Metode fizice de examen clinic: Inspectia

Consta in consemnarea tuturor modificarilor observabile la privirea

bolnavului. Aceste modificari se refera la aspectul general al corpului (inaltime,
greutate, constitutie, pozitite, miscari, mers), la aspectul duferitelor segmente (fata,
cap, membre, torace, abdomen), la miscarile spontane ale acestor segmente, la
aspectul pielii (culoare, eruptii, aspect general) si fanerelor.
La acestea se adauga inspectia cavitatilor accesibile (gura, fose nazale,
urechi). Pudicitatea nu este o scuza pentru a nu inspecta regiunea perineala
perineala si nu exista eroare mai mare decat a nu indeparta un bandaj si a inspecta
leziunea pe care o ascunde. Cand intalnim prima oara bolnavul apreciem datele de
aspect general, daca bolnavul intra in camera de consultatie ii putem urmari si
mersul.
In timpul anamnezei se face inspectia fetei, a capului, mainilor, tegumentelor
expuse, fara vreo manevra speciala si fara a atrage atentia bolnavului. Ulterior, se
pot examina diferitele segmente, dezbracate succesiv, de regula incepand cu cel pe
care bolnavul a observant o leziune, daca este cazul.
Observarea unei leziuni justifica o atentie speciala, solicitarea de informatii
privind aparitia si evolutia ei, daca nu au fost date in anamneza. In descrierea
semiologica se disting inspectia generala si inspectia pe aparate sau segmente.
Prima cuprinde date observabile la un examen nefocalizat asupra unui aparat, iar
cea de-a doua, date specific patologiei unui aparat aparat sau segment.
Inspectia aparatului respirator - inspectia toracelui
a) Inspectia generala – o pozitie aparte ocupa identificarea unor elemente
de semiologie cutanata cau a tesuturilor moi care apar pe torace. Intre acestea, cele
mai frecvent intalnite sunt: -zona zoster intercostala, venectaziile pe baza toracelui,
venectaziile localizate interscapular la copii, cicatricile toracice, echimozele
toracice, edem (eventual dureros), metastazele neoplazice.
b) Inspectia specifica urmareste modificarile toracelui produse de bolile
cutiei toracice sau aparatului respirator. In acest sens se disting: inspectia
modificarilor de forma a toracelui (inspectie static sau morfologica) si inspectia
miscarilor respiratorii (inspectie dinamica)
Inspectia mofologica principalele modificari sunt:
- torace cifotic- cu accentuarea cifozei fiziologice si realizarea unei curburi
accentuate, convexa posterior, a cutiei toracice, ducand prin aceasta la o marire a
diametrului ei antero -posterior -toracele cu ghibozitate- spre deosebire de toracele
cifotic, nu este deformat de o accenturare a unei curburi continue, ci de prezenta
unei angulari a coloanei, proeminenta posterior- gibozitatea (“cocoasa”). -toracele
cifoscoliotic- comporta, in afara unei curburi accentuate in plan antero-posterior si
accentuarea marcata a unor curburi in plan lateral. -toracele plat- nu prezinta cifoza
dorsal, coloana fiind rectilinie.
1. Toracele infundibuliform (”de cizmar”) se caracterizeaza printr-o
deformatie a sternului, care prezinta o concavitate mai mult sau mai putin
profunda in treimea sau jumatatea inferioara
- toracele in carena - reprezinta modificarea morfologica intrucatva opusa
toracelui infundibuliform, respective proeminarea sternului, mai mult sau mai putin
simetric, asemuita cu carena unei corabii sau cu forma sternului de pasare.
- toracele emfizematos- este o deformatie toracica data de dezvoltarea
emfizemului pulmonar (distensie patologica a plamanilor), mai ales cel obstructive.
- toracele paralitic este, ca deformare, opusul celui emfizematos. Toracele
apara aplatizat, coastele sunt verticalizate, cu spatiile intercostale ingustate, intalnit
in unele fibroze pulmonare. -toracele conoid- este o modificare de forma a
toracelui secundara unei mariri importante de volum a abdomenului (exemplu
sarcina, ascita, tumori abdominal gigante).
