PLĂGILE

DEFINIŢIE

Plăgile (rană, traumatism deschis) reprezintă leziuni traumatice produse de factori etiologici
(agenţi traumatici) diverşi (mecanici, chimici, termici, electrici etc.) şi se caracterizează prin
întreruperea continuităţii pielii, mucoaselor şi ţesuturilor subiacente.

Contuziile sunt traumatisme ce rezulta din actiunea unui agent vulnerant mecanic, care produce
leziuni tisulare, pastrând însa integritatea tegumentelor. În fuctie de forta de actiune al agentului
vulnerant, contuziile pot fi superficiale, profunde sau mixte

Echimoza este forma cea mai simpla de contuzie, ce apare datorita ruperii vaselor sangvine din
tesutul subcutanat (apare ca o zona rosie albastruie, care în câteva zile îsi modifica culoarea,
devenind vânata, apoi galben-verzuie).

Hematomul este o tumefiere dureroasa, de volum variabil, ce apare din cauza acumularii între
tesuturi sau organe, a unei cantitati variabile de sânge, prin ruperea accidentala a unor vase
sangvine mari.

Plaga contuza este un traumatism semi-inchis caracterizat prin distrugeri mari de tesuturi
subtegumentare insotite de o mica distrucere a tegumentelor.

Traumatismele reprezinta totalitatea fenomenelor locale si generale pe care le prezinta organismal

in urma actiunii violente a unei forte externe-agent vulnerant sau corp contondent.

Plaga constituie totodata o poarta de intrare pentru germenii patogeni.

Una din prioritatile tratamentului plagilor si al tehnicilor de schimbare a pansamentului este

prevenirea infectiei nozocomiale, deoarece plaga infectata este o sursa de riscuri pentru pacient.

Tratarea plagilor si schimbarea pansamentului presupune o anumitã competenta, adica anumite

cunostinte si îndemânare.

Una dintre conditiile de baza este respectarea recomandarilor de igiena pentru a asigura
securitatea pacientului, a personalului de îngrijire si a celorlalti colaboratori.

Omul sufera în cursul vietii în medie aproximativ 3000 de mici leziuni tegumentare.
Peste 50% din plagi sunt leziuni acute, cu evolutie favorabila spre vindecare, 17% din plagile
acute prezinta o tendinta la vindecare prelungita. Restul de 30% revine plagilor cronice, a caror
vindecare decurge cu o întârziere evidenta sau nefavorabil.

Cea mai mare parte a plagilor acute sunt ocazionale, respectiv accidentale.
Circa 15% din plãgile ocazionale nu sunt deloc vizibile, dar pot oferi mediul anaerob necesar unei
infectii tetanice.
Plaga operatorie este programata si intentionata. De regula se vindeca fara probleme.

1
Vindecarea plagilor decurge frecvent agasant în cazul pacientilor cu boli sistemice (diabet
zaharat, etc.).

Cea mai favorabila evolutie postoperatorie o au plagile în cadrul chirurgiei minimo-invazive,

respectiv endoscopice.
Diminuarea tulburarilor de vindecare a plagilor se datoreazã faptului ca incizia pentru accesul
la organele respective nu este mai mare decât o plaga prin întepare.

CLASIFICAREA PLAGILOR

 După natura agentului traumatic

- mecanic: tăiere, inţepare, muşcătură, impuşcare; chirurgical sau accidental;
- termic: arsură, degerătură;
- chimic: arsură;
- electric: electrocutare, trăsnet.

 După regiunea anatomică interesată

- cap (scalp, faţă, etc.), gat, membre,
- trunchi (abdomen, torace, pelvis).

 După profunzime şi complexitate

- Plăgi superficiale: - limitate la tegument şi ţesuturile subiacente; nu depăşesc fasciile de
inveliş;
- Plăgi profunde: – interesează şi straturile subaponevrotice. Ele pot fi:
- nepenetrante – nu interesează intrarea în altă cavitate anatomică;
- penetrante – se pătrunde în altă cavitate anatomică (abdominală, toracică, pleurală).
Plăgile penetrante pot fi:
 fără leziuni ale altor organe (simple);
 cu lezarea altor organe (perforate).

 După timpul scurs de la trauma

- Plăgi recente (pană la 6 ore de la accident, fără semne de infecţie);
- Plăgi vechi (peste 6 ore de la accident).

 După circumstanţele producerii accidentului

- Plagi accidentale → accidente de circulaţie, de muncă, domestic, etc.
- Plagi intentionale → agresiuni, suicide
- Plagi iatrogene → plagi operatorii,plagi prin injectii, punctii etc.

 Dupa timpul trecut de la producere

-Plagi recente- curate- sub 6 ore de la producere.

- Plagi iatrogene- infectate- peste 6 ore de la producere.

2
CARACTERISTICILE PLAGILOR

- Plăgi tăiate sunt accidentale şi chirurgicale.

Plăgile tăiate, accidentale produse de un corp tăios (lamă, sabie, baionetă, brici, ciob de sticlă) au
margini regulate, iar distrugerile tisulare sunt limitate, de aceea se vindecă repede.
Plaga chirurgicală, fiindcă a survenit în mediu septic nu este infectată;

- Plăgi înţepate sunt produse de insecte, agenţi contondenţi cu diametru foarte mic (ace, cuie,
aşchii de lemn, etc.) au o evoluţie diferită în funcţie de adâncime şi suprainfecţie.
Dacă înţepătura este adâncă, lipsa de oxigen creează condiţii pentru apariţia unei infecţii grave
cu anaerobi;

- Plăgi contuze se caracterizează prin faptul că tegumentele sunt distruse neregulat, ţesuturile sunt
sfacelate, devitalizate, fapt ce favorizează gangrena gazoasă;

- Plăgile muşcate sunt provocate de animale sau de om. În general sunt plăgi contuze. Prin aceste
plăgi pot fi introduse în organism infecţii severe : turbarea (muşcătura de câine, pisică, vulpe),
spirochetoza ictero-hemoragică (muşcătura de şobolan), sifilisul (muşcătura de om);

- muşcătură de om: mare potenţial infectant datorită multiplelor microorganisme aerobe şi

anaerobe ce pot trăi in cavitatea bucală → trebuie toaletă minuţioasă (mai ales muşcăturile de la
nivelul mainii sau al organelor genitale au risc crescut de infecţie → necesită spitalizare şi
antibioticoterapie);
- muşcături de animale veninoase: prezintă pericolul efectelor sistemice ale veninului
(neurotoxice, hemotoxice); prognosticul depinde de: dimensiunea victimei (un copil este mai
vulnarabil decat un adult), locul muşcăturii (cele la cap, gat şi trunchi sunt de 2-3 ori mai
periculoase) şi statusul biologic al victimei (sunt mai vulnerabili bolnavii cu hemofilie, sub
tratament anticoagulant, varstnici, taraţi, etc.);
Sunt două categorii de plăgi:
- severe (plăgi punctiforme multiple şi adânci, muşcături la cap, faţă, degete)
- şi uşoare (zgârieturi sau muşcături în alte părţi decât cele amintite).
Ca terapie:
Sângerarea liberă din plagă trebuie stimulată eventual prin sugere (aspiraţie), spălare
abundentă cu apă şi săpun, administrarea antidotului veninului, montarea unui garou (la muşcătura
de şarpe) pentru a limita trecerea veninului în circulaţia generală.
Terapia cuprinde măsuri:
- de prim ajutor: victima este plasată in condiţii de metabolism bazal, perfuzată, cu membrul
muşcat imobilizat, eventual cu un garou plasat proximal de muşcătură;
- medicale: antihistaminice, antibiotice cu spectru larg (plăgi foarte susceptibile de a se infecta),
transfuzii, hemostatice (cand este cazul), prevenire şi tratare a aritmiilor cardiace, profilaxie a
tetanosului;
- antivenin (cand există şi este disponibil);
- măsuri chirurgicale: excizie a pielii şi ţesutului subcutanat din zona muşcăturii, mai ales dacă
aceasta este recentă (sub o oră), se află la nivelul trunchiului sau degetelor, cantitatea de venin
introdusă e mare, nu există antivenin la indemană;
- fasciotomie (cand muşcătura se complică cu sindrom compartimental).

3
- Plăgi împuşcate cu arme de foc pot fi:
- unipolare (când prezintă un orificiu de intrare, proiectilul oprinduse în ţesut),
- sau bipolare (când prezintă un orificiu de intrare şi altul de ieşire, cel de ieşire fiind de 5-6 ori
mai larg decât calibrul)
Aceste plăgi sunt adesea suprainfectate şi necesită toaletă chirurgicală;

Clasificare anatomo-patologică a plagilor inpuscate

- Plăgi transfixiante: prezintă orificiu de intrare şi orificiu de ieşire a proiectilului (orificiul de

ieşire = 2-3 x orificiul de intrare; aproape niciodată nu se suprapune ca nivel orificiului de intrare,
glonţul fiind deviat frecvent de planuri osoase);

- Plăgi oarbe: prezintă numai orificiu de intrare (proiectilul e retenţionat in organism).

Mecanisme de producere a plagilor impuscate

1. Formare a cavităţii definitive, reprezentată de traiectoria glonţului prin organism; este produsă
prin zdrobirea ţesuturilor incepand de la orificiul de intrare al glonţului pană la locul unde
acesta se opreşte (in plăgile transfixiante → pană la orificiul de ieşire).

2. La impactul glonţului cu ţesuturile dure (osoase) se pot produce:

- fragmentare a glonţului, cu mărire a suprafeţei de distrucţie tisulară:
- apariţie de „proiectile secundare” (fragmente osoase care prin transfer de energie cinetică
acţionează ca adevărate proiectile).

3. Cavitaţia temporară reprezintă extinderea (prelungirea) radială a plăgii pornind de la pereţii

traiectului iniţial (cavitaţia definitivă). Ea depinde de poziţia proiectilului in momentul
impactului (undele sunt cu atat mai mari cu cat poziţia proiectilului este mai indepărtată de cea
perpendiculară pe planul de intrare), dar şi de viteza acestuia (glonţul lent produce o plagă mai
severă in ţesuturi elastice).

4. In plăgile prin impuşcare mai intervin şi alte elemente patogenice:

- potenţialul infectant cu risc tetanigen (proiectilul nu se sterilizează prin tragere sau
căldură);
- alte mecanisme: embolii cu alice, etc..

- Plăgi tetanigene: plăgile cu potenţial tetanigen sunt in primul rand cele anfractuoase, adanci,
cu distrucţie tisulară mare, cu retenţie de cheaguri şi corpi străini, care au intrat in contact cu praf
şi/sau pămant (in practică se consideră plagă cu potenţial tetanigen orice plagă mai veche de 6
ore);
Risc tetanigen crescut il au plăgile prin impuşcare, accidente de circulaţie, căderi de la inălţime,
fracturi deschise, arsuri, plăgile ombilicale după naşteri septice, plăgile post-partum/abortum in
condiţii septice.
Tratament: toaletă chirurgicală a plăgii, antibioticoterarpie, profilaxie antitetanică la pacienţii
incompetenţi imunologic.

4
DUPĂ GRADUL CONTAMINĂRII ŞI PROGNOZA RATEI DE INFECŢII

- Plăgi curate: incizii chirurgicale pe tegumente dezinfectate, fără pătrundere in tractul digestiv
(hernii, etc.) → risc de infecţie in jur de 2%;
- Plăgi cu contaminare minimă (din tractul digestiv, respirator sau genitourinar) → rată de infecţie
in jur de 4%;
- Plăgi contaminate (contaminare majoră a plăgii): toate plăgile traumatice; abordarea terapeutică
corectă duce la risc de infecţie in jur de 8%;
- Plăgi infectate (presupun o infecţie preexistantă: peritonită apendiculară, etc.) → risc de infecţie
de pană la 40%.

CONTAMINAREA PLĂGII

Microflora endogenă are un potenţial infectant care variază in funcţie de regiunea anatomică la
nivelul căreia este localizată plaga: zonele umede (axilă, perineu) prezintă concentraţie bacteriană
mai mare decat in zonele uscate (trunchi, braţe); concentraţie mare bacteriană in tartrul dentar, in
fecale.
Flora exogenă intervine cand plaga nou creată vine in contact cu pămant, murdărie (vezi anamneză
asupra imprejurărilor), corpi străini cu potenţial infectant foarte mare, etc..

5
 MANIFESTARILE CARE INSOTESC PLAGILOR
(SIMPTOMATOLOGIA PLĂGILOR)

 Manifestari locale

 Durerea → cu intensitate variabila.

 Inflamarea ţesuturilor din jur (tumefiere) → la început au o culoare roşie dar în contact cu
aerul se usucă şi se cicatrizează
 Impotenţa funcţională → datorată lezării nervilor, tendoanelor sau ligamentelor
 Hemoragie
 Febră
 Frison

Durerea, este simptomul care apare constant în cazul producerii unei plăgi, este variabilă ca
intensitate, poate ceda spontan sau după antialgice;

Reapariţia cu caracter pulsatil atrage atenţia asupra dezvoltării infecţiei, hematom etc.

Intensitatea durerii depinde de tipul, marimea si profunzimea leziunii tisulare.

În principiu fiecare individ are propria sensibilitate la durere, cu un prag specific.
În general reactia dureroasã e mai mare în zonele de aglomerare a receptorilor durerosi, cum ar
fi degetele, picioarele, limba, buzele si zona genitala.
În functie de tipul, lungimea si profunzimea plagii, durerea poate avea caracter de lovitura,
junghi, arsura sau transfixiant, iar în anumite cazuri poate fi sincrona cu batilea pulsului.

Impotenţa funcţională a unui segment anatomic este uneori relatată de pacient, dar funcţia
segmentului afectat trebuie întotdeauna cercetată întrucât pierderea unei funcţii motorii sau
senzoriale poate sa nu fi fost sesizată de victimă până la momentul examinării.
Cele mai frecvente limitări funcţionale sunt imposibilitatea unor mişcari (flexie sau extensie,
abducţie sau adducţie) – determinate fie de secţionarea unor tendoane sau muşchi, fie de o leziune
osteo- articulară asociată - sau pierderea sensibilităţii cutanate în teritoriul unui nerv senzitiv
afectat.

Semnele celsiene locale pot fi constatate la examenul local al unei plăgi şi atrag atenţia asupra
inflamaţiei (presupurative sau supurative) survenite în evoluţia plăgii.

Semnele celsiene (5): roşeaţă (ruboR), căldură locală (caloR), tumefacţie (tumoR), durere (doloR),
impotenţă funcţională;

 Manifestari obiective

 Existenţa soluţiei de continuitate se constată prin inspecţie.

Inspecţia plăgii evidenţiază şi ţesuturile profunde (muşchi sau tendoane, viscere, elemente vasculo-
nervoase), care pot coafectate. Însă simpla inspecţie poate să nu fie satisfăcătoare pentru aprecierea
tuturor leziunilor. Astfel capetele musculare sau tendinoase secţionate se retractă dincolo de
marginile plăgii şi nu pot fi văzute;

6
Cheagurile de sânge pot de asemenea să mascheze leziunile situate în profunzime. De aceea pentru
evaluarea tuturor leziunilor (“bilanţul lezional”) poate fi necesară explorarea chirurgicală a plăgii
(menţinerea depărtată a marginilor plăgii, îndepărtarea chiagurilor sau a corpilor străini, lavajul
plăgii, şi cercetarea tuturor elementelor anatomice locale care ar putea fi lezate); aceasta necesită
o anestezie locală şi completează inspecţia plăgii.

 Hemoragia poate fi oprită la momentul examinării sau poate fi activă.

