UMĂRUL DUREROS

Gh. Croitor

DEFINITIE, Clasificarea suferintelor care se incadreaza in notiunea vaga si

imprecsa de umăr dureros este diferita, in functie de scoală.
Reumatologii francezi deosebesc urmatoarele forme clinice :
- umarul dureros simplu
- umarul dureros acut (hiperalgic)
- umarul mixt
- umarul blocat şi
- umarul pseudoparalitic

istoric. Periartrita scapulo-humerala (PSH) a fost una din primele denumiri a

suferinţei şi este un sindrom clinic, caracterizat prin durere, redoare si impotenta
functionala a umarului, asociate in diverse grade, determinate de procese
patologice, care intereseaza ţesuturile periarticulare (tendoane, burse) si – in unele
cazuri – capsula articulara.
Prima descriere a periartritei scapulo-humerale apartine lui Duplay care, in
1874, atribuia toate suferintile umarului bursitei subacromio- deltoidiene; la o mai
buna cunoastere a sindromului au contribuit Codman si de Seze.
Periartrita scapulo-humerala este una dintre suferintele cele mai frecvente,
pentru care bolnavul se adreseaza medicului. Este intalnita la ambele sexe, la
subiecti in varsta activa, cu incidenta maxima la cei peste 40 de ani.
Termenul de periartrita, care subliniaza faptul ca sunt interesate structurile
periarticulare este in unele cazuri, necorespunzator realitatii, nefiind
vorba de un proces inflamator.
Din acest motiv unii au propus de a denumi suferinţa periartroză scapulo-
humerală.
Descoperirea sindromului de inpingement subacromial cu schimbările
respective in articulaţia subacromială a impus denumirea de maladie sau afecţiune
a coafei rotatoriii.
ETIOPATOGENIE
Bolile reumatismale formeaza un grup de afectiuni cu localizari in pri-
mul rand la aparatul locomotor si cardio-vascular, ca urmare a unor leziuni
caracteristice mezenchinale.
Factorii etiologici in acest grup de boli sunt diferiti determinand tablouri
clinice cu evolutie acuta, subacuta si cronica.
Clasificarea bolilor reumatismale sunt urmatoarele :
1. Reumatismul inflamator in care intra:
- reumatismul Socolski Bouillaud
- poliartrita reumatoida
- spondilita anchilozanta
- reumatismul secundar infectios
 2. Reumatismul degenerativ in care intra:
- artroza
- poliartroza
- spondiloza
3. Reumatismul extra-articular in care intra:
- miozite
- tendinite
- bursite
- periartrite
- nevralgii si nevrite.
In afara manifestarilor articulare ale reumatismului inflamator sau de-
generativ, in practica zilnica intalnim adesea bolnavi cu suferinte determinate de
procese patologice abarticulare in cursul carora sunt afectate tendoane,
teci sinoviale, burse, fascii, aponevroze.
Cele mai frecvente si cele mai suparatoare uneori invalidante sunt :
tendinitele si bursitele umarului (cunoscute generic sub numele de periartrita
scapulo-humerala) ; mai rar sunt intalnite sunt sindromul umar-mana, retrac-
tia aponevrozei palmare (Boala Dupuytren), periartrita coxo-femurala.
La nivelul structurilor umarului si in primul rand la nivelul tendoane-
lor, are loc un proces de uzura a carei accelerare si agravare pot fi determinate de
traumatisme, microtraumatisme (in special cele de ordin profesional)
expuneri la frig etc.
Un rol deosebit in accelerarea proceselor de uzura si in aparitia infla-
matiei ; un argument in acest sens il constituie frecventa mare a acestui sin-
drom, atat in afectiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgia cervico-brahiala,
zona zoster) , cat si in afectiuni ale sistemului nervos central (accidente vasculare
cerebrale, traumatisme cerebrale, Boala Parkinson, sindroame talamice).
PSH poate aparea si la bolnavii cu unele afectiuni ale organelor intra-
toracice, pe cale reflexa, prin perturbarea activitatii sistemului simpatic, angina
pectorala, infarct miocardic, tuberculoza pulmonara apicala, interventii
chirurgicale pe plaman. Asupra unor factori etiopetogenici se va reveni, la
prezentarea formelor clinice.

ANATOMIA FIZIO-PATOLOGICA
Umarul este alcatuit din trei articulatii si doua planuri de alunecare, care-I
confera o mare mobilitate in dauna stabilitatii (de altfel, articulatia
glenohumerala este articulatia care se luxeaza cel mai des, din tot corpul uman).
Cele doua suprafete de alunecare sunt reprezentete de suprafata sca-pulo-
toracica si de catre spatiul subacromial.
Cele trei articulatii ale umarului sunt : articulatia glenohumerala, a-cromio-
claviculara si sterno-claviculara.
 La mentinerea unei oarecare stabilitati contribuie ligamentele, tendoa-nele si
muschii. O mare importanta o au patru muschi, si anume : supraspinosul,
subspinosul, micul rotind si subscapularul. Impreuna, ei formeaza
« mansonul » rotatorilor, care participa la efectuarea rotatiei interne si exter-ne ;
totodata in timpul ridicarii umarului, el deprima capul humeral care
constituie un punct de sprijin pentru deltoid in ridicarea bratului.
In functionalitatea umarului, un rol deosebit il are bursa subacromio-
deltoidiana, a carei portiune superioara desparte tendonul supraspinosului de arcul
coracoidian, iar cea inferioara desparte deltoidul de capul humeral.
Bursa subacromio-deltoidiana constituie normal un spatiu inchis ; la unii bolnavi
cu boli reumatice inflamatorii ea poate comunica cu articulatia glenohumerala. O
alta bursa este cea a tendonului lungii portiuni a bicepsului. Captusite cu un strat
de celule sinoviale, bursele se pot inflama, participand la realizarea unora dintre
tulburarile clinice ale PSH.
Patologic, PSH are drept substrat – in primul rand – leziunile degenerative
ale tendoanelor, in special ale supraspinosului si bicepsului, caracterizate prin
necroze care duc la rupturi partiale si prin calcificari, aceste proce-se de uzura sunt
frecvente la subiecti de peste 40-50 de ani, fiind multa vreme asimptomatice. In
privinta anumitori factori, cum ar fi unele traumatisme, o suprasolicitare sau o
expunere la frig, leziunilor degenerative li se adauga un proces inflamator, in
primul rand al tendoanelor, care pune capat latentei clinice amintite mai sus,
bolnavii acuzand dureri de intensitate medie si un grad variabil de impotenta
functionala. In unele cazuri migrarea materialului calcic cu patrunderea lui in
interiorul unei burse (in primul rand in bursa subacromiodeltoidiana) determina un
proces inflamator deosebit de intens, responsabil de prezenta unor dureri extrem de
nepasatoare.
O forma particulara de PSH este cea determinata de inflamatia capsu-lei
articulatiei glenohumerale, a carei evolutie catre fibroza este responsabila de
diminuarea importanta a miscarilor la acest nivel (asa-zisul « umar blo-cat » sau
« umar inghetat »).
In sfarsit, leziunile trofice ale tendoanelor mansetei rotatorilor pot duce, in
urma unor solicitari mari (la tineri) sau relativ mici (la varstnici), la rupturi intinse
care sunt responsabile de umarul “pseudoparalitic ».

SIMPTOMATOLOGIE

A.Forme clinice
Periartrita scapulo-humerala are cinci forme clinico-anatomice-func-tionale
relativ bine conturate. Acestea sunt :
1) umarul dureros simplu ;
2) umarul acut hiperalgic
3) umarul mixt ;
4) umarul blocat ;
 5) umarul pseudoparalitic.

1) Umarul dureros simplu (evolutia bolii)

Este o forma clinica particulara, cunoscuta si sub numele de periartrita
dureroasa simpla neanchilozanta. Aceasta forma de PSH este consecinta leziunilor
degenerative (uneori calcificate) ale tendoanelor celei de-a doua articulatii, mai
ales tendoanele supraspinosului si bicepsului.
Este forma clinica cea mai frecventa. Bolnavul acuza dureri moderate in
umar cand se imbraca, se piaptana, sau cand solicita membrul superior respectiv
prin purtatea unor greutati. Durerile pot stanjeni bolnavul in timpul somnului,
intensificandu-se in anumite pozitii.
Caracteristica acestei forme clinice este conservarea mobilitatii, rare-ori
existand o impotenta functionala datorita durerii.
La examenul clinic apreciem mobilitatea activa si pasiva a articulatiei
umarului si localizam zonele dureroase.
Bolnavul este pus sa efectueze miscari de abductie, rotatie interna si externa.
Practic bolnavul efectueaza o abductie a bratului si cu antebratul flectat in unghi
drept duce mana la ceafa si la spate.
In cazul localizarii leziunilor in tendonul supraspinosului miscarea se face
initial cu usurinta, apoi intre 45 grade si 90 grade apare durerea ce stan-jeneste
miscarea ; dupa 90 grade miscarea putand fi continuata fara durere. Este sensul
”resortului » datorat dificultatii trecerii supraspinosului prin defi-leul interacromio-
tuberozitar.
La palpare, in cazul leziunilor de supraspinos se indentifica in timpul
abductiei, in zona antero-externa, ub punct subacromial foarte sensibil (la insertia
supraspinosului pe marea tuberozitate humerala).
In cazul leziunilor lungii portiuni a bicepsului durerea se intensifica prin
rotatia externa fortata a mainii, bratul atarnand pe langa corp. Se limi-teaza dureros
rotatia externa si abductia, si apare durere in flexia contrata.
La palpare se deceleaza durere pe fata anterioara a umarului, cores-
punzatoare tendonului bicepsului.
Evolutia umarului dureros simplu este in general favorabila trecand din
stadiul acut, in stadiul subacut, urmat de un stadiu terminal. Vindecarea se produce
in cateva saptamani (cel mult cateva luni), fie spontan, fie in urma tratamentului.
Uneori insa durerea se poate agrava, umarul dureros simplu devenind umar
dureros acut hiperalgic.

