LICEUL TEHNOLOGIC SPIRU HARET-SCOALA SANITARA POSTLICEALA

CALIFICAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

REFERAT
TEMA:
COMPLETAREA DOCUMENTELOR DE EVIDENTA
SI MONITORIZARE A CALITATII INGRIJIRILOR

ELEV: PANTAZI CLAUDIA-MIHELA

PROFESOR: CORBU ALEXANDRA-ELENA

2021

1
 COMPLETAREA DOCUMENTELEOR DE EVIDENTA SI
MONITORIZREA CALITATII
INGRIJIRILOR

Modul de consemnare a datelor medicale în dosarul pacientului asigură o bună calitate a

informației,completarea documntelor si datelor personale ale pacientilor,siguranta si confidentialitatea lor
presupun o buna manageriera a calitatii ingrijirilor de sanatatea intr-o insitutie .

Cea mai elocventa metoda de consemnare si completare a datelor pacientilor, intr-o instituite sanitara,o
reprezinta: FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA GENERALA ,in care sunt gestionate toate datele persoanale ale
pacientilor,si reprezinta o responsabilitate mare pemtru persoana desemnata sa completeze corespunzator toate
cerintele ei.

Foaia de observatie cuprinde date cu caracter personal,ce necesita in prealabil explicarea oricarei actiunii
ce urmeaza ,si necesitatea obtinerii de informatii confidentiale, pentru a se putea obtine cosimtamantul informat
al pacientului.

Foaia clinica de observatie ,detine date ale pacientului precum:

-nume,prenume,varsta,sex,domicliul,inaltime,greutate;

-număr de FO ;

-data și ora internării;

-tipul internării;

-criteriul de internare;

-diagnosticul de trimitere - diagnosticul de internare;

-motivul/motivele internării ;

-alergii (dacă se cunosc) ;

-istoricul bolii;

-anamneza,;

-examenul clinic general și pe aparate, examenul local si dupa caz, alte examene de specialitate,
investigatii,

-tratament efectuat la internare;

-regimul de alimentație, de hidratare,;

2
 -consimțământ informat și în funcție de situație,;

-semnătura și parafa medicului currant;

-evoluția și medicația înscrisă zilnic sau periodic, în funcție de patologie;

- recomandările de tratament/terapii, etc.

Gestionarea datelor pacientului este evaluată şi îmbunătățită continuu, orice institutie are obligatie sa
evaluează calitatea completării foilor de observaţie, sa analizeaze şi remediaze greşelile apărute în completarea
foilor de observaţie astfel incat accesul pacientului la datele si serviciile medicale sa fie respectate conform
drepturilor sale.

Îngrijirile pacientului sunt adaptate constant evoluţiei sale clinice, pacientul avand accesul garantat la
dosarul propriu, fie direct, fie prin intermediul unei persoane desemnate , mentionand ca instituţia asigură
protecţia confidenţialităţii dosarelor şi informaţiilor care privesc pacientul,fiind una dintre caracteristice de baza
ce desemneaza calitatea si siguranta ingrijirilor de sanatate.

Calitatea foii de observatie reflecta in mod direct personalitatea medicului precum si cultura lui medicala
si generala,si servesc drept calitate a ingrijirilor acordate pe perioada spitalizarii.