Gravitatea hemoragiei depinde de mărimea vaselor sanguine lezate şi de terenul biologic al

victimei; tulburările de coagulare preexistente – de ex. hemofilia – sau induse medicamentos – de
ex. tratamentul cu acenocumarol ( anticoagulant ex. Sintrom, trombostop, plavix etc.) la un bolnav
cu fibrilaţie atrială – pot conduce la hemoragii grave chiar în contextul clinic al unui traumatism
minor.

 Evisceratii – se observa iesirea unor parti de organe prin marginile plagii.

 Scurgerile lichidiene sau aeriene apar în plăgile penetrante şi ne atrag atenţia asupra lezarii
organelor subiacente.

Astfel scurgerea de LCR la un bolnav cu o plagă craniană arata penetrarea durei mater.
Intrarea şi ieşirea aerului printr-o plagă toracică (plagă suflantă) arată penetrarea pleurei parietale±
penetrarea plămânului.
Exteriorizarea printr-o plagă abdominală a bilei, urinei, materiilor fecale sau a conţinutului gastric
sau intestinal certifică lezarea arborelui biliar, renal, a colonului, intestinului subţire sau
stomacului.

 Manifestari generale

 Agitaţia
 Anxietatea
 Paloarea
 Tahicardia
 Hipotensiunea
 Febra.

Agitaţia şi anxietatea sunt manifestări comportamentale apărute în contextul stării psihice

particulare postraumatice.
Paloarea traduce – atunci când apare – anemia secundară consecutivă unei importante.
Hipotensiunea şi tahicardia sunt semne ale hipovolemiei şi apar dacă hemoragia care însoţeşte
plaga este importantă → in plagile hemoragice, in soc traumatic.
Febra apare în evoluţia unei plăgi dacă plaga este infectată; în acest caz vor trebui căutate şi
semnele locale ale infecţiei.

7
 NOTIUNI GENERALE IN TRATAMENTUL PLAGILOR

Tratamentul plagilor are ca scop prevenirea infectiei, evitarea limitarilor functionale fizice si
psihice (de exemplu mobilitatea, rezultatul estetic defavorabil) sau recuperarea functionala.

Tratamentul plăgilor cuprinde:

 Măsuri generale de tratament şi

 Măsuri locale.

Măsuri generale de tratament

 Antibioticoterapia – atunci când este necesar (infecţie sau risc de infecţie a plăgii)
 Corectarea hipovolemiei şi anemiei (în cazul plăgilor cu hemoragie importantă) – implică
tratament volemic, electrolitic sau chiar transfuzii)
 Măsuri de resuscitareşi de susţinere a funcţiilor vitale - în cazul plăgilor grave
 Profilaxia antitetanică – este obligatorie.

RISCURI ÎN TRATAMENTUL PLAGILOR

Dupa tratarea imediata a plagii pacientul ramâne sub supravegherea personalului medical. Acesta
observa starea generala a bolnavului si urmareste eventualele complicatii posibile în teritoriul
afectat:
 Hematoame → favorizeaza infectia în cazul prezentei unor germeni.
La aparitia semnelor corespunzatoare se anuna medicul.

 Edemul plagii → în majoritatea cazurilor este vorba despre o reactie inflamatorie la nivelul
plagii.
Un pansament prea strâns, fixat sau înfasurat poate fi periculos. Urmarea poate fi
perturbarea circulatiei locale, tumefierea tesuturilor si extravazarea limfei.
Pansamentul se largeste de urgenta.

 De asemenea, atrag atentia cresterea continua a temperaturii locale, înrosirea,

durerile.

8
 TIMPII TRATAMENTULUI PLAGII

A. Hemostază = primul gest terapeutic in prezenţa unei plăgi (urgenţă absolută):

1. Hemostază iniţială (de obicei provizorie) → se poate face prin:

 Compresie la distanţă (comprimare a vasului mare aferent ce este lezat in plagă)
→ se poate face manual, prin flexie pe rulou sau prin garou (atenţie la ischemia ce poate fi
produsă → la fiecare 15-20 min se elibereaza 1-2 min; nu se recomanda mai mult de 2 ore; de
asemenea, la scoaterea lui există riscul declanşării „şocului de garou” prin trecerea in circulaţie
a unor citokine acumulate in membrul ischemic; manşeta unui tensiometru umflată la o
presiune mai mare decat presiunea arterială sistolică poate indeplini aceeaşi funcţie);
 Pansament compresiv la nivelul plăgii.

2. Hemostază definitivă → se realizează de obicei in cadrul unui spaţiu medical adecvat (cameră
de gardă, sală de operaţie, etc.)
 Ligatură, electrocoagulare sau sutură vasculară; există situaţii deosebite (leziuni traumatice
vasculare mici-medii survenite pe ţesuturi patologice) in care hemostaza nu poate fi obţinută
decat prin aplicare de tamponament cu meşă Mickulicz (apa oxigenată poate juca şi ea un rol
in astfel de situaţii);
Dacă nu se realizează o hemostază corectă, la nivelul plăgii se pot forma hematoame care
reprezintă medii de cultură excelente pentru eventuali germeni.

B. Anestezia
1. Locală: injectare a unei substanţe in pielea intactă de la periferia plăgii (de preferat) sau in
versanţii interni ai plăgii; se utilizează de preferinţă lidocaină 0.5-1% sau bupivacaină 0.5% (durată
de 4 ori mai mare); eventuala asociere cu adrenalină 1%o 0.1-0.2 ml (acţiune vasoconastrictoare)
cantonează local anestezicul, prelungindu-i acţiunea (scade insă apărarea locală → nu este indicată
mai ales in plăgile contaminate sau infectate).

2. Topică (de contact): se face cel mai bine cu asocierea TEC (0.5% tetracaină + 1:2000 adrenalină
+ 11.8% cocaină); se foloseşte mai ales pentru blocarea percepţiei dureroase la nivelul mucoaselor
şi conjunctivelor, nefiind la fel de eficientă la nivelul tegumentelor; datorită asocierii cu adrenalina
are efect vasoconstrictor intens → nu se recomandă folosirea pentru degete, ureche, penis
(vascularizaţie de tip terminal).

3. Regională (se poate practica atunci cand nervii ce ajung in plagă sunt situaţi relativ superficial):
blocurile anestezice regionale au avantaj faţă de anestezia locală că nu deformează plaga,
permiţand o reconstrucţie mai uşoară; dezavantaje → legate de neinsuşirea tehnicilor corecte,
injectarea inadvertentă intravenoasă, injectarea unei cantităţi prea mari, administrarea intr-un
organ bine vascularizat (cu repercursiuni sistemice);
Exemple: bloc regional al pumnului (pentru plăgi ale mainii), blocuri digitale, bloc al gleznei,
blocuri faciale, bloc auricular, etc..

4. Generală: se practică in cazul plăgilor extinse pe suprafeţe largi, complexe şi in special in cazul
plăgilor penetrante cu leziuni viscerale.

9
C. Indepărtare a părului: părul = sursă de contaminare a plăgii → indepărtarea sa reduce riscul
de infecţie.

D. Antisepsie a pielii: dezinfecţia pielii din jurul plăgii trebuie făcută fără a se intra in contact cu
plaga in sine; cele mai cunoscute antiseptice sunt cele pe bază de iod sau clorhexidină.

E. Debridare chirurgicală: constă in indepărtarea corpilor străini şi a ţesuturilor devitalizate din

cauza potenţialului infectant mare al acestora;
Debridarea se face pană in ţesut viabil (in cazul muşchilor pentru aprecierea viabilităţii există
„regula celor 4 C”: culoare, consistenţă, contracţie, circulaţie); cand in plagă sunt la suprafaţă nervi
sau tendoane, pentru a nu le leza se practică irigarea plăgii cu presiune, după care in mod normal
ţesuturile devitalizate se autodelimitează şi sunt mai uşor de excizat;
Cand ţesuturile afectate sunt „preţioase” şi nu se poate aprecia exact gradul de devitalizare, se
preferă amanarea deciziei cu 24 de ore.

F. Curăţire mecanică → prin irigare a plăgii cu ser fiziologic cu presiune mare: se face numai in
plăgi cu contaminare inaltă (poate produce leziuni tisulare suplimentare).

G. Antibioticoterapie
- succesul antibioticoterapiei in prevenirea infecţiilor plăgii depinde de factori cum sunt: momentul
administrării (de preferat o administrare cat mai precoce; in cazul plăgilor chirurgicale există efect
mult mai bun in cazul administrării preoperatorii faţă de administrarea intra şi postoperatorie
singură), concentraţia bacteriilor in plagă (infecţia apare oricum in contaminările plăgii direct cu
puroi, fecale, secreţii vaginale sau salivă), prezenţa in plagă de fracţiuni din sol ce potenţează
infecţia (fracţiuni incărcate negativ ce inactivează antibioticele acide – aminoglicozidele şi pe cele
amfoterice – tetraciclinele → pentru plăgile contaminate in acest fel se recomandă beta-
lactaminele); plăgile contuze au risc de infectare mai mare → importanţă sporită a
antibioticoterapiei;
- principalele indicaţii ale antibioticoterapiei: pacienţi cu imunosupresie, plăgi situate in regiuni
anatomice cu potenţial infectant mare (picior, mană, etc.), plăgi cu contaminare masivă, plăgi mari
cu distrucţii tisulare masive (cu menţiunea că antibioticoterapia nu poate suplini o debridare
deficitară), profilaxia endocarditei bacteriene la pacienţii expuşi (proteze valvulare, valvulopatii,
defecte septale, fistule arteriovenoase, coarctaţie de aortă); in absenţa antibiogramei sunt de
preferat antibioticele cu spectru larg (cefalosporine, etc.).

H. Drenaj: tuburile de dren au rolul de a permite evacuarea din plagă a secreţiilor (sange, limfă,
puroi) şi a aerului care se colectează; trebuie folosite insă parcimonios (s-a constatat că in unele
situaţii măresc rata infecţiilor).

I. Profilaxie antitetanică: mai ales in cazul plăgilor mai vechi de 6 ore, contuze sau inţepate, cu
contaminare mare şi prezenţă de ţesut ischemiat sau denervat.

J. Inchiderea plăgii (după curăţirea plăgii trebuie refăcută integritatea ţesutului lezat) →
modalităţi de inchidere variate in funcţie de tipul plăgii:
- inchidere primară: se practică in plăgi recente (< 6 ore), curate sau cu contaminare minimă, cu
condiţia să nu existe pierderi tisulare mari;

10
- inchidere secundară: se utilizează in plăgi intinse cu pierderi tisulare mari şi in plăgi infectate
sau cu risc mare de infecţie; plaga se lasă deschisă sub un pansament steril → se va vindeca prin
epitelizare şi contracţie; deşi pentru majoritatea plăgilor vindecarea prin migraţia epiteliului
perilezional se soldează cu rezultate estetice satisfăcătoare, in unele cazuri este nevoie de
transplant cutanat; se consideră că o plagă lăsată deschisă nu trebuie „deranjată” 4 zile de la
producerea ei dacă pacientul nu face febră (inspecţiile inutile din această perioadă cresc riscul de
infecţie);
- inchidere terţiară (inchidere primară intarziată): se face la 3-5 zile şi este indicată in principiu
in plăgile care prezintă risc mare de infecţie in cazul suturării per primam (sunt lăsate deschise 3-
5 zile pentru a permite imunităţii locale să „cureţe” plaga) → dacă după acest interval nu apar
semne de infecţie, se poate tenta sutura plăgii (numită clasic sutură secundară), după avivarea
marginilor (sutura se efectuează in ţesut sangerand);
- plastii cutanate: se fac cu tegument ce conţine epiderm şi o parte din derm (cu cat grefa cutanată
este mai groasă, cu atat plastia este mai durabilă şi contracţia plăgii mai mică);
- lambouri (flap-uri): se folosesc in plăgi care in afara pierderilor tegumentare se insoţesc şi de
pierderi ale ţesuturilor subiacente, principala problemă fiind deficitul de vascularizaţie; pot fi
rotaţionale (cu pedicul vascular) sau libere (se conectează la un nou pedicul preexistent).

11
 VINDECAREA PLĂGILOR

Vindecarea unei plăgi se face prin cicatrizare. Cicatrizatrea este procesul biologic prin care
între marginile plăgii se formează o “plombă” deţesut conjunctiv care uneşte (solidarizează)
marginile plăgii.

Imediat după agresiune (producerea plăgii) se produce o hemoragie din vasele dermice
lezate, care face ca elementele figurate sanguine să se acumuleze în plaga s i ulterior să fie
înglobate în coagulul format în cursul hemostazei, eliberând amine vasoactive. Vasoaminele
determină o vasodilataţie locală temporară, care permite trecerea polimorfonuclearelor neutrofile
(PMN), plachetelor sanguineşi proteinelor plasmatice să infiltreze plaga. Factorii biochimici
eliberaţi de aceste celule opresc vasodilataţia şi determină o fază de vasoconstricţie. Agregarea
plachetară iniţiază coagularea care (alături de vasoconstricţie) duce la oprirea hemoragiei şi la
depozitarea de fibrină între marginile plăgii. Din trombocitele lizate se eliberează câteva substanţe
chemotactice (factor de creştere plachetar) care atrag celulele polimorfonucleare la nivelul plăgii
şi iniţiază inflamaţia. După cca 48 de ore macrofagele înclocuiesc PMN ca principale celule
inflamatorii. Cele 2 tipuri de celule inflamatorii (PMN şi macrofagele) produc debridarea plăgii
(eliminarea detritusurilor celulareşi tisulare), eliberează factori de creştere şi iniţiază reorganizarea
matricii extracelulare. Faza următoare (proliferativă) începe la cca 72 de ore de la agresiune.
Factorii chemotactici eliberaţi de celulele inflamatorii determină popularea plăgii cu fibroblaşti
care încep sinteza de colagen. Fibrele de colagen umplu spaţiul plăgii şi solidarizează marginile
acesteia. Treptat sinteza de colagen scade, dar reorganizarea (rearanjarea fibrelor de colagen pe
direcţia liniilor de forţă care acţionează asupra regiunii anatomice lezate) continuă săptămâni sau
chiar luni după vindecarea aparentă. Procesul de cicatrizare este prezentat in scehmaizat in fig 5-
1.

12
 FAZELE VINDECARII PLAGILOR

 Faza 1→ Faza inflamatorie şi hemostatică

În această fază apar hemostaza și inflamația.

-inflamaţia imediată (apare între ziua 0 și 3)

-hemostaza (vasoconstrictia, agregarea plachetara, coagularea)
-inflamaţia tardivă (2-5 zile) → (fagocitoza, debridarea)

 Faza 2 → Faza de granulație / proliferativă (apare între ziua 3 și 14)

În această fază se formează țesutul de granulație și restaurarea vasculară.

Granularea (fibroblaştii umplu defectul cu fibre de colagen; se formează noi vase sanguine).
Prin granulare se formează un ţesut roşu, ferm, care nu sângerează la desprinderea
pansamentului. Granularea patologică (care se produce în condiţii de hipoxie, ischemie, diabet)
duce la formarea unui ţesut de granulaţie (denumit ţesut de granulaţie aton) care este albicios
sau închis la culoare, moale, edematos, friabil şi c u şoc hemoragic; acest ţesut împiedică
epitelizarea şi plaga nu are tendinţă spre vindecare.
Contracţia (prin reorganizarea fibrelor de colagen marginile plăgii se apropie una de alta,
reducând mărimea defectului)
Epitelizarea celulele epiteliale proliferează acoperind defectul cu un strat epitelial; epitelizarea
se face dinspre marginile plăgii (în plăgile profunde)şi din profunzime în plăgile superficiale
(în care exista resurse epiteliale la nivelul fundului plăgii)

 Faza 3: Faza de regenerare /remodelare (restructurare funcţională)

Este cel mai lung proces și se întinde pe durata a 3 săptămâni → 2ani.