2) Umarul acut hiperalgic

De obicei are ca substrat o tendinita calcifianta in puseu inflamator; sau o
migrare de elemente calcifiante in bursita subacromio-deltoidiana, de-terminand o
bursita acuta la acest nivel; sau o bursita seroasa fara calcifieri.
Umarul acut hiperalgic poate debuta in mod brutal, cu o durere atroce si o
impotenta totala a membrului superior, alteori aceasta forma clinica este
continuarea evolutiei unui umar dureros simplu.
 Durerile sunt violente, insuportabile ; ele se intensifica noaptea impiedicand
bolnavul sa se odihneasca. De asemenea durerea se intensifica la orice tentativa de
mobilizare a umarului, limitarea mobilitatii nefiind deci me-canica ci antalgica.
Durerea iradiaza catre ceafa sau catre fosa supraclaviculara, dar mai
ales pe marginea laterala a membrului superior, catre mana.

3)Umarul mixt
Este asocierea dintre un umar dureros de origine tendinoasa, tenosino-
vitica sau bursitica si o limitare a mobilitatii umarului prin contractura antal-gica la
rotatori, flexori sau / si abductorii umarului.
Limitarea miscarii in umarul mixt nu se datoreaza numai durerii, ca in
formele precedente, ci si unei redori reale structurale, care nu dispare nici sub
anestezie totala.
Evolutia in umarul mixt poate sa se faca fie spre umarul dureros, cu
persistenta durerii, dar recuperarea mobilitatii, fie spre umarul blocat ca o forma
evolutiva agravata.

4) Umarul blocat
Este o suferinta frecvent intalnita, care debuteaza cu dureri moderate ale
umarului, exarcerbate nocturn, pretand la confuzia de umar dureros sim-plu.
In timp insa, evoluand lent se instaleaza o limitare marcata a mobilita-tii
umarului realizand asa numitul « umar inghetat ».
Durera, prezenta la debut, poate sa persiste cu o intensitate scazuta, sau
poate sa dispara si sa reapara periodic pe parcursul bolii.
Substratul anatomic il reprezinta leziunile inflamatorii ale capsulei
glenohumerale, determinand ingrosare fibroasa si constituind in timp capsula
retractila. Retractia capsulei articulare se opune special abductiei si rotatiei
(externe sau interne) a umarului si impiedica bolnavul in efectuarea unor gesturi
uzuale (ca imbracatul sau pieptanatul), sau profesionale, cand se solicita o buna
mobilitate a mambrului superior.

5)Umarul pseudoparalitic
Are la baza, perforarea, de diverse grade a tendoanelor muschilor
rotatori, aparuta de obicei pe un fond degenerativ (la peste 60 de ani) dupa
traumatisme minore.
Ruptura calotei rotatorilor poate apare insa si la tineri in urma unui
traumatism puternic, situatie in care se evidentiaza o echimoza intinsa pe fa-ta
anterioara a bratului.

B. Anamneza generala
Interogatoriul trebuie sa urmareasca unele afectiuni asociate si sa obtina date
referitoare la suferinta actuala, insistand asupra modalitatii de debut si asupra
cauzei declansante, la 20% dintre bolnavi pot fi identificatedrept cauze
traumatismale, la 50% durerile apar cu ocazia unui efort, aunei misca-ri gresite sau
aunui traumatism indirect iar la restul de 30% durerile survin fara o cauza evidenta.
Trebuie precizate caracterul durerii initiale, evolutia sa si influenta diferitelor
tratamente. In ceea ce priveste durerea pentru care bolnavul se prezinta la medic
acesta trebuie analizata precizandu-se urma-toarele :
a) Caracterul durerii este relativ greu de apreciat 
b) Calitatea durerii depinde de mecanismul ei de producere ;
c) Localizarea durerii si mai ales iradierea ei sunt date importante pe care bolnavul
ni le poate preciza ;
d) Durata durerii trebuie deasemenea analizata, uneori durerea este perma-nenta
alteori intermitenta. Durerea permanenta poate avea o intensitate constanta, sau
poate prezenta unele exacerbari, durerea intermitenta poate fi de-clansata de
anumiti factori care trebuie precizati. Durerea care prezinta o in-tensificare
nocturna sau dimineata la sculare este posibil sa aiba o origine ar-ticulara ;
e) Reproducerea poate avea loc prin miscari sau diferite manevre pe care bolnavul
le poate efectua in timpul examinarii ;
f) Factorii ce usureaza durerea sunt : repaosul la pat, diverse medicamente sau
mijloace ortopedice.

C Starea prezenta – examenul clinic

Durerile umarului sunt frecvente, la aceasta contribuind existenta, in
structura sa, a numeroase tendoane si burse. Alte cauze sunt interventia lexata si
mobilitatea extrema a acestei articulatii, cu solicitarea ei repetata in activitatea
curenta.
Examenul obiectiv poate evidentia, la inspectie, umarul tumefiat si rosu,
amiotrofie (mai ales de deltoid si de trapez), caderea umarului, modifica-ri ale
mainii (in sindromul algodistrofic ; umar-mana).
La palpare se constata puncte dureroase pe marea tuberozitate (pe care se
insera supraspinosul), in santul bicipital, pe apofiza coracoida.
Studiul mobilitatii se efectueaza punand bolnavul sa faca anumite mis-cari :
sa efectueze abductia (miscarea permite indepartarea bratului de tora-ce, cu
participarea supraspinosului si deltoidului), se efectueaza flexia (proiectia bratului
inainte), sa efectueze extensia (proiectia bratului inapoi). Pentru a studia miscarile
de rotatie se procedeaza in felul urmator : antebra-
tul fiind in semiflexie i se imprima o miscare de rotatie in jurul axului bratu-lui fie
in afara (rotatie externa), fie inauntru (rotatie interna). Miscarea de ro-tatie se poate
realiza si prin ducerea mainii la ceafa (rotatie externa) sau la spate catre coloana
dorsolombara (rotatia interna) antebratul fiind semiflec-tat pe brat (realizand un
unghi drept).
Se realizeaza apoi, examenul mobilitatii active, examinatorul opunand o
rezistenta.Durerea, care apare numai la abductie, sugereaza o tendinta a su-
praspinosului, cea care apare la rotatia interna tine de tendinita subscapularu-lui,
cea care apare la rotatia externa tine de tendinita subspinosului, iar cea care apare
numai la extensie tine de o tendinita bicipitala.
Examenul fizic trebuie sa analizeze si articulatia acromio-claviculara,
marginile articulatiei glenohumerale, manseta rotatorilor, bursa subacromia-la si
culisa bicipitala. De asemenea trebuie cautata o eventuala adenopatie a-xilara si
efectuat un examen al coloanei cervicale si al mambrului superior respectiv
(reflexe, sensibilitate).

CRITERII PENTRU SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI

a)Examenul clinic
1) In umarul dureros simplu la examenul obiectiv apreciem mobilitatea acti-va
si pasiva a articulatiei umarului si zonele sau punctele dureroase. Execu-tand
noi insine, sau punand pe bolnav sa efectueze miscari de abductie, rota-tie
interna si externa, constatam ca aceste miscari sunt posibile chiar daca ele
sunt efectuate cu o oarecare retinere din partea bolnavului, datorita durerilor.
Practic punem bolnavul sa efectueze o abductie a bratului si antebratului
flectat in unghi drept, sa duca mana la ceafa si la spate. Uneori miscare de
abductie se face initial cu usurinta, dar cand nu ajunge la un unghi de 45 de
grade bolnavul se opreste din cauza durerii ; sustinand membrul superior,
miscarea poate fi continua, este un semn al resortului ce traduce existenta u-
nei leziuni a tendonuluio supraspinosului, care producand o proeminenta, in-
tampina dificultati in trecerea prin defileul interacromiotuberozitar. La pal-
pare deosebim mai multe puncte dureroase, in functie de formatiunea anato-
mica predominanta lezata. Astfel, la bolnavii care au un semn al resortului in
timpul abductiei gasim si un punct subacromial (zona antero-externa), foarte
sensibil la insertia supraspinosului pe marea tuberozitate humerala.
La alti bolnavi distingem o zona dureroasa pe fata anterioara a
umarului, corespunzatoare tendonului bicepsului ; durerea se intensi-
fica prin rotatia externa fortata in maini, bratul atarnand pe langa
corp ; in aceste leziuni ale tendonului miscarile bicepsului sunt limita-
te nu numai rotatia externa ci si abductia.
2) La examenul obiectiv in umarul acut se constata o crestere a temperaturii
locale la nivelul umarului, uneori cu o usoara tumefactie sub forma unei
bombari pe fata antero-externa a umarului (consecinta arevarsatului abun-
dent al bursei subacromiodeltoidiana).
Orice miscare activa este practic imposibila, datorita durerii si
contracturii musculare ; se constata o oarecare mobilitate pasiva, dar
de foarte mica amplitudine, astfel incat articulatia scapulo-humerala
pare bogata. Miscarea cea mai dureroasa si in acelasi timp cea mai li-
mitata este abductia care nu depaseste adesea 30-40 grade (in acest
caz realizarea acestui unghi se face mai degraba prin vascularea omo-
platului decat prin mobilizarea propriu-zisa a articulatiei scapulo-hu-
merale). Abductia combinata cu retropulsia si rotatia externa sau in-
terna este si mai greu de realizat (bolnavul nu poate duce mana la cea-
fa sau in regiunea lombara).
3) La examenul obiectiv in umarul blocat se constata ca toate miscarile arti-
culatiei sunt reduse, atat cele active cat si cele pasive ; nu este vorba deci de
o limitare a miscarilor prin durere, ci prin leziuni ale scapulei, care limiteaza
 in special abductia si rotatia externa (este un blocaj mecanic care nu este da-
torat unei contracturi musculare, ci unui obstacol material.
4) La umarul pseudoparalitic (umarul mixt) se constata clinic o impoten-ta a
bratului ; ridicarea activa a bratului este imposibila, in contrast cu pastrarea
miscarilor pasive.

