Sunteți pe pagina 1din 51

PLAN DE MASURI IN FOCARUL DE

BOLI INFECTIOASE CU POARTA DE


INTRARE RESPIRATORIE
Sef Lucrari.Dr. Ramona Vasile
Masuri ce vizeaza sursa de infectie
• Depistarea cat mai precoce a bolnavilor si suspectilor
• Izolare
• Tratament
• Externare
• Dispensarizare
• Declarare si raportare pe fisa de AE
Masuri ce vizeaza calea de transmitere
• Bolile cu poarta de intrare respiratorie
v Decontaminarea continua si terminala in focar
v Masuri de protectie si de educatie sanitara
• Bolile cu poarta de intrare digesiva
v Controlul bacteriologic al tuturor surselor de apa
v Clorinarea sau fierberea apei, pasteurizarea laptelui
v Spalarea alimentelor de origine vegetala care se consuma crude
v Salubrizarea locuintei si a solului din apropiere
v Dezinfectia grupurilor sanitare si neutralizarea produselor patologice
v Masuri de dezinsectie
v
Masuri ce vizeaza receptivitatea populatiei
v Administrarea de imunoglobuline specifice sau vaccinuri
v Educatie medicala
v Supravegherea clinico-paraclinica a tuturor contactilor
DIFTERIA
• Boala infectioasa det de Corynebacterium difteriae, care dupa
patrunderea in organism, ramane cantonat la poarta de intrare unde
se multiplica, secreta exotoxina difterica, responsabila de fenom.
inflamatorii locale si de fenom. toxice generale
• Supravegherea activa a focarului se face pe o perioada de 10 zile de la
depistarea ultimului caz de boala, cu carantina in colectivitatile de
copii
DIFTERIA
AGENT PATOGEN
• Corynebacterium diphteriae- bacil G pozitiv, imobil, nesporulat
• Dispozitie de litere chinezesti, sub forma de bastonase cu capetele
ingrosate unde se evidentiaza granulatiile metacromatice Babes-
Ernst
• Se cultiva pe mediul Lofller(unde formeaza colonii cenusii) si pe
mediul Gundel-Tietz
Epidemiologie
• Difteria este o boală gravă, care şi astăzi, în lume, în zonele
unde nu se practică vaccinarea, determină la copii sub cinci
ani o mortalitate de 20%. Ea izbucneşte din când în când chiar
şi în ţări dezvoltate, cum ar fi Germania, SUA şi Canada
• 4530 cazuri raportate in 2015 cu 86% acoperire vaccinala
• Ultimul caz de difterie in Romania a fost în anul 1990. Acoperirea
vaccinală pentru acest vaccin indică la mijlocul anului 2014 
procente de 70% în rândul copiilor care au împlinit un an,
respectiv 90% în rândul celor care au împlinit doi ani, asta în
situația în care OMS recomandă ca 95% dintre copii să fie
vaccinați.
EPIDEMIOLOGIE
• După dezmembrarea URSS, din cauza neglijării vaccinării, în
ţările devenite independente s-au înregistrat peste 2.000 de
cazuri de difterie în anul 1991 iar în statele Commonwealth s-
au înregistrat, în 1998, peste 200.000 de îmbolnăviri cu 5.000
de morţi, un eveniment care a adus difteria în Cartea
Recordurilor ca fiind „boala cu cele mai frecvente reapariţii

Tablou clinic

• Manifestari clinice in functie de


ü Localizarea infectiei- nazala, faringiana, amigdaliana, laringiana sau
laringo-traheala, conjunctivala, cutanata sau ano-genitala- pot fi
afectate concomitent mai multe locuri
• Intensitatea procesului difteric- infectii inaparente,forme usoare ,
medii, hipertoxice
Angina difterica
• Cea mai frecventa forma de infectie clinica
• Incubatie 2-6 zile(maxim 10 zile)
• Debut- insidios, cu febra ce atinge valori moderate, stare de oboseala
marcata, cefalee, anorexie, disfagie discreta.Obiectiv- eritem
faringian, exudat opalescent ce duce la formarea de false membrane
alb-sidefii cu consistenta crescuta
• Perioada de stare- local- membranele se extind si devin extrem de
aderente de culoare gri-cenusie, edem faringian intens, adenopatie
regionala(gat de taur), semne generale- febra 38-39, greturi,
varsaturi, astenie marcata, tegumente palide, facies suferind, puls
slab, tahicardie, hipotensiune arteriala

