OBSTRETICA

A. FIZIOLOGIA SARCINII NORMALE

- Dezvoltarea embrionara ( si fetala ) – incep odata cu fertilizarea

o Are o durata totala de aproximativ 38 de saptamani

o Varsta gestationala
 Este calculata in functie de data ultimei menstruatii ( DUM ) a mamei – reprezentata de
aproximativ 14 zile anterior momentului fertilizarii.

  varsta gestationala ( DUM – 14 zile ) este cu aproximativ 2 saptamani mai

mare decat varsta embrionara ( varsta embrionului )

o Pentru a se estima data nasterii  DUM + 7 zile – 3 luni + 1 an

o Pseudocieza ( sarcina falsa ) – implica somatizarea stresului  cu modificari ale axei

hipotalamo-hipofizo-ovariene – determinand semne si simptome ale sarcinii reale, le femeile
care nu sunt nici gravide – si nu prezinta nici semne psihotice.

o Cronologia dezvoltarii fetale in timpul gestatiei

o Teratogenii –
 fie vor ucide fatul / fie nu vor avea nici un efect – in primele 2 saptamani ale gestatiei
 in saptamanile 2-12 - -pot determina organogeneza anormala

B. EVALUAREA VARSTEI GESTATIONALE

- Primul trimestru
o US  determinarea lungimii cranio-caudale – reprezinta cea mai precisa metoda de
determinare a varstei gestationale

o In saptamanile 7-14 – acuratetea estimarii varstei gestationale este de ± 3-5 zile.

- Al doilea trimestru
o Circumferinta abdominala fetala
o Diametrul biparietal
o Lungimea femurului
o Circumferinta craniana

 masurarea varstei gestationale in trimestrul 2 are o acuratete de ± 1-2 saptamani.

- Dupa 20 de saptamani
o Inaltimea fundului uterin – are o precizie de ± 3 saptamani
 Fibroamele uterine sau obezitatea materna – pot afecta precizia acestei masuratori.

C. INGRIJIREA PRENATALA

1. Nutritia
o Cerintele nutritionale materne se modifica in timpul sarcinii – aportul caloric zilnic in timpul
sarcinii – trebuie sa fie de aproximativ 2500kcal.

o Anumiti nutrienti sunt necesari – in mod specific – pentru a reduce riscul defectelor la nastere

o Cresterea ideala in greutate – se calculeaza in functie de IMC-ul mamei

 IMC < 19,8 – se recomanda cresterea in greutate de 12-18kg

 IMC 19,8 – 26 – 11-15kg ( 1kg in primul trimestru – urmat de 0,34 – 0,45kg / saptamana
in al 2-lea si al 3-lea trimestru )

 IMC >26 – 6-11kg

 femeile aflate in grupul de risc – de nutritie precare in timpul sarcinii ( ex.

adolescentele, femeile cu statut socioeconomic scazut, dietele alimentare restrictive,
subponderalitatea, fumatoare / alcoolice / consumatoare de droguri )

 Cresterea necorespunzatoare in greutate

 Poate determina o restrictie de crestere fetala  cu nastere prematura
  Cresterea exagerata in greutate
 Poate determina diabet gestational, macrosomie fetala si cresterea frecventei
nasterii prin cezariana.

 Consumul de peste ( are risc de contaminare cu metil-mercur ) si de cofeina ( risc

crescut de avort spontan ) – se recomanda a fi limitate in timpul sarcinii.

 In timpul sarcinii – sunt incurajate exercitiile fizice de intensitate moderata – pentru

imbunatatirea starii de bine a mamei – cu reducerea discomfortului determinat de
efectele anumitor pozitii ale fatului  si pentru mentinerea unui nivel glicemic optim.

 De asemenea – relatiile sexuale pot fi continuate in timpul sarcinii – cu exceptia

cazului in care mama este considerata ca avand risc crescut de avort spontan,
nastere prematura – sau in cazul diagnosticului de placenta praevia.