b) Examenul radiologic
Diagnosticul periartritei scapulo-humerale este un diagnostic clinic,
examenul radiologic neavand un raport esential din acest punct de vedere. Nu este
mai putin adedvarat ca examenul radiologic trebuie efectuat oricarui bolnav cu
periartrita scapulo-humerala ; ar fi o mare grerseala sa se inceapa un tratament si sa
se efectueze infiltratii oricarui bolnav cu dureri ale umarului, inainte de a ne
convinge, printr-un examen radiologic, de integritatea ex-tremitatilor humerale,
luzand o artrita sau o artroza.
Aceasta integritate este necesara diagnosticului. In periartrita scapulo-
humerala, examenul radiologic pune in evidenta calcifieri periarticulare ; e-
fectuandu-se clisee din mai multe incidente cu penetranta diferita, pot fi con-statate
calcifieri la 10-50% din bolnavi ; mai frecvent intalnindu-s calcifierea tendonului
supraspinosului, ce se observa imediat deasupra marei tuberozita-ti humerale.
Aceste calcifieri sunt ovulare sau rotunde si au un volum varia-bil (unele sunt mici,
altele sunt foarte voluminoase) ; ele nu au o semnifica-tie fiziologica, putand fi
asimptomatice, atata timp cat nu sunt insotite de procese inflamatoare.
Daca prezenta calcifierilor sint tendinoase este constanta fie in umarul
dureros simplu, fie in umarul dureros acut, in cazul acesteia din urma, se mai pot
observa calcifieri subacromiodeltoidiene, a carei inflamatie acuta consti-tuie
deseori substratul morfologic al umarului dureros acut. La unii bolnavi examenul
radiologic evidentiaza osteoporoza extremitatii superioare a humerusului, acast
lucru se constata in periartrite de lunga durata mai ales la cei cu umar blocat ;
uneori se recomanda prezenta geodelor, in special in zo-na din vecinatatea marii
tuberozitati. In umarul blocat examenul radiologic nu evudentiaza calcifierile
amintite. In acast caz este utila artrografia prin care se constata o capacitate
articulara mai scazuta (pot fi injectati numai cativa milimetrii de substanta de
contrast si 15-20 ml ca intr-o articulatie normala) si o reducere a imaginii
artrografice. Artrografia este utila si pentru diagnosticul de ruptura a calotei
rotatorilor – prezenta substantei de contrast (injectata intraarticular). In tesuturile
moi periarticulare, mai ales in bursa subacromiodeltoidiana are semnificatia unei
solutii de continuitate in capsu-la si in calota rotatorilor.

c) Examen de laborator
Principalele investigatii paraclinice utile pentru diagnosticul fizic si
diferential ale PSH sunt: examenul hematologic si testele de inflamatii (VSH,
fibrinogen, proteina C-reactiva, electroforeza proteinelor serice), testele
imunologice (testul Waller-Rose, testul latexului pentru factorul reumatoid),
examenul lichidului sinovial, biopsia musculara si osoasa, examenul radiologic
(radiografia standard, tomografia, tomografia axiala computerizata, artrografia,
artroscanerul), scintigrafia osoasa, electromio-grafia, artroscopia, ecografia,
rezonanta magnetica nucleara.

DIAGNOSTIC POZITIV SI DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Diagnostic pozitiv – in functie de “sindromul de impingere” si “sindro-mul
supraspinosului”.
Clinic “sindromul de impingere” se caracterizeaza prin prezenta unor dureri
recidivante la nivelul umarului, la subiecti tineri, in special la cei care practica
anumite sportulri (aruncari).
Durerea are un debut relativ insidios, cu o crestere gradata in inten-sitate,
accentuata de activitate, are un punct maxim la regiunea anterolate-rala a umarului,
iradiaza in brat si exacerbeaza noaptea in somn la schim-barea pozitiei. Durerea
eeste perceputa la ridicarea bratului mai ales in unghiurile 90-120° (ridicarea
bratului deasupra capului). La examenul fi-zic se constata o limitare a flexiei si a
rotatiei interne.
Semnul “impingerii” este pozitiv: se imobilizeaza scapula si se ri-dica bratul
in fata si in sus, pana deasupra capului; bolnavul resimte o du-rere imensa in
momentul in care marea tuberozitate a capului humeral vi-ne in contact cu arcul
coracoacromial (la ultimile 10 grade ale ridicarii pasive). Concomitent se poate
auzi un discret zgomot sau se pot percepe crepitatii.
Durerea, determinata prin manevra de realizare a semnului “impin-gerii”,
poate fi evitata prin injectarea a 10 ml xilina 1%, imediat sub acro-mion, cea ce
confirma diagnosticul de “sindrom de impingere”.
Bolnavii cu sindrom de impingere prezinta dureri si in timpul ab-ductiei
pasive (la 90°) si rotatiei interne. La palpare se produce o durere relativ intensa
cand se apasa marginea anterioara a acromionului.
Diagnosticul pozitiv in “sindromul supraspinosului”
Clinic, tendinita degenerativa este intalnita la barbati de peste 50 ani, cu
activitate fizica intensa, suferinta aparand de partea mai intens so-licitata. Ea poate
fi asimptomatica multa vreme pana la momentul declan-sarii durerilor de catre un
traumatism sau o silicitare excesiva. Durerea este resimtita de obicei in
profunzimea umarului, imprecis localizata; se intensifica in timpul noptii mai ales
cand bolnavul este culcat pe partea a-fectata impiedicandu-l sa se odihneasca. La
examenul obiectiv se constata o limitare a miscarilor umarului, mai ales a
abductiei. Durerea maxima este perceputa de bolnav in cursul miscarii de abductie
intre unghiul de 70° si cel de 100°, cand solicitarea supraspinosului este maxima.
In suferintele cronice (cu o durata de peste 3 luni) sau in rupturile
mansonului rotatorilor, se constata hipotrofie si scaderea fortei musculare.
La palpare se provoaca o sensibilitate deosebita sub acromion la 1-2 cm de
marea tuberozitate. In caz de alte tendinite (tendinita bicipitala), la nivelul micii
tuberozitati (tendinita subscapularului) in zona inferolate-rala a marii tuberozitati
(tendinita subspinosului sau micului rotund).
Diagnostic diferential
Durerile umarului sunt determinate de 3 tipuri de sumerinte:
a) afectiuni ale structurilor umarului (in exclusivitate), de regula unilate-rale; b)
afectiuni ale umarului, in cadrul unor determinari poliarticula-re, de regula
bilaterale; c) afectiuni ale unor organe situate la distanta, durerea fiind referata
la nivelul umarului. Primele doua tipuri de sufe-rinte sunt determinate de
leziuni intrinseci ale umarului, iar cel de-al doilea tip de leziuni extrinseci.
In PSH durerea este generata de afectarea structurilor umarului
(grupa a). Diagnosticul diferential trebuie facut cu celelalte afectiuni din grupa a,
ca si cu afectiunile din grupele b si c.
a) Afectarea structurilor umarului – in exclusivitate – de regula unilatera-la,
inafara formelor clinice ale PSH: artroza glenohumerala, umarul “Milwaukec”,
osteonecroza aseptica a capului humeral, artrita septica, artrita tuberculoasa,
tumorile primitive (osteosarcomul, mielomul) sau secunda-re (metastazele
osoase), distrofia simpatica reflexa, traumatismele umaru-lui, guta, pseudoguta.
b) Afectarea umarului, in cadrul unor determinari poliarticulare: poliartri-ta
reumatoida, spondilita anchilozanta (forma rizomelica), polimiozita, artrita
psoriazica, fibrozita.
c) Afectarea unor organe situata la distanta (dureri referate): nevralgia
cervicobrahiala (discopatii cervicale), sindromul Pancoast-Tobias, a-fectiuni
biliare (litiaza) si afectiuni cardiace (coronariene).