• Evolutie variabila- de la infectii bine localizate pana la forme
fulminante in cateva ore de la debut
• In cazuri netratate, rata de deces este de 40-60 la suta
• Forme clinice
ü Usoare, atipice,
ü Comune
ü Maligna- manifestari locale marcate, fenomene generale intense,
deces chiar in pofida tratamentului instituit
Proces epidemiologic
• SI- umana(omul bolnav si purtator)
• Transmitere- directa si indirecta
• Receptivitate- universala, generala si epuizata prin vaccinare
antidifterica
• Imunitate postvaccinala strict antitoxica
• Factori naturali-circulatie crescuta a germenului in sezonul rece in
zonele temperate
• Factori socio-economici-colectivitatile de copii si adolescenti
• Grupe de risc- persoane cu nevoi personale, grupuri minoritare
neaderente la vaccinare, persoane incomplet vaccinate
A.MASURI CE VIZEAZA SURSA DE INFECTIE

S.I. exclusiv umana- bolnavi si purtatori(in majoritate netoxigeni sau


slabi toxigeni peste 90%)
1. Depistarea cat mai precoce a bolnavilor si suspectilor pe dg clinic,
paraclinic (3 exudate faringiene si unul nazal)
- Din primul exudat faringian se for face 2 frotiuri unul colorat
gram( bacili dispusi sub forma literelor chinezesti) si unul colorat cu
albastru de metilen ( aspect de haltera si se evidentiaza corpusculii
Babes Ernst)
- Al 2 lea exudat faingian si exudatul nazal se insemanteaza pe mediul
OCST care inmulteste numeric bacilii pentru ca apoi sa se
insamanteze pe mediul Loffler sau Gundel Tielz
- Al 3 lea tampon faringian se insamanteaza direct pe Loffler sau
Gundel Tielz dar culturile vor fi pozitive numai daca nr de germeni
din exudat este suficient de mare

2. Izolare de urgenta in spital pina ce sterilizarea bacteriologica este
demonstrata prin culturi negative obtinute din exudat faringian si nazal
recoltate la cel putin 24 ore de la incetarea tratamentului antimicrobian

3.Tratament cu ser antidifteric( dupa testarea sensibilitatii la ser si dupa


schemele de desensibilizare pentru a evita aparitia reactiilor
anafilactice) si tratament cu antibiotice ( pen G/eritromicina- timp de
14 zile) . Tratamentul incepe imediat daca exista suspiciune clinica.
4. Externare dupa minim 21 de zile, conditionata de vindecarea clinica
si atestata de 2 exudate negative recoltate la 48 de ore de la terminarea
tratamentului

Pacientii cu difterie vor fi vaccinati antidifteric cu o doza de vaccin la


indivizii anterior nevaccinati sau cand a trecut mai mult de 5 ani de la
doza anterioara

5.Raportare nominala pe fisa de AE
6. Dispensarizare timp de 3 luni
- Lunar 2 exudate faringiene
- Lunar examen clinic de cord si EKG ( miocardita difterica)
- Lunar examen neurologic pt complicatiile neurologice( paralizii de
nervi cranieni si periferici, predominant bilaterale si mai ales
motorii – care de obicei se remit complet)


MASURI FATA DE PURTATORII DE
BACILI DIFTERICI
• Depistarea tuturor purtatorilor , cel mai frecvent printre contactii din
focar- rata portajului de purtatori asimptomatici poate ajunge la 25%
• Izolarea in spital
• Tratament timp de 10 zile cu Eritromicina
• Repetarea exudatului faringian la 48 de ore de la terminarea
tratamentului antimicrobian
Masuri ce vizeaza calea de transmitere
• Bacil cu rezistenta crescuta in mediul extern
• Transmitere directa prin picaturi fluegee, nucleosoli, praf conatminat,
secretii uscate
• Transmitere indirecta prin obiecte (rar)
• Decontaminare curenta si terminala
Masuri fata de contacti
• Lista nominala completa
• Supravegherea clinica si de laborator timp de 7 zile de la contactul
infectant prin termometrizare, examenul faringelui,examenul
tegumentelor
• exudat faringian
• Recoltarea unei probe de sange pt titrarea atc antitoxici
• Vaccinarea tuturor contactilor cu antecedente necunoscute sau doar
cu o doza de vaccin


