Biletul 12

1.Poliartrita reumatoida. Simptomatologie, diagnostic, principii

de tratament.
Criteriile de diagnosticare în artrita reumatoidă
redoarea matinală cu durata de minimum o oră, prezentă tumefierea articulaţiilor
radiocarpiene, metacarpiene, interfalangiene tumefierea a minimum 3 articulaţii de cel puţin 6
săptămâ- ni; de cel puţin 6 săptămâni; modificări radiografice ale mâinii, tipice pentru
poliartrita tumefierea articulaţiilor simultan şi simetric; de cel puţin 6 săptămâni; reumatoidă,
ce include obligatoriu osteoporoză şi eroziuni prezenţa nodulilor reumatoizi – noduli
subcutanaţi, locali- zaţi în regiunea proeminărilor osoase, pe suprafaţa extensorie sau(fig. 316);
determinarea factorului reumatoid printr-o metodă a căreiîn apropierea articulaţiilor;
sensibilitate dă o pozitivitate sub 5% la lotul martor. Diagnosticul pozitiv se stabileşte când sunt
prezente cel puţin 4 din aceste criterii.
Clinica:
- durere, edemaţiere, rigiditate articulară în 3 sau mai multe ,,semnul de presiune” palmară şi
plantară pozitiv.
 redoare matinală mai mult de 30 de minute;
articulaţii mici ale mâinii şi ale piciorului (IFP, MCF), artrite si- metrice;
Testele de laborator:
- VSH majorată (> 25 mm/h);
- PCR, FR, fosfataza alcalină – cu nivel sporit;
- anemie.
Tratamentul
Se bazează pe cunoaşterea dereglărilor autoimune, a debutului şi evoluţiei bolii şi
polimorfismului alterărilor osteoarticulare. Efectul curativ al tratamentului corelează cu timpul
indicaţiei tera- piei adecvate, fapt ce este posibil numai în cazul stabilirii unui diagnostic corect
şi precoce al bolii.
În prezent, nu există metode de vindecare deplină a AR şi a spondiloartritelor seronegative;
excepţie fac doar unele artrite reactive. Din această cauză este foarte importantă indicaţia preco-
ce a tratamentului adecvat, care ar putea preveni afectările irever- sibile ale articulaţiilor,
coloanei vertebrale, organelor interne.
Managementul antiinflamator include preparate ce modifică simptomele bolii (SMARD) şi
preparatele ce modifică boala – tratament remisiv (DMARD) (desease modifing antirheumatic
dru- gs).
Primul grup (SMARD) include următoarele preparate:
- antiinflamatoarele nesteroide (AINS);
- glucocorticoizii (GC), care nu influenţează dezvoltarea şi ritmul progresării distrucţiei
cartilajului şi oaselor.
Preparatele din grupul al doilea (DMARD) sunt:
- săruri de aur
 d-penicillamină;
 sulfasalazynă;
metotrexat.
Tratamentul ortopedic
Repausul general sau segmentar indicat în perioada de debut a AR sau a altei boli inflamatorii
articulare şi, mai târziu, în perioa- da de recidivă a inflamaţiei joacă un rol important în
tratamentul acestor boli.
 Prin repaus se realizează: înlăturarea stresului asupra cartilajului şi osului subcondral,
îmbunătăţirea microcirculaţiei şi diminuarea edemului tisular, ameliorarea durerii.
Repausul general este utilizat destul de rar şi li se indică pa- cienţilor febrili, cu fenomene de
afectare articulară sistemică deo- sebit de severă. Pentru ceilalţi este suficient repausul general de
4– 6 ore. Criteriile de mobilizare sunt îndeosebi cele clinice: scăderea temperaturii, reducerea
duratei redorii matinale, îmbunătăţirea gradului de mişcare şi a abilităţii segmentare etc.
Repausul nu tre- buie să depăşească 10–14 zile.
Principiile tratamentului chirurgical
Intervenţia chirurgicală trebuie să aibă o eficienţă maximă.
Chirurgul trebuie să colaboreze şi cu alţi specialişti (reumatolog, medic de familie, recuperator).
Să fie individualizat în funcţie de stadiul evolutiv al bolii.
Să fie aplicat, cât este posibil, în perioadele de stabilizare a probelor biologice de laborator.
Actul chirurgical reprezintă doar o etapă în complexul terapeutic şi de recuperare a pacientului.
În tratamentul chirurgical al bolilor reumatice nu este obligatorie respectarea regulilor chirurgiei
traumatologice sau ortopedice obişnuite.
Intervenţii chirurgicale
Tenotomiile largi, cum ar fi cele de la nivelul şoldului, pentru decomprimarea articulaţiei
coxofemurale şi reducerea poziţiei vicioase (coxartoze, SA).
Forajele epifizare de tip Cretin, Duveruay, Graber.
Osteotomiile, cu scop de corectare sau antalgice.
Rezecţiile osoase pentru corectarea unei diformităţi sau pentru realizarea unei artrodeze
Sinovectomiile la nivelul tuturor articulaţiilor. Sinovecto- mia este o operaţie excelentă, care
ameliorează evoluţia locală şi generală a bolii. A fost realizată pentru prima oară în 1889, de
Volkman.