D. MODIFICARILE MATERNE FIZIOLOGICE – IN TIMPUL SARCINII

E. VIZITELE PRENATALE
o O buna ingrijire prenatala  prevenirea si gestionarea patologiilor care pot fi daunatoare
mamei sau fatului.

o Vizita initiala – istoric detaliat, examinare clinic si evaluarea riscurilor

 Teste de laborator – tip screening – care nu sunt efectuate in mod obisnuit la prima
vizita prenatala – dar care trebuie luate in considerare la pacientele cu risc :
 derivatul proteic purificat ( DPP )  pentru TBC;
 indicii eritrocitari, electroforeza hemoglobinei  pentru anemii;
 hexozaminidaza A  pentru Tay-Sachs
 nivelul fenilalaninei  pentru fenilcetonurie
 serologia VHC si toxoplasmoza
 screening genetic pentru fibroza chistica

 aceste teste de specialitate – sunt efectuate la femei cu risc crescut pentru

anomalii congenitale :
o varsta > 35 ani
o istoric de avort spontan
o istoric de deces fetal
o expunerea la teratogeni
o DZ

o Evaluari efectuate la fiecare vizita

 Greutatea materna – monitorizarea cresterii in greutate
 Analizele urinare – detectarea infectiei de TU si a DZ gestational
 Tensiunea arteriala
 Inaltimea fundului uterin – estimeaza cresterea fetala
 Bataile cordului fetal – pentru confirmarea viabilitatii fetale
 o Nivelurile alfa-fetoproteinei serice materne :
 Este valabil – doar daca este efectuat in timpul ferestrei gestationale corecte ( 16-18
saptamani de gestatie )

 nivelurile ridicate : asociate cu risc crescut pentru defecte de tub neural /

defecte ale peretelui abdominal / gestatii multiple.

 nivelurule scazute : sunt asociate cu risc crescut pentru trisomiile 18 / 21.

o Desi testul complet integrat – este cel mai sensibil test de screening pentru trisomii ( cu cea
mai mica rata de rezultate fals-pozitive )  acesta nu se efectueaza de rutina – deoarece – in
caz de rezultate anormale in primul trimestru  poate determina frecvent pacienta sa
abandoneze testele din al 2-lea trimestru – si totodata, o indeamna spre efectuarea testelor
mult mai invazive – din dorinta de a obtine un raspuns definitiv.

o Manevra Leopold ( examinarea abdominala externa ) – se efectueaza in al 3-lea trimestru –

pentru a se determina clinic prezentatia fetala.
F. COMPLICATIILE MEDICALE ALE SARCINII
- DIABETUL ZAHARAT GESTATIONAL

o Intoleranta la glucoza – cu debut recent – care survine pe parcursul sarcinii ( dupa 24 de

saptamani )
 DZ gestational – apare cel mai frecvent in trimestrul doi / trei – al sarcinii.
 Daca mama prezinta semne de DZ precoce – in sarcina – se poate suspecta DZ non-
gestational ( de tip 1 sau 2 )
o DZ gestational – apare la 1-6% din sarcini

o Factori de risc
 Antecedentele HC de DZ
 Istoric de DZG la sarcini anterioare
 Istoric de macrosomie la sugar / nasterea unui fat macrosom in antecedente
 Polihidramnios in antecedente
 Avorturi recurente
 Nasterea anterioara a unui fat mort
 Varsta >25 de ani
 Obezitatea
 HTA
 Descendenta africana / insular din Pacific
 Consumul de corticosteroizi
 Sindrom de ovare polichistice ( SOPC )

o CLINIC
 De obicei – asimptomatic

o LABORATOR
 Glciemie a jeun >126mg/dL

 Test de toleranta la glucoza  alterat

 Trebuie efectuat intre saptamanile 24-28 de gestatie
o Se poate efectua mai devreme – daca pacienta prezinta factori de risc

o TRATAMENT
  Controlul strict al glicemiei – prin alimentatie si exercitii fizice
 Dieta trebuie alcatuita din carbo – proteine – grasimi – distribuite uniform pe
parcursul a 3 mese si 2-4 gustari / zi

o IMC < 22  40kcal/kg/zi

o IMC 22-27  30 kcal/kg/zi
o IMC 27-29  24 kcal/kg/zi
o IMC > 29  12-15 kcal/kg/zi