Vaccinarea antidifterica
• 2 luni
(DTPa-VPI-Hib-Hep B)
• 4 luni
(DTPa-VPI-Hib-Hep B)
• 11 luni
(DTPa-VPI-Hib-Hep B)
• 6 ani
( DTPa-VPI)
• 14 ani  
Vaccin diftero-tetanic pentru adulti/ vaccin diftero-tetano-pertussis
acelular 

Infectiile cu streptococul
beta-hemolitic de grup A
Sursa de infectie
• Omul bolnav cu faringita, amigdalita, angine, scarlatina, erizipel, etc
• Omul purtator de SBHA:
- preinfectios 1-3 zile, sanatos cu localizare nazala, farigiana sau mixta
cu diseminare timp de 7-14 zile- neutralizati cu Pen V prin actiuni de
supraveghere epidemiologica in colectivitatile de copii,
- fosti bolnavi-rar- cu diseminare de 1-3 luni de zile
• Vacile cu mastita streptococica pot transmite SBHA la ingrijitori si prin
lapte si derivatele sale la restul populatiei
Cai de transmitere
• Direct, prin pic Flugge, in conditii de aglomeratie(familie, colectivitate,
mijl. de transport in comun- in conditiile vietii neigienice)
• Indirect- rar-alimente,alimente, obiecte, maini murdare, etc
Receptivitate
• Nu este generala
• Este crescuta la copii, scazuta la adulti si absenta la persoanele care
au facut scarlatina
• Numai serotipul care produce scarlatina este imunogen
• Titrul ASLO- creste incepand cu ziua a 8 de la debutul infectiei, are
valori maxime dupa 3-5 sapt iar dupa 8 sapt nivelul incepe sa scada,
atingand nivelul normal dupa 12 luni
SCARLATINA
Sursa de infectie
• Omul bolnav cu orice forma de manifestare clinica a infectiei sau
persoane cu infectii asimptomatice
• Purtatorii sanatosi de SBHA- surse imp in colectivitatile de copii in
sezonul rece
• bolnavii cu scarlatina: care sunt contagiosi incepand de la sfarsitul
perioadei de incubatie, in perioada de debut, in perioada de stare 1-2 zile
dupa inceperea tratamentului cu penicilina; in absenta tratamentului, pot
fi contagiosi si in perioada de convalescenta, pana la 10 saptamani
– bolnavii cu angina streptococica, determinata de o tulpina de
streptococ beta-hemolitic care are capacitatea de a secreta toxina
eritrogena responsabila de aparitia scarlatinei
– bolnavii cu forme usoare de boala, care pot trece neobservate sau
purtatorii sanatosi de streptococ beta-hemolitic tip A; se apreciaza ca
aproximativ 20% din populatie este purtatoare de streptococi beta-
hemolitici la nivelul orofaringelui, dar fara a prezenta semne patologice.
SERMNE CLINICE – PERIOADA DE
DEBUT
• Dupa o perioada de incubatie care variaza intre 2-6 zile, boala
debuteaza brusc cu febra, alterarea starii generale, varsaturi si
odinafagie (dureri de gat la inghitit). Febra poate atinge valori de 39-
40C, fiind frecvent precedata de frisoane si insotita de tahipnee, 
tahicardie; la unii sugari si copii mici se poate insoti de agitatie si
chiar convulsii, daca sindromul febril nu este combatut cat mai
repede de catre parinti..
• Fata are un aspect caracteristic cu paloare in jurul gurii si congestia
(roseata) obrajilor, semn descris ca „masca lui Filatov” sau „faciesul
palmuit”.

