Sunteți pe pagina 1din 15

Epilepsia

Epilepsia este o boala care intereseaza in egala masura psihiatria si


neurologia,boala caracterizandu-se nu numai prin existenta crizelor
convulsive,ci si printr-un set compex de comportamente anormale,de
tulburari in sfera cognitiva sau afectiva,de tulburari ale
personalitatii,fenomene care pot lua aspecte diferite,pana la forme
psihotice.In epilepsie factorii organici se intrica adesea cu factorii
psihosociali.

Exista serioase contradictii terminologice,clasificarea din acest domeniu necesitand un profund


simt al compromisului,in timp ce foarte multe probleme din acest domeniu raman inca de
domeniul necunoscutului.

Pentru majoritatea celor care incearca sa defineasca epilepsia,aceasta apare ca o stare care
afecteaza functiile cerebrale si care se caracterizeaza prin tulburari paroxistice si recurente ale
functiilor mintale,cu alterarea proceselor comportamentale si de gandire.Criza de epilepsie apare
ca o disturbare a functiilor neuronale,humorale si metabolice a creierului.

Este vorba deci,de o tulburare a sistemului nervos,determinata,in principal,de cauze lezionale,dar


si de alta natura,si care prin aceasta conduc la tulburarea ritmului de descarcare electrica a
creierului.

Din punct de vedere etiologic,epilepsia apare mai mult ca un simptom sau sindrom,decat ca o
boala,cu o infinitate de cauze,in timp ce in multe cazuri nu se poate depista nici una,chiar dupa
un amanuntit examen histologic postmortem. Desi exista numeroase forme de
epilepsie,caracteristica comuna a tuturor este caracterul paroxistic si intermitent al tulburarilor.O
singura criza sau crize care apar in anumite situatii determinante (febra mare,eclampsie,consum
de droguri etc) nu sunt argumente pentru a afirma existenta unei adevarate epilepsii.

Frecventa

Lisham subliniaza ca in Anglia 5% din populatie a avut in timpul vietii o


criza de epilepsie,incidenta bolii pe plan mondial fiind cuprinsa intre 4-
6%,femeile si barbatii fiind in proportii egale.Incidenta reala a crizelor de
epilepsie nu este cunoscuta,dar subliniaza Coleman si Broen,in SUA ar
exista in prezent 2-3 milioane de epileptici.

Desi boala priveste toate grupele de varsta,ea este mult mai frecventa la copii decat la
adulti.Astfel ¼ din cazuri ar apare inainte de 5 ani,1/4 intre 5-14 ani,1/10 in adolescenta si 40%
dupa 20 de ani.Epilepsia ar reprezenta 1/10 dintre deficientele mentale si ½ din numarul
schizofreniilor.

Etiopatogenie

Mecanismele prin care factorii iritativi (tumorali,ischemici,traumatici etc)


determina descarcari neuronale hipersincrone ramane inca obscur si nici
chiar examenul anatomopatologic nu a putut aduce o clarificare in acest
domeniu,in timp ce eeg are doar valoarea de a stabili
localizarea.Constatarile statistice pun pe primul plan cauzele traumatice si
infectioase atat de frecvente in societatea industrializata.Pe locul al doilea
s-ar situa proasta ingrijire pre si perinatala, traumatismele obstetricale
(creierul fatului fiind deosebit de sensibil la acesti factori).

Epilepsia este foarte frecventa in mediul social al claselor defavorizate,cu


malnutritie,saracie,neglijarea copiilor si cu o proasta asistenta sanitara pediatrica,in medii in care
violenta in familie (mai ales fata de copii) este foarte frecventa.O.M.S. subliniaza frecventa
foarte deosebita a epilepsiilor in regiuni in care exista un nivel crescut al infectiilor sistemului
nervos,cu mare incidenta a traumatismelor (in special hematoamele subdurale din prima
copilarie).

Din punct de vedere al etiologiei,putem avea epilepsii ideopatice si epilepsii simptomatice.

Epilepsiile ideopatice sunt acele cazuri in care istoricul,examenul eeg,alte explorari nu pot decela
o cauza.Termenii de epilepsie “ideopatica”,”criptogenetica” nu se mai utilizeaza frecvent,cel
putin din cauza impresiei ca ar constitui entitati distincte.Nici mecanismele anormalitatilor
electrice nu se cunosc,putandu-se incrimina doar modificarile biochimice neuronale.Ereditatea ar
putea juca si ea un rol important.Se considera ca 2/3 dintre cazuri ar recunoaste acest tip de
etiologie.

Epilepsia simptomatica sau de cauze cunoscute recunoaste o cauzalitate evidenta,printre care


cele mai importante ar fi:

-epilepsii datorate traumatismelor obstetricale sau malformatiilor congenitale.Se subliniaza,in


acest cadru importanta anoxiei si hemoragiilor cerebrale infantile,a infectiilor,tulburarilor
metabolice;

-epilepsii posttraumatice si in special prin traumatisme din prima copilarie;

-epilepsii postinfectioase (menigite,encefalite etc);

-epilepsii determinate de tulburarile vasculare cerebrale (ASC,HTA);

-epilepsii consecutive tumorilor cerebrale;


-epilepsii determinate de abuzul de droguri si toxice (mai ales barbiturice,
amfetamine,steroizi,antidepresive,tranchilizante etc);

Rolul factorilor ereditari a fost studiat foarte mult dar au lipsit adesea probele incontestabile.Nu
s-a conturat pana in prezent nici o ipoteza genetica satisfacatoare.S-a vorbit mai plauzibil de
transmiterea unui anumit prag epileptogen scazut (orice individ putand face crize convulsive
daca se excitantul depaseste acest prag).