2.Fracturile extremitatii proximale de humerus. Clasificarea,

simptomatologia, diagnosticul, principii de tratament.

Clasificarea Neer (1970) delimitează marea şi mica tuberozitate, capul humeral, metafiza
fracturi fără deplasare – cu o parte;
fracturi cu deplasare (fragmentele au pierdut contactul pe mai mult de 1 cm sau atunci când
fragmentele angulează)
cu două părţi;
cu trei părţi;
.cu patru părţi;
fracturi-luxaţii.
Aspecte clinice
- axul braţului prelungit în sus cade intern faţă de apofiza coracoida
- mişcările imprimate cotului nu se transmit capului humeral;
- deformarea regiunii în formă de „lovitură de topor”;
- poză „de umilinţă”;
- durere şi impotenţă funcţională a umărului; distanţa dintre epicondil şi acromion este
comparativ mai mică;
- marea echimoză Hennequin (după 24–48 de ore), situată pe partea anterioară a toracelui, în
teaca muşchilor pectorali
Diagnostic
Un examen radiografic al regiunii ne va ajuta să determinăm caracterul (forma) fracturii şi să
stabilim tratamentul corect.
Principii de tratament
Fracturile fără deplasare – imobilizarea umărului în poziţie şi uşoară antepulsie) pentru o
perioadăfuncţională (abducţie 30 de 14 zile.
Fracturile deplasate se tratează diferit, în funcţie de sediul traiectului.
Fracturile ce vizează colul chirurgical:
- fracturile cu două părţi – reducere, imobilizare şi apoi recu- perare; în cazul ireductibilităţii
secundare sau al complicaţiilor se tratează chirurgical prin reducere sângerândă şi fixarea cu
placă în ,,T” (fig. 83) sau prin reducere ortopedică şi cu broşe, percutanat;
- fracturile cu trei părţi – reducere sângerândă şi fixarea cu hobane;
- fracturile cu patru părţi – hemiartroplastie cu proteză Neer;
- fracturile-luxaţii cu:
– două şi trei părţi – tratament conservator (reducere şi imo- bilizare); când acesta nu reuşeşte, se
practică reducerea chirurgicală a luxaţiei, urmată de imobilizarea fracturii;
- patru părţi – proteză.
Fracturile ce vizează colul anatomic se tratează ortopedic (la tineri) şi prin hemiartroplastie (la
vârstnici).

Fracturile ce vizează tuberozităţile:

deplasare sub 1 cm – tratament conservator;
deplasare peste 1 cm – reducere chirurgicală, urmată de fi- xarea osului cu şurub.

Tratamentul chirurgical este indicat în fracturile ireductibile, cu deplasare evidentă, cauzată de

interpoziţia ţesuturilor moi, în fracturile deschise, în cele complicate cu leziuni neurovasculare
sau cu rupturi musculoligamentare. Se efectuează reducerea sân- gerândă şi o osteosinteză cu
placă în „T”, şuruburi, broşe Kirshner etc.

3.Fracturile osului calcanean. Clasificare, simptomatologie,

diagnostic, principii de tratament.
Clasificare
Fracturi talamice:
- fără deplasare;
– cu înfundare orizontală;
– cu înfundare verticală;
– cu înfundare mixtă;
– cu cominuţie gravă

Fracturi extratalamice:
- marea apofiză;
– tuberozitatea calcaneului (izolată sau asociată cu cele talamice);
– procesul medial;
– sustentaculum tali.