Producerea de colagen scade, dar noile fibre formate sunt mai groase. Fibrele de colagen se
orientează pe direcţia liniilor de forţă. Cu toate acestea, ţesutul cicatriceal este întotdeauna
mai puţin rezistent decât ţesutul “original” care a fost lezat.
În plus interpoziţia acestui ţesut conjunctiv cicatriceal între capetele secţionate ale unui nerv
sau tendon compromite funcţionarea acestuia (motiv pentru care se încearcă dirijarea
procesului de cicatrizare prin sutura tendinoasă sau nervoasă)

13
 FACTORI CARE INHIBĂ VINDECAREA PLĂGII

1. Generali:
 varsta;
 malnutriţia: cei cu status nutriţional normal au de obicei o perioadă postoperatorie de 7-10
zile fără repercursiuni asupra vindecării plăgii; pentru cei cu malnutriţie se-veră se
recomandă o cură scurtă de hiperalimentare preoperatorie;
 diabetul: hiperglicemia inhibă răspunsul inflamator şi imun la infecţie; pentru o vindecare
normală a plăgii este necesară menţinerea glicemiei intre 100-250 mg/dl;
 ciroza hepatică → mecanisme incomplet elucidate;
 uremia: nu este clar dacă uremia in sine sau contextul in care apare ea (malnutriţie in cadrul
insuficienţei renale, existenţa unor metaboliţi toxici, etc.) defavorizează vin-decarea
plăgilor; in scopul evutării acestui neajuns este indicat ca inaintea unor operaţii să se facă
o dializare energică;
 steroizii: inhibă toate fazele cicatrizării plăgii;
 chimioterapia: toţi agenţii chimioterapeutici inhibă vindecarea plăgilor; este bine ca
postoperator să se amane 7-10 zile şedinţa de chimioterapie;
 radioterapia, neoplaziile, anemiile, etc..

2. Locali:
 topogafia,
 complexitatea plăgii,
 contaminarea anterioară sau preoperatorie,
 corectitudinea tratamentului,
 materialul de sutură utilizat,
 imobilizarea plăgii.

FACTORI CARE AJUTĂ LA VINDECAREA PLĂGII

 vit. A (contacarează deficienţele induse de steroizi, radioterapie, chimioterapie, diabet,

iradiere; se administrează 500.000 U/zi x 3 zile, apoi 50.000 U/zi x 2 săptămani),
 vit. C (hidroxilează cei 2 aminoacizi colagenici: hidroxi-prolina şi hidroxi-lizina);
 oxigenul hiperbar (rol neclar): a fost folosit cu rezultate bune in plăgi mai ales infectate cu
germeni anaerobi, osteomielite, etc..

14
 VINDECAREA PLAGII DIN PUNCT DE VEDERE EVOLUTIV

Din punct de vedere evolutiv vindecarea unei plăgi poate fi primară, secundară sau terţiară.

 Vindecarea primară (per primam sau per primam intentionem)

Caracterizează plăgile superficiale şi plăgile suturate.
Vindecarea se face fără complicaţii, iar cicatricea este subţire, suplă, rezistentă s i stetică.

a b c
Vindecarea primara a plagilor
a- Plaga; b - Se adapteaza marginile plagii; c - Daca nu intervine infectia, plaga se vindeca
primar cu o cicatrice minima

 Vindecarea secundară (per secundam sau per secundam intentionem)

Este tipul de vindecare al plăgilor supurate sau cu devitalizări tisulare importante (la care sutura
chirurgicală nu se poate face).
La acestea fazele de debridare, granulareşi contracţie a plăgii sunt prelungite, iar cicatricea
rezultată este inestetică ş i groasă, dar cu rezistenţă slabă.

a b c
Vindecarea secundara a plagii
a - Plagile murdare sau cu risc de infectie ramân deschise; b - Tesutul de granulatie acopera
plaga; c- Plaga vindecata secundar lasa o cicatrice mare

 Vindecarea terţiară (per tertio intentionem)

Este vindecarea care survine la plăgile infectate, la care (prin tratament local antiseptic şi
tratament general) se obţine aseptizarea şi se practică (intr-un al doilea timp terapeutic) sutura
plăgii.

15
 COMPLICAŢIILE PLĂGILOR

Complicaţiile care pot surveni în cursul cicatrizării plăgilor sunt:

 Infecţia plăgii

Infecţia este favorizată de prezenţa corpilor străini.

Inflamaţia consecutivă infecţiei parcurge → o fază presupurativă ş i o fază supurativă.

Exista si infectii particulare ale plăgilor:

Plăgile prin muşcătură de animal pot fi contaminate cu virusul rabic (dacă animalul agresor
suferă de turbare).
Plăgile profunde crează condiţii de dezvoltare locală a unor germeni anaerobi. Dezvoltarea
bacteriilor anaerobe din genul
Clostridium poate duce la gangrena gazoasă, care ameninţă chiar viaţa pacientului.
Dezvoltarea în profunzimea plăgii a bacilului tetanic determină difuziunea sistemică a toxinei
tetaniceşi apariţia tetanosului.

 Hematomul sau seromul plăgii

Se formează prin acumularea sanguină sau sero-limfatică.
Apariţia acestora predispune la infecţie şi întârzie vindecarea.

 Dehiscenţa (dezunirea marginilor) unei plăgi suturate se produce în urma infecţiei sau datorită
stării biologice precare a victimei (hipoproteinemie, anemie).
În cazul dehiscenţei totale a unei plăgi operatorii abdominale se produce evisceraţia (ieşirea
viscerelor abdominale din cavitatea peritoneală).

CICATRIZAREA PATOLOGICĂ

Intervenţia unor factori care perturbă procesul de cicatrizare poate duce la formarea unor
cicatrici patologice (care sunt de fapt complicaţii tardive ale plăgilor):

 Cicatricea hipertrofică – este voluminoasă, dură, roşie, uneori pruriginoasă

 Cicatricea cheloidă – este voluminoasă , mai elevată (“în relief”) faţă de tegumentul
adiacent, cu suprafată neregulată, roşie; “plomba” conjuctivă se infiltrează adânc în hipoderm
şi în tegumentul sănătos învecinat
 Cicatricea retractilă – se formează la nivelul zonelor articulare; are forma unei benzi fibroase
care împiedică extensiaşi retractă în flexie articulaţia subiacentă

16
 ÎNGRIJIRI SPECIFICE – ÎN FUNCŢIE DE TIPUL PLĂGII

TRATAMENTUL LOCAL AL PLĂGII

Cuprinde:
toaleta plăgii, hemostaza, debridarea, sutura, drenajul şi pansamentul.
Pentru a se putea face aceste măsuri terapeutice este necesară adesea anestezia locală.

Prin toaleta plăgii se înţelege ansamblul de măsuri care vizează aseptizarea plăgii. Se face cu
soluţii antiseptice uzuale. Pentru aseptizarea tegumentului din jurul plăgii se folosesc alcoolul,
tinctura de iod sau betadina. Pentru toaleta plăgii propriu-zise se folosesc apa oxigenată, betadina,
soluţia de cloramină, rivanol, acid boric; de asemenea se pot folosi antiseptice sub formă solidă
(pulbere) precum acidul boric sau iodoformul.

Hemostaza cuprinde ansamblul de măsuri care vizează oprirea hemoragiei. Cele mai importante
metode de hemostază folosite în cursul tratamentului plăgilor sunt ligatura vasculară,
compresiunea mecanică ş i electrocoagularea.

Debridarea plăgii constă în excizia ţesuturilor devitalizate; aceasta trebuie făcută “cu economie”,
fără a se extirpaţesuturile vitale.

Sutura se practică pentru a grăbi vindecarea plăgii (vindecare primară). Manevra este indicată însă
numai în cazul plăgilor necontaminate sau cu contaminare redusă. Sutura plăgilor contaminate ar
crea condiţii de dezvoltare a bacteriilorşi ar conduce la apariţia unui abces; acesta ar determina
dehiscenţa plăgii sau desfacerea terapeutică a suturii pentru evacuarea puroiului.

Drenajul constă în plasarea unui tub, a unei lame de cauciuc sau a unei meşe sub sutură pentru a
permite evacuarea lichidelor. Este indicat în cazul plăgilor cu contaminare redusă la care s-a făcut
totuşi sutura sau când persistă riscul unei hemoragii sau limforagii după efectuarea suturii.
Volumulşi aspectul drenajului constituie ulterior un indicator important al evoluţiei plăgii.

Aceste manevre terapeutice necesită deseori efectuarea anesteziei locale. De obicei se foloseşte
anestezia prin infiltraţie (infiltrarea cu un anestezic local – lidocaină, bupivacaină etc. – a buzelor
plăgii), dar se poate folosişi anestezia tronculară (de exemplu anestezia prin infiltrarea nervilor
colaterali ai unui deget). Anestezia locală se face după aseptizarea tegumentului din jurul plăgii.

Pansamentul constă în izolarea plăgii cu materiale sterile (de obicei faşă de tifon) pentru a reduce
contaminarea exogenă cu germeni microbieni.

17
 TRATAMENTUL PLĂGILOR RECENTE NECONTAMINATE

Se consideră plagă recentă o plagă de la a cărei producere au trecut mai puţin de 6 ore.
În acest interval de timp plaga poate fi considerată aseptică dacă prin mecanismul de producere
nu a survenit contaminarea microbiană (de exemplu o plagă prin tăiere cu un cuţit).
În general aceste plăgi au indicaţie de sutură primară.

GESTURILE TERAPEUTICE CARE TREBUIE EFECTUATE ÎN CAZUL UNEI ASTFEL

DE PLĂGI SUNT:

 BADIJONAREA TEGMENTULUI adiacent plăgii cu betadină, alcool sau tinctură de iod;

dacă regiunea anatomică lezată are pilozitate este necesară raderea părului Badijonarea se
face dinspre marginea plăgii spre exterior (lateral); în acest fel germenii microbieni sunt
îndepărtaţi mecanic dinspre marginea plăgii.

Modul de badijonare “centrifug” al tegumentlui din

jurul plăgii

 ANESTEZIA LOCALĂ - prin infiltraţia buzelor plăgii cu xilină 0,5-1% sau alt anestezic
local.

Anestezia locală prin infiltraţie

 EXPLORAREA PLĂGII
Se vor căuta leziunile organelor subiacente; în urma bilanţului lezional se va aprecia dacă
plaga poate fi tratată prin sutură, dacă necesită alte tratamente (de exemplu o sutură
musculară) înainte de sutura cutanată sau dacă e indicat să îndrumăm pacientul la
unHserviciu specializat cu sau fără sutură cutanată de acoperire (de exemplu în cazul unei
plăgi cu secţiunea unui nerv).

 HEMOSTAZA
Lavajul abundent cu un tampon de tifon folosind soluţii antiseptice (apă oxigenată,
cloramină, acid boric, rivanol etc.)

18
  EXCIZIA ŢESUTURILOR DEVITALIZATE; îndepărtarea eventualilor corpi străini;
regularizarea marginilor plăgii

 SUTURA CUTANATĂ

La nivelul toracelui -se face în functie de tipul plagii si localizare.

În cazul plagilor penetrante (adânci) aflat la nivelul toracelui folosim comprese de dimensiuni
mai mari decât plaga si-l vom fixa cu benzi de leucoplast pe trei laturi.
A patra latura se lasa liber, nefixata, permitând pansamentului sa functioneze ca o supapa.
În timpul inspirului, când toracele se destinde, pansamentul se v-a lipi de torace nepermitând
intrarea aerului.
În timpul expirului, când toracele revine, pansamentul se departeaza de peretele toracelui,
permitând iesirea aerului si la acest nivel.

Daca avem o plaga abdominala vom folosi pansament pe care de aceasta data îl vom fixa pe
toate cele patru laturi. Daca plaga este complicata cu evisceratia (iesirea organelor abdominale în
exterior) vom folosi un pansament umed.

19
 TRATAMENTUL PLĂGILOR SUTURATE

În cazul plăgilor suturate obiectivul tratamentului este vindecarea per primam.

În cazul unei evoluţii simple, necomplicate tratamentul constă doar în badijonarea cu antiseptice
(alcool, betadină, tinctură de iod) şi pansamentul plăgii zilnic sau la 2-3 zile.
După câteva zile plaga suturată poate fi lăsata si nepansată (vindecare deschisă).

Scoaterea firelor de sutură se face în funcţie de vascularizaţia regiunii anatomice în care se află
plagă (o vascularizaţie bogată determină o vindecare mai rapidă) şi de starea biologică a
pacientului (care poate întârzia vindecarea).

În general firele se scot după cum urmează:

-după 5 zile în cazul plăgilor gâtului, feţei şi craniului

-după 7-8 zile în cazul plăglor abdominale şi ale membrelor
-după 8-10 zile în cazul plăgilor de pe faţa posterioară a toracelui

În cazul pacienţilor taraţi (neoplazici, diabetici etc.) e recomandabil să se aibă în vedere intervale
cu 1-2 zile mai lungi decât cele menţionate mai sus.

În cazul în care în evoluţia unei plăgi suturate survine inflamaţia, aceasta poate evolua în două
faze: faza congestivă (presupurativă)şi faza supurativă.

În faza congestivă plaga este eritematoasă, dureroasă (spontan, la mişcarişi la palpare), tumefiată,
cu tegumentul adiacent indurat. Pot apărea şi semne generale precum febra şi frisoanele.
Tratamentul cuprinde măsuri generale (antibioticoterapie, tratament antiinflamator)şi măsuri
locale (aplicaţii locale cu alcool, rivanol sau unguente antiinflamatorii – de ex. unguent bismutat).

Faza supurativă se caracterizează din punct de vedere morfopatologic prin apariţia puroiului.
Clinic se manifestă prin dureri intense la nivelul plăgii, accentuate la palpare, tumefierea
(bombarea) plăgii, eritem, febra s i frisoane.
La palpare se evidenţiază fluctuenţa (semn caracteristic al colecţiei lichidiene), induraţia şi edemul
tegumentului adiacent.
În cazul fistulizării se constată eliminarea puroiului prin unul sau mai multe orificii fistuloase.
Tratamentul în această situaţie constă în deschiderea largă a plăgii şi evacuarea puroiului.
In zilele următoare se va face tratamentul local antiseptic de 1-2 ori pe zi, urmând ca plaga să se
vindece per secundam; la acestea se asociază tratamentul; general antibiotic.
Evoluţia unei plăgi suturate poate fi complicata s i de formarea unui serom (colecţie sero-
limfatică) sau a unui hematom (colecţie sanguină).
În primul caz se evidenţiază tumefiereaşi induraţia plăgii.
In al doilea caz la acestea se adaugă ş i coloraţia violacee.
Tratamentul constă în deschiderea plăgii pe o porţiune a ei (prin scoaterea câtorva fire de sutură)
şi evacuarea colecţiei lichidiene.
Antibioticoprofilaxia este o măsură generală utilă în acest caz.

20
 ÎNGRIJIREA PLĂGII OPERATORII

Plaga suturată neinflamată se tratează prin pansare sterilă.

- se dezinfectează cu betadine, tinctură de iod, alcool iodat sau alcool, pe o distanţă de 6-7 cm,
folosind, la fiecare ştergere, alt tampon
- plaga suturată se dezinfectează, de asemenea, printr-o singură ştergere cu tamponul îmbibat în
tinctură de iod sau alcool
- apoi se dezinfectează din nou tegumentul din jurul plăgii
- se acoperă plaga cu compresă sterilă – pansamentul se fixează după metoda cunoscută

Toate plăgile produse în mediu şi cu agenţi traumatici suspecţi trebuie tratate în mod special.
Atenţie deosebită se va acorda plăgilor înţepate cu aşchii, spini, cuie, prin muşcătură de
animale, fracturi deschise, avort, arsuri sau orice plagă murdărită cu pământ, praf de stradă
etc.