EVOLUTIA BOLII
Evolutia umarului dureros simplu este favorabila, vindecarea pro-ducandu-se
in cateva saptamani sau cel mai mult in cateva luni fie spon-tan, fie in urma
tratamentului. Uneori insa durerea se poate agrava, uma-rul dureros simplu
devenind umar dureros acut, hiperalgic.
Uneori evolutia spontana spre vindecare necesita 1-2 ani. La uma-rul blocat
evolutia este indelungata; in lipsa unui tratament adegvat, blo-cajul umarului poate
persista cateva luni; cu timpul insa, uneori dupa 6 luni, umarul incepe sa se
libereze si majoritatea bolnavilor isi recupereaza in intregime mobilitatea.
Perioadele de exacerbare a durerilor pot sa dureze de la cateva zile pana la
cateva saptamani. La umarul dureros acut evolutia este uneori tre-nanta durerile
acute durand mai multe luni si nevrozand bolnavul; cel mai adesea, dupa cateva
saptamani durerile diminua treptat in intensitate, pana ce dispar complet.
Subliniem caracterul recidivant al umarului dure-ros acut. Evolutia PSH de cele
mai multe ori se termina obisnuit in cateva saptamani, dupa care bolnavul isi poate
relua ocupatiile. Uneori ramane o senzatie de jena desteptata de oboseala sau de
frig si umezeala.

PROGNOSTIC
Evolutia poate fi de multe ori indelungata (cateva luni), prognosti-cul este in
general favorabil, obtinandu-se in urma unui tratament preco-ce, complet si
sustinut de recuperarea totala a acestei articulatii si realiza-rea miscarilor mai
complexe si dificile.
Totusi prognosticul poate fi nefavorabil in urmatoarele situatii:
1) sunt afectate mai multe elemente anatomice ale articulatiei (rupturi musculare,
tendoane, bure, filete nervoase);
2) afectarea simultana a ambelor articulatii scapulo-humerale bolnave
3) varsta inaintata la care:
- modificarile degenerative sunt importante
- riscul rupturii mansonului rotatorilor este mai mare
- pot exista leziuni similare si la alte articulatii (sold, genunchi)
- se asociaza de multe ori o patologie multipla (caracteristica varstnicu-lui) se
impune o politerapie (existenta ulcerului peptic impiedica ad-nimistrarea de
antiinflamatoare nesteroidiene orale, complicatii car-diovasculare contraindica
fizioterapia etc.)
4) anumite forme clinice de periartita scapulo-humerala; exemplu: tendi-nita
calcifianta (datorita prezintei microcalcifierilor insensibile) evolueaza cronic, cu
numeroase perioade de exacerbare;
5) administrarea tardiva a tratamentului; in formele evoluate de PSH, di-versele
mijloace terapeutice nu sunt suficiente.

TRATAMENTUL
Tratamentul periartritei scapulo-humerale are ca obiectiv sa calme-ze
durerea, sa combata inflamatia si tendinta in fibroza, sa amelioreze mobilitatea
articulara. Intensitatea si complexitatea tratamentullui depind de forma clinica a
bolii. Astfel in umarul dureros simplu acut se recomen-da repaus absolut al
articulatiei (bratul este sustinut intr-o esarfa). La u-marul pseudoparalitic
tratamentul este cel chirurgical. In general in toate fazele de PSH tratamentul se
imparte in:
a) igieno-dietetic
b) evolutia starii psihice
c) medicamentos
d) balneofizical:
- hidroterapie
- electroterapie
- masaj
- kinetoterapie
- examen CFM
- terapie ocupationala
e) cura balneoclimatica.

Tratamentul igieno-dietetic
Tratamentul igienic consta in punerea in repaus a umarului afectat. In caz de
dureri acute, intense, repausul trebuie realizat prin imobilizarea membrului
superior cu ajutorul unei esarfe, mentinandu-l in adductie. Re-pausul nu trebuie
exagerat (ca intensitate) si nici prelungit (ca durata), a-vand in vedere faptul ca el
poate contribui la aparitia capsulitei retractile si a sindromului distrofiei simpatice
refflexe.
Tratamentul dietetic consta intr-un regim alimentar hiposodat ca urmare a
tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene.

Evolutia starii psihice

Evolueaza in puseuri declansate de un stres psihic sau de alti agenti
etiologici, pe un fond de acalmie ce se reduce progresiv pe masura recidi-varii
puseurilor.

Tratamentul medicamentos
Acesta este util din faza acuta si va consta in antalgice, vitamine, infiltratii si
la nevoie antibiotice. La umarul dureros simplu ca medicatie se aplica aspirina, se
fac infiltratii cu acetat de hidrocortizon. Dupa ceda-rea durerilor , la umarul
dureros acut se administreaza fenilbutazona sau indometacinul. De asemenea se fac
miscari pentru a se evita anchilooza. Deci atat in umarul dureros simplu cat mai
ales in umarul dureros acut, mobilizarea (activa si pasiva) va fi prudenta, treptata.
In umarul blocat in faza initiala (de infiltratie activa, insotita de du-reri), este
utila corticoterapia generala. In fazele tardive orice tratament medicamentos este
inutil. Tratamentul esential este kineziterapia sau bal-neo-kineziterapia, razele
infrarosii (IR), ultrascurtele (US). Unele inter-ventii chirurgicale ( extirparea
focarului calcifiat, sectionarea tendonului bicipital, denervatia articulara) au
indicatii restranse si rezultate greu de apreciat.
Tratamentul umarului pseudoparalitic este chirurgical – sutura ten-donului
rupt.

Tratamentul balneo-fizical
In terapia periartritei scapulo-humerale se poate vorbi despre un tratament
profilactic si unul curativ.
Tratamentul profilactic
Profilaxia PSH prevede indepartarea focarelor de infectie mai ales din sfere
oterino-laringologice si in acest fel se fac iradierile faringelui cu ultraviolete care
alaturi de alte masuri sunt foarte pretioase (CFM, hidro-terapia si masajul tonifica
musculatura si aparatul ligamentar prevenind in feul acesta aparitia bolii.
Tratamentul curativ
Este complex in functie de faza evolutiva in care se afla bolnavul. Se aplica:
- tratamentul igieno-dietetic – in faza initiala in care predomina leziuni-
le inflamatoare se recomanda repausul membrului afectat pana ce feno-menele
dureroase se atenueaza. Dieta fara sa ridice un regim special, este bine sa se prefere
un regim hiposodat. Tratamentul cu agenti fizici are un rol important in toate
stadiile bolii; acest tratament cuprinde:
- electroterapia
- hidroterapia
- masajul.
 Obiectivele acestui tratament sunt urmatoarele:
- combaterea fenomenelor inflamatorii
- calmarea durerii
- refacerea troficitatii tesuturilor
- recuperarea functionalitatii umarului.
Stadiul acut are doua faze:
- o prima faza in care clinic predomina durerea moderata, iar anatomo-
patologic leziunile degenerative necrotice si inflamatorii in tendonul su-
praspinosului;
- a doua faza care se manifesta clinic prin durere vie si impotenta functio-nala iar
anatomo-patologic prin extinderea procesului de la tendon la bursa si tesutul
celular subdeltoid.In acest stadiu este indicata numai o te-rapie cu agenti fizici
(in conditiile de clinica), asociata terapiei medica-mentoase. In stadiul cronic al
bolii daca bolnavul nu a facut la timpul ne-cesar tratamentulindicat, boala
evolueaza si ajunge la faza a III-a caracte-rizata clinic prin dureri minime, iar
anatomo-patologic printr-o anchiloza fibroasa periarticulara.

