Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Pentru majoritatea celor care incearca sa defineasca epilepsia,aceasta apare ca o stare care
afecteaza functiile cerebrale si care se caracterizeaza prin tulburari paroxistice si recurente ale
functiilor mintale,cu alterarea proceselor comportamentale si de gandire.Criza de epilepsie apare
ca o disturbare a functiilor neuronale,humorale si metabolice a creierului.
Din punct de vedere etiologic,epilepsia apare mai mult ca un simptom sau sindrom,decat ca o
boala,cu o infinitate de cauze,in timp ce in multe cazuri nu se poate depista nici una,chiar dupa
un amanuntit examen histologic postmortem. Desi exista numeroase forme de
epilepsie,caracteristica comuna a tuturor este caracterul paroxistic si intermitent al tulburarilor.O
singura criza sau crize care apar in anumite situatii determinante (febra mare,eclampsie,consum
de droguri etc) nu sunt argumente pentru a afirma existenta unei adevarate epilepsii.
Frecventa
Desi boala priveste toate grupele de varsta,ea este mult mai frecventa la copii decat la
adulti.Astfel ¼ din cazuri ar apare inainte de 5 ani,1/4 intre 5-14 ani,1/10 in adolescenta si 40%
dupa 20 de ani.Epilepsia ar reprezenta 1/10 dintre deficientele mentale si ½ din numarul
schizofreniilor.
Etiopatogenie
Epilepsiile ideopatice sunt acele cazuri in care istoricul,examenul eeg,alte explorari nu pot decela
o cauza.Termenii de epilepsie “ideopatica”,”criptogenetica” nu se mai utilizeaza frecvent,cel
putin din cauza impresiei ca ar constitui entitati distincte.Nici mecanismele anormalitatilor
electrice nu se cunosc,putandu-se incrimina doar modificarile biochimice neuronale.Ereditatea ar
putea juca si ea un rol important.Se considera ca 2/3 dintre cazuri ar recunoaste acest tip de
etiologie.
Rolul factorilor ereditari a fost studiat foarte mult dar au lipsit adesea probele incontestabile.Nu
s-a conturat pana in prezent nici o ipoteza genetica satisfacatoare.S-a vorbit mai plauzibil de
transmiterea unui anumit prag epileptogen scazut (orice individ putand face crize convulsive
daca se excitantul depaseste acest prag).
Incidenta crizelor comitiale manifestate numai prin modificari specifice eeg este foarte mare si
ramane practic necunoscuta.Genetica ar putea doar sa explice o inclinatie de a face
convulsii,datorita mostenirii unui prag convulsivant scazut (la excitanti interni si externi).
Factori agravanti si precipitanti.Exista factori care pot precipita aparitia crizelor comitiale sau
care pot agrava aceste crize.Astfel deprivarea de somn,oboseala de diferite origini,perioada
premenstruala la femei pot,de asemenea favoriza aparitia crizelor.Unele crize apar in mod
preferential dupa anumiti factori (epilepsia reflexa apare dupa anumiti factori de
stimulare:epilepsia muzicogena, cea declansata de vizionarea emisiunilor TV etc).
Clasificare
A.Manifestarile paroxistice
Asa cum am mai aratat,orice incercare de clasificare din cadrul epilepsiei trebuie sa fie privita
intr-un spirit de compromis,deoarece o clasificare adecvata nu se poate alcatui.In acest sens vom
utiliza clasificarea propusa de catre Liga Internationala Impotriva Epilepsiei (1970) si care ne-au
propus o clasificare didactica si foarte inteligibila.In acest sens,manifestarile paroxistice din
epilepsie se impart astfel:epilepsia generalizata,epilepsia de focar,forme mixte sau
inclasabile.Trebuie subliniat ca nici criteriile clinice si nici cele eeg nu sunt suficiente pentru a
alcatui o clasificare si ca doar imbinarea lor poate aduce foloase in acest domeniu.
I.Epilepsia generalizata
1.Petit mal este tipul de epilepsie generalizata cel mai frecvent intalnita la copii,crize care pot
inceta la adolescenta,precum pot si persista toata viata sau sa se transforme ulterior in crize de
grand mal.Crizele de petit mal au totdeauna origine suncorticala.
