SEMIOLOGIA

CHIRURGICALĂ A
INTESTINULUI SUBŢIRE
INTESTINUL SUBŢIRE
DATE DE ANATOMIE
 Jejuno-ileonul, denumit
şi porţiunea flotantă a
intestinului (L. Testut,
A. Latarjet) se întinde
de la unghiul duodeno-
jejunal ce corespunde
părţii stângi a celei de a
2-a vertebre lombare,
până la valvula ileo-
cecală Bauhin ce este
situată în fosa iliacă
dreaptă.
 Intestinul subţire este fixat
pe peretele abdomunal
posterior prin intermediul
mezenterului. Baza de
inserţie se întinde din
stânga liniei mediane
oblic în jos şi spre dreapta
până în fosa iliacă
dreaptă. Mezenterul
conţine artere, vene,
limfatice, limfonoduli şi
nervi. Arterele jejunale şi
ileale în număr de 12-15
se desprind din artera
mezenterică superioară.
 Drenajul venos este asigurat de vena
mezenterică superioară, ramură constitutivă a
venei porte.
 Inervaţia parasimpatică este realizată de fibre
din nervul vag, iar cea simpatică provine din
marele şi micul splahnic.
 Limfaticele încep cu
chiliferul central al
vilozităţii care se
continuă cu reţeaua
mucoasă, submucoasă,
intramusculară,
subseroasă şi apoi prin
nodulii limfatici din
mezenter.
 De aici limfa ajunge în

trunchiul intestinal şi
apoi în cisterna Pequet.
 FIZIOLOGIE
 La nivelul intestinului
subţire se deosebesc
două tipuri de
contracţii.
 Cu rol de segmentare
amestecă chimul cu
sucurile digestive, îl pune
în contact cu suprafaţa de
absorbţie şi îl mişcă lent
în sens distal.
 Cu rol peristaltic este o
undă ce se deplasează
cu 1 cm/s pe o distanţă
de 10-15 cm după care
dispare.
 Activitatea musculară intestinală este reglată nervos
şi umoral. Gastrina, colecistokinina şi motilina
stimulează motilitatea iar secretina o inhibă.
Encefalinele, pentapeptide din familia endorfinelor,
încetinesc tranzitul. Fibrele parasimpatice iniţiază
contracţia, mai ales în segmentul proximal al
intestinului subţire, iar impulsurile simpatice au efect
inhibitor.
 Aportul lichidian exogen, secreţia salivară, biliară,
pancreatică şi intestinală totalizează 5-9 litri din care
intestinul absoarbe o bună parte, în colon ajungând
doar 1-2 litri. Schimbul de apă şi electroliţi se face
prin absorbţie şi secreţie şi este influenţat de
hormonii polipeptidici, neurotransmiţători,
prostaglandine şi unele toxine bacteriene.
SEMIOLOGIA GENERALĂ A INTESTINULUI
SUBŢIRE
Ca pentru întreg tubul digestiv, şi pentru jejunoileon
simptomatologia este săracă şi necaracteristică.
EXAMENUL CLINIC
 Simptome subiective
 Durerea în afecţiunile chirurgicale ale intestinului subţire este
determinată de:
 factorul mecanic (jenă a tranzitului prin obstacol intra- sau
extrinsec)
 vascular (ischemie): sindrom oclusiv sau subocluziv, infarct
intestinal.
 Are următoarele caractere:
 este localizată periombilical;

 are caracter colicativ;

 iradiază în flancuri şi hipocondrul stâng;

 se calmează după antispastice, vărsături şi uneori după debaclu

diareic.
 Dereglarea tranzitului intestinal (oprirea completă
sau incompletă a tranzitului printr-un obstacol
funcţional sau organic) reprezintă suferinţa de
importanţă chirurgicală majoră, întrucât, indiferent
de natura sa, în cele mai multe situaţii soluţia
terapeutică este cea chirurgicală. Ori de câte ori
dereglarea se face în sensul încetinirii sau stopării
tranzitului, ne aflăm în prezenţa uneia sau alteia
dintre formele sindromului oclusiv.
 Hemoragiile de origine intestinală nu au nimic
specific sediului intestinal. Se prezintă sub formă de
scaune melenice (dacă sediul sângerării este înalt şi
sângerarea mică), fie sub formă de scaune cu
sânge roşu (în sângerările joase şi abundente).
Vărsăturile, apar după debutul durerii, la intervale
variabile, în funcţie de sediul obstacolului:
 sunt precoce – în ocluziile înalte;

 sunt tardive (după 2-3 zile) – în ocluziile joase.

 La început vărsăturile sunt reflexe, cu conţinut gastric şi

bilios; devin fecaloide după 10-14 ore de la debut, când

se instalează dilataţia în amonte.
 Volumul şi frecvenţa vărsăturilor sunt dependente de

sediul ocluziei:
 incoercibile, în ocluziile cu sediul duodenal şi jejunal

superior; volumul /24 de ore ajunge la 3-4 litri;

 apar la intervale neregulate în ocluziile ileonului

terminal, în cantităţi care pot atinge 5-7 litri/24 ore.

 Examenul clinic obiectiv
Inspecţia abdomenului oferă date utile diagnosticului
în ocluzii şi tumori intestinale.
 În ocluzii distensia segmentului de intestin
supraiacent obstacolului se face rapid. Iniţial, la
subiecţii slabi se poate urmări unda peristaltică care
se pierde la nivelul obstacolului. Treptat această
contracţie slăbeşte, pentru ca în final ansa să
devină atonă, instalându-se distensia propriu-zisă;
iniţial aceasta este localizată periombilical sau
subombilical, pe linia mediană sau asimetric, în
funcţie de ansele interesate.
 În tumorile voluminoase, abdomenul bombează
asimetric, în vecinătatea zonei ombilicale.
Palparea.
 În ocluzii palparea evidenţiază distensia anselor
intestinale şi o peristaltică ce ia naştere şi se termină în
punct fix.
 descoperă tumora fantomă produsă de o invaginaţie,

apariţia ei fiind însoţită de dureri colicative, intense.