Electroterapia
Din procedurile de electroterapie sunt foarte utile in aceasta boala curentii
diadinamici, curentul galvanic asociat, ionoterapiia medicamen-toasa (novocaina,
calciu), bai galvanice bicelulare, ultraviolete in doza eritem.
Tot din electroterapie mai folosim:
- bai de lumina partiala 10-15 minute
- diatermia cu unde scurte in doze medii 8-10 ms
- ultrasunete.
Curentul galvanic
In raport cu localizarea proceselor patologice si de faza lor de evo-lutie,
procedam la felul de aplicare a curentului continuu.
In sindroamele de umar dureros utilizam o aplicare transversala cu doi
electrozi egali, unul anterior, altul posterior, intensitatea curentului va fi mica, 15-
20 minute. Aceasta procedura este preferata fata de oricare alta mai ales in PSH,
unde se poate aplica si in faza acuta. Aplicarea unui electrod pe umar se poate face
in cazurile in care dorim sa face o galvani-zare longitudinala de-alungul traiectariei
unui vas sau nerv. In cazul aces-ta, electrodul al doilea va fi pus pe antebrat, palma
sau vom utiliza o vana de maini.
Ionoterapia medicamentoasa (novocaina, calciu)
Pentru a face o ionizare avem nevoie de toata aparatura si utilajele necesare
pentru o galvanizare. Avem deci un pantostat cu toate anexele lui (cabluri,
electrozi, cordon, legatura cu pamantul, tesatura hidrofila).
Ceea ce diferentiaza ionizarea de galvanizare este numai inhibarea tesutului
hidrofil cu o solutie medicamentoasa in loc de apa. Pentru o efi-cacitate maxima
vom folosi electrozi activi ceva mai mici decat in cazul galvanizarilor. Polul activ
va fi dependent de incarcarea electrica a soluti-ei medicamentoase. Substantele
incarcate pozitiv (novocaina, calciu) de-catonii, se vor pune totdeauna la polul
pozitiv (anod), iar substantele in-carcate negativ, adica anionii se vor pune
totdeauna la polul negativ (ca-tod). Luam o bucata de tesatura hidrofila, o imbibam
in solutia de ionizat si apoi o aplicam pe tegument pe locul dorit. Lucram cu apa
distilata pen-tru a inlatura prezenta ionilor paraziti din apa de la robinet. Pozitia
elec-trrozilor este de preferinta cea transversala. Dupa aplicare fixam electrozii cu
benzi de cauciuc, fasa elastica sau saculeti de nisip si controlam inca o data toate
contactele. Mai departe se procedeaza la manevrarea obisnuita a pantostatului.
Curentul diadinamic:
a) In mod obisnuit, daca medicul nu prescrie alta indicatie vom incepe cu DF de
100, tinp de 15-20”, durata necesara pentru adaptare, dupa care
conductibilitateea electrica a tegumentului ajunge la un maxim;
b) Reducerea cu 1-2 mA intensitatea si trecem la un curent MF de 50, timp de 15-
20”. In acest interval de timp crestem intensitatea cat se poate de mult, pana
aproape de pragul senzatiei neplacute. Este faza de adaptare a sensibilitatii.
c) La sfarsitul celor 30-40” se poate trece la CDD modulatcu lunga perioada fara
sa mai fie nevoie sa acordam o atentie deosebita inten-sitatii curentului.
Durata tratamentului este un factor important in terapia cu diadina-
mici. In general nu este nevoie sa se prelungeasca o sedinta peste 4-5 mi-nute. De
obicei facem o singura sedinta pe zi, la nevoie putem sa facem chiar doua sedinte
pe zi.
In aplicatiile curente obisnuite se fac 6-8 sedinte, urmate de pauza de 6-10
zile, dupa care eventual se poate incepe cu a doua serie de 6-8 sedinte.
Ultrascurte (UUS)
Pentru ca rezultatele sa fie cat mai bune in terapia cu UUS trebuie sa
efectuam procedura cu multa atentie. La aplicarea UUS trebuie sa se urmareasca:
bolnavul, electrozii si aparatul.
Bolnavul este culcat pe o canapea de lemn cu o saltea de burete de cauciuc.
Canapeaua sau patul sa nu aiba piese metalice, deci evitam cana-pelele cu arcuri,
cele cu somiere sau paturile de fier.
Trebuie inlaturate toate obiectele metalice de pe bolnav, deoarece ele
concentreaza campul electric si ar putea provoca arsuri la lorul de contact al
metalului cu tegumentul (ceas, chei, inele, bratari, etc.).
Aparatele gipsate pot sa ramana pe bolnav tinand seama de faptul ca razele
trec prin ele. Bolnavul este rugat sa pastreze aceeasi pozitie in tot timpul
procedurii, deoarece la fiecare miscare se modifica rezonanta, aparatul se
dezacordeaza si scade intensitatea curentului, eliminandu-se astfel efectul.
Pentru procedurile locale preferam electrozii din sticla Scliophake.
In periartrita se folosesc monodele si minodele.
Diatermia cu unde scurte
Nu sunt necesari doi electrozi, nu este nevoie sa se faca acordarea aparatului,
nu trebuie sa avem grija ca se poate modifica rezonanta prin miscarea cat de mica a
bolnavului in timpul sedintei.
Bolnavul va fi dezbracat partial, culcat pe o canapea sau va sta pe un scaun
intr-o pozitie comoda ca sa permita iradierea regiunii. Apropiem emitatorul prin
mobilizarea bratului de sustinere. Alegem un localizator circular cand dorim o
incalzire maxima la periferia suprafetei iradiate, unul dreptunghiular cand dorim o
incalzire maxima la centrul zonei ira-diatesau unul cilindric atunci cand urmarim o
incalzire uniforma.
Distanta de la fata inferioara a localizatorului pana la tegument va fi de cca.
2-5-10 cm in raport cu marimea suprafetei pe care o iradiem.
Directia localizatorului va fi de preferinta perpendiculara pe supra-fata
tegumentului.
Dupa ce am asezat si emitatorul cu localizatorul pe regiunea de tra-tat,
procedam la manevrarea aparatului.
Dozarea intensitatii este in functie de tensiunea curentului aplicat pe
magnetron, de suprafata sectiunii si dimensiunea localizatorului, de distanta fata de
tegument, de directia fasciculului de unde, de grosimea stratului celulo-adipos al
regiunii.
Dozele obisnuite cu care se lucreaza sunt cuprinse intre 40-150 W, respectiv
20-74 mA.
Durata iradierii variaza in limite destul de largi, de 5-30 minute, media fiind
intre 10 si 15 minute. Se pot face aplicatii pe o singura regiune sau aplicatiii
succesive pe mai multe locuri. Sedintele se fac zil-nic sau la doua zile. Numarul
total de sedinte pe serie va fi de 7-15, dupa care urmeaza o pauza de 2-3
saptamani; apoi se poate incepe o noua serie de sedinte.
Baile de lumina
Bolnavul dezbracat se aseaza pe pat in decubit ventral sau dorsal, dupa
scopul urmarit si se aseazaa baia de lumina pe regiunea indicata. Pentru a crea un
spatiu inchis, se acopera baia impreuna cu bolnavul cu un cearceaf si o patura. I se
aplica o compresa rece pe frunte. In functie de scopul urmarit bolnavul va sta in
baie intre 5-20 minute in functie de boala. Dupa expirarea timpului prescris se
aplica bolnavului o procedura de racire partiala (spalare cu apa la 22°).

Hidroterapia
Definitia si domeniul hidroterapiei au variat atat in epoca empiris-mului cat
si in perioada studiilor stiintifice. S-a luat de la inceput in consi-derare numai
factorul apa si s-a definit hidroterapia ca fiind acea parte a fizioterapiei care
intrebuinteaza apa la diferite temperaturi si stari de agregare, in aplicatii interne si
externe.
Studiul aplicatiei interne a apei privind toate procesele vitale a trecut mai
tarziu in domeniul terapiei balneare, iar hidroterapia s-a marginit mai mult in
aplicata externa. Hidroterapia in aplicatia externa actioneaza nu numai prin
temperatura apei si manipulatiile mecanice cu care se asociaza aproape
intotdeauna.
Procedurile de hidroterapie aplicata in PSH
Procedurile care se aplica au rolul sa recupereze functionalitatea umarului si
sunt:
1) – comprese reci – cu actiune antiinflamatoare, la 15°, pe loc dureros, schimbate
din 5 in 5 minute sau cu hidrofor cu o durata de o ora repetate de 2-3 ori pe zi;
2) – comprese Priessnitz – au actiune resorbtiva, aplicate dupa amenda-rea
fenomenelor pe regiunea afectata si zonele apropiate, cate o ora in timpul zile si
in mod permanent noaptea;
3) – dusul cu aer cald – aplicat dupa ce dispar fenomenele inflamatorii, procedura
din cadrul termoterapiei cu o durata de 6-8 minute;
4) – baile ascendente de maini – 35-39°C, timp de 15-20 minute;
5) – baile cu plante medicinale – timp de 10-15 minute;
6) – impachetarile cu parafina sau namol;
7) – kinetoterapia – de 38°, timp de 20 minute;
8) – dusul subacval – cu o presiune de 1,5-2 atmosfere si durata de 6-8 minute;
9) – bai de aburi – timp de 10 minute.
Toate aceste proceduri sunt urmate de masaj si CFM. Tot in PSH
mai sunt indicate proceduri termale ca: aerul cald, lumina, namolul, pro-ceduri a
caror tehnica de aplicare, este in stransa legatura cu procedurile hidrice, intra
deasemenea in cadrul hidroterapiei, capatand denumirea co-recta de
hidrotermoterapie.

Masajul in periartrita scapulo-humerala

Masajul este o combinatie de manipulatii, de prelucrari mecanice multlipe,
aplicate sistematic asupra organismului, cu mana sau cu apara-te special construite,
in scopuri terapeutice sau igienice. Aceste prelucrari, care se executa in majoritatea
cazurilor cu ajutorul mainilor (manipulatii), constau din diferite forme de neteziri,
apasari, framantari, stoarceri, fricti-uni, vibratii, scuturari sau lovituri usosare sau
puternice, numite manevre de masaj. Masajul trebuie adaptat la caracteristica
anatomica a regiunii, e-volutia bolii, starea generala a bolnavului, sexul, varsta si
starea psihica a acestuia.