Incidenta crizelor comitiale manifestate numai prin modificari specifice eeg este foarte mare si
ramane practic necunoscuta.Genetica ar putea doar sa explice o inclinatie de a face
convulsii,datorita mostenirii unui prag convulsivant scazut (la excitanti interni si externi).

Factori agravanti si precipitanti.Exista factori care pot precipita aparitia crizelor comitiale sau
care pot agrava aceste crize.Astfel deprivarea de somn,oboseala de diferite origini,perioada
premenstruala la femei pot,de asemenea favoriza aparitia crizelor.Unele crize apar in mod
preferential dupa anumiti factori (epilepsia reflexa apare dupa anumiti factori de
stimulare:epilepsia muzicogena, cea declansata de vizionarea emisiunilor TV etc).

Clasificare

In expunerea noastra vom urmari in primul rand o viziune psihiatrica,cadru in care


problematicile tinand de epilepsie vor fi sistematizate intr-o maniera didactica,astfel:

A.Manifestari paroxistice ale epilepsiei;

B.Manifestari in perioada interparoxistica,avand un caracter tranzitoriu;

C.Modificari psihice cu caracter permanent;

A.Manifestarile paroxistice

Asa cum am mai aratat,orice incercare de clasificare din cadrul epilepsiei trebuie sa fie privita
intr-un spirit de compromis,deoarece o clasificare adecvata nu se poate alcatui.In acest sens vom
utiliza clasificarea propusa de catre Liga Internationala Impotriva Epilepsiei (1970) si care ne-au
propus o clasificare didactica si foarte inteligibila.In acest sens,manifestarile paroxistice din
epilepsie se impart astfel:epilepsia generalizata,epilepsia de focar,forme mixte sau
inclasabile.Trebuie subliniat ca nici criteriile clinice si nici cele eeg nu sunt suficiente pentru a
alcatui o clasificare si ca doar imbinarea lor poate aduce foloase in acest domeniu.

I.Epilepsia generalizata

Epilepsia generalizata apare ca urmare a tulburarii structurilor subcorticale (cu interesarea


substantei reticulate si nucleii talamici),de unde descarcarile se raspandesc rapid si pe toate ariile
cortexului.Criza apare bilateral si simetric iar constiinta este pierduta.Desi criza este in majoritate
centrencefalica si alte origini au fost implicate (cortexul frontal,de exemplu).
In cadrul epilepsiei generalizate se descriu 2 categorii importante de crize: crizele de petit mal si
crizele de grand mal.

1.Petit mal este tipul de epilepsie generalizata cel mai frecvent intalnita la copii,crize care pot
inceta la adolescenta,precum pot si persista toata viata sau sa se transforme ulterior in crize de
grand mal.Crizele de petit mal au totdeauna origine suncorticala.

In cadrul acestei categorii de crize vom descrie triada clasica si care consta din urmatoarele tipuri
de criza:

a.Absentele constau din mici pierderi de contact cu mediul (4-5 secunde,mai rar 30 de
secunde).Pentru cei din jur absenta apare ca un stop,ca o oprire de activitate.Individul in criza
prezinta o privire fixa,faciesul devine palid,pupila fixa si dilatata.Postura este pastrata dar
relaxarea musculara face ca uneori capul sa fie basculat inainte.Absentele se pot insoti de
fenomene vegetative (salivatie, paloare,tulburari ale ritmului respiratiei si a inimii).Se descriu
trei categorii de fenomene motorii discrete:deviatie conjugata a globilor oculari,secuse ritmice si
usoare ale extremitatii cefalice,miotonii ritmice cu caderea capului pe corp.

Atacul fiind scurt el trece neobservat pentru pacient sau pentru persoanele neavizate din jur.Cu
toata scurtimea atacului,pierderea de cunostinta este totala si apare ca un lapsus tranzitor in
timpul conversatiei.Pacientul poate deveni ulterior constient de crize prin stopul perceput in
continuitatea evenimentelor.Uneori atacurile de absenta pot apare in salve (5-10 pe zi,uneori
pana la cateva sute).