 Se recomanda auto-monitorizarea glicemiei – pentru determinarea eficacitatii

terapiei.
o Se recomanda continuarea evaluarii glicemiei si dupa nastere – nevoile
materne de glucoza se vor schimba brusc la pacientele cu DZ gestational
– si de asemenea, mama prezinta un risc scazut – de a se mentine cu DZ
dupa sarcina

 Insulina – la pacientele care nu prezinta rezultate favorabile in timpul terapiei non-

farmacologice
 Tinta terapeutica : glicemia a jeun < 90 mg/dL si glicemia postprandiala la 1h
<120 mg/dL.

 Metformin si glibenclamid – pot fi de asemenea utilizate

 US fetale periodice si testele non-stress – sunt efectuate pentru a evalua starea de bine
a fatului
 Cezariana – poate fi indicata pentru fetii macrosomi.

o COMPLICATII
 Fetale
 Macrosomie
 Insuficienta utero-placentara (  restrictia de crestere intrauterina [ RCIU ] )
 Polihidramnios
 Maturare pulmonara intarziata
 Deces fetal intrauterin

 Perinatale / postnatale
 Nasterea traumatica
 Dezvoltare neurologica intarziata
 Sindrom de detresa respiratorie fetala
 Hipoglicemie (  secundara terapiei mamei – ce poate aparea si dupa nastere )
 Hipocalcemie

- DIABETUL ZAHARAT PRE-GESTATIONAL

o DZ existent – anterior sarcinii
 Uneori – pacienta poate sa nu fie constienta de existenta bolii

o CLINIC
 Specifica prezentarilor tipice a DZ  dar, mai frecvent – pacientele prezinta
hiperglicemie semnificativa – cu hiperglicemie postpartum si IMC scazut.
o LABORATOR
  Glucoza serica crescuta ( atat inainte – cat si in timpul sarcinii )
 HbA1c – crescuta (  controlul slab al glicemiilor )
 Prezenta Ac anti-insulina sau a celor anti-celule insulare  diagnostica pentru DZ tip 1

o TRATAMENT
 Se incearca initial controlul glicemic prin dieta si exercitii fizice.
 Insulina – se administreaza doar in cazul DZ tip 1 / tip 2 – care nu sunt controlate
adecvat prin modificarile stilului de viata.

 US fetala si eco-cardiografia – se fac in special in trimestrul 3 – pentru identificarea

posibilelor anomalii cardiace / neurologice / de crestere.

 In cazul unui control glicemic slab / sau in cazul complicatiilor materne  poate fi
recomandata nasterea prematura – dar doar dupa evaluarea plamanilor fetali si
administrarea de corticosteroizi ( care determina maturarea pulmonara fetala )

o COMPLICATII
 Fetale
 Defecte cardiace ( in spcial  transpozitia vaslor mari sau tetralogia Fallot )
 Defecte de tub neural
 Polihidramnios
 Agenezie de sacru
 Agenezie renala
 Macrosomie / RCIU – defect de crestere intrauterina ( insuficienta placentara )
 Deces fetal intrauterin

 Matern
 Preeclampsie
 Insuficienta renala / retinopatie
 cetoacidoza diabetica / stare hiperglicemica hiperosmolara ( SHH )