In cadrul acestei categorii de crize vom descrie triada clasica si care consta din urmatoarele tipuri
de criza:
a.Absentele constau din mici pierderi de contact cu mediul (4-5 secunde,mai rar 30 de
secunde).Pentru cei din jur absenta apare ca un stop,ca o oprire de activitate.Individul in criza
prezinta o privire fixa,faciesul devine palid,pupila fixa si dilatata.Postura este pastrata dar
relaxarea musculara face ca uneori capul sa fie basculat inainte.Absentele se pot insoti de
fenomene vegetative (salivatie, paloare,tulburari ale ritmului respiratiei si a inimii).Se descriu
trei categorii de fenomene motorii discrete:deviatie conjugata a globilor oculari,secuse ritmice si
usoare ale extremitatii cefalice,miotonii ritmice cu caderea capului pe corp.
Atacul fiind scurt el trece neobservat pentru pacient sau pentru persoanele neavizate din jur.Cu
toata scurtimea atacului,pierderea de cunostinta este totala si apare ca un lapsus tranzitor in
timpul conversatiei.Pacientul poate deveni ulterior constient de crize prin stopul perceput in
continuitatea evenimentelor.Uneori atacurile de absenta pot apare in salve (5-10 pe zi,uneori
pana la cateva sute).
b.Crizele akinetice sau atonice intereseaza sistemul musculaturii care guverneaza postura si
consta dintr-o relaxare profunda si generalizata a musculaturii care face pe pacient sa alunece pe
scaun sau sa cada.Alteori pacientul tinde a se prabusi dar revine repede.Poate apare cu sau fara
pierderea de cunostinta.Atacul dureaza de la cateva secunde,la minute.EEG ne arata descarcari
de varfuri-unda de 3 c/sec.
c.Crizele mioclonice sau miocloniile petit mal se caracterizeaza prin foarte scurte miscari de
tresarire a capului,bruste flexiuni ale muschilor trunchiului,cu saltarea bratelor (crize de tip
“salaam”) la batrani,cu o brusca extenzie,mai ales a umerilor,bratelor,mainilor.Daca constiinta
este pierduta sau ingustata in cadrul acestor crize este un lucru incert.Ocazional,crize mioclonice
pot apare si la indivizi normali,in perioada trecerii de la veghe la somn.EEG din cadrul
miocloniilor se exprima prin unde recurente negative,realizand polivarfuri,polivarf-unda (3 c/sec.
pana la 10 c/sec).
2.Grand mal este tipul de criza generalizata,ocupand dupa unii 60% din cazuri,dupa altii cifre
mai modeste (intre 10-25%).Crizele pot apare brusc sau pot fi precedate cu cateva ore sau chiar
zile inainte o stare prodromala caracterizata prin modificari ale dispozitiei (devin
iritabili,irascibili),prin scaderea apetitului, palpitatii,tremuraturi etc.
Accesul major poate fi precedat de aura care apare cu cateva secunde inainte de criza,ceea ce
prin experienta capatata poate servi pacientului pentru a lua unele masuri de a preveni lovirea din
timpul perioadei tonico-clonice.Dupa unii autori aura ar apare in 50% din cazuri la adulti,lucru
care din experienta noastra pare indoielnic.La baza aurei stau tulburarile functionale legate de
sediul din care criza se declanseaza initial,din acest punct,excitatia generalizandu-se.Aura poate
avea diferite aspecte:
-aura gustativa;
-aura auditiva;
-aura psihica cu perceperea unor stari de anxietate sau a unor sensatii de extaz si serenitate;
In afara aurei,criza de grand mal mai este alcatuita din urmatoarele faze:
a.Faza tonica care poate incepe printr-un tipat puternic (datorita fortarii expiratiei) simultan cu
pierderea cunostintei si caderea brutala (pacientul putand suferi contuzii,arsuri etc).Intregul corp
intra intr-o stare de contractie tonica generalizata (extensorii dominand flexorii),cu apnee
totala.Faza poate dura 10-20 secunde.
b.Faza contractiilor clonice in care flexia si extensia musculaturii alterneaza.In aceasta faza pot
apare si accidente ca:muscare limbii,lovirea capului etc. Respiratia este sgomotoasa,apare
cianoza,uneori transpiratii sau hipersalivatie. Tulburarea de constiinta este puternica (stare
comatoasa) si se insoteste de semnul lui Babinski,abolirea reflexului corneean,pupile miotice
apoi midriatice,slab reactive la lumina.Faza dureaza un minut,un minut si jumatate.
c.Starea comatoasa apare dupa ultimele clonii.Si in aceasta faza poate apare o tonicitate a
muschilor faciali,masticatori si axorizomelici.Durata fazei este intre 20 secunde si 5
minute.Brusca relaxare a sfincterelor poate duce la urinare sau defecare.Respiratia este
stertoroasa,cu eliminarea de saliva spumoasa sau sanghinolenta (datorita muscarii limbii).