EEG ne arata descarcari generalizate bilaterale si sincrone,simetrice de unde lente negative (3


c/sec),urmate de unde ascutite (sharp waves),realizand impreuna “complexul de varf-unda'de 3
c/sec.

b.Crizele akinetice sau atonice intereseaza sistemul musculaturii care guverneaza postura si
consta dintr-o relaxare profunda si generalizata a musculaturii care face pe pacient sa alunece pe
scaun sau sa cada.Alteori pacientul tinde a se prabusi dar revine repede.Poate apare cu sau fara
pierderea de cunostinta.Atacul dureaza de la cateva secunde,la minute.EEG ne arata descarcari
de varfuri-unda de 3 c/sec.

c.Crizele mioclonice sau miocloniile petit mal se caracterizeaza prin foarte scurte miscari de
tresarire a capului,bruste flexiuni ale muschilor trunchiului,cu saltarea bratelor (crize de tip
“salaam”) la batrani,cu o brusca extenzie,mai ales a umerilor,bratelor,mainilor.Daca constiinta
este pierduta sau ingustata in cadrul acestor crize este un lucru incert.Ocazional,crize mioclonice
pot apare si la indivizi normali,in perioada trecerii de la veghe la somn.EEG din cadrul
miocloniilor se exprima prin unde recurente negative,realizand polivarfuri,polivarf-unda (3 c/sec.
pana la 10 c/sec).

2.Grand mal este tipul de criza generalizata,ocupand dupa unii 60% din cazuri,dupa altii cifre
mai modeste (intre 10-25%).Crizele pot apare brusc sau pot fi precedate cu cateva ore sau chiar
zile inainte o stare prodromala caracterizata prin modificari ale dispozitiei (devin
iritabili,irascibili),prin scaderea apetitului, palpitatii,tremuraturi etc.
Accesul major poate fi precedat de aura care apare cu cateva secunde inainte de criza,ceea ce
prin experienta capatata poate servi pacientului pentru a lua unele masuri de a preveni lovirea din
timpul perioadei tonico-clonice.Dupa unii autori aura ar apare in 50% din cazuri la adulti,lucru
care din experienta noastra pare indoielnic.La baza aurei stau tulburarile functionale legate de
sediul din care criza se declanseaza initial,din acest punct,excitatia generalizandu-se.Aura poate
avea diferite aspecte:

-aura sensitiva,cu perceperea unor parestezii,sensatii de caldura,frig,sensatia unei adieri de vant


etc.

-aura olfactiva cu perceperea de mirosuri neplacute;

-aura gustativa;

-aura vizuala cu ingustarea campului vozual,halucinatii vizuale;

-aura auditiva;

-aura motorie cu contractia unor grupe musculare;

-aura viscerala cu perceperea de sensatii viscerale neplacute;

-aura psihica cu perceperea unor stari de anxietate sau a unor sensatii de extaz si serenitate;

In afara aurei,criza de grand mal mai este alcatuita din urmatoarele faze:

a.Faza tonica care poate incepe printr-un tipat puternic (datorita fortarii expiratiei) simultan cu
pierderea cunostintei si caderea brutala (pacientul putand suferi contuzii,arsuri etc).Intregul corp
intra intr-o stare de contractie tonica generalizata (extensorii dominand flexorii),cu apnee
totala.Faza poate dura 10-20 secunde.

b.Faza contractiilor clonice in care flexia si extensia musculaturii alterneaza.In aceasta faza pot
apare si accidente ca:muscare limbii,lovirea capului etc. Respiratia este sgomotoasa,apare
cianoza,uneori transpiratii sau hipersalivatie. Tulburarea de constiinta este puternica (stare
comatoasa) si se insoteste de semnul lui Babinski,abolirea reflexului corneean,pupile miotice
apoi midriatice,slab reactive la lumina.Faza dureaza un minut,un minut si jumatate.

c.Starea comatoasa apare dupa ultimele clonii.Si in aceasta faza poate apare o tonicitate a
muschilor faciali,masticatori si axorizomelici.Durata fazei este intre 20 secunde si 5
minute.Brusca relaxare a sfincterelor poate duce la urinare sau defecare.Respiratia este
stertoroasa,cu eliminarea de saliva spumoasa sau sanghinolenta (datorita muscarii limbii).
Revenirea din criza se face repede si pacientul fie se trezeste,fie poate trece printr-o faza de somn
profund care poate dura chiar 1-2 ore.La trezire pacientul are o lacuna mnezica a crizei (pe care
de fapt nici nu a putut sa o perceapa,datorita starii comatoase),prezinta dureri
musculare,cefalee,stare de sfarseala.Alteori iesirea din criza se face printr-un act agresiv,actiuni
automate de tip crepuscular,poate efectua acte medico-legale periculoase.Uneori la trezire poate
avea o stare de bulimie accentuata.In functie de contextul social poate apare o depresie
reactiva,accese de disperare.

EEG este dominat de voltajul mare si activitatea electrica rapida,conducand repede la o perioada
izoelectrica cu activitate mica sau absenta.La inceput asistam la descarcari de tip
generalizat,bilateral,sincron si simetric cu cateva polivarfuri,initial de 1-3 c/sec.,urmate de unde
negative de 10 c/sec. Cu amplitudinea in crestere.In faza clonica se realizeaza aspectul de poli
varf-unda (combinatii de unde ascutite si lente) iar dupa ultima clonie traseul EEG devine
plat,izoelectric,timp de cateva zeci de secunde (faza comatoasa).Apoi reapar undele lente delta si
treptat traseul revine la normal.