Simptomatologie
Durere spontană şi, la palpare în regiunea submaleolară, impotenţă funcţională (fără a se putea
sprijini pe picior), diformitate, echimoze.
Mobilitatea piciorului este dureroasă.
Veridic: lăţirea regiunii calcanee, ştergerea reliefului maleolar şi a tendonului Ahile, dispariţia
boltei plantare, micşorarea distanţei de la vârful maleolelor până la podea.
Tratamentul
In fracturile talamice fără înfundare tratamentul este conser- vator. Iniţial, piciorul este ţinut pe o
atelă 5–7 zile, până cedează edemul, apoi se aplică un aparat ghipsat pe 60 de zile, după care
ghipsul se scoate şi începe tratamentul funcţional cu recuperarea treptată a mişcărilor fără sprijin
pe picior. Asocierea cu un trata- ment fizioterapeutic local facilitează recuperarea. După 10–12
săptămâni, bolnavul va fi încurajat să preia mersul cu sprijinirea pe piciorul traumatizat, nu
înainte de a verifica radiografic consolidarea.
In fracturile talamice cu înfundare, care prezintă cele mai difi- cile probleme, iar rezultatele nu
sunt satisfăcătoare, tratamentul chirurgical are drept scop reconstrucţia ideală a suprafeţelor
articulare şi restabilirea parametrilor anatomici normali ai osului. Aceasta se distinge în cazul
reducerii ideale a fragmentelor
4. Scolioza. Clasificare, simptomatologie, diagnostic, principii de
tratament.
Clasificarea diformităţilor scoliotice (după R.Winter, 1995) Scoliozele structurale
1. Scoliozele idiopatice (fig. 228):
a) infantile (vârsta 0–3 ani):
1) progresive;
2) staţionare;
b) juvenile (3–10 ani);
c) ale adolescenţilor (10–18 ani);
d) ale maturilor (după 18 ani).
2. Scoliozele neuromusculare:
a) neuropatice:
1) prin afectarea motoneuronului superior: – paralizie cerebrală infantilă; – seringomielie; –
tumori ale măduvei spinării; – traumatism vertebro-medular; – maladia Friedrich; – maladia
Charcot-Marie; – maladia Roussy-Levy; – altele.
2) prin afectarea motoneuronului inferior: – poliomielită; – mielite de origine virală; –
traumatism;
– atrofii vertebro-musculare: maladia Werdnig-Hoffman; maladia Kugelberg-Welander;
mielomeningocelul (sindromul Riley- Day (dizautonomia) şi altele);
b) miopatice: 1) artrogripoze; 2) distrofii musculare; 3) hipotonie musculară congenitală; 4)
miotonie distrofică; 5) altele.
3. Scoliozele congenitale:
a) dereglări ale morfogenezei:
1) vertebre cuneiforme;
2) hemivertebre;
b) dereglări de segmentare vertebrală, uni- sau bilaterală;
c) anomalii mixte.

4. Neurofibromatoza.
5. Patologia mezenchimală: a) sindromul Marfan; b) sindromul Ehlers-Danlos; c) altele.
6. Afecţiunile reumatoide: a) artrita reumatoidă juvenilă; b) altele.
7. Scoliozele posttraumatice (inclusiv iatrogene) a) după fracturi vertebrale; b) după
intervenţii chirurgicale (laminectomie, toracoplastie); c) postactinice (postiradiaţionale).

8. Scoliozele în baza redorilor extravertebrale. a) empiem pleural; b) cicatrice

postcombustională.
9. Scoliozele în osteodistrofie: a) displazie epifizară multiplă; b) mucopolizaharidoze
(sindromul Morquio); c) acondroplazie; d) displazie spondiloepifizară; e) altele.
 10. Scoliozele infecţioase cu afecţiuni osoase: a) osteomielite vertebrale; b) osteomielită
acută; c) osteomielită cronică; d) osteomielită tuberculoasă.
11. Dereglările metabolice: a) rahitism; b) osteogeneză imperfectă; c) hemocistinurie; d)
altele.
12. Afecţiunile tumorale: a) ale coloanei vertebrale: 1) osteom osteoid; 2) histocitoză X; 3)
altele; b) ale măduvei spinării.
13. Scoliozele în patologia regiunii lombosacrale: a) spondiloliză şi spondilolisteză; b)
anomalii de dezvoltare a regiunii lombosacrale.