Revenirea din criza se face repede si pacientul fie se trezeste,fie poate trece printr-o faza de somn
profund care poate dura chiar 1-2 ore.La trezire pacientul are o lacuna mnezica a crizei (pe care
de fapt nici nu a putut sa o perceapa,datorita starii comatoase),prezinta dureri
musculare,cefalee,stare de sfarseala.Alteori iesirea din criza se face printr-un act agresiv,actiuni
automate de tip crepuscular,poate efectua acte medico-legale periculoase.Uneori la trezire poate
avea o stare de bulimie accentuata.In functie de contextul social poate apare o depresie
reactiva,accese de disperare.
EEG este dominat de voltajul mare si activitatea electrica rapida,conducand repede la o perioada
izoelectrica cu activitate mica sau absenta.La inceput asistam la descarcari de tip
generalizat,bilateral,sincron si simetric cu cateva polivarfuri,initial de 1-3 c/sec.,urmate de unde
negative de 10 c/sec. Cu amplitudinea in crestere.In faza clonica se realizeaza aspectul de poli
varf-unda (combinatii de unde ascutite si lente) iar dupa ultima clonie traseul EEG devine
plat,izoelectric,timp de cateva zeci de secunde (faza comatoasa).Apoi reapar undele lente delta si
treptat traseul revine la normal.
Statusul epileptic grand mal sau raul epileptic se caracterizeaza prin crize subintrante de grand
mal,crize care repetandu-se la intervale scurte dau impresia unei continuitati.Statusul de grand
mal este o mare urgenta medicala, caracterizandu-se atat printr-o alterare marcata a
constiintei,cat si prin aparitia de fenomene cum ar fi insuficienta cardio-respiratorie acuta,a unor
intense reactii vegetative,a unor intense reactii vegetative.
II.Epilepsia de focar
Focarul anterior temporal caracterizat EEG prin varfuri sau grupe de varfuri si unde lente ce apar
in aceasta regiune.Clinic apar crize psihomotorii dar si de grand mal.Apar lapsusuri ale
constiintei ce par a avea aspect de petit mal,la care se adauga crize de rotire a capului,miscari de
orientare a ochilor,plescaitul din buze,salivare,inghitire etc.
Alte crize pot apare in focare lezionale frontale,medio-temporale,occipitale sub forma unor
epilepsii vizuale,auditive,olfactive,gustative etc.EEG se caracterizeaza prin varfuri in focarele
respective,dar care se pot extinde si in alte zone ale creierului.Crizele apar adesea cu miscari
oculare, miscari ale capului,adeseori fenomenul de “gandire fortata”.
In numeroase cazuri investigatiile nu pot clarifica sursa si originea crizelor, putand exista leziuni
difuze,focare multiple atat in cortex cat si in afara lui.Clinic manifestarile include atat crizele
focale cat si crizele de grand mal,mioclonii si atacuri psihomotorii.EEG este mult mai anormal
decat in alte forme,cu existenta de focare multiple de unde lente si varfuri-unda.
Epilepsia diencefalica cu manifestari vegetative intense care devin acute in timpul atacului (cu
senzatia intensa de defecare,de urinare,senzatia de cald,rece,dificultati respiratorii,senzatii
anormale gastrice etc).
2.Automatismul caracterizat prin miscari de diferite tipuri executate automat, fara constiinta;
Starile crepusculare apar sub forma unor modificari de constiinta profunde cu pastrarea
automatismului motor.Tulburarea de constiinta are aspect particular,aceasta fiind ingustata,in
timp ce automatismele comportamentale sunt pastrate,desi comportamentul este lipsit de
critica.Contactul cu mediul este redus.Pacientul prezinta un grad de obtuzie si perplexitate,o
lentoare perceptuala si ideativa,raspunsurile sunt lente,sarace si incoerente.Pe acest fond pot
apare tulburari perceptuale,idei delirante care pot determina comportament agresiv
periculos.Amnezia perioadei crepusculare este totala.
Starea crepusculara postictala urmeaza unei crize convulsive sau unui grup de crize.Desi
pacientul,aparent,este treaz,el se afla in stare confuzionala,poate fi in stare de excitatie
psihomotorie,poate prezenta o ideatie paranoida cu halucinatii si delir,agresivitate.Perioada este
urmata de amnezie.
Automatismul ambulatoriu epileptic consta din executarea unor acte motorii uzuale in stare de
constiinta obnubilata.Daca fenomenul se petrece prin sculare din somn poarta numele de
somnambulism epileptic.In aceasta stare se poate ajunge la fuga epileptica,pacientul in aceasta
stare putand parcurge distante mari si avand un comportament aparent normal,in ciuda ingustarii
constiintei.Si in acest caz amnezia retrograda este totala.