Statusul epileptic apare prin aspectul subintrant al crizelor.Statusul petit mal reprezinta o


succesiune de crize la intervale scurte putand dura de la cateva ore la cateva zile.Depistarea EEG
a starii este foarte importanta deoarece clinic starea preteaza la numeroase confizii.

Statusul epileptic grand mal sau raul epileptic se caracterizeaza prin crize subintrante de grand
mal,crize care repetandu-se la intervale scurte dau impresia unei continuitati.Statusul de grand
mal este o mare urgenta medicala, caracterizandu-se atat printr-o alterare marcata a
constiintei,cat si prin aparitia de fenomene cum ar fi insuficienta cardio-respiratorie acuta,a unor
intense reactii vegetative,a unor intense reactii vegetative.

II.Epilepsia de focar

In epilepsiile de focar crizele de descarcare incep intr-o anumita parte a cortexului,implicand


existenta unei leziuni localizate.Toate varietatile de epilepsie focala pot conduce si la crize
generalizate,dar pot ramane si numai la faza crizelor focale.Uneori pot fi scurte constand doar
din aura.Cauzele sunt variate si uneori greu de identificat (leziuni vasculare,ale sistemului
nervos,atrofii etc).

Crizele jacksoniene le vom descrie ca un prototip in acest cadru.Sunt determinate de un proces


lezional in scoarta motorie prerolandica (circomvolutiunea frontala ascendenta).Crizele apar sub
forma unor crize focale motorii contralaterale sau a fenomenelor senzoriale (criza incepe in mod
caracteristic cu degetul mare sau cu coltul gurii).Daca criza este primar motorie apar secuse
musculare,daca este primar senzitiva apar parestezii,tiuituri.Cat timp criza ramane
unilaterala,pacientul nu-si pierde cunostinta.

Focarul anterior temporal caracterizat EEG prin varfuri sau grupe de varfuri si unde lente ce apar
in aceasta regiune.Clinic apar crize psihomotorii dar si de grand mal.Apar lapsusuri ale
constiintei ce par a avea aspect de petit mal,la care se adauga crize de rotire a capului,miscari de
orientare a ochilor,plescaitul din buze,salivare,inghitire etc.
Alte crize pot apare in focare lezionale frontale,medio-temporale,occipitale sub forma unor
epilepsii vizuale,auditive,olfactive,gustative etc.EEG se caracterizeaza prin varfuri in focarele
respective,dar care se pot extinde si in alte zone ale creierului.Crizele apar adesea cu miscari
oculare, miscari ale capului,adeseori fenomenul de “gandire fortata”.

III.Formele mixte sau inclasabile

In numeroase cazuri investigatiile nu pot clarifica sursa si originea crizelor, putand exista leziuni
difuze,focare multiple atat in cortex cat si in afara lui.Clinic manifestarile include atat crizele
focale cat si crizele de grand mal,mioclonii si atacuri psihomotorii.EEG este mult mai anormal
decat in alte forme,cu existenta de focare multiple de unde lente si varfuri-unda.

Crize tonice constand din spasme sustinute,ale intregului corp,adesea asimetrice.

Epilepsia diencefalica cu manifestari vegetative intense care devin acute in timpul atacului (cu
senzatia intensa de defecare,de urinare,senzatia de cald,rece,dificultati respiratorii,senzatii
anormale gastrice etc).

Epilepsia psihomotorie este o forma de epilepsie de mare importanta pentru psihiatrie.Este o


forma caracterizata prin crize psihice cu aspect paroxistic (apare la 10% la copii si 30% la
adulti).Atacul poate dura de la cateva secunde la cateva minute,rar mai mult.Principala
caracteristica a crizei o constituie bogatia tulburarilor psihice care variaza de la un individ la
altul.In ciuda voalarii constiintei,activitatea individului continua si aceasta pare a fi
constient.Astfel,desi in criza,individul isi poate continua activitatea,poate face acte
antisociale.Dupa Popoviciu crizele psihomotorii sunt constituite dintr-un trepied simptomatic:

1.crizele mentale constand din tulburarea constiintei de diferite grade


(obnubilare,confuzie,amnezie retrograda);

2.Automatismul caracterizat prin miscari de diferite tipuri executate automat, fara constiinta;

3.Crizele organo-vegetative ce constau din manifestari vegetative (paloare, tulburari de ritm


cardiac etc);

Acelas autor descrie urmatoarele tipuri de automatism:

-automatismele gestuale (scarpinat,frecarea mainilor,masticatie etc);

-automatisme verbale (repetarea stereotipa a unor cuvinte);

-automatisme ale mimicii;

-automatismul ambulatoriu cu posibilitatea pacientului de a se deplasa pe distante si durate


variate,in stare de constiinta ingustata si cu amnezie retrograda totala;
Exista automatisme scurte (minute) si lungi (zile).Pot fi de asemenea diurne si
nocturne.Examenul EEG evidentiaza de regula focarer temporale.Apar unde de 4-6 c/sec.,in
focare,ritmuri mai rapide si varfuri.