Deformarea abdominala atrage dupa sine si marirea de volum a toracelui
inferior. Inspectia dinamica urmareste miscarile respiratorii ale toracelui. In mod
normal, respiratia este de tip abdominal, adica cu miscari mai ample ale peretelui
abdominal decat ale celui toracic, la barbat si de tip toracic, cu miscari mai ample
ale peretelui toracic, la femeie. Frecventa normala respiratorie este de 14-18
respiratii/min., timpul inspirator este, din punct de vedere mecanic, mai scurt si
mai amplu decat cel expirator. Inspectia poate evidential o modificare a ritmului
respirator. Se descriu: tahipnee – cresterea frecventei respiratiei peste 18
respiratii/min, termenul de polipnee are in practica aceeasi semnificatie desi clasic
i se atribuie si o crestere a amplitudinii respiratorii; bradipnee - scaderea frecventei
respiratorii sub 14 respiratii/min. Inspectia aparatului cardiovascular - inspectia
specifica
1) Inspectia regiunii cervical anterioare
a) Venele jugulare profunde si superficial- examinarea se face cu bolnavul
avand trunchiul ridicat la 30-40 grade fata de orizontala, de regulaculcat, cu
toracele si capul sprijinite pe perna. Venele jugulare apar turgescente, pline, semn
al unei presiuni venoase crescute in insuficienta cardiac dreapta sau globala si in
caz de compresie a lor pe traseul cervical sau in mediastinul superior. Turgescenta
asimetrica semnifica o compresie unilaterala.
b) Arterele carotide nu sunt vizibile, dar se pot observa pulsatiile lor. Sunt
pulsatii ample, sistolice, care nu pot fi facute sa dispara prin compresie
superficiala la baza gatului.
2) Inspectia toracelui anterior
a) Modificarile morfologice ale toracelui anterior- deformari ale zonei
precordiale, constand in bombari ale regiunii, pot fi intalnite in cardiomegalii
importante, care dateaza din copilarie. In patologia adultului, indiferent de gradul
cardiomegaliei, nu se intalnesc deformari ale zonei precordiale.
b) Miscari anormale in regiunea regiunea precordiala normal se poate
observa, la persoane persoane slabe, socul apexian reprezinta proiectia spre
anterior a varfului ventriculului stang. El este localizat la adultul normal in spatiul
V intercostal stang, inauntrul liniei medioclaviculare. La copii, localizarea este cu
unul sau doua spatii mai sus, in functie de varsta.
Insepcia aparatului cardiovascular- inspectia arterelor
Prin inspectie se pot observa pulsatiile sincrone cu cordul ale arterelor mari
superficiale. Aceste pulsatii sunt de relativa mica amplitudine, usor palpabile, de
regula unice pentru fiecare ciclu cardiac. Amplitudinea este determinate de
volumul-bataie, dar si de profunzimea localizarii arterei si dezvoltarea stratului
gras.
Inspectia aparatului cardiovascular inspectia venelor. Evidentiaza- starea de
umplere a unor vene normale (pot aparea pline, turgide sau goale), dezvoltarea
unei retele venoase anormale (circulatia colaterala brahiotoracica, cavocava,
portocava (cap de medusa), inghinocrurala). vene de aspect patologic (varice sau
venectazii in procese tromboinflamatorii – flebite superficial), pulsul venos.
