuit
'r// w.;
···~'
.„„·.:1: curilor cuspidiene; se închide când dinţii sunt în contact), găsesc că jumătate din subiecţi stabilesc
/I.
„„„ - o fază de ocluzie, care duce la o
.···· la pâine şi carne contacte ocluzaJc la fiecare mişcare, pe când la biscuiţi proporţia
angrenare totală maximă. Molarii sunt în Numărul contactelor era mai mică. Deşi contactele variază cu natura alimentului, peste
contact, dar incisivii rămân separaţi prin- de mişcări jumătate din mişcările masticatorii duc la stabilirea de contacte interocluzale.
tr-un spaţiu minim de 0,1 mm. Se realizea.ză Jankelson găseşte o proporţie mai redusă. Suprafaţa de contact ocluzal prezintă
de fapt o protecţie parodontală mutuală a de asemenea importanţă în aprecierea rolului pe care îl au diferi~ factori asupra
din~lor anteriori prin cei posteriori şi invers. eficienţei masticatorii. Pe un grup de tineri cu aparat dentomaxilar nonnal şi
Fig. 263 - Schema fuocpci masticatorii
Pe lângă deplasătj laterale, se produc şi A . arcade integre, Dahlberg găseşte media arici de ocluzie de 435 mm2 spre deosebire
la nivelul primilor molari, după prin- mişcări sagitale. In timpul mişcărilor de de conta::: de adulţii vârstnici, unde aceasta este sensibil mai mare (532 mm2). Mărirea
cipiul helicoidal al lui Ackcnnann. Etape măcinare, alimentele sunt aşezate alternativ ocluzale suprafeţei de contact ocluzal este rezultatul abraziunii. Variapile individuale
şi natura conladelor, dt1pi F. Ackmoann. între arcadele dentare în sectoarele laterale. sunt însă foarte mari. Capacitatea de triturare a aparatului dentomaxilar se
Acest fenomen a făcut obiectul unor studii Probele numeşte eficienţă mastica/orie. Ea se cercetează cu ajutorul unoncste (probe
numeroase, în special în legătură cu protetica dentară, cercetându-se fenomenele funcţionale functionale). Unele metode (Rubinov) constau din a da subiectului o cantitate
ce se produc atât de „partea activă" (unde se găsesc fragmentele alimentare), cât Rolul . ale măsurată de hrană dură (sâmbure de nucă). Subiectul execută fie unnumăr anumit
şi de partea opusă, „partea de balans". Important de reţinut e faptul că, pe lângă limbii, efi_c1enţel de mişcări masticatorii, fie că mestecă până în momentul în care simte că este
forţele verticale iau naştere şi forţe orizontale puternice. obrajilor mast1catorll gata să facă o mişcare de degluti(ie. În loc să înghită, depune co1:1tinutul bucal
Alimentele sunt reaşezate între arcadele dentare prin acţiunea coordonată a şi salivei Rubinov într-un recipient cu apă. Hrana este apoi strecurată printr-o suită de site cu orificii
limbii şi obrajilor. Pe măsura triturării lor, alimentele sunt amestecate cu salivă, în calibrate, dm ce în ce mai mic i. Se apreciază proporţia fragmentelor reţinute de
suferind procesul de insalivare. În timpul meselor, secreţia salivară este crescută masticaţie diversele site. Cu cât proporţia fragmentelor mai mici este mai crescută, cu atât
ca urmare a acţiunii reflexelo r condi!ionate şi neconditionate şi a acţiunii eficienta este mai bună.
muşchilor asupra glande lor salivare. Dahlberg Dahlberg (1942) foloseşte, î n acelaşi scop, grăunţe de gelatină întărite prin
Limba, datorită tenn.inatiilor sale senzoriale, separă din masa alimentară acele Rolul tratare cu formalină, care sunt strivite şi aplati zate prin mişcările masticatorii,
fragmente care sunt bine triturate şi insalivate; le strânge la un loc, într-un „bol", alimentar numărul grăunţelor rămânând relativ constant. Le cerne apoi prin şite cu orificii,
pregătindu-le astfel pentru deglutiţie. Tot ea are rolul principal în deplasarea ce au diametrul între l şi 10 mm. Cu cât proporţia fragmentelor în sitele cu
acestuia în timpul deglutitici. Dar limba contribuie la masticaţie şi prin fărâmarea ochiuri mai mari este mai ridicată cu atâl eficienţa este mai bună.
unor alimente, pe care le presează pe palatul dur. Mişcările fine ale limbii de aşe Katz, propune unn.ătoarea formulă pentru aprecierea eficienţei masticatorii:
zare a alimente lor între arcadele dentare, de triere a fragmentelor, mişcările din
timpul insalivării şi constituirii bolului alimentar, ca şi mişcările puternice de K = : .-~ (K = coeficientul de eficienţ.ă masticatorie, P =presiunea ~asticatorie,
sfărâmare directă a alimentelor, de pro iectare a bolului alimentar în deglutiţie şi t = timpul neceşar r.entru mestecar,ea hranei, d = def~tul arcadei dentare, R =
de curăţire a arcadelor dentare după deglutitie, se fac atât prin deplasări ale limb ii starea organismului).
în totalitate (prin contracţia muşchilor extrinseci), cât şi prin mişcări parţiale ale Mastica~a eficientă influenţează favorabil digestia, dei>arece fragmentele
vârfului limbii, schimbări de fonnă (prin contracţia muşchilor .intrinseci). alimentare mici oferă o suprafaţă foarte mare pentru acţiunea fermenţilor
\cea grăbită prezi ntă consecinte pentru digestie şi pentru dezvoltarea Ap. D.M. detennină Muşchiul Suprafaţa de secfiune Forţa in kg
Deseori aceiaşi copii, care în primii ani aveau o masticaţie leneşă, devin mai muşchii ~~~~~~~~~~~i--~~~~~~~~......~~~~~~~~
tâniu, în perioada vârstei şcolare, masticatori grăbi~. trecerea făcându·se foarte mobilizatori
Temporal 4,3 cm1 35
uşor deoarece nici una nici alta nu solicită efort. ai Pterigoidian extern
4 cm2 28
mandibulei Maseter
3,87 cm2 26
Pterigoidfan intern 2,3 cm2 16
Vlll.2. INFLUENŢELE MASTICAŢIEI ASUPRA DEZVOLTĂRII Ap. D.M .
Rolul masticatiei asupra dezvoltării Ap. D .M. este mare. Prezentarea câtorva Vorobiev şi Iasvoio dau următoarele valori pentru aceiaşi muşchi: muşchiul
date are darul să ilustreze aspectele acestei influenţe. temporal are la adult o suprafată de 8 cm2 şi poate declanşa o forţă de 80 kg, la
nou-născut suprafaţa sa este d e 1,2 cm 2; muşchiul maseter prezintă la adult o
Vlll.2.1. ASAMBLAJ MANDIBULOMAXILAR ŞI DENTOALVEOLAR suprafaţă de 7 ,5 cm1 şi o forţă de 75 kg, iar la nou-născut o suprafaţă de 1,3 cm2;
muşchiul pterigoidian intern are la adult o suprafaţă de 4,0 cm2 şi poate declanşa
Aparatul dentomaxilar poate fi considerat că prezintă două asamblaje care o forţă de 40 kg, la nou-născut suprafaţa sa este de 0,73 cm2 (ei au făcut înregistrări
concură la desfăşurarea funcţiei sale masticatorii. Unul este asamblajul bila~erale). ·
mandibu/oma:cilar; care cuprinde raportarea statică şi dinamică a mandibulei Jn acelaşi timp, s-a stabilit că dinţii pot suporta presiuni verticale mari (Max
fată de restul scheletului craniofacial prin intermediul unui dispozitiv complex Muller - 1925, A. Ketis - 1930). Iată presiunile bilaterale menţionate de Max
musculotendinos şi articular, precum şi prin contactele interarcadice. Muller (medii statistice):
Al doilea este asamblajul dentoalveolar considerat ca o articulaţie tip - incisivi - 32 kg
gomfoză, în care jonctiuoea dinte-os este asigurată prin complexul parodontal.
- canin - 35 kg
ale cărui fibre orientate diferit în zona cervicală, mijlocie şi apicală, asigură - p remolar II - 44 kg
implantării dentare în repaus, un echilibru tensiona.I antagonist2.
- molar I - 45,70 kg
Puterea - molar m - 64 kg.
' Expericnte făcute de Farrel (1956}, prin care s·a cercetat influen1a mastica\iei asupra d e suport Datele concordă cu afinnaţiile lui A. Kazis ( 1930), după care incisivii ar
digestiei la 29 de alimente, au stabilit că alimentele pot fi împărţite în 3 grupe: l) alimente caro a dinţilor suporta jumătate din presiunea pe care o suportă molarii de minte. Cercetări mai
lasă reziduuri mari dacă sunt înghiţite nemestecate şi care lasă unele reziduuri chiar dacă sunt
mestecate; 2) alimente care lasă unele reziduuri când sunt nemestecate, dar care sunt digerate recente (Anderson - 1953), flcute cu gnatodinamometre mai perfecţionate, care
complet dacă sunt mestecate şi 3) alimente care pot fi complet digerate chiar dacă au fost sau nu folosesc măsurători mooometrice şi hidraulice au arătat că forţa de masticaţie
mestecate. la tinerii popoarelor civilizate este în medie de 100 lb1 la nivelul molarilor. La
'Fibrele cervicale suni consider:ite ca fibre de suspensie sau de egresiune: cele apicale. fibre
de reten~e sau ingresiune, iar cele intermedia.re, de stabilizare sau orientare (Maronneaud, 1956). ' I lb; livri englezeascl (l lb • 453,592 g).
339 340
nivelul premolarilor şi incisivilor forţa dezvoltată este o treime din forţa mola-
rilor. Această difereoţ.ă ar fi în legătură cu suprafaţa mare ocluzală a dinţilor
posteriori şi poziţia lor în raport cu inerţiile musculare. La atleţi, forţa este mai
mare datorită dezvolt.ării puternice a musculaturii. La sexul feminin, forţa dez- A
voltată la nivelul molarilor este numai de 2/3 din cea a bărbaţilor. La nivelul
incisivilor şi caninilor forţele SWlt mult mai mici.
341 342
Dar oasele maxilare, în timpul masticafiei, sunt supuse, pe lângă forţele pe ca aceste animale să fie trecute la un regim alimentar crud, pentru ca anoma-
care Ic primesc prin intennecliul dintilor şi acţiunii unor forte directe aplicate de liile să_ dispară de la gencratia a 2-a.
către limbă, buze şi obraji, la nivelul cărora, în această ~rioadă, au loc con- - In cxperien1ele pe animale, la care s-a făcut unilateral denervarca
ti:actii putemfoe. Corelaţia dintre masticaţie şi dezvoltarea Ap. D.M. trebuie privită muşchilor masticatori sau sec1ionarea muşchilor, s-a observat că se produc
ş1 sub al~ aspect. ~ctiv1tatea m~sculara intemă se insoteşte de un aport sanguin diferente importante privind dezvoltarea craniofacială de aceeaşi parte.
crescut ş1 de o mănre a aportulw de substao1e nutritive. In mod reflex (Andersen) St udii - Kork:haus, în cadrul cercetăm ,,Forrog" (1937), administrând la co piii
se produce şi o creştere a afluxului sanguin la nivelul oaselor maxilare, care, pe colec- din unele cămine din KOln pâine uscată, a pus în evidenţă La aceştia nu numai o
fiind mai bine nutrite, au conditii mai bune de dezvoltare. S-a amintit deja, că tivităţi reducere a procentului de carie, dar şi o dezvoltare facială mai bună. Cercetările
unele teorii mai vechi ca şi unele cercetări mai recente consideră că rolul eutrofie umane „Forrog" arată că la copiii din acest lot, care prezentau la începutul experimen-
al rc~~!rafiei ~32ale . as~era. maxilarelor se exer7ită cel mai bine dacll exjstă tului uncie anomalii dcntomaxilare, s-au observat modificări favorabile in sen-
cond1t11le unei mashca111 viguroase, care, datontă axelor pe care le prezintă sul unei dezvoltări ulterioare a mandibulei micrognate şi o înălţare a ocluziei.
molarii, şi-ar cumula acţiunea cu cea a respiraţiei. - King ( 1949) arată cli mestecarea trestiei de zahăr şi a cartilajelor
În dezvoltarea unei masticatii viguroase, un rol deosebit joacă consistenia osoase influenţează favorabil starea gingiilor şi a membranei parodontale.
alimentelor. Alimentele de consistentă crescută, conţinând multe crudităţi, oferă - Hotz ( 1959) prezintă un material documentar în sprijinul afinna\iei că
cele mai bune condilii pentru: există o tendintă marcată spre anomalii dentomaxilare la copiii cu masticaţie
- efectuarea unor mişcări masticatorii susţinute care asigură dezvoltarea Rolul leneşă. Alături de ca, c u aceeaşi semnificaţie se înscrie masticaţia grăbită.
oaselor maxilare, a musculat urii, structuralizarea parodontală, favorizează consistenţei - Cercetări a ntr opologice efect uate pe c ra nii de mu mii egiptene
abraziunea cu mărirea suprafeţei de masticaJie; alimentelor (Bolender şi colab.) şi pc popula\ii actuale aborigene (Begg) scot în evidentă
- creşterea sec reţiei salivare care contribuie, împreună cu mişcări Ic dezvoltarea mai marc a maxilarelor. La aceeaşi concluzie conduc şi cercetări le
părţilor moi, la desfăşu rarea unei autocurăJiri eficiente, având rol în profilax.ia făcute la eschimoşi. De altfe l, teoria tendi nţei la reducere a aparatului dcn-
afecţiunilor stomato logice. tomaxilar leagă aceste fenomene în special de schimbarea alimentaţiei.
Toate aceste fenomene sunt în slrâhsă corelaţie şi legate de acelaşi element: Tulburările masticatorii ca faeton predispozanţi pentru producerea anoma-
folosirea unei alimentaţii rationale atât din punct de vedere al conţinutului, cât şi Autoregla- liilor dentomaxilare intervin prin mai multe căi:
al modului de prezentare. Bfnin şi Beie/man, pentru a sublinia unitatea dintre rea func- Mecanis- - Datorită activilă(ii insuficiente, musculatura maslicatorie şi oasele
ţionali
aceste fenomene, uli lizează pentru întregul complex tennenul de autoreglare mele prin maxilare sunt dezvoltate mai puţin. orientarea funcţională a trabeculelor este
/unc/ională1• . ca~ mai discretă, parodonţ iul marginal oferă o implantare dentară mai putin
Numeroase fapte experimentale, observaţii antropologice şi clinice probează masticaţia robustă.
influenţa masticatiei asupra dezvoltării Ap. D.M. i:::irb~~ -
În ultima perioada a dentiţiei temporare, datorită funcţiei masticatorii
- Expcrientelc lui Walt şi Wiliams pe şobolani tineri împărţiţi în două loturi pr~u:1= penurbate. abraziunea fiziologică lipseşte sau este foarte redusă. Se mentin
şi hrăniţi timp de 4 luni: un lot cu hrană dură, celălalt cu aceeaşi hrană însă Experienţe An 0 M raponurilc instalate în perioada erupţiei dinţjJor temporari, nu se face meziah-
măcinată şi amestecatli cu apă au constatat că volumul total, greutatea şi grosimea pe anima e . · · zarea fiziologică a mandibulei, iar cruptia molarilor de 6 ani vor stabiliza raportun
mandibulei au fost mai mari la şobolanii care au avut o alimentaţie de consistentă intcrarcadice, care de acum devin nefiziologice. Pot să apară obstacole, contacte
crescută. premature, în drumul de închidere al mandibulei. ce pot fi sursa unor glisări
- Po1tenger. în expcriente ce au durat IOani, a studiat pe mai multe generafii anormale.
de pisici (în total 900 de animale) influen1a consistenţei hranei. U n lot de - Secre/ia salivară mai scăzută - şi condiţiile nesatisfăcătoare, cc decurg
pisici a fost hrănit cu came fiartă, lapte fiert şi ulei de ficat de morun. La lotul pentru autocurăţire, favorizează instalarea proceselor distructive coronare cu
martor a dat hrană crudă, lapte crud şi ulei de ficat de morun. Lotul martor a reducerea şi mai mare a eficientei masticatorii.
păstrat de-a lungl.11 gcneratiilor caractere perfecte din punct de vedere al E le pot sta la originea unor migrări verticale şi orizontale ale din/ilor
sănătăţii, al dezvoltării annonioase, al mentinerii părului şi reproducerii. La cu apariţia blocajelor în mişcările mandibulei, cu reducerea sau dispariţia
celelalte, s-au observat fenome ne regresive, care agravând u-se s-a ajuns ca ta a spaţiului pentru unii dinti permanenti, astfel încât înghesuirea dentara poate să
patra generatie să nu se mai poată deosebi din punct de vedere al dezvoltării apară atât datorită dezvoltării insuficiente a maxilarelor, cât şi malpozitiilor,
somatice un mascul de o femelă. Contururile c raniului s-au redus, s-au schim- ectopiilor şi incluziilor prin migrarea altor dinţi în spaţiul care, normal, ar fi
bat conlururile malare şi ale orbitelor, ale maxilarului superior şi ale mandi- trebuit să revină dintilor cc exteriorizează anomalia. Migrările verticale şi
bulei. Dint.ii erupeau c u variaţii de timp mari, în poziţii ne regulate şi cu înclinările anormale ale unor dinţi determină rezultante orizontale puternice
modificări de formă. Modificările produse la nivelul extremitătii cefalice amin- prin descompunerea forţelor de masticaţie, ce se pot transmite de-a lungul
tite mai sus, deveneau accentuate începând cu generaţia a 3-a. A fost suficient arcadei dentare, care sunt s ursa unor malpoziţii dentare la distanţă (incisivi şi
canin de partea opusă), aşa-numi ta actiune diagono-traruversală (Gerbcr
' E. Costa: „Au1omen1incre". Thielcmann). '
343 344
- Cariile denlare, în perioada dureroasă, pot sta, la rândul lor, la originea
unor tulburări masticatorii, prin evitarea contactelor puternice şi în special prin
instalarea unei masticaţii unilaterale care se poate permanentiza ca o deprindere
masticatorie.
345 346
Fig. 267 - Ackennann scmnalc:azll faptul că în supra- organizate - cămine, grădini/e - unde iau masa în comun, oferă posibili-
ocluziile incisive accentuate se poate stabili o rclatie mai taJea alcătuirii unor regimuri corespunzătoare şi din acest punct de vedere, la o
mult sau mai puJin cchil.ibrat! intre contactul prin bolul vârstă în care funcţia masticatorie poate acţjona cu maximum de eficienţA local
alimentar şi conractul incisiv (însă numai lrllllZitoriu, în şi general.
condi1iilc unor fiagmcntc mari alimcn~ - G.B.). Imagine
relualli după Ackcnnaon.
Vlll.4. APARATELE ORTODONTICE ŞI FUNCŢIA MASTICATORJE
Este cazul să ne referim, în primul rând, la aparatele funcfionale. Se ştie că
de pe arcada antagonistă cu stabilirea unei angrenări, care nu mai este interocluzală aceste aparate sunt denumite func1ionale, deoarece generează fmţele corectoare,
ci întcrcoronară, limitează considerabil mişcările de circumducţie şi predispun Aparatele pe care le transmit la ruvelul Ap. D.M. utilizând, în primul rând, energia liberată
la instalarea unui stereotip de masticaţie vertical (tocător) (fig. 266, 267). ortodontice de contrac1ia musculară. Dintre toate funcţjiJe la care participă Ap. D.M.,
-În unele ocluzii foarte adânci, dinţii pot leza direct mucoasa de pe mari/arul clasice contracţia musculară cea mai intensă are Joc în timpul actelor masticatorii. Rezultă
antagonisr (incisivii inferiori - mucoasa palatinală; cei superiori - mucoasa functionale interesul deosebit pe care-l prezintă utilizarea momentului masticator pentru
vestibulară)a nivelul frontului inferior). Senzaţia dureroasă reduce din forţa de şi funcţia aparatelefuncţionale. Acest lucru este posibil la unele planuri înclinate cimentate
contracţie. ln unele angrenaje inverse ale incisivilor, datorită forţelor orizontale masticatorie (inele prelungite fixate pe incisivii superiori sau gutierecu plan înclinat pe grupul
puternice, ce iau naştere datorită blocajului, apare precoce suferinţa parodon- frontal inferior). Aceste aparate sunt insă purtate un timp limitat, de la ciiteva
tală marufcstată prin mobilizarea dintelui, resorbţia gingiei şi a parodonţiului zile la 2-3 săptămiini, astfel încât nu se poate vorbi de influenţa în timp a utilizării
marginal (în special pe raia vestibulară a incisivilor inferiori). momentului masticator asupra dirijării dezvoltării Ap. D.M. în ansamblu. Este
de asemenea cazul plăcilor inferioare cu plan înclinat anterior (tip Bruckl-
Vlll.3. MĂRIREA EFICIENTEI MASTICATORII; Reichenbech, G11leaeva), la care însă deseori copiii nu pot respecta indicaţiile
REABILITAREA FUNCŢIEI MASTICATORII de a mânca cu aparatul în gură datorită unei incomodităţi reale. La toate aparatele
amintite până acum, în timpul mastica\iei, câmpul contactelor ocluzale este foarte
Pentru atingerea acestor deziderate, activitatea curativo-profilactică trebuie redus. El este Limitat la regiunea planului înclinat şi a sectorului anterior al arcadei
orientată în mai muhe direc~i: antagorustc, ceea ce ridică problema eficienţei masticatoru, aspect de care trebuie
a) Primul lucru care trebuie făcut este înlăturarea fenomenelor dureroase . . !IDut seama în utilizarea lor mru îndelungată (utilizarea Lor îndelungată prezintă
(dacă exisiă). Tratamentul carulor, tratamentul antiinflamator al afecţjunilor :odah~ţile şi alte riscuri ca, de exemplu, pierderea supraocluziei incisive sau chiar instalarea
gingivale. Ln masticat ii le unilaterale îndelungate, pe partea neuti lizată a arcadei e:.c~e'!! . r1 unei ocluzii deschise).
~~ntare, se pot găsi depo~ite mari de ta:tru· DetartrajuJ se impune. Măsurile de fu~cţle\3 Prototipurile aparatelor funcţionale ca activawrul Robin sau monoblocul
igienă bucodentară trebuie respectate nguros. masticatorii Andersen, datorită volumului mare, nu potfi utilizate În mastica/ie (intervine şi
b) Când există anomalii dentomaxilare care limitează suprafaţa de contact lipsa de stabilitate).
ocluzal sau blochează ocluzia, tratamen/u/ trebuie să includă pe /lingă reed11- Realizarea unei terapii cu aparate „funcţionale" care să poată utiliza şi
careafuncţională .şi acţiuni care să urmărească corectarea An. D.M. ceea ce se momentul masricaJor, rămâne un deziderat pentru practica ortodontică, la care
obţine de obicei cu ajutorul aparatelor ortodontice. Tipul aparatelor şi etapele aparatele folosite de către diferite şcoli şi descrise în literatură nu pot răspunde
de lratament depind de ansamblul anomaliei pe care o prezintă pacientul. decât în măsura în care s-a arătat mru sus.
c) Reeducarea funcţiei masticatorii (în masticatiile grăbite, leneşe, unilate- Necesitatea utilizării unei terapii funcţionale cu aparate fixe La unii ad.ulii
rale) prin invătarca copiluJui şi supravegherea lui să folosească ambele părţi în cu prognatfo mandibulară (în scopul modificării perimetrelor arcadelor şi al
masticaţie, să facă mişcări susţinute de masticaţie, să folosească mişeliri le de deplasării mandibulei înapoi prin restructurări în A.T.M.), care să întrunească
lateralitate. Introducerea unor exerciţii de torufiere a muşchilor mobilizatori ai condiţiile funcţionale, fizionomie, fonaţje, masticaţie, finând cont şi de vârsta
mandibulei sunt de un real ajutor. Crearea deprinderii noi, de a efectua masti pacienţilor - m-au condus la realizarea unor aparate caracteristice ale căror
caţia ca un proces automatizat, cere un timp îndelungat de supraveghere, p:re elemente principale sunr gutierele bilaterale din acrilat. Planul înclinat volumi-
cum şi o ordonare a întregului program zilruc al copilului, care să-i asigure nos anterior al aparate!Qr, folosite la copiii pentru această anomalie, a fost
timp suficient pentru masă, în scopul de a putea efectua mişcările masticatorii înlocuit cu sculptarea pe faţa oc/uzală a gutierelor (de contact cu arcada anta-
necesare liniştit, relaxat din punct de vedere psihic. gonistă) a unor plariuri îriclinate mici pentru fiecare cuspid antagonist, toate
d) Introducerea rmei alimentaţii raţionale nu numai din punct de vedere .al paralele între ele şi care, în momentul închiderii gurii, descompun forţa verti-
compoziţiei principiilor nutritive, ci şi ca mod de prezentare, intercalându-se în cală de închidere şi într-o forţă orizontală cu tendinţa de a deplasa mandibula
mod rational crudităţi, salate, fructe, precum şi utilizarea pâinii integrale nu către posterior. Aceste planuri le-am denumit ,,microplanuri înclinate", termen
prea proaspete. Faptul că astăzi foarte mulţi copii mici trăiesc în colectivităţi ce s-a încelăţerut în Clinica de Ortodonţie şi Pedodonţie din Bucureşti. Tehnica
347 348
realizării acestor planuri ca şi cea a modificării lor ulterioare, la şedinţele de eg,pil.olMIH.<U4ă
control, este foarte accesibilă. Aceste gutiere permit folosirea integrală a sec-
toarelor laterale ale arcadelor în timpul mastica/iei ROLUL DEGLUTITIEI ÎN DEZVOLTAREA
Observa1ii s uccesive fli.cute din anul 1958 asupra acestei probleme vi n în APARATULUI DENTOMAXJLAR ŞI ÎN
sprijinul ideii (cel pu~o din datele ce se cunosc până acum), că utiliwrea unei PRODUCEREA ANOMALIILOR
ter'1pii funcf ionale, care să folosească şi momenhll masticator în ac~t sens,
presupune conceperea unor aparate în alcătuirea cărora să intre gutiere cufaţa
DENTOMAXILARE
ocluzală prelucrată special.
În legătură cu gutierele ortodontice (care pot fi folosite în multe varian te
terapeutice) este de subHniat că pentru a corespunde necesitătilor fun~ţional~,
ele trebuie să aibă exteriorul foarte corect conformat. Raportat la funcţia mas11- Sumar
catorie, este de subliniat că fata ocluzală trebuie să fie suficient de bine expri- fX I . TIMPII DEGLUTIŢIEI 350 IX.5. DEGLUTIŢIA ANORMALĂ 358
mată ca să poată favoriza triturarea alimentelor dar, în acelaşi timp, să se aibă în IX.2. ISTORIC PRIVIND !~FLUENŢA IX.5.1. Degluli!i• cu împingerea llmbll -
vedere ca nu cumva prin accidentarea ci prea pronunţată să se blocheze mişcări le DEGLUTIŢIEI ASUPRA DEZVOL- arcadele depirtate 358
IX. 5.2. Deglulili• c u impingeru limbii -
de circumducţie; să prezinte şanţuri de scurgere a alimentelor, să menajeze TARll Ap. D.M. 352
arcadele 'in contact 358
parodon1iul margi na l de traume directe ca şi de pătrunderea şi stagnarea /X. J. ETAPELE EVOLUTIVE ALE
!X.5.3. Degluti!ia cu arcadele deplirtate, Ilirii
alimentelor, în pre lucrarea lo r este bine să ne ghidăm după morfologia d in1ilor PRIMULUI TIMP AL DEGLUTIŢIEI presiunea limbii 358
(STADIUL DUCAL) 353 IX.6. CORELAŢITLE DINTRE DEGLUTIŢIE
pe care-i acoperă. /X.4. PARTICULARITĂŢILll STADIULUI ŞI An. D.M. 360
În cazul în care se folosesc aparate mobile (tip activator, monobloc, placă),
BUCAL LA TIPUL •.ADULT" DC: /X.7. REEDUCAREA DEGLUTIŢIEI ÎN
în vederea compensării partiale a faptului că aparatele nu sunt pu.rtate în timpul
DEGLUTIŢI E 354 TRATAMENTUL An. D.M. 366
meselor, unii autori recomand§ gimnastica muşchilor ridicători cu aparatul in
gură (MasseteriJbwig - A. M. Schwarz) pe care o apreciem ca o metodă bună.
Recomandăm paci enţilor trei şedinţe zilnice a câte 50 de mişcări de contracţ~c a După ce hrana a fost masticată în măsură suficientă şi amestecată cu salivă,
muşchilor ridiclitori. Paeientii îşi însuşesc foarte uşor acest exercitiu, dacă medicul Exerciţllle de ea este adunată prin mişcările limbii într-o masă, denumită bol alimentar,
efectuează câteva contracţii şi aşează mâinile pacientului pe regiunile masetericne „maseter" proiectată de-a lungul faringelui şi esofagului prin deglutiţie. Această func1ie
(ale medicului). Evoluli.a tra~tului. ortodo~tic este~ bună şi~ poate. ac~ooa ~:1~atele are loc nu nurnaj în cazul i ngerării alimentelor consistente, dar şi în timpul
şi î n sensul unor mod1ficăn favora~ale verticale, pnvm~ ~luzia. ~· ~~t~ funcţionale ingerării alimentelor zemoase şi a l lichidelor. Mai mult, ea este o fµncţ:ie perma-
exerci~i nu refac decât o parte din mişcarea cormplexă din tunpul mast1caţ1e1 ş1 nentă, în sensul că se desffşoară atât în perioadele de veghe, cât şi în~ cele de
cer un travaliu muscular mult mai redus, ele prezintă însă avantajul că prin somn. În perioadele din a fara a limentatiei se face deglutiţia de salivă. In 24 de
intermediul masei a crilice se transmit şi la os (prin învelişul mucoperiostic) forţe ore, numărul dcglutiliilor este de circa I 200-1 6001 (Graber).
presorii, care au un rol s timulativ.
lX.1. TIMPII DEGLUTIŢIEI
Timpii Se descriu trei timpi sau stadii ale deglutiţiei (după unii, 4 timpi). Dintre
deglutiţiei aceştia, pentru specialitatea noastră un interes deosebit prezintă primul stadiu.
înainte de a prerenta date le referitoare la primul timp se va face o descrie~ s~
a întregii deglutiţii pentru a avea o imagine de ansamblu asupra acestea func111.
Primul timp, timpul bucal, este voluntar şi constă din transportarea bolului
a limentar din cavitatea bucală în faringe prin mişcări coordonate ale limbii,
palatului moale, mand ibulei şi complexului hioidian. La începutul primului timp
al deglutiţiei are loc o inspiraţie (inspiraţia deglutiţiei), după care urmează o
inhibiţie completă a inspiraţiei, până la finele celui de al doilea timp (Best, Taylo r).
' Flanagan ( 1963), cu ajutorul unui microfon, ataşat la nivelul gâtului, a înregistrat pe bandă
de magnetofon zgomotele deglu1i11e i. După el. in 24 de orc se produc 590 de deglutiţii repanizate:
'Prezentate in volumul ,,Apanitele ortodontice", Gh. Boboc, Ed. Medicala, 1974. 196 în timpul meselor, 394 Intre mese. dintre care SO ln timpul soDUJului.
349 350
Timpul li sau faringian este scw1 şi autonom. Stimulii pentru pregătirea Timpul 11 În porţiunea cervicală a esofagului (cu o lungime medic de 6-7 cm), care e
faringelui în vederea deglutiţfoi sunt produşi de contactul alimentelor cu diverse prevăzută cu musculatură striată, deplasarea bolului este foarte rapidă; se face
părţj ale gurii şi faringelui. Ei stau la originea a numeroase reflexe al căror rol într-o secundă, în porţiunea toracică, alcătuită din fibre striate şi fibre netede,
principal este asigurarea condiţiilor pentru ca bolul să coboare în esofag şi să nu deplasarea este ceva mai Jeotă, durează I ,5- 2 secunde, în partea inferioară, pre-
pătrundă în laringe sau în nazofaringe. Zonele cele mai sensibile ar fi la nivelul văzută cu musculatură netedă, progresiunea e şi mai lentă; ea durează circa 3
pilierului anterior şi la peretele posterior a.I faringelui (J enkins G. Neil). secunde. Aceste durate au fost puse în evidenţă penim deglutiţia efectuată în
Progresiunea bolului în faringe este asigurată de contracţia reflexă a e:.onstric- condiţiiJe unei alimentaţii solide. Rezultă că stadiul esofagjan al deglutiţiei
torului superior al faringelui deasupra sa, silindu- I să treacă în esofag. hlaintea durează 6-7 secunde (Jenkins, Best). Timpul bucal şi faringian, la un Joc, durează
bolului, în faringe şi esofag, se creează o presiune negativă de circa 35 cm1 apă cam o secundă după Best şi Taylor. în timp ce Cleall, înregistrând deglutiţia cu
( Best). Faring~le este ridicat prin contracţia muşch.ilor palato-faringian şi ajutorul radiocinematografiei, indică pentru stadiul bucal o durată ceva mai marc
stilofaringian. In decursul stadiului n.
bolul alimentar se mai poate angaja pe (circa 1,2 secunde), durată care este variabilă după natura conţinutului înghiţit
încă trei căi~ . • Alte căi (salivă, apă, hrană solidă) şi în funcţie de conformaţia aparatului dentomaxilar.
a ) să se mapo1eze ~n gură; . posibîle Urui autori descriu şi un al /V-lea stadiu, care constă din relaxarea sfinc-
b) să se deplaseze 10 sus, spre nazofannge; d e angajare terului de la nivelul cardiei şi trecerea bolului în stomac; alţi autori, însă, îl
c) să se deplaseze în jos şi înainte, în laringe. a bolului consideră ca partea finală a stadiului III.
a) fnapoierea bolului alimentar în cavitatea bucală este prevenită prin în s tadiul li După aceste date, care s-au re ferit îndeosebi la stadiile Il şi lI1 ale deglutitiei,
contracţia muşchil or palatoglos şi palatofaringian, care îngustează istmul. Bolul ne vom întoarce la descrierea stadiului I (bucal), la care participă în mod deosebit
poate fi readus în gură printr-un reflex special de tuse, de curăţire a faringelui. structurile aparatului dentomaxilar.
b) Pătrunderea alimentelor fn cavitatea nazală este prevenită prin aco-
larea palatului moale la perete le posterior al faringelui (încă din perioada stadiu-
lui I) prin acţiunea muşchilor ridicător şi tensor al vălului palatin. IX.2. ISTORIC PRIVIND INFLUENTA DEGLUTITIEI
c) Pătrunderea alimentelor în laringe este împiedicată prin separarea căii ASUPRA DEZVOLTĂRO Ap. D.M. '
digestive de cea respiratorie. La început s-a considerat că a~st fenomen ce
realizează prin coborârea e piglotei, care închide glota. lnsă Stuart şi Problema influenţei deglutiţiei asupra dezvoltării aparatului dentomaxilar a
McCom1ick (1897) putând face observaţi i directe la un operat, care avea o început să fie pusă cu o acuitate deosebită începând din 1946, ca urmare a
plagă cervicală laterală largă, au constatat că epiglota rămânea ridicată în timpul Istoric lucrărilor lui Rix, la care s-au adăugat foarte repede alţi cercetători când (folosind
deglutitiei. Observatiile lor au fost confirmate de cercetările radiologice ale o expresie a lui Graber) lumea ortodontică „şi-a dat brusc seama că pacienţii ei
lui Barcley şi de cons tatarea că în abla1ia unor părţi mari din epiglotă, Epiglota aveau şi limbă". Au fost descrise caracteristicile deglutiţiei normale, cele ale
deglutiţiile puteau fi efectuate. Cercetări mai recente radiocinematografice în deglutiţie deglutiţiilor anormale şi s-au propus diferiţi termeni pentru definirea lor. S-au
(Jonsto11- 1942, Kemp- 1950) au scos în evidenţă faptul că în timpul deglutiţiei desprins, î n cazul anomaliilor dentornaxilare, tablouri clinke semnificative
epiglota se deplasează î n jos prin mişcări foarte rapide (probabil din această produse de deglutiţia anonnală, au apărut curente terapeutice bazate (cel putin
cauză au scăpat observaţii lor mai vechi). Totuşi, epiglota nu închide efectiv în prima etapă) pe reeducarea exclusivă a comportamentului lingual în deglutiţie.
intrarea în laringe decât după ce bolul a trecut şi când acţionează ca un capac Au fost emise concluzii terapeutice pe baza exprienţelor personale care au variat
care previne aspirarea hranei după ce s-a restabilit calea respiratorie. Protejarea de la un entuziasm deosebit (succese în reeducarea deglutiţiei urmate de corectarea
laringelui se face prin ridicarea sa ca urmare a contracţiei muşchiului tirobioid, spontană a An. D.M.), până la scepticism constatând că „e mai uşor de îmblânzit
care-l aduce s ub protec\ia epiglotei şi a bazei limbii 1• Când laringe le e fixat de un leu decât limba" (Graber). În acelaşi timp, au fost folosite cele mai mod.e me
un proces patologic, îngbitirea devine imposibilă. Laringele este închis şi prin mijloace de investigaţie (electromiografia, miodinamometria. radiocinemato-
alăturarea cor.cilor vocale. Se consideră că aceasta ar fi cea mai primitivă grafia), pentru a explora cât mai profund această pistă de cercetare în vederea
funcţie a laringelui, ca precedând funcţia fonatorie (Jenkins). unei mai bune înţelegeri a e tiopatogeruei An. D.M. Nu se poate considera că
Orificiul inferior al faringelui este închis prin „sfincterul crico/ari11giw1 ". lucrurile sunt pe deplin lămurite; nu se ştie încă precis unde se termină
Rolul său ar fi prevenirea pătrunderii în esofag a aerului inspirat (Negus - Stadiul III particularităţile ce se încadrează în variabilitatea individuală a nonnalului şi
1944). Deschiderea sa reflexă pentru trecerea bolului este corelată cu ridicarea unde începe deglutiţia anormală şi dacă deglutiţia anormală stă la originea An.
laringelui ş i alăturarea corzilor vocale, şi prin traversarea sa de către bol - D.M. sau dacă ea reprezintă uo răspuns, o adaptare funcţională la condiţiile
începe timpul li! a l deglutiţiei (esofagian). Progresiunea bolului se face prin create de modificări osoase şi dentare. Cu toate acestea se pot desprinde multe
unde peristaltice, până când ajunge la cardia. date care pot constitui un aport real şi pretios penim desfăşurarea activităţii
clinico-terapeutice în cadrul An. D.M.
'Datorită faplului cA la sugar laringele ocupli o pozi~ie mai înaltă, copilul poate respira şi suge Deglutiţia este considerată ca cea mai veche dintre funcţiile la care par-
în acelaşi timp, laptele scurgându-se pc pere\ii laterali ai faringo-laringelui. ticipă aparatul dentomaxilar (Jenlâns, Gugni, Cauhepe). De asemenea, au fost
35 1 352
puse în evidenţă comportamente asemănătoare între unele faze ale deglutiţiei Corelaţii Se considera că până la vârsta de 6 luni deglutiţia este numai de tip infan-
cu cele ale unor funcţii la care participă Ap. D.M.: respiraţia (de exemplu, funcţionale t ii, aproximativ pentru încă un an, un an şi jumătate, ar urma stadiul
comportamentul lingual este asemănător în respiraţia orală şi în deglutiţia anor- tranziţional, după care deglutiţia devine dominant somatică, "de tip adult.
mală) şi în special fonaţia. Întrucât fonaţia este o funcţie ce apare ceva mai Deglutiţia Acest tip de deglutiţie, cu arcadele în contact caracteristic adultului, are loc
târziu, se susţine chiar că, în modificările pavilionului faringobucal - necesare adult ului în condiţiile ingerării unei alimenta/ii solide sau păstoase, o lichidelor în con-
vorbirii articulate -, copilul se foloseşte de "abilitatea" câştigată de părţile moi lilă/i mici şi a deglutiţiei de salivă. Când se beau lichide şi când se ingeră ali-
în timpul deglutiţiei. Tulburările de deglutiţie şi de fonaţie se găsesc împreună la mente zemoase, arcadele dentare rămân depărtate în timpul deglutiţiei şi la adult.
foarte mulţi subiecţi. Reflexul de împingere a limbii înainte, cel al posturilor În unele cazuri, copiii ou fac tranziţia de la deglutiţia de tip infantil la cea de
mandibulare (ca şi cel al respi raţiei) se stabilesc înainte de naştere (Gugni, tip adult, ci efectuează în continuare deglutiţia cu arcadele depărtate şi cu
Graber. Ho/fer) . interpoziţii linguale. Este prima distincJic pe care o face Rix, diferenţiind deglu-
titiile anormale: persistenţa tipului de deglutiţie cu arcadele depărtate.
Cercetări electromiografice repetate pe subiecţi normali atât din punct de
IX.3. ETAPELE EVOLUTIVE ALE PRIMULUI TIMP vedere al dezvoltări i Ap. D.M„ al fanatici, cât şi al deglutiţiei, apreciată clinic,
AL DEGLUTIŢIEI (STADIUL BUCAL) au scos în evidenţă aspecte noi ale procesului normal de deglutitie. A reieşit de
asemenea faptul că în cadrul normalului se întâlnesc diferite variante în ceea ce
Nou-născutul duce limba înainte, prinzând mamelonul între ca şi creasta priveşte comportarea elementelor Ap. D.M. în timpul desfăşurării stadiului bucal
alveolară superioară; dorsum-ul său fonnează un şanţ longitudinal, prin care se al deglutiţiei, care ţin atât de factorii individuali, cât şi de natura a ceea ce se înghite.
scurge laptele spre faringe purtat de contracţiile muşchilor linguali (s-a descris
un fel de undă peristaltică). Buzele asigură închiderea etanşă a cavitătii bucale. IX.4. PARTICULARITĂŢILE STADIULUI BUCAL
În acest timp, maxilare le sunt depărtate având limba aşezată în partea ante- Deglutiţia LA TIPUL " ADULT" OE DEGLUTIŢIE
rioară, iar în părţile laterale se interpune mucoasa jugală şi musculatura obra- la
zului. în repaus, crestele maxilare fiind foarte puţin dezvoltate părţile laterale nou-născut În deglutiţie se porneşte di ntr-o poziţie de repaus a mandibulei, în acest
ale limbii pătrund între cele două maxilare menţinându-le depărtate. Deci, atât moment, vârful limbii este aşezat (în ceea ce priveşte poziţia sa verticală) la
în repaus, cal şi în deglutiţie. între cele două maxilare rămâne un spo/iu verti- Desfăşura nivelu] sau imediat sub nivelul planului incisivilor inferiori. Sagital, între vârful
cal, ele rămânând distanţate, iar clementul caracteristic pentru deglutiţie, la această rea stadiului limbii şi faţa linguală a incisivilor inferiori, rămâne în medie un spaţiu de
vârstă, este dat de această depărtare a maxilarelor. Contracţiile buzelor şi obra- buca.I 5-7 mm (Clea/I). S-a găsit o corelaţie între poziţia sagitală a vârfului limbii
jilor sunt puternice (Gugni). Acest tip de deglutiţie a fost denumit de către Rix în deglutiţia şi verticală a osului hioid: când vârful limbii este mai înainte, osul hioid are
deg/uti/ie cu arcadele depănate sau deglutiţie de tip infantil. Ea este normală de tip adult o poziţie mai înaltă. Păr]ile laterale ale limbii sunt în contact cu coletul
pentru această vârstă. dinţilor laterali superiori, iar palatul moale atinge sau este în vecinătatea dor-
În j urul vârstei de 6 luni, odată cu erupţia incisivilor, intră în acţiune impul- sum-ului lingual. Intre arcadele dentare există spaţiul de inocluzie fiziologică.
suri propriocepti ve noi, care modifică treptat comportamentul limbii în Faza Buzele sunt descrise, de majoritatea autorilor, ca fiind în contact în acest
momentele erupţiei succesive a dinţilor. Se trece de la etapa deglutiţiei infantile iniţială moment. C/eoll găseşte însă, într-o proporţie destul de mare (26%), buzele
Io etapa tronziJională (Graber). Pe măsură ce incisivii erup, limba îşi ia o pozitie Etapa tran- de repaus depărtate. După el, gradul de sepa.ratie a buzelor, împreună cu vârful limbii şi cu
mai posterioară, înapoia lor (la început în repaus, apoi şi în timpul deglutiţiei). ziţională pozitia arcadei dentare mandibulare par să fie în corelaţie, alcătuind un complex
Ea îşi modifică forma, se lă\eşte, şi porţiunile ei periferice pătrund în~ crestele postu.ral, menţinut prin reflexe neuromusculare ce implică stimuli tactili, de la
maxilarului superior şi inferior în regiunile laterale încă adenlate. ln timpul nivelul mucoasei de pe vârful limbii, suprafaţa orală a buzelor şi ligamentul
deglutiţiei, limba rămâne înapoia incisivilor, buzele se închid, iar cercetările
alveolodentar.
electro-miografice au pus în evidenţă şi contracţii ale muşchilor mimicii. Ridicarea Din această poziţie, vâiful limbii se mişcă în sus şi înainte şi face contact fie
În timpul erupţiei caninilor şi molarilor temporari, în repaus, limba vârfului cu faţa palatinală a incisivilor, fie cu mucoasa palatinală imediat în spatele lor.
pătrunde între arcadele dentare în regiunile laterale, contribuind la fixarea unei limbii Cleall găseşte că 11 % din subiecţii cercetaţi (consideraţi nonnali clinic) împing
limba uşor peste incisivii inferiori şi fac contact cu faţa palatinală a incisivilor
pozi\ii mandibulare, ce va fi definitivată prin instalarea unui echilibru de tonus superiori. El susţine co normal numai contactul limbii cu mucoaso polatinală.
între grupurile antagoniste ale muşchilor mobilizatori ai mandibulei; deci, la În această fază, arcadele dentare nu sunt însă în contact. Se constată o tendinţă
fixarea "inocluziei fiziologice". La început, limba rămâne intre arcadele dentare la apropierea buzelor la cei cc le aveau depărtate în faza de repaus. În acest
în timpul deglutiţiei. Ulterior, ea este cuprinsă în interiorul arcadelor, care vin în Mişcarea moment, la toţi subiecţii buzele sunt în contact.
contact una cu cealaltă. Se trece la o deglutiţie cu oreadele în contact, o deglutiţie dorsum-ului Mandibu la începe să se deplaseze în sus şi înainte, iar dorsum-ul limbii
matură. tipul caracteristic de deglutiţie al adu/Jului sau deglutiţie "somatică", şi ridicarea ondulează către posterior. cu o mişcare asemănătoare peristaltismului. Când el
în opoziţie cu degl utiţia infantilă, care mai este denumită şi "viscerală". mandibulei atinge limita dintre palatul dur şi moale, acesta din urmă se deplasează în sus şi
355 356
Graber). După Graber. în deglutiţia normală numai muşchii pterigoidieni
externi şi interni, fasciculul mijlociu al temporalului şi maseterul au o activitate
moderată; muşchii buzelor şi obrajilor au o activitate redusă. Rezultă că în fiecare
deglutiţie limba dezvoltă, la nivelul arcadelor şi oaselor, forţe ce acţionează
în sensul în care se face creşterea Ap. D.M
357 358
că 60% dintre subiecţii din acest lot fac deglutiţia cu arcadele depărtate şi 40%
cu arcadele în contact; deci, raportul este inversat faţă de grupul martor (cu
deglutiţia normală). Clinic, la aceşti pacienfi, se constată o contracţie caracteris-
1ică a musculaturii labiale, meotoniere şi jugale, uneori luând aspectul unei veri-
tabile grimase. Şi studiul electromiografie a arătat un comportament muscular
diferit la degluti\fa anormală faţă de cea normală. Aceste diferenţe interesează
în primul rând activitatea muşchilor labiali inferiori şi superiori, ai muşchilor
mentonieri, muşchilor supra- şi subhioidieni, fasciculul 1>9sterior al temporalu-
lui, care este mai crescută la cei cu deglutifie anormală. In schimb, activitatea
maseterului, .pterigoidianului extern şi intern şi fasciculul mijlociu aJ tempo-
ralului este mai scăzută (Graber)
359 360
An. D.M. accentuate, în care examinarea funcţională arată mişcări din partea morfologice, un fel de adaptare mai mult ori mai puţin reuşită a mişcărilor limbii
tesuturilor moi de o abilitate cu totul remarcabilă pentru a asigw:a desfăşurarea şi buzelor la condiţiile existente. Deci, anomalia dentomaxilară este cea care
funcţiilor. creează condiţiile pentru deglutiţia cu interpoziţii.
Aplicarea scuturilor linguale a arătat o adaptare a limbii la noile condiţii, dar Moyers, aflat printre primii autori care au făcut studii sistematice electro-
şi revenirea ei la particularităţile iniţiale de comportament după îndepărtarea miografice la nivelul efectorilor bucali, consideră că poziţia dinţilor şi funcţia
scutulw, dacă condiJiile morfologice ale Ap. D.M. au rămas neschimbate. Această muşchilor înconjurători sunt asociate, dar nu se află în relaţie directă de la cauză
teză a imaturităţii neuromusculare are încă nevoie de precizări în definirea ei
exactă, cu privire la substratul său, în punerea la punct a unor teste aplicabile în la efect. După cum se observă, el se situează pe o poziţie intermediară, între cele
două puncte de vedere. Opinia, care ar permite o interpretare mai adecvată a
activitatea clinico-terapeutică' pentru evidenţierea ei şi abia atunci se va putea
depăşi stadiul de ipoteză. Pe scurt, înlănţuirea fenomenelor confonn punctului fenomenelor legate de coexistenţa An. D.M. şi deglutiţia anormale este cea care
de vedere al imaturităţii neuromusculare este următoarea: din cauza unei pare să se degajeze din lucrările lui Graber. Ea ar putea fi rezumată în felul următor:
imaturităţi neuromusculare se permanentizează stadiul de deglutiţie infantilă sau există cazuri în care deglutiţia infantilă sepoatepermanentiza sau se poate reinstala
stadiul tranziţional; în timpul deglutiţiei anormale se perturbă echilibrul de fcrţe, Conduita datorită altor cauze decât An. D.M.. şi care au produs modificări în echilibrul de
iau naştere forţe care influenţează negativ dezvoltarea Ap. D.M. şi stau la ori gin.ea terapeutică forţe exercitate la nivelul Ap. D.M. care îi perturbă dezvoltarea. Sunt însă alte
unor An. D.M. în An. D.M. cazuri în care deglutiţia infantilă se instalează ca un fenomen de adaptare la
Rix, Moyers au sugerat că permanentizarea tipului de deglutiţie infantilă, s-.ar şi deglutiţie modificările produse de An. D.M. Odată ce sunt asociate, se stabileşte un fel de
putea datora şi tulburărilor rinofaringiene. De asemenea, se admit şi alte cauze Infantilă cerc vicios. Acest mod de a pune problema impune ca pacienţilor cu astfel de
(locale, generale), care ar fi la originea permanentizării acestui tip de deglutiţie asocieri să li se facă investigaţii în ambele direcţii . Aceasta obligă la o examinare
şi chiar revenirea la el din stadiul tranziţional sau chiar de la deglutiţie de tip minuţioasă şi completă a cazului, în vederea elucidării raporturilor dintre ele. În
adult. S-a introdus şi un termen care să definească fenomenul: deglutiţia inversată plus, ac~unilc terapeutice trebuie întreprinse atât pentru obţinerea unor modificări
sau deglutiţia pervertită (Straub). morfologice, care să asigure condiţii adecvate pentru desfăşurarea unei deglutiţii
S-a căutat să se explice etiopatogenia unor anomalii dentomaxilare. Rix a
făcut precizări pentru incriminarea acestui factor în anomaliile aparţinând la
normale cât şi pentru reeducarea funcţională a deglutiţiei, în scopul stabilirii de
cele trei clase Angle. noi reflexe, ce se vor materializa într-un nou echilibru al forţelor funcţionale,
După Cauhepe (1953). la această etiologie pot fi ataşate două sindroame care se exercită la nivelul Ap. D.M. Pe de altă parte, atunci când se pun în evidenţă
morfologice. Unul dintre ele se caracterizează prin producerea unei endalveolii numai tulburări de comportament al deglutiţiei, reeducarea acestei funcţii se
superioare simetrice, datorită faptului că părţile laterale ale limbii nu mai apasă impune ca o acţiune profilactică a An. D.M., ceea ce necesită supravegherea
asupra arcadelor dentare. Graber adaugă şi forţa dată de contracţia muşchilor stomatologică şi din acest punct de vedere la vârste foarte mici (preşcolare).
jugali a căror activitate a fost găsită crescută la aceşti pacienţi. Arcada inferioară Existenţa colectivităţilor organizate (cămine, grădiniţe) oferă premisele unei
este nemodificată şi din această cauză apare o tulburare transversală de ocluzie, supravegheri stomatologice dirijate şi sistematizate pentru o foarte mare parte
pe care copilul o compensează printr-o laterodevia~e mandibulară, având ca din copii.
urmare o ocluzie inversă unilaterală cu devierea punctului incisiv inferior şi a În instalarec. deg/uti/iei infantile, se pare că un rol mare îl joacă şi obi-
bărbiei. Al doilea sindrom se referă la.înclinarea vestibulară a incisivilor superiori ceiul vicios de sugere a degetului. La sugar, sugerea nenutritivă (deget, susetă)
şi a proceselor alveolare produse prin propulsia limbii. Ulterior, el a mai descris este considerată ca fiind normală, după unii chiar un fenomen favorabil care îi
şi alte posibilităţi, ca, de exemplu, producerea unei ocluzii adânci prin infrapoziţie dă copilului o stare de bine, de linişte, o preocupare. Această deprindere dis-
molară datorită interpunerii limbii în regiunile laterale. pare spontan la vârsta de 6-8 Juni, Chiar şi peste această vârstă sugerea degetului
Alţi autori sunt partizanii unui punct de vedere diferit în ceea ce priveşte Rolul este socotită ca nefiind dăunătoare (pentru unii autori limita superioară fiind fixată
corelaţia dintre An. D.M. şi deglutiţie. Scott consideră că forma arcadelor şi Corelaţiile obiceiurilor la 3 ani). Prezintă însă o mare importanţă modalitatea, frecvenţa, durata şi
maxilarelor se bazează în primul rând pe potenţialul lor de creştere, iar pre- dintre vicioase intensitatea cu care este practicat acest obicei. Prin presiunile care se exercită,
siunea musculară are probabil o importanţă minimă. Ardran şi Kemp arată deglutiţia se produce deformarea segmentului anterior maxilar, cu vestibularizarea
efectele conţinutului oral asupra reflexelor de mişcare. Pentru Cleall, pc baza anormală şi
incisivilor superiori. Această deformare are două consecinţe: pe de o parte,
studiilor sale radiocinematografice asupra deglutiţiei la subiecţi cu An. D.M., An. D.M.
incisivii fiind deplasaţi înainte, limba nu mai este împiedicată să se deplaseze
modificările deglutiţiei la aceşti pacienţi apar ca determinate de anomaliile
înainte şi astfel din stadiul tranziţional, deglutiţia în loc să treacă la un tip
1
Testele indicate de Bloomer pentru studiul „mişcărilor diadocochinetice" au valoare în adult, se reîntoarce la tipul infantil. Pe de altă parte, incisivii fiind
special_pentru studiile statistice, Unde se pot introduce teste de siguranlă şi scmnificativitate sta· vestibularizaţi, buzele nu se mai pot apropia pentru a închide cavitatea bucală,
tistică. In cercetarea pe cazuri izolate pot fi sursa unpr concluzii eronate datorit! multor parametri
ce pot influenţa activitatea funcţională a copilului. ln plus, presupune existenţa unei instalaţii de ca să permită crearea presiunii negative intraorale. Pentru a asigura etanşeitatea
radiocinematografie (a se vedea şi Capitolul „Fonaţie" pentru detalii asupra metodei). închiderii cavităţii bucale, limba propulsează între incisivi pentru a lua contact
361 362
cu buzele'. Winders a remarcat că forµ vârfului limbii este foarte mare în com-
para!ie cu cca a buzelor, care caută să se opună. Venind în contact cu incisivii,
limba accentuează deplasarea vestibulară a celor superiori şi opreşte migrarea
lor verticală. Se instalează ocluzia deschisă. Limba se îngustează şi se
aJungcştc. Porţiunile saJc latcraJe nu se mai aşează între feţele ocluzale în
pozi~a de repaw. Ca urmare, spa~ul de inocJuzie fiziologică se micşorează până
la disparitie (Graber). Limba nu mai presează nici pe faţa palatinaJă a arcadei
superioare şi din această cauză ou mai este compensată acţiunea musculaturii
jugaJe. Arcada superioară se îngustează putând să apară şi tulburări orizontale
de ocluzie (ocluzie încrucişată, ocluzie distalizată). În aceste cazuri, consolidarea
unei corectări ortodontice devine dificilă, dacă nu se face şi înJăturarea obiceiului
vicios şi reeducarea deglutiţiei.
Alt moment tn care se poate instala o deglutiţie cu interpoziţii este cel legat Înlocuirea
de înlocuirea dinţilor temporari cu dinlii permanenţi. Când dintii temporari {în lnclslvllor,
special incisivii) cad în grup, şi până la erupţia dinţilor definitivi se scurge o mome nt
perioadă mai înde lun ga tă , prin breşa temporară de edentaţie, l imba favorabil Fig. 271 - Pătrunderea bu:r.ei inferioare î n spatele incisivilor superiori contribuie la încli-
narea vestibularii a incisivilor superiori (prodentie).
(nemaiîntâlnind opozi1ic) propulsează; în momentul în care dinţii î ncep să pe ntru
crupă, ci fie că sunt deplasaţi vestibular, fie că sunt opriţi în evoluţia lor vcrti- Instalarea pătrunde în spatele inc isivilor superiori şi se contractă cu putere (fig. 271 ).
cală. Exemplificăm acest aspect în cazul unei fetiţe la care premolarii, după ce deglutiţiei Deglutiţia Contracţia muşchilor mcntonieri este de asemenea foarte puternică, ceea ce a
au perforat mucoasa gingivală, s-au oprit în evoluţie. La examen, s-a constatat Infantile în unele determinat cutarea bărbiei (adânci.rea şanţului labio-mentonier- Graber). Vârful
că limba pătrundea unilateral între feţele ocluzale ale acestor dinţi în momentul An. D.M. limbii se deplasează mult peste incisivii inferiori în peste 70% din cazuri (Cleall).
deglutiţi ei. Timp de 8 luni de la primul examen, dinţii n-au manifestat nici o
tendinţă la evoluţie. După aplicarea unei plăci cu un grilaj metalic, care să
Însă faţă de incisivu superiori, ca rămâne totuşi mai posterior decât la subiec1ii
împiedice interpunerea limbii, dintii şi-au reluat evoluţia şi au stabilit contacte normali. Deplasarea limbii înainte pare pasivă şi legată de gradul de separaţie al
ocluzale intre ei. buzelor din pozi\ia de repaus. Limba fiind îngustată nu exercită pres iuni pe faia
Macroglosiilc pot sta de asemenea ovală a arcadelor şi se perturbă şi în acest mod echilibrul transver.;al al forţelor
la originea unei deglutiţii cu arcadele ce se exercită asupra arcadelor, împiedicând dezvoltarea lor transversală sau
dep~tc, ca şi buzele scurte (Ballard). chiar favorizând deformarea lor. La acestea mai trebuie adăugat că, datorită
Io ceea cc priveşte perlurbările poziţiilor limbii nu se mai reaJizcaz:I nici spaţiul ovalar de sucţiune de la finele
degluli/iei produse in codrul OIU>maliilor deglutiţiei şi rolul limbii în modelarea bolţii palatine se reduce foarte mult. În
dentom.axilare, lucrurile se pot explica deplasarea vestibulară a incisivilor superiori, un anumit rol arjuca buz.a inferioară,
foarte uşor pentru ocluzia deschisă de care se contr:lctă puternic în spatele lor.
narură dismctabolică, la care inocluzia
În ocluziile adânci acoperite (Angle ci. n, subdiviz. 2), mandibula când pleacă
verticală oferă o fereastră prin care limba
de la poziţia de repaus la cea de contact este dirijată înapoi (de către incisivii
propulsează pentru a stabili contacLUI
cu buzele ( fig. 270). superiori în retrodcnţie); deci, ca face o mişcare nu în sus şi înainte ci în sus şi
ln compresiunea de maxilar cu înapoi. Cercetările elcctromiografice au pus în evidenţă o activitate crescută a
prodenţie şi ocluzie distalizată (clasa IT fasciculului posterior al lemporalului şi maseterului. Datorită confonnaţiei
Angle subdiviz. 1) pentru închide- Fig. 270-0cluzia deschisă, anomalie tipici arcadei superioare, limba ocupi o poziţie mai posterioară, este lăţită şi se aşează
rea cavităţii bucale, buza infe rioară pentru deglutiţia infantilă. între arcadele dentare în repaus (Graber, Mayne, Warren) şi în deglutitie
(Cauhepe). Limba ar fi astfel responsabi lă în unele cazuri de valorile crescute
'Rhcinwald şi Becker urmăresc filmul unor tulburări de dezvoltare similare pornind de la o ale spaţiului de inoclu.zie fiziologică (Mayne, Warren).
rcspiratie oralli: tinerea gurii deschise produce uscarea mucoaselor, ceea ce-l determini pc copil În Wle le anomalii din grupul prognaţii lor mandibulare (Angle ci. III), în
sl faci deglutiţii frecvente şi sl umezcascl mucoasele 1·u limba. Obiceiul de propulsie a limbii, timpul deglutiţiei, apare o mare activitate a buzei superioare, a musculaturii
plus numărul marc al dcglutitiilor au dus la instalarea unei ocluzii deschise, demonstrată clinic şi supra- şi subhioidieoc c u o mare mobilitate a osului hioid (Graber). Limba
teleradiografie. ocupă o poziţie inferioara foarte aproape de planşeu (Muller).
363 364
Din cele arătate până acum se desprind unele concluzii privind raportul Concluzii 5. Deşi cercetările au scos în evidenţă nuanţe de comportament ale deglu-
dintre deglutiţie şi dezvollarea Ap. D.M.: asupra tiţiei la subiecţii nonnali, pentru activitatea clinico-terapeutică se poate consi-
1. Deglutiţia este o funcţie, care se efectuează zi şi noapte, în timpul şi corelaţiilor dera că o deglutiţie se desfăşoară normal atunci când:
între mese. Io timpul primului stadiu al deglutiţiei (stadiul bucal) iau naştere dintre .. - buzele rămân în repaus sau prezintă o contracţie foarte uşoară;
forţe puternice, ce se exercită la nivelul Ap. D .M. şi care-i influenţeaz! dez- d~glut1ţ1e - dinţii posteriori sunt în contact sau aproape în contact;
voltarea. ş1 dezvol- - limba rămâne în interiorul limitelor cavită!ii orale.
6. Examenul clinic al deglutiţiei poate pune în evidenţă în special modi-
2. Primul stactiu al deglutiţiei se realizează prin mişcări complexej (coordo- ~re~ M ficări mari de comportament. Se cerc copilului să facă mişcările de deglutitie a
nate prin reflexe) ale diferitelor structuri ale aparatului dentomaxilar. în detali- p. · · salivei şi în acelaşi timp sunt urmărite mişcările buzelor, ale obrajilor.
ile privind efectuarea primului stadiu, intervin variante legate de o serie de fac- Efectuarea deglutiţiei se poate aprecia palpând cu un deget pe regiunea milo-
tori, ceea ce în unele cazuri face dificilă precizarea limitelor dintre deglutiţia hioidiană. Un alt deget, aplicat pe regiunea maseterină, poate pune în evidenţă -
normală şi cea anormală. Nici unul dintre criteriile propuse nu poate avea o prin perceperea cootractiilor acestor muşchi - contactele interarcadice.
aplicabilitate generală, după cum rezultă din cercetări obiective foarte precise. Depărtând buzele cu ajutorul unei oglinzi sau a unui inel labial (specuJum -
3. Timpul 1 al deglutiţiei se schimbă cu vârsta. Pentru sugari este caracte- fig. 272), se pot observa raporturile ioterarcadice şi poziţia limbii (fără ca actul
ristică o deglutiţie în care maxilarele sunt depărtate, iar limba propulsată se deglutiţiei să fie tulburat).
aşează între creste în regiunea anterioară. Este deglutiţia de tip infantil. După
7. Persistenţa unei deglutiţii de tip infantil se poate datora: unei „imatu-
rităţi" neuromusculare, ca rezultat al acţiunii unor cauze locale (sugerea degetu-
erupţia incisivilor temporari, limba nu-i mai depăşeşte în timpul deglutiţiei.
lui, afecţiuni rinofaringicoc, uncie fenomene legate de înlocuirea dinţilor), ca şi
Este un stadiu de tranziţie, care durează până la erupţia dinţilor laterali tempo- unor cauze generale (ce duc la apariţia macroglosiei, de exemplu).
rari. El este unnat de tipul de deglutiţie zis "al adultului". 8. Degluti!ia de tip infantil poate fi însă şi rezultatul unor An. D.M. pro-
4. Când, după erupţia dintilor temporari, persistă sau se face reîntoarcerea duse de alte cauze. Ea apare ca o tendinţă de adaptare la condiţii morfologice
la tipul deglutiţiei infantile, acest fenomen se consideră ca anormal, deoarece nefavorabile.
are consecinţe nefavorabile asupra dezvoltării Ap. D.M.
IX.7. REEDUCAREA DEGLUTIŢIEI ÎN TRATAMENTUL A n. D.M.
Fig. 272 - Speculum labial (A) de două
dimensiuni: mic (B) folosit pentru investigaţie
Terapia ln desfăşurarea aclivilă/ii terapeutice la pacien/ii care prezintă An. D.M. şi
func\ională şi marc ( C) pentru u~ fotografic.
deglutiţiei tulburări ale deglutiţiei,
eforturile trebuie axate atât pentru obţinerea corectărilor
anormale morfologice (cu ajutorul aparatelor ortodontice), cât şi pentru modificarea
comportamentului în deglutiţie (prin exerciţii şi aparate). Când se găsesc asociate
şi alte tulburări funcţionale (fonaţia şi respiraţia), reeducarea funcţională trebuie
să se adreseze şi acestora.
Reeducarea deglutiţiei se poate face prin exerciţii şi cu ajutorul aparatelor
ortodontice.
Reeducarea prin exerciţii are ca obiectiv gravarea în siştemul nervos a
unor imagini reflexe noi, pentru o coordonare a mişcărilor. Io acest scop se
recomandă să se ceară copilului - aşezat în faţa unei oglinzi - să facă mişcări
de deglutiţie. Se depărtează buzele cu oglinda (sau cu specuJul) şi i se arată
poziţia vârfului limbii aşezată între arcadele dentare. După ce i se explică fap-
tul că în aceasta constă anomalia lui de deglutiţie, este învăţat să facă o deglu-
tiţie corectă. Cu o sondă se face o înţepătură uşoară în mucoasa palatină la
nivelul papilei incisive. Se cere copilului să închidă gura, aplicând vârful limbii
Exerciţii pe locul unde a simţit înţepătura şi în acelaşi timp să se privească în oglindă.
De această dată, va vedea că arcadele vin în contact şi limba nu se mai
observă. Acest exerciţiu, după ce şi-a însuşit elementele principale ale mişcării,
îl repetă singur de mai multe ori pe zi (cu orarul bine stabilit). S-a recomandat
de asemenea aşezarea unei bomboane lipicioase pe cerul gurii pentru ca, su-
gând-o, să-şi aplice limba pc boltă în timpul deglutiţiei (Clifford şi Hagenach,
365 366
Fig. 173 - Modificarea WJui
aparat Frankel prin adlug;irea
unui scut lingual (personal).
367 368
Fig. 175 Arc transve~ cu
scut lingual (aparat personal).
În 8 şi C aspectul în cavitalea FUNCŢIA FONATORJE
bucali.
ŞI APARATUL
DENTOMAXILAR
Sumar
X.I. Ap. D.M. CA PARTE A TUBULUI X.7. PARTICULARITĂŢILE COORDO-
FONATOR370 NĂRIJ PRIVIND GRUPAREA FONE-
X.l. CORZILE VOCALE 37 l MELOR 378
X.8. INFLUENŢA FONAŢIEI ASUPRA
X.3. CORELAŢIA DINTRE FONAŢIE ŞI
DEZVOLTĂR.IT Ap. D.M. 379
RESPIRAŢIE 373
X.9. TULBURĂRILE DE FONAŢIE ŞI
X.4. PAVlLIONUL FARINGOBUCAL 374 ANOMAU1LE DENTOMAXILARE382
X.5. VOCALELE 375 X. I O. CONSIDERAŢII PRIVIND ACTfVJ.
X.6. PRODUCEREACONSOANELOR376 TATEA CLINICO-TERAPEUTICĂ 383
• V orbirea poate fi studiată sub mai multe aspecte: ca funcţie umană, din
punct de vedere lingvistic, din punct de vedere fiziologic - în condiţiile vorbirii
obişnuite şi în cânt -, din punct de vedere al corelaţiilor fonosenzoriale (în spe-
cial corelaţiile dintre auz şi fonaţie), din punct de vedere psihofonatoriu etc. În
cele ce urmează, vor fi expuse unele date privind corelaţiile dintre funcţia fonatoric
şi dezvoltarea aparatului dentomaxilar şi anume dacă fonaţia, în anumite condiţii,
Aceste date arată importanţa îmbiniirii tratamentului de reeducare func- poate contribui la producerea unor An. D.M. şi dacă An. D.M. pot sta la originea
ţionalii cu corectarea anomaliilor morfologice în vederea obţinerii unui rezultat sau pot agrava unele tulburări de vorbire.
stabil.
X.1 . Ap. O.M. CA PARTE A TUBULUI FONATOR
Pentru înţelegerea rolului j ucat de Ap. D.M., vor fi prezentate câteva date
asupra fiziologiei fonat.iei.
Vorbirea se realizează prin emisiunea de sunete, ce se caracterizează prin
Fiziologia intensitate (măsurată în decibeli), înălţime (frecven!ă, măsurată în cicluri/s),
fonaţiei timbru şi durată. .
Teoria clasică (emisă de Helmholtz) consideră că sunetele sunt produse prin
vibraţia pasivă (flicută în sens vertical) a corzilor vocale, provocată de trecerea
unei coloane de aer sub presiune. Corzile vocale s-ar comporta ca nişte benzi
elastice.
Metode mai noi de explorare decât laringoscopia directă în oglindă (intro-
dusă· de Garcia, 1855) cum sunt: laringoscopia stroboscopică 1 , cinematografia
lentă a corzilor vocale (iluminate obişnuit sau stroboscopic, 1913), cine-
matografia rapidă (începând din l 938), teleradiografia laringiană (1952), glo-
' Examinarea corzilor vocale iluminate ca o sursă luminoasă intennitentă cu o frecven!ă
vecină frecventei de vibrare a corzilor vocale.
~c~J
Clasificare 2) Obiceiuri vicioase prin interpunerea la nivelul arcadelor dentare a unor
e lemente neapaJ1inând Ap. D.M. (interpoziţii heterotrope).
3) Obicefori de interpunere vicioasă a unor păzţi moi ale Ap. D.M. între
alte elemente ale aceluiaşi aparat (interpoziţii autotmpe).
4) Obiceiuri vicioase prin raporturi sau declanşarea de forţe poten1ial Fig. J I I - Dormitul cu capul tn hipcrcxtcnsic (A) şi coosccintclc
nocive în timpul desfăşurării paranormale a unor funcţii. sale (8)
poziţie a capului pc un plan subdenivelat celui al corpului (fig. 311), capul are o
Xll.10.1. ATITUDINILE ANORMALE DE POSTURĂ
postură în hiperextensie şi mandibula ar rămâne într-<> poziţie posterioară sau
ALE CORPULUI ŞI CAPULUI
chiar s-ar putea accentua această retrognaţie de relaţie.
Atitudinile anormale de postură ale corpului şi capului în timpul somnului Dormitul într-un s ingur decubitus lateral poate influenţa nociv, mai ales în
se instalează adesea încă din primele luni de viată, ele avându-şi originea, pe de cazul în care exjstă o di ferenţă mai mare între cele două planuri (al capului şi al
o parte, în diferite poziţii de obişnuintă, pe care le iau capul şi corpul copilului în corpului). Consecin1e ar putea apărea nu numai la nivelul Ap. D.M ci şi la nivelul
ti.mpuJ somnului, mai ales după ce se renunţă la inîaşare; pe de altă parte, e le lin coloanei vertebrale (curburi în plan transversal - scoliotice). Acţiunile devin şi
ş1 de folosirea unor saltele prea groase şi prea moi şi, mai ales, prin folosirea mai evidente atunci când copilul - dormind în decubitus lateral - introduce una
unor perne mari, care deplasează planul capului copilului faţA de planul corpului, sau ambele mâini sub faţă (fig. 3 12). Astfel de posturi ar sta la originea unor
ceea cc duce la modificări în raportul de forţe ale tonusului de postură, ce asigură asimetrii faciale prin dezvoltarea insuficientă sau deformarea unei hemifc1e, ori
echilibrul de forţe a l extremităţii cefalice în clinostatism. Dacă doarme în decu- printr-o pozitie deviată lateral a mandibulei.
bitus dorsal cu o pernă marc sub cap (fig. 310), copilul ia o poziţie de hiperflexie Atitudinile particulare de postură în timpul somnului se pot prelungi uneori
a extremitlllii ceţalice faţă de corp, iar acţiunea forţelor gravitaţionale, şi la vârsta adultă. Este de reţinut totuşi că, în timpul somnului, organismul ou
necompensate printr-o creştere corespunzătoare a tonusului de postură a l păstrează o poziţie unică, c i se produce o anumită periodicizare a trecerii prin
muşchilor retropulsori, ar favoriza o deplasare (poziţionare) înainte - peste toate cele 4 poziţii de bază (decubit dorsal, ventral, lateral dreapta şi stânga),
limitele nonnale - a mandibulei şi ar putea sta la originea unei relalii prognate ceea ce duce la o neutralizare reciprocă a diferitelor tendinţe nocive. Acţiunea
(în raport c u maxilarul superior). Invers, în dormitul în decubitus ventral pe dăunătoare s-ar exercita, astfel, numai în condiliile în care se produce o predo-
perne înalte (sau în dormitul în decubitus dorsal fără nici o peml ori c hiar cu o minanţă netă a uneia din pozitii faţă de opusa sa.
434 435
lombară, în tendinţa de a asigura verticalitatea extremităţii cefalice, se însoţeşte
de o scolioză cervicală în sens invers. Aceste curburi determină, la rândul lor, pe
lângă o asimetrie de acţiune a forţelor antagoniste ale echilibrului extremităţii
cefalice, şi o propagare sinuoasă a undelor de forţă care, implicit, duc la modificări
de forţe şi la nivelul Ap. D.M.
Cele mai răspândite dintre acestea sunt obiceiurile de interpoziţie a degetelor Obiceiuri
(unul sau mai multe). Dar se pot face şi alte interpoziţii ca, de exemplu, regiunea vicioase
Fig. 312 - Atitudini deformante ale donnitului în decubitus lateral dorsală a mâinii la nivelul metacarpianului 2, cearceaful, colţul pernei, funda de prin inter-
(după F. Ackermann).
la codiţe la fete, diverse obiecte la copiii mai mari (creion, de exemplu) etc. punerea
Atitudini de postură, care să aibă implicaţii în producerea An. D.M., pot Toate acestea sunt interpoziţii între arcadele dentare practicate dinspre exterior. unor
exista şi în starea de veghe. Ele aparţin, de obicei, vârstelor mai mari. Cea mai Interpoziţia se însoţeşte, de regulă, de gesturi asociate, ceea ce explică, parţial, elemente,
cunoscută este sprijinirea unei zone a extremităţii cefalice (totdeauna aceeaşi) de cc se observă tablouri clinice variate, deşi aparent obiceiul vicios este acelaşi. neaparţi
pc uoa din mâini, cotul fiind sprijinit la rândul său pe masă, bancă, genunchi. Din acest punct de vedere se pot disti.nge mai multe modalităţi de acţiune: nând
Zonele faciale de sprijin mai des interesate sunt: a) Interpoziţia simplă. Face oficiul unui corp străin aşezat la un anumit Ap. D.M.
- mentonul - în zona centrală, ceea ce ar determina, în timp, o inhibare nivel între arcadele dentare. Acţionează prin volumul elementului interpus ca
a dezvoltării şi o rctropoziţionare a mandibulei (fig. 313); un obstacol mecanic în calea erupţiei din\ilor, oprind-o sau determinând ingre-
- regiunea bilabială, iar consecinţa ar fi o biretroalveolodenţie (care se siunea lor (mai rar, dacă se instalează ulterior eruptiei). De fapt, interpoziţia
întâlneşte, totuşi, foarte rar); simplă nu există decât teoretic, deoarece totdeauna se asociază mişcări mici ale
- zonele laterale ale părţii inferioare a feţei, ducând la asimetrii faciale buzelor şi obrajilor, probabil şi ale limbii, care atestă faptul că se asociază şi o
prin inhibă.ri ale dezvoltării sau deformări localizate şi prin laterodeviaţie
uşoară succiune. Intensitatea şi amplitudinile foarte reduse ale acestor mişcări
mandibulară.
Sprijinul feţei se poate face variat: fie pe pumn sau pe dosul mâinii, fie între duc la declanşarea, numai, a unor forţe minime, ceea ce face să se deosebească
index şi police, fie în palmă. acest tip de interpoziţie de modalitatea următoare de exercitare a obiceiului
După Gudin, există un anumit teren favo- vicios.
rabil instalării unor astfel de atitudini - aşa b) Interpoziţia cu succiune intensă (fig. 314). Este modalitatea principală,
numita constituţie elastopată, despre care s-a ceea ce a făcut ca în practica clinico-terapeutică curentă, atenţia cea mai mare, Tipuri
mai amintit. în privinţa obiceiurilor vicioase, să se acorde sugerii degetelor. Se produc con- de inter-
Pe lârigă stările particulare de post\Jră, cc;: tracţii puternice ale musculaturii labiale a muşchiului moţului bărbiei, care aplică pozitie
deviază de la normal dezvoltarea Ap. D.M., forţe concentrice la nivelul arcadelor dentare. Succiunea determină o scădere
există şi atitudini ale corpului şi capului în pronunţată a presiunii intraorale, iar presiunea atmosferică necontracarată va
dinamică, care uneori se însoţesc de generarea
avea un efect deformant asupra maxilarelor ş.i arcadelor dentare, dacă sunt
unor forţe, ce se pot manifesta la nivelul întrunite şi alte condiţii. Examenul facial, în momentul practicării în această
extremităţii cefalice şi care, prin unilateralitatea
exercitării lor produc modificări în bilanţul
modalitate a obiceiului vicios, este elocvent în privinţa acţiunii. Se observă
contracţiile ritmice ale musculaturii labiale în jurul elementului interpus, existenţa
forţelor E.O.F. In acest sens este de reamintit
că poziţia caracteristică a corpului şi capului unor şanţuri juxtacomisurale şi a depresiunilor jugale. La sugătorii de police,
în timpul purtării ghiozdanului cu cărţi numai care practică foarte insistent obiceiul vicios, în ceea ce priveşte intensitatea şi
Fig. 313 - Sprijinirea mcntonului într-o singură mână, duce cu timpul la instalarea durata, se pot observa şi modificări ale degetului interpus: roşeaţa, încreţirea şi
pe regiunea dorsală a mâinii (după unei scolioze a coloanei vertebrale cu deni- chiar îngroşarea pielii în zona interesată, iar unghia apare mai netedă şi mai
F. Ackennann). velarea planului umerilor. Scolioza toraco- lucioasă decât celelalte.
436 437
Fig. 314 - Uneori există un anumit ritual în sugerea degetelor de la ambele mâini.
Legenda: A -Aspectul facial în norma frontală şi degetele utilizate în practicarea obiceiului; 8 şi
C- momente din timpul sugerii policelui stâng; O - atitudinea în timpul sugerii policclui drept;
E - aspectul facial în norma laterală; F. G şi H - consecinţele la nivelul arcadelor şi ocluziei.
439
Sugerea La sugerea policelui cu fata.palmară în jos, efectul de pârghie asupra ar~adei ar declanşa reflexul de sugere. Copilul îşi suge degetul (sau suzeta) mai ales
policelui superioare este mult mai redus. In schimb, este mai accentuat efectul de succiune. atunci când este înfometat sau când are o stare de nelinişte - de agitaţie. Aşa se
şi efectele Forţa. verticală exercitată asupra incisivilor inferiori poate fi, de asemenea, mai explică frecvenţa mare a practicării obiceiului înainte de a adormi şi în timpul
sale crescută. somnului. După Fraudet, un copil din doi suge degetul, iar Tinn este şi mai ca-
Sugerea policclui poate fi făcută simultan cu efect de pârghie asupra ambelor tegoric, susţinând că în perioada neonatală sugerea degetului sau a suzetei este
grupe incisive, deformându-le concomitent în sensuri opuse. Când degetul este prezentă la aproape toţi copiii, pentru ca ulterior să dispară la o parte dintre ei, pe
ţinut în gură cu faţa palmară în sus, presează, prin prima falangă, pe faţa palatinală măsură ce înţeleg că practicarea acestui obicei este neproductivă, neînsoţindu-se şi
a incisivilor superiori (determinând prodenţie) şi prin cca de-a 2-a falangă pe de aport de hrană.
muchia şi fata vestibulară a incisivilor inferiori, determinând rctrodenţia lor şi Considerentele expuse până acum stau la baza a două teorii, privind condiţiile
frânând creşterea mandibulei. În aceste cazuri, inocluzia sagitală este foarte instalării obiceiului vicios:
accentuată. a) Teoria alimentară care porneşte de la faptul că nou-născutul găseşte în Teoria
Mult mai rar policele poate fi ţinut, fiind aplicat cu faţa palmară a primei deget un înlocuitor al mamelonului matern, care-i procură o senzaţie agreabilă alimentară
sale falange, pe faţa linguală a incisivilor inferiori, producând o înclinare similară. Alimentarea cu biberonul pare să joace un anumit rol, deoarece
vestibulară a lor. Are loc şi o anumită presiune, exercitată prin faţa dorsală a majoritatea statisticilor arată o incidenţă mult mai mare la cei alimentaţ.i artifi-
degetului, pc faţa vestibulară a dinţilor superiori, cu modificarea consecutivă cial.
înapoi a axului acestor dinţi , facilitând astfel instalarea unor raporturi de ocluzie b) Teoria reflexă consideră sugerea degetului (sau a unui obiect) ca un Teoria
inversă frontală (prin modificarea axelor incisive). reflex condiţionat ce se fixează pe parcurs şi se transformă în obicei vicios reflexă
Şi alte degete pot fi utilizate în practicarea obiceiului vicios, şi anume: indexul (Levy). Se poate considera că sugerea degetului este o anumită modalitate de
Sugerea şi mediusul (numai unul dintre ele sau ambele simultan). Efectul este similar manifestare a nou-născutului şi copilului mic, care-i dă o anumită preocupare şi,
altor celui din sugerea policelui, ţinând cont de modul cum se face aplicarea lor la implicit, o stare de calm. Ea este prezentă chiar la copilul sănătos, vioi şi l-ar
degete nivelul arcadelor dentare şi de sensul forţelor declanşate. ajuta să-şi satisfacă nevoile de joacă, de activitate sau să adoarmă liniştit. Din Totdeauna
Dacă în sugerea policelui interpoziţia se face de regulă pe linia mecliană, la aceste motive, există aproape o unanimitate de vederi în a c<msidera, în prima sugerea
celelalte degete aşezarea paramediană este mai frecventă. Sediul par,1lmedian parte a copilăriei, sugerea degetului nu ca pe o manifestare anormală, iar instituirea degetului
este, de asemenea, utilizat mai des şi în interpoziţia diferitelor obiecte. In aceste unor măsuri, care vizează decondiţionarea sa, ar avea influenţă eventual negativă este
situaţii deformaţiile vor fi asimetrice. asupra dezvoltării copilului din punct de vedere psihic. dăunătoare?
Indexul şi mediusul pot fi supte simultan fiind îndoite sub formă de cârlig. Există însă mari diferenţe de păreri, în ceea ce priveşte vârsta, de la care
Ele presează cu faţa palmară a primei falange pe faţa linguală a incisivilor inferiori, sugerea degetului încetează de a mai fi o manifestare în cadrul normalului şi
ducând la o prodenţie inferioară, care poate fi asociată şi cu retrodenţie superioară. devine obicei vicios. Fraudet situează acest moment la vârsta de 4-5 ani; Tinn
S-au căutat explicaţii pentru frecvenţa mare a interpoziţiilor heterotrope şi consideră o zonă foarte largă - întreaga perioadă preşcolară - şi o leagă nu atât
mai ales pentru sugerea policelui. de vârstă, cât de gradul de dezvoltare psihică şi de „vârsta mentală". Ne raliem
Pentru majoritatea obiceiurilor vicioase cu interpoziţie (inclusiv cele punctelor de vedere care situează această limită de vârstă la 2-3 ani, deoarece
autolrope), în ciuda unor modalităţi variate de manifestare de la o formă la alta când practicarea acestor obiceiuri se prelungeşte mai mult, ea se face în mod
şi chiar de La individ la inclivid, adesea se poate constata că este prezent, într-o accentuat în ceea ce priveşte intensitatea, frecvenţa şi durata „şedinţelor", iar
măsură mai mare sau mai mică, efectul de sugere, astfel încât toate pot fi reduse riscurile de a devia dezvoltarea Ap. D.M. cresc foarte mult. Pe de altă parte,
la o alteraţie a reflexului de sugere. Acest reflex există chiw prenatal, deoarece dezvoltarea psihointelectuală a copiLului atinge un grad, care face posibilă
a fost demonstrată (după Adorni şi colab.) prin fluoroscopie prezenţa contracţiilor inserarea altor preocupări pentru a·şi utiliza energia într-o atmosferă de calm,
orale chiar înainte de naştere. Actul sugerii reprezintă pentru nou-născut o echilibrată.
modalitate de <;l<lstenţă, deoarece îi asigură posibilitatea de alimentare. Copilul Persistenţa anormală a obiceiului şi transformarea sa în obicei vicios, ca şi
suge înainte de a vedea şi de a distinge sunetele (Tino). Mai mult, în primele 5- reluarea sau instituirea sa, este legată de dezvoltarea psihică şi de clemente
6 luni, copilul explorează mediul şi pe sine însuşi (mâini, picioare) cu gura - conjuncturale: teoriile psihologice, care consideră obiceiul vicios ca rezultat al
este aşa-numita „exploraţie bucală" (Bulgarelli). Sugerea în timpul alăptării este unei alteraţii a atitudinii psihice a copilului au multe elemente de sprij in, iar
legată de ingestia hranei, de satisfacerea foamei, fiind urmată de o stare de bine, capacitatea psihointelectuală a copilului trebuie să facă obiectul unei investigaţi i,
Cauzele de nevoia de somn. Această stare de bine este legată de către copil de actul care să preceadă terapia de decondiţionare a obiceiurilor vicioase şi s-o orienteze
instalării sugerii. Pe măsw:ă ce el se măreşte, cresc şi nevoile de hrană, pe care el caută să în alegerea mijloacelor.
sugerii şi le satisfacă sugând orice vine în contact cu gura (mai ales când se asociază şi Margaillan-Flamengo L., pe baza unor studii făcute cu ajutorul testelor
degetului hipogalactia mamei). La vârsta de 3 luni, dezvoltarea neuromotorie ajunge ~a un (Rollschach) conchide că sugătorii (în mod persistent) de deget au anumite par-
stadiu în care sunt posibile mişcări suflcient de ample ale membrelor supenoare ticularităţi ale personalităţii. Sunt în general anxioşi şi afrontează cu reticenţă
şi mâna poate fi adusă la nivelul gurii. Insăşi atingerea feţei sau buzelor cu mâna realitatea. Atunci când lumea care-i înconjoară li se impune mai presant, voinţa
440 441
de a o întâmpina cedează, iar evaziunea - refugiul - se manifestă în regre- prodeatie inferioară şi retrodenţie
siune, in tendinţa de transpunere într-un stadiu al dezvoltării, în care nu există superioară. Interpoziţia buzei infe-
obliga\ie sau constrângere, iar sugerea policelui îi aduce la acest "stadiu oral", rioare are efecte inverse: prodenţia
către perioada neonatală. Aici s-ar afla probabil şi explica\ia faptului că uneori
superioară şi retrodentia inferioară .
un copil supus decondi\ionării obiceiului vicios de către ortodont - flrl a se
aplica şi tratamentul cauzal psihologic - renunJă la acesta, dar capătă o altă La ambele se poate asocia o oprire
deprindere. în evoluţia verticală a incisivi lor,
Diferitele obiceiuri vicioase de sugere sunt considerate din ce în ce mai mult dacă obiceiul vicios se practica în
(Thomson, Stiernimann, Lindner), ca o expresie a unei stări deficitare, de momentul erupJiei dentare.
Rolul insatisfac\ie, a unei predispozi\ii la oboseală (Dallavolta). Este mult incriminat Jnterpozi\ia obrajilor între
factorului
sentimentul de frustrare, generat de lipsa afectiunii materne. În acest sens, sunt părţile laterale ale arcadelor a fost
psihic
edificatoare statisticile lui Adomi-Bracessi şi colab., efectuate pc aproape I 500
menţionată rar, dar se parc că în B
de copii, peste 500 dintre ei provenind de la orfelinate sau care nu şi-au cunoscut
în instalarea realitate este mai frecventă, multe
părin1ii de la naştere, deci ou au sim\it dragostea de familie. La aceştia din urmă,
obiceiului cazuri trecând neobservate. Efectul
frecventa obiceiurilor vicioase este mult mai mare, variind, la diverse loturi,
v icios între 63,5% şi 71,2%. Alţi autori dau cifre mai reduse (Levy, Ldghton, Silmann, acestei deprinderi ar fi , in special,
Gardiner) mergând până la 4 5,6%. o oprire în dezvoltarea verticală a
La copiii frustaţi, frecventa practicării obiceiurilor vicioase nu scade cu vârsta arcadelor în sectoarele laterale, cu
(la unele loturi) sau scade foarte puţin (la altele), spre deosebire de loturile apari!ia unei supraocluzii incisive
obişnuite de copii unde curba frecvenţei scade progresiv, odată cu vârsta.
Pe lângă lipsa stărilor afective pozitive şi a preocupărilor pentru folosirea accentuate. A fost descris chiar un
ra\ionalli a timpului copilului, au fost remarcate şi unele momente sau cauze, ce sindrom (Cauhepe) cauzat de acest
au favori zat instalarea obiceiurilor vicioase cum ar fi: surmenajul, o boală tip de interpoziţie, caracterizat prin
infectocontagioasă (mai ales in perioada convalescenţei), o stare conflictuală cu ocluzie adâncă şi ocluzie inversă
al{i copii sau cu persoane adulte, atmosferă de familie nesănătoasă, mimetismul. laterală.
Practicarea timp îndelungat a
Xll.1 0.3. OBICEIURI DE INTERPUNERE VICIOASĂ obiceiului de ,,muşcare a obrazului"
A UNOR PĂRŢI MOI ALE Ap. D.M. ÎNTRE ARCADELE
DENTARE (INTERPOZIŢII AUTOTROPE) se poate însoţi şi de modificări ale c
mucoasei jugale, iar la examenul
Buzele, obrajii şi limba pot fi intezpusc intre arcadele dentare, având, in clinic se poate observa o îngroşare
mare, o actiunc similară celorlalte interpoziţii. liniară a acesteia in dreptul planului
Obiceiuri Atât buza superioară, cât şi cca de ocluzie.
vicioase de inferioară pot fi introduse intre f :t.. Interpozitia păf\ilor moi pcri-
interpunere arcadele dentare ca interpoziţie sim- '
a părţilor orale se face de obicei în momente
piă („muşcarea buzelor"), uneori
moi înt re asociindu-se şi o componentă de de concentrare, de tensiune psihică,
arcade succiune (fig. 3 15). I nterpoziţia uneori - in ceea cc priveşte buzele
buzei superioare se poate insoti de - şi prin mimetism.
Interpozi\iile limbii (intcr-
pozitii între arcadele dentare făcute
Fig. 31 J ln1crpunerca buzei inferioare ca
dinspre interior) au loc uneori în
lic sau in timpul unor aclc mimicc (A) se
p0ate asocia la sugerea policelui (8), con-
timpul somnului, alteori în mod
tribuind la dcfonnarca aparatului dento- compensator, în cazul incompe-
maxilar (C şi D). La cazul ilustrai s-au tenţei labiale, dar cel mai adesea în
suprapus şi leziuni traumatice la nivelul desfăşurarea paranormală a deglu-
D
incisivilor centrali superiori. A tiţiei şi fona\iei . Jnflucn1a limbii Fig. 315 -(continuare).
442 443
este însă mai complexă, ea intervenind nu numai prin interpoziţie intre arcadele
dentare, ci şi prin presiunile pe care le exercită pc fata orală a arcadelor dentare
şi la nivelul boltii palatine. Actiunile ei trebuie analizate totdeauna în context cu parte, datorită frecventei mari cu care se întâlnesc, iar pe de altă parte, datorită
cele ale grupei externe a musculaturii. modalităţilor complexe prin care intervin în bilanţul general al forţelor orofa-
cialc timp îndelungai şi, îo special, în perioada de maximă plasticitate a apara-
Xll.10.4. OBICEIURI VICIOASE PRIN CONTACTE ANORMALE tului dentomaxilar.
SAU DECLANŞARE DE FORŢE POTENŢIAL NOCIVE ÎN TIMPUL
Formarea şi dezvoltarea acestuia din urmă se prezintă ca un sumrnum de
DESFĂŞURĂRII PARANORMALE A UNOR FUNCŢII procese, unele mai bine cunoscute, pentru altele persistând încă incertitudini.
Este de admis că re.zuJtanta generală a dezvoltării eumorl:ice şi funcţionale
Obiceiuri În această grupă intră rcspira\ia orală, masticaţia unilaterală sau ineficientă, (însăŞi accepţiunea acestor termeni este susceptibilă de reconsiderări) provine
v1c1oase în deglut.iţia infantilă şi fonaţiacu interpoziţii. Consecinţele lor au fost expuse pc dintr-o gamă de variante privind conţinutul şi forma de desfăşurare a proceselor.
desfă- larg în capitolele consacrate rolului factorilor funcţionali în dezvoltarea aparatului Cu cât se pătrunde mai mult în intimitatea proceselor, cu atât numărul nuanţelor
şurarea dentomaxilar. este mai crescut.
anormală a Unele deosebiri de date în prezentarea unor fenomene ale dezvoltării îşi pot
funcţiilor Xll.10 .5. RELAŢIA DINTRE OBICEIURILE VICIOASE ŞI An. D.M. găsi explicaţia şi într-un mod particular de abordare, dar şi în existenţa unor
particulari tăţi ale dezvoltării individuale. Din motive obiective, unele descrieri
Nu toţi subiecţii care practică sau au practicat obiceiuri vicioase fac An. de fenomene ale dezvoltării intrauterine se bazează pe observaţii unicat. Când
D.M. Pe de altă parte, ou toţi posesorii unei An. D.M. au în antecedente obi- observaţiile au putut fi făcute pc scrii de exemplare, a reieşit variabilitatea dez-
ceiuri vicioase. Au fost întâlnite şi situaţii aparent paradoxale, în care existenta voltării şi pentru această perioadă .
unui obicei vicios contracara acţiunea nocivă asupra Ap. D.M. a altor factori. După naştere, influenţele mediului - multiple şi într-o dinamică permanentă
Pentru producerea unei anomalii dentomaxilare prin obiceiuri vicioase tre- - se interacţionează cu tendinţele proprii ale dezvoltării izvorâte din patrimoniul
gen~lic, status-ul endocrin etc.
buie întrunite mai multe condiţii:
Jn aceste condiţii, prefigurarea evoluţiei în timp a aparatului <lento-maxilar
Relaţia: a) Unele dintre ele privesc însăŞî obiceiul vicios şi se referă la: la un subiect anume necesită o investigaţie adecvată în vederea deprinderii
obicei - intensitatea cu care este practicat şi, implicit, a forţelor pe care Ic posibilităţ ilor evolutive cu cele mai mari şanse de realizare.
vicios/ declanşează; CUnoaşterea filmului general al formării şi dezvoltării acestui aparat oferă
An. O.M. - durata, care se referă atât la durata fiecărei „şedinte", cât şi la anii de datele necesare dezvăluirii tendinţelor principale viitoare. Ele orientează, în
exercitare a obiceiului vicios; domeniul patologiei. atât măsurile profilactice cât şi acţiunile terapeutice în ceea
- ji·ecven/a. ce priveşte stabilirea obiectivelor, mijloacelor, a ritmurilor de realizare şi - fapt
Cu cât aceste clemente sunt mai mari, cu atât şansele de producere a deosebit de important - sesizarea criteriilor privind obfinerea unei echilibrări
An. 0 .M. cresc. orofaciale individuale la finele tratamentului.
b) Alte condiţii se referă la factorul-teren, care trebuie să fie „apt" pentru
a se modifica sub acţiunea forţelor declanşate în momentele practicării obiceiu-
lui vicios, şi care să confere o anumită plasticitate oaselor maxilare. Terenul
deformabil poate fi constitutional (terenul elastopat de exemplu), sau dobândit
prin carenţe alimentare, tulburări digestive sau metabolice Există unii autori
care consideră că anomalia s-ar produce atunci când copilul prezintă o tendintă
disgnatică a dezvoltării.
c) În fine, alte conditii privesc modul cum se intercalează forţele
declanşate de obiceiul vicios în bilanţul forţelor orofaciale şi rezultanta gene-
ral!! care derivă.
În acest sens, şansele de generare a unei An. D.M . cresc atunci când, la
actiunea obiceiului vicios, se asociază şi desfăşurarea anormală a funcţiilor
(eventualitate deloc rară).
Încadrarea obiceiurilor vicioase între factorii E.0.F. a fost Bcută, pe de o
444
Capitolul l ·
ANODONTl.\.
'
anomalie cu mesaj ereditar sau. de o embriopatie prin alte valve man, subţin .şi lipsite de dinţi.
mec::lnisme. . Cât priveşte termenul de oligodonţie (,.oligos" - putin l.
Nagy (1954), Clerk (1961), Chaput, Renak, .RusLr, b acesta ar defini situaţiile în care sunt prezenţi doar putini clinîi
Shapira (1967), Fieschi (1968) folosesc termenul de anodonţie (') " "" la 6 ·d.mţ1')~ daca ar fJ~ să-1 acceptăm aşa cum este
.- .pana u • '
tota1ă pentru a indica lipsa congenitală a tuturor dinţilor din ~cceptat tennenuI de oligozaharide. Pentru situaţiile în care
·prima dentiţie, din a ~ouă dentiţie sau din ambele. Termenul de . lipsesc unul ~au ma! tnLJ1ţi dinţi, mai potrivit pare H n
anodonţie parţială îl _utilizează pentru situaţiile în care fonnarea termenul de hipodonţ1e („hypo" - sub, redus) faţă de numărul
dinţilor este doar 1n parte suprimată şi la care numărul dentar normal. ·
elementelor dentare absente este considerată anodonţie întinsă ... Rer:rindu-ne doar la ul.timii doi termeni, se impune să
sau redusă. SUblm1em Ca desemnează două entităti' pato]o(rice
o d-Jfier:T-t \...
c.·
Hăupt şiRiedl, ca de altfel majoritatea autorilor - o.Hg_od?ntia însemnând absenţa unui număr mare de
germani, vorbesc de anodonţia totală Şi aiioEl&lţia parţială, d~nţ~ şr, în consecinţă existenţa unui număr· redus de
pentru ultima utilizând 3i termenul de oligodonţle; în_ cazul -drnţt pe aTcade,
lipsei unor dinţi izolaţi, 11 singuratici", autorii folosesc terme.nul - hipodontia "însemnând abs.eriţa unui 11umăr redm.; de
de "subnumăr dentar'\ dinţi, şi ca atare prezenţa mai multor- din~ pe arcade.
Multi autori (Dechaume~ Gysel, Roccia, Salzm.ăn, . în acest context şi pornind de la 1deea că. in 0 , ice
Thoma, ete.. ) definesc distinct prin anddonţfe ;,, ·1lpsa· tutllror · exprimare ~ste important şi necesar a se opera cu t~nnen1 cu
dfoţilor (temporari şi
imposibilităţii de formare
permanenţi), lipsă.- datţm1tă fie
a dinţilor dhf'eleî'henret~'îtlzestrate·cu
I
!
putere ~ax1 tn.ă de. :xpresie şi sens clar, considerăm, fără a a vt:H
pretenţia celei mai JUSte aprecieri,. că toate situaţiile de minus în
ace.st potenţial, fie opririi în dezvoltare a mugurilor dentari (în I
j· ~ommla dentară {lipsa unuia sau a mai multor dinţi, inclusiv
stadiul de proliferare). . lipsa dent~ră totală) pot fi exprimate mai corect prin termenu!
Brodie şi Herman au terminologia 1nij1Ji_ş_L1Jµi numeric de agenez1e dentaTă; prin a!!enezie (.na 11 - fărfi
A "'-"' .\. u.„
o·e11P.„.J-"'' -·
't'IQ -..J" ~
dentar baz.ată pe etiopatogen1e: hipodonţie p~~nfru · lipsurile naştere) mţe1egândLi-se din punct de vedere medical. anonrnli<:t
dentare justifi~ate de ipoteza fi.logenc_tică · reducţionarn, şi caracterizată prin nedezvoltarea sau dezvoltarea ins~ficientă r;
oligodonţie pentru anomaliile dentare de număt ce-şi găsesc unui ţesut sau a unui organ în cursul perioadei embrionare. ln
cauzalitatea în perioada vieţii embrionare.. ac~st sens agenezia dentară când interesează toti mLwt•rii
. Majoritatea autorilor însă, folosesc m:i::-- singur termen i dentari ~ ag~nezie dentară totală ~ defi oeşte aceeaşi situaţie ~.; si
'})entru reducerea·-numeri-e-ă-,$nt-ară;...-an~ontie~allleliS,.,..„ ..... .
1
,
···-·· anodonţ1a, iar atunci când interesează doar anumiti dinti ·_
Marcovici, Maximilian, Neagu,.Fitil, Shap·ira;··Botfoc};"tripodenţle · ~enezie~pa~ială dentară -defineşte aceleaşi situaţii cli~1ice c~-1. şi
(Asher, Brab.ant, Grahnen, .Muller); o1igodonţie„ (Moyers, I
! · h1podonţ1a ş1 oligodonţia.
·-r··
Tarnasy); lipsa congenitală de dinţi (Veronica Popa Molea).
I în dorinţa unui dialog cu limbai de largă comunicar,::
Respectând sensul explicativ dat de diyţionar, anodonţia ' .ştiinţifică şi profesională, în lucrare ·vom fblosi t~ema.mic
ar trebui să reprezinte situaţia în care
lipsesc toţi dinţii („a11 11 - ~erm~nul. g:ner_ic . de_, anodo~ţie, .ca~ fii~d un termen dt*~
fără, „odontos - dinte); de altfel, ·se pare că tertl1enul a fost
11
mcetaţernt ş1 asumlat m vorbJrea ş1 gandirea OT1Ddontică, cleşi
16 17
asa cum am explicat' este impropriu şi nereprezentativ pentru regăseşte_ mai frecvent p~ max11aru1 sugerior, rapo1t~1l d@al
tc;ate sîtuatiile clinice. · cazuisticii noastre fiind inferior indicelui de 4 I l" al lui Hotz
Pre~entarea anomaliei în contextul anomaliilor dento- ( 1961) şi mai mare de 5 I 4 a lui Kovacs ( 1962). Sui1t şi autori
ma~11are, ca şi raportarea sa la alţi parametri (dentiţie interesată, ca Grahnen (1956), Salzman ·(1970), care susţin că nu există
maxilare, dinţi afectaţi, sex) are ca bază a analizei o cerceta~~ diferenţă
între cele două maxilare.
presonală efectuată. pe un lot de 322l de pacienţi cu anoma111 - În raport cu rasa şi delimitarea geografică se pare ca
dento-maxilare în perioada 1990-1996. · . anodonţia este mai frecventă la populaţia europeană, mai
Concluziile mele au fost uneori în concordanţă, alteon frecventă la albi decât la negri (Dahlberg·citat de Horowiti;).
diferite de datele existente în literatura de specialitate. Astfe~: Referitor la corelaţia directă dintre· prezenţa anodonţiei în
frecventa relativă a ·anodonţiilor i'n raport cu alte anomaln dentiţia temporară Şi cea pem1anentă, observaţiile clinice au
dento-rr~axilare are în analiza mea statistică o v;:iloare de 3,53~ . condus spre următoarele constatări:
· · 1·1tate ~- "tf!~A1it-:M..~~ +~ 1 ·+ l · ca .. 6, 5°'
. „o. ·
"1n timp ce "în literatu~ de spec1a 1. dentiţia permanentă poate evolua normal, chiar dacă
(Horowitz-1968), 2,2%{Boboc-197-l), 9;6~~~~-1973_)._ dentiţia temporară a.fost afectată de reducerea numerică,;
Cât priveşte. cele două dentiţii, :r@,Qi$;~I~-~um~n~a 2. in dentiţia permanentă se po"ate rep,eta situaţia de
1
apare m am be1e den
·' 1, 11, Ans~
· t"·t·· 1 a cu. ftec-v...m:~""ffl"' +„411'8A--•&&re
___ „:!:!'~~~-.~-.;~:,~~'!'"·~.::~ . m, reducere .numerică existentă în· dentiţia temporară;
-
CP.a.p· ·e··-r'm"·-;:;,,..-.>11H:~.~
=-~'""·
(raport d~l
~·
6/f Acesta este ş·1 m-0ttvul
··· ·-·· · ·· · ·-·-· · pentru 3. în dentitia permanentă pot .apare elemente dentare în
c~re 'Î~ '1"it~~3ţ·J~=~ de spedahtate referirile· ·la -minus.ul .dent~r la plus. chiar dacă în dentiţia temporară acestea au fost în
dentitîa temporarr1 sunt foarte mo.deste:.„.n~~:->~Ji,l:y~·:·ln minus (mai rar).
- '
gene;al pe den:iţ~a -t~mporară Dac..;ă. ÎtL~~:i~~~,P.~!~ră
reducerea nu menea atu:1ge- apmape-<ln „~,~,-. · . .·$} ETIO.l>ATOGENIA" ANODONŢIEI
sexe, în dentiţia permanentă raportul de afectare este d~ . în Conceptele ctiopatogenice .ale absenţei congenitale a ·
avantajul sexului ~rqfoio 1 ~eea ce concordă cu datele furmzate diuţilor abordeâ.ză o paletă
foarte largă, plurifactorlală, care vine
de majoritatea studiilor statistice · · ·- · ·· · · · ···- .. de departe din filogeneză, di11 teoriile evoluţioniSte şi· merge
· Referitor la dintele cel m~i ·tt~c:v.stnt:~ş~ţ, obst?rvaţnle până Ia factorii loco-regionali şi generali în care elementul
mic~1 e p1a~eaza~ · - pe pr·n1t1l .1 loc
. • incisivul lateral su~ei-îor, urmat
. . . --~·-~~,.,,~„„,,~...,,-~it~~ • . . de . palpabil este doar absenţa unuia sau a mai mu1tor dinţi Simplist,
Inol ari1 de minte mf,~rnD ş1 l;l,lpenon, ,pr:e:nio :;µ.1.1.~~:':"u~.fer~on, lipsa dentară a unuia sau maj multor <linţi este explicată fie
: · ·; · · ··-·;·--„·-~-·""" 'nc1siv~1f'ceiitra1 iti'ternrr:..,_..rem'Oîafî'n1 prin absenţa formării mugurelui dentar, fie prin lipsa de dez-
1nc1s111 ul lateral mfenor, !. . . .. . .„.,_.,_~ -~""°. .,. .,.,. , . -~,---;-· _: . .
superiori, molarii Ul, primii prerr.m1~p Sl ··->!')-.?~1~ !J:lc.l.ŞJ.Y.Vl voltai:e embrionară a unui mugure dentar~ fie prin atrofia lui.
ce~1tr.a:Lş.1.1.P§J:i.Q.t...hc~ii~rJl.!.liz.!!:Ue reo-ă:s~ :e ~1 m date1f-· ... Teoria proterogenetkă sau teoria redlucţiei
statistice ale altor autor-1 ca: Bo.lk (1914},..Ro,cci.a„ .1~ . terminale (Bolk) - aduce argumente pentru explicarea
CI 954), Gra1men (1956), Chaput (1968), Salzman (1970), anodonţiilorreduse.
Veronica Popa Molea (1974). . . · ~ Un prim răspuns la întrebarea „cum dispare un dinte
· Urmarîrea distribuţiei cazurilor de dinţi în mmus rn din formula dentară, îl găsim în lucrările lui Quinet (1964-
raport cu maxilarele şi sectmul de arcq,dă interesa~ a condus la 1966), care precizează patru etape plauzibile _în dispariţi_a
concluzia că anodonţia afectează ambele rnax1lare dar se um.ii dinte:
19
ţ
;ţ
~4.
ritmic, egal, programat, realitatea clinică aclucand de a!Hi;;J
multiple exemple 11-i care reducerea numărnlui dentar nu reso,:;c.tt:
reguli precise, clare. ·
foarte puternic este ţel care acaparează în detrimentul celui - Teoriile ontogenetice...:. reprezintă supo11ul explicaţiilor
de incisivare, mai slab, dar âvantajat ·de o cantitate ~. _·.._~- ':. ; peE}.ru anodonţiile întinse· si cele at1piCe. Conform ipotezelor
micŞorată de material embrionar, astfel că_" f~„t:J:~ătoa1=e - ~ ontogenetice, absenţa dentar~ apare ori de cate ori c:auze (;IJ
dispariţia- este . asigurată de o diminuare . mm' mare a ~
cantităţii materialului embrionar şj de o ş:i mai mare
afirmare a gradientului cel mai puternic. Aitfe1 spµs, este
Ifl acţiune electivă pe formaţiunile ectoder-male acţionea2.ă asuprn ·
embrionului în perioada de proliferare a mugurilor d~ntaii din
lama dentară., caz în care lipsa dinţilor este multiplă, .neselectiv
vorba de un 'material embrionar insuficient cantitativ şi I distribuită.
deficitar calitativ: zestrea sa enzimatjcă_1Ju, ;~:ş;te .s:u..fic.i~mtă ·$.~: Factorii potenţiali. cauzatori ai anodonţiilor au penni:~
pentru a asigura declartşarea fenomenefbr··~··ae"· ·inducţie ~~ descrierea mecanismelor prin care aceştia acţionează :
necesare fonnarn · d. · ~ r
- ·· ·· unw· ei ement „ •.d~!ll~„,J,P.i,.;,J:l.!M:.l!~}.~-~.t. iţ~
.[i , a) insuficienţa. potenţialului formativ a] teritorii!or
Ipotezele pe care Quînet le-a supus discuţiei creează -~; prezumtiv odontogene; este vorba ·de lipsa unui inductor p1imar,
posibilitatea explicării
cu suficientă uşurinţă
a ageneziilor
incisivilor laterali superiod, premolarilor U:.(ţin.uţLi.r.itJ:e doi
_~r:'·.;_~r·&ts."-;il'·.~_:; • de o scădere a capacităţii reacţionale a teritoriului prezumtiv, de
o modificare a reacţiei ariei embrionare sau de o lipsă de anrioni{\
gradienţi puternici - canini zare şi molati"zareJ-şi· molarilor de corelare a acestora. Aceasta este valabil pentru factorii care
·de minte prin aşa-zisa epuizare distală. a gradientului de I:· intervin chiar de la începutul sarcinii şi au mod de actiune
mola.rizare. Toate acestea pot fi înglobate în ·c11drul evoluţiei
generale a dentaţiei umane, ·într-un -proces evolutiv,
I:fjf general' sau indirect; · ·
b) insuficienţa potenţialului evolutiv al componentelor
proterogenetic, care merge ·cert spre reducerea numerică.. 'if 6dontogene prin reducerea proceselor metabolice celuia.re stib
În.. ac_~~LP.mc~~,.„,fl: ~..QţU..~..filo~~!..;!~~~--:-. . _.JJ,„_____ nivelul de supravieţuire, care are ca, rezultat-atrofia produsului
dentare, sunt mteresaţ1 ultn:nu-dinţl dm fi~..e..,grup.,,..x~sp,e.ctiv <_'fifJ dentar format paJ1iat Astfel, fie că mezodermul nu răspm1de.
încis1vu1 lateral, al doilea premolar, molaTul de minte; excepţia inducţieiectodem1ale şi papila dentară nu se formează iar
acestei reguli este prezentă pe grupul incisiv inferior, unde ectodermul proliferat regresează, fie că papila dentarri se
formează dar prin epuizare nu ·este capabilă să continue
lipseşte incisivul central. Faptul că, în majoritatea ·cazurilor,
aceste man.ifestări se localizează la nivelul anumitor dinţi arată actîvitatea inductoare şi se atrofiază i'mpreună cu epiteiiul
proliferat. Toate acestea au la bază, în special, modificări în
că aceştia prezintă o labilitate crescută.
21
20
LW
;I,'
,=·:~.
r
sinteza acizilor nucleici, care poate fi. chiar inhi~ată de ~ipsa de . ,1. o.weomie/ita uc;uti'f ~-; suhacută
a maxilare/or în
oxigen, ori situaţiile în care organis!fiul în de~voltare suf~ră ~e iimpul formării dinţilor, când se pot distruge mugurii fo 1matL
lipsă de oxigen sunt multiple. Această mc:dahtate e~e ~nbm:ă dar necalcitiaţ1 sau expulza cei în curs de mineralizare~ in
acelor factori care acţionează general, dlfect sau mdnect, m acelaşi fel pot acţiona procesele osteitice maxilare; ·
perioada organogenezei, gradul afectării depinzând de intensitatea c. necroza întinsă a nwx;/arelor (poate apare în cursul
s1 durata actiun1i; · bo11lor eruptive) antrenează pierderea unei părţi impo1tante din
. · - - c) distTugerea lamei dentare şi a produselor e1 - .prin maxilar împreună cu mugurii dentari;
acţîne 1oca1ă şi directă în a doua jumătate a sarcinii şi la naştere d tumori ale maxilarelor - pot distr~ge mugurii dentari
(sifilis, forceps); . prin invazie ;
d) distrugerea germenilor dentari formaţi şi parţial e. procesele supurative periapioale ale dinţilor lemporari
mineraliza.ţi - prin acţiune. directă. locală sau 1oco--regiona1ă în - pot, prin extinderea si severitatea lor, să. disLrngă mu~urii
subiacenţi; . · · .... ~
viaţa extrauterină (procese supurative, traumatice, tumorale sau
}: iradierile Iaco-regionale în primii an{ de viaţt.:( -
iatrogene).
· . . . ln consecintă în oraanogeneză, acţionează ca factori pentru neoplasme în regiunea cervico-facială determină tulburări
în dezvoltarea maxilarelor şi a d·inţilor;
siguri. sau posibili c~Jzatori ~ anodo~ilor, ~ .f.act?~ ·.generali,
g. de.\picăJurile. labio-ma.·âlo-palatine - se î11soţesc de .~
cât si factori Ioeali, ptin aceasta submtelegand pos1b1T1tatea .de
anodonţii pe zona despicăturii.
acti~ne ooenerală sau locală. · I- Teoria ereditară
I
~-
• . . ~
Amintim astfel ca ftlCtorii ge11eridi: ·ţ Bazaţi pe faptul că anodonţia a· fost constat~1tă la mai
a. bolile it~fecto-contagioase ale mamei
„, ...
M
"(scarlatina,
„.
"~„.,„.,~. o.•.„. M .... O •O..-"..;:J
.t'-'. mulţi membri ai aceleiaşi familii şi chiar la mai multe genetaţii,
parotidita urliană, ru~eola)~
b. bolile consitutionale; -lj~ unii autori atribuie un ·rol important, uneori chiar exclusiv.
eredităţii în apariţia acestei anomalii.
c. deficienţele nutriţionale din tţmpţ!f, S.'!:.~'!1!!!!- fie prin f{IJ,)j.;,
Modul de transmitere al anodontiei s-a dovedit a fi
carenţele vit~minice, tie prin in~ialarea unui ·dezechilibru mineral; „.
~·
autozornal dominant neregulat (ln mod special pentru absenţa
d. consumul iraţional şi abuziv df! alcool sau de tu/Un incisivului lateral superior), dar nu se exclude şi o transmitere
.
de către gravidă; · . .
e. tnmmatisme intrauterine (h1pertoma utenna);
. „
MANIFESTĂR.i CLINICE
h. actul naşterii cu eventuafole traumat1.~me (forceps,
stări de ano~i"e-Ş(h.ipoxief·--........----~····"'"''"'-·---··
. -1--„ · Realitatea clinică arată că anodontia se poate manifesta
fie ca fenomen izolat, fte, de multe ori:· ca expresia, uneori
si ca factori locttli: .. -~.·•1; __
._,,,,
unică, mai mult sau mai puţin evidentă., în cadrul unor boli şi
· . a. extracţii brutale ale d;milor temporari, interwmţ11 sindroame cu interesare organică, polivalentă, comportând şi
chirurgicale (despicături 1abio-maxil0:.palatine), traumatisn~e -.
.. afectări bucale .
detem1ină distrucţia traumatică sau ţnucleerea germenilor Dintre toate formele cllnice ale -minusului în formula ·
dentari permanenţi formaţi; dentară, cel mai frecvent,. se întâlnesc situatiile clinice care
22 . 23
.„La...examenul clinic se observă lipsa dintelui permantT!t
Interesează de preferinţă ultimii dinţi din serie şi anume la o. varstă Ia care ar fi trebuit sa fie prezent pe arcadP.., sau
incisivii laterall superiori, premoîatii secunzi, molarii de minte. persistenţa predecesorului sau temporar. ·
Excepţia acestei reguli este legată de grupul incisivilor, . ~ând persi~ă ~intel~ te.mporar, se face diagnosticul
deoarece reducerea numerică interesează ultimufdinte d1n acest ?ifere-?:ţtal ~u mcluzia dintelui permanent prin examen clinic (i11
bTfup, respectiv inCisivul lateral, doar la maxilarul ~uperior. la mc~uzul~ JOa~e se observă bombarea crestei alveolar~)-. ~i
mandibulă aceasta afectează incisivul-centrat radiologic (mai ale~ în incluziile înalte). . , '··
Pentru aceste anodontii nu exist~(semne patognomonice . Când lipseşte dintele temporar,. diagnosticul diferentiai
de diagnostic. În faţa unei de~tiţii temporare sau miXte normale trebwe fa.cu~ atât eu incluzia cât· şi cu eirtracţia dint~bi
nu poţi avea decât indicii de prezenţă dentară. La copil,
~:
.):
t~e~t. pnn an~ez.ă si ptjn examenul clinic, care evidenţiaz~i.
diagnosticul de anodonţie _pentru dinţiJ l?ermanenţi se face ent m ano~onţte.o creastă.subţiată,~
aspect concav diferită
printr-un examen clinic atţ"nt şi un examen radiologic complet. de cea rezult~la d;rpa extracţie, mai bine conformată. Si aiG:i
· §~t.tv.wnul, c1i~,jl)_,...fuDgj~..,.'L.~~~ examenul radiologie exclud~ o incluzie înaltă. · · ·
}j,~112.9~g~~.L.4~~~!19.9..0.!l1!~.P!..~!1 . · ..t:\1•.Ano~~nţia de ~cisiv lateraU s1U1peirfoll" poate fi:
~rn1Jto,ai:e1e..el~~D!~; a) simetnca ·
.A - absenţa dinţilor per}Tianenţ1 la o virstă J.a .care ar fi - cu sau ~ara persistenţa ~orespondentului temporar ;
S- trebuit să erupă; . .
persistenţa dinţilor. temporari mult peste te.:menul de ;~uc!P::a~i~o:;:~ &iif închis prin miFări dentare
permutare dentară; ·· ·· .
1~- tul_burăr~ ·1~ i:ro~esul de eru~t_i_e al dinţilor:·~;emumenţi
ex1stenţ1 (mtarz1ere, ma1ţ>oZiţn)~ · ······ „......~-·--~, ....
0
-
A. Anodontia redusă
Se:referi, a$acul11irn:.precii~t;1ăab.se11ţa ş 1-? dinţi de
pe un neiniJtta~î1ar :şi'lj1ţ~rţş~Y.:~- ~e'fegum molarij de 11:1inte,
incisivii laterali supedori,'';pf.em61ar~i Jl, incisivH centrali Fig. I Anodon~a incisivilor laterali .wperiori şi a incisivilor centrali inferiori
infefirni, respectiv dinţii supuşi reducerii filogenetice.
25
24
. A;· Anodonţia de inci$iv ~e1111tral inferior
b) asimetrică . Ş1an0donţj.a de incisiviceritrali inferio · .- .~
sap asunetrică..~.cu.sau ta.:ă. omolog în seria te~~~!~!i s1metn~a
I ·
d
.
d tiilor întinse am mclus toate ce e te
.o hemiarcadă mai mult de
l lal sinll!MO~-':i.1=~~~
de .
agrav~te determinate
s~ec.:~=~ eXistenţa unui organism în pe:rioad~
situatii clinice în care hpsesc e·pe cadă 4 6 din:~1 (anodontii de et#ere şi a unui câmp protetic nefavorabil menţinerii protezeior
"la ntapew a -
· dinti·1 (anodontii şi trall;~initerii forţelor.
' A ..... •
"J dinti mergând pana preze · . .
;ubtotale) şi situaţiile clinice în care lipsesc to~· · · <Tabloul clinic este complex, cu semiologie caracteristică,
tota1e) l maxil atât extraoral cât şi intraorat
- . Anodonţia întinsă interesează frecvent am~e l~ . c. ararte, Modificările: fa.Ciale sunt ~dente îmbrăcând aspectul
. . . trică, cu un tablou c mic iO e
,,de .J:>.~trâD. 11 • ·prin: etajul .inf'erior nlicşorat (datorită unui suport
cu topo. ~afied
. d~ :;~:~=~e sau totale, dif&enţele fiind date
asemanaLor e en a, •_ . sau mai. mic Cu cât dentâi:'redris), Profil .cqncay .cu. deplasarea punctului gnation
de' prezenţa dinţilor, în .numar m~ mare „ +„J...lo~ clinic
. _,.,:·. anterior'. ·de ·pl~D,ul\Sh#on, .Ş~ţul lab~o-mentonier accentuat,
ul dintilor absent1 este mai -mm::~· ~'!J..~jjţ ''~ . . .
1 buza inferioară'. ră,Sfrâritjl tŞ; pâlparea contururilor osoase se
num~n""a cu ~l al edent~tiilor. Cu cât li~s~~~'~lţt d~ţi, cu const?ta o hipod;~o1tare ciŞoasă; ciestete .sunt ·foarte reduse
seama • fi . lă - -~i· ·· .,at-mare
atât creşterea şi d~~?ltarea acia ~ ...:· ·de creşter~ vestibul~oral.: chiar aseupfo; :.în special la,. arcada inferioară,
stîut fiind că dinţn sunt centre Q ~ ···' .,•..„„„„..._„ se
.unde: limit~·· 1~ 'o: :'zofiâ: fibroasă îngustă. în anodontiile
~ecundară. ( fig.5) .. ·:· ~::~:'.::;.'.:~~::'~,:::::'.·: · subtdiaie, dinţîi existenţi mint de cele niai ori simetrlci, multe
reduşfde volum şis,a,ţipici c~JoJin~ ·cu rădăcini scurte.(fig.6)
. . - -: . ·... :'.' :·-~:.:.~~;::.;~-:.: ·- .; .:.: . .:.
- ·- -=-
~;
cum ar ti: displazia ectodermală, sindromul Langdom-Down ~
de r~~~~nţă), str.ucturile ?~est~r ele~1e~te, tulburările de dezvoltan~
(trisomia 21), disp1azia dento-facială'(displazia ecto-mezodennală), fi cantitative, de ntm, poz1t1e ' , direcne
, ş1 rotatie
, a "iC"'"t{JJ""
c ~.;'.) (!.„
1~1, --1·
p .t_f~:.
sindromul om-dig1to-fucial,etc_ ~ poate prevede~ posibilităţile de creştere în rap011 cu vârst -;;
Evaluarea corectă a anodonţiei nu se poate realiza i~ sexul (pro~'Tiosttc de creştere)a aceloraşi elemente. ale aparatuk~i
11
·f-ără aportul examenului radiologic. Având în.vedere faptlll
că acest tip de anomalie se limitează destu1 de rar la un
.II dento-max~Iar, date extrem de utile în tratamentul anomaliilor
dento-max1 lare.
· simtur dinte, examenul radiologic obligatoriu în cazul anodon- ·~ Investigaţia teleradiograficlt seriată, la aceiaşi bolnav ln
ţiil~r este reprezentat de ortopantomograma -~i b;~~etadi~~~fie. ~ ;urs de :ratament~ constituie mijloace obiective de mare valoare
Dat fiind ca. ortopantomograma asigura pos1brhtatea 1' m apres1erea eficienţei metodelor terapeutice folosite.
cuprinderii pe acelaşi film ·a imaginii desf'aşurate a într~gii
dentiţii, respectiv o privire ele ansamblu a ambelor. arcade (fond
Ia _ Tn_pr~ct~că sunt !ealizatţ ~ei tipuri de teleradiografii: de
p~ofil, axrnla ş1 de faţa, cea mai folosi_tă în cazul ancdontit:i
·probabil cel mai mare avantaj al acestui tip de radiogr.aiie}, o,feră: fond cea. de ~aţă. '!2a evidenţiază tu1burăiile de dezvoltare. în
- evaluarea numărului dinţilor; ··--„.. „ .„„ ·· · . !î iM
plan ven:~cal ş1 sag1tal al rnastvului facial, dând cele mai nmht:
- aprecierea po:zltiei intraosoas~ dimens1u.nii, conforma- ~' mform~ţu despre natura, direcţia şi· gradul de dezvolt<:re r:l
ţie{ şi anatomiei dinţilor, :· · structunlor osoase ce însoţesc anomalia.
j
„ . ;'
- gradul de dezvo1tare a dinţilor şi even~alemodificări Prelucrarea teleradiohJTaftei s-a. diversificat m,uJt t'"r·ri
.... .... „
ale structurilor dentare · · ,~
1 (( (.