B.Manifestari tranzitorii interparoxistice

Putem urmari o serie de manifestari psihice in perioada paroxistica a epilepsiei,cum ar


fi:fenomenele legate de perioada prodromala,tulburari de constiinta care insotesc crizele
convulsive si cele post accesuale.In afara acestor accese,in epilepsie apar o serie de manifestari
psihiatrice cu caracter tranzitoriu si care se situiaza intre accesele paroxistice propriuzise.Vechiul
termen de “echivalente psihice”este abandonat astazi,dar tulburarile psihice aparute au
totusi,adesea,un caracter paroxistic analog acceselor,un caracter episodic,cu un inceput si sfarsit
brusc.

1.Modificarile constiintei si,in special a constiintei de sine,cu aparitia fenomenelor de


depersonalizare si derealizare pot apare sub forma unor accese care pot dura de la cateva secunde
la cateva minute.Tot in acest cadru pot fi introduse si fenomenele de déja vu si jamais
vu,modificarile imaginii corporale, sensatiile de micsorare a unor portiuni ale corpului.

Starile crepusculare apar sub forma unor modificari de constiinta profunde cu pastrarea
automatismului motor.Tulburarea de constiinta are aspect particular,aceasta fiind ingustata,in
timp ce automatismele comportamentale sunt pastrate,desi comportamentul este lipsit de
critica.Contactul cu mediul este redus.Pacientul prezinta un grad de obtuzie si perplexitate,o
lentoare perceptuala si ideativa,raspunsurile sunt lente,sarace si incoerente.Pe acest fond pot
apare tulburari perceptuale,idei delirante care pot determina comportament agresiv
periculos.Amnezia perioadei crepusculare este totala.

Starile crepusculare ictale incep cu tulburari de constiinta,desorientare partiala,miscari ale


capului si ochilor.Pacientul executa o serie o serie de acte automate:deschide sau inchide
nasturii,raspunde necorespunzator la stimulii externi,spune fraze neinteligibile.Poate intra in
stare de agitatie,cu anxietate, incoerenta verbala,este agresiv.Amnezia este totala la trezire.Poate
dura 5-10 minute.

Starea crepusculara postictala urmeaza unei crize convulsive sau unui grup de crize.Desi
pacientul,aparent,este treaz,el se afla in stare confuzionala,poate fi in stare de excitatie
psihomotorie,poate prezenta o ideatie paranoida cu halucinatii si delir,agresivitate.Perioada este
urmata de amnezie.

EEG in aceasta perioada depisteaza o activitate lenta,difuza,simetrica,dar nu apare o activitate


paroxistica ca in starile de criza.

Automatismul ambulatoriu epileptic consta din executarea unor acte motorii uzuale in stare de
constiinta obnubilata.Daca fenomenul se petrece prin sculare din somn poarta numele de
somnambulism epileptic.In aceasta stare se poate ajunge la fuga epileptica,pacientul in aceasta
stare putand parcurge distante mari si avand un comportament aparent normal,in ciuda ingustarii
constiintei.Si in acest caz amnezia retrograda este totala.

Delirul epileptic apare tot ca o varietate a starilor crepusculare.Pe fondul constiintei


obnubilate,pacientul prezinta halucinatii (mai ales vizuale),apar idei delirante de tip persecutor
sau mistic,comportamentul este extrem de agresiv. Pacientul vede flacari,scene
apocaliptice,scene de tortura,motiv pentru care se comporta extrem de periculos.Si in acest caz
amnezia este totala,desi s-a putut observa si fenomenul unei amintiri partiale.

2.Modificari paroxistice ale dispozitiei si a afectelor apar sub forma atacurilor de frica pana la
teroare.Pot exista atacuri de anxietate acuta dar si o forma persistenta de anxietate difuza.Uneori
poate apare sentimentul acut al disperarii,impresia ca suicidul este singura lor salvare.Mai rar
poate apare accesul paroxistic de placere si serenitate.

Disforiile apar sub forma unor modificari nemotivate si bruste ale dispozitiei,in context complet
nemotivat pentru aceasta.Constiinta nu este afectata.Durata se poate intinde de la cateva zile la
cateva saptamani.Pacientul,fara motiv,devine irascibil,anxios,depresiv.In aceasta stare pacientul
poate inrtra nemotivat in conflict si poate deveni agresiv.

3.Modificari perceptuale si de gandire cu caracter paroxistic si tranzitor pot apare sub forma unor
iluzii privind forma obiectelor,modificari ale distantelor, impresia ca podeaua se misca sau ca
plafonul si podeaua se unesc.Pot apare si adevarate halucinatii vizuale,tactile,auditive.Pe plan
ideativ pot apare sub forma paroxistica fenomenul de “gandire fortata”,sensatia de a nu-si mai
putea pune ideile in ordine etc.Aceste stari au fost descrise de unii autori sub denumirea de “stari
deosebite” si caracterizate prin lipsa pierderii constiintei si lipsa amneziei retrograde,deosebindu-
se prin aceasta de starile crepusculare.Desi orientati, pacientii pot avea sensatia se instrainare.Ar
fi vorba de o tulburare a sintezei psihosenzoriale.Pacientul in aceasta stare poate deveni
periculos.