Actiunea fiziologica a masajului

In timpul masajului pornesc spre sistemul nervos central (SNC) im-pulsuri
nervoase, fie prin framantari care excita proprioceptorii muschi-lor, tendoanelor si
a altor tesuturi, fie prin impulsuri plecate de la recepto-rii cutanati, in urma
netezirii si stoarcerii. Aceste impulsuri aferente, apa-rute in timpul prelucrarii
grupelor musculare si a altor tesuturi, ajunse la SNC, maresc excitabilitatea si
intaresc starea functionala a scoartei cere-brale. Efectele masajului se reflecta atat
prin senzatiile obiective ime-diate ale bolnavului, ca: senzatia de caldura placuta in
regiunea supusa masajului, senzatia de relatare, de usurare a miscarilor cat si prin
modifi-carile functionale immediate sau mai indepartate. Putem clasa in doua mari
categorii modificarile produse de masaj:
1) – locale –
a) calmarea durerilor (mialgii, nevralgii, altralgii);
b) hiperemia locala (reflectata prin ridicarea temperaturii locale, colora-rea
tegumentului);
c) accelerarea circulatiei locale;
d) indepartarea stazelor locale;
e) accelerarea proceselor de resorbtie;
2) – generale –
a) stimularea functiilor aparatului circular;
b) ale aparatului respirator (cresterea capacitatii vitale, cresterea schim-burilor
respiratorii);
c) cresterea metabolismului bazal;
d) imbunatatirea starii psihice;
e) imbunatatirea somnului;
f) indepartarea oboselii musculare.
Cercetarile lui Sarkisov-Sarazin si Dekin, arata superioritatea folo-
sirii masajului pentru indepartarea oboselii musculare fata de folosirea o-dihnei
pasive. De asemenea arata efectele nocive ale masajului prelungit.
Indicarea si aplicarea masajului respecta in general principiile de baza ale
kinetoterapiei (individualizarea, dozarea, antrenarea), in raport cu afectiunea
pacientului si cu scopul urmarit prin aplicarea lui. In con-cluzie masajul are
influente pozitive asupra circulatiei sanguine si limfa-tice si a elasticitatiii pielii si
a fibrelor musculare. De asemenea un rol deosebit il are indepartarea produselor
patologice din organism, in reface-rea mobilitatii articulatiei scapulo-humerale in
periartrita, precum si a al-tor articulatii in alte boli in imbunatatirea nutritiei pielii
si a tesuturilor in influenta psihicului si in marirea fortei de activitate a fibrei
musculare.

Delimitarea regiunii
Articulatia centurii scapulo-humerale:
1) – articulatia sterno-claviculara – care leaga capul sternal al claviculei,
manubriul sternal al claviculei si cartilagiul primei coaste. Deosebim o capsula
articulara, un disc articular si numeroase ligamente.
2) – articulatia acromio-claviculara – leaga extremitatea laterala a clavi-culei cu
acromionul omoplatului, intarita de ligamentul acromio-clavi-cular si coraco-
clavicular. Articulatia umarului sau articulatia scapulo-humerala este cea mai
mobila din organism. Capul humerusului pa-trunde in cavitatea glenoida a
omoplatului, a carei suprafata este mari-ta datorita existentei unui buchet
articular in forma de inel. Capsula ar-ticulara este intarita de ligamente auxiliare
(ligamentul gleno-humeral superior, iferior, lateral si mijlociu).

Descrierea anatomica a umarului

Centura scapulara leaga oasele membrului superior de scheletul trunchiului
si este formata din: clavicula si omoplat.
Clavicula este un os lung, pereche in forma de S turtit, orientata trans-versal,
situata in regiunea anterosuperioara a toracelui, de o parte si de alta a manubriului
sternal. Este formata dintr-un corp si doua extremitati. Corpul claviculei: portiunea
mediala este convexa anterior, iar portiunea laterala este convexa posterior.
Extremitatea mediala (sternala) este mai voluminoasa si prezinta o fateta articulara
pentru manubriul sternal. Ex-tremitatea laterala (acromiala) turtita de sus in jos
prezinta deasemenea o fateta articulara, ovulara, pentru articulatia cu acromionul.
Fata superioa-ra a claviculei este neteda. Fata inferioara prezinta o portiune
mijlocie, un sant longitudinal (santul subclavicular), in care se insera mschiul
subcla-vicular. Medial de acest sant, catre extremitatea mediala se afla tuberozi-
tatea costala, pe care se insera ligamentul costo-clavicular. Lateral de sant se
gaseste tuberozitatea coracoida pe care se insera ligamentele coraco-claviculare.
Omoplatul este un os pereche plat, de forma tringhiulara cu baza in sus, situat in
regiunea dorsocraniala a toracelui. Prezinta de studiat doua fete, trei margini si trei
unghiuri (cranial, caudal si lateral).
Fata centrala este concava. Acopera spatiul cuprins intre coastele a doua si a
saptea. Pe ea se insera muschiul subscapular. Fata dorsala, pre-zinta in partea
superioara o lama osoasa numita spina omoplatului, care porneste libera (apofiza)
deasupra unghiului lateral, numita acromion. Acromionul prezinta o fateta
articulara pentru clavicula. Pe spina obser-vam o mica suprafata triunghiulara –
trigonul spinei si un tubrecul – tu-berculul trapezului. Spina imparte fata dorsala a
scapulei in doua:
- fosa supraspinoasa, in care se afla mansonul supraspinos;
- fosa subspinoasa, mai mare, ocupata de muschiul subspinos.
Unghiul lateral al scapulei este voluminos. Prezinta o cavitate arti-
culara – cavitate glenoida – pentru humerus. In centrul cavitatii gasim tu-berculul
intraglenoidian. Deasupra unghiului lateral se afla apofiza cora-coida, pe care se
insera muschiul coracobrahial si tendonul scurt al bicep-sului. Marginea craniala a
scapulei prezinta incizura scapulara prin care trece nervul suprascapular.
1) – lateral (deltoidul)
2) – ventral (marele si micul pectoral, subclavicularul, coracobrahialul)
3) – dorsal (supra si subspinosul, marele si micul rotund, subscapularul).
Grupul lateral
Deltoidul ocupa umarul ca un manson, avand originea in forma de potcoava
pe marginea craniala a scapulei si claviculei iar insertia sub for-ma de V in treimea
proximala a humerusului.
Grupul ventral
Marele pectoral are originea sub forma de evantai pe clavicula, partea
respectiva a sternului si primele 6 cartilagii costale, iar insertia pe baza laterala a
santului bicipital al humerusului.
Micul pectoral situat sub precedentul, are originea pe fata externa a coastelor
3, 4 si 5 iar insertia pe apofiza coracoida.
Subclavicularul – de aspect fuziform, are originea pe primul carti-laj costal,
iar insertia pe fata caudala a claviculei.
Coracobrahialul – are originea pe varful apofizei coracoide
printr-un tendon comun cu scurta portiune a bicepsului, iar insertia pe fata mediala
a humerusului in treimea medie.
Grupul dorsal
Supraspinosul – are originea in fosa supraspinoasa a scapulei iar insertia pe
fata craniala a marii tuperozitati humerale.
Subspinosul – are originea in fosa subspinoasa si pe spina scapulei, iar
insertia pe fata medie a marii tuberozitati humerale.
 Marele rotund – are originea pe fata dorsala a scapulei, iar insertia pe baza
mediala al santului bicipital al humerusului.
Micul rotund – are originea pe fata dorsala a scapulei iar insertia pe marea
tuberozitate humerala.
Subscapularul – are originea sub forma de evantai in fosa scapula-ra, iar
insertia pe mica tuberozitate humerala.