 vacuitatea fosei iliace drepte (întrucât invaginaţia este

cel mai adesea de tip ileocecal) şi segmentul de

intestin interesat în procesul de invaginaţie, care
apare ca o formaţiune tumorală alungită, netedă sau
boselată, cu o discretă concavitate orientată spre
ombilic.
 În diverticulul Meckel, palparea la dreapta ombilicului

provoacă dureri, sau decelează o împăstare în perforaţia

blocată a acestuia.
Percuţia.
 În ocluziile intestinale, percuţia evidenţiază
hipertimpanism în regiunea care corespunde anselor
intestinale situate deasupra obstacolului.
 În volvulusul intestinomezenteric se decelează o
matitate zonală percutorie pe flancuri, datorită
revărsatului intraperitoneal consecutiv fenomenelor
circulatorii induse de interesarea mezenterică în zona
volvulată.
Tuşeul rectal
 informează despre prezenţa tumorii de invaginaţie,
urmele de sânge pe mănuşe constituind un semn
important de diagnostic;
 sânge pe degetul explorator în infarctul entero-
mezenteric, invaginaţie, strangulaţie.
 ampula rectală este goală în ocluziile intestinului subţire.
 INVESTIGAŢII
PARACLINICE
 Din ansamblul posibilităţilor
paraclinice, jejunoileonul
beneficiază de aportul
celor mai puţine şi cu cea
mai mică valoare
diagnostică.
 Radiografia abdominală
simplă în sindroamele
ocluzive evidenţiază nivele
hidro-aierice în "cuiburi de
rândunică" şi "tuburi de
orgă".
 Examenul radiologic
baritat al intestinului
subţire poate evidenţia
imagini patologice:
 dilataţii diverticulare într-
o diverticuloză difuză;
 dilataţia anselor
intestinale deasupra
unei stenoze;
 imagine lacunară de
mărime variabilă, în
tumorile intestinului
subţire.
 Endoscopia capsulară cu videopilula M2A.
 M2A este o abreviere în limba engleză, ce provine de la
„mouth to anus”. M2A este un dispozitiv imagistic noninvaziv
de unică folosinţă, destinat explorării tractului gastro-
intestinal.
 Capsula se înghite pe stomacul gol.
 Deplasarea se realizează graţie mişcărilor peristaltice.
 Tranzitul gastric al capsulei durează aproximativ o oră.
 Urmează investigarea intestinului subţire: între 31/2ore - 4
ore. În această perioadaă, capsula surprinde câte 2 imagini
color pe secundă, pe care le transmite prin unde radio, unui
recorder plasat pe o centură în jurul abdomenului
pacientului. În total sunt furnizate aproximativ 57.000 de
cadre, un mic filmuleţ de 40 de minute, pe care pot fi
decelate detalii cu dimensiunea de 0,1 mm.
 Principalele leziuni puse în evidenţă de M2A sunt
malformaţiile vasculare, ulcerele şi unele tumori.
 Cea mai nouă indicaţie este boala Crohn.
 Principalele contraindicaţii sunt obstrucţiile, stricturile sau
fistulele gastro-intestinale.
Clisma baritată este
indicată în invaginaţia ileo-
cecală la copil (putând
avea şi un rol terapeutic)
unde imaginile radiologice
sunt de două tipuri:
 imagine "în cocardă" când

capul de invaginaţie este

văzut din faţă;
 imagine "în cupă" sau
"semilună" când capul de
invaginaţie este văzut din
profil.
SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR CHIRURGICALE
ALE INTESTINULUI SUBŢIRE
TUMORILE BENIGNE
Clasificarea tumorilor
benigne ale intestinului
subţire:
 adenomul
 fibromul
 fibromiomul
 neurinomul
 miomul
 angiom
 limfangiom
 Frecvenţa maximă a
tumorilor benigne ale
intestinului subţire este la
nivelul ileonului (40%).
Cea mai frecventă tumoră
benignă este leiomiomul,
celelalte tumori benigne
(lipom, hemangiom,
fibrom) fiind mult mai
rare.
 Tumorile benigne cu
localizare jejunală
reprezintă 1/3 din totalul
cazurilor, frecvenţa
maximă înregistrând-o
leiomiomul.
 TABLOUL CLINIC
 Simptomatologia clinică este nespecifică. De regulă sunt
descoperiri radiologice întâmplătoare, ele devenind clinic
manifeste numai când cresc foarte mult de volum sau se
complică prin hemoragie, inflamaţie, perforaţie, degenerare.
 La debut simptomatologia poate fi absentă, pentru ca în perioada
de stare, bolnavul să prezinte tabloul unei ocluzii intestinale
înalte (fibrom).
 Leiomiomul şi lipomul sunt localizate submucos şi pot fi la
originea unei invaginaţii intestinale. În acest caz bolnavul
prezintă tabloul clinic al unei obstrucţii intestinale cu caracter
intermitent. Adenomul solitar este întâlnit mai rar. El poate să
genereze un sindrom de obstrucţie intestinală sau poate fi cauza
unei sângerări şi deci a unei hemoragii digestive inferioare.
 Polipii multiplii hamatomatoşi ai intestinului subţire fac parte din
sindromul Petz-Jeghers şi sunt localizaţi mai frecvent la nivelul
jejunului. Bolnavii pot prezenta sângerări mici şi repetate la
nivelul polipilor (sindrom anemic) sau mai frecvent colici
abdominale datorită crizelor de invaginaţie.
TUMORILE MALIGNE
Clasificarea tumorilor maligne:
 Primitive:
 Epiteliomul,
 Adenocarcinomul,
 Sarcomul,
 Limfosarcom,
 Hemangiopericytomul,
 Fibrosarcomul,
 Plasmocitomul,
 Angiosarcomul,
 Liposarcomul,
 Hemangioendoteliomul,
 Limfangioendoteliomul,
 Secundare: sunt metastaze ale unui cancer gastric,
colic, pancreatic sau ovarian.
 Cea mai mare frecvenţă în decada a 5-a şi a 6-a de viaţă şi
afectează în mod egal ambele sexe.
Frecvenţa scăzută a neoplasmelor de intestin subţire se explică prin
existenţa mai multor factori locali, consideraţi a fi preventivi:
 tranzitul rapid al conţinutului prin intestinul subţire poate minimaliza
expunerea mucoasei intestinale la potenţialii carcinogeni;
 rata de „turnover“ crescut al celulelor din epiteliul mucoasei
intestinului subţire scade expunerea lor la factorii carcinogeni;
 conţinutul lichidian al intestinului subţire poate fi mai puţin iritant,
decât materiile mai solide din restul tractului digestiv;
 alcalinitatea conţinutului intestinului subţire poate fi un factor de
protecţie;
 nitrosaminele, care sunt factori potenţial carcinogeni se formează
numai în mediul acid;
 nivelul crescut al hidroxilazei benzopyren în mucoasa intestinală;
 nivelul crescut al IgA în peretele intestinului subţire poate facilita
neutralizarea sau distrugerea oncogenelor virale;
 numărul scăzut de bacterii din conţinutul intestinal poate scădea
riscul expunerii mucoasei la potenţialele carcinogene generate de
microorganisme.
 EXAMENUL CLINIC
 Anamneza nu aduce date care să orienteze diagnosticul
de tumoră malignă.
 Simptome subiective
 Din cauza unei simptomatologii necaracteristice,
diagnosticul este stabilit de obicei tardiv, când au un
volum mare, sau când dau complicaţii ocluzive sau
hemoragice.
 Durata simptomatologiei poate fi de câteva zile până