C.Modificari psihice permanente

In afara manifestarilor paroxistice de diferite tipuri,in epilepsie personalitatea pacientilor poate


suferi modificari cu caracter permanent.Este foarte greu a se aprecia care este incidenta acestor
modificari psihice in cadrul epilepsiei.Se considera ca 17% dintre bolnavi ar avea probleme
psihosociale dar Pond si Bidwell (1960) considera ca 20% dintre pacienti au probleme
psihiatrice,in timp ce in epilepsia temporara acest indice ar ajunge la 50% (epilepsia temorala
reprezentand 2/3 din totalul epilepsiilor internate in in spitalul psihiatric).Desi se poate vorbi de
un ansamblu de modificari psihice,majoritatea studiilor se refera in special la functiile cognitive
in epilepsie si la modificarile de personalitate.

a.Functiile cognitive in epilepsie

Exista o prejudecata in acest sens,care a fost in ultimul timp mult corectata si care considera ca
inteligenta epilepticilor este foarte scazuta.Acest lucru s-a bazat pe studiul pacientilor
institutionalizati (spitalizare de tip azilar) si mai putin pe studiul lor in cadrul societatii reale.S-a
mai incriminat in acest sens si rolul anticonvulsivantelor care sunt luate cronic de captre
pacienti.Tulburarile cognitive,inteligenta pacientilor este influentata de mai multi factori:

-Efectul psihosocial prin indepartarea pacientilor inca din copilarie de scolarizarea


normala,numeroase greseli educative ale parintilor (in special supraprotectia),prejudecatile
sociale fata de copilul epileptic au o grea pondere in scaderea culturalizarii pacientului.

-Efectul leziunilor organice cerebrale au de asemenea o influenta asupra gradului de


inteligenta.Localizarea leziunii este foarte importanta.Pacientii cu crize mari sunt mai putin
inteligenti decat cei cu crize mici,epilepsia temporala duce la un nivel mai scazut de inteligenta
prin aparitia tulburarilor de memorie si invatare.

-Efectul crizelor are mare importanta asupra procesului educativ,uneori ducand la intreruperea
scolii.Crizele de grand mal pot mari afectarea organica a creierului prin anoxia ce o provoaca la
acest nivel mai ales in cazurile de status epileptic.

-Efectul anticonvulsivantelor se produce prin aceia ca dozele mari influenteaza procesele


intelectuale,deficitul de acid folic determinat de anticonvulsivante ar explica scaderea functiilor
mentale.Lentoarea psihomotorie si deteriorarea intelectuala sunt frecvente la cei cu nivelul seric
mare la droguri,chiar daca acest nivel nu a atins nivelul toxic.

Dementa epileptica apare intr-o mica proportie si consta in declinul abilitatii


intelectuale,scaderea memoriei,concentrarii si a judecatii.In mod uzual,aceasta modificare se
insoteste de deteriorarea personalitatii si de tulburari de comportament sub forma
impulsivitatii,maniei.Pneumoencefalograma sau mai ales tomografia computerizata
demonstreaza in mod net o atrofie cerebrala difuza, leziuni cerebrale
importante.Totusi,uneori,dementa este doar aparenta, reprezentand doar o reactie de retragere
sociala la un pacient care a pierdut orice speranta si care trebuie sa se complaca intr-un mediu
azilar.

b.Personalitatea epilepticului

Si in acest cadru trebuiesc rupte prejudecatile,ca orice epilepsie prezinta modificari fundamentale
de personalitate pe care in mod constant le-ar determina boala.Chiar la inceputul acestui secol se
mai vorbea inca de “stigma degenerescentei”,in care epilepsia ar fi fost doar o veriga.Treptat
ideia unei personalitati specifice a epilepticului a fost respinsa,majoritatea epilepticilor fiind
considerati astazi ca fiind normali din acest punct de vedere.Daca exista tulburari de
personalitate,acestea sunt puse in legatura cu gradul de lezare a creierului,cu lipsa de control a
crizelor sau cu influentele nocive psihosociale.Vechile studii sistematice privind personalitatea
epilepticului ne apar azi ca un artefact,deoarece ele au fost facute numai pe pacienti
institutionalizati.

Rezumand principalele caracteristici de personalitate gasite la epileptici,Milea si Roman (1976)


le prezinta astfel:

1.Insatbilitate dispozitionala cu oscilatii si stari disforice nemotivate;


2.Iritabilitate si explozivitate;

3.Instabilitate psihomotorie;

4.Vascozitate psiho-afectiva;

5.Aderenta neobisnuita fata de obiect,comun si rutina;

Epilepticul a fost descris ca o personalitate fara incredere,lent si disruptiv in comunitate.Reactiile


lui afective sunt explozive,uneori cu aspecte agresive. Religiozitatea este plina de fanatism.Sunt
descrisi,de asemenea ca fiind personallitati lente,perseverente,cu o gandire concretista si
stereotipa.

Tulburarile de personalitate sunt mai frecvcente in epilepsia ideopatica,mai rar la cei cu petit mal
si mai frecvent la cei cu epilepsie temporarla (mai ales explozivitatea).