_
-
:;::~:\:j~::d~=~jăîr,ii~tic; ·- „ --d-·-·-··-ot ~-„-:-:~~
1
~r:~r~r~~ g;~~i~~~-~~î~;ş:~fş·:i.: :. ·.. -,·:f!it.':ft~~~i~se;
~ ·~m:e (la
·.„ ;~,:._· lO;-u~·'.,
Ecf;
.•:·
mod
OBBECTIVE. TERAPEUTICE
Complexitatea tulburărilor ·generate de anodontie si i'n
s~ecial de anodonţiile întinse, impune rn;,olv;tre:-1
fi1mu1 panoramic nu se poate substit.Ltt~k~t~diPbtrafi:Q. .
. fI terapeutică urgenţă în condiţii cât mai biologice ~i fiziologif·„,„
adecvate specificu1ui de vârstă. . _, - -·
. Teleradiografia reprezi;ntă rrieto.[~CP.QL~t1Yt~'.'.E'.'trt:ull1e ~ • . Aceasta_,anoi:ialie pune prob1eme în tratament (mai aît:.s
să devina obligatorie în anodonţie, de.ciafeG~f°TIJ.ffiîi'e!;l.Ză pe o j cand 1nteres~~ ma1 mulţi dinţi) datorită faptului ca este °'-"Ol-bn
singura imagine structura si rapoartele „
aparatrnHi··Elent-o..ma~~t~~~J;l~~~tLL„_. „ . . _,"'__ .
-eîeit1ente1or _~„ tuturor· !.· ; ••·•.
de un or~amsi:i în ~reştere, cu un aparat <lento - maxilar supus
celor _mm vanate mfluenţe si ce este mai ·importam, foarte
şi ·înclinare ale maxrlarnlor, alveolelOf'"Şt-dinţfl0r-t*>f-fi~astfe.l ,~ receptiv la acestea. .
analizate în vederea stabilirii unui diagnostic l'tl(fivi~l.i!t:Hzat şi al j . Trata~entul anodon~ilor, cu precădere a celor fntinse.
unui tratament mconsecinţă. . ·1 este o strategie de lungă durată, care face întotdem.ma anel ta ,~
Teleradiografia oferă posibi1itatea aprecierii foarte )1 cola?ora~: int:rdiscipli~ară (odontoterap_ie conservatoa/e, orio~
. exacte a direcţiei de creştere a elemente1or aparatului dento-
ma.xilar (prin calcularea ungbi:lor pe care le fac cu planw·ile i
i d?nţte, ~hirurgie, protet1că, implantologie). Ea trebuie planificată
cat mai precoce. pentru a ·putea fi folos1'te . toate resurse Jc
33
I
"=""~--------~-~----~-=---------.=-. - - l l!il~ Q: il:1lil"tl!li!)libl'l!l.&li!IZ&l! l ilil.li !JL~o-tf~8,Nt.JU!il! l !l!&Z.~D.~A„'\'>'1 '".~:W W~! ftl\f~13S! 5:.c ><·.J!l; , . ~."i': 01."'~ ·.; '<:.';rn,~;. '.-A~. , ., . ,~., .„~:~-= ·-~· .·- ~ 7'." .'" . 7"~;.: - ;. :. :. :•~:. ~-=r~·:r:-.: -.-: · ~·- -:-: : - :- :
l''
~---
.• ... . ..... .. ····:·
.. .
[ţ,
~
posibile în perioada de creştere a copilului în .vederea.pregătirii ~!li; rului· li, deoarece
_ ~ s-a constatat
· că -acest
· dinte se po··at e mentme ·
dementelor de suport pentru viitoarea lucrare protetică.
i pe arcada 111 absenţa succesi analu 1ui său până la -;: ·_ t
În timpul tuturor· etapelor' terapeutice de tranziţie,
p?1rinţii şi anturajul copilului vor ti cei mai huni colaboratori în
I-~ " .
marnt~te \
'40 - · ·· " \ii:tlS e
- ~O d~, am) iar rezolvarea protetică ulterioară· a
acestei edentaţ11 se tace fără dificultate.
mr1sura 'i'n care vor fi corect informaţi, motivaţi şi implicaţi în ., . Dinţii frontali temp~-rari 1~u· benefi~iază de terapie
I
u
obţinerea rezultatelor. conservatoare deoar~ce, deşi pers1 sta peste termerfol for de
Tratamentul ortodontic, de multe ori ·doar o etapă -~ p:r~~ta~e, au t~tuşi. o existenţă relativă r~mân!1nd p-e arcadă
~
·terapeutică, nu este deloc uşor, având în vedere particularităţile I~ p~na _mJurul varste1 de 18-20 d~ ani~. îri plus, sunt dinti care
anomaliei şi ale organismului care o poartă. Plin soluţiile difer~ r;iult de corespondenţii lor dt_*initivi_ ca dimen.siune.
terapeutice Oi1odontice, individualizate de la caz la caz. trebuie
ii f~m:a ş1 culo~r~: De ace~a conduita terapeutiGă în anodonţii!~
II
.
'
exploatate şi stimulate posibilităţi!~ de creştere .şi dezvoltare d~nţ1lor antenon. cu pers1stenţa dinţilortemporari, trebuie să "<.:;:
'
proprii fiecărui individ, i·ealizându-se prin aceasta o dirijare <.
vizeze ~xţracţiu cât mai timpurie a dintelui temporar pentrn .
programată a proceselor evolutive. a p~rm1t.e ~nc?iderea breşei prin migrarea dirijată mezială a
. . Alegerea tratţJ.mentului. depinde evident de severitatea celorlalţi dmţ1. . · ·
i:ltlOil1alie1, planul de tratament fiind o sinteză- -a asocierii unui .oe ~el~
mai rnu1te ori~ însă, starea dinţilor_ impune
diagnostic preci~ a stării actu~1e şi a speranţelor p1~gnostice e:tracţ~a dmţtlor temporali . ln situaţiile cu
extracţii ale
pentru o dentiţie stabilă, estetică ş1 funcţională la vârsta adultă. '!I d10telrn temporar~ problema care se pune este atitudinea fată
Decizia terapeutică este şi în funcţie .de-: I de ~reşa. ce ?pare în urma extracţiei dintelui tempor~r.
~ n101nentul depistării anom·alîei; .;;~ Astfel, există două variante posibile: · . -
o contextul general buco - dentar; - -·- -P-"---·---- I • lnchiderea spaţiilor prin dirijarea 01todontică a dîntilor
o starea dinţilor temporari; · i pennanenti~ ·
0 localizarea anomaliei; m rn~~1ţinerea spaţ~ilor şi rezolvarea acestora ulter1oi· prin
~~~:;'~i;~~\:~~;'.;lic al pacientului; ~~::_._:!_
0
„
!11'Jloace protetice sau chirurgicale_
: . ,'.,·_!_
Păstrarea dinţilor temporari este posibil& at1:mci când j dmţ1lor ~e Iap~e: con~n~t, extracţia incisivilor Iatera.11 superiori
temporari, apoi a carnmlor superiori temporari. astfi;:l încât, în
rizaliza rădăcinil~r este absentă şi dintele nu prezintă 1ezi~ni ~-
carioase întinse. In general, beneficiazji de această atitudme ""'
mod natural, caninii definitivi să ~volueze lângă incisivii central~
terapeutică molarul ll temporar în 9azul anodonţieipremola- .Ii
cerinţa fizionomică fiind de cele mai multe ori satisfăcută. .
~' . 35
34
,~
~ _.,
.. „
-~
1 0 stimularea dez~oltării maxilarelor·
În anodontiile reduse. aceasta este cea mai fiziologică
' rapom1e normale Intre' cele cloua~ n1u.,l1<lic:
„~. ·1 ••„„
:~
~
• stabilirea
. unor
modalitate terape~tică, iar când aceasta se realizează într-un · -~
e as1~rarea funcţiilor esenţiale ale apanrtului de;w; -·
} . proces natural, este cu atât mai bine.(fig. 7) -m max1lar; '·
-~
5
d~rij~rea e_rupţi~i dentare şi asigurarea paraidismuiui
j· ~· -~mţiI~r ex1ste~lţt pentru a permite aplicarea unor solutii
~ protetice sau m1planto-protetice după ce s-au !nchei;iî
.li
~
procese.Ie de creştere. ·
"1f.
1-u Mijloacele cu. Gare se obţine a,ceastă restaurare sunt:
~
._;
i~ - apa~-ate ortodontice mobilizabjle tip menţinătoarele {!,;:
~ spaţm - ~are sunt readaptate la situaţia clinică la inten«ii
de 6 lum-1 an;
I - proteze adjuncte fragmentate în rapot1 cu repanizareî:i
I ~
ţ~
.1:~!
topogra~că a breşelor şi unite prin arcuri mici din sârmă
pnn .activarea cărora se poate rea.liza sti1nularea cresterii
maxilarelor, ·
- g.uti~re - punţi (din acrilat) ~ tără a se face şlefuiri a'f;"
dm~lor.. Aces!ea cupri1:d numai sectoare ale arcadelrn~
I~ pen.tru a„ nu Je~~ ~reşte_rea osoasa~ cu cijutorul lor se
r~
obţme .o m1~unata~ire evidentă fizionomică şi ·o crnşterc:
onod<>nţU..d!'~!i~.~ 1I
a e~c1e?ţe1 m~ast1catodi, . prin mărirea campuiui d:;,:
masticaţie. ~aca este necesa~, la !:,'litiere se fixea;~ă arcuri
(ca a~arate nx~), care să stimuleze dezvoltarea arcaddur
Fig 7 -!nobiderea •P'!iilotln ~a~ .sa norm~l.1~eze_ rapo~rtele de ocluzie (de exernpiu:
prin mezialime cit; _gn,ip_ . . . .
malţar~a o~1uz1e1 pnn gut1ere, .pentru asi!:,.'1.1rare~1 etectu8rii
În situaţia în care a fost depăşit momentul supravegherii ·~ mt1cular. în ocluzia inversă frc.mti:ll"'a, „.,,,
saltului ") "'~
!·i~t·)· ~";_,
I ~ . tt.,.h·
dirijate apermutărilor dentare, închiderea spaţiiI-or -se·realizează Î ana d_?Tiţu e pmţiale frontale superioare, trebuie llkută ~:u
cu ajutornl aparatelor ortodontice. Acestea' vizează deplasari multa p~denţ~, deoarece dinţii pre~enţi pot fi redu:~i c~1
corporeale ale dinţilor către mezial. Deşi sp·ectilează-·şi
folosesc I"
volum ŞI .?u o 1mplantare nu prea viguro;1să).
Ano~o~ţnle totale, ~in punct de vedere terapeutic, pun
mişcar:ea fi.ziologicLde_meuali~....ş,,,.Q,~JrnÎ.S!l;!;~.! la _„_. . I_„. r
mezializarea spontană fiziologică-a dinţiloi:),.deplasătile meziâre ~· P obleme s1m11a:e ed~taţulor de amploare asemănrnoure. · La
ace~tea s~ adauga particularităţi agravante legate de: ·
ale dinţilor în anodonţii se realizează. cu mult mai greu şi ~ o rata ! - existenţa unui organism i'n plin pn.1.ces de crestere ~~i
mai mică (aceasta este o particularitate paradoxala a anodonţiilor). ~ dezvoltare; ' ··
.. Dacă spaţiile nu pot fi reduse ortodontic sau sunt p~ea ~-
mai-i (ca în anodonţiile întinse) se menţin ca atare, prin intermediul
- existenţa unui câmp protetic nefavorabil mentînerii ~'
i stabilităţii protezelor ca şi transmiterii forţelor. '
aparatelor ortodontice, care, în acelaşi timp trebuie să realizeze: I
'i~;
~l.„
37
~-
..
?
·?~
~j
:1
c,
-~""---~·
36
Ii„ -..
?Ctc
.
A
j1
;fţ
I~
o stimularea dezvoltării osoase; ·b ' d · : -~ · 11irn 1cattv
mai
-d- ·
un can dmteJe .
transp-lcmtat
·'
are apexul d es·eh'1s,. iar
· 1-- -
2. .) dm
o obtinerea unei · eficienţe. masticatorii care să asigure 1
ra acum sunt · ceJa
. - formate. .ln aceste conditii
• se po·1te .. 1··
ali;nentarea subiectului în condiţii optime~ .. ' re(1 1za
~.
~ t.
m~n.merea vita11taţu pulpare prin revascularizarea acesteh
e obţinerea unei dimensiuni verticale a eţajului inferior şi .
a unui profil care să îmbunătăţească aspectul fizionomic. I :S'g~1râ~du-se con.tin.uita!ea dezvoltării radiculare pânA . i~
mel.udei ea. a~exuJm ş1 :hia~ re~a~e~ea. parodonţiului prevenind
Trebuie avut în vedere faptul că, aplicarea unor proteze I astfel procesele de necroza ş1 mfect1a secund~ira- Pe 1~ ~
. în jurul părţilor libere ale maxi1arelor le frânează dezvoltarea. ~ d 1 d "' . . " ". onua
~it
gra. u ~- ~ rnch~dere_. a apexului, succesul autotransp1antul7ti
II
Din această cauză, se recomandă schimbarea periodică ·a· depmdeş1 de starea 11gamentult"1i peridentar, care• cu ca~t d 111
.. eIe
protezelor. T1nând cont de ·faptul că fiecare no1:1ă lucrare protetică t . . "· .. . 1
es e mai tanar s1 mcomplet foflJ1at, are u structură biolog· .. - . .-
presupune o anymită perio~ă de adaptare a QJ:Wf'.ctţllui, intervalul ~ ·
de.nsa, "b"l" d 1ca mar
~u pos1 r 1t~ţt e restructurare fi.m_cţioriafă mai bună.
u •
ceJ mai propice pentm înlocuirea protezelor este -de aproximativ ~ . · ~ Tn concJ~~1:....:sus~in ideea c-ă în anodonţjil~ reduse, ori
un an si jumătate. de cate este pos~b11a mch.1de:ea breşelor prin dirijarea procesului
Problema care se ridică este: când putem trece la
~- natural de ~rupţ1e sau art1fic1al, prin aparate ortodontice este d..
aplicarea unui tratament protetic d~ţl~ni'ţ~;v'.? :C,~r.isiderăm că ~refer~t on~ăror alte s~luţii teraP.eutice. Hotz. Ci~74), cântărin~
până în jurul vârstei de 16 - 18 ani, .ia::,rfrvelul. masivului
·facial au 1oc modificări importante, procesul _Q,ţ creştere se
desfăşoară cu o amplitudine m·ai mar.e~. de"1''tîtl°1f~';;heces1tatea
a.mantrrii protezării fixe după această vârnt:ll .
.I
~
~
av~nt~J,ele ş1 dezavantajele soluţ11 lor terapeutice, a sintetizat cel
~al bme că ? so]uţie ~rot;tîcă dL1ce· destul <le repede la ţel, dar
at~ţ n.ec:.s1tatea ~mei ·asJste_nţe st~~matologice continue. pe tot
:es_tuJ v1eţ11, ~e •. can.d u.n-traţament ort.odontic, _chiar dacă se
În tratamentul anodonfiilOf ex'i'Sfă'1f61'1tttfi"farea··folosirii . s
"·~ mtmde pe ma1 mulţi am, odată c:e.2ultatu1 obtinut si stabilîzat
eliberează pacientul de stom_atolog,
II
atât a 1mplnntuluî cât şi a autoimplantului dentar. Implantul · " '
dentar nu este o soluţie de tratament universal valabilă; această.
metodă are indicaţii şi contraindicaţii foarte stncl:e, cil.re, dacă
nu sunt respectate, nu îi pot asigura succesul. Această soluţie
terapeutică aplicată însă atunci când este cazul, de cătn:
medici cu
trebuie
pregătire corespunzătoare şi fa condiţii de securitate ·i
chirurgicală. j
Indicaţiile implantelor sunt în principal, pentru rezolvarea
edentatiei teiiriî-Yia.:rerrl'îh'fâleWP1fci'"eTI'ţMin~<Şi'"pel'l'tnrrewwarea·-
_ J_ _ _
I
" • • • ~. • • • • ...... ·!"-~ •;•.-..... ~••
edentat1ei uni sau bidentare frontale cu spaţiu asigurat_
.În ceea ce priveşte autotransplantul, acesta vizează în
special dinţii laterali {molari .Şi· premolari), indicRţia majoră m
constituind-o. reîmpărţirea spaţiului cu obţinerea de dinţi stâlpi.
distali {t1'ansfom1ând edentaţia tem~inafa în edentaţie laterală).
38
39
i.4. - ~~gr din ser;ia nowialii şi dinţi . ... l:l«•. ei;a:_i· l'entru dinţii s1m1lar celorlalte, sta~i&1ici: 85-90% J~rabant -1957; Chaput _
~~iferitădc .~~rra. notmal::tt · . aff '.' 1921 ). 1967~ ~3 Vo (Rusu şi colab. - 1969). In raport cu sectorul de
·Pentru a dese111na plusul în formula dentară termenul de arcada 1~te~sat, re~ultateJe studiului meu, ca şi majoriîatea
dinte supra.n~r.r!~.ra~e_<lJil,?i_~;:.,e„.Eilt~~4~~1:..~~~ ~!2;:!.·~·-·- . datelor d1~ literatu~a. converg spre concluzia la care au ajuns
istoric mai uşor adoptat, este folosit de maJ.ontatea.au.toriTOr. . Orl~ndo şi Bernardm1; sumând un mare număr de statistici în
Frecvenţa dinţilor supranumerari in raport cu alte
per~oada !8~ 'l: 1?66 ş~ anume că: regiunea cea mai vizată este
anomaHi dento-maxilare este de .3,04% (rezultatele sunt ale ;e~ 1;1at ales la arcada superioară. Cât priveşte
unui studiu p~rsonal realizat în perioada 1990-1996, pe un mte~esarea pe~ hernia adă am găsit o freGvenţă mai mare pt
eşantion de 3221 pacienţi cu anomalii d„ento-maxilare). ln alte 1~em1arc~da stangă, dar cu o valoare inferioară (48%) celor din
-~~,,,::iji I: studii statistice am întâlnit valori de: 2,7%i (VeroT1ica Popa hteratura: 60% - Taviani ( l 927). Cadoni ( 1956 ), Gysel ( J969 ).
. ij
~ ~~ 40
• :; ;"i
41
„._.. :-:'
,.,,
"i'-:
=....- -
·. ..„
. . d d la formula dentară a pnmatelor: mc1s1v1, . j ' tori potenţaH cauzatori asupra ernbrionului în dezvoltare, cauzele
pornrn e . dv care acţionând pe zonele odontogene ar detem1ina formarea
· · lari pe o hemiarca a.
4 premo1an ş1 3 ma 'ri1..1•J ~ d 1
·· „. t0ft· --doar în
•
unor elemente dentare în plus au rămas inabordabile. Atribuir~a
Filogel)ia este cons-t_cr~t?.t~ e t !1~ ~~!l ' -. lk
. . d 1·nc1S1v1 ş1 premolari m :plus (Bo ' vreunui rol luesului congenital (Tandler - 1914 - 1927, Orlando şi
legătură cu apanpa e · (Mathis) Dacă aproape colab. - 1966) ne apare neconvingătoare, mai ales că ea apare în
. . „, n 111a1 pentru 1"\remo1an . .
Pene_r) sau u . „ . r- • fo · . cistv ~Hl realizat perioada în ca~e sifilisul domina obsesiv gândirea medicală. Abu-
unamm se admite ca reducerea - -. . . . i"t f ar. .
. . ~ oi i deci din pLtnct de v ere ·e~ t a 1v 7„ul de tutun şi alcool Ia genitori rezistă şi mai puţin discuţiei.
~in~1p1~--:~JJ~:--"- ş n+ ' or de accepta.U;ă mezîodensul est:
'''~'1'! ') 1nc1s1v 3 e;,~e uş
Literatura de specialitate ne oferă ~uficiente teorii şi
lll ..,.."-'-"_....,:„ . a· ~
- - te transformarea 1ormu1.e1
f~e.m~.JVlultJl1~1_!.scut~..t.a ~Ş._....__.,,___,,,.,.,..,ca 5-e"''-âreâ~ ---·-- supoziţii
care reuşesc să explîce în bună parte mecanism_ele de
Creîn~~ care _iniţi~l .a .fos~ 4/4: ~duc~r.~a..nu.~e~ i m~ .ales producere a dinţilor grupate astfel:
-~ -- a stnct
.. 11z
nu. se 1t~<1 __ _rnez10 - d1sţaL
mei . m.gi@jl. IL„ ş -....-
Teo;r,~.3. -~~J~!.4~a.Jr:.da„d.eu.tiţii
.i•t~..e~-----------·---- 1
:.-· -·;.-;;,. 1dentfcă la cele do.!:@.J!}~~- . . 1 ·d Conform acestei teorii dinţii supranumerari ar :f! ..teiM.lt-Oţt_tl
· · d pr·ovementa ş1 modu e
Serioase probleme. pnvm . f„ w , •• ••
u.n~Lâ.tt..,tjp..,J?..gio,!9~~4~.,,,P!2~tţ.~~.l~mei dentare. Ace~stă~~B.~
. • . „ ranumeran, a. caror apa1 tţte ie ea
~;~~~~~~~~I~~i~~ ~a~ -~~;~~cine p~rer~\ acelora potrivit căreia
1
1
este siisţinută de apailţia dinţilor supranumerari mai.t'recve.nî111
43.
42
~ ~
poziţie orală faţă de arcada dentară normală. (deci ar a~arţine
P.,?!.f~&or î~dep[[!~:!.~ .e!~~~JJL~L~llkJ_ILTn. g~_t!~rnJ.
.rg
une1 perioade ulterioare de activitate a 1an:e1.„det~tare) şi cu .o ~
mineralizare mai tardivă şi unecgi. defectuoasă faţă de sena I ~w pnmel.or J~aptama.ni .de.Jr1aw. Aceste vestigii dimr·
normală, elemente nu totdeauna validate de realitatea clinică. I pierduţ~ filogenetic, mi se pot preta la confuzii cu dinţii d~ iapt~
prezenţi pe arcadă 1a naştere, prin erupţie precoce. Bolk si
S-au descris. dinţi supranumerari ca apa!"tinâ~d une~ a . ~.a .:. Moon, şi ei susţinători ai acestui punc,'t de vedere, consideră c'ă
· treia dentiţii (Dieck) şi chiar cazuri de a patra, a cmcea ş1 a · ;gJ' .
aceşti .dinţi sunt produşi de o lama epitelială accesorie_ inde-
şasea dentiţie" 1 ~......~ 11
0 G) ~: pendentă, corespunzătoare „bandei glandulare" a reptilelo~-
· Contnrarg~meij°t@l.€}· acestei teorii .~nlJ~~~'l-~.!~!~.„~e ~ . Un .concept inreresant în acest sens îl reprezintă îeori::t
. d" Tt,ilco ·s pranumerari SÎ!Ullţi Y."'"tib J~r Sari cluar 111
11
Îi:.~~d~
t
u~ grad de catcifi;;;:,~~~\'!!!!e ·~~'.,_•_·.~-~.•_:.-·_'.,-~: inducţi~i a I~i C~denat: ~j~~~~~~IJ~~;;~~~--~~uitip!i
normal; §iecurn ş~~-aîriţi_ siififiii~lllt(J.'~LL~„l11~crt~~~9,~ntiţi~ ii .Ş,Lfeal1~!fiLJWntr-o ,V.M~M.Ja,r~~.......lib.J1T~luî""1cfr:
.E_ersistenta. unui ,ve.s arterial carfa.•Ja.~_..-w?Jim~L-.~~ci;~;;;-'sh
tempo~~u*"'urÎ~r · ":riîiîf'"t..;."~ fi ~ese~~ .91 ~ d(s2i!ră la. nj,x.~~~~il~.1.ifil.~~~,,-~~iliih~P.ro~
Sustinător fervent al acestei teorii, es: lal,lme consideră
că apariţia 'unui număr mai mare de dinţi se .daţp_~ TI:ptului
II q~ftl~ tiz~olC4~1 QPn~tU~.2!~„2!L~}"@~ţre·
ce as10-ura a tt
. el te den are. .„
porţiuni care în mod normal nu iau parte la formarea dinţilor. . . b.. cea de-~ două cauzatăv ~e pr.oliferarea şi evaginal'ea
cum ar fi 1ama dentai·ă laterală (Hertw.ig, 1958). Oesfo:i.ume(l 959), ~1tehulu1 adamantm ex~em urmata imediat de epiteliul adamamin
vorbind de o inductie vasculară ce ar determina o hiperactivitate a mtem. Această prehmgtre se detaşează de muourele-ma 1n~a .
· lamei dentare, Q~inet de un material em}:lrionar: disponibil . .b ...... o , , una
dm. posr 11lt~ţ1 1~ sale de exteriorizare fiind tbrmarea unuia sau
excedentar, Grether şi Tes.sier ( l 962) de o perturbare histochimică~
. . dmţi supranumerari de aspect
mat. multor normal sau dimensmm
.· ·
ce inf1uentează activitatea normală a .lamei dentare, Verger mai m1cl.
.
·
('I 968) de~ modificare a concentraţiilor sau o alterare a legăturilo~
... ~~şi aduc: probe de ·necontestat chiar şi pentru
radicalilor chimici ai ·substanţelor inductoare aduc arb,Jt1mente in p~s~b1htaţJ_le c_ombrnate, deci permite clasarea multor situat1i
plus acestei teorii. cel puţin în plan te.eretic. ~limce, :hiar ~i ~- ce1or mai. rare, fiind susţinută şi ele localizar~a
~)·":'ilt[f) .
;... :··; · ,:~~-·~ . Teorhl ·dl/rţI,g,njtJn;t.(g~t§lfil!".(lfBBF _ frecventa ~ drnţ1l~~ s,up_ranumerari în.regiunea incisivă., ea nu
.· :: :- .:-·• Este cea mai vec-he supoziţie (Geoftîpy ~~-nt::- Hi.1aire, poate explica apanţ1a lrn ,.dens în dente".
· . „ __ , ,~~1'824~ Busch, l 897 citati de Dechaume). Pe Hnia a.cestei teorii, , Teoria proliferării anormnale şi întâniate n unor
din motive
.! .::::: ·': nedetermin~te exact, .Mn~mu~.A~~ilt„§,~~-a restmi epiteliale paradentare Această opinie este şi ea destul
· :' · nom1ală, se îf).1pa'.-t.~}~}o~~-P~~lt~~„;;.~.2~~jj~~~gtaP.ri~~ d~ vech_e;. ~ .?ăsim _Ia aufori care ·au adoptat şi p~sibilitatea ·
'i ceea ce ar însemna ca cet doi dmţ1 rezu~taţ1 a~•~Ş!__!~~ h1per~ct~~1taţn_lamei dAentare ~Black - '1897, Rose - i906) şi se
· m1csorati de volum în mod !JJJ,~i""' · · ~·s, .. pare c~.1ş1 are .rz.v~~u1 111 convingerea că toate celulele epiteliale
oeşi ·ex·î~ţă;~ş~~!!~i ~- · -· · care 1ş1 au ongmea în lama dentară au aceleaşi cal-ităti
· · n1ai fi·ecvent1 d„ .~.~J-~ ·. · . ~U~~~-~~„ . b1ologice. Resturile epiteliale ln discuţie ar proveni di;1
dinte normal. Respingem ideea existenţei unui maten - ·embrionar gubemaeu1um dentis, din pedicu1uJ· ce leagă mugurele de lama
· 1irnitat, destinat fiecărui dinte, considerând că inducţia (variaţiile dentară, {'.perlele lui SetTes) şi din teaca ep.itelîală a lui Hertwiu
._de intensitate metabolică loca1ă cu ti"ansfer rle,._ţJ.1~tgii;.intervelu~ (~es~urile lui Malassez) şi sunt considerate ca sursă posibilă~
lară} este cea care conduce ca sens, în s-paţiffşrtimp; t~rmarea dmţ11or ~upranumerari. Nici un argument nu explică de ce. de
dintilor, totul fiind patronat de inform~ţia genetică. ln plus, ~ele mai multe ori, aceste formaţiuni epiteliale. sllnt supo1t în
variatiile numerice ale substanţelor cu rol potenţia1 -În energetica forr:?a~ea u~or tumori şi datorită cărui fapt, alteori. dau naştere
celui ~tră (ARN, glicogen, mucopoHzaharide, .fosfataze alcaline), la drnţ1~ mai mult sau mai puţin normali ca- formă şi voluin, dar
evidentiate la nivelul organului adamantin ar -putea determina totdeauna complet structuraţi. . .
<liv1zh;n.j ~u.p~i-~'!!~~,ţE.~ ~~schJl~~r de~.~~E~~.!1„~~---„ Te0<ri·a. er.edita~ă
să altereze odontogeneza normala {Bou.t.tQ:Q,\:ffi,, . .
Codificarea dinţilor supra~1Umerari între boli cu caracter
Teoria evaginării epiteliului ·-=aifoiiianţ~~~ e_redîtar apare ca o problemă complexă prin însăşi natura ei.
Este conceptul şcolii de stomatoJog1e.,din ..J?.raga, care a ~st~ !?Ţeu de ~bser~at anomalia la mai mulţi membri ai aceleiaşi
făcut cercetări. aprofondate pentru explicarea genezei .anomaliilor tam~bt, ~u ~ta:.mm mult Ja m~:i multe generatii, p(!ntru sîmplul .
de dezvoltare dentară pe mai mult de trei-decenii (1923 ~ 1957).. mot1 v ca dmţ11 supranumerari sunt de obicei. extraşi şi încă
Sunt descrise două mari grupe:
47
46
!>'~<";;
~QlUViE :şa:.MK!\llltES':ltĂ'R~~f~i..
·t~i
.Dinţii supr.anum.erari .. pr-e.zintL~L~t~!;i,,.,-~f.!~~şi ~
carac~eristici.~oI~?1ogi~e ~}~.di~F.~.-~.~~~.~~~~-~15ir~a ~ J
anum1te m~d1~c~n .apar, m~1 ?es, 1.a supra~~e.r.a-~1; ".se. pare ca J:;'.
aceste.mod1ficar1..su.nt..de..o~~~~~~~----·~ ~....-
în legătura ·cu erupţia din-ţilor supra~ttiîl~r.t~....:poztţia lor pe ~·
a:ca?ă, ca'.itat~ vascularizaţiei şi inervaţiei.lor, ~ncţi~nalitatea .• jl
ş1 nefuncponahtatea lor ca elemente masticatorn. Oncum, nu ~~
este ju.t;tific~tă. părerea ca dinţii supranumerari ar ·constitui iJ
formaţiuni odontoide, deoarece ei îmbrac~ din punct de vedere . Ji Fig.8 fucjsiv lateral supranumerar pe ~ea dreapta
histologic, toate caracteristicile dinţilor normali. ~~
49
48
g
~ ...
'!t ln tqate cazurile în care dinţii supranumerari rămân
I
~~ incluşi, _diagiiosticu1 de bază este cel radiologic. De altfel, impresia
1· clinică generală care se simte în ultimlle decenii de către numeroşl
1 specialişti este aceea. a unei creşteri a frecvenţei anomaliei, pe
-care mulţi o explică, fără îndoială şi prin generalizarţa cvutem-
po"rană a investigaţiei radiologice.
Dinţii supranumerari, de .n:iu 1te ori, sunt· at:. volum mai
redus, atipici~ de
forme foarte variate, situaţi oral (fără a
aex.clude localizarea vestibulară) .faţă.de linia nonnală a arcadei
am ..
paţtea dreaptă -~-1.r.
_şi, aşa cum spus, cei mai mulţi rămân incluşi. Unii clinti
Fig.8 Incisiv lateral supranumerar pe (continuare) inel · .... _ _ 1 __ _ __ · • ·ie s re planul de ocluzie Şi
coroana s re baza maxilări11ui cunoscuţ1 rn su enumireâ'de
este
1
evi1:~~ î~~::1:. ~~:t~~·~:=:~
numerar si-a facut apariţia pe arcadă,, dar -cum..de,,,Q°bic.ei.rămân
- mt1 anastro ici tennen esc~is e ra ant .
o. menţiune aparte meri ~ in ·ele supranumerar
frecvent întâlnit, am numit mezivdenml. Termenul initial de
mai. cel
ineluş~ at~ţia poate fi atrasă de uneî~'lWiil.~ particulare, mediodens a fost înlocuit cu- cel corect e mezi.odens„ de~arece
wmMfr ,~ acest. -tin e să :ocu .e .o' oz;itie: cât mai mezi ală e arcadă.
~ b~
~a senţa ~n~. hid ···_ \l:1JJ~k~~~~·>~ene
___ en1 · ..1;„ ....+........P. -inte.rincî.,~e., -~...i: · ;-_:•'·. · Încă din 1937, Ado arată că m_ezioâensul nu se dezvo ta pe
~:~::t.~~~!~iA~~~~~r.~.~~~;;:::t~.---
cJ1~xistenţa l.morbombări la nivelul cţ~!~J..2!~~2,._1~~;
._ .I.li linia mediană, -ei aparţine în mod cert uneia din jumătaţi.
..
Prîric1pale1e car~cteristici ale meziodensului s-ar putea
-~1·
s1ntet1za <:i:1ue : .
........~
· •;-~~
® persistenţa unuia sau mai m~ţor ~fi!__ t~~r~--E~_:te j j. e ap~_Qwda maxilarul~~ . A • • •
=~=~1
di~~~~~! p-~~~~tj, ~~~~- capitol~l,fn~l~~dent~'') _ ,~:
~li .w;ic~~ şi_u,.WillL..Jlw~...~~~12.r
_ centrali R.Sr:manenţi s1u ma12otitjJA!.e flC€f.Ştorn~
~· .wmtiff _· M.·_ · nzyG~~ J,nso~ sau Yim,~~~i
___,
-
1
dlup~~--- su-nt &ti~t'>§~eran care
furmează de~tă-~ fi voiba,
după Dendashti, Gugny, de din# supnm~ contempo-
~~
·'. '4. e
in.$,JygJ.ui · ~vr1:;1J:~l per!TI@~PJ.§WJP..rJ2.r~ fiind în s~r~nsă
Iegătura·spaţia1a ·Ş1 crono1ogi~a cu evoluţia acestor d111ţ1;
GSttnmiCuspÎ4âţ,_ iiniradiculţtr,~având de obicei,
·~
raiii ·aem.urel"-ednâiîeme' ""Cfâr'T-~n~·-··. -- .. . . q,jgană sgnică; chiar dacă apare un meziodens compus
întârzi~t~C~~~--~hîifro~i"<l~p~-----~~eii~~~-~
aceasta ulti.tna..categone.. mţt;a...c~~!!ţµ;al.izaU
-~::.1~·. cu aspect dt molar, in majoritatea cazurilor, aspectul
eSte c.el de complex fazion.al în care elementul de baza
tardivă a germenilor supra.n~Ef19- a difor apariţie, pe ~-, rămâne cel conic: „..,.
de regulă, se întâlneşte~, ma~rârkel
._:::
arcade. · est~ foarte întârziat~ în }'ap_?rt cu ~lementele _ ~ §
J
ti
ii~
„„. -'
Faţă de dinţii normali, meziodensul se Gomporai c-n un
. .~k~ii.u. Gravitatea tulburărilor depinde de momentul
erupţiei meziodensuluL Se~~.fil!!l!liL~1in.~,_,HriJ1!:'.jP..3=!~:
GJ meziodensul erupe înaintea :incisivilor, leu;>g.mt1J9.c1"l1
~ ·.
„.2a~~ nu Jffe~extr~i~]iQe:îfrov~~W'ffi:r~~Ji~~l~: ÎÎ.~-~~-ypti~
p.normala (distopoziue, veshbiiîopoztt1e) a mcmv11or cen~rnli
(J{~6po"iiµe, vestibuÎ6poziţie1-g~Jâ,şi.ghJfiiiC4i~~~~zi~;j(;n2
(fig.9şifig10) . . .„.,_.„„, .
, .
~-
. '
~ii '
;·;;.;
Fif!... 9 - Doi dinţi suprauumerari tip meziodens ernpţi pe l~ul incisivilor ~n~ali
. ~are au provocat transpoziţia parţială incisiv ceutralfm~1Sl~ ~~l ~enon~ .
deplasarea ortQdontică a incisivilor snperiori după extracţia dinţilor supmnumeran Fig. I O- Meziodens tricuspidat en.tpt pe locul iricisi \'Ului cent.ral superior st;\n~;
· (dupăl andetratan1ent) .
52 53
'.
~-
Fig ..l 1 Dinte SL1prru.1umemr eruptpe locul mcisivului centaral superior drept :
obligat să erupă în vestibulopoziţie
55
54
ţ.i·
.,,,. ~.
sau poate prezent~.,gpoma]il d.e,JQJ.Jl.lă: pierderea mortblogiei tîpi-
Z 9i?1111ă.$.QAicăJ?u ciHpdr~că, c~~<!1~~~§-·
~!J.p1~cu wanrea sau d1mpoţnv~~~fil~tr~for.
e@.ruwmul. ~L~ est oblig~to1iu)n cazul suspTCii.ir1i i
unei invaginări dentare şi releva ex-1s enţa unei fornurtiun!
dentoide ~gpace în Jumenul I?Ul~JX..lWtle.r_i.rreste ci..ptu-
şită e-u sma-lf îi1 cazi.il invaginărilor .f,pronare. A~T!Pr
mvao-ina ·. ·ămâne de cele ma-i multe ori" lar"'f'deschis. i\i~iz.âlli:l
de Ip reptm Sl2rf1,:r:ietif:Sit ex1sta un umen anterior pire comunK:ă
cu supr~fata dintelui, gar o<;bir~ 'cu':caiiwra:m:J~~i:es-p.ecllv
"'ranal11l radig1ltir IJ.riiieasJ\.up strat d;Jt>~. Ll,~~2!filţ,,~~iJ.!J~1l.1
1- C%fiî îl tf..8.W::l-• tesutul · .u1 ·ar împins lateral _d~. forma.ţii.mea
.}nvagjn<l,tă s~b forma unor coa.rrw pu pai:~ s_u t1d„.§L~L~
roi denti13.ă protiri~i~â ,Şi. în fin~Lef~i!Qr normn!
.....a....,dir;iielui. Cu alte cuvinte, formatiunsjJJJW.~~..JU~tlts~
i _rsare a structurilor isnu· e (smalţ şi dentina). Bruszt
. deosebeşte pe ang mvaginările coronare şi invaginări radiculare,
ambele putând fi p'â:l'ţiale sau tOtale. 1nvâginăriie coronare pot fi
uşoare - ca.nd ·se limitează ·1a co"rnană, medii - când iijung pan~i
la rădăcină şi &-rave - când ajung 1~· :preajma deschideiilor apicale.
Pornind de 1a termenul initial
, . de „dens
. în dente" Mever -
se întreabă. aparent pe bună dreptate, cum ar putea ajunge: un
dinte În'"interioru1 altui dinte·. Etiolou:ia dintilor
„
~
invaginati
... „ nu
e.ste încă clarificata. Se ştie doar că, 1n marea majoritate a
cazurilor, intervine un proces de invaginare, dar, cum :::e
produce acest proces, ce ţesuturi şi· ce cauze o d~terrnini't., nu se
ştie. Se ~,,~,,w„ se
ipt~ixv1 .dA~\!l~c;1~s1:~=I~~~,:,
@ adarnantme roltfereaza ac~y, mva~~.:~-~
n\
lY mururnle dentM mecanism activ
. . . . .
-···~"·~-
~
~u · _,: -~~PW>fili~
vrnânerea în urmă a anumitor - ortiuni
- -
de smal~
-----~,-;:;:;--,.
Cand elementele sunt de coriformaţii Şi· de·am;e:n~l:t!l~ Jif~rite, i:; ~o:S:Ută. ~ub dem1mirea de bigeminaţie. Forma internă a
se foloseşţe te1menul de dentes confusi, iar Câhd sunt de dimen- ~:. b1genm1aţ1ei poate ~ c~~~ficat~ ~umai radiolo~c
siuni şi fo;m~ ~~-;-fu;ii~e~-deiites!reminâ"tt~~-<:~iig'."fft="·'-~···-· . ~„ ~,* -· In cazul fuzionam se disting: ··
• ~i~~ti=.~ - !M.Jd
~ fuzi?~ări coronare - coroane solidarizate corespunzând
._,
· După alţi autori (Demares - Fremault) geminaţia este j - w
a
tentativa unui germene de se divide; esie ea prematură adesea
~,., la doua rădă~~ ~~ale şi două.organe pulpare;
şi nu se evidenţiază decât printr-o. simpl~ ancoşă (crestătură) pe !' - :fuzioi:m radic?~are - coroane clinic nonnale, prezentând
. ade?ea ·? uşoara ~!'°ziţie, cu rădăcini atipice; compiexulpu1par
marginea inch.ală a incisivilor. Geminaţia poate fi însă şi totală
vorbindu-se în acest caz de dinţi getnenî, de regulă eumorfici, I
.fi
radicu~ar este unic m totalitatea rădăcinii sau pe. o poitiurie
acesteia· )
. · a
·li
l_
58
59
Mari . • cuni ar fr· displaz1a
patogenică. · .c1e1.do-crarnan
. -( · d
e-Samt~n), sindromul Langdom-Down tI. a ._s~n ')romu~ Pierre
~o-mand1bu10-facială (sindromul Hall ( 1som:a ~1), d1splazia
sindromul lui Gardner. ennann-SLre1f- Francois),
. .. supranum""rar·
dmtn Toate aceste informatii . . clinice
. , vaî"b··:.... ····' .-
.a i., .. , n1..:;1 ::i!f';5 v"".: .:-c ,.,
I erupti treb b· _;_ _ • ·-- ·"
informaţii pe care le ofe
. · ""
wule o 1gatou\1 cnmnletat"'' , ·:.
integrantă ral .e~en radiologic. Acest~~ este~;\(·,;~
V ,
~ a d1·a,......on+.:
5Ll „ueu w s1 tratame t 1 . ,„,._ . _,,
In l d" . • n u 111.
·. cazu mţilor supranumerari r: L.
. ·:'
n supnmnmeran. mferio1i
•• •
. s1· uri·
al dintelui în cauză,. precum şi a liniei de demarcaţie ·între
în dreptul
d --r-·
carun m <::tn,..,.;or din hennarc.ada
. . dreaptă
elementele cofistim~-complew~&OO~i.~-·--"'
clinic i se adaugă ca elemerit indispensabil ··cel·"radiologic, Ca.re Deşi este siiperioară cel Ial
radiologică, este corect ~ oţ ~e ~eto~e de investigatie
furnizează date asupra gradu\ui de unire a dinţiloî interţgaţî, de · .
m Ul panoranuc poat
sa se spuna ca regiunea „...,. -· , „
....b- . J " .• ~ c,..,reJ !0'1.fR li
separare sau nu a camerelor pulpare şi a ~analelor radicµlare. · fil ul
cazul dinţilor supranum:.:n1~ m a comuz11 de diagnostic în
De multe ori, dinţii suprannmerari se mal'.lifestă ca
care mmt proiectate în apropier~t~e~i e1?mbrd~le oas~lor
fenomen izolat dar pot fi şî semnu~ uneori unicul al unui me ian~, uneon_nazal:,
par 111
sindrom polîmalformativ, care constituie prin el însuşi entitate
61
60
I
~l
i!<
legătură cu dintele şi pot să. fie interpretate greşit ca meziodens. J ~onul~î i~f~ia_ :;e.~te ·~~rală; ciac~:, dep!asş.rea este inversă
mcluzrn este .ve~tdSpl~a. ~'??-~ a.}m co"#~uce la inte retări
infirmată sau confirmată această supoziţie printr-o
Poate fi
radiografie retroalveo1ară. sau oclUU11ă. Meziodensul, situat între
inc1sivii superiori, poate să fie dificil de vizualî.zat pe ortopanto~
Ii~ eronate~ este. o~h~a:onu a<se- msem:na exact-cele două fil~e 1a
se preciza dtrecţia
. m. care a fost deplasat tubul rad"10gen }m a
doua expunere (mez1al sau_ distal) (fig.18)
mogramă., pentm că în centrul imagini.1 filmu~ui radiologic, 1 ~
dintele poate sesă suprapună peste suprafaţa radiculară
a unuia 1 I--~
dintre centrali, aceasta crescând dificultatea une1 interpretări 1
specifice. Şi, în acest caz, un iilm retroa1veolar sau un film ! I
muşcat suplimentează cu succes ortopantoma-_grama. · I m
Radiognafin cu mm retroalveola.r este cel puţin pentru I
reuiunea anterioară de neînlocuit, ve.nind de (oarte multe ori in . j
cc;npletarea ortopantomogramei, privind vizualizarea mai în _ "'~
deta1iu a dinţilor
supranumerari {morfologie:t'J:tt.adiu de dezvoltare,! I I
raportul CL! alţi dinţi,
etc). -·- .
Radiografia ocluzală - incid~:~'.~~~~~!~ axi~lă cu
·
I
•1;·
:···;
film o~luzal desc::isă ~e ~impson {1-'.9~0}:::~~?tă su~ j !li
demnrnrea curenta de mc1denţa dentara cu nlal'îfll:llţ;Ş.t. Acest 1 ~
tip de explorare radiolog}eă -endobucalăn;: ~î~rmaţii
___.,._ - I .j ~,~~~~'f..;. ~:„: .;. : ·:; ~:~~~"'~:.<~::0·:·. -·:.~:=::.::.'-:··: ··~".""'--· ;·· -~r
Fig.18 E.iidiogl:ătie m&i.C>-eXCeii.trl~li ~ dili.te st~ll1n.erarinClus ~atinal
• • '·. ·• • • .•
ortogonala, a. în j
de-a două radiografii, la care sursa de radiaţn s-a âep1asat mtr! :! A'l'ITUDINEA TERAPEUTICĂ
o direcţie "' pe .fi11~ul_ obţinut rap. oartele. dintre elementel~ ' . _ At~udine~ terapeutică în cazul dinţilor supranumerari
anatomice se sch1mb.a. .~L~nu~-~<?.121ate .d~ f~~ t·--··-
0
iL.
deplasa în aceeaşi direcţie ~urs~ :ad\aţ~proptaţe ([~
cu de
tubul radiogen se vor deplasa m dtrecţte opusa. Aşadar, ~e cel~
l„â nu este atat de discutată întruc~t, în majoritatea situatiilor (
unele exce~~i) îndep~area chirurgicală este metoda d~ elect:~
~en.tru a?ti:.itatea chmco - terapeutică este important să, se
două mdio<rra:fii se examinează comparativ rapoartele dmteluf ~
indus cu rr~dăcini1e dinţilor
vecini. Dacă
pe cel de-al doilea tilnr i· · Judece dmţu supr~~~a:J după consecinţele pe care Ie-au
cauzat la ruvelul d1~ţ1lor din seria nonnală. Din acest punct de
imaginea dintelui este deplasată în acelaşi sens cu deplasare-ţi.j · vedere, putem vorbi de: ·
63
62 ·-:·-··„::,...;.-.,
·..<.'?!
.}:~
"--'-"',._,.. -~~:..·.:.:..::......:.:.:.. :„~-.~ ,.
atîtudinea ter~peutică vizează 1n ca~l anodonţillo~- în Capitobd IJilI
; ?.
S. mai mare măsură so1uţii1e ·ortodont1c~1 ortod?ntico-
protetice sau_ ortodontico-ch1rurgical~ şi prote~ce, pe "
INCLUZI.A DJENTA\JRi~.
când, în cazul dinţilor supran~rne~n, ponder~a o are
tratamentul ortodontic şi cel chtrurgi~al c~:~racţia). - DEFllNll'HE. 1f'ERMUNOLOGUE. ili'lRlECV~N li' Ă
9. durata.tratamentului în majoritatea s1tuaţ11lor est~ i~ult
.
Inc1uzia dentară este atWJll::i,,tiL.d~a,ră_ .. qş~-~~Jie,
mai mare în. cazul anodonţiei decât în c~l d:°!1~or definită de majoritatea autorilor cam în aceleaşi coordonate,
. . eran, în legătură directă şi cu partt.culantaţile .
supranum . respectiv ,J;ămâneffl? unui dinte- complet format în interiorul
anomaliei. Ojuluj IDf;l?ilar .mult peste vârsta sa normal~u
Brabant şi Adolff, inc1uzia (retenţia d_entară) este rezu1tatu1
fenomenului ce ·1mpiedică dinţii să ţreacă de os sau ţesutul
moale, pentru a ajunge 1a exterior. Archer defineşte .dintele
inclus ca .fiind acela care este neerupt ·complet sau parţial şi este
blocat de alt dinte, os sau ţesut moale· 3:Stfe1 încât empţia set 1n
continuare este imposibilă. ·.
V. Popescu Consideră inclus un dinte care rămâne
~., împreună.cu sacul său submucos, peste perioada sa normală ele
erupţie, a\_'ând te~inată evoluţ~ mo.!fofogică, cu -fQf.!î)?rea
. -:/ completă a rădăcinii.iar Dechaum_e consideră incluşi acei dinţi
t~
a căror cavitate pericoronară nu pr:ezintă nici o comunicare cu
mediul bucal, după data_ erupţiei obiŞnuite,
În aprecierea lui Firu, inc1uzia reprezintă neerupţia unui
dinte complet format, după trecerea vârstei sale de erup-ţie.Şi
Roccia defineşte cam în aceiaşi termeni incluzia dentară,
respectiv neenipţia unui dinte complet fonnat 1~ vârnta normală
şi rămânerea în alveola proprie. Dinţii in~1uşi în alte poziţii îi
numeşte „ectopici". ·
_ După Boboc, prin incluzie dentară (retenţie primară) se
.. -·~·-·-·----.- ..... __________ „ . . __ ...
._._.__~.,.~ ,.,~!~-......-- ...... - ...
înţelege rămânerea unor dinţi în profunzimea osului, după ce
termenu] lor de erupţie- a trecut,. fără a avea tendinţa sau
posibilitatea să ~upă. Timoşca descrie o situa-ţie particulară a
acestui fenomen, respectiv „ancJavarea dentară", care se reforă
la un dinte_ a·cărui coroană, parţial degajată de os, se gflă sub
fibromucoasa gingivală şi al cărui sac pericoronar comunică cu
cavitatea oarală, dar care nu-şi poate desăvâ:şi erupţia dat~rit.~ ·~~tc~stei situaţii poa~e fi legată şi de faptul că
unui obstacol mecanic, reprezentat cel mai adesea de .dmţu la maxilar, exC:eptand molarul ~e rrimte, 21-ninul e_ste ,Wtimul
vecini. Această situaţie în care dintele a perforat mucoasa cu o dinte care eru .e ·şi-n acest context dacă s aţiul său se reduce
midt uarte din coroana sa şi s-a oprit în această stare este ·sau . . ."nch1de '·corn let, fie _ . e nu mai' eri:.1~.
definită de alţi autori cu termenii de „inchizie parţială„ (Boboc) Conformându-se acestei explieaţii, 1nc1uziîle ar· trebui să fie
sau „inclavare" (Brabant). . ·. .
mai ales bilaterale, în realitate însă ind zjj]e 1mUaterale sunt
11
. Sub aspect semantic, anomalia cunoaşte o termmolog1e umi des îutâln1te decât cele bllatera1, având o -focaifZ'ă:re"
diferită în functie de autori:
predoţninant pe partea stiÎlgă (Kuftine~, Shapira).
- incluzi~ sau retenţie prim~ - Brabant, ·Hechaume, Analizând p9ziţFcaninu·h~i i!lclus· în raport ·cu linia
Firu, Boboc - c~l mai fotosit, acceptat şi asumat în arcadei, observaţiile conduc la concluzia că majoritatea incluziilor.
limbajul specialiştilor~ se află în ~q_zjţie .palatinală. (orală). Studiile lui Bishara dau un
-·retenţie primară- Fayo11e; raport de 3 /1 până la 6 /1 iar Bass atribuie incluziilor
- retentie totală·- lzard, Gysel; vestibulare doar o frecvenţă de 1-2% Clin.totaltil ţ::azurilor.
- inclu~ie patologică - Adolff; Particularizând incluzia de Ca.nin Şi-n· funcţie de sex se
- dinti retentionati - Pemex; · pare că aceasta predomină la sexul feminin (1 ;17%) faţă de cel
- erupţie întârziată-Thibault, Ake11?ati. . . „ ... . . masculin (0,51% - Bishara). · · " · ·
Trebuie f"acută însă diferenţa între mclUZie·şr mtarz1enle Incluzia dentară se·regă_seşte în clasificarea germană în
de erupţie, cunoscând cronologia em~ţiei· ~~~~ntm grupa anomaliiţor monocauzale, iar în cea americană, ~de obicei
dentitia temoorară şi permanentă, ca ş1 postbiiltate.a de m<?dfficare in clasa. I. Şcoala franceză
o introduce în ·grupa dizarmoniilor
a ac~S"J~ora î~ funcţie de sex, afecţill'l'ff~~~~-···-··- :· sisţemului · dentar, iar ·în clasificarea românească {clinico-
Cel mai frecvent incluzia se întâlne e. · ·· ,'. _n_ · antropologică) este încadrată ·în ·grupa anomaliilor dentare
i care de altfe1 interesează şi cel mai mult), u . . ·. oţd~ne. de izolate, cu referire specialăla anoma1iile de erupţie.
clintii supranumerari şi de dinţii tempor~·;~!!~~~~:~!n~lor
ten;porari este rară, semnal.â~du-~e ~a ni~elul _mo~arilor infe~O~I: ETIOPATOGENIE
Fenomenul incluz1e1, pnv1t pnn pnsma ortodontica, se Erupţla t;:ste un proces complex, integrat în dezvoltarea
întâlneşte cet ,ma_i frecvent 1~ nivelul ~~!~1~;!rţ~~~ă Rogers generală şi influenţat de o mulţime de factori, aşa cum o
O'Mayer inc1uzi1 le de camn reprez1~1a .~oo~ .. ~~~ ~~talul consideră şi Schwarz „o parte a dezvoltării generale a
induziilor), .,µ,,mate de cele ,de premglan li iilfenQn s1 cele ~- maxilarului". În etiologia incluzieî dentare· sunt incriminaţi
inpisivi. c.entra1i.sµp~~.l~. .- · . .:_.„-;„
„_, ~"';""& !· ... ··~--·~,.,."'-"
Incluzia cammlor cunoaşte·-anumtte..-.part1cuJaRţaţ1 .. m ~
factQri Jgcp-IJigionaJi şi factQd ·de ordin general; cauzele locale
favorizând inclo.ziile unice, iar cele generale incTuziile multiple.
fi.mctie de localizarea sa pe maxilare, vestibular sau ·oral. f 1.4:acfori foco-regionali 1 ·
Astf~l, în ceea ce priveşte prezenţa. incluzi~i de ~anin _pe cele 1) miq1J1area -sgatfui'ui '!,lecesar erlin,r.ţie~~ mergând
două maxi1are, _majoritatea autorilor susţin, av'.1fld sup~rtul până la închiderea (absenţa) completă a acestma-: se pare că
rea1itătii că la. ma · ar incluziile ·surit mai frecvente . .cl.ecat la este cauza cea mai frecventă( fig.21)
„ ' . ·"'·
mand1 u a.--
~-=--= C~ ~l,t' ICS 75
:...
dinţilorce erup ·ultimii pe arcadă, respectiv caninu î
superior, al doilea premolar inferior, molarii de minte.-
3i e mi rea ·mezială în ru a din ilor din zonele 1aterale
ca
cunosc~tă, î~, 1teratura e specrnhtaie „Tji~'i;>Q..g]lf~
gmi~r.ahzaţe ..(MPQ). Acest fenomen este consecinţa
distrucţii]or masive şi a pi_erderilor precoce a diirţi1or
din zona de sprijin. tempora.-ă datorată proceseior
carioase netratate sau tratâte incorect Ca um1are,
extracţiile precoce facilltează-erupţia molarilor de 6 ani
mult mai mezial d~ât-Jocul său reai pe arcadă, fa care
se ·adaugă ulterior şi .erupţia mezială a premolarilor. De
remarcat · macrodontia şi dezvoltarea insuficientă a
maxi1are1or .p'ot fi suport exp1icativ pentru foate tipurile
d~ incluzii dent~e (cu precăder.e însă pentru 1 dinţii ce
erup ultimii) în timp ce MPG oferă suport real doar
· pentru incluziilb de canini superiori. În schimb, dad;:
macrodonţia şi i1:1suficienta 9ezvo1tare a oaselor
' Deficitul d~ s .u are la randuţ s"'·. maxilare par â. explica mai ales incluzii1e bilaterale,
f1l
(i;I
-
.., ~
·· \1telativă"·:'SatPa · .. ..ti.1:tn
·macro. dA;;tta.· meziop~ziţii1e genera1izate pot sus~ne atât .incluzii1e
1
Ciso;e&e"măi mic înraport·cii':VP~:.~:Js.~„_,,,,. unilaterale (datorate MPG unilaterale) cât şi pe cele
macrodonţia relativă ~ repr~~:t.:· ~:~~,~~! bilaterale consecinţă a MPG bilaterale.
raports.... du-ne Ia aspectul fadal al· in ._ 1v1dii1Ui, mai
Q-1.& . •• ,_ •• "'", •
~ e ~ filngf>pgţjcă. 8 -elemgn,tefor•. ·comeon~nte ale
exact la diametrul .bizigomatic osos~ dillţif" sa~t man aparatului Jkiuto-maxilar. Deivoltarea filogeneîlcâaap'ă:;··
. hiar dacă suma incisivă-.este·in4itt!it~'11t1Ţmale-\sub ratului dentQ-:maxi1ar~ desf'aşoară în sensul redu~rii
~aloarea de 35 mm); in mod nori®l~·-srr~tezmtă dimensiunilor elementelor componente, inclusiv oasele
1/3 din diametrul bizigomatic osos, du.pa ce s-a rnaxi1are Şi .dinţii. Acest pro~ de reducţi~ nu se desfă
şoară. cu aceeaşi viteză pentru toate componentele sale;
aplicat indicele ~(;} corecţie; . . . :' . !'-
macrodonţia a.Osolută __: defineŞte ~ s~aţ1a m care astfel, ritmul de reducere a maxilarelor este mai rapid
dintii sunt mari mai exact suma'il'icts1v~ este:6 ·mm decât ceTae reducere a numlru1u; şi/sau voluriiî11tîîâ'enraf'
...şL~biar..maUnult~..®!1Jl.\9i~~~~„.!...- . C'a rezultat al acestei situa~i spaţiul n'ecesar erupţiei Şi
cm ca lătime-rn.~-041istală.. - · - „,~"""'-"'"~'"""'" ;, ""''.'"'~'···:·'" · alinierii dentare se reduce creându-se condiţiile necesare
incluziilor, _în special la.nivelul molarilor de minte _
dezvoltarea' in8uticientă a .Wi~l~:~~!+ c~ p~ec~~
31 e 1
r,;: ~
76
--
eliminare·, =- ·. ::a::.__. e -· · ·· =· ""----~~....,,
77
·-·~-·--··--------------
~existenta dintllor supranumer~ (incluşi' sau erupţi pe:
arcâdă) W! "'"1 de erupţie a dintelui permanent sau ,E,e ·
traseul de e{'.W2t1e a ~cestora; . · . , 1
~: ex\stenta dinţilor supranumeran pe traseu_!je erupţ1e a j
d1ntilor germanent1. · . . .- · . · I
Dinţii supranumerari, erupţi sau mc1uşt, pot dete~t~a j
incluzii dentare în orice zonă a arcadelor alv~lo-dentare, msa, i
având în vedere afinitatea dinţilor supranumerari .penim :r.e.,giunea ~-'1.·~_.:·-,
anterioară, incluziil~ care au drept cauză.formaţiufiirempranu~e:
rare se întâlnesc mai frecvent în această ZOJl.ă•. -A.~.ş~ exph~a ;J
mai' ales incluziile de incisivi centrali unbs~u.-:~:~:i~f.a{§l, In .ei · Fig~22ii.)_mcl,~e.L3. 2.3. llipoziţi,e ~~ b)3.3 iri:cl~·datoriili unui
aceste· situaţii, pe ·
arcadă
··...... ·-~·1r:1r=aftiml0r
se observa li.psa ~ra.~:'··;~„:;~,.:·
V
. ..:.--~- · .· , ~
~
cliist folieulm:. c)3.5. ~.5. cu Spaţi.11 de eruptie oomplet închis
incisivi centrali permanenţi la o vârstă la-~Se'.'~âf:.N'să'"fi~ ~
-eruptl. De cele mai multe ori, persistă pe ar~ pr~eson~ -t~ ~ - otegsq!eypzf! pmcscşnlni Hlyeofa(după-.fuiumatisme.
temporari cu. mobilitate redu~ sau cbiai @lî@ţâ -:-·~~~sta. fiind Î Trauniatism~le accidentale sau.intervenţiile chirurgicale
considerat de majoritatea autorilor semn pâţ~~~1!1G_~~~~~l1. mel~ .~ pr~~e .Pe m~lare p~ntr:µ d~erite afecţiuni (plastia
ziei incisivilor centrali prin dinţi supta..\Wm~ifi---~ ~~rs1stenţa jt despicăturilor · lab10-rn~lo-palatme) pot fi urmate de ' .....
...::;:.-
IJ
. de-a, cunne~şUJ arcadei), fieAa.mhcle wnsuri;
.li: p~altil ~ăll s~ - pierderea pro~zorie7 definitivă
a potenţialului de erupţie al dintelui este o ţealitate şi ca
atare poate fi un argument pentru incluzia dentară. Po-
etc.{flg.22) · ~
79 -
tenţialul eruptiv se poate reactiva prin purtarea unor ·apa-
rate ortodontice pe arcada resp~ivă sau pe arcada opusă
Acelaşi fei:iomen s-a observat în unele cazuri sub lucrări
&•·~tice ca urmare a presiunilor exercitate 'de ·acestea
:J!actod_g~
Lll. G disfunc;tiiJ,LenJ!9,~ (nani~mul hipofizar, hipotiroidism);
:<1() tY.l!Jw:~tjle rnetalJOJice;
- ,rahiti,S,!!l~ ......., _
- . malnutriţia;
- .Qi_gtoza ~idocraniană - boală ~ţlţi~I~:;~~-?~~e există Fig.23 Aprecierea gradului ~ severit te · l · „ · -
a a mc llZle.t prm inusurarea di:stantei p'ht'i h
o disfuncţie a osteocla~efor care ar putea explica fenome- pln11ul ·ocluzal · · · · "' ·
-
·mii incluziei; · ·
·®- d~til~ labio-maxilo-:m!!.atine; ·
avitamino~(în special âVit~mi~p~J:?_);.;:. >'·
„ • •
Gradul d~ severit~te a i~~Juziei poat~ fi apreciat şi prin alte
coordonate„ I~ cazi:! mcluz1er de cani!J. Stivaros şi Mandall au
f
@-
- &au.zti to,..x1ce {raze X, faeton toxic:1Jl.~,p~liMH":~},;
- ~roame.'"jerietice (sindromul· Do~·- Î~-~r, boala
Paget);
tulbur?.irile neuropsihice)·
~z ~ -
·_
·
·
_,. ,;, . ~„,...
. „.„."·.;._ · -
.
făcut aprecien referitoare la:
(fig.24)
gradu) 1 : Q:.. J 5°;
.
·
~ unghiul pe care axul caninului îl face cu linia medi"''1"a
. !U (
LI 80
81
~pexul ui Cm.unului inclus
iunii celui ăe-al doilea
gradu1 3: d easupra reg
premolar, . . ~
c'! înăltimea verticală a coroanei canin ulm m raport cu .'
f )nci;ivul adiacent (tig.26) . . .. .
- gradul 1: sub nivelul joncţiun:1 ~rrw.lţ~c~!?ent,
l deasupra nivelu1m JOncţmnn smalJ-
z-
gradu - . d . wt t d n
cement, dar 1a mai puţi~ e Juma a e i ,
înă1t1mea rădăcinii; . . . .. .
gradul 3: deasupra nive~ulu~ 1onc~un~1 s~alţ- : w „„
la mai mult de 3umatate ·din malţ1mea
t
cernen, . . Fig.2? Gradul de suprapunere peste ri1~1ăcina dintelui a<liaccnl
rădăc1nli, neajungând însă la apex;
gradul 4: deasupra apexului, În funcţie de direcţia axuh1i ·dintelui undus, ·,Winter
clasifică inc10ţiile în: ·
Gi./ • · verticală favorabilă tratamentului
conservator; ..
b} 8 orizontală - mai putin favorabilă, cu coroana
.situată întrt: rădăcinile · dinţilor erupţî, iar
rădăcina orientată distal;
C.f ob1ică - mezia1ă - coroana dintelui inclus
este deviată mezia1 ·
~ distală - .coroana dinte1ui inclus este
deviată distal;
. ·· • ••i • • c!Us în:rn-nmt .cu dintele
fig. 26 Jn~lţiruea verticală a coroan~1~unw.m111!.. . .... „r„ ,
J) 111 vestibulară/vestibulo-palatinală- cu coroana
- adiacent situată vestibular, iar rădăcina orientată spre
palatinal - poziţiţ denumită şi cheval"; „a
d) gradu1 de suprapunere peste ra ac1
wdW "na \ncisivuh.i:i Zf cu coroana orientată invers sensului de
erupţie - dinţi_ anastrqfici - .~,incluzie în
adiacent (fig.27) .
trradul 1: nu există suprapunere~ . . . . d ·· r~gver&W".
_~rui!il-~~:__ş~~r!P2!.1:~=~!r!:__~~~.__..;_ . O altă clasificare poate fi realizată după locul În care
sunt descoperiţi dinţii incluşi - dinţii se pot găsi la locul în care,
jumătate dm laţ1me~ mc!~HYµ~·-.„~ ·; . . ··' . _
radul 3: suprapunere peste mat mult de J1:1: ._ în mod normal, evoluează germenul dentar, sau la distanţă - dar
~ătate din lăţimea inc1si~ului, dar m-:1.o acope:a _tot în limitele procesului a1veolar „incluzii ectopice". Acestea
în totalitate~ trebuie diferenţiate de ,JJmeroto-e,ii" - care defineşte situ~1\f1
gradul 4: suprap:inere. cqmpletă peste laţ1mea
w •
unui int care se formează în altă -arte de ât locul său norm·a1
incisivului sau chiar mai mare, (marginea bazilară, condilu inandibu ar, fosele :paza e, etc.).
83
82
r~
;o;;a;____________...................... , .....1!1111111„........................_..........................,.,-.,,=.;-'~
DIAGNOSTIC P(IZJTIV ·..·
. P~ntru a pr~~a c~ordo~tele _dintelui indus, se pot
La examenul ._clinic„ se obs~ry-~ ţul_l>_µrări~<:;e;-.p~ţ sugera fol~st mai_ m~te tehnici rad10logice, ce implică efectuarea unor
prezenţa unui dinte incfos: · : _-::·: ·- :.. · · -·- · • radiografii atat ehdo-orale, cât şi exofaciale.
@>- li sa de . e arc'adaca dintelµLpermanent, ~~~L~~E1Penu1 !}Dintr~ metodele radiolo~~.:cu film intrn-oi;aI se disting:
lui de erupţi_e:~sţ~_demU:lt epăş1t;· ·• :: : .,·_, .· .·,
@"- persistenta tnd'.eh.irisată .a ;dintelui ţ~.J}lpqt#;~.:ţate are •+ radiografi~_Eeţr.oah:~l?t:ă - .fi.m.lizeaz1, în cazul inchÎ:i":i
9
(I}»-
®-);>
®red cli-cai,iter vgyral~iformJ~-9--fiut$"i~~ci~$ .
E[OCese inflamatom ale mu~s{):J:--·-11eFI'6e:ronante---ş1 -tî
ii.
,"1\ gingivo-stomat1te; · .- ii
~ ;... „prezenţa un~r fistule cropice, .rară ra.:pu~s terai:eu?~- :~·l
. In cazul .Particular al canmufm s~P~!:!~r~~C.l:°:~?~ -mms1vul ·1f
lateral prezintă o disto-înclinaţie accentuată, datorată dintelui ~f .
inclus în poziţie oblic mezială 3 care presând asupra apexului ~ Fig. 2& Radiografii retroalveolare - imagini ale unor incluzii de cmrini
incisivului lateral determină bascularea_ sa cu vârful rădăcinii !.":J:.f) maxilari
spre mezial şi coroana spre distal (acest semn se întâlneşte în !:f' ?
aproximativ 50% din c~~ri). I Semnul lui Qui~tero - se~n _ :~ //," ~~ografia retroalveolară . nu oîetă, ·însă, informatii
patognomonic .. aL_incli 1zie1 _ :-J-~....mJ;lJ.J.,~-PJ:!DU~.AQZ:lt~~-~---...:Î.:~-~ pnvmd localizarea vestibulară sau orală· a dintelui incl~s.
vestibuladzată a ~oroanei 1ncisivu1ui lateralqsuperiar şi .rotaţia ~-i~ ~ cons~cinţă, cu ajutorul ei se poate pune doar
. . 'b ...
sa mez10-vest1 ul ara. $.l
-~~ diagnosticul cert de incluzie. Pentru precizarea uozitiei
Pentru a pune un diagnostic cerţ de incluzie dentară} ~1 veS:ibulare sau orale a dintelui inclus se folos~sc ·fi;,
examenul radiologic este indispensabil (uneori, incluzia dentară -~ radiografia excentrică, fie radiografia ·cu film muş.c.at
se descoperă cu. ajutorul examenului radiologic efect~at p~ntru m (fig29.) (vezi capitolul „Dinţi supranumerari").
alte afecţiuni). ;~
T~~~.T.
84
85
=•. •
tJ
l_
i
!'
~~q
I
. -,
·-l
-i~
~
~
~.-!
~
-i
Fig. 29. ~
I,!.,inţţ~~~~t.: · _„_
ooluzal!-inc!DZii la ~
Fig.30 Ortopantomogramă-incluz:iapilaterala a ~or ~mxilari
~~.:::!~:;~-
\'.I • poziţia ,dintelui.în os, pr-0funzimea,şiAifecţia.axului
~~or ~_:~_-.'<l:e1•·~_- .
..
:;_,;i
__ _;__
__ -
imagine ·ce rezliltă· _rtiărită şi deformată 'fată de
obiectul real. _În practică se folosesc 3 tip~ri de
teleradiografii: de faţă, a,"!ială. de profil. ' '
Teleradiografia permite aprecierea direcţiei de
·
-
.,,.' Radiodiagnosticul stomatologic, uffii,*1nd procesel~
computerizării, beneficiază aStăzi şi de:
<>!<> Imagmea radiologică digitală -:- !l4is>vizipgrafia ·şi
ortopantomograma computerizată.':··Ul~_şi"~"'$t""'~a.-bază
telµlicile clasice, prezintă multiple avantaje faţă de
acestea - detalii -grafice de excepţie~ posibilitatea de
mărire a.zonelor de interes, etc_. · · ··
6!0 Tomografia computerizată 'axiaiă„·::~prăzlntă aspecte
anatomice de excepţie ale oaselor, dinţilor, structurilor
· de vecinătate (fig.32) ~J°:~afti c?mp~terizat~ ~~etlSi~nale: aut~oa~ (a)~ posterioară fb),
drpn+ . !.. : cani:nulw (C) şi radăcina dilacerată a 111c1smtlm central superior
„.l"-mc1~ onzontal (dupăKee-Deog Kim şi colab.)
! Tomografia coniputerizatii- tridimensională - adaugă,
6 0
pentru dinţii incluşi eCtopic,· informaţii . .ciare nu sunt Fig. 33 Tomografii computerizate a·-=-1e ce"""""'; t- · l. · . · · ·
si a · 1· . ~ . . ·'W:UI • t-·-11 a mc uzm mciswului central (I'!
dispenib-ile.-dac~.filed;i~eaz.~~~---·--. ,,,. ~uKim~~erior (C), 111 nnediata vecm.ătate aca11alului hazo-nalat-in (N") (d.t.,,:,ă
.!"l..ee-J,Jc;og ŞI colab.) ,.. · ..,..,
retroa:lveolare, ocJuzale, periapicaie-·sau panoramice. Cu
ajutorul unui software de analiză volumetrică, folosind
computerul din cabinetul· stomatologic, se poate
determina localizarea exactă a dinţilor incluşi (din seria ~ce~te djn urmă posibilităţi de investigare radiologică
nonnală sau supranumerari) (fig.3J) nu s~t msa Ia mdemână pentru majoritatea pacientilor nostri
dat fiind preţul de cost foarte ridicat. ' '
88 89
„."····';~.n• .............."L~~~~. . . -. .. . . ." " " " '. . . . . ." " " " ' " " " " " " " " " "
;,i . .
~~~~TlVE TERAPEUTICE
· rn amentu orto ont1c al dinţilor incluşi cuprinde, în
genentl 3 etape: . · ··
â)Obţine~ea spaţi~lui necesar evoluţiei dintelui i~clus -
ce se poate reahza fie l!Iln metode conserv~toare (cu ajutorul
aparatelor ortodontice), m~ @1faîFeX:tracti-oniste).
fii_RIDl
Opţiunea pentru una din aceste două posibmtăţi se ia după o
analiză completă a cazului, clinică şi radiolQgi'că. ·
;r~fDfat~P!1A.~ryăfoăre);- acestea vim.ză :
~ A - ~mărirea getl_~~~~~t~W'.~~i.: ;1?!.tl!. .iryflu.e:ita
forţelor aeclanşate.~~m~~~nttce
în cazul dezvoltării-1-11s~&maGest<eia
distali ză.te~c:.-· ·. · · =-iăii;al
*a:c.âSîiiP~rr~
lărgire "neeesaroriietspaţlu'rpe"'câfe
plecând de la 1-a
stabillt apreciind diferenţa dintre perimetrul existent şi
cel necesar al arcadei dentare.· El este -de părere ~.
atunci când pe arcadă este ne · . · · .~H:n.iş-eca d_mt1tor
oe u sga. u mai mare de s mm ac;ea.Sta "1mpune eX'fi'acţ1a.
lri unele s1tu~ţl1 în care pozÎţia intraosoasă a dintelui
90
Capitohlll IV
CONCILUZU H _ -
în legătură cu transmigraţia dentară, ·nu se pot !ormula
nişte concluzii general va1ablle -şi foarte exacte, însa_ pot fi REINCLUZIA DENTARĂ
subliniate câteva aspecte: ... ~ . .
1 . transmigraţia este un fenomen rar,-mtş.lm.t la mvelul .
-can\nuluimandibu1ar; . DEFINIŢIE. TERMINOLOGIE. FRECVENTA
2. transmigraţ~a pare a fi un aspect partic.~lar, ~pe.c1~c, Reinc1uzia dentară. reprezintă tendinţa la ·reîntoarcere
atipic de evoluţie (şi nu d~ fo~~~~-~~asaA a sau reîntoarcerea progresivă în profunzimea osului a uţmi dinte
caninului inferior. Fonnarea d1nte~ut are loc m care a erupt, atingând planul d~ ocluzie, şi. care şi-a îndep1i_nit,
fT
· parametrii normali, acesta deviind, 'ti~r îară. un pentru o perioadă de timp, funcţiile sale. ·- · ;: ..
3. ~~~i:re~ ~:a mai m~~···adMet.ri~d:"i;'·'.tr~eu~ dentare ·izolate, de şcoala gennană în ·grupa, anomaliilor mono:-
normal are loc "'m tnnpu
· · .i..ertătii
l Ptu.1 ..•. ·' -Această
· ._,,... .nenoada
~·. · V •
cauzale. iar de. şcoala americană în clasa I sau în oricare dintre
· -i;;ot·«.· ·!i...,..... ma~1ma t!l
·
poate fi corelată cu o creştere ~ve.o:~;q.:di .· · · · · -.: cele trei clase, în funcţie de context~l general dento-rnaxilar.
corespunde etapei în care se atinge un_ maxim şi în Pentru - a denumi acest fenomen, termenii unanim
ceea ce priveşte erupţia; . _„„__ , .,.,.„ ••• aeceptaţi sunt reincluzia dentară sau.retenţia dentară ~ecundară
4. directia de migrare intraosQa.şă, p~µţru. ~anm~1 (prin analogie cu incluzia dentară sau reţenţia dentară ·primară).
inferiori afl~i în pro~esu~ ,ţţM~~~ţ~~-~. es e Termenul de reincluzie;.adoptat d~ şcolile franceză, germană si
mezială şi. vestibulară.; V
italiană, este ce1 mai folosit po~te şi datorită. faptului că
5. poziţia intraosoas·ă în care ·Se -~l~seaza~ camn~ 1 sugerează şi separă Clar procesul de reîntoarcere a unui dinte,
. . . - ·- · .~"' . 'rn~l .omonta a,
1nfenon transmtgraţl este .P,t~C?~~~""''t'.:S;·':'>O>'"v
1 iniţial erupt pe arcadă, înapoi în os, de neerupţia sa. Pentru
fapt care; ·corel~~ e;i· o-:-sutur~~~~;ittdîEWlai:a, această anomalie se" mai folosesc şi alţi termeni, cum ar fi cel
impune .o anum1ta at1tu~me ten,tpe.®~~· . _'i rare' de reintruzie dentară (Jonse), anchiloză dentară (şcoala anglo-
6 având în vedere faeton precum .du-ett1~~de .m:,g. . , saxonă:) Biedennann, eu referire' specială la una din teoriile
.d'nt • . „ ....„....::.-.~..r-•ctle
•
poz.1ţi a mtraosoasa a
• • • v :i. .• :
l €'iu.i. :ş1.~--:-~~J.Wl:.l,i)~•- A
etiopatogenice sau chiar scufundare dentară (Noyes - 1932).
osului mandibular, metoda tetapetiti'Câ--d~~ecţie~m · Literatura franceză mai citează ca- terminologie pentru această
cazul transmigraţiei caninului irtterţ~r ~.,S!:,.!~acţ1a. · anomalie: "dinte inclavat" sau „dinte încleştat" (Bouysson), racând
····--------·-ă!îcim"'âlie ar· · . · · · - ..;:. · „ ·_ · · -~ye t~Îtere la facterul mecanic care poate interveni în etiologie.
~anif~5te~-pre~tă riscuf<le a"tl<l~P-~~tâi:1fiv.-
7
· Reincluzia dentară ~st~ rezultatul unui proces progresiv
se
·şr1erit. ce desfaşoară tr.ecând su~siv -]'»'.in teate etapele; el
se poate opri, din n:iotive în'?ă neelucidate, într-una dintre
aceste etape - reincluzie parţială - sau poate ajunge la final" q
t
1
Fig.45 - Rcincluzia. totală a molarului de-6 ani sup~or stânga
i
'·~
În dentiţia permanentă se _întâlneşte foarte rar, iar
IT teni;f
"!
Fig.42 Reincluzie parti.ală a mol~or ~~: c c~ 5)- clinic şi j
radiologic. Pe ortopantomogramă se obsei:Văreincl~~â:ţ}ţ,~ţi-cu şi ~i
frecvenţa este mai mare în zonele laterale (molarul de 6 ani
şi/sau molarul de 12 ani inferior) (fig.45 şi fig.46)
-~ ~
":'1·
f'ară succesional (7.5 f'ară succesiomil şi 8.5 ~ s~.siorud)
';.';
t.:j Un studiu pe ·populatia din tara n0astră din 1987
(Milicescu) aduce şi alte date despr~ reinclu_z~~ d~ntară şi
-
punct de vedere al momentului apariti:ei1·:i!e~~ ·.poate fi ~·
t<:r.
~
..!!:!
·:f
.y,:
( .: :
~1
'
;
Jl ~
Fig.43 -Reiucluzia molaruluiJ teinporar Fig.44 - reincluzia molarului I temporar
"i
"'"
1·
:
inferior drept - · su.peri.oi staiig Fig.46 - Reh1cluzia partia1i a molantlui ·de 6 ani inferior stânga - .clinic şi rndiologic
~
108 109
I
§
·'"' . "'"~.......
- ~___,.~~-~=-.....__ _ _ _ _ _ _ _ _ _......,_ _.....,..-
.....•...• -.liiiiii-··-
~o,rya. rn.asticatorie n11 :s~. transmite. decât asupra dintilor vecini
particularităţilereincluziei pe dentiţii ..- reincluzia apare în c~~. ·îJ d~ă~esc în plari vertical. Componentele orlzontale al~
dentiţia temporH:ră mai frecvent "la. mandibulă, în timp ce în f~rţe1 ~- ten4n1ţa ·să.apropie dinţii· vecini care se înclină deasupra
dentiţia permanentă frecvenţa este mai mare la maxilar)
d1~tel~~~~up~ ace~~t~-t~~e.' 11 înfundă. . · ·
te . ~nţapozţtJJţ·9~~11 _te.,meprar,
ETllOIP'ATOGENRE . . . · . . ·< . lui de 6 aTirŞi
În determinarea reincluziei dentare este vorba de o
\Tifl~enta CQ~D.Q mastre'ă'tie
etiologie plurifactoriala, existând chiar posibili~tea ca factori
• .·.. -. rizonta1e ale. fortet
YQ[ 111Q.q9~e1nclu~a !,llolafl,tlUi:te}'I'IQQ.'J.~1 Aceasta presupune î~
diferiţi să concure pentru o aceeasi forma clinieă.lh. etiopatogenia 0
fapt.un:~~tac~ i~ter<Ie11tai: strân~ în .~ns 1!1ezi?,-dista1. Şi totuşi
reincluziilor, fenomenele par a fi intimleg~e m~l-·cu seamă de supt.•~l1Ţl ~h~1c;_ de remc;111f1e ş1 m. s1tu~ţil în care~există .
tulburări sau particularităţi ale procesului .~nm.nv.:i. .însoţite de o
reacţie osoasă localizată şi .de traumatis.~4~~~;;,şj_ in~irecte şi
spaţ11 mtre ct:ntt~ ~~.uttd/\J..
f, °' ~~0-W).Ă( ~illv. 11
. 1:eona ti.ullburaru ·procese.lor Ae dezvoltare osoa§ă _1 i;;J
mai pu-ţin l~gate de perturbările resorbţi~i .r~g~E,~l!~- a: dinţilor este susţmută de Glutkman O942), Biederinan (1956) Brabant
temporari. ln acest context, ipotezele· etitfp~t(:}~{?Jt-'Sunt: (l 958). ~onforrn a~estei teorii, un dinte; dup~ Ge a ati~s planul
.0- · teoria mecanică (Vilain, lzard, Doiiă.n; ·tg2t)); de ocluz1e, P.oat~ p1.erde la un ~oment dat capacitatea de a pro-
@- teona opririi · in dezxoltlţr.~·· ..C!!~~ă .,. ':1~rticală voca o re~cţ1e dm partea os1:1lm. ·Ca urmare, apar tulburări ale
(Gluckrnan, 1942; Biederman, rgs6-;··st~ârtt,· l958 ); _ proces':11m~de dezv~ltare osoasă a căror rezultat se traduce printr-o
teoria anchilotică (Kronfeld, Dedtâurne;:S1tv~t. 1959)t · msu:ficienta creşţere osoasă verticală. Această dezvoltare osoasă
teoria tulburărilor metabeH:smuini~,4oăăţ;;~~a.'i:m. pre:a? !n _plan. verti~l face ca ulterior dintele ~ nu mai poată ur-
1953)~ ..:. -~:.-r.·.c· · ;„ . · , ma malţările de oclUZ1e determinate de evalµţla sistemului dentar.
@- teoria tulburărilor -'pro·(;esel~~~l~~~i;.. ,. . Oricare ar fi me~nismul iniţial de inducere a reincluziei,
(Boboc, .1972). _. . mfi:ndarea, d~~ă se produce, . .nu intervine decât. ulterior după
Teoria mecanică{cea mai veche) - '~P.li§;'f:"ţ}n(}menu:l ~pnre:- creşt~1.1 o~o.~e. Dar can~ se produce, fixează şi c0nso-
de reincluzie prin ruperea
• ~ :.
·echilibmhtr.fleFtn~k~·
~„~.„lh-"'
•. ....:..„--·-~"',.;;· . ..
........
- . kdent.af.e·
„.:\ . ~ '~
-·
hdeaza cond1ţnle m1ţ1ale, producand cel mai adesea o enostoză
,.!._~_!2_ivelul ~cte!or de .ru>;nl'lC~ Prin PIY · . "' · "''(5~nf foarte strânsă. · - . .
cânapotSă apara forţe determmate de co · . · onzontala a · Această teorie işi are „susţinerea în rea,titatea clinică,
fortelor masticatorii. Această teorie, conform ·căreia reincluzia f~arte fr~cvent; la nivelul dinţilor reincluşi, procesul alveolar
de~tară este consecinţa directă a lttq~jfr~!!'~nic pe.care îl fi1nd „de111_vel~ţ înfundat. Nu se ·ştie însă da~ă această denivelare
dezvoltă eruEtia mol lui de .6 ani · .-~ i·, ·ajt~;a--ft e ... Hcaţia osaasăprec:ed~saµ ţ~tecon.secinţa pz:ocesului de reincluzie.
.~'""!f~iilOLUţ}*Jllolar: .lJ.„W!M~~ţ o -ate lim~tată,._ . Too.ria ancbilozei.osteridentare (şcoala anglo-saxonă-
respectw dOar pentru-sm.iatfw'~--~,mu.,,J.D.i .. : Kr~nfeld,:~ Decha~meJ ~ilve!, ·19~9) - · suş_~dym pi la baz~
s~afla. ,.. · · m'entu:l - . rocesulu1~ r.einc.l~e: ~a 1 atura Juzi ea .stfân " de ţig.,.
eii~i~~.;. P~ o• a:cada norrna~ă, ecliitt~ , t~--~,·r~•.- rifaTâiţe1or .- , ~~ _1 ot~· „ tr~ os~l âlveolaf'ş1 cementu] radicular. Ac.ea~
masticatoru la mvelul molanlor, transml's:a dii:ect pe feţele ~-· .· .. · ·~: .- . . t .1. ~.ţJl~~!f„şi_.Q.~~Qltg,IS,J:e_
oduzale ale acestora, poate fi considetcţ,tă ·p:;pendiculară, şi în ~ R~cPW~~...4,entare. In mod normal membrana
consecinţă funcţională. Când un molar se găseşt~ în infrapoziţie, parodontală se interpune continuu fotre dinte şi o;, aşa încât,
lll
ni
110
------~--------------~--==---=-=:Jrl
Daca dispariţia membranei ar preceda rizaliza, cementul si osul
pentru ca anchiloza să se producă, trebuie să existe un· defect ar veni în ~ntact, făcând.posibil~ reincluzia, aceasta datorâ;du-se
sau o lacună, o soluţie de continuitate la nivelul ·membranei. ·astfel unei aritmii de metabolism. Ipoteza este dificil ele extins
Odata fuziunea realizată> orice mişcare de erupţie sau de alt fel, , la dintele permanent, având în vedere faptul că la dintele perma-
devine imposibilă, potenţialul eruptiv este abolit şi efect~le
anchilozei sunt progresive. Clinic s-a demonstrat că aceşti dinţi
- l \ nent reinclus ~u s-a cm:st~tat instalarea fenom~nulu1 de rizaliză.
0
/. ~v d-9 .~ C\.9~;:: Teom1 tuUmram proceseDor evoR111ihve rileifîltarn - dui:w.
rămân ficşi, în timp ce vecinii lor continuă să erupă, determinând
· astfel înclinarea lor unul spre altul, fuziunea dintre cement şi os ..„:.h·.9J.~J2.. ·hd.i1J1Mrn este bine cunoscut, dinţii, ·în evoluţia lor, cunosc. fa rnpcrt
. fiii cu oasele maxilare, 2 etape distincte Şi anume:
făcând imposibilă depunerea. de os. Cu cât anchiloza se instalează
mai precoce, cu atât este mai. mare efectul negativ asupra ! 1ţ4~ I- - · d_;pl-a..w.cLCSJ-!:11l>on.~t~i~ll.i,u~;epiţ~Ji~~~. din.)!fară
creşterii osoase .. Sunt sugerate ca posi~ile cauze ale anchilozei: . .! ~ev~ ~;lt cg,t~~."'pl2fqpzu;!1~.J.!~lM1 ·(formarea şi înfondarea
o solutie de continuitate genetic~.~ conge~ita.1~.E .• :~ CÂf C~\-,) l~m:1 d~tare). pentru a ~~a mu,?u~ete denţ~.' ~are
· niY~1.ul_membr.a.n.eL.P.ar.illîiiTI.iii\ih~:._care peate exp1î~ j Qrof;.,,00 · ramane m ra12.o~ cu· maxdarul paf!.~_JA. conshtuirea
anchiloza dentară la dinţii neerupfr \fo.afit.@,·•Fafă.). 1n -~ 4,efinitivă a coroanei şi. începutul rormării râdlciiffile- .
majoritatea cazurilor, contactul prelungit d.mtre ce:rnent ~i _. R. - .deplasarea dintelui din-iirtenorul osului ITiâXllar.-dătre
şi os fă.tă fuziune este· o ipoteza greu tl.e. -a®~tat
t Q\oSe.w I exterior, în procesul eruptiei dentare până la atin<>erea
'.?~fit.'\"\'4 şi ·intr~ea
0
Fig.47 - Reincluzi.e
-·"-" ... •
bilaterală bimaxilară ~ ~\;il~~~ t~rari
-~ ~:- __: :~-"".""."."~~·:-"""'.~~4>-...-·~-.- . . . · - ... -~~u-"I"'.'
~·
-:..„:~· ..
~ ~ (:·rf--:·~ -· ~ ..~ ..
~ ~ ... _
·,, . ;· \. . \,. C· ·f-;..:.:.x.
4 . ~
rl;
dure· ca urmare a extracţie1 -precoce a prooec;es.oruîu1 "i
temporar;
prezenţa unor formaţiuni dentare supranumerare, erupte
i
;1 -
p~ ·• t
I
J. - -t Fig.SO~ 1.3, 2.3. 3.3, 4.3 - ectopie vestibular!. datorită dezvoltării insuficiente a ;;, l
sau incluse, care obligă dintele să erupă ettopic. . maxilarelor ·
. 122
1it
iii
123
·~---ni.
~-
t.
. ..:
~ruptivă, resp~ctiv dupa~:~~~ind posibile variaţii mari
unilateral poate fi pusă .în evidenţă <:11. aju~orul
· m contextul altor anomaliidento-maxiiarn.
simetroscopului, prin materalizarea asimetri~1 sa~tale. Forma arcadei va fi afeetată uni sau bilatera~, şi, odată
Meziopoziţia generalizată bilaterală este ma1.cfrlic1l ~~ cu ea, şi simetria. Poziţia caninului poate fi afecta.tă în <:d.c ~
apreciat. De aceea trebuie corelat~ datele obţ1~ute ~nn planuri ale spaţiului ·
anamneză cu măsuratorile de_lungime a arcadei, ca ş1 cu
- în sens sagital;.. rnezio sau disto poziţie;
unele date teleradio"grafice (Ex: aprecierea poziţiei
,- în sens transversal - vestibulo sau oro poziţie;
molarului de 6 ani inferior faţă de axa y (axa Sellae -
- în sens vertical - infra sau supţa pozi·ţie.
Gnathion) .(fig.51) Ectopia determină tulbrită:fi; ale functiilor aoaratuh.i;
4
.f
Fig:s 1~ 1.3, 2.3 - ectopie vestibulari. ei°i spaţiucifutpi~ti:ncbrs'
. . îngustării maxilarel0r.
125
124
. E:amenu~ raAdiol~gic,.. prin teleradiografia de profil
astfel o transmitere nefiziologică _a forţelor orizc;mt~le, iar la per~1.te m spe~1~l m s1tuaţ11 de meziopozjţie generalizată
nivelul dintelui ectopic se manifeSt:ă .forţe excentrice, care vor stab~hre~ cu. exactitate a relaţiei dintre molarul de 6 ani şi haz~
conduce pe de o parte la abraziune· atipică şi, pe de altă parte, la cramulu1 pnn axa y (axa Sellae - Gnathion numită şi axa de
modificări de natură parodontală; odată anom~lia tratată, se remit creştere). făcând astfel posibilă diferenţierea unor re1ati1 sagitale
si semnele îmbolnăvirii parodontale. Tot ca urmare- a întreruperii false la nivelul molarilor. · .
~rcadei dentare, apare consecutiv şi o reducere a ariei masticatorii.
De asemenea, în cazul ectopiilor dentare, ca urmare a tulburării OllHECTIVE ŢERA-PEUTICE
relatiilor intermaxilare timp îndelungat3 pot apărea semne ale ~~I m__ai i~portant obiectiv. este desigur prevenirea
suf~rinţei la nivelul art1Gu1aţiei temporo-mandibulare. anomah~t, avand m ve_dere că_ este ·o anom~He care se poate -
A
confirmării diagnosticului clinic, clar conturat ·-şi evident în ~orkhaus ~u, ~~că extr~cţiile au fost deja .efectuate sau sunt
cazul acestei anomalii. , au mai ales rolul de;:a.::oonduce efilre o inerenţe, pnn aphcarea menţinătoarelor de. spaţiu. ne· asemenea,
decizie terapeutică tintită, corectă, de elecţi.e. Line-ori, examenul ..-. _Apt:~cu C<J.racţ~~-,pr~ve.ntiv, poate fi_Juată în .discu.tie,_.extra.ctia
radiologic este ~ei ~are co~fi!111ă o anur_ni:t!;.~~;i,:.t:~~:~,~~~p~e1 ·· :·:·~~ir.ij~~~~--ş~~,~9~pJJ,.~!~Jr:<IJ?ti): ~~3:ct.ia dirijată est~ indicată.în
(de e„~emplu ex1stenţa. unUt dlnte supraaumet<mq~'fU~J~ · , s1tuaţnle •· clm~p_e tn ~;:ire,:,chrnr ele 1a Jnceputul permutării dentare
:'EiCâm'.€.il~i\~~]lJl&ifi prin raW-q;;,;;'-'~~:. V ,_ -1~. (6-7 arii), se schiţei&ă te:ndinţa de instalare a unei dizar~onii
dar mai ales prin ortopantomogr:amă.o;;; . dento-alveolare cu inghesufre. mat1ifestată la nivelul incisivilor
structura osului şi aspectul fibr.omucoasei; : c~n~~aH „superiori, în curs de erupţie, care nu au loc pentru
existenţa unei formaţiuni supranum~~~~.~~~~- pe!11111 al1!11ere m curbura _normală _a.arc~dei. Această metodă începe la
erupţia dintelui permanent-; · · · ---------------„----·-· momentul erupţiei iricisivuliii central superior şi urtnăreste
lipsa abraziunii sau existenţa unui tipar atip·te'-de abra- reduce:ea fi~ei hemiarcacie. cu ~~te un ·premolar I print~-o
ziune la dintele decidual cores.ptJnzăţQI;_ .„ succes1~~e de extra.Cţii de dinţi _temporari şi permanenţi, pentru a
-
„ „ . ___ _
133
\ falsă
:fibroelastic şi
îngroşare osoasă
„,·
1;:}
~A.
E'I'JI01P'A1'0GENIE ŞI ASPECTE~ w
Fig.57 - Diastemă di\tergentă - c?ID:c şi radţol~gic
Aspectul clinic al diasteroei este d~ndent !1 e~ol~eaza Frenul labtal lat şi de obicei jos inserat~ poate fi însoţit
în functie de cauza care o produce. Pont;·-Kaivell!S·".~ ~ de o fibromucoasă abundentă, situaţie în care ·aceasta,. inzestrată
unic f~ctor etiologic al diastemei ·-p~~ :~~4iva?"~~)
0
cu o elasticitate foarte mare şi nefiind sensibilă remanierilor
existenta unui fren al buzei superioare hl~~~m<î>.'i~l ~~J?S osoase eruptive ale incisivilor centrB.li, menţine dinţii_ depărtaţi.
inserat,' la care se pot asocia sm:
~it-:~~- ·fil~ · Uneori, în profunzimea osului este .se~alată existenţa unui
fibromucoasei ale septului fibros int~rinq~v11i.,~~-?~t:u sept fibros median, ca 9 continuaŢe a fibromucoasei abundente
de -la acest ni~el. După Dewey ·{Citat âe"îr'dUOc~m'iîc'pufe':ii'f · ·--- · la· nivel osos profund. În această situaţie, radiologic. interincisiv,
întâlni 3 tipuri de fren la pacienţii cu diasterttă: · în profunzimea osului maxilar pe linia mediană, apare o
a) :fţyn l!it - care genereaza o · as:~~~=-~ =~~„n.ik. , ..
" di +,,,.,,..,,)'; ·l ~„.~...; rr-n 1ele·
imagine de,:f;ăs~. i:a~i9t~~p~ente paralele. .
~-.
~'l:l
·----------------:::1
M~
prodenţia de peste 20° - se scad 2 mm;
- · rotaţia cuprinsă între 0-45° - se scade 1 mm;
rotaţia
de peste 45° - se scad 2 mm.
Examenul clinic pune în evidenţa mărimea (dimensiunile)
diastemei, aspectul Simetric Sall aSÎmetrÎi:: aJ aceSi:eia, c'Xeîe .
; ·: ~_:.. incisivilor centrali care pot fi paralele, divergei1te sau convergl'.:nte
f;:,.,;i:;.~
către planul de oc1i.izie, asocierea cu alte anomalii; eventual
cauza care a determinat-o. Privfră prin prisma tulburărilor
funcţionale, putem spune ca â.iastema antrenează tulburări
ocluzale minore .(în diastemele miei, acestea pot lipsi), dar
afectează major funcţia fizionomică (de· altfel, aspectul fiz!onomic
este cel care trimite pacientul la tratament), însoţită adeseori şi
de tulburări ale fonaţiei.
~IÂGNQSTfC DIFERENTiA~
0
136 137
.•Li ~&p~p~~~~ --~~- dJ~~J:nonna .ciento-alveola:ră cu spaţiere fi
datorată micr~donţie~ij, sa~atifl, (Chateau). ~~~ ·-
rj
·------------~----"""""""""""'··'"
distribuite pe zona frontală sau .pe întreaga dentiţie. favorizează deplasarea dintelui, iar în zona de tracţiune pr_ocese
Aceste spaţieri ·se însoţesc' însă şi de alte· mod,ificări de apozitie osoasă, ceea ce dă un rezultat stabil deplasării. Într-
(fenomene de retracţie_ parQc.Iontalăs mobilitate marcată a a diastemă adevatată, prin deplasarea dinţilor, ţesutul conjunctiv,
dinţilor interesaţi) sâţtgeraj"e,'· etc). · deşi se cornp~mă, practic aproape nu suferă nici o restructurare,
.,...Spaţieriledatorate·unor obiceimivi,~ioase~~~;m~rpoziţii nici măcar. nu-şi pierde elasticitatea; de aceea, dupa încetarea .
b~t~rotrope între dinţi · - obiceiurileL-vlcioase de forţei, se produce recidiva ·
interpoziţie provoacă pe lîD.gă: ~pariţia. spaţiuluLpe zona Ca a.tare, tratamentul diastemei are ca obiective principaîe:
respectivă şi alte ·modificări cum ar fi malpoziţiile . a) î.rut.epărtarea cauzei - · care a ·determinat anomalia:
d~ntare, afectări ale ţesutului de susţinere, et~.(fig.63) . ~~ia cu ~~e $!.lrenul~U&?.J!I,. ~!.JiJ?LQIDJJC_Qf}~sei
J;tng1vaj,~, excizia ţes••:tWm fibrQ,lmterradicular şi· uneori
chiar porj:iunea frqntală a sutur:ii palatine {Kalvelis),
extracţia dintelui supranumerar;
b) îmbii' ma prtndootitji ş Şp~j__ existeut - urmată
în--final de contentia rezultatului obtinut.*""'-'"""".
A •Raportat.~~~ a~o~ali.a esteV ~p~rt~n ~ă ~e ;r~t~tă
'·~ cat rnru,~funre JQM r-a QWJB,..trel.~..din tadacm1le
in„cjsL"il~>T s;WQ!i sa fie fhrmat,-, a:irân4 în vedere dTsîanfapecare'
apexurilia-lor vorti de.plasate; ·Tratamentul tardiv este mai dificil,
dar posibil, trebuind adaptat densităţii osoase caracteristice vârstei.
Tra;tamentu1 diastemei se poate realiza cu· o gamă foţtrte
Fi.63 -Diastemă vera superioară şi spaţiere între inciSi:Vii centmli iîiferioi:î datorată
obiceiului vicios de int.etPoziţie a creionW.oi între clinti-cu.~eagrav~ a .. ..rnJ.re de atia,t,~te ?rto~~~, (~, ~e) t~S'fPTai~'~;g;~;~:
ţesutmilar de susţinere · t!fit_cu..iaJ.qium .elashce şau_; metal~~- Indiferent de tipul de
aparatură însă, trebu~e eliminate efectele secundare 1n deplasarea
!Ql!UE~. ~ TERAPEU~ -· ...... . dintelui: vestibulariz.are,. palatinizare, rotaţie; din acest motiv se
Tratam~astemei interitfc1sfVe pare relativ simplu) operează- sy,~e inmasitate. misj, imediat după îndepărt~1rea
ortodontică a dinplor . d:fs:~ţaţi„ în obstacolului. pentru a beneficia de osul maleabilizat în zona
~- ;,
~J
presupunând apropierea
. realitate este însă destul de oo~plicat. Dili,cri.ltatei'···cbnstă în interincisiva. Această maleabilizare osoasă este favorabilă închi-
faptul că, îndată ce îticetează efectul :forţei acilvtf care produce derii spaţiului, dar acţiunea trebuie realizată cu moderaţie, pentru
apropie.rea...din.ţilor, apare.~ A~..a~q.i~ a .P.utea fi indus şi· păstrat echilibrul între fenomenele de
de o a.Iiumită structură -morl'oiogi.că:--inserarea-·f0:~&joasă--'a resorbţie şi apoziţie osoasă.
···:-
frenului labial, prezenţa unei papile hipertrofiate, -StrtUia palatină Apa1atele se ~nstruiesc pe principiul acţiunii reciproce
-~J,~ a forţe1or. In acest context 1 fiecare dinte serveşte ca punct de
1
dilatată în partea ·frontală cu un sept fibros la nivelUl ei. Spaţiul
i
':. i
apl1c~re al forţei pentru deplasarea sa şi~ca· punci de sprijin a!
i
interdentar nu este ocupat de un sept inter.dentar, ci de ţesut 1
conjunctiv. Sub acţiunea aparatelor ortodonti~, în zona de
1
· forţei pentru deplasarea omologului său. Tn cazul une1 diasteme
presiune au loc procese de resorbţie a peretelui alveolar, care asimetrice, trebuie prevăzut clin conceperea aparatului, ca forţa
7.
I·-"
140 141
CARACTERISTICI
@Diastema premolară este recunoscută îrin prezenta mai
Capitolul VII
TRANSPOZIŢI..>\ DENTARĂ
u
multor simQ!,o...~iQice morfâ~se_şi,..top~~C:~ (vezi
tabelul I). _
• Ca semne timpurii care p~eyeştesc instalarea.ei, sunt de
menţionat: prelungirea intervalului de lipsă adin_telui pe
.
DEFINITIE~ TERMINOLOGIE. .
FRECVENTĂ ,
Transpoziţia dentară este anqinalia dentară de erupţie şi
arcadă în zona premolarului II, sei:nne de: întâ.~iere în poziţie care presupune inversarea lo~lui pe arcadă a doi dinţi
dezvoltarea premoiarului. li, •persistenţa. moiarului II învecinaţi. În ~ şcolilor franceză Şi r?mânească, face pai.-te
temporar şi lipsa mezializării molarului ţ. . din grupa anomaliilor ·dentare izo43.te. In Şcoala americană,
! -:
' . e Trebuie făcut" diagnosticul diferenţial .cu.~:n_odanjia de0 transpoziţia se p~ate re~i în· clasa I, ·ca element singular sau
ill ~~ . eremolar IL sau -~.J.L in9l1H~ -fii. -PQ;_jilP8fiUfill.i în oricare alţă clasă, atunci când se .asociază altor anomalii.
p~)o~ (fibromatozagingival~ 111m0tj~ ehifl:~!.1.:ri-}. · . Este o anomalie rară, care se· întâlneşte se pare dru!r_jn dentiţia
„ Nu trebuie luate măsuri terapeutice dac~ nu. e:'l'.istă permanentă Dintele cel mai interesat 'ţn ·fenomenul tr~spoZiţlci
modificări ale ocluziei sau .alte -~~;;şatqto·gice. este @ii'iil ~' care îşi_ po,!lt~}chimba_~ocul fie ~ incisivu!
~ J.
-"~:
... :=.: _·:_, .. ·.
!
I':?"!
. '
'
2 !' Fig.66- transpoziţie incompletă
-"·. .) l ··i bilaterală superioară CIPM I
i
~~~ ! 149
! -~~ i
-~·
:; ~: ~
l
t'- '
,.,,_
I
j
(~ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___:__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
d3:.c~ s-a pi,erduţ. ~~:r:ti~~l temporar. înaintea .e11,1pţi'?LP~!ui
"•· ,Pf~~l.ar: ·Premolarul I, care precede în timp erupţia caninului
pe~ent, .în virtutea tendinţei de mezia1izare a dinţilqr~ ţ'!:e.9.e
pe stţ_q _ ~~!..Periliat!t!nt. şi:' ~pe Jn breşa lăs~tă de pîerderea
prooo~.:~ ~B.!lim:Y-u(ţe~P.QXM· tnterior, .caninUi .permâ.D.e?-t va
eriJ.pe:.pe··Iocul.lăsat liber de pierderea molarului I temporar,·
. ·a~'pe'locul.Pi~mO.lfilui~i.!: . . „. „. ·
.f
~: Fig ~ transpoziţie mcompleta CIJL superior stânga la scurt timp dupa extrac\ia
caninului temporar ·
..........
„ • ._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ....,._·-.- · ·
....._.,~
I
.I
!
pentru desensibiHzare. Rea1izar~a morfologiei caninului !
ca premolar nu este necesară, pentru. Că, aspectul I · BI:BLIOGRAFIE SELECTIVĂ
vestibular al celor doi dinti implicaţi ~ste asemănător. l · ....
Dacă modificările estetice sunt aproape insesizabile, fie I -1. :-Ăckerman~ J-~L:·~-P~offit, W. R. - Soft tissue limitations in
. ~'
natural, fie cu ajutorul progresului materialelor compozite, ·ifrJh<id~flti(/ş.~ tie~t~ent pltirlning ~ Ang1e -Orthod.,
pentru acest tip de transpoziţie, respectiv transpoziţia I : -_ . 1997, 67, 3:27:'.'36; ; .
completă, o problemă rămâne cea funţională, legată de. I : 2 ..- Al~joş A]garia c., B~rini Aztes L., Gay-Escada c. -
posibilitatea dinţilor ce şi:-au inversat poziţiile, de a face ·I __ _ Ţ-fari~riji'gi~ţfon. of; mandibular carnines; report of six
faţă noilor solicitări în timpul ·exercităr:ţi fu.neţiitor. Il - ' '. -· ·;)jJ;lşe~·:0~nd;:tevie~ of:~the<·tiierature, Quintesscilce Int.
Inversiunea afectează_ mai puţin ~u~ i\'.filfcl ·l!iupus -
'j
i
' - 19·9srt.?:?:·~ş'."~~s> „. _. . -· _ .
unor solicitări inferioare poziţiei sale uonn~lw~j·,:este ':-.! / 3, Baume, lL. ··:- Psy;~ţţ?fqgi_t:r;tl tooth migrativn and its
~-i
un handicap funcţional pentru. incisi.vn1 .tat ;::. -,: · o- ·~ i · .<efgnificwicefor the ,development of qcchL-;ion - J. Dent.
land 1, obligaţi să preia sarcinile şi r-0lur-ile. ~- ·•· .,, : J:tes, 1950, 79. 123-132; · · ·
0 ln t:raUll§]p<llZiţfa 0111.COllDJtll~tji - aţiţy..dm:§.Ş.-·· . . ·-.._~ste
~1
care va asigura deplasarea dentară ce.a-·@{ ·~m"l~tif~ţia .i1 5. ·Beck~r~ A\ ~ Gbm.tshţl .. Stella - -Dental age in maxillary
.-canine eCiâf;iii.- ~ A:trier. "J. Orthodont. & Dento-fadal
"i
cerută de dinte. În acest sens, transpoi;iţia ,\nc~s;~9~e fi ,.;
-1
dirijată terapeutic fie spre ordinea„·- :ttt>l.î'nă'it::Î:~~:tl:~~-· ·fi ··.~1 Orthop., 2000; i6, 32-41;
transformată în transpoziţie completă. 6: Becker, A, Chaushu Stella - lmpacted bwisors and
Astăzi nici măcar transpoziţia incompletă incisiv central - Cmpid;; - PCSO Bulletin, 2004, 25, 51-56;
incisiv lateral, tqmsformată în cornplţţă,J_ TJ,U m~i._-.tîtl~_ţă prea 7. Becker, P. _- Human genetic ei11 kurzes Handhuch in 5
mari probleme estetice şi funcţiona1e, avâncl ~n vedere Bade11 - Georg Thieme, Stuttgart, 1964; ·
posibilîtă:tile actuale de remodelare a incisivului lateral prin 8. Becks, H. - Hormonal control of skeletal growth and
tehnici adezive şi a incisivului centra] p.rin striN>ing.. tooth eroption - Acad. Rev. Calif. Acrul Periodont,
1957, 5, 15.:44; . .
9. Benagiano, A. :- Semiologia e diagni;si ortodontice -
E.M.M., Roma, 1964, 27-50; .
10. Biedennann, W. :-- Etioloy and treatmen_t of /()oth
ankyloses-Amer. J. Ortbodont, 1962, 48, 9, 670 -684~
l 1. Bjork, A. - Cranial hase development - Amer. J.
Orthodont., 1955, 41, 198-225; . · .
12. Boboc, Gh. -·Anomaliile dentomaxilare - Ed. Med.,
Bucureşti, 1971, 39~51;
155
~
~~~~~~~~~~~~~~~...._~!
168 CARIOLOGIE ·- .~..• ·,~··.'
e) fundul sau podeaua reprezintă zona cea mai adâncă a penetrării în cavităţile
simple sau compuse, cum ar fi peretele axial sau pulpar, plus peretele O dată caria ajunsă la joncţiune se extinde rapid în dentină si realizează aceaşi
gingival în cavităţile compuse. formă de con ca în fose şi fisuri. Astfel vârful conului carios din smalţ ia contact cu baza
f) peret~le. de smalţ este porţiunea de perete a cavităţii preparate compusă
conului carios din dentină. ·
numai dm smalţ. Black-susţinea că în cazul preparării cavităţilor de pe suprafeţele netede cariate,
g) peretele dentinar este portiunea de perete a cavităţii preparate, compus1i din restaurarea va fi ext_insă în zonele în care există o autocuraţire normală, cu scopul de a
dentină şi adesea constituind retenţia preveni caria secundară. Acest principiu este cunoscut ca: principiul extensiei
preventive. La nivelul mo.larilor şi premolarilor acest principiu impunea îndepărtarea
. ~) Marginile=joncţiunea pereţilor cavităţilor preparate cu suprafaţa externă a
dmtelui. · smalţului defect restant.
Filozofia extensiei preventive s-a schimbat cu timpul, din cauza imunităţii
a) Joncţiunea smalţ-dentină= linia ce reprezintă unirea smalţului cu dentina.
relative la carie a suprafeţelor netede dată de utilizarea m1isurilor profilactice cum ar fi:
Când discutăm sau scriem un termen ce denotă o combinare a două sau mai multe
suprafeţe, sfârşitul prefixului-"al" se va transforma în "o". Astfel unghiul format de
fluorizările, igienei orale şi modificarea dietei. Aceasta a făcut ca acest principiu să fie
s.uprafa~a .lingu~lă şi. inciz~lă. a unui dinte anterior va fi numit unghiul diedru conservat în funqie ele o serie de factori cum ar fi: extinderea cariei, materialul de
hnguo-mc1zal ş1 nu hngual-mc1zal. La fel şi pentru celelalte unghiuri. Când vorbim restaurare folosit, fonna dinţilor, poziţia dinţilor şi poziţia dintelui adiacent.
despre ~uprafete a din\ilor laterali: exemplu M şi O, denumirea va fi mezio-ocluzală şi De aceea suprafeţele netede care posedă poteni\al de trapă pentru debriuri vor fi
nu mezial ocluzal. considerate ca zone posibil cariogene. În funcţie de factorii menţionaţi, aria imună de
carie diferă de la suprafaţă la suprafaţă, depinzând şi de circumstanţe nu numai de
suprafaţă.
9.2 CARIILE
Finisarea acestor zone poate să fie în fonnă de unghi (teşitură) oblică într-un Obtura\ia are rolul de a reface anatomia dintelui şi de a restabili funcţiile pierdute,
unghi de 90° sau chamfren. Aceste preparări diverse se vor discuta fie la materialul de în primul rând a celor masticatorii şi fizionomice. Această dublă menire se exprimă în
restaura\ie fie în capitolul paşi în prepararea cavitătilor. formula deja consacrată de "refacere morfofonctiooală"-cele două atribute neputând fi
separate între ele.
Obtura\ia prin prezenta ei trebuie să împiedice prngresiunea leziunii carioase în
9.5 CLASIFICAREA CAVITĂŢILOR \esuturile sănătoase învecinate. Tratamentul finalizat prin obturaţie are deci atât un rol
curativ-restaurativ cât şi unul profilactic.
Cavitatea carioasl\ se prezintli sub formă neregulată iar înainte de obturare trebuie
Există diverse criterii acceptate de clasificare a cavită\ilor, după:
să se transforme într-o casetă corespunzătoare, unnând anumite principii, aplicând reguli
{I) numărul suprafeţelor implicate: şi tehnici, folosind un instrumentar corect. Aceste elemente de conduită sunt cuprinse în
• cavităţi simple-care implică numai o suprafaţă, sec\iunea "paşi în prepararea cavită\ii" şi este considerată etapa chirurgicală a
• cavităţi compuse-care implică două suprafeţe ale dintelui, tratamentului cariei.
• cavităţile complexe-care implică trei sau mai multe suprafeţe ale dintelui.
{2) numele suprafeţei dentare implicate:
De notat că: 9.6 FAZELE PREPARĂRH CAVITĂŢILOR
• dinţii frontali au cinci suprafeţe pe coroana clinică: V-0-M-D şi incizai
• iar cavitatea se poate clasifica conform cu suprafeţele implicate cum ar fi: Prepararea cavitătilor este un procedeu terapeutic prin care realizăm îndepărtarea
- distală-abreviat D \esuturiJor dure dentare afectate de procesul carios şi a unei mici părţi de \esuturi
- sau mezio-palatinală, -abreviat MP sănătoase în vederea inserării unei obturaţii.
Acelaşi criteriu se aplică la din\ii posteriori-şi este bine sa cădem de acord asupra Nu există în stomatologie alt domeniu care să aibe importantă mai mare. În cazul
numelor feţelor dentare: în care nu reuşim, prin mijloace de profilaxie, să controlăm răspândirea bolii: depistarea
• V(F sau 8) la timp a leziunii incipiente, prepararea corectă a cavită\ii şi obturarea adecvată, pot fi
considerate adevărate mijloace de profilaxie a edenta\iilor, a mutilării unei păf\i din
•op sau OL. organism.
{3) ana tom o-topografică a caYităţilor Prepararea cavită\ii (etapa chirurgicală) devine astfel componenta cheie, deoarece
Criteriu bazat pe tipul de tratament care de asemenea include ariile anatomice dacă fundamentul este nec0respunzător, obtura\ia ca element de suprastrucutră, are
implicate. Clasificarea a fost prezentată de Black şi numerotată prin numeralul roman condiţii precare de stabilitate şi se va compromite sub acţiuneastress-urilor funqionale.
după cum unnează: Clasa!, a II-a, a III-a, a IV-a şi a V-a. Orice cavitate are forma unei casete sau derivă din această formă de bază.
Cavitatea de clasa I este cavitatea foselor §i ·fisurilor celelalte fiind destinate Prepararea ei se face în mod diferit pe feţele aceluiaşi dinte şi are trăsături comune pe
suprafe\elor netede. Această din unnă metodă de clasificare categorizează tipul de feţele omologe ale unor dinli diferiti.
cavitate pentru o uşora recunoaştere. Conform clasificării anatomo-topografice, care are o largă accepţiune există:
Cu toate acestea, pentru început putem declara că am debutat în tetapia cariei • cavitaJile de clasa l - rezultă în urma tratamentului leziunilor coronare care
dentare simple, terapie care recunoaşte trei timpi - fiecare de importantă capitală: evoluează în toate fosele şi fisurile de pe suprafaţa ocluzală a molarilor şi premolarilor
Timpul I sau etapa chirurgicală a terapiei cariei simple. (clasa I A) din cele 2/3 ocluzale vestibulare şi male ale molarilor (clasa I B) şi de la
Timpul 2 sau etapa medicamentoasă sau tratamentul plăgii deminare nivelul suprafe\ei palatinale ale frontalilor maxilari (clasa IC).
Timpul 3 sau etapa ortopedică-etapa de restaurare a substanţei pierdute. • cavitatea de clasa a !J-a-rezultă în urma tratamentului cariilor care evoluează pe
Obiecti\'ele tratamentu.lui cariei simple sunt acelea de a împiedica evolu\ia suprafetele proxim ale ale molarilor şi premolarilor. De obicei ac ce sul este greu at;Ît
procesului distructiv şi a reface soluţia de continuitate de la nivelul ţesuturilor dure. pentru prepararea cavită\ii cât şi pentru obturarea ei. Însă extinderea procesului c.irios
dictează modalitatea de obturare.
Suprimarea procesului carios se realizează prin exereza tuturor \esuturilor alterate
• cavitatea de clasa a /li-a-rezultă în unna tratamentului cariilor care evoluează
şi totodată a microorganismelor patogene, iar lipsa de substan\ă dură care rezultă în urma
pe suprafe\ele proximale ale incisivilor şi caninilor cu păstrarea unghiului incizai.
acestui proces se va înlocui cu un material heterogen, în ultimă instantă o microproteză Clasificarea lor aparte se justifică prin tehnica comună de preparare şi materialelor
care în termeni tehnici poartă nu mel de "obturaţie". comune folosite la obturare.
174 CARIOLOGIE PRINCIPI! DE BAZĂ fN PREPARAREA CAVITÂŢ!LOR 175
• cavitatea de clasa a /V-a-rezultă în unna tratamentul cariei de pe feţele Există două principii generale, fără exceptie, după care conturul marginal este
proximale ale incisivilor şi caninilor, situaţie în care unghiul incizai este prăbuşit şi stabilit, indiferent de tipul de cavitate preparat.
trebuie refăcut cu material restaurator adecvat. Prepararea acestei cavităti se justifică prin a) tot smalţul subminat va fi îndepărtat,
gradul de extindere a procesului carios, modalităţile diferite de preparare a cavită\ii, b} toate marginile cavită\ii vor fi plasate într-o pozi\ie care să permită o bună
precum şi particularităţile tehnice de obturare. finisare a marginilor viitoarei restaura\ii. Cel de-al doilea deziderat necesită o divizare
•cavitatea de clasa a V-a-rezultă în urma tratamentului cariilor care au evoluat în deoarece diferă la cavită\ile din şanţuri fose şi fisuri comparativ cu cavită\ile suprafe\elor
1/3 gingivală (de colet) a fetelor vestibulare şi orale ale dinţilor. În acest caz este vorba netede.
de coroana anatomici\ a dintilor şi debutul curios în smal\. Tratamentul cariilor de colet • Stabilirea conturului marginal în cazul cavitătilor preparate în şanturi fose şi
cu localizare pe suprafaţa radiculară, seamănă cu cele de clasa a V-a dacă facem fisuri
abstracţie de unele particularităţi. Extinderea conturului marginal în fose şi fisuri este controlat de doi factmi:
• cal'iti'i[ile de clasa a VI-a-sunt cavită\ile rezultate în urma tratamentului I. gradul de implicare al smalţului de către procesul carios;
leziunilor de la niveul marginilor incizale ale dinţilor anteriori sau de la nivelul vâ1fului 2. extensia care trebuie să fie făcută de-a lungul fisurilor ob\inându-se
cuspizilor dinţilor laterali. Tot în această clasă sunt incluse şi cavităţile atipice de genul margini sănătoase şi netede.
MOD. Aceasta este o clasă adiţională neexistentă în nomenclatura lui Black. Ca rezultat al acestor doi factori, în procesele de stabilire ale conturului marginal
Prepararea cavită\ilor se face conform unor reguli care au fost stabilite de Black sunt implicate o serie de condi(ii care pot fi interpretate ca reguli ce trebuiesc mmate în
în 1889-denumite principii şi sunt unite în etape ce trebuiesc avute în vedere la preparare stabilirea contumlui în fosete şi fisuri:
chiar dacă uneori se suprapun. Fiecare etapă va fi cunoscută în detaliu iar principiile pe • extinderea marginilor cavităţii până în structuri dentare sănătoase, rezultând
care le includ se :vor aplica cu rigurozitate. 1111 smalf nesubminat care se sprijină pe dentina sănătoasă.
• extinderea marginilor cavităţii în aşa fel să includă toate fisurile care m1 pot să
fie eliminate printr-o amelop/astie potrivită.
• când doui'f fose sau fisuri au între ele o structură dentară săni'itoasi'i mai mici'!
9.6.1 Etapele preparării cavităţilor de 0,5 mm, acestea se vor uni, eliminând acea structură.
• a se evita plasarea marginilor pe eminenfe exagerate cum ar fi pantele
cuspidiene sau cresie!e de smalf. Dacă extensia include 112 sau mai mult din pa„1ta
Prepararea corectă a cavităţilor este însoţită de proceduri sistematice bazate pe cuspidia11ă solu/ia va fi scurtarea şi refacerea cuspidului. Dacă extensia este pesre 213,
principii bine definite fizice şi mecanice. Pentru a în\elege prepararea cavităţilor este încoronarea este procedura cea mai potrivită. Acesta va îndepiirti1 marginaţia din zana
imperios necesară cunoaşterea la perfec(iune a anatomiei dinţilor. Este· necesar, ca supusă stresului masticator.
dintele de operat să fie văzut în minte, ca o pictură atât pe din afară, cât şi prin interior. • extensia marginilor să permită un acces suficient pentru prepararea caviti'ifii,
Trebuie să se cunoască, direcţia prismelor de smal\, grosimea smalţului, dentina, aplicar~a resta11raft'ei şi efectuarea finisi'irii.
mărimea şi poziţia pulpei, regiunea subgingivală precum ~i alţi factori care ar contribui ·In aplican"a acestor reguli, extensia contrului marginal nu poate să fie efectuată în
la acurateţea preparării cavităţilor. Se impune de asemenea a diferenţia procese mod exagerat, şi oricum perfecţionarea materialelor de obtura\ie a pennis o abordare mai
patologice de cele cu manifestare clinică fiziologică. conservatoare a extensiei, decât cea imaginată de Black.
În plus aceşti factori legând dintii de mediul înconjurător, se vor aprecia şi lua în În mod natural conturul natural tipic variază cu fo1ma anatomică a dintelui care
considerare proprietăţile fizice, chimice şi compatibilitatea diferitelor materiale de trebuie operat. Pe fata ocluzală, în fose şi fisuri extensia conturului marginal nu va fi o
restaurare. În afară de acestea sunt necesare inforinaţii în ceea ce priveşte mecanismul de linie dreaptă d.e la un punct la altul: din contra pantele cuspidiene vor fi ocolite prin
tăiere al instrumentarului şi menajarea pacientului.
curbe netede care protejează structurile puternice ale acestor elemente cât mai mult
Pentru eficienta în prepararea cavităţii, procedurile au fost divizate în faze sau posibil.
etape după cum urmează: Un alt exemplu de genul acesta este faţa ocluzală a premolarului I superior la care
1) Stabilirea conturului marginal extensia cuprinde: şan\ul ii1tercuspidian, fosele M şi D şi apoi fisurile radiante
vestibulare şi orale. Contrurul marginal care rezultă după această preparare, seamănă cu
Înseamnă plasarea marginilor cavităţii într-o pozi\ie ce o va ocupa în final
prepararea, cu excepţia finisării pereţilor de smalţ şi a marginilor cavităţii. Co11turnl un fluture în zbor, şi adesea este numită tip de preparare "fluture" sau "buttertly".
marginal se va vizualiza şi stabili înainte de a începe sculptarea în tesuturile dure. . Cea mai îngustă portiune a preparării în direqie VO este între cei doi cuspizi.
Sunt şi situa\ii în care vizualizarea clară al viitorului contur marginal este Deci pantele cuspidiene vor fi cât mai mult protejate sau mai bine zis, cm\ate, având
estompată, cum ar fi: carii extensive, smalţ fracturat, etc.
posibilitatea, ca să menţinem în acelaşi timp şi alle principii.Pe fa\a ocluzală a molarilor
116 CARIOLOGIE '' ,, _ PRINCIPII DE BA'ZÂfN,PREPARAREA CAVITĂŢILOR
mandibulari, toate şanţurile vor fi incluse în conturul marginal, extinzându-se îa fisurile "ameloplastiei". Această procedurll este aplicată şanţurilor supli-meatare (fislilli sau ft14)
lor existente. extinzându-se pe pamele cuspicliene. -
Pentru fosele de pe suprafaţa orală (palatinală) a frontalilor maxilari; şi din cele O altă situaţie unde amelopiastia este indicată este pe o fisură superficiali care se
2/3 ocluzale ale molarilor, extinderea şi minimum de proceduri, vor fi criteriile de bază apropie sau interceptează o creastă vestiwlarlt sau orală pentnl că dacll În aceastli situaţie
în cadrul extensiei. se practicll prepararea de cavitate cu sig1.mmţli se va kece pe altli faţă a dintelui.
Stabilirea conturului marginal în cazul preparării cavităfilor pe suprafetele Utilizând procedura ameloplastiei este posibil a rămâne cu cavitatea pe o singură
11etede. Suprafeţele netede, cu excepţia preparărilor de clasa a Y-a includ numai · suprafaţa dentara şi a realiza o tmire netedi a suprafeţei <llentare cu materialul restaurativ.
suprafe\ele proximale. Următoarele reguli vor fi respectate în stabilirea cootwului Un exemplu este fisura linguală a molarului 1 mandiqular care se tenniaă pe
marginal la acest nivel: - creasta de smalţ ocluzo-linguală. Extensia şanţu,kfi poate să ajungi1 la cca 2 mm în
• extinderea (plasarea) marginilor cavităJii până în {esuturile simătoa.re, flJriJ a imerior faţli de creasta linguală şi restu,} Gle şanţ remoGelat va oferi porţiw:nea terminală a
lăsa smal[ subminat. - fisurii mai mică decât,J/3 din atiâncimea şuţlui. Altfel cavitatea ar trebui extiasă pe faţă
•a se evita terminarea marginilor pe pantele cuspidie11e sau crestele de smal[. „ linguală deoarece nu poate să se termine pe creastă.