la câţiva ani înaintea stabilirii diagnosticului.

 Diagnosticul este mai precoce în cazul tumorilor

duodenale, decât în cazul celor localizate în

segmentele distale ale intestinului subţire, deoarece
primele se pot asocia cu icter pe de o parte, pe de altă
parte sunt mai uşor de pus în evidenţă prin examen
radiologic sau endoscopic.
 Durerea abdominală vagă, prezentă de 6 luni sau
chiar mai mult este simptomul cel mai frecvent
întâlnit.
 Poate fi însoţită de scădere ponderală şi de

simptome ce denotă un oarecare grad de

obstrucţie intestinală.
 Durerea abdominală cronică acuzată de cei mai

mulţi pacienţi se datorează obstrucţiei

intestinale parţiale intermitente.
 Obstrucţia completă apare în fazele avansate

ale bolii.
 Un diagnostic exact preoperator este pus numai
la 1/3 din pacienţii cu neoplasm de intestin
subţire.
 Debutul clinic al unei tumori de intestin subţire se exprimă prin:
 durerea are sediul periombilical, caracter colicativ de intensitate
medie.
 tulburările de tranzit însoţesc durerea şi au caracterul unui sindrom
subocluziv.
Cea mai caracteristică manifestare a unei tumori maligne a
intestinului subţire o constituie sindromul König:
 hiperperistaltism;
 zgomote intestinale (borborisme);
 debaclu diareic sau gaze,
 după care cedează durerea.
 Criza dureroasă are intensitate variabilă, iar hiperperistaltismul este
prezent întotdeauna în momentul în care criza a atins nivelul maxim.
 În locul de maximă durere (în acelaşi punct) apare meteorismul, iar
unda peristalticăse îndreaptă mereu în aceiaşi direcţie.
 Odată cu apariţia zgomotelor hidro-aierice, percepute de bolnav şi
urmate de debaclu diareic, durerea dispare.
 Hemoragiile sunt sub formă de melenă, sau sub formă de sânge cu
chiaguri, când sângerarea este abundentă.
 INVESTIGAŢII PARACLINICE
 Radiografia abdominală simplă când tumora este avansată, în
sindroamele subocluzive evidenţiază distensia gazoasă a
intestinului subţire, iar în stadiul ocluziv pune în evidenţă nivele
hidro-aerice.
 Examenul baritat gastro-intestinal
 întârzierea tranzitului în intestinul subţire;
 strâmtorarea unui segment intestinal cu dilataţie în amonte;
 imagine lacunară.
 Angiografia viscerală este o metodă preţioasă de diagnostic,
dacă leziunile sângerează. Tumorile pot fi văzute ca o masă
tumorală înroşită, în cazul tumorilor carcinoide şi în
hemangioame.
 Ultrasonografia nu a fost bine definită în punerea diagnosticului
preoperator, iar utilizarea tomografiei computerizate nu a fost
încă determinată. Localizarea sângerării intermitente din tumora
de intestin subţire, cu hematii marcate cu Tc 99m, prin tehnica
scaning, arată rezultate promiţătoare.
 Endoscopia capsulară cu videopilula M2A.
 TUMORILE
CARCINOIDE
 Tumorile carcinoide se
dezvoltă din celulele
enterocromafine
descrise de Kulchitsky.
 Tumorile carcinoide
extraintestinale se
găsesc în bronchii,
plămâni, timus, laringe,
ovar, testicule, cervix.
 Se pare că toate tumorile carcinoide sunt derivate din
ţesutul crestei neurale. În funcţie de originea lor
embriologică, tumorile carcinoide pot fi clasificate astfel:
 tumori de intestin anterior (bronhiale, pancreatice,

gastrice)
 tumori de intestin mijlociu (intestin subţire, colon

proximal, ovar)
 tumori de intestin posterior (colon distal şi rect).