Complicatii imediate sau precoce de tip hemoragic sau supurativ → pot fi decelate numai printr
o supraveghere atenta şi continua a plagii;

- senzatie de presiune dureroasa rapid progresiva la nivelul plagii, cu pansament imbibat sero-
hematic sau patat cu sange (in seara operatiei la contravizita) → inspectie a plagii operatorii;
daca bombeaza sau este echimotica, iar printre firele de sutura se prelinge sange → hematom,
consecinta a unei hemostaze deficitare → evacuare a hematomului, hemostaza chirurgicala şi
resuturarea plagii in conditii de asepsie perfecta;

- o plaga operatorie care evolueaza normal poate fi lasata dupa 48 ore fara pansament, infectarea
ei de la exterior ne mai fiind posibila (in primele 48 ore se recomanda sa nu se umble la un
pansament curat, pentru a permite constituirea barierei de fibrina) → supraveghere mai uşoara,
cu sesizare din timp a diverselor complicatii (seroame, abcese parietale, etc.);

- uneori, plaga operatorie evolueaza bine 3-4 zile, dupa care apar febra, durere locala, cu stare de
rau general, indispozitie, inapetenta, iar la examenul plagii se constata roşeata difuza şi
tumefactie fluctuenta → sunt semne ale unui abces parietal ce trebuie tratat corespunzator;

- alteori, la 24-48 de ore de la interventie → alterare brusca a starii generale (facies palid, puls
frecvent, TA scazuta), cu senzatie de tensiune la nivelul plagii şi de pansament prea strans →
aparitie a unei gangrene a peretelui abdominal sau toracic (risc vital); examinarea plagii
constata edem difuz, tegumente marmorate şi crepitatii; evolutie spre şoc toxico-septic,
insuficienta hepato-renala, perturbari hemodinamice majore; tratament efectuat de o echipa
mixta chirurg-anestezist → deschidere a plagii cu debridare larga şi excizie a tesuturilor
necrozate, drenaj larg şi lavaj cu apa oxigenata, antibioticoterapie masiva şi sustinere a functiilor
vitale;

- posibile complicatii care nu au legatura cu interventia propriu-zisa (situatii in care plaga

operatorie evolueaza normal, bolnavul are toleranta digestiva şi tranzit intestinal, dar starea
generala se altereaza, prezinta febra şi frisoane) → examinarea atenta a bolnavului va decela

21
 sursa suferintei: abces post-injectional, flebita de cateter, infectie urinara, pneumopatie acuta,
etc..

- existenta a tuburilor de dren (conditiile unui drenaj corect: direct, decliv, eficient) → apreciere,
dupa cantitatea şi aspectul drenajului, daca interventia chirurgicala evolueaza normal sau a
aparut o complicatie;

- tuburile de dren nu vor fi lasate in pansament, ci vor fi racordate la pungi colectoare → protejare
a plagii operatorii şi a bolnavului (se evita senzatia neplacuta a pansamentului umed tot timpul)
+ posibilitate de urmarire a cantitatii şi aspectului secretiilor care dreneaza (experienta personala
permite aprecierea abaterilor de la normal);

- suprimarea firelor sau agrafelor (in cazul plagilor postoperatorii cu evolutie necomplicata): la 5-
7 zile dupa interventii mici (apendicectornii, herniorafii, etc.), la 10-12 zile in cazul marilor
laparotomii.

Externarea bolnavului se va face cand plaga operatorie este cicatrizata, cu firele scoase şi se
afla in afara complicatiilor post-operatorii imediate sau precoce.

TRATAMENTUL PLĂGILOR INFECTATE

Plăgile pot fi contaminate microbian prin mecanismul de producere (plăgi murdărite cu

pământ, cu retenţie de corpi străini, prin muşcătură de animal) sau pot fi contaminate ulterior
producerii lor (o plagă mai veche de 6 ore este considerată în principiu contaminată). În aceste
cazuri tratamentul vizează vindecarea secundară (plaga nesuturată) sau vindecarea secundară.

Tratamentul general va fi antibioticoterapia.

Tratamentul local va consta în:

 Toaleta mecanică ş i chimică (de 1-2 ori pe zi) prin spălarea cu soluţii antiseptice; se
îndepărtează puroiul, detritururile tisulare şi secreţia plăgii
 Pansament uscat, absorbant

În cazul în care după 2-3 zile nu apar semne clinice de infecţie a plăgii se practică sutura (eventual
cu un drenaj) – care se numeşte în acest caz sutură primară întârziată.
În cazul plăgilor infectate în care infecţia este controlată prin tratamentul general şi local (plaga
este curată – cu secreţie minimă, f ără puroi, cu ţesut de granulaţie sănătos, iar examenul
bacteriologic al secreţiei plăgii arată doar germeni comensali) se poate face sutura plăgii (protejată
cu un drenaj) pentru a-i grăbi vindecarea; sutura se numeşte în acest caz sutură secundară, iar
vindecarea plăgii se numeşte vindecare terţiară.

22
 TRATAMENTUL PLĂGILOR ATONE

Plăgile atone sunt acele plăgi care evoluează o perioadă îndelungată fără tendinţă spre vindecare;
sunt acoperite de obicei de un ţesut de granulaţie patologic (exuberant, friabil, sângerând la
atingere), iar la marginile plăgii se constituie o “bordură” scleroasă care împiedică epitelizarea
dinspre marginile plăgii (de exemplu ulcerul cronic al gambei care apare în cadrul bolii varicoase
a membrelor inferioare).
În cazul unei astfel de plăgi se poate face chiuretarea ţesutului de granulaţie în exces şi extirparea
marginii scleroase. Se poate tenta sutura secundară, dar aceasta este rareori posibilă (marginile
plăgii sunt retractate şi ar rezulta o sutură în tensiune).
Pentru epitelizarea unei astfel de plăgi poate fi necesară plastia cu piele liberă sau plastia cu
lambouri cutanate.

TRATAMENTUL PLĂGILOR CU SECŢIUNE TENDINOASĂ SAU NERVOASĂ

În cursul unui traumatism se poate produce secţionarea sau ruperea unuia sau mai multor tendoane.
Ruptura tendinoasă poate fi parţială sau totală.
În cazul rupturii parţiale funcţia tendonului nu este afectată, leziunea putând fi constatată doar la
explorarea plăgii.
În cazul rupturii (secţiunii) tendinoase totale se constată imposibilitatea executării unor mişcări şi
poziţia anormală a membrului afectat.
Secţionarea sau ruperea unui nerv periferic în cadrul unui traumatism deschis se recunoaşte prin
anestezia în teritoiul nervului respectiv sau tulburări motorii; confirmarea lezinii nervoase se face
în cursul explorării plăgii.
Tratamentul unor astfel de plăgi implică tenorafia sau neurorafia. În condiţii de urgenţă se face
hemostaza şi sutura cutanată de acoperire; ulterior pacientul se îndrumă la un serviciu specializat.

TRATAMENTUL PLĂGILOR PRIN ÎNŢEPARE

În aceste plăgi leziunea superficială este mica.

Gravitatea lor depinde însă de leziunile produse în profunzime.
Aceste plăgi au de asemenea riscul însămânţarii cu germeni microbieni (inclusiv germeni anerobi);
de aceea profilaxia antitetanică şi antibiotică sunt obligatorii.

Plăgile prin înţepare cu spini vegetali sau aşchii de lemn se soldează adesea cu retenţia de corpi
străini; întrucât aceştia întreţin infecţia e necesară extragera lor; la nevoie se poate recurge la o
incizie (care lărgeşte plagă) pentru a permite extragerea corpului străin.

Plăgile prin înţepături de insecte sunt punctiforme, dar sunt însoţite de inocularea unor substanţe
cu efecte biologice.
În cazul înţepăturilor de ţânţari se produce o mica papulă eritematoasă pruriginoasă, care dispare
în decurs de 20-30 de minute.
În cazul înţepăturilor produse de albine sau viespi efectele biologice ale substanţelor inoculate sunt
mai importante. Se produce tumefierea regiunii anatomice înţepate; ca urmare e necesară scoaterea

23
imediată a obiectelor care ar putea produce compresiune (inele, verighetă, brăţară); uneori chiar şi
acest gest simplu devine complicat întrucât edemul distal poate împiedica scoaterea acestor
obiecte.
În figura 5-8 se arată tehnica scoaterii unui inel de pe un deget edemaţiat.
Pot să apară şi efecte alergice a căror intensitate poate să meargă până la şocul anafilactic.
Ca urmare alături de tratamentul local (aplicaţii locale antiinflamatorii) e necesar un tratament
general: cortizon, antihistaminice.

TRATAMENTUL PLĂGILOR PRIN IMPUŞCARE

Plăgile prin împuşcare se caracterizează printr-un orificiu de intrare şi unul de ieşire.

Linia imaginară care uneşte cele două orificii ne orientează asupra organelor afectate de
proiectilul care a trecut prin segmentul corporal respectiv (raţionament anatomic).
Sunt plăgi de o gravitate deosebită.
Gravitatea e dată de hemoragie, de alterarea unor funcţii vitale (respiraţia, funcţia cardio-
circulatorie, activitatea cerebrală) sau de amorsarea mecanismelor patogenetice ale unor afecţiuni
“în timpul 2” (de exemplu peritonita).
În afară de leziunile produse de proiectilul propriu-zis apar şi leziuni produse de “proiectilele
secundare” (fragmente tisulare desprinse de glonţ şi proiectate spre pereţii laterali ai traiectului
glonţului).
În plus sunt întotdeauna contaminate microbian (prin antrenarea de fragmente contaminate
desprinse din îmbrăcăminte sau tegument) – având inclusiv riscul dezvoltării infecţiilor cu
anaerobi.

Tratamentul acestor plăgi cuprinde:

 Tratamentul general de susţinere a funcţiilor vitale (tratament volemic, transfuzie sanguină,

 Oxigenoterapie sau asistarea ventilaţiei, tratament cardiotonic);
 Antibioticoterapie
 Hemostaza chirurgicală
 Rezolvarea chirurgicală a leziunilor organice

24
 TRATAMENTUL PLĂGILOR PRIN MUŞCĂTURĂ DE ANIMAL

Plăgile prin muşcătură sunt întotdeauna contaminate microbian şi expuse riscului dezvoltării
infecţiei. De aceea aceste plăgi nu se suturează ş i se tratează conform ghidului de tratament a
plăgilor septice prezentat mai sus.

În toate plăgile prin muşcătură trebuie avute în vedere profilaxia antitetanică ş i profilaxia
antirabică

Cele mai frecvente plăgi prin muşcătură sunt cele prin muşcătura de câine. Mai rar plăgile prin
muşcătură sunt produse de pisică, şobolan sau alte animale.

Animalele sălbatice evită în general omul; atunci când au produs o plagă prin muşcătură trebuie
suspectate de turbare (rabie).

Având în vedere aceste principii tratamentul unei plăgi prin muşcătură cuprinde următoarele
secvenţe:

 Raderea părului (dacă pielea regiunii muşcate este acoperită de păr)

 Degresarea tegumentului adiacent plăgii cu benzină uşoară sau spălarea cu apă ş i săpun
 Badijonarea tegumentului adiacent cu un antiseptic potrivit (alcool, betadină, tinctură de iod)
 Anestezia locală prin infiltraţie
 Explorarea şi debridarea plăgii
 Lavajul abundent cu soluţii antiseptice potrivite (apă oxigenată, cloramină, rivanol, acid
boric, betadină)

 Sutura primară este interzisă; poate fi eventual făcută (în funcţie de evoluţia plăgii) o sutură
secundară.
Pană la vindecarea secundară sau sutura secundară se va face debridarea şi toaleta antiseptică
zilnică a plăgii.

 Tratamentul general: tratamentul antibiotic, profilaxia antitetanică, profilaxia antirabică

25
 PLĂGILE PRIN MUŞCĂTURĂ DE ŞARPE

Plăgile prin muşcătură deşarpe se caracterizează prin inocularea în hipoderm a veninului, care
poate avea efect letal.
În România există două specii deşerpi veninoşi: viperaşi vipera cu corn. Veninul acesor şerpi
conţine enzime cu efect hemolitic, proteoliticşi neurotoxic.

Plaga prin muşcătură de şarpe este localizată de obicei la nivelul gambei şi are forma a două
înţepături alăturate, în jurul cărora se formează în decurs de câteva minute o coroană de vezicule.

Manifestările clinice ale inoculării veninului sunt locale şi sistemice:

 Manifestările locale: durere, eritem şi edem

 Manifestările generale (se instalează progresiv): greaţă şi vărsături, astenie, ameţeală,
hipotensiune, diferite tipuri de hemoragii (echimozeşi peteşii generalizate, gingivoragii,
epistaxis, hematemeză), tulburări de ritm cardiac.
In timp victima devine comatoasă ş i poate evolua spre prăbuşire hemodinamică ş i deces.

Având în vedere gravitatea situaţiei tratamentul trebuie să fie instituit rapid după muşcătură ş i să
fie energic.
Scopurile tratamentului sunt:
 Eliminarea veninuluişi/sau prevenirea difuzării lui
 Inactivarea veninului
 Susţinerea funcţiilor vitale
Eliminarea veninului şi prevenirea resorbţiei sale se poate face prin sucţiune, prin incizie sau prin
exczie.
Sucţiunea orală se face cca 30 de minute, chiar la locul accidentului.
Este însă extrem de important ca salvatorul să nu aibă leziuni ale mucoasei orale (veninul nu se
absoarbe prin mucoasa intactă)
Incizia permite eliminarea parţială a veninului prin sângerarea pe care o produce.
Incizia se face în axul longitudinal al membrului afectat, între cele 2 puncte care reprezintă
marca muşcăturii.
Este esenţial ca incizia să fie superficială (tegumentulşi hipodermul) şi să rămână situată
deasupra fasciei de înveliş. Pentru aceasta se va face un pliu cutanat, iar incizia se va plasa pe
“creasta” acestui pliu

26
Scăderea resorbţiei veninului se face prin refrigerare locală (aplicarea locală aunei pungi cu
ghiaţă); eficienţa metodei este însă redusă.

Tratamentul general se face prin administrarea de ser antiviperin.

Acesta este recoltat de la cai imunizaţişi conţine imunoglobuline care inactivează agenţii
biochimici din venin.

Serul are însă efect antigenic (conţinând o gamă largă de proteine străine)şi poate avea efecte
secundare; este necesară monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, respiraţiei şi traseului
electrocardiografic, iar mijloacele de tratament a unor eventuale manifestări alergice (adrenalină,
cortizon, antihistaminice) trebuie să fie pregătite.
În paralel cu aceste măsuri sunt necesare acte terapeutice de monitorizareşi susţinere a funcţiilor
vitale (monitorizare, oxigenoterapie, tratament cardiotonicşi vasoactiv etc.).

27
 TRATAMENTUL LOCAL AL PLĂGILOR

Tratamentul variază în funcţie de nivelul la care se acordă asistenţa (locul accidentului, la cabinet
medical sau la spital). Indiferent de nivelul la care se intervine, pentru a îngriji o plagă în mod
corespunzător se cere ca:

îngrijirea să se facă în condiţii de asepsie

să se asigure, prin pansament, o bună absorbţie a secreţiilor
plaga să fie protejată de factorii nocivi – termici, infecţioşi din mediul înconjurător
să fie asigurat un repaus al regiunii lezate
tratamentul local al plăgilor să se facă cu ajutorul pansamentelor.

