Anexa nr.

Antet ITM

NOTĂ DE CONSTATARE
LA FAŢA LOCULUI

Încheiată astăzi ……………la adresa: ……………………………………….......……………………………………………….

….. la locul de muncă (descriere sumară) ……………………………………………………………………………………………..
Sediu social/sediul secundar/punct de lucru aparţinând ………………………………...…………………………………..
Datele de identificare a accidentatului/accidentaţilor:

Numele si prenumele: - ………………………………………………………………………………………………………………………

Ocupaţia/funcţia - ………………………………………………………………………………………………………………………
Numele si prenumele: - ……………………………………………………………………………………………………………………..
Ocupaţia/funcţia - ……………………………………………………………………………………………………………………..
Numele si prenumele: - ……………………………………………………………………………………………………………………..
Ocupaţia/funcţia - ……………………………………………………………………………………………………………………..
Numele si prenumele: - ………………………………………………………………………………………………………………………
Ocupaţia/funcţia - ……………………………………………………………………………………………………………………..

Descrierea poziţiei victimei/victimelor :

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Str. Matei Voievod, nr. 14, Sector 2, Bucureşti

Tel.: +4 021 302 70 31; fax: +4 021 252 00 97
comunicare@inspectiamuncii.ro
www.inspectmun.ro
INSPECŢIA MUNCII

Schiţă

Identificarea şi descrierea echipamentului individual de protecţie purtat de victimă/victime :

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Nominalizarea echipamentelor de muncă implicate în eveniment, cu menţionarea existenţei şi a

modului în care funcţionau dispozitivele şi sistemele de protecţie:
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Constatări făcute privitor la împrejurările în care s-a produs evenimentul:

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Str. Matei Voievod, nr. 14, Sector 2, Bucureşti 2

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Lista documentelor şi obiectelor ridicate pentru efectuarea cercetării:
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Lista probelor prelevate sau pentru care s-a solicitat prelevarea în vederea efectuării de determinări
sau analize de laborator:
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Măsuri dispuse (sistare parţială/totală a activităţii sau de oprire din funcţiune a

echipamentelor de muncă, constatare şi sancţionare contravenţii etc. ) :
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Martori asistenţi la întocmirea notei de control: nume, prenume, funcţia, locul de muncă, document
de identitate (serie, număr):
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Martori implicaţi în derularea evenimentului: nume, prenume, funcţia, locul de muncă, document de
identitate (serie, număr):
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Semnături:
Inspector de muncă, nume, prenume, semnătură:
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Martor asistent nume, prenume, semnătură:

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Martor implicat în eveniment, nume, prenume, semnătură:

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