Inspectia organelor abdominal. Inspectia abdomenului se face din pozitia
standard lateral dreapta, urmarind aspectul general, forma, aspectul tegumentelor,
cicatricea ombilicala, miscarile respiratorii, prezenta de miscari peristaltice.
a) Aspectul general si forma abdomenului -deformari simetrice- abdomen
proeminent, marit de volum- obezitate, ascita, tumori voluminoase, meteorism
abdominal. -abdomen excavat – excavat – numit numit si abdomen scafoid sau “in
luntre”, se intalneste in boli consumptive (mari scaderi poderale) si in peritonita
depasita. -deformari localizate (asimetrice): prezenta unui organ marit de volum
sau a unei formatiuni tumorale, eventratii, dehiscenta sau diastaza muschilor drepti
abdominali, tumori subucutanate (lipoame).
b)Tegumente- cicatrici, vergeturi, circulatie colaterala, eruptii cutanate,
leziuni echimotice
c) miscarile abdominal respiratorii- mai pronuntate la barbati decat la femei.
Palparea. Este o metoda aparent simpla. Impotriva acestei aparente nu
trebuie considerat ca ea apeleaza numai la simtul tactil (pipait). Palparea face apel
si la receptorii de temperatura, deoarece apreciaza si acest parametru, in general
sau la un anume segment si la receptorii sensibilitatii profunde, cu ajutorul carora
evalueaza volumele unor segmente sau vibratii aparute in functionarea unor
organe. De aceea, palparea nu se face numai cu buricul degetelor, ci si cu alte
segmente ale mainii. Inainte sa inceapa palparea (de fapt, ineinte sa inceapa
examinarea), examinatorul, ar trebui sa se spele pe maini, de preferinta in fata
bolnavului. Ori de cate ori s-a examinat o leziune neplacuta ca aspect sau s-a
efectuat o manevra asupra unui bolnav (de exemplu, tuseu rectal sau pansament
sau punctie) trebuie sa se spele pe maini inainte de a incepe examinarea bolnavului
urmator. Mainile examinatorului trebuie sa fie uscate si calde. Inainte de
examinare, cei care au excesiva transpiratie palmara trebuie sa-si stearga mainile.
Atunci cand mainile sunt reci, ele trebuie incalzite frecandu-le intre ele sau
folosind un corp cald (calorifer). Pentru aprecierea palpatorie a unor modificari
tactile (delimitare de organe, palparea unor formatiuni superficial sau profunde), se
va aplica pe bolnav mana in intregime si nu numai varful degetelor, chiar daca ele
sunt elementele receptoare. Miscarile mainii vor fi blande, progressive, chiar daca
in final se ajunge la o palpare foarte profunda. Pentru aprecierea temperaturii, se
poate folosi palma sau dosul mainii, cu mentiunea ca aplicarea pe zona cercetata
trebuie sa fie suficient de indelungata (peste 10 secunde) pentru a permite pielii
examinatorului sa preia temperature zonei examinate. Pentru aprecierea volumului,
segmentului interest va fi prins intre maini sau intre degete. La aceste manevre,
aprecierea volumului si a temperaturii, trebuie sa specificam faptul ca sensibilitatea
noastra nu ofera date absolute, dar ofera excelente date comparative. Este o regula
generala de examinare ca, ori de cate ori este posibil, examinarea sa se faca
comparative intre zone simetrice. Palparea vibratiilor se face cu bureletul
digitopalmar, palma sau marginea cubitala a mainii. Aceste regiuni, comportand
multe structuri articulare, sunt cele mai bogate in proprioceptori sensibili la
vibratii.
Palparea aparatului respirator palparea toracelui
a) Identificarea unor zone sau puncte dureroase Se vor palpa cu atentie
zonele in care, anamnestic, este descrisa durerea. Durerea pleurala sau
cea pericardica poate fi accentuate prin palpare. Durerile cu origine in organele
intratoracice nu sunt sunt influentate de palpare.
b) Caracterizarea unor formatiuni formatiuni observate la inspectie privind
consistent, mobilitatea, dimensiunile, sensibilitatea
c) Aprecierea dimensiunilor si simetriei toracelui examinatorul, asezat in
spatele bolnavului, cu degetele II-V in fosele supraclaviculare, poate aprecia relativ
exact daca exista o retractile sau o bombare asimetrica a unei fose, cu implicatiile
prezentate la inspectie. Volumul bazelor pulmonare se apreciaza prin metoda
numita amplexatie toracica- putin folosita astazi.