Condiţiile unui bun pansament:

- să fie făcut în condiţii aseptice;

- să fie absorbant;
- să fie protector;
- să nu fie dureros;
- să fie schimbat la timp.

Tehnica efectuării unui pansament → mai mulţi timpi:

1. pregătirea medicului pentru pansament (mănuşi sterile, servire de către asistentă cu

instrumentele necesare);
2. dezlipirea vechiului pansament, îndepărtarea vechiului pansament (cu blândeţe, eventual după
umezire cu eter sau alcool, respectiv cu apă oxigenată sau permanganat de potasiu);
3. curăţirea tegumentelor din jurul plăgii, centrifug → tampon de vată sterilă îmbibat cu eter
(pentru degresare);
4. dezinfectarea pielii din jur cu alcool sau tinctură de iod;
5. tratamentul plăgii → în funcţie de natura sa şi momentul evoluţiei:
- plăgi operatorii cu evoluţie aseptică: nu necesită tratament special, în afară de scoaterea tuburilor
de dren, a firelor sau agrafelor;
- plăgi secretante: necesită curăţire (spălare cu jet de soluţie antiseptică, excizie a ţesuturilor
mortificate),
- evacuare a colecţiilor (seroame, hematoame): scoatere a 1-2 fire de aţă, înţepare a cicatricei cu
un stilet butonat;
- colecţii purulente: deschidere largă, drenare cu tuburi;
- plăgi accidentale: curăţare de resturi vestimentare sau telurice, debridare, regularizare, lavaj
antiseptic, eventual suturare;
6. protecţia plăgii: stratul de comprese trebuie să depăşească marginile plăgii, iar grosimea să nu
fie mai mare de 1-2 comprese (pentru a realiza o bună capilaritate);
7. fixarea pansamentului: galifix, leucoplast, feşi.

28
Tipuri de pansamente

1. pansament protector: pe plăgi care nu secretă şi nu sunt drenate;

2. pansament absorbant: pe plăgi drenate sau secretante;
3. pansament compresiv: pe plăgi sângerânde (scop hemostatic), pentru imobilizarea unei regiuni,
pentru reducerea unei cavităţi superficiale după puncţionare; se realizează fixare cu feşi în cadrul
unui bandaj;
4. pansament ocluziv: pentru plăgi însoţite de leziuni osoase (acoperire a plăgii cu comprese şi
vată, peste care se aplică un aparat gipsat).
5. pansament umed se foloseste cu scop antiinflamator; este contraindicat in plagile care secreta
abundant, deoarece favorizeaza secretia si provoaca dermite, piodermite, foliculite

Prim ajutor la locul accidentului

hemostaza provizorie
aplicarea unui pansament protector
transportul accidentatului la o unitate sanitară
 nu se exploreaza plaga la locul accidentului cu nici un fel de instrument
 nu se scot fragmente osoase
 nu se scot tesuturile care nu au fost eliminate cu apa oxigenata(pericol de hemoragie)

29
 CEA MAI BUNĂ PROTECŢIE IMPOTRIVA TETANOSULUI ESTE OFERITĂ DE
IMUNITATEA TOXOID-INDUSĂ

Imunizarea iniţială constă intr-o serie de 3 doze date la varsta de 2 luni, 4 luni şi 6 luni, ea trebuind
să fie urmată de rapeluri la varsta de 12-18 luni şi la varsta de 5 ani; după această serie „primară”
trebuie făcut cate un rapel (o doză = 0,5 ml) la fiecare 10 ani toată viaţa individului.
In cazul adulţilor care nu au fost vaccinaţi in copilărie, vaccinarea se face cu 3 doze de toxoid
administrate intramuscular la interval de 4 săptămani, urmat de rapeluri după un an şi după 5 ani,
după care se intră in intreţinerea prin rapeluri la 10 ani interval.
Expunerea la tetanus in cursul primilor 5 ani de la ultimul rapel cu toxoid nu necesită un nou rapel;
expunerea in intervalul de 5-10 ani de la ultimul rapel impune administrarea unei doze de vaccin
pe loc.
Absenţa unei doze de vaccin in ultimii 10 ani impune administrarea atat a unei doze de toxoid cat
şi de imunoglobulină antitetanică pentru asigurarea unei protecţii complete.

Preparatele folosite pentru realizarea imunizării antitetanice sunt reprezentate de:

- vaccinul DTaP = un trivaccin (diftero-tetano-pertusis) ce poate fi administrat copiilor mai mici
de 7 ani; se administrează injectabil in braţ sau coapsă; reprezintă o versiune mai sigură a vechiului
vaccin DTP ce nu se mai administrează in Unites States;
- vaccinul DT = un bivaccin (diftero-tetanic) ce poate fi administrat tot numai copiilor mai mici
de 7 ani, injectabil, in braţ sau coapsă;
- vaccinul Td = vaccinul adultului = un bivaccin (tetano-difteric) ce conţine o doză uşor diferită a
vaccinului difteric faţă de vaccinul DT; poate fi administrat la varste mai mari de 7 ani, injectabil,
obişnuit in braţ;
- vaccinul T (ATPA = anatoxină tetanică purificată şi absorbită) = vaccin tetanic ce poate fi
administrat ca vaccin singur, injectabil, obişnuit in braţ;
- imunoglobulina antitetanică (TIG): nu este un vaccin, ci un preparat realizat din serul unei
persoane sau animal (obişnuit cal) ce conţine anticorpi impotriva tetanosului (determină deci
imunizare pasivă, spre deosebire de celelalte preparate care determină imunizare activă); oferă
protecţie imediată pe termen scurt impotriva bolii (o doză de 250-500 u.i. – calculată in funcţie de
severitatea injuriei, starea generală a pacientului şi timpul scurs de la momentul injuriei – asigură
o protecţie de 21 de zile, pană intră in circulaţie anticorpii obţinuţi prin vaccinare cu toxoid), dar
nu produce imunizare pe termen lung; TIG nu previne infecţia cu Clostridium tetani, dar
inactivează toxina produsă; se foloseşte deci intotdeauna asociat unei doze de toxoid (locul de
injectare intramusculară trebuie să fie diferit) in una din următoarele situaţii: pacient nevaccinat,
pacient cu mai mult de 10 ani de la ultima doză de vaccin, pacienţi politraumatizaţi, şocaţi,
varstnici, taraţi, diabetici, imunosupresaţi, etc.;
- serul antitetanic: realizează imunizare pasivă; se administrează subcutan 1500-3000 u.i..

N.B.: Unii autori recomandă administrarea unei doze de toxoid şi in cazul plăgilor curate la
pacienţii nevaccinaţi sau care prezintă mai mult de 10 ani de la ultima doză, ca şi in cazul
tuturor gravidelor aflate in luna 7 de sarcină.

30
 PROFILAXIA TETANOSULUI

 Profilaxia tetanosului la bolnavii cu plăgi tetanigene

În România vaccinarea antitetanică (cu anatoxină tetanică) face parte dintre vaccinările obligatorii
ale sugarului;
Toate plăgile produse in mediu şi cu agenţi traumatici suspecţi trebuie tratate in mod special (mai
ales plăgile inţepate cu aşchii, spini, cuie, prin muşcătură de animale, fracturi deschise, avort, arsuri
sau orice plagă murdărită cu pămant, praf de stradă etc) → S e va face o administrare de vaccin
antitetanic (subcutanat sau intramuscular), care are rolul de a activa memoria imunologică (rapel).

Măsuri de protecţie nespecifică:

- curăţarea chirurgicală a plăgilor;
- tratarea cu antiseptic (apă oxigenată, hipermanganat de K 1/40000);
- antibioterapie.

Măsuri de protecţie specifică

Se aplică diferenţiat:
- La persoane sigur vaccinate sau revaccinate se administrează A.T.P.A. intramuscular 0,5 ml (o
singură doză). Nu se administrează ser antitetanic. Excepţie fac politraumatizaţii gravi, cu stare
de şoc şi hemoragie, la care se administrează in doză unică, ser antitetanic 3000-15000 U.A.I.

- La persoanele nevaccinate sau cu vaccinări incomplete se administrează:

· ser antitetanic 3 000-15 000 U.A.I. i.m. in doză unică cu desensibilizare prealabilă: conform
schemei minimale (dacă sunt alergici se va face desensibilizare in spital).
· anatoxină tetanică (A.T.P.A.) i.m. in altă zonă decat serul antitetanic – in doză de 0,5 ml.

De reţinut:
- Serul antitetanic hetrerolog se poate inlocui cu imunoglobulină umană antitetatnică, pe cale i.m.
in doză unică de 200 U.A.I. la copil şi 400-500 U.A.I. la adult.

Schema minimală de desensibilizare

· Se injectează subcutanat 0,1 ml soluţie 1/10 ser antitetanic + ser fiziologic steril. Se aşteaptă 30
de minute.
· Dacă nu apar reacţii locale şi generale se injectează subcutanat 0,25' ml ser antitetanic. Se
aşteaptă 30 de minute.
· Dacă nu apar reacţii locale şi generale, se administrează subcutanat incă 1 ml ser antitetanic. Se
aşteaptă 30 de minute.
· Dacă nu apar reacţii locale şi generale, se administrează restul cantităţii de ser antitetanic.
Important!:
– Toaleta plăgii trebuie să ţină seama de timpul scurs de la producerea accidentului; in primele 6
ore plaga se consideră neinfectată şi se poate sutura la nevoie.

 Profilaxia antirabică – poate fi necesară în cazul plăgilor prin muşcături de animale.

31
Se face cu vaccin antirabic (cu virus rabic atenuat) în administrare subcutanată.

Ne putem afla în una din următoarele situaţii:

1.victima a fost muşcată de un animal căruia i s-a făcut anterior vaccinarea antirabică
2. animalul nu este vaccinat, dar este cunoscutşi poate fi supravegheat
3. animal necunoscut sau sălbatic
 În cazul în care animalul agresor a fost vaccinat antirabic, profilaxia antirabică a victimei
nu este necesară.
 În cea de-a doua situaţie animalul se supraveghează 2 săptămâni; dacă în aceasta perioadă
apare rabia la animalul respectiv, atunci se va începe vacccinarea antirabică a victimei.
 Dacă animalul nu a putut fi identificat, nu poate fi supravegheat sau plaga a fost făcută de
muşcatura unui animal sălbatic, atunci este obligatorie vaccinarea antirabică a victimei.

32
 TEHNICI ELEMENTARE CHIRURGICALE

INCIZIA CHIRURGICALĂ

Incizia este manevra chirurgicală prin care se realizează o cale de acces asupra unei leziuni folosind
un instrument tăios (de regulă bisturiu).

Dimensiunea inciziei depinde de intervenţia care se execută astfel înât să se realizeze o bună
vizualizare a leziunilor.

La realizarea inciziilor trebuie respectate o serie de principii:

 Pregătirea regiunii în care se va executa incizia prin depilare, toaletă locală, badijonare cu
antiseptice şi izolare cu câmpuri sterile.
 Anestezia se relizează în raport cu amploarea intervenţiei (de la anestezie locală pâna la
anestezie generală cu intubaţie oro-traheală).

Se vor evita diferite formaţiuni anatomice: vase, nervi, muşchi, etc.

 La nivelul membrelor se vor evita pe cât posibil inciziile pe feţele funcţionale deoarece
cicatricile ulterioare pot incomoda pacientul.

Linia de incizie trebuie să urmarească axul lung (principal) al colecţiei, aceasta fiind deschisă cât
mai larg.
 Urmează îndepărtarea marginilor plăgii cu departatoare Farabeuf şi explorarea acesteia
eventual cu debridarea instrumentară sau manuală, astfel încât să nu rămână nici un spaţiu
închis şi nici fragmente de ţesuturi necrotice.

33
 SUTURA CHIRURGICALĂ

Definiţie

Sutura chirurgicală este reprezentată de totalitatea manevrelor de refacere anatomică a continuităţii

planurilor unei plăgi şi de menţinerea lor în contact, în scopul unei cicatrizări rapide şi cît mai
funcţionale a ţesuturilor.
Formaţiunile sau straturile anatomice respective au fost secţionate anterior de către un agent, fie
accidental, fie in cursul unui act operator.
Sutura chirurgicală este una dintre cele mai utilizate manopere în chirurgie.
Ea s-a perfecţionat mult în ultimii ani, atât în ceea ce priveşte tehnica chirurgicală, dar şi in ceea
ce priveşte materialele folosite, ceea ce explică succesele obţinute în chirurgia de transplant,
vasculară, digestivă, etc.
Practic, ea se adresează tuturor ţesuturilor şi organelor corpului uman.

Clasificarea suturilor

Suturile chirurgicale se clasifică după mai mulţi parametri, astfel

După momentul efectuării ei, în funcţie de timpul scurs de la producerea plăgii vom avea:
- sutura primară sau primitivă se efectuează imediat sau la scurt timp după traumatism sau
secţiunea operatorie, fără a depăşi „cele 6 ore de aur” ale lui Friedrich.
Este de dorit ca sutura primară să fie executată cît mai frecvent, cu condiţia siguranţei unei asepsii
perfecte, ceea ce asigură „vindecarea per primam intentionem”.
În cazul unor plăgi cu marginile zdrenţuite, neregulate, cu porţiuni a căror vitalitate este dubioasă,
se practică mai întâi excizia teritoriilor compromise, până în ţesut sănătos. Vom căuta să obţinem
prin aceasta şi o regularizare a marginilor plăgii. După aceea se execută sutura primară după
excizie.

 Sutura primară (primitivă) întârziată se utilizează la plăgile cu potenţial supurativ.

Plaga se lasă deschisă şi se supraveghează câteva zile, de obicei 5-7.
Firele de sutură nu vor fi strânse decât după trecerea perioadei de aşteptare, interval în care
plaga va fi pansată zilnic ca o plagă supurată.
Dacă supuraţia nu a apărut se pot strânge firele, eventual sub protecţia unui drenaj cu tub
subţire.

 Sutura secundară este indicată plăgilor cărora li s-a efectuat în primul timp o sutură primară
şi care au supurat, ceea ce a impus scoaterea firelor. Acestea se tratează prin pansamente
zilnice, până când dispariţia infecţiei este confirmată bacteriologic, iar în plagă se formează
ţesut de granulaţie.
Primul timp al suturii secundare presupune avivarea ţesuturilor de la nivelul tuturor straturilor
anatomice. Urmează sutura propriu-zisă, ce trebuie să respecte pe cât posibil, planurile
anatomice, fapt ce va conduce la obţinerea unor cicatrici suple şi funcţionale. Sutura secundară
se poate efectua având un dren subţire de protecţie.
Dacă plaga suturată secundar supurează din nou se repetă procedura de îndepărtare a firelor,
pansamente zilnice iar sutura se va numi terţiară, cuaternară, etc.

34
După lungimea firului utilizat pentru executarea suturii se deosebesc:

 Suturi discontinue, făcute cu puncte separate; firul de cusătură se înnoadă şi se secţionează

după fiecare trecere prin ţesuturi; se poate face şi cu ajutorul agrafelor.
 Suturi continue, făcute pe toată lungimea plăgii, cu un singur fir lung, fără a fi secţionat
decât la terminarea suturii; poară numele de „surjet” şi se utilizează de obicei la ţesuturile
profunde.

După numărul straturilor pe care le suturează la acelaşi ţesut, suturile se impart în:

 Suturi într-un singur plan (monoplan), la care marginile ţesutului se unesc printr-un
singur strat de fire;
 Suturi în mai multe planuri (de obicei duble), la care ţesuturile se refac prin două sau mai
multe straturi de fire suprapuse.