• La examinarea orofaringelui se constata prezenta anginei
eritematoase (rosu in gat), de culoare rosu-intenssi adenopatie
submaxilara silatero-cervicala, care este intotdeauna prezenta. De
asemenea apar modificari si la nivelul limbii, care urmeaza un ciclu
caracteristic peparcursul evolutiei bolii; in perioada de debut, este
acoperita de un depozitalbicios, dand aspectul descris ca „limba de
portelan”. Angina eritematoasa si modificarile de la nivelul limbii,
care apar in scarlatina constituie ceea ce se numeste enantemul
scarlatinos
PERIOADA DE STARE
• Exantemul scarlatinos apare dupa 24-48 de ore de la debut: difuz, rosu
intens, stacojiu, punctat de mici papule rosii, aspre la pipait; mai intens
pe fata antero-interna a membrelor, la plicile de flexiune si mai ales la
plica cotului unde apare o linie transversala usor hemoragica (semnul
Pastia), care este mai persistenta; pe fata nu este exantem puctiform, ci o
congestie intensa a obrajilor, buze carminate si cu o paloare in jurul
gurii, (facies palmuit sau masca lui Filatov).
• Enantemul consta in angina eritematoasa insotita de adenopatiile cervicale
si submaxilare cu ganglionii mariti in volum, sensibili la palpare, dar fara
fenomene supurative, cu modificari linguale caracteristice, cunoscute sub
denumirea de ciclu lingual. Ciclul lingual consta in modificarea aspectului
limbii de la o zi la alta; nu lipseste niciodata fiind patognomonic.

PERIOADA DE STARE
• Enantemul consta in angina eritematoasa insotita de adenopatiile
cervicale si submaxilare cu ganglionii mariti in volum, sensibili la
palpare, dar fara fenomene supurative, cu modificari linguale
caracteristice, cunoscute sub denumirea de ciclu lingual. Ciclul
lingual consta in modificarea aspectului limbii de la o zi la alta; nu
lipseste niciodata fiind patognomonic.


CICLUL LINGUAL
• in prima zi:depozit alb-slaninos (limba de portelan)
• – a 2-a zi :se descuameaza dinspre margini spre baza
• – a 3-a zi :varful este descuamat insa baza prezinta depozit alb
• – a 4-a zi: limba descuamata total, se vad papilele (limba zmeurie)
• – apoi, in perioada de convalescenta se reepitelizeaza rezultand
aspectul cunoscut ca „limba lacuita”.

Perioada de convalescenta

- Dupa 7-14 zile de la debut, apare descuamarea furfuracee la nivelul


fetei si lamelara sau in lambouri, la nivelul extremitatilor. Limba se
reepitelizeaza, avand o culoare rosie-inchisa, lucioasa (limba lacuita sau
limba de pisica). In scarlatina tratata precoce cu antibiotice,
descuamarea este discreta, uneori neobservata de catre parinti.
Complicatii
In general este o boala autolimitanta, dar in unele cazuri, netratate, in
evolutia bolii pot apare si complicatii. Acestea sunt reprezentate in
timpul perioadei de stare de catre: artrita toxica, nefrita, cardita, 
encefalita.
In convalescenta prin extindere la organele din jur pot apare complicatii
septice de tipul: sinuzite, otite, mastoidite, adenite, flegmon
amigdalian, flegmon al planseului bucal. Complicatiile care pot aparea
mai tarziu, dupa infectia scarlatinica, sunt: reumatismul articular acut si 
glomerulonefrita post-streptococica, insa au devenit rare astazi.


TITRU ASLO
•  in convalescenta dupa scarlatina creste peste 200u/ml (titrurile
normale ASLO suntcuprinse intre 166-200 u/ml (metoda clasica);
mentinerea crescuta a titrului ASLO exprima evolutia catre sindrom
poststreptococic sau catre complicatii tardive
– infectie streptococica in antecedentele recente ale pacientului,
cand se inregistreaza o crestere in dinamica a titrului; dupa o angina 
streptococica, titrul ASLO crestein 2-3 saptamani, atinge nivelul
maxim la 5 saptamani si scade apoi lent, panala 6-12 luni (in cazul in
care boala se vindeca)
TITRU ASLO
• – instalarea sau agravarea unei complicatii poststreptococice (cu
exceptia coreei, cand ASLO este normal)
– eficienta tratamentului: antibioterapia instituita precoce face ca
titrul ASLO sa creasca mai putin, iar corticoterapia determina
revenirea mai rapida la valori normale; in infectiile streptococice
netratate titrurile ating valori maximale (pana la2500 u/ml)
– starea depurtator sanatos de streptococ beta-hemolitic.
• Valori fals pozitive se pot inregistra in hiperlipemii,
hipergamaglobulinemii (mielom multiplu).