d) Aprecierea amplitudinii miscarilor respiratorii sau ampliatia Ampliatia
varfurilor si ampliatia bazelor se cerceteaza stand in spatele bolnavului si asezand
mainile pe partea posterioara a bazelor toracelui, cu degetele II-IV perpendicular
pe directia coastelor. Se fixeaza podul palmei pe torace si cu varfurile degetelor
indoite, se “agata” un spatiu intercostal. In inspiratie se simte ruland o coasta sub
degete.
 e) Palparea vibratiilor vocale sau a freamatului pectoral. Vibratiile vocale
sau freamatul pectoral reprezinta transmiterea pana la peretele toracic a vibratiilor
laringiene care iau nastere in timpul fonatiei. Pentru a le percepe trebuie ca
subiectul sa vorbeasca cu voce tare, iar vibratiile sunt mai intense la pronuntarea
unor consoane cum ar fi “R”. De aceea si prin traditie, bolnavul este este rugat sa
sa pronunte cu voce tare “treizeci, “treizeci si trei”. Vibratiile vocale trebuie trebuie
sa se transmita transmita egal si simetric. Ele pot fi accentuate, diminuate sau
abolite (nepalpabile) global sau localizat.
Palparea aparatului cardiovascular
Prin palpare se identifica si analizeaza socul apexian, alte miscari ale zonei
precordiale si pot fi palpate zgomote si freamate (echivalentele palpatorii ale
suflurilor sau frecaturii pericardice).
a) Socul apexian - la aproximativ 30% din persoanele normale, socul nu
poate fi palpat in decubit dorsal. In majoritatea acestor situatii, socul devine
palpabil in decubit lateral stang. Este mobil cu pozitia persoanei examinate
examinate,, se deplaseaza deplaseaza spre lateral cu 1-2 cm in decubit lateral stang,
fara a depasi linia medioclaviculara sau a cobora in spatiul VI intercostal.
b) Zgomotele palpabile- se pot palpa zgomote produse de activitatea
cardiac, atunci cand sunt deosebit de intense sau de frecventa joasa.
c) Freamatele- reprezinta traducerea palpatorie a suflurilor. Ele se palpeaza
ca vibratii prelungite, care ocupa unul sau ambii timpi cardiaci. In functie de
localizare, au fost impartite in: freamate sistolice, freamate diastolice, freamate
continue, frecatura pericardica.
Palparea aparatului cardiovascular- palparea arterelor.
Palparea permite evaluarea calitatilor peretelui arterial si ale undei pulsatile.
Arterele sunt in mod normal structure elastic, care se lasa comprimate cu o
presiune egala cu cea a sangelui continut. Astfel, ele sunt mai usor sau mai greu
compresibile in functie de tensiunea arterial, fara a putea insa da relatii certe
privind aceasta. Uneori arterele pot aparea indurate, greu compresibile, artere “in
pana de gasca”, in arteroscleroza. La nivelul arterelor se pot palpa dilatatii
pulsatile si expansibileanevrisme arteriale. Prin palpare se evidentiaza prezenta
undei pulsului, de amplitudine egala la nivele simetrice, urmarinduse: frecventa,
regularitatea, amplitudinea, viteza de ascensiune, forma undei pulsatile. Frecventa
normala a pulsului, identical cu cea a activitatii cardiace, este de 60-100 batai pe
minut. La valori peste 100 se defineste tahicardia si sub 60, bradicardia. Pulsul
normal este regulat, iar prin palpare se observa neregularitati, dintre care cele mai
frecvente sunt: -extrasistolele -fibrilatia atriala: ritmul este complet neregulat,
pulsul este de regula tahicardic, la frecvente peste 120 pe minut poate aparea
deficitul de puls- mai multe cicluri cardiace decat pulsatii.
 Ca forma si caracter al undei pulsatile- pulsul amplu, pulsul altus et celer
(inalt si rapid), pulsul parvus et tardus, pulsul bisferiens, pulsul dicrot, pulsul
altern, pulsul paradoxal.