Tehnica masajului in periartrita scapulo-humerala

In primul rand inainte de inceperea masajului ne vom asigura ca nu exista
contraindicatii, atat in prezenta unor leziuni cutanate, indiferent ca este vorba de o
plaga infectata, un furuncul sau o infectie tumorala necu-noscuta de bolnav, ce pot
fi tumori benigne sub forma de lipom sau poate ascunde un cancer al pielii, o
metastaza. In acest cez recomandam bolna-vului sa se adreseze unui medic pentru
precizarea diagnosticului.
Inainte de efectuarea masajului maseurul se va pala pa maini si va avea grija
sa execute masajul numai pe o piele ingrijita.
Pentru executarea in bune conditii a masajului sunt necesare:
1) – o banca sau o bancheta confectionata din lemn sau metal, cu o reze-matoare
mobila, pentru cap si care trebuie sa aiba urmatoarele dimensiuni:
- lungimea 1,95 cm
- inaltimea 72-75 cm
- latimea 60-65 cm
2) – un scaun cu speteaza scurta, pentru a putea manipula usor asupra ce-fei,
gatului, umerilor si asupra partii superioare a spatelui si a toracelui.
3) – cateva scaune rotative pentru pacienti si maseuri.
Ca reguli de igiena de care trebuie sa tina seama maseurul inafara
de spalatul pe maini mai sunt: taierea unghiilor, fara ceasuri si inele pe mana in
timpul executarii masajului; spalarea mainilor dupa fiecare ma-saj; cearceaful
folosit de client sa fie individual si curat etc.. Pentru exe-cutarea masajului la umar,
bolnavul va fi pus pe pat sau pe un scaun cu mana in sold daca poate, iar daca nu
sprijinita pe pat. Partea inferioara a corpului este invelita intr-un cearceaf. Masajul
acestei regiuni cuprinde:
- masajul regional
- masajul zonal
- masajul selectiv
- kinetoterapia
Se incepe masajul la umar cu cel regional care incepe cu netezi-
rea cu amandoua palmele intinse, incepand de la varful deltoidului cu o mana
alunecand pe trapez, iar cu cealalta pe pectoral. Acesta manevra este de introducere
si se executa de 7-10 ori avand scop pentru pregatirea musculaturii, pentru
executarea celorlalte manevre care sunt excitante. Deci este o manevra de incalzire
si pregatire pentru celelalte manevre. O alta forma de netezire este o manevra
usoara care produce la inceput o va-
soconstrictie a vaselor sanguine iar facuta in timp mai indelungat produce o
vasodilatatie. Ea ridica temperatura locala deci produce hiperemia si are rol
terapeutic. De asemenea netezirea imbunatateste functia glandelor se-
bacee, sudoripare, circulatia sanguina si limfatica, are influenta pozitiva asupra
nervilor. Mai are rol mecanic asupra tesutului conjunctiv imediat de sub tegument
ce consta din modificari fizice ce au rol in tesuturi in ur-ma presiunilor executate
de mana masorului. In tegument exista formati-uni nervoase multiple,
sensibilitatea la presiune, caldura si durere care se transmite ca prima senzatie la
SNC. Miscarile lente, ritmice, executate cu blandete au efect sedativ asupra SNC.
In tegument exista si o cantitate foarte mare de vase capilare care, sub efectul
masajului primesc o cantita-te foarte mare de sange, deci se deschide un numar mai
mare de capilare astfel ca intreg teritoriul sa fie bine irigat. Prin urmare, circulatia
periferi-ca este stimulata. Prin stimularea circulatiei se realizeaza o intensificare a
schimburilor nutritive. Sangele aduce o cantitate mai mare de oxigen cat si de
substante nutritive ca: glucide, lipide, protide, vitamine si substante minerale ce
maresc vitalitatea tesutului afectat. In acelasi timp, prin acti-unea mecanica a
masajului este stimulata si circulatia din vasele limfati-ce. Tot prin netezire se
combate procesul de atrofie si hipertrofie a tegu-mentelor stimuland secretia
interna si externa a pielii.
Dupa aceasta manevrea la sajul umarului urmeaza framantarea care se
executa mai intai cu o mana, incepand cu regiunea axilara pe mis-chiul trapez,
spinos si subspinosin in 2-3 straturi tot de 2-3 ori, apoi se trece pe partea anterioara
a muschiului deltoid si pe partea mediana a a-cestuia, dupa care se executa
netezirea de intrerupere, urmata de framan-tarea cu doua maini si cea contratimp,
tot de 2-3 ori, executandu-se tot pe aceleasi directiica la framantarea cu o mana.
Dupa fiecare manevra se fa-ce netezirea de intrerupere. Dupa aceste forme de
framantare urmeaza ge-luirea, care este tot una din formele framantarii, manevra
executata in di-rectia fibrelor musculare, cu scop in indepartarea bursitelor si
stazelor se-roase dupa care se executa o alta manevra a masajului numita
mangaluire care este tot o forma a framantarii ce are ca scop antrenarea tuturor
mase-lor mudculare. Framantarea cu toate formele ei este o manevra cu efect
tonifiant al musculaturii, ea stimuland contractibilitatea musculara, mus-chii
capatand o elasticitate mai mare. Tot prin framantare se imbunatates-te nutritia
tesuturilor musculare; framantarea fiind o manevra cu efect mecanic asupra vaselor
si fibrelor musculare. Deci se imbunatateste schimbul de substante energetice
necesare: proteine, substante metaboli-ce, vitamine si substante minerale. Tot prin
framantare se elimina toxine-le, formate in timpul metabolismului infiltratelor.
Deci framantarea are un efect excitant asupra SNC.
Dupa aceasta manevra urmeaza alta manevra numita frictiune care se
executa mai intai in jurul artculatiei omoplatului facandu-se cu doua degete, apoi
pe muschiul subclavicular si pe deltoidian. Se face apoi fric-tiunea la articulatia
propriu-zisa cu miscari excitante deget peste deget, de sus in jos, stanga-dreapta,
circular dreapta, circular stanga, pornindu-se de la acromion pana sub axila.
Frictiunea este o manevra stricta si importan-ta a articulatiei si are ca scop
indepartarea proceselor inflamatorii din in-teriorul articulatiei, a burselor seroase si
este o manevra profunda, exci-tanta, executandu-se de 3-4 ori. Deci frictiunea este
o manevra specifica articulatiilor, ligamentelor, tendoanelor si santurilor
intramusculare. Prin ea se indeparteaza stazele de la nivelul articulatiilor, ajuta la
absorbtia li-chidelor interstitiale si deasemenea indeparteaza depunerea de
substante minerale la nivelul capsulelor articulare si ligamentelor care duc la anchi-
loze. Se recomanda frictiunea si pe punctele dureroase, numit masaj punctiform
care da rezultate foarte bune. Efectul frictiunii se explica tot prin actiunea
mecanica, prin activitatea circulatiei, prin stimularea schim-burilor nutritive, prin
inrosirea tegumentelor, prin diminuarea sensibilita-tii locale, prin scaderea
contracturii musculare, prin reducerea starilor de incordare nervoasa a bolnavului.
Dupa aceasta manevra importanta ur-meaza o alta manevra numita baterea sau
tapotamentul, care se poate exe-cuta cubital, caus sau pumni pe muschiul deltoid si
pe trapez, iar pe mus-chil pectoral se face doar cu partea cubitala. Baterea este cea
mai excitan-ta manevra si se adreseaza maselor de muschi mai dezvoltate. Ea se
reali-zeaza prin lovituri ritmice, usoare, cu mana foarte relaxata, fie din articu-latia
pumnului, cotului sau umarului. Ea se face transversal pe fibrele musculare si
actioneaza prin contraexcitarea lor. Are influneta asupra ter-minatiilor nervoase
periferice, reduce sensibilitatea, produce un aflux de sange in regiunea masata,
produce hiperemie si ridica temperatura locala, stimuland activitatea pielii,
glandelor si tesuturilor.
Urmeaza apoi ultima manevra a masajului si anume vibratia, mane-vra
sedativa, de calmare a regiunii, in urma celorlalte manevre excitante. Vibratia
influenteaza nervii senzitivi si motori, astfel calmand durerea ri-dica temperatura
locala si produce hiperemia. Masajul regional depaseste limitele regiunii de masat.
Deci prin acest masaj, masam inafara regiunii scapulo-humerale si regiunea
pectorala si cea a spatelui, precum si mus-chiul deltoid. Masajul general dureaza 7-
8 minute.
Masajul zonal
Dupa masajul regional ne axam pe masajul zonal – adica masajul articulatiei
propriu-zise – care se face prin netezirea articulatiei punand policele sub axila si
indexul se pune pe acromion pornind cu netezirea pana la subaxila sau ducem
mana bolnavului in antepulsie si cu cealalta mana facem netezirea cu partea
cubitala a mainii muland articulatia pe partea ei posterioara de 2-3 ori, incepand
imediat si frictiunea tot pe ace-asi directie, pornind de la acromion cu deget peste
deget, cu miscari circulare pana sub axila.
Apoi ducem mana bolnavului in retropulsie, dupa care facem nete-zirea pe
partea anterioara articulatiei umarului tot cu partea cubitala a mainii si cu miscari
circulare de frictiune pana sub axila. Acest masaj du-reaza 3-4 minute.
Masajul selectiv
Urmeaza masajul selectiv care se adreseaza punctelor dureroase sau unui
muschi afectat. In cazul periartritei poate fi afectat muschiul del-toid, caruia ii
atribuim un masaj cu netezire, framantare si batere. Acest masaj poate dura 1-2
minute.
Kinetoterapia
Dupa masajul selectiv urmeaza kinetoterapia, care se face la ince-put prin
miscari pasive, care sunt la umar:
- antepulsie – unde tinem priza pe umar si contrapriza pe cot ducand mana
bolnavului prin usoara vibra-tie in antepulsie, pana la un unghi pe care-l poate
face bolnavul;
- retropulsie – priza este tot pe umar si contrapriza pe plica cotului care se face
tot prin usoara vibratie miscand mana catre spatele bolnavului.
Miscarile de antepulsie si retroplsie sunt executate in jurul unui ax
transversal pe plan sagital:
- rotatie interna (in jurul unui ax vertical)
- rotatie externa (in jurul unui ax vertical)
- abductie si adductie executate in plan frontal in jurul unui ax sagital.
Pe langa aceste miscari elementare umarul poate executa si miksca-
ri combinate ca:
- mana, umar opus
- palma, regiunea cervicala
- circumductie.

Dupa aceste miscari pasive urmeaza miscarile active pe care bol-

navul le executa singur, iar dupa acestea se mai fac miscari active cu re-zistenta in
care maseurul tine rezistenta iar pacientul incearca sa execute miscarile.