 Cel mai frecvent loc de dezvoltare al tumorilor carcinoide

este apendicele, apoi ileonul şi jejunul.
 sunt mai frecvente la bărbaţi şi afectează de obicei
decada a-6 a de vârstă.
 Tumorile carcinoide dau metastaze în ganglionii regionali
şi ocazional în oase, plămân, creier, piele.
 Se prezintă ca un nodul
submucos tare, de
culoare galbenă, cu o
strălucire caracteristică.
 În evoluţia lor,
carcinoidele invadează
submucoasa şi apoi
mucoasa.
 Din cauza invaziei
ganglionilor mezenterici
şi a sclerozei elastice a
vaselor mezenterice,
intestinul subţire devine
fibrotic şi contractat.
 Sindromul carcinoid clasic constă în simptome
cardio-pulmonare , vasomotoare şi gastrointestinale.
Carcinoidele de intestin mijlociu secretă serotonină,
cele de intestin anterior secretă 5-hidroxitriptofan şi
histamină, iar cele de intestin posterior nu secretă
nici serotonină, nici 5- hidroxitriptofan. Serotonina
este metabolitul triptofanului. În mod normal,
triptofanul este metabolizat către acid nicotinic şi
numai 10% este folosit pentru producţia de
serotonină. Tumorile carcinoide pot converti 60%
din triptofanul din dietă în serotonină şi îl
incorporează în plachetele sanguine. Restul este
metabolizat în ficat şi plămâni în acid
hidroxiindolacetic, care este excretat în urină.
 De obicei, tumorile carcinoide nu pot produce o
metastazare aşa de masivă în ficat, încât să
împiedice mecanismul de detoxifiere.
 Sindromul carcinoid apare în carcinoidele bronhiale
şi ovariene pentru că substanţele derivate din
aceste tumori drenează direct în circulaţia sistemică.
 El poate să apară şi în carcinoidele gastrointestinale
fără metastaze hepatice, când metastazele
intraabdominale drenează direct în circulaţia
sistemică (tumori retroperitoneale, metastaze
intraperitoneale).
 În asociere cu tumorile carcinoide au mai fost
identificate şi alte amine vasoactive cum ar fi:
histamina, kalikreina, bradikinina.
 Prostaglandinele F2 au fost de asemenea izolate
din carcinoidele bronhiale.
 Diareea cronică apoasă se întâlneşte la 85% din
pacienţi.
 Roşeaţa cutanată la nivelul gâtului şi trunchiului
(flushing) declanşată de kinine este prezentă la 95% din
pacienţi şi are o frecvenţă de câteva ori pe zi la odată pe
lună.
 Manifestările astmatice apar la 1/4 din pacienţi şi se
datoresc histaminei, bradikininei şi serotoninei. O parte
din pacienţi pot prezenta dezordini ale personalităţii.
 Leziunile cardiovasculare sunt patognomonice în
cadrul sindromului carcinoid şi se găsesc mai frecvent la
inima dreaptă (insuficienţă tricuspidiană, stenoză
pulmonară). Leziunile carcinoide ale inimii se dezvoltă la
mai mulţi ani de la apariţia sindromului carcinoid şi
constau în afectarea endocardului prin apariţia de ţesut
fibros sub formă de depozite (placardul carcinoid).
 Placardul carcinoid este constituit din celule musculare
netede şi fibrile de colagen solidarizate de
mucoplizaharide, fără fibre elastice.
 Diagnosticul tumorilor carcinoide intestinale este dificil înaintea
apariţiei simptomelor date de metastaze.
 Tumorile carcinoide nonfuncţionale sunt diagnosticate prin
biopsie.
 Roentgenografia de contrast poate evidenţia defectele sau
leziunile obstructive.
 Angiografia poate evidenţia tumorile sângerânde.
 Boala metastatică poate fi diagnosticată prin ultrasonografie,
tomografie computerizată sau prin scanarea ficatului şi splinei.
 Tumorile carcinoide funcţionale se pot diagnostica prin
determinarea metaboliţilor activi excretaţi de neoplasm. Cel mai
des utilizată este dozarea acidului 5-hidroxiindolacetic în urina
din 24 h. Valoarea mai mare de 9 mg/24 h la un pacient fără
malabsorbţie, sau mai mare de 30 mg/24 h la un pacient cu
malabsorbţie pune diagnosticul.
 Testul sangvin pentru Cromatografin A este cel mai fidel în
detectarea şi monitorizarea activităţii carcinoidului având valori
crescute în 80-100% din cazuri
 BOALA CROHN

DEFINIŢIE:
 Boala Crohn este o
afecţiune cronică
determinată de o
inflamaţie a tractului
digestiv gastro-
intestinal.
 Boala a fost descrisă în
1932 de către Dr. Burrill
B. Crohn, Dr. Leon
Ginzburg şi Dr. Gordon
D. Oppenheimer.
Boala Crohn se manifestă prin existenţa unor ulceraţii
ovalare cu mucoasă edematoasă congestionată.
 Ulceraţiile sunt mici, de culoare gri, aftoide, cu lizereu

roşu.
 În evoluţie, ulceraţiile devin extensive, luând aspect de

pavaj.
 Prin confluenţa ulceraţiilor se produc fisuri longitudinale

şi transversale care pot interesa în totalitate mucoasa.

 În stadii avansate, mucoasa poate fi în totalitate distrusă,
zona luând un aspect cenuşiu deschis cu mici insule de
mucoasă roşie la periferie şi cu tranziţie bruscă la mucoasa
sănătoasă
 Leziunile iniţiale interesează submucoasa, care se îngroaşă
prin hiperplazia ţesutului limfoid şi dilataţia limfaticelor
submucoasei. Celelalte structuri ale peretelui intestinal sunt
afectate ulterior, segmentul interesat se îngroaşă, se
rigidizează, lumenul său se stenozează. Este afectat şi
mezoul.
 EXAMENUL CLINIC
Simptome subiective
 Debutul bolii este lent, insidios în 80% din cazuri.
 Debutul este brusc în 20% din cazuri mimând
tabloul unei apendicite acute sau al unei limfadenite
mezenterice.
Simptomatologia este destul de variabilă:
 manifestări digestive: dureri abdominale, vărsături,
diaree, sindrom subocluziv sau chiar oclusiv;
 manifestări extradigestive: eritem nodos, ulceraţii
bucale, artralgii sau artrite mimând un reumatism
articular acut, spondilita anchilopoietică, tulburări
urinare cu disurie şi lombalgii
 Boala are evoluţie ciclică : perioadă evolutivă,
urmată de remisiune aparentă. Durata puseelor
evolutive precum şi a intervalelor libere nu este fixă.
 În cazurile cu evoluţie lentă, simptomele
subiective sunt :
 durere abdominală, cu următoarele trăsături:
 este localizată la început în fosa iliacă
dreptă, suprapunându-se ariei dureroase a
apendicitei;
 după un interval variabil (luni sau ani),
durerea depăşeşte fosa iliacă şi se
generalizează;
 la debut, durearea este colicativă şi ulterior
devine crampă dureroasă foarte vie ;
 la început durerea apare în cursul unui efort
fizic sau după o stare emoţională şi după un
timp este provocată şi de mese, mişcări sau
tuse.
 diareea (4 - 6 scaune /zi)este este unul din
semnele importante şi se caracterizează prin
scaune moi, semilichide sau apoase, care
durează 2-4 zile. Există cazuri în care
diareea lipseşte;
 melena apare rar, în schimb hemoragiile
oculte sunt prezente.
 febra este prezentă în timpul puseelor acute
sau în cazul formării unor abcese
perilezionale;
 rectoragiile pot lipsi, uneori sunt medii,
alteori pot fi masive.
 Examenul clinic obiectiv
 Inspecţia abdomenului poate decela prezenţa a unuia
sau a mai multor traiecte fistuloase
transparietoabdominale.
 Caracteristic pentru localizarea colorectală a bolii Crohn
este frecvenţa mare a asocierii leziunilor anoperineale
(70% dun cazuri). Fisuri anale multiple, anterioare sau
anterolaterale, abcese anale fistulizate, însoţite de edem
şi ulceraţii perianale nedureroase, cu extensie vulvară sau
spre fosa ischiorectală, cu intresarea sfincterului anal şi
distrucţii tisulare importante.
 Palparea percepe o împăstare sau provoacă
dureri în fosa iliacă dreptă.
 Împăstarea din ileita terminală se întinde pe o
suprafaţă mai mare decât într-un plastron
apendicular.
 În afara zonei de împăstare se poate percepe
o ansă intestinală de consistenţă dură,
dureroasă, mobilă, sub formă de cocardă
(semnul cocardei).
 Tuşeul rectal: poate evidenţia existenţa unei
mucoase rectale granulare, eventual o
stenoză rectală sau striuri sanghinolente.
 INVESTIGAŢII PARACLINICE
 Examenul radiologic - tranzitul baritat intestinal :multipli
spiculi ai mucoasei intestinului subţire, având aspectul
de " buton de cămaşă", care traduce ulceraţia
mucoasei sau evidenţiază stenoza intestinului, cu
dilataţia ansei suprajacente.
 Semnele radiologice :
 în stadiul iniţial: ansa ileală terminală are aspect