• extinderea marginilor pentru a permite u11 acces sufiâeill 1nanoperelor Ameloplastia poate de asemenea sli fie aplicată şi la dinţii la care nu este
adecvale. anticipată o preparare. Oricwn este necesari o prudenţă extc-emă ia selectwaai~a acestor
• extinderea marginilor gingivale ale cavităfii apical de c0lfflil€t pe1ur1' a permite
zone şi adâncimea până la care smalţul va fi irldepirtat.
o curăfire optimă dintre marginea gingivală şi dimele adiacent.
Aceastll procedvră au va fi lilfmatli âacli fiswa poate sli fie tr.msfomi-atl într-un
.• -extinderea marginilor vestibulare şi orale f11 cazul cavită/i-lor proximule, în
simt cu bază platll. priatr-o redw::ere mimmă de smalţ şi dacă mi poate sll fie meftţiawt un
interiorul ambrazurilor respective pentru a permite o curăJire eficient4 a sp<-i{iului din11·e
contact ceqtric.
marginile preparate şi dintele adiacent. Scopul acesu.1i exte1U-i-i este _Jill plaseze
marginile, departe de contactele strânse cu dintele adiace11t, f11 aşa fel ca aceste margini 3) Obţinerea formei de rezistesţă.
să fie vizibile, uşor de instrumentat şi î11Ji.11al uşor de curăJat. ln cazul preparării
Forma de rezistenti poate sll fie deftmtl ca o sc111lptare şi plasare a pereţilor
cavităţii de clasa a /li-a se acceptă localizarea marginii incizate în zoita pu11ctului de
cavitătii, care să permită în a~a imnierll, ca restimraţia şi dintele să reziste forţelor
contact, mai ales dacă restaurarea se efectuează cu materiale estetice sau dacă
ocluzale şi să fie Îlil afara pericolltll.M de R-actwraa-e. PrW;ipii ftmdaalCIHale impffeate în
a111brazu1:a este îngustă şi nu permite păstrarea unui U11ghi incizai putem ic.
obţinerea formei de rezistenţă sunt vrmitoa.rele:
:' "f:~_gŞjgur, toate aceste modificări trebuie să rămână în interiom4 unor limite şi RU
(1) a ~e folosi cavi,tilţi cu bază plană, care ajută dimele să rezis-te la forţele
intenţîon~~µ să permită operatorului să se abată de la aceste principii î-11 favoarea unor
ocluzale prin virtutea existenţei wgnwr41or drepte,
proceduri-optime stomatologice. · _
·condiţiile care pot să permită deliqerarea asupra restric~iomirii extensiei svut: (2) reducerea extensiei pereti.lor c:avităţiii, pemm ·a permite cuspiz.ilor şi creştelor
conturul proxima! şi vecinătatea cu rădăcina; necesităţi estetice. Unele condiţii care pot de smalţ de a avea suficientil de1a>tmA ca suport,
să ducă la sporirea extensiei sunt:
(3) acoperirea sau iacluderea corespunzătoare a dinţilor distruşi în res~rare &a să
prevină fractura lor pria forţe laterale,
I. handicap psihic sau fizic
2. vârsta înaintată a pacientuh-ii . (4) să fumizeze suficient!\ grosime materialului restiwrativ pentru a-i preveni
3. restaurarea dinţilor care vor deveni stâlpi de punte' fractura sub încărcătura ocluzală.
4. necesitatea pentru măsuri suplimentare ale retenţiei şi rezistenţei În principiu suprafetele cavităţii formează planuri drepte. De altfel joncţiunea
5. necesitatea de a ajusta conturul dinţilor. acestor planuri se tennină în unghiuri diedre, care prin definiţie sunt drepte în vnele
proceduri, dar este de dorit ca această unire sl se facă prin unghiuri rotunjite. Aceasta
2) Ameloplastia reduce concentraţia de stressuri la joncţiooea planurilor şi va reduce incidenţa fracturii
_ Uneori fosele şi fisurile nu sunt aşa de pentrante (de aeânci) în smalţ şi nu dintilor cât Şi a·materialului de resta111raţie.
necesită prepararea de cavitate. Dacă astfel de fom~atiuili anat~;nke su-1H înG!epărtate şi În cazul dinţilor cu rezistcmtă scazu-tli prin extensia procesukJ{ carios, pentru a
rotunjite zona devine curăţibilă, lustraibiJă şi conservatoare. Această procedură de obţine acest principiu este necesar ca r:estauraţia sl se -extiRdă atât pe feţele vestibulare
remodelare a suprafeţelor smal\ului cu instrumentar mtativ potrivit este numită cât şi pe cea orală a dintelui.
"ameloplastie". O altă metodă este încrustaţia. O melodii adiţioaală peiitl'U a spori rezistenţa
Operatorul va stabili şi alege zonele care se pretează la astfel de procedură. O acestor dinţi este folosirea pinurik>r (TMS) în dentina restantă.
fisură va fi eliminată printr-o preparare normală dacă nu penetrează m&i t:milt de 1/3 ia Astfel în cazul cavităţilor odvzale, peretele pulpar este poziţi@flat perpendicular
grosimea smal\ului. Dacă este mai mică E!ec!il l/3 fisura va fi pregatt'I Cii.upă procedura pe axw,l lttng al dmtelui. În cawt cavitlţilor proxi.me-eclttza!e, peretele pulp;w- are aceeaşi
178 CARIOLOGIE
PRINCIPII DE BAZĂiNPREPAiAREA CAVITĂŢILOR 179
localizare ca mai sus iar peretele gingival este de asemenea perpendicular pe axul lung al
dintelui. Joncţiunea pereţilor laterali, cu pertele pulpar şi gingival este uşor rotunjită. 6) Indepărtarea dentinei reziduale alterate restante
Îngustimea formei ocluzale este de asemenea esenţială în obţinerea unei bune La dinţii la care lezinea carioasă este minimă, 1.naterialul cariat este complet
forme de rezistenţă. Grosimea minimă ocluzală pentru amalgam este de 1,5 mm-pentru a îndepărtat o dată cu etapele anterioare de preparare. Oricum, dacă va urma dentina
furniza rezistenţă la fractură şi fiabilitate îndelungată în legatură cu atriţia. cariată, după această etapă, este bine ca acum să fie îndepărtată.
În cazul dinţilor frontali, la preparările proxfo10-incizale, se va avea în vedere Dacă peretele pulpar şi parapulpar este format şi stabilit la un nivel
grosimea redusă a acestor dinţi şi a suportului dentinar minim, în apJicarea formei de corespunzător, şi există o mică zonă de dentină cariată pe ei, numai această zonă va fi
rezistenţă. · îndepărtată, lăsând în um1ă o zonă rotundă pe aceşti pere\i. Nivelul sau pozitia pereţilor
În cazul dinţilor depulpa\i, se aplică condiţii speciale în obţinerea fon11ei de nu va fi modificată. ·
rezistenţă din cauza naturii casante a structurilor restante. Cuspizii se reduc, apoi se Caria progresează în dentină, şi o zonă de decalcificări precede penetrarea
acoperă şi se refac cu material restaurativ, pentru a preveni fisurarea sau fractura microorganismelor. Această zonă de decalcificare adesea apare discromică în comparaţie
structurilor dentare rămase în acord cu principiile de mai sus. cu dentina sănătoasă, şi încă nu arată textura moale a cariei. Această condiţie de dentină
poate fi numită dentină "afectată" şi diferă de dentina "infectată" ne fiind semnificativ
4) Obţinerea formei de retenţie invadată de microorganisme. Este o practică acceptată de a permite rămânerea dentinei
"Forma de retenţie" -este acea sculptare sau design al cavităţii care permite cel afectate pe din\ii prepara\i.
mai eficient restaura\iei să reziste forţelor dizlocatoaie. In unele împrejurări atât fon11a Folosirea aspectului cromatic numai pentru a detem1ină câtă dentină se va
de rezistenţă cât şi forma de retepţie sunt efectuate în acelaşi timp şi sunt discutate îndepărta este un criteriu nesatisfăcător subiectiv. Astfel, pe de o parte apare riscul unei
împreună, deşi sunt două entităţi separate. exereze excesive iar pe de altă parte de a lăsa material carios.
În cazul în care se foloseşte amalgamul ca maţerial de obturaţie, au loc câteva Adesea caria cu dentină ramolită, manifestă aceeaşi culoare ca dentina
preparări specifice. În aceste preparări pereţii V şi O ai porţiunii ocluzale ai preparării ca înconjurătoare astfel încât nu poate să diferenţieze dentina infectată de cea afectată. Pe
şi partea proximală, converg spre suprafata ocluzală. Această convergentă nu va fi prea de altă parte, dentina discromică distinctă, cu siguran\ă afectată, este adesea sănătoasă şi
exagerată pentru a nu lăsa prisme de smalţ nesusţinute la nivelul conturului marginal al comparabilă în fermitate cu dentina înconjurătoare neafectată.
suprafe\ei ocluzale. O descriere clinică exactă a locului unde se opreşte dentina infectată şi începe
O retenţie suplimentară a restauraţiei în aria proximală este obţinută prin spmirea dentina afectată este practic imposibil. Este o decizie empirică care este sporită prin
unghiurilor PAP-V şi PAP-O. Aceasta se obţine prin plasarea unui mic şanţ care taie în cunoştin\e şi experie11ţă. Din fericire, decizia nu necesită mare exactitate şi pentru
două aceste unghiuri diedre. Această formă de retentie se termină la joncţiunea aceasta nu este necesar ca toată dentina invadată de microorganisme să fie îndepărtată.
smalţ-dentină dar nu o subminează, la o distanţă de minim 0,2 mm. . · ·În cavită\ile superficiale şi medii, îndepărtarea masei cu microorganisme şi
Altă fonnă de retenţie include micile zone de subminare a unghiurilor la 0,2 mm ulterior sigilarea cavită\ii cu material de restaura\ie, distrng aceste câteva bacterii
distanţă de joncţiunea smalţ-dentină, cum ar fi unghiul incizai în preparările de clasa a restante, sau în cel mai rău caz le face inactive sau le tine în stare de latenţă.
III-a sau şontul de-a lungul unghiurilor diedre, cum ar fi unghiului diedru olcuzo-pulpar Chiar în cavităţile profunde, unde poate să aibă loc o invazie a pulpei, este
şi gingivo-pulpar în cavităţile de clasa a V-a-pe molari pentru preparările pentru
necesar numai coafajul pulpar indirect, între virulenta germenilor şi rezistenta pulpei
amalgam.
existând un echilibru care va fi favorabil pulpei dentare. Această procedură este adesea
Odată cu apariţia tehnici etching s-a oferit o nouă dimensiune fom1ei de reten\ie însoţită de îndepărtarea întregii dentine alterate (moi) împreună cu numeroasele
şi rezistenţă în cazul preparărilor pentru răşini (compozite). · microorganisme.
5) Obţinerea formei de convenienţă În cavită\ile mari cu \esut cariat extensiv, îndepărtarea acestui material poate să se
termine în timpul doi al preparării. Este mult mai eficace să îndepărtezi ţesutul cariat
Forma de convenientă este aceea sculptură sau formare a cavit::i\ii care va permite înaintea timpului 1 deoare..:e efortul cheltuit in prepararea unei cavităţi pentru un anumit
o observare adecvată, accesibilitate şi operare uşoară în prepararea şi restaurarea material restautator poate deveni inutil constatându-se că materialul este total neadecvat
cavităţii. Pentru a obţine această formă, de multe ori este necesară extensia mezială, pentru o restaurare satisfăcătoare.
vestibulară sau orală a pere\ilor pentru a câştiga un acces adecvat la pofliunea cea mai
adâncă a cavităţii.
O situa\ie în care îndepărtarea \esutului cariat este indicată prima în prepararea
cavităţilor este în cavită\i orale "u numeroase şi extinse procese carioase. În aceste
Extensia marginilor vestibulare pe dinţii anteriori este contraindicată din motive
estetice. situa\ii se pot aborda mai mulţi dinţi: caria se poate îndepărta şi obtura cu materiafo de
obturaţie.temporară, într-una sau mai multe şedinţe.
180- CARIOLOGIE PRINCIP/! DE BAZĂ fN PREPARAREA CAVITĂŢILOR 181
După ce to\i din\ii care au carii sunt trata\i în aşa manieră se reia fiecare ~inte Deci, prismele converg spre centrul şan\urilor, fosetelor, fisurilor şi diYerg la
individual pentru un tratament corespunzator. Procedura stopează progresia cariei nivelul cuspizilor şi crestelor de smalt. Pe suprafa\a netedă din treimea gingivală ele se
împiedicând afectarea tuturor din\ilor, procedură care este numită "controlul cariei". înclină uşor spre apical.
În general se acceptă că zone mari de tesut carios, este mai bine să fie îndepărtate Prismele smalţului ocluzal par să fie mai dure decât cele ale smaltului mezial,
cu ajutorul excavatoarelor actionând de la periferia procesului spre centru, de jur vestibular, distal şi oral. Aceasta se poate ati;ibui cantităţii de întrepătrundere şi dlsucire a
împrejurul leziunii - astfel bucăţi mari de ţesut alterat sunt înlăturate. prismelor în comparaţie cu prismele drepte ale smalţului lateral. Smalţul ctl :1stfel de
prisme întrepătrunse este numit "smalţ noduros''.
În ceea ce priveşte îndepărtarea dentinei dure, colorate, opiniile variază între
folosirea excavatoarelor, frezelor globulare din oţel cu tura\ie foaite mică şi freze Având cunoştin\a despre direqia prismelor de smal\ pe di\'erse suprafe\e,
globulare din carbid la turaţii înalte. Există multe considerente în îndepărtarea acestui tip operatorul va finisa peretii de smalt (cu exceptia când se utilizează procedura acid
de ţesut alterat din cavităţile profunde de altfel toate având legatură cu pulpa. etching) în conformitate cu aceasta în aşa fel ca toate prismele care formeaz.ă p.:re\ii de
smalt să aibe capătul interior pe dentil'lă ·sănătoasă.
Traumatizarea poate să rezulte din cauza creerii căldurii fricţionale din timpul
folosirii frezelor. Pulpa se poate infecta, impactând microorganismele în canaliculele Prismele de smalţ care nu au un traseu neîntrerupt de la 1narginea t·avităţii la
dentinare, datorita presiunii mari exercitate cu excavatorul, sau poate să se expună dacă dentină tind să se despice lasând un şant în formă de "V" de-a lungul marginii ,,\)turaţiei.
se folosesc alte instrumente. Aceasta însă să nu se interpreteze că t-Oate prisrnele au lungime nonnală.
Metoda ideală pentru îndepărtarea materialului carios va fi una în care se exercită Prismele întregi formează conturul marginal şi se pot sprijinii în p:1rt~a laterală a
o presiune minimă, cald ură fric\ională aproape zero (zero) şi există un control complet al caviătii pe prisme scurte paralele cu prismele lungi, dar în acelaşi fel, tennlnate pe
instrumentului folosit. Dacă ne luăm după acest raţionament: foloirea frezei globulare dentină sănătoasă.
din carbid, rotaţie r'edusă şi răcirea cu aer va oferi operatorului un control optim al Un mic mănunchi de prisme de smalţ care sunt ieşite în afără pereţilor cavităţii
instrumentarului, minimalizând presiunea, şi generarea de caldură şi permite vizibilitate s~nt subiectul fracturii, chiar dacă au suport dentinar. Aceasta obligă ca pen:\ii de .s1~ialţ
adecvată a zonei de operat.
ŞI conturul marginal să aibă o curbură lină sau linie dreaptă. Când două 1n;irgm1 se
Caria dentară în mod ideal, se va cură\a până ce rămâne dentină ,de aspect dur şi întâlnesc, unghiul va fi uşor rotunjit pe suprafaţa de smal\. Cu alte cuYinte unghiurile
normal colorată. Oricum nu se va aplica o presiune mare cu sonda sau alt instrument mai fonnate de către pere\ii de smalţ vor fi uşor rotunjite chiar dacă ele sunt op:uze sau
ales unde se crede existenta unui strat subţire, pentru a nu expune inutil pulpa. ascuţite.
7}Finisarea pereţilor de s1m1lt şi a marginilor Din cauza marginilor mai slabe sau a friabilităţii amalgan1ului, unghiul di~tre
conturul marginal şi pereţii de smalţ al cavităţii va. fi de 90% şi va oferi o max1~nă
Scopul finisaiii pereţilor de smal\ este acela de a realiza o închidere marginală cât protecţie atât a smalţului cât şi a materialului împotriva fraeturii. Aceast:t se v:1 obţme
mai bună între materialul restaurator şi structurile dentare, să efectueze o joncţiune prin extinderea totală a pere\ilor de smalţ şi nu prin unghiul scurt (bizotare) la :1cest
marginală netedă, pentru a oferi o rezistentă maximi:! marginală atât a materialului nivel. În cavitatea de clasa I pentru amalgam, pantele înclinate ale cu~pizilor şi
restaurator cât şi a smalţului. convergenţa pereţilor cavităţii în scop retentiv realizează un unghi de 90".
Câteva consideraţii sunt reflectate în finisarea pere\ilor şi marginilor de smalţ şi În cazul folosirii turbinei apar doi factori;
mijloacele prin care se efectuează:
(1) absenta stimulului tactit
1. direqia prismelor de smal\,
(2) rapida îndepărtare a stmcturilor dentare.
2. suprotul prismelor de smal\ an1t la nivelul joncţiunii smalţ-dentină cât şi
ţinând cont de aceasta, finisarea pereţilor de smalţ cu turbina nu se \'a di.'l.'la dedt
lateral,
de operatorii cu mare experienţă. Daci:! se foloseşte ca metodă de finisare, se va folosi
3. ·tipul de material restaurator ce va'fi aplicat în cavitate, freza fisură fără vârf şi rară tăietură transversală care într-adevăr lasă o suprafaţă lină.
4. localizarea marginilor, Aceste instrumente sunt mult mai eficiente şi lasa suprafe\e mult m;ti 11''tl''k dedt
j, .gradul de netezime (finisare) dorit. în cazul folosirii frezelor cu tăietură transYersală, frezelor diamantate, sall pictrdor de
Din punct de vedere teoretic prismele de smalţ radiază de la joncţiunea carborundum. Dacă aceste freze se ataşează la piesa microaer se ohiine o l'XCelentă
smal\-dentină la suprafaţa externă a smal\ului şi sunt perpendiculare pe suprafa\ă. finisare.
Prismele se întind pe toată această lungime. Prismele converg de la joncţiunea În cazul cavităţilor proximale cu extensie minimă, din motiv estetic,
smal\-dentină la suprafa\a smalţulu.i pe suprafetele concave şi diverg pe suprafe\ele instrumentele rotative nu pot să fie folosite, ci aici se va utiliza intmmentul de mf111ă
convexe. pentru prepararea cavităţilor.
',
PRINCIPII DE BAZĂ fN PREPARARE4. CAVITĂŢILOR
,
182 183
CARIOLOGIE
Instrumente de mână cum ar fi: toporiştile de sm,alt şi bîzotatoare sunt folosite în 9.7 STERILIZAREA CAVITĂŢII
planarea pereţilor de smalţ, clivarea prismelor şi realizarea unui unghi la nivelul
smalţului. Actul , sterilizării cavităţii înaintea inserării restauratiei pare un act logic.
Gradul de finisare depinde şi de materialul reastaurator, astfel că devine foarte Operatorii care aplică medicamente în cavităţi în scopul de a le steriliza au o bază
mare la inlay în comparaţie cu amalgamul. Oricum instrumentarul pentru finisare, empirică. Literatura oferă controverse asupra acestui subiect.
indicat, este orientativ, important este de a nu se ignora această fază. Canaliculele dentinare au un diarnetru ce variază de la 1-4 µm. În func\ie de
Te~irea (bevel) conturului marginal-bizotarea-Această teşire nu este o rutină ci distan\a jonqiunii smalţ-dentină şi pulpă, multe din ele având dimensiune suficientă care
se aplică în preparările pentru anumite materiale cum ar fi incrustaţiile şi răşinile să permită penetrarea germenilor.
compozite. Cercetătorii au găsit microorganisme în canaliculele dentinare şi au conclus că
În cazul folosirii amalgamului ca material de obturaţie, bizotarea este strict numămlacestora este mult mai mic decât la suprafaţa leziunii carioase. Probelma care se
contraindicat11. Dacă acest unghi este mai mic de 90°, amalgamul marginal devine friabil ridică este că dacă aceste bacterii restante sunt capabile să extindă proces'u! carios în
şi se vor fractura, creând un şa11\ în jurul obturaţi,ei. \esuturile de sub dintele restaurat.
Materialele fizionomice de obturaţie: porţelan, silicat şi răşină acrilică, în mod În ultimă instanţă prezenţa dentinei reparatorii depozitată constituie o barieră
tradiţional intră în categoria materialelor care contraindică bizotarea. Odată cu sigură împotriva progresiunii bacteriilor. Un alt posibil .răspuns ar fi că bacteriile pot să
dezvoltarea şi acceptarea tehnicii etching, bizoul a devenit indicat şi de dorit în multe fie în stare latentă ca rezultat al alterării mediului înconjurător propice în cazul
împrejurări. restaurării dentare.
Această tehnică permite operatorului să nu ţină cont de absenţa unei creste În această direcţie s-a căutat răspuns la următoarele întrebări:
puternice şi s11 se folosească de avantajul bizoului. Acest bizou în cazul răşinilor (l) agentul folosit este eficace?
compozite creşte zona nece'sară pentru etching şi în plus face această zonă mai eficientă (2) este capabil să menţină un câmp steril ?
în dizolvarea capătului prismelor de smalţ. (3) este nociv pentm pulpă?
Alt avantaj este cel estetic prin realizarea unei zone de creştere gradată în grosime Primii cercetătmi au arătat că antisepticele comune folosite în sterilizarea
a materialului dinspre margini spre obturaţie. În concluzie se va sublinia şi se va reaminti cavităţilor sunt antiseptice care dezinfectează numai suprafaţa când sunt aplicate numai
că în caz că, nu se utilizează tehnica etching bizoul este contraindicat.
un timp scurt. De aceea simpla atingere a cavităţii cu astfel de agenţi ca: nitratul de Ag,
8) Toaleta finală a cavitătii fenoli, sau alcooli vor da numai o senzaţie falsă de sterilizare. Şi dacă unul din aceşti
agenţi sunt lăsaţi o perioadă mai lungă în cavitate - va penetra pe calea canaliculelor şi
Ultimul pas în prepararea cavităţii este toaleta finală a cavităţii. Această
vor afecta pulpa în mod ireparabil. '
procedură include:
În cavităţile profunde unde pulpa expusă nu se poate vedea cu ochiul liber,
îndepărtarea tuturor aşchiilor şi debriurilor care s-au acumulat,
aplicarea unor astfel de agenţi sigur duce la moartea ei.
uscarea cavităţii, Chiar dacă s-ar considera că suprafaţa este suficient dezinfectată, este îndoielnic
efectuarea U:nei inspecţii finale completă a preparării, în scopul de a faptul că această condiţie s-ar menţine o perioadă lungă de timp, pentru că există
descoperii dentina cariată restantă, margini de smalţ nesănătoase sau orice alte condi\ii diferenţe între coeficientul termic de expansiune al dintelui şi materialului de obturaţie.
care fac cavitatea inacceptabilă pentru a primi un material de obturaţie. Aceasta a făcut să se demonstreze permeabilitatea pentru cele mai multe din
Debriurile multe şi mari au fost deja îndepărtate în celelalte etape, acum fiind materialele folosite. Un mare procent de cavităţi nesterilizate nu au prezentat carii pe
vorba numai despte debriurile fine restante. pereţii interni din cauza penetrării acestui fluid. De aceea este posibil ca resursele
Procedura obişnuită de efectuare a toaletei cavităţii, eliberează cavitatea de naturale ale dintelui sau aqiunea germicidă a materialului de restauraţie să distrugă
resturile fine cu ajutorul apei calde de la spray. Uscarea cavităţii se va face în prima fază aceste bacterii invadatoare.
cu huiete de vată sterile urmată de uscarea cu aer cald de la sonda unitului dar nu mai Efectul germicid sau protector al unor materiale folosite în restaurările dinţilor
mult de IO secunde. Se contraindică uscarea excesiv (până up::ire culoarea albicioas~) şi rnr fi luate în discuţie la sterilizaren cavită[ilor. Această gamă de materiale porne~te de
nici aplicarea de alcool sau altor produse rapid volatile. , la cele care conţin fluor până la cele ce con\in depozite de materiale corozive pe peretii
În cazul folosirii linerilor sau materialelor pentru obturaţii de baLă se vor aplica cavită\ii în apropierea amalgamului, iar ZOE are proprietăti germicide prelungite.
numai pe suprafaţa dorită. Varnish-ul se va aplica şi pe marginile de smalt în cazul În final un fapt pare să fie sigur: o toaletă bine executată este esen\ială şi că
utilizării amalgamului. principiile sănătoase ale procedurilor de restaurare trebuie să fie aplicate, bazându~ne pe
cunoaşterea potenţialului acestora. De asemenea nu este pennis de a lăsa dentina
proaspăt tăiată, neprotejată, acţiunii florei orale o perioadă mai mare de timp.
296 CARIOLOGIE TRATAMENTULPLi,,GIJDE,\TlNARE 297
lndicafii: . ,
Linerii de hidroxid de calciu. Fm.w: c.le ~e:
- sigilarea interfeţei plăgii
dentinare cu obtura\iile din amalgam de argmt pană la
obţinerea aceluiaşi efect prin formarea produşilor de c~roziun~; , . 1 - suspensie de hidroxid de calciu btr-'..=: ;civent care iniţial a fost apa; ulterior s-au
folosit în locul apei metilceluloză în soluţie a;:>-'\J..."1 ;;iu p:ilimeri sintetici în solvent organic
• protectia chimică a plăgii deatinare înamtca cunentanlor incrustaţiilor sa11
volatil, în ideea ob\inerii unui liner mai ~:iY:
coroanelor de înveliş cu ciment fosfat de zinc. 2 - pastă de hidroxid de calciu cu \ eii..:ci =c-:::l..::duloza;
3 - ciment de hidroxid de calciu :ffi.'3 l"' :-ci un sistem bicomponent de paste, care
după întărirea prin spatulare, dau un produs .l.'1J...>::'
14.3.3 Linerii pasta bază: Ca(OH) 2 50%, ZnO ·JO<+:. s.:C:=lidă 40%
pasta catalizaMr: butilenglicol dis.a.!i:il:l! ~:.:;.., TiOz şi CaS04 în cantităţi variabile.
Priza are loc prin formarea unui che:.:.: i:'::-: te:ilenglicol disalicilat şi oxidul de zinc.
Ini\ial drept lineri s-au folosit suspensii de hidroxid de calciu î.n apă sau un s~lvent 4 - hidroxid de calciu fotopolimmz.:.:.n ~.:. ::.;.-: priza are loc gratie incorporării unei
organic (acetonă, alcool etilic), a căror vâscozitate putea fi crescută pnn adaos ?e metil sau răşini uretan dimetacrilice; îşi menţine bi,x0c:;:-.:..::c::::.:e.::.. dar se întăreşte mai rapid, este
etilceluloză. Linerii pot conţine de asemenea fluor (monojluorofosfat de calczu), perle de
mai stabil şi mai pu\in solubil
acrilat sau substanţe radioopace (sulfat de bariu). . . . .. . Avantajele linerilorcu hidroxid de c;!,-;;i:
în prezent, î1i practica stomatologică există 3 feluri de lme!'1, const1tu1ti dm:
- hidroxid de calciu; - alcalinitate crescută (pH I l-12J cr-:: ~ ;:ols::-:m şi după priză, deoarece se dizolvă
- ciment cu ion omeri de sticlă; uşor în mediu apos, eliberând ionii de hidro".!!:
- eugenat de ziric. . . . , - efect bacteriostatic;
Line1ii se aplică sub forma unei pelicule foarte Fine cu gros~me nu111~1~la, sub - stimulează indirect depunerea de de.:~~..l se-~u:dară, în condiţiile unei obturaţii
0,5 mm (prin evaporarea solventului), s!.Jict pe plaga dentmară, ev1tandu-se
interpunerea între marginile de smalţ ale cavităţii şi obtura\ia coronară.
!j coronare etanşe, gratie pH-ului său uşor irir:.:.c1t :;.~·~;r-.:. pulp!i.
Există şi opinia că hidroxidul de .:;;,k::::.. ~J~e efectului său antibacterian care
împiedică generarea unei inflamaţii puir0.f.: _:-,.-'..:: imermediul microorganismelor, mai
Acjiunea clinică optimă în timp a unui liner presupune:
- o bună rezisten\ă mecanică la solicitările masticatorii; l degrabă asistă decât stimukază neodentino;ene::.o.
- insolubilitatea în lichidele de microinfiltraţie marginală;
- un grad de fluiditate care să pennită dist1ibuirea sa uniformă pe suprafata plăgii
I Dezavantajele linerilor cu hidroxid c< ,-..:. :;:;..·
- manipularea dificilă a linerilor în s:.:;F'Cr,;:::: .;,.•x1s.:;
dentinare şi protec\ia completă a acesteia. I - rezistenţă foarte slabă la compresii1e. ci:·;-cirul de hidroxid de calciu din linerii în
suspensii apo:ise fracturându-se cu uşurinµ ~i d::-:;.,"1::du-s.e de pe plaga dentinară în cursul
Avantaje: · . . .. fulării amalgamului.
. - protecţie chimică, prin sigilarea canaliculelor dentinare împotnva efectului mtant
Utilizarea unei soluţii apoase de metik~l::l0ză 5.'.lu a un0r polimeri sintetici în
·sau neutralizarea acidităţii materialului de obturaţie coronară;
I
. . .
solvenţi organici volatili poate creşte coeziunea, :iJ: ~zisten\a Ia compresiune nu atinge mai
· · - formarea unei bariere de protecţie a plăgii dentinare care să reducă mtcrmnfiltraţia mult de 8 MPa.
marginală a lichidelor bucal~ şi .bacteriilor cariogene la interfaţa dintre pere\ii cavitălii şi
obtura\ia coronară; . Pentru succesul final al actului teraF"Cutk e;a necesară acoperirea linerului cu o bază
- efec.t cariostatic la interfa\a plăgii dentinare cu materialul de obturaţie coronară propriu-zisă de ciment fosfat de zinc care întnmef:' .:::llităţ.ile mecanice necesare.
(linerii cu fluor); . . • . .. În schimb, linerii fotopolimerizabili sLl;:':\-::i. presiunea de condensare (fulare) a
. - utilizarea în coafajul indirect pentru efectul terapeutic de neodentmogeneza (lmem amalgamului de argint deoarece rezisten1a lor la 1.Yw;'~siune este de 8,5-20 MPa.
cu hidroxid de calciu); j - dizolvarea în timp, prin microinfil::rJ\i3 :::2-"ginu.lă. în cazul obturatiilor neetanşe,
- utilizarea în coafajul direct (linerii cu hidroxid de calciu). favorizând recidiva de carie şi fracturarea obruraţiil>.x şupuse presiunilor masticatorii d.irecte;
De:anmtaje: - lipsa aderentei la dentină, ceea cc:::.; f"-'·;:: .:...<;ur-" 0 sigilare de durată;
- solubilizarea şi dezintegrarea în lichidele bucale; · descompunerea îu cursul gravării a::,k
- desprinderea de pe suprafaţa plăgii dentinare, în cursul contraqiei de priză a !ndicap'i:
răsinilor acrilice sau compozite; - coafajul indirect, aplicându-se pc o supr.:.:'i;:i dt mai restrânsă a plăgii dentinare,
• lipsa unei rezisten\e mecanice semnificative; sl.Jict localizat în porţiunea sa cea mai profund:\: ~i.:::1.lizarea coafajului, prin acoperirea în
• izolarea tennică necorespunzătoare. întregime a peretelui cavităţii, se face cu cimmt din i,,norn<>ri de sticlă .
298 CARIOLOGIE ;,v •:\ i '. ·-.: TRATAMENTUL PI.ĂG!i DENTINARE 299
Contraindica/ii: Timpii de lucni şi materialele sunt similare preparării oricărei paste de eugenolat de
- aplicarea pe întreaga sliprafaţll a peretelui pulpar sau· parapulpar al unei cavităţi zinc. Priza linerului în cavitate este de 4-5 minute.
(concepţie care a dominat ultima jumătate de secol). · Linerli din cimenturi cu ionomerl de sticlă (CIS) Forme de uti.lizare:
Tehnica de lucru: - CIS convenţionale (cu prizlî chimică), prin spatularea unei pulberi de fluoro-
Materiale necesare: alumino-silicat cu o soluţie apoasll de copolimeri ai acidului poliacrilic sau triturarea în
- pasta de hidroxid de calciu: amalgamator I0-15 secunde a unor capsule cu compozitie asemănătoare;
sistem bicomponent- (2 tuburi=bazlî + catalizator) pentru linerii autopolimerizabili - C/S fotopolimerlzabile, formate dintr-un amestec de monomer Bis-GMA şi
sistem mo11ocompo11en1 ·• pentru cei fotopolimerizabili HEMA, fotoiriipator şi 50% umplutură de pulbere de CIS, fosfat de calciu şi sulfat de bariu
- miniblocul de hârtie impermeabilll; ca substantă de contrast
- o spatulă de oţel inoxidabil; Lipsa acizilor poliacrilici nu conferă adezivitate linerului; în schimb, prin prezenţă
- cronometru de laborat-Or. HEMA (hidroxietil metacrilat), este pennisă absorbpa apei ·şi punerea în libertate a
Timpi de lucru. fluorului, deşi în măsură mult mai redusă comparativ ci CIS convenţionale.
- depunerea unor cantitilţi egale de bază şi catalizator pe folia de. hârtie Avantaje:
impermeabilă, la mică distanţă una de alta;
- biocompatibilitatea (răspuns pulpar destul de favorabil);
- spatularea rapidă cu vârful spatulei, timp de 20 secunde, până la obţinerea unei - adezivitatea la dentină, care exclude prezenţa bacteriilor;
-.efectul cariostatic;
culori uniforme a amestecului;
- adunarea pastei într-o grămăjoară prin ştergerea spatulei la marginea foliei de - rezistenta la compresiunea masticatorie superioară celorlalţi lineri (50-100 MPa);
hârtie; · - valoare crescută a modulului de elasticitate, ceea ce pennite utilizarea lor sub
obturaţiile cu amalgam de argint;
- plasarea pastei în cavitate cu ajutorul aplicatorului de lineri (instrument asemănător
- reducerea microinfiltratiei marginale sub obturaţiile cu amalgam de argint.
unui "minifuloar" de silicat); în cazul linerilor autopolimerizabili priza are loc în cca.
În cazul CIS fotopolimerizabile se mai adaugă comparativ cu Iinerii din CIS
2 minute; conventionale:
- fotoactivare de 20 secunde (la linerii fotopolimerizabili).
~creşterea adezivităţii la dentină (4-5 MPa la cele convenţionale, 3-IO MPa la cele
Curăţarea instrumentarului. fotopolimerizabile);
- îndepărtarea pastei de pe spatulli şi aplicator prin spălare cu apă d~ robinet; - priza rapidă;
i • •
- desprinderea şi aruncarea foliei de hârtie impermeabilii din minibloc. I
- flaconul cu pulbere de ciment şi dozator şi flaconul cu lichid; În concep\ia terapeutică tradi\ională a şcolii româneşti de stomatologie (Gafar, Silea,
- plăcută de sticlă sau minibloc de hârtie impem1eabilă; Andreescu) tratamentul plăgii dentinare într-o cavitate de adâncime medie se face, după cum
Se preferă de obicei hârtia, fiind de unică folosinţă, deoarece CIS se cură\ă foa11e se practică de o jumătate de secol, prin obturatia de bază. .
greu de pe plăcuţa de sticlă după priză. Individualizarea atitudinii terapeutice presupune însă diferenţierea materialelor
În condiţii de lucru la temperaturi ridicate se preferă plăcuta de sticlă deoarece poate utilizate în funqie de cele două situa\ii clinice mai sus amintite, după cum urmează:
fi răcită fie prin păstrare la frigider, fie prin introducere 5 minute în apă rece (în acest din · a) în cavită\ile de adâncime medie cu dentină de aspect normal obtura\ia de bază se
unnă caz trebuie uscată foarte bine prin ştergere). poate. face cu ciment fosfat de zinc, ciment pol.icarboxilat, cimenturi timolate (Pauco,
- spatulă de o\el inoxidabil; Timozin) şi eugenolat de zinc, utilizate direct ca baze propriu-zise.
- cronometru de laborator. ., , b) în cavită\ile de adâncime medie cu dentină dură pigmentată se impune luarea unor
Timpi de lucru. măsuri suplimentare de protecţie antibacteriană.
-"afânarea" pulberii prin scuturarea energică a flaconului înainte de întrebuinţare; Din acest motiv se indică mai întâi dezinfectarea şi obliterarea canaliculelor
- încărcru·ea dozatorului cu pulbere şi depunerea pe folia de hârtie sau plăcuţa de dentinare prin impregnări (albă sau neagră), 'badijonări cu alcool timOlat, aplicarea de
sticlă; cristale de timol lichefiate prin încăltire sau de Timozin (oxid de zinc cu timol).
- netezirea grămăjoarei de pulbere şi divizarea sa în două părţi egale; Proteqia chimică şi termică a plăgii dentinare prin obtura\ia de bază (bază propriu-
- picurarea lichidului în imediata apropiere a pu !berii ţinând flaconul vertical şi zisă) se realizează ulterior cu ciment fosfat de zinc sau ciment antiseptic.
respectând cantitatea recomandată de fabricant; Cimenturile antiseptice sunt cimenturi speciale care realizează atât dezinfecţia plăgii
- spatularea unei jumătă\i din cantitatea de pulbere cu lichidul pe o suprafa\ă întinsă, dentinare cât şi obtura\ia de bază (baza propriu-zisă).
timp de 15 secunde, până la obţinerea unei consistenţe cremoase omogene; Aqiunea lor se explică prin faptul că pe lângă calită\ile comune tuturor cimenturilor
- incorporarea celeilalte jumătăţi de pulbere şi spatularea similară încă 10-15 dentare, de aderen\ă şi izolare, deţin şi o capacitate antiseplică îndelungată prin componente
secunde; la CIS fotopolimerizabile se incorporează de la început întrega cantitate de pulbere, specifice, cum ar fi eogenolul şi timolul din cimentul Fouco, argintul dinArgyrol sau cuprul
iar spatularea durează doar 15 secunde. din C11prit.
Linerul are consistenţa dorită dacă prin ridicarea spatulei de pe grămăjoara de Deobicei în această categorie este inclus pentru calitătile sale antiseptice şi
mateiial se desprind "fire" de pastă de 1,5-2 cm. eugenolatul de zinc, chiar dacă rezistenta sa la compresiune nu este pe măsura celorlalte
- plasarea linerului în cavitate cu aplicatorul sub fonna unui strat cu grosimea de cimenturi.
1 mm, ţinând seama că timpul de lucru este de 1,5-2 minute; priza are loc în cca. 4 minute la Concep\ia terapeutică contemporană privind atitudinea faţă de plaga dentinară a
CIS conven\ionale şi în 30 secunde la cele fotopolimerizabile. suforil însă mari mutaţii. ln prezent s-a ajuns la concluzia că cel mai bun material protector
Curăţarea illstn111ie11t.1rului
pentru pulpă rămâne dentina sănătoasă, gra\ie excelentei sale calităţi de neutralizare a
- îndepărtarea cimentului care nu a făcut încă priză de pe spatulă, aplicator şi plăcu\ă acidită\ii şi toxicităţii noxelor externe.
prin spălare cu apă de robinet;
'. Confom1 datelor actuale, un perete de dentină cu grosimea minimă de 2 mm reuşeşte
- desprinderea şi aruncarea foliei de hârtie impenneabilă din minibloc;
s.ă asigure o protecţie pulpară chimicii şi tennică corespunzătoare.
- îndepărtarea cimentului care a făcut deja priză se face pria introducerea spatulei
Capacitatea de izolare chimică a dentinei..,este remarcabilă chiar în cavităţile
şi plăcuţei un timp în apă fierbinte şi prin frecare cu bicarbonat de sodiu.
profunde. Ea se reduce la 90% din valoarea iniţială când grosimea stratului restant de
dentină atinge l mm şi la 75% când grosimea rămâne de numai 0,5 nun.
Din această perspectivă, în concep\ia modernă, şcoala bucureşteană (Iliescu)
14.3.4 Obturaţia de bază recomandă obtura~ia de bază pentru protejarea plăgii dentinare doar în scopul izolării
.... tennice sau" ejectrice a pulpei dentare. ·
· ',, · Izolarea termică faţă de obturatiile metalice cu un strat de ciment, de minimum
Convenţional, optura\ia de bază reprezintă stratul protector suplimentar izolat aplicat
într-o cavitate de adâncime medie, între suprafaţa plăgii dentinare şi materialul de obturaiie 0.75-l mm, devine necesară ori de câte ori grosimea plăgii dentinare care acoperă pulpa
scade sub I mm.
definitivă, pentru prevenirea transmiterii excitanţilor fizici şi chimici la pulpa dentară.
Clinic, într-o cavitate de adâncime medie plaga dentinară de pe peretele pulpar sau Obtura\ia de bază se poate realiza în principiu cu orice tip de ciment deoarece toate
parapulpar al cavitătii poate îmbrăca două aspecte: au o capacitate tem1oizolantă asemănătoare ţesuturilor dure dentare. Unele baze, cum sunt
- dentină de aspect normal cele. din CIS, pot asigura şi sigilarea canaliculelor dentinare.
- dentină dură pigmentată Obiectivele obturatiei de bază:
302 ·cARIOLOGIE · \\;' TRATAMENTUL PLĂGII DENTINARE 303
1. Substituirea dentinei cariate Astfel, în cazul amalgamului de argint, riscul fr~cturării obturaţiei coronare creşte cu
2. Economisirea materialelor de obturaţie coronară cât obturaţia de bază este mai elastică (modul mic de elasticitate) şi mai groasă, ştiut fiind că
3. Eliminarea zonelor retentive pentru incrustaţii elasticitatea este direct proporţională cu grosimea.
Principiile obturaţiei de bază:. Din aceste motive, la care se adaugă constatarea că un strat izolator de numai
l. Evitarea îndepărtării intempestive a dentinei sănătoase în vederea obţinerii
0,5-0,75 mm este suficient pentru o protecţie tennică corespunzătoare, se recomandă ca
spaţiului necesar plasării obturaţiei de bază, întrucât "cea mai bună obtura/ie de bază este
grosimea obturaţiei de bază în cazul amalgamului de argint să nu depăşească grosimea rnai
sus amintită.
dentina sănătoasă".
2. Păstrarea unei grosimi cât mai mari a dentinei sănătoase, care garantează suportul În concluzie, în cavităţile supuse acţiunii directe a fo~elor masticatorii se indică.
1necanic optim pentru obturaţia coronară ca şi vitalitatea pulpei. pentru amalgam obturaţii de bază din ciment fosfat de zinc, iar pentrn râşinile compo:ite
baze din ciment fosfat de zinc, ciment policarboxi!ic sau CIS.
3. Grosime minimală, care să evite fracturarea obturaţiei coronare prin restrângerea
implicită a volumului acesteia.
c) conductivitatea şi difuzivitatea termică - trebuie să fie similare ţesuturilor dure
dentare pentru ca obturaţia de bază să confere pulpei dentare o bună protecţie temtică.
Clasificarea obturaţiilor de bază Din fericire, atât cimentul fosfat de zinc (0,0028) cât şi eugenolatul de zinc (0,0011)
Clasificarea modernă a obturaţiilor de baz.ă urmăreşte criteriul clinic esenţial al au valori ale conductivităţii termice, exprimate în callsec/cm2/(°C/cm), apropiate dentinei
rez.istenţeî la solicitările mecanice generate de plasarea obturaţiei coronare (condensarea (0,0015) şi smalţului (0,0022).
mate1ialului) ca şi la cele care apar în cursul masticaţiei. Confom1 acestui criteriu bazele se Un raport asemănător se regăseşte şi în cazul difuzivităţii termice, exprimate în
împart în: mm2/sec, unde cimentul fosfat de zinc (0,29), eugenolatul de zinc (0,389), cimentul
l. baze propriu-zise, cu rezistenţă mecanică crescută, utilizate în obturaţia de bază policarboxilic (0,223) şi CIS (0,198) au de asemenea valori cuprinse între cele ale smalţului
2. baze intermediare, cu rezistenţă mecanică scăzută, utilizate în coafajul indirect (0,469) şi ale dentinei (0, 183).
Întrucât conductivitatea termică a amalgamului este de 0,055 cal/sec/cm2/ (°C/cm),
iar difuzivitatea sa termică de 9,6 rnm2/sec, se consideră că pentru obţinerea unei izolări
14.3.4.1 Bazele propriu-zise
termice eficiente a pulpei dentare este nevoie de o bază propriu-zisă cu o grosime minimă de
0,5mm.
Rolul lor, după cum s-a amintit, este de a asigura atât suportul mecanic al obturaţiilor
cât şi termoizolarea pulpei dentare. Deşi din practica clinică se ştie că circa 50% din pacienţi prezintă oarece sensibilitate
termică mai ales la rece în primele 24 de ore după efectuarea unei obturaţii coronare,
În acest sens, proprietă[ile fundamentale pe care trebuie să le respecte bazele
discomfortul este pasager şi destul de şters ca intensitate.
propiiu-zise sunt:
Conform teoriei hidrodinamice a lui Brănnstrom, durerea îa rece apare prin
a) rezistenţa mec;mică - este superioară consistenţei primare a aceluiaşi material, contracţia bruscă a fluidului de microinfiltraţie marginală care accelerează fluxul limfei
folosit pentru cimentare, întmcât în preparare se foloseşte un rapmt crescut pulbere/lichid. deminare, declanşând în final stimularea terminaţiilor nervoase libere din pulpă.
Valoarea maximă o întâlnim la cimentul fosfat de zinc (130-160 MPa), iar cea minimă la
De aici recomandarea aceluiaşi autor ca prevenirea eficientă a efectelor tern1ice să se
eugenolatul de zinc annat cu polimeri (38 MPa). realizeze nu prin izolarea cu obturaţia de bază, ci prin sigilarea canaliculelor dentinare, mai
Acest parametru trebuie atins într-un timp scurt pentru ca obturaţia de bază să reziste ales în cavităţile profunde, unde prin creşterea densităţii şi calibrului lor se amplifică masiv
la presiunea de fulare a obruraţiei de durată (mai ales în cazul amalgamului). şi volumul limfei dentinare circulante.
b) modulul de elasticitate-reflectă capacitatea obturatiei de bază. de a rezista la I. Cimentul fosfat de zinc. Compoziţie:
solicitările masticatorii ca şi la cele de fulare a materiallui de obturatie. Cu cât modulul este
- pulbere de oxid de zinc cu adaos de oxid de magneziu şi pigmenţi;
mai mare, cu atât obnira\ia de bază este mai corespunzătoare, deoarece devine mai rigidă.
Pe de altă parte, corespondenta modulului de elasticitate al obtura\iei de bază cu a • solu\ie apoasă de ac.fosforic 33% par\ial tamponată cu un mic adaos de aluminiu şi
zinc.
celei de durată ca şi grosimea bazei propriu-zise constituie factori de care depinde
stabilitatea mecanică a întregii reconstituiri coronare. Fonne de utilizare:
Sub actiunea solicitărilor masticatorii, orice nepotrivire î.n acest sens crează tensiuni tlp I- cu particule de pulbere foarte mici, utilizat în cimentarea microprotezelor din
de interfa\ă între obturaţia de durată şi baza propriu-zisă care compromit stabilitatea ambelor aliaje metalice deoarece permite interpunerea unui strat fluid, sub 25 ~un, între pere\ii
materiale. cavităţii şi microproteză;
310 ·•CARIOLOGIE• TRATAMENTULPIĂGIJ DENTINARE 31 l
rapid, iar mărimea moleculelor nu pennite pătrunderea cu uşurintă a acidului poliacrilic în Compoziţie:
canaliculele dentinare. - pulberea: sticlă de aluminiosilicat de sodiu cu cca.20% fluorcr:i. ~ c:!lciu şi aditivi
Răspunsul pulpar este în general similar eugenolatului de zinc, dar se remarcă minori, similară în compoziţie cu cea din cimenturile silicat, de care se J;:,,:"d:.;:;te însă prin
stimularea mai puternică a fonnării dentinei secundare de reaqie. raportul mai mare.dintre oxidul de aluminiu şi cel de siliciu;
- efect calmant prin închiderea em1etică a canaliculelor dentinare; - lichidul, în solutie apoasă, la ·care se adaugă ac.tartric pentrn ~:::~~.J. reacţiei de
- lipsa activită\ii antibacteriene.· priză, poate fi alcătuit din:
Cu toate acestea, în coafajul indirect se foloseşte numai ca bază propriu-zisă peste o ·copolimeri de ac.acrilic şi ac.maleic .
bază intem1ediară de hidroxid de calciu sau eugenat de zinc. · copolimeri de ac.acrilic şi ac.itaconic.
Afateriale necesare: Solutiile apoase de poliacizi nu trebuiesc păstrate la frigider dec.r~-"' [X't cristaliza.
- flacon cu dozator conţinând pulberea; Există preparate Ia care acidul liofilizat este inclus în pulbere. cime::::::J Freparându-
- flacon cu picurător conţinând lichidul; s.e ~rin spatularea directă a pulberii cu apa. Pentru respectarea prop..,:ţiei .'0:-~cre pulbere/
- plăcuţă de sticlă sau minibloc de hârtie cerată care să nu absoarbă apa, crescând hch1d, apa se depune pe plăcu\ă cu un dozator. Aceste preparate deţi:: ş~ .;.Y:::::::.j•J] de a se
vâscozitatea lichidului; plăcuta de sticlă prezintă avantajul posibilităţii de răcire, penniţând spatula mult mai uşor.
prelungirea timpului de spatulare, în timp ce căldura scurtează timpul de priză; Proprietă[i:
- spatulă de oţel inoxidabil; - rezistenţa iniţială la compresiune de minimum 65 lvfPa, cre.~:e .::: ~l:l Ia i5% în
- cronomeuu de laborator; interval de 1 an, spre deosebire de a bazelor din ciment policarb0xil;0t. :i:icrf'..md valori
Timpi de lucru: comparabile cimentului fosfat de zinc, motiv pentlU care suportă presil'-ri~.:: ~e -:0adensare a
- "afânarea" pulberii prin scuturarea uşoară a flaconului înainte de întrebuin\are; amalgamului de argint.
- încărcarea dozatomlui cu pulbere şi descărcarea acesteia pe plăcuta de sticlă; CIS de tip cennet (cu annătură metalică) deţin o rezistenţă Ia U.':::c;~i·Jne sensibil
- agitarea flaconului cu lichid şi picurarea acestuia în imediata apropiere a pulberii superioară celor convenţionale ( 130 MPa).
imediat înaintea spatulării pentm a preveni creşterea vâscozitătii prin evaporarea apei. De re\inut că spatularea pe o plăcută de sticlă răcită în vedere.:i F'"''i::girii timpului
Raportul optim este de l,5g pulbere la l g lichid pentru o consistenţă cremoasil de priză reduce sensibil rezistenţa la compresiune.
recomandabilă Ia cimentare, ceva mai vâscoasă decât a cimentului fosfat de zinc. La - tensiunea la încovoiere similară cimentului fosfat de zinc Ie ,,x::'er:l friabilitate
cimenturile spatulate cu apă raportul pulbere lichid (apă) ajunge până la 5: 1. · (cedează la 15-20 MPa);
- spatularea iniiială a unei cantităţi de 50-90% din pulbere cu lichidul pe o suprafaţă - modulul de elasticitate (3,7-9 GPa) este intermediar fată de cimen:::i fosfat de zinc
restrânsă a plăcu\ei, timp de 30-60 secunde, în funcţie de produs . (22 GPa), mai rigid şi cimentul policarboxilat (5 GPa), mai elastic;
. În l'ederea unei obturafif de bază, Ia cimentul policarboxilat ca şi la cimentul fosfat - transluciditate superioară cimentului policarboxilat întlUcât con\ine mult mai multe
de zinc,· se recomandă obţinerea mai întâi a unei consisten\e ·cremoase indicate pentru particule de sticlă nereac~onate;
cimentări, la care se incorporează pulbere în continuare spre a se ajunge la consisre1qa - adeziune de natură chimică la dentină (1-3 MPa), prin reacţia de chd::m~ cu ionii de
optimă specifică, chiroascl. . calciu, este inferioară bazelor din ciment policarboxilat.
Timpul de prelucrare este relativ scurt, de numai 3 minute de la tenninarea spatulării Un alt mecanism care ar explica adeziunea porneşte de la s0ld:-i:ir~a iniţială a
la o temperatură ambiantă de 22°C; rilcirea placu\ei la 4°C permite prelungirea timpului de stratului superficial al hidroxiapatitei de către acidul poliacrilic.
prelucrare la 10- I 5 minute. Ulterior, prin creşterea pH-ului pe măsura instalării prizei, are. k-: repr~ipitarea
Timpul de p1iză, socotit de la începutul spatulării, este de 7-9 minute. După întărirea amestecului de fosfaţi de calciu proveniţi din dentină împreună cu !';l.rtlric""' de calciu ale
cimentului policarboxilat obturaţia de bază poate fi prelucrată imediat cu instrumentam!
poliacidului, ocazie prin care se realizează cuplarea CIS pe dentină.
rotativ.
Ameliorarea adeziunii se poate face prin:
Curăţarea instrumentarului:
a - conditionarea plăgii dentinare cu acizi poliacrilici care îndep:i.'1c:.1Z:i detritusu!
- îndepărtarea cimentului care nu a tăcut încă priză de pe spatulă şi plăcuţă se face
uşor prin spălare cu apă de robinet;
dentinar remanent sau îl dizolvă şi reprecipită, în vederea unei mai t>u~~ .-::;- 1"-ri 3 3cestuia
pe dentină; ·
- îndepărtarea cimentului care a făcut deja priză se face prin introduce.rea spatulei şi
plăcuţei un timp în apă fierbinte şi prin frecare cu bicarbonat de sodiu. b - utilizarea unei soluţii apoase diluate de FeCl.i care. prin depunert'.l il'nll0r de tier,
5. Cimentul cu ionomeri de sticlă (CIS) potenţează reacţia chimică dintre CIS şi hidroxiapatita dentinei;
Ca material autopolimerizabil, se foloseşte atât ca bază intem1ediară cât şi ca bază c . - cristalizarea unor soluţii de fosfat sau sulfat de calciu ~ ''-tpn1fa1a plăgii
propriu-zisă, în acest din unnă caz tebuind să dezvolte. o rezistentă superioară la dentinare, ceea ce duce Ia fomiarea unui strat mult mai reactiv cu ;Kizii !:'<.1li:K·rilici din
compresiune. compozi\ia bazei de CIS. .
... , ..
312 " CARIOLOGIE'·:;·'!"' ' ·.
TRATAMENTUL PlĂGii DENTINARE 313
S-a renun\at în schimb la acidul citric în calitate de condiţionant al plăgii dentinare. 6. Baza din răşină compozită . , ,
deoarece prin îndepărtarea prea multor ioni de calciu din structura dentinei se reduce Este ~ răşină c~mpozită alcătuită dintr·UR sistem bicomponent de tip pastă/pastă cu
implicit forţa Jegliturilor chimice adezive cu poliacid1:1l din CIS. , dublu mecamsm de pnză la care se foloseşte şi sisteimM adeziv implicit.
Deşi în principiu este dorită o adeziune cât mai puternică, cât!\ vreme coeziunea CIS Compozi/ie:
cedează la ceas MPa, nu este realist a se obţine valori ale cuplllrii adezive. mai mari decât • răşină Bis-GMA;
aceasta. • diluant hidrofil;
- solubilitate sensibil mai redusă în acizii organici elabomti de placa deatarll • umplutură de sticlă donatoare de fluor;
bacteriană comparativ cu cimenturile fosfat de zinc şi policarboxllat; • sticlă de bariu radioopacă.
• posibil efe.ct bacteriostatic sau chiar bactericid prin eliberarea fluorului; . . Proprietăfi:
• pH-ul ini\ial, în momentul spatulării, are valoarea de pH=2-3 ca şi cimentul ·• adeziunea la dentiRă de cca. 14 Mpa;
policarboxilat. Creşte insă ceva mai lent după priză decât acesta din unnă; ·rezistenţa la compresiune de 130 MPa, ase1:nănătoare cimentului fosfat de zinc;
- biocompatibilitatea pulpară, tradus(! printr-un răspuns inflamator moderat care - tensiunea la încovoiere (25 MPa) superioară tuturor celorlalte baze, ioclush· a
dispare în 30 zile, este considerată intennediară între cimenturile fosfat de zinc şi cimentului policarboxilat (16 GPa);
policarboxilat, deşi în culturi de ţesuturi este mai pu\in toxic chiar decât eugenolatul de zinc . ·.modulul de elasticitate de 5,6 GPa este asemăllător cimentuhii policarboxilat, fiind
sau cimentul policarboxilat. . . cupnns mtre eugenolatul de zinc de tip IV armat cu polimeri (2,1 GPa) şi cimentul fosfat de
. În cavităţile profunde crs necesită însă aplicarea unei baze intennediare de hidroxid zinc (22 GPa).
de calciu, pe o suprafa\ă cât mai restrânsă, pentru a nu compromite adeziunea. 7. Cimentul fosfat de cupru
DeŞi reacţia de priză a CIS este exotennă, generând în cavităţile de dimensiuni medii Mult mai puţin întrebuinţat astăzi, are proprietllţi similare cimentului fosfat de zinc.
creşterea locală a temperaturii cu 2-S"C, consecinţele asupra ~ul~i nu su~t îng~orătoar~. de care se deosebeşte priA culoarea neagra şi puternicul efect bactericid, imprimate de
• difuzibilitatea termică este asemănătoare dentinei, coofennd1M acesteia o conţinutul în cupru.
tennoizolare corespunzătoare; . . 8. Compozitele fluide
• roeficientul de dilatare termică, foarte apropiat de al ţesutwilor dure delllare, Inn:oduse în p~ctica stomat-0logică în 1996, cu puţm timp înaintea compozitelor
contribuie alături de adeziune la prevenirea microinfiltraţiei marginale. condensabile, comparahv cu compozitele hibride conveRţionale se caracterizează prie:
Pregătirea CIS pentru obturajia de bază se face similar celorlalte cimenluri, cu ·reducerea continutului de un1ph1tură cw 20-25%;
mentiunea însă că se impune de la bu11 început atingerea consistentei finale chitoase, fără a - păstrarea aceleiaşi dimensiuni a particulelor mici; .conţin preponderent
se mai treee prin etapa intermediară de consistenţă cremoasă illdicată tn cimentllri. miniumplutură (0,l-1 µm) sau micrmm1plu1:u.ră (0,02-0,04 µm);
Deşi raportul pulbere/lichid, ca Ia oricare ciment, trebuie să fie cât mai mare pentru
·creşterea proporţiei de răşină, cu reducerf.a implicită a vâscozităţii;
obVnerea unei rezistenţe mecanice corespunzătoare (fenomen facilitat de ricirea pllăcutei de ·modulul de elasticitate mai scăzut (3,6•f.5 GPa) faţa de bibride (10,3-15,9 GPa),
sticlă înaintea spatulllrii), realizarea în acelaşi timp şi a unei bune adeziuni presupane ceea ce conferă o rezistenţă mai mare la fracturare;
păstrarea unei cantităţi de acid liber, disponibil pentru reacţia de chelare. . ·rezistenţă mai mică Ia abraZÎU!le;
Livrarea în capsule a CIS, deşi ridică preţul de cost, facilitează prepararea cimentului
- rezistenţă mai micii la compresiune (202-257 MPa fa\ă cle 263-324 MPa), clar cu
şi respectarea proportiei corecte dintre pulbere şi lichid. . . mult peste valorile altor materiale ele obturatie de bază;
Crearea microreiemivită/ilor fn baza de CJS convenţional SlltJ cevmet folosită pentru ·manipulare foarte uşoară.
o obturaţie "tip sandwich" se poate face atât prin gravare acidă cât şi printr-wn simplu lavaj Indica/ii: .
~~ . - obturaţie de bază sau chiar liuer în cavităţi de clasa a m-a şi clasa a V-a d<J
Amntajele CIS cu mecanism dublu de priză comparativ cu·cele con.venţieoole: dimensiouni reduse;
·păstrarea capacităţii de cuplare chimică prin chelare; , • obturaţie de bază în cavităţile greu accesibiJe de clasa a U-a unde, gratie f!Wdităţli
• forţă mult mai mare de cuplare la dentiaă graţie creşterii implicite a coeziunii pe crescute, plitmnd cu uŞurin\ă Îl1 teate unghiurile.
care o induce prezenta răşinii; Precau/ii - evitarea unei baze prea voluminoase din cauza consecin\elor L'linkt'
• eliberare mai marcată de fluor comparativ cu CIS strict fotopolimerizabile; nedorite:
• priză mai rapidă;
• con~~tie mai mare de priză, ducând la favorizarea microinfiltra\iei marginale;
• aciditate mai redusă; • posibilitatea deflecţiei premature a obturaţiei coronare de durată dat fiind diferenţa
• creştere mai rapidă a pH-ului; între modulele de elasticitate.
• rezistenţă mai mare la compresiune, prin prezenţa răşinii;
·friabilitate mai redusă, tot prin contributia răşi.aii.
314 TRATAMENTUL PlĂG!l.DENTINARE 315
14.3.4.2 Bazele Intermediare (Coafajul lndlrect) . b) în cavităţile cu dentini:i duri:i pigmentati:i deşi eugenolatul de zinc rămâne pe lista
În opinia tradiţională a şcolii 'româneşti de ~"tomatologie (Gajar, Sitea, Andrees.cu) ma~enalelor indic~te coafajului indirect, se preferă substanţe cu proprietăţi antiseptice mai
coafajul indirect este un act terapeutic complex destinat exclusiv cavitli\ilor profunde, prin active, cum ar fi cimentul Fouco (eugenolat de zinc timolat şi colofoniat).
care se asigura dezinfectarea plăgii dentinare şi obliterarea canaliculelor dentinare, protecţia . D.e notat că cimentul Fouco, ca şi eugenolatul de zinc, joacă dublul rol de bază
pulpei faţă de agenţii fizici şi chimici, precum şi stimularea mecanismelor ·de mtenned1ară şi de bază propriu-zisă, dar cu rezistentă mecanică superioară Ia compresiune.
neodentinogeneză. c) în cavităţile cu dentini:i dură şi mici zane de dentină alterati:i tratamentul
Obiectivele coafajului indirect: conservator al cariei simple prin coafaj indirect se indică numai dacă se îndeplinesc anumite
condiţii, cum ar fi:
- blocarea activităţii "bacteriilor pioniere" şi distrugerea lor;
- reducerea penneabilităţii plăgii dentinare prin stimularea formării dentinei - ~entina alterată să ocupe o suprafaţă punctifonnă, plasată strict în dreptul coarnelor
transparente; pulpare, iar îndepărtarea ei completă să ducă la deschiderea camerei pulpare;
-.stimularea neodentinogenezei (formarea dentinei secundare de reacţie); ·accesibilitatea directă în <;ursul coafajului;
- crearea condiţiilor optime de vindecare pulpară; .- pacient tânăr, sănătos.
- aqiune antihiperemiantă şi sedativă pulparli; în caz de neîntrunire a acestor conditii tratamentul indicat devine extirparea vitală
- prevenirea agresiunilor ulterioare chimice sau toxice (bacteriene); însoţită de obturaţia de canal.
- respectarea compatibilităţii modulului de elasticitate şi a celei chimice cu materialul · Materialul indicat în concepţia clasică, în această situaţie clinică de cavitate
de obturaţie coronară; · P~fimdă, preferabil printr-un coafaj indirect în doi timpi; este hidroxidul de calciu, în
- favorizarea închiderii marginale optime a obturatiei coronare. cahtate~de bază intermediară. Pentru baza propriu-zisă se foloseşte eugenolatul de zinc.
Caliti:i[ile materialului ideal de bază intennediari:i (coajaj indirect): . •. In concepţia contemporană privind atirudinea terapeutică faţă de plaga dentinarll în
- biocompatibilitate pulpodentinară; cav1taţ1le profunde, indicaţia acestor materiale de coafaj indirect se confundă cu cea a
- acţiune antitoxică şi antibacteriană care să ducă Ia anihilarea "bacteriilor pioniere"; linerilor, rolul lor putând fi doar de:
- sigilarea canaliculelor dentinare; - izolant împotriva ageritilor chimici nocivi;
- stimularea neodentinogenezei; - agent terapeutic pulpar.
- capacitate termoizolantă; Protecţia antitermică şi mecanică (rezistenta la compresiune masticatorie) este
- capacitate de protecţie antichimicli a complexului pulpodentinar fată de mate1ialul pre.luată de b~a propriu-zisă care acoperă materialul de coafaj folosit parcimonios în
de obturaţie coronară; · calitate de bază mtermediară.
· - radioopacitate; I . Cimentul de hidroxid de calciu
- să nu coloreze ţesuturile dure dentare; ~e i:oate ~olosi în coafajul indirect sub orice tip de material, inclusiv sub răşinile
- să nu fie neutralizat de materialul de baza propriu-zisă sau materialul de obturaţie compozite, mtrucat nu perturbă procesul de polimerizare. ·
coronară; Compozi/ia: . . .
- tehnică simplă de aplicare; sistemul bicomponellf (priza are ioc prin fonnarea unui disalicilat de calciu amorf) .
- păstrare îndelungată în cabinet la temperatura ambiantă; . - pa~t~ bază : fosfat de calciu tribazic sau sulfat de calciu (umplutură inertă), dioxid
- ieftin. de titan. (pigment), tungstat de calciu (substan\ă radioopacă), în glicolsalicilat 40% (de
Mijloacele terapeuţice recomandate pentru cofajul indirect de şcoala românească de regulă fond folosit butilenglicol disalicilatul);
stomatologie variază în funcţie de aspectul dentinei de pe podeaua unei cavităti profunde - pasta catalizator : hidroxid de calciu 50%, oxid de zinc 10%, stearat de zinc 0,5%
(peretele pulpar sau parapulpar), care poate fi; (a<;ce.lerator~ în etiltoluen sulfonamidă 39,5% care ac\ionează strict ca vehicol, nu ca şi
- dentină de aspect nonnal chin11oterap1c.
- dentină dură pigmentată . Unele paste au ca vehicol uleiul de par<lfin:l. ceea ce 'prin hidrofobicitate imprimă o
- dentină dură, cu mici zone de dentină alterată eh~r:irea ?lult mai lentă a hidroxidului de calciu, reducând implicit efectul terape.utic
Concret, materialele indicate pentru coafajul indirect se diferenţiază după cum I an!Im1crobmn unnărit.
Priza are loc prin fom1area unui chelat preponderent cu ionii de zinc datorită
unnează:
a) în cavitătile cu dentinit de aspect nonnal este recomandat eugenolatul de zinc,
care întruneşte ambele roluri, de bază intemtediarli şi de bază propriu-zisă, gratie multiplelor
I prezentei disalicilatului, agent chelator cu 2 inele aromatice având radicalii reactivi în
pozi ti a orto.
sale calităţi terapeutice (antiseptic, izolant chimic şi termic, biostimulator); siste1m;l monocompone/lf (fotopolimerizabil)
' 11·
..
t
)16 .,. CARIOLOGIE ' TRATAMENTUL PLĂGII Du\TINARE 317
- hidroxid de calciu, răşină uretan dimetacrilică de obicei şi mai rar Bis GMA într-un Pe de altă parte, pentru evitarea dizolvării b:udor de hidroxid de calciu se impune
monomer cu vâscozitate redusă, umplutură radioopacă (sulfat de bariu), HEMA (hidroxietil
mare atenţie şi la folosirea tehnicilor de obtura\ie adezive înso\ite de-gravare acidă ca şi a
metacrilat), fotoactivator. lacurilor.
HEMA conferă bazei polimerizate o relativă hidrofilie care să pennită în final
În prima situa\ie (gravarea acidă)" se preferă cimenturile fotopolimerizabile, cu
ac\iunea terapeutică prin absorb\ia apei şi disocierea hidroxidului de calciu.
solubilitate mai redusă în acizi (0,5%) şi apă ( l o/c ), respectiv lichidele bucale.
Se recomandă o fotoactivare de 20 secunde pentru un sirat de ciment cu grosimea de
I nu11. În cazul utilîzării lacurilor, nu trebuie însă uitat că cimenturile rezistente la apă sau
acizi pot fi uşor dizolvate de solventul acestora (et<"r).
Proprietăfi:
- timp de priză 2-7 minute (de preferat cele cu priz.a rapidă);
- priza extrem de rapidă a preparatelor bicomponente în prezentă urmelor de - pH bazic (9,2-11,9), contribuind la puternica alcalinizare a dentinei prin
umiditate, în numai câteva secunde, chiar în cavităţile considerate conven\ional uscate; intermediul sistemului de canalicule. Prin acest m~:.mism este stimulată participarea
fenomenul nu apare în aceeaşi măsură la preparatele fotopolimerizabile, a căror priză poate fosfatazei alcaline în dentinogeneză şi pn:.:ipitarea fosfa\ilor de calciu în cursul
fi practic controlată chiar printr-o fotoactivare minimă de numai câteva secunde mineralizării.
- rezisten\ă scăzută la compresiune a siştemului bicomponent (cca. 20 MPa), totuşi - stimulează formarea dentinei secundare de reparJ.pe;
de 2-5 ori mai mare ca a eugenolatului de zinc tipul IV; creşte de 1,5-2 ori în decurs de - efect antiinflamator, exercitat prin:
24 ore de la priză (de la 6,5-14,3 MPa la 9,8-26,8 MPa). · neutralizarea acidităţii din focar
Modulul scăzut de elasticitate al preparatelor bicomponente pen11Îte exercitarea · activarea complementului
presiunii de fulare a amalgamului fără a se defonna sau fisura, dar nu şi pe cea dezvoltată în · stimularea ATP-azei calcicodependente
masticaţie asupra zonelor critice ale obturaţiei.
• efectul sedativ de durată, graţie salicilatului care se eliberează treptat prin
Din acest motiv obturaţiile solicitate în mastica\ie trebuie să se sprij.ine pe baze solubilizarea cimenturilor de hidroxid de caldu autopolimerizabile;
propriu-zise sau direct pe dentină. Solu\ia corectă în situa\ia de mai sus constă în aplicarea
- combaterea hiperesteziei dentinare, prin:
unei baze propriu-zise din ciment fosfat de zinc peste cimentul de hidroxid de calciu cu rol
de bază inte1111ediară. · reducerea penneabilită\ii dentinei
În caz contrar, baza din ciment de hidroxid de calciu se fărâmi\ează şi chiar dispare ·coborârea valorii potenţialului de ac\iune al librelor nervoase pulpare
în timp de sub obturaţia coronară, prin solubilizarea în lichidul de microinfiltraţie marginală. - aqiunea antimicrobiană depinde de pH-ul prl.'p:rrarului şi capacitatea sa de eliberare
Cimentul fotopolimerizabil se comportă însă excelent la compresiune, fiind mai a ionilor OH" 1 care mentin un mediu nefavorabil cre~terii microorganismelor.
pu\in friabil şi rezistând la 80-96 MPa. Astfel o · ac\iune certă bactericidă asupra S. murans şi mai ales asupra lui
- căldura exercitată în special de lampa de fotopolimerizare în cavită\ile profunde, la Lactobacillus casei (lactobacilii fiind cele mai frl.'cvente microorganisme odontopatogene
care se sumează reacţia exotennă de priză ar periclita vitalitatea pulpei după unele cercetări; din plaga dentinru·ă), o întâlnim numai la cimenturile autopolimerizabile (Dycal, Reocap)
- conductivitate termică scăzută; din cauza rezistenţei mecanice reduse nu se folosesc graţie existentei unor cantităţi de hidroxid de calciu neintrate în reacţie.
însă în straturi suficient de groase pentru a asigura protecţia te1111ică corespunzătoare. În schimb, cimenturile fotopolime1izabile (/Jycal VLC) au cel mult o activitate
Înuucât baza intennediară nu permite o grosime mai mare de 0,5 mm fără a periclita bacte1iostatică de foarte scurtă durată.
rezistenla mecanică, te1111oizolarea se obţine practic prin adăugarea unei baze propriu-zise. 2. Cimentul de eugenolat de zinc .
- solubilitate variabilă în apă, acizi şi solventii din lacuri (eter), după cum urmează: Este un sistem bicomponent tipic cimentul ob\inlndu-se din spatularea a două paste
· ap.ă la 37°C (0,4-7,8% în 24 ore) bază nemodificate, în care oxidul de zinc şi eHgenolul sunt amestecate cu umplutură şi
·ac.fosforic 35% (0, 1-6,2% în 60 secunde) uleiuri inerte (măsline). Constitue tipul IV de cinit'nt conform Specifica\iei nr. 30
ANSI/ADA.
·eter (0.3-1 % în IO secunde).
. Criza· are loc prin reac\ia de chela.re în1r.: ~ lll<•k.:t:k Je eugenol (compus aromatic
Solubilitatea în apa a unui ciment de hidroxid de calciu este obligatorie pentru
disubstituit în pozi\ia 0110) şi un ion de zinc.
exercitarea efectului său terapeutic, prin eliberarea de ioni OH". Totuşi nu trebuie să fie nici
Proprietăfi:
exagerată, aşa cum se întâmplă cu unele baze care se rezorb complet după un anumit timp.
- rezistenta la compresiune mai redusi:I d.:ciit a cim<!nturilor cu hidroxid de calciu
În practica clinică s-a constatat că solubilizarea unui ciment de hidroxid de calciu are
(5,5 MPa), dar suficientă pentru a nu ceda la fularea nwt~·iialelor de obtura\ie de durată;
o mare fluctua\ie, depinzând în special de etanşeitatea obtura\iei coronare, aspect care după
• valoare mică a modulului de elasticitate (relativ elastic):
cum ştim se deteriorează cu vechimea obturatiei respective.
318 CARIOLOGIE.' .11 'l.
TRATAMENTULPI.ĂGllDENTINA.RE 3i9
- slabă izolare tennică aplicat în strat subţire, cum este cazul bazei intem1ediare; în
strat gros, ca la baza propriu-zisă, izolarea tennică devine excelentă; CIS convenponale au un modul de elasticitate care le conferă excelente calităţi de
- bum izolant electric; suport pentru obturaţiile coronare supuse solicitărilor masticatorii. De reţinut că elasticitatea
- efect bacteriostatic (eugenolul liber şi funcţia fenol); bazelor intemlediare din CIS este mai mare decât a bazelor propriu-zise din acelaşi material.
- efect sedativ pulpar important prin acţiunea calmantă a funcţiei fenolice, ceea ce - bune temmizolante;
din păcate poate masca unele manifestări patologice; - bune izolante chimic; .
- stimulează neodentinogeneza (timp minimal 4-6 săptămâni), având un oarecare - fluiditatea bazelor intermediare de CIS este mai mare decât a bazelor propriu-zise
grad de citotoxicitate pulpară aplicat pe o plagă dentinară recentă cu grosimea sub I mm; d.in aceleaşi materiale;
- pH neutru sau uşor alcalin (pH 7-8), fiind cimentul cel mai bine tolerat biologic; - aderenţa chimică la toate tipurile de dentină (primară, secundarll, de reacţie,
totuşi în contact direct cu pulpa eugenolul poate detemuna necroză plin interferarea umedă), rezistând la tensiuni de 2-4,9 MPa; creşterea rapidă a adeziunii în primele 24 ore de
respiraţiei celulare; · la priiă (de cca.1,5 ori) conferă o bună izolare a plăgii dentinare faţă de stimulii chimici
- afecteaz.'1 polimerizarea r11sinilor compozite (eugenolul); nocivi din mediul bucal. ·
- sigilant temporar eficient; în timp însll, sub obturaţiile de amalgam, apar CIS fotopolimerizabile aderă mai rapid Ia dentină. asigui'ând plăgii dentinare o
rnicroinfiltraţiile din cauza cedării aderenţei prin solubilizarea selectivă a eu genolului în apă; etanşeizare superioară.
- încetineşte penetrarea acizilor. - la cele autopolimerizabile este utilă condiponare:i plăgii dentinare, înaintea
Indica fii: · aplicării, în vedere!! ameliorării adeziunii; ·
- cavit11ti mici, neexpuse solicitărilor masticatorii sau cel mult unor solicitări foarte . - bazele din CIS autopolimerizabil pot fi gravate acid penrru crearea unei retenţii
reduse; suphmentare a obturaţiilor cu răşini compozite (tehnica sa11dll'ich);
- acoperirea de regulii cu o bază propriu-zisll care să asigure rezistenţa Ia . - sensibilitate extremă a CIS autopolimerizabile la ,·maţii hidrice. Conţinând după
compresiune, rigiditatea şi termoizolarea. pnzli cca.20% apă, CIS sunt singurele materiale de bază intem1ediară care se apropie de
Contraindica/ii: gradul de hidratare al dentinei.
- obturaţiile cu răşini acrilice; CIS se pot aplica pe o plagli dentinară moderat mi1ezită, dar trebuie evitate atât
- obturaţiile cu compozite; hidratarea din cursul prizei, cât şi deshidratarea de dupl. Priz:i mai rapidă a CIS
- obturaţiile cu CIS fotopolimerizabile. fotopolimerizabile reduce în mare parte aceste inconveniente. .
3. Cimentul cu ionomeri de sticlă (CIS) - pennite' fomlarea produşilor de coroziune ai .1malgamului, contracarând
CJS folosit ca bază intem1ediară este unul şi acelaşi cu cel întâlnit în practică drept microinfiltraţia marginală, dăunătoarea consecin!ă a contrac\ieisale de priză;
liner, putând fi atât auto cât şi fotopolimerizabil. - citotoxicitate constantă, amplificată prin prezenia meracribmlui cu grupare 01-1· la
Dacă la CIS autopolimerizabil priza are loc printr-o reacţie de tip acid/bază între CIS fotopolimerizabile; ·
sticla de fluorosilicat de calciu şi acizii policarboxilici, la CIS fotopolimerizabil priza se • pH acid iniţial (pH S 3) timp de cel pu\in 5 minute, care tinde să se neutralizeze o
explică atât prin reacţia amintită cât şi prin polimerizarea radicalilor metacrilici ca unnare a datli ".U priza. I?in acest motiv, atunci când distanţa pfin11 la pulpă coboară sub 0,5-0,7 mm
fotoactivării. · necesită protecţie pulpară cu hidroxid de calciu în zona cea mai profundă a cavităţii.
La aceste CIS cu dublu mecanism de priză se adaugă în lichid o răşină CIS fotopolimerizabile sunt mai· puţin nocive deo:irece atât iAstalarea prizei cât şi
fotopolimerizabilă în stare liberă sau ataşată chimic copolimerului de acid poliacrilic. creşterea implicită a pH-uIUi au loc mult mai rapid. Totuşi CIS fotopolimerizabile pot
Compozifie: genera efecte acide nedorite dacă p0limerizarea este incompletă.
- pulberea conţine o sticlă de fluoroaluminosilicat de sodiU radioopacll şi - activitate antibacterianli, prin eliberarea de fluor şi pH-ul iniţial coborât, similarli
fotosensibilă; .·:'·· ambelor tipuri de CIS. Inhibli creşterea unor streptococi (S.11111ta11s, S.sali\>arius, S.sanguis,
- lichidul este o soluţie apoasă de acizi policarboxilici, alături de care mai intră ·.:.;
S.mitis), lactobacili·(Lcasei, Lsalivarius) şi actinomicete (Actinomyces viscosus).
HEMA şi un fotoactivator. . - cariostatic (eliberarea de fluor), acţionând atât prin reducerea producţiei de acizi în
ProprietilJi: placa bacte1iană cât şi prin fonrnrrea de tluonm1 de calciu şi tluorapatită, compuşi chimici
- cea mai mare rezistenţă la compresiune şi rigiditate dintre toate bazele care reduc solubililatea smalttllui în mediu acid şi poteniea:.di remineralizarea. ·
intem1ediare. . . ~fectul cariostatic este similar pentru CIS auto c:ît şi fotopolimerizabile. Preparatele
Rezistenţa la compresiune atinge' 40-175 MPa la CIS autopolimerizabile şi hvrat~ m capsule predozate eliberează însă 0 cantitate dubit\ de fluor graţie unei malaxăti
90-1 IO MPa la cele fotopolimerizabile, iar modulul de elasticitate 1,8-2,8 GPa, respectiv supenoare . • •
3-4 GPa. - radioopac
320 CARIOLOGIE
TRATAMENTUL PLĂGII DENTINARE 321
liulîcafii:
- obtura\iile de compozite • . " · creşterea_ de 4-9 ori .a prn11eabilitătii dentina.re prin deschiderea canaliculelor
- obturaţiile de amalgam msDţ_ita de contammarea plăgii dentinare prin limfa dentinară şi reducerea forţei de
ade;,_;une;
Intrucât bazele intermediare, ca si linerii din CIS, spre deosebire de bazele propriu-
zise au rezistenta la compresiune şi rigiditatea scăzute, nu pot constitui prin ele însele . . amplificarea difuziunii multiplelor componente citotoxice ale adezivilor dentinari,
obtura\ii de bază în cavitătile supuse solicitărilor masticatorii. t~n~men cru:e nu este inhibat chiar în condiţii de presiune intrapulpară crescută, cum este cea
dm mflamatia acută;
4. Adezivii dentinari
După cum se ştie, principala lor indicaţie este aceea de asigurare a cuplării adezive la
· favorizarea excitării tennina\iilor nervoase pulpare;
pereţii cavitătii, de regulă a obturaţiilor coronare din compozite, dar uneori şi a celor din · crearea unor microspatii pline cu lirrifă dentinară la interfaţa peliculei adezive cu
amalgam de argint. plaga dentinară având rolul unor adevărate adevărate cisterne cu mediu nutritiv pentru
bacterii; ·
Ca um1are a progresului tehnologic, în ultimul timp adezivii dentinari sunt indicaţi
alături de CIS sau răşinile de cimentare şi ca agenţi de sigilare a plăgii dentinare. · invazia microbiană masivă a canaliculelor dentinare, atât bactenile cât şi toxinele
Avantaje/e care le-au pennis să devină cel mai recent grnp de substan\e utilizate în lor putând avansa spre pulpă împotriva fluxului centrifugal limfei dentinare;
acest scop sunt: · devansarea pătrunderii microorganismelor care necesită dehiscente mai mari de
- sigilarea canaliculelor dentinare superioară lacurilor; 0:2-0,5. µm (cât este diametrul bacteriilor odontopatogene), de către toxinele acestora, cu
- buna biocompatibilîtate pulpară, explicabilă prin: dimensiunea moleculară mult mai mică, dar în esen\ă adevărata cauza generatoare de
inflamaţie şi necroză pulpară;
· blocarea penetrării microorganismelor spre pulpă în cazul îndepărtării prealabile a
detritusului dentinar remanent; · difuziunea substanţelor nocive prin canaliculele dentinare nu este întotdeauna
· diminuarea rapidă a multor componente toxice ale sistemelor adezive ceea ce dire:t proporţionala cu masa moleculară, putând depinde şi de natura suprafeţei plăgii
evită transfonnarea lor într-o sursă de iritare pulpară cronică; dentmare.
· fluxul centrifug al limfei dentinare care se opune pătrunderii substantelor toxice Aşa se explică de ce lipopolizaharidele, cu dimensiune moleculară şi structură
sau toxinelor microbiene; ase~1ănătoare endotoxinelor bacteriilor odontopatogene difuzeazli. mai uşor prin
·diluarea toxinelor de către limfa dentinară; deh1scenţele de interfaţă decât moleculele de dextran.
detoxifierea pe calea circulaţiei pulpare de întoarcere; O atenţie specială se acordă în ultimwl timp utilizi:Jrii adezivilor dentinari la
·'-reducerea hipersensibilitătii şi hiperesteziei dentinare. obturafiile cu amalgam de argint f11 locul lacului co11ve11fio11al de copal deoarece:
. ; Dezavantaje: · ar reduce microinfiltraţia marginală;
· - eşecul evitării în timp a dehiscen\elor la inteifa\a cu plaga.dentinară;
- ar reduce transmiterea variaţiilor temuce spre pulpă;
- adeziune mult mai slabă din start în imediata vecinătate a canaliculelor dentinare
din cauza dispoziţiei şi numărului redus al fibrelor de colagen din dentina pericanaliculară; - ar ameliora retenţia obturaţiei prin cuplarea adezivă;
stratul hibrid impropriu ancorat va pennite infiltrarea limfei denlinare ducând la pierderea : ar consolida rezistenţa mecanică a pere\ilor cavităţii.
etanşeităţii la acest nivel. ~ntrucât există şi contraargumente, principalele subiecte de dispută privind
- reducerea semnificativă a adeziunii pe măsura apropierii de pulpă, ştiut fiind că generalizarea utilizării adezivilor dentinari împreună cu obturaţiile de amalgam ar fi:
rezistenţa peliculei de adeziv la foqele de forfecare este direct proporţională cu suprafa\a - împiedicarea sigilării dehiscenţei dintre obturaţie şi pereţii cavităţii produşii ae
totală a plăgii dentinare acoperite de adeziv din care se scade suprafa\a totala ocupată de coroziune ai amalgamului întrucât, adezivii fiind insolubili, nu permit formarea acestora din
canaliculele dentinare; urmă;
- eşecul sigilării apare mai rapid pe o plaga dentinară cariată decât pe una sănătoasă;
. - potenţarea microinfiltraţiei marginale deoarece adeziunea cedează în timp atât la
- imunosupresia limfocitelor T, cu reducerea poten\ialwlui defensiv pulpar, la
mt:rfaţa cu pereţii cavităţii cât şi la cea cu obturaţia, favorizând implicit recidiva de carie şi
anumite concentraţii ale componentelor sistemelor adezive: cana secundară marcrinală·
- creşterea temperaturii intrapulpare la fotopolimerizarea adezivului cu 18,2°C după
JO secunde, respectiv 25,2°C după 20 secunde, ar depăşi gradientul minim (de ll,2°C) la
,' - li~sa superloritătii fa\ă de lacuri în etanşeizarea cavităţilor la nivelul marginii
cervicale, cand aceasta este plasată în cementul radicular;
care se instalează leziunile pulpare ireversibile;
. . • ~ombaterea hipersensibilită\ii şi hiperesteziei dentinare nu s-ar dovedi superioară
- obligativitatea condi\ionării plăgii dentinare pentru îndepărtarea detritusului
lipsei unui tratament specific al plăgii dentinare sau aplicării lacurilor;
dentinar remanent (DDR) prin gravarea acidă care precede aplicarea adezivului, deşi
nenocivă prin aciditatea propriu-zisă, are însă consecin\e patogene traduse prin:
• păsu·area integrităţii marginale a obturaţiei coronare nu este superioară cazurilor în
care nu se execută un tratamen.t al pl1lgii dentinare sau se aplică un lac;
TRATAMENTU[, PL4.Gll DF}VT/NARE
'ii'' ''''CARiOLOG!E
cântăreşte aproximativ J mg contine mai mult de 108 rn.icroorganisme, care sunt dispuse într-
2.3 MICROFLORA ODONTOPATOGENA (CARIOG,ENA)
un aranjament Gomplex cuprinzând intre 200-400 specii bacteriene.
Complexitatea ecosistemului microbian al plăcii poate fi evidenţiată micr-0scopic prin
2.3.1 Placa bacteriană coloraţia gram, care distinge microorganisme gram po;Jtive, gram 11egative,sau alte f.orme
morfologice ( bastonaşe, fasifonne, .filame11toase, spirili, spirochete). Bacteriile gram
Definiţie-placa bactedană constituie un sistem ecologic microbian viguros, cu o
pozitive elaborează exotoxine şi sunt sensibile la penicilină sau alte antibiotice înrudite, pe
activitate metabolică intensă, bine adaptat mediului său. Ea apare sub fotma unui agregat de când cele gram negative formează. eiidotoxine şi"S11nt de obicei sensibile la streptomicină şi
microorganisme unite între ele şi de suprafaţa di11telui sau a alior stmcturi' din cavitatea
bucală prin intennediul unei matrice organice.
antibiotice identice.
Grupa cocilor gram pozitivi este reprezentată de genurile Streptococcus şi
Materia alba reprezintă wult tennen ce descrie agregarea bacteriilor, leucocitelor şi Staphylococcus. De obicei genul Staphyloc1Xcus reprezintă aproximativ 1-2% din cantitatea
~eli~lelo~ epiteliale descuamate ce se acumulează pe suprafaţa plăcii bacteriene sau a dintelui,
de microorganisme din placa subgingivală, iar genulStreptococcus 25-3H%.
lipsită fiind însă de structura caracteristică plăcii.
Denticola Una din spedi, .Streptococcus 11mta1ts, produce pot.izaharizi extracelulari,
De?sebire~ între cele două tipuri de depozite este detemiinată de calitatea aderentei
dextranul; cu rol in fenomenul de aderare microbiană şi levanul, cu rol în asigurarea
. de ~tructunle subiacente. Dacă depozitul se poate îndepărta prin acţiunea mecanică a spray- substratului energetic pentru microorganisme. Alte specii, Ga Streptococcus sanguis, pot
ulUI ?e apă, se vorbeşte de "materia alba"; dacă, insă acesta rezistă tentaliivei de îndepărtare, forma de asemenea dextran extracelular, inducând aparipa plăcii bacteriene în vitro.
se etichetează drept "placă bacteriană''.
Grupa bastonaşelor gra111. po;Jtive reprezintă 114 din microorganismele cultivabile
Luând în considerare relaţia cu marginea gingivală, placa bacteriană se poate
din placă. Ele cuprind membrii din genul Co1)liebacterium, No<,:ardia, Actino111yces şi
diferen\ia în două categorii: supragi11givală şi subgingivală.
În multe circumstan\e placa supragingirală este diferen\iată în pia.că coronară sau Lactobacillus.
Din grupa cocilor gram negaJivi se desprinde genul Veillonel!a care fa cavitatea
placă în contact doar cu structura dentara dură, şi placă marguia/ă, în contact atât cu
suprafaţa dintelui cât şi cu marginea gingiei.
bucală reprezintă mai mult de 10% din microorganismele cultivabHe din placă, pe când cele
2.. 3.1.1 Aspect clinic din genul Neisseria colonizează activ Limba.
Placa supragingivală poate fi detectată clinic dacă ea atinge o anumită grosime. O Bastonaşele anaerobe gram negative sunt diferite şi în acelaşi timp numeroase in
a~umulare mai mică devine evidentă numai dacă se colorează prin impregnare cu pigmenţi
şanţul gingival. Ele aparţin genului Bacteroides, Fusobacterium Vibrio, Selenomonas şi
dm cavitatea bucală sau cu solutii revelatoare. Leptorhrix. Sunt greu de cultivat şi predomină în cazurile de igiena bucală defectuasă.
Spirocl1etele reprezintă un procentaj variabil din totalu! florei bacteriene, i·ar în caz de
Pe măsură ce placa bacteriană se dezvoltă şi se acumulează, ea devine o masă
parodontopatie marginală pot depăşi 10% din totalul mocroorgan.îsmelor detectabile. Dintre
globulară vizibilă de culoare alb spre gălbui.
. Placa dentara se poate dezvolta şi pe alte suprafe\e dure din cavitatea bucală, în acestea, patru specii:Treponema, Treponema macrod0t1tium, Treponema oralis şi Borrelîâ
special pe zonele care sunt protejate de acţiunea de curăţire a limbii, buzelor şi obrazului. vi11centi pot fi cultivate cu ajutorul unor metode speciale. ·
As~fel: pla~a apare cu regularitate în şanturile şi fosetele ocluzale, pe obturaţii şi coroane
art1fic1ale, im plante dentare, aparate ortodontice fixe şi mobile, lucrări protetice. ·· 2.3.1.3 Formare şi biochimie
Cantitatea de placă acumulată supragingival poate fi apreciată la interval de o oră O serie de cercetări s-au ocupat de studiul microscopic al fofl11ărH plăcii bacteriene.
după ce dintele a fost curăţat mecanic sau chimic, cu maximum de acumulare la 30 de zile. Placa apărută pe suprafeţele naturale sau artificiale nu se deosebeşte semnificati.v în structură
. Atât rata ~e forn~are cât si localizarea variază de la individ la individ şi poate fi sau compooenţă micr,obiologică, în schimb prinnil strat de material organic care se fonnează
mfluen\ata de: regimul alimentar, vârstă, salivă, igiena bucală, aliniamentul dinţilor, afecţiuni pe cele două suprafeţe enumerate diferă semnificativ.
de ordin general. · Primul .strat al plăcii bacteriene poartă denmnirea de peliculă. Aceasta reprezintă o
. Plac.a s~bgingivală nu poate fi detectată prin observare directă, deoarece ea apare sub structură organică distinctă, care apare pe suprafaţa dintelui sau a altor structuri dure din
marg1~ea ~mg1vală. Prezenta ei poate fi detectată cu ajutorul soluţiilor revelatoare de placă, cavitatea bucală şi se formează înaintea colonizării cu microorganisme.
sau plunband sonda dentară de-a lungul marginii gingivale. După colonizare, peiicula se co11sideră a face parte din placa dentară, arnrmi de
microorganisme şi matrieea intercelulară. Ea este constituită din proleine, reprezentate de
2.3.1.2 Compozi.ţie amilază, fosfatază, Lizozim, imunoglotml:ină A şi glicoprotei11e, provenite în principal din
salivă.
Placa dentară este constituită în principal dintr-un ecosistem microbian în continuă
pro~~erar~, la c~e se adaugă leucocite, rnacrofage, celule epiteliale descuamate în diverse
Glicoproteir1ele asigură vâscozitatea salivei şi sLmt de două feluri: glieoproteine
stadu ?e _mtegntate :matomică, toate cuprinse într-o matrice organică. Microorganismele cationice, cu încărcătură electrică pozitivă, care sunt nevâscoase si glicopro1ei11e anionice,
reprezmtă 70-80% dm constituentii enumeraţi. Un m.ilimetru cu,b de p~acă bacteriană care
extrem de aderente de suprefeţele denwe. S.e presupune că o salivă cu vâscozitate mai mare
ETJOPATOGENIA CARIEI DENTARE 55
54 i·.'i J\. CARIOLOGIE · '<'.C·
facilitează fonnarea şi aderenţa corespunzătoare a peliculei şi ulterior a microorganismelor Caracteristicile suprafeţelor bacteriene. Majoritatea bacteriilor s~nt înconjurate ~e
pe suprafe\ele dentare. , 1 . . . .· · matrici hidratate numite g/icocaiice (Costersonl981), fonnatiuni cu o ex1sten\ă efeme:ă .m
Primul stadiu în formarea peliculei îl constituie adsorb\ia proteinelor pe suprafa\a situaţia în care microorganismele sunt cultivate în laborator. Glicocalicele su~t coi:sutuite
apatitei, mecanism care implică interacţiunea ionică între grupările fosfat din smalţ şi din heteropolizaharizi, unul dintre aceştia fiind dextranul, cu rol în agregarea micr?biană. In
tnacromoleculele încărcate pozitiv, din salivă. unele situaţii, glicocalixul este străbătut de pili sau fimbrii ca;:~ în capătu~ proxnnal a~ 0
După curăţirea suprafeţelor dentare cu ajutorul periei de dinţi, aria examinată Ia.
substanţă lipicioasă (adezină sau fimbrilină) ce part1c1pă efectlv la fixaiea
microscop apare cu mici "zgârieturi" şi material organic restant în micile defecte ale microorganismelor. . .
Adezine/e fac parte din familia lectinelor, proteine care recunosc .stni~tunle termmale
smaltului. In decurs de 20 de minute suprafaţa dintelui se acoperă cu o masa amorfă dispusă
glucidice, astfel încât grupările carbohidratice ale glicoproteinelor pehcule1 dentare de pe
sub fonnă de mici cupole, care după o oră confluează, fiind mai globuloase şi mai
smalţ şi cement pot servi ca receptori pentru aceste lectine. . . . .
numeroase, iar după 14 ore devin coalescente, acoperind întreaga suprafaţă. Caracteristicile fizico-chimice ale aderenJei bacteriene. Una dmtre carac'.e!1s~c1~e
Folosirea izotopilor radioactivi în experimentele întrepinse pentru elucidarea importante ale celulelor vii este prezenţa unei încărcatmi electrice negative, .datonta. careia
mecanismelor de adsorbţie pe suprafata dentară a permis acceptarea unei concepţii modeme ele se resping electrostatic. Suprafa(a dintelui este deasemenea încărcată electric negativ.
conform căreia proteinele acide vin în contact în special cu ionii de calciu din stratul cel mai Celulele sunt influenţate însă de forţele electrodinainice sau de forţele van der
extern al smaltului, pe când cele bazice sunt legate de zonele cu încărcatură negativă, în Waal's. Aceste forţe sunt de atracţie şi îndepărtare, ele favoiizând separarea de supraf~\a
special cele fosfatice. In fazele tenninale ale fonnării peliculei, atunci când stratul iniţial a dintelui printr-un spaţiu, care poate fi influenţat de prezenţa ionilor cationici sau un PI-_l ~cid,
fost adsorbit, pot apare alte interacpuni, ca cele hidrogenice sau hidrofobe. ce îl îngustează. Glicocalicele bacterian poate să se constituie într-o punte care să amh1leze
Trecerea de Ia stadiul de peliculă la cel de placă bacteriană este extrem de rapid. spaţiul dintre suprafaţa celulei microbiene şi cea a dintelui.
Primii constituenţi bacterieni includ în special coci împreună cu un număr mic de celule
epiteliale şi leucocite polimorfonucleare. In general primele microorganisme fonnează un 2.3.1.5 Alţi constituenţi ai plăcii _„ „
strat monocelular, unnând ca prin aderare, ataşare şi implantare, în funqie de factorul timp, Cu toate că microorganismele reprezintă componentul principal al. plăcu, .studule
să apară şi celelalte bacterii. efectuate la microscopul cu contrast de fază şi ultra microscop, au relevat existen\a Şl a unor
Materialul· organic cuprins între microorganismele plăcii poartă denumirea de componen\i adi\ionali. . . " •
matrice imennicrobiană. Ea este constituită din dextran şi levan, galactoză şi metilpentoză, Celulele epiteliale apar în diferite stadii de integritate anatomica, 111 aproape toate:
precum şi endotoxine lipopolizaharidice. Matricea conţine şi material anorganic, reprezentat tipurile de placă bacteriană. Se pot întâlni celule, de la c.elc rec;e~t descuama~e, "care mat
de calciu, fosfor, magneziu, potasiu şi sodiu. prezintă nudei şi chiar contur celular (celule prokeratouce), pma la celule mc,trcate cu
. Fom1area plăcii implică două procese majore: aderarea iniţială a microorganismelor numeroa~e ·microorganisme. . „
din salivă la peliculă şi înmultirea bacteriilor odată ataşate, cu aderarea lor de cele iniţiale. In Leucocitele se pot întîlni în diferite grade de vit~litate, ~n '.u.nc\1e de sta~n~e
ambele cazuri, detenninantul ecologic primar este reprezentat de aderenfa bacteriană. inflamaţiei. De remarcat că celule din seria albă se pot găsi adiacent gmg1e1 care apare cltmc
Microorganismele din cavitatea bucală diferă substanţial din punct de vedere al sănătoasă, dar şi în gingivite sau parodontite. In ariile cu exudat seros ~au purulent este greu
abilităţii lor de aderare la diferitele suprafeţe. Există o anumită preferinţă a difeiitelor specii de eviden\iat celule cu vitalitatea păstrată printre numeroasele granulocite prezente. .
pentru a coloniza anumite suprafaţe orale. Astfel, Streptococcus mutal!S, Streptococcus Eritrocitele apar în mod constant în plăcile bacteriene ce se acumulează adiacent
sanguis şi· l.actobacil/us colonizează în special suprafeţele dintelui, Streptococcus salivarius gingiei ulcerate. , ,
suprafaţa dorsală a limbii, iar Bacteroides şi spirochetele şanţul gingival sau punga Protozaarele, în mod special E11tamoeba şi Trichomonas, pot fi observate m probele
parodontală. . prelevate in caz de gingivită acută sau din pungile parodontale. . . . . ,
Particulele alimentare pot apărea în câmpul microscopic, ocaz10nal distmgmdu-se
2.3.1.4 Aderenţa microbiană cele musculare, care sunt uşor de recunoscut datorită striaţiunilor caracter!stice. . .
Aderenţa microbiană presupune mecani~me fizico-chimice specifice şi este Alte elemente sunt repre.zentate de cele nespecifice, în special particule cnstalme, care
influenţată nu numai de interacţiunea dintre suprafaţa celulei bacteriene ~i suprafaţa care este pot fi fragmente din placă supuse fenomenului de mineralizare.
colonizată, ci şi de salivă.
Caracteristicile suprafeţelor orale. Suprafata buzelor, obrazului, palatului, limbii, 2.3.1.6 Ecosistemul microbian al plăcii şi caria dentară. ..
gingia şi dintele conferă caracteristici diferite pentru aderenţa microbia11ă. Toate aceste Cu coate că se cunoştea faptul că microorganismele pot cauza apari\ia îmboln~v11'.lor
suprafe\e sunt acoperite de un strat de mucină salivară, care fom1ează un gel hidratat la animale şi la om, Miller a fost cel care a plasat caria dentară în gnipa ~~ectmmlor
complex, cu rol şi în aderenţă, prin fom1area peliculei. dependente de prezen\a bacteriilor. El a demonstrat că expunerea dinţilor extraşi m contact
56 ETIOPATOGENIA CARIEI DENTARE 57
_j_ '
cu microorganisme din salivă şi hidrati de ·carbon determină apariţia demineralizii:ii l.actobaciliÎ SUAt prezettţi praetic În CWÎ.ce Cavitate bucală, tmde Însil din punct de
smalţului. . . . .. .
vedere numeric reprezintă doar a lJ2000-a paFte <.lm totalul micfOOEgmismekH' JÎ a 113000-a
1 •
. EI şi emite postulatul confomi cliruia bacterii.le reprezimll faetONI et:iolegle al cariei parte a proâucătGrilor de &i:id, nalizâu<:i ~ 0,025% dia acidi&atea tlezvo:ltatl de
care ~rin p~duse~e lor acide sau protoolitice deteml.ial disfieţi.a c~tei mmerale şl ~gaaismele Grale.
orgamce a d1ntelu1.
Coostatlbile expuse ~ c0Hluiiăa eă lactobacilii pGt fi. comider•ţi ca invadatori
ţn anii '50 o se?e ~e studii intreprinse de Orltiuide ~ fa~ ci e~a şi
pr-0gres111nea procesului canos suru absohlt ~te lile.preuaţalil,aeteriiler. . secualik!.ri lR lfflele lezillni carioase, imde coatribuic la pi:o~ acestora, datoritli
pwpâetăţi&er acidogeae şi ac~e.
. Animale de expeiientă crescute în condiiii lile ~. ~ chiar C'1 Oietă
c~genă, ~u prezentau carii dentare. C"md aceste animale "gemt foet!' au f$st iR~tate cu Strep1.0C€1Cii au fast imţild ~i iR apariţia cariei aemaiie datorită ammoenţei lor iR
nucroorşamsme cunoscute (animale goot-e~). ele au prezeflitat ~ earioase.
leziunile carioase deatmare pr>Ofimde şi asocierii lor constoote cu pu~ apimte în
sitllaţiilc ÎR care camera pulpaă BU a iilSt filesclmi. Inţelc,erea ~ lor ilil etiologia c!lf'ifi
In 1960 Keyes a îmfeprim o serie "1e ex.~e ilil Wce& tă a ~ dl ~a 4ellitllfe a 0liţiiwt ci:edi~ iR llR\1lla ~ pe am&nalle, s~ ia vilN şi a
canoa.s~ ~ate ~ ~onsiderată o boală iafec~i\. Animale .~ a·~ ia tm.pw
iavesti>ga\iWI" ~e~ ti1e pldl!lili}Vcmte de la~ liltlU.Ai.
gestaţ1e1 ş1 lactaţiei au dat naţere la pui la care aw apărut leziwM cariG!ase Qooi: at~mci eîRli 311
Slreptococii aa fost i.zela&i .dia lci!Me Jc:~le cavidţii ~e şi reprezinill 0 parte
venit în contact cu animale ·ce prezen.taw aceleaşi leziufti sav iti fost iFlfectate cu
impoFtantă a florei normale. Ei a~g 23<Jll Gin~ fk>rei, 29% din flora şanţului gingival,
µiicroorganisme din placă sau materii fecale. .
45% din microflora suprafeţei !Wbit şi 46~o a €Clei dia salivă, Experienţele efect\.lllte pe
i
-'--
Cu toate că există opinii diferite refei.iteare la modalitate S8111·tipl.tl. de mk:roorganisme
rmimale gnotobiotice au demoottrat d din eele 1*fb1 ~ ~e ( Sueptccocul »Nvariws,
care produc leziuni carioase, astăzi se a~eptă i.lnamm ideea că prooesul carios nll poate .Streptococul sangui1, Slrepwceeul ~şi Strepl««ui. ~s), ~ este cel mai
apărea în lipsa acestora. Aceste af~ se bazează pe~ evideaţe majGre:
cari<>gen.
J_ au
- animalele "gem1free" . suru afectaie ăe ~ cacios; .
Din ptiDCt de vedere al ~e»ezei cariei fieBtare, s~ preziAtll două
. . - antibioticele admi1~istrate pria alimentaţie swt efieace ia reGllCeFea sgv~ii şi
proprietăţi importante, acidogeRCZa şi pr0Wcţia ti1e ~i extra şi ~Iad.
inciden\ei îmbolnăvirii prin carie; , · · . .
Aciditatea pl'Odvsi Q.e ~ooi pi)llte ~ l!IQ pll de 4,4 , v~e ce tiiepăşeşte cu
- dinţii neerupţi nu prezintă procese cacioase, lik!.r litllpii e~ şi Mi contact Cil mediW tmllt ph-lll tlin lezilmile c~ care este lile 5,5. Mit piiws, viteu. ti1e pt:OOu&ere a ~ este
GaVÎtă~i bucale se cariază; ·
considerabil~ streptococii r..- ~ să p~ ÎR 24 OR tot ar& aci' dit ~im în
. .,. : , mic~r~anismele din cavitatea bucală pot dem.ineraliza ~lil vi'1'0 siml!tul, 3-6 ziile.
"Getennmmd lez1um asemil:!ătoar'e procesului cacios;
Stre~l ~ ~-e g~ şi fi;ooki!l.Îtftla~ pe care le
. ::' · -. pre~enţa O:Ucroorga.Ris~ne~ a ft»t demooswa.tă ta smtiţ fi ~a cariati. fiirul folooeţe în lilescompunerea zalw@zei la Q9ţiaerea tie poltzMarizi ex~ "1e tiptl
izolate şt culuvate din aceste lez1UB1. · ·
~n aprecierea i:olul~ pe care îl poate avea lln micFO<lll'guism ilil i;miţierea şi dexlrMrdui ' lewmulu~.
Dextrimwl rllmâae aliap:t ~ eelivlv şi inteFViFle ca elewent de •cimentare" între
progresmnea procesuh.u canos au fost propuse W'ii'Rătoarele ~:
- agentul microbian ac trebui să aparţină speciei ~ pi:~e cel mai lmillt acid Îlil
.
'i
eelwle dar "1e s1tpmfata c;lmtellli, iar lev~ va fi folosit ia ~uare ca sursl1 euergetieă.
Prin descompwRCrea 1JnOC ~ cu mg!eclUl mică (~m. maJ.ted.) Ni naştere şi oo
cavitatea bucală; · · . · 1
polizaharid intraceliltlar nlllmit ~eetisif, care ~ fi ~ă ea smsă ~,yl\ peatfll
- agentul microbian ai: trebui să reziste medi~lw a<:id prodt.ls ia Iez~wiea cacioasă; rllicroorganisme, atooci câru:l lipsete apo!W1 ~ .c;le glYcMle 6lia ~-
- cultura pură de microorganisme treli>uie si fie sapalMlli sl ~ă .Je:z.itlm carioase Celelalte microorganisme acioogeme ale cavj.tăţii b>ucale, clilBl ar fi LepJQtrichia,
atunci când este inoculată în cavitatea bucală sau î11 dm.te; · Nocardia, Actioomyces, blllCilii juzijfJrmi. şi lewtN'iJe produc acid in cantitate mai redusă.
- agentul cauzal ar trebui să fie absent de pe suprafetele dmtel,..i ce mi prezintă Importanţa lor ÎA patogeneza cariei rezilil ia siaergismu1 caire există între ele, pregătind
de~neralizări caracteristice procesulu.i carios şi liLin cavitatea bllCali a Îilildlivi.eiler lipsiţi ae terenul pentnt streptCilGoci şi ~W p,rOOtiicerea 8e acie.
cane. ·
Lactobacilii a\l fost primii gern~Ri inc~µ ia eti0lll!gia caF.iei lilentJre, re1Jşiradu-se 2.3.1.7 Capaeitatea pategelliGă a plăcii b&GwJeu.
prin inocularea lor chiar obţinerea de lezi\UH îia smalţ asemăa~ ~ariei G!entare. Pategeeicitatea t»UH bacterieme, f~ cawzal ~al al caRcÎ dentare,
Lactobacilii sunt prezenµ în număr n:iare îi:i saliva ceîor cu cw ~ielilte şi avimsate, rezidă în: .
creşterea lor numerică precedând cu 2-3 luni apariţia le~ S-a ~at :iad el acea.stă - c0mcemrarea Ml.ii oomăr iimetllll lile tWel!()IW.gaaisme pe g s~ miel\. Dintre
corelatie, cu toate că este frecventă. nu repn:~ 0 regt.liă ~ · acestea, cele ma.ii ~ wm eele acl®rene. Pe liagă e~a cli la indivizii
ETIOPATOGENIA CARIEI DENTARE 59
58
carioactivi în plăcile bacteriene predomină streptococul, se impune de subliniat şi faptul că . pierderea suportului mineral dentar.• în lipsa plăcii dentare, dar pot influenţa rata. şi
aceste microorganisme trebuie să domine zona interferentei dintre dinte şi placă; progresul acesteia. ' . . ... . .
- capacitatea unor microorganisme, şi în special Streptococul mutal!S de a fennenta Acidogeneza în placa dentară este o condiţie absolută în dezvoltarea ~~nei
o mare varietate de hidraţi de carbon, realizând rapid şi masiv o mare cantitate de dentare. Studii recente arată că stabilirea ·pe criterii microbiologice a ''.stăm ~e
acid; activitate" a. cariei dentare, trebuie să ia .în considerare ecologia microflore1. or~le m
- posibilitatea de a produce acid şi în lipsa unui ·aport substan\ial de hidraţi de carbon totalitate, şi că, în particular, dominanta unei singure specii acidogenice este un mdicator
prin alimenta\ie. Streptococu/ mutans are capacitatea de a produce acid prin utilizarea de carioactivitate crescută. . . .
levanului şi în special a amilopectinei (polizaharid intracelular) în acest scop; în ceea ce priveşte debutul cariei dentare în smalţ, prezenţa cea mai f.recv~ntă şi
- scllderea constantă şi îndelungată a ph-ului plăcii sub pH-ul critic de 5,5. constantă o au streptococii" mutans. Streptococcus mutans (S.mutans) ~-fost 1mpl!cat ca
Sub acţiunea microorganismelor, hidraţii de carbon, în special hexozele provenite din agent determinant al cariei dentare la om, pe baza a numeroase observa\n.
alimentaţie, continuând cu levanul şi amilopectina sunt descompuşi în acizi organici: lactic şî
I
piruvic. La rândul lui, acidul piruvic poate fi descompus în acid acetic, succinic, fonnic şi 2.3.2.1 Factorii de virulenţă ai streptococilor mutans cu valoare antigenic:
butiric. Tropismul streptococilor mutans pentru suprafeţele dentare depinde e
Acumularea de placă bacteriană şi implicit capacitatea sa patogenică faţă de adezinele de suprafaţă celulară şi de enzimele extracelulare. . .
structurile dentare se poate realiza deoarece placa bacteriană este impenneabilă pentru în mod specific, în aderen[a inifia/c1 la suprafeţele dentare acopente de peltc~la
substan\ele care conferă alcalinitatea lichidului bucal şi totodată· fa\ă de substanţele salivară (aderenfa independentil de zaharoză), a fost implicat un grup de _proteine
antimicrobiene pe care acesta le conţine (Iizozim, lactoperoxidază, lactoferină, fibrilare de suprafaţă din familia adezinelor, cunoscut sub denumirea de anugen I/II
imunoglobulină A). ·
(Ag I/II). .. . .
Deşi etiopatogenia cariei este încă incomplet elucidată, se poate aprecia că în
Într-o etapă ulterioară, în sinteza dextranilor solubili şi insolub1h dm zaharo.ză
producerea fenomenului lezional intervin simultan cele trei grnpe de factori: · 1ic· ă un g,u. ~·p de enzime
(aderen{a dependenlă de zaharou1), se 1mp . ' numite
. . cu
constituţ_ionali (structurali), alimentari şi bacterieni.
glucoziltransferaze (GTFs) si un grnp de proteine neenzimauce asociate celular
Nici unul dintre aceştia nu are un rol preponderent, dar fiecare grupă este
legarea dextranului (glucan~binding protein. GBP).
condiţionată de mecanisme complexe, care fac ca variabilitatea îmbolnăvirilor prin carie
. Proteina antigen I!U (sinonime: antigen B, PAc, PI, SpaP, SR; B, ~~· IF sau
dentară să fie atât de diversă.
MSL-1) este o adezină fibrilară de suprafaţă, de 190-kDa, constituind cel mai important
Dacă fiecare din cele trei grupe de ·factori este condiţionată în actiunea ei
factor de mediere a legăturii microorganismului la componentele salivare_ de pe
cariogenă de prezenţa celorlalte două, rezultă că, cel puţin teoretic, neutralizarea uneia
suprafaţa dintelui. Agl/II este legat covalent de peretele celular al ~.mutans . . · . . n
singure ar duce la împiedicarea îmbolnăvirii. În prezent au fost clonate şi secventate genele ce codifică protema antige •
În mod practic, acest lucru nu este posibil în prezent, neexistând încă mijloace ' . . .. · " · · ·
deducându-se structura sa pnmară. AgI/II poseda două regrnm mte:ne c
u secvenţe
. •
care să acţioneze simultan aspura multiplilor agenţi din care este constituită grupa repetitive de aminoacizi; una este bogată în alanină (regiunea A), fond lo~ahzată. m
respectivă.
regiunea N-terminală (Thr-219 până la Lys-464), iar ceal~ltă este bogată 111 prolmă
(regiunea P) şi este localizată .tn regiunea centrală (Thr-851 pma la Glu-967). ..
Regiunea A este considerată unul dintre c~le n:ai impo~tante dom~nn de
2.3.2 Imunologia cariei dentare interacţiune cu receptorii salivari de pe suprafa\a dmtelm, domenrnl de adezmne la
pelicula salivară (saliva-binding-region, SBR). . . . .. r
Cunoştiin\ele actu~l= în cariologie susţin modelul multifactorial al factorilor Această regiune este deusemenea implic;.ită în agregarea ::ig.lutm111e.1 sa ivare.
etiologici ai cariei dentare. conform căruia orice factor ce influenţează apari\ia bolii, sensibilă la comp~şii amino. Unul dintre compu~ii salivari majori ce mterac\tonează cu
poate fi un factor determinant. Astfel, placa dentară se află într-o rela\ie dinamică cu AgI/II este lizozimul. fi' d
multiplii determinanţi biologici (compoziţia salivei, rata fluxului salivar şi sistemele Regiunea p contribuie la conformaţia regiunii centrale a AgIIII, prezenta sa un
tampon, fluorul, sistemele de apărare ale gazdei, compozi\ia şi frecvenţa dietei, speciile necesară exprimării de suprafaţă a moleculei. . .
microbiene, rata clearence-ului glucidelor, timpul), care influenţează probabilitatea Reg iitnea C-ten11ina.lă a Agl/II conţine un domeniu cu poten\)al de ~ne. orare,
constituit din patru elemente: o regiune hidrofilicll bogntă •m g1·1cm,· n ŞI· pro lmă
. (care
dezvoltării leziunii carioase. Aceşti determinanţi biologici nu pot produce singuri
ETIOPATOGENIA CARIEI DENTARE 61
60 CARIOLOGIE
străbate peretele celular), o regiune cu un înalt grad de conservare (consenslll LPXTG),. GtfD, se leagă deasemenea la SHA }n prezenţa altor enzime, dar afinitatea sa la
o regiune hidrofobică (care traversează membrana) şi o prelungire citoplasmatică. această suprafaţă este foarte scăzută; GtfB nu se leagă la SHA în prezenta altor GTFs,
dar leagă cu aviditate crescută şi într-o formă activă suprafeţele bacteriene:
Stmctura domeniului de ancora.re este în consens cu variate proteine de suprafaţă
ale cocilor gram-pozitivi, chiar dacă există o heterogenitate în structura şi funcţia
Proteinele neenzimati.ce asociate celular cu legarea dextranulul (GBP) sunt
acestora. importante d~n punct de ved.ere teoretic în patogeneza cariei dentare. Aceste proteine
neeazimatice sunt : GbpA (GBP 74), GbpB (GBP 59) şi GbpC. Ele promovează
Gena pac este formată din 4.695 perechi de baze. Secventarea nucltiotidelor genei colonizarea, permitând baeteriilor să adere de dextrani.
pac a permis identificarea domeniilor funcţionale şi a epitopurilor antigenice ale - GbpA, ca şi. GTFs, este G proteină secretată, prezentă în asociere atât cu
moleculei Agl/Il. suprafaţa celulei, cât şi cu mediul extracelular; ea e.ste distinctă din punct de vedere
Glucoziltransferazele (GTFs) sunt proteine · homoloage, ai căror produşi, antigenic de GbpB si GbpC.
dextranii, mediază aderen\a dependentă de zaharoză. Din punct de vedere funcţional, Funcţional, este posibil ca GbpA să contribuie la aderenţa S.rnutans şi la
GTFs sunt organizate în două domenH principale, relativ independente structural: un coezivitatea plăcii. Rec.ent, a fost sugerat că absenţa GbpA creşte potenţialul cariogenic
domeniu N-terminal, de legare a zaharozei (sucrose-binding, SB) şi wiu:l C-ternliaal, de al S.1nut1i1ns, printr-un mecanism de alterare a pl:ăcii.·
legare a dexfranului (glucan-binding, GB). - GbpB , prin ml.!Ltiple caracteri.stici, sugerează că prezintă un potenjilill particular
GTFs sunt conside.rate a fi proleine majore de virule1f/ă a streptocacilor mutans, ca antigen ce induce un răspuns imun carioprotector. GbpB este secretată atât de
· datorită abilităţii lor de a sintetiza dextranii, componente ale matricei plăcii dentare, ce tulpinile de laborator ale S.mutans, cât şi de izolatele clinice umane, şi pare a fi mult mai
permit fenomenul de aderare. Totodată, GTFs împiedică îndepărtarea produşilor de imunogenică la om în comparatie cu GbpA. In ciuda acestor observaţii funcţia precisă a
fennentatie acidă, rezultaţi din metabolismul bacterian. GbpB nu este încă stabilită, decodificarea genetică fiind in curs.
Analiza secvenţelor diferitelor GTFs streptococice a arătat că toate posedă o - GbpC pare a fi ancorată de peretele celular. Această proteină este parţial
lungime de aproximativ 1.500 de aminoacizi şi patru regiuni structurale caracteristice, similară familiei Spa de proleme streptococice orale, fii,nd implicată în agregarea
de un inalt grad de conservare. dextran-dependentă, în condiţii de creştei·e bine definite (stress).
Capătul C-terniinal a G:bpA prezintă homologie cu domenifle repetitive C-
Toate GTFs posedă o secve11{ă de semnal de JO aminoacizi, necesară secreţiei din
terminale ale GTFs. Aceleaşi secvenţe repetitive (model YG) există şi la nivelul
celulă; secvenţa de semnal este urmată do: o regiune de 200 anunoacizi, foarte variabilă
liganzilor toxinelor A şi B ale C/ostridium difficile şi al lizinelor Streptococcus
şi distinctăfiecărei GTF, al cărei rol este necunoscut.
pneumonie, ceea ce sugerează funcţia lor în biologia şilsau patogenitatea unor serii de
Următorul domeniu, de aproximativ !OOO aminoacizi, defineşte "regiunea bacterii Gram•pozitive. De altfel, este demonstrat caracterul puternic imunogenic al
catalitică" (domeniul SB), necesară catalizării şi formării dextranilor. Ultirnul domeniu, toxinei Clostridium difficile si aci domeahilui GB al GTFs.
situat în treimea C-terminală, este constituit dintr-o serie de 21 aminoacizi repetitivi, Trăsătura comună a acest0r proteine coostă în capacitatea lor de a lega
numiţi repetijiile YG (domeniul GB). complexele de carbohidrate (t{)xina A leagă carbohidratele celulelor epiteliale
GTFs sunt codificate de trei gene, gtjB, gtfC şi gtfD, care exprimă activităţi in.testinale); cu toate acestea baza m0leculară a acestei interacţiuni nu es.te elucidată.
enzimatice distincte; GtjB (GTF-I; 162kDa) şi GtfC (GTF-SI; 149kDa) sintetizează Studii mai vechi au investigat şi alte posibile "ţinte" pentru un răspuns imun
dextrani insolubili şi respectiv, dextrani solubili, cu greutate moleculară scăzută, într-o protector, cum ar fi,· fructo<;iltransferaze/e, dextranazele (glucanaze; enzime ce
manieră iniţial ·independentă, în timp ce GtfD (GTF-s; 155kDa) sintetizează dextrani hidrolizează dextranii produşi de GTF şi care, fie îi remodelează, fie eliberează
hidrosolubili exclusiv dependent. fragmente metabotizate) şi chiar dextra1:iul însuşi; aceşti prod'llşi nu au mai primit atenţie
Genele grfB şi gtfC ale S./11uia11s au o aşezare în tandem; în unele cazuri ele se ulterior, deşi ei pot reprezenta o pesib:iUtate teon:tică.
recombină generând o genă hibridă şi în consecintă un dextran diferit de cel obişnuit.
Asemenea evenimente conduc la fonnarea unor tulpini diferite de S.mutans, din punct 2.3.2.2 Sistemul imun oral
de vedere a potentialului de colonizare şi a adezivitătii. Tesuturile moi şi dure ~le cavităţii orale se află sub protecţia factorilor nespecifici
Gena gtfA codifică activitatea fosforilazei, dar rolul său în cariogenidtatea şi specifici rrnuni, cu rol de Limitare a colonizării microbiene a suprafeţelor orale şi de
S.nmtans nu este încă stabilit. prevenire a penetrării noxelor prin aceste suprafeţe în tesuturile din profunzime.
Recent a fost demonstrat că dintre cele trei glucoziltransferaze, GtfC are cea mai Factorii imuni nespecifici, prezen\i în salivă includ liwzimu/, sisten1ul
mare ajiniwle pentru hidroxiapariră (HA) şi pentru suprafeţele de HA acoperite de lactoperoxidazei, lactoferina, glicoproteine cu greutate moleculari 1uare şi alti compuşi
salivă (saliva-coated-HA, SHA), fiind adsorbite la suprafaţa SHA în prezenta altor doua salivari ce ac;ionează ca agillthti1.1e bacteriene. Spre deos.ebire de anticorpi, factorii
enzime. nespeoificî nu pot fi stimulati specific, fiind lipsiţi de orice aspect al memoriei
CAPITOLUL 2 „ care de fapt caracterizează cel mal adesea fenomenul „de îmbă
si!1J~t11• pulpară", cu_ transfor~ările fibroase consecutiv~ ~i depunerea de den-
tra~rre undară, noi le studiem sub denumirea generica de degenerescenţă
tina 5,~c în cadrul funcţiilor ~egresive ale_ pul~ei:
pvlpa e' formele clinice menţ1on_at~ nu există ltm1te nete, deo~rece ele repre-
l~t~azele evolutive ale acelu1aş1 proces. De aceea unele simptome se re-
zint~ mai multe din formele clinice, fără simptome patognomonice pentru
peta d~ntre ele. De asemenea studiul microscopic arată succesiunea evolu-
1
1
2. FORMELE ANATOMOCLINICE ALE PULPITELOR ~n~ a procesului Inflamator, prin existenţa dl.fe~itelor faze lezion~le în a.ce laşi
uva t ulpar; de exemplu un proces supurativ 1n pulpa coronara, este 1nsoţit
ţes~ ~omene exsudative în pulpa radiculară, iar în pulpitele totale, în com-
Dintre nenumăratele clasificări ale afecţiunilor pulpare formulate de Sei. de ~I reacţional , este cuprins şi un teritoriu care nu aparţine morfologic din-
zer, Bend_er, 1~~1: şi. ~Iţii.' cea mai j~di~i~asă este ?ea care ţine seama, atât pi~~ ci osului alveolar (parodonţiului apical).
de evoluţia cltn1ca ş1 1nt1nderea lez1un11 1n profunzimea ţesutului pulpar, cat te u~lte caractere care trebuie reţinute, în legătură cu inflamaţiile pulpare,
şi de aspectul modificărilor morfologice respective.
Inflamaţiile pulpei sunt cunoscute sub denumirea de pulpite. Pulpitele sunt sun!: _ Debutul lor se face întotdeauna printr-o hiperemie preinflamatori~.
acute şi cronice. care clinic poate t_rece ne_?bservat~. _dar car~ ~xistă în _su.b~tratul tisular. ln
A) Pulpite acute
• mod excepţional, 1nflamaţ11le de angine termica sau ch1m1ca, provoacă ne-
a) Seroase: croza pulpară, fără o fază de hiperemie preinflamatorie, dacă agentul agre-
a - cu leziuni lim itate: pulpite acute seroase pa rţiale sau coronare· sor acţionează brutal.