Palparea organelor abdominale.
Palparea se poate face cu o singura mana (unimanual), cu ambele maini
alaturate (bimanual) sau profund, cu o mana a examinatorului apasand pe cealalta.
Indiferent de metoda, mana se aplica in intregime pe suprafata abdominala si apoi
cu degetele facand corp comun cu pielea bolnavului, se executa miscari de rotatie
usoara, progresiv, cautand sa identifice formatiunile ce se simt in abdomen. Apoi,
mana se plaseaza usor si se reia manevra. Profitand de miscarile respiratorii ale
bolnavului se poate patrunde treptat cat mai in profunzime Prin palpare se
apreciaza: starea peretelui abdominal (tonusul si diverse formatiuni parietale-
hipotonia peretelui, rezistenta la palpare, impastarea, rezistenta pastoasa, palparea
ombilicului, palparea liniei albe supraombilicale, palparea punctelor herniare);
evidentierea unor puncte dureroase (xifoidian, epigastric, solar, cistic,
pancreaticocolecisticoduodenala, apendicular, ureteral); starea organelor
parenchimatoase intraabdominale sau retroperitoneale (dimensiuni, consistenta,
contur), prezenta unor formatiuni patologice si caracteristice acestora.
Palparea organelor parenchimatoase
-palparea ficatului- ficatul normal se palpeaza in hipocondrul drept, imediat
sub rebordul costal si poate fi urmarita marginea sa inferioara in traiectul ei
ascendant spre stanga, traversand epigastrul. Ficatul normal nu este sensibil la
palpare.
-palparea veziculei biliare- normal nu este palpabila.
-palparea splinei- normal este nepalpabila, fiind situata sub cupola
diafragmatica in spatele liniei axilare medii. Orice splina palpabila este patologica.
Splina poate fi palpate cu bolnavul in decubit dorsal prin metoda unimanuala.
Pozitia de elective pentru palpara splinei este in decubit lateral drept, cu membrul
inferior drept in extensie si cel stang in semiflexie.
-palparea rinichilor - palparea rinichilor presupune trei metode specifice.
Principiul tuturor metodelor este identificarea rinichiului in lomba, prin compresie
antero-posterioara, -metoda Guyon-cea mai utilizata, comporta palparea bimanuala
a rinichiului, bolnavul fiind in decubit dorsal, -metoda Glenard este ethnic similara,
numai ca bolnavul este asezat in decubit lateral, cu lomba de interes in sus. Aceasta
metoda permite o palpare mai usoara la persoanele hiperponderale prin eliberarea
lombei de masa visceral. -metoda Israel este unimanuala, examinatorul cautand sa
prinda rinichiul intre policele situate anterior si degetele II-V ale aceleiasi maini
situate in lomba. Se folosesc mana stanga pentru lomba dreapta si mana dreapta
pentru lomba stanga. Poate fi folosita numai la persoanele normo sau
subponderale.
 Percutia. Este o metoda a carei tehnica trebuie invatata. Principiul metodei
este provocarea de vibratii (zgomote) in suprafata corpului, cu urmarirea
rezonantei lor in functie de structurile subiacente. Tehnica moderna este
digitodigitala- in deget fiind ciocanel (percutor) si celalat placuta (percutat). In
aceasta metoda degetul de la o mana (de regula, mediusul mainii stangi) este
suprafata percutata de mediusul (sau indexul) mainii celeilalte. Mana percutata
trebuie sa fie in intregime si bine aplicata pe corpul bolnavului in zona investigata.