areolat, cu lumen îngustat, realizând imaginea de

« pavaj ».
 în perioada de stare, ileonul terminal este spastic,

hiperton, filiform, iar ansa din amonte este dilatată sau

stenoze multiple pe ileonul terminal, separate de
segmente de intestin dilatat.
 În formele complicate apar fistulele ileo-colice sau

ileo-rectale.
 Rectocolonoscopia şi endobiopsia au rol important în stabilirea
diagnosticului :
 prezenţa de puroi şi struiri sanguinolente în lumen,

 edem al mucoasei,

 ulceraţii aftoide ovalare sau longitudinale, sepinginoase, alternate

cu zone de mucoasă normală,

 aspectul de « pavaj cu pietre » al mucoasei

 prezenţa de stenoze rectocolice ;

 evidenţierea leziunilor gigantofoliculare de tip reacţie sarcoidă.

 Endoscopia capsulară cu videopilula M2A, poate pune
în evidenţă leziunile de la nivelul intestinului subţire sau
colonului.
DIVERTICULUL
MECKEL
DEFINITIE : este o
anomalie de involuţie a
canalului omfalo-
enteric, care în mod
normal dispare în luna
a -IV -a a vieţii intra
uterine. In anumite
cazuri, acest canal
poate persista parţial
sau în totalitate.
 Persistenţa canalului se poate traduce prin
remanenţa unui simplu cordon fibros obliterat,
care uneşte intestinul cu ombilicul, prin
persistenţa unui canal parţial obliterat, fie către
peretele intestinal , formând o fistulă oarbă
ombilicală, fie către peretele abdominal -
alcătuind diverticulul Meckel propriu-zis.
 Frecvenţa diverticulului Meckel-2% din populaţie
 Este situat de obicei pe marginea
antimezostenică a ileonului, la aproximativ 60-80
cm distal de cec.
 Lungimea diverticulului Meckel variază între 5 –
20 cm şi are forma unui deget de mănuşe.
 Mucoasa are o structură microscopică identică cu cea a
ileonului, sau conţine insule de mucoasă ectopică
(gastrică, duodenală). Mucoasa ectopică de origine
gastrică secretă pepsină şi acid clorhidric, devenind
sediul unui ulcer peptic, evoluând cu toate complicaţiile
ulcerului: perforaţie, hemoragie, degenerare.
EXAMENUL CLINIC OBIECTIV
 Diverticulul Meckel necomplicat este asimptomatic.
 Suferinţa sa apare numai în complicaţii:
 inflamaţii,

 ulceraţii,

 sângerare,

 ocluzie,

 degenerare.
 INFLAMAŢIA DIVERTICULULUI MECKEL
(DIVERTICULITA)
 Cea mai frecventă complicaţie o reprezintă
diverticulita; are un tablou clinic asemănător cu al
unei apendicite acute.
Simptome subiective
 Diverticulita este precedată de colici intestinale, care

nu au nimic specific. Odată instalat procesul

inflamator, apare tabloul clinic, care se aseamănă
foarte mult cu cel al unei apendicite acute: dureri
periombilicale, uneori şi în fosa iliacă dreaptă.
 Sediul periombilical al durerilor poate constitui un

semn de orientare a diagnosticului.

 Intensitatea durerilor este mai redusă decât într-o

apendicită acută, greţurile şi vărsăturile sunt

inconstante.
SEMNE GENERALE
 Febra este constantă, ca şi celelalte semne de

infecţie; alterarea stării generale, paloare, nelinişte.

 EXAMENUL CLINIC OBIECTIV
 Inspecţia: în perforaţia diverticulului abdomenul este complet
imobil.
 Palparea:
 durerea maximă paraombilical drept, spre deosebire de
apendicita acută, unde punctul maxim dureros este în fosa iliacă
dreaptă.
 În perforaţia diverticulului Meckel se găseşte o contractură

generalizată, ca în orice peritonită.

 În absenţa unor semne funcţionale şi obiective specifice

diverticulitei Meckel, cele câteva nuanţări simptomatologice,

legate de sediu şi de intensitatea durerii nu reuşesc decât rare ori
să conducă preoperator spre diagnosticul de inflamaţie a
diverticulului Meckel.
 În general, meckelita acută simulează o apendicită acută şi

diagnosticul se stabileşte intraoperator.