~ - cu leziuni întinse: pulpite acute seroase totale sau corona-radiculare'. b - Finalul oricărui proces inflamator, asupra cărui a nu se acţi onează te-
b) Purulente: rapeutic, este necroza pulpară. Ea se poate instala direct, cu maximum de
a - cu focare limitate: pulpite acute purulente parţiale sau coronare; rapiditate, dar şi lent trecând prin diverse forme de inflamaţie.
c - între hiperemia preinflamatorie ş1 necroza pulpară, succesiunea
13 - cu focare întinse: pulpite acute purulente totale sau corona-radiculare.
diverselor faze inflamatorii poate fi schematizată după cum urmează:
8) Pulpite cronice
a) lnchise (fără comunicare cu exteriorul): Hiperemia preinflamatorie
Cele din centrul focarului sunt dezagregate, prezenţa lor fiind evidenţiată (datorita decompres1un11 bruşte), apoi d1m1nua 1n 1ntens1tate devenind
numai de fragmente de nucleu şi membrane celulare. Cele situate în apro- suportabilă, sau chiar încetează.
pierea centrului inflamaţiei prezintă diverse stadii de lezare: vacuolizărl, încăr Diagnosticul pozitiv:
cări lipidice, omogenizări nucleocitoplasmatice. fragmentarea membranei etc. - caracterul pulsatil al durerii, posibilitatea de localizare;
Celulele situate mai la distanţă nu prezintă leziuni, găsindu-se încă în- - exacerbarea la cald, diminuarea la rece;
tr-un stadiu hiperfuncţional compensator. - prezenţa picăturii de puroi la deschiderea camerei pulpare, urmată de
Celulele sanguine ajunse în focar prin diapedeză, se prezintă şi ele sub exacerbarea şi apoi reducerea durerii;
diverse aspecte morfologice, în raport cu starea lor functională. Unele sunt - probele de vitalitate la rece şi electrice dau răspunsuri pozitive la inten-
integre, altele lizate parţial, iar altele aproape topite în magma purulentă. sităţi mai mari decât cele obişnuite.
Fibrele de colagen sunt distruse. La periferia procesului fibrele sunt di- Diagnostic diferen/ial:
sociate şi pe cale de fragmentare. În restul pulpei desenul fibrelor este nor- - pulpita seroasă coronară - dureri cu caracter lancinant, exacerbate la
mal. rece, probele de vitalitate cu agenţi termici şi electrici pozitive la intensităţi
Fibrele nervoase, situate în focar, au dispărut în totalitate prin frag- mai mici decât normal;
mentarea axială şi transversală. Cele învecinate prezintă semne lezionale - pulpita purulentă coronoradiculară - durata durerii prelungită mai mult,
caracterizate prin detaşare tecii de mielină (fig. 22). iradieri pe traiectul trigeminal, prinderea în reacţia inflamatorie şi a paro-
•
donţiului apical, fapt trădat de sensibilitate la percu~a în ax a dintelui.
Evoluţie şi complica/ii. Afecţiunea poate evolua spre o pulpită purulentă corono-
radiculară, spre o pulpită cronică deschisă ulceroasă, sau spre gangrena pulpară.
Schemă de tratament - extirpare vitală.
Fig. 22 - Pulpita purulentă Morfopatologie. Aspectul morfopatolog1c este identic cu cel descris la pulpita
parţiala. pu~ulentă coronară. Deosebirea constă în faptul că apar şi în pulpa radicu-
lara focare cu supuraţie. Confluarea focarelor coronare şi radiculare dă
aspectul de pulpită purulentă corono-radiculară, sau de flegmon pulpar, cum
numesc unii autori această formă.
Procesul supurativ este însoţit, la periferie, de fenomene de reacţie con-
gestiyă şi chiar exsudativă, care cuprinde, în cazul de faţă, spaţiul periapl-
cal. ln aceste condiţii orice presiune exercitată pe dinte va provoca durere,
Percuţia în ax dând răspunsuri pozitive.
Simptomatologie. Semnele clinice subiective, relatate de bolnav, sunt f Simptomatologie. în pu lpita purulentă totală durerile sunt sp~ntane ~i
destul de asemănătoare cu cele din pulpita acută seroasă coronară. Durerea ~~rte puternice, aproape continue, Iradiate şi cu caracter pulsatil. Sens1-
apare în crize spontane, mai ales noaptea, durează câteva ore, este vio· btlttatea la cald este atât de accentuată încât bolnavul face uz de lichide
78 79
reci pentru a-şi uşura durerile. Durerile nu cedează la calmante locale <1 . i este ca, în cursul evoluţiei acesteia, să s: deschi.dă camera pu!pară
tip Dentocalmin sau la analgetice. 1
~a\~ se evacueze se~re!ia seroasă sau pur.ulenta. Desc~1derea cam~re1 ~ul
La examenul obiectiv se observă proces carios extins şi profund, exere~ ş1 sa ate fi provocata, 1n majoritatea cazurilor, de evoluţia procesului canos.
dentinei ramolite se realizează cu uşurinţă datorită alterării ei avansate. ~ pare posibil ca această deschidere a camerei pulpare să fie şi consecinţa
După evacuarea secreţiei purulente prin deschiderea camerei pulpar r:ste P~raumatice masticatorii exercitate repetat ~supra unui strat de dentină
scade sau chiar încetează durerea. La sondarea camerei pulpare, după ev: actelor uit subţiat de carie. De asemenea deschiderea se poate datora unei
cuare secreţiei purulente, sensibilitatea este crescută numai în profunzirne foarte d:ri accidentale (în cursul unui act terapeutic), care nu a fost urmată
în straturile superficiale fiind redusă. Sensibilitatea la curentul electric est ' Pătrun
un tratament.
mai scăzută, sau chiar abolită, în raport cu gradul de distrugere a ţesutul~ de E luţia procesului inflamator cronic, spre forma ulceroasă sau polipoasă,
pulpar. vo . I .
. de de reactivitatea organismu ur.
Diagnostic pozitiv. Caracterul pulsatil al durerii, calmarea temporară Prin deP:Sttel, formele ulceroase ~e organ.izează pe pulpa dentar~ trofic~, c~re
lichide reci, testele de vitalitate reduse, sensibilitatea la percuţie în ax şi uf rit anterior procese de 1mbolnăv1re, sau pe pulpa dentara a pac1enţtlor
apariţia picăturii de puroi. a s f~ctiuni generale de sistem. Aceste pulpite relevă capacitatea scăzută
Diagnostic diferenţia/: cu a , . I .
de apărare a organismu u1. . V ••
- pulpita acută seroasă totală (caracterul durerii este viu, ascutit, lanci- Pulpitele cro.nice ~eschise polr~oase releva. o bună react1v1t~t~, care se
nant, insuportabil). Deschiderea camerei pulpare provoacă exacerbarea du- manifestă prin 1nmulţ1re celulară ş1 ~reşter~a 1n volum a pulpei: I~ g.ener~I
rerii, iar prin orificiul de deschidere apare sânge; ele apar la pacienţii tineri, m~i ales .1n penoa~a de creştere. Exista ş1 posi-
V
- pulpita purulentă parţială (durerile au remisiuni, iar percuţia în ax nu bilitatea dezvoltării unei pulpite c:ron1ce deschise, pe o pulpa car.e aparent
este pozitivă); nu a avut nici o suferinţă acută. ln acest caz e~te vorb.a de ov calrtate reac-
- parodontita apicală acută - senzaţia de agresiune, durere puternică, tivă mediocră a pulpei dentare, care a făcut ca 1nflamaţ1a acuta să evol ue~e
semnele loco-regionale şi starea generală alterate. Probele de vitalitate sunt extrem de rapid şi fără răsunet clinic. Din punct de vedere morfopatologrc
întotdeauna negative. ea s-a desfăşurat după secvenţele de succesiune pe care le cunoaştem.
EvoluJie şi complicaţii. Dacă nu se intervine prin mijloace terapeutice Fiziopatologie. Pulpitele cronice deschise reprezintă o modalitate de
adecvate, se complică cu parodontită apicală acută. neutralizare a procesului acut, prin înlocuirea stromei pulpare alterate cu un
Tratament. Se practică extirparea vitală cu tratament medicamentos, după ţesut de granulaţie. . . .
metoda aseptico-antiseptică (pansament antiseptic cu Walkoff sau Klumski Prima fază a cronicizării este reprezentată de neutralizarea toxinelor din
pentru 48-72 ore) endocanalicular. Se mai pot face aplicaţii de agenţi fizici focarul inflamator prin procese biochimice.
(ozonoterapie, diatermie) sau antibiotice endodontal. Elementele celulare reprezentate de histiocite şi fibroblaşti îndepărtează,
prin procese de fagocitoză, resturile celulare microbiene şi leucocitele frag-
2.2. FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE PULPITELOR CRONICE mentate prezente în focar, precum şi resturile celulelor pulpei care au sufe-
rit de pe urma inflamaţiei şi şi-au pierdut integritatea. Consecutiv acestor
Pulpitele cronice se caracterizează prin predominanta reacţiilor prolifera- procese pH-ul pulpar pierde din aciditate. favorizând repolimerizarea
tive de inflamaţie şi se clasifică în forme deschise şi închise, în funcţie de mucopolizaharidelor din substanţa fundamentală, cu legarea moleculelor de
integritatea camerei pulpare: apă liberă şi transformarea ei în apă stabilă.
A. Pulpite cronice deschise: Concomitent, circulaţia ionilor minerali între celule şi substanţa f:ind~
a) ulceroase mentală, precum şi între aceasta şi vasele sanguine, se echilibreaza pnn
b) granulomatoase (polipoase) trecerea ionilor de potasiu în celule şi a ionilor de sodiu în vase, deter-
8) Pulpite cronice închise: minând scăderea presiunii intratisulare, scădere favorizată de deschid~.~ea
a) pulpita cronică închisă propriu -zisă, sau scleroatrofică Procesului carios şi formarea unei căi de drenaj. Vasele sanguine nema1f11nd
b) pulpita cronică hiperplazică (granulomul intern Palazzi) . su~use presiunii intratisulare şi nici acţiunii substanţelor chimic~-toxic.e neu-
tralizate, îşi reglează tonusul şi îşi îmbunătăţesc condiţiile de circulaţie san·
guJnă.
2.2.1. PULPITELE CRONICE DESCHISE
.În zona centrală a procesului inflamator, zonă care este localizată în. mod
0 1
Sunt îmbolnăviri ale pulpei dentare, consecutive unui proces inflamator ~ şnuit la nivelul deschiderii camerei pulpare, începe un proces activ de
acut. Ele pot să succeadă hiperemiei preinflamatorii pulpare, pulpitei seroase llligrare şi multiplicare a celu lelor conjunctive tinere. În acelaşi timp capilar.ele
parţiale sau totale, sau pulpitei purulente parţiale. Condiţia cronicizării infla· sanguine învecinate proliferează şi ele prin burjonarea extremităţilor, formand
80
6
- Endex!onţ;e chn1Că Şi practic:> 81
noi vase san~uine.- În acest _fel se ~rganizează .u~ ţesut de granulaţie, rnai ·ior intime tisulare, prin procese degenerative evolutive, de tip scleros,
mult sau mai puţin bogat, 1n funcţie de reactivitatea locală, deschiderea 1un .n şi calcar (fig. 25, fig. 26).
camerei pulpare şi mărimea procesului carios (fig 23). f11Cl 1I ~ ..,..
i l z ""J.,.
Fig. 23 - Transformare
granulomatoasA cu hiper-
emie accentuată; bogat infll·
trai inflamator: dezorganl· '
zarea predenlinel şi den-
tinei.
Ţesutul de granu laţie reprez intă stratul prin care pulpa vine în contact
direct cu mediul bucal, fiind supus tutur~r insultelor fizice, chimice ş i toxice,
rezultate din actele fiziologice bucale. ln urma acestor insulte, în zonele
superficiale ale ţesutului de granulaţie. se p<?trec schimbări prin extravazarea
şi depunerea fibrinogenului, necrozarea celui~lor, ir.iiltraţie cu germeni bac- Fig. 25 - Proces degenerativ scleros
Ag. 24 - Dezorganizare tisulară pulpară.
terieni, ulcerarea traumatică. Când ţesutul de granulaţie prolifereaza în cavi-
tatea carioasă sub formă de polip, pe suprafaţa lui se pot grefa uneori celule
epiteliale provenite din mucoasa bucaJă, desprinse de pe suprafaţa mucoa- 2.2.1.1. PULPITA CRONICĂ DESCHISĂ ULCEROASĂ
sei în actul de masticaţie. Este forma în care ţesutul de granulaţie reprezintă stratul prin care pulpa
A1unse pe suprafaţa polipului aceste celule îşi asigură o bază de vine în contact direct cu mediul bucal. fiind supusă insultelor din cavitatea
implantare. se înmulţesc şi treptat acoperă toată formaţiunea granulomatoasă. bucală.
Este un fenomen spontan, similar celui care se petrece ·n epitelizările tera· Morfopatologie. Pe o secţiune axială a pulpei se constată, la examenul
peutice, prin grefele Tiersch. microscopic următoarele: . .
Sub ţesutul de granulaţie sunt concentrate celule tinere con1unct1ve celule 1) stratul superficial prezintă zone de necro~ă, 1nf1ltrat celul~r cu celu~~
cu rol în_ fagocitoză (histiocite) şi celule cu rol imunologic (limfocite, plas- polinucleare neutrofile şi bogat infiltrat bacterian. ln acest strat există ulceraţ11,
mo•'ite). ln această zonă se găsesc şi fibre nervoase, ce explică sensibili- ~are pot fi vizibile sau mascate de depozite de fibrină şi resturi alimenta~e.
tatea la înţeparea cu sonda în zonele profunde ale pulpei, spre deosebire ln general structura ţesutului nu mai poate fi recunoscută, alterările
de zona ţesutului de granulaţie. în care fibrele nervoase sunt absente. in\eresând toate componentele (fig. 27); .
Fibrele conjun~tive lipsesc atât în zona ţesutului de granulaţie cât şi în 2) stratul subiacent este alcătuit din ţesut de granulaţie, infiltrat prţ1al cu
zona subiacentă. ln schimb aceste fibre sunt deosebit de bine reprezentate ce ule cu caracter fagocitar şi celule microbiene. Nici în acest strat nu .s~
în zona imediat următoare (zona a treia}, ca o consecinţă a repolimerizării P?t evidenţia fibre nervoase, dar există o bogăţie vasculară, care explica
colagenu lui disociat în straturile superioare, în timpul inflamaţiei acute. Este sangerarea pulpei la înţeparea cu sonda;
posibil ca înmu l ţirec:; fibrelor conjunctive, din această parte a pulpei, să se I) al treilea strat este reprezentat de un bogat infiltrat celular co~pus
datoreze şi unei funcţii metabolice active celulare de formare a protofibrilelor din elemente sanguine cu funcţii fagocitare, limfo~ite. histi?cite, alături d~
de colagen (fig. 24 ). carţ: se găsesc fibrocite şi plasmocite. Spre deosebire de primele Ado~ă str~
Restul pulpei, aparent normală, prezintă scheme ale tulburărilor circula· !Uri. în aceasta există şi fibre nervoase, mai slab reprezentate 1nsa decat
torii şi metabolice din fazele inflamaţiei acute, care duc la alterări ale stra- intr · outpă normală;
83
82
enul obiectiv. Pune în evidenţă unele elemente concludente pentru
&xam . I .
. . a diagnosticu u1. . . . . .
51ab1hr~ cţie se constată prezenţa unei cav1taţ1 canoase mai profunde, cu
1...a _ins~~ ate de dentină alterată şi cu deschiderea largă a camerei pul-
depozite în ~ceastă deschidere se obsef'':!t pulpl dentară de „culoare_ ~oşu
pare: Pr re brun, cu depozi•P. r11 ribrină ş1 prezenta de u!ceraţ11 superf1c1ale.
înch 1 ~ s~ erea import~nta a straturil?r ~ur.e a.le coroanei dentare de c~t~e
~istr d~s la subţierea pereţilor cav1tăţ11 ş1 c~1ar .~a !racturarea lor._ ~arg1n1le
c~ne a ale acestora pot produce le:iuni ale h_mb1t ş1. ~le mucoasei 1ugulare,
taioase t fi puse şi ele în evidenţă 1n cursul 1nspecţ1~1.
care po cu sonda, a suprafeţei pulpei descoperite nu este dure~oasă,
Palparea~esteia în profunzime provoacă însă o durere destul de vie, cu
·nţeparea
1• erare aabundentă. _ _ .
san~ercuţia în ax şi percuţia transversala a d1ntelu1 nu dau răspunsuri pozi-
tive. etarea vitalităţii prin teste 1 apar răspunsuri pozitive, atât la probele •
L~ cer~t ş· la cele electrice ' dar la intervale mult mai mari faţă
1 de acelea
termice ca -d „ -
-spunde un dinte cu pulpa sănătoasă (din cauza sca er11 numaru-
la care ra 1 · · · fi ţ' ')
i fibrelor nervoase prin distrugerea în cursul evo uţ1 e1 1n . a~a 1e1 . . .
lu Dia nostic pozitiv. Se pune pe elementele rezultate din interogatoriu ş1
e coistatărlle examenului clinic şi anume: . . .
Fig. 26 - Proces degenerativ calcar. Fig. 27 - Zona superficială a pulpitei cro- P _ lipsa durerii şi apariţia ei în circu~stanţele desc~1se mai ~us,
nice deschise. _ existenţa cariei profunde cu deschiderea camere.1 . pulpar~, .. _ „
_ sângerare la în\eparea pulpei cu sonda şi apanţ1a sens1b1htat11 numai
4) al patrulea strat, de la suprafaţă în profunzime, este un strat de fibre la înţeparea straturilor mai profunde; . . _.
conjunctive, sărac în celule (număr redus de limfocite şi histiocite şi foarte _ răspunsuri pozitive la testele de vitalitate numai la 1ntens1taţi crescute
rare macrotage); ale excitantului;
5) stratul cel mai profund, aparent de structură normală, prezintă centre - răspuns negativ la percuţia în ax a dintelui.
de degenerescenţă coloidă sau grăsoasă, iar în unele cazuri degenerescentă Diagnosticul diferen/ial se face cu: _
calcară, concretizată în formarea de pulpolili. - pulpita cronică deschisă polipoasă, în care apare polipul pulpar,
Simptomatologie. Examenul subiectiv. În general această afecţiune a pul· epitelizat sau neepitelizat şi nu există ulceraţie; .
pei nu este dureroasă. Pacientul ne poate relata însă că în actul de masti· - necroza pulpară şi gangrena pulpară, în care„ la_ ~ondar~~ _camerei pul-
caţie apar uneori dureri, urmare unei presiuni direct pe pulpă ce se trans· pare şi a canalelor radiculare nu apar sângerare ş1 n1c1 sens1b1htate. Testele
mite până la fibrele nervoase din profunzime. Deşi încetarea presiunii, pri~ de vitalitate sunt negative. _•
deplasarea bolului alimentar, duce la încetarea durerii, pacientul evită să uti- Evolufie şi complica/ii. Pulpita cronică deschisă ulceroasă evolue~za_ 1ntot-
lizeze în masticaţie partea respectivă. deauna cu pierderea progresivă a vitalită\ii pulpei, urmată ~e necr~za !1 g~n~
În cazurile în care cavitatea carioasă este obliterată, pentru un timp ma• grenă pulpară. în cursul acestei evoluţii se pot pro?~ce ş1 r~~cut1~ăn. Dinţii
lung, cu resturi alimentare, se creează premize favorabile (dezvoltare micro- sunt predispuşi la fracturarea pereţilor coronari datonta evoluţ1e1 rapide a pro-
biană, fermentaţie, aciditate etc.) reacutizării procesului inflamator şi .în cesului carios.
această s ituaţie durerea capătă caracterele pulpitei acute. Spre deosebire Tratament. Extirparea vita lă a pulpei. .
însă de pulpitele acute dezvoltate pe o p ulpă dentară fără îmbo l năviri pre~e· ln cazul unei contraindicaţii de anestezie se poate proceda la extirpare
dente, durerea are o intensitate mai puţi n violen tă , fapt explicabil prin ex1s; devi tală .
tenta unui număr mai mic de fibre nervoase şi prin reactivitatea mai slab
a ţes utului pulpar modificat. . 2.2.1.2. PULPITA CRONICĂ DESCHISĂ GRANULOMATOASĂ (POLIPOASĂ)
Pacientul ne mai poate relata despre existenţa unui proces carios ma 1
vechi, cu antecedente dureroase puternice, existenţa unui miros neplăcut. Este forma în care ţesutu l de granulaţie proliferat în cavit~~ea coronară~
rezultat din retenţia şi fermentaţia alimentelor, apariţia unei sângerări după ~ub form~ unui polip, vine în contact direct cu mediul bucal, f11nd supus ln
periaj, sau după traume masticatorii. llltelor din cavitatea bucală.
85
84
Morfopatologie. Examenul microscopic al unei secţiuni axiale din PUipa _ sângerarea în timpul actului masticator ş1 al periajului;
pune în evi~entă o serie de modificări structurale etajate, de la suprafa _ ·enă dureroasă în presiunea alimentelor, în cavitatea carioasă.
spre profunzime. ta Î Junele situaţii, datorită obliterării cariei cu resturi alimentare, se poate
1) Stratul superficial este reprezentat de o formaţiune cu aspect POiip nti a 0 inflamaţie acută, cu simptomatologia respectivă.
constituită din ti.:-sut de granulaţie. Ca în orice ţesut de granulatie se ve~s, reacn; ectia regiunii pu~e în e~idenţ~ d.~pozite d~. tartru pe dintele ~e~pec
un număr niare de celule conjunctive tinere şi numeroase capilare (fig.
De cele mai multe ori la suprafaţa formaţiunii granulomatoase se c ·
28
i . • ~e dinţii învecinaţi, datontă ev1tăr11 de a utiliza partea respectiva, de
1
li~ şi pacient, în cursul actului masticator.
stată prezenţa unui epiteliu pavimentos. În unele cazuri epiteliul poate 11 °n: cat~intele prezintă o cavitate carioa~ă de .volum mare, care a deschis. ca-
fiind înlocuit de depozite de fibrină.
rnera p
Ps1 ulpară şi care este ocupata parţial. sau total, de o formaţiune
2) Stratul !mediat următo~ este .alcătuit ~e un infiltrat inflamator Paucj. r oasă de aspect moale.
celular, asemanător cu cel din pulpitele cronice ulceroase. Şi în acest strat po fn cazul în care unul sc:u mai. mu~ţi pereţi ai coro~ne.i su~t ~istruşi, !or-
lipsesc fibrele nervoase şi conjunctive (fig. 29). aţiunea proem1nă în afara, v~n1nd 1n con.tact cu Aep1tehul g1n~1v~I. Pol~pul
:e 0 culoare roz şi o s~pr~faţa netedă, luc1oas.ă, cand est~ ~p1~ehzat. Cand
nu este acoperit de eprtehu culoar~a este. ro.şr~, hem_orag1.ca, iar suprafaţa
este neregulată, acoperită cu depozite de frbnna. D~ca pohp~I nu o~upă 1n
• tregime cavitatea carioasă se constată prezenţa, intre el ş1 pereţ11 dent1-
~ari, a unor depozite de dentină de culoare maron-br.un şi a depozi~el~r de
alimente fermentate, cu fetiditate. Se pot const~t~ ş 1 _~ventua l e lezrunr al~
mucoasei gingivale şi jugale, produse de marg1n1le ta1oase ale procesului
•• carios. La palpare sonda se poate insinua între polip şi marginile cavităţii,
u rmărindu-se baza lui de i nserţie în camera pulpară, sau în canalul radicu-
lar. Polipul prezintă în partea superioară o oarecare mobilitate, putând fi
•
deplasat. în partea inferioară el face corp comun cu pulpa. La p~esarea cu
spatula sau cu degetul (când. cavitatea cari.o~~ă este '21~re), formaţ1un~a ~ste
depresibilă şi elastică, revenind la forma 1 n1ţ1ală dupa 1ncetarea pres1un11.
înţeparea cu sonda a polipului nu provoacă o sensibilitate decât în regiu-
nile mai profunde, dar provoacă o sângerare abundentă. Percuţia în ax, sau
transversală, a dintelui nu dă răspunsuri pozitive.
Testele de vitalitate dau răspunsuri pozitive numai la intensităţi mai mari
decât cele obişnuite.
Diagnostic pozitiv:
- carie profundă cu deschiderea camerei pulpare;
- formaţiunea polipoasă în continuarea pulpei dentare, cu sângerare şi
••••
sensibilitate la înţepare în profunzime.
Fig. 28 - Transformare granulomatoasă a Fig. 29 - Transformare granulomatoasă a
pulpei.
Diagnostic diterenfial:
pulpei ş1 infiltrat inflamator. - polipul gingival; dacă se urmăreşte baza de inserţie, se constată
continuitatea lui cu epiteliul gingival; .
_ 3) Stratul al tr~ilea apare sub forma unor fibre conjunctive întreţesute - necroza pulpară; lipseşte proliferarea polipoasă, lipseşte sângerarea ş1
1ntr-o reţea densă. ln ochiurile reţe l ei se găsesc celule conjunctive, dar într-un sensibilitatea la sondare, chiar în profunzime, a canalelor radiculare; y
raport mult mai. mic faţă de fibre decât în pulpa normală. Se pot evidenţia - pulpita cronică deschisă u lceroasă; lipseşte proliferarea polipoasa,
de asemenea frbre nervoase şi vase sanguine de calibru normal. Prezentă ulceraţia la suprafaţa pulpei descoperite.
. Restul ~ulpei este aparent normal. Deşi mai rar decât în pulpitele ero· Evolufie şi complicaţii:
n1ce deschrse ulceroase, pot exista şi aici focare de degenerescenţă hialină, - reacutizări, cu apariţia unei pulpite de tip seros sau purulent; . •
grăsoasă, calcară. - necrozarea pulpei şi infectarea ei cu germeni de putrefacţie, favorizand
Simptomatologie. Datele de diagnostic care rezultă din interogatoriul dezvoltarea gangrenei pulpare;
pacientului sunt sărace: - fracturarea pereţi l or coroanei.
- prezenţa unei carii cu evoluţie îndelungată; Tratament: extirpare vitală.
86 87
2.2.2. PULPITELE CRONICE ÎNCHISE
. ~unt p~Jpo_p~tii _care se întâlnesc rar în ~!i nică. ~mândou ă formele (oro.
n1ca propnu-z1sa ş1 granulom ul intern) au cateva trasături comune:
1) se organizează şi se dezvo ltă în cond iţii le unei camere pulpare închise·
2) au o evoluţie asimptomatică din punct de vedere clinic. în majoritate '
cazurilor; a
3) procesu l inflamator se desfăşoară lent, timp îndelungat;
4) în structura pulpei se produc modificări caracterizate de prezenţa ţesu.
tului de granulaţie.
Ceea ce le deosebeşte sunt următoarele:
Etiologie. Pulpita cron ică propriu -zisă este consecutivă unei inflamaţii pui.
pare, cu camera pulpară închisă la dinţii cu procese carioase mari, sau obtu.
raţii cu recidivă de carie. Originea acestei forme de inflamaţie este externă
fiind determinată de factori toxico-infecţioşi cantonaţi în dentina alterată di~
procesul carios.
Granulomul intern se dezvoltă sub influ enţa unor factori umorali, care acti- •
vează mitoza celulară.
Microbiocenoza. Pulpita cronică propriu-zisă prezintă o floră bacteriană co-
~·
• •I ~ ~„
mună oricărei inflamaţi! pulpare.
„ 1
•
A •
ln granulomul intern flora microbiană nu are mare în semn ătate, pulpopa- •• I
tia dezvoltându-se aparent steril. Fig. 30 - Fibroscleroză pulpară.
...- •
.....
Examenul radiologic este concludent pentru diagnostic. În localizarea coro-
nară a leziunii, pe filmul radiologic se constată lărgirea camerei pulpare, cu
modificarea conturului pe unul din pereţii săi. Imaginea de rezorbţie a den-
tinei apare sub forma unei pete de culoare închisă, neregulată ca formă, în
prelungirea pulpei coronare.
Când localizarea este radiculară se constată o dilatare neregulată
a canalului, pe o zonă limitată, tot sub forma unei pete de culoare
închisă.
Dacă leziunea este situată în apropierea apexului, imaginea este foarte
asemănătoare cu a granulomului apical, ceea ce, în anumite incidenţe de
radiografiere, poate duce la confuzii de diagnostic.
Diagnostic diferen/ial:
- pulpita cronică închisă propriu-zisă - în această formă există ante-
cedente patologice, iar examenul obiectiv relevă prezenţa cariei sau obtu-
ratiei. Imaginea radiologică nu este concludentă;
92
CAPITOLUL 3 torii minime, singulare, de banale modificări termice ambiante, sau chiar
c8 simplul act t~rape~tic al ?regătirii_ unei c~v.ităti într-o. ~arie necomplicată.
de factorii /oca/1. ~~ 1mpart rn faeton mecan1c1 (traumat1c1), factori termici şi
ri chimico-tox1c1.
faC~actorii mecanici_ sunt cel mal ~fne reprezentaţi de traumatisme. lndife-
nt de intensitate ş1 nat~ra t_raumat1s':1elor, de frecvenţa cu care acţionează
re pra dintelui, sau de direcţia de acţi une, pentru ca ele să declanşeze pro-
asuele de necrobioză trebuie să întrerupă, parţial sau total, lent sau rapid,
3. NECROZA ŞI GANGRENA PULPARĂ cesibilitatea de alimentare sanguină a pulpei. Astfel, secţionarea, smulgerea
~~~ compresiunea v~selor pulpar~ la nivelul a~exului . dentar, dilacerarea
Importantă a te_sutulu1 pulpar cu eliberare de amine toxice, sunt urmate de
3.1. NECROZA PULPARĂ necroză pulpara.
în traumatismele care acţionează cu intensitate redusă dar repetată, cum
Prin necroză pu/pară se înţe l ege mortificarea aseptică a pulpei, cu epui. sunt aparatele orto~o~ti ce g reşit c~l?ulate , sauy supraînc.ărcările unui dinte
zarea mijloacelor sale defensive, sub acţiunea agresivă a unor agenţi fizico. sau unui grup de d1nţ1, duc la mort1f1carea lenta a pulpei.
chimici. Prin împingerea sau deplasarea repetată a dintelui în alveolă sunt com- •
Prin gangrenă pulpară se înţelege mortificarea septică a pulpei şi descorn. primate arteriolei~ şi. ven.u~ele din pache!u_I vascular api?a: şi scade aportul
punerea sa sub influenţa germenilor anaerobi de putrefacţie, care interesează nutritiv, care devine 1nsuf1c1ent pentru act1v1tatea metabolica globală a pulpeL
strict teritoriul dintelui (gangrenă simplă), sau şi cu implicarea paradonţi ului Funcţiile celulare sunt frânte, oprindu-se în faza intermediară, eliminarea
apical (gangrena complicată). produselor toxice este împiedicată, ele risipindu-se în interstiţiu. Mecanis-
Etiopatogenie. Factorii cauzali pot fi: mele adaptative nu mai fac faţă ş i focarele de necroză, formate în regiunea
a) generali, cu acţiune favorizantă cea mai afectată, difuzează cuprinzând întreaga pulpă.
b) factori locali, cu acţiune determinantă. Iniţial se produce o fragmentare a celulelor şi degenerarea fibrelor ner-
Factorii generali. Influenţează în special reactivitatea pulpară diminuându-i voase, apoi depolimerizarea activă, cu întreruperea continuităţii vaselor san-
capacitatea de apărare prin modificările produse în dinamica vasculară şi guine şi depozitare masivă a fibrinogenului ieşit din vase şi ştergerea
prin repercusiunile pe care le au aceste modificări asupra troficităţii pulpare. desenului structural al pulpei, cu omogenizare ei, urmată de pierderea vitali-
De cele mai mu lte ori este vorba numai de spasme vasculare prelungite tăţii pulpare.
urmate de ischemie. Dacă toate aceste fenomene se petrec la un individ tânăr, ritmul de devita-
Pulpa, cu o circulaţie de tip terminal, fără posibilitate de a stabili relee lizare este mai lent şi permite resurselor dento-parodontale, generatoare de
sanguine colaterale, este extrem de sensibilă la deficitul sanguin în întregul substanţă dură, să depună depozite de dentină în canaliculele deltei apicale
său , dar mai ales la nivelul odontoblastelor, pierzând treptat troficitatea sa. şi straturi cementoide în spaţiul periodontal corespunzător deltei. Pulpa, sau
Suportul imunologic celular scade de asemenea şi imunitatea umorală. resturile ţesutului pulpar, se usucă, se mumifică.
Astfel de spasme hipoxiante pot surveni la boli generale ca: rnaladia Rey· .s~ realizează astfel o obliterare a can~lului radicular şi o izolare morfo-
naud, hipotensiunea arterială, tromboza arterială, inflamaţii de vecinătate, 1~~1~~ a dintelui faţă de teritoriul învecinat. ln acest fel sunt neutralizate posi-
diverse viroze etc. Alte boli generale n1odifică calitatea pereţilor vaselor, brl1taţ1le de suprainfectare a ţesutului necrozat şi transformarea necrozei în
mărind sau micşorând permeabilitatea acestora, ca: diabet, arterite, arterio- gangrenă simplă.
scleroză , intoxicaţii exogene cu metale grele (bismut, plumb, mercur), sau . ~s:menea necroze se produc în special în regiunea dinţilor frontali infe-
intoxicaţii endogene (uremie) , avitaminozele, mai ales A şi C . n~n~ 1n urma lovirii, sau supraîncărcării lor şi în regiunea frontalilor superi-
Tulburarea permeabilităţii vasculare determină, fie o anemie pu lpară, fie ~n tn ~rma traumatismelor, ca urmare a luxării sau intruziilor. Pacientul uită
fenomene de stază cu exsudare seroasă, extravasculară, cu influenţe ne- f aumat1smul suferit, nu există nici un semn clinic subiectiv ci doar modi-
gative asupra metabolismului celular şi echilibrului spaţiului intratisular. icări de culoare a dintelui şi negativarea probelor de vitalitate.
Aceleaşi condiţii pot fi provocate temporar şl de unele stări fiziologice, Aceste cazuri însă sunt rare, de cele mai multe ori evoluţia rapidă depă
cum ar fi menstruatia •
sau travaliul în sarcină. şeşte posibilităţile resurselor de apărare dento-parodontală.
Factorii generali creează condiţiile ca. excitatiile care în mod obişnuit nu • Traumatismele produc necrozarea rapidă a pulpei, transformându-se rapid
?U răsunet, să devină nocive provocând apariţia unui proces de necrobioză. ~n gangrenă pulpară datorită suprainfectării prin soluţiile de continuitate reali-
ln aceste condilii necroza poate fi determinată chiar de traumatisme masti- ate de traumatism.
94 95
în traumatismul provocat de luxarea, sau lntruzia în alveolă a dlntellJi _ fenolul - în compoziţia multor antiseptice;
fără fracturarea lui, dar cu secţionarea, ruperea. sau comprimc:rea. totală c} _ arsenicul - necrozarea terapeutică a ţesutului pulpar;
pachetului vasculo-nervos pulpar, moartea pulpei se realizeaza prin denlJ. _ acizi, în special cei din compozitia unor materiale de obturaţie (acidul
triţie şi reprezintă un bun mediu de cultură microbiană, transformând necroza foric în compoziţia cimenturilor silicat şi fosfat de Zn);
in 9angrenă. . . . tos_ substanţe alcaline - hipoclorit de Na, antiformina, KOH;
Jn traumatismul provocat de fractura d1ntelu1. cu ~esch:derea camerei Plll- _ grupul aminelor biogene. .. _
pare, cu dilacerări ale pulpei, cu ruperea vaselor ş1 re~arsarea conţinutului preparatele pe bază de formol , utilizate 1n tratamentul hipersensibilităţii şi
acestora în ţesut, cu secţionarea fibrelor nervoase prin pătrunderea unor . eresteziei dentinare, pot provoca necroza pulpei graţie capaci1ăţii mari de
corpi străini în masa pulpară (a?c_hii de de~tin.ă, smalţ, salivă), .apar reacţii
pulpare urmate de moartea rapida a pulpei ş1 transformarea e1, sub infll.J.. d
h~fuziune a formolului de-a lungul canaliculelor şi efectului său coagulant
I . I
asupra proteine ?r: . . . . . .
enţa bacteriilor din salivă, într-o masă gangrenoasă (1 ml salivă conţine Până Tot prin prec1p11are proteică acţionează ş1 acidul tncloracet1c, azotatul de
la 1os microorganisme). argint şi fenolul: _ . . . . .
Factorii termici. Intervin ca factori cauzali ai mortificărilor prin exercitarea Arsenicul acţ1oneaza pnn paralizia pereţilor vasculari ş1 blocarea respiraţiei
unei temperaturi scăzute, sau crescute pe suprafeţele dentare, pulpa den- celulare, iar acizii prin modificări brutale ale pH-ului, lezarea membranei celu-
tară fiind extrem de sensibilă mal ales la creşterile de temperatură. Ca ori- lare, depolimerizarea colagenului.
care ţesut viu pulpa este mult mai sensibilă la creşterea temperaturii decât într-un mod destul de asemănător acţionează o serie de substanţe alca- •
la scăderea ei. O creştere cu 5°C (deci la 42°C), ca în cazurile de ampren- line ca hipocloritul de Na, antiformina, KOH.
tare cu mase termoplastice, sau şlefuiri fără răcire, determină dilatarea va- Necrozele pulpare de natură toxică-chimică se pot datora însă şi pro-
selor sanguine care, menţinută timp mai îndelungat, duce la dereglări ale duselor chimice endogene, aşa-numitele amine biogene, rezultat al vicierii
metabolismelor locale, cu apariţia unor intermediari biochimici toxici. metabolismului local.
La creşteri mari de temperaturi (75°C), ca în cazu l ap li cării diatermiei pen- Morfopatologie. Microscopic leziunile interesează toate componentele pulpei
tru desensibilizare dentară, necroza pulpei se instalează rapid, prin preci- şi se află în diverse stadii, în raport cu evoluţia necrozei în diverse zone to-
pitarea proteinelor plasmatice. pografice ale pulpei.
La scăderile de temperatură pulpa este mai rezistentă, mai ales dacă
Primele elemente care au de suferit sunt celulele, care prezintă modifica-
această scădere este treptată. Astfel, chiar la o scădere a temperaturii
rea formei şi numărului organitelor celulare, urmate de vacuolizarea cito-
pulpei cu 20°C apar modificări nesemnificative. Dacă însă scăderea tem-
plasmatică, picnoza nucleului şi liza lui. Într-un stadiu mai avansat rezultă
peraturii este brutală, mai ales la coborârea cu 0°C, dereglările pulpare sunt
ruperea membranei celulare, cu pierderea structurii şi funcţi ei , fibrele con-
grave şi similare celor observate la creşterile de temperatură (aplicare de
freon, zăpadă carbonică). junctive sunt disociate prin depolimerizare, desenul vascular este şters, cu
Factorii chimico-toxici constituie un grup important de factori cauzali de-
lacuri sanguine alternate cu zone ischemice, bogate depozite de fibrină sau
lacune de pigment hematic.
oarece aproape fiecare din medicamentele şi substanţele utilizate în terapia
cariei simple pot avea, în anumite condiţii, o acţiune nocivă asupra vitalităţii pulpare. Fibrele nervoase încep prin a se demieliniza şi termină prin segmentarea
Mortificarea pulpară , determinată de agen~i chimico-toxici, poate fi volun- lor transversală, cu pierderea continuităţii funcţionale şi anatomice.
tară, în cadrul unui act terapeutic care urmăreşte devitalizarea. Ea poate fi Histochimic se constată ieşirea K+, creatininei şi ionilor fosfat din celulă,
accidentală, atunci când aplicarea substanţei sau pansamentului medica- cu instalarea pH-ului acid în zona de necroză (prezintă o reacţie eozinofilă).
mentos nu respectă unele condiţii tehnice riguroase, ţinând de dozarea ju- . Se pun în evidenţă fenomene de scădere a vâscozităţii mucopolizaha-
ridică a substanţei, utilizarea concentraţiilor reduse, izolarea camerei pulpare ridelor (proteoglicani), care sunt constituenţi de bază ai substanţei fundamen-
etc. sau in tratamente parodontale, când există canale laterale aberante, care talE'.., prin mecanisme de depolimerizare.
comunică cu pungi gingivale. ln cazul unei necroze termice, într-o fază intermediară, se observă creş
Sunt unele substanţe care în mod prioritar pot declanşa o necroză datorită te~ea vâscozităţii protoplasmei celulare. Ulterior, prin intervenţia enzimelor
caracterului chimic mai agresiv şi anume: (hidrolaze) eliberate de lizozomli celulelor distruse şi hidrolazelor microbiene,
- formolul - folosit în retracţiile gingivale generalizate (apa de gu ră cu are loc o masivă depolimerizare cu scăderea vâscozităţii.
forma lin ă); Modificările grave din pulpă atestă faptul că, odată declanşată necrobioza,
- trioximetilenul - încorporat în Plastobtur; Procesul este ireversibil şi continuă până la mortificarea totală a organului
- acid tricloracetic - folosit pentru cauterizări gingivale; Pulpar. Nu există nici un mijloc de a opri acest proces odată instalat.
- azotat de argint - la impregnarea neagră a cavităţii, sau pentru hemo- . Macroscopic necroza pulpară poate fi necroză de colicvaţie (lichefacţie)
stază in cauterizări; şi necroză de coagulare (uscată).
96
7
- Endooonţie clinică şi practică 97
Necroza de colfcvaţie este produsă, în special, sub acţiune enzimatică CU ita cronică deschisă: camera pulpară deschisă, sensibilitate şi sân-
_.. ~~~profunzimea canalelor radiculare, teste de vitalitate pozitive la inten-
1
creşterea hidrofiliei din tesutul pulpar lezat, prin:
- enzime vegetale: papaina erar .
g 'ţ.1 rnan; . . I ţ. I tv
- enzime animale: pepsina, tripsina S ita ·ta cronică închisă propriu-zisă: prezenţa canei cu evo u 1e en a, a
1 1
- soluţii antiseptice: antiformina - Pu P at1··1 răspunsuri slab pozitive la teste d e vita · 1·1tate.
urie1· obtur F 'si• complicaţii. Mortificarea pulpara - poat e evoIua pe t re1· d.1rec~11:
•··
Gradul înalt de hidrofilie tisulară determină şi o liză rapidă, care tran
formă pulpa dentară într-o masă semilichidă tulbure. Lichidul care umple sps. cvolu1
c::.
1e ,
oza poate rămane, • · dă , •1n aces t s ta d"1u,·
o penoa
ţiul endodontic este bun conducător de electricitate şi poate apărea un răa. - nec~ ra dentară prin scăderea rezistenţei mecanice provocată de des-
puns fals pozitiv la testul de vitalitate. Consistenţa pulpară este redusă s. - frac u scheletuÎui proteic din smal\ şi a fibrelor din canaliculele dentare;
extirparea pulpară nu se poate realiza decât în microfragmente fără structurl
Necroza de coagulare este caracterizată prin predominanţa fenomenelor
co•:.....punerea · b t · ·
infectarea pulpei necrozate .cu germeni ac enen1 ~r~ven1ţi 1~ cav1-
· · d"
bucală. sau a unui canal radicular lateral, c~re com~~1c~ cu _pungi_ paro-
·
de coagulare şi condensare a protoplasmei. Aceste necroze sunt secundare tatea Infectarea se poate face şi cu germeni proven1ţ1 din circulaţia ge-
blocării circulaţiei sanguine pulpare şi coagulării proteice produse de unele donta~e~ urma unei bacteriemii sau viroze. prin fenomenul de anaforeză,
substanţe ca arsenicul, fenolul, tricrezolformalina, trioximetilenul. n~ral~ in germeni proveniţi de la un focar inflamator de ~ecinătate.
Pulpa necrozată (în special după arsenic) este uscată, de culoare gal- cat şi tcum nt Necroza pulpară, fiind o mortificare pulpara, tratamentul cu-
ben-brun sau negru-violaceu, cu consistenţa crescută. Extirparea se reau. Tra a e. · t·
. t ele similare celui din gangrena pulpară, deoarece aprecierea s en-
zează cu destulă uşurinţă cu ajutorul instrumentarului de canal. p. nnde e ap · 1 • t 1·
, .. alului radicular pe baza examenului bacteno og1c, nu poa e 1 con-
Simptomatologie. Simptomatologia este foarte săracă. De multe ori din. l1tat11 can • . . ţv
v Orice necroză trebuie tratată, pentru o mai mare s1guran a, ca o
tele este indemn, dar se poate constata o transparenţă mai mică decât a cluden ta. pulpara, incluzându-se şi o etapă de tratament an t"b
v 1 act enan.
·
dinţilor îhvecinaţi şi uneori chiar un aspect mat. Dintele poate avea o colo- gangrena •
raţie modificată, spre galben-cenuşiu sau brun şi este total areactiv la exci·
tanţii termici ş i ch imici bucali. Nu prezintă hipersensibilitate sau hiperestezie 3.2. GANGRENA PULPARĂ SIMPLĂ
şi rareori se grefează un proces carios. Dacă înainte de mortificare a exis-
tat un proces carios acesta evoluează rapid. Este 0 mortificare septică, caracterizată prin descompun~rea _pulpe~ s~b
Dintele poate să prezinte o obturaţie mai veche, de cele mai multe ori rea- influenţa germenilor anaerobi de putrefacţie, care_ int.ere~eaza strict tentonul
lizată din silicat, răşini autopolimerizabile, sau din amalgam, fără obturaţie dintelui, fără nici un răsunet din partea parodonţ1ul_u1 ,apical. V • V
de bază corectă. Etiologie şi patogenie. Flora microbiană este m1~_ta. anaeroba ş1 aeroba
Dacă se trepanează camera pulpară se constată, în locul pulpei, prezenţa şi provine, în primul rând, din mediul salivar. Spec11le, normal nepatogene,
unei substanţe omogene de consistenţă redusă, de culoare brună, care nu pot deveni patogene în spaţiul endodonti~. • V •
este sensibilă şi nu sângerează la înţepare cu sonda. Oe altfel lipsa de Microorganismele din spaţiul endodont1c, _1n gangre~a pulpara sunt. .
sensibilitate se constată de-a lungul întregului traiect al canalului radicular. - Streptococi a-hemolitici: viridans (facultativ anae:ob1), mutans (cel mai re-
Toate probele de vitalitate (termice, electrice, forajul explorator) sunt ne- prezentant dar nu specific). salivarius, mitis, sangv1s;
gative, iar la diafanoscopie sau tehnica modernă de transiluminare cu fibre - Enterococi: streptococcus faecalis;
optice, camera pulpară şi-a pierdut transparenţa şi coloraţia obişnuită rozată.
- Stafilococul alb;
La percuţie rezonanţa este mată. iar însămânţarea bacteriologică, prin
- Difteroizi;
recoltare din camera pulpară, dă rezultate negative, dar punerea în evidentă
- Lactobacili;
a anaerobilor este dificilă, deoarece necesită tehnici speciale de cultură.
- Candida albicans şi alţi fungi;
Radiografia nu oferă nici un element concludent pentru diagnostic. - Coci gram-pozitivi strict anaerobi: peptostreptococcus, peptococcus;
Diagnostic pozitiv:
- Coci gram-negativi: veilonella;
- modificarea de culoare dintelui;
- lipsa S8nsibi l ităţii, la palpare cu sonda, în camera pulpară şi canalul ra· - Stafilococ auriu;
dicular; - Stafilococ ~-hemolitic;
- teste de vitalitate negative; - Micrococi; . _.
- Bacteroides melanogenicus, care se asociază în acut1zan;
- însămânţare bacteriană negativă (cu rezerve).
- Bacili gram-negativ facultativ anaerobi : - E. coli, pseudomonas, proteus;
Diagnostic diferenfial
- gangrena pulpară s implă: însămânţarea bacteriană este pozitivă; - Pneumococcus;
- parodontita apicală cronică: semne radiologice concludente prin prezenţa - Specii de Actynomices;
osteitei aplicale, examen bacteriologic pozitiv: - - Noocardia;
99
98
- Bacili gramm negativi strict anaerobi - grupul Bacteroides: B. melano.
genicus, B. fragilis, B. oralis; oricare ar fi aspectul macroscopic al resturilor pulpare, la examenul micro-
- Fusobacterium; ·c se constată un depozit eterogen de diferite substanţe proteice şi mine-
- Leptotrix bucalis; sc0P' în care se recunosc destul de greu câteva celule alterate şi resturi de
- Spirochete; rale. conjunctive.
- Micobacterii; fior~ amenul histochimic pune în evidentă o masă semiputredă compusă, în
- Levuri (Saccharomices). x ai mare parte, din materii grase, polipeptide alterate, hidrogen sulfurat,
Caracterul patogen al microorganismelor. cea m cid acetic şi dioxid 9e carbon.
Patogenitatea microorganismelor se explică prin posibilităţile multiple de apăfo~me anatomo-cli!'ice. ln. af.~ră d~ fo~ma L!medă şi uscată pe care le-am
a elimina enzime capabile de distrucpi tisulare: . ft1 se mai desenu, la d1nt11 plunrad1culan, forma de gangrenă parJială,
- coagulaza din stafilococi, pseudomonas; a~'~ alterarea degenerativă nu a cuprins pulpa în totalitate, rămânând pe
- colagenaza din B melanogenicus. peptostreptococul, peptococul; can din canale pulpă vie, şi forma de gangrenă totală, când pulpa este cu-
unu 1 t .
rinsă în procesul gangrenos, 1n 1~ re.g1m~.
A A
un dinte situat pe părţile laterale ale arcadei maxilare. Edemul de vecină&. i::xarnenul radiologic, în primele faze, nu 1nd1ca mod1f~can importante. În
tate poate lipsi acolo unde există un os poros, subţire, pe care proces • . fază însă trădează demineralizările produse, marcand creşterea spa-
1Jlt1ma
purulent îl poate străbate repede spre suprafaţă. lJI .• r intertrabeculare. .
În vecinătatea inserţiilor musculare şi a articulaţiei temporomandibula 11110 ia nostic diferenţial:
procesul poate avea consecinţe funcţionale serioase asupra mecanisrnur~ D ~cesul parodontal marginal, când localizarea pungii este mai aproape
motor (trismus, tulburări de degluti~e). "1 - arginea gingivală şi circumscrisă; în acest caz testele de vitalitate sunt
Ganglionii submandibulari sunt palpabili, măriţi de volum, dureroşi la Pal- de ~tJ.ae starea generală şi semnele clinice nu sunt aşa de intense, se ob-
pare.
pozi -v albirea
' mucoasei· d upa- ba d"1ionarea cu soIuţ.1e CI2 Zn;
Starea generală este alterată cu febră {39-40°C), frisoane, puls accele- se~aosteomielitele maxilare în ~are star.ea gen~r~lă este mult .alter~tă, exa-
rat, cefalee permanentă, inapetenţă, insomnie, uneori constipaţie. enul radiologic evidenţiază extinderea 1nflamaţ1e1 pe zone mai largi, cu ne-
Simptomatologia este foarte mult influenţată de poziţia dintelui în os. În ~ozarea tipică .a ?sul.ui; .
cazul dinţilor ale căror rădăcini sunt situate central, în grosimea osului şi _ foliculita d1nţ1lor 1ncluş1.
structura osului este mai compactă procesul supurativ are de străbătut 0
distantă mai mare până la exteriorizare. Simptomatologia este de intensitate 4.2. PARODONTITELE APICALE CRONICE
foarte mare când mineralizarea este bună, iar spaţiile lntertrabeculare mai
reduse (cazul molarilor inferiori). Parodontitele apicale cronice sunt leziuni osteitice lo~alizate .la nivelul pa-
Unele din semnele clinice îşi pierd din intensitate în stadiul de evoluţie donţiului apical interesând, în procesul de necroză ş1 resorbţie, osul alve-
submucos. Astfel, durerea este de mai mică intensitate, faţă de stadiul intra- ~~ar apical şi apexul radicular, sub acţiunea ţesutului de granulaţie, care
osos, dar din când în când cu exacerbări cu caracter pu lsatil. T.umefacţla apare ca ţesut de reacţie. . . . . . .
se reduce şi ea tinzând să se localizeze în jurul abcesului format. ln schimb Resorbţia se manifestă, cu predilecţie, la nivelul ţesutului osos, m~1 evi-
creşte mobilitatea dintelui. Presiunea exercitată pe suprafaţa mucoasei pro- dent, comparativ cu resorbţia apexului, la care apare fenomenul numit „re-
duce o depresibilitate a zonei, cu exacerbarea durerii, după care ţesutul sorbţie radicu lară externă". • .
revine la poziţia iniţială. Această fluctuenţă trădează existenţa colecţiei puru- Relaţia dintre patologia pul~ară şi peria~icală. est~ foarte str~n~ă ~1 ea
lente.
•
este premergătoare, aproape 1ntotdeauna, 1n et1olog1a parodont1te1 apicale
ln cazul când procesul supurativ fistulizează la suprafaţa mucozală sau la cronice. .V
tegumente, se constată o reducere spectaculoasă şi aproape imediată a du· Întinderea leziunilor osteitice apicale şi aspectul lor este diferit: ex1s1!1
rerii, cu scăderea treptată, în două-trei zile, şi a tumefacţiei. Pe mucoasă forme variate şi complexe anatomo-clinice. aspect explicabil prin . faptul ca,
sau tegumente se constată prezenţa orificiilor fistulelor prin care, la presiunea în procesul distructiv şi resorbtiv sunt implicate mai multe _ţesu!LI":.
exercitată în zona de bombare înconjurătoare, se elimină o mică cantitate Participarea, destul de timpurie, a osului alveolar confera lez1un11 aspecte
de puroi. Închiderea fistulei se face spontan, odată cu neutralizarea, de către diagnosticabile radiologic.
organism, a procesului acut, sau în urma tratării dintelui cauzal. În unele
situaţii cronicizarea procesului inflamator poate întreţine traiectul fistulei timp 4.2.1. CLASIFICAREA PARODONTITELOR APICALE CRONICE
îndelungat.
Testele de vitalitate ale dintelui cauzal sunt negative. Criteriul radiologic, în clasificarea după imaginea c~n~urată s~u necon!u-
Evolu/ie şi complicafii. Procesul supurativ netratat poate ~volua spre: rată a leziunii osteitice periapicale, ne oferă informatu 1n. aprec1~rea e~in
- resorbţie şi vindecare temporară; derii leziunii şi rapoartele cu formaţiunile anatomice învecinate ş1 ne orien-
- flstularizare şi vindecare temporară; tează asupra planului de tratament. . .
- complicare cu un proces osteomielitic, sau cu supuraţia lojilor şi spaţiilor Clasificarea parodontitelor apicale cronice după criteriul rad1olog1c se face
cervico-faciale; în două mari grupe de leziuni osteitice periapicale şi anume:
- cronicizare (în majoritatea cazurilor). - cu imagine Rx conturată;
Diagnostic pozitiv. Se pune pe: - cu imagine Ax neconturată.
- caracterul durerii, senzaţia de durere la atingerea dintelui, mobilitatea Leziunile osteitice periapicale cu imagine radiologică conturată pot fi:
dentară şi modificările Inflamatorii de la nivelul apexului, durere la palpare, - parodontita apica l ă cronică fibroasă;
modificare de culoare, tumefacţie; - granulomul simplu conjunctiv;
113
112 8 - Endodonve clinica ş1 practtcă
- granulomul epitelial; erioadă la alta de examinare. Ea poate apărea şi dispă rea fără a se inter-
- granulomul chistic; peni cu ceva în evoluţia parodontitei apicale cronice.
- parodontită apicală cronică cu hipercementoză; v percuţia orizontală a dintelui, cu palpare concomitentă a zonei gingivale
- abces cronic apical; corespunz~!oare ~pexului, permite în unele ca~uri (f?arte limitate) perceperea
- osteita paradentară (Merkior); nor vibraţ11 la nivelul apexului. Acest semn 11 găsim numai la monoradicu-
- parodontita apicală cronică specifică (din infecţii specifice - TBC lues u rii care prezintă leziuni periapicale voluminoase.
actinomicoze), foarte rară. ' • la Examene complementare. Se recomandă să se efectueze:
Leziunile osteitice periapicale cu imagine radiologică neconturată: 1. Probe de vitalitate - răspunsurile sunt negative în toate formele de
- parodontită apicală cronică difuză progresivă descrisă de Partsch· arodontopatie a~icală cronică. La din~ii plu~rad~cula.ri ~ot apărea uneori răs
- parodontită apicală cronică condensată. ' punsuri slab pozitive la teste de vitalitate, 1n s1tuaţ1a 1n care procesul gan-
9a frecvenţă f~rmele de parodontită apicală cronică cu imagine contu- ~renos pulpar, care a provocat parodontita. nu a cuprins încă pulpa din toate
ra~a, care se manifestă cu proces osteitic, cu un grad mai mare sau ma· canalele radiculare.
mic de demineralizare osoasă, depăşesc 94°/o din cazuri, în timp ce formei~ 2. Examene de laborator (VSH, hemo-leucograma, ASLO etc.) care pun
condensate, fără distrucţie osoasă, ajung la 5-6o/o. în evidenţă formarea focarului infecţios apical.
Formele cu procese osteitice distructive sunt reprezentate de cele con- 3. Teste specifice depistării relaţiilor patogenice dintre focarele dento-api-
tur~te în proporţie de 80-85°/o, iar de cele difuze 15-20o/o. cale şi îmbolnăvirea altui organ.
. ln. cadrul formelor conturate primul loc îl ocupă granulomul simplu con- 4. Examenul radiologic.
1unct1v, urmat de granulomul epitelial şi chistic (maxim 21°/o) practic rapor-
tul este de 3: 1. 4.2.3. EXAMENUL RADIOLOGIC
Este de multe ori singurul care pune în e vi de n ţă procesele patologice
4.2.2. EXAMENUL CLINIC ÎN PARODONTITELE APICALE CRONICE
periapicale.
. ~~rodontite l e ap i c~ l e cronice, evoluând în general cu o simptomatologie Examinarea imaginii radiologice se impune a fi făcu tă i niţial, în timpul tra-
clinica estompată puţin zgomotoasă, nu pot fi diagnosticate corect şi nu pot tamentului şi la sfârşitul lui, pentru a stabili şi urmări conduita terapeu tică.
beneficia de o terapie corespunzătoare fără efectuarea minuţioasă a exame- Examenul radiologic este şi cel mai important test de urmă rit în conformi-
nelor clinice d~ investigaţie, anamneză, inspecţie, palpare şi percuţie. tate şi stabilirea rezultatelor obţinute în timp.
Anamneza. ln istoricul afecţiunii intervin unul sau mai multe pusee acute, Examenul radiologic ini/ial. Ne dă relaţii asupra formei, dimensiunii şi struc-
fapt ce o rientează diagnosticul clinic către o parodontită apicală cronică. turii leziunii periapicale. Exemplu: radiotransparenta periapicală relativ contu-
Prezenţa durerii de mică intensitate, estompată, ce apare cu intermitenţe, rată, de dimensiuni până la 3 mm diametru, prezintă un tablou caracteristic
îmbracă trei aspecte: pentru granulomul conjunctiv. Dacă leziunea osteitică, exprimată prin radio-
- durere cu caracter nevralgiform; transparenţă periap1cală relativ conturată. depăşeşte aceste dimensiuni, granu-
- dure.-e cu senzaţie de uşoară agresiune; lomul se prezintă sub formă mixtă conjunctivo-epitelială.
- durere cu senzaţie de oboseală după masticaţie. . .Examen'.JI radiologic iniţial ne mai dă relaţii asupra numărului de rădă-
lnspec/ia. În cazul parodontitelor apicale cronice inspecţia nu relevă tot· cini, localizarea şi dimensiunea lor, prezenţa pulpoliţilor:
deauna semnele manifeste concrete pentru diagnostic, dar, alături de modi- - numărului, dimensiunilor şi angulaţi i lor canalelor radiculare;
ficări de aspect ale dintelui, caracteristice gangrenei pulpare, şi modifică ri de - unor tratamente endodontice şi aprecierea calităţii lor;
aspect ale mucoasei gingivale, cu accentuarea desenului vascular, frecven- - unor fracturi radiculare;
tă la dinţii superiori frontali şi mai ales pe mucoasa vestibulara, se constată: - unor căi false;
~re~enta fistulei semnalată frecvent la dinţii frontali superiori şi la molarii infe- - prezenţei unor instrumente de canal rupte pe traiectul acestora;
non, prezenţa unui nodul, prezenţa unei cicatrice. - 1mplant2rii dintelui şi valoarea lui protetică.
Palparea. Modificări ale sens i bilităţii la palpare în vestibul şi a perceperii f.!xamen ul radiologic În timpul tratamentului. în timpul efectuării tratamen-
11
unor zone mal îng roşate, mai aderente de os sunt decelabile în special la r~-ui endodontic pot apărea o serie de suspiciu ni în ceea ce priveşte aborda-
dinţii frontali superiori, iar palparea ganglionilor, în cazul parodontitelor api· a )carnerei pulpare, sau a canalelor radiculare.
cale cronice, nu este edificatoare. F>f f i?ntru controlul direcţiei de înaintare a instrumentelor pe canal se
Pereu/ia. Percuţia verticală a dinţilor cu parodontite apicale cronice este ~aec uează radiografii cu ac pe canal. Se obţin indicii asupra direcţiei în
pozitivă într-un procent aproximativ de 20% din cazuri. Sensibilitatea dure- ai·~e trebuie să se insiste cu instrumentele şi asupra profunzimii la care au
roasă acuzată de pacient este de mică intensitate şi inconstantă de la o
n_, acestea.
114 115
. Radiografia efectuată .cu ace p~ c.anale în !im~ul tratamentului endocana,
~1cular serveşte ş1 la ~t?b1l1rc:'. 1u'.·1gtrr111 canalului radicular, timp operator foart simptomatologje. Este extrem de săracă, peste 60°/0 din cazuri sunt asimp-
important pentru realizarea unei corecte obturaţii de canal. Radiografiile e rnatice. Uneori apare o durere cu caracter nevralgiform. Percuţia verticală
to .. -
a~ p~ canal, efectuate în timpul tratamentului pun în evidenţă căi false c~ iab pozitiva.
5 resteie de vitalitate sunt negative. Dintele poate avea culoarea modifi-
d1recţ1a acestora. Uneori, pentru precizarea direcţiei, este necesar să Şi
efectueze radiografii seriate, în mai mu lte incidenţe retroalveolare, care se tă un tratament endodontic anterior.
cizează direcţia în sens mezina! sau distal şi radiografii din incidenţă a:.re: ca Diagnost~c f?Ozitiv. P.ent~u di~g~ostic este concludent examenul radiologic
cu film ocluzal, pentru a preciza direcţia căilor false în sens vestibular laia re arată largirea spaţ1ulu 1 penap1cal sub forma unei calote. Imaginea radio-
oral faţă de axul dintelui. sau fagică ne dă indicaţii şi asupra cauzei care a contribuit la apariţia leziunii
Examenul radiografic este metoda cea mai precisă şi mai corectă d . ;eriapicale ~obtur~ţie d~ canal incompletă, corpi străini în canal, ş.a.).
aprecia calitatea obtu raţiei de canal. e a Diagnost1cul d1ferenf1al:
E_xamenu( radiolog~c În apre~ierea rezultatelor. Aprecierea vindecării paro. _ cu gangrena pulpară simplă: nu prezintă semne radiologice de modi-
dont1telor apicale cronice sau a insuccesului tratamentului endodontic se fa ficări patologice în ţesuturile periapicale;
prin e~amin~rea, în paralel, a rad.iografiei realizate după obturaţia canale~~ _ cu pulpitele cronice: la pătrunderea în camera pulpară şi canale se con-
cu rad1ograf11 efectuate la 3-6 luni de la term inarea tratamentului. stată sensibilitate şi apare sângerarea. Testele de vitalitate sunt pozitive la
Procesul de vindecare nu ajunge totdeauna în stadiul final de osificare i ntensităţi mari;
imaginile pot să rămână staţionare, sau d i mpotrivă imaginile să arate o evo~ - alte forme de parodontite apicale cronice: pe baza aspectului diferit a •
luţie a leziunii. irnaginei radiologice periapicale.
Evolufie şi complicaţii. Lărgirea spaţiului periapical poate rămâne în această
4.2.3.1. PARODONTITE APICALE CRONICE CU IMAGINE RADIOLOGICĂ CONTURATĂ fo rmă tot timpul existenţei dintelui pe arcadă, fără să dea semne de evoluţie.
oe cele mai multe ori evoluează spre parodontită apica lă cronică, cu leziuni
4.2.3.1.1 . PARODONTITA APICALĂ CRONICĂ FIBROASĂ osteitice mai avansate. Rar poate constitui un focar de infecţie în cadrul
bolii de focar.
Etiologie. Este forma cea mai simplă a parodontitelor apicale cronice şi
poate fi determinată de:
4.2.3.1.2. GRANULOMUL SIMPLU CONJUNCTIV
- utilizarea intempestivă a substanţelor chimice de tipul acizilor si bazelor
în timpul tratamentului mecanic de canal; ' Este o osteită apicală cronică în care se instalează o distrucţie osoasă
- utilizarea arsenicului în scopul devitalizării pulpei dentare; periapicală cu contur delimitat şi regulat, dispus în jurul foramenelor apicale.
- traumatizarea ţesutului parodontal apical cu instrumentaru l de canal în Morfopatologie. Granulomul apical este o consecinţă a î nsămânţării paro-
timpul tratamentulu i mecanic;
donţiului cu germeni proveniţi dintr-o gangrenă dentară simplă, sau a evoluţiei
- obturarea incorectă a canalului, cu menţi ne rea unui spaţiu neobturat în unei parodontite apicale cronice fibroase.
apropierea apexului;
Leziunea este caracterizată de înlocuirea ţesutului osos printr-un ţesut de
- inflamaţiile parodontale acute de tipul parodontitelor apicale acute lîi- granulaţie, alcătuit de multipli fibroblaşti, histiocite, limfocite, poliblaşti, rare
peremice;
leucocite, plasmocite cu protoplasmă bazofilă şi numeroase vase sanguine
- gangrena pulpară simplă.
de tip capilar. La pereiferia formaţiunii aglomerarea celulară este mai mare
Morfopatologie. Leziunea este limitată, interesând spaţiul parodontal şi cor-
decât în interior, fiind şi asociată unor fibre de colagen şi delimitează for-
ticala internă alveolară.
maţiunea patologică de osul învecinat sănătos, întocmai ca o membrană, fără
Se. f~rmează aşa numitele leziuni de granulom conjunctiv fibropar cu nu-
a fi însă o adevărată membrană conjunctivă.
mero.ş1 f1bro~ laş ti .şi fibrociţi care limitează zona respectivă. Există şi un infil-
trat. llmfo-pol1blast1c de densitate variabilă. Volumul granulomului este variabil, putând atinge mărimea unui sâmbure
de cireaşă.
~n cazurile cu evoluţie favorabilă apar numeroase fibre conjunctive şi infil·
traţ1e celulară redusă (histiocite, limfocite şi plasmocite) .
Uneori sci produce o reacutizare a procesului prin creşterea patogenităţii
. Vasele sanguine au pereţii îngroşaţi, cu strangulări de-a lungul traiectu· microbiene, sau scăderea reactivităţii organismului. În acest caz structura
lu~ lor. Se constată fragmentări ale fibrelor nervoase, o parte din ligamentele morfologică a granulomului se schimbă parţial, prin constituirea infiltratelor
1~1 Schar.pay sunt depolimerizate şi fragmentate, iar altă parte sunt subţiate leucocitare, care interesează şi zona periferică a granulomului şi prin dila-
ŞI comprimate. Perniţele vasculare descrise de Schweitzer sunt d ispărute. tarea congestivă a vaselor sanguine, atât în inte riorul granulomului, cât şi a
Celor din imediata lu i apropiere.
116
117
Mecanism de formare (după Fish): se descriu patru zone de la apex spre Os· în faze mai tardive şi eozinofilele atrase de anumiţi factori chemotactici:
- zona de necroză, cantonată în porţiunea apicală a canalului radicula· i:;cF-A {fa~tor eliberat de mastoclte), limfokina EC~-A. .
(practic porneşte din acesta); r Eozinofilele sunt atrase pentru că ele moduleaza procesul inflamator cro-
- zona exsudativă, inflamatorie, în imediata apropiere a apexului ; ·c şi procesele alergice distrugând o serie de elemente vasoactive: - PAF
- zona de iri taţie sau de proliferare granulomatoasă; (t~ctorul de activare plachetară), SRS·AO (substanţa de reacţie lentă în anafi-
- zona de stimulare (de incapsulare) cea mai periferică. iax:ie) - celule tungoase fiind de fapt macrofage care au ingerat celule afec-
Zona de necroz/1 se mai numeşte „zona de infecţie", este reprezentată tate de fenomene de ~egenerescenţă .9~~s~ (au aspect spumos), - zona a
de ţesut necro~at şi tesut infectat de pe canale .. Aici se găsesc: lichid puru. .a constituie un mediu favorabil acllv1taţ11 osteoclastelor (care determină
3
lent (care cont1ne celule moarte, elemente fagoc1tare, produse finale şi inter. osteoliza). - cristale de colesterol, - celule epiteliale dispuse în grămezi sau
.
mediare ale proteolizei), polimorfonucleare neutrofile. microorganisme în unele benzi. ., . - . t d t. I " d .
cazuri (când există infecţie). zona pen1enca - se mai numeş e „zona e s imu are sau e 1ncapsu-
La dinţii cu infecţie se pot întâlni exo· şi endotoxine microbiene, anti- lare (fibroza productivă).
gene, enzime bacteriene şi factori chemotactici. Toxinele care ajung până aici au un efect stimulativ, fiind foarte diluate.
Toate elementele cantonate în această zonă constituie factori iritanţi, toxici se observă o activitate fibroblastică, fibrele de colagen sintetizate de
eventual infecţioşi. ' fibroblaşti sunt împinse la periferie.
Această zonă oferă condiţii optime osteoblaştilor, care determină apoziţie
Zona exsudativ~ se mai numeşte „zona de contaminare". În această zonă
osoasă, chiar fenomene de hiperostoză.
se petrec primele reacţii de răspuns ale organismului la elementele toxice
Simptomatologie. Subiectiv simptomatologia este ştearsă, aproape inexis-
din canal. Răspunsul este, în principal, un răspuns inflamator acut de tip de-
tentă. Uneori apare uşoară Jenă la un dinte, sau la anumite perioade, sen-
fensiv (exsudativ) caracterizat prin:
zaţia de alungi.re a dintelui. ln general nu este vorba de du reri, ci de se n zaţii
- vasodilataţie;
dureroase vagi.
- exsudat inflamator (edem);
La examenul obiectiv se constată prezenţa unui proces carios care intere-
- ex i stă şi o i nfiltraţie ce l ula ră, în principal celu le defensive: polimor- sează şi camera pu l pară, un dinte care prezintă o obturaţie veche ş i cazuri
fonucleare care prin acumulare în această zonă produc o necroză de în care coroana nu prezintă nici o leziune. Palparea cu degetul pe mucoasă,
lichefacţie (supuraţie), macrofage care pot proveni din sânge (monocite care în dreptul apexului respectiv poate să evidenţieze o oarecare sensibilitate,
părăsesc vasele şi intră în ţesuturi) sau histiocite (din tesutul autohton). mai ales în fazele de acutizare. Uneori se pot întâlni tistule sau cicatrice,
Acest exsudat inflamator acţionează prin diluţia exotoxinelor microbiene care trădează existenţa unei in flamaţii acute în fazele precedente de evoluţie
şi conţine principii plasmatice antimicrobiene (în fazele acute) şi factori ai a granulomului. ·
complementului (în fazele cronice apar aglutinine, opsonine). Ceea ce este caracteristic acestei afecţiuni este lipsa oricărei sensibilităţi
Zona de irita/ie unde are loc o proliferare granulomatoasă; aici se for· la testele de vitalitate şi la explorarea cu sonda a camerei pulpare şi a ca·
mează ţesutul de granulaţie. nalelor radiculare.
Toxinele eliberate din canal se diluează pe măsura îndepărtăr11 de apex. Cel mai concludent pentru diagnostic este examenul radiologic, prin care
Se exercită un răspuns defensiv, de vindecare şi un proces reparator în se constată existenta unei zone radiotransparente, care înconjoară apexul,
faza finală. de culoare închisă, cu contur rotund, de dimensiuni variabile, delimitată de
Pe primul plan se află proliferarea ţesutului de granulaţie, adică formarea osul învecinat. La periferie, totdeauna formaţiunea se continuă cu spaţiul
de capilare de înmugurire (vase de neoformaţie) şi o activitate intensă a fibro· periodontal.
blaştilor. Dacă procesul este în curs de reacutizare, împrejurul lui apare tendinţa
La acest nivel pătrunde şi un infiltrat inflamator cronic limfohistioplasmo- ~e demineralizare, care face ca pe marginea radiografiei delimitarea de osul
citar. Histiocitele sunt provenite din monocitele sanguine sau tisulare. Există 1n conjurător să nu mai fie atât de netă.
ş i celu le mezenchimale ned iferenţiate (celule de rezervă). Dacă granu lomul trece prin pusee repetate de reacutizare, procesul de
Se ellberează o serie de mediatori ai inf l amaţiei sinteti zaţi de celule ş i demineralizare este ceva mai Intens. Chiar dacă este intermitent în jurul con-
anume: tu rului granulomului poate apă rea un halou. Această fază este n umită „abces
- plasmocitele e l i berează anticorpi; Phonix".
- limfocitele T sensibilizate dau naşte re la limfokine; Imaginea radio l og i că dă Ind i caţii şi asupra unor cauze care- au provocat
- bazofilele produc histamina, serotonina; osteita: obtu raţie de canal incorectă, sau existenţa unui corp străi~ ca: ace,
- în anumite plasmocite se produc corpusculii lui Russel (incluzii mai mari rnaterial de obturaţie, meşe de canal etc., care au fost introduse prin canalul
de anticorpi). radicular în parodonţiu.
118 119
Examenul radiologic oferă şi date privind forma, volumul, lungimea şi tra. forma chistic~ apa~e ca o variantă a formei fung.?ase, î~ ~ar~ spaţiile in-
iectul rădăcini i. Radiografia poate fi şi incorect interpretată prin confundare benzi sunt mai man, iar celulele din aceste spaţ11 sufera 1n timp un pro-
unor elemente anatomice cu granulomul. Uneori se confundă cu gaura mento~ ter de degenerescenţă grasă şi au un aspect spumos, fungos. Unele celu le
nieră , când granulomul este localizat la nivelul premolarilor inferiori. Diferen. ~ese să se mărească, să se autolizeze şi iau naştere, între benzile epite-
ţierea se face tinându-se seama că, gaura menţionată , este perfect rotundă 1~CI p mici spaţii vacuolare care unindu-se se transformă într-o cavitate vacu-
11a e, . ~
în timp ce conturul granulomului se continuă în zona de contact cu dintele iară unica.
în sp~ţiul p_eriodontal. Se P~C:te re.peta. radio~ra~~a cu sc~imba.rea incidenţei'. o La periferie, această vacuolă un i că este c~ptu~ită cu un strat de celule
Se rehzeaza astfel un decalai intre 1mag1nea gauru menton1ere ş1 cea a apexu. "teliale ş i fibre precursoare de colagen numite fibre de oxytalan.
1
lui dentar care favorizează punerea diagnosticului. eP formaţiunea ajunsă la maturitate are în interior un lichid în care plutesc
Granulomul localizat la nivelul d inţilor superiori, mai ales la premolari ş· serie de celule, puţin numeroase , cu un caracter spinos.
molari, poate duce la confuzii de diagnostic cu sinusul maxilar; în acest ca~
0
osul învecinat nu manifestă modificări decât atunci când granulomul se
modalitatea cea mai bună de diferenţiere este studierea convexităţii imaginii . fectează şi începe o demineralizare osoasă a zonelor înconjurătoare.
ea fiind orientată spre apexul dentar, când aparţine sinusului şi în parte~ in Simptomatologia este identică cu a granulomului simplu conjunctiv.
opusă, când aparţi ne unui granulom. imaginea radiologică are ace leaşi caractere ca în granulomul simplu con-
La granuloamele localizate în regiunea frontală superioară există şi posi- ·unctiv, dar este mai bine dezvoltată şi la fel de bine delimitată. Formaţiunea
bilitatea confuziei (mai rar) cu fosele nazale , a căror imagine este mare şi ~e continuă cu spaţiul periodontal, iar în centru poate prezenta o radio-
ovală. · transparenţă mai inte nsă datorită existenţei lichidului.
Imaginea găurii incisive poate fi şi ea confundată cu un granulom. Ea Evolufie şi complica/ii:
_ se constituie într-un focar de infecţie în boala de focar;
este însă situată totdeauna pe linia med iană interincisivă, iar la periferie nu
_ nevralgii de trigemen, prin compresiunea filetelor nervoase, date de dez-
se continuă cu spaţiul periodontal.
voltarea volumi noasă a granulomului;
Diagnostic pozitiv:
- reacutizări, prin suprainfectare, şi infecţii ale părţilor moi, sau în lojile
- teste de vitalitate negative;
- modificări ale aspectului mucoasei vestibulare la nivelul apexului; apropiate;
- sinuzita „odontogenă" dacă este un dinte sinuzal.
- existenţa fistulei, cicatricelor;
- examen radiologic.
4.2.3.1.4. GRANULOMUL CHISTIC
Evo/ufie. Orice granulom dentar constituie un factor de infecţie capabil să
producă îmbolnăvirea, la distanţă, a unui alt organ. De asemenea se poate· Reprezintă stadiu l final al unui granulom epitelial netratat. Spre deose-
acutiza, dând naştere la supuraţii ale osului şi păf'tilor moi învecinate. bire de aceasta însă, are un perete conjunctiva-epitelial foarte bine consti-
Evoluând, se poate transform;;t într-un granulom chistic, sau poate căpăta un tuit.
caracter extensiv, transformându-se într-o parodontită apicală cronică difu:z:ă. Cavitatea chistică este plină cu un lichid clar, care se tu lbură şi poate
de~eni chiar hemoragic în caz de acutizare .
4.2.3.1.3. GRANULOMUL EPITELIAL ln lichid apar şi cristale de colesterol (uneori chiar în pereţi) eliberate
. fiind de celule .
Morfologie. Faţă de granulomul simplu conjunctiv, granulomul epitelial are Epiteliul care acoperă peretele chistului (spre interior) este de obicei pluri-
în plus, în structura lui, celule epiteliale care pot avea trei origini şi anume: stratificat pavimentos.
- resturile epiteliale ale lui Mallasez (granulom situat profund endoosos); Peretele epitelial este continuu; în acutizări apar întreruperi în continuita-
- din mucoasa sinusală (iniţial a fost un granulom simplu conjunctiv, care tea sa.
a evoluat spre sinusul maxilar); În jurul învelişului epitelial se află un strat fibro-conjunctiv cu fibre de
- din mucoasa bucală, în cazul unor fistule. Iniţial fistulele au lumenul oxytalan.
căptuşit cu ţesut de granulaţie , dar când se exteriorizează la mucoasă, tegu· Simptomatologia constă în:
ment, lumenul lor se pavează cu celule epiteliale. - modificări de culoare a dintelui;
Granulomul epitelial prezintă două forme: fungoasă şi chist ică. - prezenţa sau nu a unui proces carios;
Forma fungoasă se caracterizează prin dispunerea celulelor epiteliale sub - teste de vitalitate negative;
forma de benzi încrucişate ca un grilaj, în ochiurile căruia se găsesc infil- - lipsa sensibilităţii şi a sângerării pe canal;
trate celulare similare celor din granulomul simplu conjunctiv: fibrob l aşti, limfo· . - la palpare, în dreptul apexului, se constată în formele avansate o con-
ciţi, histiociţi, poliblaşti, rare leucocite (cresc în acutizări). sistenţă redusă cu osul depresibil;
120 121
- deformarea regiunii şi bombarea mucoasei (într-o fază foarte av
- chistul de maxilar). ansa~ PARODONTITELE APICALE CRONICE CU IMAGINE RADIOLOGICĂ NECONTURATĂ
4.2.:3·2 .
. Pe imaginea radiologică se observă o radiotransparenţă de mărim
bilă şi chiar mai accentuată în centru. e Varia. 4.2 3.2.1 PARODONTITA APICALĂ CRONICĂ DIFUZĂ PROGRESIVĂ PARTSCH
Se poate observa mai des un halou de demineralizare în cazul Morfopato~ogie. Este c:a mai importantă f_?rmă de parodontită apicală ero-
repetate, în formele incipiente. PUseelor . - cu imagine Ax difuza ş1 a fost descnsa de Partsch. Se caracterizează
Diagnosticu/ pozitiv: fll~a distrugerea ţesutului osos periapical şi înlocuirea sa cu un ţesut de gra-
- t.oate testele de vitalitate sunt negative; pn1n tie Acesta este îmbogăţit periferic de un infiltrat inflamator limfohisto-
nu a~ · .
- imagine radiologică caracteristică. Convenţional se consideră Peste iasmoc1tar.
0,5 cm chist, iar sub 0,5 cm ganulom; P procesul osteitic are tendinţa de a cuprinde treptat porţiuni mai mari de
- crepitaţie, depresibilitate în dreptul apexului. inclusiv porţiunea periapicală a dinţilor vecini.
Diagnostic diferenţial: os.în interiorul ţesutului de granulaţie apar zone centrale de necroză, care
Formele evolutive care au precedat granulomul chistic: e extind şi urmare acţiunii macrofagelor (pofimorfonucleare neutrofile) ia
- granulomul simplu conjunctiv; ~aştere o col~cţie purul~ntă. . .
- granulomul epitelial. prin evoluţia progresivă a ţesutului de granulaţie spre mucoasa crestei
Evolufie. Suprainfectare cu prinderea regiunilor învecinate (părţ" . alveolare, uneori spre tegumentele feţei, se realizează o fistulă prin care se
sl~us, lojile regiunii), fractura spontană a osului (în chistele de maxila~ m
m1noase). vo1u-
°'· elimină secreţia purulentă. Exteriorizarea fistulei se face în zonele de mi-
nimă rezistenţă, pe mucoasa vestibulară sau palatinală a apofizei alveolare ,
sau pe suprafaţa cutanată, în cazul dinţilor inferiori. •
Traiectul fistulos in i ţia l are p8reţi i căptuş i ţi cu ţesut de granu l aţie. ln pri-
4.2.3.1.5. ALTE PARODONTITE CRONICE CU IMAGINI CONTURATE mele faze aspectul orificiului fistulei este burjonat, sângerează uşor, iar mai
târziu poate apărea procesul de epitelizare.
Tot din .categoria leziunilor cu imagine radiologică circumscrisă mai fac •
parte o sene de entităţi anatomo-clinice şi anume: Simptomatologie. ln prirna fază de dezvoltare endoosoasă semnele cli-
nice sunt absente.
. . Parodontita apicală cronică cu hipercementoză, care este 0 entitate Într-un stadiu mai avansat de evoluţie spre corticala ex1ernă apare o
d1st1n~tă, cu deformări ~le con~urului radicular ca urmare a unei depuneri uşoară hiperemie a mucoasei. Dacă ţesutul de granulaţie a depăşit corticala
excesive_ de_ cement radicular, fie de-a lungul întregii rădăcini fie numai în externă, el se poate exterioriza sub forma unui nodul care deformează su-
zona apicala. '
prafaţa mucoasei. Localizarea acestui nodul, ca de altfel şi a fistulelor care
- Parodo~ti!e apicale cronice ~pecifice, care sunt osteite apicale obişnuite apar mai târziu, nu corespunde totdeauna apexului dintelui cauzal. Uneori,
ce evolue.aza .1n cadrul unor _boli gene!ale, determinate de infecţii specifice datorită dezvoltării expansive a ţesutului de granulaţie, exteriorizarea se face
(TBC, act1nom1coză, bru~efoza_, telur~za, blastamicoză, coccidioidomicoză). la distanţă lăsând impresia că procesul are drept cauză un alt dinte.
- Osteita paradentara. a lui Merk1or (extrem de rară). Semnele premergătoare apariţiei fistulei se manifestă prin schimbarea
- .Abcesul a~1cal cronic (descris de şcoala românească) este vorba de o culorii mucoasei bucale de pe versantul alveolar, în roşu-violaceu şi subţierea
reacţie. subacuta la un granulom conjunctiv sau epitelial, cu un infiltrat masiv ei. După exteriorizare. prin orificiul fistulos poate să apară ţesutul de gra-
de pohmorfonucf~are şi constituirea unei colecţii purulente central în granu- nulaţie de culoare roşie vie, care sângerează uşor, sau poate să apară o
lom, membrana f1broconjunctivă fiind mai groasă ca în granulom. Picătură de puroi. Cu timpul fistula se poate închide lăsând o cicatrice, iar
~spectul este d~ pungă gălbuie datorită infiltratului de polimortonucleare tesutul de granulaţie se organizează sub forma unui nodul de aspect papi-
a m1croabceselor din peretele pungii şi în interior. lo~atos. Uneori, prin extinderea ţesutului de granulaţie spre regiunea geni-
Datorită microabceselor din structura sacului conjunctiv capătă şi un ana sau mentonieră, formaţiunea nodulară se exteriorizează la tegumente,
aspect burat (apar denivelări). Unde ia aspectul unui abces superficial care rareori se fistulează. Prin vin-
• Aceste forme sunt rar întâlnite şi adesea sunt diagnosticate prin extractie, decare si:;-ontană, după extracţia dintelui cauzal, se organizează o cicatrice
c~nd r~mân ~taşate ?~ _r~dăcină._ Ele reprezintă forme de reacţie a orga· retr_acti lă la acest nivel.
n1smul~1 datontă react1v1!a.ţ11 -~~tern1ce a individului, unei patogenităţi excesive I~ aceste stadii de evoluţie pacientul acuză o oarecare sensibilitate '!"
a florei bucale, sau part1c1pan1 unor agenţi infecţioşi specifici neobişnuiţi pen· Pre~1unea masticatorie, pe dintele în cauză, sensibilitate care se transf?rma,
tru parodontita apicală cronică. rna1 .târziu, într-o jenă dureroasă. Palparea mucoasei, în dreptul dintelui re~
Imaginea lor radiologică este conturată, ca în orice granulom conjunctiv Pe.ct1v, devine şi ea dureroasă. Percuţia în ax este dureroasă. Testele de ~1~
simplu. tahtate sunt negative. Apare adenopatia regională cu ganglionii induraţi, măn\1
de volum, dar nedureroşi la palpare.
122
123
Diagnostic diferen/ial: .
Radiologic se observă o imagine de osteoliză periapicală cu contur diflJ<:
. . "" , condensarea osoasă cicatriceală postterapeut1că. Apare după un trata-
centrul imaginii fiind mai închis la culoare. Imaginea se întinde ş1 1n zonele ent endodontic corect, cu obturaţie corectă de canal şi se instalează la
limitrofe (spre dinţii învecinaţi) putând crea confuzii de diagnostic în loca. rri·teva luni după efectuarea tratamentului. Trabeculele osoase sunt mai
rizarea dintelui cauzal. În imaginea de osteoliză se poate recunoaşte, Pe caoase, iar spaţiile intertrabe~ulare sunt mai înguste.
alocuri, structura osului. gr osteofibroza periapicală. lnsoţeşte unele pulpite cronice. Este o reacţie
Diagnosticul pozitiv se pune pe: d condensare osoasă, considerată favorabilă, ce însoţeşte unele pulpite
- prezenţa fistulei la nivelul mucoasei sau pe tegumente; c~onice cu teste de vitalitate pozitive.
- prezenţa nodulilor conjunctivi pe suprafaţa mucoasei sau pe tegumente;
- testele de vitalîtate negative;
- imaginea radiologică caracteristică.
Diagnostic diferenfial:
- granulomul chistic: radiologic contur regulat, rotund, de intensitate uni-
formă;
- cu osteomielita: zone de opacitate mai mult sau mai puţin intense,
alternând cu zone de structură osoasă normală, se observă şi delimitarea
unui sechestru osos;
- actinomicoză: fistule multiple, puroi de aspect caracteristic;
- adenopatii supurate: nodul cu ramolire centrală, edem perinodular, lo-
calizare în zona ganglionară.
Evolufie şi complicafli:
- se constituie în focar de infecţie în cadrul unei boli de focar;
- supuraţii ale lojilor feţei;
- osteomielita.
162 163
uşor, cu atenţie, fără mişcări de presiu Radiografia cu sondă bimetalică se face prin introducerea în canal a
până simtim în vârful acului o reziste ll~, ior sondă bimetalice Kuralt.
datorită constricţiei apicale. Se stabileştenta, ecef:le se compun dintr~un ac cu_ mici . inele. din~r-un a~t metal, di_:;puse la
nţe de 1 mm. Se efe'ctueaza rad1ograf1a ş1 se citeşte numarul seg-
ac un punct de reper pe suprafaţa oclu Pe
la pluriradiculari şi la muchia incizai~Zală di5t~elor de opacitate diferite de la porţiunea apicală până la coroană.
rt1 6 " ând milimetrii de opacitate diferită, ce reprezintă fiecare segment, se
frontal!. Reperul se fixează fie cu rondei: la
stopuri ocluzale ataşate acului, fie cu Pende
.Ad~?ieşte lungimea canalului.
sta Metode electronice. Metodele de măsură electronică în determinarea
dentară cu care se scoate acul din canal sa ·rnii canalului sunt frecvent utilizate datorită preciziei lor, care se ridică
J Acul se scoate din canal şi se comp. • iun~~ procent foarte mare (95-98o/o).
Fig. 46 - Anatomo-topografia api- cu lungimea fixată pe imaginea radiologic~ar~
la Metoda se bazează pe corelaţia dintre valoarea rezistenţei electrice între
cală: 1 - joncJiunea cemento:den· cu lungimea medie cunoscută a canalulu1·a ŞI
tinară; 2 foramenul apical; instrument introdus în canalul radicular şi un electrod aplicat pe mucoasa
3 • apexul radiologic. Dacă aceste date corespund înseamnă' • unrală (Suzu k')1.
_ . _ . . . ~-a stabll~t .corect lungimea canalului şi ~ 0
Valoarea rezistenţei este constantă, de 6500 ohmi şi este folosită pentru
noteaza pe fişa, fie printr-o ftn1e dreapta intersectată la ambele capete f determinarea lungimii canalului radicular (Sunada). Prin aparatul Sono-
în mm după măsurarea cu rigla. ' te Explorer realizat pe acest principiu, s-a reuşit determinarea audiometrică a
La p luriradiculari se consemnează lungimea canalului separat pent 1unglmii canalului radicular. •
fiecare rădăcină în parte. ru Acurateţea determinării este in fluenţată negativ de prezenţa unei soluţii
M_etoda clinico-radiologică. Pentru că reperarea joncţiunii cemento- de sterilizat canalul, cum ar fi hipocloritul de sodiu, existenţa unui apex
dent1nare este .un a~t de mare fineţe şi precizie, metoda clinică având doar desch is, utilizarea unor ace Kerr sub diametrul O, 15, motiv pentru care se
un caracter onentat1v, s-a recurs la determinarea precisă a acestei zone impun , la utilizarea acestor aparate, câteva măsuri ca:
prin efectuarea unei radiografii cu un ac pe canal (Yngie). - uscarea canalului;
Tehnica constă din efectuarea unei radiografii dentare cu acul introdus - acu l introdus în canal să nu vină în contact cu un material metalic de
în. c~nal, _până în zona de constricţie apicală. Stoperul care este ataşat acu- restaurare coronară;
lui f1xeaza reperul coronar al acului. - acul să a ibă un diametru corespunzător.
Pentru a obţine lungimea corectă a canalului se scade din lungimea Aparatele de măsură electronică, existente pentru uzul stomatologic, pot
măs.~rat~ pe radiografie a acului d in canal 1 mm, distanţă ce corespunde fi clasificate astfel:
eror11 prin modul de expunere al filmului. - Aparate analogice (Endometer, Dentometer).
Se fixează stoperul la lunglmea astfel stabilită şi se efectuează o nouă - Aparate audiometrice (Sona-Explorer, Neosono M.) care emit semnal
radi~grafie,_ ce n:_ va arăta cu exactitate zona de constricţie apicală. Această sonor când acul atinge zona apicală.
lungime masurata este lungimea de lucru în pulpite şi în gangrena simplă, - Aparate digitale (Neosono O.) care au sistem digital de citire.
unqe trebuie să se păstreze bontul apical şi să se evite lezarea lui. - Aparate de înaltă frecventă (ultrasonice), care necesită sonde speciale
ln parodontitele apicale cronice cu rezorbţii patologice ale procesului api· endocanalicu lare (Endocater).
c~I, cu des.fiinţa~ea constricţiei apicale (sediul juncţiunil cemento-dentlnare) - Aparat de vizualizarea endodonţiului (Radio-vizlograful). Oferă posibilita-
v~rf~ul aculur depaşeşte această zonă. Oe aceea se stabileşte lungimea acu· tea de a genera imagini ale endodonţiului, prin captarea, analizarea şi crearea
lur 1n .raport :u "apexul radiologic" de pe radiografia pe gol. Se introduce de imagini. Cu Radio-viziograful se obţin: vizualizarea endodonţiului (controlul
acul din nou 1n canal, se realizează o nouă radiografie care ne arată sediul real direct al tratamentului endocanalicular), localizarea precisă a apexului.
al zonei apicale.
Aceste met?de au dezavantajul că necesită timp mult de lucru, fapt ce 7.1.4. PREPARAŢIA CANALULUI RADICULAR PRIN RAZU/REA
a dus la folosirea altor metode ce reduc timpul de lucru şi numărul radio- DENTINEI
graflllor.
Prin tratamentul mecanic de canal se înţelege excizia chirurgicală a
Metoda Dick, care utilizează o singură radiografie şi o formulă după tipul Pereţilor dentinari, până la obţinerea unei preparaţii necesară pentru apli-
D =~d din care: carea metodei de obturaţie aleasă în cazul pulpectomiilor, iar în gangrena
D= lungimea reală a dintelui j.Ulpară în acelaşi scop prepararea se practică până la îndepărtarea, în tota-
A= lungimea acului introdus în canal itate, a dentinei alterate şi Infectate.
d = lungimea dintelui pe radiografie • Indiferent de diagnosticul anatemo-clinic, prin prepararea canalului, trebuie
a = lungimea acului pe radiografie sab rezulte o cavitate endodentică a cărei formă să corespundă tehnicii de
0 turare aleasă.
164
165
Lărgirea canalului trebuie să nu denatureze morfologia iniţială a canalu - se lucrează în cond11ii de asep- - se utilizează substanţe chela-
lui pe traiectul lui. • sie prin iZolarea dintelui; toare care uşurează permeabilizarea
Canalul preparat trebuie să aibă o formă conică, cu baza spre carne _ se pot folosi chelatori pentru şi lărgirea canalului;
pulpară şi vârful la constricţia apicală, respectând astfel conul dentfnr€1 errneabilizare; - nu este necesară izolarea din·
anatomic care are baza la nivelul camerei pulpare şi vârful la nivelul co ar p _ nu se aplică pansamente medl· telul, decât după· primul pansament
stricţiei apicale. 11•
ocluziv;
camentoase decâ~ în pulpite .~uru
Preparaţia se realizează până la limitele terminale ale lungimii de luc
iente, pulpite cronice, hemorag11; - se aplică, după terminarea
şi anume la nivelul constricţiei apicale, respectând astfel conul cementar ru _ obturarea de canal se poate tratamentului mecanic, pansamente
are vârful la nivelul constricţiei apicale şi baza la foramenul apical, cu ce
ealiza în aceeaşi şedinţă cu ter- medicamentoase.
înălţime de 0,5 - 0,7 mm. Această configuraţie permite formarea unui do0
apical, prin bontul pulpar apical de la acest nivel; care este capabil să asr. ~inarea tratamentului mecanic sau
gure o sigilare biologică a apexului după obturatia de canal. în şedinţa următoare.
Astfel, tehnicile endodontice, prin instrumentare şi obturare, trebuie să
aibă în vedere menajarea, la acest nivel, a integrităţii tisulare şi a protejării
ţesutului periapical, favorizând vindecarea chiar în cazurile cu leziuni Pre- 7.1.4.1. PREPARAŢIA CANALULUI RADICULAR ÎN EXTIRPĂRILE PULPARE
existente ale parodonţiului apical.
Tratamentul mecanic se realizează prin· metode manuale cu ajutorul acelor
În cazul pulpectomiilor, dar şi în cazul gangrenei simple, acest lucru este
posibil deoarece joncţiunea cemento-dentlnară nu este interesată de proce- de canal, prin tehnica convenţională, tehnica de telescopare regresivă (step
•
sul gangrenos, iar instrumentarea canalului se practică până la 1 - 1 ,5 rnrn. back), tehnica de telescopare progresivă (step down), şi tehnica combinată
de apex. (step down, step back}.
În cazul parodontitelor apicale cronice, cu rezorbţii patologice ale extre- Aceste tehnici se aplică şi în tratamentul mecanic al gangrenei simple.
mităţii apicale care desfiinţează constricţia apicală, aprecierea lungimii de Tehnicile modeme de telescopare amintite au fost promovate în special
lucru, pentru preparaţia canalului, se face la 1,5 - 2 mm de apexul radio- pentru preîntâmpinarea eşecurilor terapeutice, care pot apare în cazul
logic. canalelor curbe, în tratamentul mecanic prin procedee convenţionale.
Preparaţia canalelor radiculare se practică prin tehnici şi metode diferite, Tehnica convenţională reprezintă tratamentul clasic de preparaţie a
care urmăresc şi ameliorarea tehnicii convenţionale manuale. canalelor (în special drepte), ce se începe cu ace Kerr nr. O, 8, 1O atunci
Sunt descrise, în prepararea canalelor, următoarele metode: când canalele sunt subţiri şi acele 15, 20 când canalele au un drametru mai
1. Metode manuale
mare.
2. Metode mecanice
Acele Kerr se introduc în car.al până la constricţia apicală şi apoi cu
3. Metode sonice
4. Metode ultrasonice mişcări de .dute-vino" se raclează pereţii canalului pe toată lungimea.
5. Metoda cu laser Când acele Kerr 10, 15, 20 alunecă liber de-a lungul canalului se trece
Tehnicile de preparaţie a canalelor radiculare sunt asemănătoare, în extir- la folosirea acelor 25, 30 care se introduc până în treimea apicală a canalu-
pările pulpare şi în gangrena pulpară, dar fiecare dintre ele prezintă unele lui şi cu aceleaşi mişcări, se continuă lărgirea canalului. Se recomandă ca
particularităţi: după folosirea acelor să se introducă un ac extractor de neN, pentru înde-
părtarea rumeguşului dentinar rezultat din raclare.
~
ln extirparea pulpară Tn gangrena pulpară Acul Kerr 40 se introduce până la treimea mijlocie, efectuându-se ace-
- tratamentul mecanic se efectu- - tratamentul mecanic se efectu· leaşi mişcări. Tratamentul se continuă cu acele Kerr 50, 60, depărtându-se
ează până la constricţia apicală; ează până la constricţia apicală; din ce în ce de treimea apicală şi medie, până ce obţinem un canal radi-
~
- se insistă cu tratamentul până - se insistă cu tratamentul pâna cular în formă de pâlnie alungită, îngustat spre apex, cu pereţii regulaţi,
se obţin peretii netezi şi o lărgire se îndepărtează în totalitate dentina· netezi, fără asperităţi sau praguri.
suficientă pentru obturaţie; ramolită de pe pereţi; . Când lărgirea canalului a fost realizată şi rumeguşul din canal îndepăr
- se execută într-o singură şedinţă; - se execută într-una sau mai tat, revenim la acele 1O, 20 pentru a recontrola penneabilitatea până la limi-
- se fac spălături endodontlce cu multe şedinţe în funcţie de schema ta stabilită prin odontometrie. Acele de canal trebuie folosite întotdeauna în
hiperclorid de sodiu în pulpite puru- de tratament; 0 rdinea succesivă a mărimii lor.
lente; - se fac spălături endodontlce cu Pe lângă această tehnică de preparaţie a canalelor se pot folosi preparaţii
- nu se utilizează substanţe chimice hlpoclorid de sodiu sau alte sub· combinate, manuale şi mecanice.
ajutătoare pentru lărgirea canalului; stanţe antiseptice; Tehnica convenţională pentru prepararea canelelor curbe se realizează
166 167
prin instrumentul 0,06, 0,08, O, 1 O maxim 15, iniţial incurbat, care se intro. principiului preparării tridimensionale, trebuie să recurgem la o tehnică spe-
duce în canal asociat cu un lubrefiant, prin presiune uşoară şi rotare Î ială de pilire, la ace cu vârful netăietor m odificat şi la instrumentar de canal
d~uă si:iu tr_ei ~irecţii, contor~ cu comple~itatea curburii. Cu acul ajuns 1t'l ~ai flexibil.
nNelul 1oncţ1un11 cemento-dent1nare se realizează prima mişcare de răzui ;a Tehnica step down. Telescoparea prog res111lt, introdusă de Goerig, pre-
şi apoi se continuă treptat răzuirea pereţilor dentinari. Pentru a evita
marea de pragutr este obligatorie preincurbarea acului, de fiecare dată cânt.
f:e supune o preparare tel:sftcop~tă. care. po~eş1e din. i:orţiunea coronară a
nalelor. Metoda consta 1n largirea ş1 evidarea iniţiala a poţiunii coronare
se introduce în canal. d oacanalelor, continuându-se prin coborârea în trepte telescopate spre apex,
Canalele curbe fiind adesea de calibru redus, la lărgirea treimii apical ~'l ordine inversă a numerelor acelor Kerr utilizate la telescoparea regresivă.
nu se folosesc instrumente cu număr mai mare de 25. e " Această metodă prezintă o serie de avantaje, cum ar fi accesul rectiliniu
Tehnicile de preparaţie a canalului prin telescopare au permis preîn. pre porţiunea apicală, diminuarea interferentelor mecanice dentinare de pe
ereţii canalelor radiculare în cele două treimi coronare ale acestora, care
5
tâmpinarea eşecurilor în prepararea canalelor curbe (formarea de praguri
perforaţia radiculară pe curbura internă a canalului, perforaţia radiculară api~ ~eviază direcţia mlcroinstrumentarului endodontic, tratamentul mecanic rapid
cală). şi eficient al porţiunii apicale, reducerea pericolului acutizărilor în tratamen-
Tehnica step back. Telescoparea regresivă introdusă de Mullaney este tul gangrenei pulpare prin pistonarea transapicală a rumeguşului dentlnar
recomandată în tratamentul mecanic al canalelor radiculare cu o curbură infectat, ca şi posibilităţile superioare de spălături endodontice datorită lăr
uşoară, spre moderată. girii accentuate a treimii coronare a canalelor.
Se începe cu prepararea regiunii apicale a canalului, până la constricţia Tehnica forţelor compensate. Introdusă de Roane, permite tratamentul
apicală, care se lărgeşte în funcţie de calibrul natural al acestuia, de obi- mecanic pe toată lungimea de lucru până la acul 55 fără transpoz~ia ape-
cei până la un ac Kerr cu două numere superioare celui cu care s-au făcut xului. Este indicată în canalele cu curbură accentuată şi foloseşte ace tip
cateterizarea şi stabilirea lungimii de lucru (odontometria). De exemplu, dacă pilă, speciale, flexibile, cu vârful netăietor. Manipularea acelor se face printr-
odontometria s-a efectuat cu un ac Kerr 15, lărgirea porţiunii apicale se va 0 mişcare combinată, de 90° în sensul acelor de ceasornic, urmată de o
A
face până la acul 25 Inclusiv. ln funcţie de calibrul natural al canalului lăr- mişcare de 360° în sens invers.
girea porţiunii apicale ajunge , de regulă, până la acele Kerr 25 sau 30. Tehnica step down • step back. Tehnica dublei telescopări se realizează
De fapt acele respective se utilizează simultan, pe toată lungimea de lucru prin următorii timpi:
stabilită prin odontometrie, nu numai în porţiunea apicală. - Etapa de pregătire step-dawn în care se lărgeşte treimea coronară işi
În continuare, trecându-se la un ac Kerr cu un număr superior se scur- medie a canatului cu ajutorul frezelor sau celor acţionate de sistemele
tează concomitent cu 1 mm lungimea de lucru. La fel se procedează pen- mecanice sau ultrasonice. Această operaţie scurtează şi uşurează pregătirea
tru acul unnător, a cărui lungime de lucru va fi deci cu 2 mm mai scurtă manuală a canalului.
decât lungimea in~ială, stabilită prin odontometrie. - Etapa de pregătire a zonei apicale, la constricţia apicală se face cu
De exemplu, dacă lărgirea porţiunii apicale s-a făcut cu acul Kerr 25, care ace Kerr file, unifile sau tlexofile; lărgirea se începe cu acul 15 sau 20 şi
a acţionat simultan pe toată lungimea de lucru, cu acul Kerr 30 ne retragem se continuă cu ace succesiv mai mari până la acul 40 ..A.cesta este ultimul
1 mm, cu acul 352 mm ş.a.m.d. ac cu care se pătrunde pe toată lungimea de lucru (ac Master apical).
Procedeul acesta de scurtare a lungimii de lucru se continuă prin sch im· - Etapa de pregătire step back. Se realizează forma conică a canalului,
barea acelor Kerr până când aceasta devine mai scurtă cu cca 4-5 mm faţă în treimea apicală, cu 3-4 ace Kerr de diametru progresiv mai mare, fiecare
de lungimea de lucru fixată prin odontometrie. dintre ele pătrunzând în canal cu câte 1 mm mai puţin decât precedentul.
După cum se deduce ia naştere o lărgire în formă de telescop, pe măsură După folosirea fiecărui ac se revine cu acul cu un diametru inferior, pentru
ce ne îndepărtăm de apex, motiv pentru care tehnica poartă denumirea de a preveni împingerea resturilor în zona apicală. În final se foloseşte acul 40
"telescopare regresivă". (ac Master apical) pentru a verifica permeabilitatea canalului până la
Pentru ca să evităm formarea pragurilor se revine de fiecare dată cu lungimea de lucru.
acul cu care s-a executat tratamentul mecanic al porţiunii apicale, după ce După terminarea tratamentului mecanic manual, în extirpările pulpare, se
am folosit un ac Kerr cu număr superior. face toaleta canalelor cu ajutorul meşelor montate pe ace Miller. Cu ajutorul
Această operaţiune de recapitulare se execută pe toată lungimea de lucru rn__eşelor se introduce întâi apă oxigenată care, prin efervescenţă, înde-
a canalului respectiv. În felul acesta se realizează alezarea canalului radi· Partează urmele de sânge şi pulberea de dentină; spuma se îndepărtează
cular în formă de telescop, fără a se forma şi praguri. cu meşe îmbibate cu alcool, iar degresarea pereţilor se face cu meşe
Tehnica telescopării regresive este mai greu de aplicat corect în canalele umezite în neofalină. Uscarea canalelor o facem cu meşe sterile uscate şi
cu curbură mai accentuată. În aceste situaţii, dacă totuşi dorim să reallzărri ~er. După tratamentul mecanic avem de ales între două posibilităti de con-
tratamentul mecanic de canal prin telescopare regresivă, pentru respectarea inuare a tratamentului şi anume:
168 169
- obturatla de canal în aceeaşi şedinţă cu extirparea; rnporizează obturarea canalului, lăsându-se în canal la distanţă de apex,
- efectuarea unul tratament medicamentos şi amânarea obturării ~n te· rneşă de vată sterilă uscată, sub o închidere etanşă cu un material de
lui pentru şedinţa unnătoare. ll1~ o . .
bturatie provizone.
Obturarea de canal în aceeaşi şedinţă se realizează când avem un ~ 0 Indiferent de cauzele care au detennlnat ernânarea obturării canalului este
uscat, Iar stadiul de Inflamaţie pulpară nu a depăşit pe cel de pulpită sero "lll . să se procedeze la obturarea lui la cel n1ult 48-72 ore după extirparea
totală. Se Instituie obligatoriu un tratament medicamentos înainte de ~86 0 pinfeei pentru a se evita Infectarea bontului pulpar apicaL
pU p ,
rarea canalului în următoarele situaţii: t11.
- pulpite acute purulente parţiale sau totale;
- pulpite cronice;
7.1.4.2. PREPARAŢIA CANALULUI RADICULAR ÎN GANGRENA PULPARĂ
- când, în timpul tratamentului,_ câmpul operator a fost Inundat de salf\t6;
- când nu putem opri hemoragia Metodele mecanice, sonlce, ultrasonice, sau cu laser, sunt folosite în mod
Tratamentul medicamentos se poate face cu soluţie de eugenot, solu•t ecial în preparaţia canalelor radiculare în gangrena pulpară, deoarece
Walkhoff sau alt antiseptic. -i • :f ectele mecan~e ale sistemelor folosite se asociază cu efectele chimice
Pansamentul se realizează prin introducerea în canal a meşelor umec- ntlseptice ale lichldulul de spălătură endodontică.
Metode mecanice. Se bazează pe unele sisteme care utilizează mişcarea
8
tate în una din soluţllle menţl~nate, Iar închiderea se face cu un material
de obturaţie provizorie, care să asigure etanşeitatea. de rotaţie, mişcarea de translaţie, sau ambele mişcări combinate asupra
În cazul în care persistă hemoragia în canal, atitudinea terapeutică vari. instrumentelor endodontlce: Sistemul Giromatlc, Canal Master U, Canal
ază în raport cu cauza care provoacă hemoragia. Finder.
Cauzele hemoragiei pot fi: Metode sonlce de preparaţie a canalelor se realizează prin vibrarea instru-
a - Cauze gen9rafe; mentelor în canal, cu o frecvenţă între 3000 - 5000 Hz, cu ajutorul unui
- diateze hemoragice; aparat tip Sonic-Alr sau Endostar, la care se montează instrumente endodon-
- hemofilie; tlce speciale.
- afecţiuni hepatice cu alterarea mecanismelor de coagulare a sângelui; Metode ultrasonice utilizează în tratamentul endodontic ultrasunete; este
::- stări fiziologice congestive (de ex. menstruaţia). denumit şi sistem ultrasonic sinergic, în care se asociază efectele mecanice
ln hemoragiile provocate de aceste cauze se va Introduce 1h canalul radi- al undelor ultrasonice cu efectele chimice antiseptice şi organolitlce ale
cular meşă de vată sterilă uscată, sau umezită cu eugenol şi se va închide lichidului de spălătură endodontlcă, de regulă soluţia de hipoclorit de sodiu
etanş cu un bun material de obturaţie provizorie. 2,5% ce însoteşte obligatoriu activarea energetică a acelor endosonice.
b - Cauze locale: Având la bază principiu! magnetostricţiunii sau piexoelectricităţil, genera-
- lezarea parodontiului marginal: se va face o hemostază întrebuinţând toarele de uttrasunete de uz stomatologic dau n~tere unor unde acustice
apa oxigenată, perhidrolul sau chiar cauterizarea superficială cu acid trfclo- cu frecven1a cuprinsă intre 20.000 - 40.000 Hz, majoritatea finnelor pro-
racetlc. După încetarea hemoragiei se curăţă din nou canalul cu meşe fi ducătoare fixându-se la cea de 25.000 Hz, considerată ca cea mai potrivită
se obturează; scopului propus.
- perforarea podelei camerei pulpare: se obţine o oprire a sângerării prin Energia vibratorie eliberată de generatorul de uttrasunete la nivelul son-
aplicarea, pe zona respectivă, a unor bufete de vată umezite in solutll hemo- dei ultrasonice endodontlce (a aculul endosonlc), care reprezintă corespon-
statice, sau chiar prin aplicarea de fragmente de bureţi coagulant!. Oupi dentul microinstrumentulul chirurgical utilizat în tratamentul mecanic de canal
oprirea hemoragiei se face din nou toaleta canalului şi se efectuează obtu- convenţional (acele de canal), nu poate acţiona decât în mediu lichid.
rarea lui; Transmiterea energiei undelor ultrasonice de ta acul endosonlc la pereţii
- căi false radiculare: se amână ob.t urarea canalului lăsându-se, între canalului ce unnează a fi debrldat şi lărgit nu se face prin contact direct,
timp, sub o închidere etanşă, o meşă· de vată sterilă uscată în canal; ca în cazul presiunii mecanice exercitată manual, cu ajutorul acelor de tip
- apex larg deschis la copii şi tineri: se procedează ca în cazul prece- Kerr, ci prin intennediul unul mediu lichld.
dent; Fluxul de unde acustice, care porneşte de la acul endosonic Introdus în
- extirpare pulpară Incompletă: se actionează cu ace extractoare de nerv lumenut canalului radicular, acţionează prlntr·o mobilizare rapidă a moleculelor
şi ace de raclat canalul până când se îndepărtează toate fragmentele pul· de lichid în jurul acului endosonlc, sub forma unor vârtejuri, generând o undă
pare, odată cu aceasta încetând şi hemoragia. Se va obtura canalul în de şoc lichidiană, care Izbeşte peretele canalului cu o viteză de 400 km/oră
aceeaşi şedinţă; spulberând, pur şi simplu, straturile dentlnare superficiale în particule minus-
- traumatizarea parodontiulul apical în cursul tratamentului mecanic: se cule. La rândul lor aceste particule sunt accelerate de undele de şoc radi-
170 171
ante rezultate din Implozie la viteze de peste 500 km/oră şi direcţionat o, urmată de netezirea finală timp de 15-30 secunde cu acul endosonlc K
6 3
asupra peretelui canalului radicular. 5 S sub spălături continue şi abundente cu soluţie de hipoclorit de sodiu
Practic, debridarea şi lărgirea lumenului spaţiului endodontic în cur9 2
traţamentului ultrasonic sinergic se fac cu contribuţia propriilor sale struct ~1 1 2,S;'o· ·
ln timpu I t ratamen t uIu i end o don tic se recoman d-a imprimarea
. . asupra acu-
Fenomenul este comparabil celui din sablare în ce priveşte capacitatea ~ • tul endosonic a trei tipuri de mişcări:
penetrare şi debridare mecanică a tuturor anfractuozităţilor pereţilor canal e _ mişcarea de "du-te • vino" clrcumferenţială, similară celei manuale, dar
lui radicular. li· fectuată până la limita apicală a lungimii de lucru ultrasonice;
Mai mult decât atât, asocierea unui agent chimic, cum este soluţia d e _ mişcarea circulară (de rotaţie) care se recomandă în general la pătrun·
hipodorit de sodiu 2,5o/o în spălăturile endodontice, care însoţesc tratamentul ce derea, respectiv retragerea, acului endosonic din canal, evitându-se pe cât
ultrasunete, contribuie ta crearea unui. efect antiseptic considerabil şi imediat Pu posibil pă_strarea constantă a adâncimii d~ pătru~de~e a ace.stuia mai. ales
care ultra!lunetele, prin ele însele, nu sunt capabile să-l producă ta acelaşi nive~ în porţiunile curbe ale canalelor, unde devierea direcţtel acului endoson1c de
Pe de altă parte undele untrasonice forţează lichidul de spălătură să
către curbura internă a peretelui canalicular duce lesne la crearea unor
pătrundă în cele mai mici anfractuozităţl ale canalelor radiculare, recunos.
praguri în partea opusă, adică pe curbura externă;
cute prin marea lor diversitate anatomică Individuală, ca şi pe Q anumită
_ mişcarea de translaţie, laterală, prin uşoara presiune pe pereţii canalu-
porţiune a canaliculelor dentinare, exercitându-şi în profunzime acţi unea
mecano-chimică, aspect terapeutic greu, dacă nu chiar imposibil de realizat ILJ i.
Metoda cu laser utilizează un laser pulsatoriu de 35 W şi care produce
numai prin spălăturile endodontice convenţionale.
Generatoarele de ultrasunete utilizate în tratamentele endodontice s unt: 0 rază cu o lungime de undă de 1,06 microni prelucrată de matricea optică
Cavi-Endo (Dentsply}, Enac (Osada}, Piezon Master (Electro Medical System} cu particule de cuarţ.
în timpul funcţionării se face o răcire a canalului cu un sistem de răcire
sau Plezotec (Satelec} şi folosesc două tipuri de ace endosonice:
- setul tip ·ace Kerr pilă, confecţionate din oţel inoxidabil ş i având tip spray.
în endodontie, prin introducerea laserului se urmăreşte suprimarea peliculei
numerele 1O. 15, 20, 25;
- setul tip ace diamantate având numerele 25, 35, 45. de "detritus dentinar" formată din resturi anorganice şi organice rămase după
Acele endosonice tip Kerr sunt elastice, putând fi recurbate şi deci uti· răzuire·a dentinei de pe pereţii canalului prin metoda convenţională.
lizablle şi în canalele rădăcinilor meziale ale molarilor inferiori, sau v estibu· Laserul are şi efect de potenţare a acţiunii soluţiilor antiseptice folosite
lare ale celor Inferiori, pe când cele endosonice diamantate, datorită rigl· obligatoriu pentru spălături endodontlce.
dităţii, nu pot fi folosite decât în canalele drepte sau porţiunile rectilinii ale ln concluzie trebuie să se reţină că o preparaţie corectă se obţine
canalelor curbe, de obicei în treimea coronară şi uneori în cea medie. aplicând tehnica aleasă,. în funcţie de situaţia clinică şi de metoda de oblu·
Tehnica corectă a tratamentului endodontic ultrasonic sinergic presupune raţie aleasă.
o etapă premergătoare obligatorie, efectuată manual cu microinstrumentarul O preparaţie corectă a canalului necesită, de obicei, combinarea tehnicii
chirurgical endodontic convenţional. Este vorba de cateterizarea, odontome· manuale cu una din celelalte tehnici. Astfel pentru preparaţia zonei apicale
tria cu stabilirea lungimii de lucru şi lărgirea circumferenţială iniţială a canalu· se vor folosi tehnicile manuale, iar pentru porţiunea coronară tehnicile ma-
lui (de regulă până la acele de tip Kerr 15 inclusiv, în canalele înguste, sau nuale combinate cu una din celelalte tehnici.
de stabilirea numărului acului Kerr, care suferă o uşoară blocare în propulsie În gangrena pulpară după tratamentul mecanic, riguros efectuat, mai
la nivelul istmului apical, în canalele mal largi}. rămân în canalul principal şi în special în canaliculele dentinare, germeni
Debutul tratamentului endodontic ultrasonic sinergic este reprezentat de microbieni cât şi urme de compuşi de degradare a substanţei organice
Introducerea acului endosonic tip Kerr 15 neactivat energetic, până la 1 mm dentinare. De aceea tratamentul medicamentos se instituie obligatoriu pen·
de lungimea de lucru stabilită iniţial. tru sterilizarea canalelor radiculare.
~
Se activează actul endosonic K15 S sau K 25 S sub spălături abundente ln alegerea substanţei medicamentoase ne vom orienta după următoarele
endodontice cu hipoclorit de sodiu 2,5%, procedându-se la lărgirea şi criterii:
netezirea pereţilor canalului până la acest nivel. Apoi se procedează la - forma anatomo-clinică a gangrenei (umedă sau uscată};
prepararea convenţională a porţiunii apicale de 1 mm c u acele Kerr con· - prezenţa sau absenţa complicaţiilor parodonţiului apical;
venţionale 20 şi 25 şi se reia netezirea ultrasonică cu acul sonic tip K1 5 5 -::- tipul de reactivitate al pacientului.
timp de 15-30 secunde, desăvârşindu-se şi debridarea acestei ultime porţi uni ln principiu orice medicament folosit în tratamentul endodontic trebuie să
a canalulul. a~bă o acţiune bactericidă, să nu fle nociv şi să nu albă o acţiune biolo-
Terminarea preparării canalului se face manual cu acul Kerr convenţional 9tcă.
172 173
- Inhibarea microflorei endodontice·
- privarea microorganismelor de m'ed, . g.1:11i decât a NaCI, efectul final devine superior datorită perioadei mult mal
- .inactivarea toxinelor microbiene - ,•ul lor nutritiv (pulpa necrozată)· ~I gl de acţiune pe care o are hidroxidul de calciu;
car~ ~nhlbă acţiunea antibioticelor cu na~tlvarea unor enzime microbi 11111d) opreşte ~ecreţllle persist.ante din can~le care apar!" unele cazuri de
- interventia în asi urarea h , m .a~ ~ betalactamazele {penicilln erie ,.odOntlte ap1C8le cronice, pnntr-un mecanism complex, 1n care se conjugă
combaterea acidozei l~cale în ;:~~~~,:~1:s~~~re I a parod.ontlu/ui ap1c:7~~); P9 ctul alcallnlzant antiseptic al Ionului OH cu cel tisular de regenerare şi
- potenţarea fagocitozei; ca e acute, ,,.. ef~inerallzare, precum şi cu fe~omenul de vasocon.stricţie capilară ş] de for-
- restabilirea circulaţlei tisulare locale· ,e are 8 un~I ~p fibros sau. chiar a unei bariere fibroase apicale. ln aces-
-stimularea circulaţlei colaterale; ' tT1 sftua\li, 1n ideea obţinerii unul canal uscat, este bine ca pansamentele
-accelerarea drenajului limfatic· te,,dOdontlce cu hidroxid de calciu să se menţină minimum o săptămână;
- combaterea edemului Inflamator în . .
8
e) guvernează în parodontitele apieale cronice procesul de vindecare al
- diminuarea durerii în parodontitele :~rodiontitele aprca/e acute; ilunilor osteitice periaplcale, pe care îl stimulează prin conversia pH-ului
- scurt d pica e acute· 1
~I către alcalinitate,
area uratei tratamentului medicamentos· ,
- favorizarea proceselor de · d ' f) se resoarbe uşor în caz de depăşire a foramenului apical.
cicatr~are; vin ecare locală Prin regenerare tisulară sau g) este superior celorlalte pansamente endodontice aplicate în gang_rena
- /~psa fenomenului de rezistentă microbiană· ulpară în cazul unor accidente terapeutice de tipul cililor false radiculare,
- Jips~ Ţ~actlilor secundare alergice; ' ~torită efectului hemostatic conferit de prezenta Ionilor de calciu, factori a
coagu lării şi de posibilitatea închiderii defectului prin neoformare de ţesut dur.
h" - lp~s1~Jf1tatea folosirii altemativ cu antisepticele (
•
lpoc orrt de sodiu, p-monoclorfenol camforat) ozon, apă oxigenată, Nu trebuie uitat că hidroxidul de calciu, ca oricare alt antiseptic endodon-
tfc exercită o acţiune citotoxică şi caustică., nu numai asupra microorganis-
melor din canalele radiculare, ci şi asupra ţesuturilor vii periapicale, dar acest
7.2.1.5. HIDROXIDUL DE CALCIU efect secundar este superflcial, datorită slabei sale solubilităţi.
Este binecunoscut câ hidroxidul d . Testarea ln vitro a efectului antiseptic a evidenţiat că pot exista şi unele
lizărl multiple în endodonţie e calciu reprezintă o substantă cu uti- microorganisme mai rezistente (enterococul), după cum asupra unor forme
Actiunea sa antiseptică · b sporulate de Baclllus, hidroxidul de calciu este chiar Ineficient.
se az:_aza pe două elemente:
v
de numai 1-6 minute 99 9o/c0 d' , b ş n„ sa drstrugă ln vltro într-un interval I obţinute prin amestecarea extemporanea de apă distilată cu pulbere de
• 1n actentle cu care a
vitatea sa este neutralizată de contactul c . .
procesele de catabolism tisular, în ur
ft
A
e 1vreaza sub formă de: · "li utilizare a hidroxidului de calciu ca medicatre antiseptică endodontică,
- pastă (Calxyl); d:tori1ă actiun!i efective de. lungă durată,. ~h1~r săptămâni de zile, compara-
- carp. ule (Reogan rapide _ are 4 416 o/ h'd ~ cU antisepticele convenţionale sau antib1ot1cele, care au o eficienţă foarte
- senn~.ă (Pulpdent, Hypocal). ~~dusă în timp (cel mult 24 de ore antisepticele, respectiv 48 de ore antibi-
10 1 roxid de calciu),·
Ca deficiente amintim: oticele). . . .
- condensarea lor anevoioasă P I în parodontitele apicale cronice, produsele pentru care se optează sunt
consistentei mol· e cana e, uneori chiar imposibilă d reparatele m.agistrale, deoarec~ asigură un depozit_ prelung_it de hidroxid de
_ . . •. . _ • atol'it6
injectarea d1f1cllă pană la apex dacă canal I ~lciU, cu obligaţia unor aplicaţ1I repetate pentru retmprospatarea materialu-
d~ larg pentru introducerea cât mal profundă a ~cu~~I e7t~ d~ept ~I suficiellt lui, la intervale de 3 luni, până la continnarea radiologică a vindecării osoase
tuia nu permite refluarea uşoară. şr aca cahbruf acea. periapicale;
Modalităţi de introducere pe canale: _ apexificarea în gangrena simplă şi parodontitele apicale cronice - este
a) propulsarea pastei cu instrumentar t r un procedeu terapeutic care nu depinde de vârsta pacientului necesitând
redusă, prin mişcare circumferentială pe ;o at~ (ac Lentulo), la turatle reîmprospătarea periodică a hidroxidului de calciu timp de 3 - 18 luni, une-
bulelor de aer; ere , pentru evitarea formării ori chiar mai mult, până la închiderea totală sau numai parţială a unul apex
b) propulsarea pastei cu instrumentar d - . imatur, larg deschis.
rotirea acului în sens invers acelor d e ma~ă (ac Kerr tip burghiu) prin Procesul de închidere a apexului poate avea loc atât prin continuarea
cale de introducere şi extragere; e ceasom1c asociată cu mişcări vertJ- formării rădăcinii cât şi prin constituirea la nivelul foramenului apical a unei
c) condensarea cu fuioare de canal ( I bariere de osteodentină, un ţesut cicatriceal mineralizat asemănător cemen-
toată lungimea canalelor, se execut- p ugger) care să aibă acces pe tului, în care sunt incluse Insule de ţesut conjunctiv lax provenite din ţesu
hidroxid de calciu de consisten ă ferm~ dup~ p~asa~ea lnltlală a pastel de tul moale al spaţiului periodontal.
emergenta canalelor radiculare t f l(obt1nuta prrn formulă magistrală) la Osteodentina, la a cărei elaborare contribuie în egală măsură atât cemen-
d) injectarea cu seringa în C:r~ ~: „u oar ~terii de amalgam de argint; toblaştii cât şi odontoblaştll, este un ţesut poros, care uneori nu reuşeşte să
după prealabila verificare a pătrunde .':'reaza (Puli:dent, Reogan, HypocaQ, •
alcătuiască o barieră apicală continuă. ln plus, la interfaţa dintre osteodentină
aproape de apex, fără a-l bloca în ,n• corespunz~toa!e a acului cât mal şi rădăcina propriu-zisă se formează de regu lă canale secundare laterale.
spre camera pulpar~ şi nu dincolo de u;:~. astfel incat pasta să reflueze Trebuie reţinut însă că datorită grosimii acestei bariere de ţesut cicatricea!