Si in cadrul acestor modificari concureaza o serie de factori:

-Efectul psihosocial,modificarile de personalitate fiind reactii adverse la factorii stresantI


familiali si de mediu,a fricii din jurul lor,a supraprotectiei.La aceasta se adauga sentimentul
izolarii,a dependentei,a inadecvarii etc.

-Efectul leziunilor organice,multe aspecte ale personalitatii epilepticului fiind similare cu


aspectele care apar in traumatismele craniene (lentoare intelectuala,
perseverare,vascozitate,iritabilitate,impulsivitate etc).Se poate spune,in cadrul epilepsiei,ca ceea
ce nu este de cauza psihosociala este de cauza organica.

-Efectul crizelor se face prin desorganizarea functiilor cerebrale.Tratarea si rarirea crizelor


micsoreaza incidenta si proportia tulburarilor de personalitate.

-Efectul medicamentelor nu este inca pe deplin cunoscuta.Fenobarbitalul ar da la copii neliniste


si iritabilitate iar diazepanul ar aduce beneficii.

Crima si epilepsia.Lombroso considera ca intre epilepsie si criminalitate exista o stransa


corelatie.Numerosi criminali erau considerati ca avand o constitutie epileptoida.

In general,atunci cand se produc,crimele epilepticilor se caracterizeaza printr-o violenta


extrema,sadism si cruzime nemasurata.Uciderea,furtul,violurile fac parte din crimele in care sunt
implicati epilepticii.In toate se remarca acea “furie oarba” care le este specifica.Cu toate
acestea,incidenta criminalitatii la epileptici nu depaseste criminalitatea din cadrul populatiei
generale,dintr-un anumit grup social.In penitenciare doar 7-8 detinuti dintr-o mie au fost gasiti ca
suferind de epilepsie.Comportamentul criminal este mai frecvent in starile crepusculare sau de
automatism.
3.Psihozele epileptice

Este foarte greu a face o clasificare a psihozelor epileptice.Tabloul clinic este influentat de
aspectele organicitatii si in mare parte tabloul clinic poate lua forme afective sau schizo-
paranoide.

O incercare de clasificare le imparte in psihoze cu scaderea claritatii constiintei sau chiar cu


confuzie si in care lipsesc elementele schizoide sau afective si in forme afective sau schizoide
dar cu constiinta clara.In orice caz,indiferent de forma clinica,aceste psihoze reprezinta o mixtura
de manifestari organice si functionale.Mai frecvent apar tablouri paranoid-halucinatorii apropiate
de schizofrenie.Mai rar apar si forme afective depresive si mai rar euforice.

Evolutie si prognostic

Evolutia si prognosticul epilepsiei depinde de cauzele care au produs-o,de contextul social in


care se afla pacientul,de felul in care se instituie si este urmat tratamentul.

Evolutia bolii este cronica si,asa cum am vazut,pe langa crizele paroxistice apar si alte
numeroase tulburari psihice,inclusiv modificari permanente de personalitate.

Daca tratamentul de intretinere este corect administrat,individul poate duce o viata normala.

O mare importanta o are statusul epileptic,care pune probleme vitale de mare urgenta.

In 10-20% din cazuri ar putea exista in epilepsie si vindecari spontane.

Evolutia epilepsiei si prognosticul ei depind in mare masura si de numerosi factori externi


(ambianta periculoasa,consum de alcool etc).

Tratamentul

Tratamentul profilactic are mare valoare si consta din masurile de prevenire a cauzelor care duc
la imbolnavire:asistenta obstetricala corespunzatoare,evitarea traumatismelor craniene,a
violentelor fata de copii,a infectiilor din prima copilarie,alcoolismul sau intoxicatiile.

Tratamentul anticonvulsivant precoce previne numeroase aspecte psihosociale tinand de


educatie,izolare,supraprotectie etc.

Tot in cadrul masurilor profilactice intra masurile care trebuiesc luate pentru a feri pacientul cu
crize comitiale de a fi pus in situatii periculoase:sa nu lucreze langa apa,foc sau la inaltime,sa nu
lucreze langa mecanisme in miscare sau sa conduca autovehicole.

Regimul alimentar ar fi de preferinta lacto-vegetarian,sarac in lichide si sare dar se va evita


foamea din cauza hipoglicemiei care poate favoriza crizele.
Tratamentul curativ poate fi etiologic sau simptomatic.

Tratamentul etiologic devine radical acolo unde este posibil (extirparea unor
malformatii,cicatrici cerebrale,parazitoze etc).Acest tip de tratament este insa foarte limitat in
stadiul actual si rolul principal il are tratamentul simptomatic, reprezentat prin masuri igieno-
dietetic si prin tratamentul medicamentos.

Tratamentul igieno-dietetic trebuie sa asigure individului o viata cat mai apropiata de normal.La
regimul alimentar descris mai sus mai trebuie adaugata evitarea alcoolului.Se vor evita si
stresurile iar vizionarea de filme sau de emisiuni TV se va limita.Sporturile permise vor tine cont
de posibilitatile de accidentare in perioada unei eventuale crize neprevazute,la fel ca si incadrarea
pacientului intr-o profesie,unde trebuiesc evitate locurile periculoase
(apa,foc,inaltime,mecanisme in miscare).