 Identitatea simptomatică impune în practică controlul ileonului

terminal ori de câte ori există o neconcordanţă între tabloul clinic

şi aspectul anatomic indemn al apendicelui intraoperator.
INVESTIGAŢII
PARACLINICE
 Radiografia abdominală
simplă nu furnizează
date semnificative de
diagnostic etiologic, nici
chiar în peritonită.
 Semnele biologice,
hiperleucocitoză, nu sunt
totdeauna concordantă
cu intensitatea
manifestărilor clinice şi
nici cu leziunea
anatomică.
DIVERTICULUL MECKEL
SÂNGERÂND
Sursa sângerării se
găseşte la nivelul unui
ulcer al diverticulului
Meckel, dezvoltat pe o
mucoasă gastrică ectopică.
Ulceraţia cu margini
abrupte şi regulate, se
localizaeză la baza
diverticulară, în zona de
contact a mucoasei
heterotopice gastrice cu
mucoasa de tip intestinal.
Leziunea expune la crize
dureroase, hemoragie
digestivă (25%) sau
perforaţii.
 EXAMENUL CLINIC
 Simptome subiective
 Durerea sub formă de crampe, mai uşoare sau mai
puternice, survenind fără un orar precis, alteori ritmată de
mese;
 Sediul durerii este variabil, dar mai frecvent periombilical;
 iradiere în epigastru, în fosa iliacă dreaptă şi regiunea
presacrată.
 Apariţia sângerării unui diverticul Meckel este precedată de
câteva simptome subiective, care ar putea sugera originea
ei diverticulară: dureri colicative cu sediu paraombilical,
care apar tardiv după mese, în cadrul unui sindrom
dispeptic de tip ulceros.
 Melena este forma obişnuită de exteriorizare a hemoragiei;
când sângerarea este abundentă, ea se poate exterioriza
sub formă de sânge cu chiaguri.
 Semne generale
 Semnele generale sunt cele ale unei hemoragii de
intensitate medie: paloare, astenie, adinamie, tahicardie
moderată.
Examenul clinic obiectiv
 Palparea poate evidenţia o împăstare difuză
subombilicală, interpretarea ei făcându-se în contextul
clinic dat.
 Absenţa unui tablou clinic caracteristic face ca
diagnosticul de diverticul Meckel sângerând să fie stabilit
de regulă intraoperator.
 Pentru stabilirea intraoperatorie a diagnosticului de
diverticul Meckel sângerând, chirurgul trebuie să ţină de
vârsta tânără la care predomină diverticulul Meckel şi de
absenţa unei leziuni gastro-duodenale.
 OCLUZIILE INTESTINALE PRIN DIVERTICUL MECKEL
 Diverticulul Meckel poate să producă o ocluzie intestinală
mecanică la copil sau la adultul tânăr fie datorită
aderenţelor la alte viscere, fie prin invaginaţie sau
volvulus.
 TUMORILE MECKELIENE
 Sunt foarte rare, benigne şi maligne, cu originea la
nivelul insulelor de mucoasă ectopică.
 Diagnosticul este de tumoare a intestinului subţire.
 Apartenenţa tumorii la diverticulul meckel nu poate
fi precizată preoperator prin nici unul dintre
mijloacele de investigaţie clinică sau paraclinică.
HERNIILE MECKELIENE.
 Diverticulul Meckel, singur sau însoţit de ansa pe
care se implantează , poate fi găsit în sacul unei
hernii, de obicei inhinală sau femurală dreapră,
mai rer în herniile ombilicale.
 Aceste hernii care conţin diverticulul Meckel, sunt
denumite generic, hernii Littre.
 ULCER DUODENAL CRONIC – PREZENTARE DE CAZ
Am avut de examinat bolnavul T. L. de sex masculin în vîrstă de 38 ani, de profesie
lăcătuş, din mediul urban , care a fost internat în serviciul nostru, în urmă cu 4 zile, prin
transfer de la Clinica Medicală pentru dureri epigastrice, pirozis nocturn .
Din antecedentele heredo-colaterale reţinem: părinţii sănătoşi, 2 surori sănătoase, 2
copii (1 băiat cu diabet insulino-dependent) .
Din antecedentele personale fiziologice nu reţinem nimic semnificativ, neagă alte
alergii medicamentoase, alimentare, neagă consumul de tutun, alcool, cafea.
Condiţiile de viaţă şi de muncă : 4 persoane în 3 camere .
Din istoricul afecţiunii aflăm că boala actuală are un debut insidios în urmă cu 6 ani,
prin apariţia unor dureri epigastrice cu caracter de arsură, ritmate de alimentaţie, asociate
cu pirozis nocturn, regurgitaţii acide . Durerile epigastrice, la început de intensitate
moderată, avînd caracter discontinuu şi sezonier (primăvara şi toamna), cu perioade lungi
de acalmie. În decursul evoluţiei acuzele cresc în intensitate, bolnavul fiind internat în
Clinica Medicală V în urmă cu 2 ani cînd pe baza examenului eso-gastro-duodenoscopic
este diagnosticat cu ulcer duodenal bulbar . Urmează un tratament antisecretor, antiacid,
pansamente gastrice, cu evoluţie favorabilă. De aproximativ 5 luni constată reapariţia
acuzelor, cu augmentarea durerilor epigastrice, motive pentru care este internat din nou în
Cl. Med. V, dar întrucât tratamentul corect efectuat atât ca durată, conţinut dar şi ca regim
alimentar este ineficient, bolnavul este transferat în Cl. Chir. I în vederea tratamentului
chirurgical.
La internare bolnavul prezintă o stare generală bună, apetit păstrat, curbă
ponderală nemodificată în ultimele 6 luni, somn liniştit, afebril, tranzit intestinal prezent
pentru materii fecale şi gaze, micţiuni fiziologice.
Din examenul obiectiv pe aparate şi sisteme reţinem : I=175 cm, G=75kg., tipul
constituţonal normostenic, poziţie activă, facies expresiv, tegumente şi mucoase vizibile
uscate, slab colorate, conjunctive normal colorate. Ţesut celular subcutanat normal
reprezentat. Sistem muscular : normoton, normokinetic. Sistem ganglionar periferic :
ganglioni periferici măriţi patologic nu se palpează.
Sistem osteo-articular : integru, mobilitate păstrată, mişcări active şi pasive ample,
nedureroase, coloana vertebrală prezintă în regiunea cervicală sensibilitate la percuţie.
Aparat respirator : torace normal conformat, simetric, participă în mod egal la
mişcările respiratorii, frecvenţa respiraţiilor pe minut=16, freamăt pectoral prezent bilateral,
sonoritate pulmonară prezentă bilateral, excursii diafragmatice simetrice, murmur vezicular
prezent bilateral fără raluri supraadăugate.
 Aparat cardio-vascular : şoc apexian în spaţiul V intercostal, lateral de linia
medioclaviculară stângă, AMC în limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice, bine bătute,
puls central şi periferic sincron 70 bătăi pe minut, puls periferic prezent la toate focarele,
fără sufluri patologice supraadăugate, TA= 130/80 mm Hg.
Aparat digestiv : vezi examen local.
Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la percuţie, manevra Giordano negativă
bilateral, micţiuni fiziologice, urini normocrome, organe genitale externe conform sexului şi
vârstei.
Sistem endocrin : glanda tiroidă -relaţii normale.
SNC : orientat temporo-spaţial, conştienţă păstrată, ROT şi RPFM prezente
bilateral .
EXAMEN LOCAL :