PROFILAXIE
• se va efectua ancheta epidemiologica, depistandu-se sursa de infectie,
bolnavii si contactii bolnavilor; cazurile de scarlatina se declara nominal si
de obicei se spitalizeaza minim 7 zile
– la externare vor fi supravegheati prin examen clinic la 2, 3 luni, prin
examene de urina timp de 4 saptamani, VSH, ASLO si fibrinogen la 1, 2
luni, pentru a surprinde eventuale complicatii
– suspectii vor fi tratati la fel ca si bolnavii pana la confirmare sau
infirmare
– contactii bolnavilor cu scarlatina (membrii familiei, colegii, toti cei care
au intrat incontact cu persoana bolnava) vor fi supravegheati clinic timp
de 10 zile; in colectivitatile de copii, in care au aparut cazuri se face triaj
epidemiologic zilnic, pe perioada incubatiei maxime de la aparitia
ultimului caz, educatia sanitara a copiilor si a angajatilor privind
modalitatile de transmitere si riscul afectiunilor post streptococice.
PROFILAXIE
• – purtatorii de streptococ beta-hemolitic depistati in focar, vor fi
tratati timp de 10 zile cu Penicilina V
– se va face dezinfectia obligatorie, continua, la patul bolnavului, la
domiciliu si la spital, daca a fost internat
– se indica supraveghere bacteriologica (exudat naso-faringian)
si/sau serologica (ASLO) in colectivitatile de copii in care au aparut
cazuri de scarlatina. 


DEFINITIE CAZ

• Criterii clinice: - orice persoana cu varsta ≤ 14 ani care intruneste urmatoarele trei criterii:
angina, febra, eruptie cutanata micropapuloasa eritematoasa aspra la pipait.
• Criterii de laborator: - izolarea SGA prin cultura exsudatului faringian.
• Criterii epidemiologice: - legatura epidemiologica cu un caz confirmat de scarlatina.
• Clasificarea cazurilor:
POSIBIL: orice persoana cu varsta ≤14 ani, care intruneste criteriile clinice si: - nu s-a
recoltat exsudat nazofaringian dintr-un motiv justificat sau - rezultatul investigatiei de
laborator este negativ datorita administrarii de antibiotic inaintea recoltarii exsudatului
nazofaringian
PROBABIL: orice persoana cu varsta ≤ 14 ani, care intruneste criteriile clinice si are legatura
epidemiologica cu un caz confirmat
CONFIRMAT: orice persoana cu varsta ≤ 14 ani, care intruneste criteriile clinice si de
laborator
MASURI FATA DE SURSA DE INFECTIE
• cazurile confirmate/ probabile vor fi izolate timp de 48 de ore de la
inceperea antibioterapiei. Instituirea tratamentului antibiotic se
realizeaza dupa recoltarea probei de exsudat faringian;
• - convalescentii de scarlatina vor fi urmariti in continuare de catre
medicul de familie/de colectivitate, pentru efectuarea corecta a
tratamentului si a controalelor de laborator, precum si a controalelor
clinice periodice pana la constatarea starii de sanatate; - fostii
bolnavi de scarlatina vor fi primiti in colectivitate in functie de starea
clinica, pe baza avizului medical dat de catre medicul de familie.
MASURI FATA DE PURTATORI
• Atitudine fata de purtatorii de Streptococ de grup A
• - sunt tratati cu antibiotic in situatiile urmatoare: 
1. fac parte din: focare de angina streptococica/scarlatina din colectivitati partial
inchise si inchise, reumatism articular acut, glomerulonefrita acuta
poststreptococica, infectii streptococice invasive, focare familiale de
reumatism articular acut, focare familiale repetate de angine
streptococice/scarlatina
2. daca locuieste cu un pacient care are reumatism articular acut
3. daca are reumatism articular acut
4. daca lucreaza in spital, unitati de asistenta sociala, unitati de asistenta
medicosociala, sectorul alimentar, invatamant acestia vor fi trimisi catre
sectia de boli infectioase si vor urma schema terapeutica prescrisa de
medic, fiind dispensarizati prin medicul de familie, conform recomandarilor
facute de medicul de boli infectioase.
MASURI FATA DE CONTACTI
• 1. Contactii familiali - vor fi supravegheati de catre medicul de familie
timp de 10 zile de la depistarea ultimului caz, - examenul
bacteriologic (exsudat faringian) se efectueaza cu precadere la
contactii familiali, care frecventeaza sau lucreaza intr-o colectivitate
prescolara/ scolara, sau care lucreaza in sectorul sanitar, in unitatile
de alimentatie publica si de preparare si desfacere a produselor
alimentare (de cofetarie, produse lactate); - purtatorii de SGA
depistati se trateaza in ambulatoriu timp de 10 zile cu Penicilina V; -
in cazul in care nu este posibila efectuarea examenului de laborator
la contacti, se recomanda efectuarea aceluiasi tratament indicat
pentru purtatori.