Familia trebuie constientizata de toate problematicile epilepticului si ea trebuie sa colaboreze atat


in administrarea tratamentului,in evitarea supraprotectiei dar si a protejarii pacientului.

O importanta mare o au prejudecatile sociale privind criza epileptica,adeseori medicul trebuie sa


se lupte cu autoritatile scolare pentru mentinerea pacientului in sistemul normal de scolarizare.In
acest sens educatia sanitara in scoli si chiar in societate este foarte importanta.

Tratamentul medicamentos este esential si el vizeaza scaderea sau evitarea descarcarilor


patologice la nivelul focarului epileptogen,blocarea circuitelor neuronale.

Au existat foarte multe droguri propuse dar foarte putine au trecut proba timpului.Tratamentul
anticonvulsivant se da in functie de tipul crizei,se pot administra singure sau in combinatii,telul
final al tratamentului fiind sistarea completa a crizelor.Exista anticonvulsivante de ordinul I
(fenobarbital,fenitoin, trepal,zarozin) care au o mare eficienta si o buna toleranta,in timp ce restul
se vor utiliza in functie de toleranta si efect.

In cele ce urmeaza vom expune sumar maniera de tratament,asa cum se face el in activitatea
clinica.

In petit mal succinimidele (zarozin) sunt preferate in crizele mici (250 mgr de 3-6 ori pe zi la
adult).Se pot combina cu fenobarbitalul.

Tridionele (trepalul) s-au uitilizat mult in petit mal,dar azi se utilizeaza mai putin (15o mgr-300
mgr de 2 ori pe zi),si uneori pot agrava crizele.

In crizele mioclonice diazepamul si nitrazepamul sunt deosebit de eficiente.Tot in acest cadru se


pot utiliza si derivati primidindionici (mysolin).

In crizele de grand mal si epilepsiile focale primul medicament utilizat este fenobarbitalul
(fenobarbital,luminal,lauronil) dozele variind intre 30-6o mgr de 2 ori pe zi pana la 200 mgr in
24 de ore.Medicamentul reduce si controleaza crizele dar este putin eficace in epilepsia
temporala (uneori chiar o agraveaza). Supradozarea duce la
hipersedare,bradikinezie,impotenta,cefalee,depresie.

Fenitoinele sunt de ales daca fenobarbitalul esuiaza (unii le prefera barbituricilor).Se utilizeaza in
toate formele de epilepsie cu exceptia crizelor de petit mal.Dozele sunt de 100 mgr de doua ori
pe zi,pana la maxim 400 mgr la adult.Se pot combina cu fenobarbitalul.

Primidonele (mysolinul) este al 3-lea drog de ales.Este util in epilepsia temporarla (doze de 25o
mgr de 2 ori pe zi,pana la 1500 mgr).

Carbamazepina (tegretolul) este foarte utila in grand mal si in epilepsia temporala (doze de 200
mgr de 3 ori pe zi,pana la 1200 mgr).

Diazepamul este un anticonvulsivant potentator,putin toxic,foarte bun in statusul epileptic dar si


in tratamentul cronic al epilepsiei.Se utilizeaza totusi ca adjuvant pe langa alte anticonvulsivante.

Valproatul de sodiu este un anticonvulsivant recent cu efect atat in grand mal,epilepsie focala sau
paetit mal.Dozele sunt de 2oo mgr de 3 ori pe zi,pana la 14oo de mgr.

Statusul epileptic se trateaza cu diazepam intravenos (cu injectare lenta de 5 mgr/minut) urmat
imediat de 25o mgr fenobarbital (tot intravenos,cu viteza de  5o mgr/minut) si 10 ml de
paraldehida intramuscular.Daca nu se poate folosi calea intravenoasa se pot face 200-300 mgr
fenobarbital intramuscular.Perfuziile cu manitol (sol.40%),sulfat de mg (sol 25%),ser glucozat
hiperton care prin efectele deshidratante ajuta la ameliorarea crizelor.Uneori punctia lombara sau
insuflatia de aer poate avea efect de sistare a crizelor de status epileptic.

Tratamentul chirurgical in epilepsie are un rol restrans,dar el ramane totusi valabil.Se procedeaza
la excizia cortexului lezat sau intreruperea cailor responsabile de criza.Numarul pacientilor care
beneficiaza de aceste tratamente este insa foarte mic.

Tratamentul complicatiilor psihiatrice necesita atat un tratament corect al crizelor comitiale,care


va duce la scaderea gradului de deteriorare intelectuala si a tulburarilor de personalitate,cat si
dintr-un tratament simptomatic specific pentru diferite simptome psihiatrice.In acest fel se vor
utiliza medicatie psihotropa sau psihoterapie.Astfel fenotiazinele (clordelazin,neuleptil,tioridazin
etc) sunt foarte utile in combaterea agresivitatii,ostilitatii,fenomenelor paranoide (aici este util
mai ales haloperidolul).In cadrul tulburarilor afective se va utiliza un antidepresiv.

Psihoterapia trebuie sa fie o preocupare permanenta in toate etapele si in toate formele de


epilepsie.