La reducerea calibrului acului entr . • calcificat foramenul apical nou constituit se poate găsi la o distanţă mai mare
canalele înguste, vâscozitatea p u a .ajunge 1n apropierea apexului in de apexul radiologic decât la dinţii normal dezvoltaţi, situaţie de care tre-
cultăţil de curgere. preparatului pune probleme din cauza difi- buie să se ţină seama la interpretarea imaginii radiografice a obturaţiei de
e) injectarea cu seringa de presiu (P .. canal.
plasarea pastel de consisten ă fennă ~e- astin1ec!· .~esslng gun) asi~u.r~ - resorbţia radiculară lntemă cu sau fără perforarea rădăcinii - compa-
ca şi al unul pansament en~od t· pana la apex, llm1tand perlcolul depaşiru rativ cu alte pansamente medicamentoase de canal, beneficiază de pansa-
. on ic neomogen
Ind1ferent de tipul de preparat i d . · mentul cu hidroxid de calciu ca tratament de electie;
canalul trebuie să fie curat . ş e. modalltatea de Introducere pe canale, - resorbţia radiculară apicală extemă - prin alcalinitatea sa care neutra-
xid de calciu dacă este c şrt usfcat, iar pansamentul endodontic cu hidro- lizează acidul lactic elaborat de osteoclaste, hidroxidul de calciu opreşte pro-
- . orec e ectuat trebuie să aju - • ă 1 i
sa aibă o radioopacitate omo _ (I' . nga pan a apex ş cesul rezorbtiv al cementulul şi dentinei, stimulând simultan procesele de re-
Indicaţii de utilizare: gena rpsa golurilor de aer). mineralizare locală prin activarea fosfatazei alcaline care îşi regăseşte în
- gangrena simplă • aplicaţ ie . - acest context pH-ul metabolic optim de 10,2;
comerciale sau magistrale Î unica pentru .1-2 săptămâni cu preparate - căile false radiculare - pot beneficia de închiderea defectului printr-un
cu o putere antiseptică ~ai" s~;~~e~t s-a acre?rtat ideea că un medicament Proces asemănător apexificărll, dar mult mal îndelungat.
util ca unul cu efect puternic _ _ dar de ~ai lungă durată este la fel de Succesul terapeutic este condiţionat de calibrul perforaţiei (şanse mai mici
, 1nsa e scurta durată.
le au perforaţiile produse în urma pregătiri canalelor pentru dispozitive coro-
200
201
noradlculare), lipsa comunicării cu mediul septic bucal (perforaţia comunică ~ altă frecvenţă, etect care este direct proporţional cu in!ensitatea curen-
doar cu spa\iul periodontal), instituirea imediată a măsurilor terapeutice, car oe ~n ( ână la 200 mA) şi timpul său de aplicare. Consecinţele clinice ale
previn formarea ţesutului de granulaţie şi de evitarea depăşirii perforaţiei ce 1ultJI p.1 i cu unde medii variază de la o uşoară încălzire locală a dintelui
hidroxidul de calciu utilizat ca pansament endodontic atât pe canalul rad~
1
c!i810" ; erilor sale de suport până la necroza prin combustie.
cular cât şi pe calea falsă; şi t~~fc~ţiile diatermiei Tn tratamentul gangrenei pulpare:
- fracturile radiculare orizontale închise la dinţi vitali, unde s-a Păstrat ) dezinfecţia canalelor radiculare;
fulguraţia transapicală;
vitalitatea fragmentului apical presupun un tratament endodontic de 3-6 Iun· 8
cu hidroxid de calciu al fragmentului coronar, urmărind acelaşi principiu c~ b) dezinfecţia canalelor radiculare:
în apexificare, cu deosebirea că de această dată bariera cicalriceală mi- a) runea
1 principală a utilizării diatenniei în tratamentul gangrenei pulpare
neralizată ia naştere la suprafaţa de fractură ; . R~ sau complicate rezidă în potenţialul antiseptic şi de termocoagulare
- replantarea după avulsia traumatică reclamă utilizarea pansamentelor sifl'IP ltat de curenţii diatermiei asupra microorganismelor.
endodontice cu hidroxid de calciu timp de 3-6 luni. ex~rc ln S
ubsi'diar prin ridicarea locală a temperaturii cu efect hiperemiant
I . • '
Se recomandă temporizarea tratamentului de canal cu hidroxid de calciu r se ameliorează troficitatea parodonţiului apical, care va Influenţa
circa 2 săptămâni de la efectuarea replantări! deoarece s-a constatat că pasa9e • .
nefic procesele de vindecare.
aplicarea sa precoce poate declanşa prematur rezorbţia de înlocuire a be Experienţa clinică a demonstrat că pe~tru dezinfectarea .canAalelor r~.~i-
rădăcinii. nu putem folosi Intensităţi mal man de 40-60 mA, chiar 1n cond1ţnle
De asemenea, nu trebuie încercată utilizarea hidroxidului de calciu nici
la
•cu ree curentul se administrează cu pauze, d eoarece s-ar supra1n - căi z1. tesu-
în situaţiile în care rezorbţia de înlocuire este deja instalată. 1n car - I . . . 'b.I
·1 parodontale de susţinere, producandu-se ez1un1 1revers1 1 e.
Precauţii: tunDin e păcate, la intensit~tea de 40-60 ~A, efe~tu I bac~e!1c1 . 'd a I ~ur~n ţ"J1or
- obturaţia coronară
provizorie trebuie efectuată cu un ciment corespun- d' termici este neglijabil. ln schimb, aplicarea d1atermie1 1n comb1naţ1e cu
zător ca rezistenţă perioadei de păstrare a pansamentului cu hidroxid de iat. eptice instilate în canalele radiculare precum hipocloritul de sodiu, clo-
calciu, pentru menţinerea etanşă a închiderii marginale. Se folosesc materi- an IS • 'I di t
ramina sau iodoformul, păstrându-se aceeaşi .1~tens1tate a curenţi or a er~
ale de obturaţie provizorie tip Cavit pentru pansamentele de 7-1 O zile, mici, contribuie prin căldura degajată la amplificarea de aproape 20 de ori
respectiv cimenturi cu lonomeri de sticlă sau amalgam de argint pentru a efectului antimicrobian. .
perioade care se întind pe mai multe luni; Utilizarea diatermiei ca procedeu de dezinfectare a canalelor radiculare
- evitarea eugenatulul de zinc ca material de obturaţie provizor!e sau de este Indicată în următoarele momente ale tratamentului endodontic:
canal, deoarece preparatele pe bază de hidroxid de calciu se întăresc brusc - înaintea tratamentului biomecanic în treimea apicală a canalului;
la contactul cu acesta, devenind fle foarte greu de îndepărtat de pe canal, - înaintea cateterizării Istmului apical;
în primul caz, fie periclitând obţinerea unei obturaţii de canal corecte, omo- - ca procedeu dezinfectant înaintea aplicării primului pansament endodon-
gene, în al doilea caz. tlc ocluziv cu antiseptice;
Contraindicaţia devine relativă, dacă tehnica de lucru este corectă. Totuşi, - ca procedeu suplimentar de dezinfecţie între şedinţele de pansament
dacă în cazul obturaţiilor coronare provizorii se poate realiza o izolare per- endodontic ocluziv cu antiseptice;
fectă a hidroxidului de calciu de eugenat, prin plasarea unor bulete sterile - ca procedeu suplimentar de dezinfecţie între şedinţele de pansamente
de vată în camera pulpară, în obturaţia de canal, o toaletă incompletă a endodontice ocluzive cu antiseptice, de maximum 2-3 ori, la interval de 3-
canalului radicular tace ca resturile de hidroxid de calciu să compromită obtu- 4 zile.
raţia.
b) fulguraţia transaplcală: .
Este un procedeu terapeutic care se bazează pe efectul de combustie
7.2.2. STERILIZAREA CANALELOR RADICULARE PRIN PROCEDEE exercitat de curenţii diatermiei la intensităţi mari, de 160-180 .mA. „
202 203
CAPITOLUL 8 Timpi operatori:
- izolare;
_ îndepărtarea obturaţiei provizorii;
- controlul meşelor;
_ toaleta canalului;
_ alegerea acului Lentullo după următoarele criterii:
a) volumul canalelor:
_ canalele înguste: ace Lentullo nr. 1-2;
8. OBTURAREA CANALELOR RADICULARE _ canale largi: ace Lentullo nr. 3-4
consecinţele unei alegeri nepotrivite: . _ . . .
_ ace prea subţiri: risc crescut de obturaţie cu depaş1re ş1 prelungirea
8.1. OBTURAŢIA CU PASTE CARE SE ÎNTĂRESC ÎN CANAL inutilă a timpului de lucru;
_ ace prea groase: risc de obturaţie incompletă şi de fracturare prin blo-
Slglfarea canalelor radiculare cu paste care se întăresc în Interioru! Io carea în canal;
la ora actuală rămâne încă tehnica de obturatle cea mal răspândită pe con~ b) topografia dinţilor:
_ frontalii superiori şi primii premolari superiori (ace Lentullo pentru piesa
tfnentul european, deşi este unanim acceptat că folosirea exclusivă a unei
paste pentru obturarea canalelor nu poate satisface cerinţele endodonţiei dreaptă);
- ceilalţi dinţi (ace Lentullo pentru piesa în unghi)
modeme.
c) Integritatea fizică a aculul Lentullo:
Introducerea pastelor de obturat în canal se poate face prin mal multe - Integritatea splralelor (eliminarea acelor despiralate);
procedee:
- nedecălit;
- cu acele Lentullo, utilizate prin rotirea lor în sensul acelor de ceasor-
- neîndoit;
nic;
- neruginit;
- cu ace Hawes-Neos, tot Instrumente rotative confecţionate dintr-o lamă - proba acului Lentullo E!xobucală şi endodontică;
m etalică de forma rectangulară; - verificarea sensului corect de rotaţie (al acelor de ceasornic} care a~i-
- cu conuri de gutapercă sau pluggere, prin pistonare. gură atât propulsarea pastel în canal cât şi evitarea fracturării prin despl-
Avantaj: tehnică simplă şi executle rapidă. ralare în caz de blocare în canal;
Dezavantaje: - transferarea pe acul Lentullo a lungimii de lucru stabilite prin odon-
- lipsa unul control precis în timpul Introducerii pastel în canal; tometrie endodontică;
- depăşirea frecventă a constrlctlel apicale; - verificarea pătrunderii acului neturat pe canal, manevră care poate ge-
- neomogenitatea obturaţiei; nera trei situaţii clinice:
- variaţii volumetrice după priză; 1. pătrundere până la reperul stabilit de odontometrie;
- solubilizare apreciabilă. 2. depăşirea reperului amintit;
Adăugarea de dezinfectante în paste pentru inducerea unui efect anti- 3. blocarea în canal la d istanţă de acest reper. .
septic în final nu s-a dovedit benefică deoarece: în situaţiile 1 şi 2 alegerea acului este corectă, în situaţia 3 acul trebuie
- efectul scontat se Inactivează rapid prin dizolvarea antisepticului în umo- schimbat cu unul mal subţire; .
rile tisulare; - proba conului de gutapercă (in cazul adoptării tehnicii de obturaţie mixtă
- antisepticele irită parodonţiul apical, uneori destul de puternic. de canal) după unnătoarele criterii:
S·a încercat combaterea acestor deficiente prin modificarea tehnicii, con· - cât mai gros în raport cu volumul canalului; _ .
stând în Introducerea unul con de gutapercă în masa de pastă încă moale - să ajungă cât mai aproape de constricţia apicală fără a o depaş1 (dacă
cu care s-a obturat canalul, această tehnică fiind cunoscută sub denumirea este prea lung se retează vârful); . ~
- încărcarea acului cu pastă de obturat cu următoarele vanante de 1ncăr-
de obturaţie mixtă de canal. Din păcate, speranţa unei etanşeizări mal bune
prin o bturaţia mixtă de canal constituie doar o prejudecată care încă diri· care: d 8 ~n
t- 1
a) încărcarea jumătăţii dinspre vârf (pentru prima depunere. e pa~
jează atitudinea terapeutică a multor m~dici, deoarece:
canal}, trecând acul perpendicular prin pasta strânsă pe marginea placuţei
- creşte riscul obturaţiilor de canal cu depăşire;
- nu reduce semnificativ microinflltratlile marginale; de sticlă;
215
214
b) încărcarea în rotaţie, la turatie mică, în sens invers acelor de cea. . 47 - Obturarea
somic, prin introducerea în pastă doar a vârfului acului. fig~nalelor radiculare.
Cantitatea de pastă încărcată poate fi: • introducerea pastei de
8bturat cu acul Lentullo.
- foarte redusă la primele 1-2 introduceri pe canal, practic doar 0 o • pistoharea pastei de
fare a acului, pentru evitarea Includerii golurilor de aer în obturaţie; COa. b turat cu ac Kerr sau
- se creşte treptat, pe măsură ce se obturează zonele mal evazate ob Miller.
canalului; a1e
- introducerea acului încărcat cu pastă de obturat, fără rotaţie, Până
1
reperul apical; a
- retragerea acului Lentullo 1 mm dacă se blochează în canal;
- acţionarea motorului în sensul acelor de ceasornic la o turatie de 60Q.
800 rotaţii/minut, cu păstrarea poziţiei ac~Jui în canal timp de 5-1 O secunde·
- retragerea lentă a acului· din canal prin mişcări de rotaţie de-a lunguÎ
peretilor;
- reîncărcarea acului cu pastă pe toată lungimea părţii sale active;
- reintroducerea acului încărcat în canal, dar numai până în treimea api- a. b.
•
cală a acestuia;
- manipularea acului în turatie pentru depunerea pastei în canal, de 8/ocalexul
aceeaşi manieră cu cea amintită mai sus; în 1967 Bernard descrie metoda ocalexică bazată pe expansiunea oxidu-
- repetarea man~vrelor descrise până la obturarea completă a canalului, lui de calciu. Conform acestei metode, hidroxidul de c~lciu ca'.e rezultă p~in
certificată prin refluarea excesului de pastă la nivelul orificiului de emergenţă reacţia dintre oxidul de calciu Introdus pe canalul rad1cul~r ş1 apa preexis-
din camera pulpară. tentă se combină imediat cu dioxidul de carbon produs prin descompunerea
Operaţii aditionale în cazul obturaţiei de canal: materialului organic. Din această reacţie rezultă carbonatul de calciu care
- introducerea în canal a conului de gutapercă deja probat clinic (pen- va bloca canalul şi apa, care se va combina mai departe cu oxidul de cal-
tru evitarea depăşirii constricţiei apicale), cu ajutorul pensei dentare; ciu încă neintrat în reacţie.
- secţionarea extremitătii conului rămas liber în camera pulpară cu aju- Principiul metodei constă în sterilizarea canalului prin hidroxid de calci~
torul unul excavator bucal sau spatule încălzite şi îndepărtarea ei; şi obturarea sa simult~nă prin carbonatul de calciu.
Observa/le - ·obturarea porţiunii apicale a canalelor la care acul Lentullo Se ştie că reactia chimică dintre oxidul de calciu şi apă în urma căreia
disponibil nu poate ajunge fără a se bloca la o distanţă mal mică de 1-2 rezulta hidroxid de · calciu are caracter exoterm. Adaosul de etilenglicol în
mm de constrictia apicală. proporţie de 4:1 faţă de apă reduce cantitatea de căldură de reacţie. _
Tehnica: Materialul de obturaţie de canal Biocalex 4, în care pulberea este alca-
- alegerea unui ac Kerr tip burghiu de calibru mai mic cu un număr decât tuită exclusiv din oxid de calciu, produce o expansiune volumetrică de 250-
al acului cel mai gros cu care s-a lărgit canalul pe toată lungimea sa de lucru; 280%.
- încărcarea cu pastă a vârfului acului; La un .alt pr.eparat, Biocalex 6:9, pulberea constă dintr-un amestec de
- introducerea sa pe canal până la reperul apical stabilit prin odon· oxizi de zinc (radioopac) şi de calciu în proporţie de 1:2, expansiunea vo-
tometrie; lumetrică fiind de 600-900o/o. ·
- răsucirea acului în sens invers acelor de ceasornic pentru a depune Metoda este privită cu reţinere deoarece Bernard susţine că nu este nece-
pasta în canal şi a o propulsa în sens apical, urmată de retragerea sa din canal; sară evidarea canalului de conţinutul organic infectat şi nici tratamentul
- repetarea manevrelor descrise pentru obturarea completă a porţiunii api- mecanic unanim acceptat, până la apex. .
cale a canalului, încărcând pe vârful acului cantităţi crescânde de pastă şi Totuşi s-a constatat că utilizarea Biocalexului ca pansament endodo~t•?
alternând mişcările de rotaţie în sens Invers acelor de ceasornic, cu mişcări şi nu ca material de obturaţie de canal a dat rezultate excelente la d1nţ1i
de pistonare; care nu permit un tratament mecanic corect până la apex.
- introducerea acului Lentullo încărcat cu pastă până la nivelul unde Deşi expansiunea volumetrică de 600-900°/o pretinsă de ~~~ard nu. ~
poate fi acţionat fără risc de blocare pentru omogenizarea obturaţiei porţiunii Putut fi dovedită, Biocalexul se pare că îşi exercită acţiunea chn1ca be~efica
apicale; Prin efectul bactericid şi de stimulare a activităţii osteoblastelor la n.1velul
- completarea obturării întregului traiect al canalului cu ajutorul acului focarelor osteitice periapicale pe care îl dezvoltă hidroxidul de calciu ce
Lentullo, după tehnica cunoscută. Pătrunde în cele mai fine ramificaţii ale canalelor radiculare.
216 217
Vindecarea este atestată de lipsa durerii la masticaţie, închiderea traie _ evitarea contactelor premature printr-o obtura\le coronară provizorie
tulul fistulos şi disparitia radiotransparenţei apicale. c. tă care poate declanşa 0 parodontită apicală acută severă;
lndics/lils Blocalexulul fl„corec seurile acute declanşate se rezolvă prin îndepărtarea Biocalexului
1. Gangrena pulpară simplă - pua·I ~i aplicarea unor pasto cu antibiotice iti corticosteroizi.
2. Parodontitele apicale cron lce dit' can T
3. Obstacole de material organic pe canale (facilitează utilizarea corect 8.1.1. TEHNICA DE OBTURARE CU GUTAPERCĂ
ulterioară a microinstrumentarului de canal) ă
4. Curburi accentuate ale treimii apicale a rădăcinii care nu permit instr a.i.1.1. TEHNICA OE CIMENTARE A UNUI CON UNIC, CALIBRAT LA APEX
mentarea porţiunii respective a canalului u-
5. Parodontite apicale cronice fistulizate bazează pe utilizarea unul con confecţionat dintr-un material solid care
Contraindica/I/le Biocalexulul Se trivească test în porţiunea apicală a canalului. Fixarea definitivă a
1. Persistenţa pulpei vii în canal (induce inflamaţie acută) să sel 1poe realizează pe toată lungimea de lucru a canalului cu ajutorul unui
2. Parodontite apicale acute c0nU U des si.-tilare corespunzător capabil să comp1eteze spaţ"I I
11 e goa e nere-
cimen t ~ între conul situat· ' centraI şi pereţii canaIuIuI.
3. Aplicarea în jumătatea apicală a canalului, mai ales în canalele largi te rămase
1
pentru evitarea reacţiilor inflamatorii (cu excepţia fistuleleor) ' gu ~remiza obligatorie a realizării unei obturaţii corec~e prin această tehnică
Tehnica de lucru: rezidă în fixarea festă a conului în canal pe o porţ1u~e de 3-4 mm de la
- debridarea şi lărgirea canalelor permeabile până la apex doar în Jumă constric1.1a a plcala~ , fără aJutorul pastel de sigilare. Obţinerea . acestul obiec-
tatea coronară a rădăcinii; tiv este atestată prin rezistenta întâmpinată la retragerea din cana 1 a conu-
- debridarea şi lărgirea canalelor cu curburi apicale severe pe porţ iunea lui introdus pe toată lungimea de lucru (fenomenul de tug Back). Mat~rialul
accesibilă; de confecţionare a conului ·poate fi reprezentat de gutaperca sau diverse
- temporizarea debrldării şi lărgirii canalelor în parodontitele apicale acute metale (argint, titan).
până la rezolvarea puseului acut;
Indicaţii:
- lărgirea canalului pe cât posibil până la acul Kerr nr. 80 pentru a se _ canalele lărgite printr-un tratament mecanic controlat, cu i_nstrumentar
asigura dapunerea unei cantităţi suficiente de Biocalex; conform normelor ISO, care permit utilizarea conurilor standardizate cores-
- spălături endodontlce abundente cu hipoclorit de sodiu 2-5%, urmate punzător calibrului canalului; . .
de apă distilată sau apă fiartă (nu se recomandă apa de robinet deoarece _ excepţional, la obturarea canalului mezlovest1bular al primului mol~r
conţine gaze care prin eliberare se opun expansiunii); superior Insuficient lărgit din cauza curburii exagerate sau accesului comph-
- uscarea Incompletă a canalului pentru a permite oxlduluf de calciu să cat.
reacţioneze; Avantaje: simplitatea şi rapiditatea execuţiei.
- obturarea porţiunii recomandate a canalului cu pasta de Biocalex de Dezavantaje: .
consistenţă cremoasă; - solubilitatea sigilanţllor, în majoritatea cazurilor;
- închiderea temporară a cavităţii cu ci_ment pollcarboxilic sau Cavit, după - conul nu asigură o sigilare eficientă de unul singur; .
interpunerea unei folii de ceară roz; - neconcordantă dintre calibrul conurilor şi instrumentelor provenite de la
- îndepărtarea Biocalexulul după o săptămână, urmată de: diverse firme; . . . -
a) la canalele permeabile până la apex: continuarea tratamentului mecanic - prin forma sa finală de pâlnie, calibrul canalului lărgit devine 1nt~tdeauna
până la apex, pansament cu hidroxid de calciu şi obturaţia definitivă de canal mai mare decât al instrumentarului, indiferent dacă este standardizat sau
în următoarea şedinţă;
nu; . d' t t~ de 2-
b) la canalele parţial accesibile: se repetă aplicarea Blocalexului, după - existenta premizelor de sigilare a canalului doar pe o 1s an a
care în final se obturează canalul prin condensarea gutapercii ş i AH2s: 3 mm de la constricţia aplcală; . _ . tu-
- radiografie de control la 6 luni; - posibilitatea persistenţei unor porţiuni relativ 1ntinse ale canalului, ob
- monitorizare anuală; rate parţial cu ciment de sigilare; . .. . y uit
- în caz de recidivă este posibilă repetarea tratamentului cu BiocaleX, - eficienta globală în prevenirea mlcro1nflltraţulor de interfaţa. este m
dar o intervenţie chirurgicală endodontică ar fi mai eficientă. mai s4abă comparativ cu alte tehnici de obturare a canalelor radiculare.
PrecauJll: Proba conului:
- evitarea eugenatulul de zinc deoarece prin chelare rezultă eugenatul a} proba clinică:
de calciu care blochează expansiunea Biocalexulul; ex) vizuală: constă în Introducerea unui con de calibrul celui mai gros
219
218
Instrument folosit pentru lărgirea 3. reducerea calibrului Instrumentarului acţionat manual de tipul acelor
porţiunii apicale a canalului Pe t(err, prin deformare în cursul unor mişcări de rotatie exagerate sau a uzurii;
toată lungimea sa de lucru 4. fracturarea unul instrument pe canal;
,.
raportându-ne la reperele oclu:za~ 5 . formarea unui prag;
... le alese la efectuarea odon- 6 _ formarea unei căi false.
„~
~ tometriei. c) depăşi rea lungimii de lucru - poate fi s~luţionată prin aceleaşi procedee
•
.;~ Pentru probarea conurilor de rrzate
11
în cazul neadaptării feste a conului;
u d) discordanţa de formă între vârful conului şi segmentul apical al canalu-
:·:·.
·:::.
„ gutapercă se recomandă mane.
vrarea cu pensa dentară, care . radicular • apare uneori mal ales la conurile groase, motiv care neces ită
IUi ,
modelarea vârfului pentru obţinerea unei• pasu1n
- ••
corespunza -t oare:
marchează pe gutapercă prin
„•
presiune lungimea de lucru, iar re 1. la conurile de metal, forma de piramidă pătrată a vârfului se remo-
.„„
·Jo•
pentru conurile metalice, pensa delează eficient prin şlefuire; . . . .
hemostatică, ţinută perpendicular, 2. la conurile de gutapercă, prin poslblhtatea de a se indiv1dualtza forma
al cărei sistem sigur de prindere vârfului, se obţine o remodelare superioară celor m:talice.
c. d. asigură de asemenea respectarea Tehnica. de lndlvldusllzsre s conului de gutaperca.
a. b.
lungimii de lucru în cursul propul- Indicaţii:
Fig. 48 Adaptarea conului principal de gutapercă sării conului pe canal. _ canalele cu segmentul terminal aplatizat sau ovalar;
a · scurt; b • foarte scurt; c · lungimea corectă ~) tactilă: constă în deter- - canalele cu apexul larg deschis.
dar prea îngust; d · lungime şi adaptare corecte. minarea capacităţii conului, o dată Timpi operatori:
introdus pe toată lunglmea de _ pregătirea canalului prin spălături endodontlce pentru ca pereţii săi
lucru, de a se fixa test la nivelul umectaţi să împiedice lipirea gutapercii; _ . .
porţiunii apicale a canalului. - ramolirea unui segment de 2-3 mm de la varful conului printr-un pro-
Un bun rezultat este ilustrat de necesitatea aplicării unei oarecare pre- cedeu termic (introducerea în apă încălzită la 40-50°C) sau chimic (intro-
siuni la fixarea conului în poz~ia cerută de odontometrie, respectiv a unei ducerea în cloroform pentru 1-2 secunde);
oarecare tracţiuni la îndepărtarea sa din canal. - Introducerea conului pe canalul radicular sub o uşoară presiune pen-
Precauţii în Interpretarea probei tactile: tru ca vârful său ramolit să amprenteze segmentul apical al canalului,
- este mai sensibilă la conurile metalice decât la cele de gutapercă; manevră bazată pe păstrarea nemodificată a consistenţei ferme a restului
- ~ansă apreciabilă de eroare la canalele care nu prezintă o secţiune conului care acţionează astfel ca un fuloar.
circulară în porţiunea lor apicală (ovalare, aplatizate) Timpii operatori al obturaţiei de canal:
b) proba radiografică: a) proba clinlco-radlologlcă a conului;
Mai importantă decât proba clinică, verifică rezultatele acesteia, conul tre· b) toaleta finală a canalului printr-o spălătură endodontică;
buind să fie plasat la o distanţă mai mică de 1 mm faţă de constric\la api· c) uscarea canalului cu meşe de vată sau conuri de hârtie sterile uscate'.
cală determinată prin odontometrie, reper până la care s-a efectuat trata- se consideră o uscare corectă când un con de hârtie cu 1-2 numere mai
mentul mecanic de canal. mic decât calibrul celui mai gros instrument utilizat în lărgirea segmentului
Situaţii mai frecvent întâlnite la probarea conului: apical al canalului nu mai lasă dâre pe cauciucul de digă pudrat cu talc;
a) neadaptarea festă la calibrul porţiunii apicale a canalului - se rezolvă d) introducerea cimentului de sigilare pe canal, respectând următoarele
fie prin alegerea unui con de diametru mal mare, fie prin scurtarea treptată reguli:
a celui existent până la obţinerea efectului urmărit; a.) alegerea unui ac Kerr tip burghiu, având calibrul cu un număr mai
b) imposibilitatea propulsării conului pe toată lungimea de lucru a canalu· mic decât acul cel mai gros folosit la lărgirea segmentului apical al canalu-
lui, în poflda alegerii unui con de acelaşi calibru cu cel mai gros Instrument lui·
endodontic utilizat în lărgirea porţiunii apicale a canalului. '
~) începerea depunerii clmentulul în imediata vecinătate a constricţiei api-
Motivele pot fi multiple, acţionând uneori şi conjugat: cale, printr-o cantitate minimă, transportată pe vârful acului; ~
1. blocajul segmentului apical al canalulul prin detritusurlle organomlnerale y) depunerea cimentului pe peretll canalului printr-o mişcare rapida de
neîndepărtate corespunzător în timpul tratamentului mecanic; rotaţie a acului Kerr, în sens Invers acelor de ceas;
2. nefolosirea instrumentului endodotic de lărgit, de acelaşi calibru cu 5) creşterea treptată a încărcării acului, pe măsură ce se obturează seg-
conul, pe toată lungimea de lucru a canalului; h'lentul mijlociu şi cel coronar al canalului radicular;
221
220
e) Introducerea conului în canal, după următoarele reguli: p a.etic pot apare două situatll care reclamă reajustarea conului:
a) încărcarea prealabilă cu ciment de sigilare;
1·
r con prea subtire • necesită îndepărtarea succesivă, prin tatonare, a
~) propulsarea lentă care să permită refluarea excesului de ciment. . . de la v ârf ;
r mici porţ1un1
11n° con prea gros - necesită reluarea manevrelor de ramolire prin încălzire
•1 re între plăcuţele de sticlă până la obţinerea calibrului corespunzător.
2
8.1.1 2 TEHNICA OBTURAŢIEI PRIN MODELAREA INDIVIDUALĂ A CONULUI
şi r~r7n reajustare. conul de gutaper~ ind~ldualizat devin~ d': fapt din acest
lndicatle: Canale mal largi deeât cel mai gros con standardizat de gutapel'Că nt un con principal (master); 1n utilizarea sa ultenoara (pentru obtu-
Timpi operatori: fT'lome canalului) se va pleca de la acest principiu.
a) ramolire? simult~nă prin încălzire ~ _mai ~ultor conuri de gutaperCă rsr~entru continuarea obtu~ţiei de canal se 1mpur:e aplic:a:rea cu strict.aţe a
groase ţinute 1mpreuna cu pensa dentara 1n flacară; ·i r de lucru corespunzatori următoarelor doua tehn1c1 de obturaţie de
b) transformarea conurilor Individuale, prin rulare sub presiune intre doui timP1 o ~.
canal cu gutaperca.
plăcuţe de stlclă sterlle, într-o masă de gutapercă unică cât mal omogenă,
cu suprafaţa netedă, pe care să nu se mal observe goluri sau chiar ~anturt 1. condensare laterală la rece,
2. condensare laterală la cald.
care să trădeze conturul conurilor componente Iniţiale;
c) modelarea ruloului de gutapercă, (prin acela~I procedeu) într-un con
de grosime adecvată calibrului canalului; 8.1.1.3. TEHNICA DE CONDENSARE LATERALA LA RECE A GUTAPERCII
d) răcirea în apă a conului recent modelat; Gutaperca se foloseşte în obturarea canalelor ra~iculare de pesteA 120
e) proba clinico-radiologică a conului individualizat constă în verificarea de ani. Tehnica de condensare laterală la rece urmareşte obturarea 1ntre-
fixării corecte a acestuia în canalul radicular, prin fricţiune, care trebuie să ului sistem endodontic de canale cu gutapercă şi ciment de sigilare, prin
albă loc la o distanţă de 1-2 mm de apexul radiologic.
~mplerea progresivă a spaţiilor goale din jurul conului principal (~aster) c~
.. conuri accesorii de calibru mai mic, condensate lateral pe pereţ11 canalului
\
radicular.
Conurile principale de gutapercă au un calibru standardizat ca şi instru-
mentarul de canal, conform normelor ISO, în timp ce conurile accesorii, ca-
tegorisite după grosime în extra fine, fine şi medii, au o formă mult mai
conlcizată, fiind nestandardizate şi calibrul lor variind în functie de firma pro-
''''**''''t' wa•
ducătoare.
Manevra de condensare laterală a ambelor tipuri de conuri se execută
cu instrumente endodontice speciale, denumite spreadere, şi este posibilă
datorită compresibilităţii cunoscute a gutapercii
Partea activă a spreaderelor are forma conicizată a unei sonde endodon-
tice, în timp ce mânerul este asemănător fie sondelor endodontice (hard
spreader}, fie acelor Kerr (finger spreader).
Forma şi calibrul spreaderelor corespund formei ambelor tipuri de conuri
de gutapercă, standardizate şi nestandardizate.
Hand spreaderele au lungimea părţii active de circa 30 mm şi se reco-
mandă pentru condensarea laterală a conurilor accesorii nestandardizate de
gutapercă deoarece acestea, spre deosebire de conurile standardizate, se
apropie mult mai mult de forma părţii active a instrumentului.
t Finger spreaderele, Imaginate de Luks sub forma unui set de 4 instru-
h'lente de diverse calibre, cu vârful ascuţit, datorită dimensiunii reduse, pre-
llntă următoarele avantaje faţă de hard spreadere:
- conferă operatorului o mare sensibilitate tactilă; . ~
Fig. 49 - Modelarea - Permit rotirea cu uşurinţă a spreaderului în jurul axului său propriu 1n
individuală a conului de alllbele sensuri;
gutapercă.
- Permit îndepărtarea cu uşurinţă din canal fără dislocarea gutapercii.
222 223
b) conurilor care nu opun o rezistenţă certă, ci doar aproximativă la încer-
area de propulsare dincolo de reper 11 se retează o foarte scurtă porţiune
~e la vârf; astfel, în c~rsul co~d-ensărll, prin. uşoara ~e~lasare ap'.c~I~, v~r
ealiZa o mai bună slg1lare, ev1tand concomitent depaşirea constncţ1e1 ap 1-
.. I
, r ale {Stock recomandă radiografie de control în această fază, pentru un con-
;: '
"·:.:: ~rol perfect al procedurii);
,.
. c) dacă proba clinico-radiologică atestă pătrunderea conului pe toată
lungimea de lucru stabilită prin odontometrie, se procedează fie la scurtarea
,... I'\ conului prin tăierea unul segment de 2 mm de la vârf, cu foarfeca, fie la
I ·:.'
„
·:
~
I '
'·' înlocuirea sa printr-un con cu un număr mai mare; în mod corespunzător,
conurile prea groase, pentru a atinge reperul apical dorit, se înlocuiesc prin
tatonare cu altele mai subţiri.
'·
~·.;-
225
224
7) intr_?ducerea spreaderuiui deja selectat în canal, de-a lungul c 17) radiografie de control;
a) aplicarea unei obturaţii de bază cu ciment policarboxilat sau cu
pe car~ 11 deplasează lateral, urmărindu-se 0 cât mai mare apro 1 Or1t.1fu1 1
c?nsricţ1a apicală (Ideal 1-2 mm) printr-o mişcare combinată de P ere de onieri de sticlă (preferabile cimentului fosfat de zinc din punct de vedere
srune apicală şi rota\ie. uşoară Pr&. ion . ")
adez1un11
8 1 • obiectivul urmărit constă în cât mai buna izolare a cimentului de sigl-
8) m:nţinerea s~readerului în poziţia finală atinsă timp de 15-30
(Se urmareşte realizarea unei presiuni continue care să învingă 1 se.c~l'lde. I re împotriva microinfiltraţiilor din mediul lichid bucal, principalul agent care
conului de gutapercă şi să permită, prin deformarea realizată ~
asttcitatea :eteriorează etanşeitatea obtura\lilor de canal.
sarea ~atera~ă,mularea acestuia pe peretele canalului). e COl'lden. 19) obturaţie coronară provizorie.
9) rndepartarea spreaderului din canal prin mişcări reciproce d
cu o amplitudine de 30-40° e rotaţie 8.1.1.4. TEHNICA DE CONDENSARE LATERALĂ LA CALD A GUTAPERCII
10) introducerea imediată a unui con auxiliar de gutapercă • .
coafat în ciment de sig~lare,
de-a lungul conului principal, în spaţiuÎ ;:ră~~rfut Este considerată o tehnică de graniţă între condensarea laterală la rece
spr~ader (se recomanda alegerea conurilor auxiliare de formă şi calibruit ~e şi condensarea verticală la cald a gutapercii, deoarece singura deosebire
mat apropiate spreaderului - calibrul poate fi eventual mai mic _ cat8 esenţială faţă de condensarea laterală la rece constă în încălzirea spreaderu-
se lntrod~cecu uşurinţă
în spaţiul
creat prin condensarea laterală):entru tui înaintea folosirii sale în canal.
11) reintroducerea spreaderului şi condensarea laterală simultană Gutaperca deja introdusă în canal, ramolită prin încălzire, devine mult
lor conuri de gutapercă,
principal şi
auxiliar. a ambe- mal uşor de condensat, favorizând obţinerea unei obturalii de canal cu o
12) repetarea manevrelor descrise pentru conurile auxiliare până ta com- densitate şi omogenitate superioare.
pleta obturare. a canalului, mo~ent în care nu se mai poate introduce un S-a constatat că în condensarea laterală la rece se realizează doar o
nou c~n auxiliar pe o distanţa mai mare de 2-3 mm. simplă alipire a unor mase izolate de gutapercă, prin laminarea conurilor
13) _1ndepărtarea excesului de gutapercă prin secţionarea conurilor cu
fuloar 1ncălzlt
la nivelul orificiilor de emergenţă
ale canalelor radiculare· un
'
sub presiunea laterală a spreaderulul.
În schimb, în condensarea laterală la cald, datorită ramoliri gutapercii, se
14) condensarea fermă finală, verti· produce fuzionarea conurilor într-o masă unică, densă şi omogenă, o ade-
cală, a gutapercii la nivelul orlficlului
canalului radicular cu ajutorul unul vărată obturaţie de canal monolit.
plugger: Avantaje:
- protecţie mult mai eficientă împotriva microlnflltraţlilor de Interfaţă corn·
• ordinea recomandată de Stock în
obturarea canalelor radiculare ar fi paratlv cu condensarea laterală la rece.
următoarea: Indicaţii:
- canalele cu probleme, apoi cele - ameliorarea obturaţiilor de canal cu gutapercă efectuate prin conden-
sare laterală la rece care au o densitate insuficientă în cele două treimi
largi, accesibile;
- molarii superiori • meziovestibular, coronare;
distovestibular, palatinat; - ameliorarea obturaţiilor neomogene de gutapercă, cu spaţii vide, rea-
- molarii inferiori - meziovestibular, lizate prin condensare laterală la rece.
Fig. 52 - indepărtarea excesului de guta- meziolingual, distal; Timpii operatori
porcâ • în cazurile care necesită o obtu- Tehnica de obturaţie a canalului radicular este asemănătoare condensării
raţie armată se procedează în conti· laterale la rece, primii timpi operatori fiind chiar identici {inclusiv utilizarea
nuare la prepararea can~l':lui pentru aplicarea pivotului, mergându-se cu tehnicii de Individualizare a formei vârfului conului de gutapercă principal,
dezobturarea gutapercii pana la maximum 4 mm de constricţia apicală pen- prin ramolirea sa în cloroform).
tru a nu periclita sigilarea. ' Diferenţierea apare de abia când deja s-au plasat în canal câteva conuri
15) îndepărtarea cimentului de sigilare la monoradiculari până la un niVel de gutapercă accesorii, moment în care în masa de gutapercă condensată
~:~uat imediat sub. jonctlunea cementoadamantină, pentru evitarea colorării lateral la rece se introduce un spreader încălzit în scopul ramolirii ei.
telul (a dentinei) de care pot fi responsabile aceste materiale· Modalităţi de încălzire a spreaderului:
1~) coafarea podelei camerei pulpare cu ciment de sigilare I~ pluriradi· - în flacără;
cul~rt şi condensarea la cald de gutapercă peste stratul de ciment pentru - în sterilizatorul cu perle de sticlă;
sigilarea canalelor accesorii care fac legătura cu zona furcaţiei; - prin curent electric (acumulator).
227
226
Tipuri de spreadere folosite prin încălzire: _ presiune de condensare uşoară spre moderată (evitarea fracturilor radi-
- Identice cu cele destinate condensării laterale la rece; 1 re posibile uneori în condensările la rece);
- prevăzute cu un condensator de căldură (spreader cu bilă); clJ ~ ~tilizarea plugger/spreaderulul încălzit la ramolirea gutapercii ca în tehni-
- bivalente, utilizabile atât la cald, cât şi la rece; cum sunt cele electri condensării verticale la cald(condensator termic);
(Endotec - încălzire la 155°C în 12 secunde şi răcire Imediată). ce c8 _ posibilitatea continuării_ condensării gutapercii ramolite_ ci: plugger~ _s~u
Manevrarea spreaderului încălzit în canal urmăreşte: dere convenţionale ne1ncălzite, deoarece gutaperca ramane plastica 1n
- mişcarea continuă combinată, verticală şi de rotaţie; sP~~~ încă 10-15 secunde după îndepărtare.a p~u~ger/sprea~e~ului î~călzit;.
- evitarea aderării gutapercii ramolite de spreader, care ar conduce la ca_ utilizarea aceluiaşi plugger/spreader, pnn rac1rea sa rapida, ca 1n tehni-
dislocarea acesteia din canal. ca conden~ării laterale la rece;
În continuare, timpii operatori sunt: _ permite reluarea manevre1or de condensare în cazul unor obturaţii
- îndepărtarea spreaderulul încălzit din canal, înainte de a se răci, Printr-o incomplete sau neomogene, prin refluidificarea gutapercii exact până la
mişcare continuă de rotaţie;
- introducerea unui spreader neîncălzit; 0 ;velul dorit; . _ •
_ facilitează dezobturarea canalelor obturate cu gutaperca 1n vederea
- condensarea laterală a gutapercii cu spreaderul neîncălzit; reluării tratamentului endodontlc sau pregătirii pentru reconstituiri corono-
- îndepărtarea spreaderului neîncălzit din canal;
radicuJare.
- introducerea unui con de gutapercă accesoriu în spaţiul părăsit de Dezavantaje:
spreaderul neîncălzit; _ leziuni termice ale periodonţiului sau chiar ale osului alveolar în cazul
- introducerea spreaderului încălzit în canal şi reluarea etapelor de lucru supraîncătzirii gutapercii prin activarea prelungită (peste 20 secunde) a
descrise până la completa obturare a canalului. butonului de control al încălzirii; .
Tehnica Endotec _ frecvenţa mai mare a obtura\ili~r cu depăşire co~~aratN. ~u cele din
Porneşte de la ideea realizării obturaţiei de canal prin condensarea simul- condensarea convenţională la rece, 1n cazul nerespectar11 tehn1c1i corecte;
tană laterală şi verticală la cald a gutapercii cu ajutorul unul Instrument cu - consum mai mare de conuri de gutapercă comparativ cu tehnicile de
dublu rol, atât de spreader cât şi de plugger. Efectul scontat este o obtu- condensare convenţionale la rece.
raţie de canal tridimensională densă, omogenă şi mal bine adaptată la pereţii Dispozitivu/ de condensare laterală la cald Endotec
canalului comparativ cu obturaţiile rezultate prin condensarea convenţională - simplu şi ergonomic; _ _ . . .
la rece. - independenţă în manevrare, similară unui plugger 1ncalz1t convenţional,
Premize: - prevăzut cu 2 plugger/spreadere Interşanjabile, nr. 30 şi nr. 45 ISO;
- ramolirea gutapercii în Interiorul canalului; - spreader/pluggerul nr. 45 este indicat în treimea medie şi coronară ~
- utilizarea oricăror tipuri de conuri de gutapercă (prin densitatea şi coni- canalelor; în canalele largi asigură ambele manevre de condensare, laterala
citatea mai pronunţate, conurile accesorii contribuie la condensare de mal şi verticală;
bună calitate); - posibilitatea ataşării unui opritor ocluzal din silicon;
- păstrarea controlului asupra gradului de încălzire a gutapercii; - posibilitatea precurbării plugger/spreaderelor, deci a utilizării şi pe canale
- păstrarea controlului asupra temperaturii plugger/spreaderulul. curbe;
Avantaje: - încălzirea electrică a plugger/spreaderelor, printr-un miniacumulator
- compatibilă cu utilizarea cimenturilor de sigilare; incorporat;
- adaptare superioară a gutapercii la pereţii canalului, prin ramolire; - calibrarea perfectă a încălzirii (temperatura maximă 155°C); .
- sigilare mai eficientă a spaţiului endodontic faţă de tehnicile con- - încălzire în 8-12 secunde, cu menţinerea constantă a temperaturii de
venţionale la rece, asigurând o condensare optimă combinată, laterală şi ver- lucru cât timp este activat butonul de control;
ticală; - răcire rapidă, prin deconectarea circuitului electric din butonul de con-
- grad de omogenitate deosebită a obturaţiei; trol;
- densitate mai' mare a obturaţiei; Timpii de lucru:
- nu necesită modificarea principiilor biomecanice unanim acceptate de - proba clinico-radiologică a conului de gutapercă principal (master);
tratament endodontic; • când stopul apical lipseşte se recomandă introducerea conului master
- permite obturarea canalelor radiculare indiferent de tehnica tratamen- doar până ta 2 mm de limita apicală stabilită prin odontometrie;
tului biomecanic (manuală, mecanică, endosonlcă), cu condiţia unei lărgiri • procedeul de obturare este similar tehnicii cunoscute, exceptând numărul
minime a calibrului plugger/spreaderelor (nr. 30 şi nr. 45); ll'lare al radiografiilor intermediare;
228 229
- coafarea pereţilor porţiunii apicale a canalului cu ciment de sigilare· - condensarea laterală convenfionalil adl/ională la rece cu un spreader
- lntro.ducerea conului principal până la ~eperul stabilit de odontometrie· conven/lonal neTncă.lzit;
- rnceperea condensării laterale conven/lonale la rece cu spreadere ' _ Introducerea fn spa/lu/ creat pe canal a unor conuri de gutapercă acce-
librate convenţionale sau cu plugger/spreaderul neîncălzit propriu, după rnca. „.
50(11,
carea prealabilă a lungimii de lucru printr-un opritor ocluzal de silicon· ar. _ condensarea laterală la rece a conurilor accesorii cu un spreader con-
- controlu/ radiologic intermediar pentru verificarea adaptării apic~le venţional neîncălzit;
conului principal; a _ reintroducerea p/ugger/spreaderulul încălzit pe canal cu o presiune
- declanşarea încălzirii plugger/spreaderului. uşoară spre mo~erată, imprimându-I-se o mişcare în sens apical combinată
• ramolirea optimă a conurilor de gutapercă necesită doar 6-15 secunde· cu una de rotaţie;
• evitarea unei încălziri continue de peste 20 de secunde, pasibilă d' _ condensarea conurilor accesorii care fuzionează într-o masă densă I
consecinţele nefaste ale unor leziuni termice asupra periodonţiului şi chiar : omogenă;
osului alveolar; • pluger/spreaderul nu va mai ajunge până la acelaşi reper apical întrucât
• controlul permanent el temperaturii de ramolire a gutapercii, chela porţiunea apicală a canalului este deja obturată;
respectării stopului apical şi a evitării supraîncălzirll pereţilor canalului radlc· - retragerea plugger/spreaderului încălzit (activat) din canal, după tehni-
ular. ca descrisă mai sus;
- introducerea plugger/spreaderu/u/ încălzit pe canal, de-a lungul conului - completarea condensării laterale la rece cu spreadere convenţionale;
master; - introducerea altor conuri accesorii de gutapercă în canal în spatiul creat;
- declanşarea termocondensării prin exercitarea unei presiuni uşoare spre - repetarea procedeului de termocondensare descris până ta completarea
moderate în sens apical, combinate cu o mişcare simultană de rotaţie; obturaţiei tridimensionale a porţiunii mijlocii şi coronare a canalului radicular;
Evitarea obturatfel de canal cu depăşire: - termocondensarea verticală finală:
• respectarea regulilor general valabile în efectuarea oricărui tratament • ramolirea obturaţiei de canal cu gutapercă prin plasarea plugger/
biomecanic de canal: spreaderului încălzit în centrul său;
- evitarea lărgirii constricţiei apicale; - propulsarea plugger/spreaderului în sens apical printr-o mişcare de
- prepararea unul stop apical adecvat; rotatie combinată cu condensarea verticală;
- alegerea unul con master adaptat corespunzător în porţiunea apicală - retragerea plugger/spreaderuluf încălzit din canal;
a canalului, - condensarea verticală fina.fă la rece cu un p/ugger convenffonal
- controlul radiologic obligator după prima manevră de condensare la- nefncălzlt de calibru adecvat.
terală conventională la rece a conului master, mal sus amintită,
• evitarea presiunilor verticale exagerate spre a nu pistona materialul de 8.1.1 .5. TEHNICA DE CONDENSARE VERTICALĂ LA CALD A GUTAPERCII
obturatie dincolo de apex;
e evitarea pătrunderii plugger/spreaderulul la o distanţă mai mică de 2-4 Constă în obturarea canalelor printr-o manevră de condensare verticală,
mm de constrictia apicală, deoarece gradul crescut de fluidificare al guta· aplicând o presiune suficient de mare pentru a forţa gutaperca ramolită prin
percii ar permite cu uşurinţă depăşirea apexului comparativ cu condensarea încălzire să pătrundă în întregul sistem endodontic de canale, inclusiv în cele
la rece; laterale şi accesorii.
- coafarea completă a pereţilor canalului radicular cu gutaperca plastifi· Introdusă de Schilder în 1967 pe considerentul că ar promova o veri-
ată; tabilă obturaţie de canal tridimensională, având densitatea superioară obtu-
- obturarea tridimensională a canalului prin manevrele de condensare la- ratillor obţinute prin condensarea laterală, în realitate reprezintă o variantă
terală şi verticală descrise, asigurând sigilarea completă a sistemului endo· modernizată a tehnicii mai vechi de obturare segmentară , descrisă de
dontic datorită: Coolidge (1950).
• deplasării vectoriale tridimensionale perfect controlabile a masei fluldifi· Condensarea verticală a gutapercii se realizează cu nişte Instrumente de
cate de gutapercă în sens apical şi lateral, sub presiunea plugger/spreaderu- canal denumite pluggere, asemănătoare în mare sondelor endodontice, de
lui· ~re se deosebesc însă prin forma teşită a vârfului părţii active, lungă de
' • completării condensării optime a gutapercii ramolite în porţiunea apicală circa 30 mm.
a canalului cu pluggere sau spreadere calibrate convenţionale, la rece; _De reţinut că, spre deosebire de spreadere, pluggerele pot fi utilizate
- îndepărtarea plugger/spreaderulul încă fierbinte din canal printr-o mlş· atat la manevrele de condensare verticală cât şi la cele de condensare la·
care de retragere însoţită de una de rotatie; Ierată a gutapercii.
230 231
Avantajele tehnicii: 53 - Tehnica de
- tehnică excelentă; f~densare verticală a
1 (
- laborioasă;
t
- necesită mult timp; '
.}
'
- reclamă o lărgire excesivă a canalului. '
Premize preoperatorii: :
Constă în ramolltea gutapercii în canal datorită căldurii generate prin fre- - lărgirea can~lul~I pr~npl~~~sc°o°~~~~ ;~~~:~~aîns ~~ntină, care să preîn-
care de un Instrument rotativ special, denumit compactor, care in continuare - crearea unu s op le de către obturaţia de canal;
condensează gutaperca ramolită în direcţie apicală, realizând o obtu raţie de
tâmpine depăşirea constricţiei aplca i ă încât să se asigure atât per-
canal tridimensională. - lărgirea canalului de asemenea ~~n ~~elmea apicală şi treimea medie
Introdusă de McSpadden în 1978-1979, această metodă se bazează pe
meabilitatea cât şi trecerea udnlformăI~ '",;~gene ~1 nestânjenite a gutapercii
a canalulul, garanţie a con ens r o T
folosirea compactorului, Instrument rotativ folosit la o piesă convenţională, ramolite spre apex;
cu turaţia dţ'I 8.000-1 O.OOO rotaţiVminut. a) varianta originală McSpadden
Compactorul original McSpadden seamănă cu un ac Hedstrom ale cărui Timpi operatorii ă 1 1 1 care trebuia să se blocheze în
conuri suprapuse sunt dispuse invers, cu baza spre vârf, motiv pentru care, _ proba conului de gutaperc pr ne pa , .
t · ţi apicală·
acţionând ca un şurub cu răsucire Inversă, propulsează sub presiune guta- lumenul canalului la 1,5 mm d~ cons t'c acalibru c~ acul Kerr cel mal gros
perca ramolită prin lama spiralată cu 1 mm înainte şi lateral de tija sa. - elegerea unul compact~r e ace aş1 d I apical stabilit prin
• variante ulterioare de compactoare: cu care s-a lărgit canalul pană la 1-1,5 mm e reperu
- compactorul Zipperer {engine plugger), având designul unul ac Kerr, odontometrie; _ i marcarea pe tija sa a dis-
- proba clinică a compactoru 1u1 1n cana1 ş
dar cu spiralarea Inversă;
tanţei pe care trebuie să pătrundă în canal; . . re·
- condensorul Maillefer {gutta condensor), asemănător compactorului 1
- coafarea vârfului conului de gutapercă cu ~:ent d:S s:1r:~rul stabilit;
McSpadden, dar având un filet cu şanţul mai puţin adânc, vârful bont şi tija
- Introducerea conului de guta~ercă în ca_naăl ş - a::pină 0 uşoară rezis-
mal rezistentă decât a acestuia, datorită formei în •s• pe sectlune (cu două - introducerea compaotorulul 1n canal pan se tn
lame splralate), ceea ce ii apropie de un ac Unlflle Inversat.
Avantaje: tentă; 1 comandată păstrându-l
- acţionarea compactorulul la turaţia max mal re molirea g~tapercil prin
V
- foarte rapidă, necesitând mai Putin de 10 secunde pentru obturarea aceeaşi poz~ie fată de reperul apical, contribuie a_;a m în profunzime;
canalului; căldura dezvoltată de f recere pe o distantă de 2 ~ 1 în canal după o
- conferă obturaţiei densitate şi omogenitate crescute; - propulsarea lentă dar continuă a compactor~c~I restabilit;
- obturează cea mal mare parte a întregului spaţiu endodontlc; secundă de acţionare, până se ajunge. la rep~rulă:rrând:.se aceeaşi turaţie
- asocierea unul ciment de sigilare asigură o mal bună etanşeizare api- - retragerea lentă a compactorului din cana , P
cală a canalului decât condensarea laterală la rece; . -
maxima.
235
234
Observa/fi: Valoare:
- apariţia unei senzaţii de respingere spontană a compactorului din ...„ - nu aduce un progres semnificativ în endodon\le;
d ator'it-a gutaperc1·1 care deja a obturat şi s-a condensat in porţiunea api
....nai - alternativă de Importanţă secundară altor tehnici de obturaţie de canal.
a canalului· I
cară Dezavantaje:
- forţarea compactorulul din acest moment în dlrec\ie apicală duce la f - tehnică destul de laborioasă;
turarea sa; rac. _ dificultatea asigurării unui debit uniform al gutapercii în canal;
_ contractarea gutapercii prin răcire, cu consecinţele nedorite asupra ca-
- retragerea prea rapidă a compactorului favorizează aparltla golurilor -
obturaţie; •n lităţii sigilării;
Indicaţii:
- utilizarea unul compactor de calibru mai mare în porţiunea corona ră
- rezorbţia radiculară internă;
evazată, a canalululi •
Premiză obligatorie:
b) varianta ameliorată Tagger
- utilizarea cimentului de sigilare pentru realizarea sigilării apicale.
Cons1ituie de fapt o obturaţie hibridă, deoarece porţiunea apicală est9 Există două sisteme principale de ramolire prin încălzire, care se
obturată initial prin tehnica de condensare laterală, in timp ce condensare deosebesc prin temperatura de Injectare a gutapercii în canale: a) sistemul
!ermomecanlcă aplicată ulterior contribuie la ameliorarea densitătil obturat!~ Obtura şi b) sistemul Ultrafll:
1n zona apicală şi la obturarea propriu-zisă a restului canalului radicular. a) Sistemu/ Obtura:
Avantaje: 1. caracteristici tehnice:
- evitarea eficientă a depăşirilor apicale; - ramolirea gutapercii la 160°C;
- ameliorarea slgllărll prin reducerea microlnflltraţlel marginale de inter- - injectarea în canale cu canule de calibru 20/23 sau chiar 25 (0 =
faţă;
0,5 mm).
- obturarea rapidă a treimii medii şi coronare a rădăcinii. 2. reguli obligatorii pentru obturarea corectă:
Timpi operatori: - lărgirea corespunzătoare a canalului;
- verificarea adaptării apicale a conului principal (master); - plasarea corectă a vârfului c-..anulel;
- proba clinică a Instrumentelor de condensat gutaperca (spreader, com· - injectarea gutapercii la temperatura Indicată de prospect;
pactor), care trebuie să pătrundă pe canal până la 0,5-1 mm de constricţia - Injectarea gutapercii la consistenţa adecvată;
apicală; - proba clinică prealabilă a pluggerelor pentru asigurarea pătrunderii fa
-
coafarea vârfului conului principal cu ciment de sigilare; adâncimea dorită;
-
fixarea conului principat în canal la reperul adecvat; - deprinderea tehnicii corecte în prealabil in vitro.
începerea condensării laterale;
- Timpi operatori:
introducerea unul număr suficient de conuri accesorii şi condensarea
- - crearea stopului apical în dentină prin lărgirea canalului fa acest nivel
for laterală, până când se obturează un prim segment al canalului pe o dis- cel· puţin cu acul nr. 30;
tanţă de 3-4 mm de fa constricţia apicală; - - alegerea unei canule care să pătrundă până la 3-5 mm de constricţia
- introducerea compactorului în canal până la jumătatea lungimii de lucru apicală;
a acestuia şi activarea sa ta turaţie maximă timp de 1 secundă pentru - alegerea unor pluggere care să pătrundă în treimea medie a canalu·
ramolirea gutapercii; lui fără să se blocheze în lumen;
- propulsarea lentă şi constantă a compactorului în turatle până la o dis· - coafarea pereţilor cu ciment de sigilare;
tanţă de circa 3-4 mm (maximum 2 mm) de constricţia apicală; - injectarea fentă a gutapercii În canal, păstrând suficient spatlu În jurul
- compactarea se termină în aproximativ 5 secunde, moment marcat prin canulei pentru a nu se incorpora bule de aer în obturaţie;
respingerea spontană a Instrumentului din zona de lucru; - obturarea segmentului apical al canalului în S.10 secunde;
- respingerea treptată a canulei din canal pe măsură ce gutaperca se
- retragerea treptată a compactorului, pe măsură ce se obturează treimea
depozitează în rumenul acestuia;
medie şi cea coronară a canalului.
- obturarea în continuare a porţiunii medii şi coronare a canalului;
- condensarea finală a gutapercii cu pluggerele probate.
8.1. 1.7. TEHNICI DE INJECTARE A GUTAPERCII RAMOLITE PRIN ÎNCALZIRE b) Sistemul Uflrafil:
1. caracteristici tehnice:
Introdusă
de Yee (19n), obturaţia de canal prin Injectarea directă a guta-
percii ramolite constituie un deziderat al multor stomatologi. - ramolirea gutapercii la 70°C;
236 237
- livra~~a gutat>erc!i în capsule prevăzute cu canule de calibrul _ nu ţine seama de poslbllltatea existenţei unor canale laterale în treimea
unde se 1n1ecteaza printr-o seringă de presiune; 22• de die sau coronară a rădăcinii;
- tennostat portabil pentru capsulele cu gutapercă; r11 _ posibilitatea dislocării în timp a obturaţiei, în cazul conurilor metalice
8
-- livrarea a 3 tipuri de capsule (două cu gutapercă care trebuie c . cor~t adaptate la calibrul canalului.
111
dansată după injectare şi unul care nu necesită condensare); 0 n- a) Obturaţia segmentară cu amalgam de argint
2. reguli obligatorii pentru obturarea corectă: Avantaje:
- folosirea unul ciment de sigilare; _ nu necesită eanale cu secţiunea circulară;
- condensarea gutapercii ramolite cu pluggere adecvate, deşi există . . _ nu necesită ciment de sigilare;
care o consideră opţională.
0
P•nh _ nu se rezoarbe;
Avantaje: _ asigură o bună sigilare în condijiile unei tehnici corecte;
- o foarte bună adaptare la pereţii canalelor radiculare; _ bine tolerată de ţesuturile periapicale în cazul unor mici depăşiri.
- penetrarea gutapercii chiar în canaliculele dentlnare. Dezavantaje:
Timpii de lucru _ necesită un calibru suficient de larg al porţiunii apicale a canalului (mi-
Sunt similari tehnicii de obturaţie prin sistemul Obtura, singura deoseb' nimum nr. 40 ISO) pentru a permite accesul în zonă al instrumentarului de
ivindu-se în funcţie de tipurile de gutapercă utilizate, care reclamă sau ~e transport şi condensare a amalgamului;
condensarea finală.
•
u _ necesită instrumentar endodontic special (set de fuioare portamalgam
Variantă hibridă Oimashkieh şi de fuioare endodontice de calibru corespunzător);
Constă în obturarea treimii sau jumătăţii apicale a canalului printr-o - în caz de necesitate este dificil sau chiar Imposibil de îndepărtat.
tehnică de condensare laterală a gutapercii, urmată de obturarea restului Fuloarul portamalgam Dimashkieh este un Instrument flexibil prevăzut cu
canalului printr-un procedeu de Injectare a gutapercii ramolite prin încălzire. resort elastic, având calibrul ISO exterior nr. 45, 60 sau 80. Pentru a evita
Indicată în rezorbtii radiculare interne deteriorarea,_ se interzice utilizarea sa şi la fularea amalgamului, pentru
această manoperă existând fuioare endodontice special desemnate.
8.1.2. TEHNICA OBTURAŢIEI SEGMENTARE DE CANAL Timpi operatori ·
- izolare;
Constă în obturarea parţială (segmentară) a canalului radicular doar în - toaleta canalului;
treimea sa tennlnală, pe o distanţă de 3·4 mm de la oonstric\ia apicală, - uscarea canalului;
lăsând neobturate treimea medie şi cea coronară a canalului în vederea - alegerea fuloarulul portamalgam Dimashkleh;
aplicării unui pivot. - proba clinică a fuloarulul portamalgam Dimashkleh selectat;
Obturatia segmentară, deşi de dimensiune llmltaţă, trebuie să se întindă - marcarea lun.g lmll de lucru pe fuloar printr·un opritor;
cât mal mult în sens coronar, fără a periclita însă respectarea unei lungimi - încărcarea fuloarelul prin înfundarea vârfului în amalgam de argint
corecte a· pivotului viitoarei reconstituiri coronoradlculare. poaspăt mixat;
Materialele întrebuinţare pentru efectuarea unei obturaţii de canal seg- - introducerea fuloarulul portamalgam pe canal pe toată lungimea de lucru
mentare pot fi amalgamul de argint, gutaperca, conurile metalice de argint şf retragerea sa 1 mm de la reperul respectiv;
sau titan. - depunerea amalgamului prin apăsarea pe capul mânerului portamalga-
Indicaţii: rnului;
- în reconstituirile coronoradiculare efectuate imediat după obturaţia de - fularea amalgamului cu fuloarul endodontic corespunzător
canal. Lungimea corectă a obturaţiei de canal segmentare cu amalgam de argint
Contraindicaţii: se controlează cu uşurinţă prin măsurarea distanţei dintre opritor şi reperul
- în temporizarea reconstituirilor coronoradlculare 1 caz în care se preferă 0 cluzal, interval care creşte treptat, pe măsură ce se depune amalgamul în
obturarea completă a canalulul radicular până în momentul confecţionării canal.
reconstituirii prevăzute în planul de tratament. b) Obturaţia segmentară cu con metalic (argint sau titan)
Avantaje: Timpi operator/
- facilitarea manevrelor necesare aplicării pivoturilor destinate reconsti- - determinarea lungimii de lucru (odontometria);
tuirilor coronoradiculare. - lărgirea canalului cu ace Kerr pe o porţiune de câţiva milimetri de la
Dezavantaje: co~stricţia apicală, Indiferent dacă sunt de tip burghiu sau pilă, dar folosite
. - dificultatea unei sigilări corespunzătoare a canalului, indiferent de mate· Obligatoriu prin manevra de reamlng, pentru a se obţine un canal cu
naiul de obturaţie utilizat; secţiunea rotundă;
238 239
Fig. 57 - Soc11onarea conu.
CAPITOLUL 9
rllor llxato.
11/
....
1::-0
\
~
\ I
)
9. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE ACUTE
250 251
5. Vecinătatea
unor formaţiuni nervoase, supuse iritatlei continue, deter- operaţia de deschidere fiind astfel mal uşor suportat~. de pacient. .
mină exacerbarea durerii. Aşa se întâmplă, de exemplu, în depăşirile api- c) Anestezia loco-regională este de pre~erat tehn1c1lor de a~est:z.1e ple-
cale ale dinţilor inferiori cu Interesarea canalului mandibular. xală deoarece, efectuate la distanţă de dintele bolnav, se evită 1nf1ltrarea
S. Tipul de reactivitate individuală; indivizii cu sistemul nervos labil acuză anestezicul în ţesut inflamat.
mai Intens durerea decât cel cu sistemul nervos echilibrat, femeile mai mult Tehnica drenajului endodontfc
decât bărbaţii etc. 1 Imobilizarea provizorie a dintelui.
2: Accesul la camera pulpară se fac~ prin. trepan~re I~ locul d~ .elecţie,
Alegerea metodei de tratament se face luând în consideraţie factorii
sau prin procesul carios, când acesta există ş1 este situat 1ntr-o poziţie favo-
enunţaţi mai sus, apreciind corect intensitatea manifestărilor clinice, îndeose-
rabilă accesului. . . _ . . .
bi a durerii şi tumefierii şi prevenind evoluţia spre forme grave. Pentru crearea accesului preferăm turbina, iar 1n hpsa acesteia pietrele
În prima fază a parodontitei apicale hiperemice postobturaţie tratamentul diamantate sau frezele extradure la turaţia conventlonală, reducând astfel
este antlalgic şi antiinflamator, combătându-se durerea şi tendinţa la difuzi- timpul de acţiune datorită eficienţei lor superioare. . ~
une seroasă. 3 După deschiderea camerei pulpare se lărgeşte deschiderea, se 1nde-
Rezultate bune pot fi obţinute prin asocierea cu iradieri locale cu raze v rt~ază conţinutul camerei pulpare şi se fac spălături abundente cu o soluţie
infraroşii (timp de 3-4 zile, câte o şedinţă de 15 minute pe zi) şi iradierea ~~tiseptică (cloramină 3°/o, apă oxigenată, hipoclorit de sodiu 2,5o/o, sau cu
cu raze ultrascurte (câte o şedinţă pe zi timp de 4-6 zile). apă caldă). . f V -rf •
1
4. Reperarea orificiilor canalelor radiculare se e ectueaza cu va u unei
În unele situaţii şi infiltraţiile plexale cu novocaină 1°/o dau bune rezul-
tate prin accelerarea proceselor de resorbţie a corpului străin reprezentat de sonde rigide.
materialul de obturaţie, consecutiv vasodilataţiei. Se pot aplica prişniţe cu 5 Se evidează canalele de conţinutul lor gangrenos cu ace extractoare
de ~erv, urmat de spălături abundente cu soluţii antiseptice. Foarte ~un~
apă la temperatura camerei pe obrazul respectiv.
rezultate dau spălăturile cu apă caldă efectuate cu canula cu dublu c1rcu1t
Dacă durerile nu cedează, în cazul dinţilor monoradicularl, se Intervine
~
(injectare şi aspiraţie). .
prin osteotomie. ln acest fel se creează o cale prin care surplusul de sub- 6. Permeabilizarea canalului se obţine actlonând cu acul_ K~rr nr. 1 O ş1
stanţă de obturaţie se poate elimina. Când cantitatea se substanţă de obtu- 15, iar permeabilizarea apexului este urmată, din nou, de ~pă.latun abun~ente.
raţie este mare, pe aceeaşi cale să chiuretează şi se îndepărtează surplusul. 7. Se aplică o buletă de vată laxă în camera pulpara ş1 se lasă dintele
deschis. .- d · ă 1 t- ·
Pentru prevenirea evoluţiei spre o parodontita exsu at1v puru en ~ ş1
9.2. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE ACUTE
ameliorarea simptomatologiei dureroase se Instituie un tratament medica-
EXSUDATIVE SEROASE mentos general cu: antibiotice, antlalgice, antiinflamatoare.
Dintre antibiotice se utilizează:
În parodontitele apicale acute exsudative seroase principiul de bază al - Penicilina în doze de 400.000 u.I. - Injecţii 1.m. la 6 ore /2-3 zile;
tratamentului este asigurarea unei căi de drenaj pentru exsudatul constituit - Ampicilină - capsule operculate 0250 gl_6 pe zi;
în parodonţiul apical. În cele mai multe cazuri drenajul endodontic reprezin- - Tetraciclină - drajeurl a 0,250 g/4 pe z1.
tă o cale suficientă pentru aceasta. Ca antiinflamatoare nespecifice se folosesc:
Pentru a realiza drenajul endodontic în cond~il optime este necesar să - Acetat de hidrocortizon - fiole 25 mg/1 pe zi;
efectuăm deschiderea dintelui, fără să exacerbăm durerile pacientului. Pentru - Acetat de prednison - tablete a 5 mg/4 P~ zi; _
aceasta vom recurge la următoarele metode: - Fenilbutazonă - drageurl 0,20 g/2 ori pe z1, sau 1n supozitoare 0,250
a) imobilizarea dintelui; g/2 pe zi.
b) folosirea turbinei pentru a micşora vibratia; Antlalglce: .
- Algocalmin - fiole 1 g/2 pe zi; comprimte a 0,5 g/4 pe z1;
c) anestezia.
- Amlnfenazonă - comprimate 0,3 g/4-6 pe zi;
a) Imobilizarea dintelui se poate face:
- Diclofenac - drajeurl a 0,250 g/2 pe zi etc. . _
- monodigital, prin împingerea dintelui, dinspre oral sau vestibular, către Pentru reducerea edemului pe hemifaţa respectiva se recomandă apli-
tabla osoasă alveolară opusă;
carea de prişniţe cu apă la temperatura camerei. . . r
- bidigital, dintele imobilizându-se între pollce şi index; în cazurile în care drenajul endodontlc nu se poate realiza_ dat~r~tă una
- prin confecţionarea unei chei de ştentz aplicate oral sau vestibular, care, lucrări protetice cu ancoraj în canal, corpl străini în canal, r~dăcini curb7~
după întărire, imobilizează dintele. etc şi dorim să conservăm dintele, se face drenaj extern prin osteotom
b) Folosirea turbinei în uşurarea accesului la camera pulpară prezintă transmaxilară.
avantajul că nu transmite vibraţiile în regiunea apicală şi se lucrează rapid, Osteotomia transmaxilară se realizează astfel:
253
252
- anestezia ptexală sau tronculară periferică; - obturaţie de canal în aceeaşi şedinţă. . _ .
- Incizia mucoperiostală; . Parodontită apicală acută hiperemică consecutiva inflamaţiei purulente
2
- perlorarea tablei osoase şi a osului la nivelul apexului dintelui respec.
tiv, cu o freză sferică montată la piesa dreaptă. Se realizează astfel u Pulpare: · t- t.b. t·
_ extirparea pulpară şi pansament cu antiseptice sau pas a cu an 1 10 1ce;
tun~I osos până la vârful rădăcinii, prin care se obţine un bun drenaj. n _ obturaţle de canal în şedinţa următ?~re. . _
ln cazul în care dintele este fără valo~re masticatorie sau protetică s . Parodontită apicală acută hiperemica consecutiva gangrenei pulpare
poate realiza extracţia cu drenaj alveolar. ln alveolă se introduc conuri sa~ 3
pulberi antibiotice şi se aplică superficial o meşă deasupra alveolei. simple: · I
) tratament mecanic endocanahcu ar;
~ aplicare de pastă cu antibiotice în canal pentru 48 ore sub pansament
256
CAPITOLUL 10
\f/alkhoff se sch imbă cu soluţie trlcrezolformalină, R~c~le's, Creso~~ene etc.
se pot folosi şi paste cu antibiotice de tipul: Pulpom1x1ne, Septomix1ne forte,
oontisolon. . . .
2. Cauterizarea chimică sau electrică. Se p~ate op~ se_creţ1a pnn cau-
·zarea chimică a ţesutului de granulaţie apical 1ntroducand 1n canal o meşă
ten ectată în acid tricloracetic, pană
- . S e Ias ă pe loc 1-2
· IuI apexu Iu1.
la n1ve
u~ute după care se proce~ează la obturarea canalul~i. . .
Se mai poate opri secreţia prin coagularea ţesutului de granulaţie apical
111
10. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE CRONICe cu ajutorul electrofulguraţiei diatermice, obturându-se canalul în aceeaşi
şedinţă.
Dacă secreţia se menţine după folosirea pansamentelor medicamentoase
Tratamentul parodontitelor apicale cronice urmează, în general, acelea
e poate recurge la obturaţia provizorie a canalului cu pasta lodoformată
etape cu ale tratamentului gangrenei pulpare simple. ~1
~alkhoff, numai cu uşoară depăşire a apexului, pen1ru a nu provoca un
. I~ anumit.a sltu~ţil clinice însă, schema de tratament suferă unele m0dl- abces medicamentos. Se aplică o bulată de vată sterilă în camera pulpară
f1căn ~eterm1nate fie de: 1. persistenţa secreţiei pe canal; 2. fie de existent i se închide cu eugenat de zinc sau ciment fosfat de zinc. Obturaţia se
unor fistule. a
~enţine 14 zile, după care se îndepărtează pasta iodoformată din canal, cu
ace extractoare de nerv, având grijă să lăsăm la nivelul apexului, un dop
10.1. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE CRONICE CU de pastă iodoforrnată.
PERSlSTENŢA SECREŢIEI PE CANAL. Se efectuează obturaţia de canal după tehnica cunoscută, având grijă ca
pasta iodoformată să fle împinsă uşor dincolo de apex, pentru a asigura o
închidere etanşă a canalului, până la apex, cu materialul de obturaţie. Pasta
iodoformată în cantttate mică, dincolo de apex, se resoarbe.
Cauzele persistenţei secreţiei pe canal sunt următoarele: b) ln cazul secre/lef abundente putem proceda în felul următor:
Tratament conservator în formele de parodontită apicală cronică care nu - drenaj endodontal cu lăsarea deschisă a dintelui, spălături repetate cu
ben~flclază de tratament conservator (granulom chistic, abces apic~I cronic, soluţii antiseptice, pe o perioadă de 8-1 O zile şi apoi tratamentul pentru
osteită paradentară, parodontită apicală cronică difuză progresivă). oprirea secreţiei cu metodele amintite; . .
Tratamente începute imediat după stingerea unul proces acut de paro- - crearea unei fistule artificiale medicamentoase pnn obturaţie cu pasta
dontită.
Walkhoff împinsă sub presiune dincolo de apex, în cantitate mai mare decât
Apex larg deschis la copii şi adolescenţi: în cazul precedent. Ca urmare a prezenţei pastei în parodonţiu se orga-
Cauze latrog.ene cum sunt: lărgirea excesivă a apexului în timpul trata· nizează un abces medicamentos de fixaţie, care se fistulizează ~foarte repede
mentulul me~an1c, traumatizarea ţesutului de granulaţie patologic din timpul şi puţin dureros în mucoasa vestibulară. Metoda este indicată numai la dlntll
tratamentului mecanic, meşe împinse dincolo de apex, Iritarea chimică a frontali superiori şi premolari superiori. , . . _
~arodontiulul prin cantitate excesivă de medicamente introduse pe meşe, uti· Secreţia drenează prin fistulă. După cedarea secret1e1 se s~prima p~sta
hzarea Incorectă a agenţilor fizici (acul folosit ca electrod în diatermie intro· iodoformată din canal, se obturează definitiv şi se practică chiuretaj apical
dus dincolo de apex, sau folosirea unor intensităţi prea mari ale curentului prin traiectul fistulos;
electric în ionoforeză). - obturaţie provizorie a canalului cu pastă pe bază de hidroxid de Ca.,
Indiferent de cauza care a determinat-o, cantitatea de secreţie poate fi: care se repetă de 2-3 ori la intervale de 14 zile. Se realizează o bună ster·
a) moderată sau b) abl!ndentă. ilizare a canalelor.
a) Dacă secre/la este seroasă şi moderată putem aplica următoarele
metode:
10.2. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE FISTULIZATE
1. Tratamentul medicamentos cu antiseptice şi paste cu antibiotice, se
realizează prin pansamente endocanaliculare.
Existenţa fistulei oferă o cale de sterilizare mai ~un~ prin folosirea un?r
• ~) Se ~pllcă în can~le. meşă, fo~rte puţin umectată în antisepticul ales,
spălături cu substanţe antiseptice pe traiectul dinte-fistula. Se procedează 1n
pană la nivelul apexului ş1 se menţine cu un pansament coronar ocluziv;
felul următor:
P> ~acă. secreţia persistă după 2-3 şedinţe de pansament medicamentos - se face tratamentul mecanic;
cu ant1sept1cul ales, se schimbă cu un alt antiseptic. Dacă s-a folosit soluţie
- se insistă cu spălăturile pe traiectul dinte-fistulă;
258
259
_ - dacă. se obţine uscarea prin toaleta canalu lui se face obturaţia de can J CAPITOLUL 11
1n aceeaşi şedinţă; ' a
. - .dacă nu. se poate. obtura în ac:~aşl şedinţă se aplică un pansament
ocluzN c~ antiseptice ~1 se obtureaza 1n şedinţa următoare;
- d~ca .proce.sul a~1cal este extins se poate executa după obturaţia de
canal ş1 .chiuretajul .apical pentru înlăturarea ţesutului patologic apical, cât
excesului de material trecut dincolo de apex. şi
oral;
ES =· epiteliul sulcular;
EJ '= epiteliul joncţional;
~ şanţul rJinG1ival;
= corionul gingival;
LS = sistemul ligamen·
telor supraalveolare;
C cementul radicular;
D "''1(.l<Onl!\f"lr1<flîll
LP = sistemul li~1arnen··
tului perîodontal;
OAP = osul alveolar
lamina dura,
lamina cribrilmrna, corti·
cala internă;
OAM = osul al\molar
medular, osul
trabecular;
CE = corticala oxtemă
de sau
din
bucale şi mucoasa
MARGINAL
în
Anestezie
Proteze
mobile
Sutura
normal
Fig. 9
gingiei: în secţiune (a) şi vestibular
Punct de
MOFlFOFIZIOLOGIA Ml\FiGINAL.
Zona de
interdentan'i contact
vestibu- interdentară
larf.1
Vârf
oral -~/if-" Vâri
vestibular
Fig. u
Ji.s,poctui papilei gingivale în rnport
zona do contact intm·dentar
a. în zona frontali~; ia dinţii lateral!
în zona laterală
de „concav,
care se situează.. ln sens
11).
vestibulare o
mai evident la
cu: Formă şi
VOIUiîl
trauma
şi
bază mare de
mecanice
Dia.stema şi
şi
treme
NORIA TRAIAN DUMITHIU-- PARODONTOLOGIE
La
indiciu al
Zonă de
cu:
melaninic
pe întinse ale
un semn de Tmboinăvire
12 1:J
/i,specl pigmentat a! gingiei de „gmvPră punctată"
DUMITR!U-- F'ARODONTOLOGIE
de care
trau rnatisrne
traumatisme indirecte,
·- efectul unor
Epiteliul
EO =epiteliul oral
ES = epiteliul sulcular;
EJ = epiteliul joncţional;
S =smalţ;
SG = şanţul gingival
Placa tânără
Placa
Flora
domimmtă
TRAIAN DIJMITR!U- r"ARODONTOLOGIE
nu e
greu
Flora
Bacterii
Vei!lom:-J!/a şi
cantitate.; 1T1are determina
pe anirnal.
Au fost identificate ca fiind
dentare coci
Marginea apicală
a plăcii
iar între
relativ mare de leucocite.
În clin
bacili gram-negativi.
ETIOF'ATOGENIA PAFlODCl\ITOF'ATllLOR iV!ARGINALE CFlONICE
Placa
Placa foarte
leziunilor
Factori ok~
arii distincte de
determina un
inflarnatori<:i
ulcero~nocrotică. GSIJN
patoc1er1e în bolile
sunt î'n
prin izolări în Anaerobi
tehnici de hibridiz;:J.ri
ADN
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR Ml\RGINAl.E CFKJNICE 37
Virusul TTV
familiei HPrn?>rr11//f
celulele
(ERLICH, COHEN,
naza
solda cu Ischemia
Anion
un organo-mineral aderent de
sau structuri solide orale, lucrări protetice, argano-
şi este rezultat din mineralizarea plăcii bacteriene. mineral
NOFUA DIJM'rTRIU- PAF!OIJO[\JTOLOGIF
constituie o
fi un factor favorizant Aceasta
Placa tartrul un contact intim
bacteriene cu ţesutul gingival, ceea
minera!
Molari
culoarea spre
alimente sau de hidmcarburi :;;i
ETIOF'ATOGENIA F'/-IFlODONTOPATllLOR MARGINALE CRONICE
ncidulare
Bordw·ă
netede
cu
lambcrn
de
cu ultrasunete cu cu
est0J foarte utilă ultrasunete
de tartru care
de
fi situat tartru
în din
carbonat de calciu
- fosfat de
ale tartrului
Fm·me forme:
strnctmă
~- witlokită %);
fosfat octocalcic
(9%).
Tartrul
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CF10NICE
Calciu
forme filamentoase.
Ritmul de formare tartrului dentar de: localizarea Ritm
individuale ale fluxului salivar, natura alimentelor ;>i
şi constă într-o zilnică medie de
de cantitatea de reziduu uscat din tartrul
ia ;z:i111icf1
Nivel maxim
Fixare
Dislocare
şi tartrului, diferitele
persoane au individuală şi
DUMITRIU F'AF!OOONTOLOGIE
Dintre
salivar
Radicali
arm::iniacali
bazici
Proteine din alimentele
tea bucală l'n diferite situsuri retentive.
b. '-'"''"""''"~'
Proteinele coloidale din salivă
o
acest mecanism.
Hidroliză
ac1z11 formează cu calciu şi
care sunt transformate în săruri insolubile de fosfat de calciu.
Che!area Teoria rnineraliz8sii fn focare mici, care
chelarea calciului de
ET!OPATOGENIA PAFlODONTOPATl!L.OR MARGll\IALJ' Cf'!Oi'J!CE
Sedimentarn
De asemerwa, s a
tartrului la animalele cu o dietă 'i'n care
din bacteriană se
unor enzime fosfataza şi esteraza sau Enzime
căreia
î'n formarGa tartrului dent<:ll". /-\ceastă
constatarea formării de
PP
care, în
cantitate infimă„
Placă Tartrul dentar
mecanic
Tartrul
caracter favorizant l'n
ocluza!ă
Ociuzie
traumatică ocluzală şi este
Trauma ocluzaiă. fi acută sau
Trauma ()Ciuzal~a acută fi:
Obiecte
sticle.
iml1irectă indirectă
·-· lovituri accidentale
în
şi
care
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CFlONICE
~·-·--=~~~mn~---.•·----- •·-~-·---~--~
care
unor:
oei uza le
ortodcmtice
1:0:.tc:11c:<:tLc:1 per secundam, pe
mai p~rmit
solicitările
urmată
extrem
alveolar;
alveolar mai mult în sens lateral ln
sens lateral
în unilaterală
PAHODONTOL0(31E
Conti11u itate
ETIOPATOGENll:\ PARODONTOPAT!IL.OF1 MARGINALE
de pe Presiuni
stimulul masticatorii
edentate
traumatic:
adiacentă
favorizam
dle
anatomice
Fenomene
DUfl/f!Tf?!U- PARODOf'HOLOCIE
adâncă
ociuzale
stabile
Traumatism
direct
Risc: de
sau
bacteriene.
-- muşcarea
traumatică a
traumatic
a
Mod
TRAIAN DUMITRIU- PARODOl\ITOLOGIE.
care se constituie ln
lucrări
Nicoth1~1
PAFIODONTOl:'ţffllLOFI MAFlGINALE CRONICE
benefic asupra
Eroziuni
chimice
HORIA TRAIAN f)IJMITRIU - Pf\RODOl\ITOLOGlf:'
citokinEilor din
Instalare
tratamentului
Factori
îrmăscut
-- de asernenea, trebuie luate
Mediul familial mediul familial care ia
Na turn
afimentelm"
alimentare al dietei
alimentam
Leziuni
ETIOPATOGENIA PAFlODONTOPATllLOR MARGINALE CRONICE
se de Stres
ale ligamentului
COHEl\I,
clinice
Slstem nenms
Nevroze
Psiho;m
endm::rine
Polimorfo-
nucieare
Glanda tiroidă
Deminerali-
zare osoasă
mentare a
mucoasei
SIDA
Ate ro se lemză
anti microbian.
ETIOF'ATOGENIA PAFIODOl\JTOPATllLOFl 1\11AFlGINAL.E CFlONICE 1
anti microbian.
D
dura.
ale mucoasei
Vitamina PP
T, Audin !:'.!,
evaluati1on of GCF MMP-3 and TIMP- ·1 levels as
Clin Periodonto! 2001; 28: 353-359.
The of
J Periodontol 1999; 70: 457--470.
Hochman
unei
corect evaluat
şf
ale
şi în clinîca
semne clinice sunt:
îr numeroase
sau chiar
ti0xturii de
PMiODONTOLOGIE
considerată
cement. Uneori
Eroziuni şi
DIAGNOSTICUL GINGIVO-PAFlODOf\ITALE
cu manifestări clinice
desrnodontale şi osoase, ca urmare a efectelor Efecte
de unele
hidantoina şi
din cursul tratamentelor calciu
este
il1r
medicamentului
ai canalelor de calciu
Edem
rion
- apare un inmtrat
--· vasele din corion
lurmmului;
HORIA Tfi'A!AN DIJMfTRllJ ·-
Noduli unor
nivelul dinţilor frontali şi
laterali.
Culoare
vie
Infiltrat
1. leziunile distructive de
DIAGNOSTICUL ÎMBOL.NĂVIRILOFl GINGIVO-PARODONTALE
din
- fumatul;
~· stresul;
- factorii
5. se d.;)1..1\.,l<~.t:a. boli de
vitarninice, unele tratamente medicamentoase. Bolile generale Boli
Pal'odontite
Dlll!l!ffRIU- PAFlOOONTOLOGIE
rii:mă
redus în parodontita
Ritm de marginale cronice.
ritmul de este mai cronice şi
DIAGNOSTICUL GINGIVO-Pi\FlODONTALE
sau
mai
la cu
şi întârziat
Hl\RTOLD ş.a.,
de incisivii şi primii
şî încă alţi în forma
Yn formele Tartru
bacteriene Culturi
microbiene
sunt greu
culturilor se patogenii
în laboratoare cu o dotare
Metodele de
ADN
sunt viabile.
Sondele ADN dintr-un micromganism Sonde ADN
sintetizat hibridizeze secvenţa sa
de acid nucleic din culturi sau patologic. Acid nucleic
fJUM!TFJ!U- PARODONTOLOGIE
metoda difuzimetrică
Dl/.J,Gf\IOST!CUL Glf\JGIVO,PAFiODOi\JTALE
Peri otest
neutre din
e);ercita
l'n voium şi dislocarea
-- P/\FlODONTOl_OGIE'
sulx!inice.
accentuat
HJRME CLll\llCE SIMF'TOMAfOLOGll:C
vecinătate
semnala Limfocite
'fn Lamina
în
concentrarea de
multiple, indică spre
cu influenţe demineraliz:ante PMCS
o ca
HORM TRAIAN DUMJTRIU-- F'AFlODOl\JTOL.OGIE
Pnnit
Usturime
luni
Fl!lctorl
~ contact
-----------
lmrmona!e
sarcinii.
decolabilă de pe
de sarcină se mai mult pe seama
înterdentare, dar afecta şi alte porţiuni ale
-- culoarea de la roşu
zmeuriu, la roşu-violaceu.
ae1oo;me tlbrinoase sau
FORMt_ CUNICE- SIMPTOMATOLOGIE
şi este conse-
şi numeroaselor zone
cu
de vedere
Lunile de
lionnoni
apare ca urmare
crescute de şi devine manifestă în
ultimul trimestru, când au nivelul c:G! mai
o stare
HORIA Tfl/HAN IJU!ViffRfU·~· PAFlODOf\ITOLOGIE
la nivelul
~ Fusobaci!erium.
1'n consumul de şi
FOFlME CU~llCE - S!MfJTOfVJATOLOGl!C:
-· nevrită diabetic<"!.
Membrarn:i
sau Miros
sau
modificată
i'rl 937.
NORIA Tf!A!Al\J DUMITFUU- PARODONTOLOGIE
Scorbut
Boala
MOE1.LER·
chemotactismului
modificam a
şi
bacteriene
,Avu!sie
SIMPTOMATOLOGiE
chiimici:i
Micn:i!nfarr.te
celule
leucemlcf:
Debut
__________
,
S IM fJTOîvlATOLOG IE
deficitară.
GSUN
rară ,.
nefibrllară
cu
numeroase fibre
Volmrml
Cu!o;ne
FOFlME CLINICE - SIMPTOMATOLOGIE
la
anîma!e
!abm·a~m
u/cero-·nG1 crofică..
DU/VfffHW Pl\P,0001\JTOLOGIE
Tr'mlmatism
direc'!
membrane
-· în corion se
infiltrat cu
nivelul zonelor ulcerate şi no,0 rri·7 ~>
zone:
FOFlME CLINICE. SIMPTOM/\TOL.OGIE
mm de
condi~
Trismus
membranos
semne obiective:
Astenie
HOHIA TRAl/~N DUJVîlTRIU-- PARODONTOLOGIE
Recidive
molarului
Formele
în
în
traumatice:
Până nu
FOHfVIE CLINICE·-· SlfvlPTOMArG!.OGll::'.
unor boli
t\!birnism
în care, la
adânci
în care
de
ocuiare
THA!IU\f DUMITHIU P/\FlODONTOLOCIE
Fenomene de
mcluse ca în
FOF11\~E CLINICE SIMPTOMATOLOGIE
inflamaţii
Semne clinice
Mobilitate
ln
Molari
vecini.
în
cu fenomene şi
intercalate pe o de cronic.
JRA!AN !JUMJTHIU······ PAF\ODONTOLOGIE
Parodontita este
"1trll'11/lrtr1<>r•ror rectus.
bolii au fost incrirninate rn<0•r':'.''rll"!
floridă
caractf3r
Avulsii
de acalmie de
de inflama/ie gingivală se
cronică
lezional, ln gingivita cronică
f:ORME CL.lf\llCE SIMPTOMATOLDGIE
Sechele
Entitate
clinică
arată unele
tumoral
Acantoliză
Infiltrat
mocitar
şi
de a ribozomilor, ale
lor sub formă de în straturile ribozomilor
În corion:
mitocondrlaie şi nucleare.
Pl\RODONT!JLOC:l IE
din
mai frecvent:
Semn
de
caractere:
FOFli\liE CLll\JICE - SIMPTOIVIATOLOGIE
Parodontită
vasculară bună şi
E-ldem
PARODONTOLOGIE
îmbolnăvire
care cu zone
exfolieri
FOFHv1E CLINICE' Sll\/lf)TOMJ\TOiJ)C'rnC:
corion:
Parenchim
'\ff!SCU!ar
Carnete re
-· tulburări de
mare
ca urmare a
a diastemei
OUMITFUU - F'/\FlODOl\JTOLOGIE
aJvcmlar;
Linii oblice
-·creasta
- zona paiatină. din dreptul
În aceste zone se
Conţinutul pungilor
- ţesut epitelial şi cu
de
FOFlME CLINiCEc
întinse
activă
acci~lerntă
Deminern·
liza re
nu
se constată
interradiculare.
1~ f\fiODOl\JTOLCGiE
FOFlME CLINICE - SfMPTOMATOiDGIE
ulcero-
mobilitate
Literatura română de
cuneiform(~
Rulou
- mobilitate dentară.
caracterizează
mentul utilizat 'in
confundată cu
Bacterii
-- Fusobacterium nuclt:?atum
·--- Prevote!!a
FOllME CLIN;ICE -- SllVJPTOf\11ATOLOGIE
Ml\I
UmfocitE)le
Monocite
HIV
Oani
lWMITRW - PAFiODONTOLOGiE
osului i~lveolar
Panxlontite
masive de tartru
FORME CLINICE -- SllVIPTOM/\TOLOGIE
aiimenlar
DUlll!ITFUU PARODONTOLOGIE
de ordin restaurativ
traumatică. directăasupra
Carii
Unia mediană
Chisturi
Chisturi
botrioid
trec anastomoze
endodontic
canale fi observate
forma unor rnicroorificii şi
rnonoradicuia1-i şi î 20
bacteriErne.
PMCS Parodontita cronică
spm forme distructivo.
ParodonHta
Tn cele mai multe cazuri spre avulsia
Parodontite sub tratament a
CEH:~a ce nu se
refractare la tratament.
mai
un
locali
Boli şi, î'n unor boli
şi de efectele secundarn ale unor rm~dicamente.
PROGNOSTIC
şi se
natural
frecvent vestibuiar,
Uneori microabcese
-· uneori, mai rar, durerile sunt intense, d1iar violente şi iradiază în intense
zone simulând fenomene de otită, artrită ternporo-mandi-
fiind consecinţa unor complicaţii supra-
sau parodontita pe
F'AFlODONTOL.OGIE
acut(-i şi
osteite sau osteomielite.
P~îOG1\JOSTIC COMF'L.ICATll
ca unnarn Mecanisme
uzurii cernentului şi
chimicei acide.
coletul anatomic al dintc:lui fi favorizate de
cen1EH1tului şi dentinei radiculare.
EAf'.:lODONTOLOG IE
de
The American
risk factor for systemic u1:,1:-1ct~>t:0,
Cammza FA
Philadelphia, 1984.
FA l\lt G. edition 1111. B.
Saunders Co., Philadelphia, 1996.
Chan::m J, Mouton Parodontie edition
2003.
biostimulare.
Tratmnentul trebuie
succes
rezultatele
IF1!\T!\i\!î[i\!TUl.. Gli\!GIVITELOFl P/\FlODDr'HOF'f\TllL.OH IVl/\fiGll\l/\UC:
tratament:
bio-
Tratament
ri corectiv
Medic
antimic:ro-·
THATAMENTUL Glf\IGIVITELOF-1 i~AFlODONTOPATilLOR MARGl~~ALE
în
ridicat Tn sE.trLll'i dH fluor.
leziuni alEl
scurtă durată .
Markeri
lichidul
de
HORIA DUIVl!TR!U-- PAFlODONTOLOGIE
metabolism
tartrn
TFlATAMENTUL Glr\JGIVITELOFl P/1RODONTOPATllLOF~ MARGll\IAU:C
fie eficiente în
interradiculare acc~e::;1n11'" şi
de
lucm
ins!mrnentu!ui
eficiente
lucru
, evitarea
PARODONTOLOGIE
pe dintele care
este mai aproape de
estEl întotdeauna
şi spray al unitului dentar.
fi luat şi 'i'n
în cazul instrumentării
a
" intim de~a lungul mânerului, pe
a buzei
TFlATAMENTUL. GINGIVITELOFl PJ\F10DONTOPATllLOFl 1Vif\F1GINALE ~::!09
instrnmt~ntarn!
~· instrumente şi sonde
şi
102
Seceri de
ca Parte
acces eficient la
şi dimensiuni, sa Mâner
oboseala musculară 101
instrumentului,
tactilă a instrumentului.
au fost descrise la examenul clinic Sonde
folosite în
în şanţul gingival şi pungile mici.
de seceri: Seceri
-·anterioare, cu activă
cu o singură curbură, în acelaşi plan Seceri
şi partea pasivă sau de legăJură. Sunt folosite pentru anterioare
dinţilor frontali 102 · în secţiune pot avea formă
sau dreptunghi;
F'AFiODOl\JTOLOGIE
interdentiue
moi
instrumentul
TFlATAMEoNTUL GINGIVITELOFl PAFlCJDONTOPATllLOFl fVlNlGINALE
a frontali
laterali
Mod
utilizare
tarln!lui
indicate
situat irmldiat sau sub
aceasta este suficient de laxă
dilacerări;
prin
a uşura
tartru
TFMl.IAN DUMllR!U ·- F'/.\F!ODOf\lîOLOGIE
fine
reziduale de
tartru radiculare.
Din cauza rîscului de traumatism dentar
Utilizare a chiuretelor
utilizarea pilelor,
Chiuireteie n:11u,1"i1n1nHui:>
Sunt instrumentele cele
rădăcinii şi al
interdentare şi interradiculare cu o
lipsa de traumatism
a chiuretelor are se
comre:id'.I o convexă în
Mi\HG lf\11\L..E
it1ml
dintelvri
1(11,J
<ic'!ive selectiv
eficientă la chiuretele
universale şi universale
DUMITHIU F'AFlODOl\JTOLOGIE
fflJ\TllMENTt.IL CllNGiVITELOFî PAFlODONTOPl\TllLOR MNlGINAUc
aîe di
laterali;
laterali.
chiurete
laterali;
laterali.
combinate i 1/14, Chiurete
combinate
mezio-vestibular
Mai
orizontale ş! oblice.
TRATAMENTUL GINGIVITELOFl. ŞI PARODONTOPATilLOFl MARGINAU:C
radiculare
succesive Yn
I '' '
'
I I
l'i
B <:
l o
A
c
111
de lucru
ale chiuretei GRACEY
de
cu chiurete
lucru
P,L\RODONTOLOCliE
TRL\TAMENTUL G!NGIVITELOFI PARODONTOPATllL.Of'l !\11/\FlGll\l!\U:
P /\HOD()l\HOL.OGIE
tartru
Cenu:mt
infiltrat
cementului
Introducere în
punga
11111111
a instrumentului fn
l;nnu1:nţ1m1 radicular
Partea se un
o
Se fac tracţiuni spre inciza! sau
netedă..
Se Jac şi şi
TRAT/!d\llENTUL GINGIVITELOFl F'AFlOIJONTOPATllLOF1 MAF1Gll\i.ALE
montate
interdentar
roată
nu Sens de rotire
răniri
a dintelui.
fin şi se lustruiesc cu:
fim:J; Discuri fine
- pene interdentare de lemn de balsa sau de
l'ntr~un de
folosesc
carbonat de lustruit
fluorura de staniu cu
şi cu
fHJM!TRIU- Pf\F\ODONTOLOGIE
Instrumentul
tartru dure de inaccesibile
din material
bolnavii
1H!\TAfl/IF:'.NTUL. GINGIVITELOFI PAFlODONTOPATllLOF\ MJ\HGINAL.E
Jet de
rRAMIN DUMffRfU P/\FlODONTOWGIE
Instrument
Izocline
liberă.
cu ultrasunete
manual cu instrumente
nrumua!
Hemofilie 5.
THATAMEl\JTLJL. GINGIVITEl..OR PAFlODONTOPATllLOFl M!\FlGINALE
Gr1îuretari:3a
realizează mai
ultrasunete.
în
contact
active. instrumentar
mtmă a
astfel 'lr1cât să
cu ultra;:n.met~;;
cu înstrumentul în form<1 de
cu la un unghi de 45° de vertical
este antrenat incizală sau
către coletul dintelui înapoi. Pentru fiecare
sunt necesare 6--10 verticale în dublu
PAFlODONTOLOGiE
fin
Vârful
ins!rnmentului
Dislocări
l'n
joncţional şi a ligamentelor
şi tineri în de
THATAME/\JTUL. Gli\JGIVITH.OR PARODOl\ITOPATllLOR MAFiGll\JAL.E
de Dureri
cu
de
aer;
de
sunt de
ultrasunete.
PAFlODOl\ITOL.OGiE
Obiective
G!orhexidina
Clorhexidina
rnicrobiene datorită
dentare.
şi deci de a se uni
bacteriene şi dentare.
afecta celulele
clmhexidinei se
alcool 1 ·1
secundam rnai
Geluri
cariilor colet şi a Lacuri
rnenibrane de Membrane
clorhexidină Eiliberare ienti'1 'i'n
Cimenturi
cronice
li/iod de utilizare: Utilizare
Se de clorhei(idină sau
seara, timp de cca 30 de
cronice, s-au
sau
Mlcrotuburi
Efecte
E~foctEJ secundare: secundare
crescută de~ tartru Se de de
tartrului 'fndepărtarea lui la inte.rvale de cel lartrn
Triclosan
Este un etor hidroxifenil cu o
fenolici cu
sunt Alte
sintetizat de
Fixarea
ca
tensioactivi
-- fluorura de sodiu;
- fluorura de stanîu sub formă di~
cu 1
:~i reduce indicele de
unor
i'fa,HODOf\JTOLOGIE
TFlATAMENTUL Gll\lGIVITELOR Pţ1RODONTOPATllLOf-l MAF!Gll\Jr'\LE
Carii de
Carii
Tratamm1tu!
ele dată.
sau meşare cu o Tratamentul
dentare. Prin
orale care
aceste
alimentelor pe versantul vBstibular
un cu efecte favorabile asupra
de
- favorizeazăt o
la dinte.
În cazul în exces a materialului
marginile cavităţii, ceea ce necesită
a obturaţiei.
cu uşurinţ~i,
o bună uscare a
un1c11:;,:::;u11u1 Cl!Jf/CIS
O condifie inolispensabîlă pentru reducerea inflamaţiei papilei este Reducerea
mai întâi exereza în totalitate a şi obturaţia provizorie
Nu este normal se treacă la obturaţia definitivă a cavităţii
anti-
microbiene
Excizie
Electrocau-
terizam
care împiedică.
în cavitatr;:).
de clasa a li-a presupunH o serie de
bizotarea pragului gingival, aplicarea şi
modelarea cu
fine se
obturaţiei la
nivelul
scoaterea matricei cere un instrument de finefe
Dexteritate
exploratorie, pentru
eventualelor de material de
TRAIAN DUM!THJU PAflODOf\JTOLOCIE
Debridi.ue
numai un tratament
iar în cazul
vederea
osului alveolar.
Tratamentu I
şi
abcesul
F' /\H ODOl\iTOL.OG IE
unui medicamfmt
Triclosan
Meh:rnietilen
la
în cirrnmturi
şi a condus la excluderea acidului tanîc din
acestora.
Baze
Bicarbonat de 20%, este un adjuvant al 20°/o
1.ratarnentului antirnicrobian ulcero- GSUN
'i'n tratamentul micotice şi al stomatitei
asocierea
f'AHODOf\JTOLOUIE
Vehicul
anti inflarn ato are.
Li sterina
Cool Mint ListEHina
Perîdex
\/iadent
oxkhmte
Peroxidu! de
E0xsudatuiui inflamator;
TFlf\TAfvlE:NTUL Glr-.JGIVITE:LOFl PAF!ODONTOPP,TllLOFl M!\FIGINALE
este
uzuale sau
şi nu
inflamator sub
şi
în
locale, strict
Rivanol
'1/5.000
Fenol 2%
- stomatite rnicotice.
Pentrn
sinteZEL
Antibioticeie
Dmdcidina
cronice
TFlATl\MENTUI_ GINGIVlTELOF! PAROIJONToi:'ATliLOR MARGl[\JAlE
Unele
lîberi Barlicali
inhibată
asupra structurilor
acestor structuri o
la
în Corn~entrnre
ce o în lichidul
n<,C>C,.\;,lCl (;()llStatam este
al bolii în
f)AHODOf\JTOIOG!E'
- benzi acrilice.
TM
TRATA.MEl\ITUl. Gll\IGIViTEL.OFl PAHODONTOPf\TllUJll rvl/\HGIN!\LE
Tra1\armmt
sirnilar cu
GSUN
alterama stării
cu
f\mmdcilina
Asocierea
care inhibă beta-lactamazele este
c!avulanic
Eritromicina are o
i::irin administrare pe caie
gingival. Poate provoca
TRAfAMENTUL GINGIVITELOF1 MARGINALE
azitrom icinei.
ceea ce
ienorm:me de
scurt, de endotoxine
şi
la
Sulfmn.idii
Asociere
metn::midazol
HOHIA Pf\RODONTOLOGll::
Tulburări secundare.
anaerobi;
TFU\TAMEf\JTUL GINGIVITELOH PAFlODONTOPATllLOR l\llAHCll\JALE
cu
este
-·stomatita
_,_ stomatită micotică şi la şi
mucoasei
cu iar 'ln
···· Fi\f-lODOl\ITOLOCilE
micotice.
a/bicans activ şi
stomatite
anHmicotlc:e
THATAME~JTUL GINGIVITELC)I={ PAF10DONTOPATllLOF1 l\/îAFlGINALE
de
ale
fluor-bistriazol activ
triva Candida
-· ketoccmazo! este un imidazol activ de
de Candida.
me acute
paro- Abcese
Parodonliîe
indivi·· Parodontitei~}
cronice
Schema de
tratament
infla-
Bacteriemii
4.
la
care au
unul din efectele secundare frecvent
ale administr{irii
Metronidazol
FIUOl'O·
de două ori/zi;
anUbiotici~lor
actino-
cu debut precoce: cu
şi ameliorarea stării de 'îmbolnăvire Tn
La la
bune rezultate
LlUMHfliU- PAHODONTOLOGIE
şi
- Cirnetidina nivelul seric al fluorochinolonelor;
--- Sucralfatul scade o:in'""'...-m
Prnbenecid
Tri:mchiiizante
Mecanisme
ENTUl INGIVITE
MEDICAM
În formele cu ulceraţii şi/sau suprainfectări se instituie un
tratament antimicrobian până la dispariţia fenomenelor acute.
Tratamentul chirurgical se face cu avizu! medicului internist şi cu
precauţiile necesare legate de ajustarea medicaţiei şi constă. în Ajustarea
gingivectomie cu bisturiu obişnuit sau electric. medicaţiei
Recidivele sunt frecvente, în special la bolnavii sub tratament Recidive
permanent cu hidantoină.
În hiperplazia gingivală la antagoniştii de calciu, medicul dentist/sto-
matolog să nu recomande în nici un caz, chiar la stăruinţele unor bolnavi,
renunţarea !a tratamentul cu antagonişti de calciu şi să le explice acestora
TRAIAN DUMITRIU PAf~ODOl\JTOLOGIE
După
Antlhista-" hipersensibilitate) se administrează
minice sol.orală O, 1% maleat de dimetinden --
contactul cu incriminat
ORIENTĂRI TERAPEUTICE PRINCIPALE SCHEME DE TRATAMENT 469
TRATAMENTU
NGIVOSTOMATITEI
ROmN
un tratament:
- de urgenţă;
- de eliminare a factorilor favorizanţi;
-- definitiv, de prevenire a recidivelor.
1. Tratamentul de urgenţii constă în:
• spălături bucale largi, efectuate des, chiar din jumătate în jumă~ Spălături
tate de oră, Tn primele ore de la prezentarea bolnavului, cu soluţii anti- bucale largi
septice de: cloramină 3%o, permanganat de potasiu 1/5000-1/i0000;
~ depozitele infectate de fibrină se Tndepărtează prin ştergere cu Fibrina
tampoane sau comprese îmbibate în apă oxigenată, acţionate cu
blândeţe;
• se dislocă numai blocurile mari de tartru, de preferinţă prin Dislocarea
detartraj cu ultrasunete; tartrului
• se aplică local colutorii complexe cu antibiotice, corticosteroizi, Colutorii
antihistaminice, antibiotice, anestezice de contact. complexe
La pacienţii cu febră se administrează antibiotice pe caie
generală: Augmentin două-trei cpr./zi, Ampicîlină, două capsule la 6
ore, timp trei-patru zile.
TRAIAN DUM!TRIU- PARODONTOLOGIE
2. de a
ia În formele cu alterare a stării generale se indică
până la dispariţia febrei şi a celorlalte semne suferinţă
interzice consumul de alcool şi se reduce fumatul.
După amendarea fenomenelor acute se practică un .detartraj
minuţios supra- şi subgingival cu ultrasunete şi chiurete
tac badijonări după detartraj cu colutorii cu antibiotice,
apifitoterapice: Aftolizol, Aftogeranil, Romazulan, TriciveroL Se
continuă aplicarea colutoriilor cu antibiotice timp de zece zile.
Prevenirea 3. Tratamentul de prevenire a n>t''U'ffl'iflf/>U"llD'
• se tratează cariile existente şi se refac obturaţiile 1nr,nr<=>rro
• se reduc lucrările protetice nejudicios concepute sau
Preventiv Preventiv:
~ decapuşonarea chirurgicală la nivelul molarului de
incomplet erupt
Tratament curativ:
• spălături antiseptice abundente şi dese (la început, la
una-două ore);
• instilaţii de colutorii complexe cu antibiotice;
Dren • aplicarea unui dren din meşă iodoforrnată afânată sub capu-
şonul de mucoasă care se menţine circa 24 ore;
Antibiotice pe e administrarea pe cale generală de antibiotice, în stările febrile şi
cale nt:>n<>ri>! subfebrile, cu trismus şi adenopatie.
După amendarea fenomenelor acute se ia decizia de ae(:::ar:>u
şonare sau, în caz de recidive, complicaţii, se
molarului semiinclus.
formele acute:
1. spălături bucale cu soluţie apoasă de bicarbonat de sodiu 1orYo;
bicarbonat de 2. atingerea leziunilor cu soluţie de violet de genţiană 1%, zilnic,
Na 10% timp de 7 zile;
3. administrarea de Nistatin (suspensie) sau Stamicin
se folosesc, de asemenea: Pimafucin, Clotrimazol
Mycelex), haloprogin (Mycilan).
În formele
Amfotericina • Amfotericina B, un antimicotic dar reiativ toxic.
B
Parodontita µu.1pu1oe.ru:1,ra
Tratament • tratament antirnicrobian;
• tratamentul bolii generale.
Parodontita juvenilă:
Debridarn • debridare gingivală, detartraj;
gingivală 11 tratament antimicrobian (Augmentin, Metronidazol şi, în
tetraciclină în formele susceptibile la antibiotic);
e chiuretaj subgingival, operaţii cu lambou, amputaţie radiculară,
extracţia dinţilor nerecuperabili;
• examinări periodice„
c) Parodontita mar.ginală cronică
Debridare • debridare gingivală, detartraj;
gingivală • tratament antimicrobian şi antiinflamator ca î'n gingivita simplă;
• tratament chirurgical: chiuretajul microulceraţiilor de la nivelul
epiteliului sulcular în pungi false; papilectomie, în cazul papilelor
gingivale de stază, excluse funcţional; gingivectomie, în formele
hiperplazice asociate;
• bioterapie de reactivare.
d) Parodontita marginalii """''r"'"''"""
~· debridare gingivală, detartraj;
111 tratament antimicrobian local şi pe cale generală în 1'n"'""'"'1
profunde, diagnosticate ca fiind rebele la tratament: în
cadrul tratamentului general antimicrobian se începe cu Amoxicilină
de (sau Augmentin = amoxicilină + clavuianar de
tratament cpr/zi, timp de l--"10 zile, !Vletronidazol 2·-3 cpr/zi, timp
toate că. bolnavii cu parodontită diagnosticată. ca
ORIENTĂRI TERAPEUTICE PRINCIPALE SCHEME DE TRATAMENT 473
tratament au folosit 'fn cele mai multe cazuri tetraciclina, unii dintre ei
în continuare de acest antibiotic, în doză de 0,500 g/zi,
timp de una-şase luni Doxiciclină, Minociclină, Atrldox, Periostat).
• tratament chirurgical;
• tratamEmt de reechilibrare
li de reactivare. de
Parodontita distroficii reactivare
mixtă):
LOR
MENTUL
l'Rl'RrYl;o>l1,Tlll i:llIJl[.;Cl~il.jffj'JI parodontal !TIRl"!"HnJJ::;J
în
calciu
Corticosteroizi iii
• lulgurntîi cu aparatul de
• in prepararea unor r·~11111 :crn de colet sau devitalizama
când durerile de
fenomene de sau
Dentalizare Tratamenttul pulpitei acute n,,,,,t,„lt',.,,,.n,.n,,,
e vitală;
• tratamentul
• tratamentul gangrenei
gangrenei • tratamentul parodontitei
TRATAMENTUL
I
ii' I:
-· debridare gingivală, detartraj;
·-·chiuretaj subgingival;
. -· t~ingivectomie.
e Gradul li:
- chiuretaj subgingival;
- operaţii cu larnbou şi terapie de adiţie;
- cele mai bune rezultate se obţin prin de
regenerare tisulară ghidată şi de adiţie,
® Gradul III şi IV:
Regenerare - chiuretaj subgingival în scop paiia,tiv; ·
tisulară - operaţii cu larnbou şi tehnici de ghidată ~:;i de
adiţie cu rezultate incerte;
ORIENT.ĂJ:;I TERAPEUTICE PRINCIPALE SCHEME DE TRATAMENT 477
__.. ....-
_. .....--
_...... .-.-
*20• .
4
_.. „
„
~
Fig. 3. 1. Erupţia dentară În "zona Fig. 3.2. Vectorii de forte care stabilizează dinVi. Fortele de
neutră", sau "culoarul muscular", de erupţie trebuie să fie neutralizate de planurile dintelui anta-
echilibru al tonicitătii musculaturii gonist. După cum se poate observa, acest plan se situează
linguo-oro-faciale fn medie la 20 ° faţă de axa de erupţie a dintelui. Ambii dinţi
(după Okeson, 1993) antagonişti sunt stabilizafi vestibulo-oral prin intermediul acţi-
unii reciproce a muşchilor limbii şi ai obrajilor
(după Wiskott şi Belser, 1995)
25
(ca de exemplu în deglutiţia infantilă). Rolul mezializarea dinţilor îşi aduce aportul la
morfogenetic al musculaturii orofaciale a menţinerea contactului între dinţii adiacenţi,
fost confirmat de Perkins, Blanton şi Biggs stabilizând astfel arcada. Mezializarea de-
(1971) care, plecând de la înregistrările vine mai evidentă când suprafeţele
electromiografice obţinute prin intermediul aproximale ale dinţilor posteriori sunt dis-
electrozilor fini implantaţi bilateral în muş truse prin carie, sau când continuitatea ar-
chii constrictori superiori faringieni, bucci- cadei este întreruptă prin extracţii, situaţii
natori şi orbiculari ai buzelor, au arătat că în care se produc migrări dentare sub for-
ansamblul muscular amintit formează o ma translaţiilor sau a basculărilor dentare
unitate funcţională bine individualizată, spre spaţiul
existent.
constituind ceea ce ei au denumit "meca- d) Un alt factor important ce determi-
nism buccinator", care împreună cu muscu- nă alinierea dinţilor pe arcadă este contac-
latura limbii exercită un rol deosebit în mor- tul ocluzal, ce previne migrarea verticală a
fogeneza maxilo-facială. dinţilor (extruzie şi agresiune), menţinând
b) O serie de alte forţe, care nu derivă astfel echilibrul interarcadic. Ori de câte ori
direct din activitatea musculară, dar sunt se produce închiderea gurii, se accentuea-
asociate unor obiceiuri orale, pot influenta ză tiparul unic de contact ocluzal, care
poziţia dinţilor pe arcade. Instrumentele menţine dinţii în poziţie. Migrările dentare
muzicale de suflat (de exemplu clarinetul), verticale, combinate cu cele orizontale,
plasate între dinţii frontali antagonişti, pot apărute ca urmare a cariilor sau a eden-
dezvolta forţe care să determine vestibu- taţiilor, alterează uneori dramatic relaţiile
larizarea dinţilor frontali maxilari. Acelaşi ocluzale.
efect îl au şi alte obiceiuri vicioase, de tipul
sugerii degetului, care intervin în modifica- ALINIEREA DENTARĂ INTRA·
rea echilibrului tonicităţii musculare oro- ARCADICĂ - PLANUL DE OCLUZIE
faciale. Se referă la relaţia care se stabileşte
c) Suprafeţele meziale şi distale ale între dinţii unei arcade dentare. Imagi-
dinţilor sunt şi ele obiectul a variate forţe. nându-ne o linie care trece prin toţi cuspizii
Contactele proximale dintre dinţi contribuie vestibulari şi marginile incizale ale dinţilor
la alinierea acestora pe arcade. Răspunsul mandibulari şi extinzând această linie la un
funcţional al osului alveolar şi a ţesuturilor plan care include vârfurile cuspizilor linguali
parodontale determină mezializarea conti- şi continuă de-a lungul arcadei, acest plan
nuă a dinţilor. în timpul masticaţiei, asupra poartă denumirea de plan de ocluzie.
dintelui se exercită forţe care imprimă Examinând planul de ocluzie, se poa-
acestuia atât o deplasare verticală în al- te remarca că acesta nu este plat, neted.
veolă (intruzie), cât şi una direcţionată Majoritatea mişcărilor mandibulare este
vestibule-oral, deplasări care în timp de- determinată de către articulaţiile temporo-
termină abrazarea suprafeţelor aproximale. mandibulare, care rareori funcţionează cu
Pe măsură ce abraziunea se accentuează, mişcări identice, simultane. Întrucât mişcă-
26
rile mandibulei sunt complexe, cu centrele dinţii anteriori sunt înclinaţi spre mezial, în
de rotaţie condiliene deplasate în mod con- timp ce dinţii posteriori sunt orientaţi spre
stant, un plan ocluzal neted nu poate permi- distal. Trasând o curbă imaginară prin
te realizarea de contacte funcţionale simul- cuspizii vestibulari, se descrie o linie care
tane în mai mult de o zonă a arcadei. De urmează planul de ocluzie, convexă la ma-
aceea, planurile ocluzale ale arcadelor sunt xilar şi concavă la mandibulă. Această cur-
bă a fost descrisă pentru prima dată de
curbe într-o manieră care permite utilizarea
F.G.von Spee în 1928, fiind denumită cur-
la maxim a contactelor dentare în decursul
ba sagitală de ocluzie a lui Spee, în cadrul
variatelor funcţii. Curbura planului de oclu-
teoriei ocluzale a cilindrului.
zie este în primul rând rezultatul faptului că
dinţii sunt poziţionaţi în cadrul fiecărei arca-
de în grade variate de înclinare.
Examinând arcadele dentare din lei iar suprafeţele oe/uzate se situează pe suprafaţa
unei sfere imaginare.Segmentele laterale inferioare
normă laterală, se poate observa relaţia
ale arcadei sunt astfel concave În sens sagital. În
axelor dentare în sens mezio-distal. La plan frontal, această dispoz;ţie determină curba
mandibulă, atât dinţii anteriori, cât şi cei transversală a lui Wilson(Monson) în zonele laterale
posteriori sunt înclinaţi mezial. La maxilar ale arcadelor (după Wiskott şi Belser, 1995)
27
Relaţiile interarcade şi implicit cele diilor efectuate de KOLLER, MERLINI,
intermaxilare au preocupat pionierii gnato- SPANDRE şi PALLA (1992), înclinat cau-
logiei, încă de la apariţia acesteia ca ramu- dai cu aproximativ 7 grade.
ră a stomatologiei. BONWILL descrie triun-
ghiul bicondilo-simfizar, element completat
apoi de BALKWILL. Pe baza acestor de-
scrieri, în 1932 MONSON elaborează teo-
ria sferei, conform căreia există o sferă
imaginară cu raza de 4 inch (10-11 cm}, al PC
cărei centru se situează la nivelul glabelei, l'O ---.,-~~:::::::::::::~~~--
la distanţă egală de suprafeţele ocluzale
ale dinţilor posteriori şi de centrele
condiliene, sferă pe care se înscrie şi cur-
bele Spee şi Monson.
Fig. 3. 7. Situarea caudală a planului oe/uzai fată de
/
planul lui Camper cu 7 grade
/
\ întrucât articulatoarele utilizează ca
referinţă Planul de la Frankfurt, metodele
modern de reabilitare a planului de ocluzie
utilizeazăraportarea planului ocluzal la
acest plan antropometric, prin recurgerea
Fig. 3.6. Diagrama lui George Monson ilustrând la examinarea teleradiografiilor de profil.
orientarea axelor dentare ca mijloc de distribuire
optimă a solicitărilor ocluzale şi care generează
curbele de ocluzie
(după Schuyler, 2001)
28
posterior punctul Xi (central ramurii ascen- Suprafeţele ocluzale ale dinţilor sunt
dente a mandibulei) şi anterior un punct definite de numeroşi cuspizi, şanţuri şi fo-
uşor inferior fantei labiale. Marginea sete. Aria dentară cuprinsă între vârfurile
i ncizală a incisivilor inferiori în mod obişnuit cuspizilor vestibulari şi orali ale dinţilor pos-
trebuie să depăşească uşor planul ocluzal. teriori poartă denumirea de tablă ocluzală,
De asemenea, un plan de ocluzie ea fiind cea care suportă majoritatea forţe
funcţional trebuie să se situeze în relaţii lor de masticaţie. Tabla ocluzală reprezintă
bine precizate cu celelalte planuri de refe- aproximativ 50-60% din dimensiunea V-O
rinţă (planul de la Frankfurt şi planul bazal a dinţilor posteriori. Suprafaţa ocluzală si-
mandibular), precum şi cu aşa numita axă tuată în afara tablei ocluzale este dată de
de masticaţie. versanţii externi cuspidieni.
Versanţi externi
Versanţi interni
Versanţi externi
RELAJllLE DENTO-DENTARE
INTERARCADE
Se referă la rapoartele pe care fiecare
dinte le are cu antagoniştii săi, care în an-
samblu realizează ocluzia dentară.
29
de acesta;
Conceptul de stabilitate ocluzală: - cuspizii distali ai molarilor secunzi şi ai
Implică intricarea a trei factori: celor de minte şi cuspidul centro-
a) determinantul anterior (dentar); vestibular al molarului prim inferior con-
b) determinantul funcţional (neuro- tactează tripodie cu foseta centrală an-
muscular); tagonistă.
30
denumirea generică de overjet.
Fig. 3. 15. CI 1111 Fig. 3. 16. C/1112 Fig. 3.17. Fig. 3.18. Fig. 3.19
Labiodonfie Ocluzie inversă Openbite
31
acestora este dublu: S-au scris foarte multe despre locali-
a) anulează componentele orizontale ale zarea contactelor ocluzale în
forţelor ocluzale, fiind denumiţi din intercuspidare maximă. Dintre multiplele
acest motiv cuspizi de echilibru; descrieri, două tipuri de contactări au întru-
b) prin versanţii lor de ghidaj asigură con- nit acceptarea pentru dentaţii naturale şi
ducerea mandibulei în m i şcările de pentru protezele fixe: tiparul "gnatologic" de
lateralitate. ocluzie şi cel "freedom in centric".
În schemele ocluzale gnatologice (or-
~-
Fig.3.26. Ocluzia restrictivă (sus) şi cea eliberată (jos).ln tratamentele de reabilitare protetică se recomandă
ultima variantă . Schema ocluzală simplificată presupune ca cel putin un cuspid să contacteze suprafata an-
tagonistă plană.Datorită supraacoperirii frontale şi a conformatiei feţelor palatinale ale frontalilor superiori, se
produce dezocluzia dinţilor laterali în mişcările excursive ale mandibulei
32
b.
Fig.3.27. Reprezentarea schematică a conceptului schemei ocluzale simplificate Această abordare
permite o mai bună adaptabilitate ocluzală şi articulară (Wiskott şi Belser, 1995)
33
CONCEPTUL OCLUZAL NEURO- rateţe şi utilizarea acestor măsurători pentru
MUSCULAR a ameliora capacitatea medicului dentist de
Faţă de conceptele ocluzale tradiţio a pune un diagnostic diferenţial şi de a sta-
nale, Bernard Jankelson, părinte al medici- bili un plan terapeutic pentru amendarea
nii dentare neuromusculare, în locul per- durerii şi crearea unor restauraţii stabile în
spectivei mecanice asupra ocluziei se con- condiţiile unei musculaturi relaxate. Princi-
centrează spre studierea neurofiziologică şi piile medicinei dentare neuromusculare nu
biopsihosocială a efectelor funcţiei muscu- se indepartează radical de principiile
lare. Prin colaborarea cu DIXON şi gnatologice tradiţionale. Medicina dentară
Williamson a concluzionat că o mică canti- neuromusculară doar adaugă cunoştinţelor
tate de energie poate fi utilizată pentru sti- de bază gnatologice date noi disponibile
mularea involuntară a m. masticatori prin prin utilizarea tehnologiei ultimelor decenii,
intermediul inervaţiei trigeminale şi ale n. care au permis noi înţelegeri asupra fiziolo-
facial pentru a facilita relaxarea m. masti- giei orale şi a funcţiei musculare.
catori în scopul diagnosticului ocluzal şi al Astfel, pe lângă utilizarea mijloacelor
tratamentului. A pus la punct dispozitivul tradiţionale de evaluare a rapoartelor
electronic de diagnostic şi tratament al dis- ocluzale (utilizarea hârtiei de articulare, a
funcţiei craniomandibulare. Ideea sa de cerii de ocluzie, sprayurilor de ocluzie, a
bază a fost aceea că muşchii masticatori, foliilor indicatoare şi evaluarea zgomotului
care poziţionează corect mandibula la cra- ocluziei), medicina dentară neuromuscula-
niu, trebuie să fie de fapt punctul focal al ră apelează şi la o serie de mijloace speci-
ocluziei corecte. Medicina dentară neuro- fice, dintre care amintim:
musculară este o paradigma medicală în - Analiza computerizată a ocluziei sta-
care ATM, musculatura masticatorie şi tice şi dinamice -dispozitivul T-SCAN III
ocluzia dentară sunt considerate ca un an- - Electromiografie - BioEMG
samblu care se comportă conform legilor - TENS (stimularea electric transcuta-
anatomofiziologice aplicabile tuturor siste- nată)
34
Sherington, de efectele poziţiei mandibulei lor poziţiei corpului asupra poziţiei capului
asupra corpului ca întreg şi asupra efecte- şi mandibulei şi implicit asupra ocluziei.
- ___.,.__ __ ..,._
Fig. 3.29. Ilustrarea efectelor gnatologice a pozitionării anterioare a capului (extensia coloanei cervicale)
35
CRITERIILE OCLUZIEI
FUNCŢIONALE Suprafeţele ariculare sunt reprezenta-
Sunt exprimate diferit de diversele te de cavitatea glenoidă pe de o parte şi de
şcoli gnatologice. Astfel, după Korber, condilul mandibulei pe de altă parte, struc-
ocluzia funcţională este caracterizată de turi acoperite de un ţesut fibros avascular,
existenta următorilor şase factori: în contrast cu alte articulaţii, care posedă
a) Factorul timp= contacte dentare un cartilaj hialin.
simultane; Panta tuberculului articular are o în-
b) Factorul tortă = repartizarea uni- clinaţie de 5-55 °, cu o medie de 33 °. Lun-
formă a solicitărilor ocluzale; gi mea acestei pante este de 9 mm. Pe
c) Factorul cantitativ = contactele această suprafaţă are loc alunecarea ante-
36
fără fibre nervoase în zona centrală supusă racteristică majorităţii sindroamelor disfunc-
presiunilor. Rolul meniscului este multiplu: ţionale craniomandibulare.