După natura materialului folosit suturile pot fi:

 Resorbabile, cu materiale ce sunt resorbite de ţesuturi in câteva săptămâni sau luni

 Neresorbabile, cu materiale care rămân ca atare şi care produc o uşoară reacţie din partea
organismului

35
 PRINCIPIILE UNEI SUTURI

Pentru ca ţesuturile secţionate să formeze o cicatrice solidă şi funcţională, la sutura lor se impune
respectarea următoarelor principii:
 Asepsie şi antisepsie perfectă, atât a pielii, cât şi a instrumentelor şi a materialelor de sutură;
 Hemostază riguroasă, prin ligatura fiecărui vas în parte, care să nu permit formarea de
colecţii sanguine sau seroase;
 Marginile plăgii să fie regulate şi bine vascularizate; în cazul plăgilor contuze se va realiza
mai întâi regularizarea marginilor acestora, cu eliminarea zonelor sfacelate, insuficient
irigate şi anfractuoase;
 Respectarea vascularizaţiei zonei sau segmentului pe care se face sutura; acest deziderat
este cu atât mai important cu cât sutura se face pe viscere cavitare, la care devascularizarea
marginilor duce la apariţia de necroze şi dezuniri;
 Reconstituirea planurilor se face din profunzime spre suprafaţă, suturând împreună ţesuturi
cu structură asemănătoare; numai astfel se poate obţine o cicatrice suplă şi de calitate;
 In situaţii în care rezistenţa ţesuturilor este diminuată sau sutura este supusă unor tracţiuni
sau tensiuni, se recomandă ca ea să fie realizată în două planuri;
 Sutura trebuie să asigure o etanşeitate perfectă printr-o afrontare corespunzătoare;
 In cazul suturării unor organe cavitare cusătura trebuie sa asigure păstrarea unui lumen
nemodificat sau cu diminuări minime de calibru, fie prin folosirea unor fire izolate, fie prin
anumite artificii de tehnică specifice fiecărui organ;
 Strângerea firelor trebuie făcută progresiv, pentru a nu se rupe şi nu prea tare, pentru a
menţine vascularizaţia ţesuturilor prin care trece şi a nu le tăia;
 Intre mişcările operatorului şi ale ajutorului trebuie să fie o coordonare desăvârşită pentru
a realiza o sutura elegantă şi solidă.

Instrumentar şi materiale de sutură

Instrumentarul este format din ace, portace şi pense.

Acele sunt de o mare varietate, în funcţie de tipul şi de întrebuinţarea lor. Ele se împart în ace
simple sau ace de mână şi ace mecanice cu miner sau cu pedală.

a. Acele simple pot fi: - ace drepte de cusătoreasă, cu urechile despicate, care se încarcă prin
apăsare perpendiculară;
- ace semicurbe;
- ace curbe, de tip Hagedorn.

36
Acele sunt de diverse mărimi şi curburi. Acele curbe sunt pe secţiune rotunde, triunghiulare sau
prismatice.
Cele prismatice permit o mai uşoară străpungere a ţesuturilor cu rezistenţă mai crescută: muşchi,
aponevroză, piele.
Cele rotunde se folosesc de obicei în chirurgia tubului digestiv şi în chirurgia vasculară.
Acele drepte se mai utilizează încă de către unii chirurgi şi se manevrează cu mâna.
Acele atraumatice sunt ace Hagedorn rotunde, de diverse grosimi şi mărimi, la care firul este
montat în continuarea acului, în aşa fel încât nu lasă soluţie de continuitate la trecerea prin planul
anatomic respectiv.
În funcţie de diametrul acului ele sunt numerotate de la 0 (mai groase) până la 12-0 (cele mai
subţiri). Ele se utilizează din ce în ce mai mult în chirurgia digestivă. In chirurgia vasculară şi la
sutura bronşiilor au indicaţie majoră de utilizare.
Urechea acului chirurgical are o altă construcţie decât cea a acului obişnuit, prezentând două arcuri
laterale între care se găseşte o despicătură îngustă.
Firul nu se introduce ca la acele obişnuite, ci se pune în tensiune şi se împinge printre cele două
arcuri laterale, pe care le depăşeşte şi pătrunde în despicătură.
Alegerea acului curb se face în funcţie de profunzimea stratului de ţesuturi ce urmează a fi suturate.

b. Acele mecanice sunt utilizate astăzi din ce în ce mai rar.

Cel mai cunoscut este acul mecanic Reverdin, ce este compus dintr-un mâner cere se continuă cu
un ac lung drept sau curb. La 1 cm de vârf, de obicei în stânga, prezintă o mica incizură ce poate
fi închisă sau deschisă de către o lamă de oţel manevrabilă prin intermediul unei pedale. Este un
ac uşor de manevrat, dar este traumatizant pentru ţesuturi, se defectează uşor şi este destul de
scump.

Un alt ac mecanic este acul Deschamps, folosit tot mai rar. Clasic, era utilizat pentru conducerea
firelor în jurul elementelor hilare (de exemplu hilul splinei, pediculi tiroidieni).

Portacele sunt formate dintr-un dispozitiv de prindere a acului si un mâner prevăzut cu cremalieră
ce permite fixarea în poziţia dorită. Acul se prinde la vârful portacului, la unirea treimii mijlocii
cu cea posterioară, pentru a avea suficientă priză în timpul traversării ţesuturilor.
Portacul cel mai cunoscut este portacul Mathieu, însă astăzi se utilizează mai frecvent portacul
Hegar. În lipsa unui portac se poate folosi o pensă Pean, cu al cărei vârf se poate prinde acul, după
aceeaşi tehnică.

37
Pensele chirurgicale fac parte şi ele din instrumentarul necesar unei suture pentru a se afronta
corect planurile anatomice. Cu ajutorul lor se apropie marginile plăgii şi se susţin ţesuturile în
timpul traversării lor cu acul.

Materialele de sutură sunt reprezentate de firele de sutură care se împart în fire resorbabile, fire
tardiv resorbabile si fire neresorbabile.

Firele resorbabile sunt indicate in:

- suturi profunde
- suturi ale mucoaselor, muşchilor, grăsimii şi parenchimelor ce nu sunt supuse unor tracţiuni
deosebite;
- suturi în zone cu potenţial infecţios, deoarece firele neresorbabile întreţin infecţia.

- Catgutul. Acesta este materialul resorbabil cel mai utilizat încă la noi în ţară pentru ligaturi sau
suturi chirurgicale. Se prepară din submucoasa intestinului de oaie (strat foarte bogat în ţesut
conjunctiv, ca atare foarte rezistent), şi în mai mică măsură din a celui de porc.
În pregătirea acestuia se acordă o grijă deosebită sterilizării, mai ales pentru bacteriile sporulate,
fiind citate cazuri de transmitere a tetanosului prin catgut. Fiind o proteină animală, catgutul este
„topit” de către ţesuturi într-un timp ce variază după grosimea lui şi după modul de tratare. Este
fabricat în diverse grosimi care merg de la 5, ce reprezintă firul cel mai gros, până la 5-0, ce
reprezintă firul cel mai subţire. Firul are de obicei 2-2,5 m lungime. Catgutul are un timp de
resorbţie optim, in medie 2 săptămâni, oferind posibilitatea ca procesul de cicatrizare să aibă loc
în condiţii perfecte. Pentru a mări rezistenţa catgutului şi pentru a prelungi timpul de resorbţie s-a
preparat catgutul cromat, care este mai puţin suplu, devenind sârmos, mai greu de innodat şi
traumatizant pentru ţesuturi. Acesta se resoarbe in 2-3 luni.
Dezavantajele folosirii catgutului se referă la: imbibiţia catgutului cu lichide, produce umflarea
lui, ceea ce duce la slăbirea nodurilor şi a suturilor, împiedicând sau prelungind cicatrizarea;
sterilizarea lui implică multiple operaţiuni, iar uneori poate fi imperfectă, generând infecţii cu
germeni anaerobi; ca orice proteină străină are efecte alergizante de diferite grade, mergând de la
edemul plăgii sau mici seroame, până la reacţii cutanate ca urmare a sensibilizării organismului.
Datorită calităţilor tot mai evidente ale materialelor biologice vegetale şi a celor sintetice, aria de
utilizare a catgutului se restrânge treptat. Se foloseşte în realizarea hemostazei subcutanate şi
submucoase, sutura muşchilor şi a ţesutului subcutanat, în chirurgia plastică, oftalmologică şi
urologică, în plăgile supurate şi mai rar în chirurgia digestivă şi generală.

38
- Alte materiale resorbabile biologice sunt fâşiile de piele, de aponevroză sau tendoanele, ce se
recoltează de obicei de la acelaşi bolnav. Fâşiile de piele se pot utiliza, de exemplu, sub forma unui
şiret în cura operatorie a eventraţiilor.
- Firele resorbabile de natură sintetică sunt de folosinţă mai recentă, au la bază acidul poliglicolic,
având denumiri comerciale variate ( Vicryl, Dexon, Maxon, etc). Sunt fine, maleabile, în mediu
umed se umflă şi au o rezistenţă de 1,5-2 ori mai mare decât a catgutului cromat de acelaşi calibru.
Resorbţia lor este regulată şi se face total într-un interval de timp de 40-50 de zile fără a produce
inflamaţie sau granulom de corp străin, ceea ce le conferă calităţi pentru a fi considerate cele mai
bune materiale pentru sutură.

Firele neresorbabile sunt, la rândul lor, confecţionate fie din material biologic (in,bumbac,
mătase ), fie din materiale sintetice (nylon, dacron, polypropylene, teral), fie din metale.

Indicaţiile folosirii firelor neresorbabile sunt următoarele:

- suturi ale ţesuturilor care sunt supuse unor tracţiuni puternice (aponevroze, tendoane, oase,
piele);
- sutura sero-musculo-seroasă a unor organe cavitare precum şi pentru sutura totală;
- în chirurgia vasculară (cele monofil);
- sutura ţesuturilor cu capacitate mică de resorbţie.

Dezavantajele folosirii firelor neresorbabile sunt:

- nu se folosesc în plăgi supurate sau cu potenţial infecţios deoarece întreţin supuraţia;
- în urma reacţiei ţesuturilor faţă de corpul străin pot apărea granuloame de firce nu se vindecă
decât prin scoaterea acestora.
Aţa chirurgicală este confecţionată din relon. Se prezintă sub forma unui fir tricotat tubular, de
grosimi diferite. Se numerotează de la 5, care este cel mai gros până la 10, se sterilizează prin
fierbere sau la autoclav la 120 grade Celsius. Ea este rău tolerată în plăgile infectate unde întreţine
procesul supurativ.
Firul de nylon este unul din cele mai folosite fire de sutură, pentru că este foarte rezistent, este
bine tolerat de ţesuturi şi se sterilizează uşor prin fierbere. Dintre inconveniente amintim
rigiditatea, nesiguranţa nodurilor şi posibilitatea de secţionare a ţesuturilor. Poate da fenomene de
intoleranţă ce necesită scoaterea nodului.
Firul de bumbac este foarte rezistent. Nodul prezintă siguranţă. Este însă greu tolerat de organism
uneori.
Firul de mătase este de asemenea foarte rezistent şi poate fi tras în fire foarte subţiri. Are o foarte
bună toleranţă tisulară.
Firul de in este bine tolerat de organism si rezistent, iar sutura nu derapează.
Dacronul este un fir sintetic, poliester asemănător cu nylonul, dar ceva mai rezistent şi inetolerat.
Împreună cu derivaţii de polipropilen se pot prepara sub formă de monofilament şi calibra până la
grosimi foarte mici (6-0). Se întrebuinţează pentru suturi foarte fine de vase , nervi, etc.

39
Firele metalice se prepară din oţel inoxidabil, bronz sau argint, prin trefilare, cu mărimi
corespunzătoare scopului urmărit. Datorită solidităţii pe care o oferă şi menţinerii în contact a
ţesuturilor, se utilizează la apropierea pereţilor abdominali in eventraţii mari sau evisceraţii,
precum şi la sutura oaselor. Dezavantajele se datorează manipulării mai greoaie şi faptului că,
ţinute mult timp, pot genera mici traiecte fistuloase care se vindecă greu.
Agrafele metalice de tip Michael se folosesc pentru contenţia marginilor cutanate ale pielii,
fiind cel mai rapid mijloc de sutură a tegumentelor. Sunt formate din mici lame din argint cu
două extremităţi încurbate, fiecare purtând un mic dinte care se înfige în piele. Se montează şi
se scot cu ajutorul unei pense speciale.

Nodurile
Executarea corectă a nodurilor chirurgicale este una din problemele esenţiale ale oricărei suturi.
Ele trebuiesc executate rapid, precis şi fără a deranja operatorul. Însuşirea lor corectă necesită un
antrenament susţinut şi de durată.

Este obligatorie executarea a trei noduri suprapuse:

 primul nod este de strângere;
 al doilea este nodul de sprijin, care îl menţine pe primul şi împiedică desfacerea acestuia;
 al treilea nod este cel de securitate care garantează menţinerea primelor două.

Toate cele trei noduri trebuie să fie adevărate sau drepte, adică să fie strânse în acelaşi ax cu
planul în care au fost puse şi în mod egal pentru ambele capete.

40
Altfel spus, fiecare fir trebuie să-l înconjoare pe celălalt, realizând o buclă, pentru ca frecarea între
fire să fie maximă şi slăbirea nodului imposibilă. Acest nod pe lângă faptul că nu alunecă este şi
rezistent la tracţiune.
Nodurile trebuie să fie inversate. Capătul care trece prin buclă trebuie să fie schimbat de fiecare
dată, în aşa fel încât acelaşi fir să nu înconjoare de fiecare dată pe celălalt. Dacă nu se respectă
schimbarea firelor, rezultă un nod care alunecă şi se slăbeşte progresiv, fiind tot un nod fals.
Nodul corect se execută cu firele în tensiune, în aşa fel încât primul să nu se relaxeze în timp ce
îl executăm pe al doilea.
Nodul corect se execută cu vârfurile degetelor printr-o tracţiune divergentă cu degetele, a căror
vârfuri trebuie să fie apropiate de nod.
Această precauţie are două avantaje:
 împiedică ruperea firului şi permite folosirea integrală a forţei strângere, fără ca aceasta să
se piardă parţial în elasticitatea firelor. Pentru strângerea nodului în profunzime se foloseşte
indexul, iar în suprafaţă se foloseşte policele.Nodurile se strâng progresiv, fără secuse, ceea
ce ne permite să simţim soliditatea firului pe care îl putem strige fără a-l rupe.

Există descrise mai multe tipuri de noduri.

Nodul chirurgical sau Farabeuf primul nod este dublu. El se execută trecând de două ori capătul
firului prin prima ansă (două noduri „pe faţă”) şi se termină cu un nod de sprijin inversat („pe
dos”). Acest nod are avantajul de a nu se desface în timpul executării celui de-al doilea nod. Are
inconvenientul că nu poate strânge sufficient ţesutul pe care îl leagă, pentru că ansa dublă ocupă
un loc mai mare. Este considerat un nod mai puţin sigur, folosindu-se pentru ţesuturi ce trebuie
doar apropiate şi nu strânse puternic(de exemplu sutura musculară).

 Nodul cu pensa se poate efectua numai la ţesuturi unde nu există tensiune în sutură. Sunt
contraindicate în suturile digestive, unde degetele trebuie să perceapă tensiunea exactă în fir.