- PREECLAMPSIA

o HTA indusa de sarcina – cu proteinurie – asociata cu alte dovezi ale leziunilor de organ tinta ale
sistemului circulator ( cord, rinichi, creier, ochi )
 Se dezvolta dupa 20 de saptamani de gestatie
 Apare la 5% din sarcini – de cauza necunoscuta

o Factori de risc
 HTA ( HTA cronica / boala renala )
 DZ
 Boli vasculare
 Obezitate
 Descendenta afro-americana
 Nuliparitatea
 Istoric de preeclampsie
 Varsta <15 / >35 de ani
 Sarcina multipla ( ex. gemelaritate )

o CLINIC
  Cazurile usoare  asimptomatice

 Edem al mainilor si al fetei

 Cefalee
 Dureri abdominale ( epigastrice )
 Tulburari de vedere
 Hiper-reflectivitate
 Cresterea rapida in greutate

 Tensiunea arteriala ≥ 140/90 mmHg – in timpul sarcinii – la o pacienta care a fost

anterior normotensiva  necesita 2 masuratori – la cel putin 4h distanta.

 Cazurile severe - sunt diagnosticate prin

 TAS > 160mmHg sau TAD > 110mmHg
 Trombocitopenie < 100.000
 Cresterea creatininei ( N : <1,1 )
 Cresterea transaminazelor
 Edem pulmonar
 Simptome vizuale / cerebrale

o LABORATOR

 Analizele urinare
 Proteinurie 2+  pe bandaleta urinara
 >300mg proteine / 24h
 RAC ( raport proteine : creatinina ) > 0,3

 Analizele sangvine
 Trombocitopenie
 Creatinina normala ( usor crescuta )
 Cresterea TGP / TGO
 Scaderea RFG

 Testul fetal non-stress si amniocenteza (  mai putin utilizata ) : pot fi utile pentru a
evalua starea de bine a fatului.

o TRATAMENT

 Mamele cu HTA preexistenta

 Se initiaza terapia daca HTA > 140/95 mmHg
o Labetalol / metildopa – utilizate initial
o Daca este nevoie – se poate adauga un blocant de calciu cu durata lunga
de actiune ( nifedipina / amlodipina )

 Daca se apropie termenul  se induce nasterea.

 Nasterea reprezinta singurul remediu definitiv pentru preeclampsie.

 In cazurile usoare – dar cu mult inainte de termen

 Restrictionarea activitatilor
 Examinari materne frecvente ( pentru simptomele agravante )
 Evaluarea proteinuriei & testul fetal non-stres  de 2 ori / saptamana.
 In cazurile severe – dar cu mult inainte de termen
  Regim de spitalizare  cu monitorizarea si mentinerea TA < 155/105 mmHg dar
cu TAd > 90 mmHg

o Se monitorizeaza indeaproape sanatatea materna si fetala  iar

nasterea va fi indusa imediat ce fatul este considerat viabil.

o Labetalolul – este frecvent utilizat

 Nu se folosesc IECA / BRA – risc de efecte teratogene

o MgSO4 – administrat IV – pentru profilaxia convulsiilor

 Se continua medicatia antihipertensiva si MgSO4 – chiar si postpartum – alaturi

de monitorizarea atenta a simptomelor ( alaturi de analize medicale ) - inainte
de a intrerupe terapia

o COMPLICATII
 Eclampsie / convulsii
 AVC
 RCIU
 Edem pulmonar
 Disfunctii ale organelor materne
 Nastere prematura
 Oligoamnios
 dezlipirea prematura a placentei normal inserate
 insuficienta renala
 encefalopatie
 sindrom de coagulare intravasculara diseminata ( CID )
 Sindrom HELLP
 Este o forma de preeclampsie – cu prognostic fetal prost si mortalitate materna
de 1%
 H – hemoliza
 E – enzime hepatice crescute
 P- trombocitopenie

- ECLAMPSIA

o Reprezinta progresia preeclampsiei  determinand instalarea crizelor convulsive materne