2.Modificari paroxistice ale dispozitiei si a afectelor apar sub forma atacurilor de frica pana la
teroare.Pot exista atacuri de anxietate acuta dar si o forma persistenta de anxietate difuza.Uneori
poate apare sentimentul acut al disperarii,impresia ca suicidul este singura lor salvare.Mai rar
poate apare accesul paroxistic de placere si serenitate.
Disforiile apar sub forma unor modificari nemotivate si bruste ale dispozitiei,in context complet
nemotivat pentru aceasta.Constiinta nu este afectata.Durata se poate intinde de la cateva zile la
cateva saptamani.Pacientul,fara motiv,devine irascibil,anxios,depresiv.In aceasta stare pacientul
poate inrtra nemotivat in conflict si poate deveni agresiv.
3.Modificari perceptuale si de gandire cu caracter paroxistic si tranzitor pot apare sub forma unor
iluzii privind forma obiectelor,modificari ale distantelor, impresia ca podeaua se misca sau ca
plafonul si podeaua se unesc.Pot apare si adevarate halucinatii vizuale,tactile,auditive.Pe plan
ideativ pot apare sub forma paroxistica fenomenul de “gandire fortata”,sensatia de a nu-si mai
putea pune ideile in ordine etc.Aceste stari au fost descrise de unii autori sub denumirea de “stari
deosebite” si caracterizate prin lipsa pierderii constiintei si lipsa amneziei retrograde,deosebindu-
se prin aceasta de starile crepusculare.Desi orientati, pacientii pot avea sensatia se instrainare.Ar
fi vorba de o tulburare a sintezei psihosenzoriale.Pacientul in aceasta stare poate deveni
periculos.
Exista o prejudecata in acest sens,care a fost in ultimul timp mult corectata si care considera ca
inteligenta epilepticilor este foarte scazuta.Acest lucru s-a bazat pe studiul pacientilor
institutionalizati (spitalizare de tip azilar) si mai putin pe studiul lor in cadrul societatii reale.S-a
mai incriminat in acest sens si rolul anticonvulsivantelor care sunt luate cronic de captre
pacienti.Tulburarile cognitive,inteligenta pacientilor este influentata de mai multi factori:
-Efectul crizelor are mare importanta asupra procesului educativ,uneori ducand la intreruperea
scolii.Crizele de grand mal pot mari afectarea organica a creierului prin anoxia ce o provoaca la
acest nivel mai ales in cazurile de status epileptic.
b.Personalitatea epilepticului
Si in acest cadru trebuiesc rupte prejudecatile,ca orice epilepsie prezinta modificari fundamentale
de personalitate pe care in mod constant le-ar determina boala.Chiar la inceputul acestui secol se
mai vorbea inca de “stigma degenerescentei”,in care epilepsia ar fi fost doar o veriga.Treptat
ideia unei personalitati specifice a epilepticului a fost respinsa,majoritatea epilepticilor fiind
considerati astazi ca fiind normali din acest punct de vedere.Daca exista tulburari de
personalitate,acestea sunt puse in legatura cu gradul de lezare a creierului,cu lipsa de control a
crizelor sau cu influentele nocive psihosociale.Vechile studii sistematice privind personalitatea
epilepticului ne apar azi ca un artefact,deoarece ele au fost facute numai pe pacienti
institutionalizati.
3.Instabilitate psihomotorie;
4.Vascozitate psiho-afectiva;
Tulburarile de personalitate sunt mai frecvcente in epilepsia ideopatica,mai rar la cei cu petit mal
si mai frecvent la cei cu epilepsie temporarla (mai ales explozivitatea).
Este foarte greu a face o clasificare a psihozelor epileptice.Tabloul clinic este influentat de
aspectele organicitatii si in mare parte tabloul clinic poate lua forme afective sau schizo-
paranoide.
Evolutie si prognostic
Evolutia bolii este cronica si,asa cum am vazut,pe langa crizele paroxistice apar si alte
numeroase tulburari psihice,inclusiv modificari permanente de personalitate.
Daca tratamentul de intretinere este corect administrat,individul poate duce o viata normala.
O mare importanta o are statusul epileptic,care pune probleme vitale de mare urgenta.
Tratamentul
Tratamentul profilactic are mare valoare si consta din masurile de prevenire a cauzelor care duc
la imbolnavire:asistenta obstetricala corespunzatoare,evitarea traumatismelor craniene,a
violentelor fata de copii,a infectiilor din prima copilarie,alcoolismul sau intoxicatiile.