41
42
TIPURI DE NODURI

 Nodul pătrat

 Nodul de referință în chirurgie;

 de mână
 Se poate face de mână sau pe instrument
 Se mai numește și nod oblic;
 Are capetele de aceași parte;
 Se poate realiza folosind una sau ambele maini;
 Folosit la legarea celor mai multe tipuri de fire chirurgicale;

 Nodul chirurgical

 Se poate face de mână / pe instrument;

 Are specifică prima buclă - este dublă;
 Nod marinăresc / de fricțiune;
 Avantajul unei bune strângeri - nu se slăbește în timp;
 Generează un nod asimetric;
 Se poate folosi pe fire: PANACRYL, ETHIBOND, ETHILON, MERSILEN,VICRYL;
 Nu se utilizează pentru catgut;
 Se poate realiza folosind una sau ambele mâini;
 Se strânge mai greu;

43
TEHNICA NODULUI CHIRURGICAL

1. Pozitia de plecare, Fiecare fir se tine intre

policele si indicele mainii.

2. Incrucisarea firelor.

Firul din mana dreapta e trecut in mana stanga

(anterior, indepartat de cel care face nodul).
Firul din mana stanga e trecut in dreapta
(posterior, apropiat de cel care face manevra).

3. Firele incrucisate.

Firul din mana dreapta e spre operator, firul

din mana stanga e in partea opusa operatorului.

4. Fixarea firului din mana stanga.

Mana stanga se roteste dinspre lateral spre
medial in asa fel incat degetele III-V sa fie
aplicate de-a lungul firului.

44
4. Fixarea firului din mana stanga.

Prinderea firului cu degetele III-V; imediat firul

e eliberat din degetele I-II, care raman libere.

5. Fixarea firului din mana stanga.

Cu firul tinut cu degetele III-V si degetele I-II ale

mainii stangi libere se roteste mana in asa fel
incat fata volara a degetelor III-V se aplica pe
fir.

7. Fixarea firului din mana stanga.

Pozitia la care s-a ajuns prin rotatia descrisa
anterior.

8. Fixarea firului din mana stanga.

Se apuca firul cu mediusul mainii stangi. In

acest fel firul e ferm fixat in mana stanga.
Policele si indicele raman libere si se vor folosi
la efectuarea propriu-zisa a nodului.

45
9. Nodul propriu-zis.

Pozitia de plecare: firul din dreapta e tinut intre

indice si police; firul din stanga e fixat cu
degetele III-V, iar policele si indicele mainii
stangi sunt libere.

10. Cu policele mainii stangi se apuca firul din

dreapta.

11. Firul din mana dreapta este tras cu

policele mainii stangi.

12. Policele (cu firul din dreapta agatat) trece

pe dinapoia firului din stanga. In acest fel se fece
o bucla cu cele doua fire.

46
13. Firul din mana dreapta se aplica pe pulpa
policelui stang

14. Firul din mana stanga aplicat pe pulpa

policelui stang.

15. Se aplica indicele pe fir; firul e fixat intre

police si indice.

16. Se trece firul tinut intre police si indice

prin bucla.

47
17. Firul trecut prin bucla e preluat cu mana
dreapta.

18. Conducerea nodului.

Cele doua fire se mentin intinse; pentru cel din

mana stanga tensiunea in fir se mentine prin
aplicarea policelui.

19. Se roteste mana stanga astfel incat indicele

mainii stangi sa ajunga deasupra nodului.

20. Se aplica indicele mainii stangi pe firul din

mana stanga. in acest fel se poate controla
tensiunea in ambele fire in asa fel icat ele sa fie
egal intinse (aceeasi tensiune in ambele fire).

48
21. Strangerea nodului. Ambele fire se
tractioneaza in mod egal unul impotriva altuia,
fara a trage de structura ligaturata.

22. Firele se mentin in tensiune pregatite

pentru urmatorul nod.

49
 TEHNICA EXECUTĂRII UNEI SUTURI

Sutura cu portacul şi acul cuprinde câţiva timpi obligatorii:

Apropierea marginilor tisulare – pentru ca sutura să fie corectă şi cicatrizarea bună este
obligatoriu ca ţesuturile suturate să fie puse în contact riguros prin marginile lor, fără a fi eversate,
inversate sau sub tensiune. Afrontarea se face cu ajutorul penselor chirurgicale. Pentru a uşura
sutura cele două margini sunt prinse cu o pensă şi apropiate.
Pentru a obţine afrontarea dorită portacul trebuie să încarce ceva mai mult din grăsimea
subcutanată. O priză prea mică poate duce la invaginarea marginilor plăgii. Afrontarea corectă
necesită uneori decolarea suplimentară a uneia sau ambelor margini ale plăgii. Un al artificiu tehnic
îl constituie plasarea de fire subepidermice. Această manevră eversează uşor buzele plăgii,
eversare ce dispare după scoaterea firelor. Afrontarea marginilor plăgii se poate realizaşi prin
deplasarea nodului pe o parte a plăgii.

Trecerea firului – Acul cu firul prinse în portac se înfige în marginea opusă a plăgii până ce vârful
pătrunde şi apare de partea cealaltă a plăgii. Pătrunderea cu acul se face la distanţe egale de
marginile plăgii şi se prinde suficient ţesut pentru a nu lăsa spaţii moarte.
Această egalitate a prizelor conferă suturii un aspect estetic bun. Acul este scos cu ajutorul
portacului în sensul curburii lui, trăgând de acesta până firul ţinut de ajutor va părăsi singur urechile
acului.

Înnodarea firului – O sutura estetică se execută cu coaptarea marginilor plăgii pe ac, adică în
momentul în care acul a trecut prin ambele margini ale plăgii şi le are încărcate pe el. Dacă această
manevră nu s-a efectuat şi acul a fost scos din ţesuturi, marginile plăgii trebuie potrivite şi coaptate
înainte de a înnoda firul. De obicei, nodul se execută de către ajutorul aflat în faţa operatorului.
Nodul se plasează lateral, la nivelul orificiilor de pătrundere a acului. Toate nodurile vor fi de
aceeaşi parte a plăgii. Se execută întotdeauna trei noduri: primul de strângere, al doilea de sprijin,
al treilea de siguranţă. Este admisibilă ruperea firului la primul nod, dar nu este permisă la
următoarele două.

Scoaterea firelor de sutură – se face în funcţie de factorii locali şi generali ce favorizează sau
întârzie cicatrizarea. Vascularizaţia bogată a regiunii ( de exemplu la gât ), favorizează cicatrizarea
şi permite scoaterea firelor după 2-4 zile. Diabetul zaharat, hipoproteinemia, neoplaziile, infecţia
locală, imunodepresia întârzie procesul de cicatrizare, deci şi scoaterea firelor. De obicei, firele se
scot la 7 zile, iar în zonele supuse tensiunii (cot, genunchi) se vor scoate după 10-12 zile. Se
dezinfectează plaga, după care se prinde firul cu o pensă de unul din capete, se tracţionează uşor
şi se taie unul din braţele firului sub nod, la nivelul părţii curate a aţei din derm, pentru a nu infecta
plaga prin trecerea porţiunii de fir ce a fost în exteriorul plăgii. Secţiunea se face cu ajutorul
foarfecelui sau a bisturiului. Se trage de fir până acesta este scos, după care plaga se pansează.

50
 TIPURI PARTICULARE DE SUTURI

SUTURA PIELII
Pentru ca rezultatul unei suturi să fie bun trebuiesc respectate toate principiile enunţate anterior.
Metode de sutură în caz de plagă lineară – poziţia marginilor plăgii şi coaptarea lor depinde de
modul de pătrundere a acului. Penetrarea acului trebuie să se facă perpendicular pe piele, fapt ce
asigură traseul cel mai scurt şi rezistenţa minimă. Cu cât punctul de pătrundere al acului este mai
îndepărtat de marginea plăgii, cu atât cele două margini vor fi mai eversate, chiar şi când firul a
fost trecut şi înnodat corect.

Cele mai folosite tipuri de suturi ale pielii:

 Sutura cu puncte separate – este cel mai simplu mod de sutură. Constă din trecerea firului
prin marginile plăgii o singură dată, cu realizarea nodului.

 Sutura Blair-Donati- este o sutură cu fir în „U” vertical.

Pentru a realiza această sutură prima trecere a acului e largă, iar a doua se execută în sens
invers, la mica distanţă de marginile plăgii. După prima trecere prin piele, operatorul prinde
între police şi index urechile acului, pe care-l învârte în sens invers. Înnodarea se poate face
direct pe plagă, cu nodul la ultima înţepătură.
Este indicată: - când sutura obişnuită riscă să secţioneze plaga;
- pentru a asigura o hemostază mai bună, ca de exemplu în sutura secundară a plăgilor;
- pentru a asigura o afrontare mai bună;
- în lipsa ajutoarelor, când operatorul trebuie să-şi lege singur nodurile.

 Sutura în „U” orizontal ( Lexer ) – afrontează bine marginile plăgii şi asigură o hemostază
bună. Acul încarcă egal marginile plăgii, operatorul schimbă direcţia acului în sens invers şi
execută o înţepătură simetrică şi egală cu prima.

51
 Sutura în „U” Allgöwer – este foarte puţin traumatizantă pentru că ea prinde pe de o pare
pielea, iar pe partea cealaltă ea nu prinde doar ţesutul celular subcutanat. Această tehnică este
indicată pentru plăgile fără tensiune.

 Sutura cu fir continuu care se numeşte şi surjet – utilizează acelaşi fir pe toată lungimea
plăgii, ceea ce face ca afrontarea exactă a marginilor acesteia să fie influenţată de către direcţia
de penetrare a acului şi de către tensiunea pe care o exercită ajutorul asupra firului.

Se descriu mai multe posibilităţi de realizare a acestei suturi:

- sutura cu fir continuu neîmpiedicat Albert - primul punct este obişnuit şi se înnoadă, lăsând un
capăt scurt pe care unii obişnuiesc să pună o pensă reper. Capătul lung se continuă, împungând
mereu în acelaşi sens şi traversând planurile în aceeaşi direcţie. La capătul opus se înnoadă ultima
ansă cu extremitatea liberă a firului.

- sutura cu fir continuu împiedicat (cojocărească) sau Reverdin – Este asemănătoare cu

precedenta, cu deosebirea că înainte de a pune firul în tensiune se trece acul prin buclă.

52
 - sutura cu fir continuu în „U” – permite o foarte bună afrontare a marginilor plăgii şi o bună
hemostază.

- sutura cu fir continuu Blair-Donati – Această tehnică diferă de sutura cu fire separate Blair-
Donati prin trecerea firului prin buclă după întoarcerea acului. Marginile se afrontează numai după
punerea în tensiune a suturii.

- sutura cu fir continuu intradermic – dă o cicatrice estetică, liniară. Constă în executarea unui
surjet în care materialul de sutură nu traversează pielea ci doar dermul.
Foloseşte fie un fir de catgut, fie un fir neresorbabil ce trebuie îndepărtat ulterior.

 Sutura de descărcare – este indicată în caz de tensiune abdominală importantă. Se utilizează un

fir siliconat care trebuie trecut strict extraperitoneal.

 Sutura mecanică a pielii – se execută cu un instrument ce conţine un încărcător plin cu agrafe

metalice de tip LDS, care este aplicat după ce marginile plăgii au fost afrontate cu o pensă.
Îndepărtarea acestor agrafe necesita o pensă specială. Plăgile cu margini inegale pun probleme mai
dificile. Se cunosc câteva artificii tehnice şi proceduri ce permit o sutură estetică şi funcţională.
Astfel, pentru a se obţine o adaptare convenabilă a două margini inegale, se modifică modul de
pătrundere al acului în ţesuturi.

53
Pielea marginii fixate este străpunsă perpendicular, încărcând mai puţin ţesut celular subcutanat.
Acul este trecut apoi prin marginea mobilă într-o manieră oblică, încărcând ceva mai mult ţesut
celular subcutanat. Nodul permite redresarea marginii fixate şi cele două margini se vor afronta
corect.
Dacă cele două margini ale plăgii au lungimi inegale, este recomandabil să se facă cu ajutorul
câtorva fire o împărţire care să subdividă plaga în mai multe sectoare. Aceasta se poate obţine cu
ajutorul câtorva fire simple sau în „U”. Sutura cutanată se face apoi fără dificultate.

54
 SUTURA MUSCULARĂ

Sutura musculară trebuie făcută cît mai aproape de momentul producerii secţiunii sau rupturii,
pentru a împiedica formarea cicatricilor perilezionale. Rupturile vechi presupun tehnici speciale
de suturăm care de multe ori necesită plastii sau intervenţii pe tendoane şi nu vor fi abordate în
acest capitol.

Obiectivele suturii musculare sunt:

- refacerea continuităţii musculare;
- asigurarea hemostazei;
- împiedicarea formării de eventraţii, evisceraţii sau cicatrici dureroase.

Indicaţii:
- rupturi musculare recente sau vechi, posttraumatice sau în urma unor contracţii
bruşte
- secţiuni musculare accidentale sau intraoperatorii
- dilacerări musculare pe suprafeţe mici care le permit avivarea.

Tehnică:
- identificarea capetelor muşchiului secţionat. Incizia cutanată se face în aşa fel încât să nu se
suprapună peste sutura musculară, pentru a nu se cicatriza împreună.
- Regularizarea marginilor şi a suprafeţelor musculare dacă există dilacerări şi anfractuozităţi;

- Se aşează segmentul în poziţie de maximă relaxare care să permită apropierea capetelor

musculare;
- Sutura muşchiului se face cu fire de catgut gros, cu fir în „U” sau „X”, care să prindă fascia pe
înveliş şi cât mai mult din grosimea muşchiului.
Secţiunea în lungul fibrelor musculare necesită numai o adaptare a marginilor cu fire separate de
catgut.
Secţiunea perpendiculară pe direcţia fibrelor musculare necesită o afrontare mult mai dificilă,
obţinută prin fire puse în „U”, care nu trebuie să fie prea strânse pentru a evita necroza locală.
O altă metodă constă în întărirea fascicolelor musculare printr-o primă serie de fire puse in „U” pe
fiecare tranşă musculară, la o distanţă de 0.5 cm unul de altul; urmează al doilea rând de fire simple
care unesc cele două tranşe musculare, sprijinindu-se pe firele in „U”.

55
 SUTURA UNUI TENDON (TENORAFIA)

Succesul tenorafiei depinde de specificul cicatrizării tendinoase, de unele particularităţi legate de

localizare, de instrumentarul folosit şi mai ales de calitatea firului de sutură. Se preferă utilizarea
unui fir monofilament de prolen sau a unui fir resorbabil de tip PDS. Esenţialul este sutura fără
tracţiune şi o perfectă coaptare ce trebuie menţinută pe toată durata cicatrizării. Aceste condiţii se
realizează prin tehnica lui Bunnell, care foloseşte un fir ce va fi extras după cicatrizare , permiţând
în acelaşi timp şi o bună afrontare.

Obiective :
- refacerea continuităţii tendonului
- asigurarea funcţiei segmentului respectiv
- împiedicarea hipotrofiei sau a atrofiei muşchiului

Indicaţii:
- sutura primară este indicată ori de câte ori este posibil, având certitudinea că plaga cutanată se
va vindeca „per primam”, ţinându-se seama de funcţionalitatea segmentului respectiv, deoarece
amânarea suturii primare a unui tendon poate produce îngreunarea reparării lui secundare, cu
consecinţe nefaste asupra funcţionalităţii acestuia: redoarea articulaţiilor, degenerescenţa capetelor
tendonului lezat, atrofia muşchilor ce se inseră pe acel tendon;
- sutura secundară se recomandă în situaţia plăgilor vechi, infectate, sau când nu există condiţii
optime pentru efectuarea unei suturi primare.