INSPECŢIE : dantură neglijată, cu dentiţie incompletă, limbă saburală, deglutiţie

normală, abdomen sub planul xifo-pubian, participă simetric şi egal la mişcările respiratorii,
cicatrice ombilicală normal situată şi conformată.
PALPARE : sensibilitate în epigastru, în rest, abdomen nedureros, depresibil, orificii
herniare libere, ficat şi splină nepalpabile.
PERCUŢIE : zone de matitate alternează cu zone de timpanism, diametru
prehepatic 11. 5 cm, splină între spaţiile intercostale IX-XI, semnul Mandel pozitiv în
epigastru.
AUSCULTAŢIE : murmur intestinal prezent.
T. R. : sfincter normoton, ampulă rectală plină cu materii fecale, fără modificări
patologice, prostată -relaţii normale, indexul înmănuşat nu se pătează cu secreţii
patologice .
Din elementele de anamneză, din examenul obiectiv pe aparate şi sisteme precum
şi din examenul local m-am îndreptat către o suferinţă de tip digestiv, către un diagnostic
de probabilitate de ulcer duodenal cronic în fază dureroasă, care mi se pare bine susţinut
de : dureri epigastrice prezentând mica şi marea periodicitate, cu caracter de arsură
calmate cu alimente sau pansamente gastrice, pirozis nocturn, regurgitaţii acide.
Pentru stabilirea diagnosticului şi a configuraţiei biologice actuale a bolnavei am
considerat necesară o explorare complementară ţintită reprezentată de :
1. Explorări pentru economia generală a organismului :
-hemoleucogramă : nr. L ; 9000ămm3
-hematocrit-pt. depistarea unei anemii-41%
 -VSH-pt. depistarea unei neoplazii sau inflamaţii-2; 5
-glicemia-pt. depistarea unui diabet zaharat latent-90mg%
-uree, creatinină, acid uric- pt. depistarea unei eventuale afectări renale-32mg%, 0.
9mg%
-TS, TC, fibrinogenemie, nr. trombocite-pentru depistarea unei eventuale
coagulopatii
-ionogramă-pentru depistarea unui eventual dezechilibru electrolitic-Na 142mEq/l, K
4. 2mEq/l
-curbă febrilă
-diureza pentru 24 h
-curbă ponderală
-testul la xilină, la iod
-EKG.
-Radiografie toracică- pentu depistarea unei eventuale afecţiuni pleuro-pulmonare
-GOT, GPT, Gama-globuline -în limite normale
-Fosfataza alcalină-în limite normale
-Proteinemie-10. 5g%
-Grup sangvin, Rh
-Probe funcţionale respiratorii -nu relevă disfuncţii respiratorii
-examen urină
2. Explorări pentru diagnosticul pozitiv şi diferenţial :
EDS- bulb doudenal deformat, cu mucoasă hiperemică, edemaţiată, cu multiple
ulceraţii superficiale şi un ulcer de 10 mm diametru pe peretele anterior, stomac cu pliurile
hipertrofice, esofag cu mucoasă hiperemică în treimea inferioară.
Echografie abdominală : ficat cu echostructură omogenă, colecist transonic fără
imagini de calculi, CBP-de calibru normal, VP-8mm, pancreas-relaţii normale, splină-relaţii
normale, rinichi stâng şi drept -fără imagini de calculi, fără hidronefroză, vezica urinară în
semidepleţie.
Secreţia acidă bazală (nestimulată) : 1. 56 mmol/h
Ex. Urină- nimic patologic
Colonoscopie şi irigografie-pentru depistarea unui eventual proces atipic colonic cât
şi pentru diagnosticul diferenţial .
Bariu pasaj esogastrointestinal-pentru excluderea unei hernii hiatale sau altă cauză
de reflux esofagian.
 Ne-ar fi fost utile şi alte determinări paraclinice ; amilazemie, amilazurie, pentru
aprecierea participării pancreasului în procesul ulceros, testul Hollander- pentru
determinarea acidităţii neurogene vagale şi testul Kay în vederea alegerii tipului de
intervenţie chirurgicală.
Analizarea examinărilor paraclinice mai sus menţionate ne arată încadrarea în
limitele homeostaziei, fără alte tare.
În cele din urmă datele de anamneză (dureri epigastrice cu caracter de arsură,
prezentând mica şi marea periodicitate, asociate cu pirozis nocturn, regurgitaţii acide ,
examenul obiectiv general, local (sensibilitate epigastrică la palpare) , explorările
complementare ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de ulcer duodenal cronic. Cu
toate că diagnosticul este bine susţinut este necesară trecerea în revistă a unor elemente
de diagnostic diferenţial :
- afecţiunile extragastrice :
- bolile hepato-biliare litiazice şi nelitiazice cancerul mamar-se exclude prin
echografie abdominală, transaminaze
-coafectarea pancreasului -de tipul pancreatitei cronice cefalice de "reacţie"se
exclude prin echografie abdominală, amilazemie, amilazurie
-apendicita acută sau cronică-se exclude clinic
-leziunile colonului transvers-tumori benigne şi maligne-se exclud prin
colonoscopie, irigografie
-hernia hiatală-se exclude prin bariu pasaj
-hernia epigastrică-se exclude clinic
-hernia diafragmatică-se exclude clinic şi radiologic
-afecţiunile rinichiului drept-se exclud clinic, serologic şi echografic
-afecţiuni gastrice şi duodenale :
-gastropatiile hiperacide
-cancerul gastric
-ulcerul gastric asociat cu cel duodenal
-diverticulul gastric
-volvulusul gastric
-ptoza gastrică
-corpi străini gastrici sau duodenali
-TBC gastrică
-sifilisul gastric
-diverticulul duodenal