Scoliozele nestructurale
I. Posturale (poziţionale).
II. II. Isterice.
III. III. Antalgice.
IV. IV. Inflamatorii (de ex: în apendicită).
V. V. Radiculare (în hernia de disc, în afecţiunile tumorale).
VI. VI. Scurtare de membru.
VII. VII.Redorile articulaţiilor mari ale membrului pelvin.

Cobb-Lippmann
Gradul I – unghiul deformaţiei scoliotice – 0–15
Gradul II – 16–30
Gradul III – 31–60
Gradul IV – peste .60

Examenul ortopedic este o componentă importantă a semiologiei coloanei vertebrale şi se

realizează în po- ziţiile ortostatică, şezândă şi în decubit dorsal. Examenul în orto- statism începe
prin examinarea din spate, din faţă şi apoi din profil. La necesitate, vor fi însemnate cu un creion
dermografic reperele osoase: spina scapulei, apofizele spinoase, spinele iliace; se efectuează
proba „firului cu plumb” – cu ajutorul emplastrului fi- xat de piele pe proiecţia apofizei spinoase
CVII se fixează un fir cu greutate la capăt. În normă, firul trebuie să cadă în şanţul interfe- sier,
pe proiecţia apofizei spinoase SI; această coloană se numeşte static echilibrată. Se determină
simetria membrelor, prezenţa sau lipsa redorilor articulare, a diformităţilor membrelor, poziţia
trun- chiului şi bazinului. Se menţionează nivelul centurilor scapulare, poziţia omoplaţilor în
raport cu coloana vertebrală, simetria triun- ghiurilor toraco-brahiali (triunghiurile taliei), relieful
apofizelor spinoase. Vor fi constatate o serie de semne speciale, ca: asimetria umerilor (distanţa
de la baza gâtului până la extremitatea acromionului), denivelarea şi bascularea vârfurilor
scapulei, gibozitatea costală.
Examenul neurologic încheie examenul obiectiv al pacientului scoliotic: se efectuează
manevrele de elongaţie a nervului sciatic, se apreciază prezenţa dereglărilor de sensibilitate,
tulburările de motricitate (pareze, paralizii) şi în sfera reflectorie. În unele clinici se utilizează o
serie de aparate de măsurare a scoliozelor: scoliozometrul Schultess, scoliozometrul Kirkoff, gi-
bometrul Lavermiccoca, hidrogoniometrul Rippstein, aparate grafice tip Ghillini, Zander, Van
Haelst.
Examenul radiografic este metode instrumentală de bază în diagnosticarea deformaţiei coloanei
vertebrale în scolioze. Se efectuează radiografii din faţă şi din profil, în ortostatism, care să
cuprindă neapărat regiunile toracală şi lombară.
Tratamentul. Scoliozele trebuie depistate şi tratate în formele incipiente. Tratamentul
conservator este axat pe mobilizarea coloanei vertebrale, cu corecţia diformităţii scoliotice şi
menţinerea coloanei vertebrale în poziţie corectă, mărirea tonusului muscular. Aceasta se
obţine prin gimnastică curativă, masaj, înot încă în perioada preşcolară, electrostimularea
muşchilor paravertebrali etc. Copilul trebuie să doarmă pe un pat semidur, care să cores-
pundă vârstei. Copiilor de vârstă preşcolară şi şcolară cu scolioză de gradele II şi III, paralel
cu tratamentul fizioterapeutic, li se indi- că purtarea permanentă a corsetelor ortopedice. În
scolioza de gr. I şi incipientă de gr. II tratamentul se aplică sub supravegherea me- dicului de
familie, cu indicaţii de gimnastică curativă. Pentru for- marea unei ţinute corecte şi a
corsetului muscular, se indică masajul muşchilor toracelui, spatelui şi abdomenului, electro-
stimulare, proceduri fizioterapeutice. În scoliozele de gr.II gimnastica curati- vă prevede
exerciţii speciale de corecţie, viziotrening; se indică purtarea corsetelor în timpul lecţiilor la
şcoală şi plimbărilor. În scoliozele de gradele II şi III progresive este indicat tratamentul în
sanatoriu specializat pentru copiii cu afecţiuni ale aparatului loco- motor, frecventarea
şcolilor-internat speciale pentru copiii cu scolioze sau un tratament conservator complex în
staţionare ortopedi- ce o dată în 6–8 luni.