Tehnica:
- descoperirea capetelor tendonului secţionat; in cazul în care capătul proximal s-a retractat, se
încearcă o serie de manevre de flexie-extensie, până când capătul proximal apare în plagă. Dacă
manevra nu a reuşit, se măreşte incizia cutanată, în aşa fel încât să nu coincidă cu traiectul
tendonului.
- Inventarierea leziunilor celorlalte formaţiuni înconjurătoare. Plaga se va curăţi şi se vor rezolva
celelalte leziuni (suturi de vase, nervi)
- Prepararea capetelor tendinoase presupune excizia elementelor devitalizate şi regularizarea
marginilor.
- Sutura capetelor tendonului se face după mai multe procedee în funcţie de grosimea tendonului,
fiecare cu avantajele şi dezavantajele sale. Se pot utiliza mai multe tehnici, dintre care:

􀂃 Tehnica Bunnell – bontul tendinos distal este traversat de către un fir de oţel de 1,5 cm de tranşa
de secţiune, trecut oblic prin tendon în planuri diferite pentru a obţine o „şnuruire” asemănătoare
unui şiret; aceeaşi tehnică, dar în sens invers se utilizează de partea opusă, pentru bontul proximal.
Este preferabil să se utilizeze un fir cu 2 ace. Nodul se face la distanţă de
secţiunea tendonului;

56
􀂃 Tehnica Lange şi Kirchmayer – necesită un singur fir trecut la 2 cm de bontul tendinos, oblic,
din afară înăuntru, făcând să iasă acul prin tranşa de secţiune.
Bontul tendinos opus este suturat în aceeaşi manieră, după care firul revine în sens invers prin cele
două bonturi tendinoase, pentru a fi înnodat la distanţă;

􀂃 Tehnica Pulvertaft – permite fixarea a două tendoane de calibru diferit şi constă în trecerea unui
tendon mai subţire printr-un tendon mai gros cu ajutorul unui instrument special.

􀂃 Tehnica Lengemann – constă în trecerea unui fir de oţel după tehnica obişnuită. Firul este
prevăzut cu un cârlig, care orientează extracţia ulterioară.

57
 SUTURA VASCULARĂ

Obiectivele unei suturi vasculare sunt: - oprirea hemoragiei;

- refacerea continuităţii vasului secţionat;
- asigurarea irigaţiei corecte a segmentului distal de leziune.
În afara instrumentarului obişnuit oricăror intervenţii oricăror intervenţii mici, sunt necesare ace
atraumatice, fire subţiri de la 3-0 la 8-0, pense vasculare(Dieffenbach, Satinsky.
De Bakey, Mosquitto), depărtătoare Volkmann, portace fine şi pense anatomice fine.

Indicaţiile suturii vasculare:

- leziuni ale vaselor mari care nu pot fi ligaturate;
- lezarea vaselor terminale a căror ligatură ar produce tulburări de irigaţie a segmentului respectiv,
ajungând la necroze;
- transplantul de organe;
- tratamentul anevrismelor;
- în circulaţia extracorporeală.
Nu se suturează vasele de calibru mic a căror contribuţie în circulaţia segmentului respectiv este
mică şi poate fi preluată de colaterale.

Tehnica suturilor vasculare;

1. Descoperirea vasului în amonte şi sub leziune şi clamparea lui cu o pensă bulldog sau De
Bakey. În lipsă de pense corespunzătoare, clamparea vasului se poate face cu o lamă de cauciuc
fixată cu o pensă orientată cu braţele paralel cu axul vasului, până ce sângerarea încetează. Vena
se clampează cu pensa Satinsky. În cazul plăgilor laterale ale venelor mari , se clampează numai o
parte din lumen, iar în plăgi transversale se clampează între două pense.
2. Eliberarea vasului de o parte şi de alta a leziunii, pe o lungime de aproximativ 2 cm, cu
respectarea fiecărei colaterale. Dacă există vreo colaterală în imediata apropiere a plăgii, ea se va
descoperi, se va ligatura şi secţiona.
3. Regularizarea marginilor capetelor vasculare, în cazul plăgilor contuze, cu sacrificiu cât mai
redus de perete, dar până în ţesut sănătos. Se va exciza surplusul de adventice pentru a nu fi prinse
în plagă.
4. Sutura vasului se face în funcţie de natura plăgii:
- sutura longitudinală se face cu fire izolate sau cu surjet, încărcând ambele buze ale plăgii, la
distanţă de 1-1,5 mm de marginile lor şi trecând firele la distanţă nu mai mare de 2 mm. Ea se
utilizează numai pentru vase de calibru mare(aortă, cavă, iliace, femurale, humerale), deoarece la
cele de calibru mic strâmtorează lumenul. În plăgile laterale, cu
pierdere de substanţă, se aplică un „patch”;

- sutura oblică se face în acelaşi stil şi are avantajul că nu produce modificări mari ale lumenului.
După sutura cu fire în „U” se mai poate face o sutură de întărire cu fir continuu, trecut strict prin
marginile plăgii, pe deasupra primei suturi;
58
- sutura circumferenţială (termino-terminală) se aplică secţiunilor totale transversal ale vaselor
mari şi mijlocii dar se poate aplica şi vaselor mici(doar sub microscop). Ea se execută cu fire
separate, simple sau în „U” sau cu surjet. Pentru solidarizarea suturii, pentru uşurarea manevrelor
şi pentru calibrarea circumferinţelor capetelor vasculare, se trec două sau trei fire lungi printr-un
capăt sau altul şi se înnoadă. În acest fel circumferinţa se împarte în tot atâtea segmente. Se
suturează circumferinţa între două fire de susţinere (o jumătate de circumferinţă sau o treime din
ea), trecând firele la distanţele de mai sus, fie izolate, fie în surjet. În cazul suturii în surjet, ajutorul
ţine în tensiune firul care apropie capetele, are grijă ca buclele să vină paralele şi să nu se
suprapună, iar tracţiunea se exercită uniform, fără a produce rupturi în pereţii arterei. Capătul
terminal al surjetului se solidarizează cu capătul iniţial al firului din următoarea treime sau
hemicircumferinţă.

Complicaţiile posibile sunt reprezentate de:

- hemoragia secundară imediată datorată unui defect de sutură, se rezolvă prin aplicarea unor fire
izolate la locul hemoragiei;
- hemoragia secundară precoce este consecinţa unui defect de hemostază, de sutură sau de
heparinoterapie intempestivă. Atitudinea este promptă în raport cu cauza;
- ischemia acută precoce este urmarea trombozării la nivelul suturii sau distal de ea.
Se reintervine în urgenţă, se controlează integritatea suturii şi se încearcă dezobstrucţia, după care
se reface sutura;
- ischemia tardivă apare după un timp variabil şi este cauzată tot de tromboza instalată mai lent.
Necesită reintervenţie şi dezobstrucţie a vasului;
- infecţia plăgilor este o complicaţie redutabilă deoarece, în majoritatea cazurilor compromite
sutura vasculară prin dehiscenţă sau tromboză.

59
 ABLAŢIA FIRELOR DE SUTURĂ SAU AGRAFELOR

Ablaţia firelor de sutură cutanată este un act medical prescris de medic, realizat la nivelul
unei plăgi cicatrizate.
Decizia de îndepărtare a firelor de sutură o ia medicul după 3-10 zile de la operaţie, în
funcţie de localizarea şi evoluţia plăgii, precum şi de tehnica de sutură utilizată (fire sau agrafe)
Pregătirea pacientului
- se informează pacientul despre procedură pentru a obţine cooperarea acestuia;
- se instalează confortabil;
- se asigură pacientul că procedura este indoloră, poate să resimtă o foarte uşoară pişcătură;
- se solicită pacientului să semnaleze orice durere apărută în timpul procedurii şi să nu pună mâinile
pe plaga suturată.

Pregătirea materialelor
Se pregătesc:
- un câmp steril;
- o pereche de pense sterile tip Kocher;
- un scalpel sau o foarfece mică sterilă;
- o pensă pentru scos agrafe, sterilă în cazul îndepărtării agrafelor;
- o pereche de mănuşi sterile;
- un flacon cu ser fiziologic;
- un flacon cu soluţie iodată (tip betadină);
- bandelete autoadezive sterile;
- o tăviţă renală pentru colectarea materialelor folosite.

Realizarea procedurii
- se verifică prescripţia medicală, încă o dată pentru a ne asigura asupra datei de îndepărtare a
firelor de sutură sau a agrafelor precum şi a metodei de realizare (de către asistenta medicală de la
sala de pansamente);
- se spală mâinile;
- se îmbracă mănuşi sterile de cauciuc;
- se îndepărtează pansamentul şi mănuşile utilizate;
- se spală din nou mâinile;
- se observă aspectul plăgii pentru a decela eventuale puncte de infecţie şi/sau o cicatrizare proastă;
- se avertizează medicul în caz de cel mai mic dubiu;
- se deschide trusa cu materiale sterile conservându-se sterilitatea acestora
- se îmbracă mănuşi sterile de cauciuc;
- se curăţă plaga cu comprese sterile îmbibate într-o soluţie antiseptică conform prescripţiei
medicului şi se lasă liberă.

În caz de sutură în puncte separate

- se localizează primul fir, menţinând nodul cu o pensă sterilă şi decolându-se uşor de piele;
- se secţionează capătul firului puţin mai sus de piele;
- se trage uşor firul totdeauna spre centrul plăgii;

60
- se pune firul pe o compresă uscată pentru a ne asigura de îndepărtarea totală a firelor;
- se procedează în aceeaşi manieră pentru fiecare fir pus;
- la sfârşit, se poate aplica o bandeletă autoadezivă pentru a consolida cicatrizarea plăgii dacă
aceasta pare fragilă în momentul îndepărtării firelor.

În caz de sutură cu agrafe

- ablaţia se realizează progresiv, ea necesitând în prealabil desfacerea acestora;
- se îndepărtează numai o agrafă din două;
- pentru aceasta, se fixează agrafa cu o pensă sterilă ţinută într-o mână, iar cu cealaltă mână (de
regulă mâna dominantă) se ţine pensa de pus agrafe astfel încât să poată fi deschisă;
- se fixează uşor pensa Michel pe mijlocul agrafei apoi se închide/strânge delicat;
- extremităţile agrafei trebuie apoi să se extragă din piele fără durere pentru pacient;
- se pune agrafa pe o compresă uscată şi se procedează în aceeaşi manieră pentru fiecare din
agrafele restante;
- se verifică apoi ablaţia în totalitate a agrafelor recomandate de medic.

Recomandări

- se supraveghează plaga în cursul îndepărtării materialului de sutură (semne de infecţie, dezunirea

marginilor suturate, durerea pacientului);
- se instruieşte pacientul să facă duş în zilele următoare şi nu baie în cadă;
- se educă pacientul să supravegheze plaga şi igiena după întoarcerea la domiciliu;

61
 DRENAJUL

Constă în scurgerea lichidelor conţinute într-o plagă, într-un organ sau într-o cavitate patologică
cu ajutorul unui dren, unor meşe care se lasă pe loc sau a unor laniere în scopul obţinerii unei
cicatrizări rapide

Drenul este un tub suplu sau rigid, din cauciuc, material plastic, care serveşte la evacuarea
lichidelor patologice dintr-o plagă.
Lanierele sunt din cauciuc, ondulate, sterile şi sunt plasate într-o regiune unde se produce o
colecţie.

Meşa este o bandă fină din pânză de bumbac care se introduce într-o plagă sau într-o fistulă, pentru
a împiedica închiderea printr-o cicatrizare prea rapidă şi a facilita astfel scurgerea serozităţii.

Indicaţii
- drenarea puroiului, a unei infecţii, colecţii;
- epanşamente pleurale;
- evacuarea lichidului în perioada post operatorie.

Materiale
Este nevoie de un cărucior supraetajat, curat şi decontaminat
Pe etajul superior se aşează tot ce este steril şi curat
- trusă pentru pansamente conţinând:
- pense Kocher;
- comprese sterile;
- câmp steril;
- soluţii antiseptice iodate tip Betadină;
- ser fiziologic;
- mănuşi nesterile;
- material protector pentru pat;
- benzi adezive;
- un bisturiu sau o foarfece sterilă;
- un ac de siguranţă steril în caz de lanieră
- o pereche de mănuşi sterile.

Pe etajul inferior
- tăviţe renale;
- saci pentru colectarea deşeurilor;
- un container pentru ace.

Realizarea procedurii
- se îndepărtează pansamentul murdar cu o pensă sau cu o mănuşă de unică folosinţă;
- cu o foarfecă sterilă, se despică compresele în „Y”, cu condiţia să fie puse apoi într-o pungă
sterilă;
- se îndepărtează acul de siguranţă vechi astfel:

62
- se prinde acul cu o pensă anatomică;
- se fixează cu pensa kocher şi apoi se deschide cu pensa anatomică;
- se depun pensa Kocher şi acul de siguranţă în recipientul rezervat;
- se curăţă şi se dezinfectează plaga începând cu partea cea mai curată;
- se curăţă în jurul drenului prin mişcări circulare sau centrifuge;
- se fixează drenul, se trece acul de siguranţă prin dren si se închide apoi cu o pensă anatomică;
- se taie segmentul de dren aflat deasupra acului de siguranţă;
- dacă trebuie să se injecteze un antibiotic:
- se dezinfectează drenul;
- se clampează apoi drenul cu o pensă Kocher;
- se înţeapă drenul pe partea laterală, sub pensă şi se injectează soluţia;
- se îndepărtează seringa şi acul, se declampează tubul de dren;
- se înconjoară drenul cu comprese sterile crestate pe mijloc;
- se acoperă apoi partea de deasupra drenului cu alte comprese necrestate;
- se fixează prin bandajare sau cu benzi adezive hipoalergice;
- se observă zilnic aspectul lichidului, cantitatea, și se notează în foaia de observație;

Îndepărtarea drenului se face la recomandarea medicului, atunci când nu se mai scurge lichid

Montarea unui drenaj

Redon
a în plãgile deschise tubul
este trecut prin tegumente
cu un vârf de metal
b dacã plaga este suturatã,
se conecteazã un recipient
cu vid.

63
Drenajul aspirativ cu spalaturã

- cu o foarfecă sterilă, se despică compresele în „Y”, cu condiţia să fie puse apoi într-o pungă
sterilă;
- se îndepărtează acul de siguranţă vechi astfel:
- se prinde acul cu o pensă anatomică;
- se fixează cu pensa kocher şi apoi se deschide cu pensa anatomică;
- se depun pensa Kocher şi acul de siguranţă în recipientul rezervat;
- se curăţă şi se dezinfectează plaga începând cu partea cea mai curată;
- se curăţă în jurul drenului prin mişcări circulare sau centrifuge;
- se fixează drenul, se trece acul de siguranţă prin dren si se închide apoi cu o pensă anatomică;
- se taie segmentul de dren aflat deasupra acului de siguranţă;
- dacă trebuie să se injecteze un antibiotic:
- se dezinfectează drenul;
- se clampează apoi drenul cu o pensă Kocher;
- se înţeapă drenul pe partea laterală, sub pensă şi se injectează soluţia;
- se îndepărtează seringa şi acul, se declampează tubul de dren;
- se înconjoară drenul cu comprese sterile crestate pe mijloc;
- se acoperă apoi partea de deasupra drenului cu alte comprese necrestate;
- se fixează prin bandajare sau cu benzi adezive hipoalergice;
- se observă zilnic aspectul lichidului, cantitatea, și se notează în foaia de observație;

Îndepărtarea drenului se face la recomandarea medicului, atunci când nu se mai scurge lichid.

64