 Poate fi o complicatie severa si fatala – atat pentru mama, cat si pentru fat ( in lipsa
tratamentului )

o CLINIC
 Cefalee
 Tulburari de vedere ( scotoame )
 Dureri in etajul abdominal superior  in general preced aparitia convulsiilor

o LABORATOR
  Aceleasi constatari similare preeclampsiei
 Analizele urinare
o Proteinurie 2+  pe bandaleta urinara
o >300mg proteine / 24h
o RAC ( raport proteine : creatinina ) > 0,3

 Analizele sangvine
o Trombocitopenie
o Creatinina normala ( usor crescuta )
o Cresterea TGP / TGO
o Scaderea RFG

o TRATAMENT
 Tratamentul este similar celui din preeclampsie
 Nasterea reprezinta solutia definitiva
o Travaliul ar trebui indus imediat ce pacienta este stabilizata.

 Se administreaza MgSO4 – si diazepam i.v. – pentru controlul crizelor convulsive

 Diazepamul are eficienta de 80% pentru a stopa crizele convulsive

 Anticonvulsivantele – in timpul sarcinii – pot fi mentinute in timpul sarcinii la

pacientele cu epilepsie – insa este necesara administrarea suplimentara de
folat.

 Stabilizarea pacientei cu administrarea de O2 – si controlul TA ( labetalol / hidralazina )

 se continua administrarea de MgSO4 si medicatia antihipertensiva – pentru inca 48h

dupa nastere  deoarece 25% dintre convulsii pot aparea dupa 24h postpartum.

o COMPLICATII
 Deces matern ( <2% )
 Deces fetal ( 6-12% )
 Risc de preeclampsie (65%) sau de eclampsie (2%) – la sarcinile ulterioare

- ASTMUL MATERN PRE-EXISTENT

o ASTMUL MATERN SEVER – este asociat cu

 Preeclampsie
 Avort spontan
 Deces fetal intrauterin
 RCIU

o CLINIC
 Sarcina nu modifica ( de obicei ) severitatea clinica – anterioara a bolii
 In schimb – exacerbarile astmatice pot fi mai putin tolerate de catre mama –
din cauza modificarilor respiratorii fiziologice care survin in sarcina

o TRATAMENT
  Astmul usor intermitent
 Beta-agonisti cu durata scurta de actiune ( albuterol ) – la nevoie

 acestia sunt utilizati, de asemenea, si pentru toate formele mai severe

 Astmul usor persistent

 Beta-agonisti cu durata scurta de actiune + Corticoid inhalator in doze mici

 Astmul moderat persistent

 Corticoid inhalator in doza medie
 Beta-agonist cu durata lunga de actiune ( salmeterol ) + corticoid inhalator in
doza mica

 Astmul sever persistent

 Corticoid inhalator in doza mare + beta-agonist cu durata lunga de actiune

o COMPLICATII
 Risc crescut de preeclampsie, avort spontan, RCIU sau moarte fetala intrauterina – in
boala severa, netratata.

 administrarea orala de corticosteroizi – se poate asocia cu RCIU sau palatoschizis

- GRETURILE si VARSATURILE MATERNE

o Majoritatea femeilor insarcinate – prezinta greturi si varsaturi in primul trimestru de sarcina

( greata matinala )
 In majoritatea cazurilor – simptomele se amelioreaza pana la debutul celui de-al 2-lea
trimestru.

o Cel mai probabil  sunt determinate de cresterea hCG-ului si de dezechilibrele dintre

progesteron si estrogen.

o CLINIC

 Greturi si varsaturi  apar frecvent si pot fi chiar zilnice

 Apar in primul trimestru – si de obicei, se amelioreaza dupa 16 saptamani de
gestatie

 Hyperemesis gravidarum
 Greturi si varsaturi mai severe – care afecteaza 1% dintre gravide

o Se complica cu dezechilibre hidro-electrolitice – cu scadere in greutate si

cetonurie.

 pacienta trebuie spitalizata, reechilibrata hidro-electrolitic si

administrate antiemetice.