MASURI FATA DE CONTACTI
• 2. Contactii din colectivitati prescolare si scolare - vor fi supravegheaţi
zilnic de catre medicul de colectivitate timp de 10 zile de la aparitia
ultimului caz de scarlatina; - contactii de clasa/grupa febrili si/sau cu
angina eritematoasa vor fi investigati cu laboratorul (exsudat
faringian) pentru depistarea SGA; acestora li se va administra
tratament profilactic pana la primirea rezultatelor de laborator
(identic cu cel efectuat pentru purtatorii de SGA); dupa obtinerea
rezultatelor de laborator se intrerupte tratamentul la cei negativi si
se continua in cazul anginelor eritematoase cu SGA timp de 10 zile;
intoarcerea in colectiviate se poate face dupa 48 de ore de la
administrarea tratamentului si prezentarea avizului epidemiologic.

Recoltarea, stocarea si transportul
exsudatului faringian
MATERIALE NECESARE PENTRU
RECOLTARE
• Tampoane de bumbac (recoltoare sterile cu sau fara mediu de
transport Amies, Stuart)
• Apasator de limba steril
• Sursa de lumina
• Masca
• Manusi
• Ochelari de protectie
MOMENTUL OPTIM AL RECOLTARII
• Se recomanda prelevarea exsudatuui faringian in cursul fazei acute a
bolii, inaintea inceperii tratamentului cu antibiotice. Recoltarea se
face dimineata, inainte de masa si de spalarea pe dinti, sau la cel
putin 4 ore dupa ultima ingestie de alimente sau lichide.
METODA DE RECOLTARE
• Asezati pacientul cat mai confortabil, cu capul usor inclinat pe spate.
• Dirijeaza lumina catre cavitatea bucala a pacientului
• Apasati limba cu apasatorul de limba. Folosind o sursa puternica de lumina se
localizeaza zona de inflamatie si exsudatul de la nivelul faringelui posterior si al
amigdalelor
• Frecati zona inainte si inapoi cu un tampon dacron sau de alginat de calciu.
Extrageti tamponul fara a atinge obrajii, dintii sau gingiile si introduceti-l in tubul
protector steril si etichetat. Daca prelevatul nu poate fi transportat in maxim 2 ore
la laborator, se introduce tamponul in tubul cu mediu de transport;
• Rupeti extremitatea superioara a tijei tamponului fara sa atingeti tubul si
insurubati bine capacul tubului
• Etichetati proba prelevata. • Completati formularul de cerere pentru laborator.
STOCARE SI TRANSPORT
• Prelevatul faringian trebuie transportat si prelucrat cat mai repede
posibil, de preferat in mai putin de 2 ore, pentru a reduce
dezvoltarea in exces a florei comensale orale si a pastra viabilitatea
microorganismelor. Daca proba nu poate fi prelucrata imediat dupa
recoltare, se introduce in mediu de transport (Stuart sau Amies),
care este transportat la laborator la temperatura intre 2 si 8C.
Timpul de transport optim este de 24-48 ore.