Examen CFM
Bilantul articular Exaenul mobilitatii articulare se bazeaza pe o foarte buna
cunoastere a anatomiei functionale si a biomecanicii umarului.
Miscarile principale in articulatia scapulo-humerala:
- flexie – extensie
- abductie – adductie
- rotatie interna – rotatie externa
- circumductie
Flexie (antepulsie) – proecteaza bratull inainte si se produce printr-un ax frontal
care trece prin mijlocul capului humeral si care variaza intre 80-180° (flexia cu
omoplatul fixat = 90°; iar flexia cu omoplatul mobilizat =180°)
Muschii care executa flexia:
1) Partea anterioara a deltoidului (inervat de nervul circumflex)
2) Bicepsul (inervat de nervul musculo-cutanat)
3) Muschiul coraco-brahial (inervat de nervul musculo-cutanat)
4) Muschiul marele pectoral (inervat de plexul brahial)
Testarea miscarii de flexie:
- pozitia de plecare a bolnavului este in decubit dorsal cu bratele de-alungul
corpului;
- goniometrul se fixeaza pe partea laterala a bratului cu capul humeral;
- bratul fix ramane paralel cu planul central, iar bratul mobil urmareste miscarea
de anteductie a umarului.
Extensia (retropulsia) – proecteaza bratul posterior cu amplitudinea ma-xima de
50°.
Muschii care proiecteaza retropulsia:
1) Deltoidul (inervat de nervul circumflex)
2) Marele rotund (inervat de nervul circumflex)
3) Marele dorsal (inervat de plexul brahial).
Testarea miscarii de extensie:
- bolnavul este in pozitie de plecare in decubit ventral cu bratele de-alungul
corpului;
- goniometrul este fixat pe partea laterala a bratului cu centrul pe capul humeral;
- bratul fix ramane paralel cu planul mesei iar cel mobil urmareste ex-trensia
bratului.
Circumductia – este miscarea care descrie un trunchi de con cu varful in centrul
capului humeral si baza la nuvelul extremitatii distale a membre-lor superioare.
Pozitia de repaus a articulatiei umarului este realizata cand toti muschii sunt
relaxati, asta se realizeaza cand bratul este asezat in lun-gul corpului. Pozitia de
functiune este pozitia in care o artriculatie anchi-lozata permite o serie de miscari
suplimentare ajutand pacientul sa se autoserveasca. La nivelul articulatiei umatului
pozitia de ffunctiune este:
a) abductie – adductie (amplitudine 60°)
b) antepulsie 10°
c) rotatie interna 30°
- anchiloza articulatiei scapulo-humerale impiedica iremediabil efectuarea altor
miscari la nivelul articulatiei umarului; astfel incat e
- preferat un umar cu laxitate mare unui umar blocat in pozitie functionala.

Terapia ocupationala (ergoterapia)

Ergoterapia urmareste ca, prin munca sau orice alta ocupatie la care participa
bolnavul, sa-I restaureze sau sa-I mareasca performantele, sa-I faciliteze invatarea
acelor sarcini si funcii esentiale pentru adaptarea sa sociala, pentru a reduce sau a
corecta disfunctiile, si pentru a promova sau mentine starea de sanatate. La
bolnavii cu afectiuni ale sistemului loco-motor terapia ocupatoinala isi propune sa
corecteze disfunctiile motorii determinate de boala si de inactivitate.
La baza activitatii de terapie ocupationala este evaluarea bolnavu-lui, care
cuprinde:
- performanta activitatilor curente zilnice, de autoingrijire;
- adaptarilebterapeutice necesare, de exemplu echipamentele ajutatoare, orteze
sau proteze;
- abilitatea senzoriomotoriesi componentele sale – integrarea neuromusculara si
senzoriala.
Prima etapa a evaluarii stabileste deficitul functional prin bilant arti
cular si testing muscular, in a doua etapa, evaluarea performantelor boln-avului in
activitatile de fiecare zi, pe baza unei fise cu posibilitatea de a stabili scoruri:
- modul de alimentare (cum mananca, cum bea);
- igiena personala (spalat pe maini, pe fata, igiena gurii);
- toaleta personala (pieptanat, curatat unghiile, ras etc.);
- imbracat – incaltat;
- comunicari functionale (utilizarea echipamentului de scris, citit, scris la masina,
computer);
- activitate casnica (planificarea si prepararea miscarii, deschiderea si inchiderea
de containere, curatenie, spalat rufe, facut patul);
- manipularea de obiecte (ceas, bani chei);
- adaptarea la sarcini (initiere, integrarea informatiilor, invatarea, rezol-varea
problemelor);
- accesibilitate/adaptare a mediului (accesibilitate, recomandarea muta-rilor,
efectuarea modificarilor, controlul medilui modificat);
- preventie (siguranta, conservarea energiei, protectie articulara, ajuta-toare
mecanice);
- educatie (program la domiciliu, istruirea familiei).
Tehnicile terapiei ocupationale pentru bolnavii reumatici, necesare
dee recuperare profilat, cuprind:
Tehnici de adaptare: - activitati cotidiene in locuinta, in dormitor, in bu-catarie, in
baie etc., pentru care se poate amenaja un gen de microlocuinta, unde bolnavii se
adapteaza la gestica uzuala si unde se fac adaptarile la obiectele utilizate la
domicilui in functie derestantul functio-nal al bolnavului. Asemenea
compartimente se organizeaza in spitale.
Tehnici ocupationale: - prin practicarea unor meserii sau a unor activitati de
divertisment, in cadrul unui compartiment organizat in unitati speciale de
recuperare. Ele pot cuprinde tehnici de baza: ceramica, tesut, impleti-turi,
tamplarie, mecanica, instalatiietc. Sau tehnici complementare: gra-vura,
marochinarie, cartonaj, legatorie etc. (in functie mai ales de spatiile disponibile),
sau tehnici de expresie: desen, pictura, marionete s.a.m.d

XI CURA BALNEOCLIMATICA
Cura balneara actioneaza prin sisteme de factori fizicali si balneari care se
aplica sistematic asupra rganismului, cu anumita ritmicitate pe du-ratta a 3-4
saptamani.
In bolile reumatice factorii balneari (ape minerale si namoluri) sunt utilizate
in cura externa ca metode de hidrotermoterapie: bai generale la diferite
temperaturi, cu ape minerale termale oligominerale sau clorurat sodice ori
sulfuroase; bai kineto in bazine sau piscine cu aceleasi tipuri de ape minerale si la
temperaturi adecvate; bai calde cu namol diluat sau im-pachetari generale cu
namol, eventual aplicatii locale de termoterapie cu namol.
Apele clorurate-sodice indicate pentru cura externa sunt cele cu concentratii
de NaCl (ape sarate), apa Marii Negre, apele de zacamant de la Govora, apa lacului
Techirghiol, Ocna Sibiului, Ocna Muresului. Des-carcarea de greutate, forta
hidrostatica si vascozitatea apei sarate facili-teaza miscarile, permit suspendarea
corpului si efectuarea unor programe de kinetoterapie in conditii foarte
avantajoase. Pot fi utilizate pozitii in suspendare a corpului pentru exercitii ale
membrelor si pot fi utilizate for-tele hidrostatice si vascozitatea apei pentru
programe de exercitii dinami-ce rezistive. Este multifacilitat de asemenea inotal
terapeutic.
Efectele chimice ale apelor sarate se executa in principal la nivelul pielii prin
modificari osmolare, reducerea conductibilitatii electrice a pielii, modificarea
reactiilor periferice de termoreglare, hipremie cutana-tasi stimularea receptorilor
cutanati, care declanseaza mecanisme de reflexe la distanta.
Apele minerale sulfuroase in balneatie externa, in bai calde individuale sau in
piscine, cumuleaza de asemenea efectele termice cu cele hidrosta-tice la care se
adauga efectele chimice. Efectele termice si ale presiunii hidrostatice sunt similare
cu cele descrise la baile sarate, cu diferenta ca de obicei mineralizarea apelor
sulfuroase nu este mare, cu exceptia situa-tiei in care este vorba de ape mixte sarate
si sulfuroase (Govora). Hidro-genul sulfurat se resoarbe prin piele, iar in cazul
unor concentratii mari (Nicolina-Iasi), acesta patrunde in tegument avand efecte
vasodilatatoare in circulatia ateriolara. Ca rezultat al acestor actiuni creste debitul
circula-tor local in tesuturile periferice, inclusiv in extremitati si scad valorile T.A.,
scade glicemia la diabetici.
Namolurile terapeutice sunt utilizate in terapia balneara sub forma de bai cu namol
diluat la diferite temperaturi, impachetari generale calde cu na-mol combinat cu
parafina in stare semifluida. Toate aceste proceduri sunt termoterapeutice, baile
fiind aplicate la temperaturi de 37-40°C, cele semifluide la temperaturi mai mare
(spre 50°C). Calitatile fizice ale na-molurilor sapropelice sunt: plasticitatea,
hidropexia, termoconductibilita-tea. Namolul lacului Techirghiol indeplineste
aceste calitati la un nivel inalt, fiind deosebil de util pentru termoterapie.
In afara iefectelor termice, namolurilor li se aplica o serie de efecte chimice
si biologice, ca rezultat al unor compusi chimici si biologici din namol asupra
tegumentului, iar prin resorbtia lor si patrunderea in circula-tie, si asupra
organismului.
Climatul de dealuri si podis in care sunt situate numeroase statiuni bal-
neoclimatice din tara noastra la altitudini intre 200-300 m si 600-800 m in zonele
subcarpatice din Muntenia si Moldova si in Podisul Transilvaniei (Govora,
Olanesti, Calimanesti-Caciulata, Pucioasa, Slanic Moldova, Sangiorz-Bai, Sovata,
Vatra Dornei, Covasna, Baile Tusnad, Gioagiu) este caracterizat prin efectele
bioclimatice sedativ indiferente (de crutare).