o TRATAMENT
  Mentinerea starii de hidratare
 Evitarea meselor copioase – si mentinerea capului mai ridicat, in pat
 Antiacide postprandial – in cazurile mai grave

- TROMBOZA VENOASA PROFUNDA MATERNA

o riscul de TVP – creste in timpul sarcinii – pe seama stazei venoase si a cresterii relative a
factorilor de coagulare circulanti
 aparitia unui tromb – cel mai adesea la nivelul unei vene de calibru mare – la nivelul
membrelor inferioare ( gamba > femurala > popliteala > iliaca )
 poate cauza si inflamatia venei implicate  tromboflebita

o CLINIC
 Clinic – similar cu pacientele care nu sunt gravide

 Se poate manifesta asimptomatic – dar poate prezenta durere profunda in

gamba, edem, caldura locala

 Diagnosticul clinic poate fi mai dificil la pacientele gravide  din cauza edemului
frecvent, chiar si in absenta TVP.

o PARACLINIC
 D-Dimeri poate ridica suspiciunea
 In schimb – acest test este cel mai util atunci cand este normal – pentru a
exclude TVP.

o IMAGISTICA
 US si examinarea Doppler

o TRATAMENT

 La momentul diagnosticului
 heparina i.v. ( pentru a mentine PTT – timpul partial de tromboplastina la un
nivel de 2x mai mare fata de VN )

 heparina GMM ( enoxaparina )  pentru a atinge niveluri de antifactor Xa in

intervalul 0,5 – 1,2 UI / mL – la 4h dupa injectare

 Din momentul externarii

 trebuie continuata HGMM subcutanat

 Daca este posibil – se recomanda intreruperea anticoagularii cu 24-36h inaintea

nasterii
 Pacientele aflate la risc  pot fi comutate pe heparina nefractionata i.v. – cu
pana la 6 ore inainte de nastere.

 se opreste anticoagularea in timpul fazei active a travaliului  pana la 6 ore

dupa nastere – pentru a se preveni hemoragia severa.


Ulterior – anticoagularea trebuie continuata dupa nastere, 6 saptamani – cu warfarina
sau enoxaparina
o COMPLICATII
  Embolia pulmonara
 Heparina  are efecte adverse ca hemoragiile sau trombocitopenia

- INFECTIILE MATERNE ALE TRACTULUI URINAR ( ITU )

o Sunt mai frecvente in timpul sarcinii – din cauza :

 imunosupresiei materne
 scaderea pepristaltismului uretral (  secundar cresterii progesteronului )

o CLINIC
 Simptomele sunt similare pacientelor care nu sunt gravide / sau poate avea o forma de
manifestare asimptomatica
 Disurie, polakiurie, imperiozitatea urinara

o LABORATOR
 Sumar de urina  leucociturie si nitriti
 Urocultura  indica flora bacteriana

o TRATAMENT
 Amoxicilina
 Nitrofurantoina
 Cefalexin x3  7 zile

 Fluorochinolonele nu se folosesc in ITU de sarcina – din cauza efectelor

teratogene

 cazurile cu recurenta sau complicate cu pielonefrita – pot necesita terapie de lunga

durata.

- INFECTIILE CONGENITALE

o Infectiile materne – in timpul sarcinii  pot avea efecte negative semnificative asupra
dezvoltarii si viabilitatii fetale

 screening-ul prenatal – detectarea infectiilor care prezinta un risc deosebit pentru fat
- UTILIZAREA DROGURILOR IN SARCINA

o Este necesara obtinerea unui istoric complet al medicamentelor administrate  pentru a se

evalua toate riscurile potentiale pentru fat
- TRATAMENT
o Consiliere si educatie adecvata
 Detectarea atenta a abuzului domestic

o Oprirea medicamentelor teratogene – in timpul sarcinii

 Cu exceptia medicamentelor a caror stopare este mai nociva decat utilizarea lui

 se incearca selectarea medicatiei si gasirea de terapii alternative pentru tratamentul

afectiunilor medicale