Cu varful degetului flectat de la mana cealalta se aplica lovituri scurte pe articulatia
interfalangiana sau pe ultima falanga a degetului percutat. Se urmareste calitatea
sunetului produs. Acesta va fi cu atat mai resonant cu cat cantitatea de are din
tesuturi este mai mare. Intensitatea este variabila in functie de profunzimea pe care
o dorim sa o exploram, dar, chiar la percutia foarte intense, nu depaseste 5-7
centimetri. Sunetele obtinute se impart in trei categori: sunete mate, in cazul
percutiei proiectiei unui organ plin (de exemplu ficat); sunete sonore, in cazul
percutiei plamanului si sunete timpanice (ca de toba), la percutia unor organe cu
cavitati mari aeriene (stomac, intestin). Percutia poate oferi si informatii palpatorii
privind consistent tesuturilor percutate. Percutia aparatului respirator- percutia
toracelui.
Metoda percutiei permite aprecierea, prin producerea de vibratii, daca
tesuturile subiacente zonei percutate sunt pline cu aer, lichid sau sunt parenchime
parenchime solide. solide. In principiu, percutia toracelui poate fi imediata si
mediate. Percutia imediata inseamna percutarea directa, fara interpunerea unui
deget percutat, a toracelui, folosita optional la inceputul examinarii si in percutia
claviculei.
Toracele trebuie percutat in intregime anterior, lateral si posterior. De regula
se incepe cu percutia fetei posterioare (dupa inspectie si palpare) si a fetelor
laterale (axile), dupa care se continua examenul fetei posterioare a trunchiului
(auscultatia toracelui posterior si axilar si examenul lombelor). Apoi bolnavul se
culca si se examineaza (inclisiv percutia) fata anterioara a trunchiului (torace si
abdomen). Axila se percuta pe linia axilara medie, bolnavul tinand membrul
superior ridicat, cu man ape cap. La bolnavul in decubit dorsal se percuta comod
fata anterioara a toracelui. La bolnavul imobilizat in pat, care nu poate fi ridicat, se
pot percuta succesiv cele doua hemitorace si axilele corespunzatoare,
intorcand persoana in decubit lateral. Percutia fetei posterioare a toracelui se face
intotdeauna sistemic si simetric. Se recomanda a se percuta un hemitorace in
intregime si apoi simetric fiecare zona a ambelor hemitorace. Dupa aceasta tehnica
se incepe cu hemitoracele presupus a fi sanatos (fara durere anamnestic si fara
modificari la inspectie si palpare). Percutia fetei posterioare a toracelui incepe cu
cu percutia zonelor supraspinoase incepand de la baza gatului catre exterior. Se
delimiteaza astfel doua benzi de sonoritate de aproximativ 5 cm latime (benzile
Kronig), corespunzatoare varfurilor pulmonare. Dupa delimitarea benzilor de
sonoritate a varfurilor se percuta zonele interscapulovertebrale si apoi bazele
pulmonare, intern si extern. Nu se percuta niciodata zona scapulara. Percutia fetei
anterioare incepe cu percutia foselor supraclaviculare. Apoi se percuta prin metoda
imediata claviculele. Percutia fetei anterioare se continua din punct de vedere al
plamanului prin percutia in fiecare spatiu intercostal pe linia medioclaviculara. In
partea dreapta, la nivelul aproximativ al coastei 6, se intalneste matitatea hepatica.
In partea stanga, la nivelul coastei 7-8, se intalneste, pe linia medioclaviculara,
spatial lui Traube timpanic. In stanga, se delimiteaza matitatea cardiac. Modificari
ale sonoritatii pulmonare normale- hipersonoritate (poate fi intalnita pe toata
suprafata pulmonara, cu coborarea limitelor pulmonare atat posterior cat si
anterior (si miscarea matitatii cardiace) in emfizemul pulmonar; localizata in caz
de existenta unei cavitati superficial subiacente (caverna sau abces pulmonar
superficial)); timpanismul inlocuieste sonoritatea in caz de pneumotorax; matitatea
sau submatitatea inlocuiesc sonoritatea daca aerul a disparut dintr-o zona
pulmonara.
Percutia aparatului cardiovascular.