Tot in cadrul masurilor profilactice intra masurile care trebuiesc luate pentru a feri pacientul cu
crize comitiale de a fi pus in situatii periculoase:sa nu lucreze langa apa,foc sau la inaltime,sa nu
lucreze langa mecanisme in miscare sau sa conduca autovehicole.
Tratamentul etiologic devine radical acolo unde este posibil (extirparea unor
malformatii,cicatrici cerebrale,parazitoze etc).Acest tip de tratament este insa foarte limitat in
stadiul actual si rolul principal il are tratamentul simptomatic, reprezentat prin masuri igieno-
dietetic si prin tratamentul medicamentos.
Tratamentul igieno-dietetic trebuie sa asigure individului o viata cat mai apropiata de normal.La
regimul alimentar descris mai sus mai trebuie adaugata evitarea alcoolului.Se vor evita si
stresurile iar vizionarea de filme sau de emisiuni TV se va limita.Sporturile permise vor tine cont
de posibilitatile de accidentare in perioada unei eventuale crize neprevazute,la fel ca si incadrarea
pacientului intr-o profesie,unde trebuiesc evitate locurile periculoase
(apa,foc,inaltime,mecanisme in miscare).
Au existat foarte multe droguri propuse dar foarte putine au trecut proba timpului.Tratamentul
anticonvulsivant se da in functie de tipul crizei,se pot administra singure sau in combinatii,telul
final al tratamentului fiind sistarea completa a crizelor.Exista anticonvulsivante de ordinul I
(fenobarbital,fenitoin, trepal,zarozin) care au o mare eficienta si o buna toleranta,in timp ce restul
se vor utiliza in functie de toleranta si efect.
In cele ce urmeaza vom expune sumar maniera de tratament,asa cum se face el in activitatea
clinica.
In petit mal succinimidele (zarozin) sunt preferate in crizele mici (250 mgr de 3-6 ori pe zi la
adult).Se pot combina cu fenobarbitalul.
Tridionele (trepalul) s-au uitilizat mult in petit mal,dar azi se utilizeaza mai putin (15o mgr-300
mgr de 2 ori pe zi),si uneori pot agrava crizele.
In crizele de grand mal si epilepsiile focale primul medicament utilizat este fenobarbitalul
(fenobarbital,luminal,lauronil) dozele variind intre 30-6o mgr de 2 ori pe zi pana la 200 mgr in
24 de ore.Medicamentul reduce si controleaza crizele dar este putin eficace in epilepsia
temporala (uneori chiar o agraveaza). Supradozarea duce la
hipersedare,bradikinezie,impotenta,cefalee,depresie.
Fenitoinele sunt de ales daca fenobarbitalul esuiaza (unii le prefera barbituricilor).Se utilizeaza in
toate formele de epilepsie cu exceptia crizelor de petit mal.Dozele sunt de 100 mgr de doua ori
pe zi,pana la maxim 400 mgr la adult.Se pot combina cu fenobarbitalul.
Primidonele (mysolinul) este al 3-lea drog de ales.Este util in epilepsia temporarla (doze de 25o
mgr de 2 ori pe zi,pana la 1500 mgr).
Carbamazepina (tegretolul) este foarte utila in grand mal si in epilepsia temporala (doze de 200
mgr de 3 ori pe zi,pana la 1200 mgr).
Valproatul de sodiu este un anticonvulsivant recent cu efect atat in grand mal,epilepsie focala sau
paetit mal.Dozele sunt de 2oo mgr de 3 ori pe zi,pana la 14oo de mgr.
Statusul epileptic se trateaza cu diazepam intravenos (cu injectare lenta de 5 mgr/minut) urmat
imediat de 25o mgr fenobarbital (tot intravenos,cu viteza de 5o mgr/minut) si 10 ml de
paraldehida intramuscular.Daca nu se poate folosi calea intravenoasa se pot face 200-300 mgr
fenobarbital intramuscular.Perfuziile cu manitol (sol.40%),sulfat de mg (sol 25%),ser glucozat
hiperton care prin efectele deshidratante ajuta la ameliorarea crizelor.Uneori punctia lombara sau
insuflatia de aer poate avea efect de sistare a crizelor de status epileptic.
Tratamentul chirurgical in epilepsie are un rol restrans,dar el ramane totusi valabil.Se procedeaza
la excizia cortexului lezat sau intreruperea cailor responsabile de criza.Numarul pacientilor care
beneficiaza de aceste tratamente este insa foarte mic.