 se exclud prin EDS, Ba-pasaj eso-gastro-intestinal.
Diagnosticul definitiv este ulcer duodenal cronic în fază dureroasă.
Evoluţia fără tratament este spre complicaţii de tipul perforaţiei, stenozei,
hemoragiei.
Indicaţia chirurgicală are un caracter relativ în raport cu ineficienţa tratamentului
medical urmat în antecedente (Axid, Maalox, metoclopramid, regim igieno-dietetic) .
Cazul este de indicaţie chirugicală, tratamentul medical intrând în discuţie numai cu
titlu de pregătire preoperatorie şi postoperatorie, tratamentul chirugical fiind singurul
capabil să aducă vindecarea.
Riscul operator pe scara Adriani-Moore este II.
Momentul operator este optim ţinând seama de starea generală a bolnavului şi a
examinărilor paraclinice, fiind echilibrat hidroelectrolitic, hemodinamic, respirator, echilibrat
biologic.
Pregătirea preoperatorie : regim hidric în preziua operaţiei, sedarea în noaptea
premergătoare operaţiei, pregătire psihică, toaleta şi epilarea abdomenului.
Anestezia : generală cu IOT, asigurând analgezie, hipnoză, relaxare musculară şi
protecţie vegetativă .
Accidentele anestezice : lezarea buzelor, a arcadelor dentare, a limbii, a laringelui,
a glotei, a corzilor vocale, intubarea esofagului, ventilarea unui singur plămân,
imposibilitatea intubaţiei, stopul cardio-respirator, aspiraţia bronşică ( pneumonia toxică
Mendelhson) .
Instrumentar :
-comun pentru intervenţiile mari
Dispozitiv operator :
-bolnava-decubit dorsal cu membrele superioare drept în abducţie cu venă
periferică incanulată
-echipa operatorie : -operatorul-de partea dreaptă a bolnavului
-ajutorul I - de partea opusă
-ajutorul II -de partea şi la stînga operatorului
Tehnică : optez pentru o vagotomie bitronculară subdiafragmatică cu
antrectomie ( urmăreşte reducerea acidităţii gastrice atât pe cale neurogenă cât şi
umorală, păstrarea funcţiei de rezervor a stomacului, drenaj gastric eficient) şi anastomoză
gastro-duodenală T-T Pean-Bilroth I (menţinerea duodenului în tranzitul digestiv) .
 Bolnavul în poziţia sus-menţionată, aseptizarea regiunii cu alcool şi iod . Calea de
abord-celiotomie xifoombilicală, explorăm vizual şi palpatoric organele din cavitatea
peritoneală .
Practicăm vagotomia tronculară bilaterală la nivelul esofagului subdiafragmatic,
secţionând vagul anterior şi posterior, scheletizăm marea şi mica curbură, efectuând
antrectomie, cu refacerea tranzitului digestiv printr-o anastomoză gastro-duodenală
termino-terminală Pean-Bilroth I, cu montarea unei aspiraţii gastrice juxtaanastomotice,
drenaj subhepatic exteriorizat prin contraincizie, încheind prin controlul hemostazei şi
celiorafie.
Incidente şi accidente intraoperatorii :
-leziunea CBP, pancreas, canal Wirsung-recunoaştere+reconstrucţie sau
anastomoză cu jejunul în omega sau în Y
-leziune splenică, esofagiană-recunoaştere şi rezolvare (splenectomie sau rafie)
-leziune colică, enterică-recunoaştere +rafie
-leziune artera hepatică comună proprie-sutură sau protezare
-leziune de colecist-colecistectomie
Îngrijiri postoperatorii :
Generale;
-combaterea durerii
-mobilizare precoce
-urmărirea atentă din punct de vedere biologic (reechilibrare hidroelectrolitică,
calorică
-urmărirea reluării tranzitului intestinal, aspiraţie gastrică continuă
Locale:
-tratament local-schimbarea zilnică a pansamentului
-permeabilizarea tuburilor de dren, scurtarea la 3-5 zile, suprimarea lor la 5-7 zile
în raport cu cantitatea şi calitatea drenatului.
-scoaterea firelor la 7 zile postoperator
Complicaţii postoperatorii :
A. PRECOCE
1. Generale:
-bronhopneumonie-tratament cu antibiotice
-embolie pulmonară, infarct pulmonar-tratament ATI
-IMA-tratament cardiologic+ATI
-tromboza, tromboflebita membrului inferior -heparinoterapie, antiinflamatoare
 -retenţie acută de urină
2. Locale :
-fistulă de anastomoză
-dehiscenţă de anastomoză
-stenoza gurii de anastomoză
-hemoragie
-biliragie
-ocluzie intestinală postoperatorie precoce
-necroză hepatică
-supuraţia plăgii
-evisceraţia
-fistulă pancreatică postoperatorie
-icter mecanic postoperator
-dilataţie gastrică acută
B. TARDIVE:
-cicatrice vicioasă
-eventraţie
-granulom de fir
-anastomozite
-gastrită de bont
-ulcer peptic
-ulcer de fir
-neoplasm de bont gastric
-prolapsul mucoasei antrale în duoden
-ocluzie intestinală postoperatorie tardivă
Mortalitatea intraoperatorie este apropiată de 5%. Prognosticul este favorabil atât
imediat cât şi tardiv, cu reintegrare în societate şi familie rapidă.
La externare, se recomandă urmărea unui regim igieno-dietetic cu mese dese, dar
mici cantitativ, cu evitarea condimentelor, a fumatului, control medical la 3 luni
postoperator, apoi periodic, la 6 apoi 12 luni pentru depistarea apariţiei unui neoplasm
primar de bont gastric, cu evitarea eforturilor fizice mari 6 luni
Particularitatea cazului-bărbat tânăr cu un ulcer duodenal cronic rezistent la
tratamentul conservator, netarat.