- transformă cele două suprafeţe arti- De asemenea, morfologia articulară şi
culare în congruente; cinematica acesteia sunt elemente definitorii
- separă cavitatea articulară în două pentru programarea articulatoarelor în re-
compartimente: unul superior temporo-me- abilitările orale, fiind importante îndeosebi
niscal şi unul inferior menisco-condilian, înclinaţia pantei tuberculului articular, confi-
ambele umplute cu lichid sinovial; guraţia peretelui medial al cavităţii glenoide,
- facilitează, prin caracterul ginglimo- gradul de laxitate al ligamentelor articulare.
artroidal al articulaţiei, propulsia mandibulei;
- are rol de tampon, de amortizare a
presiunilor exercitate asupra articulaţiilor.
Anterior, meniscul este locul de inser-
ţie al capsulei articulare şi al fascicolului
superior al muşchiului pterigoidian lateral.
Posterior de meniscul articular se fixează
ataşamentul posterior meniscal sau zona
bilaminară, ţesut retromeniscal conjunctiv
vascularizat, format din două straturi: unul
superior elastic şi altul inferior colagenic, Fig. 3.32. Funqionalitatea normală a complexului
37
mandibulei, ridicarea mandibulei, mişcă sie) şi de menţinerea poziţiei de postură
A. 8.
Fig. 3.33. Aspecte patologice ale cinematicii menisco-condiliene
A. Dislocarea meniscală anterioară reductibilă (cracment reciproc)
8. Dislocare meniscală anterioară ireductibilă (blocaj)
(după Fuyukin Mizuho, 1991)
38
Fig. 3.35. Muşchii masticatori şi cervicali cu rol in dinamica mandibulei şi în poziţia de postură a acesteia
(după J.P. OKESON, 1993 şi CHATEAU, 1975)
39
linia temporală inferioară şi pe fata profun-
dă a fasciei temporale care îi serveşte ca
aponevroză. De aici, fascicolele converg
cuprinzând din toate părţile procesul
coronoidian al mandibulei.
în prealabil, acesta a fost scos prin contrac- tendinoasă la nivelul unghiului mandibulei.
ţia pterigoidianului lateral. Contracţia în an- Acţiunea principală a muşchiului este cea
samblu a muşchiului trage mandibula în sus de ridicare, dar mai posedă şi o mică com-
şi înapoi. Forţa muşchiului creşte cu cât ponentă de propulsie.
arcadele dentare sunt mai apropiate. Fibre- Prin oblicitatea inversă în plan frontal
le lui nu sunt contractate la maximum când faţă de cea a maseterului trage mandibula
arcadele au venit în contact; muşchiul se medial, în contracţie unilaterală. Prin con-
poate contracta în continuare şi mai mult, tracţia simultană a celor trei muşchii ridică
realizând fenomenul de sumaţie.
tori de ambele părţi, componentele de
40
lateralitate şi cele de propulsie se contra- deci rol în deglutiţie şi masticaţie.
ridică şi trage în sus osul hioid şi limba, medial şi se inseră pe foseta digastrică a
deci are rol în deglutiţie. Când punctul fix mandibulei.
este pe osul hioid, coboară mandibula, Tendonul intermediar situat deasupra
având rol în masticaţie.
osului hioid este în legătură strânsă cu cor-
Muşchiul geniohioidian este un nul mare al acestuia printr-o chingă fibroa-
muşchi îngust, cu direcţia antero-poste- să, aponevroza suprahioidiană, detaşată
rioară, situat deasupra porţiunii mediale a din tendonul digastricului, care îl uneşte cu
milohioidianului. Inserţia anterioară se situ- muşchiul de partea opusă.
ează la nivelul apofizei genii inferioare, de Ca acţiune, digastricul are un rol im-
aici fibrele musculare mergând în jos şi
portant în masticaţie, prin coborârea mandi-
înapoi spre faţa anterioară a corpului osului bulei, când ia punct fix pe osul hioid. Când
hioid. punctul fix este mandibula şi procesul mas-
Prin contracţia sa, muşchiul ridică toidian, ridică laringele şi osul hioid, având
osul hioid şi coboară mandibula, având rol în deglutiţie.
41
tJSJJt. JlllJID
~.Ji,i/<l/PL
rJRO/llOl{)IA/11
# tlst'NN/l
~~OIJtV
/ t N,r'Otl(hfl 11
42
Fig.3.38. Reprezentarea schematică a complexului muscular pterigoidian (după GERVAIS R.O. , 1984)
43
CAPITOLUL4
44
Dintre factorii loco-regionali ce influ- finiţii
descriu relaţia centrică ca fiind poziţia
enţează poziţia de postură a mandibulei cea mai retrudată a condililor mandibulari.
amintim: Întrucât această poziţie este determinată în
- poziţia limbii şi tonicitatea muscula- principal de ligamentele articulaţiei tem-
turii linguo-orofaciale; poromandibulare, ea a fost denumită pozi-
- caracterul respiraţiei (de ex. respira- tie ligamentară. Ea a devenit utilă prote-
ţia orală); ticienilor, fiind o poziţie reproductibilă, utili-
- poziţia capului şi a gâtului; zabilă în tratamentul edentaţiei totale
- circumstanţele emoţionale;
(Boucher, 1970).
- vârsta; Reperele relaţiei centrice:
- oboseala; - articular: condilii centraţi în
- stări patologice dureroase; cavităţile glenoide
- afecţiuni ale ATM; - muscular: contracţie echilibrată a
Factorii generali care pot influenta musculaturii manducatoare
dimensiunea verticală de repaus sunt re- - osos: dimensiunea verticală centrică
prezentaţi de : egală cu a etalului mijlociu
- stări patologice care modifică exci- - dentar: evidenţierea şi măsurarea
tabilitatea neuromusculară (hipocalcemie, spaţiului minim de vorbire; examinarea ra-
toxemie); poartelor interarcadice; prezenţa poin-,
- spasme musculare ca cele din boala long-, wide-centric sau a freedom in centric
Parkinson, sau din miastenie; - labial: buzele închid fanta labială fă
- intoxicaţii medicamentoase (stricni- ră a se contracta sau răsfrânge
nă). - lingual: lipsa spaţiului Donders
lnocluzia fiziologică dinde poziţia Ulterior, importanţa acestei constante
postură mandibulară variază în raport in- craniomandibulare a căpătat importanţă şi
vers proporţional cu dimensiunea verticală în domeniul proteticii conjuncte. În acest
de ocluzie ( OVO) . Deseori regăsim acest sens, concluziile primelor studii electromio-
raport în situaţiile de edentaţii parţiale ex- grafice au sugerat că funcţia muşchilor
tinse şi subtotale, în cazurile în care s-au masticatori este mai echilibrată când condi-
efectuat ajustări ocluzale eronate, în abra- lii se situează în relaţie centrică, iar
ziunile patologice, în cazul reconstituirilor intercuspidarea maximă se realizează în
protetice în subocluzie, în anomalii dento- această relaţie. Mulţi ani, practicienii au
maxilare de tipul ocluziilor adânci. acceptat aceste principii generale şi au
considerat relaţia centrică ca fiind cea mai
POZIŢIA DE RELAŢIE CENTRICĂ fiziologică poziţie a condililor mandibulari.
Termenul de relaţie centrică a fost Achiziţiile recente în domeniul biome-
utilizat în medicina dentară sub diferite de- canicii şi funcţiei articulaţiilor temporo-
finiţii, desemnând în general poziţia mandi- mandibulare pun însă sub semnul întrebării
bulei în care condilii mandibulari se găsesc poziţia retrudată ca cea mai stabilă poziţie
într-o poziţie stabilă ortopedic. Primele de- ortopedică a condililor în cavităţile glenoi-
45
de. Progresele făcute în ultimii 20 de ani în glenoide în cursul mişcărilor funcţionale.
domeniul gnatologiei au determinat chiar Stabilitatea poziţională, statică a articulaţi
îndoieli privind caracterul unic şi nemodifi- ei, nu este determinată de meniscul articu-
cabil pe parcursul vieţii a relaţiei centrice, lar. La fel ca în oricare articulaţie a orga-
având în vedere remodelările continue la nismului, stabilitatea poziţională este de-
care sunt supuse structurile articulaţiilor terminată de către musculatura asociată
temporo-mandibulare. Astăzi, termenul de acesteia, care previne dislocarea suprafe-
relaţie centrică este oarecum confuz, defi- ţelor articulare. Forţele direcţionale ale
niţia fiind modificată. În timp ce primele acestei musculaturi determină poziţia arti-
definiţii (Ramfjord, 1961 ;Boucher, 1970} culară stabilă ortopedic. Principalii muşchi
descriau condilii ca fiind situaţi în poziţia care stabilizează ATM-urile sunt cei ridică
cea mai retrudată, sau posterioară, ulterior tori ai mandibulei. Direcţia forţei plasate pe
s-a sugerat că aceştia se situează în pozi- condili de către maseteri şi pterigoidienii
ţia lor cea mai înaltă în cavităţile glenoide. mediali (interni) este supere-anterioară.
Pe de altă parte, există alţi autori care pro- Deşi muşchii temporali au şi fibre orientate
pun ca nici una dintre aceste definiţii să nu posterior, totuşi direcţia principală de ridi-
fie acceptate ca fiind cele mai fiziologice care a condililor este verticală (Du Brut,
poziţii condiliene, şi sugerează poziţia con- 1980). Aceste trei grupe musculare sunt în
dililor ca fiind ideală într-o situaţie anterioa- primul rând responsabile de poziţionarea
ră şi uşor coborâtă pe pantele eminenţelor statică şi de stabilitatea condililor, o contri-
articulare. Cu toate aceste păreri contradic- buţie în acest sens aducându - şi şi fascico-
torii, practicianul este totuşi cel care este lul inferior al pterigoidianului extern.
pus în situaţia să asigure tratamentul În poziţia de postură, fără nici o influ-
adecvat pacienţilor săi, fiind de aceea ne- enţă din partea factorilor ocluzali, condilii
cesară examinarea şi evaluarea tuturor sunt stabilizaţi prin acţiunea tonusului mus-
informaţiilor, pentru a trage concluzii perti- cular al ridicătorilor şi a fascicolului inferior
nente, pe baza cărora să se bazeze atitu- al pterigoidianului lateral. Muşchii temporali
dinea terapeutică. poziţionează condilii în direcţie superioară
În stabilirea criteriilor poziţiei cond- în cavitatea glenoidă, în timp ce maseterii
iliene articulare stabile, optime din punct de şi pterigoidienii interni poziţionează condilii
vedere ortopedic, este necesară examina- supere-anterior. Tonusul fascicolelor infe-
rea amănunţită a structurilor articulare rioare ale pterigoidienilor externi poziţio
temporo-mandibulare. Meniscul articular nează condilii în direcţie anterioară, pe
este alcătuit din fibre dense de ţesut con- pantele posterioare ale eminenţelor articu-
junctiv, lipsind elementele nervoase şi vas- lare. În consecinţă, poziţia articulară cea
culare. Această caracteristică îi permite să mai stabilă ortopedic dictată de acţiunea
suporte forţe puternice fără a fi afectat mor- musculară este aceea în care condilii se
fologic, sau de inducerea stimulilor algiei. localizează în poziţia lor cea mai înaltă şi
Rolul meniscului este acela de a separa, a anterioară în cavităţile glenoide, rămânând
proteja şi a stabiliza condilii în cavităţile pe pantele posterioare ale eminentelor arti-
46
culare. Această descriere nu este însă meniscală şi de tonicitatea fascicolului su-
completă, dacă nu se ia în considerare şi perior al pterigoidianului extern. Acest din
poziţia meniscului articular. Relaţia articula- urmă determinant poate cauza rotaţii ale
ră optimă se obţine numai când meniscuri- meniscului pe condil în limita permisă de
le se interpun adecvat între condili şi cavi- spaţiile articulare (determinate de presiu-
tăţile articulare. Poziţia meniscurilor în arti- nea articulară) şi de grosimea marginii pos-
culaţii în repaus este influenţată de presiu- terioare a meniscului.
nea intraarticulară, de morfologia
Definiţia completă a celei mai stabile apară un oarecare grad de deplasare ante-
poziţii articulare din punct de vedere orto- ro-posterioară. Cu cât este mai posterioa-
pedic este deci aceea în care condilii se ră forţa plasată pe mandibulă, cu atât întin-
situează în poziţia lor antero-superioară în derea ligamentelor va fi mai accentuată iar
fosele articulare, fiind plasaţi pe pantele poziţia condililor va fi mai posterioară. Gra-
posterioare ale eminenţelor articulare, cu dul de libertate antero-posterioară variază
meniscurile corespondente interpuse în funcţie de starea de sănătate a ţesuturi
adecvat. În momentul în care se produce o lor articulare. O articulaţie sănătoasă per-
contracţie mai puternică a ridicătorilor, fără mite un grad foarte mic de deplasare pos-
nici o influenţă ocluzală, stabilitatea articu- terioară a condilului din poziţia stabilă
lară ortopedică este menţinută. În conse- musculo-scheletală.
cinţă, această poziţie poate fi considerată în majoritatea articulaţiilor această
ca fiind cea mai stabilă poziţie musculo- deplasare este foarte redusă (1 mm sau
scheletală a mandibulei, în care suprafeţe mai puţin). Dacă apar modificări în structu-
le şi ţesuturile articulare se dispun astfel rile articulare cum sunt alungirea ligamen-
încât să nu sufere nici o vătămare. telor sau fenomene patologice în articula-
Dacă ligamentele articulare prezintă ţie, posibilitatea de deplasare antero-
un oarecare grad de laxitate, sau sunt chiar posterioară a condililor poate fi mai mare.
distruse, la plasarea condililor în poziţia Trebuie reţinut însă faptul că poziţia super-
superioară în cavităţile glenoide poate să ioară şi posterioară (retrudată) a condililor
47
nu este una fiziologică. În această poziţie, în glosarul termenilor protetici) a fost in-
forţele se direcţionează pe porţiunea poste- trodusă pentru prima dată de către Phillips
rioară a meniscului şi pe ţesutul retro- (1985) ca poziţia A.U.M (anterior-mast,
meniscal. Acest aspect accentuează odată upper-most, middle-most), identificată oa-
în plus faptul că poziţia condiliană super- recum cu conceptul de miocentricitate al lui
ioară şi posterioară nu este una optimă Jankelson, ca o alternativă la vechiul con-
funcţional pentru articulaţie. Este totodată cept şi la metodele de conducere manuală
interesant faptul că ligamentele articulare care determină în general o poziţie forţată,
nu participă de fapt activ la funcţia articula- mult prea posterioară a mandibulei.
ră, reprezentând elemente de limitare a Determinarea relaţiei centrice este di-
mişcărilor articulare extreme. Cu toate ferită
ea depinzând de tipul de edentaţie al
acestea, pentru o lungă perioadă de timp pacientului şi de stabilitatea ocluzală pe
în stomatologie s-a discutat oportunitatea care o oferă dinţii restanţi. Instabilitatea
utilizării acestei poziţii limită ligamentare ca relaţiei
centrice duce la utilizarea unor ma-
una optimă pentru poziţionarea condililor. chete de ocluzie şi a unor metode mai
O asemenea situare extremă nu poate fi complexe.
considerată ca optimă pentru nici o articu-
Determinarea relafiei centrice la paci-
laţie a organismului. Întrucât uneori este entul dentat se poate realiza prin mai multe
dificil clinic să se aprecieze condiţiile
metode mai mult sau mai puţin agreate de
intracapsulare şi cele extracapsulare ale
medicii stomatologi: Ramfjord, Lauritzen-
articulaţiilor, este recomandabil să nu se
Barrelle, Dawson, Jankelson.
exercite forţe direcţionate posterior pe
mandibulă în încercarea de a determina
Metoda Ramfjord
poziţia musculoscheletală stabilă a articula-
Pacientul este aşezat în fotoliu, rela-
ţiilor. Accentul trebuie pus pe ghidarea, sau
xat, cu tetiera aşezată suboccipital, iar spă
directionarea condililor în pozitia lor cea
mai înaltă şi anterioară în cavităţile glenoi- tarul la un unghi de 60-70 2 • Operatorul cere
de. Aceasta se poate realiza fie prin tehni- pacientului să - şi relaxeze muşchii membre-
cile de conducere manuală, cu condiţia de lor superioare, inferioare şi spatelui, cefei şi
48
mot, variaţii de lumină, pentru a-i oferi o clinat pe care lunecă mandibula. Mişcarea
atmosferă calmă, propice concentrării asu- este repetată până avem siguranţa repro-
pra probei pe care o executăm. În timpul ductibilităţii poziţiei centrice.
determinării, practicianul trebuie să vor-
bească cu voce joasă, monotonă şi fermă, Metoda Barrelle - Lauritzen
exercitându-şi astfel influenta asupra bol- În scopul înregistrării relaţiei centrice,
navului, până la inducţia hipnotică, dacă Barrelle recomandă presiunea mandibulei
este posibil (41, 254, 255). către supero-posterior, practicată cu o sin-
Operatorul plasează indexul mâinii gură mână. Policele este aşezat
drepte sub menton, iar policele aceleiaşi prementonier, iar indexul îndoit sub
mâini pe faţa vestibulară a incisivilor man- menton. Bolnavul este aşezat în fotoliu cu
dibulari, dirijând mandibula în mişcările capul sprijinit în tetieră. Operatorul, aşezat
sale de închidere şi deschidere. în dreapta şi în fata subiectului prinde
Policele va împiedica contactul cu an- mentonul acestuia cu mâna dreaptă având
tagoniştii. Pacientul va fi sfătuit să sprijine indexul îndoit sub menton şi policele
limba pe planşeul gurii sau în zona ante- prementonier. Realizând o presiune dirijată
rioară a palatului dur. Ramfjord este împo- spre articulaţia temporo-mandibulară, el
triva răsturnării vârfului limbii spre posterior imprimă mişcări de închidere şi deschidere,
sau faringe, deoarece acesta ar duce la cu amplitudine din ce în ce mai redusă,
deplasarea condilului înapoi şi în jos. În urmărind plasarea centrică a mandibulei în
momentul în care practicianul are senzaţia raport cu craniul.
că pacientul nu se mai opune mişcării Pentru a nu realiza compresiunea în
mandibulare, se caută mai întâi limitarea articulaţia temporo-mandibulară se reco-
49
fel ca bărbia să fie îndreptată în sus, iar înaintea gonionului, în timp ce policele am-
gâtul întins. belor mâini acţionează prementonier, către
Medicul se află în poziţie aşezat, înapoi şi inferior, realizând astfel o bascula-
postere-lateral, ţinând capul pacientului re a mandibulei până când extremitatea sa
bine fixat între antebraţul stâng şi cutia to- superioară şi posterioară se fixează pe in-
racică. Ultimele 4 degete ale ambelor mâini serţia ligamentară şi panta articulară a tu-
se aşează sub marginea bazilară a mandi- berculului temporal anterior.
bulei, fără a exercita presiuni pe ţesuturile
moi ale gâtului, orientând mandibula în sus Metoda Brill
şiînapoi. Policele ambelor mâini se aşează În principiu, metoda prof. Brill din Co-
prementonier în dreptul simfizei, fără a penhaga urmăreşte înregistrarea relaţiei
produce presiuni dureroase pe părţile moi, ligamentare, adică a unei poziţii pasive a
exercitând presiune uşor în jos şi înapoi. mandibulei faţă de craniu, în cadrul căreia
Mâinile nu trebuie să facă presiuni intem- se exclude contribuţia muşchilor
pestive, mandibula fiind dirijată uşor către manducatori. Pentru aceasta, Brill utilizea-
relaţia centrică. Se imprimă mandibulei ză poziţia culcat pentru a îndepărta con-
mişcări de deschidere şi închidere, de am- tracţia musculară antigravifică care ar pu-
plitudine redusă (2-3 mm), invitând pacien- tea altera poziţia ligamentară. Aşezat în
tul la relaxare şi colaborare. După părerea poziţia de elecţie culcat, sistemul nervos
autorului, deschiderea largă pune muşchii central al pacientului nu mai primeşte im-
în tensiune şi face ca pacientul să se opu- pulsuri activatoare ale tonusului de la o
nă mişcării; în cazul unui trismus strâns, o serie de structuri periferice, fapt pentru ca-
amplitudine de deschidere de 1 mm este re relaxarea musculară este mult uşurată.
suficientă pentru reperarea relaţiei centrice. În acelaşi scop, pacientul este sfătuit să
Autorul este împotriva contactului sprijine limba în zona anterioară a palatului
dentar în fazele terminale cel puţin pentru şi să execute mişcări lente pentru a deveni
50
deveni ocluzo-conştienţi , în timp ce pentru Metoda Lucia
persoanele în vârstă au fost necesare 30 Lucia propune o metodă originală ca-
minute. re utilizează o piesă mică acrilică, numită
După relaxarea pacientului şi efectua- jig anterior şi care are un design astfel
rea de mişcări de rotaţie pură, pacientul conceput încât să se poată adapta la nive-
este rugat să efectueze calm în continuare lul incisivilor centrali maxilari cu ajutorul
mişcarea, în timp ce degetele operatorului unui material termoplastic. Jig-ul are o su-
ating uşor mandibula pacientului, însoţind prafaţă plană care vine în contact cu mar-
o în mişcările sale până când percepe un ginea incizală a incisivilor mandibulari.
semn foarte uşor al şocului condilului în
poziţia finală.
Metoda Jankelson
În relaţiei mandibulo-
stabilirea
craniene normale literatura de specialitate
atribuie, în ultimul timp, un rol primordial
sistemului neuromuscular, Jankelson intro-
ducând în literatura şi practica stomatologi-
că noţiunile de poziţie miocentrică, relaţie
miocentrică şi ocluzie miocentrică, bazate
pe feed-back-ul proprioceptiv de echilibrare
gradată a contracţiei grupelor musculare
antagonice. Fig. 4.2. Metoda Lucia (după Bumann, 2002)
51
mandibulei având aplicată o hârtie de arti- terminale bicondiliene).
culaţie la nivel frontal. Spatiul dintre arcade
se va umple cu material siliconic special. POZIŢIA DE INTERCUSPIDARE
Lucia consideră că poziţia cea mai posteri- MAXIMĂ
or înscrisă este relaţia centrică (fig. 4.3). Ea defineşte relaţia stabilită între arca-
dele dentare antagoniste, caracterizată prin
prezenţa numărului maxim de contacte
dento-dentare punctiforme (stopuri ocluzale).
Importanţa acestei poziţii constă în
faptul că ea :
- asigură stabilitatea mandibulei faţă
de maxilar;
- permite contracţia simetrică, egală şi
maximă a muşchilor ridicători ai mandibu-
lei;
- orientează forţele ocluzale în axul
lung al dinţilor;
- anulează şi compensează forţele
orizontale.
lntercuspidarea maximă nu poate fi
considerată însă o poziţie diagnostică, de-
oarece raportul dintre mandibulă şi maxilar
poate îmbrăca cel puţin trei aspecte:
a) lntercuspidarea maximă coincide
Fig. 4.3. După Bumann, 2002
cu poziţia de relaţie centrică a mandibulei
Pe considerentele prezentate mai (point centric), situaţie pe care o regăsim
sus, din punct de vedere anatomic, putem într-o proporţie de 12% a cazurilor. În rela-
trage concluzia că poziţia cea mai Înaltă şi ţie centrică, intercuspidarea maximă se
caracterizează prin următorii parametri
anterioară a complexelor menisco-condilie-
ne, pe pantele posterioare ale eminenţelor ocluzali:
articulare este cea mai fiziologică din per- - liniile mediene ale arcadelor sunt si-
spectivă ortopedică. Din punctul de vedere tuate în acelaşi plan
al activităţii neuromusculare, se pare că - prezenţa unităţilor masticatorii;
această poziţie stabilă muscuto-scheletală - cheia de ocluzie a lui Angle,
a condililor mandibulari este optimă. În - poziţionarea distalizată a dinţilor ar-
sfârşit, această poziţie are avantajul prote- cadei superioare în raport cu cei ai arcadei
tic de a fi reproductibilă, intrucât În această inferioare;
poziţie condilii se situează într-o poz;ţie - feţele distale ale ultimilor molari se
înaltă limită din care se pot executa mişcă află în acelaşi plan;
rile balama terminale (m jurul axei balama - circumscrierea cuspizilor vestibulari
52
inferiori de către cei superiori; le a cuspidului de sprijin în fosa antagonistă
WIDE CENTRIC
RC LONG CENTRIC
WIDE CENTRIC
Fig. 4.4. Triunghiul lui Mario Spirgi
Aceste posibilităţi trebuie diferenţiate Examinarea în acest ultim plan face referi-
însă de intercuspidarea maximă impusă (de re la consacrata cheie de ocluzie a lui
necesitate, de convenienţă, habituală), în Angle. Din punct de vedere gnatoprotetic
care contactarea dento-dentară se produce însă, examinarea statică în intercuspidare
în afara relaţiei centrice şi în afara long maximă trebuie să evidenţieze stopurile
centricului. Ea poate fi compensată de mij- ocluzale (cantitativ şi calitativ) în inter-
loacele proprii de apărare ale sistemului cuspidare maximă şi în relaţie centrică şi
orofacial amintite, dar de multe ori ea devine pe baza acestora stabilirea tipului de con-
decompensată când rezervele de autoapăra tactare dento-dentară (point-centric, long-
re se epuizează. Figura de mai jos ilustrează centric, wide freedom in centric), să apre-
posibilele rapoarte între poziţia de relaţie cieze natura curbelor sagitală şi transver-
centrică şi cea de intercuspidare maximă, sală ale ocluziei, să aprecieze dimensiunea
aşa cum acestea pot fi evidenţiate cu hârtie verticală de repaus şi spaţiul de inocluzie.
de articulare la nivelul primului molar inferior. Aprecierea corectă a acestor elemente es-
Examenul oe/uzai " static" constă în te posibilă însă numai printr-o abordare
mod uzual în evaluarea rapoartelor oclu- gnatologică a rapoartelor de ocluzie; me-
zale în plan vertical, transversal şi sagital. dicul stomatolog trebuie să conştientizeze
53
faptul că, ori de câte ori în activitatea prac- abordeze obiectivele acestei etape ca o
tică de zi cu zi se confruntă cu faza tehnică determinare de fapt a "raportului cranio-
de " înregistrare a ocluziei" , el trebuie să mandibular fiziologic".
e RC
O IM
H
Point centric Long centric IM impusă
La ora actuală
majoritatea specialişti
lor utilizează încă pentru analiza statică a
relaţiilor de ocluzie sistemul de clasificare
al malocluziilor conceput de Edward Angle
în 1899, considerând clasa l-a a acestui
sistem ca fiind prototipul ideal al relaţiei
ocluzale statice.
Nici chiar această clasă de ocluzie nu
este corect evaluată în activitatea clinică,
deoarece simpla apreciere a raportului dintre Fig. 4.6. Raportul "neutral" de ocluzie
cuspidul mezio-vestibular al primului molar (clasa l-a Angle) după BASTIEN G.B., 1983
superior cu primul şanţ de descărcare vesti-
bular al molarului omonim inferior nu este
suficientă pentru a defini ocluzia normală, în
lipsa contactului obligatoriu al cuspidului
disto-vestibular al primului molar superior cu
cuspidul mezio-vestibular al molarului se-
cund mandibular (M.l.KATZ, 1992).
Raportarea ocluziei la poziţia pe care o
au cei doi condili mandibulari în cavităţile
Fig. 4. 7. Raportul "neutral" presupune nu numai
glenoide este esenţială pentru reuşita trata-
raportul caracteristic al cuspidului mezio-vestibular
mentului protetic. După cum se poate obser- al primului molar superior cu şantul mezial de des-
va din exemplele ilustrate mai jos, nu întot- cărcare de pe suprafata vestibulară a omologului
deauna o relaţie perfectă ocluzală corespun- inferior (imaginea de jos), dar şi contactarea obliga-
54
Examenul obiectiv al ocluziei trebuie intercuspidare de necesitate, impusă de
să evidenţieze în primul rând care este po- contacte premature în arcul de închidere al
ziţia stabilă ortopedic a condililor în cavităţi mandibulei în relaţie centrică, care deter-
le glenoide şi apoi să stabilească tiparul de mină şi poziţionări instabile ale unuia sau
contactare dento-dentară raportat la aceas- ambilor condili mandibulari în articulaţiile
tă situaţie cranio-mandibulară. lntercuspi- corespondente. Din acest motiv, determi-
darea maximă evidenţiată la examenul cli- narea poziţiei de relaţie centrică şi raporta-
nic obiectiv al pacientului poate fi de fapt o rea acesteia la ocluzie este esenţială.
Fig. 4.8. Un raport de ocluzie aparent perfect Fig. 4.9. Poziiionarea corectă a condililor în pozifia
este de fapt consecinta transla(iei condiliene pe stabilă ortopedic (rela(ia centrică) poate pune în evi-
panta tuberculului articular şi hiperactivităVi denţă un raport oe/uzai static patologic (contact
muşchiului pterigoidian extern prematur în arcul de închidere al mandibulei în RC)
Fig. 4. 1O. În plan transversal, coincidenţa liniilor Fig.4. 11. Plasamentul corect al complexelor condilo-
mediene observată la examenul clinic obiectiv meniscale poate evidentia la nivel oe/uzai discrepante
poate fi de asemenea rezultatul unei deplasări grave ( contact prematur unilateral mediotruziv în
unilaterale orbitante a unui condil mandibular arcul de închidere)
(după Dawson, 1996)
55
Având în vedere aceste elemente, pro- IM corelată poziţiei articulare
punem abandonarea raportării relaţiei de stabile ortopedic nu poate fi
ocluzie statică conform clasificării ortodontice imediat determinată. Această
ale lui Angle (care de fapt sistemeatizează stare este tranzitorie şi tratabilă
malocluziile) şi abordarea unei viziuni pentru a realiza o RC sau o
gnatoprotetice de actualitate în interpretarea postură centrică adaptată
clinică a acestor relaţii ocluzale. În acest Tip IV Relaţia ocluzală este într-o fază
sens, considerăm deosebit de practică clasi- de alterare continuă, datorită
ficare lui Peter DAWSON (1996), pe care o deformării progresive şi instabi-
redăm mai jos. Aplicarea acestui sistem de lităţii ATM. În acest tip se pot
clasificare este foarte simplu, dar presupune încadra ocluzia deschisă fronta-
însuşirea temeinică a tehnicilor de determi- lă progresivă, asimetria progre-
nare ale relaţiei centrice. sivă şi retruzia mandibulară
progresivă (Dawson, 1996)
CLASIFICAREA GNATOLOGICĂ A
RELAŢIILOR OCLUZALE STATICE
(după P. DAWSON, 1996) APLICAŢII CLINICE
Criteriu: condiţionarea relaţiilor oclu- Tip I şi I A: Lipsa discomfortului în
zale de poziţia condililor în articulaţiile ATM şi musculatura masticatorie, chiar la
temporomandibulare şi de starea acestora: forţe mari de contracţie.
56
rie de metode specifice, Începând cu Tip IV. Necesită cel mai complex tra-
gutierele şi până la chirurgia afeqiunilor tament, din cauza lipsei unei poziţionări
intracapsulare, pentru a transforma acest stabile a condililor, la care să se raporteze
tip În tipul I sau I A. ocluzia.
57
CAPITOLUL 5
CINEMATICA MANDIBULARĂ
Analiza mişcărilor mandibulei are im- sări îmbracă o formă caracteristică, de
portanţă aplicativă în examinarea paraclini- bicuspidoid.
că a pacientului şi pentru programarea si- Mişcările permise în articulaţiile
lor:
antero-laterale;
- deschidere şi propulsie;
f
- deschidere şi lateralitate
58
tală, se pot recunoaşte următoarele repere: cap la cap punctul interincisiv inferior par-
curge 4 mm., în timp ce de la poziţia de
a poziţia de relaţie centrică; relaţie centrică la propulsia maximă distan-
b poziţia de intercuspidare maximă; ţa parcursă este de 1O mm.
c,d poziţia cap la cap; Traseul superior al diagramei lui
e angrenajul invers frontal; Posselt cunoaşte modificări în funcţie de
a-f primii 12-25 mm de deschidere a relaţia dintre IM şi RC. Astfel, situaţia de
gurii din RC (IM), corespunzând la long centric se poate caracteriza fie printr-
nivel articular rotaţiei pure
un decalaj strict orizontal între cele două
condiliene;
poziţii, fie printr-unul oblic descendent spre
f-g următorii 20-25 de mm de deschi-
RC, de 0.5 mm. în cazul existentei unui
dere a gurii, în care la nivelul ATM
point centric, punctele reprezentând pe
are loc rotaţia şi translaţia condili-
diagramă RC şi IM se suprapun.
lor mandibulari;
g deschiderea maximă a gurii; De la poziţia de RC la cea de propul-
h poziţia punctului interincisiv interi- sie maximă (PM) condilii mandibulei par-
or în poziţia de postură a mandi- curg de-a lungul eminenţei articulare o tra-
bulei; iectorie de 10-15 mm sub forma unui semi-
cerc, parte integrantă a unui cerc imaginar
De la poziţia de relaţie centrică la cea cu raza de 20 mm.
IM llt
........ .
Fig.5.2. Caracteristicile cinematicii mandibulare în plan sagital
59
Lb
Această analiză este esenţială pentru Benett. El este descris ca fiind unghiul pe
înţelegerea setărilor articulatoarelor parţial care îl face traiectoria de deplasare a con-
programabile la mişcările de lateralitate. în dilului orbitant (c-c') cu planul sagital şi ca-
cursul mişcării de lateralitate a mandibulei, re în general are valori cuprinse între 7-
condilul de partea lucrătoare (condil pivo- 30 2 •
tant) execută o rotaţie şi o deplasare spre Din punct de vedere aplicativ este
lateral în cavitatea glenoidă. Această de- importantă evaluarea primilor 4 mm de de-
plasare laterală (a-b) poartă denumirea de plasare a condilului orbitant, deoarece din-
mişcare Benett (lateral side shift) şi este de colo de aceste limite arcadele dentare nu
1-3 mm, în funcţie de configuraţia cavităţii se mai află în contact şi mişcarea nu are
glenoide şi de laxitatea capsulei ATM de influente asupra reliefului ocluzal al dinţilor.
partea respectivă. De obicei, deplasarea în funcţie de particularităţile individuale ale
laterală a condilului pivotant este de 0.75 articulaţiilor temporo-mandibulare, traseul
mm în medie, la 80% dintre înregistrări ea deplasării condilului orbitant poate fL ime-
fiind de 1,5 mm sau mai puţin (Malone şi diat, precoce, progresiv, distribuit. După
Koth, 1993). Această traiectorie de depla- Malone şi Koth {1993), traseul imediat este
sare poate fi însă nu numai orizontală ci şi foarte rar regăsit în practică . în cele câteva
în celelalte direcţii spaţiale, astfel că în an- cazuri în care îl putem regăsi, acest traseu
samblu traiectoria de deplasare a condilului este mai degrabă un artefact ce rezultă din
pivotant se înscrie într-un con, denumit în începerea înregistrării fără ca ansamblul
gnatologie conul lui GUICHET. menisc-condil să fie în angrenare comple-
De partea nelucrătoare, condilul efec- tă.
60
,
-- - -- -·. AB
I
t!f.' I : 1 ..._~ Bet?ett
(,I
I I I I r
.1 f J I
j
I
I'
I I
I
.'
I
•
f 'I
I
I I
I
' I
• I
' I
\ I
I
)
... ' „ ...... .... ,
Fig.5.5. Cu cât mişcarea Bennett este mai amplfJ, cu atât mai mare este valoarea unghiului Bennett; cu cât
mişcarea Bennett are o direqie mai posterioarfJ, cu atât unghiul lui Bennett este mai mare; cu cât unghiul
Bennett este mai mare, cu atât mai line trebuie să fie pantele cuspidiene.
61
Fig. 5.6. Cu cât este mai mare distanta intercondiliană, cu atât va fi mai redus unghiul pe care Îl trasează pe
suprafetele ocluzale ale dintilor traiectoriile de laterotruzie şi mediotruzie
62
. - - - --
Fig. 5.8. Reproducerea schematică a traiectoriilor protruzive, laterotruzive şi mediotruzive.
63
vor necesita adaptări uneori laborioase ale ale condililor mandibulari din poziţia stabilă
reliefului ocluzal al lucrărilor protetice con- ortopedic (fig. 5.1 O). Diminuarea sau evita-
fecţionate.Alteori, chiar dacă ele nu sunt rea acestui risc poate fi realizată numai
evidente, determină sub acţiunea muşchi prin montarea modelului superior al articu-
lor ridicători ai mandibulei pentru realizarea latorului cu ajutorul arcului facial de trans-
intercuspidării maxime pivotări inferioare fer şi utilizarea unui articulator programabil.
• •
Fig. 5.10. Arcul de închidere al ocluzorului este diferit de cel al articulatorului şi implicit a cavităţii orale.
Contactul prematur deflectiv din regiunea molară determină la închiderea gurii, pentru realizarea
intercuspidării şi în regiunea frontală, dislocarea condilului din poziţ_ia stabilă ortopedic în direcţie infero-
posterioară. (după Rosenstiel et al., 1995, Malone şi Koth, 1993)
64
de sprijin la nivelul nasionului. Identificarea Algoritmul clinic ce programează arti-
punctului infraorbitar printr-un indicator al culatoarele este ilustrat în mod particular
arcului facial este esenţială pentru monta- cu ajutorul articulatorului Reverse®. Totuşi,
re, acest punct având un reper corespon- cum înregistrările şi reglajele acestuia sunt
dent la nivelul bratului superior al articula- cel mai adesea adaptări ale tehnicilor de-
torului. scrise pentru utilizarea articulatoarelor
semi-adaptabile obişnuite,
multe etape
sunt comune tuturor articulatoarelor. Există
însă şi unele diferenţe.
A. Cerinţe preliminare:
Înregistrarea amprentei. Echilibra-
rea ocluziei presupune o serie de etape de
Fig. 5. 11. Furca ocluzală cu amprenta suprafeţei mare precizie care necesită timp şi meticu-
ocluzale a arcadei maxilare (serveşte numai pentru lozitate. Cea mai mică greşeală riscă să
poziţionarea arcului facial) - (S. Popşor))
compromită rezultatul final. Aceste etape
încep prin înregistrarea amprentei care
este un act de rutină de mare importanţă
însă pentru desfăşurarea optimă a etapelor
65
terior pe lăcaşurile cu 2 pene specifice de 2. Tehnica înregistrărilor în ocluzia
lemn, şi în sprijin anterior pe bratul anterior laterală .
66
Fig. 5. 14 (a, b, c, d): Apariţia bulelor este una dintre cele mai frecvente motive de eroare ale rapoartelor de
ocluzie În OIM. Prevenirea acestora trebuie să se Înscrie În protocolul obişnuit de Înregistrare a amprentelor
(după M.G. LE GALL, 2008)
67
c~•••olllllJ
68
Rotatia trebuie
să fie posibilă ,/
cu tm grad de /""" '
flexibilitate
Camera de
blocare trebuie
să fie liberii
Pantele trebuie d
fie reglate la 20
Fig. 5.19. Pregătirea înainte de montare. În acest stadiu aripioarele cu pas variabil pot fi reglate până la O
(după M.G. LE GALL, 2008)
Fig. 5.20. Metoda ilustrată mai sus consistă în utili- Fig. 5.21. Un silicon de consistenţă dură poa-
zarea unei folii de ceară sec[ionată În două pe lun- te fi folosit la fel de bine. (dupa M.G. LE
gime. a: ocluzia este precară, fiind utilizat un singur GALL, 2008)
strat ce ceară ranforsată extern (se poate dovedi
utilă în cazul fracturii foliei de ceară În urma poz~io
nării sale pe model). b: dacă inocluzia este semnifi-
cativă sau dacă este utilizat un sprijin anterior se
vor asambla două folii de ceară. În acest caz ran-
forsarea nu este necesară.
Fig. 5.22. Două chei de ocluzie: una de 7-8 mm şi una de 3 mm sunt Înregistrate de fiecare parte. În acest
caz, ele au fost induse bilateral simultan (după M.G. LE GALL, 2008)
69
Fig. 5.23. Imagine clinică a celor patru bucăţi de Fig. 5.24. Dacă Înregistrările in ceară sunt transfe-
ceară realizate în mod corect. Fiecare poate fi identi- rate imediat, ele trebuie înmuiate în apă caldă
ficată prin iniţiala ei şi distanta de Înregistrare. pentru ca aceasta să se destindă Înainte de a fi
utilizată
Fig. 5.25. Reglajul pantei condiliene funcţjonale: ceara de 7 mm pe care s-a înregistrat ocluzia laterală
indusă este utilizată pentru reglarea pantei de partea opusă contactului canin. Operatorul trebuie să apese
delicat pe dintele de angrenaj până când se ob{ine contact (după M.G. LE GALL, 2008)
Fig. 5.26. Schema reglajului pantei condiliene funcţjonale: ceara de Înregistrare este pozi{ionată Între cele
două arcade. Piesa de reglare este deplasată uşor până la contactul cu carcasa articulatorului. Această cea-
ră cu care s-a Înregistrat mişcarea de lateraliate de la canin la canin, va putea facilita raglajul
microparametilor, În cazul în care Înregistrarea s-a realizat simultan.
70
Fig. 5.27. a, b: reglajul mişc8rii Laurent cu ajutorul cerii induse la 7 mm de partea contactului canin cap la
cap: partea metalic8 este Întoarsă cu atentie până la contactul fără presiune cu aripioara posterioară (roşie).
Se blochează şi se mentine.
c, d: reglajul unghiului Bennet (după M.G. LE GALL, 2008)
o
o
Mişcarea
Bennet
i nversa~ o
Mi şcarea
MTI
Bennet
MTP
Unghiul
Bennet
Fig. 5.28. Reprezentarea schematic8 a reglării unghiului Bennet şi a mişc8rii Laurent. Această reglare se
poate realiza şi cu ceară de 3 mm (după M.G. LE GALL, 2008)
71
Mişcarea
Bennat
Unghiul
Ben net
flg. 5.29. a, b: reglajul mişcării transversale iniţiale şi al mişcării progresive simultan. Aripioara cu pas varia-
bil este apropiată până la contactul cu bula de semnalizare prin rotire controlată a şurubului de reglaj. Ari-
pioara cu pas variabil trebuie să fie eliberată la maximum Înainte de a se face reglajul. Acest reglaj nu există
pe articulatorul semi-adaptabil de primă generaţie. Pentru Reverse®, reglajul este diferit de acela al unor
articulatoare semi-adaptabile de a doua generatie.
c: schema rezumată a MTP-MTP pe Reverse® (după M.G. LE GALL, 2008)
-- -
[li . ~ ·
.
- .'
Fig. 5.30. Reglajul MTl-MTP pe articulatorul Denar MK2. Pantele au fost deja reglate
cu cheile induse la lmm. Cea stângă de 3mm a fost poziţionată Între arcade.
Din partea dreaptă, aripioara este pozftionată pe O.
72
Fig. 5.31 . a: caz clinic Înaintea reabilitării sectorului posterior drept.
b: caz clinic după preparaţia şi fixarea restaurărilor provizorii (după M.G. LE GALL, 2008)
Fig. 5.32. a: Parametrii acestui caz a fost obtinuţi În urma Înregistrării a trei chei de ocluzie direct pe schelet
la debutul şi sfârşitul fiecărui ciclu de Închidere. Un elastomer rigid plasat oe/uzai sau un m aterial ca
Revotek ar fi permis în egală măsură obtinerea aceluiaşi rezultat. b: (după M.G. LE GALL, 2008)
Fig. 5.33. Timpi diferiţi de echilibrare oc/uzală în laborator, elementele ceramice în faza de laborator.
a: interpunerea unei hârtii de articulafie Între suprafetele oe/uzate pentru a pune în evidentă traiectoriile func-
fionale; b: echilibrarea oe/uzată prin şlefuire cu o freza diamantată de granulaţie fină ;
c: verificarea armoniei contactelor la mişcarea de închidere; d: aspectul traiectoriilor oe/uzai maxilare şi man-
dibulare; e: cimentarea restaurtiilor; f: evaluarea clinică a restaurărilor,
(după M.G. LE GALL, 2008)
73
Sistemul N.O.R (New Oral Relator) prin gravare unui dispozitiv de laborator,
Sistemul N.O.R. (S.Sandhaus, pentru a obţine o reproducere cât mai fidel
2007) este definit ca un ansamblu de idei posibilă. Clini-pantografele superir şi inferi-
conceptuale cu suport al unei metode de or au dimensiuni similare şi o serie de ele-
înregistrare tridimensională a relaţiilor mente în comun. Acestea sunt suportul:
cranio - mandibulare şi cinematică mandi- suportul central cu cele trei elemente
bulară în masticatie, fiind un ansamblu de ale sale: glisiera, suportul
dispozitive mecanice, care să realizeze anteriorprvăzut cu o fantă antero-
aceste înregistrari în scopul reabilitării posterioară, şi suportul posterior format
orale. dintr-o portcheie ce uprinde două braţe
Sistemul N.O.R. este format din două semicirculare şi a căror deschidere es-
componente: te determinată de o moletă.
dispozitivul clinic numit Clini-Nor format două aripioare ale căror extremităţi se
din două clini-pantografe cu cei trei fixeaza în glisieră, gragul de deschide-
stileţi şi cele trei cuple de înregistrare re fiind dat de şuruburile de fixare. Ex-
ale lor, un suport nazal şi un mandifix tremităţile lor posterioare sunt prevăzu
bulare fundamentale, controlul gravării co- clini-pantografului superior atunci când es-
recte a rezultantei acestor mişcări în mate- te necesar, şi la legarea manditix-ului când
rialul de înregistrare şi transferul aceestora această piesă este indispensabilă pentru
74
menţinerea clini-pantografului inferior. Su- re ţine o chingă elastică ce va fi plasată
portul nazal are în componenta sa o rigletă pe după capul pacientului, şi o buclă
centrală, un sprijin nazal, un stâlp, un ax centrală pe care se ataşează o chingă
vertical şi două braţe laterale. pentru a face legătura cu amdifix-ul.
Rigleta centrală este o piesă pe care Mandifixul este o piesă ce are rolul
culisează în sens frontal doua segmen- de a asigura menţinerea clini-pantografului
te laterale, drept respectiv stâng, a că inferior atunci când este necesar. Acesta
ror lărgime, aleasă pentru fiecare profil va fi plasat sub mentonul paceintului şi se
facial, poate fi fixată prin intermediul va lega de suportul nazal al clini-
şuruburilir de blocaj pantografului superior prin intermediul
Sprijinul nazal este situat în prelungirea chingilor elastice. Mandifixul este format
rigletei centrale către înapoi. Acesta va dintr-o placă submentonieră şi un conector
fi plasat pe răscroiala nasului astfel în- cu culisă.
cât această rigletă centrală să fie tot- Placa submentonieră este răscriotă
deauna paralelă cu linia bipupilară. distal pentru a se potrivi formei gâtului
Stâlpul este situat în prelungirea rigle- şi are un vârf rotujit orientat către înain-
tei centrale către înainte şi este format te. Este alcătuită dintr-o fantă antero-
dintr-o bară verticală şi o culisă vertica- posterioară, o buclă mentonieră regla-
lă. bilă în înălţime pentru a se putea adap-
Axul vertical prelungeşte în jos culisa ta tuturor bărbiilor şi două bucle latera-
orizontală şi are rolul de ghid unei culi- le, stângă respectiv dreaptă destinate a
se verticale. Aceasta este fixată cu un se lega cu chingile elastice ale suportu-
şurub de blocaj şi se termină printr-un lui nazal.
şurub filetat, care este destinat a fi in- Conectorul cu culisă este alcătuit dintr-
trodus în fanta antero-posterioară a o culisă verticală care se termină la ex-
suportului anterior al clini-pantografului tremitatea inferioară cu un şurub fietat,
superior. şi
un ax superior ce serveşte drept ghid
Braţele laterale drept şi stâng se articu- culisei verticale şi care se termină la
lează cu segmentele laterale cores- extremitatea sa superioară printr~un fi-
punzătoare, asemeni braţelor ochelari- let. Pe acest filet se va înfileta o piuliţă
lor. Fiecare braţ lateral este compus ce va fixa întreg ansamblul la clini-
dintr-un semi-braţ anterior şi unul pos- pantograful inferior.
terior. Semi-braţul posterior culusează Utilizarea sistemului N.O.R., centrat
prin intermediul unei fante pe braţul an- pe principiile reabilitării orale, stă la baza
terior astfel încat luungimea totală a fi- restaurării în totalitate a determinantului
ecărui braţ lateral poate fi reglată în ra- ocluzal cu rol asupra echilibrului muscular
port cu dimensiunile faciale ale fiecărui şi articular.
pacient. Semi-braţele posterioare sunt
prevăzute cu câte o buclă terminală ca-
75
Fig. 5.34. Utilizarea sistemului NOR (Cazuistică Dr. N.Forna)
76
CAPITOLUL9
RESTAURĂRIUNIDENTAREINTRACORONIREŞI
EITRACORONARE
unele leziuni ale coroanelor dentare, în spe-
METODA RECONSTITUIRII. RE- cial carii, în condiţii superioare obturaţiilor.
În tratatele de specialitate mai vechi, compozite, care sunt mai estetice (nu au
erau denumite "incrustaţii intracoronare" filmul de ciment joncţional al inlay-urilor
sau "intratisulare", pentru a le diferenţia de fizionomice) şi au aderenţă net superioară
170
se arde ceramica. lui respectiv, mai ales la premolarii cu
Sunt descrise (Roth) chiar tehnici de pereţi restanţi subţiri.
171
Clasificarea inlay-urilor: Clasa a li-a: cavităţi proximale ale
A. După materialul din care se con- molarilor şi premolarilor
fecţionează: Clasa a /li-a: cavităţi pe feţele
- metalice proximale ale incisivilor şi caninilor, care nu
- ceramice afectează unghiul incizai
- compozite Clasa a IV-a: cavităţi pe feţele proxi-
- polisticle (din sticlă polimerică) ex.: male ale incisivilor şi caninilor care afec-
Artglass, Belleglass HP tează şi un unghi incizai sau impune refa-
- combinate (metalo-ceramice) cerea acestuia
Deci clasa a li-a, a III-a şi a IV-a sunt
B. După aspect : carii ce apar pe feţele proximale, dificil de
- fizionomice igienizat, ale dinţilor.
- nefizionomice Clasa a V-a: cavităţi în treimea gingiva-
lă (carii de colet), zona coletului având o pa-
C. După complexitate : togenie specifică (relaţia smalţ-cement, rela-
- simple ţia colet anatomic-colet clinic, gingivite etc.)
- compuse:
./ cu crampoane(pivoturi dentinare) = F. După clasificarea lui Hess a carii-
pinlay lor( 1969) -citat de Găucan:
./ cu pivot radicular=inlay corono- Se realizează după numărul de feţe
radicular dentare afectate sau cuprinse de carie (inlay).
./ cu glisieră Hess asimilează coroana dentară cu
./ cu clavată un cub cu 6 feţe (molarii şi premolarii), din
);> cu şurub care una este joncţiunea corona-radiculară.
);> intricate (din două părţi) etc. Clasa A: carie pe o faţă (indiferent care)
Clasa B: carie pe două feţe
D. După
acces (Le Huche): Clasa C: carie pe trei feţe
- acces simplu Clasa D: carie pe patru feţe
- acces dificil Clasa E: carie pe cinci feţe
Clasa F: lipsa coroanei dentare
E. După clasificarea cavităţilor elabo- Cariile din clasele A,B,C se tratează
rată de Black (1891): prin obturaţii sau inlay-uri.
(criterii patogenetice) Cariile din clasele D şi E (dar nu pro-
Clasa /: cavităţi carioase ce apar în funde) se pot trata prin coroane de înveliş.
şanţuri şi fosete: Clasa F necesită tratament prin co-
- ocluzal la molari şi premolari roane de substituţie .
- în cele 2/3 ocluzale ale feţelor vestibu-
lare ale molarilor Aceste indicaţii terapeutice nu sunt
- pe feţele orale ale molarilor şi incisivilor
172
absolut legate de "clasă'', depind şi de ex- Poate fi considerată cea mai utilă,
tinderea în suprafaţă şi mai ales în profun- mai sugestivă, litera sau literele indicând
zime a procesului carios. nu numai numărul de feţe, ca la clasifica-
Uneori şi în carii localizate pe trei feţe rea lui Hess, dar şi care anume, litera fiind
(clasa C) se indică o coroană de substituţie. iniţiala denumirii feţei respective :
Alteori se poate realiza inlay în clasa O= ocluzal
E (pe cinci feţe) numit "twin-lock" (twin == M = mezial
geamăn, lock =lacăt, zăvor). D =distal
Pentru a fi mai uşor acceptată de L =lingual
specialişti, Hess a asociat clasificarea sa V = vestibular
cu litere A-F, cu cea clasică a lui Black , cu Numărul de iniţiale ne indică numărul
173
Examenul radiologic este necesar planşeul cavităţii (peretele pulpar) să fie
uneori, pentru a se releva grosimea stratu- plan , orizontal şi perpendicular pe axul
lui dentinar cavo-pulpar, care depinde de de inserţie
morfologia dintelui, de profunzimea leziunii, pereţii vertiqali să fie foarte puţin diver-
dar şi de vârsta şi de reactivitatea pulpară genţi spre ocluzal (2-4°), ca să nu aibă
(capacitatea de a produce dentină secun- efect de ic şi ca să aibă retenţie prin
dară de reacţie). fricţiune
Diagnosticul trebuie să precizeze : le- pereţii prea subţiri (cuspizii ) se scur-
ziunea, localizarea (dintele , faţa sau feţele tează şi se acoperă prin inlay pentru
afectate) şi profunzimea. protecţie =inlay- onlay =overlay
Exemplu: carie ocluzo-proximală pro- Prepararea cavităţii se face după
fundă la 1.6. principiile şi în succesiunea de faze descri-
Indicaţia protetică se pune după răs- se de Black:
punsul la următoarele întrebări : - deschiderea cavităţii
se poate realiza un inlay? (este indi- exereza dentinei afectate
cat?) extensia preventivă
ce tip: simplu, compus, ce retenţii vor fi asigurarea rezistenţei pereţilor
preparate? asigurarea retenţiei
- din ce material? bizotarea marginilor
- verificarea cavităţii, retuşarea
PREPARAREA CAVITĂŢILOR
PENTRUINLAY
Obiectivele urmărite şi fazele de
preparare
Obiective:
oprirea evoluţiei afecţiunii
realizarea unei cavităţi care să permită
inserţia şi dezinserţia piesei într-un sin-
gur ax
lucrarea să fie stabilă şi rezistentă la
presiunile masticatorii (să nu se disloce Fig. 9.2. Cazuistică R.Abulius, 2004
sau fractureze)
să nu pericliteze dintele (pereţii , Există câteva diferenţe importante fa-
cuspizii) ţă de pregătirea cavităţii pentru obturaţii
174
cavităţii) se bizotează la 45°(nu la 30°) Cavitatea ocluzală (clasa I Black,
în smalţ, dar numai pentru inlay-urile A I Hess)
metalice Caracteristici: este uşor de abordat şi
profunzimea cavităţii poate fi mai mică de preparat, dar în funcţie de extinderea
la inlay-ul metalic procesului carios în suprafaţă şi profunzi-
me, pot interveni probleme pe parcursul
preparării cavităţii, necesitând adaptarea
tehnicii operatorii la situaţiile care apar (şle
175
oţel, cu diametrul egal sau mai mic de- melor de smalţ subminate de procesul
cât al orificiului carios, (sau cu diametrul carios al dentinei subiacente (fig. 9.4.a).
mai mare, dar cu vârf conic), şi cu care Această manoperă se începe sau chi-
176
depinde şi de forma bazei cavităţii. Perete- mentarea inlay-ului, prin mecanismul de
le pulpar trebuie să fie plan, orizontal, per- basculare sub presiunea unui cuspid anta-
pendicular pe axul de inserţie. Forma con- gonist, conform schemei sugestive (fig.
cavă a lui (fig. 9.6), poate duce la deci- 9.7) a lui Marmasse (citat de Severineanu).
a. b. c.
Fig. 9.5
177
Tot pentru o bună stabilitate, conturul La inlay-urile fizionomice, fixate prin
ocluzal al cavităţii nu se face rotund, ci tehnici adezive, nu se face bizotare. Re-
asimetric, la care de obicei obligă extensia cent însă (1988) sunt descrise tehnici de
preventivă (fig. 9.12). bizotare şi pentru inlay-urile ce se fixează
Bizotarea marginilor cavităţii se face prin tehnici adezive. Se recomandă o bizo-
obligatoriu la inlay-ul metalic ocluzal, cu o tare concavă a smalţului (cu excepţia zonei
înclinaţie de 45' faţă de axul de inserţie şi cervicale), cu ajutorul unor freze sferice
pe 1/3 - 1/2 din grosimea smalţului. La ob- din oţeluri extradure. Această bizotare vi-
turaţiile de amalgam, bizotarea se face la zualizează mai bine locul de aplicare a ge-
30', căci marginile subţiri din amalgam s- lului colorat cu care se face gravarea acidă
ar fractura. a smalţului, înainte de fixarea prin colaj
Le Huche precizează că bizotarea (adezivă).
178
Sunt şi patru puncte angulare (col- control se face:
ţuri), la locul de întâlnire dintre câte trei - prin inspecţie directă sau cu oglinda
pereţi ai cavităţii (D-V-P; D-0-P; M-0-P; M- - pe o amprentă sau model de studiu
V-P). - ultramodern cu sistemul computerizat
În practică nu se obţine o astfel de "Cerec", studiind şi măsurând tridimen-
cavitate, liniile angulare verticale putând sional, pe un monitor, imaginea prelua-
lipsi, devenind foarte rotunjite prin conturul tă din cavitatea bucală de o cameră vi-
secundar (final) al cavităţii, cu diverse for- deo. Unii autori recomandă finisarea
me, în funcţie de extensiile preventive (fig. cavităţii, deoarece instrumentele dia-
9.12). mantate, chiar cele cu granulaţie fină,
Locul de întâlnire dintre peretele pul- lasă rugozităţi care impietează mache-
par, şi cei verticali nu mai este în acest caz tarea sau amprentarea (Dociu). Mano-
sub formă de patrulater (4 linii pulpo- pera este dificil de realizat, căci discuri-
verticale), ci de forma conturului ocluzal al le de hârtie sau gumele nu au acces to-
cavităţii, dar cu dimensiuni puţin mai redu- tal. Frezele de oţel produc însă suprafe-
se, căci între peretele pulpar orizontal şi cei ţe mult mai netede decât cele diaman-
verticali există un unghi puţin mai mare de tate. Instrumentele Black pot fi utile
90°, necesar inserţiei inlay-ului . (bizotatoare de dentină şi de smalţ).
Se verifică corectitudinea acestor un- Cavitatea de clasa I Black - situată pe
ghiuri. Ele trebuie să fie foarte uşor rotunji- feţele vestibulare sau orale ale molarilor şi
te, căci în caz contrar macheta poate prin- cele orale ale frontalilor (în gropiţele
de bule de aer, iar tiparul se poate fractura cingulare), se prepară asemănător. Peretele
la nivelul unghiurilor prea exprimate . pulpar va fi plat, iar ceilalţi cât mai paraleli,
Se controlează să nu existe zone re- căci adâncimea cavităţii nu poate fi mare.
tentive care ar dăuna machetării. Acest
Fig. 9. 12.
179
o casetă simplă mezială cu 5 pereţi: vesti-
b) Caseta simplă proximală deschisă
bular, oral, ocluzal, gingival şi axial
oe/uzai (fig. 9.14):
(parapulpar) (fig. 9.13). Această tehnică se
Este o modalitate utilizată obligatoriu
practică pentru obturaţii, dar pentru inlay
pentru acces în cavitate, în toate cavităţile
are justificare numai dacă edentaţia res-
proximale distale, dar şi în cele meziale cu
pectivă se rezolvă prin implant endoosos.
dintele adiacent prezent, chiar dacă plafo-
nul (peretele ocluzal ) este gros.
Se prepară o casetă simplă verticală
cu 4 pereţi: 3 verticali: vestibular, oral, şi
axial (parapulpar) şi unul orizontal (peretele
gingival).
Peretele gingival poate fi înclinat puţin
spre interior, în scopul creşterii stabilităţii
Fig. 9.13. inlay-ului (fig. 9.14 a).
~
''
.
I I
I I
I
'
----}-:: '
r'
,,,.,.' "'·
I
I
I a. b. c. d.
Fig. 9.14.
180
şi una ocluzală,pe care le unim este locul îngust de unire a celor două ca-
fie că realizăm o casetă ocluzală în sete, în dreptul muchiei (treptei) centrale,
smalţ integru, cu scopul de a oferi prin loc în care obturaţiile din amalgam se frac-
ea retenţia orizontală pentru inlay-ul din turează frecvent. Clasic se recomandă ca
cavitatea verticală (fig. 9.15). lăţimea istmului să fie de 1/3 din diametrul
ocluzal (fig. 9.16).
1/3 „„
___ .,, ___
1/3
„ ......... „ •••
1/3
Fig. 9.15. Fig. 9.16.
spre proxima!, Y, T,dublu T, F, cârlig, treflă fin, pentru a nu periclita modelul, macheta
etc. sau inlay-ul. În final, fiind o cavitate dublă
Istmul casetei duble ocluzo-proximale ocluzo- proximală, i se pot descrie în scop
181
didactic mai mulţi pereţi şi unghiuri (fig. 6 pereţi: 4 pereţi verticali: V -vestibu-
9.18). lar; O -distal (sau M- mezial); O -oral;
De obicei datorită formei de contur a A - axial (parapulpar); 2 pereţi orizontali:
cavităţii ocluzale, unele linii şi puncte angu- P -pulpar; G -gingival
lare nu există, pereţii verticali fiind uniţi 1O unghiuri (linii angulare) între pereţi,
curbiform între ei, cum s-a văzut la cavita- dintre care 6 orizontale şi 4 verticale.
tea ocluzală. o muchie (treaptă centrală).
Fig. 9.18.
182 .
a. b. c. d.
e. f. g. h.
i. j.
Fig. 9.19.
183
se cimentează imediat după cimentarea cu puţin mai complexă decât la cele duble :
inlay-ului, în tunelul ce-l străbate oblic (tu- MO sau OD, sau că dimpotrivă, unirea lor
nel păstrat la turnare printr-o tijă de grafit) simplifică şi perfectează problema retenţiei
şi pătrunde circa 2 mm şi în dentină. Le şi stabilităţii (fig. 9.20 a). Rămânând însă
Huche o recomandă când cavitatea oclu- doar doi pereţi (vestibular şi oral ), mai ales
zală nu are retenţie (istm). când sunt subţiri şi cavitatea este profundă,
Dintre aceste tehnici, se utilizează în apare pericolul de fracturare al acestor pe-
mod curent tehnica "slice", iar ca retenţie reţi, la solicitările laterale, mai ales la pre-
ocluzală (când nu există istm) treapta ne- molari (fig. 9.20 b).
gativă. În situaţii limită se preferă metoda Pereţii periclitaţi se scurtează, pentru
acoperirii cu coroane. a-i proteja prin metalul care-i va acoperi
Toate preparările "slice" trebuie reali- .Se poate utiliza aceasta tehnică atât la
zate puţin convergent cu axul dintelui (con- cuspizii de ghidaj superiori (fig. 9.20 c), cât
vergenţă spre ocluzal) , pentru a permite şi la cei de sprijin inferiori (fig. 9.20 d) . Pro-
inserţia,deci similar cu prepararea perete- teza fixă unidentară astfel realizată are ca-
lui parapulpar. ractere şi de inlay („în") şi de onlay („pe"),
de aceea este numită şi inlay-onlay sau
Cavităţile {inlay-urile) MOD = inlay chiar overlay (Le Huche). Alţii le numesc
"în şa". onlay 3/5.
S-ar părea că problema este numai
c. d.
Fig. 9.20.
184
stituire a cariilor dinţilor frontali ; ele nu mai au în plus pulbere metalică, sunt utilizate
cer macroretenţii, deci fac economie de cu mai mult succes ca material de obturaţie
substanţă dentară. în cavităţile de clasa a V-a, căci aderă şi la
dentină, sunt biocompatibile şi cario-
Cavităţile de clasa a V- a (de colet) preventive, eliberând fluor.
Se tratează atât prin obturaţii (cu
amalgam sau cu materiale compozite), cât Prepararea cavităţii pentru inlay
şi prin inlay. clasa a V-a Black
Dimensiunile reduse ale cavităţilor Cavitatea preparată va avea de obicei
respective, mai ales distanţa mică faţă de un aspect reniform (de rinichi) privită vesti-
camera pulpară, ridică probleme la ambele bular (fig. 9.21 a). Baza cavităţii (peretele
tipuri de rezolvare. parapulpar) se realizează convex,nu plan,
Pentru obturaţiile cu RC (răşini com- pentru a nu periclita camera pulpară (fig.
pozite) a cariilor de colet, există două difi- 9.21 c).
cultăţi, create de faptul că smalţul este Unghiurile formate de peretele para-
foarte subţire la acest nivel: pulpar cu ceilalţi pereţi vor fi puţin mai mari
- adezivitatea redusă a compozitelor pe de 90· (fig. 9.21 b). Retenţia nu va fi totuşi
dentină (gravajul acid nu este permis în bună, din cauza adâncimii reduse a cavită
dentină, iar limfa dentinară împiedică ţii, solicitarea este însă redusă în această
adeziunea materialului compozit). zonă. Se pot totuşi realiza două puţuri
- toxicitatea materialului compozit: tehni- dentinare, de preferat la extremităţile cavi-
cile de "protecţie dentinară" sunt dificil tăţii, pentru a realiza un pinlay (fig. 9.21 c).
de aplicat la acest nivel. Le Huche afirmă că nu este necesa-
Cimenturile ionomer de sticlă (CIS) ră bizotarea marginilor cavităţii de clasa
preparate în 1972 de Wilson şi Kent din a V-a.
acid poliacrilic şi pulbere de sticlă, şi Shillinburg recomandă o bizotare fină
cermeturile (1985 Mc Lean şi Gasser), care (0,5 mm).
a. b. c.
Fig. 9.21.
185
- inlay cu clavată
lnlay-ul cu glisiere (nervuri în şanţuri)
- cu pivoturi radiculare (inlay corona- ra-
- sunt inlay-uri ce împrumută mijloace de
dicular)
retenţie ale onlay-ului. lnlay-urile realizate
Pinlay - este un inlay prevăzut cu 2-3
în cavităţi ocluzo-proximale (tehnicile
"pin"-uri (în engleză pin = ac). Ele oferă o
"slice-lock" şi "slice-channel").
retenţie şi stabilitate când acestea nu s-au
Fig. 9.23.
186
dinţilor respectivi (devin friabili) şi duc la şi aplicată în centrul machetei (la inlay
discromii. Ablaţia lor e practic imposibilă. MOD o sârmă în "U"). Se controlează
Metoda modernă a imobilizărilor cu exactitatea machetei şi se trimite la labora-
şine de contenţie adezive (colaje) le-a eli- tor pentru ambalare şi turnare. Atenţie să
minat. nu se deformeze marginile subţiri ce co-
"lnlay-ul in inlay" este indicat ca respund bizotării cavo-superficiale.
retentor în punţi mici, mai ales când dinţii Machetarea cu răşini acrilice autopoli-
stâlpi au axe nefavorabile inserţiei punţii merizabile (Le Huche folosea Duralay).
(prea convergenţi). lnlay-ul primar are di- Este necesar ca materialul să nu aibă con-
mensiuni ceva mai mari şi se va cimenta în tracţii în timpul polimerizării. Se consideră
cavitatea preparată cu o retenţie adecvată, că izolarea cavităţii cu o peliculă de ulei de
iar inlay-ul secundar care aparţine de pun- parafină şi contactul de scurtă durată, ur-
te, se inseră în cavitatea creată în primul mat de spălare abundentă, elimină perico-
inlay, rămânând necimentat (se cimentea- lul toxicităţii
monomerului restant.
ză celălalt retentor major al punţii). La ambele metode directe, în caz de
Fixarea modernă a inlay-urilor cu teh- incrustaţii proximale, se adaugă pe faţa
nici adezive sau cimenturi ionomer de sti- respectivă a machetei o peliculă fină de
clă, tinde să înlocuiască multe din aceste ceară, pentru a compensa matricea, deci
preparaţii complicate. pentru a reface corect punctul de contact.
Metoda indirectă - este similară cu
cea descrisă la amprentarea pentru coroa-
AMPRENTAREA PENTRU INLAY ne de înveliş (şi punţi).
Se poate folosi atât metoda directă Nu pretinde dilatarea şanţului gingi-
(machetarea intrabucală), cât şi cea indi- val, dar pretinde a se introduce materialul
rectă (realizarea machetei pe model, în fluid cu spatule mici sau cu seringa în deta-
laborator). În ultimul timp, calitatea materia- liile cavităţii, înainte de amprentarea globa-
lelor de amprentă tinde să elimine total me- lă (cu portamprentă) a arcadei dentare .
toda directă. De asemenea, la metoda amprentării
propriu-zise nu se uleiază cavitatea, ci se
Metoda directă =machetarea usucă.
Se utilizează ceara albastră (incoloră Metoda ultramodernă (amprenta op-
pentru inlay-urile fizionomice), introdusă şi tică) - se bazează pe o tehnică de vârf pu-
presată în cavitatea uleiată
(vârful unui ba- să la punct de Morman şi Brandestini. O
ton de ceară plastifiată prin încălzire). Pen- cameră video permite analizarea corectitu-
tru cavităţile ocluzo-proximale se indică dinii preparaţiei pe monitor. Pe urmă, pe
aplicarea unei matrice . baza dimensiunilor memorate de computer,
După sculptarea şi verificarea reliefu- printr-o apăsare de buton, se comandă
lui ocluzal, se detaşează în ax vertical, cu unui mini-strung cu discuri diamantate,
ajutorul unei tije metalice încălzite moderat executarea inlay-ului prin sculptarea lui, în
187
câteva minute (sub jet de apă) dintr-un bloc ţile lui se încearcă dacă nu basculează. Se
de ceramică, compozit sau sticlă, (sticla pot depista cauzele cu material de ampren-
care se va ceramiza ulterior). Procedeul nu tă sau prafuri de detecţie. Sunt admise re-
constă deci într-o machetare şi apoi turna- tuşuri fine. Diferenţele mici marginale se
re a inlay-ului, ci în sculptarea lui. Precizia pot perfecta prin brunisarea marginilor sub-
este de ± 50 microni. Cimentarea se va ţiri ce corespund bizotării, prin lovituri fine
realiza tot cu tehnica adezivă. din aproape în aproape pe aceste margini
ocluzale cu un instrument adecvat (de ex.
lovind într-o freză scurtă, întoarsă). Se con-
PROBA, ADAPTAREA ŞI CIMENTA- tinuă apoi brunisarea (eventual după secţi
REA INCRUSTAŢIILOR onarea tijei), folosind freze de lustruit sau
Controlul extrabucal - se face întâi chiar numai un mandrin simplu, turându-le
pe model, deci se verifică adaptarea în ca- de la inlay spre dinte.
vitate şi punctul de contact. Verificarea Se verifică apoi adaptarea ocluzală în
ocluzală încă nu se poate face, deoarece IM şi în mişcări funcţionale, efectuându-se
inlay-ul metalic se trimite împreună cu o la nevoie şlefuirile indicate de hârtia de
tijă, (tija de turnare), care să permită ma- ocluzie. Se lustruieşte apoi pe dinte cu
nevrarea lui (inserţia şi desinserţia) în tim- gume (polipant) mici, cu filţuri mici sau chi-
pul verificării extra - şi intrabucale. ar cu bulete de vată îmbibate în ulei şi apli-
Se detaşează apoi de pe model şi se cate pe freze uzate. Lustruirea în laborator
controlează cu lupa execuţia tehnică : să riscă să deterioreze marginile, dacă nu se
nu existe plusuri (sferule datorate unor po- face pe model. Se lustruieşte apoi şi
rozităţinedorite sau fisurilor masei de am- proxima! cu atenţie, pe bontul mobil.
balat), dar nici minusuri, în special să nu
lipsească din marginile subţiri corespun- Cimentarea:
zând bizotării. Se curăţă, se degresează şi se usucă
inlay-ul.
Controlu/ intraoral - se face după în- Se izolează dintele (rulouri de vată sau
lăturarea materialului de obturaţie provizo- diga, aspirator de salivă).
rie (gutaperca este cea mai indicată, căci Se degresează ( cu eter , cloroform ,
se detaşează în bloc, nu aderă de pereţi). alcool, benzină ) cavitatea şi se usucă
Se inseră inlay-ul în ax, să intre prin fricţiu cu un jet de aer călduţ.
ne, prin lovituri uşoare cu un instrument Cimentul fluid cu granulaţie fină, corect
adecvat. Dacă nu intră inlay-ul ocluzo- preparat, se aplică în strat subţire pe
proximal, se verifică cu hârtie indicatoare pereţii cavităţii
(nu se umple).
sau cu spray de praf colorat dacă nu este Pe inlay se aplică ciment doar pe
prea strâns punctul de contact, şi se retu- margini. Se introduce în ax şi se presează
şează dacă este cazul. cu mişcări vibratorii, batere cu ciocănelul
Prin presiuni alternative pe extremită- pe un instrument adecvat.
188
Se şterge obligatoriu cu o buletă de voluminos, Touati recomandă
vată umezită şi stoarsă, excesul de ciment. fotopolimerizarea scotch-bondului de fixare
Se presează puternic pe margini circular, nu cu ultraviolete, ci cu laser - argon, care
cu un instrument rotunjit. traversează ceramica.
Unii recomandă a se face acum per-
fectarea brunisării, înainte de priza cimen-
tului, care se produce în 3-5 minute. Alţii, ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII DU-
cu scopul de a nu dăuna procesului de pri- PĂ APLICAREA INLAV-URILOR
ză a cimentului de fixare, amână bruni- Caria secundară. Cauze:
sarea şi finisarea finală până a doua zi. În indicaţie greşită (cariopredispoziţie, igi-
această şedinţă de control şi finisare, unii enă deficitară)
pacienţi acuză discrete senzaţii de discon- lipsa extensiei preventive
fort ocluzal. Hârtia de ocluzie ne obiecti- contracţii ale machetei
vează zona ce necesită mici retuşuri. Se contracţii la turnare, prelucrare neglijen-
procedează apoi la finisarea finală cu gu- tă
me de mici dimensiuni. margini fragile
La inlay-urile ocluzo-proximale se fi- bizotare incorectă
nisează joncţiunea dento-protetică proxi- brunisare neefectuată sau incompletă
mală cu benzi abrazive fine, introduse pe Decimentarea. Cauze posibile:
sub punctul de contact. pereţi verticali prea divergenţi
Trebuie reţinut faptul că pentru inlay-
adâncime prea mică
urile din ceramică sau din răşini compozite,
planşeu concav al cavităţilor de clasa I
nu este posibilă brunisarea. Aceste inlay-
pereţi pulpari şi gingivali înclinaţi înafară
uri se fixează de obicei cu materiale şi teh-
la cavităţile de clasa a li-a
nici adezive, mai ales prin fotopolimerizare.
retenţia ocluzală ineficientă sau (mai
Bineînţeles că în acest caz trebuie luate
rar) fracturarea ei la inlay-urile ocluzo-
măsuri de protecţie dentinară cu pelicule
proximale
fine de ciment ionomer de sticlă sau lacuri
inexactităţi
speciale (dentin-protector), care se aplică
- cimentare defectuoasă
înainte de amprentare .
Fractura dintelui:
Gravarea acidă se va face cu atenţie,
pereţi subţiri
cu gel colorat de acid fosforic 37%, timp
de 60 - 90 secunde, aplicat numai pe smalţ pereţi prea verticali ( inserţie forţată)
189
COROANE DE ÎNVELIŞ interesează numai faţa vestibulară, nu se
NEMETALICE mai recurge la acoperirea totală cu coroa-
(COROANE ESTETICE) ne fizionomice (sau mixte) ci la faţetare
Generalităţi (acoperirea numai a feţei vestibulare cu
Sunt proteze fixe unidentare ce refac material fizionomic).
atât morfologia, cât şi estetica, deoarece Coroana fizionomică se poate indica
sunt realizate în întregime din materiale şica element de agregare în tratamentul
nemetalice, (ceramice, polimeri şi răşini unor edentaţii reduse, dar numai din acrilat
compozite) de culoare identică, sau foarte (punţi provizorii).
apropiată cu a dinţilor adiacenţi. Se mai
numesc şi coroane fizionomice. Contraindicaţii:
pe molari, premolari şi canini;
Obiective: pe dinţi scurţi (bonturi neretentive);
reabilitarea fizionomiei; - în ocluzii adânci traumatizante;
asigurarea rezistenţei bontului (consoli- - în ocluzii cap- la -cap (cele ceramice);
darea lui) şi a protezei fixe unidentare; - în abrazii avansate;
- adaptarea perfectă pe dinte; la tineri sub 17 ani (cameră pulpară ma-
rapoarte interdentare corecte cu dinţii re);
adiacenţi şi antagonişti. - carii profunde şi extinse sau obturaţii
mari nearmate (cu pereţi dentari sub-
Indicaţii: Coroana estetică se reco- ţiri).
190
confecţionarea bazelor protezelor mobili- lente calităţi de durabilitate şi rezistenţă la
zabile, a dinţilor artificiali, cât şi a coroane- abrazie. Aceste compozite micro-hibride
lor de înveliş. permit reproducerea efectelor estetice ale
Datorită multiplelor defecte pe care le dintelui natural, fluorescenţa şi opalescenţa
prezintă (contracţie mare la polimerizare, proprii smalţului.
absorbţie crescută de apă, rezistenţă redu- Recent au fost lansate pe piaţă răşini
să la uzură, modificări cromatice în timp le armate cu fibre şi ceromerii, utilizaţi pen-
etc.}, răşinile acrilice au pierdut tot mai mult tru obţinerea coroanelor de înveliş
teren în protezarea fixă, coroanele acrilice nemetalice. Ceromerii sunt polimeri speci-
fiind socotite în perioada actuală, doar lu- ali (multifuncţionali), cu un procent crescut
crări protetice de tranziţie. de umplutură anorganică (75-85% din ma-
Proprietăţile răşinilor acrilice au fost să), particulele având dimensiuni foarte
îmbunătăţite prin utilizarea unor monomeri mici (30nm - 1µm) şi fiind silanizate şi dis-
polifuncţionali, care au dus la apariţia persate în matricea organică. Astfel mate-
polimetil-dimetacrilatului (PMMD), prezen- rialul prezintă o structură tridimensională
tând o polimerizare reticulată. omogenă, scăzând absorbţia de apă şi so-
O altă cotitură în realizarea coroane- lubilitatea în apă a materialului, crescând
lor estetice se produce odată cu utilizarea totodată rezistenţa sa mecanică.
ROC (răşinilor diacrilice compozite) Vom prezenta în continuare coroane-
fotopolimerizabile, ca o alternativă la co- le de înveliş ceramice (clasice şi contem-
roanele ceramice. porane}, precum şi cele acrilice ( utilizate în
În ultimii ani prin lansarea sistemelor protezarea provizorie).
integral ceramice (ln - Geram, Dicor, Optec,
IPS - Empress), care elimină jacket-ul ars COROANA CERAMICĂ
pe folie de platină, balanţa începe să se Cunoscută sub numele clasic de co-
încline din nou spre utilizarea maselor ce- roană jacket (Jacket-Crown=coroană ja-
ramice, comparativ cu a polimerilor. chetă, căci "îmbracă" dintele preparat).
Totuşi, prin apariţia polisticlelor Primele coroane din ceramică dentară
(Artglass - 1995; Belleglass - HP), polime- efectuate în 1887 de către C.H. Land (din
rii oferă proprietăţi mult îmbunătăţite pentru Detroit SUA), s-au realizat de la început pe
realizarea coroanelor de înveliş. folie de platină şi pe dinţi preparaţi cu prag
Belleglass - HP combină proprietăţile orizontal. S-au îmbunătăţit mult masele
materialelor compozite, cu cele ale cerami- ceramice, dar prepararea dintelui a rămas
cii, şi anume estetica naturală a răşinilor cvasi-neschimbată.
191
- dacă sunt bine glazurate, nu sunt tal uşor rotunjit.
placofile şi sunt foarte bine tolerate de Principii generale: - având în vedere
parodonţiul marginal; prepararea accentuată necesară rezisten-
- ceramica dentară este rău conducătoa ţei protezei fixe unidentare, scade rezisten-
re de căldură, oferind protecţie pulpei ta bontului mai ales la dinţii depulpati şi cu
fată de agenţii termici; obturaţii mari, nearmate. De aceea mulţi
- este foarte rezistentă la presiune (de 4 autori indică aceste coroane fie pe dinţi
ori mai puţin deformabilă decât oţelul vitali, fie pe reconstituiri corone-radiculare
inoxidabil şi de 3 ori decât dentina) turnate.
Prepararea dinţilor vitali ridică pro-
Dezavantajele: bleme de protecţie tisulară şi pulpară, deci
nu rezistă la flexiune şi tracţiune, fiind principiile biomecanice vin în contradicţie
fragilă la aceste solicitări; cu cele biofuncţionale. După Hugel la un
materialul ceramic este foarte dur, ceea incisiv central al unui pacient adult, straturi-
ce reprezintă o dificultate în adaptarea le de smalţ şi de dentină au următoarele
192
separarea (feţele proximale) şi finisarea. convenţională, sau în piesa cu micromotor
sau turbină. Se poate prepara din aproape
Reducerea marginii incizale în aproape, ghidându-ne după dinţii adia-
Clasic: se realizează cu pietre roată cenţi.
sau cilindrice, aplicate în piesa dreaptă
Fig. 9.24.
Modern: se trasează, (mai ales când câte 1 mm, cât este necesar pentru coroa-
lipsesc dinţii adiacenţi), 1-3 şanţuri de ghi- na ceramică, există trei riscuri:
dare a adâncimii preparării (fig. 9.24), şan apropierea periculoasă de camera
ţuri care corespund (se continuă) cu şanţu pulpară;
193
a. b. c.
,
I
,
... _. - ... -...
I
Fig. 9.25.
f I
'
I
- 11• f
I
Separarea este mai uşoară decât la proximală cu freze diamantate foarte subţiri
molari, căci accesul este mai simplu, iar (flacără) , evitând desigur atingerea dintelui
punctul de contact se află la incisivi şi ca- adiacent, apoi definitivarea preparării aces-
nini în 1/3 incizală şi vestibulară (fig. 9.26). tor fete cu freze cilindrice.
Se indică o convergenţă discretă spre Cantitatea (grosimea) de substanţă
incizai (2-5°, după alţii 6-10°) pentru uşura dentară preparată din feţele proximale de-
rea inserţiei. Convergenţa va fi cu atât mai pinde de indicele mezio-distal. Acesta re-
mică, cu cât dinţii sunt mai scurţi. prezintă diferenţa în mm între diametrul
Modern separarea se face cu freze ci- mezio-distal la nivel incizai, şi cel la nivel
lindrice diamantate cu vârf plat, freze cu cervical (fig. 9.28).
care se prepară şi faţa vestibulară şi cu La dinţii triunghiulari, indicele este
care se realizează şi pragul. Unii autori .mai mare, deci necesită preparări mai ac-
(Shillingburg) recomandă separarea centuate.
194
I
I I •
I I I ~
7,0 ~ I
~ 6,5
I I
•5,5 ~
I I
l.M.D.
l.M.D.
2mm
8,5
Fig. 9.28.
195
parării. Grosimea frezei (1 mm) poate fi cu profil convex gingivo-incizal, cu un unghi
reperul. obtuz {convexitate) în zona mijlocie, apoi
Johnston recomandă pe faţa vestibu- se prepară pe rând cele două jumătăţi ale
lară un şanţ vertical adânc de 1 mm {fig. feţei vestibulare.
9.30 a, b), în două registre (planuri), deci
a. b. c. d. e.
f. g.
Fig. 9.30.
Lennon recomandă trei şanţuri ori- tea gingivo-incizală a feţei preparate, prin
zontale {fig. 9.30 f, g) realizate cu o freză desfiinţarea progresivă a punţilor amelo-
adecvată acestui scop. dentinare dintre şanţuri. Se definitivează
Shillingburg recomandă 3 şanţuri de 1 întâi jumătatea incizală, apoi cea gingivală,
mm adâncime în zona vestibulo-cervicală ocazie cu care se realizează şi pragul, pla-
şi 2 şanţuri
de 1,5 mm adâncime în zona sat direct la nivelul dorit (discret
vestibulo - incizală (fig. 9.30 c), tot în două subgingival 0,3 -0,5 mm) .
planuri, pentru a rezulta în final convexita- Rosenstiel realizează trei şanţuri de
196
ghidaj pe faţa vestibulară, de la colet până lui de cupru. Prin metoda modernă el se
la şanţurile incizale (fig. 9.30 d) de 0,8-1 plasează de obicei de la început în zona
mm adâncime, urmând curbura feţei vesti- stabilită şi se realizează concomitent cu
bulare. prepararea feţelor.
Armand începe prepararea cu un şanţ
de ghidaj cervical, juxtagingival vestibular
şi supragingival pe faţa orală, paralel cu
gingia, cu freze globulare diamantate:
adâncimea 0,8 mm. Continuă apoi cu trei
şanţuriverticale (fig. 9.30 e), adânci de 1
mm (1,2 mm spre incizai), urmând curbura
feţei vestibulare.
Pentru prepararea feţei orale ne pu-
tem ghida după morfologie şi antagonişti
(ocluzie), fără a fi necesare şanţuri de ghi- Cazuistică R. Abulius, 2004
dare. Unii autori recomandă totuşi şi aici un
şanţ (Lennon indică trei şanţuri)
de ghidare
a profunzimii preparării (1 mm). Este însă
important să existe spaţiul necesar atât în „•
~.l'!'!"'!'""W _ _ .,,.
.,,_„ - - ...... „
se desfiinţeze cingulumul.
' ' ' „._.,I
90()"„... 90° I
197
jine obligatoriu pe un prag ferm exprimat,
lat de 0,8 - 1 mm (Shillingburg) şi în unghi , _ _J
\ I
ramică aluminoasă, magnezica, sticlă 'J',
ceramizată etc., care au calităţi superioare
Fig. 9.32.
şi permit realizarea unui prag rotunjit (sfert
de arc de cerc, deep-chamfer, cange lar-
ge).
Verificarea bontului
Pragul trebuie înfundat (sau realizat) Se procedează ca şi la bonturile pre-
subgingival în zona vestibulară, din motive parate pentru coroane metalice. Inspecţia
estetice (0,3-0,5 mm). Oral rămâne, mai (privirea directă sau în oglindă) este de
ales la dinţii lungi, supragingival 1-1,5 mm, obicei concludentă, dar se poate face şi
iar proxima! va trece progresiv de la o zonă palparea cu latul sondei sau dentimetrie pe
la alta, deci va fi juxtagingival. Proxima!, de prag.
obicei lăţimea pragului este mai mică (0,4- Shillingburg recomandă înregistrarea
0,5 mm). Pragul urmează deci conturul unei amprente mici (segmentare) cu gura
gingival ("peaks and valleys"). deschisă, cu material siliconat vâscos (tip
Optosil), înainte de prepararea dintelui, sau
Armand şi Verge propun ca trecerea
pe model, după corectarea morfologiei din-
de la zona de prag subgingivală vestibular,
telui, când el este cariat. Amprenta detaşa
la cea supragingivală de pe faţa orală, să
tă se secţionează cu o lamă de bisturiu în
fie scurtă, clară (fig. 9.32).
dreptul marginii incizale, iar pe fragmentul
Marginile pragului trebuie bizotate vestibular se practică încă
o secţiune ori-
foarte fin, de preferinţă cu bizotatoare ma- zontală mezio-distală aproximativ la nivelul
nuale de smalţ, sau cu freze diamantate cu mijlocului feţei respective. Se obţin trei
granulaţie mică.
fragmente: oral, vestibulo-gingival şi
Nuttal insistă asupra necesităţii reali- vestibule-incizai. După prepararea dintelui,
zării pragului cu adâncimea necesară de la aplicându-le alternativ în cavitatea bucală
început, înainte de prepararea feţelor, pen- (dinţii adiacenţi nepreparaţi permit poziţio
tru a preveni prepararea prea accentuată narea corectă), se poate observa prin in-
în dentină cu ocazia perfectării lui. specţie dacă spaţiul protetic creat prin pre-
parare este suficient.
198
Amprentarea - se face clasic cu inel conţinut ridicat de leucit, utilizate în realiza-
de cupru (amprentă unitară) şi supra- rea restaurărilor integral ceramice
amprentă, sau cu materiale siliconate, du- 2. Vitroceramica (procedeele Dicor,
pă evidenţierea sulcusului. Cerapearl) se referă la materialele cerami-
Protecţia dintelui - se face cu coroane ce obţinute în forma sticloasă, care suportă
provizorii prefabricate sau realizate "pe loc" ulterior un tratament termic de cristalizare
de către medic, coroane care asigură şi voluntară, controlată, parţială
fizionomia. 3. Ceramica aluminoasă
- A fost utilizată pentru prima dată de
Melean în 1965 (cea conţinând 40% în
VARIANTE ALE COROANEI greutate alumină) pentru acoperirea
CERAMICE= SISTEME INTEGRAL unei infrastructuri metalice;
CERAMICE În 1983 Riley şi Sozio au pus la punct
Vechea clasificare a ceramicii dentare procedeul Cerestore care utilizează ce-
după temperatura de fuziune: ramică cu conţinut de 65% alumină,
De înaltă fuziune 1280-1390 grade C pentru obţinerea unei cape, prin injecta-
De medie fuziune 1090-1260 grade C rea unei paste de ceramică crudă, ter-
(pentru Jacket- urile arse pe folie de Pt) moplastică la temperatură joasă (160-
De joasă fuziune 870-1065 grade C 180 grade C);
(metalo-ceramica) - În 1985 Michael Sadoun pune la punct
De foarte joasă fuziune 660-780 grade sistemul lnCeram, care utilizează o ce-
C (emailarea Ti, a aliajelor cu conţinut ramică de infrastructură cu conţinut de
mare de Au) 85% alumină şi o fază sticloasă disper-
Proprietăţile finale ale unei proteze sată secundar în matricea cristalină sin-
ceramice (rezistenţa mecanică, microstruc- terizată în prealabil.
tura, precizia adaptării, proprietăţile optice) 4. Materiale ceramice noi:
rezultă din natura chimică a materialului şi - S-a apelat la anumiţi oxizi (Zr02, A'20s)
din procedeul de obţinere al piesei finite. care găsindu-se sub formă cristalină în
Se impune deci o clasificare în funcţie masele ceramice, îmbunătăţesc para-
de: metrii de rezistenţă mecanică a acesto-
Natura chimică a materialului ceramic ra, permiţând realizarea unor construcţii
- Tehnologia de obţinere a piesei proteti- plurale integral ceramice în zonele late-
ce. rale ale arcadei;
- Cristalele de oxizi dispuse omogen în
A. După natura chimică: masa sticloasă, împiedică propagarea
1. Ceramica feldspatică fracturilor (asemănător nodurilor din
a. Din vechea generatie (utilizată pen- lemn la încercarea de despicare a unui
tru coroane Jacket clasice arse pe Pt) buştean);
b. Noua generaţie include ceramici cu
199
fotopolimerizabil, cu care se va face fixarea aplicat intrasulcular pentru izolare şi dilata-
definitivă.
De obicei spre colet se folosesc re, va permite ca manopera să nu lezeze
culori mai închise (galben sau maro), iar parodonţiul. Freza se va menţine puţin
spre incizai mai deschise, mai albastru. oblic, pentru a nu afecta glazurarea feţei
Aplicându-se pe dintele negravat şi vestibulare. Se va face finisarea şi în zona
fără fotopolimerizare în această fază de incizală, apoi se lustruiesc toate zonele
testare, la nevoie se poate schimba adezi- ajustate cu discuri de hârtie sau cu vârfuri
vul-opac până ce obţinem rezultatul dorit. de gumă moale. Când s-a reconstituit şi
- Fixarea definitivă. Se îndepărtează marginea incizală, se verifică şi ghidajul
faţeta de pe dinte şi compozitul testat este anterior (propulsia şi poziţia
de cap-la-cap).
şters cu bulete de bumbac. Se face grava- - Verificarea adaptării şi finisării: se
rea acidă a smalţului dintelui ca la metoda face cu sonde fine, iar proxima! cu fire de
directă. Se aplică compozitul de culoarea mătase, care trebuie să alunece, să nu
aleasă, în strat suficient pe fata internă a agaţe. Nişa parodontală trebuie să fie libe-
faţetei, un compozit înalt saturat (deci nu ră, punctul de contact cvasinormal.
unul convenţional), care fiind mai vâscos,
va permite îndepărtarea excesului cu uşu Recomandări pentru pacienţi:
rinţă, înainte de fotopolimerizarea comple- - timp de 24 de ore să nu consume alco-
tă. Diga şi matricea de celuloid vor contri- ol, să nu facă duşuri bucale medicinale;
bui la prevenirea gravării dinţilor adiacenţi să evite pastele de dinţi şi soluţiile
şi uşurează finisarea proximală. Prin presa- suprafluorurate (care ar dăuna luciului
rea faţetei cu pulpa degetului şi vibraţii glazurii);
uşoare, se încadrează faţeta în conturul să evite incizia alimentelor dure;
dorit, se face o fotopolimerizare de 1O se- să elimine obiceiurile vicioase de a in-
cunde, apoi se îndepărtează surplusul de terpune obiecte dure între dinţi (creion,
material: incizai, proxima! şi cervical. pipă, cuiele tapiţerilor etc.);
Fotopolimerizarea completă se face ori în să avertizeze pe alţi medici dentişti, la
60 de secunde, ori mai bine de 3 ori câte nevoie, de existenta faţetelor.
40 secunde, în cele trei zone: gingivală, Concluzie: prin progresele tehnicii
mijlocie şi incizală. Când stratul de opac adezive, faţetarea ceramică înlocuieşte cu
folosit (sau faţeta) este mai gros, se du- succes, în multe cazuri, coroanele de înve-
blează timpul şi se poate completa 40-60 liş fizionomice sau semifizionomice.
de secunde şi dinspre oral.
- Finisarea - este necesară pentru a
preveni interferentele cu cele adiacente ce COROANELE MIXTE
urmează a se fixa. lnterdentar se face cu Ge~eralităţi
228
acoperă parţial sau chiar total pe cea meta- pe dinţi în oropoziţie, pentru alinierea
lică), ele îmbinând avantajul principal al lor estetică (necesită preparare vestibu-
coroanelor de înveliş metalice, rezistenţa, lară minimă, sau chiar fără preparare
cu avantajul estetic al celor fizionomice. vestibulară);
Alte denumiri: ca element component al unor atele
- coroane semifizionomice (şine) de imobilizare a dinţilor
- coroane metalo-ceramice parodontotici;
- coroane metalo-acrilice pentru ancorarea unor proteze mobili-
- coroane metalo-polimerice zabile, mai ales ca suport pentru culise;
limba franceză: pe dinţi inapţi pentru pragul lat cerut de
./ couronne avec incrustation coroana ceramică (incisivi inferiori, inci-
vestibulaire sivi laterali superiori);
./ couronne ceramo-metalique - element component al coroanelor de
limba germană: substituţie din două piese: reconstituire
./ Facettenkrone corone-radiculară turnată + coroana
./ Verblendkrone mixtă, care sunt preferate clasicelor co-
limba engleză: roane Richmond, putând fi ablate la ne-
./ porcelain - fused - to - metal - crown voie .
./ metal - ceramic crown
./ metal - polymeric crown
Contraindicaţii:
pe dinţi scurţi, cu retenţie redusă;
Indicaţii: Se poate afirma cu certitu-
pe dinţi cu distrucţii mari (contraindica-
dine, de la bun început, că aplicarea co-
ţie temporară, până la realizarea unui
roanelor mixte este una din cele mai frec-
dispozitiv corono-radicular);
vente soluţii protetice la ora actuală, atât
la tineri sub 20 de ani, din cauza came-
sub formă de proteze unidentare, cât şi ca
rei pulpare mari.
retentori pentru punţi :
pe dinţi cu afecţiuni coronare: carii, frac-
Dezavantaje:
turi, displazii, discromii, etc. care nu mai
pretind preparări accentuate ale feţei
beneficiază de metoda reconstituirii sau
vestibulare, în special (şi ocluzale de-
faţetării;
seori), unde se aplică şi stratul fiziono-
- ca element de agregare pentru punţi
mic, peste scheletul metalic. Aceste
(retentori), chiar şi pe dinţi integri;
preparări accentuate pot periclita pulpa,
- cu precădere pe dinţii frontali şi premo-
impunând uneori (sau deseori)
lari, dar tot mai frecvent şi pe molari;
biopulpectomii prealabile cu armare
- în ocluzii adânci, unde coroanele fizio-
(sau reconstituire) corona-radiculară,
nomice nu rezistă (cele de porţelan se
sau necesitând biopulpectomii ulterioa-
fracturează, cele de acrilat se perforea-
re qin cauza complicaţiilor.
ză);
229
- au retentivitate mai redusă din cauza Prima coroană mixtă realizată de
preparării accentuate impuse (scurtare, Weiser era o coroană turnată din aur, cu o
reducerea circumferinţei); faţetă vestibulară prefabricată din porţelan.
- deseori sunt supraconturate, mai ales Numele de "coroană Weiser" s-a extins
când se păstrează vitalitatea dintelui, apoi şi la cele metalo-acrilice, apărute deja
deci nu se poate face preparare reduc- în perioada 1936-1940, odată cu primele
ţională suficientă; produse din polimetil-metacrilat (Palapont,
pot afecta parodonţiul marginal prin Paladon). S-au căutat mereu sisteme de
margini groase, supraconturate, când ameliorare a fixării acrilatului pe metal. Sis-
temul de retenţie „perlat" a dat rezultate
pragul nu s-a putut realiza suficient de
acceptabile şi se foloseşte mult în prezent
lat;
în ţările (şi la noi) unde metale-ceramica
- cele metalo-ceramice sunt scumpe;
modernă, cu porţelan ars pe metal pătrun
- cele metalo-acrilice suferă frecvent de-
de încet, din cauza costurilor ridicate.
teriorări ale componentei fizionomice:
Apariţia între anii 1966-1975 a aliaje-
uzură , fisurări, fracturări, desprindere,
lor speciale nobile (seminobile), şi apoi
discromie.
inoxidabile, destinate exclusiv tehnicii
Deşi dezavantajele enumerate sunt meta/o-ceramice, a înlocuit total în ţările
numeroase, CM sunt impuse de un avantaj avansate coroanele metale-acrilice.
evident: îmbinarea rezistenţei scheletului Dar, aşa cum arată prof. Bratu în car-
metalic cu estetica componentei nemetalice. tea sa despre coroana mixtă, „competiţia
dintre polimeri şi ceramică" , câştigată la un
Scurt istoric moment dat de metale-ceramică, s-a reluat
Oricare tip de .coroană mixtă are o în anii '80, când apar noi tipuri de răşini
componentă (schelet) metalică din diverse
diacritice compozite, care pot fi utilizate la
aliaje, conform evoluţiei tehnologice, şi o confecţionarea componentelor fizionomice
componentă fizionomică, care acoperă cel
ale coroanelor mixte. A apărut în acest fel
puţin faţa vestibulară, dacă nu mai multe,
denumirea de coroane metalo-polimerice
sau chiar pe toate. (coroane metale- plastice).
Sistemele de îmbinare (retenţia) din- Reapariţia răşinilor în realizarea co-
tre cele două elemente, care a fost şi este roanelor mixte se explică prin preţul de
principala problemă a coroanelor mixte, cât cost mai redus decât al ceramicii, prin teh-
şi numărul de feţe acoperite cu material
nologia mai simplă a multora din aceste
fizionomic, au impus diferite tipuri, denumi- tehnici, prin eliminarea deficienţelor coroa-
te de obicei după numele celui care le-a nelor metalo-acrilice.
imaginat: Weiser, Mathe, Drumm, Weber, Astfel în Germania în 1990, 42% din
Kennedy, Belkin etc. Majoritatea sunt coroanele mixte erau deja metale-poli-
abandonate, împinse în istorie de metalo- merice (Bratu) şi procentajul va creşte prin
ceramica modernă, şi recent, de noul val al perfecţionarea tehnicilor de fixare compo-
placării componentei metalice cu răşini din
zit-metal, a calităţilor mecanice (rezistenţă)
noile generaţii (diacrilice compozite). şi estetice.
230
Clasificarea coroanelor mixte ./ cu căldură umedă şi presiune;
Ţinând cont de cele expuse mai sus, ./ cu căldură uscată;
facem o clasificare a coroanelor mixte, fo- ./ fotopolimerizare;
losind ca şi criteriu tipul de material fizio- ./ fototermobaropolimerizare
nomic utilizat, precum şi procedeul tehno-
logic de realizare a componentei metalice,
respectiv a celei estetice. PREPARAREA DINŢILOR PENTRU
Dorim să precizăm că există şi alte COROANE MIXTE
criterii de clasificare a coroanelor mixte (ex. Generalităţi
după modalitatea de legare a componentei În principiu, în zonele acoperite numai
fizionomice de cea metalică, după aspect cu metal, prepararea se face ca pentru co-
etc.), pe care însă nu le vom prezenta aici, roana metalică, inclusiv pragul , deci prepa-
ci vom face referire la ele în cursul subca- rarea strict necesară deretentivizării şi pa-
pitolelor care urmează în expunere. ralelizării cu celălalt stâlp de punte, când
a) După materialul din care se reali- coroana va fi retentor, iar pragul va fi în-
zează componenta estetică : gust şi înclinat, sau excavat. În zonele care
- coroane mixte metalo- ceramice vor fi acoperite cu ambele straturi (metal +
- coroane mixte metalo- polimerice: componentă estetică) va fi necesară o pre-
i. metalo - acrilice parare mai accentuată.
ii. metalo - diacrilice (compozite) Ordinea de preparare a feţelor diferă
b) După procedeul de realizare a de la autor la autor, prima fiind pentru cei
componentei metalice : mai mulţi marginea incizală , iar pentru alţii,
prin turnare: feţele proximale sau faţa vestibulară . Desigur
./ din aliaje nobile că întotdeauna ultima fază este verificarea şi
231
ducţională a acesteia, sau numai cu prepararea jumătăţii gingivale a feţei
0,25
min. 13
total
a. b.
Fig. 9.43.
232
Fata ocluzală: - la molari şi premo- Fata vestibulară, va fi desigur aco-
lari, se prepară după unii autori prima, dar perită întotdeauna de ambele componente,
este mai bine a se prepara după separare, de aceea se va prepara mai mult.
pentru a nu atinge crestele marginale ale Se începe cu şanţuri de ghidare a
feţelor ocluzale ale dinţilor adiacenţi. profunzimii:
Ea se va prepara în funcţie de obiec- 1 şanţ pe mijlocul feţei vestibulare
tiv: (Jude);
a) când va fi aplicat material fiziono- 3 şanţuri incizo-coletale (Rosenstiel,
mic şi pe faţa ocluzală, se va prepara 2-2,5 Bratu);
mm, homotetic (fig. 9.43 a); - 3 şanţuri spre colet şi 2 spre incizai
b) când ecluzai va fi numai metal (fig. (Shillingburg, Sorel);
9.43 b.), ceea ce este obligatoriu la coroa- 2 şanţuri spre colet şi 1 spre incizai.
nele metale-acrilice, se va prepara ca pen- Adâncimea lor (a preparării):
tru coroana metalică: 1,2 mm spre colet;
1,5 mm din cuspizii principali (de spri- 1,5 mm spre incizai, deci mai mult ca la
jin); coroana jacket (Shillingburg).
1 mm din cuspizii secundari (de ghidaj). Bratu indică chiar mai mult (tabelul
c) preparare combinată (fig. 9.43 b): A).
2-2,5 mm din cuspizii vestibulari (pentru Se utilizează freze diamantate cilin-
ambele componente), şi doar 1 mm din drice sau cilindra-conice, cu vârf corespun-
cuspizii linguali mandibulari şi 1,5 mm din zător pragului dorit. Sunt autori (Armand)
cei orali maxilari (care vor fi acoperiţi numai care prepară şanţurile de ghidare a prepa-
cu metal). rării cu freze diamantate sferice, iar alţii, cu
Prepararea feţei ocluzale: este reco- freze roată de dimensiuni mici.
mandabil a se începe cu şanţurile de ghi-
dare, descrise la coroana metalică.
Tabelul A.
Adâncimea preparării
Coroană mixtă Coroană mixtă
Coroană mixtă
meta/o-ceramică meta/o-polimerică
CM
CMMC CMMP
Componenta metalică
0,35-0,5 mm 0,25-0,4 mm
turnată
I li I
1,5-2 mm
Componenta fizionomică maxim 1,5 mm
I minim0,8 mm
li I
Dacă faţa vestibulară se va prepara - va fi vizibil, inestetic, stratul opac la co-
insuficient: roanele metalo-ceramice, sau retenţiile,
233
la cele metalo-acrilice; vestibular şi proximo-oral (fig. 9.45 b).
se supraconturează coroana (vestibulo-
poziţie iatrogenă, inestetică). Faţa orală - se începe de obicei cu
Dacă faţa vestibulară se va prepara un şanţ de ghidaj.
plat, se poate periclita vitalitatea pulpei Se prepară: 0,7 mm pentru metal
dentare. 1,5 mm, dacă va fi acope-
În final, faţa vestibulară va avea o rită atât cu metal, cât şi
discretă convexitate gingivo-incizală (pro- cu ceramică.
iectată prin realizarea în două planuri a Pentru faţa orală, Bratu indică mai pu-
şanţurilor de ghidare a profunzimii) şi o ţin: 0,5 mm şi respectiv 1 - 1,2 mm.
convexitate mezio-distală. Este de dorit ca ocluzia să fie pe me-
tal, căci dacă se vor face retuşări din porţe
Feţele proximale - se reduc 1 mm lan după cimentare, el devine abraziv.
spre colet, iar spre incizai, în funcţie de indi- La incisivi şi canini, se creează prin
cele mezio-distal, atât cât este necesar pen- preparare două zone, conforme cu morfo-
tru ca feţele proximale preparate să fie con- logia feţei respective:
vergente 2-6° spre ocluzal (incizai), în funcţie - cingulo-gingivală, paralelă cu faţa
de înălţimea coroanei (convergenţă cu atât vestibulară preparată, în vederea unei bu-
mai redusă, cu cât bontul este mai scurt, în ne retenţii;
vederea unei retenţii cât mai bune). - cingulo-incizală, concavă, necesară
Se utilizează fie discul monoactiv, fie pentru ghidajul anterior sau antero-lateral
tehnica „slice-cut". corect.
Modern separarea se realizează cu
freze cilindra-conice subţiri, pentru turbină Rotunjirea muchiilor - se face mo-
sau micromotor, manevrându-le cu precau- derat şi se obţine de obicei simultan cu
ţiile adecvate, pentru a nu atinge dinţii adi- prepararea feţelor.
acenţi. Aceste freze cilindrice realizează la
nivelul feţelor proximale o formă specială, Pragul cervical - se realizează prin
necesară coroanelor metale-ceramice. Din tehnica modernă, deodată cu prepararea
jumătatea vestibulară a feţelor proximale feţelor respective, atât ca plasare, cât şi ca
se prepară mai mult, în continuarea feţei formă şi adâncime. În final, el trebuie verifi-
vestibulare; jumătatea orală a feţelor cat şi finisat.
proximale se prepară mai puţin, similar cu Lăţimea (adâncimea): mai lat vestibu-
prepararea feţei orale (fig. 9.44). În acest lar (deep-chamfer), 1-1,2 mm după JOde şi
fel, la zona de trecere între aceste prepa- Rosenstiel, şi 1,3-1,5 mm după Bratu.
rări de profunzimi diferite, apar două "ari- Palatinat pragul va avea 0,5 mm lăţime.
pioare" (''wing" sau „fiare" - după Plasarea:
Shillingburg şi Rosenstiel). Ele corespund - subgingival 0,5 mm în zonele vizibi-
cu pragul de lăţimi diferite, proximo- le, pentru a se ascunde colereta metalică
234
intrasulcular (fig. 9.44 a); excavat (chanfrein, long-chamfer), tipic
- în celelalte zone, mai ales la dinţii cu coroanelor metalice. Bratu atrage atenţia
înălţime adecvată unei bune retenţii, se asupra acestei treceri: pragul oral excavat
poate plasa juxta- sau chiar supragingival trebuie să continue bizotarea pragului ves-
(fig. 9.44 b). tibular, nu pragul propriu zis. Acest prag
Forma: circular format din două semicercuri - unul
- înclinat (obtuz, în bizou); mai lat vestibular şi unul mai îngust oral -
- rotunjit (sfert de arc de cerc sau de este tipic pentru coroanele metalo-
elipsă, chamfer, chanfrein); ceramice (fig. 9.44 şi 9.45 b). Joncţiunea
- dublu: rotunjit şi bizotat. celor două semicercuri corespunde cu "ari-
Pragul mai lat vestibular, se continuă de pioarele" proximale.
obicei pe feţele proximale cu un prag puţin
mai îngust, apoi oral devine prag îngust,
1 „„
------ 8
Fig. 9.44. 1. Pragul oral excavat; 2. Fata orală; 3. Fata proximală; 4. Fata ocluzală; 5. Fata vestibulară; 6.
Pragul lat vestibular; 7. Bizotarea pragului vestibular; 8. ,Aripioarele" proximale
o o
a. b.
Fig. 9.45.
235
Preparări atipice pentru coroane a lui Korber, care are multe caractere co-
mixte mune coroanelor mixte, dar şi celor fizio-
- Preparare tangenţială subgingivală nomice).
pe faţa orală, pentru economie mai mare După verificarea corectitudinii prepa-
amelo-Prepararea dentinară, la dinţii cu rării, se face amprentarea şi se realizează
volum mic şi pentru o retenţie mai bună. În protecţia bontului prin coroane provizorii.
acest caz, pragul vestibular se pierde trep- Deoarece unele din etapele următoa
tat pe feţele proximale. = prag semilunar re de realizare în laborator a coroanelor
(fig. 9.45 a) . Se poate realiza numai pentru mixte diferă mult, în funcţie de tipul de co-
coroanele metalo-acrilice. roană metalo-ceramică, metalo-acrilică
- Prag proxima/ asimetric - mai lat pe (clasică) sau metalo-polimerică, vor fi de-
faţa mezială decât pe cea distală, (la canini scrise în continuare separat.
şi premolari), din motive fizionomice, pen- Precizăm de asemenea că, deşi co-
tru o grosime mai mare a componentei es- roanele metale-acrilice fac parte din coroa-
tetice la acest nivel. nele metale-polimerice, având în vedere că
- Prag mai lat circular - când se va încă le folosim pe scară largă (şi prezintă
realiza o capă metalică, acoperită pe toate anumite particularităţi, specifice acrilatelor
feţele
cu ceramică (prototip coroană clasice).
DRUMM). Mathe a încercat în 1953 să
adapteze această tehnică pentru acrilat,
peste o capă metalică cu perforaţii, dar fără COROANELE METALO-CERAMICE
rezultate care să o impună. Recent s-a re- Componenta metalică a lor se reali-
luat această tehnică, dar cu răşini compozi- zează în cvasitotalitatea situaţiilor prin tur-
te, cu rezultate mai bune. nare, deşi
au apărut recent şi alte tehnici,
- Prag orizontal (9<1') vestibular mai pe care le-am amintit la clasificare.
lat (shoulder, epaulement). Metalul capei După cum se va vedea, realizarea
se va opri pe prag, la acest nivel (vestibu- machetei scheletului
pentru coroana
lar), şi numai ceramica va realiza închide- metale-ceramică diferă total de macheta
rea, ca la coroana jacket. Sunt descrise şi pentru cele metale-polimerice, deşi au şi
metode prin care în 1/3 gingivală a feţei unele caractere comune: să se adapteze
vestibulare coroana mixtă să aibă numai intim pe bont, să fie subţiri etc.
strat ceramic, ceea ce impune o tehnică Modelarea machetei se va face în
combinată, de aplicare pe model (bontul funcţie de numărul feţelor sau a zonelor
mobilizabil) şi a unei mici folii de platină, în acestora, care vor fi acoperite cu materialul
zona respectivă. ceramic, în funcţie de felul în care s-a făcut
- Prag excavat Îngust circular - indi- prepararea reducţională. Aceasta, la rândul
cat la persoane tinere şi posibil la coroane- ei, s-a efectuat în funcţie de situaţia clinică
le la care ceramica acoperă în întregime (element unitar sau retentor}, topografia pe
metalul, pe toate feţele (tehnica Ceraplatin arcadă şi exigenţele estetice.
236
La frontalii superiori, marginea tul scheletului punţii.
incizală va fi numai ceramică , pentru trans-
luciditate (fig. 9.43 b) , spre deosebire de Caracteristicile scheletului metalic
cele metalo-polimerice, care au nevoie de al coroanelor meta/o-ceramice:
protecţie metalică incizală (fig. 9.43 a). nu sunt necesare macroretenţii, dimpo-
La premolari şi molari, materialul ce- trivă ele sunt periculoase pentru masa
ramic acoperă faţa vestibulară, parţial pe ceramică;
cea mezială (spre vestibular) şi cuspizii - trecerea de la metal la materialul cera-
vestibulari (fig. 9.46 b), sau toate feţele (fig. mic să nu se facă prin unghiuri ferme, ci
9.46 a). Important este ca joncţiunea me- prin unghiuri rotunjite;
tal-ceramică să fie la cca. 2 mm distanţă de capa metalică să fie rigidă , dar cât mai
contactul ocluzal cu dintele antagonist. subţire (maximum 0,30 mm), pentru a
Când coroana mixtă va fi retentor, faţa din- asigura o grosime suficientă, şi pe cât
spre spaţiul edentat va fi desigur numai posibil egală masei ceramice.
metalică şi se va modela împreună cu res-
a.
Fig. 9.46.
a. b. c.
Fig. 9.47.
Când pragul se realizează mai lat (fig. colereta coroanei nu va fi vizibilă, dar va fi
9.47 a) în zona vestibulară şi subgingival, dificil de amprentat pragul. Este mai bine
237
să se prepare un prag dublu: rotunjit - capacitatea de a produce oxizi necesari
(conge profond, deep chamfer) juxtagingi- legăturii metalo-ceramice;
val, şi bizotat subgingival (fig. 9.47 b), care - neutre chimic şi biologic;
va ascunde colereta intrasulcular. - să nu modifice culoarea porţelanului;
vorbi doar după 1962, când Weinstein a aliajului: duritatea (extradur, dur, moale) şi
lansat porţelanul leucitic. S-a constatat că culoarea: galben, alb sau alb-gălbui etc.
fixarea celor două componente, metalică şi Aliajele nenobile (NEM) apte pentru
ceramică, depinde de calităţile ambelor, că metalo-ceramică au ca şi compuşi de bază
ele trebuie să fie „compatibile". nichelul, cromul şi cobaltul + cantităţi mici
Aliajele pentru metalo-ceramică tre- de alte elemente: fier, molibden etc.
buie să îndeplinească o serie de condiţii: Sunt două grupe principale:
rigiditate - pentru a permite ca metalul, - Aliaje Ni-Cr: 60-76% Ni, 12-26% Cr +
în strat subţire (0,2-0,4 mm), să reziste Mo, etc
la flexiune, deci să fie neelastice, altfel - Aliaje Co-Cr: Co 53-63%, Cr 27-32% +
s-ar fisura ceramica!; altele
- duritate : să fie rezistente la abraziune, De curând se studiază aliajele de ti-
la forţele masticatorii; tan.
compatibilitate între modificările volu- Dintre aliaje, unele sunt exclusiv pen-
metrice ale metalului şi masei de amba- tru metalo-ceramică, altele exclusiv pentru
lat la turnare, şi între cele ale metalului lucrări metalo-polimerice, iar unele dintre
şi ceramicii în timpul arderilor; ele au destinaţie dublă.
238
ablaţia ulterioară). Elementele care vor vrează împreună aliajul, masa de ambalat
forma stratul de oxizi, necesar legăturii şi ceramica, fie că specifică la fiecare din-
metalo-ceramice, sunt părţi componente tre ele cu ce produs comercial este compa-
ale aliajelor nenobile, pe când la cele nobi- tibil. Este deci importantă respectarea cu
le aceste elemente (ln, Sn, Fe etc) sunt acurateţe de către tehnician, a tuturor in-
adăugate special. Intervalul de topire la strucţiunilor tehnice, pentru obţinerea rezul-
aliajele pentru ceramică este între 1070° - tatului optim.
1400° C, pe când la cele pentru placarea
polimerică este mai mic: 800° - 1200° c. Legătura ceramo-metalică
Denumirea comercială a aliajelor este ex- Având în vedere că macroretenţiile
trem de variată. utilizate (necesare, obligatorii) la coroanele
Ex. Aliaje nobile: metalo-acrilice nu există aici, dovedindu-se
- Degudent, Degubond, Primallor, a fi contraindicate, s-au emis diferite ipote-
Pallidor, Herador, Micro-Bond, Palliag, ze privind mecanismul intim de legătură
Pagalin, Maingold etc. metalo-ceramică.
Aliaje nenobile: a) Ipoteza legăturii mecanice: - de fi-
- Wiron, Dentalit, Wisil, Ney-oro, xare a ceramicii pe microretenţiile oferite
Biosil. de suprafaţa metalului (scheletului) turnat.
Firme producătoare: S-a încercat chiar să se creeze astfel de
- Degussa, Heraues, Krupp (Germa- microretenţii prin sablare, sau chiar din fa-
nia); Metalor (Elveţia); Ney (SUA) za de machetare - microretenţii pozitive
sau negative, care sunt azi utilizate mult în
Masele ceramice pentru placarea co- tehnica coroanelor metalo-polimerice. Multi
roanelor mixte se deosebesc de cele clasi- autori le contestă valoarea şi chiar le con-
ce, utilizate la arderea coroanelor jacket. traindică.
Folia de platină cu punct de topire 1770° C, b) Ipoteza legăturii fizice : prin forţe
permite folosirea maselor ceramice cu Van der Waals = de atracţie intermolecula-
punct înalt de ardere. ră, prin fluctuaţiile spontane ale sarcinilor
Pentru coroanele mixte sunt necesare electrice care apar numai la distanţe ex-
mase ceramice care pot fi arse pe metal la trem de mici, până la 5 A (Angstromi).
temperaturi medii 1.000° - 1.100° C. Japo- c) Ipoteza legăturii chimice: - bazată
nezii au produs o ceramică care se arde la pe schimb de ioni şi electroni şi atracţie
850°C. Important este de reţinut că tempe- între ioni, între oxizii din ceramică şi cei ai
ratura de ardere a ceramicii, trebuie să fie metalului (oxidare prin tratament termic).
cu 150°-200°C mai joasă decât intervalul Se pare că legătura chimică este cea mai
de topire a aliajului. Având în vedere acest eficientă.
aspect primordial, dar şi alte motive tehno- În cazul coroanelor metalo-ceramice
logice (modificări volumetrice) şi posibil şi legătura este fizico-chimică ..
comerciale, fie că firma producătoare li-
239
făcute pe tărâmul unor materiale de placaj evidentă la restaurările metalo-ceramice.
(casete cu faţete, cupe, bare cu bonturi Uneori se fac concesii la grosimea
etc.) sau datorită acumulărilor de placă, scheletului metalic pentru a satisface
dezavantajul etern care se impută cerinţele estetice.
restaurărilor fixe de tipul protezelor parţiale Proteza fixă trebuie să asigure
fixe. ambrazuri interproximale largi, atât pe fata
orală cât şi pe cea vestibulară. Ele vor
RAPOARTELE INTERMEDIARILOR asigura lăcaşul necesar pentru papila
CU CREASTA EDENTATĂ interdentară. În acelaşi timp ambrazurile
Nu există reguli precise după care să asigură condiţii de igienizare adecvate, fără
se contureze intermediarii. În materie de de care ţesuturile se vor inflama inevitabil.
design este dificil să fii dogmatic. Există Chiar în condiţiile unor ambrazuri de formă
totuşi două reguli de bază: adecvată şi igienă foarte bună se pot
a. Contactul cu ţesuturile moi trebuie să fie produce hiperplazii ale papilelor
minim; interdentare.
b. Trebuie asigurat un acces maxim pentru În zona frontală imperativele estetice
igienizare. sunt pe prim plan. Ca urmare accesul
Spre deosebire de restaurările pentru igienizare poate fi sacrificat. Trebuie
protetice unidentare, cum ar fi o coroană să fie reprodusă forma dinţilor naturali.
de înveliş, protezele parţiale fixe au o Există totuşi speranţa că în această zonă
influenţă cu mult mai mare asupra accesul pentru igienizare este mai bun şi
ţesuturilor înconjurătoare. Nu este vorba placa bacteriană poate fi îndepărtată.
doar de solicitările care se exercită asupra În zonele laterale este posibil să se
parodonţiului de susţinere a dinţilor stâlpi. devieze de la forma naturală a dinţilor şi
Trebuiesc avute în vedere toate structurile intermediarii să fie astfel conformaţi încât
care mărginesc zona edentată: limbă, să permită o bună igienizare.
obraji şi creastă reziduală. Intermediarii Pentru a putea înţelege design-ul
trebuiesc să restabilească funcţia dintelui intermediarilor dintr-o proteză fixă trebuie
pierdut, pe care-l înlocuiesc, să fie avute în vedere următoarele variabile:
confortabili, să aibă aspect estetic şi din 1. Lungimea, lăţimea şi înălţimea spaţiului
punct de vedere biologic să fie toleraţi de edentat;
ţesuturile din jur. 2. Forma crestei edentate;
Este esenţial ca proteza parţială fixă 3. Starea ţesuturilor moi ce acoperă
451
confortului, a sprijinului, esteticii şi pacienţii preferă şi apreciază intermediarii
accesului pentru igienizare. care se aseamănă cu dinţii naturali.
În ceea ce priveşte posibilităţile de Contururile din jumătatea cervicală a
menţinere corespunzătoare a 1g1enei, feţelor vestibutare nu vor fi identice cu cele
alegerea designului corpului de punte este ale dinţilor înlocuiţi şi nici cu cele ale
mult mai importantă decât materialul din dinţilor restanţi învecinaţi (fig. 12.20.a).
care el va fi realizat. Pentru ca proteza Dacă nu este respectată această regulă,
parţială fixă să asigure condiţiile de igienă feţele vestibulare ale dinţilor corpului de
şi neutralitate faţă de ţesuturile moi este punte vor fi prea înalte şi vor scoate în
necesară crearea unei anumite morfologii a evidenţă artificialul (fig. 12.20.b). În
intermediarilor, deosebită de cea a dinţilor această situaţie se poate recurge la
naturali. reducerea muchiei vestibulo-mucozale a
Irving Glicman, încă din 1974 (40) a intermediarilor cu rezolvarea esteticii, dar
enunţat condiţiile pe care trebuie să le cu compromiterea igienizării (fig. 12.21. a).
îndeplinească intermediarii în general, Soluţia optimă este modificarea morfologiei
condiţii valabile şi astăzi: de bază a conturului vestibular al
- să fie estetici; intermediarilor, şi anume a curburii din
- să păstreze raporturi ocluzale favorabile jumătatea cervicală a feţei vestibulare (fig.
cu antagoniştii; 12.21. b).
să înlocuiască funcţiile dinţilor pe care-i Forma şi modalităţile de contact a
înlocuiesc; intermediarilor protezelor fixe cu crestele
să fie concepuţi şi elaboraţi pentru a nu alveolare sunt foarte importante. Presiunile
reţine resturi alimentare şi placă excesive asupra mucoasei crestei
dentară; alveolare cu apariţia unor leziuni
să permită un acces maxim pentru consecutive, şi dureri nevralgiforme
asigurarea unei igiene constituie tot atâtea eşecuri ale terapiei de
corespunzătoare; restaurare cu proteze fixe. Există un acord
să respecte ambrazurile crevicale; quasigeneral asupra formei corpurilor de
să dea impresia că dintele „iese din punte în vecinătatea crestelor cât şi a
gingie"; faptului că între acestea şi creste este de
- să respecte aliniamentul coletelor şirului dorit existenţa unei pelicule (film) de salivă.
dentar. În general, intermediarii ar trebui să
Cu alte cuvinte respectarea acestor fie convecşi în toate sensurile, similar
condiţii conduc la realizarea unei „proteze suprafeţelor axiale ale dinţilor naturali.
estetice şi confortabile". Suprafeţele convexe oferă o posibilitate de
Seibert şi Salanna (96} ca şi Garber igienizare foarte bună , la nivelul lor nu se
şi Rosenberg (38), după perioade depune placă bacteriană, şi datorită
remarcabile de experienţe clinice afirmă că faptului că pot fi lustruiţi foarte bine, fiind
452
accesibile din toate sensurile (fig. 12.22. a). accesibile în anumite zone şi, deci, dificil
Contrar acestora, suprafeţele concave pot de igienizat (fig. 12.22. b).
prezenta defecte de lustruire, fiind greu
a b
Fig. 12.20. Designul intermediarilor: a - aspect vestibular şi proxima/ al conturului unui premolar secund
maxilar; b - resorbţia postextractională a crestelor şi Încercările de a realiza un corp de punte identic cu dinţii
naturali vor duce la obţinerea unor intermediari prea Îna~i. Aria haşurată reprezintă contururile dinţilor şi ale
tesuturilor parodontale preextracţionale. (93)
a b
Fig. 12.21. Designul corpurilor de punte: a - scurtarea muchiei vestibulo-mucozale, rezolvă aspectul artificial
de prea înalt al intermediarului i'nsă duce la aparitia unui surblomb retentiv; b - modificarea conturului
vestibular în porţiunea „apicală" a corpului de punte rezolvă atât problema înă~imii cât şi pe cea a igienei.
(93)
a b
Fig. 12.22. Designul corpurilor de punte: a. Corpul de punte cu suprafete convexe permite o igienizare
corespunzătoare; b. Zonele concave ale corpului de punte sunt dificil de igienizat.
453
elaborare ale unui corp de punte diferă în Cât priveşte contactul intermediarilor
funcţie de topografia zonei de restaurat. În cu creasta, o suprafaţă prea întinsă de
zona frontală predomină exigenţele contact reprezintă unul dintre cauzele
estetice iar în zonele de sprijin cele eşecurilor restaurărilor fixe . Totuşi sunt
biomecanice şi profilactice. situaţii clinice când rapoartele în suprafaţă
Concepţiile de elaborare ale dintre intermediari şi crestele edentate
designului intermediarilor au două origini. trebuie să fie întinse. În aceste situaţii se
Prima este a intermediarului care imită apelează la proteze parţiale fixe
morfologia coroanei naturale (acoperă mobilizabile (restaurări care pot fi
creasta pe o arie largă, având o formă mobilizate de pe câmpul protetic pentru a fi
concavă, o igienă corespunzătoare fiind igienizate).
aproape imposibil de întreţinut) şi a doua Este important atât tipul cât şi
cea a intermediarului modificat, cu suprafaţa contactului corpului de punte cu
suprafeţe convexe, cu raporturi creasta edentată. O suprafaţă prea întinsă
segmentare faţă de creastă care oferă un a contactului dintre intermediari şi creasta
acces mai mult sau mai puţin uşor pentru o edentată reprezintă unul din motivele
igienă corectă (fig. 12.21a, fig. 12.22b). eşecului unei restaurări protetice fixe.
