INSUFICIENTA RENALĂ ACUTA

Definitie: sindrom clinico-umoral din cauza alterării bruste a functiei renale, instalat in timp
scurt (ore, zile), cu evolutie gravă dar cu posibilitatea vindecării in totalitate.
Definitia presupune un rinichi indemn functional, anterior.
Clasificare etiologică:
1. IRA prerenala-cauze prerenale:
- hemoragii
- vărsături, diaree, arsuri, transpiratii excesive
- soc cardiogen,colaps
- stari edemetoase din IC, CH, SHR(sindromul hepato-renal)
2. IRA prin boli renale- cauze renale:
- necroză tubulară acută: ischemica,iatrogena, toxica endogena(HC, CH, pancreatita
cronica)
- glomerulonefrite
- nefrită interstitială acută (PNA)
- patologie vasculară: obstructie acută renală, HTA malignă
3. IRA postrenala- cauze postrenale:
- obstructii caliceale (gută, mielom multiplu)
- obstructii uretrale (calculi, cheaguri de sange, necroză papilară, tumori, ligatură uretrală,
accidente in chirurgia ginecologică)
- obstructia căilor urinare inferioare: stricturi uretrale, tumori prostatice, valve uretrale,
tulburări de dinamică vezicală, tumori uterine
Tablou clinic
Stabilirea diagnosticului este dificilă in special in faza initială cand in prim plan se află
simptomele afectiunii cauzale.Diagnosticul in insuficienta renală acută poate fi sugerat in caz de:
- oligurie brutal instalată
- context etiologic sugestiv:colaps sau stare de soc prelungit; intoxicatie acută cu substante
nefrotoxice,supradozaj de aminoglucozide; avort toxico – septic,etc.
- manifestări clinice:
- generale: astenie, inapetenta, hipotermie
- digestive: greata, vărsături, sughit
- respiratorii: polipnee
- cardio-vasculare: tahicardie, HTA, aritmii, frecatura pericardica
- neuromusculare: acroparestezii, crampe musculare, comă
- hematologice: mici hemoragii cutanate si mucoase
Explorari paraclinice-labo.
- retentie azotata:- uree si creatinină plasmatică crescută, - acid uric crescut
- tulburari electrolitice plasmatice: hiperkaliemie, hipocalcemie, hiperfosfatinemie
- acidoză metabolica
- hiperproteinemei
Stadiile insuficientei renale acute:
1. Faza de agresiune renală: tabloul clinic este dominat de simptomele afectiunii declansatoare
2. Faza de oligoanurie initiala in următoarele 24-72 h in care se produc: cresterea progresivă a
volumului extracelular (edeme, dispnee, crestere in greutate),retentie azotată progresivă
3. Faza de oligoanurie constituită (durează 7-21 zile) prezentand toate semnele uremiei acute
4. Faza de reluare progresivă a diurezei ajungand in cateva zile la poliurie (durează durează 8-10
zile)
5. Faza de recuperare a functiei renale durează 3-12 luni, in cazurile cu evolutie favorabilă
Complicatii:
- complicatii infectioase: pneumonii, bronhopneumonii, infectii urinare; flebite; septicemii
- complicatii cardio-vasculare: EPA, aritmii, angină pectorală, infarct miocardic acut
- complicatii hemoragice in special HDS

- hiperkalemie- la valori mai mari de 6,5 mg / l, apare risc de stop cardiac

- complicatii iatrogene
- ale repausului prelungit la pat (escare, tromboflebite)
- din cauza nutritiei artificiale (ulcere, esofagită acută, pancreatită acută)
- ale manevrelor de ingrijire (flebite sau septicemii, suprainfectii cu germeni din spital,
alergii medicamentoase, pneumotorax)
- ale dializei: hemoragii, dializă insuficientă
Tratament
I. Tratamentul stadiului precoce
1. Tratament etiologic – inlătură factorii declansatori:
a. IRA de cauză hemodinamică – corectia rapidă a hipoTA sau/si a hipovolemiei
b. IRA de cauză glomerulară sau vasculară – tratament specific in caz de sindrom nefritic acut,
vasculita sau colagenoză, tratament specific in caz de HTA, tratament specific pentru stadii
septice
c. IRA de cauză interstitială – suprimarea administrării drogului identificat drept agent etiologic
d. IRA de cauză postrenală – terapie urologică de dezobstructie a căilor urinare
2. Recuperarea diurezei:
- expansiune volemică - repletie vasculară rapidă (albumină umana, sange integral, solutie salină,
solutie bicarbonatată)
- medicatie cardiotonică (Dopamină)
- medicatie diuretică (Manitol, Furosemid)
II. Tratamentul IRA constituite
In această etapă, monitorizarea este obligatorie pentru aprecierea evolutiei:
- zilnic se apreciază greutatea pacientului (este eficienta pierderea in greutate de peste
300 g / zi; starea de umplere a jugularelor, starea de hidratare a tegumentelor si mucoaselor,
tonicitatea globilor oculari, diureza; TA
- biochimic – electroliti, ureea
Terapia de supleere renală (dializa): dializă peritonală, hemodializă
Terapia de mentinere a stării de nutritie si echilibrare hidroelectrolitică:
- in IRA se apelează la nutritia artificială: nutritie enterală continuă pe sondă nazogastrică;
nutritie parenterală (exclusiv pe cale venoasă centrală)
Necesar:
- aport caloric = 30-50 cal /kg corp/zi
- aport proteic : in absenta dializei 0,3-0,5 g / kg corp / zi; in caz de dializă 1-1,3 g / kg corp / zi
-aport lichidian: diureză + 500 ml (pierderi prin perspiratie si fecale)+pierderi digestive
(vărsături, diarere) + 50 ml pentru fiecare grad C peste normal(transpiratii)
- aport mineral: - NaCl ≈ 1000 mg / zi
- aport de K+ < 20 mEq / zi
Regim standard (≈ 1000 ml de lichid perfuzabil): glucoză 250 g + azot 12-15 g, Na 15 mEq + K
30 mEg + fosfati 15 mmol + cloruri 35 mmol + vitamine + oligominerale
III. Tratamentul complicatiilor cu risc vital
a. Edem pulmonar acut - medicatie venodilatatoare, dializa
b. Hiperkalemie
- gluconat de calciu 10%, 20-60 ml i.v. in 15 minute
- bicarbonat de sodiu 14%, 40-100 ml i.v. in 10-30 minute
- glucoză hipertonică 33%, 50ml, tamponată cu insulină
- dializă extrarenală
c. Acidoză metabolică severă
- corectarea acidozei se impune la PH < 7.25 si RA > 50 mEq / l se face cu bicarbonat sodic
d. Sindrom hemoragic
- hemostază cu Desmopresină, Premarină, Crioprecipitat
- tratament substitutiv – transfuzii de sange
e. Infectii: antibioterapie