Tehnic, percutia cordului se face cu bolnavul in decubit dorsal, dupa
identificarea prin palpare a socului apexian. In primul timp se delimiteaza
marginea superioara a ficatului, percutand cranio-caudal, pe linia axilara
anterioara. Ea se afla normal in spatiul VI intercostals. Apoi se determina marginea
dreapta a matitatii cardiace, percutand in fiecare spatiu intercostal, din lateral pana
la marginea sternala dreapta. Matitatea cardiaca nu depaseste marginea sternului,
iar unghiul dintre marginea sternului si limita superioara a matitatii hepatice
(unghiul cardiohepatic este de 90 grade). Sternul este in mod normal sonor. Al
treilea timp al percutiei consta in determinarea varfului cordului, percutand radiar
convergent catre locul in care a fost palpat socul apexian. Pozitia socului
corespunde limitei extreme stangi a matitatii cardiac. Distanta dintre unghiul
cardiohepatic pana la varful cordului formeaza diametrul inferior al matitatii
cardiac si nu trebuie sa depaseasca 12 cm. Ulterior se delimiteaza marginea stanga
a matitatii cardiac, oblica de la varf catre spatiul intercostals II parasternal stang.
Percutia se incheie cu delimitarea in spatiul II a pediculului vascular, a carui
matitate nu trebuie sa depaseasca marginile sternului. Matitatea cardiaca astfel
delimitate cuprinde: o portiune triunghiulara stanga de matitate absoluta,
situate parasternal (corespunzand zonei in care cordul vine in contact direct cu
peretele toraciv), si o zona periferica de submatitate matitate relative, situate lateral
stang de matitatea absoluta, unde intre cord si peretele toracic, se interpune
plamanul.
Percutia organelor abdominal. Este utila in examenul abdominal pentru a
delimita si aprecia dimensiunea organelor parenchimatoase, a evidentiat prezenta
de lichid in cabitatea peritoneala (ascita), a o cuantifica cu aproximatie si ai ii
urmari evolutia, pentru a aprecia continutul unor formatiuni palpate. Abdomenul
de forma si dimensiuni normale se percuta radiar, de la ombilic in toate directiile.
Aceasta strategie porneste de la faptul ca in general zona ombilicala este Sonora si
se pot, delimita fata de ea diferite zone mate. Daca exista suspiciunea de ascita,
atinci se recomanda percutarea in evantai, pornind din epigastru pentru a determina
exact limita superioara a nivelului de lichid.
Percutia ficatului. Marginea inferioara a matitatii hepatice se delimiteaza
percutand superficial in jos in sus catre rebordul costal. Percutia trebuie sa fie
superficial, deoarece o percutie profunda ar evidential sonoritatea colonului
subiacent. Percutia splinei. Splina se percuta cu bolnavul in decubit lateral stang,
cu membrul inferior drept in extensie si cel stang in semiflexie, membrul superior
stang fiind ridicat deasupra capului. Percutia se face de sus in jos, pe liniile axilare
posterioara medie si inferioara pentru determinarea marginii superioare si de jos in
sus, pornind din flanc pe aceleasi linii, pentru determinarea marginii inferioare.
Daca splina atinge lina medioaxilara, se poate afirma existent splenomegaliei.
Auscultatie. Consta in urmarirea zgomotelor produse in functionarea
organelor interne. Auscultatia se poate face imediat, punand direct urechea pe
suprafata de interes, prin intermediul unui servetel cu rol protector, sau mediat, cu
ajutorul unui instrument de auscultatie- stetoscopul.
Stetoscopul modern este compus dintr-o piesa auriculara si o piesa de
auscultatie, unite printr-un sistem de tuburi flexibile. Piesa auriculara trebuie sa
asigure un bun contact in meatul auditiv, pentru a izola pe cel care asculta de
zgomotele din jur, fara insa a fi neplacut sau dureros datorita unui arc prea strans.