~~
naturale şi corpurile de punte intramucoase
au fost abandonate în favoarea
restaurărilor fixe supramucozale şi ~ ,_/~ ~·',_/~
juxtamucoase în semişa sau ovoide (107, a b
108). Fig. 12.23. Designul intermediarilor: a - contactele
Restaurările protetice fixe corpului de punte cu cresta se pot realiza în
suprafaţă, vestibular de coroana crestei, mai larg
intramucoase revin însă în actualitate (28),
M-D spre vestibular şi îngustându-se spre lingual;
la ora actuală ele având mai mulţi adepţi
b - contactul nu trebuie să aibă loc doar de-a
dar şi opozanţi (72, 89 etc.) care susţin că lungul muchiei vestibulcrmucozale, deoarece apare
destul de repede (câteva luni) se astfel o zonă de retentie sub corpul de punte. (93)
instalează o inflamaţie cronică a peretelui
alveolar şi ulterior o alveoliză importantă. Există
un consens privind reducerea
În general există un consens general la minim a acestei suprafeţe de contact,
asupra corpurilor de punte: „starea de care trebuie să fie cât mai convexă (fig.
sănătate gingivală primează asupra 12.23a). Totuşi, când există contact între
fizionomiei". mucoasa crestei edentate şi muchia
454
gingivo-vestibulară a corpului de punte, Observaţii clinice au arătat că poate fi
este indicat să
nu se lase un spaţiu între prevenită inflamaţia ţesuturilor moi de sub
faţa mucozală a corpului de punte şi intermediari prin folosirea, o dată pe zi, a
versantul vestibular al crestei edentate pe mătăsii dentare de către pacient în scopul
care îl acoperă (fig. 12.23b). curăţirii suprafeţei sale mucozale. Cu toate
Dacă muchia vestibulo-gingivală a acestea adeseori poate apare o „amprentă"
corpului de punte depăşeşte joncţiunea a corpului de punte în ţesut gingival chiar şi
muco-gingivală spre fundul de sac în lipsa inflamaţiei (fapt observat după
vestibular, la locul de contact cu mucoasa ablaţia punţilor). Riscul de eşec creşte
mobilă va apare o ulceraţie (fig. 12.24a). dacă medicul acceptă să facă prea multe
Corpul de punte trebuie să vină în contact concesii pacienţilor care solicită contact în
doar cu mucoasa fixă, keratinizată (fig. şa.
455
Restaurările fixe din zonele de luată ca literă de lege, ea aplicându-se de
maximă vizibilitate trebuie să aibă în primul la caz la caz. Îngustarea intermediarilor nu
rând un efect estetic foarte bun fără a e de dorit dacă prin aceasta apar aberaţii
compromite însă igienizarea. În zonele de în contactele cuspizi-fose care realizează
sprijin nu este necesar să se utilizeze stopurile ocluzale.
materiale şi să se realizeze contururi ale În funcţie de raporturile lor cu crestele
punţii care să confere un aspect edentate există mai multe forme (tipuri) de
asemănător dinţilor naturali, atenţia fiind intermediari: în formă de şa, şa modificată
concentrată asupra funcţionalităţii şi (semişa), cu raporturi tangenţiale,
posibilităţilor de igienizare ale restaurării. punctiforme, ovalare, cubice,
Intermediarii trebuie să fie în linie cât mai intramucoase, intraalaveolare (Fig. 8.25).
dreaptă între elementele de agregare În literatura americană de specialitate
pentru a evita apariţia mişcărilor de sunt descrise trei grupe fundamentale de
torsiune transmise ulterior stâlpilor. design a intermediarilor:
Intermediarii vor fi uşor mai înguşti în 1. Sferoidal sau intermediarul igienic
sens V-O decât dinţii naturali din două (sanitary pontic)
motive: în primul rând pentru a-i putea 2. Formă ovoidală
încadra mai uşor într-o linie dreaptă între 3. Forma în şa, tangent - liniar şi tangent
cei doi dinţi stâlpi, al doilea motiv fiind liniar modificat (semişa)
facilitarea accesului la igienizarea feţei Alegerea de către clinician a formei
orale prin reducerea lăţimii restaurării celei mai corespunzătoare se face de
dinspre lingual, respectiv palatina!. Această obicei în funcţie de criteriile estetice şi
îngustare a protezei parţiale fixe nu trebuie igienice.
Fig. 12.25. Diferite designuri ale intermediarilor: 1. suspendat (supramucos-igienic); 2. tangenfial (aproape
punctiform) care are contacte pe fata vestibulară a crestei şi reten{ionează alimente; 3. fn şa - cu contact
mare în suprafaţă, total neigienic; 4. intramucos (cu prelungiri radiculare) .
456
Formele sferoidală şi igienică sunt de formare de concavităţi la suprafaţa de
rezervate de obicei pentru mandibulă, contact. „Modified ridge lap" este turtit sau
aspectele igienice fiind pe prim plan în uşor convex în toate zonele de contact
zonele laterale. Forma sferoidală poate fi tisular.
folosită şi în regiunea mandibulară frontală.
Formele ovoidale, tangente linear şi Forma ideală a intermediarului
tangent modificat sunt toate estetice ca Articolul clasic al lui Stein (107) cu
aspect şi sunt rezervate arcadei maxilare, privire la raporturile dintre intermediar şi
după cum forma suspendată este cea mai creasta reziduală a fost printre primele care
potrivită pentru zona laterală mandibulară. au pledat pentru modified ridge lap pontic.
Concluziile autorului s-au bazat pe
Intermediari sferoidali sau igienici experimente clinice. Proteze fixe cu
Termenul sferoidal sau igienic, ca intermediar ridge lap au fost cimentate
formă a intermediarului, a fost interpretat temporar la nouă pacienţi. După 1O zile la
variat de către clinicieni. Explicaţia rezidă 90% din pacienţi mucoasa subjacentă
în multiplele denumiri care se refereau la intermediarului a prezentat leziuni
aceeaşi formă de bază şi care se ulcerative, care au fost exacerbate de
deosebeau prin mici particularităţi ale folosirea mătăsii dentare. Designul
designului. Câteva din aceste denumiri: intermediarului trebuie să fie propice
sferoidală, sferoidală modificată, în formă măsurilor de igienizare, care să elimine
de ou, în formă de inimă. Conturul lor fiind eficient placa bacteriană şi produsele sale.
similar se deosebesc prin raporturile pe în acest sens, forma suspendată
care le stabilesc cu coama crestei (intermediarul igienic) este cea mai
reziduale. potrivită formă pentru zona laterală.
Intermediarul igienic sau suspendat
nu are contact cu ţesutul gingival. Deşi
este forma care asigură accesul ideal INTERMEDIARI ÎN ŞA (CLASIC
pentru igienizare, din motive estetice, SADDLE, RIDGE LAP PONTIC)
fonetice şi subiective ale pacientului, nu se Intermediarii în şa au un design foarte
indică în regiuni care sunt critice din punct asemănător cu cel al dinţilor naturali (fig.
de vedere estetic. Intermediarul în şa 12.26). Ei realizează un contact larg cu
(ridge lap) şi semişa (modified ridge lap) creasta edentată, obliterând ambrazurile
sunt comparabile deoarece niciodată nu au vestibulare, linguale şi proximale. Numele
contact cu suprafaţa ovală a crestei provine de la faptul că încalecă atât
edentate. Se deosebesc prin faptul că versantul vestibular cât şi pe cel lingual al
„ridge lap" realizează un contact tisular pe crestei. Un contact „în şa" apare oricând
suprafaţă mai mare şi o mai mare tendinţă este acoperit versantul vestibular al crestei
457
edentate, zona de contact extinzându-se procedee chirurgicale (extirparea unei
către lingual, fiind depăşit doar vârful cantităţi mici de ţesut gingival) pentru
crestei edentate (fig. 12.26.b). Intermediarii obţinerea acestui contur.
cu acest tip de contact sunt imposibil de
igienizat la nivelul suprafeţei mucozale,
indiferent de mijloacele de igienizare,
a
tehnica şi îndemânarea pacientului. Acest
tip de intermediari produc reacţii
inflamatorii tisulare şi nu ar mai trebui
utilizaţi. Totuşi uneori se mai întrebuinţează
b
cu precădere în zona frontală, în situaţii
clinice particulare. Sunt intermediarii cei
mai confortabili pentru pacient, dar acest
confort este adeseori de scurtă durată.
c
458
suprafeţele lor orale să aibă un anumit tehnicienilor de extindere a acestora (chiar
unghi de deschidere, altfel retenţia şi cu scheletul metalic) dincolo de coama
alimentelor poate avea loc (fig. 12.28 b). crestei. Acest lucru trebuie evitat deoarece
Mai ales la restaurările cu creează subintrânduri în unghiuri ascuţite
intermediari metalo-polimerici sau cu cu posibilitate de retenţie alimentară (fig.
compozite în semişa metalo-polimerice 12.29).
sau metalo-compozite există o tendinţă a
a b c d
Fig. 12.27. Intermediari metalo--ceramice în semişa: a -la maxilar; b-la mandibulă; c- rn formă de şa şi d
- formă de semişa.
Fig. 12.28. Corpuri de punte în semişa (schemă): a -corp de punte în semişa metalo--ceramic; a' -metalo-
polimeric; b - intermediar în semişa incorect modelat şi b ' - corect modelat
INTERMEDIARI CU RAPORT
TANGENT LINEAR
Intermediarii cu raport tangent linear
au feţele mucozale reduse. Contactul cu
mucoasa se face pe versantul vestibular al
crestei sub formă lineară, la nivelul
coletului intermediarului (fig. 12.30). Faţa
V o vestibulară se modelează pentru a realiza
o imagine cât mai individualizată a
Fig. 12.29. Tendinţa de extensie a scheletului
intermediarului, în timp ce faţa orală va fi
metalic spre oral trebuie evitată la intermediarii în
înclinată într-un unghi de aproximativ 40-
semişa.
500 fiind orientată vestibulo-oral, de sus în
459
jos. Indicaţia variază, depinzând de mişcările limbii cât şi cu mijloace
distanta dintre creastă şi planul de ocluzie. artificiale;
Distanţa mai mare face ca modelarea feţei su praf aţa linguală trebuie să fie netedă,
orale să aibă o înclinare care să faciliteze fără şanţuri şi fără individualizarea
INTERMEDIARII CU CONTACTE
PUNCTIFORME
La aceste corpuri de punte fiecare
intermediar realizează câte un contact
punctiform cu cresta edentată, mai exact
b cu mijlocul (coama) crestei edentate (fig.
Fig. 12.30. Corp de punte cu raport tangent linear: a 12.31 ). Datorită aspectului pe care-l iau
- În zona frontală; b- în zona de sprijin. intermediarii mai sunt cunoscute şi sub
numele de „corpuri de punte conice".
Corpurile de punte cu tangentă
Feţele vestibulare şi orale converg spre
lineară la mandibulă nu seamănă cu zona cervicală, pe secţiune aceşti
designul celor de la maxilar. Redăm mai intermediari având o formă conică. Între
jos câteva dintre particularităţile acestora: convexităţile vestibulare şi orale se
îngustarea lor V-O se face doar când creează zone de retenţie alimentară, destul
spaţiul protetic este mic;
de greu accesibile autocurăţirii. Ele sunt
reducerea suprafeţelor ocluzale se face uneori preferate în zonele de sprijin
în detrimentul cuspizilor linguali de mandibulare, dar aplicate pe creste late
ghidaj; apar ambrazuri prea mari care
- în sens C-O, suprafaţa linguală
se retenţionează alimente. De aceea
modelează uşor convex, ceea ce le indicaţiile lor sunt limitate la zone cu
asigură o autocurăţire atât prin vizibilitate redusă şi la creste înguste.
460
adiacenţi şi antagonişti. Dacă nu se impun
I
I I I I I
I
I
condiţii fizionomice, pot fi în exclusivitate
metalici. Grosimea în sens ocluzo-mucozal
a corpului de punte trebuie să fie de minim
3 mm rămânând astfel spaţiu suficient
până la creastă, pentru a facilita
igienizarea. Suprafeţele Intermediarilor
suspendaţi sunt convexe în ambele
sensuri: vestibulo-lingual şi mezio--distal.
a b
Fig. 12.31. Corpuri de punte cu contact punctiform:
a- creastă lată, spaţiu protetic mic, contactul
punctiform este greu de obţinut şi condifiile de
igienă sunt greu de realizat; b - o creastă Îngustă
asociată cu un spaţiu protetic Înalt asigură
intermediarilor cu contacte punctiforme condifii de
igienă mai bune.
INTERMEDIARI LA DISTANŢĂ DE
CREASTĂ (SUSPENDAŢI) corect Incorect
a b
În dorinţa de a concepe un corpuri de
Fig. 12.32. Corpuri de punte la distanţă de creastă
punte cât mai igienice, Charles Wesley
a - corect suspendat; b - distanta de creastă sub 2
Stainton a imaginat în 1899 un corp de mm şi designul incorect retenţionează alimente.
punte la distanţă de creastă, cunoscut sub
numele de punte igienică (sanitary pontic)
sau suspendată (fig. 12.32) pe care a
denumit-o „open posterior bridge".
De la început ţinem să subliniem că
dacă spaţiul dintre baza intermediarilor şi
coama crestei nu are cel puţin 3 mm, Fig. 12.33. Paralelă Între punţile dentare
efectul este invers, puntea devenind suspendate şi podurile rutiere (schemă).
neigienică , cu urmări consecutive dintre
cele mai neplăcute. Protezele parţiale fixe suspendate
Intermediarii suspendaţi sunt utilizaţi seamănă ca principiu de realizare cu
molari inferiori. Rolul lor este de a restaura împiedică sau cel puţin se diminuă
461
solicitate axial, nefiind supuse la forţe de
încovoiere.
Indicaţia majoră
a acestor restaurări
fixe este în zona de sprijin mandibulară.
Pentru a putea realiza un astfel de corp de
punte trebuie să dispunem de un spaţiu
a b
protetic de minimum 6 mm (fig. 12.34. a)
din care 3 mm grosimea corpului de punte Fig. 12.35. Suprafetele convexe, rotunjite permit o
cură{ire mult mai eficientă cu firul de mătase (a)
metalic şi 3 mm înălţimea spaţiului dintre
decât cele plate cu muchii ascutite (b). (după 93)
mucoasa crestei şi baza corpului de punte.
În situaţia când între vârful crestei şi A fost sugerat şi un design al
intermediarii suspendaţi rămâne doar 0,5- intermediarilor cu faţa mucozală sub formă
1 mm, indicaţia lor îşi pierde valabilitatea, de arcadă în sens mezio--distal (fig. 12.36
acumulările de placă şi resturile alimentare
a). Suprafaţa mucozală fiind convexă
nemaiputând fi îndepărtate (fig. 12.34 b). vestibulo--oral, aspectul în ansamblu fiind
Este de dorit ca şi în sens M-D să existe de paraboloid hiperbolic. Acest design
un spaţiu suficient de cel puţin 1O mm (fig. permite un acces optim pentru igienizare şi
12.34 a). totodată oferă o rezistenţă mărită la
D b~0,5-10mm
este minimă (3 mm), permiţând astfel
economisirea de aliaj nobil. O versiune
estetică a acestui tip de design poate să se
Fig. 12.34. Intermediari suspenda{i (schemă): a -
obţină prin placarea cu ceramică a acelor
corect şi b - incorect.
suprafeţe care sunt vizibile: suprafaţa
462
pierdut teren, pe de o parte din cauza adaptează bine la crestele late, creând
efectului fizionomic (aproape nul), pe de impresia că emerge din mucoasa crestei.
altă parte datorită refuzului pacienţilor Restaurările cu astfel de intermediari imită
pentru acest tip de intermediari. aproape perfect aspectul dinţilor naturali
(fig. 12.31 ). În 1970 Leibowitch a propus
a realizarea unei rădăcini reduse din
ceramică la nivelul intermediarului care
intră în alveola corespunzătoare dintelui
extras.
INTERMEDIARI OVOIDALI
(SITUAŢI INTRAMUCOS)
Intermediarii ovoidali au un design Fig. 12.37. Corpul de punte ovoidal prezintă o
suprafaţă mucozală rotunjită care pătrunde într-o
rotunjit al feţei mucozale, fiind utilizat
concavitate a crest i
frecvent în zonele unde estetica este
principalul obiectiv. Porţiunea din corpul de Seibert şi Salama (96) ca şi Garber şi
punte care face contact cu ţesuturile moi Rozenberg (37) sunt adepţii intermediarilor
este rotunjită , fiind inclavată într-o ovoidali pe care-i elaborează după cum
concavitate a crestei (fig. 12.37 şi 12.38. urmează:
c). pregătirea bonturilor şi punte provizorie;
Se poate igieniza uşor cu mătasea - grefă de ţesut conjunctiv;
dentară. Concavitatea de la nivelul crestei modificarea intermediarului(lor)
se poate obţine imediat postextracţional provizorii care primesc o formă ovoidă
prin realizarea unei proteze parţiale fixe şi pătrund într-o alveolă creată cu o
provizorii a cărui corp de punte pătrunde în freză în ţesutul conjunctiv; după un timp
porţiunea incipientă a alveolei necesar procesului de cicatrizare se
postextracţionale, dirijând astfel aplică;
vindecarea. De asemenea, se poate puntea definitivă.
realiza chirurgical, după vindecarea plăgii
postextracţionale. Acest corp de punte se
463
Corp
de punte
p V p V
Fig. 12.38. Schemă care ilustrează evolutia formelor ideale ale intermediarilor; a - intermediar supramucozal
tangent, b- tendinţa de evoluţie spre forma ovoidală; c- intermediar intramucos. (după 27)
464
metalici se realizează din aliaje metalice cu
ELEMENTELE STRUCTURALE duritate şi rezistenţa mare, cum ar fi aliaje-
ALE PROTEZELOR PARŢIALE le stelite de crom - cobalt, aliaje nobile din
SCHELETATE aur platinat, sau aliaje inoxidabile de crom-
nichel sau fier - crom - nichel. Aliajele nobi-
le, datorită greutăţii lor specifice mari şi
116
aceea este mai puţin percepută de limbă.
117
Fig. 4.42. Conectorul inelar
Barele mandibulare pot fi plasate lin- versantului lingual al crestei alveolare; înăl
gual, vestibular sau dentar, au formă semi- ţimea versantului lingual al crestei alveola-
lunară deschisă posterior, iar pe secţiune re trebuind să depăşească 9-1 O mm.
pot fi: ovalară, rotundă, semieliptice, bifila- Distanţarea barei de versantul lingual
re sau semipară. al crestei alveolare este în funcţie de orien-
Bara linguală se plasează între limbă, tarea acestuia (fig. 4.44). Când versantul
dinţi şi parodonţiu, planşeul bucal şi ver- lingual este vertical bara se va plasa la 0,5
santul oral al crestei alveolare, cât mai pro- mm de acesta, iar în cazul când este oblic
fund dar fără să interfereze cu planşeul bara va fi distanţată de versant la 1 - 1,5
bucal. mm. Atunci când versantul este retentiv
Distanţa de la parodonţiul marginal la distanţa dintre bara şi retentivitate trebuie
bară va fi de cel puţin 3 mm, aceeaşi dis- să fie de 0,5 mm. Bara linguală se conti-
tanţa va trebui respectată şi între bare şi nuă cu şeile protetice şi susţine conectorii
planşeul bucal. Lăţimea barei va fi de 4-5 secundari.
mm iar grosimea de 2 mm (fig. 4.43). Conectorul principal bară linguală
118
redusă se indică aplicarea conectorului continuu, având lăţime de 3-4 mm şi gro-
principal dentar - bara dentară care poate sime de 2 mm. Bara dentară nu trebuie
fi situată fie vestibular - caz în care este confundată cu croşetul continuu deoarece
inestetică, fie lingual, supracingular sau dimensiunile şi funcţiile lor diferă.
supraecuatorial. Se aseamănă cu croşetul
Fig. 4.44. Plasarea barei linguale În tunet.ie de morfologia versantului oral al crestei alveolare - versant verti-
cal, oblic, respectiv retentiv
119
răspunzător de stabilirea elementelor latină în limitele edentaţiei stabilite de dinţii
structurale ale protezei mobilizabile limitrofi spaţiului edentat (fig. 4.46). Nu ţine
scheletate. cont de principiul profilactic, trecând peste
Concepţia americană urmăreşte torus şi parodonţiu marginal, şi este în ace-
plasarea conectorului principal plăcuţă pa- laşi timp destul de incomodă.
Acest tip de conector poate fi utilizat buie la sprijinul muco-osos (muchia crestei
în edentaţia subtotală, acoperind în între- edentate şi bolta palatină).
120
edentaţiei după care linia se uneşte cu linii- Acest tip de conector dă posibilitatea ca
le transversale de la nivelul boltii palatine. din porţiunea aripioarelor de stabilizare,
~ Prin linii curbe se vor realiza astfel prin prelungiri, să se realizeze o închidere
aripioare de stabilizare. inelară a conectorului sau să se trimită de-
~ Designul conectorului mucozal de- gete Cummer sprijinite pe dinţii anteriori.
coletat este variat în funcţie de forma Tot din aripioară există posibilitatea de a
edentaţiei. Marginile conectorului se reali- se realiza prelungiri anterioare pentru
zează rotunjite şi uşor îngroşate pentru a edentaţiile frontale.
mări rezistenta şi a evita leziunile de decu- O variantă de conector metalic este
bit. La nivelul rugilor palatine plăcuta miniconectorul palatina/ utilizat în edentaţia
tre două rugi palatine sau pe versantul as- Kemmeny (fig. 4.48). Utilizarea sa nu este
cendent al rugii, niciodată pe vârful ei. Co- avantajoasă, putându-se rota foarte uşor
nectorul trebuie să fie simetric, iar în zone- datorită echilibrului său precar.
le Schroder plăcuta nu trebuie să ia sprijin.
121
Fig. 4.47. Etapele de realizare a conectorului conceput rn cadrul Şcolii Ieşene
122
Fig. 4.50. Plăcută linguală cu sprijin dento-mucozal
123
Fig. 4.51. Tipuri de conectori secundari rigizi
slabă măsură de unele dintre forţele ce dinţilor restanţi prin poziţia lor naturală, cât
124
entează cu o înclinare antero-posterioară Paralelogratul
de 30° faţă de orizontală. Paralelograful a fost introdus prima da-
Ackermann consideră axa de inser- tăîn laboratorul de tehnică dentară în anul
ţiea protezei ca fiind bisectoarea unghiului 1918, fiind folosit la realizarea design-ului
format de axele dinţilor limitrofi edentaţiei protezei parţiale scheletate (fig. 4.52).
care vor primi elemente de sprijin şi reten-
ţie. Pentru determinarea ei se trasează pe
soclul modelului şi apoi se prelungesc şi se
preiau pe un cartonaş axele celor doi dinţi
limitrofi. Bisectoarea unghiului format prin
intersecţia celor două axe, va fi axa de in-
serţie a protezei.
În cazul folosirii mai multor dinţi, se
determină mai întâi bisectoarea unghiului
format de axele a doi dintre ei, apoi se află
bisectoarea unghiului dintre aceasta şi cel
de-al treilea dinte şi aşa mai departe, în
funcţie de numărul dinţilor ce limitează
edentaţia şi care vor susţine croşetele.
Ultima bisectoare se consideră a fi
axa de inserţie a protezei parţiale mobili- Fig. 4.52. Analiza modelului de lucru la paralelograf
zabile. Aceste concepţii stabilesc un raport
de strictă dependenţă a conceperii protezei ELEMENTELE COMPONENTE ALE
faţăde o axă de inserţie determinată pe PARALELOGRAFULUI sunt:
baza unor norme rigide. 1. Tija de analiza (reperaj): Are rol
Concepţia americană consideră că în determinarea retentivităţilor dentare şi
axa de inserţie a protezei poate fi aleasă în paralelismul suprafeţelor de ghidaj (fig.
funcţiede zonele de retenţie ale modelului 4.53).
şi de posibilităţile de realizare practică a
protezei. În acest fel modelul poate fi încli-
nat în orice direcţie care să favorizeze ra-
portul retenţie-sprijin în conformitate cu
imaginaţia şi priceperea specialistului, în
timp ce tija înscriitoare a paralelografului
rămâne verticală. Astfel, se lasă o libertate
totală în alegerea axei de inserţie a prote-
zei, grupând totuşi infinitatea de posibilităţi
în: calea anterioară, posterioară, laterală -
Fig. 4.53. Determinarea planurilor de ghidaj
dreapta - stânga şi orizontală.
125
2. Mina de grafit: Este deplasată în
jurul dintelui stâlp, precum şi de-a lungul
crestei alveolare pentru a identifica şi mar-
ca linia ecuatorului protetic. La nivelul din-
telui, va trebui să aibă vârful la nivelul
marginii gingivale, permiţând trasarea liniei
ghid (fig. 4.54 a, b).
126
Stabilirea suprafeţelor de ghidaj:
(fig. 4.59):
Fig. 4.58. Utilizarea răzuşei În cazul Îndepărtării Fig. 4.60. Analiza feţei proximale a dintelui mezial
retentivităţilor (www.dentaldentures.org) edentaţiei (www.dentaldentures.org)
127
Aspectul protezei va fi îmbunătăţi1
128
Modificarea axei de inserţie va fi pa- Pentru a obţine retenţia protezei pe
ralelă cu suprafaţa vestibulară a crestei câmpul protetic retentivităţile dentare tre-
(fig. 4.66). buie să fie relativ orizontale (fig. 4.67 a, b,
c).
Principiul înclinării modelului pentru a
obţine retenţia protezei pe câmpul protetic
consta în alterarea axei de inserţie (1) a
părţii rigide a protezei determinând pătrun
derea acesteia în zonele retentive (fig.
4.68).
Fig. 4.66. (după Davenport, 2001)
OP
a b c
Fig. 4.67a. Lipsa retentivităţilor dinţilor stâlpi când modelul este orizontal; b. crearea de retentivităţi (relative)
prin Înclinarea modelului; c. braţele croşetelor plasate sub aceste retentivităţi false nu se opun mişcării de
desprindere a protezei
1 3. Croşetele
I
Croşetele constituie legătura directă
129
- Depinde de gradul de retentivitate al dintelui stâlp;
- Necesită stabilirea ecuatorului protetic al dintelui cu ajutorul
paralelografului în funcţie de axa de inserţie.
RECIPROCITATE
- Şlefuirea feţei pe care se aplică braţul opozant;
- Aplicarea de microproteze al căror perete oral este paralel cu axa
de inserţie;
- Renunţarea la braţul opozant, rolul de contracroşet revenind unui
pinten intern sau unui conector secundar, plasat interdentar;
- Utilizarea unui croşet numit R.P.I.
- Este funcţia croşetului prin care acesta, după ce este aplicat corect
PASIVITATE
pe dintele stâlp, nu trebuie să mai exercite forţe active.
- Este funcţia prin care croşetul se opune deplasărilor verticale în
direcţie mucozală asigurând sprijinul parodontal;
- Elementul principal care asigură sprijinul parodontal este pintenul;
SPRIJIN - Pintenii interni vor fi plasaţi pe dinţi acoperiţi cu microproteze;
- Pintenii externi pot fi aplicaţi pe dinţi neacoperiţi în lăcaşe de mici
dimensiuni parate în smalţ prin frezare;
- Orice pinten trebuie întărit cu un conector secundar.
- Este funcţia prin care croşetul trebuie să cuprindă mai mult de 180
din circumferinţa dintelui;
ÎNCERCUIRE - La încercuire trebuie să ia parte numai porţiunile rigide ale croşetului;
- Asigură stabilizarea orizontală a protezei în sens sagital şi trans-
versal.
- Prin porţiunile terminale flexibile ale braţelor retentive ale croşetelor
MENJINERE
circulare orientate către edentaţie;
INDIRECTA
- Prin jumătatea distală, subecuatorială, orientată către edentaţie, a
130
porţiunii orizontale a croşetului divizat în "T";
- Prin braţele opozante, mai ales cele care sunt plasate pe
microproteze prevăzute cu prag supragingival.
să aibă sprijin
Această regulă nu este universal va-
Un croşet ar trebui susţinut pentru a-
şi menţine poziţia verticală în relaţie cu labilă. Deseori, proteza parţială mobilizabi-
lă cu suport mucozal utilizează croşete din
dintele. Fără un asemenea suport, acesta
va avea tendinţa de a se deplasa gingival viplă fără a asigura suportul dentar. Însă şi
cu următoarele efecte adverse: în această situaţie, dintele suport pentru
croşet poate fi uşor obţinut prin extinderea
a) Vârful retentiv al croşetului va
braţelor croşetului pe suprafaţa ocluzală.
pierde contactul cu dintele. Astfel, nu va
mai asigura retenţia protezei până când Ar fi preferabil să se omită suportul
există suficientă deplasare a protezei în dentar (fig. 4.70), acolo unde cazul clinic
direcţie ocluzală care restabileşte contactul arată prezenţa unui număr extrem de mic
131
de dinţi restanţi, iar sprijinul pe aceştia ar sprijinul unui croşet inelar este cu sprijin
da naştere unei axe de basculare, dinţii ocluzal adiacent şeii. Ocazional, circum-
suport generând instabilitatea protezei. stanţele clinice pot dicta utilizarea unui
Dacă însă există puţini dinţi restanţi, sprijin non-adiacent. Această situaţie de-
sprijinul pe aceştia ar genera o axă suport termină ca întreaga sarcină a şeii să se
care formează o tangentă la creasta rezi- transmită de-a lungul zonei proximale a
duală şi aceşti dinţi se pot păstra fiind valo- croşetului.
Este necesar să se dea un plus
rificaţi, proteza fiind relativ stabilă. de rezistenţă acestei zone, de exemplu
2. Croşetul inelar pe molar trebuie prin îngroşarea ei.
să aibă pinteni ocluzali mezial şi distal 3. Un croşet
inelar pe molar, care
a) Poate contribui la o sarcină mai angajează o retentivitate linguală, ar
mare axial a unui dinte stâlp înclinat aşa trebui să aibă un element de rezistenţă
cum este indicat de săgeata neagră (figura vestibular
4.71 ). Acest lucru va reduce pârghia pe
dinte comparativ cu utilizarea unui sprijin
doar la nivel mezial.
b) Poate susţine braţul croşetului pe
dinte la nivel distal.
6% 12%
82%
132
4. Croşetele
pot fi utilizate pentru mentar mai uşor şi prin aceasta să trans-
menţinere indirectă pentru o şea distală mită o sarcină mai mică ţesuturilor suport.
prin plasare la nivelul hemiarcadei opuse Suportul indirect poate fi util în protezarea
Când o sarcină ocluzală este aplicată edentaţiei clasa a IV-a Kennedy (fig. 4.73).
pe şeaua distală, deplasarea mucoasei de
suport permite şeii să alunece. Proteza se
roteşte în jurul axei de basculare, astfel
încât componentele protezei aflate anterior
de axa suport se vor deplasa în direcţie
ecluzată.
Croşet pentru sprijin indirect
Un croşet plasat de cealaltă parte a
axei suport faţă de şeaua distală va avea
tendinţa să se opună acestei mişcări într-
un anumit grad. Însă sarcina ocluzală tinde 47"
a) Optimizarea sprijinului direct prin: mai mică de 1 mm, atunci există probabili-
133
za se înfundă pe câmpul protetic, croşetul
să nu traumatizeze gingia (fig. 4.74).
asupra acesteia. Astfel, dacă croşetul nu de 0,25 mm, atunci este necesar să se
are traiectoria corectă, vârful croşetului adauge răşină compozită pentru a crea
poate fi plasat inutil aproape de marginea cel mult o valoare de O, 25 mm.
gingivală, iar porţiunea iniţială a croşetului Modificarea conturului dintelui cu
va fi plasată mult prea sus la nivelul dinte- compozit este o metodă conservativă,
lui încât poate crea interferenţe ocluzale. simplă, durabilă şi o eficientă metodă de a
Există excepţii ale acestui principiu - crea o retentivitate acolo unde ori nu există
de exemplu dacă dintele are o coroană ori este inadecvată. Tehnica presupune
clinică prea lungă. În această situaţie, linia crearea unei faţete din răşină compozită la
ecuatorială poate permite croşetului trece- nivel supracingular care produce o
rea de la o retentivitate mare la una mică retentivitate abia detectabilă cu ochiul liber.
fără compromiterea poziţionării porţiunii O verificare mai precisă poate fi făcută cu
distale sau proximale a braţelor croşetului ajutorul unui model de studiu, însă în prac-
sau a adâncimii retentivităţii angajate. tică acest lucru nu este necesar de obicei.
134
8. Croşetele cu sprijin ocluzal ar
trebui să se utilizeze doar la nivelul mo-
larilor dacă sunt realizate din aliaj de
crom-cobalt
Un croşet cu sprijin ocluzal aplicat la
nivelul unui molar poate avea o lungime de
15 mm, însă la nivelul unui canin sau pre-
molar valoarea va fi considerabil mai mică.
Un croşet inelar aplicat pe un molar poate
avea lungime mai mare de 15 mm, însă
creşterea convexităţii apare în urma creş
terii corespondente a rigidităţii astfel că o
retentivitate de 0,25 mm rămâne valoarea
Fig. 4. 76. Creşterea retentivităfii dintelui prin adaos
maximă care poate fi utilizată. Un croşet cu
de răşină compozită (după Davenport, 2001)
sprijin gingival poate avea o lungime mai
Când se utilizau răşini compozite de mare de 15 mm şi în acest caz croşetul se
primă generaţie, particulele mari şi neregu-
poate angaja în zone cu retentivitate mai
late determinau o abrazie semnificativă a mare de 0,25 mm. Ar trebui subliniat că un
croşetelor care avea drept urmări pierde- croşet este utilizat mai mult pentru stabili-
rea retentivităţii şi chiar fractura croşetului. tate decât pentru retenţie şi în acest caz
De asemenea, abrazia răşinii compozite principiul anterior nu se aplică. Un croşet
nu este o problemă, în particular, dacă se scurt din crom-cobalt plasat într-o zonă
utilizează un croşet din sârmă cu secţiunea
fără retentivitate este ideal pentru atinge-
rotundă. Abrazia răşinii compozite apare rea acestui obiectiv. Chiar dacă acest cro-
câteodată când croşetul cu sprijin ocluzal şet are rol de fixare şi nu angajează
este uzat căci vârful croşetului acţionează retentivitatea, poate contribui la retenţie
ca o daltă. prin frecarea cu dintele (fig. 4.77).
Alte metode de a crea retenţie pentru
croşete sunt:
- ameloplastia, prin utilizarea unei
freze care să creeze o cavitate mi-
că în smalţ în care poate pătrunde
vârful croşetului;
- faţete din metal sau porţelan apli- Fig. 4_77. Utilizarea croşetelor cu sprijin oe/uzai
doar în zona molară
cate pe suprafaţa smalţului;
135
opus faţă de vârful retentiv al croşetului
(fig. 4.79).
jy
c d
6%
Fig. 4. 79. Plasarea zonei de reciprocitate
y
Braţ retentiv Sprafaţă de ghidaj
(fig. 4.78). Dacă ea nu este realizată, cro-
şetul se poate desprinde de dinte sau vi-
ceversa şi astfel se pierd rolul retentiv şi
funcţia de menţinere. Poate fi realizată prin
combinaţia de braţe retentive şi de menţi
nere a croşetelor sau prin croşete şi plăcu Braţ reciproc
136
printr-o plăcuţă de ghidaj pe conector 14. Croşetele cu sprijin gingival
(fig. 4.81 ). sunt contraindicate dacă există o
retentivitate la nivel tisular vestibular cu
o adâncime mai mare de 1 mm şi mai
mică de 3 mm faţă de marginea gingiva-
lă (fig. 4.83).
100%
a b
a
12%
a b
b
24%
24%
47%
12%
29%
Fig. 4.82. Folosirea croşetelor cu sprijin
Fig. 4.84. Utilizarea sistemului RPI
gingival (după Davenport, 2001)
(după Davenport, 2001)
137
16. O proteză care tratează o eden-
18. Proteza clasei a IV-a Kennedy
taţie clasa a 11-a Kennedy ar trebui să
ar trebui să aibă croşete la nivelul primi-
aibă un croşet cât mai aproape posibil
lor molari dacă există o retentivitate
de şea şi celălalt cât mai posterior posi-
adecvată (fig. 4.87).
bil, În zona opusă a arcadei (fig. 4.85).
Sarcină
Axă de basculare ocluzală
18% 18%
Fig. 4.85. Tratamentul unei edentaţii Fig. 4.87. Edentaţia de clasa a /V-a(după
de clasa a li-a (după Davenport, 2001) Davenport, 2001)
17. Clasa a 111-a Kennedy cu o mo-
dificare ar trebui să aibă o proteză cu 2 Din punct de vedere didactic, noi cla-
croşete care să formeze o axă de bas- sificăm croşeteleîn:
culare care să fie bisectoarea protezei 1. Croşete simple
(fig. 4.86). 2. Croşete sistemice
sistemul Ney (croşetul nr. 1, croşetul
nr. 2, croşetul combinat 1-2, croşetul
cu acţiune posterioară, croşetul inelar,
etc.) ;
sistemul Roach (croşete divizate sau
croşete bară - C, L, U, S, T, I, R; pen-
sele, croşetul unibar, croşetul inelar
etc.).
24%
Croşetele sistemice
12% Acestea sunt turnate odată cu sche-
letul metalic al protezei scheletate şi sunt
cele mai utilizate elemente de menţinere şi
Fig. 4.86. Edentaţia de clasa a III-a (după stabilizare. Se cunosc două sisteme utiliza-
Davenport, 2001) te astăzi cel mai mult în confecţionarea
138
protezelor scheletate: sistemul Ney şi sis- Sprijinul poate fi realizat fie pe praguri
temul Roach. situate supracingular pe dinţii frontali natu-
A) SISTEMUL NEV: este unicul sis- rali, fie pe microproteze care în zona late-
tem standardizat de croşete turnate. Indi- rală a arcadei asigură şi o bună reciproci-
caţiile acestor croşete sunt în funcţie de tate.
natura şi calitatea dintelui suport, precum Sprijinul poate fi realizat, de aseme-
şi de profilul ecuatorului protetic. Utilizează nea, şi prin gherute incizale, pinteni meta-
ca zone retentive suprafeţele laterale, ves- lici sprijiniţi incizai deasupra punctului de
tibulare şi orale ale dintelui suport şi sunt contact a doi dinţi frontali. Se mai poate
confecţionate, după următoarele principii: realiza sprijinul prin onlay oe/uzai, mai ales
~ Sprijinul ce este asigurat, în gene- pe dinţii suport din zona laterală aflaţi în
ral, de toate porţiunile rigide situate în co- infraocluzie (sprijin de tip Steigert).
nul de sprijin sau supraecuatorial; elemen- ~ Încercuirea este funcţia croşetului
tul principal de sprijin este însă pintenul ce asigură stabilitatea protezei în sens la-
oe/uzai plasat într-un locaş pregătit fie în teral; se realizează atunci când croşetul
foseta mezială, fie în foseta distală a dinte- cuprinde dintele pe mai mult de jumătate
lui natural limitrof edentaţiei sau pe o de circumferinţa sa. Croşetul trebuie să
microproteză ce acoperă acest dinte. încercuiască coroana dentară pe 2/3 din
Utilizat adeseori în foseta distală, circumferinţă, lucru ce se poate realiza şi
poate fi poziţionat şi în foseta mezială, prin stabilirea a patru puncte de contact -
adeseori putându-se utiliza doi pinteni unul ocluzal la nivelul pintenului, două la
ocluzali pe acelaşi dinte suport. Atunci nivelul elementelor rigide (corp, umăr,
când diametrul mezio-distal sau vestibulo- contracroşet) şi unul la extremitatea elasti-
oral este mai mare decât secţiunea la colet că.
139
Fig. 4.88. Croşetul Ney nr. 1
- Este aplicat pe dinţii cu linia ghid nr. - Traseul liniei ghid numărul 2: acesta
1 ce porneşte aproape de jumătatea fetei porneşte înalt, aproape de faţa ocluzală
proximale adiacente edentaţiei şi urcă spre proxima! limitrofă edentaţiei şi coboară
ocluzal la nivelul feţei proximale opuse; oblic pe fetele laterale aproape de colet,
- Prezintă excelentă încercuire, bun spre faţa proximală opusă;
sprijin, retenţie şi reciprocitate satisfăcă - Prezintă un conector secundar ce
toare; porneşte separat din şa, conector care se
- Este format dintr-o parte rigidă, cor- termină cu pinten ocluzal şi doi conectori
pul din care porneşte pintenul ocluzal, cei secundari ce trec în puncte peste festonul
doi umeri situaţi în conul de sprijin şi două gingival, luând contact cu dintele la nivel
braţe elastice situate sub linia ghid în conul ecuatorial, unde braţul elastic se bifurcă;
de retenţie. - O parte se aplică în zona de sprijin,
~ Croşetul Ney numărul 2 (fig. o parte în conul de retenţie. Are sprijin
4.89): foarte bun, retenţie bună prin cele două
- Este derivat din croşetul „T" al lui braţe elastice, dar slabă încercuire în com-
Roach; paraţie cu croşetul nr. 1.
- Se aplică pe dinţii cu linia ghid nr. 2
opusă liniei ghid numărul 1;
~ Croşetul Ney combinat 1-2 (fig. - Este indicat pe dinţii în versie sau
4.90): rotaţie şi pe molarii conici;
- Este indicat pe dinţii la care linia ghid - Are bun sprijin, o retenţie bună prin
are pe o faţă aspectul numărul 1, iar pe cele două braţe elastice, o încercuire şi
cealaltă faţă aspectul liniei ghid numărul 2; reciprocitate satisfăcătoare.
140
Fig. 4.90. Croşetul Ney nr. 1-2
141
sprijinul posterior. Devine astfel un croşet încercuire bună, retenţie şi reciprocitate
cu patru brate, având sprijin foarte bun, excelentă.
142
Absenţa ei duce la traumatizarea dintelui ~ Croşetul
în L {fig. 4.95): porneşte
suport. La protezele acrilice reciprocitatea cu un conector secundar ce trece în punte
este asigurată de marginea acrilică a bazei peste rebordul gingival, iar porţiunea activă
protezei. se termină sub linia ghid în partea opusă
~Stabilizarea: se obţine prin plasa- edentaţiei.
rea cât mai judicioasă a diferitelor croşete
astfel încât să fie situate la periferia câm-
pului protetic, iar liniile ce unesc croşetele
să treacă prin centrul geometric al câmpu-
lui protetic.
~Fixarea: se obţine prin realizarea şi
Fig. 4.95. Croşet în „L"
respectarea principiilor enunţate anterior.
Anumite porţiuni ale protezei şi croşetul ~ Croşetul în U (fig. 4.96): porneşte
trebuie să aibă contact strâns cu dintele. din şea printr-un conector secundar ce tre-
În acest sistem există unsprezece cro- ce în punte peste rebordul alveolar şi se
şete repartizate în două grupe: o primă ca- termină sub linia ghid prin două braţe, unul
tegorie de croşete având formula mnemo- în zona disto-vestibulară, celălalt în zona
tehnică C, L, U, S, T. I, R., datorită asemă mezio-vestibulară. Este indicat pe premo-
nării braţului elastic cu aceste litere a alfabe- larii înalţi cu linia ghid apropiată de faţa
tului latin şi o a doua grupă de patru croşete. ocluzală.
Croşetele din prima grupă sunt:
~ Croşetul în C (fig. 4.94): porneşte
printr-un conector secundar din şea, trece
în punte peste festonul gingival şi porţiu
nea retentivă subecuatorială a dintelui,
descrie o curbă superioară la nivelul liniei
Fig. 4.96. Croşet în „U"
ghid, ia contact cu dintele şi se termină
subecuatorial în zona de retenţie vecină ~ Croşetul în S {fig. 4.97): porneşte
şeii. Utilizat în regiunea mezio-linguală a din şea printr-un conector secundar scurt,
molarilor sau vestibule-distală a premolari- merge oblic spre linia ghid pe care o depă
143
Pentru reciprocitate necesită un alt croşet
pe hemiarcada opusă.
144
pensa mezio-distală simplă (fig. ~ Croşetul unibar (fig. 4.102): por-
4.101 b), prezintă o singură extremita- neşte din şea şi fie că trece în punte peste
te liberă; porneşte dintr-un conector mucoasa gingivală a procesului alveolar la
secundar situat oral interdentar, iar la nivelul feţei laterale a dintelui luând contact
nivelul punctului de contact se des- cu dintele pe fata proximală opusă şeii şi
prinde o prelungire orizontală ce îm- terminându-se pe cealaltă faţă laterală, fie
brăţişează toată fata orală a dintelui că ia contact direct cu dintele pe faţa late-
supracingular; rală a porţiunii de unde pleacă şi se conti-
pensa mezio-distală compusă (fig. nuă pe faţa distală în acelaşi fel. Este indi-
4.101 c), aplicată în situaţia când pe cat pe premolarii izolaţi convergenţi sau
arcadă rămân doi dinţi restanţi. Prezin- divergenţi. Poziţia diferită a molarilor su-
tă un conector secundar situat periori şi inferiori face ca el să se aplice
interdentar din care pornesc, vestibular la molarii inferiori şi oral la cei
supracingular, două prelungiri orizonta- superiori.
le ce îmbrăţişează feţele orale ale ce-
lor doi dinţi;
a) b) c)
Fig. 4.101. Pensa mezio-distală: cu dublă extremitate liberă (a), simplă (b), respectiv compusă (c)
145
~ Croşetul circular Ackers, denumit conul de retenţie, precum şi un brat rigid
şi croşet cu trei braţe (fig. 4.104): sau contra-croşetul;
- Se aplică pe premolarii şi molarii cu - Corpul, umărul, porţiunea rigidă a
retentivităţi vestibulare şi orale favorabile; braţului elastic se situează în conul de spri-
- Prezintă un corp susţinut de un co- jin şi numai extremitatea braţului elastic se
nector secundar situat proxima!, un brat s ituează în conul de retenţie;
elastic sau retentiv ce debutează cu o por- - Sprijinul este asigurat de porţiunile
ţiune rigidă situată supraecuatorial şi se rigide, supraecuatoriale şi de către pintenul
continuă cu o porţiune elastică situată în ocluzal situat mezial sau distal;
- Poate fi deschis dental sau edentai; Este alcătuit din două croşete Ackers
în funcţie de acest lucru pintenul ocluzal se unite prin corpul lor. Se plasează de
plasează fie mezial, fie distal. Are sprijin şi obicei pe o arcadă sau o hemiarcadă
stabilizare bună , reciprocitatea este însă integră în vederea stabilizării protezei;
slabă, deoarece bratul rigid ce asigură re- Prezintă sprijin excelent, foarte bună
ciprocitatea părăseşte primul dintele la încercuire şi bună retenţie prin cele pa-
dezinserţia protezei. tru braţe care pot fi două rigide şi două
elastice sau toate patru braţe elastice.
~ Croşetul circular cu şase brate
sau croşetul cu acţiune reciprocă al lui
Bonwill (fig . 4.105):
146
- Este folosit în edentaţiile parţiale în-
tinse pe dintele ce delimitează mezial
edentaţia pentru a evita torsiunea distală a
acestui dinte prin basculare;
- Prezintă pintenul ocluzal lăsat în fo-
seta mezială şi susţinut de un conector
Fig. 4. 105. Croşetul Bonwill
secundar plasat interdentar, plăcuţa pro-
• Croşetul
continuu (Housset)- fig. ximo-linguală ce are rol de ghidaj al prote-
4.106: este un foarte bun element de sprijin zei şi realizează reciprocitatea cu braţul
şi stabilizare utilizat adeseori şi ca element retentiv, un croşet divizat în I ce pleacă din
antibasculant în edentaţia parţială de clasa l- şea , având contact redus cu dintele.
a Kennedy, aplicat pe faţa orală a dinţilor
frontali , supracingulari sau pe un prag reali- • Croşetul half and half (jumătate
zat în smalţ sau pe microproteză. Are lăţi- . jumătate ), aplicat în special pe premolari
mea de 2 mm şi poate fi situat supraecua- în edentaţiile de clasa a III-a Kennedy (fig.
torial la nivelul dinţilor laterali. Poate porni 4.108): este un croşet cu patru braţe, un
din braţele rigide ale unor croşete Ackers pinten ocluzal şi un braţ susţinut de un co-
sau separat de aceste croşete şi susţinut de nector secundar care încercuieşte o faţă,
conectori secundari interdentari. iar un alt pinten ecluzai şi alt braţ susţinut
de un al doilea conector secundar este
aplicat pe cealaltă faţă. Este un croşet bi-
activ cu sprijin şi încercuire bună, reciproci-
tate asigurată, retenţie bună. Ecuatorul
protetic are orientare opusă pe cele două
feţe.
147
Fig. 4. 112. Croşet în 'T" cu conector secundar pre-
Fig. 4. 109. Croşetul Nally-Martînet lungit
~ Croşetul În formă de agrafă de Se utilizează în edentaţiile de clasa l-
păr (fig. 4.11 O): este un croşet Ackers, la a şi a li-a Kennedy atunci când se cere
care braţul elastic este recurbat, formând o aplicarea unui croşet cu un conector se-
buclă în ac de păr. cundar cât mai elastic pentru a reduce
efectul de pârghie asupra dintelui stâlp.
Conectorul secundar prelungit porneşte din
mijlocul şeii.
• Croşetul
În formă de săgeată
Fig. 4. 11 O. Croşet agrafă de păr (flash) - fig. 4.113: este indicat în
edentaţiile terminale clasa l-a şi a li-a
Se aplică
pe premolari sau pe molari
Kennedy. Prezintă un conector secundar
în malpoziţie secundară. Braţul retentiv se
prelungit ce trece în punte peste procesul
întoarce în zona de retenţie dinspre
alveolar, iar partea activă în formă de să
edentaţie.
geată se sprijină interdentar sub punctul de
~ Croşetul equi-poise (fig. 4.111 ):
contact.
este un croşet descris de Soyer şi prezintă
un pinten liber situat într-o incrustaţie
ocluzo-proximală. Indicat pe dinţii stâlpi
vizibili în edentaţia de clasa a III-a şi a IV-a
Kennedy.
dentară.
• Croşetul În T cu conector se-
Există însă
elemente de menţinere şi
cundar prelungit imaginat de Boinyhard
stabilizare mult mai complexe şi mai sofis-
(fig. 4.112):
ticate, care cer din partea clinicianului mult
discernământ, privind indicaţiile lor, iar din
148
partea tehnicianului dentar o pregătire teh- nică deosebită.
~
Premolari
cu linia ghid nr. 2
~
NEY inelar Molarul 2 care ++ ++ + ++
limitează
edentaţia
distal
,......._,
„.
~-
. .•
'
Croşetul în C Premolari + + +
Molari
Da
149
Croşetul în L Premolari + +
m
Croşetul în U Premolari + +
cu linia ghid
Da înaltă
Croşetul în S Premolari + + +
inferiori cu rădă-
Croşetul în T Molari + + + + +
Premolari
Canini
4
Pensă simplă Se aplică pe
dinţii frontali
+ +
150
Pensă compusă + +
Ackers Canini + + + +
Premolari
Molari
Bonwill Premolari + + ++ ++ +
Molari
151
Nally-Martinet Premolari - rol + + + + +
anti basculant
Croşetul în T cu Edentaţiileclasa + + + + +
braţ prelungit I, li Kennedy
~
Croşetul în formă Edentaţiile clasa + + +
de săgeată I, li Kennedy
de menţinere şi stabilizare, afirmă că ele ză, alegerea acestora fiind dictată de va-
sunt reprezentate de orice construcţie pro- loarea suportului odonto-parodontal sau
tetică care aplicată pe dinte asigură fixarea muco-osos.
protezei. Jablonsky, în 1982, denumeşte
elementele speciale de menţinere şi stabi-
152
frontală, în funcţie de particularităţile con-
ETAPE ALE TERAPIEI PRIN PRO- stituţionale ale bolnavului va fi situat la 1,
TEZE TOTALE: DETERMINAREA 5-2 mm sub marginea inferioară a buzei
RELAŢIILOR INTERMAXILARE superioare.
Proba machetelor este prima etapă
de tratament în care pacientul ia act de
materializarea datelor culese în etapele
anterioare, iar medicul poate controla co-
rectitudinea manoperelor şi a execuţiei de
laborator.
Este totodată o etapă în care se pot
remedia greşelile fazelor anterioare, dacă
sunt depistate în acest moment.
Tehnicianul va trimite în cabinet ma-
chetele aşezate pe modelele funcţionale.
CONTROLUL EXTRAORAL AL
MACHETELOR DE OCLUZIE
Se face în absenta pacientului, pentru
a verifica corectitudinea realizării în labora-
tor a machetelor, conform indicaţiilor date
prin şabloane şi prin fişa de laborator.
Adaptarea şi individualizarea mache- Fig. 9.47. Etape ale adaptării machetei maxilare
sus amintite, cuprinde mai multe proceduri reperul amintit. Acelaşi lucru apare necesar
care se suprapun în realizarea scopului şi în cazul unor bolnavi la care trebuie re-
550
dintre cele două creste edentate. În cazul
atrofiei şi resorbţiei exagerate la nivelul
unui maxilar, planul de ocluzie se va apro-
pia de câmpul protetic deficitar.
Fig. 9.49.
Fig. 9.48.
551
de profilul bolnavului. Există o anumită par- Stabilirea nivelului şi a orientării pla-
ticularitate antropologică privind orientarea nului de ocluzie se poate realiza şi prin me-
planului de ocluzie în zonele laterale şi toda disocierii analitice Lejoyeux, pe baza
anume (fig. 9.51 ): unei teleradiografii de profil. Porţiunea an-
profilul drept reprezintă prototipul nor- terioară a planului de ocluzie va trece dintr-
mal şi va avea paralelism perfect între un punct plasat la 2 mm sub marginea infe-
planul de ocluzie şi planul lui Camper; rioară a buzei superioare, materializat pe
profilul convex cu mentonul retras, la teleradiografie ca o uşoară opacitate. Por-
bolnavii care au avut ocluzie clasa a li-a ţiune posterioarăa planului de ocluzie tre-
Angle, vor avea planul ocluzal conver- ce printr-un punct X situat la intersecţia
gent cu planul Camper; punctelor mediene ale laturilor formate de
profilul concav, la bolnavii ce au fost marginile ramului ascendent mandibular.
posesorii unor ocluzii de clasa a III-a
Angle, vor avea planul de ocluzie diver- Adaptarea machetei de ocluzie man-
gent faţă de planul Camper, sau des- dibulare se realizează din punctul de vede-
cendent distal. re al nivelului şi orientării planului de oclu-
zie plecând de la datele obţinute prin adap-
tarea machetei maxilare. Din necesitatea
cooptării perfecte a celor două borduri de
ocluzie, orientarea planului de ocluzie pe
macheta mandibulară se face în raport de
determinarea anterior realizată.
Nivelul planului de ocluzie pe mache-
ta mandibulară este hotărât pe baza de-
terminării (asigurării) dimensiunii verticale a
etajului inferior, îndepărtând sau adăugând
ceară pe bordura mandibulară până când
dimensiunea verticală corectă este asigu-
rată.
552
Ion. Dimensiunea verticală (fig. 9.52) re- ei centrice la edentatul total utilizează di-
prezintă unul din reperele comune relaţiei verse mijloace de simulare a ocluziei prin
centrice şi relaţiei de postură. machetele de ocluzie cu borduri sau cu
ajutorul diverselor mijloace mecanice.
Modificările permanente ale ocluziei ,
poziţiei de repaus şi distanţei interocluzale,
ca de altfel şi lipsa punctelor de referinţă
determinate clinic cu precizie conduc după
pierderea dinţilor la determinarea cu dificul-
tate a distanţei verticale a maxilarelor la
pacientul edentat. Din acest motiv ratările
sunt frecvente şi pot conduce la eşecuri ale
tratamentului protetic.
Edentatul total neprotezat depune
eforturi în găsirea unor stereotipuri masti-
catorii care să-i ofere posibilitatea unei
masticaţii pe crestele reziduale. Aceste
mişcări reprezintă combinaţii particulare de
ridicare-coborâre, propulsie-retropulsie şi
lateralitate cu o coordonare şi precizie
amendate de absenta receptorilor parodon-
tali, dar şi a unor proteze prin care să se
valorifice mai bine reflexele de modulare a
Fig. 9.52. Înregistrarea OVO - caz clinic mişcărilor cu punct de plecare mucozal.
Fragmentarea alimentelor între crestele
Trebuie de la început subliniat că di- edentate se realizează la o dimensiune
mensiunea verticală a etajului inferior în verticală nefiziologică pentru funcţionalita
relaţie centrică este unică şi trebuie repro- tea musculară, cu eficientă redusă şi din
dusă exactitate. Diferenţa dintre dimensiu- acest punct de vedere. Dimensiunea verti-
nea verticală în postură şi cea în relaţie cală la edentatul total bimaxilar este mult
centrică este de aproximativ 2-4 mm, diminuată datorită pierderii stopurilor
reprezintând spaţiul de inocluzie fiziologică. ocluzale, a rezorbţiei crestei sau a uzurii
dinţilor artificiali.
Se cunosc nenumărate metode de
La edentatul total dispariţia
determinare a relaţiei centrice la edentatul
proprioceptorilor din parodonţiu duce la
total, începând cu cele mai simple şi
dispariţia stimulilor de control ai poziţiei de
teminând cu cele mai complicate. În totali-
relaţie centrică. Pe baza reflexelor
tatea lor, metodele de determinare a relaţi-
proprioceptive remanente precum şi a im-
553
pulsurilor cu punct de plecare din ATM, se Dimensiunea verticală a etajului in-
ajunge la situaţia protezării,la formarea ferior în acest caz, se măsoară pe
unor noi reflexe de poziţionare cu punct de radiografie între puncte cefalometri-
plecare în parodonţiul de susţinere sau în ce (subnazale-gnaţion) şi se transfe-
mucoasa gingivală. La edentatul to- ră pe machetele de ocluzie urmând
tal,rapoartele dentare lipsesc, ele fiind a se verifica corectitudinea determi-
simultate cu ajutorul machetelor de ocluzie. nării prin una din metodele funcţio
Metodele de determinare a dimensiu- nale.
nii verticale a etajului inferior diferă după
metodologie şi scop. Ele pot fi grupate în Swenson recomandă utilizarea unor
două mari categorii: metode antropometri- măşti faciale din polistiren sau celu-
ce şi metode funcţionale. loid transparent, care aplicate pe fa-
ciesul bolnavului materializează fos-
ta dimensiune verticală a etajului in-
Metode antropometrice ferior;
În funcţie de prezenţa sau absenta
reperelor preextractionale, metodele antro- Silvermann recomandă metoda ta-
pometrice pot fi clasificate în: metode an- tuării în perioada dentată a tuturor
554
fac ca metoda Boianov să devină
555
cele două determinări. până la obţinerea liniei izoelectrice.
ticale prin metode funcţionale se poate uti- „tendresse", „caresse", „liesse", etc.
liza metoda electromiografică care oferă
criterii obiective privind obţinerea relaţiei Metoda Robinson utilizează pentru
posturale prin înregistrarea liniei izoelectri- determinarea spaţiului minim de ar-
ce (de repaus muscular) caracteristice rela- ticulare fonetica: „fe", "ve", plasate la
ţiei de postură. În utilizarea metodei sfârşitul cuvintelor.
electromiografice se poate aplica şi metoda
bio-feed-back-ului în cadrul căruia bolnavul În practică utilizăm toate aceste me-
îşi controlează singur starea de relaxare tode în succesiunea Wild- Silvermann, de-
556
oarece prima metodă obţine o coborâre nivelului, orientării planului de ocluzie pre-
mai mare a mandibulei dar şi o relaxare cum şi a dimensiunii verticale (reper osos
musculară corespunzătoare în timp ce a anterior al relaţiei centrice). În scopul de-
doua metodă aduce mandibula la o dimen- terminării acestor ultime repere, trebuie
siune verticală funcţională convenabilă. asigurate condiţiile necesare acestei etape
În mod facultativ utilizarea în practică prin îndepărtarea posibilităţilor de derapare
a acestor metode se poate realiza numai ce pot apare între cele două borduri de
după verificarea antropometrică (dimensiu- ocluzie, care trebuie să permită stabilizarea
nea verticală centrică) şi funcţională mandibulei în relaţia centrică.
(posturală sau fonetică) a determinărilor
Derapajul este definit ca o alunecare
realizate. Esenţială pentru determinarea
a suprafeţei ocluzale ale unei borduri pe
dimensiunii verticale şi a spaţiului funcţio
suprafaţa ocluzală a celeilalte şi poate fi
nal ocluzal, este utilizarea mai întâi a me-
favorizat de apariţia unor neconcordanţe
todelor antropometrice şi mai apoi a meto-
între cele două suprafeţe. Deraparea poate
dei posturale sau a celei fonetice.
avea loc spre interior sau posterior, în
aceste cazuri existând contacte premature
simetrice opuse direcţiei de glisaj numită şi
Determinarea relaţiei centrice derapare simetrică. Derapajul asimetric
Etapa clinică impropriu denumită „de rezultă din existenţa unui contact prematur
determinare a relaţiei centrice" reprezintă o pe o hemiarcadă şi se materializează prin
etapă complexă de determinare a relaţiei neconcordanţa liniilor mediane.
de postură, a relaţiei centrice şi a relaţiei
Îndepărtarea posibilităţilor de derapa-
de ocluzie.
re constituie o condiţie obligatorie căci ast-
În faza de adaptare şi individualizare fel nu se va mai înregistra relaţia centrică
a machetelor de ocluzie am realizat pe corectă. Se vor îndepărta contactele pre-
rând: stabilirea nivelului şi a orientării pla- mature cu nivelarea perfectă a bordurilor
nului de ocluzie la nivel maxilar şi în funcţie de ocluzie, contacte premature care tot-
de acesta, la nivel mandibular; determina- deauna trebuie căutate pe direcţia opusă
rea dimensiunii verticale al etajului inferior glisării.
557
de poziţionare centrică, la edentatul total centrică.
limba în periplul său static sau di- ca prin tracţiunea către posterior
namic. În scopul valorificării acestui exercitată de muşchii subhioidieni
reflex, Walchott plasează o bobiţă să se determine o poziţie a mandi-
de ceară pe bolta palatină a bazei bulei cât mai apropiată de relaţia
machetei superioare cât mai poste- centrică.
rior pe linia mediană. Bolnavul va Ambele metode sunt doar facultative şi
închide gura cu vârful limbii pe bobi- nu pot fi utilizate singular ci numai în com-
ţă. Datorită homotropismului, man- binaţie cu alte metode pentru verificare.
558
Manevra maseterină Gysi constă bulei. Metoda are un mare dezavan-
în compresiunea maseterului bilate- taj: dacă bordurile nu sunt bine indi-
ral, în timp ce bolnavul realizează vidualizate şi fasonate etapa din
închiderea gurii cu scopul obtinerii etapa anterioară, se obtin relaţii ex-
de contractii echilibrate. centrice prin derapaj Devin.
559
Pentru cazurile simple este suficientă lizarea unor dinţi anatomorfi cu un cuspidaj
această înregistrare. corespunzător celor trei stereotipe de mas-
ticaţie, în această fază de determinare.
De cele mai multe ori însă se înregis-
trează două trasee prin mişcările de
lateralitate dreaptă şi stângă. Noile linii tra- Urmează, în continuarea determinării,
sate prin mişcări de lateralitate vor porni
introducerea machetelor în cavitatea orală.
din punctul de relaţie centrică şi vor delimi- Când relaţia centrică corespunde cu refle-
ta între ele un unghi de 120° numit şi arc xul de ocluzie molară, arcadele se vor pozi-
gotic, vârful arcului gotic fiind corespondent ţiona corect, iar vârful înscritor va coincide
cu relaţia centrică.
cu vârful arcului gotic.
560
Determinarea se realizează în felul vârfuri de stabilizare plasate în zonele late-
următor: în primul rând se montează pe rale. Vârful înscriitor din zona frontală se
bordura mandibulară plăcuta mandibulară: fixează pe un platou plasat anterior şi în-
se eliberează articulaţia şi se introduc cele cărcat cu ceară de inlay. Cele două vârfuri
două baze în cavitatea orală a bolnavului laterale vor fi plasate în lăcaşe ce se gă
având prestabilită o dimensiune verticală sesc în plăcuta mandibulară. În zonele la-
corectăpe tijă. Machetele în acest caz ser- terale ale plăcuţei mandibulare, aparatul
vesc doar la nivelarea planului şi practic nu prezintă sisteme de fixare ale unor resorturi
au bordură. Pacientul este rugat să închidă elastice uumătate de sferă pe un arc elas-
gura. În acest moment, plăcuta maxilară tic fixat pe placă). Platoul orizontal se poa-
care este basculantă se mulează perfect te prelungi anterior sau posterior în raport
pe maxilar la dimensiunea verticală deter- de situaţii extreme.
minată anterior. Se transcrie conturul plă
În scopul realizării determinării se
cuţei pe bordura maxilară, se blochează
procedează la montarea plăcuţei mandibu-
articulaţiile şi se îndepărtează dispozitivele lare, apoi a celei maxilare şi se îndepărtea
din cavitatea orală. Cele două baze se vor ză piesa intermediară. Machetele de oclu-
solidariza cu ceară topită. Urmează monta- zie astfel pregătite sunt apoi introduse în
rea în simulator. cavitatea orală. Se trece la înregistrarea
Metoda este foarte precisă şi de regu- unei înscrieri grafice, după care se mon-
lă se practică în paralel cu metoda de în- tează resorturile elastice, care sunt fabrica-
scriere grafică, verificându-se reciproc foar- te în trei sorturi în raport de forţa
te bine. Datorită neutilizării bordurilor de masticatorie a bolnavului. În contactul cu
ocluzie, metoda are dezavantajul că nu aceste resorturi, se declanşează reflexul
poate transmite laboratorului reperele pen- de închidere distală. Poziţionarea celor
tru alegerea dinţilor artificiali (linia mediană, două plăcuţe în zona anterioară se face
linia surâsului, linia caninului) şi nivelul şi similar metodei Lande după un plan bascu-
orientarea planului de ocluzie, date nece- lant.
sare realizării unei ocluzii corecte. Dacă relaţia centrică se verifică în
urma aplicării resorturilor cu cea înregistra-
tă grafic, vom aplica masă termoplastică
Centrocordul Optow este reprezentat
sau ceară între cele două vârfuri distale
de un sistem de înregistrare format din două
pentru a stabiliza poziţia obţinută.
plăcute: una maxilară şi una mandibulară.
Noi am modificat aparatul Optow prin
Între cele două plăcute se mai utili-
aplicarea unui platou glisant în zona ante-
zează şi o a treia plăcuţă, ca intermediar
rioară, de înscriere grafică care permite
ajutând la fixare.
adaptarea sistemului la diverse linii
Plăcuţa maxilară posedă un vârf de interalveolare.
înscriere grafică plasat anterior şi două
561
Metoda stimulării electrice bilatera- - Utilizarea unor anse de sârmă în
le Jenkelson se bazează pe aplicarea formă de „U" care, încălzite în prea-
unor stimuli electrici preauricular vizând labil sunt introduse în masa de cea-
emergenţa trigemenului din cutia craniană. ră a ambelor machete solidarizându-
le;
Stimulul întâlneşte ramul motor al
acestui nerv şi determină stimularea refle- Practicarea unor lăcaşe sau ancoşe
xelor de poziţionare centrică. Stimulii utili- în cele două valuri la nivelul primilor
zaţi pot fi unici sau sub formă de trenuri de premolar. Cu ajutorul unei mase
impulsuri. Rezultatul este contracţie mus- termoplastice plastifiate şi apoi răci
culară echilibrată şi simetrică şi obţinerea tă, introdusă în ancoşă se stabili-
relaţiei centrice. zează machetele;
După înregistrarea relaţiei centrice Folosirea de ştifturi de
prin una din metodele de mai sus se pro- interpoziţionare între cele două ma-
cedează la verificarea relaţiei obţinute, prin chete;
verificarea reperelor relaţiei centrice. Se
Utilizarea de material tip Repin sau
urmăreşte astfel dacă s-a obţinut: poziţia
ceară topită;
centrică a condiţiilor, contracţiile musculare
echilibrate, liniile mediene corespondente, Practicarea unor linii oblice intersec-
dimensiunea verticală optimă, contact intim tate la nivelul zonelor laterale în
ocluzal pe toată suprafaţa machetelor de ceara bordurilor de ocluzie.
ocluzie.
Indiferent de modalitatea de solidari-
zare utilizată, trebuie să nu pierdem din
Dificultatea determinării relaţiei
vedere scopul esenţial: solidarizarea să se
centrice la edentatul total rezultă din pier- facă în poziţie corectă de relaţie centrică şi
derea determinantului anterior şi prin lipsa să fie perfectă, fără a exista joc între cele
reperelor preextracţionale la majoritatea două machete, ceea ce antrenează erori în
cazurilor. În schimb, rămâne determinantul montarea în ocluzor.
posterior, cu ajutorul căreia se poate de-
termina relaţia centrică, singurul raport Înainte de a transmite laboratorului
mandibulo-maxilar relativ constant şi re- machetele solidarizate, mai este necesară
productibil în timpul vieţii. stabilirea anumitor repere necesare în ale-
gerea dinţilor artificiali.
562
linia mediană, va reprezenta pla-
nul medio-sagital al feţei,
apreciindu-se în funcţie de
trenurile buzelor superioară şi in-
ferioară, filtru piramida nazală;
563
direcţiile spaţiului, ştergerea reflexelor, chiar pe mijlocul crestei. Din analiza com-
schimbarea continuă a stării de tonicitate a parativă a modelelor de pacienţi dentaţi şi
9mm e
7,5mm
tant din punct de vedere topografic pentru sala papilei incisive; b - reperul vârfului caninului;
c- prima rugă palatină; d- linia mediosagitală; e-
montarea dinţilor frontali superiori. Apare la
tuberozitatea maxilară; f- mijlocul crestei alveolare
maxilarul edentat într-o poziţie anterioară, maxilare (50).
progresând în această direcţie odată cu
Sutura medio-palatină stabileşte
atrofia crestei. Ea poate ajunge frecvent
564
Rodica Luca 7
CAPITOLUL 1
NOTKUNI DE DEZVOl/f ARJE A DINTELUI
SJI
'
A SrlrRUCrfUlRlJL()JR DJE SUPORT
Stadiul de cupă
Stadiul de clopot:
* I Iistodiferenţierea
* Fragmentarea lamei dentare
* rviorfod.iferenţierea
St;:i diul coronar:
Arne1ogencza:
* l'vlatricca smalţului si n-linera1izarea parţială
* Maturarea s1nalţului
* Ciclul de vinţ\1 al aineloblastelor
Dentino geneza:
* Matricea organică - con1poziţie
* Secreţia 1natricei organice
* Mineralizarea n1atricei dentinare
Furrnarca rădăcinii ş1 a structurilor de suport ale dintelui:
*Teaca Hert wig
*Dentinogcneza radiculară
*CernentocJ"eneza
C>
"--------~
§_ ~ 'fAREAl
)~TIEJ.,Ull
T
Ş1I. A
NOTIUNI DE DEZ\i OLOR DE svPOlR .
S TRUCTlJ1RJI' . I lc,rate ,~ e +o i n 1<ire ·1
J.. ' Şl
·
' JJ1'1 c c-,
ectelor princ . le suport are o 1mponanţă
c_un 0 asterea asp ·1 sale c · . . . .
„ r t lui şi a structuri or .d t Alegere a ~ , ins t1t u1 rea
dezvoltarea cm e . . . 1l pedo on · .. . '. l d.
. b't ·~ pentru pract1clîlIH . • lelor îrnbo1navin a e in telui
deose t a . . ... zul pnnc1pa .. . . ~- „ "
Hei terapeutice lfl ca . d. strofie de s tructura) se . . ace
con d u . un1at1s1n, L .
permanent tânăr (cane, tra Jentară de con secinţele 1ocale si
. d I de dezvo 1tare , .
fin:î nd cont de gra u , Jeutic le-ar putea avea.
. _ t pe care actul ter'-1I . . . 1 .
de vec1nata e , lîca părintelui de ce cop1 1Ul prezi ntă 0
De asemenea pentru a ex p d b
. ' gic1 c5nd anu1ne a c utat, care este
anumită afecţiune stomato 1o '' , i . l - . , l, . . ,. „ -
vârsta copilului. A • _ ~ • • •
clopot;
formarea 1natricei smalţului şi dentinei (stadiul coronar).
LD I
c
I
lvIDP I
EDE
I
RS
SI I
EDI
I
PD BC
I
C. Stadiul de clopot: I
W .... lama dentară; MDP - mugurele dintelui permanent de Î11locuin11·
EDE - epiteliu delltar extern; RS - reticul stelat; SI - strat intermediar; I
I
!2
-
. . .. sccun7.J in p
• A
-----
I an c
rir11u '
l>s!}_ '_!_![() '!Ji('
, . .
proces de histod1ferent1ere al elementelor fom1atoare ale d.111telul ,i~1
~tnictunlor sale de suport. Procesul de histocliferenţierc ~
· · · te 111'·
important Spre sfârşitul stadiului de cupă când se pot deoscht:
I
I
I
I
- - -- ---- ------··- -
- ··-·----· -- .... I
I
I
organ ul s1nalţ ului,
nu1nit şi organ epitelial al smalţului, I
I
alcătuit din celulele epiteliale ale cupei aflate deja în proce~ I
I
de histodifereuţicrc, care va da 1rn9tere srnalţului dentar; I
I
- papila dentară, constituiUl din celulele ectornezenchimului I
I
condensat în concavitatea cupei epiteliale, din care se vcr I
I
I
forn1n dent ina si pulpa dentară; I
I
-
sncul dentnr (fo li cuLi r'), format dintr-o condensar:. ; I
I
ectomezcnchi maL·1 care înconjoară papila dentară şi I
I
organul sn1<dţului. Di11 sacul dentar se vor dezvolta
ţc ~ ut'urile de suport ale Llintelui (osul alveolar, ligan1cntelc
periouontale, ccmentnl radicu1ar).
Orgnnul smalţului, papila dentara şi sacul dentar alcătuiesc
îrnpreună gerrnenul dentar. Acesta conţine toate elcn1ente1e necesare
dez v oltării con1plete a dintelui.
Celulele din porţiw1ea profundă a organului smalţului continuă s8
prol:fcreze şi să se invagineze în cctomezenchlm, înglobând parţial
ecto rnczcr,chimu1 papil ei dentare. 111 felu) ace.sta organul srnalţului
c ap j tă fonnăde clopot, formaţiune co nvex-concavă cu convexitatea
ori e tată spre epite liul (•n.d , iar co n c avitalL~H spre ectomezcnchi1nul
suh it1cenL capetele clopotului ocupând pozitia cea mai avansatâ în
gr0sin1ea
.... ectornezenchilnului .
În timpul dezvoltării organului srnalţului se întâlnesc nişte
struc~uri ternporare, nodulul de srrtalţ şi cordonul de srnalţ~ care dispar
înuintea formării s1nalţuluî si al căror rol nu este cunoscut.
O parte din literat.ura de specialitate din ultimii mu, când se referă la
orga l1 d smalţului, foloseşte tcnnenul de „organ dentar'' deoarece se
cons1dcni c:i cxprin1ii 1naj bine multitudinea de roluri pe care le îndcpli-
nesk de-a lungul dezvoh Cuii dentare (TEN CATE, 1994). Aşa curn va
rcic ~i în <:outinuarc, organul s1na1ţu1ui (organul dentar) va interveni în :
· · detc.:rmi narea tipan1lui coronar (funcţie 1norfo genetică);
- iniţierea dcntino genezei coronare şi radiculare (funcţie de
mducţie):
Pedodon 'e
J_4__~--~~~----------
· Jă fara sângerare' î 11
formarea smalţului; .t ten buca
· „ cnv1 a
emergenta dintelui in ' . .
" 1 ·11puve.
- „
timpul m1.';lcan1 sac e i ivaJc .
. · „ cJc nto-ging
fonnarea .1 oncpunu
E CLOP(JT
1.3. STADlIVL D
. „
5
tad juJ de clopn1 o seri (~ de
at1 loc
,., ·· lui dinte tn
[n dezvoltarea vutoru '. , , distru crere8 1~unei dentare i
cvenin1ente în care histodifcrcnt 1cre,1, c-
~ 11 Ioc i r'll)orta nt.
f
rnorf o d i'Teren.iere a ocupa u . ·, ·-·lo ot e st e don11 r1 :\t de pr··1ccs\l C:'.
Histoclifercnticrea. StcHJtul de . c p . : r r . - ~ . . ,- I •
. . . ,., t pre sf5r.; 1tul stadrn !u1 <.J.e ...,uo.1 i.1asct de cc.lJ '. e
Iustod1ferenţ1ere 1ncepu s · ~ · . _. . . .
. . imil- · ·u.t."eră modific~iri prec1se n1orto1ogJce s1 funct1onalc
cprte1ia1e s are s l' •
În urma acestui proces, în stadiul de clopot organul smalţ· i!ui
(organul dentar) este alcătuit d in celule epiteliale cu forme şi roluri
diferite dispuse în patru straturi distincte (figura 1. l. C ).
La periferie, cu orientare către epiteli 11 o~·aJ , convexitatea 1
Acest strat poartă nu1nele de epiteliu den tar inten1 (epiteliu adanian~i:l /
intern, epiteliul intern al smalt.ului). Celulele acestui strat se \T~ /
diferenţia în continuare, pentni ca în final să devină amelobla~te, /
· ş1· adrunantoblaste, celule înalt diferentiate care vor produce I
nutnlte 1
• • I
niatncea s1naJţului. 1
rc 1e I
Cele două epitelii dentare ' intetn si . extern ' se întâlnesc la cape, ·•f· 1
1 1
I
tecii lui Hert\vig. /
I
I
I
I
15
Rodica ~uca
.s 1ratul de celule din centrul organului dentar formează reticulul
stelai, nurnit. de unii autori pulpa ~malţului. Celulele acestui strat, de
forn 1:1 poligonală, sintetizează şi secretă glicozatrtinoglicani (muco-
polizaharide). Datorită proprietăţilor hidrofile, glicozaminoglicanii
acumulaţi în co1npartirnentul extracelular, atrag apa în organul
s1nalţului. Ca urrnare, se rnărcşte volumul compartimentului extra-
celular> ceea ce duce la distanţarea celulelor cure, fiind legate între ele
prin intermediul desmozo111ilor, capătă formă de stea. De aici şi
rlentnnirca acestui strat celular.
În:re reticulul stelat si epiteliul dentar intern se găsesc rnai multe
rânduri d~ cdule epiteliale turtite care alcătuiesc stratul intennediar.
Aceste cehi le se caracterizează prinl c-0 ()Cti vita te întensă a fosfataze!
alcali:1c. Se apreciază c1J epiteliul dentar intern si stratul intermediar
trehu i,.:: considerate cJ o singură unii iite funcţională responsabilă de
fonrwre t>inaltului (TEN CATE, 1994).
Deşi încă nu se cunoaşte funcţia precisă a celulelor din stratul
intennediar, se pare că ele participă la formarea sn1alţului prin
controlul difuziunii elernentclor către acesta (NANCI, 1989). De
altfel, BHUSSRY (1980) consideră C<1 stratul intennediar este esential '
i
pentru fonnarea smalţului , el însuşi lipsind sau fiind foarte slab
l
reprezentat ln njvelul buclei cervicale, zonă a organului dentar care va
fi irnp licata în fonnarea Jfidăcini1or, dztr în care nu se formează smalţ.
CJn!anul srnalţului (organul dentar) astfel alcătuit este separat de
„
ectom 1 ~zenchi1nul înconjurător prin 1nen1brana bazală.
tl
În concavitatea organului dentar este înglobată papila dentară. În
st11diL1 de clopot, papila dentară este formată din celule ectome-
zenchin1ale nediferenţiate şi o cantitate de fibrile de colagen disper-
sate în spaţiile ex-uacelulare. În apropierea n1e1ubranei bazale care o
despane de organul dentar, papila dentară prezintă o zonă acelulară în
e care se găsesc fibrile fine aperiodice. Această zonă acelulară va fi
e ocup,1t:1 u1terior <le celulele ectornezenchi1nale a căror dimensiune va
)l crcşr e în procesul de diferenţiere în odontoblaste.
f_edodon{il}__
16 se dispun circnlar
. · dentare
- - -· şi· al papilei iJ dentară~ sacul dentar
în jmuJ organu ui 1 · dentar ebirc e d pap a
. . ~ r Spre deos . I colagen.
fibrele sncuJu1 dentn . de fibnle (. e . t raw se fragxnentează
.
cantine o cantitate nia· i inare ·e Lama. den a .' _
· „ mei dental · . . Hi poru unea sa centrala
Frngtncntarea 1' 1 • . mezcnchuna ' _ · .. . . ~ .
. . . t~i prin invazie . , dentara prop1 tu-z1ScL Din
treptnt. Mai 1n a t _ ală şi hnna . . . , _. .
. ·. ata~ 1
Antr-o Jama later . . i·e ·t nulfg1n11 Sllte prof unele,
este di v1z . . .;-1 rin roh 1era " . ,-
, ... (fcritară propr1u-z1s, ~ Pdintelui
I,nno p . tel . ni)or·(1r , se formcald rnngure1e
1
Lingual de organul dentar a . (d' 1lte1e succesional).
. . . . d ,.. locuire 1 • • • .
dintelui permanent e ln .~ .. J;unci dentare, gcnncnul dintelui
, "' a fra amentclDl '
În fanal~ in urm ;:;, pi'teliul rnucoasei orale. El îşi va
· d legătura · cu e . " .
temporar pier e ,., si'mea osului n1axilar, avand totuşi o
·· d voltarea .ll1 gro ' .
corl~1~ua ez d . rficială. Această poziţie va face ca dmte]e
poz1ţ1e destul e supe . - .. - . r ~ - • .
. . · 1 ruptiei să aiba de strabatut o d1stanf d osoasa mai
tcmpc)rar~ m tnnpu e . ' · .~ w ••
. . '
.
Pe măsură ce inc stea îşt se l . . dispuşi opus p2 pile·
J • •
•
, . ''.' \
' I
' ' I
•
' i
.' '·
'
I
"'-
'
' .• "~„·
„
Fioura
0 1• 3• - Fonna rea coroanei - reprezentare scT1emat1co
· ·
a- d b
e utul formării l(după Racadot şi Weile)
a Vâ .fld c 11 sp:.::.~.I or; b .\'i c -
1
~ ii
extind c ,·ea sul.ri ·l'i'
· t ·~:~:-~ ~·:. ·~den tina; ml smalflll.
catre colc: ·
Rodica L-=-u~c_a ________________.._______-.:.;2;,. ;:;_,1
t
1
2
3
4
5
I
Figura J.4. - Dehwul formării dentinei şi smalţului - reprezentare I
I
smalţului, 3 - Joncţ iunea smulţ- den tină; 4 - J.Watricea dentinei; I
5 - Odo11rol>las1de ,· 6 -- Papila dentară; I
I
Sl~ gellfe im/ied St!llSLtf de depunere al smalţului .~Î a/ dentinei. I
I
I
Debutul forn1ării n1atrkei s1nalţ:ului şi a dentinei se realizează în I
I
unna unor procese de inducţie reciprocă între epiteliul dentar intern şi I
ectornezenchirnul papilei dentare. S-a arătat deja că sub acţiunea I
I
inductorie a celulelor din epiteliul dentar intern, aflate în plin proces I
dt! diferenţiere, se realizează diferenţierea odontoblaştilot din I
I
ecto1nezenchiruul papilei dentare şi că numai după ce aceştia depun I
primul strat de n1alrice dentinarti urmează diferenţierea completă a I
I
a11l1.: lubla~telor şi depwwrea pri1nului ~tr,it de 1natrice a smalţului. I
Dup<i acest debut, fonnar~a nwrricilor s1nalţului şi dentinei se I
I
desL' ~oară simultan, dar, pentru uşurinţa expunerii ele vor fi descrise
I
separat în cele ce urmcgză. I
I
I
I
__f_c dr~~{Of I fie
~----- . .. -
??
•. -
~-- - - -------------
. zefogeneza) ,. . .
Foroarea s11rgfţulu1 (a11 . 1alţUnui, Jncgpe ]J p\vţm llrnr
I.61
.. rreans!l .
- I'rocewul de fonr1a . ste rczu1tatu1 „unei secv(~nte
Amglogene1.g, . . oronare Şt e . ~ . . ·
d b tul formruii denunet c .
w ·clularc a carc1 cuno ,1ştcre este
dupa g u 1 c sl cxtrnc.:
" iplexe de evenhnente cclu ar '· . " (NANCL 1989). Forniarea s1nal-
L.on . orfoJogia .
cscntială pcntro a-i înţelegem . dure deoru·ece. spre deosebire de
, fi , ea altor tesucun . - El .
tului diferă de onnar . 1 , tur·l ectoc.1em11ca. are o matnce
, produs ( e na { r
o
Arnelogeneza se des aş~, ..
- secretia matrice1 srnaJţulu1, . .
. . . 11·zarea si
- nunera , maturarea matnce1 . _„ ..
. · · smaitului este un proces care consta 111 apozit1a
Secret1a matncei . · . . ·
. .· ·. e urmată apronpe ir11ediat de rrunerahzarea parţrn lc1.
rnatnce1 organic · ·· . „ . . .
!Yfatricea organică a smalţului conţine proteine, apa ş1 unne de hprJe.
Proteinele sunt reprezentate de două clase principale: ainclogcninele
şi enamelinele, raportul dintre ele fiind de 19/1. Profilul lor în
aminoacizi este complet deosebit de cel al proteinelor cunoscute
(GWINNETT, 1992). Amelogenine1e sunt hidrofob e şi au un conţ i nut
bogat în n1etionină, leucină şi p rolină. Ena1neJinele sunt hidrofile i'1 r
ca structură reprezintâ o fos foprotcin fi ~ci da g;icosiJat;1. ~u s;;
cunoaşte încă dacă apariţia proteinelor srna.l ţul n i depinde de o 3in~: ,trJ
genă , de gene distincte sau de .,îmbinarea alterna tivă" (,,~ltc:nat ive
$pl~cing") a unui singur ARN mesager (N.A.NC!; 1989).
~ matricea organică se depun cristale lungi; plate şi subţj.r'. de hi-
drox.i-, fluoro- sau carbonatapatită (G\VINNETT), care se vor grupa
p~ntru ~ fonna prismele de smaiţ şi substanţa inteq)rismatică. Datorită
dunens1unii
. „
ultrairucroscoprce,
· . " ace~te cristale . poar1,1.. nun1elc de cns· ta~
hte. In privinta rap 0rtul · a· · . . , · · crede
..·· , : u1 intre cnstalite ş1 proteinele sn1alţulu1, se . .
c1 dme~ogcn1nele se găsesc între cristalite f armând un gel tixotropie, ic.r
enamebne]e sunt . tu" I r . • • TCI t 989).
·-
,.
I•
,,,
,\
\
.,'
•
,1
X
,,
j
28
~ d ~ ,ţ a dezvoltat 1
con P c
--
]•tSl ~ -,1CCl
~--~----
I
îndcpli r1e ş te osteocal cina Ia nivelul dentineii se crede că ea este legată I
strâus de faza minernlă a osului şi dentinei (HAUSCiiKA şi \VIANS, I
I
1989, citaţi de BUTLER). Osteonectina, glicoproteină legată de I
I
calciu, a fost izolată iniţial în os, dar este prezentă, de asemenea, şi în I
I
dentină. Ea este sintetizată de o serie de celule, printre care şi I
I
odontoblastele. în legătură cu· rolul osteonectinei, studiile lui I
FUJIS/\ WA şi KUBOKI (citaţi de BUTLER) au arătat că prin I
I
maturarea incisivilor de bovine se produce o reducere a cru1tităţii de I
I
osteon c ctjnă dcn(inm·ă. I
I
Secre,tia matricei orgnnice a dentinei este rezultatul actvităţii I
I
odontoblastului aflat în stadiul secretor. Prirna cantitate de colagen I
I
I
I
I
- ----------------------E!:.!!.!'do, .
·---..:.. 1fl11
-~
I
Rodica Luca 33
RMAREA RĂDĂC!Nlil
1..S. ~?LOR DE SUPOilî ALI~ DliNTEI-1lJ]
ŞI A STRUCTU~
. . ...... "" . . d volta rea în Jnomentul în care f armarea
Rădăcina 1s1 1ncepe ez . .
· · d. „ · aJ'uns h viito(lrea 10 nctJu 11 c srn aJ ~ -c en1 c n:.
smaltulu1 s1 enttne1 a ' , ' ·
pn1ctlc for~arca coroHnei fiind încheiat ~ -1 __ ~ _ . . _
Ca si în cazul coroanei dentare. fonna rea ra dac1n 11 este depen denta
de inte~actiunea dintre structurile epiteli ale s1 r clt~ ccton1czcnchirrwk.
'
Ea este rezultatul unor procese inductorii profu nd jntr icate prin care
se realizează simultan dentinogcneza radi c ulară , cen1entogeneza,
formarea ligamentelor periodontale şi a rebordului os.os alveolar
(I-IER1TTER).
În formarea rădăcinii, un rol in1portant îi revine tecii HJ::RT\.VIG,
formaţiune de natură epitelială cu rol inductor care prefigureaz5
forma rădăcinii şi iniţiaz<1 forn1 <1 n~. a dentinei rzidicu lare.
Teaca HERTVY1G este rezultatul activiUttii celulelor de la nivt·.lul
buclei c~rvicale. Trebuie rean1j11t i t că în stadiul de clopot, în drertu.
c~Iehllui anatomic al gcnncnclui dentar, epiteliul cleutar intern ş~
cxtc~i se reunesc pentru a fonna un fund de sac. nu1nit inel sau bucla
cc~vi~ală. După unii autori1 bucla cervicală este fonnată nlllnai Jii~
epi'.clm dentar intern şi extern (BHASKAR) după altii ea ar con tine: şi
puţ~ne ~elule din reticulul stelat sau stratul j~tennedi.nr (HERJT.IE~).
In timpul dez lt"" ·· · 1nt1
· vo aru coronare această zonă d1 nastcre untn .
continuu la ba , ". ·he1e
t • • A
.,
·''
.~~
I
.., I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
'
L I
I
F ig1u(f 1. 7. - Formarea rădtlcinii la dinţii monoradiculari - scheniil I
I
(dllpll BllASKA.RJ I
1 I
I
p ·c dodontir
-~
Tecii HERTWIG 1 se
teaca propriu-zisă. . oca tern1 inală a lt~di. Planul di afrag.
. l' .1l e.'lte port,lU · ·· .
Diafrcigmul epite ll t în u 1npul creştcr11 radiculare
~ relativ constan - d .
rirnlu i rămunc . ... . _ este reprezentata c p o rţiunea coro-
ti proprtu-1.1sa . . ..
(BHASKA.R). eaca etele exten1 al rădăctnn nou formate pe
- -· Ea se 0<Tăseste pe per . ,
nara a tecu. · • )'{ „ ătţiine asemenea untu corset (HERITIBR)
0
anunută grosime, ţesutul c.onjuncti\' din sacul dentar care înconjoară
teaca, proliferează şi fragmentează stratul dublu de celule epiteliale
a1e tecii propriu-zise într-o reţea de insule epiteliale.. În fel ul acesta ce-
lulele epiteliale. ale capătului coronnr al tecii pierd contactul direct cu
suprafaţa dentinei radiculare, ceea ce permite ce111entoblaştilor dife-
renţiaţi din sacul dentar să depună un strat de cen1ent pe suprafata des-
coperită a dentinei. Cernentoblaştii depun matricea organică a ccrner -
tului care se mineralizează apoi printr-un rnecani~1n si1nileir cu cd i
n1inera1izării dentinei prin depozitarea iniţială a cristalelor de apatit 1~
în veziculele matriciale, urn1ată <le mineralizarea fibrelor de colagen.
Când începe cementa geneza primară fibroblastclc diferenţiate dir
e ·to h. 1 ' ·irc umple
c mezenc imu sacului dentar prodnc fibrile de colagen el
spaţiHe intercelulare. Fibrilele se or{!anizează
....
în fascicule <le fibre
1>[1-
0
toblas'rl
'
'-'l. su t "'
1-~ 9 n 1ng1o b ate proo-res1\·
. ,.lll
. n1atncca
. . ·1nc·nwrA. In n. 0s
cc
. . . o . b 0 rdul os
surular se realizează fixarea fasciculului de fibre pe ie
Rodica Luca 37
„------
odată cu fonnarea osului alveolar prin depunerea acestuia pe pereţii
criptei o~oase de către osteoblastele difcrcnţiate din ecton1ezenchimul
sacului folicular. Prin forn1area acestor fibre cu inserţie ce1nento-
alveolan1 (fibre SHARPEY) se constituie aparatu11igamentar primar.
El va fi ren1odelat continuu şi se pare că are un rol în erupţia dentară.
Procesul de fonnare al rădăcinii şi structurilor sale de suport are
Joc treptat şi se produce în contextul mai complex al nlişcărilor erup-
tive dentare. Pe n1,1sură ce rădăcina se fonnează., în aceeasi
'
inăsură
A B
@
1
J
e
1
,('
)S
38
„ . _ HERTWl<J de pc prirna porţiun
ln t1111p ce se fragmcnteaza tc~ca
L ,
l e venin1cntelor tis 1· e
. - . 1 - f .1l'i lll contextu u cl[e
<le dentina raclicu ara onn• ' · . 'tchal şi al p·1pilei d
descrise anterior, la nivelul d1afragrnuluJ cp1 I 'Jr - ' l 'd.f ~ntarc
)liferarc ce n c1ra, ( e 1 ercnt1e--c
jn vecina te continuă procesu I d c pre . . d . · -· ~
odontoblastilor radiculari, de depunere a inat~~c~t entmare de
rnineraliza.re a acesteia, apoi de frngmenrnre a tecn. Jn felul acesta se
rcalizeaz<1 alungirea treptată n r8cWcinJl ş i f ornia rca struci:u:-1lor d~
suport adiacente (cen1cnt. ligmncntc_,_ os a1.vcolar) , c oncorni Let1 t ,.
fragn1entarea porţiunii coronare a tecu HER f\VIG lu un 1nc.,meiH d~r
şi cu proliferarea porţiunii sale ap1calc.
Activitatea de proliferare a diaf rag1nulu1 cp llelia1 şi den u nc;get'czd
radiculară con6nuă până când f onnarca răci<1cinii e ste complct2,
orificiul apical având un dia11letru de 1 pân5 la 3 1n1n (AVER Y).
Îngustarea orificiului apical (închiderea apexului) se rcalizeuză prin
apoziţie de dentină şi cen1ent. Ea are loc d u p ~î en1pti'1 dintelui în
cavitatea bucală şi se realizează într-o perioad e\ de tin1p de 1 pân2 la
3-4 ani, perioadă specifică fiecărui gn1p dentar.
Datorită fragmentări1 rapid e a po rţi u 1:i i co ronare J l': :
FfERTWIG, ea nu poate fi oh ~)crv a t ;:i ca o s t r11 c:t:Jră continuJ pc
s uprafaţa rădăcinii în f onnarc . Resturi le rn :nasc din fi8gmcntJ~e
persistă în grosimea spaţiului pcdodontal sub forrna de celule grurare!
în număr de 4 până la 20, cunoscute sub denun1irea de resturi1e
epiteliale ale lui Malassez. Deşi nu1nărul lor este mai redus la indîviz;i
în vârstă, unele dintre ele: îşi păstrează capacitatea nlitoticfl şi pot
produce chisturi periapicale (TROWBRIDGE şi I<Ii\1; HERlîltR).
Ca localizare, se pare că ele se concentrează în regiunea cervica'.ă a
d esn1odonţiului (HERITIER).
. .. I . ·e1'inrea
La d1nţ11 p uriradiculari, f()rn1area n\dăcinilor începe pnn ~ · 1
„manşonului" epitelial de la baza papilei dentare prin emiterea a d_'~;;
trei sau mai multe langhete (în functîe de oumf1wl ri\dăciniJoi ) A~ •51
0
J Î . d crcs tC!L·
ang iete sau prelungiri, datorittl tendinţei centripet e e ·., tii se
un · . . ... . . - 1> care aP
esc intre ele formand două, trei sau rna1 n1ulte ine e
dezvoltă individual după schema dinţilor n1onoradiculari.
--
Rodi<:a Luca 39
A
...
:::~
:~
'
..· : ''
•• ·'
,..
. . ....
I
••' „ -
-:.:.
-
..
„„
,' :,.
•
I
.c .
·,·,
:_ f : ·.e
-,_
, · · :.. , I ~· 1-:
• '1 •• '',: :;. I f •
- :Z:. C::::.-0
I
În figura 1.1 O sunt ilustrate schematic stadiile succesive de formare I
I
papilei dentare începe fonnarea dentinei). Dintele pennancnt
I
de înlocuire este în primele stadii ale fom1ării. Lama dentară
I
este fragmentată (fig. 1.10.D);
I
Dintele temporar în stadiul coronar, iar cel pennanent în stadiul
I
de clopot, runbii aflaţi în aceeaşi criptă osoasă (fig. 1.1 O.E);
I
Dintele tc1nporar în erupţje. cu rfidăcina incornplct fonnată.
I
Coroana dintelui de îrilocuire aproape complet fonnată. în
I
propria c1iptă osoasă (fig. I .1 O.F); I
I
. e Dintele de în1ocuire
40 d cl'Jol1er · „ .
- Dintele te1nporar pe cale c . n bucala cu o parte din
'"' ca v1tate"
p~ ~a!e _de a en_1erge in .O);
radacina formata (fi~· . __ .
iJO tic cu zona apicala mcomplet
Dintele permanent in erup·
fonnatfl (fig. 1.1 O.H); . .. _
„ 'l -· tl V1t ·\le
f_.. ,
( 1[ , ·
I.1 o.D.
Dintele permanent Ul ( c.
B
L
\~
c ·fi!:. .
i!,'' _, ~
~~'.J;"i~
.
- .:.
~
','„~ <~~.!::~: .. .
:i • :
A „ "'
f
u-
.. ' •
t
...
'I. • • ;'
'" „„
~~~'P„·~:.:- •
' • „ „ • „,:.~:;,-·
E?i ~-'i~t_
, ..,·.f~~y ~~ .·r:.. .
·~·-~
;
""„
. „
.. ••
" , .
• li:rJf_"'.1'5""'. r
·.' · ·.·. · ~ : ·
• " fii, ; ,. '
, .
„ ~ . . „ ·~ t'
.{.!?
<- •
~"· • . ..• ... .·A,„-$-,~· ' ,
F
~
.'.(
,„
f.:,
of..;.
~' .
1·1 ~
j,1 ,.1 .~
. ,,;....·
••
~I
I
I
, ~
~
•. : .\~
. ·. . . 1,.J \ '~
"•.•• •. ' ;,.·(':-. •• . l
..,'l'I\i.~ -
. -.
if .:«r
~. \·\ )~ ~--~ ·
' . ft~\\b· r • rf':.•.,'_ .
~~...-..:,.....,,.
• <X
:~.f~-~:; ; _· ...„,~.l
"··„•'· :!·.>.
7..:;- .~·:
·•" , ' ,I t.
'X_ . . ·l ( ..r I,( I ' •
• - .-. ' .,., '• .
~J~ .. .r()··:
s·l(:.)-:~IÂ ..'·.! ·~· ~
Figrtra 1.1o
...:2 • „ ,.'J'!'l.
el
....,__,,,).!!;:::..·-: :.;· ' 1 . w ·:.'-
.'.t i: .:· .;. ·.:-':.: ~·.-.. . ..
„.
. - Formarea
sd u permane11 wmz..incisiv. central uifenor
t (d11pa LEESO . . . a s11cceso11
. t11ii şt
N s1
• LEESON) t I egenda î11 rex~·
r
~
r.
* un incisiv central
* un incisiv lateral
* un canrn
*doi molari
med1,.·irl'"
c "
si una orizonta Li ce corespunde planului de ocluzie.
Pentru dinţi i pennmwnţi se folosesc cifre de la 1 la 8, care se
lnscriu în sistemul celor dout\ linii, dL· sc11s 1nai sus.
în ~ istcmul internaţional de numerotare fiecare dinte este notat prin
două cifre arabe. Pritna cifră precizea z<1 tipul de dentiţie (permanentă
sau temp orară) şi hcmiarcada (cadranu]), iar a doua cifră precizează
-· l - incisivul central I
I
-- 2 - incisivul lateral
I
- 3 - caninul
I
- 4 - primtil n1olar I
- 5 - rnolarul secund I
"
în ni:d 5 imib r, pent ru din ~ii _penn a nenţi se utilizeazt1 cifrele 1, 2i I
J SI 4 d f" ·
n , nt , . , I
· rn e irurca hc nuarcaceJ (cadranului)
1
;c şi cifre de la I la 8
I
pentru a defini dintii.
I
I
I
.120 Pedodonfie
----
Tabelul 4. I
Notarea dinţilor tcn1porari
M-D
J)i11mrtrn
Y·O - Coru;infi
Lunr.ime
Rarl3tln5
i.;ongimc Collll
meziar
Fip:ll'a 4.1. focisi\ ul centra! :wperior drept temporar (după Van Beek)
1
dstal
pa\otina{ vczstibulor
rnezial
Fio 1 . . (dupti Van Bcek)
0 u 11 4 .••7 .Incisivu / larerul sHp<Tior di e pt tcmpcn ar
Pedodontie
-
~
J24
;;-----
distal
vestibular linguo·.
mezi a\
Fioura
0
4• 3• Jn.c1szwtl · ,r. .. drept Leniporar (dHpă \lan Beek)
· · central· llt.Jeuor
pe~mancnt
Incisivuldlateral .infc . , -- - ca formă
. se,unana
, nor . generală cu omologul
. „ · 1c d .mţ1lor
11
globulos ct· , ar prezint
. . a caracte.rs·t ici . 1emporari (asp ect 111: .
co .let). E~te
U
, , 1mcns1u111
ţ ffilCI, proen11n~nt<1 c"rona··i:Î pronuntatH ta
ma·l inare dmai
" .
. . . .
I \. r ( l ll
.
, '- .
cu suprafata ora\" . ccat centralul inferior, urni lun" dar mai îngust,
M . a mai concwă d • "
arginea inciz·1lă '~ ~ ecat a acestuia.
tem porar,
. având ·', seairnUla
.• cu cea a mc1s1vului
· · · lateral supcfl·or
aceea~1 inclinarc spre distal,
. ···'u
. . .fJ..
unghiu I n1ez10J1nc '
I • • ~ "f
c::::(J (ţJ ~
n
vest ibulor lir.gual I
ţ
I
I
I
V me-zial
I
l· igilra 4.4. Incisivul lateral inferior drepl temporar (dupi'i \lan Beek) I
I
Ca i1iui; ten1porari pre~intă un11ătoarcle caracteristici: I
-- coroane mai nuci şi rnai globuloase decât ale caninilor I
pcrmanenti~ I
- un cuspid ascu\it care se ab ·azează în tin1p~ I
- pante cuspidielle de obicei inegale; I
- creastă longitudinală pe faţa vestibulară şi orală; I
- camera pulpară cu un singur co111 pulpar, care se continuă I
treptat, htr~i nici o constricţie cu canalul radicular. I
I
.
•/ I
I
126 Pedod'!!.YJ!L
Caninul superior are o fom1ă mai mult sau mai puţin simetrică
care se tennină cu un cuspid ascuţit. Pe faţa vestibulară, la colet, exist~
0 proeminenţă. pronunţată, unnată de constricţia marginii cervicale.
Faţa orală, foarte convexă, prezintă un cingulu1n bine de?.voltat si
două creste, una mezială şi una distală . De 1a cingulum pomeste ~
creastă longitudinalei spre vfirf111 cuspidulu i. Pe fa1a veslihu1m< 1,
convexă, se întâlneşte o creastă similară care uneşte vârfu] cuspidu1ui
cu proeminenţa. de la colet. Existenţa acestor două creste long itu-
dinale împarte, de fapt, coroana conică a caninului în patn1 suprafcte
netede, astfel încât; privită dinspre inciza], coroana are fonna unui
ro1n b cu unghiurile rotunjite.
Când coroana este asimetrică, versantul mezial al marginii incîzaie
este n1ai lung decât cel dist al.
Rădăcinal înclin•11·ă spre di sl nL este de dou [1 0 ri rnai 111 ngt1 cl t·.c:ât
coroana„ iar pe secţiune are o f onnă tri u nghiulară Jl.e cărei s upra :;e ~c
sunt: vestibulară, disto-palatinah1 şi rnezio~palatinală (fig.4.5 ).
palutind
distal
Figura 4 5
· ·
camnu
· z.'irtpenor
. d1·ept temporat (după VAN BEEK, G.c-., rrrt)
Rodica Luca~-------~-----------..!.1~2'.!....7
-~
În literatura de ~pecialitate au fost descrise câteva cazuri de canin(
. · rari superiori cu două rădăcini. De obicei interesarea este bilaterală~.
tcII1Po ! ' ' •• _ _ ,... • _ . (
mezlal
Figuru 4.6. Caninul temporar inferio;- drept (după VAN BEEK, G.C., an)
~
.
....
.:
·, \·-
MOLARII TEMPORARI
DREPT!
o. primul molarmcxilor
b. ol doilea molor maxilar
c . prim ul mo lar mand ibu lar
c. d.
FATA MEZl,l\LA
mez1al
vestibular palatino\
distal
Figura 4.8. p · l l
nmu mn ar tr.mporar superior (după VAN BEE/<., G. ( „
.!" . )
.. Rodica Luca
.---
131
mezial
palatinat
vestibular
distal
„ ·
f c1:;ura 4.9. Al d oilea lllalar Jemporar supenoJ
. (dupa~ \Ia n Beek)
· ·
132 Pe~
dcoi :H"e ~e afW în dreptul fosetei centrale şi a cornului p_pl_ par mezio-
vestibular. precurn şi corespunzător bombării distale uiaxime a
c<unen:.~i pulpare (NOZOKA). În consecinţă se reco1nm1dă atenţia
cuvenitU în tirnpul preparădi cavităţilor în aceste zone.
AJ doilea n1olar inferior seainăuă cu primul molar pennanent
mandihular, prezintă aceeaşi dispoziţie a cuspizilor şi rădăcinilor, dar
e.ste mai n1ic. Asem[1narea nu este chiar aşa de mare precun1 cea dintre
n1olarul U te1nporar superior cu n1olarul I pennancnt maxllar deoarece
raractL~ri sucile dcntitier tempo rare sunt rnai evidente la 1nolarul II
tempor(H' ii'lfcrior. Aceste caracteristici sunt:
- p rc7,cnţa proen1inen1ei cervicale vest]bulare;
·- convergenţa ocluzalft a suprafeţei vestibulare~
conturul ocluzal dreptunghiular mai regulat, cu diametrul
n1ezio-distal mai mare decât cel vestibule-oral.
Acest aspect 1nni regulat se datorează faptului că, cei trei cuspizi
vestibulari au aceca~i mărin1c, ceea ce reduce decalajul dintre lă~mile
mezio-clistale ale suprafeţelor vestibulară şi orală. La molarul
perma;1ent acest decalaj este mai evident în favoarea suprafeţei
vestibulare.
Pri \'ln d dinspre vc~ ~;tibular sau oral coroana n1olarului li ten1porar
inferior. sunt viz1bili loţ i <:ei dnci ct1spizi ocluzali, ceea ce nu este
posibil i ~1 molarul pc rmanc nt. De :-i sc1nenea, la inolarul cemporar cs(e
134 p~
. evidentă evazarea 111ai pronunţam a suprafeţelor a1Jroxir11de
JD a1
.
1 lk ·
coletul relativ îngust spre suprafaţa de contact foa11l:' convex~. ia
H„ădăcinile searnănă cu cele ale rnolaruluj J tem p:Jrar inferior
Catncra pulpară prezintă cine] coarne plllparc, cel mai mare s; r
' al d • _, fj . j ' . l) r) J
apropiat de joncţiunea s1n ţ- enhna 11n< cornul rnrzio-vestibuL.tr.
Figura 4.10. Suprafeţ ele oclt1L:o le ole motorilor remrw rnri inferior:
d;ncan . · · ·
rno .:. "r,dizdre ·1nccpe într-o prin1 ~t ...:tapă la nivelul regi unii apicale.
de d (.;,111nc.; . . ,.. • . . • -· ·
. , .,,. „.„. 1z·.') totus1 chntcle tn totalrt,!tc (LA VERGNE s1 PLANCilh).
„1 lf1[ Cf c bcc -' 1
• . •
Tabel 4.3.
CaHtitatea de s1nalţ f orm~tă până în 1non1entu! naşterii
(dup ,1 Lunt şi L<nY. citaţi de IV1athc"Vvson şi Prin1osch, 1995)
,._.____ - -·
- ·----------- ---- · -- --·--~ ·----~---------- -~
Dink;l_· --------~-1-.---
- ~---C:Jt smalţ este formnt -
lricisi~·-;~r.lrJ'.: -:11n~ii a,;~ Cinci ş-c.r;imi
I
-maadi bui ar Trei cincimi
I
lnci~l'-•it-c:r-:-al-
. : --m-nx-il-ar..,.___ _ _ _ _ _~----~-.--D
--ou_a_lr_c_in-1i_.__ __ I
·n14lndihular Trei cincimi I
I
[~ :~ul~-- ---· - ~- _
_L._____~_:_;:_:~:_~_______ ,
I
I
I
I
I
I
Molar l: -maxilar Cusp1z1 uniţi; suprafnţâ ocluz·w· c
. . • „ ' u Oillptcl
mmeral1wta ş1 - I' din înâltirnca .
. . .. . coroa:i.e1
Cusptz1 umţ.J; suprnfota oclt:.7ală mine(,). 111.113
.
complet
I
orientarea prismelor, prezenţa liniei neonatale. I
I
I
Spre deosebire de dinţii permanenţL pe su prafa~a tuturor dimilor I
I
temporari există un strat de smalţ apris1natic fără structură definită, in
1 I
I
care cristalele sunt paralele între ele şi perpendiculare pe joncţiunea I
I
smalţ-dentină. De existenţa ncestui strat, de circa 30 µn1 grosime, I
I
trebuje să se ţină cont atunci când se utilizează 1nateriale compozite I
I
I
deonrece el nu răspunde bine la demineralizarea acidă. De aceea, în I
I
inod clasic, Ia dinţii tempoQu:j se rcco1nnndti un titnp de mineralizare I
I
rnai lung, de obicei aplicarJ.,?~â.:;{ăcifJrfusforic 500<). tj 1np de ·-~minute I
I
I
La dinţii -ten1 porari, pris~11ele de snrn lţ sunl orîentatc aproa pe I
ele111er1telor
la . .. nervoasc l a n1ve
·· ·1ul pulpe1· coronare. I )ens1tatea
· · inervaţiei
· .· · I
I
'.1
[.JO
o reaoduntie
~
.; „.„. !•
/{0t!if!!_L.!!.TJ;:;Ct:!...l------'------------------~J~J~9
::.----
A ..
I
D. I
I
I
I
A. 74 - resorbţie modificatâ indu.wl de îmbolnăvire pulpară
I
B.84 - resorbţie nemod(ficattl în absenţa îmbolluivirii pulpare.
I
I
ln mod norn1al resorbţia radicu1'-lr<1 se prndttce pe suprafoţa externă
I
a r~i urt c i nii . Primele semne ale rizalizc~ i se observă sub fonna uuor
I
lacune de diniens iuni variabile care rcd lC întâi grosiruea cementului,
I
apoi a dentinei.
I
I
I
142 Pe/
~ln1r{ia
~
În funcţie de poz1 ţia ocup a tă la un n1ornent dat d
dintelui pennanent faţă de rădăcina dinle1ui ternp orar se r gcnnenuI
.. .. , i· l resorb .
diferite ale supra fiete1 exten1e r.J<1cu are. Astfel la in . . . zone
. ,,.. . . - - ~ . .. ' ' c1s1v1 şi c· 1. .
resorbtra incepe pe suprafaţa orala a radac1n11 datorită p . . . <1n n1
. • • .• ,... • . . . oz1 ţ1c1 oral '.l
~\
'
•
~'
"!/,.
"
.
\
,,.
I'
-
Rodica Luca
. (
\·
<„
·~
":;.„.
·. \
'•
~"·
····...
~ I
„:··
'J
."
I ••
1 ... ...-.
„ I
rfif' ,,.•
I
, • ,/
,,J•
I
., I
.,··:
~~\
, I
,. ~/ I
l\„
'
.„,I
ii
.~
o
EJ. Oentln
I
J ,.
I
~.
„
.,,.. Cementum·IJI((~
d epo:s[ tl on I
..„.
Fi() I „ .ţ I ')
I
I
,1
. A . • • ' • •
"'u ·1 · - · ,,f1 g nir<·a r; i lfeflll . llt ; ori c fllllHI
. •• • . .
t!c:wo-gmgrvale ş1. a ep1telwlar
• • '
.;'/
~ u1..~· i vol - scl1 emă ( dupc1 Su/unu şi col.) I
:/ I
I ,
~ I
'
/'/.
l'
II I
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _-.!:..J~>e~dodonfi
~1.:;,4~6
~
4.5„ C01\1IPOJRTAMJENTUL DIN'Jl1E.1f-1U1I: TEIVIPOJRArl
LA DIFEJR11rE AGRJESKUN!
canalului radicular; I
I
gcneza este abundentă, rnai ales în cazul stimulărilor lente si. regul'<l te,
precum în abraziunea fiziologică şi caria oprită în evoluţie. în acelaşi
timp "însă, caria evolutivăt localizată în special aproxirnalt se însoţesre
rapid de inf1a1naţia pulpei. Această rt:lpiditate a interesării organului
pulpnr este favorizată de:
-- grosin1ea nlica a ţesuturilor dure dentare;
- n1j nera li zarea mai slabă a dinţilor temporari~
-· permeRhilitatea n1ai n1are a dentinei tinere.
ln această pedoadă , dintele te1nporar şi parodonţiul său sunt
capabili să raspundă la st.i1nulare prin reparaţie, existând posibilitatea
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
A pari~a la vârste ceva mai mari a cariei aproximale de pe grosi1nea mai mică a smalţului şi de gradul mai redus de 1nine-
1nolari se explică prin modul în care se stabilesc contactele între ralizare. Astfel, pentru leziunile carioase proximale se apreciază că
dinţii temporari din zona de sprijin. În prima perioadă a dentiţiei ele devin detectabile clinic d11pă o perioadă de un an de zile.
temporare există spaţieri între dinţi~ remarcându-se în mod special La indivizii cu tipare neobişnuite de carie, leziunile
aşa numitele ,,spaţii primate''. Aceste spaţii se găsesc la maxilar debutează la vârste foarte ?Jiici şi interesează dinţii şi suprafeţele
între incisivul lateral şi ca·nin, iar la mandibulă între canin şi dentru:e rezistente la carie, în primul rând grupul dinţilor frontali.
primul molar. între molarul secund si molarul unu nu există initial •
' '
un contact proximal. Acesta se realizează la cei mai mulţi dintre 6.2. Forme clinice
copii la vârsta de 3-4 ani (KREIBORG şi col., 1991). Pe măsură în general, la dinţii temporâri se întâlnesc aceleaşi forme
ce ai:cadele se pregătesc pentru erupţia molarul11i de şase ani, în clinice de carie ca la dinţii permanenţi. Ele au însă unele
aceeaşi măsu1·ă se strâng spaţiile dintre dinţii zonei de sprijin particularităţi care derivă din particularităţile morfologice şi de
creându-se condiţii pentru apariţia cariilor proximale. structură ale dinţilo1· temporari. Există însă şi unele fo11ne de
La copiii care iniţial JJrezentau spaţii interclentare m.ai inici <~arie specifice numai dinţilor temporari.
de 0,5 mm s-a constatat o frecvenţă de 1O ori mai mare a cariei
ap1·oximale decât la cei cu spaţii interdentare mai largi 6.2.1. Clasificare
(MATHEWSON şi PRIMOSCH~ 1995). Formele clinice de carie în dentiţia temporară se clasifică în
Pentru a surprinde cariile aproximale în stadiile de h1ceput, • funcţie de o serie de factori:
radiografiile bite-wing efectuate în jurul vârstei de 4-5 ani sunt a) topografia procesului carios
foarte utiJe. b) structurile dentare afectate
Ca distribuţie~ cariile proximale de la nivelul molarilor sunt c) viteza de propagare a procesului carios.
simetrice şi respectă tiparul de carii ,,în oglindă''. Apatifia
cariilor ,,faţă în faţă'' este încă o dovadă a caracterului Tabelitl 6.8. Clasifica1·eafonnelor clinice de ca1ie la dinţii temporari
traiismisibil al bolii carioase.
Datorită diferenţe]or în secvenţa de etupţie, leziunile Crite1·iul Fo1me clinice
proximale apar la intervale diferite de timp. De exemplu, mai Topografie Carii în şanţuri şi fosete
întâi apare caria distală pe molarul unu şi apoi, dt1pă un i11terval Carii pe suprafeţele netede .
de circa 18 luni, caria mezială pe molarul doi. Caria distală a - aproximale
acestuia apare după erupţia molarului de şase ani. - vestibulare şi/sau orale
Deoarece contactul canin-molar unu este mai puţin în 1/3 de colet
susceptibil la carie decât contactul molar unu - molar doi, se Interesarea pulpară Carii simple
constată o frecvenţă mai mare a cariilor distale. Carii complicate
În dentiţia tempo1·ară, progresia cariei este mult mai rapidă Interesa1·ea ţesuturilor dure Carii superficiale
decât în cazul dentiţiei pe1manente. Procesul este favorizat de Carii profunde
42 43
Viteza de p1upagare Carii acute c) După viteza de propagare, cariile se împart în carii acute şi
Carii cronice carii cronice. Fonnele acute prezintă următoarele caracteristici:
Fo1me particulare Carii severe precoce - pot fi întâlnite la toate tipu1ile de carii, indiferent de
- carii de biberon topografie;
- carii rampante - sunt mai frecvente în perioada de vârstă 4-8 ani. În
Carii grefate pe hipoplazii fom1ele particulare de carie, aşa cum este caria de
biberon, se pot întâlni la vârste ţoarte mici, chiar la
de smalţ •
copiii în vârstă de 1 an şi 8 luni - 1 an şi 1O luni;
Carii la copiii cu despicătttri
- initial, au o deschidere limitată în smalt.' Smaltul , este
-~~~~~~~~~~~~-l_a_b_io_-_tn_a_xi_'l_o~-p~a_l_at_in_e~~~
sfărâmicios, subminat şi acope1·ă o cantitate mare de
dentină moale şi umedă;
a) După topografia procesului carios se disting carii locali-
- au viteză mare de propagare, în circa 2 luni putând
zate în şanţuri şi fosete şi carii locaJizate pe suprafeţele netede.
ajunge la nivelul camerei pulpare (ZARNEA, L).
b) În funcţie de stt·ucturile dentare afectate cariile pot fi îm-
Cariile cronice au drept caracteristici următoarele:
părţite în două categorii: carii simple şi carii complicate. Cariile
- se întâlnesc rar la dinţii temporari. Ele devin mai
si1nple interesează numai ţesuturile dure, pulpa fiind indemnă, în frecvente după vârsta de 8 ani;
timp ce cariile complicate presupun şi o afectare pulpară. - debutează p1intr-o poartă largă de intrare, dar cu
În funcţie de structurile dure interesate şi de profunzimea interesarea redusă a dentinei;
afectării se descriu dottă ti.puri de carii: - au evoluţie lentă. Se poate ajunge la camera pulpară
- cariile supe1·ficiale, localizate în smalţ şi doar limitat după o perioadă de evoluţie de 1-2 ani (ZARNEA, L).
~n .-4Pnt1n~·
~.LA.A.._....,
.&.A.& ....._. ............ T~ h~rt ă ...:ie
A
....
' 1 a ~h„„
„„*',.,,„O
•• ........u~+e
• • '
"""'*"'•.t"'-..
rl/".'11.
.
Q'lT1~+n...,. „, .... a 1 "
('t1 r.'& ~A~O
J.11 a1a.1 u ,
l.1lJ'1J.vJ.\;r vu.i;:,11
~
..1.1. · u..., \.CU.Le.., C<A.L1''-« , u.LL'"-'.Lv J.V.lll.lv
o3J.
cariile profunde, localizate în smalţ şi dentină cu particulare, caracteristice copiilor preşcolari. După JOHNSEN,
menţinerea unui strat subţire, dur, de dentină care te D.C. (1984) în această categorie sunt incluse:
separă de camera pulpară (L. ZARNEA). - cariile de biberon;
Existenţa doar a acestor do·uă tipuri de carii este justificată de - cariile grefate pe hipoplazii de smalţ;
grosimea redusă a stratului de smalţ ca şi de viteza mai mare de - cai·iile galopante;
propagare a procesului carios în dentiţia temporară. La creşterea - cariile dezvoltate la copili cu despicături labio-palatine.
vitezei de progresie a cariei contribuie o serie de factori între care Academia Americană de Stomatologie Pediatrică (AAPD)
trebuie menţionat conţinutul mai mare de ,,carbonat'' din smalţ11l descrie sub denumirea de carii precoce ale copilăriei (,,early
dinţilor temporari. Se ştie că ionul ,,carbonat'' ocupă două poziţii childhood caries'': ECC) formele de carie acută a1)ărute la
diferite în structura hidroxiapatitei smalţ11lui: poziţia ,,hidroxi'' copilul foarte mic şi mic.
(tipul A) şi poziţia ,,fosfat'' (tipul B). Smalţul dinţilor temporaii în mai 2001, AAPD propune utilizarea termenului de carie
conţine semnificativ n1ai mult ,,carbonat'' de tip A decât smalţul severă precoce a copilăl.iei (,,seyere early childhood caries":
dinţilor permanenţi (SONJU CLASEN şi RUYTER, 1997). S-ECC) şi îl atribuie următoarelor situaţii clinice:
44 45
- 01·ice senin de carie pe suprafeţele netede la copilul este favorizată de existenţa liniei neonatale care trece pe la baza
în vârstă de până la 3 ani; cuspiziJor şi care separă ţesuturile dure mineralizate prenatal,
- una sau mai multe suprafeţe netede ale dinţilor mai bine structurate, de cele mineralizate postnatal.
temporari anteriori maxilari cariate. obturate sau Progresiunea cariilor aproximale se face în direcţie pulp~
care au dus la pierdere dentară la copiii cu vârste în asa fel încât în mory.entul distructiei crestei marginale, pro-
cuprinse între 3 şi 5 ani.
cesul carios este profund si, de cele mai multe ori. periclitează
AAPD recomand~ folosirea aceleiaşi denumiri când indicele
starea pulpei. Depistarea carii.lor aproximale în stadiile de
· ,,dmf-s'' are valorile unnătoare:
•
46 47
6.2.3.2. Caria ap1·oximală de la niveliil frontalilor pentru îndepărtarea părţilor 1noi, mărirea fasciculului lumil1os şi
La nivelul dinţilor fi·ontali, datorită §paţierilor fiziologice, vizualizarea propriu-zisă a zonei respective.
favorabi)e autoc..w·ăţirii, caria aproximală este destul de rară. Uneori caria se poate grefa pe defecte de structu1·ă de tip
-
Datorită grosimii reduse a structurilor dure de la nivelul un- hipoplazie. În acest sens se citează carii locaJizate pe suprafaţa
ghiului inciza!, dar şi uzurii care se instalează în timp, de cele mai vestibulară a caninilor temporari. Zona hipop1azîcă poate
multe ori cariile aproximale se însoţesc <;le facn1ra 11nghiului induµ_. favoriza retenţia plăcii bacteriene la copiii la care nu se efectu-
CURZON şi col. (1996), citând date din literatură, arată că la ează igienă orală, contribuind astfel la producerea cariei (HEN-
incisivii superiori procesul carios are localizare preponde1·ent NON şi col., 1969, citat de CURZON şi col., JOHNSEN, 1984).
@_.:...ez:;i~a~lă~p;:-e-=in:=:c~i=s1:..:·v~u:=-·...:..c~en tr=:al:=:-i....s=-i-=
7
mezio-incizală pe incisivii laterali. La incisivii inferiori şi la
în=::-=mai mi că măsură localizare
6.2.4. Caria de biberon
caninii-ambeioi arcade caria se localizează .pe suprafaţa distală. - Caria de biberon, fotmă particulară de carie, reprezintă o
Caria aproximală de\rine frecventă pe dinţii fronta]i în cazul fo1·1nă severă de carie precoce a dinţilor tempora1i (Pediatric
unor fonne particula.re de carie (ex: caria de biberon, caria Dentistry, 2001-02). Ea a fost descrisă pentru prima dată în anul
rampantă). În aceste situaţii, cariile aproximale se pot dezvolta 1862, când Jacobi, un pediatru american, a sugerat că laptele de
ca atare sau în asociere cu carii pe suprafeţele netede în treimea vacă poate fi cariogen. Cercetări modeme asupra acestei forme
de colet. de îmbolnăvire s-au făcut însă după anul 1962 {MILNES,1986;
SCHOUKER, 1982). Primele semne de îmbolnăvire apar la
6.2.3.3. Caria locol,izată în treimea de colet vârste foarte mici, la scurt timp după erupţia dentară. "'In
în tiparele obişnuite de carie, localizarea vestibulară şi I sau condiţiile persistenţei factorilor patogeni, procesul carios se
orală în treimea de colet se întâlneşte mai rar~_Ea devine însă poate extinde la toţi dinţii erupţi la un moment dat şi are tendinţă
frecventă în cazul formelor paiticulare de carie. de evoluţie 1·apidă în suprafaţă şi profunzime, cu interesarea
În general, această localizare este obişnuită copiilor cu igienă precoce a ţesutului pulpar şi distrucţie coronară rapidă
orală nesatisfăcătoare. Din acest motiv, se consideră că (JOHNSEN, 1984; McDONALD şi col., 1994; l\1EON, 1991;
procesele ca1·ioase cu asemenea localizare sunt probabil MILNES, 1986; SCHOUKER, 1982; TINANOFF, 1988;
singurele leziuni care pot fi p1·evenite numai prin periaj dentar YASIN-HARNEKAR, 1988; ZARNEA şi LUCA; 1987).
(CURZON şi col., 1996). Acest tip de carie se localizează, în general, pe suprafeţele
Aceste forme de cai.ie se observă cu uşurinţă, cu excepţia dentare considerate cu risc scăzut la carie, de regulă pe suprafeţele
cariilor localizate în zonele mai greu accesibile, vestibular la netede vestibulare şi orale, fără a exclude însă şi localizarea
molarii supe1iori şi lingual la molarii infe1iori, zone a căro1· proximală. Extinderea se face conform ordinii de erupţie a
examinare trebuie făcută cu mai mare atenţie. îndepărtarea grupelor dentare, dar cu respectarea grupului frontal inferior.
părţilor moi, spălarea şi uscarea zonelor mai puţin vizilc sunt Astfel primul grup afectat este cel al incisivilor superiori, apoi cel
foarte utile în aceste situaţii. Oglinda aplicată cu partea activă al molarilor unu, al caninilor şi, în final, al molarilor secunzi,
spre suprafaţa care trebuie examinată poate servi în acelaşi timp aceasta dacă nu se îndepărtează factorii cauzali.
48 49
( :nri11 de biberon este un tip de carie cu evoluţie acută cu coronară rapidă, severă, practic a întregii dentiţii la persoanele
ir11porlante consecinţe locale şi uneori chiar cu consecinţe tinere, poate este mai potrivit să se considere caria de biberon
generale. între consecinţele locale se pot cita tulburările drept o entitate sepru·ată. Trebuie menţionat însă că ambele tipuri
funcţionale de masticaţie, fonaţie, tulburările fizionomice, de carie (rampantă şi de bibero11) sunt forme severe de carie
antrenarea unor obiceiuri vicioase de interpoziţie ( a limbii, a precoce a dinţilor temporari.
buzei superioare).
Copiii cu carie de biberon cresc într-un ritm 1nai lent decât . 2. Frecvenţa
copiii făr·ă carii, iar unii dintre ei sunt subponderali datorită Caria de biberon reprezintă o problemă serioasă a sănătate
dificultăţilor de alimentare generate de dure1ile dentare şi publică (Pediatric Dentistry, 2001-02). Frecvenţa ei variază de la
"'
distrucţiile severe coronare. In general, acest tip de carie are o o populaţie la alta, cultura şi obiceiurile diferitelor grupări etnice
influenţă negativă asupra calităţii vieţii copilului (THOMAS şi influenţând modul de alimentaţie a copilului mic, element
PRIMOSCH, 2002). important în etiologia acestei forme de îmbolnăvire. Deoarece
nu există o standardizare privind colectarea datelor, valorile
6.2.4.1. Date epidemiologice raportate privind prevalenţa cariei precoce la dinţii temporari,
1. Te1·mi1iologie entitate în care este inclusă şi caria de biberon, variază în limite
Caria de biberon este descrisă în literatura de specialitate sub " ţările dezvoltate, frecvenţa este cuprinsă între 1 şi
foarte largi. In
A
diferite denumiri. Intre denumirile folosite se pot enumera: 12%, iar în ţările în curs de dezvoltar·e şi la grupele de populaţie
nursing caries, nursing caries syndrome, nursing bottle caries, dezavantajate din ţările dezvoltate frecvenţa poate atinge 70%
nursing bottle mouth, baby bottle caries, baby bottle tooth decay, din populaţia preşcolară (MILNES, 1996).
bottle caries, labial caries, melanodontie infantile, rampant Studii efectuate în Bucureşti au evidenţiat o frecvenţă de
-
caries, le syndrom de biberon (SCHOUKER, 1982; MILNES, 7,23% la copiii preşcolari din grădiniţe şi o frecvenţă de 32,66%
1986; MEON, 1991). În majoritatea acestor denumiri se la copiii prezentaţi pentru tratament în Clinica de Pedodonţie a
regăseşte unul din factorii favorizanţi ai apariţiei bolii - modul UMF ,,Cai·ol Davila'', ambele sexe fiind afectate în aceeaşi
incorect de hrănire a copilului mic (cu ce şi când). măsură (LUCA şi col., 2002, LUCA şi col., 2001). În schimb, o
Unii autori descriu caria de biberon ca entitate separată afectare inai mare a băieţilor este raportată de at1torii turci,
(McDONALD, LEVINE, JOHNSEN), alţii o consideră o formă motivaţia fiind tendinţa tradiţională a părinţilor din ţările asiatice
de carie rampantă cu cauză specifică (TINANOFF, MITCHELL de a fi mai indulgenţi cu fiii (ERONAT şi EDEN, 1992;
şi MITCHELL, ERONAT şi EDEN, MARSH şi MARTIN). HAYDAN, 1996).
Pornind însă de la definiţia lui DAVIES (citat de McDONALD în pofida progreselor remarcabile în prevenirea cariei
şi col. şi de MEON) că prin carie rampantă se înţelege acea dentare, cel puţin în statele industrializate, copiii foarte mici
. forn1ă de carie caracterizată prin interesarea suprafeţelor constituie un grup de risc pentru apariţia cariei de biberon
aproximale ale dinţilor anteriori inferiori şi dezvoltarea tiparului (SARNAT şi col., 1995). Vârsta la care debtitează, tendinţa la
de carie cervicală sau de la aceea a luî ROWE de , distructie extindere, complicaţiile apărute imediat, dar şi la distanţă,
'
so 51
dificultatea realizării trata1nentului impun cunoaşterea cauzelor Se apreciază că, cu cât popularea cu Streptococcus mutans a
acestei îmbolnăviri în vederea stabilirii unor px·ograme plăcii incisivilor ternporari se face mai devreme, cu atât
preventive eficiente. experienţa carioasă ulterioară a individului va debuta mai de-
vreme şi va fi mai amplă (ALALUUSUA şi REKONEN, 1983;
3. Etiopatogenie KOID .ER şi col., 1988, citaţi de SUI-IONEN şi col., 1994). De
în apariţia cariei de biberon se regăsesc principalii factori asemenea, concentraţia salivară a Streptococcului mutans la
implicaţi în producerea bolii carioase, dar momenţul în care copiii infectaţi va creşte odată el). erupţia altor grupe dentare
aceşti factori interacţionează capătă importanţă majoră. (FUJIWARA şi col., 1991, citat de SUHONEN şi col., 1994).
Aşa cum s-a arătat în capitolul 5, boala carioasă apare când Până în prezent, nu se cunoaşte cu precizie vârsta la care se
influenţa mediului înconju1·ător produce un dezechilibru produce infectarea cu Streptococcus mutans. Unele studii arată că
ecologic în comunitatea microbiană cantonată pe suprafaţa infectarea (,,fereastra de infecţiozitate'') se produce la vârsta de 19
dintelui astfel încât microorganismele cu potenţial caiiogen. până la 31 de luni (CAUFIELD şi col., 1993 citaţi de NOWAK,
devin dominante (MILNES, 1986). 1997; TINANOFF şi O'SULLIVAN, 1997), în timp ce altele
La naştere, cavitatea bucală a copilului este sterilă. Procesul plasează această infectare mult n1ai devreme, la vârsta de 11 luni
de populare cu microorganisme se face iniţial prin containinru:e sau de 12-16 luni (BROWN şi col., 1985, respectiv LUNT şi
pasivă de la mamă, alimente, lapte şi apă şi de la saliva indivizilor LAW, 1974, citaţi de TINANOFF şi O'SULLIVAN, 1997).
A
numără şi Streptococcus salivarius care poate fi izolat în gura Persistenţa microflorei orale este dependentă de capacitatea
nou-născutului la 18 ore după naştere (MARSH şi MARTIN, de a obţine substratul nutritiv şi de a se dezvolta în cavitatea
1992). Deşi redt1se ca număr, microorganismele pioniere asigură bucală. Substratul nutritiv este fumizat în principal de
condiţiile pentru colonizarea cu alte specii. componentele endogene ale salivei şi lichidului din şanţul
Microorganismele care .populează iniţial cavitatea b11cală au gingival, la care se adaugă cu intennitenţă aportul exogen
capacitatea să adere la m11coasele care se descuamează. provenit di.11 alilnentaţia individului, rol semnificativ avân<.1
"
Deoarece Streptococcus muta11s, principal11l microorganism hidraţii de carbon şi cazeina. In funcţie de fluctuaţia substratult1i
implicat în iniţierea cariei în smalţ, nu are capacitate de pri11dere nuttj.tiv, microflora rezidentă va avea rol saprofit sau patogen
pe aceste mucoase, ci pe suprafeţele dure, el va apare în (MARSH şi MARTIN, 1992). .
caviatatea bucală odată cu erupţia dinţilor, sursa principală fiind Alimentaţia copilului mic se bazează în principal pe lapte. În
reprezentată de mamă (MILNES, 1986; SUHONEN şi col., general, laptele este sursa majoră de lactoză din alimentaţie, iar
1994; TINANOFF şi O'SULLIVAN, 1997) sau de fratii mai sucroza, agentul de îndulcire cel mai frecvent utilizat,
mari (MILNES, 1986). îndeplineşte un rol cheie în metabolismul bacterian din cavitatea
52 53
bucală (MARSH şi MARTIN, 1992). În felul acesta, prin mod11J "In 1995 î11 Brazilia au fost efectuate o serie de studii ,,in situ''
de hrănire al copilului mic se asigură substratul nutritiv necesar pe11tru a evidenţia potenţialt1l cariogen al laptelui. Rezultatele au
desfăştrrării activităţii florei microbiene cariogene. condus la concluzia că laptele matern nu este cariogen chiar în
Se ştie că laptele matern şi suptul la sân asigură cele mai condiţii puternic ca1iogene (dinte imatur, retenţie de placă
·bune condiţii pentru dezvoltarea şi sănătatea copilului bacteriană, conţinut cresct1t de hidrocabonate - sucroză, acţiune
mic.Totuşi, după erupţia primilor dinţi, suptul la sân prelungit, salivară limitată) (ARAUJO şi col.~ 1995). De asemenea, în
neurmat de ţnăsu1·i de igienă orală corespunzătoare are P<?tenţial aceleaşi condiţii p~temic cariogene, laptele de bovine este
pentru dezvoltarea cariei de biberon prin mărirea timpului de necariogen, dar efectul cariostatic dispare prin adaos de zahăr
expunere dintre hidraţii de carbon fermentabili şi suprafeţele (VICENTINI şi col., 1995).
dentare (Pediatric Dentistry, 2001 -02). Dacă potenţiala cariogenitate a laptelui rămâne încă o
A
In literatm·a de specialitate, capacitatea cariogenă a laptellli proble111ă neclarificată, în schimb el poate constitui tln vehicul
este controversată. Efectul cariogen se datorează conţintului pentru substanţe cariogen~ prin combinarea lui cu zahăr sau alte
mare de lactoză care, p1i11 degradare şi formare de glucan, ajută alimente (WEISS şi BIBBY, ·1996, citaţi de TINANOFF şi
la fixarea orală a microorganismelor şi, în acelaşi timp, duce la O'SULLIVAN, 1997).
o scădere a. pH-t1lui plăcii (HA.LLONSTEN şi col., 1995; PINK.HAM (1988) afmnă că laptele uman şi de bovine
MILNBS, 1986; PINKHAM, 1988). Laptele uman produce o '1dn1inistrat în momente nepotrivite, de exemplu în tin1pul nopţii,
scădere mai mare a pH-ului decât laptele de bovine fără igienă orală ulterioară are potenţial de iniţiere a cariei, în
(HALLONSTEN şi col., 1995) datorită cantităţii mai mari de timp ce SHAFER şi col. susţin că dacă laptele sau alte forme de
lactoză (7,2% faţă de 4,5%) (HALLONSTEN şi col., 1995; hidraţi de carbon sunt curăţaţi rapid din cavitatea bucală nu sunt
MILNES 1986). De asemenea, laptele uman conţine mai pt1ţin
1 puternic cariogeni. La fel, McDONALD şi col (1994) sunt
fluor, calciu, îosfat şi p1·oteine decât laptele <le bovine. a.u p~ll
; rJ-.!; u....:le 4 .uu p"'nn.;*'o
,.. ,le_.....;: iUCll ('.! -·'
'°" lllt.ii;;. f"''f-nrr~ n
'°'""'
......a. n
ua.J.
1n9"\ fa. 1„-.~ ( ••'yY'lr;•n
1.a.y1.v.1UJ.
sl'.\ 1't
.... u.~
1ua.u
rlo.
v.v
0
.'.)..a..
Efectul protector al laptelui se datorează conţinutului mare bovine) pe dinţi, tocmai pentru a împiedica efectul cariogen
de calciu şi fosfat (MILNES, 1986). După Moynihan, laptele de generat de prezenţa lactozei. Este cert că un mod incorect de
vacă, chiar dacă conţine 4% lactoză, p1·otejează dinţii, alimentare a copilului mic poate asigura condiţii propice pentru
împiedicând disoluţia smalţului datorită cazeinei, lipidelor şi dezvoltarea procestllui de carie prin realizarea şi grăbirea
ionilor ....de calciu şi fosfat din compoziţie (MOYNIHAN şi col., dezechilibrului în comunitatea microbiană orală. Co11sumul
1996). In plt1s, factorii antibacterieni conţinuţi în lapte interferă f1·ecvent de lichide care conţin hidraţi de carbon f'e1me11tabili,
cu flora microbiană orală (KOSIKOWSKI, 1970, citat de lichide care u11eori pot fi acidulate, (ex: sucuri, lapte~ lapte praf,
TINANOFF şi O'SULLIVAN, 1997), iar bacteriile cariogene sifon) cresc riscul la carie datorită contactului prelungit dintre
nu sunt capabile să utilizeze la fel de prompt lactoza ca sursă glt1cidele din compoziţia lichidelor respective şi bacteriile
energetică aşa cum o fac în cazul sucrozei (RUGG-GUNN şi cariogene de pe suprafeţele dentare st1sceptibile (Pediatric
col., 1985, citaţi de TINANOFF şi O'SULLIVAN, 1997). Dentistry, 2001-2002). Trebuie amintit faptul că sucurile de A
Datorită ca1·acteristicilor amintite, laptele este mai puţin fructe, naturale sau artificiale, au potenţial cariogen. Intre
cariogen decât alte lichide care conţin zahăr. obiceiurile incorecte de hrănire a copilului mic se enwne1·ă:
54 55
a) hrăni.rea cu biberonul înainte de culcare în timpul som- a lichidelui ce va fi ingerat, procesele cari.oase pot fi simeu·ice
nu1ui din cursul zilei, dar mai ales în timpul nopţii, lichidele ad- sau asimetrice în rapo11 cu linia mediană şi pot avea anumite
ministrate (lapte, ceai, diferite sucuri) având o concentraţie cres- loca1izari. Astfel, leziunile vor avea un caracter simetric atunci
cută de glucide fermentabile, fie în mod natural, fie prin adaos; când copilul stă în decubit dorsal sau vor fi asimetrice când
b) aport de glucide cu ajutorul suzetelor (în special miere, copilul stă în decubit lateral (fig.6.1.). Când copilul este rreaz şi
gem, alte substanţe dulci); este ţinut în braţe pentru a fi hrănit cu biberonul, se vor caria
c) prelungirea suptului la sân peste vârsta recomandată. suprafeţele orale ale molarilor inferiori, în tiinp ce incisivii
A
a) In prima situaţie, în condiţiile existenţei Streptococcului superiori vor fi foarte puţin interesaţi (JOHNSEN, 1984).
mutans pc suprafaţa dentară, a aportului de hidrocarbonate
fermentabile şi a scăderii fluxului salivar din timpul somnului
(xerostomie fiziologică) (SUHONEN şi col., 1994) se creează
premizele decJanşării procesului de carie. Meca11ismuJ de
prod11cere este sintetizat foarte bine de MILNES (1986). La
început, copilul - aflat în poziţie culcată - suge viguros, sec1·eţia
şi fluxul salivar cresc, deglutiţia se face rapid. Pe măsură ce
copilul se satură şi adoarme, secreţia şi fluxul salivar scad,
ritmul deglutiţiei diminuă, ceea ce duce la stagnarea lichidului
îndulcit în cavitatea bucală şi la metabolizarea st1bstratului
fe1.111entabil de către microflora orală. Se produc astfel acizi
orgatrici care duc la disoluţia rapidă a smalţului. Distructia se Fig.6.1 . - Carie de bibero1z. cu localizare asi1netricd
produce mai întâi la nivelul suprafeţelor de smalţ mai subţiri,
rezultând tiparul de carie cervicală; apoi la nivelul şanţurilor La copiii cu afecţiunigenerale cronice, care fac tratamente
(MILNES, 1986). Dinţii cei mai afectaţi sunt incisivii n1axilaii de lungă durată cu medicamente sub formă lichidă care conţin
şi molarii unu, u11naţi de canini şi molarii secunzi, dacă obiceiul zahăr pot să apară carii asemănătoare cariilor de biberon. în
incorect de hrană nlt se corectează. Incisivii inferiori nu sunt 1991, GEHRI(E şj JOI~INSEN au descris primul caz de cruie de
interesaţi deoarece so.nt protejaţi de pă11ile inoi (bttză inferioa.ră, biberon asociat cu ad1ninistrarea terapiei anti-HIV (Zidovudine,
limbă) şi de vecinătatea canalelo1· glandelor salivare preparatul Retrovir). Ca1ia a fost depistată la un pacient în vârstă
submandibulare şi sublinguale. Se poate spune, deci, că grefarea de 2 aitl care în um1ă cu 10 luni începuse un tratament cu
procest1lui de carie se face în funcţie de ordu1ea de erupţie a Retrovir sub formă de elixir. Pentru a fi acceptat de pacient,
dinţilor temporari şi de persistenţa sau întreruperea obiceiului medicamentul, care conţinea sucroză, a fost adminsitrat cu
incorect de alimentare a copilului. biberonul împreună cu un lichid îndulcit cu sucroză.
În funcţie de poziţia pe care o are copilul în momentul La apariţia cariei de biberon poate contribui şi consumul de
utilizării biberonului şi, implicit, în funcţie de calea de scurgere
lichide îndulcite şj/sau acidulate folosind diferite recipiente
56 57
"
închise etanş cu capace prevăzute cu o prelungire în fomlă de c) In privinţasuptului prelungit la sân, al rolului acestuia în
cioc prin care se elin'lină lichidul respectiv. Recipientele au creşterea prevalenţei cariei, datele din literatură nu sunt întot-
for111e variate, de pahar, de cană, de sticlă, iar ciocul capacului deauna concordante. HALLONSTEN şi col. (1995) citează mai
este prevăzut cu o fantă sau cu multiple orificii pentru scurgerea
multe studii care raportează în intervalul 1970-1980 o frecvenţă
lichidului. Ele servesc ca adjuvante în pe1ioada de trecere de la
crescută a cariei, în timp ce în altele se arată că momentul
consu1nul lichidelor din biberon la consumul lor din cană.
Folosirea lor o perioadă scurtă de timp ajută copilul să ·înveţe să întreruperii st1ptului la sân nu influenţează experienţa carioasă,
"
bea din cană sau din pahar. Utilizarea prelungită a acestor prezenţa sau nivelul Streptococcului mutans salivari. In urma
recipiente poate favoriza apariţia cariei de biberon printr-un studiului efectuat pe copii care au supt până la vârsta de 18 luni,
mecanism simi1ar cu cel al folosirii biberonului (BEHRENDT, HALLONS1EN şi col. ajung la concluzia că suptul prelungit la
SZIGOLEIT şi col., 2000).
sân poate fi un factor de risc în anumite condiţii, cum ar fi
b) în cazul folosirii suzetei, pe care· se aplică în prealabil
asocierea cu un număr de gustări cu alimente cariogene.
alimente du.lei (miere, sirop, zahăr pt1dră etc.), cariile vor t1
localizate pe incisivii superiori şi inferiori, realizând o bea11ţă Unele stt1dii au arătat că copiii ale căror mame au avut o
iatrogenă care poate lua chiar forma tetinei (sindromul de sz-tzetă sarcina cu probleme sau care au avut o naştere cu probleme
descris de MUGNIER, citat de SCHOUKER, 1982) (fig.6.2.). prezintă un risc crescut în dezvoltarea cariei de biberon în
condiţiile utilizării excesive a biberonului (PEREZ şi KAFKA,
1997). Complicaţiile din timpul sarcinii ca şi evenimente trau-
matice din timpul naşterii (cezariană sau extragerea cu ajutorul
vacuum-ului sau forcepsului) pot produce o hipocalcemie
pasageră (NIKIFORUK şi FRASER, 1991 ) care poate induce o
perturbare în formarea smalţului (hipocalci.fiere, hipoplazie).
Expunerea continuă şi intensă la acţiunea factorilor cariogeni
cresc vu1nerabilitatea la carie a smalţului cu defecte de stiuctură.
58 59
Fig.6.3. - Carie de biberon - Leziuni Localizate pe centralii superiori
Iniţial
se constată doar o modificare de culoare, smalţul fiind
mai alb-opac sau chiar maron închis (TINANOFF, 1988). Dacă
nu se corectează obiceiul incorect de hrănire şi nu se instituie
măsuri de igienă orală apar noi procese de carie pe ceilalţi dinţi
temporari. Ordinea de apariţie a cariilor respectă
ordinea de
erupţie, astfel încât dt1pă afectarea incisivilor superiori următorii
V
60 61
Severitatea leziunilor variază în funcţie de vârsta copilului,
de tipul şi de modul de alimentaţie, precum şi de tipul hidraţilor
de carbon conţinuţi în lichid (MILNES, 1986).
în general, leziunile se dezvoltă asimptomatic, dar au
evoluţie rapidă în suprafaţă şi profunzime, dinţii ajungând în ·
scurt timp resturi radiculare, dacă nu se corectează obiceiurile
•
· incorecte de îngrijire a copilului (fig. 6.5). ·
n1andibulari ituiemni.
62 63
NJJt•c1f icd, corespunzătoare topografiei defectelor respective, iar
anainneza evidenţiază anumite afecţiuni ale mamei în timpul
sarcinii sau ale nou-născutului care ar fi putut genera defectele
respective (vezi tabelul 6.2.) .
cu lichide îndulcite pentrt1 a adonni copilul, precum şi alăptatul Fig. 6. 7. - Carie de biberon în curs de trata1nen1 la o fetiţă fn v{irstă de 4
nocturn, la cerere, după ce pri1nul dinte a erupt (în jurul varstei ani şi 11 luni. Ca1ii op1-ite din evoluţie la incisivii superiori. Se remarcă
obturaţiile de anialgam de argin.t rle pe 1nolari (54 şi 64 au avut carii
de 6 luni). Copilul trebuie învăţat să bea din cană, cât mai curâ11d
complicate cu gangrerte; 55 şi 65 - carii sintple ocluzale); Modalitaţi de
posibil după erupţia primilor dinţi. De asemenea, părinţii trebuie trata1nerit la dinţii inferiori. Se rernarcă coroana pre.fabricată de pe 74 care
•
să ştie că 1năsurile de igienă orală, ca şi controalele a avut.gangrenă complicată; Aspectul radiologic al f'rorttalilor superiori.
stomatologice, trebuie instituite odată cu apariţia primului dinte Tratamentul curativ constă, în primul rând, în corectarea obi-
. "
s I
•
temporar.: In figura 6.7. este prezentată oprirea din evoluţie a
-
cariilor de pe incisivii superiori, a căror vitalitate s-a păstrat, la
ceitrrilor de îngrijire a copilului, cu suprimarea obiceiului incorect
d~ hrănn·e sau de l~tire şi instituirea unei igiene orale corecte.
Renunţarea la biberon generează de cele mai mt1lte ori ,,proteste''.
o fetiţă la care s-a instituit periajul dentar, deşi utilizru.-ea
De aceea, în locul suprimării lui bruşte şi suportarea catorva nopţi
biberonului cu lapte îndulcit în timpul nopţii s-a prelungit până de nesomn, se poate recurge la dezvăţarea treptată a copilului p1in
în jtrrul varstei de 4 ani.
64 65
utilizarea de diluţii succesive ale conţinutului biberonului. În brusc, cu răspândire ma1·e, cu interesare pulpară precoce,
funcţie de gravitatea leziunilor, tratamentul DOate yaria de. la localizată la dintii
, care de obicei sunt imuni la caria obisnuită.
'
~
simple a~licatii locale de preparate fluorate, pentru reminera- În producerea cariei rampante nu s-au depistat mecanisme
•
lizarea lţziunilor incipiente, pană 1!1- extr~cţie _şi eventual aplicare~ diferite, însă anumiţi factori pot accelera procesul distructiv,
menţifi-~toarelor de spaţiu m cazul leziunilor avansate. În legătură făcându-l incontrolabil (McDONALD, 1994). Caria rampantă se
cu menţinătoarele de spaţiu, trebuie precizat că ele nu sunt dezvoltă la indivizii cu susceptibilitate crescută la un moment
necesare în zona frontală dacă extracţia incişi vilor s-a făcut după dat. Un factor important care creşte susceptibilitatea. favorizând
erupţia caninilor. Totuşi~ se recurge la ele pentru prevenirea apariţia cariei rampante este reprezentat de . modificarea
obiceitrrilor de interpoziţie (a limbii, a buzelor). cantitativă şi calitativă a salivei. Reducerea fluxului salivar sau
Vârsta mică a copilului, lipsa de colaborare cu pacientul, absenţa totală a salivei generează o distrugere rapidă a dinţilor.
frecventele complicaţii locale impun de cele mai multe ori Disfuncţia salivară este generată de o serie de situaţii:
efectuarea tratamentului sub anestezie generală. Chiar după un - tulburări psihice sau e1noţionale;
tratament de reabilitare orală completă sub ai1estezie generală, - unele afecţiuni generale:
rezultatele în timp nu sunt din cele mai bune, - pe de o parte - oreionul în faza sa acută determină o reducere
din cauza 1imitelor metodelor şi materialelor de restaurare, iar - temporară a :fluxului salivar;
pe de altă parte - din cauza activităţii carioase care rămane afecţiuni specifice precum luesul, TBC şi
crescută (GIZANI şi col., 2001). Această realitate constituie un actinomicoza, procesele acute supurative inbibă
argument în plus pentru sporirea modalităţilor de preve.nire a funcţia uneia sau a tuturor glandelor salivare;
cariei de biberon. - miastenia gravis - glandele salivare nu mai p1imesc
stimulul adecvat datorită distrugerii acetilcolinei;
6.2.5. Caria ranipantă - unele afecţiuni genetice (ex: displazia ectoderm.ală).
Atât caria de biberon, cât şi caria rampantă sunt considerate iradierea capului şi gâtului ca modalitate de
forme severe de carie precoce, mulţi autori apreciind că ele tratament în afecţiuni maligne;
reprezintă aceeaşi entitate clinică. Totuşi, în caria rampantă sunt - repoziţionarea chirurgicală a conductelor salivare la
afectaţi şi dinţii frontali inferiori la nivelul cărora se pot întâlni copiii cu scurgere persistentă de salivă;
carii ap1·oxi111ale şi carii cervicale. La.acest tip de carie nu se mai - deficienţe ale vitaminei B, în special a acidului
face simţită protecţia oferită de părţile inoi şi de vecinătatea nicotinic;
canalelor excretoare ale glandelor sublinguale şi sub1nan- - utilizarea unor medicamente (tranchilizante de tipul
dibulare, aşa cum se întâmplă în caria de biberon. clorpromazinei).
Caria rampantă nu este specifică dinţilor temporari. Ea se în privinţa calităţii salivei s-a arătat o frecvenţă mai mare a
poate întâlni şi în dentiţia pennanen~ în special în prima cariei rampante la pacienţii cu salivă vâscoasă. De asemenea, s-
perioadă a adolescenţei. După MASSLER (1945), citat de a precizat că există o relaţie între saliva vâscoasă şi consumul
McDONALD, caria rampantă este un tip de carie cu debut exagerat de dulciuri (McDONALD, 1994).
66 67
Af)scnţa glandelor salivare duce la apariţia cariei rampante la în figura 6.8. sunt prezentate aspecte clinice şi radiologice de
ambele dentiţii şi la pierderea precoce a dinţilor.O'MALLEY şi carie rampantă întâlnite la o pacientă în vârstă de 5 ani, prove-
nită dintr-o familie dezorganizată şi îngrijită de bunică.
col. (1993) descriu cazul unei fetiţe în vârstă de 4 ani, iar
GELBIER şi WINTER (1995) raportează şapte caZt1ri de
indivizi cu carie rampantă în absenţa glandelor salivare.
Redt1cerea .t1uxtilui salivar nu induce întotdeauna senzaţja de
sete satt de gură uscată. Datorită absenţei simptomelor, hipofunc-
ţia glandelor salivare poate fi neglijată. Adesea, primul simptom
.al deficienţei salivare poate fi deteriorarea rapidă a dinţilor.
Datorită acestor considerente, în cazul cariei rampante se
impune un examen clinic foarte atent, atât subiectiv cât şi
obiectiv. Trebuie făcută o delimitare clară între adevărata cruie
ra1npantă şi dezvoltarea unor carii multiple ca urmare a
neglijenţei şi a igienei orale necorespunzătoare. Simpla rezolvare
a proceselor carioase prin modalităţile dictate de situaţia clinică
propriu-zisă nu este eficientă. Ea trebuie precedată şi urmată de
măsuri n1enite să corecteze sau să îndepărteze factorii favo1izanţi.
Ideal ar fi să se facă o depistare precoce a catiei rampante iar
co11duita terapeutică să co11ste~i în:
tratamentul lezit1nilor odontale prin obturaţii sau
extracţii în funcţie de gradul de distrucţie dentară~
sfaturi repetate privind igiena orală şi alimentaţia
corectă şi controlul aplicării acestora;
. . .. . .....
- tratamente preventive - pac1enţ11 cu carie rampanta
reprezintă un g1·11p de indivizi cu risc c1·esc11t la caiie
la care se indică fluoroprofilaxia, atât pe cale
Figura 6.8. - Carie rampantă la o
generală (tablete fluorate), cât şi pe cale locală
fetiţă îri vârstă de 5 ani. Toţi dinţii
(lacu1i, ape de gură) şi efectuarea sigilărilor;
temporari prezenţi au distrucţii
- combaterea uscăciunii orale, când este prezen~ cu coronare întinse sciu sunt resturi
ajutor11l gumelor de mestecat fără zahăr şi a radiculare. De notat că incisivii
sprayurilor cu salivă artificială (O'MALLEY şi col., m
inferiori şi 46 sunt erupţie.
1993; GELBIER şi WINTER, 1995).
68 69
6.2. 6. Caria g·re,fată pe hipoplazia snia(tului Defectele hipoplazice se întâlr1esc n1ai frecver1t la incisivii
Caria grefată pe hipoplazia smalţului este o formă de ca1·ie maxilari decât la cei mandibulari, iar incisivii centrali sunt mai
care se poate confunda cu caria de biberon (JOHNSEN, 1984). afectaţi decât cei laterali. Caria grefată pe smalţul cu defecte
Trebuie reamintit că linia neonatală, entitate evidentă histologic, hipoplazice se caracterizează prin următoarele:
realizează o zonă de demarcatie netă între sttucturile dure - pe incisivi este localizată la nivelul marginii il1cizale
•
dentare ale dinţilor temporari formate prenatal şi structurile sau paralelă cu aceasta având formă circulară (în
caria de biberon, cel pu_ţin la început, n1arginea
fonnate postnatal. Această .linie se găseşte aproximativ în
incizală
nu este interesată);
treimea de colet a incisivilor, în treimea medie a caninilor şi la
- pe molari are tot dispoziţie circulară, interes·ând în
baza cuspizilor molarilor (vezi tabelul 4.3.). Anumite
special molarii sec11nzi.
evenimente petrecute în jurul naşterii, cum ar fi o naşte1·e
În tabelul 6.9. se prezintă elementele principale de diag-
prematură sau dificilă sau unele afecţit1ni ale nou-născutului
11ostic diferenţial între caria de biberon şi caria grefată pe
(paralizia cerebrală, de exemplu) vor determina perturbări în hipoplazia de smalţ.
f om1area smalţului. Ca urmare, vor rezulta defecte de tip
hipoplazie pe suprafaţa smalţului. La nivelul acestor defecte Tabelitl 6.9. Caracteristicile cariei de biberon şi ale cariei
grositnea smalţului este mai redusă rezultând leziuni sub forma grefate pe hipoplazia de s·malţ.
unor mici şanţuri plasate pe traiectoria liniei neonatale.
A
Caria grefată pe
Leziunile hipoplazice 1·espectă tiparul de formare al smalţului. In Elemente de comparat Caria de bibero11 hipoplazia de smalţ
consecir1ţă · ele vor fi paralele cu marginea incizală sau cu
Di1zţii interesaţi Incisivii superiori I11cisiv.ii superiori
suprafaţa ocluzală şi vor avea un tipar ci1·cular. Molarul unu Molarul doi
Dacă în timpul sarcinii mama a prezentat unele afecţiunî care wcauzare:
T • •
70 71
BIBLIOGRAFIE
ARAUJO, D.R., VELASCO, L. F., DEL BEL CURY, A.A.,
MALTZ, M., ARAUJO, F..B., CURY, J.A - An in situ Evalt1atin of
Cariogenic Potential of Human Breast Milk. 5th World Congress on
Preventive Dentistry, Sao Paulo, April27-30, 1995, Abstracts, pp. 72.
BEHRENDT, A., SZIEGOLEIT, F. et al- Zunehmender Einfluss
Fig. 6.9. Carie de suzetă grefată pe hipoplazie de smalţ - forma severi1. cu des NBS dt1rcl1 Schnabeltassen. Zahnmedizin 90, 2000, 8, 72-74.
erodarea tăbliei osoase vestibulare inferioare BOLIN, A.K., BOLIN, A., KOCH, G. - Children's dental health in
Europe: caries expe1ience of 5 and 12 year-old children trom EU coun-
6.2. 7. Caria la copiii c11 despicături lahio-maxilo-pala.tine tries. International Jownal of Paediatric Dentistry, 1996, 6, 3. 155-162.
Caria la copili cu diferite tipuri de despicături, deşi nu are un BOK.HOUT, B., HOFFMAN, F.X. - Incidence of dental caries in
tipai· special, se dezvoltă în conditiile în care există multiple the primary dentition in children with cleft lip and/or palate. Caries
Research, 1997, 31, 1.8-12.
zone de retenţie alimentară iar _i.• c iepa. orală este. de cele mai
CAMPUS, G„ LUMBAU, A., FALCOLINI, G. -DMFT, DMFS,
mhlte 01·i precară, ceea ce favorizează a.parip.a unor carii cu
T-need, and DDE indexes in five and twelve-year-old Sardinian (Italy)
evoluţie raeidă în Sltprafaţă şi profun~e. BOKHOUT şi
children. Italian Journal of· Paed.iatlic Dentistry, 1998, 2, 107-112.
HOFFMAN (1997) au arătat că sunt afectate toate grupele COCARLĂ ELVIRA, POP VIORICA, CHIŞ MIHAELA -
dentare, dar mai frecvent dinţii din apropierea despicăturii şi Status ul odontal la un lot de preşcolari din Cluj-Napoca. Stomatologia
molarii temporari. (Buc.), 1993, XXXX. 1-2, 65-67.
"
In general, copilul cu despicătură este necooperant. CURZON, M.E.J., ROBERTS, J.F., KENNEDY, D.B. -
Abordarea lui se face foarte greu datorită expe1·ienţelor mtrltiple Kennedy' s Paediatric Operative Dentistry. Fourth Edition. Right,
pe care le-a avut ct1 personalul medical de diferite specialităţi şi 1996, pg. 89;101-103.
rezistenţei pe care o opune din start. Din acest n1otiv, dru· şi DOI-INKB-HOHRMANN SYT..,VIA - Status of Dental Health and
datorită faptului că la apariţia cariilor contribuie şi indulgenţa Treatment Need of Children at the Age of 5 and 12 years in Gennany. 15lh
CongTess of IAPD, Goteborg, Sweden, June 8-11 , 1995, Abstract 117.
crescută a părinţilor care au un sentiment de vinovăţie faţă de
DOROBĂT VALENTINA, MAXIM, A., BALAN ADRIANA,
astfel de copii, instruirea părinţilor privind regimul de viaţă, '
CURA EUGENIA, ZEGAN GEORGETA,PĂSĂREANU MARINE-
alimentaţia şi îngrijirile orale corecte reprezintă o necesitate
LA, VALENCIUC LUMINIŢA, STELEA. L., PRISECARU-RADOS
imperioasă. Aceasta, în primul rând pentru î1npiedicarea
NICOLETA - Oral diseases of preschool children: epidemiology and
apariţiei cariilor dar şi pentn1 abordarea mai uşoară a copilului preventive measures. Congresul II al stomatologilor. 1'eze. Chişinău.
în vederea aplicării metodelor locale de prevenire. 1994, pp. 166.
72 73
CAPITOLUL7
Diagnostic
- Examenul subiectiv
- Examenul obiectiv
Tratainent
- Obiective
- Principii de tratament
- Prepararea cavităţilor
- Reguli de pregătire
- Pa11icularizări în funcţie de tipul cavităţii
- Instrumentar
Tehnica ART
•
- Tratamentul plăgii dentinare
- Muteriule d~ ubî:w·atie
'
7.1. DIAGNOSTIC
în dentiţia temporară, patologia odontală este dominată de
boala carioasă. Aşa ctun s--a arătat în capitolul 6, există o varie-
tate de forme clinice de ca1ie dar, pentru• sta'bilh·ea conduitei
terapeutice, trebuie să se precizeze dacă ele se însoţesc sau nu de
afectare pulpară.
Caria simplă este procesul patologic în care se păstrează
integritatea anatomică şi funcţională pulpară, cel puţin din punct
de vedere macroscopic. Diagnosticul de carie simplă se pune
prin coroborarea datelor obţinute în urma examenului subiectiv
si
•
a celui obiectiv.
78 79
•
7.1.1. Exame1iul subiectiv servi foarte bine pentru examinarea diferitelor suprafeţe dentare,
dar şi pentru mprirea vizibilităţii prin reflectarea luminii.
Examenul subiectiv constă în anamneză. Având în vedere
Inspecţia poate evidenţia:
vâJ:sta copilului, cele mai multe date se obţin de la î11soţitorul
- modificări de culoare;
acestuia, de regulă părintele sau alt membru al familiei. Absenţa
- lipsă de substanţă;
comunicării cu copilul sau comunicarea parţială cu acesta, ca şi
- prezenţa dentinei alterate.
.informaţiile fumizate de altă persoană pot denatura situaţia
reală, îngreunează ·examinarea şi reduc importanţa examenului·
în unele localizări ale cariei incipiente (pe suprafeţele .
vestibulare sau orale) se observă o modificare de culoare sub
subiectiv în precizarea diagnosticului. Pe de altă parte, medicul
trebuie să aibă mult discernământ pentru a alege din datele fo1ma unei pete albe în cazul leziunii active sau sub fo1n1a unei
anamnestice obţint1te numai pe acelea care nu sunt inflt1enţate de pete brune în cazul leziunii oprite din evoluţie. Uneori, în cazul
componenta emoţională a copilului sau de cea a însoţitorului. cariei aproxin1ale, înainte de întreruperea crestei marginale,
•
în otice caz, în caria simplă, simptomatologia este, de cele aceasta poate avea o tentă albicioasă sau uşor gri. Totuşi, acest
mai multe ori, abşent.ă sau minimă. Acesta este, poate, unul stadiu de evoluţie este mai puţin evident la dinţii ten1porari.
dintre motivele pentru care copilul este adus al medic târziu, în procesele carioase în care lipsa de substanţă este evidentă
când deja procesul carios este avansat, ajungând chiar în stadiul se poate observa aspectul dentinei alterate (culoare gălbuie, gri-
de carie complicată. alburie în cariile acute, culoare brună în cariile cronice).
Totuşi, copiii cu multiple carii simple pot prezenta nelinişte Palparea cu sonda precizează:
înaintea sau în timpul meselo1·" inapetenţă şi repulsie pentru - întinderea în suprafaţă şi profunzime a procesului carios;
alimentele care le declanşază suferinţă dentară, somn agitat. - calitatea dentinei alterate, dacă este umedă sau de
Neasociind întotdeauna aceste semne cu starea dinţilor, părinţii consistentă
• mai fer 1nă: •
•
cer de multe ori sfatul medicului pediatru (ZARNEA, L., 1993). existenţa unei eventuale deschideri a camerei
O altă situaţie care poate genera durere vie, mai accentuată pulpare, ceea ce orientează spre alt diagnostic.
după orele de masă) este reprezentată cie cariile aproximale, Percuţia în ax este negativă în cazul cariei simple. La
d11pă ce creasta n1arginală s-a prăbuşit. Durerea se datoreşte pre- această modalitate de examinare copilul poate da un răspuns
siunii exe.rcitate de alimentele tasate deasupra papilei inter- eronat, de aceea experienţa medicului va trebui să discearnă.
dentare. Durerea declanşată în cadrul acestt1i ,,sindron1 de sept'' Mobilitatea dentară î11 cazul ca1iei sin1ple nu este prezentă
trebuie diferenţiată de durerea întâlnită în unele complicaţii la dintele temporar în stadiul I şi II. Ea este prezentă (în limite
pulpare (PORTIER şi DEMARS-FREMAULT, 1987). fiziologice) la dintele in stadiul III. O mobilitate crescută faţă de
cea a dintelui omolog, în situaţia când acesta este indemn, poate
7.1.2. Exanienul obiectiv exclude diagnosticul de carie simplă.
. unei bune vizibilităti. ,
Examenul obiectiv se face în conditiile Testele de vitalitate nu se fac în mod curent, deoarece co-
după spălarea şi uscru·ea prealabilă a zonei de examinat De pilul poate exagera senzaţia pe care o are în momentul aplicării
asemenea, este nevoie de o iluminare adecvată, iar oglinda poate excitantului.
80 81
•
82 83
LUCA, RODICA - Studiu clinic şi experimental privi11d
prepararea cavităţilor şi obturaţiacu amalgam de argint pe dinţii
laterali. Teză de doctorat, Bucureşti, 1983.
MATHEWSON, R.J., PRIMOSCH, R.E., ROBERTSON, D. -
F11ndamnetals of Pediatric Dentistry, Second Revised Edition.
CAPITOLULS
Qui.ntessence Publish. Co., Inc, 1987, pag. 225-266, 268-292. ""
McDONALD, L., MITCIIBL, D.i\. - Oxford Handbook of PATOLOGIA PULPARA LA DINTII
'
Clini cal Denistry, Oxford University Press, 1992, pag. 96-100. TEMPORARI - FORME CLINICE
McEVOY, S.A. - A modified Class III Cavity Preparation and " '""
Compozite Resin Filling Teclmique for Prirnary Incisors. Dental DE IMBOLNAVIRE
Clirlics of North America, 1984.
PINKHAM, J.R. - Pediatric Dentistry. Infancy Through
Adolescence. Third Edition. W.B. Saunders Company, 1990, pag. Pulpita la dinţii temporari
309-340. * Elemente de diagnostic
SNi-\WDER, K.D. - Handbook of Clinical Pedodontics. The C.V. Gangrena la dinţii tempera.ii
Mosby Co1n1Jany, St. T_,ouis, 1980, pag. 126-139, 156-158.
~: Forme clinice
ZARNEA: LIVIA - Pedodontie, Editura Didactică şi Pedagogică,
- - ~ ,,......., 1 • • .... • 1 • , • • •
R.A., Bucureşti,
'
98 99
ac.esta se scurtcircuitează traseul pulpar radicular, procest1l care se găseşte dintele respectiv. Cu cât dintele este mai tânăr
patologic cantonându-se interradicular, imediat sub bif'11rcaţia (stadiile 1 şi 2) cu atât posibilităţile sale de apărare şi contracarare
sau trifurcaţia radiculară în condiţiile în care pt1lpa radiculară a efectelor nocive sunt mai mari. În schjmb, în cazul dintelui aflat
prezintă nu1nai un gracl uşor de îmbolnăvire sat1 chiar este î? _stadiuţ 3 de evoluţie, în special când resorbţia radiculară este
indemnă. Aceasta constituie u11a din situaţiile în care pacie11tul avansată, răspunsul pulpar constă mai ales în inflamaţie de tip
p1~ezintă din punct de vedere clinic simptomatologie de cronic (DEMARS şi PORTIER, 1981). -
interesare parodontală, dar la abord.area pulpară, pulpa este vi_e, . în cadrul Ratolo iei uJpare a dinţilo1· temporari este inclusă
sensibilă la dife1ite nivele, chiar şi coronar, nu nu1nai radicular. iriflamaţia pulpară '(pulpita - şi mo1tificarea şi infectarea puipară r
Nu trebuie exclusă nici posibilitatea propagării procesului lCgangreriâ}) ·~
patologic p1i11 orificit1l apical şi extinderea î11 spa.ţi11l periap1cal. Atât pulpita cât şi gangrena pulpară se datoresc acţiunii unor
Modalităţile acestea de extindere a procesult1i patologic factori etiologici care se pot grupa în trei categorii principale.
dincolo de teritoriul pulpar alegând căile cele mai scurte Aceşti factori sunt reprezentaţi de:
dictează una di11 particularităţjle inflamaţiei pulpare la dll1ţii a. lt1ora micrgbiană_paţg genă;
temporar:i şi anume existe11ţa formelor mixte de îmbolnăvire, la b. d.iferiti factori ..iatrogeni;
ace.laşi dinte întâlnindu-se grade diferite de inte1-esare pulpară. c. tl:aumatismele dentat:e.
·-
Djn punct de vedere inorfopatologic, stadiile acute ale Ponderea cea mai mare este reprezentată de invazia
inflamatiei
•
sunt mai scu.r le ducând în final la formarea bacteriană din procesele carioase (INGLE şi LANGELAND,
"
microabceselor disentinate în tot terito1i.u1 pulpar. 111 acelaşi 1985). Referitor la conce11t1·aţia toxinelor mic1·obiene care
timp. prin instalarea resorbţiei radiculare şi deschiderea unui invadează pulpa dentar~ PAMBUCCIAN Gr. (1987) precizează
număr t.ot 1nai mare de canalicule dentir1are spre - spatit1l
- . că o cantitate relativ mică de toxine prod11ce inflamaţie, în timp
pe1iodontal există posibilitatea dre11ării fenomenelor congestive ce cantităţile mari duc direct la mortificare.
din teritoriul pulpar către cel periodontal cu amendarea reacţiilor COHEN şi MASSLER (1967), citaţi de EIDELMAN şi col.
vasculare i11trapulpare şi cronicizare. arată că în cazt1l cariei dentare, i·ăspunsul complexului pulpo-
Forma de îmbolnăvire pulpară depi11de şi de factorul etiologic dentinar al dinţilor temporari este similar cu cel al dintilor•
care a dus la deschiderea carnerei pulpare. Astfel, se co11sideră că pe1111anenţi, între modalităţile de i·eacţie fiind incluse:
în cazul deschiderii ca1nerei pulpare prin traumatism sau - fonnar~. a. dentinei de .reparaţie;
accidental, în timpul preparării unei cavităţi, pulpa este s ănătoasă - reducerea numărulW ş.Ldimensiunii .udontoblaştilor,
şi poate fi păstrată ca atare, dacă este tra!ată corespunzător. Dacă cu modificarea _fo1mei
, .a~_ţstora;
este descoperită însă p1·in proces carios, întotdeauna este - il1vazia de celule rotm1de în zona libe1·ă celulară a
"
inflamată cronic sau poate. fi ne.erotică. _In cazul î11 care este lui \Veil; - -
inf1amată cronic, inflan1aţia poate fi parţială sau totalL (ULLA - invazia de capilare sub cariile mai profunde;
„ '
SCHRODER şi col., 1991). De altfel, răspunsul pulpar la diferiţii - creşterea nu1nărului de celule inflamatorii la nivel
agenţi etiologici depinde în mod direct de stadiul fiziologic în pulpar n11mai sub procesele carioase foarteprofunde.
100 101
RAYNER şi SOUTHAM (1979), citaţi tot de EIDELMAN 10. Modificări histologice chestio1iabile, care cuprind
şi col. ajung la concluzia că pulpa dinţilor temporari răspunde J)ulpitele cronice parţiale cu necroză parţială sau mic1·oabces,
mai rapid decât pulpa dinţilor permanenţi în cazul agresiunii tratamentul constând în pulpotomie.
prin carie dentară. Ei precizează că modificările inflamatorii Având în vedere diagnosticele histologice aJni11tite,
pulpare apar când flora microbiană, pătrunsă în dentina cariată, EIDELMAN şi col. studiază modificările pulpare apărute la
se găseşte la o distanţă de 1,8 rom faţă de camera pttlpară. incisivii temporari în u11na unor procese carioase profunde.
Din punct oevedere al modificărilor histologice pulp(ţ,fe, Cercetarea a fost făcută pe 53 de incisivi temporari extraşi de la
preluând clasificarea lui SELTZER şi col. (1963) la care fac 22 de copii, cu vârste cuprinse între 20 şi 42 de luni, care
unele modificări, EIDELMAN şi col. (1992) utilizează prezentau carie de biberon. Rezultatele studiului subliniază că,
următoarele diagnostice histologice: în ciuda multiplelor leziuni carioase profunde, majoritatea
1. Pulpă nonnală, în care pulpa este no1mală, i1einflamată; <linţilor îşi păstrează vitalitatea chiar dacă la t1nii dintre ei se
2. Stadiul de tranziţie, în care pulpa este intactă dai· cu celule depistează clinic deschiclerea camerei pulpare în urma exerezei
inflamatorii ,,îrnp1·ăştiate''; <.lentinei alterate. În opinia auto1·ilor, păstrarea integrităţii
3. Pulpită anatomice a camerei pt1lpare după exereza dentinei alterate
-- cronică
~ -.__
parţială în care în pulpa radiculară lipsesc
- reprezintă un bun indiciu că, din punct de vedere histologic,
celulele lnflamato1ii;
4. Pulpită cronică parţială cu necroză part.ială sau formare de fJU l pa este normală, ceea ce face ca leziunea să se înscrie în
abces într-o mică zonă lângă leziunea carioasă sau pulpa categoria leziunilor tratabile sau chestionabile. în schimb, la
c.louă Lreimi din cazurile la care s-a produs deschiderea camerei
descoperită;
5. Pulpită cronică totală în care procesul inflamator afectează f1Lt1pai·e, s-a co11statat inflamaţia pulpei coronare care impune
pulpa coronară şi radiculară; lratamentul p1in pulpotomie.
6. Pulpită cronică totală cu necroză pru·ţială sau formare de
abces, cu modifică1i ca în pulpita cronică parţială dar şi cu 8.2. PULPITA LA DINTII
, TEMPORARI
interesarea pulpei radiculare; Parti cularităţile morfo-f11ncţionale ale dinţilor temporari
....
7. Necroza pulpară totală în care întregul ţesut pulpar este restrâng fo11nele de îmbolnăvire pulpară. In consecinţă, se admite
necrotic. că la dinţii te111porari sunt mai frecvente pulpitele purulente din
În ft111cţie de JJotc11ţialul pulpar de vindecare, aceste cc1tegt1ria IJUlpitelor act1.te şi toate fo1mele de pt1l1Jite cro11ice, care
modificări histologice sunt grupate Î11 u1mătoarele categorii: în opinia autorilor scai.1dll1avi (ULLA SCHRODER şi col., 1991)
8. Modificări histologice tratabile, în care pulpa normală pot fj parţiale sau totale. De asemenea se înlâlnesc şi forme mixte
sau în stadiu de tranziţie are capacitatea de a se vindeca după ce de îmbolnăvire, în acest caz tabloul morfopatologie variind la
s-a efectuat tratamentul cariei; '1celaşi dinte în limite foate largi, de la pulpă sănătoasă,
9. Modificări histologice netratabile, care cuprind pulpita n en1odi.ficată până la filet pulpar radicular mortificat.
cronică totală, cu sau fără necroză parţială sau totală, iar tratamen- Totttşi, deoarece de cele mai multe ori nu există concordanţă
tul constă în terapie pulpară radicală - pulpectomie sau extracţie; î11tre simptomatologia clinică şi modificarea morfopatologică
102 103
pulpară, este preferabil ca diagnosticul inflamaţiei pulpare să se 8.2.1. Elemente de diagno5·tic
. " .
stabilească pe alte criterii. In cazul dinţilor temporan aceasta se
Diagnostict1l îmbolnăvirilor .pulpare la dinţii temporari este
impune şi mai mult datorită dificultăţilor de comunicare cu
greu de precizat datorită greutăţii de col~borare cu pacientul în
copilul. Din acest punct de vedere, mai 11tilă este clasificarea
timpul anamnezei, acesta nefiind în stare să descrie
inflamaţiei pulpare în pulpite reversibile, asimptomatice si
simptomatologia. Pe de altă parte, aşa cum s-a arătat, nu există
pulpite ireversibile, simptomatice. o corelaţie între simptomatologia clinică şi modificările
Se consideră că pulpita .r:eversibilă nu este o boală, ci un histopatologice. Totuşi, precizarea diagnosticului este absolut
simptom care dispare prin îndepărtarea cauzei (carie, obturaţie necesară pentru stabilirea conduitei terapeutice, pentru alegerea
fără protecţie pulpară). Dacă nu se îndepărtează cauza m ttmp
" .
celei inai i11dicate n1etode de tratament. De aceea, chiar
11til, fenoxnene]e inflamatorii se extind, conducând la pulpită admiţând slaba capacitate a metodelor de exantinare în
ireversibilă (SIMON, 1987).
aprecierea gradului de inflamaţie pulpară, trebt1ie rec11rs la ele
Pulpita i·eversibilă se caracterizează prin durere numai pro- pentrL1 a obţine cât mai multe informaţii
vocată, care dispare odată cu îndepărtarea excitantului, iar pul- Din pztnct de vedere subiectiv în îmbolnăvirea pulpară
pita ireversibilă prin durere provocată, care nu încetează după sin1ptomatologia este ştearsă, incertă ca elen1ent de stabilire a
îndepărtarea excitantului, dar şi prin durere spontană. diagnosticului şi de altfel, greu de obţinut de la micul pacient şi
.._,
Conform clasificării lui SIMON (1987), pulpitele irever- clriar de la însoţitor. În general durerea este de intensitate mică,
sibile pot fi: imprecisă, nelocalizată (se poate întâlni pe o hemifaţă). Dintele
a. în ft1nctie de evolutie:
• • cauzal se stabileşte uneori cu greutate, în special în cazul
acute; pacienţilor cu multiple procese carioase pe aceeaşi hemiarcadă.
- subacute: Sensibilitatea atenuată la dinţii temporari se datorează
•
- cronice; substratului morfologic, numărului mai redus de fibre nervoase
b. după gradul de interesare pulpară: decât la dinţii permanenţi şi distribuţiei acestora. Majoritatea
- parţiale; fibrelor nervoase au traiect mai scurt, terminându-se în zona
- totale; odontoblastică. Doar o mică parte se termină în canaliculele
c. după g1·adt1l de infectare pulpară: dentinare, con1plex.ele mecano-receptoare fiind î11 t1t1n1ăr 11iai
- ,c11 pulpă ste1ilă; mic (TAKEUCI-II, H., 1991). De asemenea, fibrele i1ervoase
- cu pulpă infectată. sunt mai puţin mielinizate decât cele ale dinţilor permanenţi
Din punct de vedere clinic, pulpa inflamată acL1t este (CHARMEUX, A, 1981). În plus, prin instalarea resorbţiei
simptomatică (durere spontană de diferite grade, localizată sau radiculare, apare şi o degenerare a elementelor nervoase (ţesutul
iradiată, intermitentă sau permanentă, etc.). Pulpa inflamată nervos este primul care degenerează câr1d începe resorbţia şi
cronic este asimptomatică. În acea$tă categorie sunt incluse ultimul care se maturează când se dezvoltă pulpa).
pulpita hiperplazică, resorbţia internă (granulomul intern), Deşi mecanismui de declanşare a durerii la nivel periferic
calcificarea pulpară. (degenerescenţa calcară). este acelaşi ca la adult, capacitatea de interpretare a durerii la
104 105
copil este limitată datorită integrării sale la nivel cortical. La inflamatorii chiar din stadiile de început ale proct:~
copil, neocortexul nu a ajuns la maturitate. La el, mult mai sului carios, înainte de a se produce deschiderea
funcţional este rinencefalul (creierul ,,limbic'r) care deţine şi camerei pulpare, ca o consecinţă a evoluţiei cariei;
funcţia de ,,termostat'' al vieţii emoţionale. La nivelul lui se face - dinte cu obturaţie intactă, de obicei vol11minoasă sau
în primul rând integrarea emoţională a durerii. Din aceste dinte, cu obturatie~j carie sec11ndară (datorită fractu-
motive, la copil există discordanţă între percepţia fizică a durerii rării obturaţiei, adaptării marginale defectuoase sau
şi interpretarea ei. Astfel , uneori„ componenta emoţională a mobilităţii acesteia);
durerii ia proporţii nemăsurate, chiar dacă durerea este uşoară. - fra.ftută coronară posttramnatică, mai frecvent Jla
Cu toate acestea, durerea poate prezenta unele particularităţi dinţii frontali;
dependente de formele clinice de inflamaţie. Astfel, în - asp~tul părţilor moi (mucoasă gingivală, şanţ
inflamaţia ~ă} durerea este intensă (neatingând însă vestibular). Existenţa unor modificări ale acestora
intensitatea de la dinţii permanenţi), dar de scurtă durată (de la (modificare de culoare, prezenţa u11ui mic abces
30 de mi11ute până la o noapte). În infJamaţia~unllenJ~ durerea gingival sau fistulă, etc.) este expresia unei extinderi
este pu1satilă, surdă, exacerbată la cald, în infla~aţiile cronice, parodontale a inflamaţiei pulpare.
d'!ferea este provocată de actul masticator (ZÂRNEA, L., T993):- La palpare se observă:
... -
Examenul obiectiv este foarte important pentru precizarea - consistenţa dentinei alter.ate;
diagnosticului. El se face prin metode obişnuite: inspecţie, palpare, - rrrobilitatea ohtJ1raţiei;
percuţie, examinarea mobilităţii dentare, testarea vitalităţii, exa- ei.istenţa unui eventual orificiu de deschidere a
men radiologic. La toate acestea, pentru precizarea diagnosticului camerei pulpare, mărimea acestuia.
la dinţii temporari se adaugă examenul direct intrapulpar. Palparea dă de asemenea indicaţii asupra gradului de
La inspecţie, se pot observa urrnătoarele: sensibilitate pttlpară care, de obicei, nu este foarle mare.
- <ţinte cu proces carios profun9, cu dentină alterată Când există un 01ificiu de deschidere a camerei pulpare, prin
umedă, de obicei îu cantitate mare, cu o eventuală palparea lui cu sonda se constată gradul de sensibilitate şi
deschidere a camerei pulpare. DUGGAL şi col. caracterul secreţiei eliminate (sânge, puroi). Este importa11t de
(2000), studiind relaţia dintre extinderea procesului observat culoarea sângelui eliminat, cantitatea lui, acestea fiind
carios şi inflan1aţia pulpară la molarii temporari au indicii asupra tipului de îmbolnăvit·e pulpară. După CAMl:>, J.H.,
arătat că mătirnea întinde1ii procesului carios în mărimea deschiderii camerei pulpare, aspectul pulpei şi
raport cu distanţa intercuspidiană poate fi un cantitatea hemoragiei sunt factori i mportanţi în diagnosticarea
indicator al inflamaţiei pulpare. în cavităţile largi, gradului de inflamaţie a pulpei descoperite prin proces carios. O
care depăşesc jumătate din distanţa intercuspidiană, deschidere pri11 proces carios se va însoţi întotdeauna de
indiferent dacă este sau nu deschisă camera pulpară, îiiflamaţie pulpară. ULLA SCHRODER şi col. (1991) susţin că
există un grad de inflamaţie pulpară. Autotii susţin pulpa expusă prin proces carios este întotdeauna inflamată
că în pulpa molarilor temporari apar modificări cronic, parţial sau total sau este mortificată. (fig. 8.1).
106 107
Gradul ele mobilitate dcnta1·ă - rezultatul testului trebuie
apreciat cu 1nt1lt discernământ deoarece o eventual ă mobilitate
patologică se poate suprapune peste mobilitatea fiziologică a
dintelui respectiv. Pentru interpretarea cât mai corectă se va face
comparaţie cu mobilitatea dintelui omolog.
\
Utilizarea teitelor de vitalitate nu este recomandată de unii
\\ )
•
l,
•
practicieni. Totuşi, aprecia~ cu discernământ şi luând în
\ )1 I consideraţie unele limite, ele pot oferi o serie de indicii valide.
' -1 MUNFORD, citat de ASFOUR şi col. (1996), arată că
a} b}
u1 c}
fo1osirea testelor de vitalitate la dinţii temporari la copiii sub
vârsta de I O ani nu sunt relevante deoarece copilul nu este
Fig. 8.1. Extinderea inflanzaţiei croriice pttlpare: a) în caria profun.dă; cooperant. Totttşi, studiile lui ASFOUR şi col. at1 pus în
h) fn pulpita croriică parţială; c) în pulpita cronica totală evidenţă u1·mătoarele:
(clupd ULLA SCHRODER şi col„ 1991). - copiii c11vârste cuprinse între 7 şi 10 ani a u avut
discernăn1ânt când li s-au aplicat teste de vita1itate
O deschidere minusculă poate induce o inflamaţie pulpară termice (clorură de etil) şi electrice;
care poate varia în limite foarte largi, de la m.inin1ă până la răspunsu1i le au fost similare la ambele tipuri de
"
extinsă şi 11ccroză totală. In schimb, o deschidere mare se va teste, ceea ce contrazice credinţa că testele electrice
însoţi întotdeauna de o inflamaţie întinsă sau necroză şi nu va
dau rezultate mai credibile.
beneficia de terapie pulpară vitală. De altfel, pentru o inflamaţie Autorii con sideră că alegerea testelor de vitalitate reprezintă
pulpară înrin~ă pledează şi o sângerare extinsă la locul pur şi slir1plu o preferinţă personală. Folosirea testult1i ter1nic cu
deschiderii
....
ca şi în timpul amputaţiei pulpare . clorură de etil, deşi nu perrnite variaţia intensităţii excitantului,
In legătură cu sângerarea, o nuanţă roşu deschis este un in- reprezintă o metodă mai simplă, mai convenabilă şi care se
diciu pentn1 o inflamaţie seroasă, în schimb o nt1ru1ţă mai închisă efectuează într-un timp mai scurt decât testele electrice.
ca şi caracterul profuz pledează pentru o inflamaţie cronică. Persistenţa durerii după testele termice, indiferent dacă se
Aspect11l pu111ei, culoarea şi consistenţa ei Ia palpare sunt alte foloseşte căldură (baton de gutapercă încălzită) sau temperatură
indicii pentrt1 tipt1l de inflamaţie. scăzt1tă (baton cl.e gheaţă sati bt1letă cu clo1·t1ră de etil, aceasta cli11
Pe1·ct1ţia în ax, apreciată ca atare nu este 11n elen1ent care să urmă fiind mai eficientă deoarece evită prelingerea spre
ajute substanţial diagnosticul, pentru că 1·ăspunsul este influenţat marginea gingival ă), indică o patologie pulpară ireversibilă.
de compo11enta ecnoţională a copilului. Ea poate fi însă un Testele electrice precizează doar absenţa sau preze11ţa
indicator eficient când se coroborează si •
cu celelalte metode de sensibilităţii, fără a indica normalitatea pulpară. Ele sunt supuse
examinru:e. Percuţia trebuie efectuată cu blândeţe şi câ11d este unor factori de eroare. Astfel, o pulpă cu necroză de lichefactie
pozitivă orientează către o interesare pulpară totală, cu sau fără poate da răspuns pozitiv, iar în cazul unei îmbolnăviri mixte se
extindere parodontală. poate obţine un răspuns fals pozitiv (SNAWDER, K. D., 1980).
108 109
Examenul radiologic oferă date şi permite evaluarea ele- Prin coroborarea tt1turor datelor obţinute în 11r1na examenull11
mentelor anatomice normale (dinte, spaţiu periodontal, os alveo- clinic subiectiv şi obiectiv se conturează un diagnostic al
lar, ,,..,relaţia cu germenele dintelui de în.locuire) şi patologice. îmbolnăvirii pulpare care orientează medicul în alegerea
In legătură cu dintele precizează: metodei de tratament. Diagnosticul de certitudine se pune î11să în
- profunzimea procesului carios, relaţia Jui cu camera urma examenului direct intrapulpar când, de altfel, se ia şi
...-. -
pulpară; hotărârea finală asupra metodei optime de tratament.
·~
interne sau calcificări). E?tistenţa acestora subliniază frecventă a dintelui temporar netratat în timp util (PORTIER, J.
o suf~rinţă_pulpară în a~dente şi este un indiciu P. şi DEMARS-FREMAULT, Ch.). Infectarea se realizează în
al restrângerii posibilităţilor de tratament cu reco- 111ma invaziei microbiene a ţesutului pulpar. MARSH şi
-- -
mandarea unei terapii pulpare mai radicale; LARGENT (1967), citaţi de MATHEWSC)N şi col. au depistat
- nulţlăn1l, forma, dimensiunea şi lungi!l1ile răd~cinilor; în canalele infectate ale molarilor temporari 15 microorganisme
gra(lt1l de resorbţie radiculară; diferite, 82% din culturile obţinute fii11d reprezentate de diferite
- existenta '
unui eventual tratament endodontic anterior. tipuri de streptococ.
Despre spaţiul periodonta], imagi11ea radiologică indică: TCHAOU şi col. (1996), citând date recente din literatură,
- di..rnensiunea snaţiului neriorl . t · l; arată că în canalele radic.11!are predomină flora i1na,erobă. În
- aspectul laminei dura. cadrul acesteia, se constată frecvent predorninenţa.j>eptostrep- ;
Despre germenul dintelui de înlocuire precizează: toQocc-ului în= ţesutul pulpar necrotic\
- gradul de dezvoltare; Diferitele studii au izolat la dinţii temporari specii bacteriene
- 1·elaţia cu dintele temporar. similare cu cele de la dinţii permanenţi. Majoritatea speciilor
"
In privinţa osului alveolai·, radiografia oferă date despre: izolate au fost obligatoriu anaerobi cu specii de Bacteroides
aspectul general al osului alveolar; (Porphyromonas sau Prevotella) şi streptococi anaerobi.
- eventuala existentă , a unor zone de i·adio- BRUNO, M. L. H. şî col. (1997), studiind canalele infectate
transparenţă, mai frecvent interradiculai:, la nivelul a 25 de molari temporari constată că microflora este
bi- sau trifurcaţiilor (senu1ificaţie a unei treceri predomir1ant ~ero bă şi f acultativ4,. În acelaşi timp ei constată că
rapide a procesului patologic spre spaţiul inter- la nivelul cavităţii bucale se produc deseori infecţii acute şi că
1·adicular pe calea cea mai scu1tă - podeaua carr1erei clindamicina determină o rezistenţă bacteriană crescută.
pulpare - datorită canaliculelor aberante şi poro- Gangrena dinţilor temporari prezintă unele partict1larităţi în
zităţii crescute a acesteia). raport cu gangrena dezvoltată la dinţii permanenţi. Aceste
110 111
particularităţi sunt favorizate de caracterele mo1fologice şi de 8.3.1. Forme clinice
strucn1ră ale dinţilor temporari şi constau în: În funcţie de teritoriul pulpai· 1nortificat şi infectat se descriu
- extensia rapidă a p_rocesului patologic spre camera două forme clinice de gangrenă. Aceste forme sunt:
pulpară; este cunoscut faptul că la dinţii temporari 1. Gangrenă parţială, în care numai o parte din pulpă este
evoluţia cariei spre gangrenă se face în ti1np mai mortificată şi este infectată;
scurt decât la dinţii permanenţi (CRISTO- 2. Gangrenă totală, în care întreaga pulpă este mortificată şi
LOVEANU, R ., 1967); infectată. ·
- tendinţa de exteriorizare în spaţiul periodontal; În raport cu tendinţa de exteriorizare a procesului patologic
absenţa tendinţei de delimitare. se descriu tot două forme clinice:
Calea de p1·opagare a procesului patologic cu exte1iorizare î11 3. Gangrena simplă, în care procesul patologic este cai1tonat
afara spaţiului e11dodontic depinde de stadiul fiziologic al din- strict la i1ivelt1l pulpei dentare;
telui ten1porar. Astfel, în cazul dintelui temporar aflat în stadiul 4. Gangrena complicată, în ca1·e procesul patologic depăşeşte
2 (perioada de stabilitate sau maturitate), procest1l patologic bariera pulpară, extinzându-se în spaţiul periodontal şi chiar în
depăşeşte bruiera apicală şi se cantonează în spaţiul periapical şi os11l alveolar din vecinătate .
.
de acolo, în abse11fa n·atainentului şi în ai1umite condiţii> se poate Atât gangrena parţială cât şi cea totală se pot însoţi de
extinde, ducând uneori la formarea unui abces vestibular, fără a complicaţii. în cazul gang1·enei parţiale, procesul patologic se
fi exclusă însă nici localizarea orală, palatinal sau 1ingttal. propagă prin podeaua camerei pulpare şi va cuprinde
La inelarii temporari aflaţi în stadiul 3, în perioada de parodonţiul şi chiar ostil alveolar din zona bi- sau trifurcaţiei
eJjminare sau de resorbţie fiziologică, în special când resorbţia radiculare, uneori cu posibilitatea exteriorizării pe mucoasa
radiculară este avansată! infecţia se orooagă de la nivelul oulpei gingivală sub forma t1nui mic abces gingival sau sub forma unei
~ .... i. ........ .&. ....
coronare du:ect în spa~ul inte1radicular, în dreptul furcaţiei f1stule. Dar, deşi pot exista asemenea manifestări în cazul gan-
radiculare. După PORTIER şi DEMARS-FREMAULT (1987), grenei parţiale complicate, la examenul clinic se constată că
la dintele temporar în stadiul 3, zona inte1radiculru:ă reprezintă pulpa radiculară esle vitală, la palpare depistându-se sensi-
calea preferenţială de extensie a infecţiei. Această inodalitate de bilitate şi sângerare. Această formă de gangre11ă se întâlneşte
extensie este favorizată de: mai frecvent la copilul mare, când dintele temporar se găseşte în
- per1neabilitatea şi porozitatea podelei camerei stacliul 3 al evoluţiei sale, c11 resorbţia radiculară instalată.
pulpare;
8.3.2. Complicaţii
- existenta canalelor pulpo-parodontale (canale ac-
ceso1ii) care leagă direct plllpa coro11ară cu spaţiul
•
Complicaţiile gang1·enei p11lpare la dinţii temporari se pot
"
inte1radicular (zona furcaţiei). grupa în două categorii. In prima categorie sunt incluse
Calea de propagare a infecţiei direct din pulpa coronară în complicaţiil e care se regăsesc şi între complicaţiile gangrenei
zona fu1·caţiei pennite ca regiunea interradiculară să fie afectată dinţilor permanenţi iar în a doua categorie sunt cuprinse
înaintea interesării zonei periapicale (GENTHER şi col. , 1991). complicaţiile specifice numai dinţilor temporari.
112 113
8.3.2.1. Co11zplicaţiile întâlnite şi î1i gangrena dinţilor Studii histologice ,,in vitro'' efectuate de autori japonezi cu
per11za1ienţi, iljutorul microscopiei electronice au arătat că în cazul proceselor
LIVIA ZARNEA grupează complicaţiile din prima categorie periapicale avansate rnicroorganismele invadează numai
în complicaţii asimptomatice şi în complicaţii simptomatice. în canaliculele dentinare clin treimea coronară radiculară şi cu
categoria complicaţiilor simptomatice este inclusă parodontita preponde1·enţă în jw·ul intrării în canalele radiculare. În treimea
apicală acută. apicală, la cazurile la care s-a constatat invazia microbian~
Din categoria complicaţiilor asimptomatice fac parte: aceasta este superficială şi limitată p.umai la unele canalicule
- parodontita apicală cronică, care este şi forma cea dentinare (TANIGUCHI şi col., 1995). Aceleaşi constatări sunt
mai frecventă; făcute şi prin studii cu ajutorul microscopului electronic cu
- granulomul periapical, complicaţie extrem de rară; transmisie, ceea ce pe11nite avansarea ideii că înainte de invazia
- chis'tul peri.apical, de asemenea o complicaţie rară; 111.Îcrobiană a canaliculelor dentinare radic11lare se produce
- extit1clerea proceselor inflamatorii şi st1purative în inflamaţia pulpară care avansează în i·egiunea apicală şi a
lojile feţei sub formă de celulită sat1 abces; l'urcaţiei dinţi lor terr1porari (YAWAKA şi col., 1995).
- adenitele;
- infectia de focai~. 8.3.2.2. Complica'ţi.i specifice dinţilor te11zporari
'
A vând în vedere posibilitatea ca procesul patologic să se
Complicaţiile gangrenei specifice dinţilor temporari se
localizeze şi în alte zone ale spaţiului periodontal. nu numai la
repercută fie asupra dintelui în cauză~ fie asupra dintelui
nivelul paroclonţiului apical>termenul de .,parodontită apicală'•
este uneo1i impropriu. Din acest motiv pare mai polri vită
1Jcr1nanent de înlocuire.
O complicaţie ca1·e se adresează dintelui în cauză este
terminologia uti1izată de PORTIER şi DEMARS-FREMAULT.
modifira1·~.a tinar11
„ lui si
. vitezei de resorbtie . radiculară.
În cazul gangrenei complicate prm extensia procesului patologic
în spaţiul periodontal şi de acolo spre osul alveolar, ei utilizează 1\ stfel, pot să apară resorbţii în zone unde nu se produc î11 mod
termenul de necroză pulpară cu patologie periodontală la care în nonnal, de exemplu resorbţii interne care duc la subţierea şi
mod curent se întâlnesc două forme clinice. Aceste foime clinice ulterior perforarea peretelui radicttlar, resorbţii în podeaua
sunt reprezentate de afecţiunile pulpo-parodontale acute şi de camerei pulpare care unco1i pot secţiona complet o rădăci11ă de
afecţiunile pulpo-parodontale c1·onice. · restul dintelui, resorbţii longitudinale.
În accepţiunea aceloraşi autori, formele acute se ît1tâlnesc cel Viteza de resorbţie poate c1·eşte, c11 desfii11ţarea perioadelor
mai des Ja molru:ii tempora1i în stadit1l 2. semnele clinice fiind de pat1ză clintre procesele resorbtive, aşa încât resorbţia radi-
asemănătoare cu cele dete11ninate de par·odontita apicală acută a culară se pe1manentizează grăbind exfolierea dintel11i. Alteo1i,
dinţilor pe1manenţi. păstrând însă p1·oporţiile dar mai rar, ritmul de resorbţie se încetineşte ducând la persis-
Fo11nele cronice sunt mai frecvente la dinţii temporari în tenţa dintelui pe arcadă peste vârsta fiziologică de exfoliere.
stadiul 3 de evoluţie, când, prin instalarea resorbţiei radiculare, Între complicaţiile cu repercusiuni asupra dintelui pe1n1anent
dintele devine o ,,entitate deschisă'' care pe1mite numeroase de înlocuire se citează apariţia gefec.telor. de structură şi
schjm bări pulpo-parodontale. dezvoltarea chistwilor _gericoronare.
114 115
Defectele de structură ale dintelui permanent de Evoluţia 101· este destul de 1-apidă, trecând succesiv prin
înlocuire apar în cazul în care procesul osteitic al dintelui stadiile de latenţă, de defonnare, de exteriorizare şi fistulizare şi
temporar este foarte întins ajungând în apropierea criptei în care de complicaţii.
se dezvoltă dintele succesional, cu condiţia ca mai puţin de în stadiul de latenţă care este asimptomatic, depistarea se
jumătate din coroana acestuia să fie fo1mată. Gravitatea face întâmplător prin efectuarea unui examen radiologic al unui
defectului de structw·ă depinde de gradul de dezvoltare al dinte din vecinătate. Există însă şi unele semne dentare care pot
· coroanei dintelui succesional, de întinderea procesului patologic atrage atenţia părintelui. sau medicului.
al dintelui temporar, de durata perioadei de injurie. Aceste semne sunt:
Defectul de structură al dintelui succesional poate varia de la - mobilitatea molarului secund temporar cu mult timp
înainte de data înlocuirii;
modificarea de culoare a unei mici suprafeţe (zonă de
- persistenţa unui molar temporar după ce toţi ceilalţi
hipocalcificare) sau de la un mic defect hipoplazie până la
au fost exfoliaţi (ALLAIN, Ph. şi col,, 1982).
modificări serioase de f armă, dimensiune şi structură, cunoscute
s11b dent1rnirea de dinte TURNER.
Eleme1ite de diagnostic
BRUNO M. L. H. şi col., 1997) arată că infecţia c1·onică a
molarilor temporari produce tulburări variate în dezvoltarea Diagnosticul de gangrenă simplă totală se pune pe
următoarele semne:
dinţilor permanenţi de înlocuire. Bi arată că 69% din caztuile
urmărite prezintă diferite defecte de dezvoltare. În ordine - absenţa durerii;
descrescândă aceste defecte sunt: - camera pulpară deschisă;
- absenţa sensibilităţii şi sângerării la palpare;
- oprirea dezvoltării rădăcinii (49,3% din cazuri);
- percuţia în ax negativă;
- Jripoplazie de smalţ (12,7%);
- teste de vitalitate negative (nu se efectuează de obicei);
- dilacerare (4,2%);
- absenţa modificărilor radiologice.
- sechestrarea germenului (2,8%). În gangrena simplă parţială, pacientul mai prezintă
Aceste constatări dete11nină autorii să recomande o atitudine sensibilitate şi sângerare pulpară la diferite nivele.
restrictivă în privinţa tratan1entului endodontic la dinţii În gangrena complicată cu parodontită apicală acută
tempora1·i cu mortificare pulpară. pacientul prezintă durere spontană, care are în general aceleaşi
Chistw·ile pe1~icoronare sunt formaţiuni chistice de caractere ca ale dure1ii întâlnite la dinţii pe1manenţi, dar este
mănnime variabilă care conţin coroana dintelui permanent de inai pt1 ţin amplă. Dw·erea este vie, pulsatilă, iar crizele
înlocuire ajuns la matu1itate. Dezvoltarea lor se datorează lezării dureroase se pot repeta, această caracteristică reprezentând un
sact1lui pericoronar prin infectarea de la p1·ocesul întins osteitic element de diagnostic diferenţial cu sindromu] de sept sau Cll
al dintelui temporar sau prin traumatizare în timpul unor pulpita (FOR'l'IER şi DEMARS-FREMAULT, 1987). Starea
tratamente endodontice intempestive. Frecvent, apariţia acestor generală a acesLor pacienţi este alterată. Ei prezintă febră,
chisturi se datorează molarilor secunzi temporari cu gangrenă. inapetenţă, astenie.
116 117
Examenul obiectiv exobucal poate pune uneori în evidenţă Percuţia în ax este negativă,
ea deveni11d pozitivă numai în
celulită, o deformare şi o congestie tegumentară cu localizare cazul acutizărilor. Deoarece obiectivitatea răspu11sului copilului
diferită (suborbitară, jugală, submandibulară) în funcţie de la acest test este chestionabil~ există alte semne obiective mai
.topografia dintelui cauzal. Totodată poate fi prezentă adenopatia importante care trebuie reţinute şi anume, aspectul radiologic şi
loco-regională. aspectul mucoasei gingivale din vecinătate.
Examenul endobucal precizează la dintele cauzal: Exa111enul radiologic evidenţiază modificări ale spaţiului
- distracţia coronară cu proces cario.s profund netratat periodontal şi/sau ale ost1lui alveolar, ilustrate prin zone de
. '
sau tratat incorect cu obturaţie necorespunzătoare, radiotransparenţă cu dit'erite localizări şi întinderi. Semnul
parţial fracturată sau absentă; radiologic precoce de interesare parodontală constă în lărgirea
- uneori fractură coronară (în special la incisivii superiori); spaţiului periodontal interradicular sau în distrucţia osoasă limitată
came1·a pt1lpară deschisă sau care se deschide prin numai pe o singură parte a septului inten·adicular (PORTIER şi
îndepărtarea dentinei alterate;
DEMARS-FREMAULT, 1987, KOJIMA şi col.,1995). Dar de
cele mai multe 01i, deoarece pacientul este adus tardiv la tratament,
absenţa sensibilităţii şi sângerării pttlpare;
examenul radiologic evidenţiază o radiotransparenţ.ă cantonată
durere la percuţia în ax; percuţia în ax trebuie făcută
interradic11lar, la nivelul furcaţiei, la molaii sau radiotransparenţă
cu multă blândeţe, uneori numai ct1 pulpa degetului~
la nivele variate pe suprafaţa 1·ădăcinii inonoradicularilor.
- inobilitate dentară crescută;
Mucoasa gingivală vestibulară din vecinătate poate fi
- absenţa modificărilor radiologice; ele pot fi prezente
modificată de cttloare şi uneori are tendinţă la înfundare, când s-
în cazul acuti?.ării unui proces cronic.
A a p1·odus o liză a tăbliei alveolare.
In unele sitt1aţii, la dintele temporar în stadit1l 2 de evoluţie,
La câţiva milimetti de marginea liberă gingivală, corespunzător
se constată o deformare localizată în .ft1ndul de sac vestibt1lar sau proiecţiei furcaţiei 1·adicttlarc pe mucoasa vestibulară, poate exista
la nivelul bolţii palatine, expresie a constitui.Iii u11ui abces o fistulă sau un mic nodul 1·oşiatic cu unul sat1 mai multe orificii de
vestibular sau palatinal. fistulă. De asemenea, în cazul acutizărilor, cu aceeaşi localizare în
În gangrena complicată cu proces cronic parodontal, apropierea marginii libere gingivale, apare o.,.,i;rrică proeminenţă, de
simptomatologia subiectivă este ştearsă, chiar absentă. Copilul câtiva milimetri diatnetru, de culoare alb- ălbuie; acoperită .<le".
poate prezenta jenă la. 1nasticaţie, dată în principal de iritarea epiteliu norma] . ceastă tumefacţie se întâlneşte în literatură su
papilei interdentare sau când procesul cronic se act1tizează. -
denu1nit·ea de ,,parulis'' sau.,,gum boil'' (GIUNTA, 1981; REGEZI
La examenul obiectiv se constată dintele cu distrucţie coronară şi SCIUBBA, 1989). Ea reprezintă un mic abces gingival, cale
netratată sau tratată incorect, iar camera pulpară este deschisă. periodică de drenaj a colecţiei purulente până în n1omentul
În cazul în care complicaţia survine în um1a unei gangrene instituirii tratan1entului dintelui respectiv. Colecţia purule11tă
totale, sensibilitatea şi sângerarea sunt absente pe întreg rezultată p1in acutizarea procesului cro11ic se va deplasa prin zona
terito1iul pt1lpar. Mai frecvent, complicaţia este consecutivă unei de millimă rezistenţă până la nivelul mucoasei gingivale formând
A
gangrene parţiale. In conseci11ţ.ă se poate întâlni sensibilitate şi inicul abces. Până la constituirea acestuia, pacientul prezintă
sângerare pulpară la diferite nivele. durere, care cedează dt1pă constituirea abcesului.
118 119
• ste11oză subaortică hipertrofică idiopatică; - diabetici bine controlaţi~
• cateter vascular; - pacienţi imunocompromişi cu ANC 1000/Jllln3 Sctt1
• prolaps de valvă mitrală cu insuficienţă mai mult;
mitrală si/sau murmur după 6 luni sau mai mult postoperator;
•
• holosistolic; - duct arterial ligaturat;
• post operaţie pe valvă mitrală; grefă autogenă vasculară;
126 127
coafajele; - În coafajul indirect se îndepărtează stratul de d e11ti11 <i
pulpotomia (amputaţia); infectată, eliminând astfel cantitatea cea mai mare de
- pulpectomia (extirparea). microorganisme. Prin aplicarea preparatelor biostimulatoare,
Când procesul evolutiv nu poate fi stopat prin metodele dentina afectată se poate remineraliza şi odontoblaştii formează
menţionate sau porţiunea coronară rămasă nu permite o refacere dentină de reparaţie, evitând astfel deschiderea camerei pulpare
corespunzătoare a distrucţiei
dentare, nu se mai indică terapia (SIMON, 1987).
. .
pulpar~ şi se poate recurge la extracţie (Ghidul. Academiei Coafajul direct este indicat numai în cazul deschiderilor pur
Americane de Stomatologie Pediatrică -AAPD - 2001-02). mecanice în clu·sul pregătirii unei cavităţi sau în . urma unor
"
traun1atisme coronare recente. Insă~ în cazul trau1natismelor,
9.2.1. Coafajele pulpare trebuie să existe posibilitatea de a acoperi etanş şi de durată
Alegerea tipului de coafaj, indirect sau direct, trebuie să se
materialul de coafaj. Nu este recomandat coafajul direct în cazul
dinţilor cu camera pulpară deschisă prin proces carios.
facă după o analiză judicioasă a situaţiei clinice. DateJe din
literatură reduc mult sfera indicaţiilo1· coafajelor la dinţii
temporari cariaţi, rară a le exclude. Alegerea ]or se face în
9.2.2. Pulpoto1nia
funcţie de gradul de intersare pulpară, greu de apreciat de altfel, Pulpotomia, cunoscută şi sub numele de ,,amputaţie··, repre-
dar adaptat la stadiul fiziologic de evoluţie a dintelui temporar zintă metoda de tratament prin care se îndepărtează numai pulpa
(stadiu de dinte tâ11ăr-imatur, matur sau în stadiul de resorbţie). coronară. Faţă de filetul radicular restant se adoptă o atitudine
A
In cazul pulpei inflamate reversibil. fără simptomatologie terapeutică diferenţiată în raport cu tehnica de Iucru utilizată.
subiectivă zgomotoasă în antecedente (absenţa durerii În funcţie de modalitatea de obţinere a insensibilizării
SD""vnt"ln"'\J 1:- 'Un d;nt"" t""mnn~ar ~flat 1'n ct..:.rl;111 ] c:a1 1 2 riP
A.- ,,_, '""4J..I.""" ) J.~\. 1 .a..LJ.~ C.V&..&..LJ:"V.&. .L 4A...LI. \.o ii,&. u t...a..-U..i. u..a. w W """"- pulpare în vederea îndepărtării pulpei coronare se descriu tehnici
evoluţie, care prezintă proces carios profund fără deschiderea vitale sau devitale de pulpotomie.
camerei pulpare, se poate face coafaj indirect cu păstrarea unei În pulpotomia vitală, insensibilizarea pulpa1·ă este
zone limitate de dentină alterată. Se cunoaste •
stratificarea în 3 reversibilă şi se realizează prin anestezie locală sau loco-
straturi disti11cte în cazul cariei active. Aceste straturi sunt, de la regio11ală. După încetarea anesteziei, filentl radicular restant
st1prafaţă spre profunzime, următoarele: rămâne vital şi este protejat cu un preparat ineclicamentos care să
- strat moale ele de11tină necrotică, puternic infectat 'fi menţll1ă în timp vitalitatea. Această tehnică de lucru, păstrâ11d
microbian şi nedureros la stitnuli (dentină infectată); fi letul radicular vital, permite menţinerea unui rit1n de resorbţie
"
- su·at de consistenţă ceva mai fe1mă, cu coniinut mai radiculară cât mai aproape de cel fiziologic. In plus, are
i·edus de microorganisme şi dureros la stimuli avantajul că la examenul pulpar direct nu maschează tabJoul
(dentină afectată); clinic, în felul acesta pe1miţâ11d stabilirea diagnosticului de
- strat de dentină dură sănătoasă, uşor modificată de ce1titt1dine al îmbolnăvirii şi, în consecinţă, dacă metoda de
culoare, cu conţinut mic microbian şi dureroasă la Lratament a fost bine aleasă. Din aceste motive, tehnica vitală
diferitii stimuli.
•
trebuie utilizată ori de câte ori este posibil .
128 129
în pulpotomia devltală, insensibilizarea pulpară este irever- - examenul radiologic nu indică semne ale unei sufc
sibilă şi se realizează prin utilizare-a unor preparate medicamen- rinţe pulpare în antecedente (resorbţii interne 1·adi-
toase. în această tehnică, filetul radicular nu îşi mai păStrează culare, denticuli) şi nici interesarea spaţiului perio-
vitalitatea. El se menţine mortificat şi fixat cu ajutorul unor dontal la diferite nivele, în special interradicular în
preparate cu rol mumjfiant. Insensibilizarea chimică pulpară nu cazul molarilor;
mai pern1ite aprecierea stării pulpei. Din acest motiv şi din - examenul pulpar direct nu evidenţiază sângerarea
consecinţele care decurg din el, mascarea unei cuprinde1i tptale excesivă a filetelor radiculare după îndepărtarea
a pulpei în procesul patologic şi, prin urmare, apariţia unor com- pulpei coronare. Sângerarea ar trebui să se oprească
plicatii în timp prin neschimbarea metodei de tratament alese după 2-3 minute de la instituirea hemostazei.
iniţial, pLtlpotomia devitală are indicaţii mai restrânse. Principala
indicaţie este în cazul în care nu se poate efectua anestezia 9.2.3. Pulpotomia vitală
(refuzul copilt1lui, contraindicaţii de ordin general- de exemplt1
9.2.3.1. Tehnică
băieţi cu hemofilie, pentru evitarea manevrelor sângerânde).
în general tehnica este si milară cu cea de la dinţii per-
9.2.2.1. Indicaţii manenţi, parcurgând aceiaşi timpi operatori. Tehnica de lucru
este următoarea:
Pulpotomîa este indicată în următoarele situaţii:
a. Inflamaţie pulpară coronară; anestezie, de obicei plexală. Se recomandă utilizarea
b. Deschide1·ea camerei pulpare în tirnpul îndepărtării anestezicelor fără vasoconstrictor, pentru a nu masca
dentinei alterate dintr-un proces carios profund, cu multă dentină tabloul îmbolnăvirii pulpare~
- îndepărtarea parţială a dentinei alterate;
alterată, dintele frind vital;
- spălarea cavităţii coronare cu apă de la 11nitul dentar;
c. Esecul metodelor de conservare în totalitate a vitalităţii
pulpare (eşecul coafajelor). - crearea câmpului operator prin izolarea şi ştergerea
Inflamaţia pulpară coronară se apreciază după următoai·ele dintelui şi vecinilor cu alcool iodat. Ideală ar fi
criterii: izolarea cu diga, ori de câte ori este posibil. AAPD
- dinte asirr1ptornatic în antecedente; recomandă ca orice terapie pulpară să se efectueze
130 131
sângerării, debitul, dacă este proft1ză salt nu ,
elemente care pot orienta asupra interesării pulpare
strict coronar sau şi radicular);
hemostaza, realizată cu soluţii nenocive şi care să nu
mascheze aspectul sângerării (nu se folosesc soluţii
anestezic;e cu vasoconstrictor). Ca mod de lucru se
aplică pe orificiul de intrare al canalului radicular, cu
• presiune blândă, bulete sterile uşor umectate î11
solutia
•
hemostatică. Nu se recomandă exercitarea
presiunii numai cu bulete neumezite, t1scate,
Fig. 9.J. Deschiderea canierei pulpare în pulpotomia molarilor temporari deoarece se poate mobiliza cheagul format. în cazul
(durJă MA11iEWSON şi col., 1987). unei pulpe cu inflamaţie cronică minimă, sângerarea
trebtrie să se oprească după 3-5 minute de hemo-
- controlul îndepărtării tavanului pulpar, prin palpare stază. Dacă hemoragia continuă, se verifică dacă a
cu sonda dinspre podeaua camerei pulpare spre fost îndepărtată toată pulpa coronară. Atunci când se
tavan pe toţi pereţii. Zor1ele de tavan neîndepărtate observă un exsl1dat purulent, o pulpă fibroasă sau
adăpostesc resturi pulpare; sursă de sângerare şi de hemoragia nu poate fi controlată, se recurge la
îngreunare a tehnicii de lucru; pulpectomie (MATIIBWSON şi col., 1987);
- examinarea pulpei coronare (culoarea, consisten~a la aplicarea peste bont'J.l radicular a unui pansament
palpare, aspectul ei general); medican1entos, ca de altfel şi pe podeaua camerei
- excizia şi exereza pulpei coronare, cu linguri Black pulpare. Se pot aplica:
ascuţite corespunzătoare, cu instrumentar rotativ 1. hidroxid ce calciu;
(freze sferice mari) sau uneori cu excavatorul). Este 2. eugenat de zinc;
foarte important modul în care se îndepărtează pulpa 3. f ormocrezol;
coro11ară. Secţitl11ea trebuie să fie tranşantă, nu a11- 4. glt1taraldehidă;
fractuoasă, Plaga cea mai curată, favorabilă vinde- 5. sulfat feric;
cării, se obţine p1in îndepărtarea cu freze dian1antate 6. MTH („Mineral Trioxide Aggregate'')~
acţionate la turaţie înaltă, cu condiţia ca răcirea să se 7. preparate de colagen;
facă cu apă sterilă; 8. os liofilizat, etc.;
- spălarea cavităţii coronare de resturile de dentină; - aplicarea peste pansamentul medicamentos a ob-
- verificarea diagnosticult1i prin examinarea aspec- turaţiei de bază şi a celei definitive sau numai a unei
tului sângerării din pulpa radiculară (ct1loarea bune obturaţii pro,rizorii şi urmărirea dintelui în timp.
132 133
Î11 continu~tre se vor da detalii privi11d tehnica aplicării unora Î b) Pulpoto1nia cli f ormQc1·ezol /_
dintre pansamentele medicamentoase, iar proprietăţile mate- Se descriu două tehnici: tehnica într-o singură şedinţă şi tehnica
rialelor enumerate mai sus vor fi dezvoltate la p11nctul 9.2.3.2. în două şedinţe (a doua şedinţă după şapte zile) (fig. 9.3. şi 9.4.).
t'a) Pulpotomia cu hidroxid de calciu \
După realizarea hemostazei:
se aplică un strat de 1 mm grosime de Ca(OH)2 peste
• •
fiecare orificiu al canalului radicular;
- hidroxidul de calciu se presează uşor cu o buletă de
vată şi se verifică dacă nu se prodt1ce sângerare din
filetele radiculare. Interpunerea unui c.heag sanguin
între plaga pulpară şi preparatul de coafaj va
împiedica vindecarea; a. b. c.
se acoperă îr1treaga zonă a furcaţiei cu un preparat de
Ca(OH)2 de circa 1 mn1 grosime;
•
se ac9peră zona orificiilor radiculare, apoi a
-
fu1·caţiei, cu inici cantităţi de et1genat de zinc cu
. -
pri.ză1entă. Această teh11ică asigt1ră o bună închidere
, ;
134 135
După 5mi11ute de contact cu formocrezolul bonturile pulpare pansament antiseptic - Mitchell, 1992). Deasupra se pune
apar brun-negricioase. Dacă există încă sângerare, se contro- obturatia de bază si se 1·eface distructia coronară.
, t J
lează dacă există ţesut pulpar restant şi se reaplică o buletă cu A vând în vedere că pentru pacientul copil şedinţele lungi de
formocrezol pentru 2-3 nlinute. tratament sunt grett de acceptat, chiar dacă nu implică manevre
Dacă 11emoragia nu poate fi controlată se aplică o buletă cu dureroase, se poate temporiza refacerea definitivă a morfologiei
formocrezol mai diluat care se lasă sub obturaţie provizorie
. timp coronai·e cu încă o şedinţă, prin aplicarea peste pasta de mai sus
de 7 zile. · a unei obturaţii Provizorii .d e eugenat de zinc. Într-o şedinţă
ulte1ioară se va lăsa bază din eugenat şi se va aplica obturaţia
TEHJNCA INTR-0 SEOINTA
coronară de durată.
c) Pulpotomia cu sulfat feric
Qupa5mi11~ - după 11emostază, peste plaga pulpară (peste orificiile
canalelor radiculare) se aplică, pentru 10-15 secunde,
o buletă umectată în soluţie de sulfat feric 15J5%;
- se spală plaga sttb izolare, apoi se usucă;
TI!MNICA IN DOUA S.EDINîE pe podeaua camerei pulpare se aplică un strat de
Eugeoot do 2inc
Eugenal d1:1 ilm; cu prb:e rapida --r-: • eugenat de zinc, peste care se pune eugenat de zinc
Gutaperca formocreaoJ
+
. -aa cu priză i·apidă;
Buleta ou.aonrtie {111~ Oupa o saptamana
de formocr~
EJugenol - se reface distructia coronară.
'
136 137
disponibili l'n prezent nt1 sunt foarte eficienţi şi st1nt prea toxici - atât fo1n1ocrezolul cât şi sulfatul feric sunt U1111at~ dl'
rezultate cliµice şi radiologice bune, cu o rată În ttltă
pentru uzul stomatologic. - .
de păstrare a dinţilor pe arcadă. Deşi ambele mate-
Materialele utilizate în pulpotomia vitală nu satisfac pe
deplin scopul pe11tru care se folosesc datorită efectelor lor riale pot induce resorbtii inten1e, depistate radio-
.... -
logic, acestea nu interferă în multe cazuri cu durata
secundare, locale sau la distanţă.
Cel mai folosit material a f 2st formocrezolul, .în special în de viaţă a dintelui (PAPAGIANNOULIS, 2002);
fo11na lITT diluată, dar efectele lui nedorite au impus găsirea u11or - MTf:i dă rezultate mai bune în comparaţie .cu
înloct1itori. Dintre înlocuito1ii propuşi se pot enumera: forn1ocrezolul, deoarece el nu produce resorbţîi
- glutaraldebida; inte1ne (EIDELMAN şi col., 2001)~
- unele 1nateriale biologice precum osul liofilizat, - formocrezolul rămâne medicamentul cel mai utilizat
soluţiile de colagen îmbogăţite; acestea au fost î11 pulpotoaj_a vitală la molalii .tem.porni. Datorită
propuse considerându-se că vor favoriza vindecarea efectului său de fixar.e a ţesutului pulpar, se
•
fiziologică a plăgii pulpare; recoma11dă atunci când sunt dubii asupra stării de
PORRAS (1997) ajunge la concluzia că majoritatea instituţiilor In cele ce 11rmează se vor prezenta principalele inateriale
de învăţământ şi a practicienilor privaţi folosesc aceste materiale folosire pentru acope1·irea filetelor radiculare. cu avantajele şi
c.lezavantajele fiecăruia.
în ordinea următoare:
1. fo1·mocrezolul diluat 50o/o
2. glutaraldehida 2% Formocrezolul
3. sulfatul feric Buckley a introdus fo1mocrezolul în terapia endodontică,
" ultnnii ani s-au făcut multe cercetări privit1d utilizarea
In tormula propusă conţinând părţi egale de formalină şi tric1·ezol, ·
formocrezolului, sulfatului feric şi MTA ca n1ateriale pentru iar SWEET l-a recomandat pentru tratamentul endodontic al
acoperirea plăgii pulpare dt1pă pulpotomia vitală. Î11 sinteză, s-a Ln olarilor te111porru:i.
ajuns la următoarele co·ncl11zii: Soluţia de formocrezol este alcătuită din J 9% formaldehidă..
•
atât formocrezol.111 cât si
, sulfatul feric conduc la 35% crezol si . gljcerină ca vehicul; mai recent se foloseşte o
succes clinic în pulpotomia vitală efectuată pe pulpe diluţie de 1/5 din această soluţie, urmată de aplicai-ea pe podeaua ·
înfia.inate ale molarilor de ,,baboon'' (specie de ca1nerei pulpare, a unei paste pregătită din etigenol şi
maimuţă). Din punct de vedere histologic, ambele formocrezol în părţi egale şi pulbere de oxid de zinc. Scopul este
pr,gduc necroză pulpară şi abcese p ericapicale de .~a şi dezţnfecta partea coronară a filetµlui r,Mlicular şi de
(CLEATON-JONES şi col., 2002). a conserva v~tatea porţiunii apicale a pulpei radiculare.
138 139
Totuşi, în legătură
cu încorporarea fonnocrezolului în pasta de Rezultatele cercetărilor pe arrimalele ele expe1i.enţă, pretL11r1
eugenat de zinc, s-a arătat că aceasta nu este necesară deoarece şi stL1dii de laborator, au arătat că forn.J.ocrezolul are efect tGXic
nu apar diferenţe apreciabile (CAMP, 1987; KETLEY şi ţ,ocal şi general~ de asemenea, are capacitate carcinogenă şi
GODMAN, 1991). mutagenă (vezi ,,Pulpotornia la dmţii ternporari'', 1996).
Ca mecanism de acţiune, prin aplicarea unei bulete de vată Extrapolarea la om a acestor rezultate a generat îngrijoare, de
saturată cu fonnocrezol timp de câteva minute în contact cu aceea s-au căutat alternative pentru înlocuirea formocrezolului.
pulpa, crezolul produce necroză pe o zonă n1ai limitată, iar. Dar~ înainte de a-l înlocui, substitutele trebuie ~ă demonstreze
formaldehida realizează fixare pe o arie mai extinsă. clinic şi histologic că sunt la · fel sau chiar mai bune. De
D11pă expunerea la f ormocrezol timp de 7-14 zile, în ţesutul asemenea, trebuie să fie la fel de sigure şi să demonstreze
pt1lpa.r devin evidente trei zone distincte: aceasta în timp (CURZON şi col., 1996).
1. o zonă de fixare, largă, acidofil~!. în porţiunea coi:9nară a
p~lpei '?adi~ulare; llidroxidul de calciu
2. o z~11ă. atrofică, largă., colorată sJab în regiunea :mj.jlo~ie a
pulpei
•
- radicul,~re;
Hidroxidul de calciu se foloseste '
în mod curent în
pulpotom.ia dinţilor permanenţi, în timp ce la dinţii temporari are
3. o zonă largă, cu celule infla ~ - dând în o utilitate limita.tă, iar rata de succes nu este aşa de mare ca după
ţesll;tU pulear normal subiacent, fără tendinţă la delimitare-prin pulpoton1ia cu formocrezol. KETLEY şi GODMAN, trecând în
tesut
, fibros sau barieră calcică.
. .
revistă rezultatele unor p1tlpotomii în care s-a utilizat hidroxidul
După o perioadă de 60 de zile până la un an, zona de fixare p1·0- de calciu, arată că după o perioadă de 18 luni, 1·ata succesului
gresează spre apex, până când întreaga pulpă este complet fixată.
. A
duratei vieţii molarilor temporari. Concluzia a fost că lridroxidul de calciu nu are „ c~pacitate de vipdecare pe ţesgt
pulpotomia cu formocrezol nu inodifică în nici un fel perioada 1~ulpar inflamat cronic. Această inflamaţie poate fi prezentă
de me11ţinere pe arcadă a molarilor temporari, indife1·ent dacă ea ît1aintea instituirii tratamentului, sau poate fi produsă prin trau-
se efectuează pe ţesut pulpar vital sau mortificat (ca metodă de 1natizare în timpul tratamentului. _De asemenea, poate fi rezl'.11-
compromis în tJ:atamentul gangre11ei pulpare). 1atul Îlnpiedică1ii contactului direct-db1tre hidroxidul de calciu şi
J
140 141
pulpă prin i11terpuncrea untii cheag sanguin la nivelul locului de reduce extinderea răspunsuluiinflamator (SUN şi col., 1990).
amputare, cheag care nnpiedică vindecare. Aceste proble1ne ai· Această ipoteză a fost investigată iniţial in vitro şi apoi pe
putea fi înlăturate şi ar putea fi obţinute rezultate mult mai favo- animale de laborator, atât în cazul pulpei norrnale, cât şi a celei
rabile dacă s-ar controla parametrii variabili ai tratamentului, de inflamate. Demonstrându-i-se eficacitatea, au unnat ulterior
exemplu tehnica amputării propriu-zise, metodele utilizate încercările clinice la om (IIlCKS şi
col., 1986).
pentru oprirea sângerării, tipul de hidroxid de calciu folosit, KOPEL şi col., într-un studiu în vivo pe molarii temporari
materialele folosite pe~tru obturarea cavităţii şi pentru umani, a folosit glutalaldehida 2%, _aplicată pentru 5 minute după
restaurarea finală, parametrii care pot influenţa rata succesult1i. amputarea pulpei coronare, urmată de închiderea cu oxid de zinc-
Pentru îmbunătăţirea rezultatelor pulpotomiei cu hidroxid de .e~geqol, în care s-a încorporat o picătură de glutaraldebidă,
o
calciu, SASAK.I şi col. (2002) recomandă aplicarea electrocoa- tehnica fiind similară cu cea folosită la pulpotomia cu
gulă1·ii, timp de o secundă, pe fiecare filet radiculai·, în situaiiile formocrezol. Observaţiile clinice şi histologice i-au determinat
în care sângerarea pulpară nu poate fi oprită prin presare uşoară pe autori să Sttgereze că ,.1glutaraldehida este acceptată biologic
cu bt1lete de vată sterile, umecate în ser fiziologic. P.rin această mai bine decât fo11nocrezoluUn_P-ul12otomii la dinţii temporari''.
tehnică se controlează sânge1·ru:ea plăgii pulpare şi se formează "Intr-un alt studiu, utilizând pentru 1-3 minute glutaraldehidă
un cheag minim. 2% netamponată, GARCIA-GODOY a obţinut o rată de 96,4%
succes după 18 lu11i şi 98 % succes după 42 de luni.
Eugenatul de zinc O rată a succesului cu puţin mai mică a fost obţinută de
Eugenatul de zinc s-a utiljzat pentru acoperirea plăgii pul- RJKS şi col. folosind timp de 5 minute glutaraldehida 2%
pare în pulpotomia vitală a dinţilor temporari, datorită rezul- tamponată. După 6 şi .!J luni procentul de succes era de 94%,
tatelor clinice şi radiologice raportate. Totuşi ~ unele cercetări au respectiv 90%~ dar după 25 de luni a scăzut la 82%. Eşecul s-a
arătat că din punct de vedere hiştologic folosirea eugenatului dat~rat resorbţiei inte~e şi a condus la concluzia că, la fel ca şi /
induce inflamaţie ci·onică, resorbtie inte ~ · · r ul ară. -
fo1mocrezolul, glutaraldehida nu stimulează vindecarea pul~ă. "
Din aceste mo ve s-au restrâns indicaţiile utilizării eugenatului Rezultate oarecum simil(,lre .au fost obţinute-şi de HICKS şi
de zinc în terapia pulpară a dinţilor temporari., el fiind inclicat în col. în 1986, folosind aceeaşi tehnică de lucru. Ei au raportat un
cazul pulpectomiei (SCHRODER şi col., 1991). SllCCes clinic de 94,3% după 6 luni de la pulpotomie şi de 90,4%
după un an. De aseme11ea, au semnalat la 7,5% din cazwi apa-
Glutaraldehida riţia resorbţiilor interne, iar la 9,4% din cazuri obliterarea
canalelor radiculare. ReZllltatele studiilor menţionate conduc la
-
Glutaraldehida este folosită ca fixator în mic1·osi;Qpia
electronică şi chimia citologică şi în sterilizarea echipament_elor concluzia că, la fel ca şi formocrezolul, glutaraldehida nu
şi insttumentelo1· chirurgjcale. S-a crezut că glutaraldehida are stimulează vindecarea pulpară (KETLEY şi GODMAN, 1991).
proprietăţile fixaLoare ale for 111ocrezolului, filnd însă mai puţin ]otJJ.şi, glutaraldehida este considerată în continuare un
toxică datorită greutăţii sale moleculare mai mari şi a celor două înlocuitor potrivit al formocrezolului, deoarece este mai puţin
grupări aldehidice active care îi limitează penetrarea tisulară şi toxică şi are proprietăţile fixatoare necesare.
•
142 143
Glutaraldehida prezintă o serie de avantaje t·a~ă de alurninoferit tetracalcic. El se prezintă sub fonnă de pulbere care
fonnocrezol: se combi11j..c.u..apa. Ca proprietăţ.4 pH-UI este 12,5 iar rezjsten~
1. iniţiaJ este mai activă din punct de vedere cbimjc; la compresiune este de 70 Mpa. Ca mecanism de acţiune,
2. fom1eăză rapid l~ăt~?Jlifuzarea fiind mai liinitată; stimulează citokinele din celulele osoase, favorizând fonnarea
3. nu este atât de volatilă; ţesut11rilGf ăW'e. El ir!~uce vind= ecarea pulpei ş.!_formarea unei s-
-
4. detetmina mai puţine lezi11ni apjcale şi necroLă; F " '
punţi de dentină e ul a ex usă.
5. nu sti1nulează aparitia ţesutului de filanulaţie pcriapical; · tr-un studiu .comparativ între pulpotomii la care s-au.
6. deiertnină mai puţină calcifiere_pulpai·ă. folosit MTA şi formocrezol, EIDELMAN şi col. au constatat 5
Dacă rezultatele clinice obţinute cu glutaraldehidă sunt eşecuri la dinţii cu formocrezol şi 1 la dinţii cu MTA, prin eşec
similare cu cele obţinute cu formocrezol, rezultatele studiilor de înţelegând apariţia resorbţiei interne. Perioada de u11r1ărire a fost
laborator nLL arată avant~ remarcabile. Din acest motiv studiile de la 4 la 29 de luni. Obliterarea canalului s-a produs la 14%
t1ltimilor ani acordă atenţie mai mare altor preparate. dint1·e dinţii cu fo11noc1·ezol şi la 32% dintre cei cu MTA.
Ocazional, sub MTA s-a observat o punte mică de dentină.
Sulfatul feric Rezultatele studiultti au condus la concluzia că MTA poate
Sulfatul feric este un ~gent hemostatic. Ca mecanism de înlocui cu succes forrnocrezolul la dinţii temporari cu
acţiune, el produce o aglutinare a proteinelor sangvine rezultată pulpotomie. Rezultate favorabile au raportat anterior şi ROCHA
din reacţia sângelui atât cu ionii de fier cât şi cu cei de sulfat. În şi col. (1999).
felul acesta se fo ază. o membrană care sigilează mecanic Deşi rezultatele sunt .foarte
. „ btme, neînregistrându-se resorbţii
vasele sangvme secţionate producând hemostaza. Controlul interne ca în
•
cazul folosirii formocrezolului saL1 sulfatului
~
feric,
hemoragiei pulpare cu sulfat feric poate preveni pro*blemele FUKS (2002) consideră că MTA este aproape prohibit pentru
generate„ de formarea cheagului sangvin, reducând posibilitatea folosirea în practica pedodontică deoarece este foarte scump, iar
de apariţie a inflamaţiei sau a resorbţjej interne a ţesutului pulpar materialul care rămâne după deschiderea ambalajului nu mai
restant. Distiibuţia sistemică a suJfatului feric nu este cunoscută poafe fi utilizat. Din acest mot1v, autoarea afumă ca sulfatul
deoarece cheagul împiedică distribuţia (KEE-SANG HONG) feric poati"" fi considerat ca o soluţie validă şi necostisitoare
SEE-HYUN HAHN, 1999). pentrLl pt1lpotomia la dinţii temporari.
144 145
9.2.3.3.1. Pulpotomia parţială - m$nţinerea CaJ;.lacităţii
de a2oziţie fiziologică
dentinară în zo11a cervicală> ceea ce oferă re+istenţă
Pulpotomia parţială, numită şi
chiuretaj pulpar, a fost -··
propusă şi folosită cu succes de CWEK în ti;atame11tt1l fracturilor p_ţreţilor dentinari;
cor~p~e penetranty la .dÎ.l!Jii permanenţi c_u rădăcina incq.mplet - menţinerea culorii şi tra:QSQ;;trenţ.eLnaturale ~ dintelui;
-
formată. Metoda este indicată în situaţiile în care plaga pulpară - posibilitatea efectuării testelor de vitalitate;
'
e„ste proaspătă şi când la locul deschiderii se observ~cări -:- . nu necesită traţam~nt ~ndudontic ulterior. .
proliferative indiferent de dimensiunea leziunii, de intervalul Autorii scandinavi recomandă pulpotomia parţială şi în cazul
dintre producerea traumatismului şi momentul aplicării dentiţiei temporare î11 două situaţii:
tratamentului
,...
sau de gradul de maturitate radiculară. - în deschiderea accidentală a camerei pulpare, pulpa
In conditiile
'
stabilirii corecte a indicatiei
'
de tratament si
. fiind sănătoasă;
folosind o tehnică de lucru riguroasă se obţin succese în - în deschiderea camarei pulpare prin proces carios şi
proporţie de 94-96%. e-xistenţa unei pulpite cronice ~ale.
"In esenţă, pulpotomia parţială constă în e~cizig .\llJ.kLpărţi A .-
l
l
din vecinătatea deschiderii. In plus, datorită secţionării unt1i
număr mai mic de vase, sângerarea poate fi controlată mai uşor
\
şi se reduce posibilitatea fo11nării cheagului sangvin extrapulpar.
Figura 9.5. Terapia pulpară în dentiţia temporartl:
Tehnica de lucru este urm~toarea:
a) excavaţia succesivă; b) coafajul direct; c) pulpotomia parţială; d)
- Anestezie;
pulpotomia (după ULI.A SCHRODER şi col., 1991)
- Izolare foarte bună, preferabil cu diga;
A
146 147
răcire amplă cu ser fiziologic steril. Dimensiunea 9.2.3.3.2. Tehnica lui BARREIRO
"
frezei trebuie să fie suficient de mare pentru a Ir1 1998, BARREIRO, A.D. propune o tehnică conservativă
acţiona concomitent asupra ţesutului dur şi ()_supra de pulpotomie care păsţrează intact tayan11l cam.arei-imJ.p.are, în
pulpei coronare. Lucrând în aceste condiţii se obţine rnăsura în care este posibil pulpa coronară fiind îndepăliată pri11
o tăiere netedă în condiţiile unei traumatizări peretele aproxima! (fig. 9.6.). · .,..
minime a plăgii pulpare.
- · Hemostaza ·
Plaga pulpară se spală blând cu ser fiziologic
OPENING
steril, apoi se usucă prin atingere uşoară cu
buletă de ·vată ste1·il.ă. După o secţionare netă,
ţesutul pulpar sănătos va sângera 1node1·at.
Dacă secţiunea nu este netedă, sângerarea se
poate prelungi. Pentru hemostază se foloseşte AP
cronic. In această situaţie fie se îndepărtează o Figura 9.6. l-'ulp<>fomie - tehnica lui BARREJRO (1998)
porţiune mai mare de .ţe-Sut pulpar, fie se
Acest mod de abordare pare a fi posibil deoarece cele mai
reconsideră atitudinea terapeutică.
multe di11tre procesele cari.oase de pe molarii temporari sunt
- i\.plicarea preparatului med!camentos peste plaga. loalizate pe feţele aproximale.
pt!lpgră. Se poate folosi suspensie de Ca(OH)2 pur Resturile de pulpă coronară care nu pot fi îndepă1tate cu
sau ciment glass-iono1ner fotopol.ll11e.rizabil de tip frezele sferice sau cu ajutorul excavatorului vor fi fixate ulterior
Vitrebond (GRUYTHUYSEN şi col., 2000). "
cu formocrezol. In camera pulpară se aplică un amestec de
- Realizarea obtUl·aţiei de bază prin aplicarea unui euge11at de ziµc şi f ormocrezol, iar ca bază se foloseşte cimentul
strat de e11genat ,de zi ne cu priză lentă pentru a oxifosfat. Refacerea distructiei
,
coronare se realizează cu răsini
'
împiedica presiunea asupra plăgii pulpare în cazul compozite.
folosirii Ca(OH)2 ca material de coafaj. Folosirea acestei teh11ici cti sacrificiu redus de structură dură
dentară reduce riscul de fractură.
- Refacerea distructiei
, corona1·e..
148 149
9.2.3.3.3. Tehnici hemostatice nefarmacologice - dupăpulpotomia efectuată pe cale electrochirur-
gicală la canini umani necariaţi, rezultatele clinice şi
În ideea găsirii t1nor inetode mai bune de protejare a filetelor
radiologice evidenţiază un răspuns pulpar variabil
radiculare restante după pulpotomia vitală şi fără efecte
justificat aparent de gradul normal al resorbţiei
secundare s-au propus aşa-numitele tehnici hemostatice
radiculare apicale.
nefarmacologice.
Studii efectuate pe dinţi temporari ai maimuţelor au arătat că
În 1993, MACK şi DEAN trec în revistă cercetările privind
în urma pulpotomiei cu formocrezol cât şi a celei realizate pe .
utilizarea electrochirurgiei în terapia pulpară şi subliniază
cale electrocl1in1rgicală se obţin rezultate histologice com-
următoarele aspecte:
parabile. Deşi rezultatele nu au arătat superioritatea tehnicii
- în 1957 LAWS descrie folosirea electrocoagulării pe electrochirurgicale faţă de cea cu formoc1·ezol, principalele
pulpele dinţilor permanenţi, iar în 1975, YAKUS- avantaje ale electrochirurgiei constau în faptul că se poate
HI.TI st1gerează că pulpotomia prin electrochi1·t1rgie efectua repede şi că nu i111plică agenţi farmacoterapet1tici care să
poate fi valoroasă în special dacă ,,electrotomul'' producă efecte nedorite local şi general.
utilizează curent de ieşire slab şi cu dt1rată sct1rtă~
MACK şi DEAN (1993) fac un studiti retrospectiv privir1d
- în 1982, ANDERMAN, descrie pt1lpotomia prin rezultatele clinice şi radiologice ale pulpotomiei efectuate pe
electrochirw·gie la dinţii temporari susţinând că este cale e1ectrochirurgicală şi le compară cu cele obţin11te dttpă
o 1netodă eficientă datorită uşurinţei de execuţie şi pulpotomii cu f or1nocrezol. Rezultatele evidenţiază o proporţie
timpului consumat precum şi pentru că este şi relativ de 99,4% succese clinice şi radiologice, succese semnificativ
lipsită de complicaţii postoperatorii; mai mari decât în cazul pulpotomiei cu for1nocrezol.
- în 1983, RUEMPING şi col.,comparând răspunsul Ca modalitate de lucru, aceşti autori recomandă următoarea
tl·s„1.,_
u 1ru
ob~; ...... ,~ ,.l, ,,...;; ,...,,l>"r.f-r.m;~ of.ecti•atr.> la pn'matp cu
~uiu1.. UU_tJU l'\..UP'-''-Vlllll ....... „.... '"'... ...... „.... , .-
i.enn1câ:
aj uto1·ul elecu·ochirurgiei sau cu formocrezoL constată - anestezie locală profundă;
că el este la fel de favorabil indiferent de tehnica - izolarea hemiarcadei cu <ligă;
pulpotomiei. SCHULMAN şi col. (1987) arată, în - reducerea oclt1zală a înălţimii cororu.1ei cu o freză
schimb, că tehnica electrochirurgicală produce acţionată de turbină;
resorbţie radict1lară patologică şi patologie periapicală înd.epftrtarea dentinei alterate c11 o freză sferică inare
~i/sau a ft1rcaţiei. Este posibil că rezl1ltatele contra- (11t1mărul 6) acţionată cu viteză mică~
dictorii rapo1tate să fie generate de tehnicile dife1ite de - îndepărlarea tavanului camerei pulpare ctt freza
lt1cru. ÎI1 primt1l studiu pulpa a fost amputată mecanic acţionată la turaţie înaltă;
şi au fost tratate electrochinu·gical numai bonturile amputarea pulpei coronare cu instrumente de mână
pulpare, iar în al doilea studiu întreaga pulpă coronară şi/sau freza sferică cu diametru mare acţionată cu
a fost îndepărtată pe cale electrochirurgicală, oasă ·
.
turatie J. '
producerea excesivă de căldură şi electricitate putând - hemostază temporară prin aplicare de bulete sterile
să genereze rezultatele nefavorabile; de vată cu diametru mare;
150 151
îndepărtarea rapidă a buletelor şi aplicarea imediată a Din punct de vedere clinic, radiologic şi histologic, dt1pă 7 şi 60
electrodului de11tar de electrofulguraţi.e al aparatul11i de de zile, nu s-au observat diferenţe semnificative între cele 2 den-
electrochirurgie (Hyfrecator 705A în cazul cercetării sităţi energetice. Cu excepţia dinţilor care au suferit o contaminare
menţionate mai st1s). Electrodul se . aplică uşor bacteriană prin pierderea obturaţiilor, toţi ceilalţi dinţi şi-au păstrat
deasupra ţesutului (1-2 mm) şi arcul electric se vitalitatea şi capacitatea de vindecare pulpară. Aceste constatări
formează deasl1p1·a primului orificiu de canal duc la concluzia că folosirea LASER-ului cu argon la parametrii
radicular, timp de o secundă, după care urmează o descrişi nu pare a fi în detrimentul. ţesuturilor pulpare.
perioadă de răcire de 5 sectmde. Degajarea de căldt1ră
şi transfen1l electric se reduc astfel la maxim prin Pulpotomia cu LASER Nd:YAG
menţinerea electrodului la distanţă de filetele p·ulpare
LASER-t1l Nd: YAG este cel mai important LASER cu corp
şi de structurile dentare, permiţând totuşi formarea
solid. El este indicat pentru utilizare în mod ,,impuls'' dar şi
arcului electric. Acest procedeu a fost în general
' pentru modul ,,contint1u''. Cristalul gazdă este format din Ytrium
repetat de maxim 3 ori pentru fiecare dintre orificiile
- Oxid de aluminiu - Granat şi este impurificat cu 0,5-3,5
canalelor radiculare. S-a făcut câte o aplicare de o
(procente de masă) ion de Neodyn (Nd).
secundă la nivelul fiecărui orificiu, după care s-a
Pulpotoinia cu LASER 1·eprezintă o tehnică hemostatică non-
repetat manevra, pentru a evita supraîncălzirea într-o
farmacologică. Proprietăţile hemostatice ale radiaţiei LASER se
zonă a dii1telui. După fiecare aplicare, peste orificiul
datorează micşorării cantităţii de colagen. Fotocoagularea
următor se aplică o buletă sterilă mare pentru a absorbi
necesită o ex_ punere scurtă la o temperatură înaltă, iar efectele
sângele sau eve11tualele secreţii înainte de unnătoarea
"
__ 1,! . . . ___ 1ri ~-..... , 1_ -..! ... „ -t „ ...l __.:.c:,.....:..:1-r ............ 1_...,._!.:)
.c.: 1-~e10
i:lpil~CU c . ..ul .lllli:U, 1'1 lli VC.lU Vl illvll..l.V ' l.ll.C:L: 1C }'lltpa..tv
sunt imediate şi vizibile. Datorită conţinutului proteic crescut al
apar tIScate şi de culoare neagră. Peste ele se aplică colagenului, prin e-xpunerea la o temperatură inai mare de 60°C,
direct eugenat de zinc de consistenţă cbitoasă (de proteinele încep un proces de denaturare cu deformarea
exemplu IRM), cu care se umple şi restul cavităţii. Se structurii şi modificarea lanţurilo1· proteice. Pereţii vasculari au
şlefuiesc apoi feţele
proximale şi dintele se un conţinut crescut de colagen. Sub acţiunea LASER-ului, prin
creşterea temperaturii, scade cantitatea de colagen, lumenul
deretentivizează. cu ajutorul unei freze de turbină, dt1pă
care se aplică o coroana de înveliş din oţel inoxidabil. vascular se micşorează până la obliterare totală (CARMEN
COLOJOARA şi col., 1998). Utilizat în trata1nentul endodontic,
Pulpotomia cu LASER LASER-ul Nd: YAG are un efect bactericid. ·
LIU (1999) a utilizat LASER-ul Nd:YAG în pulp.otomii pe
Pulpoto1nia cu LASER cu argon '
23 de dinţi te1nporari. După îndepărtarea pulpei coronare .cu un
WILKERSON şi col. (1996) au studiat efectul pulpotomiei excavator ascuţit steril, pentru hemostază completă în orificiul
et'ectuate cu LASER cu argon asupra ţesutului p.tilpar restant. canalelor radiculare a fost introdus LASER Nd: YAG cu
S-au studiat comparativ efectele a două densităţi energetice următoarele caracteristici: 2W, 20Hz, lOOmJ. Peste plaga
diferite 1W, 2'' (24,80J/cm2), respectiv 2W, 2'' (49,74J/c1n2). coronară s-a aplicat IRM şi refacerea coronar·ă s-a făcut fie cu
152 153
material compozit, fie cu coroană de oţel inoxidabil. Dinţii au asociază cu un anestezic de contact (Bo11ain, Dentocalmin). O
fost u1ntăriţi pe o perioadă de 12-27 luni prin controale altă ca1acteristică este că se inacti
,... - „
vea~~
- c
î-o timp destul de repede.
$ •
periodice, o dată la 3 luni. Din punct de vedere clinic, la toţi In cazul pulpitelor cronice deschise, pentru insensibilizare se
dinţii, tratamentul a reprezentat un succes. Numai Ia un dinte, mai pot folosişi soluţia}Walkhoff ~i tiicrezolfo11nali11~
A
- -
rigiqă;
îndepărtareapulpei radiculare cu ace tirre-nerfs cu
pulpare;
--
- îndepărtarea pulpei coronare;
dimensiuni potrivite cu diametrul canalului. În cazul - reperarea orificiilor canalelor 1·adi~t1lare;
canalelor înguste, îndepărtarea pulpei radiculare se - înclepărtarea pul1)ei radiculare _conforn1 teh11icii
~ t
Rregairrea
.....
obturatiei de canal. Se face asa-numitul tratament tratâmentmecanic blând;
, --~·---.----~:--~
mecanic de canal cu ace Kerr nr.15~ 20, 25. Tehnica - toateta canalului;
de lucru cu acele tirre-nerfs şi Kerr este aceeaşi ca la
-
- obturaţia de canal;
dintii , adultului. Tratamentul mecanic se efectuează - refacerea distructiei coro . are.
'
până la 1-2 mm de zona apicală; Dacă în şe 1nţa a doua se constată că pulpa mai prezintă
- hemostaza; sensibilitate şi sângerare, se a.plică din nou agent devitalizant
uscarea canalelQr; r)entru o perioaclă 1nai scurtă de timp, de regulă înlocuitor de
obtui;-atia de canal (detalii vor fi date la .Punctul 9.4.). arsenic sau chiar solutie Walkl1off.
'
Pulpectonua vitală este o tehnică laborioasă care cere izolare Extirparea devitală are ava11tajul că poate fi efectuată
foarte bună, se efectuează într-un timp mai lung şi pune la fracţionat, î11 şedinţe mai scurte de t1·atament, ceea ce este
înce1·care răbdarea micilor pacienţi. Pentru a scurta şedi11ţa de convenabil pentru copiii nerăbdători. Trebuie avut grijă să se
lucru, obturaţia de can.al se poate realiza în şedinţa unnătoare. lucreze de fiecare dată sub izolare încă de la început.
156 157