Tubulatura de legatura are o lungime si un diametru prestabilite, pentru a nu
deforma sunetele. Folosirea unor sisteme improvizate poate duce la distorsiuni ale
zgomotelor. Datorita lungimii de cca 40 cm, s-a spus ca unul din avantajele
stetoscopului este de a aduce pe examinator la aceasta distanta de bolnav. Piesa de
auscultatie are o forma de palnie, este prevazuta cu o membrane rigida si se aplica
ferm pe zona auscultata. Deoarece membrane rigida are o perioada proprie de
vibratie, ea tinde sa transmita mai bine sunetele ce corespund acestei perioade (de
regula, sunetele inalte) si sa le filtreze pe celelalte (joase). Pentru a compensa acest
neajuns, stetoscoapele modern au piesa de auscultatie prevazuta si cu o palnie fara
membrane, de dimensiuni mici. Aceasta se aplica fara presiune (pentru a nu
transforma pielea in membrana filtranta). Exista si stetoscoape prevazute cu
membrane special desenate pentru a permite trecerea preferential a zgomotelor de
frecventa joasa.
Auscultatia aparatului respirator - auscultatia pulmonara. Auscultatia
pulmonara permite examinatorului sa evalueze fluxul aerian prin arboreal
traheobronsic si alveolele pulmonare, ca si modificari produse in transmiterea
zgomotelor respiratorii prin suferinte ale pleurei si/ sau peretelui peretelui toracic.
Auscultatia pulmonara poate fi imediata sau mediata. Auscultatia imediata se
practica direct, punand urechea pe toracele bolnavului folosind un servet de
auscultatie, adica o bucata rectangular de panza subtire cu latura de aproximativ 75
cm. Auscultatia mediata se face cu ajutorul stetoscopului. Se face simetric,
incepand din zonele supraspinoase, apoi interscapulovertebral si bazal. Axilele
trebuie obligatoriu auscultate din varf pana la baza, pelinia axilara medie. Fata
anterioara se ausculta supra- si subclavicular pe linia medioclaviculara.
Prin auscultatie se evidentiaza: zgomotele normale respiratorii; transmiterea
patologica a zgomotelor normale; zgomotele patologice; tusea si vocea sonora si
soptita.
Auscultatia aparatului cardiovascular-auscultatia cordului. Auscultatia
reprezinta principal metoda clinica de examinare obiectiva a inimii. Auscultatia
cordului presupune respectarea unor reguli generale si a unei tehnici specifice: -
auscultatia trebuie practicata intr-o incapere linistita, ideal izolata fonic. -se asculta
toata aria percordiala, insistand in cele 4 focare de proiectie. -auscultatia se practica
cu pacientul in decubit dorsal, in decubit lateral stang, in sezut, aplecat in fata si
dupa un efort usor, in timpul respiratiei normale si in apnee postinspiratorie
postinspiratorie sau postexpiratorie. -auscultatia se incepe prin identificarea
zgomotelor cardiace normale si se trece apoi la auscultarea separate a fiecarui
zgomot, a sistolei si a diastolei. Se descriu urmatoarele focare de auscultatie: -
focarul mitral- la varful cordului, acolo unde se palpeaza socul apexian. -focarul
tricuspidian- parasternal drept inferior sau in 1/3 inferior a sternului in dreptul
spatiilor intercostale IV si V. -focarul aortic- in spatiul II intercostal drept,
parasternal. -focarul pulmonar, simetric fata de precedentul, in spatiul II
intercostals stang, parasternal
Auscultatia aparatului cardiovascular- auscultatia arterelor. Auscultatia
arterelor normale nu ofera date. Prezenta unei obstructii arteriale partiale duce la
curgerea turbulenta cu producere de sufluri audibile. Auscultatia organelor
abdominal
Auscultatia zgomotelor intestinale. Se recomanda ca auscultatia zgomotelor
produse de activitatea intestinala sa se faca inainte de a percuta sau palpa bolnavul,
deoarece aceste manevre pot stimula activitatea intestinala. Focarul preferential de
auscultatie este subombilical drept, dar se poate asculta intreaga suprafata. Normal
se aud zgomote hidroaerice isolate, numite garguimente, cu o frecventa de 5-30 pe
minut si ocazional zgomote prelungite (“ghioraituri”), uneori perceptibile si la
distanta.